慢性病病案管理实施

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摘要：目的分析社区老年抑郁症患者中慢性病病案管理模式的应用效果。方法选取驻马店市中心医院2019年1月至2020年11月收取并痊愈出院的老年抑郁症患者80例，按数字随机表法分为两组，即对照组40例，常规出院管理；观察组40例，基于对照组采用慢性病病案管理。比较两组管理前后服药依从性、治疗态度、抑郁症状、自杀意识及护理满意度。结果观察组服药依从率(95.00%)高于对照组(72.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组干预后治疗态度问卷表(ITAQ)评分高于对照组，老年抑郁量表(GDS)评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组干预后自杀意念明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组护理后，护理满意度(95.00%VS87.50%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组非常满意度(60.00%)高于对照组(32.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

结论对社区老年抑郁症患者采用慢性病病案管理，可提高患者用药依从性。

关键词：社区；老年抑郁症；慢性病病案管理

老年抑郁症是常见的老年精神障碍之一，随着老龄化趋势的到来，其患病率和死亡率均呈持续增长趋势。抑郁症主要表现为显著而持久的心境低落，病程迁延，并有逐渐衰退倾向，患者在症状缓解并出院后仍需要进行长期巩固、维持治疗[1]。而对出院后老年抑郁症患者而言，其缺乏抑郁症知识，难以正确对待病态行为，故会明显降低社区老年抑郁症患者生活质量及治疗依从性，使病情反复，甚至会出现自残、自杀等行为[2]。如果患者没有良好的治疗依从性，会导致各种意外的发生，给患者及家庭带来极大的痛苦，严重影响中老年人群的身心健康与生命质量。因此医护人员对社区老年抑郁症患者，需要加强其护理干预，提高患者用药依从性，阻断疾病进展及反复发作。病案管理是由病案管理人员、社区医生及精神科医生共同协作，共同商讨及制定一种治疗与管理社区老年患者的治疗模式，在慢性病管理中经诸多研究认可[3-5]。现本研究选取驻马店市中心医院收取并痊愈出院的老年抑郁症患者80例作为研究对象，分析社区老年抑郁症患者经慢性病病案管理干预效果，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取本院2019年1月至2020年11月收取并痊愈出院的老年抑郁症患者80例，按数字随机表法分为两组，各40例。对照组男18例，女22例；年龄60～78岁，平均(68.85±2.48)岁；婚姻状况：未婚2例，已婚36例，离异或丧偶2例；病程3～12年，平均(6.92±2.48)年；学历：小学12例，初中19例，高中及以上9例。观察组男20例，女20例；年龄60～78岁，平均(69.12±2.50)岁；婚姻状况：未婚3例，已婚34例，离异或丧偶3例；病程3～12年，平均(7.05±2.45)年；学历：小学15例，初中17例，高中及以上8例，两组基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2纳入及排除标准纳入标准：入组患者符合抑郁症判定标准[6]；在社区常驻，地址、联系方式固定；患者或家属对研究知情，并签署同意书。排除标准：伴其他神经疾病史、癫痫发作史；伴脑器质性疾病、躯体疾病及药物滥用史；有冲动、暴力或自杀行为；拒绝参与本次研究者。

1.3方法对照组采用常规管理，即患者在病情稳定、痊愈出院后，医护人员对其进行常规管理，说明用药方法、剂量及时间，指导患者合理饮食，多参加娱乐活动，保持轻松、愉悦的情绪。同时叮嘱患者及其家属复查时间，并可以在社区卫生院接受治疗。观察组基于对照组采用慢性病病案管理。

(1)建立病例档案。由病案管理人员负责老年患者性别、年龄、住址、职业、联系方式等具体基本资料进行收集，并建立病例档案。干预前，由医院精神科医师对社区医师、病案管理人员进行关于抑郁症基础知识的培训，使社区医师掌握紧急或疑难问题的指导、技术支持及病情监督，并能准确识别、诊断及治疗抑郁症。每周周六或周末对老年抑郁症患者进行随访干预，连续6个月。

