发布时间：2022-03-12 09:32:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的1篇临床医学论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1本科生人文医学素质培养理论与临床实践不同步
1.1未接触临床的理论学习阶段设置课程
以临床医学专业五年制学生为例，在第七学期也就是大四的第一学期设置的“医患沟通与技巧”课程内容丰富，包括介绍医学标准、解读医疗法规、讲述医患沟通和技巧、学习医患纠纷处理的基本方法、了解问诊、交代病情和术前谈话的过程等。从一方面而言，这些内容的确是学生未来临床实践时需要了解的知识，对于学生进入临床实践开启了一扇门。但从另一方面而言，由于大四期间仍主要采取理论学习方式，学生在听讲时尚未进入临床，对真实的医疗环境缺乏足够的认识，更缺乏医患沟通的实操；而课堂上的授课内容又多数来源于临床实践，因此学生在听课时对所讲述的可能并不熟悉，这样的理论授课效果可能在未来的临床实践中不能得到有效的体现和反馈。
1.2临床实习阶段未设置课程
临床医学专业五年制学生在第九学期开始进入生产实习阶段，此阶段学生真正开始与患者的“第一次密切接触”，尽管学生们在医护卫技等方面只是跟随临床老师们有初步的认识，但可以在每日的临床实践中与患者有全方位和充分的接触，体会医患沟通的全过程。但是这一阶段没有相应的课程对学生们进行针对性的引导。
2根据临床实践时间同步培养人文医学素质并评估
2.1临床实习期间培训人文医学执业技能
学生进入了临床实习阶段就意味着进入医患沟通的实操阶段，在这个阶段亟需不断地医患沟通培训与指导，因此在大四讲授“医德修养与医患沟通”课程的基础上，如果在临床医学专业五年制学生生产实习阶段引入医患沟通课程，使其在实践过程中能够应用所学的医患沟通技巧与知识，积累从书本上难以获得的临床经验，对于规范医师职业道德，提高自我保护的能力，可以达到事半功倍的效果。临床实习阶段引入的医患沟通课程内容应该有别于大四期间的“医德修养与医患沟通”课程，是以“人文医学执业技能”培训为主体的医患沟通课程。应该选择经过中国医师协会人文医学执业技能培训及师资培训的老师进行带教。在学生进入生产实习后，可以由辅导员随时收集学生在临床中碰到的医患沟通实例等，收集案例后由辅导员统一交给授课及培训老师，生产实习满1个月时，由定期授课及培训老师在“实习生小讲座”时间进行人文医学执业技能培训、医患沟通案例解析和点评。培训老师将通过多种形式如门诊、病房、社区的社会调查、角色扮演、案例分析、门诊和床边教学等对学生进行系统培训。
2.2引入人文医学素质评估体系
鉴于培训和提高医患沟通技能对于改善医患关系的重要性，医学教育者十分重视对医学生沟通能力的评估。美国医学研究生教育鉴定委员会总结了医学生所应具备的六个方面的素质，沟通能力即为其中之一；美国国家医学考试也要求在客观标准临床考试中增加对学生访谈和沟通能力的考核。此外，美国医师执照考试、住院医生和职业医生资格鉴定考试也将沟通能力作为其重要组成部分。因此在生产实习之前、生产实习第3个月、生产实习第6个月及生产实习结束时采用SEGUE量表可以评价学生自我感知的态度、面谈技能、交流技能、告之坏消息等沟通能力的基线情况以及经过培训后的变化情况，既有助于学生学习，有利于老师评价教学效果。
3结语
综上所述，在临床医学院生产实习阶段引入以人文医学执业技能培训为主体的医患沟通课程，从学生生产实习阶段医患沟通实践问题出发，给予有针对性人文医学执业技能培训，学生再将所学技能用于生产实习下一阶段的医患沟通实践，多次循环，不断提升学生的医患沟通技能和人文医学素质，减少医疗纠纷，促进医患和谐沟通。
作者：温绍君 马涵英 赵铁夫 许学敏 王焕英 闫春霞 王玲 秦天霞 房芳 刘颖慧 张彬 单位：北京市心肺血管疾病研究所 首都医科大学附属北京安贞医院
1课程改革与建设的必要性
《病理生理学》涉及基础和临床等多学科知识，是一门“难教”、“难学”、“难考”的课程。目前在本课程的教学中普遍存在一些问题，包括：（1）目前《病理生理学》的课程体系和教学框架一直保持20年前甚至25年前的状态，长期以来并没有太大变化，明显滞后于我国医学及医学教育的发展现状，已经不能够适应现阶段医学基础教育的发展需要；（2）长久以来，病生的课堂教学都是以讲授基本概念和理论为主，忽略了理论与临床实践的结合，使得学生在学习过程中对本课程的重要性认识不足；（3）在教学过程中长期采用“填鸭式”教学方式，使学生极易形成依赖性的思维方式，使之失去学习的主动性，从而失去学习此课程的兴趣及动力；（4）缺乏实践、互动环节，造成理论与临床实际脱节等。为解决上述问题，达到培养目标，教研组在培养方案、教学内容、教学手段等方面进行探索和实践，以促进教学改革与发展，并取得初步成效。
2调整培养方案
作为临床医学专业重要的专业基础课，在我国重点医学院校本科培养计划中，一般将本课程安排在大二下学期。这样安排的目的是因为这学期的学生刚刚学习完医学基础课程，如本门课所要用到的《生理学》、《生物化学》等，对这些的基础知识仍较熟悉，这样的安排使学生掌握本课程的知识相对容易；另外主讲教师可以减少在讲授过程中对以上所学知识的回顾，从而提高了教学效率。但是这样的安排也有一定的弊端：这个时期学生还未接触《病理学》、《诊断学》、《内科学》等基础课和专业课，对具体疾病及其相关知识非常陌生，甚至一无所知，导致了学生在学习过程中感到非常困难，很多知识点不能理解，这也是学生感觉《病理生理学》非常难学的重要原因，严重影响了学生的学习热情和课堂教学效果。根据以上的分析，笔者在培养计划制定上进行了创新性变化：从我校临床医学专业2009级起将《病理生理学》的课程安排在大三上学期开设。经过3年教学实践，通过随机对临床医学专业570名本科学生进行问卷，结果表明：有一半以上学生表示在学习《病理生理学》的同时学习其他专业基础课和专业课，对理解本课程中疾病的病理生理过程及发病机制有很大帮助，同时对其他课程的学习也有巨大的理论指导意义，并让大部分的学生都认识到了学习《病理生理学》的必要性和重要性。显然，对培养计划的调整是适应该课程特点、符合学生认识及学习规律的，增加了学生学习本课程的积极主动性，有助于提高学生的学习兴趣和教学效果。
3改革教学内容
3．1与其他课程紧密联系、有机融合
由于《病理生理学》涉及内容多、纵向内容深、外延广，让学生在学习过程中感到比较吃力。在教学过程中如果能够突出和强调本课程与其他专业课的联系与融合，这样可使各课程之间不再是离散的，而是形成了一个有机的整体，可以帮助学生搭建对各专业课学习的整体框架，使学生在不知不觉中把不同课程的知识融会贯通，能够让学生更加理解《病理生理学》在临床上的理论指导意义和应用价值。在学生的反馈信息中，明确地表明这种学习方式极大地提高了他们的学习热情，授课教师也发现学生的学习主动性明显增强，更容易带着问题来理解本课程，从而优化了教学效果。
3．2与临床专业知识密切联系
《病理生理学》内容非常丰富，单纯依靠60学时的理论课教学是无法全面讲解所有基本病理过程的，更无法要求所有学生完全掌握全部的知识点。因此对课程内容进行了优化和整合，将理论课教学与临床病例密切结合起来：尽量做到每个基本病理过程的讲授过程是与临床病例分析同步的，每个系统病理教学过程是与病例讨论同时进行的，让学生感到知识点不再枯燥难懂，而是愿意跟着授课教师一起分析每一个临床病例，从临床病例中学习本课程的知识点，最大程度上调动了学生主动学习的积极性。
4教学方法探索
4．1PBL教学法的应用
临床医学生今后从事的是与人打交道的具有很强专业性的职业，更加要求对其进行知识、能力和素质并重的培养，因此学习能力和全面素质的提高尤为重要，这也是当今高等医学教育的要求。传统教学模式是非常被动的学习模式，记笔记、看笔记、背笔记是传统医学生的学习三部曲。但是现代教育的目的是让学生学会自己思考，所以传统的以老师为主体的教学模式已逐渐落伍。需要结合《病理生理学》课程的特点，对于基本概念和机制的学习以老师引导为主，但也必须认识到学生是教育的主体，应大胆放手让学生思考问题，从问题中学习知识。PBL教学法是较为先进的现代教学方法，它将理论与实践融会贯通，从本质上让学生成为学习的主体，能够引导学生以《病理生理学》基本理论为基础，围绕临床病例应用所学理论展开对病例的讨论，让学生从被动学习转化为主动学习，由自发学习转化为自觉学习，最终具备终身自觉学习的能力，为生存和职业生涯打下基础。实践结果表明，PBL教学法不仅转变了死气沉沉的课堂气氛，提高了学生自主学习能力，而且培养了学生灵活运用所学知识的能力，从而为终身学习能力的培养打下较好的根基，这种教学方法也获得大部分学生的认同。
4．2改革课程考核方法
考核是教学的重要环节，是判断教学效果的检查标准，同时也是督促学生学习的方式之一。现代教育理念是要加强学生的素质教育，以提高学生的自主学习能力为重点，教学的目的早已不是创造大批会背书的学生了。所以在这样的教育观念，该考什么和如何考，以及以何种方式评价考核结果都值得深入探讨。为此，笔者采取传统闭卷模式与病例分析等多种考核方式对学生进行综合评价，并不仅仅依靠闭卷方式来评价学生的学习成果，让他们放弃背死书的学习方法，在考查学生知识掌握状况的同时，更加注意考查其学习和创新力，从而综合评价教学效果与质量。本文针对《病理生理学》课程的特点和目前教学中普遍存在的问题，对现行的培养方案、教学内容、教学方法等进行了一定的新探索，并提出了可行的方案，据此进行教学实践。通过在蚌埠医学院临床医学专业2009－2011级随机抽取共570人进行教学反馈，从考核结果上看，这3届学生的《病理生理学》考试成绩比上3届学生的平均成绩分别提高了5．37分、6．28分、5．86分；504人认为教学内容安排的较为合理，讲授过程与临床实取得际联系紧密；512人认为该课程教学效果较好，并表示对该课程很感兴趣，愿意主动学习；479人认为该课程对以后从事相关临床工作大有益处。以上结果说明本课程的教学改革和实践已经取得初步成效，是值得推广的。当然，本课程教学改革的探索才刚刚开始，要想实现课程体系规范化还有较长路要走，今后还要在各方面不断深入探索，逐步进行改革的探索与实践，以期取得更好的教学效果，从而为国家输送适合时展要求的专业型医学人才。
作者：黄丽 赵士弟 吴俊英 单位：蚌埠医学院病理生理学教研室
1全英教学与双语教学的分析比较
在高等院校针对部分课程同时采用两种语言（中文和英语）进行授课，此种模式也就是我们所说的双语教学。随着双语教学的推广，在实践中其局限性渐渐显露。双语教学只能针对中国本科生实施，而在本科生医学教育过程中，我们发现大部分的老师往往倾向于中文授课为主，穿插简短的英语词汇或简单的英文表述。这虽然降低了学生英语能力的要求，但从教学角度来讲同时减少了国际前沿专业知识的输出量；从成果角度来讲不能有效的达到双语教学的目标，我们的学生英语水平仍停留在“哑巴英语”、“半吊子英语”，不具备国际交流的能力。全英教学适合中国本科生，更加适合海外留学生医学教育。在华留学生由于中文水平参差不齐，中文授课增加了留学生对课程的理解难度，从而降低了学生学习的积极性，是导致留学生迟到、早退，纪律性差的一个主要因素。英语作为一种世界性语言，是不同文化、不同地域的人们交际沟通的重要桥梁。全英教学可以较好的解决留学生在课程中语言障碍问题，加强纪律性。全球3／4的报刊书籍是用英文版的。全英语教学就等于打开了世界医学的一扇窗户，可以为学生提供大量的先进医学信息，丰富的内容资讯；同时可以启发学生的思维能力，提高逻辑性。全英语教学还是改变旧式的填鸭式教学，培养学生的学习能力，提高学习兴趣为目标的教学模式。
2全英教学目前存在的难点
2．1语言障碍造成的信息量不够
目前中国关于英语的教育，更多的目的是为了通过四、六级考试，而不重视听、说等实用性。长久以来我们为了应试教育，过度学习语法、句法。忽略了英语的工具性。长期以往英语和我们的实际生活、所学专业脱节。由于匮乏的英语语言环境，造成口头、书面表达能力欠佳，与人进行交流能力有待提高。这种语言障碍，阻挡了教师在教学过程中对所传授的知识表达，降低了课程内容在语言方面的生动、丰富程度，信息量就会相对减少，对学生学习有着直接影响。因而语言障碍是全英语课程的难点。为了保障和提高全英教学质量，不仅要求教师要有扎实的医学专业素养，同时还要具有较好的英语表达能力及国际化教学背景。从国外引进有着医学教学和临床经验的教师和医生作为主讲人，他们不仅培养学生用英语表达的思维习惯而且还带来一些国外新的教学理念和方法。建立全英教学师资培养制度，借鉴国外医学院校模式规范化教师培养标准。选派优秀青年教师到美国、英国等知名高校参加语言和教学培训；定期聘请外籍专家对教研室的教师进行医学英语教学方面的培训与指导。保证教师长期稳定的接受再教育，不断提升教师的英语教学水平，掌握先进的教育方法。
2．2可选择英文教材有限
目前国内尚无统一的英文医学专业教材、教学大纲，教师们的教学大多自行查阅资料，编写相应的PPT，甚至直接使用英文讲解中文教材。个别院校会选择英文原版教材，优秀的英文原版教材让学生感受到原汁原味的英语。在此基础上我们从大量的英文原版中选取优秀的英文原版教材与具体的专业学科做整合。以英文原版教材为主流，加入我国临床特色，取长补短的编写教案，使得我们的学生所掌握的知识既贴近我国临床现状又能直接进入地道的英文学习氛围，紧跟世界领先的潮流信息。
2．3教学方式的单一
在医学教育模式上，中西方之间存在明显差别。我们的教育模式通常将思维习惯及教学内容限制在专业领域中，对专业方面的知识讲解面面俱到，学科间的知识欠缺融合。这往往使学生在学习上得不到较好的启发。传统的教学方式倾向于知识传授型教学，单一的是由教师讲解，学生倾听。这导致学生对知识的汲取缺乏主动的积极性，不利于学生学习能力的养成。而西方医学教育在教学内容设置及授课方式上，有许多值得借鉴的地方。针对留学生思维活跃，喜欢活跃的课堂气氛的特点，改变传统的满堂灌式教学为培养学生创造性的启发式教学；改变传统以教师为主的课堂讲授为师生互动的教学方式。采用讨论式教学、以问题为中心教学、案例式教学等教学方法，激发学生的学习兴趣。每堂课程讲述采取临床案例＋理论知识解析、病例讨论和实验实践等方法。临床病例选取强调基础与临床知识、医学知识与人文科学知识以及基础医学各学科之间等的融合，在专业领域减少信息过载，停止学习不必要的细节。这样易于学生发散思维，减轻负担，在处理案例过程中学习如何做一名医生而不是医学生。理论知识解析采用适当的图像、录像、图片由浅入深的知识讲解，使授课内容形象生动、易于理解，提高学生学习兴趣。全英语教学过程中，师生间的互动在全英教学中显得尤为重要。老师对学生分组讨论的病例应当给予启发和指导。通过讨论可以培养学生思维逻辑，促进理论知识在实践中的应用。实践教学更是全英教学中必不可少的重要部分。学生在实验、实践中是对知识融会贯通的过程，更是培养了学生的实践能力、创新能力。
3改进目前难点需采取的措施
3．1英语网站的建设
教育信息化已成为全世界各国教育的发展方向。英语网站的建设是通过应用信息技术与医学教育深度相融合，为学生提供一个方便、灵活、个性的学习环境。在这一信息教育平台上充分发挥网络的优势。首先，在传统教学模式中，课下老师与学生之间的交流甚少。英语网站的建设可以弥补这一不足。网站上设立的答疑组、讨论组是教师和学生之间交流的重要渠道。以及网上提交或批改课后作业，督促了学生课后对学习的总结和问题的反馈，提高了学生的学习兴趣和效率。其次，对于部分理解较慢的同学，课下仍可以查询课程笔记、回顾课程知识，更充分的对教学内容进行理解和消化。最后，留学生可以密切关注网站上的科研信息，鼓励留学生以科研小助手的形式参与教师的科研活动，开拓学生眼界，了解最新的研究进展。英语网站上的资源共享使得学习资源灵活多样、丰富多彩，可作为学生获取知识的主要来源，培养其自主学习能力；在网站上学习时间更加不受约束，学生可随时随地的学习，增强其学习兴趣。因此加强课程英语网站的建设对课堂教学的补充和完善非常重要。
