动静脉内瘘穿刺技术的发展及护理

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摘要:动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路，本文通过对介绍维持性血液透析动静脉内瘘穿刺技术的介绍，详细分析各种穿刺法对动静脉内瘘使用寿命的影响，选择最佳的穿刺方法，减少患者的疼痛，保护动静脉内瘘的正常使用，以提高血液透析患者的生存质量。  

关键字:血液透析，动静脉内瘘，穿刺术，护理

维持性血液透析是治疗肾衰竭的常用方法之一，而血管通路是行血液透析治疗的必备条件。目前，临床上常用的血管通路有：自体动静脉内瘘、深静脉留置导管（包括临时性导管和长期使用导管）、人造血管等。自体动静脉内瘘，简称动静脉内瘘，是临床使用最为广泛的血管通路。它具备使用寿命长、护理便捷、并发症少等优点，被认为是维持性血液透析患者最为理想的血管通路[1]。如何选择最佳的穿刺方法，减少患者的疼痛，延长动静脉内瘘的使用寿命，是临床医护人员一直研究和关心的问题。本文结合文献报道，将动静脉内瘘的穿刺方法进行分析总结，探讨各种穿刺方法的优缺点，旨在为临床动静脉内瘘穿刺护理提供参考。

1.动静脉内瘘的穿刺方法

1.1绳梯法

所谓绳梯法，即同一患者内瘘穿刺点间隔距离相同，一般为2 cm；近心端至远心端，各个穿刺点依次循环重复使用。姚汝侠［2］常规选用绳梯式穿刺，使整个血管不易发生狭窄。林惠凤［3］认为，定点穿刺容易使血管壁频繁受损，穿刺点容易渗血。刘春凤［4］研究认为，绳梯式穿刺适用于血管较细者.

1.2扣眼法

所谓扣眼法，即每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深度，反复穿刺10次左右形成皮下隧道。扣眼形成前，每次穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，然后采用钝针穿刺，可减少出血和痛苦。扣眼法穿刺适用于内瘘好、血管粗而直者。

1.3区域法

所谓区域法，即选择患者血管弹性较好且充盈的位置进行蜂窝状穿刺操作，每次穿刺区域 需要变换。区域法极易松弛患者局部皮肤，产生渗血现象 ；且穿刺中需要选择血管充盈位置进行蜂窝状穿刺。陈林，石梅等研究认为透析结束后局部皮肤可能呈现筛眼状 ，使肌肤逐渐变薄弱，加之受到动脉血压力，可能产生血管瘤［5-6］ 

1.4向心穿刺法，离心穿刺法

根据钟天明等[7]对78例维持性血液透析使用动静脉内瘘的患者进行向心穿刺和离心穿刺的比较研究，向心穿刺能够提高一次穿刺的成功率，减少因穿刺原因所引起的各种动静脉内瘘并发症，从而延长了动静脉内瘘的使用寿命。朱月萍和陈金娥［8］报道采用向心和离心交替穿刺进行血液透析，可以有效减少内瘘并发症。

2.动静脉内瘘的护理

2.1动静脉内瘘形成术后的护理

通常动静脉内瘘的成熟需要6—8周[9]。过早的使用动静脉内瘘，会影响动静脉内瘘的恢复。术后24 h内应密切观察，教会患者判断内瘘是否通畅，注意身体姿势，避免术侧肢体受压。禁止在术侧肢体输液，测量血压，抽血化验等。促使内瘘尽快“成熟” 在术后1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次。

2.2动静脉内瘘使用后的护理

根据吴爱琼等[10]对50例血液透析动静脉内瘘使用患者的研究报道，护理干预及健康宣教能使患者普及动静脉内瘘的维护知识及方法，对加强对动静脉内瘘的防护，降低动静脉内瘘失功以，有明显的效果和重要的意义。告知患者日常生活中内瘘手臂应避免受压，特别在睡眠中无法自控时。尽量避免重体力劳动，不拿重物，禁止佩戴过紧的首饰、手表等。来院就诊时禁止在内瘘侧量血压，输液、输血等。在透析24后进行功能锻炼，功能锻炼可选择捏皮球，用力握紧在松开，整个过程缓慢平稳，每日至少3次，每次15—20分钟。

2.3动静脉内瘘穿刺的护理

穿刺前需评估动静脉内瘘的基本情况，如有无震颤搏动、血管的走向、血管的弹性以及血管的充盈程度和血管皮肤有无红肿等。对于新使用的动静脉内瘘应让具有丰富临床经验的高年资护理人员进行穿刺。如果发生穿刺血肿，指导患者使用冰敷， 24小时内严禁碰触热水。根据黄家莲等[11]研究表明，远红外线照射联合马铃薯外敷治疗对动静脉内瘘皮下血肿以及疼痛有着显著的疗效，可减少内瘘的栓塞以及动静脉内瘘血管狭窄的发生。治疗结束后，拔针动作轻柔，按压准确，包扎松紧适宜。根据邱伟兰[12]的研究，高弹力松紧绷带法不仅在舒适度方面高于直接胶布缠绕包扎法，更能有效的降低了动静脉内瘘穿刺点的出血及皮下血肿的发生。

3小结

动静脉内瘘是维持性血透患者的生命线，影响疾病的预后。积极总结临床经验，研究各项穿刺技术对于动静脉内瘘使用寿命的影响，以及对动静脉内瘘从术后到使用期间的各项护理的研究，从而更好的帮助患者延长动静脉内瘘的使用寿命，提高维持性血液透析患者的生活质量和生存质量，同时为临床动静脉内瘘护理提供参考。

参考文献

[1]赵洪梅，罗双莉，王俊红，王术花.血液透析患者心力衰竭后动静脉内瘘闭塞原因分析及护理[J].护士进修杂志，2011.11，26(21):2014-2015.

[2]姚汝侠． 维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理［J］．医药论坛杂志，2008，29( 18) : 125-126.

[3]林惠凤． 实用血液净化护理［M］． 上海: 科学技术出版社，2005: 52-129．

[4]刘春凤． 血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理［J］． 全科护理，2011，9( 4) : 985-986．

[5]陈林，曹晓翼，石梅等，两种穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用［J］护理研究，2016.30（8）：967-969.

[6]石梅，陈林，曹晓翼等，两种不同穿刺法对血液透析患者的动静脉内瘘的临床效果研究［J］.检验医学与临床，2016，13（3）:410-411.

[7]钟天明，张春明，林润梅，曾秋梅，黄争光，白玲.改良向心穿刺法对维持性血液透析患者动静脉内瘘的影响[J].中国医药指南.2013.11，11(33):123-125.

[8]朱月萍，陈金娥． 向心和离心方向交替穿刺腕部动静脉内瘘并发症的观［J］． 中国民族民间医药，2012，21( 12) : 72．

[9]梅长林.实用透析手册[M].北京，人民卫生出版社.2003:686

[10]吴爱琼，汤仙红，高云，戴永红.护理干预对维持性血液透析患者内瘘维护的影响[J].中国临床研究.2012.7，25(7):725-726.

[11]黄家莲，李亚洁，梁云芳，冯桂娟，尹银定.远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿的临床研究[J].护理学报.2013.6，20(6B):5-8.

[12]邱伟兰.两种动静脉内瘘穿刺点压迫包扎方法的效果比较[J].现代临床护理.2012，11(7):30-31.

作者：阿罗晓燕 单位：上海市静安区闸北中心医院（200070）