(2)健康宣教。由病案管理人员利用社区服务中心、微信、多媒体平台向患者及家属介绍抑郁症的发生因素、发展过程、抗抑郁药物及复发，并向患者发放抑郁症健康手册，每人一份。宣传人员反复强调坚持用药、长期用药的必要性，说明抑郁症自我管理需要的掌握技能，增加患者对抑郁症发作先兆症状、社区康复知识的了解程度，每月宣教1次，40min/次。

(3)心理干预。由社区医师、病案管理人员及心理康复师组成小组，共同评估患者情绪、家属情绪等，给予患者社会支持干预，使其能准确认识抑郁症，并能得到家属的信任及支持。

(4)生活技能训练。10人一组，共4个小组。每月参与1次生活技能训练，每次训练60～90min。小组成员通过讲解示范、讨论、角色扮演、情景模拟、家庭作业等方法训练患者日常个人卫生、家务活动等日常生活能力；训练患者语言表达、沟通方式、人际交往基本技巧、社会问题的解决等社会交涉能力。同时训练患者学会问题求助，学会向医生准确描述问题，掌握病情复发早期表现，使患者及时得到医生救助。

(5)药物处置。由护理人员反复向患者讲解抗抑郁药物相关知识，使其学会管理及评估抗抑郁药物的作用机制，准确识别用药期间的副作用，并能准确解决用药期间出现的问题。同时使患者掌握疾病自我监控技能、识别病情复发表现，处理残留的临床症状，并消除影响病情的不良因素。

(6)药物自我管理。药物自我管理技能包括抑郁症自我识别、抗抑郁药物准确使用方法、抗抑郁药物作用机制、抗抑郁药物使用注意事项、抑郁症非药物治疗方法等。护理人员可结合录像带演示抗抑郁药物服用方法、注意事项等，并为患者拷贝用药视频，鼓励患者与家属共同观看视频，说明用药方法，以此提高患者用药自我管理技能。两组患者均连续干预6个月。

1.4观察指标

两组患者在干预6个月后到院门诊复查，并进行以下指标评判，(1)比较两组服药依从性：按本院科室自制的服药依从性量表，将其分为完全、部分及不依从三个级别，分别对应为：患者主动按时按量准确用药、患者需要在督促下才能准确用药、患者拒绝或不愿意用药；(2)比较两组治疗态度：采用治疗态度问卷表(ITAQ)[7]，在干预前、干预6个月后进行评价，在门诊复查时由医护人员发放量表进行调查，该量表总分0～22分，评分越高，患者治疗态度越高；(3)比较两组抑郁情绪：采用老年抑郁量表(GDS)[8]评估，在干预前、干预6个月后进行评价，在门诊复查时由医护人员发放量表进行调查，该量表有30个条目，正常：评分为0～10分；轻度抑郁：评分为11～20分；中重度抑郁：21～30分；(4)比较两组自杀风险：在干预前、干预6个月后进行评价，在门诊复查时由医护人员发放量表进行调查，采用自杀意念自评量表(SIOSS)[9]评价，量表有26个条目，对患者绝望、乐观、睡眠、掩饰4个因子进行评价，根据“是”与“否”，计1、0分，总分26分，评分越高，自杀风险越高；
(5)比较两组护理满意度：采用本院自制的护理满意度调查表对本次护理工作进行评价，包括护理内容、护理流程、护理沟通、护理及时性等内容进行评估，总有20个问题，每个问题计1～5分，总分为100分，非常满意(评分90分以上)、满意(80～89分)、基本满意(70～79分)、较不满意(60～69分)及不满意(＜60分)，护理满意率=(非常满意例数+满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。1.5统计学方法研究数据使用SPSS20.0统计学软件分析。计量资料经sx±表示，采取t检验；计数资料以%表示，采取χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者用药依从性比较

观察组服药依从率(95.00%)高于对照组(72.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2两组干预前后治疗态度ITAQ评分比较

两组干预前治疗态度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组干预后治疗态度明显提高，与干预前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；且较对照组比较，观察组提高明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3两组干预前后GDS评分比较

