延续性护理应用于肺结核的研究

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【摘要】服药依从性不佳是肺结核患者治疗效果差的重要原因，而延续性护理能有效提高患者的服药依从性，改善临床结局。本文就延续性护理应用于肺结核的研究进展进行综述，为改善肺结核患者出院后自我管理水平提供参考。

【关键词】延续性护理;肺结核;研究进展

2021年全球结核病报告统计数据显示，2020年全球约有990万人感染肺结核，我国约占8.5%，居全球第2位［1］。目前肺结核主要采用药物治疗，而用药依从性差是肺结核出院患者自我管理过程中最常见问题［2］，严重影响结核病的治愈及转归，如何提高患者的服药依从性已成为结核病研究的焦点［3］。延续性护理是一种新兴的护理模式，在提高肺结核患者服药依从性、疾病认知及生活质量等方面效果显著。本文就延续性护理应用于肺结核的研究进展进行综述，为改善肺结核患者出院后自我管理水平提供参考。

1肺结核延续性护理的内容

1.1建立干预团队

实施延续性护理通常需要成立一个护理小组，由小组成员制定个性化的延续护理计划并具体实施。小组成员能力水平直接影响护理质量及效果，因此成员选择和能力培养至关重要。(1)成员选择:孙晓等［4］指出国内慢病延续性护理需借鉴多学科协作模式，通过多学科协作共同制定延续性护理计划，统一治疗及照护方案，提高护理效果［5］。目前国外相关研究已基本成熟，而国内仍处于初级阶段，对肺结核患者进行延续性护理尚缺乏多学科团队协作，已开展的研究中延续性护理小组成员单一，由单一护理人员构成［6］或医护人员合作构成［7］，较少研究加入了心理医生［8］、营养医生或药剂师［9］，仅个别研究成立了多学科团队［3］。(2)能力培养:医护人员延续性护理能力的培养也极为重要，其自身的专业知识贮备直接影响患者管理效果［10］。同时，延续性护理团队需要一个负责沟通协调的关键角色，以促进多学科团队的合作，帮助最大限度发挥各学科专业优势［11］。这一关键角色在国外多由具备丰富专科知识及临床经验的高级实践护士担任［12］，而我国现阶段缺少高学历护理人才，结核病专科医护人员存在知识缺乏、能力参差不齐、教育观念落后等不足［13］，导致延续性护理团队中此关键角色缺如。应充分借鉴国外经验，在肺结核延续性护理中成立多学科团队，同时顺应国内结核病护士专科化的趋势［13］，加强专科护士培训，提高其专业能力及教育水平，实现肺结核延续性护理内容的专业化、精准化。

1.2确定干预内容

延续性护理的干预内容现主要包括认知干预、用药指导、饮食行为指导、心理干预、个性化指导5个方面。(1)认知干预:有研究表明结核病认知不够是患者依从性差的独立危险因素，因此有必要提高患者的疾病认知水平［14］。Khachadourian等［15］为患者提供涉及疾病、副作用、结核病污名化及常见误解等相关知识的互动式结核病教育会议，结果显示干预组患者的知识得分及依从性明显提高。此外，污名化所带来的病耻感常使患者采用消极的应对方式，不利于结核病的控制，国内在认知干预时对污名化的提及较国外少，建议后续在疾病知识指导时，加强患者对结核病污名化的正确认知。(2)用药指导:肺结核诊疗指南强调为患者提供化学治疗时，应遵循全程、规律、早期、适量及联合治疗原则，否则会导致治疗失败甚至增加耐药菌株发展风险。Fang等［16］研究发现肺结核治疗过程中有33.6%的患者不按时用药，应重视对患者用药的监督管理。(3)饮食行为指导:营养风险［17］、吸烟［18］、饮酒等是影响结核病治疗结局的主要危险因素。88.6%的结核病患者伴有营养不良［19］，延续性护理中应及时评估患者的营养状况，对具有营养风险的患者尽早给予科学有效的营养支持。吸烟是影响患者痰菌转阴的独立危险因素［18］;因此，应劝告患者戒烟并避免二手烟，同时饮酒应适量并避免酗酒，养成良好的生活习惯。(4)心理干预:结核病患者的精神共病患病率(尤其抑郁症)很高［20］，而精神心理问题会导致结核病转归复杂化，影响治疗效果，需要对患者进行深入的心理教育、心理急救及及时干预［21］。目前我国仅有部分研究在延续性护理中加入了心理干预的内容，因此在后续延续性护理中，应加强由心理咨询师或经过专业培训的心理支持者为患者提供的专业心理急救。(5)个体化指导:对于合并症、病程等不同的患者，需进行个体化护理指导。合并糖尿病患者使用抗结核药物可能会加重糖尿病，所以需根据患者具体情况进行个体化指导，比如保持血糖稳定，选择避免加剧并发症的药物等。另外，有研究指出不同病程的肺结核患者对健康教育内容的需求不同，如初治患者主要表现在对治疗知识的需求，而复治者则对药物不良反应及家庭消毒隔离的相关知识需求更高［13］。因此在进行延续性护理时，应根据患者的实际需求进行精准化指导，解决患者最迫切的问题，以提高干预效果。