3．2全英教学质量评价体系的构建
全英教学考核方式应该不同与传统教学的终结性评价。针对留学生的特点，完善管理制度。本课程采取灵活的考核方式。留学生的出勤、小组讨论、平时作业、实验课、科研助手、临床实践等也算作成绩的一部分。对出勤情况评估，可以督促学生按时上课，加强留学生的纪律观念；对课堂讨论、发言评估，提高学生在课堂中学习热情，使得学生们积极投入到学习中来，更好的增加师生互动，从而易于同学们的学习和理解。对作业完成情况评估，有效的检测学生对知识的理解程度，及时的反馈信息，较好的解决学习中的盲点、疑点。对业余科研活动评估，既培养学生科研兴趣，又对提高学生科研能力有所帮助。改革终结性评价为形成性评价后，更加注重学生平时的学习状态，从而使学生变被动学习为主动学习，变表面水平的死记硬背为深层次水平的知识建构，有力地促进了教学质量的提高。全英文授课的目的除了讲授专业知识外，专业英语在听说读写各方面也要达到一定的水准，因此评价全英授课的效果不仅以学生对专业知识点的掌握情况来判定，同时也要对专业外语水平的进行评估，标准化全英教学质量评价。
4结语
总之，全英教学是有效培养高素质、复合型人才的教育体制，是国际形势的必然要求，更是这个全球化信息时代的需求。在全英教学的改革中，我们不断创新、不断总结与实践使得全英教学取得了初步的成果。尽管全英教学体系中还存在这一些不足，但这也是良好的动力—激励我们坚持不懈的完善教学，推动我国医学教育事业稳定而长久的发展。
作者：李美华 罗云纲 张天夫 顾芯铭 单位：吉林大学第二医院口腔科 吉林大学中日联谊医院 吉林大学口腔医院
1了解生源特点，科学进行实验组别划分
在传统的实验分组中，往往由各班学习委员根据本班人数随机划分25－30人为一实验组，在实验中这一实验组的成员自动组合为3人的小组，实验分组随意，没有考虑文理科学生实验能力之间的差异。针对这一问题，在实验课程开课前，我们对班级学生的生源特点、高中学习阶段是否做过化学、生物学实验、实验动手能力等方面进行调查，在充分掌握全班学生知识特点的基础上，根据文理科学生的比例，将理科基础好的理科生与实验基础薄弱的文科生组合成实验大组，再由1个理科生与2个文科生组成一个实验帮带小组。经过这样的调整，在实验过程中，文理科学生通过互动与交流、互帮互助，在有限的实验学时内，大多数学生基本实验操作能力得到了提高。
2改革课前预习形式
课前预习是实验成功的重要前提。学生不仅要预习实验目的、原理、操作步骤、注意事项，更要预习与查阅实验相关的理论知识。尽管在以往的实验教学中指导教师也强调学生课前预习，并要求每一位学生提交预习实验报告，但在教学过程中，发现课前预习流于形式，严格地说学生只是誉写了一份实验指导。在指导教师示教后，学生操作过程中手忙脚乱，错误百出。针对这一问题，在实验教学中，我们采用了在每一次实验开始前一周布置下一个实验内容的方法，根据学期实验次数，把3人的实验组合成5－6人的实验小组，每次实验指定一个小组准备15分钟左右的讲稿，小组内推选一位学生在实验课上做一次讲课，教师再针对学生讲解过程中出现的问题进行补充和纠正。课前预习方式的改革，不但减少了实验的盲目性，而且使学生的主体作用得到发挥，一定程度地促进了学生发现、分析和解决问题的能力。
3规范基本实验操作
基本实验操作是做好生化实验的基础，只有规范基本实验操作，才能做出高水平的实验。由于生物化学实验涉及仪器较多，其中刻度吸管量、分光光度计、离心机等仪器设备的使用频率较高。为规范学生的实验操作，教师从网络教学资源中搜索和下载示教视频，在每学期实验开课前一周内，通过播放实验教学视频，让学生对实验操作有初步了解。教师再于第一次生化实验课堂上进行现场演示，演示结束后，随机选择一名学生当场演练，由其他同学指出演练过程中的不规范操作并进行矫正。通过这种纠错训练，多数学生养成正确操作的习惯。
4注重结果分析，改革实验报告内容形式
实验结果分析在某种程度上比实验本身更加重要，它是培养学生分析问题能力的最佳阶段。实验分析通常有两种情况:一种是对正常实验结果的分析，另一种是对异常或错误实验结果的分析。以往采用每次实验课后即撰写实验报告的方式，学生为应付作业，只是简单地将实验流程与实验结果记录式地抄写一遍，教师要批改众多的实验“复制品”，不能很好地发现问题。在实验教学改革中，我们改革实验报告提交形式，由原先六次研究报告改为三次。三次研究报告的书写，不仅要求书写实验研究的背景、实验原理、实验流程，更强调学生对实验结果、实验流程中出现的问题、在以后的实验中应注意的事项等问题的分析。由于报告提交次数的减少，学生有时间对报告内容进行深入思考，实验报告的质量得到大幅度的提高。
5增开设计性实验，培养学生分析问题和解决问题的能力
验证性实验作为一种重要的实验形式，无论是在科学研究中还是在科学教育过程中都是不可缺少的。考虑到中西医临床医学专业学生实验基础薄弱，我们开设了生化实验基本操作、分光光度计的原理与使用、蛋白质的性质实验、影响酶活性的因素、血清葡糖糖含量的测定五次验证性实验，在实验中强调常规实验仪器正确操作以及操作流程的规范。但是验证性实验在培养学生创新精神和创新能力方面有一定的欠缺。而设计性实验可充分调动学生的积极性和主动性，对保证教学质量、提高教学效果起着重要的作用。为培养学生分析问题和解决问题的能力，我们增开了动物组织DNA的提取与鉴定的自主设计性实验。该内容包括了的DNA提取、分离、纯化以及凝胶电泳鉴定DNA的纯度。在实施设计性实验时，提前五周向学生布置实验题目，要求学生4－5人一组，查阅文献并研究制订实验方案，制作PPT，在实验实施前一周以小组为单位将实验方案在班级内交流，教师对实验方案进行审核，对实验设计中的不科学之处给予纠正。实验全程由学生自己动手，从溶液的配制到具体的各项操作，均由学生按照自己的设计独立完成，教师仅起到指导协助作用。设计性实验的开展，不但培养学生实践操作能力和严谨的科学作风，而且激发学生对科研的兴趣。
6开放实验室，增加学生实验学习机会
实验教学的首要任务之一是培养学生的实践操作能力。学生实践操作能力的培养仅依靠有限的实验教学难以保证，还需要学生通过反复的训练才能达到及提高。因此，我们根据实际情况，每周实施一次4小时的实验室开放。实验室的开放不仅可以为那些因实验中操作失误而导致实验结果不理想或实验操作生疏致使实验无法按时完成的学生提供了重新操作的机会，而且还可以为对实验有浓厚兴趣的学生营造自行设计实验和开展实验的条件，为这些学生创造更多的实验学习机会。
7增加实验考核，完善考试考核制度
考核是检验教学质量的最有效手段。考核既可以反映学生掌握知识的情况，也可以调动学生的学习积极性。由于生物化学实验课隶属于理论课，长期以来，生化实验成绩仅作为平时成绩，期末考核只考核理论知识，实验内容并不涉及。同时由于中西医临床医学专业生物化学的开课时间在一年级第二学期，此时学生尚未接触临床课程，因此多数学生对生物化学实验技能在临床应用中的重要性认识不足，多数学生认为只要掌握理论课的知识即可，对生物化学实验课的学习抱着无所谓的态度。为端正学生实验课学习的态度，我们把实验考核纳入生物化学的考试体系。实验考核单独进行，实验考核成绩占生物化学期末考试总成绩的30%，既包括实验技术理论的考核，又有实际操作内容的考核。实验课考核的增加，不仅调动了学生实验课学习的积极性，而且也体现了考核评价的客观公正。
作者：耿广琴 李杨 单位：甘肃中医学院基础医学院生化教研室
一、方法
①学生考试成绩分析，考试成绩采用卓朗开发的考试成绩分析软件Ver12.0对实验班和普通班的考试成绩进行分析。考试内容根据教学大纲的内容和题目特点将分为7种，分别为了解、熟悉、掌握、回忆、解释、应用和综合，分别统计实验班和普通班每名学生在每个题型的得分情况，并计算每个题型的平均得分率。②调查问卷分析，根据文献分析，选取能够较全面的反映PBL教学特征的10项指标，作为实验班和普通班学生的调查问卷的内容，这10项内容分别为：PBL教学能否提高学生学习的主动性、文献查阅能力、分析解决问题能力、语言表达能力、人际沟通能力、学生积极发言的勇气和胆量、团队协作精神、拓宽知识面、较好的联系临床、以及学生的自主学习能力。为了避免模棱两可的回答和增强统计效能，作答方式主要是能和否两种方式。③学生自我评价表，教学结束后，发放学生自我评价表给普通班和实验班的学生，采用10分制评分，现场发放并现场收回。共发放自我评价表120份，收回有效问卷120份。自我评价的内容共10题，每题1分，内容如下：能将生活相关或创新的理念与所讨论的案例相结合；能将收集的数据经过理解再用自己的文字表达出来；能判断数据的可靠性；能通过不同渠道收集资料；能将资料分析整理后，归纳出个人见解；能客观地与组员共同讨论，并耐心聆听意见；面临问题时，能不断分析探索，直到解决为止；学会吸取其他组员的长处；能提出引发小组讨论的问题；能主动参与及尽力完成所分配的工作。
二、结果
1.学生考试成绩结果分析。
实验班和普通班相比，实验班学生的平均分为87.7±13.4分，优秀率为70.1%，明显高于普通班的平均分和优秀率，两组比较差异有显著意义（p＜0.01）；实验班及格率为100%，而普通班的仅为71.8%，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。在不同题型的得分率上，两组比较分析结果显示，在了解、熟悉、回忆和综合这四种题型上，差异无统计学意义（p＞0.05）；但在掌握、解释和应用这3种题型上，实验班的得分率高于普通班，两组相比差异有统计学意义（p＜0.05）。
2.调查问卷分析比较。
调查问卷结果显示，实验班在10个指标中的肯定回答率明显高于普通班，两组比较差异有显著意义（p＜0.01）。
3.学生自我评价分析。
学生从10个方面进行了自我评价，实验班的得分均高于普通班，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。
三、讨论
在PBL的教学模式中，问题是学习模式的基础，学生通过自主学习探索过程中解决问题，在这个过程中，学生明确其学习目的，灵活思考问题，发挥了学习的主动性、自主性和创造性。实验班成绩优秀率明显高于普通班，且及格率达到了100%。在不同题型的得分上，特别是在掌握、解释和应用上，普通班的得分率要低于实验班，两组相比差异有统计学意义（p＜0.05）。临床医学生对高级知识的掌握，是医学生必须达到的，只有掌握好知识才能更加合理地应用；解释是指运用基本理论对题目进行初步的分析，也是在掌握知识后才能灵活地运用知识；应用是对知识高度综合的一种体现，通过将所学知识与临床病例或生活中的实例进行联系进而分析回答。结果显示，实验班的学生能够更好地掌握、解释和应用所学的知识，这一结果表明实验班的学生能够更好地将所学知识运用于实践，将理论与实践紧密结合。PBL教学是老师把真实的临床病例以问题的方式交给学生，由学生自己通过小组讨论方式共同把问题解决，此方法会激发学生的求知欲和主动性；另外在讨论过程中不断提出新的问题，更好地激发了学生的创新思维，而不像传统的教学模式，是以老师授课为基础，学生被动的接受讲授的内容。在PBL教学中，学生或者老师提出的问题，有时并不能简单地通过课本就能得以解决，更多的是要通过查阅文献、相互讨论、充分沟通及协作后才可以解决。通过这种方式不仅能提高学生自学、人际沟通能力；还可以培养学生发言的胆量、勇气以及团队协作的能力。调查问卷研究结果显示，实验班和普通班相比，实验班的学习主动性、分析解决问题、语言表达和人际沟通能力；学生积极发言的勇气和胆量、团队协作精神、拓宽知识面、较好的联系临床以及学生的自主学习能力均高于普通班，且差异有显著意义。另外，实验班学生在10个方面的自我评价得分也均高于普通班的学生，且差异有显著意义。
四、结语
综述所述，PBL教学不仅能够提高医学生考试成绩及考试优秀率，对知识运用和掌握能力更强，而且从调查问卷和学生的自我评价可以看出，PBL可以提高学生的综合能力和素质，促进学生对临床医学知识的学习和运用，培养他们成为具有创新思维、自主解决问题能力的现代化实用型医学人才。
作者：王娟 单位：重庆城市管理职业学院健康管理系
一、理清临床医学生法律素质培养的突出问题
(一)法律素质培养模式落后
开设法律基础课程是各临床医学院校开展法律素质教育的主要方式。传统的法律基础课程主要围绕社会主义法的基本理论、宪法、民法、行政法、刑法等大的法条对学生进行普法教育。以课堂上老师的“教”与学生的“学”之间的互动为基本模式。医学院校法律基础课堂作为对医学生进行普法教育的主阵地，其教学质量的高低，直接关系到临床医学生法律素质培养的质量。随着时代的迅速发展，传统的法律基础课程教育模式越来越难以满足培养高素质医学人才的要求。医学生法律基础课程本应当涉及到医学、人文、伦理、道德等多门学科，然而单纯讲述法条式的“满堂灌”“填鸭式”教学模式难以激发学生的学习热情和主动探求的兴趣。大部分医学生都能做到遵纪守法，但对宪法、刑法、民法等法条却缺乏学习兴趣。在对我校临床医学专业340名同学的问卷调查中，关于“你认为当前法律基础课程教学中存在的主要问题是什么?”的调查结果显示，35．4%的学生认为教学内容滞后，对实际学习生活没有指导性;27．8%的学生认为课程枯燥乏味;20．5%的学生认为课程内容繁多不够精简;16．3%的学生认为与授课老师存在代沟，无法产生良好共鸣。总体上看，目前医学院校法律素质教育采用的课堂教学模式普遍存在形式单调，教学手段陈旧，缺乏师生之间的沟通与交流等问题，导致临床医学生对本就抽象的法律基础课程越发的不感兴趣，使得目前法律素质教育处于虚幻说教、软弱无力的状态。
(二)法律素质教育本身受重视程度不够
临床医学院校对医学生法律素质的培养具有不可推卸的责任，但纵观国内医学院校，法律素质教育本身受重视程度不够，医学生法律素质培养堪忧。
1．医学院校对法律基础课程重视程度不足。
临床医学生法律素质教育是社会主义法治社会建设的题中之义，应当贯穿临床医学生大学生活始终。而绝大部分医学院校的法律基础课程只在大一年级学生中开设，在高年级学生的课程当中几乎不开设，没有实现教育的连续性。即便是已经开设的法律基础课程，无论是课程设置还是课时安排都远远低于专业医学教育课程。加之，教育部将“思想道德修养”与“法律基础”合并为一门课程，更不能满足新形势下医学生法律素质培养的需要。
2．作为医学院校开展法律素质教育中流砥柱的人文学院本身也陷于边缘化的位置。
目前我国各高等医学院校均设立有人文学院，承担着法律基础课程的教学任务，然而这支主要力量在医学院校中处于一种尴尬的位置:在医学院校中，与临床医学相关的专业才是主流专业，培养高等临床医学人才才是主要目的，人文学院无论从师资力量、科研经费来说都被边缘化。从目前医学院校各人文学院发展现状来看，对医学生法律素质教育方面的专项研究尚不深入，没有形成一套完整的培养体系和培养方案，这必然弱化医学院校法律素质教育的力量。尽管目前一些医学院校尝试开设了旨在提高医学生法律人文素养的医学法学课程，但相比传统法律基础课程而言，这些课程仅限于浅尝辄止的选修课方式，没有可操作的教学大纲，存在教学形式随意、教学内容粗糙等问题，远未得到医学院校的应有重视，也远未达到系统培育医学生法律素质的目标。
二、探究临床医学生法律素质培养的有效途径
临床医学生法律素质教育，不仅是医学专业人文精神培养的要求，更是依法治国理念的需要。党的十八届四中全会指出，要坚持和拓展中国特色社会主义法治道路，建设中国特色社会主义法治国家。教育部长袁贵仁强调，要切实把法治教育纳入国民教育体系，大力推进普法教育。临床医学生法律素质的培养作为贯彻落实十八届四中全会精神的题中之义，必须不断探索有效的培养途径，着力推进高水平法律素质的临床医学人才培养机制。
