时间：2023-05-29 17:30:52
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医内科学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1.1方案的制定
客观结构化临床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式临床考核，是指使用模型、标准化病人甚至是病人来模拟临床场景，从而测试医学生的临床能力，是一种以客观的方式评价临床能力的考核方法[2]，它能较好的发挥对医务人员临床理论与技能操作水平评估方面的评估作用[3]。课题组借鉴“全国执业医师资格考试实践技能考核”方案制定了我校中医内科学OSCE毕业考核方案。本方案包括制定了中医内科学理论考试、病史采集及病历书写、内科常用临床技能考核等内容，并咨询了资深教授、副教授、讲师、助教以及学生中的意见及建议，修改完善方案的具体内容，最后方案制定如下。
1.1.1中医内科学理论考试
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：严格按照国家行业“十一五”规划教材《中医内科学》的教学大纲命题，题型为A1、A2、A3、A4、B15种题型，每种题型50题-100题形，由项目负责人组成50-100套题形成题库，每套题保证难易度一致，难、中、易比为1：4：5。
1.1.2病史采集及病历书写
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业常见病、多发病及危急重症典型病例编写病例分析题库，每个病种病案不少于3例，整个中医内科病案不少于60例。
1.1.3内科常用临床技能考核
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业需要掌握的中医临床技能操作项目制定题库，内容包括：体格检查（按人体部位或系统检查方法考核，在头面部检查、前胸及后背检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、四肢及神经系统检查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套题包括体格检查及四大穿刺内容各1项。考官根据考核内容制定相应的评分标准用于评分。
1.1.4中医临床答辩
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业需要掌握的常见病、多发病及危急重症典型病例制定题库。每道答辩题目应包括：病案分析（口述该病例的中西医诊断）、进一步的辅助检查、治疗原则、开具常规医嘱（包括中医理法方药、西医常用药物）。
1.1.5对所有实习生进行实习前培训
将考核方案告知实习生，考核方案中理论考试、病史采集、病历书写、病例分析、内科常用临床技能考核各占一定比例记入毕业考核总成绩，使其按照毕业考核为导向，完成实习计划。
1.2考核对象
将此方案应用于2011届270名及2012届255名中医类本科生的中医内科学毕业考核中。从中医内科学理论考试、病史采集与病历书写、中医临床答辩、内科常用临床技能考核4个方面进行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中医内科学理论考试总分100分，考核成绩占总分的60%。学生从题库中随机抽题进行考核，考试时间2小时，考核方式：闭卷。考试结束后课题组组织教师集中阅卷。
1.2第二站
病史采集与病历书写总分100分，考核成绩占总分的10%。学生从题库中抽取一套题，围绕所选病例进行采集病史，在1小时内完成病历书写，所写病历参照国家中医药管理局办法的《2012年中医病历书写规范》评分标准评分。
1.3第三站
内科常用临床技能考核总分100分，考核成绩占总分的20%。体格检查及四大穿刺均要求10分钟内完成，超时则评为不及格。体格检查在学生模特身上进行；四大穿刺在模拟穿刺模型上进行穿刺，考官按照事先制定的评分标准评分。1.4第四站中医临床答辩总分100分，考核成绩占总分的10%。考生针对临场所抽病例进行现场分析并进行临床答辩，回答该病案分析（口述该病例的中西医诊断）、进一步的辅助检查、治疗原则、开具常规医嘱（包括中医理法方药、西医常用药物）。
1.4考核时间
考核由学校教务处统一安排。实习前一周按照方案对学生进行实习前考核，学生结束实习返校后第3周对学生再次进行考核，比较两次考核成绩。