1.3选择干预途径

目前肺结核患者延续性护理的干预途径主要包括电话随访［22］、专家门诊［8］、家庭访视［22-23］及社交软件平台随访(微信、QQ［24］、线上App［25］等)。以上途径已在各研究中广泛应用并取得丰富成果，现多采用多种途径相结合的方式进行。居朝霞等［8］对肺结核患者进行院外跟踪干预时采用电话、微信、门诊复诊及家庭回访相结合的方式进行，结果表明与患者进行多途径互动对促进护患关系及治疗依从性有积极意义。Arulchelvan等［26］也指出人际交流与社交媒体相结合是治疗结核病的有效方式，建议采用多途径相结合方式，充分发挥彼此最大优势。此外，线上App应用于延续性护理领域功能强大，鲁敏等［25］研发专用于肺结核患者的手机App进行延续性护理，相较于其他线上平台如微信、QQ等，对肺结核患者有更好的针对性，同时其内容质量由研究团队进行全程把控，可以有效避免平台失实内容传播等问题［27］。但目前国内相关研究开展较少，尚存在许多问题如功能不完善、维护及管理经验不足等［25］，后续应大力开展相关研究并加以完善。

2延续性护理应用于肺结核的效果

2.1功能指标

(1)疾病相关知识:肺结核患者经延续性护理后疾病相关知识掌握度明显提高［28，15］。张岚［28］对45例肺结核患者进行延续性护理服务后，结果显示观察组患者在发病原因、正确用药方法、药物不良反应等方面知识的掌握情况明显优于对照组。Khachadourian等［15］对肺结核患者进行延续性护理后，结果显示干预组知识平均得分明显提高，与直接观察疗法组相比未呈现明显劣势，表明延续性护理可作为高成本直接观察疗法的替代方法。(2)治疗依从性:延续性护理的实施可有效提高肺结核患者的治疗依从性。施燕芬等［24］利用微信平台对50例肺结核患者进行为期6个月的延续性护理后，结果显示观察组在治疗2个月、5个月及结束时的完全遵医例数多于对照组。Liu等［29］评估电子药物监测仪对肺结核患者服药依从性的有效性，结果显示药物监测仪组患者漏服药物率降低。(3)自护能力:刘莹璎等［11］在延续性护理中对肺结核患者进行认知干预，发现其可有效提高患者的自护能力。丁密等［3］成立多学科团队协作小组对100例肺结核患者提供6个月的延续性护理后，结果显示观察组患者的自护能力评分优于对照组。郭鹏［30］对33例肺结核患者实施6个月的动态延续性护理干预后，结果显示观察组患者自我护理能力实施量表总分明显高于对照组。(4)心理状况:延续性护理能有效改善肺结核患者的负性情绪，增强个人心理应对能力。居朝霞等［8］在延续性护理中对抑郁自评量表、焦虑自评量表评分达中度及以上的复治肺结核患者进行心理咨询和疏导，干预6个月后发现患者的焦虑、抑郁情况获得明显改善。(5)生活质量:大量研究显示对肺结核患者进行延续性护理后，患者的生活质量各维度指标均显著提升［6，23-24］。王超等［23］对肺结核患者进行延续性护理后，结果显示观察组患者生活质量得分高于对照组，可能是因为肺结核患者的生活质量与服药依从性相关，而延续性护理能提高肺结核患者的遵医行为，直接影响了治疗效果，从而有效提高了患者的生活质量。