(一)规范临床医学生基础法律素质教育———独特性
这里讲的基础法律素质教育，即医学生基础法律知识教育。重视临床医学院校基础法律知识的教育，就必须进一步规范医学生基础法律知识教学体系，体现医学生普法教育的独特性。一方面要制定适用于医学生的法律素质教育培养模式和培养标准。医学生作为未来医疗事业的接班人，作为未来复杂医患关系的应对者，应当有区别于其他专业人才的培养模式和标准。从管理者的角度讲，国家在制度层面应当出台专业的医学生法律素质教育培养计划。另一方面要尝试探索具有医学专业特色的法律知识教育教材的编订。法律基础课程属于高校思想政治理论课范畴，无论综合性院校还是临床医学院校均采用高等教育出版社编订的《思想道德修养与法律基础》作为教材，这体现了国家普法教育的统一性。然而，医学专业横跨自然科学和人文科学两个领域，其复杂性更需要专业的法律知识为医疗事业的顺利进行保驾护航。因此，在医学生基础法律知识教育方面，应当体现共性与个性的统一，尝试编订和采用具有医学特色的法律教育教材。例如，在教材的编订上不仅要学习宪法、民法、刑法等法条，也应当将卫生法、执业医师法、医疗事故处理条例等医学专业法律法规纳入，在基础性法律知识的教育上提高医学生普法的专业性。
(二)转变临床医学生法律素质培养模式———全程性
医学生法律素质的培养不是一蹴而就的，也不可能仅仅依靠开设基础性法律课程就能达到目标，必须坚持培养模式的全程性，将临床医学生法律素质的培养和提升纳入到医学生在校生涯的始终。一方面，临床医学院校应当继续加强法律基础课程的教育，增强课程体系建设，增加课时安排，改进教学方法。多采用“讨论式”“案例式”的教学模式，充分利用课堂教学的优势，使得医学生在课堂上全面掌握基础性法律知识，提高学生的学法兴趣。另一方面，必须将临床医学生法律素质教育贯穿医学生在校生涯的始终，针对学生不同时期的实际需求进行普法教育，即法律素质教育的全程性。例如，大一、大二年级时，侧重对医学生基础法律知识的培养，学习如我国的宪法基本制度，经济法、刑法、民商法等实体法律制度，目的在于培养医学生守法懂法的基本法律素质。大三、大四年级时，针对医学生已经进入临床知识学习阶段的特点，侧重医学专业相关法律知识的学习，如中华人民共和国执业医师法、中国人民共和国卫生法、传染病防治法等具有医学特色的法律常识。大五年级，医学生进入临床实习阶段，开始接触复杂的医患关系，既要保护自身利益，更要维护患者合法权益。此时则应当注重培养医学生的法律思维能力和实践能力，重点对医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例等法律知识进行学习，使得临床医学生能够运用法律维护和谐的医患关系，依法处理医患矛盾和冲突，培养临床医学生的法律实践能力。
(三)推进临床医学生法律素质文化建设———多样性
临床医学生学业压力偏重，仅加强法律素质课堂教学远远不够，必须坚持多样性原则，构建多样化的临床医学生法律素质校园文化。一方面，要增强法律素质教育的宣传力度，开展丰富的医学院校法治文化建设。通过专题活动、校园广播、展板海报等形式深入学习贯彻党的十八届四中全会精神，深刻认识依法治国和民族复兴的关系、依法治国和依法治校的关系、依法治国和医学生的关系。另一方面要多渠道开展医学生法治教育实践活动，探索有效提高法律素质的培养途径。2013年11月，笔者带领所管理年级的340名临床医学生参与了山西省教育厅组织的法律进校园主题班会活动。在这次的活动中，我们多方发动，邀请法律界律师、高校法学界学者、社会救援公益组织为此次活动的专业顾问，形成了一支由法院法官、高校学者、专业律师、社会公益团体组成的临床医学生法律素质培养智囊团。开展了一系列的法律教育实践活动，如法律类电影展映活动、高等教育法律法规专题讲座、医疗卫生法律法规专题讲座、消防安全法规与应急疏散演练活动、模拟法庭、法律安全知识竞赛等活动。通过这些丰富多彩的法治教育实践活动的开展，不仅提高了医学生参与的积极性，而且增强了大家知法、懂法、用法的法律意识，使得临床医学生法律素质教育真真正正地落在了实处。临床医学生作为未来医学事业的接班人，不仅需要精湛的医学专业知识，在临床实践和未来医疗生涯中更迫切需要法律素质，依法行医是对医师最基本的要求。党的十八届四中全会再次强调了依法治国的重要性，学法用法已成为全社会共同追求的价值取向。培养具有高水平法律素质的临床医学人才不仅是医学院校人才培养的目标，也是建设社会主义法治国家的题中之义。希望在今后的实践中，能够继续强化临床医学生的法律素质教育，不断探索适合时展的医学生法律素质培养新途径。
作者：张海燕 单位：山西医科大学
一、研究方法
（一）选择关键指标
根据我校对于临床专业学位研究生的培养目标，采用文献综述法广泛阅读文献，制定70－80个相关评估项。同时，成立由12名不同专业、不同职称构成的专家组，其中正高级硕士生导师4名，副高级专家3名，从事临床专业学位管理工作人员5名。结合文献综述得到的评估项，通过理论分析制定专家咨询问卷，确定所要咨询的专家，经过对专家反馈意见的整理，对关键指标进行逐条讨论、修改、删除。最终确定包含4项I级指标、12项Ⅱ级指标、28项Ⅲ级指标、83项Ⅳ级指标的研究生培养质量评估体系的初级条目池。
（二）用德尔菲法合并李克特量表确定评估体系的评价指标
选择培养临床专业学位研究生经验丰富的博（硕）士生导师38名，组成咨询专家组，运用德尔菲法将评估调查表以通信的方式发放给咨询专家，附以评估调查表产生的背景和预期目的，以匿名方式向专家征询意见，咨询专家对各级考核指标的内涵及考核方法的重要性赋值和熟悉程度赋值及依据，依照李克特5级分级评分法进行评分，同时允许咨询专家反馈意见。对于反馈回来的意见归纳整理，去掉分歧较大的评估项，而将有建设性的意见补充到评估调查表中，再次发放给咨询专家。此过程循环直至意见统一（接近中位数），最终得到不同评估内容及指标。本次研究共进行一轮问卷调查，反馈一次。选择的38名咨询专家全部提交有效问卷，专家平均年龄45．08岁，其中最高龄为53岁，最低龄为39岁；平均从事专业年限20．33年，其中最高年限为30年，最低为15年；所选咨询专家遍及各个临床专业学位点学科，男女比例为2∶1，75％为正高级职称，并全部为博士研究生学历。
（三）统计学处理
数据采用SPSS13．0软件进行统计处理，计算各指标重要性赋值、熟悉程度、判断系数、权威系数等及各级指标的协调系数（w）；使用层次分析软件Yaahp0．5．2进行各指标权重的计算。
二、结果
（一）咨询专家组专家的积极系数及权威系数（Cr）
问卷发放38份，回收38份，均为有效问卷，有3名专家提出19条建议。专家的判断系数和对咨询内容的熟悉程度值为0．800和0．885，权威系数为0．867，重要性赋值的克朗巴赫系数为0．989，各条目重要性评分为2．00分－4．88分，变异系数为0．07－0．23。
（二）咨询专家组的意见协调程度
经统计计算，协调系数显著性检验均为P＜0．01，专家意见在一定程度上是可靠的。
（三）问卷调查结果的处理
咨询专家对第Ⅰ、Ⅱ级指标构成无意见，仅对个别条目名称的措辞提出修改建议，经讨论予以采纳、修正；对Ⅲ级指标提出4条删改建议，经讨论予以采纳并删除；对Ⅳ级指标提出增换条目1条，删除条目12条，经讨论，不予采纳增换条目意见，删除条目采纳6条。在改进量表的基础上，专家组收到咨询专家组意见汇总、统计后趋于一致。
（四）培养质量评估体系的建立
对问卷调查结果进行汇总、分析，并及时调整评估体系，最终形成包含4项Ⅰ级指标、12项Ⅱ级指标、24项Ⅲ级指标和68项Ⅳ级指标的临床专业学位硕士研究生培养质量评估体系。
三、讨论
（一）问卷结果的可信度及相关指标的分析
德尔菲法专家选择的基本原则是必须突出广泛性、代表性和权威性，兼顾相关专业领域和地域分布。所谓专家，应当是在自己所擅长的领域很少犯错误的专门人才，应当拥有一定的信息储备量，如一般方法学和基础、理论规律性与基本趋势的知识、参考资料量、专业领域及其相近领域的交叉学科知识、以往评估的经验、对该部分其他评估专家不同观点的独立见解。专家人数的确定要根据研究的主题和课题要求达到的精确性而定，目前较为一致的看法是以15－50人为宜。本研究中在经过专家组推荐和筛选过程后，选择38位从事临床专业学位教学的硕士生导师作为咨询专家，是符合德尔菲法的条件的。专家的积极系数即调查表的回收率和每个问题的应答率，说明专家对该研究项目的关注程度。在本研究中，38名咨询专家在应答问卷的过程中，问卷回收率和每个条目的应答率均为100％。这说明在本研究中，咨询专家的积极系数很高，也侧面反映了咨询专家对该项问卷的关注程度和重视程度。专家的权威系数与预测精度通常呈一定的函数关系，预测精度随着专家权威程度的提高而增加。一般认为，专家权威系数≥0．70为可接受值，即专家在问卷中的应答数据的可靠性。在本研究中，咨询专家的权威系数较高，说明咨询专家对问卷的咨询结果具有较高的可靠性。另外，咨询专家对各指标的重要性评分的变异系数小于0．25，这说明咨询专家意见的一致性程度较好。同时，咨询专家对Ⅰ级、Ⅱ级指标的结构未提出任何异议，可见专家对指标分级思路持认同观点。在汇总咨询专家提出的建议的过程中，有专家认为Ⅲ级指标中研究生的政治面貌、违纪经历不能反映研究生的培养质量情况，应予删除，该建议采纳；同样是Ⅲ级指标中，有专家认为教学能力不是研究生培养阶段的重点，所占时间也不多，应予删除，该建议采纳；而对研究生毕业率的问题上，有专家也指出不能如期毕业的学生问题大多为因病、因事等休学造成，不能作为判断培养质量的标准，应予删除，该建议采纳；同时，有专家指出应将临床疗效作为一项指标加入体系中，经讨论，由于研究生在轮转时是学习实践的过程，对病患真正的临床疗效主要还是依靠带教导师，因此，该建议不予增设。咨询专家在政治问题、社会问题、学生性格问题及著书立说等方面作出了建议，经讨论后均予以采纳。
（二）构建培养质量评估体系的可行性和建设性
我校于2005年获国务院学位办批准成为临床型专业学位培养单位，并制定、修改了针对临床型专业学位研究生的培养方案。临床能力训练是专业学位培养的优秀。然而，经过数年对临床型专业学位培养的探索和改革我们发现，由于学生生源问题和自身素质问题，再加上培养过程中导师重使用轻培养，以及部分培养单位由于资源有限导致实践操作机会相对较少，导致无法对研究生培养质量特别是临床能力的培养进行质量把控。经Yaaph软件中对总目标权重的计算结果显示，Ⅰ级指标对总目标的权重是均等的，这说明招生、培养、就业管理以及学生的综合素质均为影响培养质量的因素。Ⅱ级指标对总目标的权重中，就业情况、人文素养、生源情况和临床技能成为权重最高的指标，这说明在导师进行双选研究生时，比较重视生源质量和学生的素质，同时在培养过程中更注重临床能力的培养，在社会形势的干预下，对学生毕业后的就业去向也颇为重视。在这样的前提下，Ⅲ、Ⅳ级指标对总目标的权重，就业、临床实践、基础知识和实习时的医德医风分别为0．0938、0．0597、0．0352和0．0325。这基本符合国务院学位办对临床专业学位研究生的培养要求和我校制定的培养方案所要达到的目标，也符合当今社会条件下，对具有职业技能高端人才的需求。研究生教育培养评估是依据研究生教育的性质和目的，系统收集有关信息，对研究生教育质量进行价值判断，从而提出改进的行动，能促进研究生教育质量的持续改进和不断提高。本研究在我国加强发展医学临床型专业学位研究生建设的大形势下，针对管理部门对临床型专业学位研究生培养的管理和导师对正确培养专业学位研究生的认识，根据詹春燕等对国际研究生教育质量的评价观点，结合教师、学生、学科、资源、社会影响力等多种元素，构建一套全面客观反应临床医学专业硕士研究生培养质量的评估体系，为临床专业学位研究生的培养管理提供客观量化的依据，对完善临床型专业学位研究生培养方案、明确管理单位和导师对研究生的培养目标、研究生树立正确的自我提高目标提供科学依据。
作者：许淼 唐龙妹 贾彬 张祥宏 单位：河北医科大学研究生学院 河北医科大学统计学教研室 河北医科大学基础医学院
1明确培养目标，制定培养计划
临床医学专业学位研究生是以培养应用型专门人才为目标，旨在提高其临床诊疗和操作水平。因此，新生入校后，应加强入学教育，让其认识到医学科学学位与专业学位培养的区别，做好自身定位，避免因认识不够、安排不合理而造成临床能力和科研能力“两失误”。新生应尽早接触临床，尽快熟悉医院环境、操作流程，了解医学研究、医疗服务以及对整个医学职业有一个全面而深刻的认识。在实践中学习，在实践中应用知识，在实践中感悟，从而激发其热爱医学事业、献身医学事业的精神。传统上，医学院校研究生第一学期主要时间用在理论课程的学习，这样会缩短临床实践实践时间，不利于专业型研究生培养。为解决这一矛盾，作者所在院校开始试行新的培养模式：新生报到后便安排进入本专业临床科室，跟随导师或导师组成员管理病人，周末集中学习理论课程。这样时间得到优化，使其快速适应医院环境，熟悉各种操作流程，迅速由医学生转变到临床医生的角色，培养重点转移到临床实践能力上。新生入学后，根据专业要求，结合培养目标及个人实际情况制定出培养计划，并认真填写培养手册。导师是培养计划的责任人，需要做出培养总体安排，如熟悉本专业临床工作时间，轮转科室及时间，本专业定向学习时间，论文预答辩、答辩时间等，然后统一送教研室、科研处审查，确保轮转科室、轮转时间得到充分合理安排。
2培养方式与实践
2．1突出临床能力，强化“三基三严”训练
美国国家医学考试委员会认为，临床能力包括如下9方面：①病史采集；②体格检查；③应用诊断性辅助检查；④临床诊断；⑤医疗决策；⑥执行医疗决策；⑦继续治疗护理；⑧正确处理医患关系；⑨职业态度。临床医学专业学位本质是职业型学位，临床能力训练是临床医学专业学位培养的优秀。临床医学专业学位硕士研究生“三基三严”培训是改善医务人员基本素养，加强基本技能，提高医疗服务质量的重要保障，是临床综合能力培养的基础。“三基”即基本理论、基本知识、基本技能；“三严”即严格要求、严肃作风、严谨态度。把“三基三严”贯穿到培训始终，建立研究生“三基三严”培训档案，可以帮助研究生打下坚实的理论基础，掌握系统的专业知识，熟悉各种技能操作。
2．2制定全面、规范的考核制度
临床专业型研究生考核制度是培养过程中重要环节，也是研究生质量的保证。目前临床医学专业学位研究生单位采取多种考核方法，如自我总结，理论考试，带教教师、导师组评论，专家考评意见等。评分有百分制法，主观判断法（优、良、中、差）等。主要采取如下考核内容：①研究生阶段理论考试。成绩以百分制，大于或等于70分为合格，若1门低于70分，可申请下一年补考，若2门不及格延缓毕业或退学处理。②临床能力评价。每个轮转科室结束后，科研处统一时间，统一地点举行考试，内容包括：理论基础（笔试）、临床操作、辅助检查、病例书写及分析。考试小组专家成员一般3－5人，提供一份本学科常见病例的现成病史资料，或准备一位常见病病人（研究生未参加治疗），由研究生询问病史、体格检查、分析资料、作出诊断、鉴别诊断、提出处理意见。在此过程中，考试小组提问，研究生答辩。考试小组提问应注意了解研究生对本学科常见病、多发病的有关基础知识和临床诊疗知识的掌握程度，注意考察其临床分析及思维能力，以及对学科发展动向和新知识、新方法的掌握与应用情况。诊断治疗技术操作考试，内科系统主要考辅助诊断方法或有关特殊检查，如心电图检查、骨穿、胸穿、腰穿、骨髓涂片、X线读片等。外科系统各专业，主要考手术操作，无菌操作规范。医疗技术学科及专业（如影像、核医学）则以考有关仪器的使用、操作和诊断为主。③阶段考核。研究生应认真填写《临床硕士研究生培养手册》及《临床能力训练手册》，如实作好平时收治病人记录，如门、急诊就诊病人数、病房分管床位数、所进行的诊疗操作、手术类型、术后并发症、病例讨论及参加学术活动次数等。轮转结束时认真填写统一制订的轮转小结表，对照培养方案的要求进行自我小结，业绩记录，然后由病房负责带教的主治医师审核研究生的自我小结，根据研究生在该科室的学习、工作情况，写出评语，并由科室考核小组，进行临床考核、评分。④毕业论文答辩。第六学期，培养科室及科研处组织学生统一答辩。