两组干预前GDS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组干预后GDS评分明显降低，与干预前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，且较对照组比较，观察组降低明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。2.4两组干预前后自杀意念SIOSS评分比较两组干预前自杀意念评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组干预后自杀意念较干预前明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组干预后自杀意念明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2.5两组患者护理满意度比较两组护理后，护理满意度(95.00%VS87.50%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组非常满意度(60.00%)高于对照组(32.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。3讨论随着我国老龄化社会不断加剧，老年性疾病问题也逐渐体现，成为研究重点。随着年龄增长，老年患者躯体功能逐步退化，加之社会角色转变、亲友亡故等不良事件均会使老年人产生抑郁、焦虑等负性情绪。其中老年抑郁症患者存在较高的自杀、自残风险，因此急需临床早期诊断、及早干预。由于抑郁症迁延难愈，存在较高的照护负担、精神负担及经济负担，同时受家庭经济条件的限制，患者不可能长期在医院治疗，所以此时家庭康复干预成为研究重点[10]。慢性病病案管理是基于社区服务中心、医院病案管理人员而对社区慢性疾病进行干预[11]。通过对老年抑郁症患者采用慢性病病案管理，由病案管理人员负责疾病的跟踪随访，社区医生参与治疗及护理，并利用自身优势与条件提高跟踪管理水平，改善患者病情[12]。本研究结果显示，观察组服药依从率(95.00%)高于对照组(72.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果证实慢性病病案管理可提高老年抑郁症患者的服药依从性。原因是老年患者伴随着注意力、记忆力减退，其治疗依从性明显降低。此时需采用慢性病病案管理，根据患者具体情况进行心理干预及健康宣教，反复说明坚持长期用药的重要性，并强化患者药物处置技能，使其学会用药管理及评估抗抑郁药物的作用机制，准确识别用药期间，掌握疾病自我监控技能，以此能提高患者用药依从性，对改善病情起到积极意义[13]。本研究结果显示，观察组干预后ITAQ评分高于对照组，GDS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果表明慢性病病案管理能提高老年患者治疗积极性，减轻其抑郁情绪。原因是老年患者面对着持续减退的躯体功能、重大应激事件的打击，多数患者放弃对治疗、生活的期望，进而使得治疗积极性降低[14]。护理人员可采用慢性病病案管理，通过各种宣教手段使患者及家属对抑郁症有个准确的认识，并给予患者社会支持干预，提高患者对生活的期望，使其能乐观面对疾病；通过反复社会生活技能训练，使其掌握基本生活技能及社会交往能力，以此能进一步提高患者病情巩固效果，提高患者面对疾病的积极性[15]。此外采用慢性病病案管理，可使老年患者与社区医院之间搭建了一道良好的沟通桥梁，充分发挥社区医院的干预作用，以此能提高患者负性情绪改善效果[16]。抑郁症是自杀群体的主要人员，尤其是老年患者，心境低落、情感障碍，对生活丧失信心，进而出现自杀情况[17]。本研究结果显示，观察组干预后自杀意念明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果表明采用慢性病病案管理可以减少老年抑郁症患者自杀意识，使患者能保持高度的幸福感，降低自杀意念。分析原因是采用慢性病病案管理，可实现社区与家庭之间的无缝连接，进而医护人员可对患者实施及时性、持续性、互动性的健康指导及管理干预，使患者能正确、客观地看待疾病、影响情绪的生活事件，重新建立正确、良好的情绪管理方式，有效控制消极情绪，以此能消除患者的自杀意识，降低自杀风险。本研究结果显示，研究观察组护理满意度(60.00%)高于对照组(32.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果表明，慢性病病案管理可明显提高患者对本次护理的满意程度，分析原因是采用慢性病病案管理，可使患者出院后依然能得到专业、持续的护理管理干预，进而使患者能更好地理解疾病，满足其护理需求，进一步提高患者护理满意率。综上所述，对社区老年抑郁症患者采用慢性病病案管理，可提高患者用药依从性，增强患者的治疗积极性，提高患者对护理的满意程度。

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作者: 马丽娜 李士龙 单位:河南省驻马店市中心医院 河南省驻马店市第二人民医院