2.2临床指标

痰涂片和胸片常作为检验延续性护理干预效果的直接临床指标。范远珍等［22］等分别在延续性护理干预后第2、5、6个月对肺结核患者进行复查，结果显示痰涂片转阴及病灶大部分吸收的病例数逐渐增加，表明随着延续性护理干预的进行，治疗效果呈一定程度的上升趋势。施燕芬等［24］在延续性护理干预5个月后对肺结核患者进行痰涂片、痰培养、CT检查，发现观察组患者治疗有效率为78%，而对照组仅为52%。延续性护理可明显改善肺结核患者的临床指标，提高治疗有效率。

2.3社会效应指标

社会效应指标主要为患者满意度。张娥等［31］从专业技能、服务态度、病房管理、健康教育这4个方面调查患者对延续性护理的满意度，结果显示观察组患者护理满意度明显高于对照组。王超等［23］从服务态度、措施合理性、效果3个方面了解患者对延续性护理的满意度，结果显示观察组患者的护理满意度在各方面均高于对照组。延续性护理可增加护患间的沟通交流，增强患者对医护人员的信任，提高患者满意度。

2.4经济效应指标

有研究指出患者经延续性护理后初治失败病例数明显低于对照组［23］，复发率也较对照组显著改善［28］，减少了患者门诊次数，降低了再入院率，减轻了患者的经济负担。此外，在延续性护理中新技术的应用能为患者提供高质量、低成本的服务，同时节约人力资源成本。Beeler-Asay等［32］将远程视频督导应用于延续性护理中发现，与直接观察疗法比较，远程视频督导有更低的卫生部门成本及更高的计划观察比例，同时也降低了患者的经济成本。

3肺结核延续性护理的质量监督及管理

目前我国肺结核延续性护理尚处于探索阶段，在实施过程中尚无成熟本土化模式可供借鉴，研究设计尚不完善。大多数研究在开展过程中不重视护理质量的监督及管理，如缺乏多学科专业团队［6］，无临床经验丰富的高级别职称人员监督管理［6-7］，忽略患者个体化需求［9］等，在一定程度上影响了延续性护理的服务质量。个别研究通过制定全程督导干预流程图进行监督，且干预组由1名副主任护师负责质量控制，保障护理服务质量，使得该管理实施程序化及规范化，具有一定的临床意义［8］。邹喜荣等［33］为保障护理服务质量，将结构-过程-结果三维质量评价模式应用于肺结核患者的延续性护理中，对各阶段进行评价，有效保证了方案的针对性及监督性，优化了工作结构和护理流程，为后续研究中延续性护理的质量监督及规范管理提供了启发。

4小结及展望

综上所述，延续性护理的实施对肺结核患者功能、临床、社会及经济效应方面均有积极影响。但目前我国针对肺结核患者延续性护理的相关研究仍存在不足，主要表现为缺乏专业团队支持、干预内容个性化不强、无成熟线上App应用、评价体系不统一等问题。对此，提出如下建议:(1)借鉴国外成熟经验，加强对结核专科护理人员的教育及培训，提高专科水平，同时加强与专科医生、药剂师及心理咨询师等的多学科协作，加快形成以高学历护士为主导的多学科协作的延续性护理服务团队。(2)采取访谈、日常生活记录等方法深入了解患者需求，促进延续性护理内容的个性化制定。(3)加强研究及创新，积极构建线上平台，最大限度地为肺结核患者的远程护理提供支持。(4)积极探究并建立针对肺结核患者合理有效的评价工具，减少自制量表的应用，以提高工作质量及效率。(5)规范管理并及时评估延续性护理实施质量及效果，为后续研究工作提供指导。

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作者:杨文璐 万彬 赵霞 付莉 余巧林 雷丽梅 刘春梅 刘晓霞 单位:成都中医药大学 成都市公共卫生临床医疗中心