2．3培养临床思维与创新型思维能力
临床思维是培养高素质医学人才的关键。在临床上认真对学生进行临床思维的训练和培养，达到分析问题、解决问题及独立工作的能力。医学是一门实践性很强的科学，临床思维是在临床实践中通过不断积累得来的，因此，在临床训练中，如询问病史、体格检查、基本操作、病例分析等，让学生处于主体地位，主动分析解决问题，具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。哈佛大学校长普西曾说过：一流人才与三流人才之间的分水岭在于是否具有创新能力。创新型思维是创新能力的关键，具有创新能力的人必需具有创新思维。创新型思维需在广泛积累知识的基础上结合临床实践逐渐养成的。由于研究生整天忙碌临床琐碎的工作，凭借个人经验，机械地接受上级医生意见，依葫芦画瓢，不善于独立思考，缺乏临床思维，更谈不上创新思维，这样使得其思维变的狭隘、固化，难以达到高层次人才要求。在培养过程中不仅要加强理论知识学习，加强“三基三严”训练，更应引导学生从被动中接受变为主动求索的学习方式，在掌握相关疾病诊治的同时加强临床思维锻炼。
2．4增加人文素质和医德医风教育
医学教育，德育为先。要将德育和职业素质培养列为医学教育人才培养的重要内容。当前，患者对自身权利意识逐渐增强，对医生的期望和要求也越来越高。医生的服务对象是人，直接面对患者及家属，在利益与道德选择上难免不会受到环境影响，稍有不慎便容易引发医患纠纷。因此，医学生不但要注重医技水平的提高，同时要加强人文素养及医德医风培养。除在本科阶段接触医学伦理学、思想品德教育外，在研究生阶段很少把人文学科纳入培训计划内，形成一种重知识、技能，而偏废人文素质教育。吴孟超曾说过：“医德比医术更重要，医生最重要的是学会做人”，做人先立德，只有德才兼备的医生才能尽心尽责为病人服务，才会不断提高自己的医技水平。在研究生培养过程中，应加设伦理学、医疗法规、心理学等人文学科，把专业型研究生培养成临床过硬，沟通能力强，具有高尚医德、较强人格魅力的合格医生。启发学生设身处地替病人着想，急病人所急，痛病人所痛，一切为病人。只有全心全意为病人服务，才能赢得病人的信赖，获得第一手临床资料，做出符合病人实际情况的诊断，制订出合理的治疗方案。
3加强导师队伍建设
导师在研究生培养过程中占有十分重要角色，是培养高质量专业型研究生的关键。一支优秀的德才兼备的研究生导师队伍才能培养出优秀的研究生。在研究生培养诸多因素中，导师是最基本的，最具有能动作用的因素，始终起着引路、督促、指导作用。导师的人生态度、学术作风以及思维方式，时刻影响着学生的成长。在研究生导师队伍建设中考虑如下几点：①研究生导师遴选与考核。研究生导师不仅要具有较高学术水平、较强科研能力，还要具备较高的道德境界，对自己品行严格要求，恪守学术道德和教育规范。只有这样才能保证培养出高层次、高水平的研究生。一但成为研究生导师并不是一劳永逸，还应加强考核，如：科研项目、学术水平、论文质量、研究生实践与培养情况，对于责任心不强，自身素质差的导师，相关部门应给予停招或取消资格等处理。②培养研究生导师后备力量。把优秀青年教师吸纳入研究生导师后备队伍中，加强对他们的培养，提供更多的深造机会，从而形成较强研究生导师人才梯队，为培养高素质专业型研究生奠定良好的基础。
4加强培养过程中的日常管理
4．1关心研究生身心健康
如今就业压力大，学习科研任务重，研究生内心脆弱，人生目标不明确、人际关系不协调等问题仍较突出。研究生导师及科研处工作人员应在研究生入学后全面了解其思想政治、身心健康等状况，每学期应与研究生直面交流，对其学习生活、思想动态及个人发展中存在的问题和实际困难及时给予指导和帮助，生活上应给予关心和照顾，使其顺利完成学业。
4．2规范培养过程中的管理
在研究生培养过程中强化院级对培养环节、教学环节的监控及规范化是提高研究生培养质量的有力保障。医学专业型研究生除其导师直接管理外，每个轮转科室应配有教学秘书并与科研处相关人员共同执行培养计划、监督，使学生顺利完成学业保证研究生培养质量。①做好考勤、考核登记管理制度。认真填写临床培训手册及训练手册。研究生入学后根据培养计划进入各个临床学习，教学秘书应对研究生认真做好考勤、考核工作，如实登记，并监督研究生。②加强轮转管理及阶段检查。据研究生培养计划有12－18个月轮转时间，须严格按照轮转培养要求进行，加强轮转期间检查，发现问题及时处理，顺利完成培养计划。
5结语
医学专业型硕士研究生模式是培养高层次、高水平专门人才重要途径，其地位也会越来越受社会及医学界重视。经过调查发现，作者所在学院对医学专业型学位研究生的培养方法得到绝大多数学生赞同，毕业后受到用人单位好评，可以大力推崇。在今后的培养过程中，应更加突出培养目标，注重临床能力培养，同时提高人文素质及医德医风，加强师资力量及管理，以保证研究生培养质量。
作者：张诚 李强 吴庆琛 陈丹 张敏 李林峻 单位：重庆医科大学附属第一医院胸心外科
1临床医学大专生的教学难点
1.1基础知识薄弱
全日制临床医学大专生来源于普通高中毕业生，高考录取分数线较低，进入医学院后采用三年制专科生教材，与本科临床医学生相比，其专业基础理论知识相对薄弱，学习主动性和自主学习能力稍差。
1.2学习积极性欠佳
(1)就业形势严峻。
伴随国内高等教育模式由精英式的教育转变成大众化的教育模式，新兴的网络教育在各级医学院校快速发展，加以医疗行业自身需求不断扩大，医学大专生的毕业人数呈现出逐年增长趋势，而社会对医学高层次人才的需求日益膨胀。因此，全日制临床医学大专生面临的就业形势严峻，导致部分学生对前途感到悲观、失望，从而学习动力不足，积极性下降。
(2)无就业压力。
部分临床医学大专生入学时即与北京市区、县就业单位签定就业合同，由于其生源定向，无需担心毕业后工作的着落，因此导致学习动力不足。
1.3自卑情绪较强
随着国家医疗卫生事业发展要求的不断提高，高等医学院校高学历毕业生如硕士、博士研究生等的毕业人数呈逐年增多的趋势，而医学大专生处于高等院校学历层次的最底层，社会及家庭对其的认可度较低，导致其产生自卑心理，自信心下降，上进心受挫。
2临床医学大专生教学方法的改进
2.1深入了解和掌握学生特点
大专生因其自身学历层次较低、对就业前景不乐观等因素，存在自卑、焦虑及自暴自弃等心理；社会的多元化发展和新一代青年学生个性心理的发展，使其思想受到了很大的冲击和影响。教育过程是一个与学生交心的过程，唯有发自内心的教育，才能深入人心。临床医学大专生在教学医院接受的教育分为理论授课、课间见习及临床实习，教师在给学生们授课之前、学生在临床科室见习及实习期间，教师不乏与学生进行深度接触的机会，授课及带教老师应抓住这些机会，走进其内心世界，消除其自卑心理，帮助学生重新树立自信心，对困扰学生的心理问题进行及时化解，进而满足学生的个性需求，并增加学生对教师的认可度，将对教师理论授课及临床带教的效果大有裨益。
2.2针对医学大专生的特点因材施教
因材施教是一种教学模式和教学方法，是指在教学过程中教师从学生的实际出发，使教学的深度、广度及进度适合学生的知识水平和接受能力，同时考虑学生的个性特点和个性差异，发挥学生的长处，弥补学生的不足。临床医学大专生理论知识基础薄弱，培养基调为面向社区、基层医疗卫生机构的卫生人才，因此在教学过程中要贴近基层医疗卫生机构的需求、结合学生的特点因材施教，提高教学效果，为基层医疗机构培养合格的卫生人才。在理论教学方面的教学方法为：①在遵循大纲的基础上不断调整、充实、更新教学内容，结合本专业的特点制定合适的教学计划和方案；②从社区的常见病、多发病入手，结合临床的典型病例，深入浅出地讲解临床少见病、疑难病的学习内容，作为了解内容简单介绍，给学生点到为止，不必面面俱到；③在课间见习、实习的临床带教方面，同样以基层医院的常见病、多发病为主，教学查房的内容包括病种、侧重点一定要与针对本科生及住院医师的教学查房区别开来，而对于复杂病例或危重病例只需他们掌握转诊要点即可。
2.3激发学生的学习兴趣
医学大专生由于理论知识薄弱、就业压力过大或对未来的就业单位不满意，缺乏自信心，学习动力不足。这就需要带教老师花费更多的时间做好教学设计，不断改进教学手段，注重教学过程中的互动交流。课堂教学一定要摒弃满堂灌、填鸭式教学。培养并激发学生对课程的兴趣比让学生们记住课堂的内容更为重要。据肖凤等的调查报告显示，喜欢被动式接受学习内容的学生只占15.1%。让学生们主动参与到教学的每一环节，课堂上充分展示、调动学生的积极性。
2.4适当运用PBL教学法
PBL教学法是以问题为导向、以学生为主体的教学方法，是近年来教育工作者一直关注和研究的热点问题，1969年由美国的神经病学教授Barrows首创，目前已成为国际上较认可的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法相比有很大不同。PBL教学强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主。运用在临床教学中则是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。目前，从中国PBL教学的发展情况来看，PBL教学的侧重点在于培养一种思维模式，而不是掌握确切的知识，其整个过程尚有待完善。针对医学大专生基础理论知识相对不够扎实、学习主动性相对较差的情况，适当应用PBL教学方法对于激发学生的学习兴趣、提高其自主学习的能力以及通过临床实践巩固相关理论知识可起到较为重要的作用。在临床见习之前教师可给学生提供可能感兴趣的问题去准备，有一定的知识储备，临床见习时才能有更大的收获。在临床见习中学生又会发现新的问题，而后带着问题再去学习理论知识，使理论知识切实与临床实践相结合，使二者真正地成为一体，不可分割，从而达到较为理想的教学效果。
2.5改变传统的考核方式
以往评价临床医学大专生对知识的掌握程度主要根据理论考试成绩，不利于真实评价每个学生的理论水平及临床能力。临床课程考试不应只是考核理论知识，更应在平时的临床实践中给学生们打分，考核内容应包括病历书写、患者接诊、实践操作能力、医德医风以及与患者沟通技巧等各个方面，将其计入平时成绩，真实地反映每个学生的学习成绩。
2.6加强带教师资的培训
若获得好的教学效果，提高教学质量，加强师资培训尤为重要。在给学生授课或教学查房之前，首先教师应明确教授的对象及医学生将来服务的对象。在进行理论讲座或教学查房时应将大专生、本科生及轮转的住院医师区别开来，针对不同教授对象的课件内容应有所区别，以提高授课及教学查房的效果。因此，加强教师的带教理念培训非常重要。临床科室的教师在带教过程中根据临床医学大专生的特点相应地调整教学方法，因材施教，可使学生的自信心增强，学习兴趣及动力提高，学习效果明显改善。作为医疗卫生人才培养的重要一环，大专生教育不可或缺，只有重视临床医学大专生教育，才能为基层百姓培养更加合格过硬的医学人才，从根本上解决患者无论疾病大小集中大型医院就诊的现状，保障医疗卫生体制改革的顺利实施，促进医疗卫生事业的健康发展。
3结语
随着国家医药卫生体制改革的不断深入和发展，对临床医学专业学生的教育提出了更高的要求，而临床医学专业大专生的教学方法因其自身的特点有别于其他医学生的教育。作为医疗卫生人才培养的重要环节，大专生教育不可或缺，只有重视临床医学大专生教育，才能为基层百姓培养更加合格过硬的医学人才，从根本上解决患者无论疾病大小集中大型医院就诊的现状，保障医疗卫生体制改革的顺利实施，促进医疗卫生事业的健康发展，造福广大人民群众。通过教学医院带教老师的不断摸索与探讨，定会找到适合临床医学专业大专生的教学方法，不断提高教学质量，为培养出更多合格的医学卫生人才而努力。
作者：张大卫 孔凡宏 单位：首都医科大学附属北京潞河医院眼科
1对象与方法
1.1研究对象
整群随机抽取广州医科大学卫生职业技术学院2013级高专临床医学专业二年级2个班，1班99人，其中男36名，女63名，年龄19~23岁，平均（20.28±0.98）岁，作为传统组；2班105人，其中男40名，女65名，年龄19~23岁，平均（20.34±0.90）岁，作为教改组。两组同为3年制全国高考统招专科学生；专业基础各学科平均成绩结果显示，传统组为（81.33±6.32）分，教改组为（80.99±6.76）分；两组学生LASSI量表下学习策略评分及等级调查结果显示，传统组为（23.90±1.76）分，教改组为（23.97±2.48）分；学习策略良好、中等、较差三个等级分别总评结果显示，传统组分别为228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改组分别为241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象本学期没有参加其他课程的教学改革，其他课程的学习内容和教师的教学方法完全相同。
1.2方法
两组所用教学大纲、教材、教学目标、任课教师及教学时数、辅助多媒体电教等均相同。根据课程的总体目标，传统组采用以课堂讲授为主的单向传递模式，辅以电教设备、正常及常见异常心电图图谱完成教学；教改组采用以胜任力为导向的项目化教学完成教学，以诊断学中心电图检查为例，具体操作步骤如下。
1.2.1课程整体设计
以学生为主体，以岗位胜任力为导向，以国家执业助理医师考试为基础，以项目任务为载体，以实训为手段；突出能力目标，融知识、能力、素质为一体，设计和重组项目化课程整体内容。
1.2.1.1课程目标设计包括能力目标、知识目标和职业素质目标。通过以胜任力为导向的项目化训练，学生能运用心电图学的基础知识和分析方法，获得较强的心电图阅图能力和分析判断能力。
1.2.1.1.1技能目标
①能识别心电图机主要操作部件并掌握其性能，能正确操作心电图机并独立描记心电图；②画典型的心动周期，并标出各波、段及间期的名称及所代表的意义；③能准确测量心电图各波段及间期，准确判断心电图各组成部分的数值及形态是否正常；④能按正确步骤对心电图进行分析，计算心率、判断心电轴、循长轴钟向转位及其临床意义；⑤能识别心房、心室肥大的心电图，并归纳其心电图特点；⑥能识别心肌缺血、心肌损伤及心肌坏死的心电图，并作出定性、定位及分期诊断；⑦能正确分析常见心律失常的心电图特点并作出初步判断；⑧能分析高钾、低钾、高钙、低钙及洋地黄类药物对心电图的影响。
1.2.1.1.2知识目标
①理解心电图基础及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理论；②学会心电图常规12导联的联接方式，熟悉心电图的临床应用意义；③掌握心电图各波段及间期的生理意义；④掌握心电图各部分的正常值范围及形态特征；⑤熟悉心肌缺血、坏死的原因，掌握心肌梗死图形的演变；⑥了解各种心律失常的概念、产生机制及临床意义；⑦了解心电图对电解质紊乱及使用洋地黄类药物监测的意义。
1.2.1.1.3素质目标
培养对待患者爱心、专心、细心的职业道德；良好的人际沟通和书面表达能力；积极主动的态度；团队协作和自我学习能力等。
1.2.1.2项目设计，内容重组，任务分解
考虑到循序渐进的学习原则，设计的项目要覆盖胜任岗位要求的所有知识点，能实现所有技能目标和知识目标，每项岗位技能在项目任务中要得到反复训练，直到达到胜任岗位的要求。对心电图检查内容进行重组和项目任务设计，再将各任务细分为子任务，通过任务的训练，让学生获得一定的心电图基础知识和较强的阅图能力，掌握操作技能；最后通过综合训练，让学生掌握综合技能。在训练过程中，岗位职业素养人文教育贯穿始终。