1.5考官认定标准
临床技能考核考官要求为主治3年以上职称人员担任，每2位考官为一个考核小组同时对1名学生进行考核。考官在职称、学历、年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。
1.6总分计算标准
综合考核成绩分析：考生总成绩=理论考核成绩×60%+病史采集与病历书写×10%+内科常用临床技能考核×20%+中医临床答辩×10%。
1.7评价分析
（1）比较学生实习前、实习后综合考核成绩的及格率（60分以上）及优秀率（80分以上）。（2）对学生、带教老师以及用人单位进行问卷调查，收集反馈意见，以便及时调整改进考核方案。
2结果
2.1两届学生实习前、实习后综合考核成绩
两组毕业生经过以毕业考核为导向的实习后，理论考核通过率及优秀率均较实习前有所提高，且P＜0.05，差异有统计学意义。
2.2学生问卷调查情况
2011届发放问卷调查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012届发放问卷调查表255分，回收251份，回收率98.4%。从表2看，以毕业考核方案为导向进行实习，可以促使我校医学生尽最大努力，提升自己的理论知识及临床操作能力，普遍满意本毕业考核方案。
2.3教师问卷调查情况
课题组向2011届带教老师发放问卷调查表129份，回收129份，回收率100%；向2012届带教老师发放问卷调查表113份，回收110份，回收率97.3%。从表3看，以毕业考核方案为导向进行实习，我校医学生的临床能力得到提升，大多数临床教师对毕业考核方案持满意态度。
2.4用人单位问卷调查情况
课题组向毕业生就业单位以邮寄方式发放问卷调查表，了解用人单位对我校毕业生临床能力的满意程度。按照毕业考核方案进行实习后，用人单位普遍认为我校毕业生临床能力较往届的毕业生逐年提升。
3讨论
《中华人民共和国执业医师法》明确规定：“通过医师资格考试为医师执业注册的前提条件”。为使我们的医学生毕业后能够顺利通过国家执业医师考试，我们的培养目标必须与国家执业医师考试相接轨[4]。中医内科学是一门实践性强的学科，培养目的只有一个：培养出来的学生具备有高素质、具有创造性思维、能较快较好地适应临床诊疗工作要求。我们进行的中医内科学OSCE毕业考试方案的研究，发挥了毕业考核在医学生培养中的导向作用和评价作用，通过考试有效地提高了我校医学生的中医临床思辨能力和临床诊治能力。当然我们的毕业考核方案在实施的过程中也遇到了一些问题：
3.1第二站病史采集及病历书写
采用题库形式，让学生抽题后进行发挥，自行完善病例的书写，这个过程缺乏对医学生医患沟通能力的考核。在目前医患矛盾日益紧张的环境下，减少医疗纠纷的发生，构建和谐社会，是一名医务工作者必须掌握的技能。因此，应将医患沟通能力培养作为临床实践教学重要内容，并作为一项考核指标进行考核。但是，每年我校的毕业生人数众多，让每个学生都到临床进行实战考核难度较大，一则考核时间周期长，影响毕业考核的进度；二则考核当时每个内科不一定有典型病例的患者住院，三则即便有典型病例的患者，也满足不了众多的学生问诊，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加医患沟通能力的考核将是我们今后的工作研究一个重点内容。
3.2考核中如何更好地体现公平、公正的原则
尤其在第四站中医临床答辩中，部分考官存在打“人情分”的情况，碰到自己带教过的学生就适当的放宽考核标准，碰到没有带过的学生，考核标准相对严格一些。出现这种情况的原因在于考官未能正确认识到毕业考核对于提高医学生的临床工作能了的重要性及指导意义。目前我们采用双考官、随机分配考生的原则，尽量减少此种情况的发生。另外还存在一些局限性，如学生的考试心理承受能力等因素的影响，也可能导致学生的考核能力出现异常。更重要的是，我们培养临床医学生最终的目的是使之成为一名合格的临床医师，本考核方案对2011、2012届医学生生毕业后执业医师考试通过率有待我们进一步去考证。
3.3结论
结合中医院校医学生的特点，探讨将典型病例引入PBL教学法在中医内科学教学中的应用。笔者从PBL教学法引入中医内科教学的必要性及其与临床典型病例教学法在中医内科学教学中的优势与不足，以及PBL教学法在中医内科学教学中具体实施等几方面进行探讨，认为将典型病例与PBL教学法结合能有效地调动学生学习中医内科学的主动性和积极性，提高教学质量，激发学习兴趣，提高学生的自主学习能力和解决临床实际问题的能力，同时也有利于学生创新思维和创新能力的培养。