1.3调查工具
采用LASSI量表作为评价工具，LASSI既可以作为诊断手段来评价学生学习策略的水平，也可以评价干预措施的有效性。量表共77个项目分为10个分量表，10个分量表的主要内涵如下：态度（Attitude，ATT）、动机（Motivation，MOT）、时间管理（TimeManagement，TMT）、焦虑（Anxiety，ANX）、专心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、选择要点（Se-lectingMainPoint，SMI）、学习辅助（StudyAids，STA）、自我测试（SelfTesting，SFT）、考试策略（TestStrate-gies，TST）。除“选择要点”分量表有5个项目以外，其余各分量表均由8个项目构成。每个问题从完全否定到完全肯定，反应结果采用里克特五级记分法。经过多年的发展和大量专家学者的多次实践与论证，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用国际上的常模，未经修订，根据常模将被试的原始分数转换为百分数。百分比等级75%以上，表示学习策略良好；50%～75%之间，表示学习策略中等；低于50%，表示学习策略较差。
1.4评价方法
1.4.1两组学生理论及技能考核成绩比较
课程教学结束后，检测知识目标、技能目标和职业素养目标的达成情况。基于岗位胜任力设计考试、考核内容，按照国家执业助理医师理论考试形式，进行理论和技能考试，职业素质考核贯穿在考试考核之中。两组考试及考核内容、难度、形式及覆盖面一致无差异，实行统一标准评阅，教师、学生自评和小组之间的互评成绩均参与职业技能及职业素质考核评定，各占一定比例。
1.4.2两组学生学习策略评价比较
课程开课前和结束后，分别用LASSI量表，采用统一书面和口头指导语进行集体施测。先后两次两组共发出调查量表408份，当场收回408份，有效回收率为100%。问卷收回后交叉检查，再由负责人复核，统一将反向表述问题正向计分、正向问题反向计分，分别进行统计。双人录入数据，对教学前后两组学生学习策略运用水平做出诊断性评价，比较两种教学方法对两组学生学习策略的影响。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0建立数据库，对资料进行统计学描述，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生理论知识考试、岗位职业技能考核成绩比较
两组学生理论知识成绩比较，差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428）；两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组。2.2两组学生学习策略评价课程开课前两组学生学习策略评分、等级情况和良好学习策略比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；该课程教学结束后，两级学生学习策略各项指标比较结果如下：
2.2.1两组学生学习策略评分情况比较
对量表中反向表述问题正向计分。课程结束后，对两组学生学习策略调查所得各分量表的平均得分及标准差进行统计学描述性分析，并进行t检验。结果显示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8个分量表教改组与传统组得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2两组学生学习策略等级情况分析比较
根据国际上的常模将被测学生学习策略的原始分数转换为百分数。传统组学生百分比等级在75%以上为19.19%～29.29%，总体平均为23.23%；教改组学生为26.67%～35.24%，总体平均为32.00%。其中得分在75%以上分量表人数最多的是教改组中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是传统组中的INP分量表（19例，19.19%）。传统组学生百分比等级在50%以下为24.24%～40.40%，总体平均为34.24%；教改组学生为15.24%～36.19%，总体平均为24.00%。其中人数最多的是传统组中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改组中的ATT分量表（16例，15.24%）。两组学生学习策略等级总体比较，差异有高度统计学意义（χ2=30.557，P=0.000）；两组学生10个分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表百分比等级比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），提示教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2.3两组学生运用良好学习策略的改变情况比较
对量表中反向表述问题正向计分，将收回的问卷总体分析，统计选择相当一致和完全一致两项的人数（频数），分析两组学生运用良好学习策略的人数变化。结果显示，两组学生运用良好学习策略的人数总体变化比较，差异有高度统计学意义（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1基于胜任力的项目化教学可促进临床岗位职业技能及职业素养的提高
医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的职业精神、专业知识、技能，是我国医疗行业的准入制度的一种。现行的医学教育和考试原则均强调知识与能力并重，医学院校的教育质量仍然与执业医师资格考试成绩有潜在的密切联系，考试成绩的优劣也能从很大程度上体现出医科院校的教育水平。以往的医学生培养过程中缺乏医患沟通技能的培训，医学生成为医生后由于沟通技能等职业素养缺乏导致医患矛盾日益激化。教改组依据执业（助理）医师必备的岗位胜任力，参照国家执业（助理）医师理论考试和技能考核内容及形式，进行理论和技能考试，统一教改组和传统组考试、考核及评阅标准。两组学生理论知识成绩比较差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428），而两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组，说明此项教学改革对学生在理论知识的学习方面能取得与传统教学相同的效果，同时又有效促进了学生对临床岗位职业技能的掌握及职业素养的提高。
3.2基于胜任力的项目化教学可提高学生学习策略水平
基于胜任力的项目化教学与学习策略的各个相关因素存在着直接或间接的联系，学习策略是为有效学习所采取的措施，其目的在于提高学习效率。课程结束后学习策略比较分析，两组学生学习策略平均评分及标准差，除ANX、STA2个分量表外，其余8个分量表比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明此项教学改革对学生在追求学习成功、完成与此相关的任务的态度、完成具体学业任务所负责任、学生建立和使用时间的水平、注意力集中在特定学习任务上的能力、促进理解和回忆的程度、识别出用以进一步学习重要信息的能力、自我检测的意识程度及方法、运用备考和应试策略的水平等方面有一定帮助；但在自我调节学习压力和对学习成绩的担心程度、创造和使用辅助性技术及材料来帮助学习和保持信息的能力方面需要教师对学生加强指导，届以全面提高学生学习策略的运用水平。通过对两组学生学习策略百分比等级水平及总体平均分析比较、两组学生运用良好学习策略人数（频数）及总体平均分析比较，发现在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6个分量表和总体平均方面，教改组均显著优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。表明基于胜任力的项目化教学能改善和提高追求学习成功、时间管理、集中特定学习任务、识别学习信息要点、使用辅助性技术等学习策略的能力；同时对正向提高学习策略效果明显。
3.3存在的问题
①教师不足，学生数量多，分组多而教师数量不足，如分组少而每组学生数量多，教学时教师无法掌握每一个学生的学习状况，每个学生都参与讨论交流。②教师经验不足，对教学法理解不充分，忽视课前准备，学生自学效果差。③实训设施不足，教学改革对配套设施建设有着较为严格的要求，如教学场地、模拟情境和教学用具等，上网和图书馆等教学条件的限制，影响了教改的广泛应用和实施水平。④缺乏规范的教材、组织设计和实施方式，学生需要花费大量的时间用于查找资料，学生自身素质的差异，缺乏系统的评价体系等都直接影响教改的效果。以上不足与文献报道的PBL教学方法实施存在的问题类似。
3.4建议
根据执业医师资格考试大纲，修定教学方案，使授课科目及课程比重与临床专业课程紧密结合；加强师资数量和质量的建设；在课程设置方面，引导学生学习医患沟通技能，强化法律意识，加强对《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法律、法规和《医疗纠纷防范》的学习，提高学生角色胜任的能力；加强持续性医患沟通能力的自我评价和课程的教学评价，坚持医德教育全程不断线，培养医学生人文关怀等崇高的职业精神；进一步研究明确专门针对高职高专医学生职业胜任力的特征体系，从而全面提高医学生未来从事执业医师应具备的职业胜任力。
作者：李君 王德良 刘斌 詹国庆 邱建民 单位：广州医科大学卫生职业技术学院临床医学系 南方医科大学第五附属医院功能科
1形态实验学考核体系现状分析
目前我院医学形态实验学考核方法较单一，主要是对切片的掌握程度进行考核。考前教师提前利用显微数码互动系统将考试切片的典型病变及组织拍摄下来，并将其进行编号，后根据编号制作考签，每个考签上5张切片。考前还要进行考场的布置，打开20台显微数码互动教学设备。20个同学一组进考场，通过抽签方式确定考核切片，考核过程中使用实验室中的电脑及显微互动系统。主要考核学生能否辨认出切片并写出切片要点，有一定的时间限定;考前把全部考生集中起来，分批进行考试，每个考场安排两位老师监考，主监考负责监控整个考场和放映切片，监考员分发试卷和配合主监考维持考场秩序，考核结束后教师对考试结果进行评分和统计。这种考核方式的优点在于考题的结构相对清晰、直观性强，考试组织方便、操作起来相对简便，实验课效果评价相对客观，但也存在很多弊端:如考前准备繁琐、考核的切片有限、知识点局限、考题易泄漏而失去公平性，而且对学生的实验操作和创新能力、分析问题的考核涉及较少，达不到考核目的等。
2形态实验学考核体系改革方案
根据临床医学专业医学形态学的教学大纲及教学内容，形成了新的考核体系。该体系是由平时考核、实验技能考核、科研素质考核和期末笔试考核四部分组成，既有形成性考核，也有终结性考核。考核贯穿了整个实验教学过程，这种多形式、多阶段、多角度的考核方式可以真实体现学生的整个学习情况，也符合临床医学专业认证标准。
2．1平时考核
平时考核包括平时考勤(10%)和实验报告(10%)两大部分，占总成绩的20%。平时考勤主要是考核学生在实验课的表现，包括考勤情况、回答问题情况、实验操作情况、实验态度及纪律等情况。实验报告的考核重在学生对形态学特点的掌握情况，要求学生仔细观察每一个大体标本和切片，要以实验报告的形式记录观察到的特点，对于一些重要的病变特点，要求学生在实验报告中绘出镜下图，有助于加深学生对病变的理解。实验报告按照实验目的、内容、结果、绘图等顺序书写，要求格式规范、内容完整，对结构的描述和绘图一定要准确无误，注意字迹工整、条理清晰等，并希望学生能够将病变特点与临床联系充分结合起来，将所学的知识进行延伸和拓展。共有10次实验报告，最后计算其平均分。
2．2实验技能考核
医学形态学实验教学的目的是要求学生通过实践掌握各种疾病的病变特点，并理解疾病的发生和发展规律，使观察标本得到的感性认识和课堂听讲得到的理论知识联系起来。医学形态学实验操作考试包括标本辨认和切片的考核，其目的是强调学生对标本和切片进行观察。大体标本的考核通过抽签的方式进行，学生在标本上寻找辨认，教师提问其标本特点，根据学生的标本辨认情况和回答问题情况给出评定分数，促进其对大体形态学知识的学习。这种考核教师和学生面对面进行，当场评分。切片的考核通过建立切片考试图片库，挑选典型的组织切片和病理切片拍成数码照片，我们对所有图像进行分类，按系统章节顺序建立数字图像档案。学生考核时利用数码显微互动系统抽签考试图片，根据观察图片判断切片名称并写出观察要点，最后由教师评分。大体标本和切片的考核各占10%，占总成绩的20%。
2．3科研素质考核
加强对学生创新意识、创新能力的培养，是我国高等教育人才培养的重要目标。为了提高学生的创新能力，我们增设了科研素质的考核。科研素质的考核主要是考核学生创新性实验项目标书的撰写和答辩。教师先将学生分成小组，每组6人，然后根据实验室现有条件和学生的实验能力确定实验方向。学生小组可以任选其中一个实验方向，通过查阅国内外相关文献、集体讨论确定实验项目名称，填写大学生研究性学习和创新性实验计划项目申请书，包括项目立论依据(项目研究目的和意义、国内外研究现状、主要参考文献)、项目实施方案(项目研究目标、研究内容和拟解决的关键问题、研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析、创新之处、项目研究计划及预期进展、预期成果)两大部分内容。项目书完成后将实验的主要内容制作成PPT进行汇报和答辩，每组派出一个同学进行汇报。汇报完毕后教师和同学提问，由小组同学回答，答辩结束后教师从立项依据是否充分、实验方案是否合理、具有创新性、答辩情况等方面给予综合评分，学生也要相互评分。最后教师评分占80%，学生评分占20%得出成绩，此部分占总成绩的30%。对于设计较好的项目推荐参加学校创新性实验项目的评选。
2．4期末笔试
医学形态实验学试卷由主观题和客观题组成，包括名词解释、填空题、选择题、简答题、病例分析题五大试题组成，共100分。试题及分数分布如下:名词解释5个，每题2分，共10分，填空题10题，每空1分，共10分;选择题30题，每题1分，共30分;简答题2题，每题5分，共10分;病例分析题3题，根据难易程度确定每题的分数，共40分。试卷客观性试题占30%，主观性试题占70%。病例分析题所占的比例较大体现了考试内容死记硬背的内容相对较少，主要考查学生对所学知识的实际应用能力，笔试成绩占总成绩的30%。
3形态实验学考核体系改革的意义
3．1有利于弥补我校基础医学实验考核的不足，全面检测学生学习效果，科学评定学生成绩，提升考核质量
学生成绩是教育质量的重要体现，成绩评定是临床医学专业认证的重要方面。现有的考核方式单一、内容分散、偏重理论，难以评定学生运用基础知识综合解决问题的能力和综合素质。增设考勤环节考核以督促学生积极参与实验学习;通过课堂提问促进学生“自主学习”，养成预习的习惯;通过平时实验操作的考核调动教师与学生的互动，教师在学生操作过程中进行巡视，观察学生数码显微互动系统及切片的观察操作是否规范，在教学过程中可以对存在的问题及时进行纠正;考核实验态度和纪律以培养学生严谨的作风。增设了期末笔试，改革后既有形成性评价，也有终结性评价，贯穿学生实验学习的全过程，有利于全面检测学生学习效果、科学评定学生成绩、提升考核质量。
3．2有利于促进基础医学知识传授和临床思维培养相结合，全面提升人才培养质量
基础医学课程实验教学考核改革对基础医学课程理论教学具有规范与引导作用，在考核改革中增设大体标本的考核，注重平时实验操作的考核环节，让学生对知识点和操作环节的掌握更加牢固;在期末笔试中病例分析题占较大的比例，在教学的过程中一定要将基础医学知识与临床充分结合起来，培养学生的临床思维能力和综合分析能力。改革考核模式有利于解决我校临床医学专业基础医学实验教学与临床医学技能培养衔接不紧、贯通不够，以及学生综合分析能力培养不足等问题，全面提升我校临床医学专业人才培养质量。
3．3有利于提高学生主动探究和解决问题的能力，增强创新意识，培养合作精神，提升我校医学教育质量
创新人才培养是高等学校的办学目标之一，教师和学生是实践创新的主体。我们通过增加科研素质的考核调动学生的主动性和积极性，利用网络广泛查阅文献，了解国内外研究动态，集体讨论，撰写项目书，制作PPT，最后进行答辩。整个过程要求小组成员全部参加，从而使更多的学生能够亲身体验知识创新的过程，锻炼他们形成严谨的科研思维，培养了团结合作的精神。答辩过程要面对提问和相互打分的环节，既锻炼了学生的表达能力，又锻炼了学生主动探究和解决问题的能力，真正做到了“以学生为主体”的教学。学生自我评估促进其主动学习能力的形成，真正提高了学生的科研能力，提升了医学教育质量。
3．4有利于实现基础医学实验课程考试与执业医师资格考试的衔接，提高执业医师资格考试的通过率
目前，国家执业医师资格考试通过率正成为评价医学教育与教学质量是否适应经济社会发展的重要尺度，实践技能考试是我国执业医师资格考试内容之一。虽然临床技能操作与形态学技能操作存在不同，但是学生如果平时重视形态学实验课的基础训练、技能考试，特别是大体标本考核和教师与学生面对面回答问题的环节，可以增强学生的应试能力，将为以后参加执业医师资格实践考试及临床工作打下坚实基础。综上所述，基础医学实验教学改革是一个长期而循序渐进的过程。将平时考核、实验技能考核、科研素质考核及笔试考核相结合的方法对临床医学专业学生进行评估，打破了原有考核方式的局限，可全面客观地考查学生实验全过程，不仅有利于调动学生学习的积极性和主动性，培养学生的实践能力、创新能力、综合素质，而且利于教师及时了解整个实验教学的效果，从而及时调整教学方案，提高实验教学的质量。形态学实验考核改革有利于我校临床医学专业学生学业成绩评定体系的建立，符合我校临床医学专业认证的现实需要。
作者：王小莉 单位：吉首大学医学院病理学与病理生理学教研室
一、研究对象与方法
（一）研究对象
通过电子邮箱和纸质问卷两种途径，对莆田学院临床医学院2008级毕业生发送66封电子邮件，回收57份，有效答卷回收率86．36％；对2009级学生发放55份纸质问卷，回收52份，有效答卷回收率94．55％。共计109份有效答卷。
（二）测量工具
采用杜天骄编制的《医学生就业压力问卷》测定压力均值，具有较好的信度、效度，按1（无压力）～5（压力很大）级评分，得分越高压力越大。其研究认为，量表压力源从大到小分别包括社会环境压力、家庭支持压力、岗位要求压力、个人素质压力、专业供求矛盾压力、就业指导压力以及学校影响压力7个分量表。本次调查的Cronbach’sAlpha系数（内部一致性检验）为0．945，信度良好。采用《一般自我效能感量表》（GSES）测量自我效能感均值。采用《简易应对方式问卷》测量大学生的应对趋势，量表含有积极应对和消极应对两个维度，按0（不采用）～3（经常采用）级评分。
（三）统计学方法
采用SPSS17．0统计学软件进行数据分析，两组类别的差异性分析采用独立样本t检验，三组以上类别的差异性分析采用F检验，并进行相关性分析，以P≤0．05为差异具有统计学意义。
二、结果与分析
（一）临床医学毕业生就业压力的一般现状
总就业压力得分为（3．061±0．622）分，压力水平中等偏上，在正常范围之内，最高为4．19分，最低为1．57分。得分区间在1～2分的占3．67％，2～3分占44．04％，3～4分占43．12％，4～5分占9．17％。七项压力源中，社会环境压力［（3．401±0．800）分］和家庭环境压力［（3．208±0．934）分］是临床毕业生最主要的两项压力源，其余为个人素质压力［（3．046±0．688）分］、就业指导压力［（3．042±0．736）分］、岗位要求压力［（2．974±0．592）分］、学校影响压力［（2．963±0．694）分］、专业供求矛盾压力［（2．801±0．672）分］。
（二）就业相关影响因素对总就业压力、应对方式及自我效能感的影响
对不同年级、性别、家庭经济状况及是否担任学生干部、有无意向单位五个方面的总体就业压力、应对方式（积极应对和消极应对）及一般自我效能感进行差异性比较，结果见表1。不同年级、学生干部担任情况对学生的就业压力感知、积极应对、自我效能感三方面都有显著影响；女生在面对就业压力时更趋向于采取积极的应对方式，但在自我效能感方面明显低于男生；所处家庭经济状况越差，相应的压力感知越大，诉诸积极应对的频率也越高；未确定就业单位比确定的学生面临更大的就业压力。在应对方式上，积极应对的均值明显高于消极应对。可见，面对就业压力，毕业生采取积极主动的问题应付方式的频率次数上升。调查发现消极应对在各因素间差异均不显著。调查结果显示专业地域优势在就业压力、应对方式及自我效能感三个方面并无显著性差异。结合Schwarzer的表述，本调查中一般自我效能感均值为2．243分，总体水平中等偏下；低效能者（得分低于2分）占12．84％，表明被试偶尔会自信心不足，需要帮助其找出优势、悦纳自己；得分在2．1～3．0分的占80．73％，表明被试抱有一定自信心，感觉有能力胜任一般工作；高效能者（得分在3．1～4．0分）占6．42％，表明被试自信心过高，需要帮助被试进行客观评价，避免盲目自信。此次调查的男、女生自我效能感得分低于前人研究。
（三）总就业压力、应对方式及自我效能感之间的关系研究
临床医学生就业压力、应付方式与自我效能感之间的相互关系。可见，总就业压力与一般自我效能感呈极显著负相关，与积极应对呈极显著正相关。以总就业压力为因变量，积极应对、消极应对及自我效能感为自变量，采用逐步进入法进行多元回归分析，进入回归方程的有积极应对和一般自我效能感，可解释总方差的16．7％，结果见表3。其中，消极应对被排除（与其余因素间无显著相关性），一般自我效能感为反向预测源，得分越高，压力水平越低；而积极应对为正向预测源。
三、讨论
（一）莆田学院临床医学毕业生就业环境分析
随着经济社会的发展及临床医学毕业生数量的增加，临床医学专业性强、人才培养周期长、成本高、毕业后就业面窄、薪资待遇底等限制因素成为临床医学生顺利就业的限制性因素。首先，莆田学院临床医学生的构成五成以上家庭经济条件中等偏下，学生自我认知和一般自我效能感水平相对偏低；其次，新办本科院校在近年的发展中存在诸多挑战，毕业生在求职市场上的总体竞争力还有待提升，近两年的就业质量也随着社会对医疗人才要求的不断提高呈稳中有降的发展趋势，就业难度略有提升；再次，福建医疗卫生单位，特别是欠发达地区的医疗卫生系统，尚处于供不应求的状况，特别是近年来由地方卫生部门与高校合作招收定向委培生，一定程度上缓解了就业压力的加剧；此外，通过五年的专业技能培养，结合必要的就业指导课程和第二课堂活动，积极开展师生座谈会、职场模拟面试大赛、专家讲座以及QQ群、微博、微信等多渠道积极调试在校大学生的心理状态，及时就业信息，帮助学生拓宽就业途径，提升就业能力，鼓励其树立正确的就业观、择业观，毕业生总体压力水平中等偏上（得分3．061分）。
（二）莆田学院临床医学毕业生就业压力源及自我效能感分析
通过压力归因调查发现，社会环境压力和家庭环境压力是毕业生求职过程中的主要压力源，社会、家庭对不同性别学生的期望水平和大学院校的专业设置关系到学生的自我效能感水平。而专业供求矛盾压力对毕业生的影响，相比杜天骄的研究明显下降，推断这与福建省内医疗卫生市场需求量较大存在一定联系。就自我效能感而言，总体得分中等偏下，低于其他高校的总得分。其中，女生的自我效能感显著低于男生，对压力的感知力也略高于男生，这与之前的研究相符。就应对方式而言，倾向于积极应对，并与就业压力水平和自我效能感显著相关。表现为：在高水平的就业压力和相对偏低的自我效能感的推动下，毕业生面临学校、社会、家庭等诸多因素的交互影响，及时的介入与调试可以帮助学生积极应对所感知的就业压力，更多地咨询诉说、倾诉内心烦恼，征求他人意见，同时克制负面情绪、改变方式方法来进行自我调适已达到较佳的心理状态，为顺利就业做准备。数据显示，在高就业压力、低自我效能感的交互作用下，辅导员介入并参与学生的就业指导和心理调适工作，引导其合理释压是必不可少的。经过五年的专业技能培训、就业能力开发及就业心理疏导，学生能够相对客观地进行自我评价及定位，大多数人都能及时调整就业心态，妥善处理就业压力，使之转化为就业动力。
（三）高校辅导员在临床医学生就业指导过程中的应对策略
临床医学毕业生作为国家宝贵的人才资源，其就业指导和生涯规划是高校辅导员工作的重要组成部分。为有针对性地介入毕业生的就业指导过程，现提出以下几点应对策略：一是将大学生职业生涯指导融入到高校思想政治教育当中，以大学生全面发展为宗旨，提升高校思政工作者的整体素质结构。二是关注特殊群体和敏感群体的自我认知和自我发展过程，鼓励和帮助女生在学习生活中建立充分的自信心，有针对性地提升家庭经济困难学生的就业能力，通过共情、积极关注、真诚沟通三个途径帮助敏感群体提升其自我效能感和就业能力。三是建立健全就业指导体系和监督调试策略，提升高校辅导员的就业指导能力，致力于提高学生的自我管理的能力和职业规划能力，从而提升毕业生品质、强化医学生应对就业压力的能力、培养学生的就业竞争力。四是注重学生多方面能力，尤其是社会实践能力（含临床实习能力的培养）、自我管理的能力和职业规划能力的培养，全面保障毕业生的综合素质水平。Daly等发现毕业生对实习经历的个人反应影响其今后的职业表现，环境支持能够改善其职业表现，强化自我察觉能力，满足自身的情感需求并延缓意识倦怠。五是营造良好的社会支持环境和家庭支持系统，畅通沟通渠道、搭建信息收集反馈平台，在政府、就业市场与青年大学生之间做好桥梁作用，社会、家庭对不同性别学生的期望水平和大学院校的专业设置关系到学生的自我效能感水平，最大程度地帮助毕业生正确处理就业压力、理性就业。六是做好大学生就业心理调试工作，关注医学生择业心理问题的疏导调试，结合时事政策，鼓励青年大学生将个人发展与国家需要相融合。因此，针对临床医学生，高校辅导员在就业指导过程中应有针对性地引导学生进行自我探索，在正确的自我评价和自我定位基础上制定行之有效的职业生涯规划，树立自信心，多渠道、全方位提升毕业生的就业能力和就业质量。
作者：吴莉莉 单位：莆田学院临床医学院
一、研究对象和方法
1.研究对象。
以武汉大学医学部2005级八年制，2006、2007七年制临床医学专业共计72名学生作为教学研究对象，这些学生已具备良好的公共英语基础，基础医学与桥梁课程的教学中已采用双语授课。
2.教材选择。
中文版教材为人民卫生出版社出版，张志愿主编的《口腔科学》第6版；刘宏伟主译《牛津临床口腔科手册》第4版；《口腔科学临床模拟接诊英文讲义》参照LAURAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHANDBOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）编制。
3.材料。
口腔仿生头颅模型操作系统；口腔综合治疗台（上海胜利医疗器械有限公司）；口腔常规检查所需器械（恒昌口腔医疗器械有限公司）。
4.教学方法。
理论教学部分：选择口腔科学教研室英语基础较好，表达能力较强的教师担任《口腔科学概论》的双语课堂教学任务。课前给学生发放英文讲义。实践教学部分：将72名学生分为6组，每组12名学生。由口腔科学实践技能教学组的教师设计常见的临床病例，在临床实践技能室进行双语模拟接诊训练一次，按照临床实践技能标准评分。另外，还分组安排在武汉大学中南医院口腔科进行双语临床见习教学一次。临床模拟接诊教学结束后，学生填写双语临床实践教学调查问卷表，由带教老师汇总，并根据评分标准对学生模拟接诊训练情况评分、总结。
5.评估内容。
接诊技巧（10分），器械选择和口腔检查（10分），口腔科常见疾病的临床诊断和治疗计划（10分），总分30分。调查问卷设计主要内容为：是否赞同临床实践技能课开展双语教学；是否赞成在临床见习和实习阶段引入双语教学模式等。另外，设计一道问题，请学生对双语实践技能教学提出意见。
二、结果
课前共发放问卷调查表72份，收回70份，统计结果显示：82.7%的学生赞成和理解口腔科学实践技能课采用双语教学模式，14%的学生表示部分理解，3.3%的学生不赞成；对实践技能课的双语模拟接诊的教学模式，高达97%的学生表示欢迎，仅有一名学生认为没有必要，学生们普遍接受了这种实践技能教学模式。另外，学生们还提出很好的改进意见，如：希望能在双语实践技能课前发放讲义以便预习；适当增加实践技能课的课时，有更多机会进行双语模拟接诊的训练和与老师的互动，等等。
三、讨论
口腔科学是临床医学的一个有机组成部分，从我们历年的教学情况中来看，对于非口腔专业的临床医学专业学生来说，《口腔科学》一直是一门很受欢迎、选修率很高的课程。主要原因有：口腔疾病同全身系统性疾病有着密切关系，口腔疾病的发病率之高已列入人类三大疾病之一，口腔预防保健的教育和发展是一个国家和民族健康文明程度的重要标志，作为一名合格的临床医生，具备一定的口腔科学知识和临床诊疗技能十分重要。临床工作能力的培养也就是临床技能教育是现代医学教育的一项重要任务。目前，国内的各大医学院校已相继设立了临床技能培训中心，把基础课教学、临床教学以及实践技能教学有目的地相互渗透，使临床技能的教学贯穿整个教学过程。武汉大学医学部早在2009年就为各专业设立了临床实践技能培训中心，完善设施，对临床技能培训的内容和评估进行了规范。另外，随着高等教育的国际化要求，临床实践技能教学引入双语教学，可以为学生创造身临其境的模拟临床诊疗环境，及实际运用英语口语进行交流的机会。口腔科学本就是一门与实践密切相关的学科，我院口腔科学教研室于2010年开始在2005级八年制，2006级、2007级七年制的临床医学生中进行了双语临床模拟接诊和双语临床见习的教学尝试。针对现在临床医学院校《口腔科学》教材的不足，如目标性不强，未重点强调口腔疾病与临床医学相关的内容，缺乏相应的英文原版教材等。我们参照刘宏伟主译《牛津临床口腔科手册》第4版、LAU-RAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHAND-BOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）和朱友家主编的《口腔科学实践指导》编制了双语临床实践技能讲义和课件，以及相关的评估方法和标准。内容结合国内外最新的专业文献，侧重于口腔常见疾病的基本诊疗技能以及作为病灶对于全身的影响，以期能拓宽临床医学生的知识面，培养他们的临床思维能力。双语临床模拟接诊单项评估的得分显示，经过培训，3个不同年级的学生在接诊技巧和口腔常用检查器械的选择和检查部分得分率较高，以10分计算平均得分为8.57和8分，对于口腔常见疾病的诊疗计划的熟悉和掌握也达到了7.28分，3个年级进行组间比较各单项评估得分没有明显差异，且得分都能接近口腔专业医学生的基本水平。说明在七年制和八年制的临床医学生中开展口腔医学双语实践技能课具有很好的实施前景，课程设计中接诊技巧和口腔基本检查属于临床医学生必须掌握的临床技能，故实用性和可操作性都较强。由于受课时和教师人员的限制，双语实践技能课和临床见习课对每组学生仅有一次，但课后调查显示95%以上的学生反馈临床模拟接诊训练新颖灵活，对专业英语的听说能力提高和医患交流技巧都很有帮助，希望能增加课时。