关键词：
中医内科学；典型病例；PBL教学法
中医内科学在中医教学领域中占有极其重要的地位，是中医临床课的桥梁，同时也是临床其他各科的基础，它对于培养出高素质的现代中医人才至关重要[1]。随着中医学在国内外被重视程度的不断提高，对于中医人才的培养亦格外受到关注。在这种形势之下，中医教学改革势在必行。PBL（以问题为导向的教学方法Problem-Basedlearning）教学法，是目前医学院校较流行的一种教学方法，与传统的教学法有很大不同[2]。PBL强调以学生的主动学习为主，将学习与问题挂钩，通过学习者的自主探究来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[3]。PBL教学法运用于临床医学中常以病例为先导，其精髓在于调动学生的主动性和积极性[4]。
1PBL教学法引入中医内科教学的必要性
中医内科学是一门临床学科，以中医基础理论、中医诊断、中药、方剂为基础，学生在前期学习中已具备上述学科知识，有条件实施PBL教学。此时如果仍沿用传统的课堂讲授，不容易引起学生的兴趣，会产生枯燥乏味感，甚至有“炒冷饭”的感觉，学生容易产生消极情绪[5]。中医内科学又是将以上多门学科在临床上综合运用的学科，有赖于实践者的临床综合思辨能力、与患者沟通能力等。因此中医内科学尤其适合运用PBL教学方式来启迪学生的思路、锻炼学生的能力。
2PBL教学法在中医内科教学中的优势和不足
PBL教学法是以问题为导向的教学方法，以学生为中心，通过教师引导来学习是该教学法的基本特点。PBL教学法能够把学习与情景问题相融合，以达到在学习中解决实际问题的目的。这种教学方法能够培养学生学习的积极性和主动性，激发学习兴趣，培养学生的创新思维，提高学生的创新能力[6]。其次，它还能培养学生的分析、归纳、总结以及逻辑推理的能力，提高学生人际交往能力和语言表达能力，能有效地提高中医内科学的教学质量。PBL教学法在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有传统教学法无可比拟的优点。众所周知，PBL教学法注重的是学生的学习过程，所以学校不能过度依赖于设置不同的情景问题，这样就会使授课时间耗时过长，从而增加了教学成本。中医内科学中每种疾病的教学都有概念性的问题与逻辑思维问题及归纳论证问题等部分构成，在每部分教学过程均设置情景问题，在有限的上课时间里是不现实的。中医内科学教学是培养医学生奔赴临床工作之前所具备的临床诊治能力，这就要求医学生能够将课本上各部分知识与临床疾病之间融会贯通，加强解决实际问题的能力。此外，我们也不能一味地强调学生在PBL教学中的主动性和中心性，否则就会忽略教师在教学中的导向作用，没有了教师的归纳、总结，会导致学生掌握知识的片面性，使学生的综合能力不能切实得到提高。
3临床典型病例教学法在中医内科学教学中的优势
案例教学是针对一定教学目标，挑选一些具有代表性的临床病例，让学生如身临其境，在具体的情境问题中去积极思考问题，分析并讨论问题，从而提高其解决实际问题的能力的一种教学方法。它提倡学生积极参与教学，强调师生互动[7]，要求教师与学生积极配合，但要避免教师填鸭式讲解。典型病例具有生动性、形象性和直观性的特点，充分补充了教材的不足，而且典型病例信息量大、知识点多，能够充分调动学生的积极性和主动性，同时要求学生能够充分利用相关知识点，去解决实际问题，实现中医理论与临床实践相结合，提高学生综合判断、分析、解决实际问题的能力。
4将典型病例引入PBL教学法在中医内科学教学中的应用
基于临床病例的PBL教学法就是将PBL教学与临床病例教学有机结合，融合PBL教学及临床病例教学两者之优势，是以临床病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式互动教学方法。在教学过程中教师选取具有代表性的相对复杂的临床病例，开展临床病案讨论，利用学过的知识点解决实际临床问题，培养学生诊疗技能和辨证思维能力，提高临床诊治水平。在中医内科学的教学实践中，我们恰如时机地将典型病案引入课堂，实施PBL教学，教师首先提出问题，让学生以问题为中心积极参与，运用既往所学的中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等基础知识，自主分析，在典型病案中明确主证，深入分析病因病机、就病人的症状、体征与相关疾病相鉴别，综合分析，提出诊断依据和辨证要点及诊治方案。在课堂授课过程中，锻炼学生将已学过的基础知识运用于解决临床实际问题，强化以往的知识点，做到理论与实际融会贯通，恰如其分的解决问题，从而达到理论与实际相结合，提高临床诊治水平。