四、结语
综上所述，在口腔临床实践技能课中引入双语教学，有助于保持双语教学的延续性，提高专业英语的实用性，为进一步完善临床医学专业双语课程建设奠定了基础。
作者：王阅春 黄闽 陈建钢 单位：武汉大学中南医院口腔科
1留学生的特点
由于教育经历、国家文化背景的不同，留学生和国内学生相比有自身的特点。留学生大多来自于英语为母语或通用语言的国家，其英语口语大多非常熟练，但很多留学生的英语带有浓厚的地方口音，并不是标准的美式英语或英式英语，这就对授课教师的英语水平提出了更高的要求。同时其中文能力普遍较差，大多数只接受过短期中文培训，只有个别留学生能用中文交流，所以授课必须采用全英文教学。留学生的教育背景及个人素质参差不齐，对知识的理解及接受能力存在较大差异。一部分留学生听课非常认真，理解能力强，能认真记录及提出相应的问题，临床见习也非常认真有兴趣。一部分留学生课堂纪律较差，体现在上课迟到、早退甚至缺席。但留学生普遍思维活跃，上课提问积极。分析原因可能是文化背景的差异、国内外教育体制不同所导致。针对以上特点，本院对教学的各个环节做了重新梳理及改善，改变传统教学思路，尝试多样化教学方法，切实提高教学水平。
2临床专业留学生口腔医学教育的体会
2.1制定严格的管理制度
教学部门对留学生的各个教学环节制定相应的管理制度，包括考勤制度、考试制度、学籍制度等。俗话说：“不以规矩，不成方圆”。针对留学生个性及课堂纪律较为散漫的特点，本院选派综合素质强的教师专门负责管理，协调留学生教学课程安排及具体实施；在教学过程中严格执行考勤制度，并将考勤情况和考核成绩适度挂钩；严肃考场纪律，杜绝作弊现象的发生。同时对学生的考试进行形成性评价，出勤及课堂表现等均纳入考试成绩范畴。课堂秩序改善，教师的积极性及授课效果也相应改善，逐渐建立起良好的师生关系。
2.2提高教师的英语授课水平
教师是留学生教育的实施者，良好的师资是教学质量的重要保障，教师英语水平很大程度决定了教师的授课水平。本院2001年并入重庆医科大学，在留学生教育初期，口腔医院还是一所年轻的教学医院，虽然授课教师的专业素养及英语阅读能力都不错，但有的教师英语口语差强人意，课堂上基本只能按照备课的内容进行照本宣科，限制了课堂上的自由发挥。近年来，本院采取了一系列举措提高教师的英语水平，包括选送年轻医生参加学校的高校教师英语培训班；定期组织青年教师进行全英文教学竞赛；聘请优秀的国内外专家对青年教师进行英语授课培训；选派年轻教师到国内外名校培训学习；通过学生及同行评价的反馈结果，遴选优秀教师进行示范性授课等，经过多年不懈努力，教学氛围逐渐浓厚，教师队伍逐渐成长、教学水平提升。近5年来，本院高层次人才队伍工程启动，逐年选送一批优秀的年轻教师到国外进行学习及深造，极大地提高了教师的英语口语水平。在今后的工作中，本院应进一步加强留学生教师师资力量的培养，如：借鉴天津医科大学在全国首推的《留学生英语授课教师资格认证制度》，进一步优化本院的留学生教师队伍。
2.3狠抓教学环节，提高教学水平
多年来本院一直坚持集体备课及课前试讲。授课前的集体备课非常重要，在上课之前，集中教研室优秀教师及相关授课教师对这门课的授课的方式、内容进行详细讨论。在集体备课时，教师相互启发和解疑、相互借鉴课件制作和教学经验，使教学资源的利用得到最优化。每个新教师正式授课前进行试讲，认真听取其他教师的意见，没有达到要求的必须重新试讲。同时对授课环节进行监管，在留学生、院内同行专家和学校教务处3个层面建立留学生评教制度，组织督导专家听课，及时开展同行评教和学生评教，切实提高教师的授课水平。
2.4进一步优化教学手段，提升教学技巧
教师的授课技巧会让课堂真正地活跃起来，让学生收获全然不同的教学效果，在教学实践中应打破“以教材为中心、以课堂为中心、以教师为中心”的教学模式，建立以学生为主、教师为辅的新型教学体系。在初期的教学实践中，本院大多采取“教师讲、学生听”的传统教育模式，但逐渐发现，留学生更容易接受西式的教育模式，对相对枯燥的“满堂灌”的教育模式较为反感；加之留学生《口腔医学》的教学不同于国内本科生的专业教学，由于教学课时的限制，不可能系统地传授口腔医学知识，只能对重点疾病进行重点讲授。因此，在教学实践中，本院逐渐将传统讲授方法与以问题为基础的教学（PBL）方法、以案例为基础的教学（CBL）方法等现代教学方法相结合，采用引导式、问题式等手段，并结合具体病例进行教学，探索一条适合留学生口腔医学教学的模式。比如在讲授牙周病章节，传统的教育模式可能是逐一讲授牙周炎的病因、病理表现、临床表现、治疗方法等，内容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授课之前叫学生预习，同时准备一些与教学内容密切相关且学生自己也可能感兴趣的问题如：牙龈出血、口腔异味的原因是什么？牙齿为什么会松动？牙齿松动了怎么办？什么样的人容易患牙周病呢？洁牙会损伤牙齿吗？等，然后在上课的时候学生分组讨论，教师适当加以引导，课后简单小结，让学生在轻松、活跃的氛围中主动学习，事倍功半。同时口腔医学是一门很形象的操作性很强的课程，在讲授时尽量少用文字，多用图片、动画、视频、教具等进行讲授，这将使课堂气氛更加生动化，学生更易于接受和消化。如讲解龋病窝洞的制备，可以根据典型的临床病例制作一个视频课件，在课堂上边播放边讲授，效果远远优于单纯的文字讲授。在口腔医学的教学过程中，如此教学实例不胜枚举，只要教师精心准备，必将获得良好的教学效果。
2.5留学生口腔医学教材的选择
如果说好的教师可以为这门课程增光添彩，那么教材则是学生学习的向导，是课程的血脉，是根本。目前，在全国范围内，针对留学生的口腔医学课程均没有统一的教材，纵观一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留学生生源国的原版医学教材，内容系统详实，类似学术专著；一本是学校自编的医学教材，采用提纲式结构，注重条理，2种教材相互弥补，教学效果很好。国外的口腔教育属于毕业后再教育，口腔医学教材类似于我国研究生的教材，原版医学教材内容虽然详实，系统化，但深度及广度高于临床专业留学生口腔医学的大纲要求。鉴于此，推荐在参考国外经典教材的基础上采取自编教材的模式。本院一直采用自编教材，内容涵盖口腔医学各个专业的各种重要疾病，内容简洁、条理清楚，易于理解。但10年来，医学技术不断发展，医学知识快速更新，教师应与时俱进，借鉴口腔各相关领域国际国内经典的教材，统一格式，结合临床重点疾病及新进展对留学生口腔医学教材进行重新编写，以便更好地满足留学生口腔教学的需要，给学生传递准确的知识，使其在以后的工作学习中真正受益。
2.6从政策上提高教师参与留学生教学的积极性
留学生教学对教师要求较高，2个学时的全英文授课，课后起码要花费数倍于此的时间去准备，对于同样的授课内容，英文教学的备课时间是中文教学备课时间的4倍。基于此，为了培养及稳定留学生教育的师资队伍，保证教学质量，本院在课时津贴和业绩评价上体现优劳优酬的原则，切实提高全英文授课教师的课时津贴和课时系数，提高了教师的授课积极性，使英文教师队伍得以持续、良性发展。
3留学生口腔医学教育的展望
本院留学生教学已进入第10个年头，未来的10年直至更长的时间里，全球经济一体化、教育国际化的步伐将会进一步加大。留学生教育是学校扩大国际影响、提高办学质量的一个重要举措，是体现高校教育国际化水平的一个重要标志。随着医学模式的转变，各个学科互相补充，紧密相关，口腔医学也将成为临床医学不可或缺的重要组成部分。探索更优的留学生口腔医学教学模式，不但可以提高留学生教学质量，而且可以积极推进本国学生的教学改革。在今后的教学实践中，本院应进一步吸取各家之长，加强教学的内涵建设，从教材的编撰、教学模式的改革、教学人才的培养等各方面不断优化，通过不断努力，让留学生的教育水平再上台阶。
作者：陈方淳 唐宇英 单位：重庆医科大学口腔医学院
1社区公共卫生和临床医学整合的现状
随着社会的不断发展，人们不仅仅关注疾病的治疗工作，而是加大了对疾病的预防和防治等方面的关心。医学的宗旨是预防疾病，保障人们的健康，可大多数人却认为医学的最终目的就是治疗疾病，最终达到治愈的目的。总体来讲，这种说法是不科学的，对于某些慢性疾病，我们的目的不仅是治愈，更重要的是如何预防，可见，加强健康教育十分重要，临床医学不仅要关注治疗还要实行为病人讲解预防知识等相关服务措施。在公共卫生方面，由于其重视程度不够存在很多问题，例如教育不够导致公共卫生的人才较少，缺少了对公共卫生工作普及，同时医务人员的知识面过于狭窄，对临床医学的知识了解甚少，不能有效的将临床医学和公共卫生相结合。
2社区公共卫生与临床医学整合的必要性
在我国公共卫生方面主要是通过预防为主，同时加强预防和治疗的方法落实工作，所有的工作人员也都在实行。对于整个卫生事业来讲，临床医学和公共卫生是一体的，单纯认为预防是公共卫生的范畴，治疗是临床医学的范畴，这样的思想是不正确的。为了加强人民的保健措施，我们要将公共卫生的知识融入临床医学，使资源可以得到充分的利用。近几年来，公共卫生事业不断发展，其主要内容主要是预防、保健、基本医疗等，以上服务和人们的日常生活息息相关，真正的为患者解决了许多难题，可见在公共卫生中加入基本的医疗方面知识，能有效的改善人们的生活质量。在临床医学中加入少量的预防知识也能减少某些疾病的发生率，由此可见，将社区公共卫生和临床医学进行整合具有重要的作用和意义。
3讨论
3.1增强社区公共卫生与临床医学整合的作用
公共卫生与临床医学整合的相关机构就是社区卫生服务机构，因此，社区卫生服务成立我们关注的焦点之一。为了使社区公共卫生和临床医学整合的作用发挥到最大功能，我们要加强对社区卫生服务的措施，可以在医院、社区等各个地方加强人们对公共卫生学和临床医学知识的学习。对于慢性疾病的管理等，我们要在社区内加强各种慢性疾病知识的学习和教育宣传，使更多的人们了解并知道如何做好预防。让人们意识到医疗也是公共卫生体系的一部分。
3.2加强全方面人才的培养
一直以来，公共卫生与临床医学的教育存在分离现象，所以很多人的知识具有局限性，不能满足现状，为了将公共卫生与临床医学更好的结合，可以加强全方面人才的培养，充分开拓医务人员的眼界，增加对公共卫生相关知识的教育和培训，让医务人员在疾病的预防、保健、基本医疗等多方面提高自己，培养出具有综合性的医疗服务现代人才。
3.3加强卫生应急能力，构建综合性卫生体系
对于突发的公共卫生事件要求各部门同时发挥作用，医疗机构作为优秀机构，是控制突发事件防控的关键。为了实现综合性卫生体系的构建，我们进行信息收集、应急指挥中心、综合处理站以及现场处理等公共卫生应急平台，所有部门均可从此平台获知最新消息，实现信息共享，避免了信息的浪费。
3.4加强社区的管理，预防慢性疾病的发生
很多慢性疾病我们不能一下根治，只能暂时的缓解症状，为了减少慢性疾病的发生，我们加强了公共卫生和临床医学的整合，实施社区综合性管理。针对不同的人群进行针对性的干预管理，定期为社区老年人进行血压和血糖的测定，开展老年人俱乐部，加强老年人的锻炼，增强其免疫力。定期开展讲座，为老年人讲解某些慢性病的相关知识和预防方法。
4小结
将公共卫生和临床医学整合后，我们发现，人们通过社区健康管理等方面干预，人们加强了对疾病的认识，知道如何预防疾病的发生，减少了临床上某些慢性疾病的发生率。作为医务人员也充分了解并掌握了公共卫生和临床医学相关的基本知识，提高了整体人员的综合素质，可见，公共卫生和临床医学整合作用效果显著，但是由于该模式是个复杂的系统工程，在发展过程中仍存在很多问题，要求我们进一步研究并完善。
作者：应海燕 单位：浙江省余姚市小曹娥镇卫生院
1资料与方法
1.1临床资料
选取2010年10月-2011年10月于我院就诊的32例患有急腹症患者的临床资料。其中男17例，女15例，年龄16-71岁，平均年龄(40.3±11.7)岁。全部患者均经过病理检查及手术证实确诊，所有患者均伴局限性或弥漫性腹膜炎，均有手术探查指征，经术前实验室检查、彩超、CT等检查，术前明确诊断26例(81.25％)，术前诊断不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，术后证实22例患者急性结石性胆囊炎，其中18例胆囊颈部结石嵌顿。5例上化道溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎；2例急性坏疽性阑尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺伤；2例胃十二指溃疡穿孔。
1.2手术方法
均全麻，术前置胃管及尿管，脐周小切口采用开放法穿刺1OmmTrocar(嵌顿疝手术时腔镜由疝颈部进入腹腔)，建立人工气腹，压力维持8～13mmHg，腹腔镜环视腹腔，术中循循序探查胆囊、肝、结肠、胃、小肠、阑尾、十二脂肠、及盆腔有无积液和病变等，探查应全面，避免漏诊；在无开腹手术精细触觉的情况下，易遗漏后位器官或腹膜间位、部分腹内脏器病变。对于体检、病史高度怀疑的部位存普遍探查的基础上应重点探查，特别术中诊断与术前诊断不符者，不要只满足于一种临床诊断，要考虑是否有多种原发病，必要时应及时中转开腹进一步探查[1]。中转开腹只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术失败[2]。探查明确诊断后，根据病灶位置选择2～4个操作孔，上腹部病变则在剑突下和右侧肋缘下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病变可在麦氏点下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作钳进行操作。如果术中腹腔内污染较重，则先吸引和冲洗，术毕用大量生理盐水和加入抗生素的药液反复冲洗腹腔，以减少术后引流量及毒素吸收所致的不良后果。
2结果
32例急腹症患者在腹腔镜下明确诊断，确诊率100%。28例在腹腔镜下顺利完成治疗（87.5%），4例中转开腹。其中2例胃窦癌穿孔因镜下操作困难中转开腹行远端胃癌根治术；2例术前腹部增强CT明确诊断为肠系膜上动脉的一支回肠动脉栓塞，腹腔镜探查见栓塞血管供血的肠段活力尚可，无需行病变肠段切除，开腹行动脉切开取栓。术后无并发症发生及围手术期死亡病例。
3讨论
目前，尽管有许多辅助设备可对急腹症诊断提供重要参考价值，如B超、MRI及CT，但这些均不能直接深入腹腔内进行直观的病情诊察。有部分学者对急腹症的前瞻性研究显示[3]，约13%的开腹检查没有必要。应用腹腔镜进行急腹症探查和诊治，具有直观影像，且诊断效率佳、精确率高。从本文研究中发现，所有患者均在腹腔镜的辅助下确诊为急腹症，减轻了患者痛苦及病情的延误。腹腔镜虽然具有探查全面、减少误诊、减少并发症及减轻患者痛苦的优点，但在使用时仍有需要注意的地方：严格来讲，只有在常规物理检查及B超、MRI、CT、X线、化验等检查仍无法确诊的情况下才能使用。①腹腔镜检查在术前一定要询问患者病史及体检报告，以预防术后并发症。②腹腔镜虽然为腹内检查，但却在腹外操作，不能用手触摸，为此易遗漏后位器官及腹膜间位，致使部分脏器病变，为此对于术中诊断不相符合致使高度怀疑的部位应重点探查，充分考虑多种原发病。③在进行腹腔镜手术时未避免损伤脏器，要仔细、耐心。④在检查过程中应全面检查，必要时中转开腹。⑤对于腹腔镜手术，探查后应根据术者自身技术水平实施腹腔镜手术，一般而言对腹部外伤选择开腹，对于创口较小患者实行腹内脏器拉出腹外进行手术。⑥对于中转开腹不能盲目进行，针对腹腔镜处理困难行中转开服，避免盲目最求微创导致延误病情。本组32例急腹症患者在腹腔镜下明确诊断，28例在腹腔镜下顺利完成治疗，4例中转开腹，中转率为12.5%。本文认为只要把握好手术时机及患者适应症，在术中仔细操作腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是完全可行的。由此可见，腹腔镜技术以诊断及治疗为一体，具有诊断精确、治疗可靠等优点，值得临床推广应用。
1资料与方法
1.1一般资料
本文选取2009年1月～2010年12月我院收治的经胃镜检查确诊的120例消化性溃疡患者，该120例患者进行14C尿素呼气试验检测Hp为阳性。其中80例男性患者，40例女性患者，年龄为24～78岁，平均年龄为45岁。溃疡类型：74例十二指肠溃疡，35例胃溃疡，11例复合性溃疡。120例患者均没有胃肠道手术史，没有严重心、肺、肝、肾等疾病史，没有青霉素过敏史，同时也没有出现幽门梗阻或消化道出血等并发症。将120例患者随机分为治疗组60例和对照组60例，对两组进行比较，差异没有统计学意义，P＞0.05。
1.2方法
给予治疗组40mg埃索美拉唑片，睡前口服；150mg胶体果胶铋剂，4次/d。对照组给予20mg奥美拉唑，睡前口服，时间为4周。两组患者均给予1.0g阿莫西林，2次/d；0.5g克拉霉素，2次/d，共10d。4周后对患者进行胃镜复查及Hp检测，同时对Hp根除率、溃疡愈合率以及用药后的不良反应等进行观察。
1.3疗效判定
1.3.1内镜判定指标愈合
溃疡愈合，周围仍有炎症(S1期)或炎症消失(S2期)；显著：溃疡数目减少(即两个发生溃疡的患者之中有一个愈合)或溃疡病灶缩小50%；无效：溃疡病灶无变化和加重或缩小不到50%。
1.3.2Hp感染的判断标准
使用14C尿素呼气试验和快速尿素酶试验对Hp进行检测，按照药盒说明书进行检测，若检测结果两组均为阳性者则判定为Hp阳性，若检测结果两组均为阴性者则判定为Hp阴性。
2结果
120例消化性溃疡患者经治疗有108例患者痊愈，占总数的90.0%，10例显效，占总数的8.3%，Hp清除率为100%，根除率为92.1%。经治疗，60例治疗组患者均未发生严重副反应，对照组出现轻度腹泻的患者有2例，自行缓解，对疗程的完成没有造成影响。
3讨论
诱发消化性溃疡的主要原因有以下几个方面：胃酸作用增强、幽门螺杆菌感染和粘膜保护作用减弱。大多数学者认为引起消化道溃疡发生和复发的主要原因是胃酸和Hp阳性，这就说明要对消化性溃疡进行治疗及预防其复发的主要措施是将胃酸抑制、对粘膜进行保护及Hp进行根除。被推荐位根除Hp的一线方案是标准剂量的质子泵抑制剂(PPI)与克林霉素和阿莫西林联合疗法。奥美拉唑的抑酸作用比埃索美拉唑低60%，埃索美拉唑是至今为止最强的抑制胃酸的质子泵抑制剂，其可以更快的使消化性溃疡患者症状得到缓解。奥美拉唑的单一异构体就是埃索美拉唑，即(S)-异构体，其也是第一个单一光学异构体PPI，其再药效学和药代动力学方面均具有明显优势。埃索美拉唑经PH检测呈弱碱性，其可以在壁细胞泌酸微管的高酸缓解中浓急并转化为活性形式，特异性的将该部位的H+-K+-ATP酶进行抑制，从而使基础胃酸分泌以及由于刺激而引起的胃酸分泌得到抑制。阿莫西林为β内酰胺类，其可对细菌的细胞壁的合成造成影响；克林霉素是大环内酯类，其可对细菌蛋白质的合成造成影响。在酸性的条件下，两者均是稳定的，是目前抗Hp的常用药物。通过本组研究发现，埃索美拉唑片与胶体果胶铋、羟氨青霉素、克林霉素配伍使用可以对胃酸进行有效抑制并将Hp根除，同时可以促进溃疡的愈合，并仅有轻微的副反应发生，可在临床治疗消化道溃疡病中广泛使用。
1临床资料
1.1一般资料
本文选取了2010年1月～2011年到我科室进行胆石症手术的35例患者，患者在术前右上腹均出现腹疼痛，并且反复发作。其中有11例患者伴有发热、黄疸症状。在35例患者中，有20例男性患者，15例女性患者；患者的年龄为35～72岁，平均年龄为53.5岁。有29例患者在之前并没有手术史，4例患者有过一次胆道手术史，2例患者有过二次胆道手术史。有手术史的患者之前的多为胆总管切口取石“T”管引流及胆囊切开取石蕈状管造瘘。与上次进行手术的时间间隔：最短的时间是2年，最长的时间为17年，平均时间为9.5年。在术前对所有患者都进行B超或CT监测，由此来证明出结石的分布位置。其中，有7例患者是属于单纯胆囊结石，2例患者属于单发结石，其结石直径为2.4cm，5例患者属于多发性结石，其结石直径为0.5～2.0cm；5例患者属于单纯肝内外胆管结石；16例患者属于胆囊结石合并肝内外胆管结石。
1.2手术方法
在进行手术时，根据结石的分布位置，选择保胆手术、胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术。
1.2.1保胆手术
行人工气腹，并且按照腹腔镜常规方法进行摄像系统及冷光源的置入，置入方式为：剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管，将胆囊底缝吊。用电凝将胆囊底切口约0.8cm，待到将血止住以后再进行输尿管镜以及经皮肾镜、1.5mm中空超声探针的置入，使用负压将击碎后的结石残渣吸出以后对胆囊进行冲洗，并立即给予止血处理，同时对于未吸干净的残石要带保护套进行全面清除，胆囊管开口处有胆汁流入后，再使用3-0可吸收肠线对胆囊切口进行间断全层缝合，经测试未见胆囊切口有渗漏，方进行术野清洗，将腹腔积液吸尽，排气，切口缝合。
1.2.2胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术
术前需保留导尿管和胃管，对患者进行全身麻醉，后于剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管，将胆囊先切除，然后将胆总管切开约2～2.5cm，最后在取结石时使用取石钳将能取的取出，不能够取出的结石，将输尿管镜以及经皮肾镜由切口置入，并且使用1.5mm或3.3mm的超声探针进行边碎石边吸引，术后要留置“T”型引流管。
2结果
使用保胆手术取石的患者均1次成功。使用腹腔镜胆总管探查手术取石的患者中，有18例患者1次成功，6例患者在术中转开放手术1次成功，只有3例患者没有1次成功。造成其无法1次成功的主要原因是由于患者体质较差，对于长时间手术无法忍受，肝内外胆管存在结石量过大，并且大部分的分别部位是二级胆管以上。在患者术中及术后均经过B超或造影证实有结石残留，1个月后使用同样的手术再次取石，全部取尽。本组患者使用超声碎石取石成功率达到100%，手术使用时间90～240min，平均时间为158min。患者住院5～10天，平均天使7.5天，术中的出血量为50～100ml。术后均没有感染、胆漏或出血等并发症的发生。35例患者来院复查均在术后2～12个月，经B超检查胆囊收缩功能良好，胆囊壁没有出现水肿，肝内外胆管没有结石复发。
3讨论
在我国的胆道良性疾病中发病率较高的就是胆道结石，占成人发病率7%～10%，并且随着社会人口老龄化，发病率也呈递增形态。21世纪外科在逐渐向微创发展，其中主要是以腹腔镜及内镜为主要代表。
胆结石在进行治疗离不开碎石取石，传统的治疗方式在临床治疗中存在着容易造成出现、结石残留过多的缺点。而超声波弹道碎石系统(EMS)是通过内镜进行电视监视，不仅可以击碎巨大结石，同时可以利用循环冲洗装置将细小及泥沙样结石、絮状物清楚，这样既安全可靠，又非常简便易行。并且可以解除胆管的膜状狭隘。其中超声波弹道碎石最大的优势有：(1)仅作用于结石，对软组织是不产生作用的，使胆管壁损伤出现、穿孔等并发症得到避免。(2)对巨大结石是进行直接粉碎的，效果显著。(3)操作简单，所需要的时间相对较短，对病人产生的痛苦小。(4)”硬、软镜”二者相互结合，互补不足。(5)对肝内胆管及胆囊管嵌顿结石独具特色的处理。经研究显示，在进行肝内外胆管结石手术碎石的过程中，其中感染的细菌常常被释放出，并随着冲洗液将致热源置入血液循环，由此造成术后发热等感染性休克。而超声波弹道碎石系统(EMS)具有特色的吸附系统，在进行高效碎石的同时，能够主动、安全、彻底的将结石清除，显著提高了泌尿系结石的微创处理疗效和效率，此方法已经成为目前世界上最完美的治疗泌尿系统结石的手段。在胆石症治疗中将其引入，使用其强力的负压吸引，可以使胆管内保持低压，由此避免了胆管被高压水流损害，同时也可以带走超声碎石过程中产生的结石和热量，使感染降低，彻底解决了碎石释放细菌的难题。
1资料与方法
1.1一般资料
本文选取我院2009年1月～2010年12月收治的63例支气管哮喘患儿，其中40例男患儿，23例女患儿，30例为1～4岁，18例为5～9岁，15例为9～11岁。轻度：发作次数＜2次/周，夜间喘息＜2次/月，症状为持续＞1月慢性咳嗽。中度：哮喘发作次数＞2次/月，并持续数天。重度：症状持续不断，并日常活动受限，夜间频发哮喘＞2次/周。
1.2治疗方法
1.2.1对于轻度哮喘无症状者，需要做好预防，在其发作时，控制其症状，使其能正常生活活动，防止在夜间发作，使肺功能保持正常，使气道炎症减轻或消除，并使气道高反应性降低。中度哮喘者需要做好症状缓解，使肺功能保持最佳，减少夜间发作，同时对于β2肾上腺素能受体激动剂的使用次数要减少，急性发作减少，尽量防止进行急诊处理。重度哮喘者主要是对其肺功能改善，降低突然性发作的次数，使患儿住院或急诊次数减少。
1.2.2视患儿病情，对其全身或局部使用β2肾上腺素能受体激动剂，应用细胞膜稳定剂及口服茶碱类药物。
2结果
50例患儿效果显著，占79%，其气喘、咳嗽症状消失；13例患儿有效，占21%，气喘、咳嗽症状得到缓解。
3讨论
3.1发病诱因
引发小儿哮喘的因素有很多：①家族史：哮喘可遗传，家族中有类似病史。②感冒诱发哮喘：哮喘的发病高峰期是春秋季，多发在清晨、傍晚及夜间。③过敏史：大部分患儿有过敏史，95%以上的婴幼儿哮喘是呼吸道感染所致。儿童相比成年人更容易对螨过敏，尘螨性哮喘在春秋季更容易发作。同时牛奶、鱼虾、鸡蛋等过敏在婴幼儿时期也十分常见，待到4～5岁以后逐渐减少。
3.2哮喘治疗常见药物
3.2.1糖皮质激素
此类药物可吸入、口服、静脉。选用二丙酸倍氯米松(必可酮)进行吸入；泼尼松进行口服，1～2μg/kg/日，分2～3次服药，持续1～7d；甲基强的松龙静脉用药，1～2mg/次，2～3次/日。
3.2.2肾上腺素
严重哮喘者除给予茶碱、糖皮质激素外，可使用0.1%肾上腺素，皮下注射≤0.3ml/次的0.01ml/kg的肾上腺素。
3.2.3氨茶碱
在治疗哮喘最常用药物，其可使支气管平滑肌舒张，强心、扩张冠状动脉，并使呼吸中枢和呼吸肌兴奋。首次使用氨茶碱者5%的葡萄糖液30ml加3～5ml/kg的氨茶碱，20～30min内静脉滴注。口服氨茶碱适用于控制夜间发作，要对其治疗中的毒性反应密切关注，若有不良反应发生，立即停药。
3.2.4β2受体激动剂
用2～3ml生理盐水对0.5％沙丁胺醇溶液进行稀释，沙丁胺醇0.0l～0.03ml/kg/次，最大量1ml，气雾剂每揿100μg，1～2揿/次，3～4次/日；口服沙丁胺醇0.1mg/kg/次，3～4次/日。
3.2.5肥大细胞膜稳定剂
色甘酸钠可对IgE诱导的肥大细胞释放介质进行抑制。用于预防哮喘的发作，并对季节性哮喘发作及运动、冷空气等引起的急性气道收缩进行预防。MDI5～10mg/次，3～4次/日。反复急性是发作哮喘，可导致肺功能下降，甚至对其生命造成威胁，每年全球死于哮喘的人约有180000。若未及时对哮喘进行合理及时的治疗，则可能会导致小儿哮喘发展为成人哮喘。避免患儿与过敏原接触是减少哮喘发作的有效措施，同时应当加强对小儿哮喘的治疗。近年来，由于加强对该病发病机制的正确认识，及积极合理的治疗，多数患儿哮喘得到缓解或根治。
1资料与方法
1．1临床资料：
选取我院自2011年5月－2012年5月接诊的50例宫颈肥大患者，患者年龄为24～38岁，平均31岁，均为已婚已育妇女。所有患者均有不同程度的下腹部坠胀不适和腰骶部疼痛。其中有20例患者的宫颈光滑，单纯肥大；18例合并有宫颈糜烂；12例合并宫颈息肉、宫颈腺囊肿。手术前做常规供精细胞学检查，排除宫颈恶性病变。
1．2方法：
采取宫腔镜高频电刀宫颈锥切术治疗宫颈肥大，术前均在医院外阴道上药3～5天，确定病情程度。对不典型增生、宫颈肌瘤需要做宫颈及宫腔管镜检查，以明确病变程度及范围。
1．2．1手术时间：
选择月经干净后3～7天进行手术，时间上也可以放宽到月经干净后10天进行。
1．2．2手术步骤
①患者进入手术室前排空膀胱，进入手术室后取膀胱截石位，建立静脉通路，对外阴、阴道、宫颈后进行常规消毒。在宫颈两侧的3点、9点处用7号针穿刺，穿刺深约2．5cm时回抽无血即可注射2％利多卡因5ml进行阻滞麻醉，用干棉球压迫止血。②先用宫腔镜检查，了解宫颈管情况，排除宫腔内病变，然后换电切镜。③调节高频电刀参数，电刀输出功率为70W，从宫颈管内口最远断病变＜2．5cm处开始电切，终止于宫颈外口正常组织缘外2mm，呈锥形切除，外口切割深度视宫颈肥大情况而定。④操作者左手稳定做支架，右手把握电切环开关，避免切除过深、损伤阴道壁或在一处停留过久，电刀环移动要缓慢，如果有出血就要用电凝止血，当出血点较大时可用止血压计球滚动压迫止血，出血不明显时等切除结束后再更换止血球止血，能减少术中出血，也可以节约时间。将术中切除组织送病理检查，术中患者无不适，手术结束。
1．2．3术后治疗：
术后给予口服抗生素3～5天预防感染，用碘伏纱布填塞锥形创面止血，填塞24h取出，直到不出血为止，有个别病例2次电凝止血，也有用100％的高锰酸钾涂抹创面达到止血目的，这些情况均在1周内止血。术后第一周有大量水样分泌物，一般阴道排液时间与手术创面大小有关，大约7～20天，一般多在10天左右。第二周开始脱痂并有少量阴道出血。术后两周内禁止重体力劳动，禁性交，阴道冲洗、盆浴2个月，术后1、4、8周复查，主要观察宫颈形态、有无出血以及阴道分泌物情况。
1．2．4疗效判断标准。
宫颈肥大分级标准：宫颈直径在3．0cm以上为Ⅰ度；宫颈直径在3．5cm以上为Ⅱ度；宫颈直径在4．0cm以上为Ⅲ度。治疗后疗效判断标准分为治愈、有效、无效。治愈：阴道镜下宫颈涂碘着色均匀。妇科检查观察到宫颈恢复正常形态，创面愈合，外观光滑，无病变。有效：宫颈肥大及糜烂面好转Ⅰ度以上，明显改善。无效：与术前无变化。
1．3统计学处理：
本次所有研究资料均采用SPSS13．0统计学软件处理。
2结果
50例宫颈肥大患者应用宫腔镜高频电刀电切治疗，手术时间为20～30min，平均25min，术中出血量10～20ml，治愈48例，治愈率达98％，另2例有效率达100％。有下腹坠胀和腰骶部疼痛症状的患者明显好转，术后复查阴道镜下宫颈涂碘着色均匀。妇科检查宫颈恢复正常形态，宫颈光滑病变消失，无糜烂增生肥大。
3讨论
宫颈肥大是诱发宫颈癌的高危因素之一，在已婚已育妇女中多发。宫颈肥大患者多因下腹部坠胀感和腰骶部疼痛而影响生活质量。本文主要探讨通过宫腔镜高频电刀宫颈锥切术治疗宫颈肥大的疗效，该手术不需要特殊麻醉，操作视野清晰，在宫腔镜下放大组织及病变，能根据宫颈肥大程度决定切除的深度及范围，同时进行止血，彻底治愈宫颈肥大、宫颈不典型增生、宫颈肌瘤等，并且弥补了病检的局限性，能提供足够组织送病检。本次对50例宫颈肥大研究显示，宫腔镜高频电刀宫颈锥切术具备创伤小、出血少、并发症少、手术时间短等优点，治愈率极高，复发率低，术后愈合好，而且该手术在妇科门诊就能完成，是宫颈肥大的有效治疗方式。
作者：王志梅 单位：湖南省郴州市宜章县妇幼保健院妇产科