5PBL教学的具体实施
教师备课中，首先根据授课的内容查阅相关教材、文献和临床资料，然后编写病例，结合典型病例提出问题，提前发给学生[8]。对学生提出具体要求，使学生在学习前明确目标，明白需掌握的基本概念及专业术语，随之提出临床案例。
5.1查阅资料学生利用检索工具查阅有关资料，指导教师可给予一定的帮助，如：如何利用现代网络、使用检索工具。帮助学生尽快适应PBL教学过程。
5.2小组讨论将学生随机分组，每组6～10人进行小组讨论。讨论前随机指定主持人，汇总讨论意见，指导老师不直接参与讨论，只在学生遇到困难时才提供一定的帮助。
5.3课堂讨论在同学们进行了充分自学、查阅相关书籍及小组交流以后开展课堂讨论。由每组代表作本组总结发言，并提出讨论中的疑难问题。
5.4教师总结教师就同学们争论的焦点问题进行点拨，作出归纳和总结，完善学生的认知结构，使其掌握的知识具有一定的系统性。同时对同学的学习情况作出评价，指出不足，提出改进意见。对于学习中发现的新问题，可以进行新一轮的检索查阅、再讨论并进行总结。
6体会
PBL教学法作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧有很高的要求。要求教师不但要熟悉本专业知识，还要规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，具备严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏。同时也需要学生的主动配合，从准备资料、与其他同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。在中医内科学教学有限的授课时间内，我们应该以问题为基础，以学生为中心，充分发挥学生的积极性和主动性，教师把握好导向作用，使师生有效互动，提高学生综合运用知识解决实际问题的能力。因此，单独采用PBL教学法或单独运用临床案例教学都难以实现上述目标，而将临床典型案例与PBL教学法相结合则提供了一种较好的实践方式。病案分析提高了教学的生动性、直观性，PBL教学法将学生的思考、推理、分析能力有机结合，能够将学生所学的中医基础知识充分的运用挖掘出来，使原本枯燥、乏味的课堂教学变得生机盎然，激发了学生的学习兴趣，锻炼了学生的创造性思维及逻辑推理能力，培养了自主学习和运用知识解决实际问题的能力，提高了教学质量，更有利于学生创新能力的培养，值得在中医内科学教学中推广使用。
参考文献
[1]龙富立，王娜，曹音，等.PBL教学法在中医内科学教学中的应用研究[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(12)：98-99.
[2]傅贵平，孙立，肖凤仪，等.中医内科学典型病案教学中引入PBL教学法的研究[J].江苏中医药，2012，44(5)：62-63.
[3]管冬元，方肇勤.PBL教学法在中医高等院校开展的现状与趋势[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(6)：279-281.
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[5]顾耘.中医内科教学应用PBL初探[J].中医教育，2011，30(6)：70-71.
[6]孙闵，孙冰，胡申，等.PBL教学方法在《中医内科学》教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(20)：50-51.
[7]刘彦晶.案例式教学在中医内科学教学中的探索与实践[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(15)：75-76.
1 表图教学法
表图教学法可以简单明了的把重点知识表达出来，有利于加深学生的记忆，提高思维能力，快速的掌握知识点，有效的增强了学习效果。中医内科学的病症比较多，内容相对比较抽象，而且会涉及很多方面，教材内容条理性不强，易导致学习出现思维混乱的情况，从而降低了学习成果。而应用表图教学方法，可以把各个病症的病因、病情发展过程、症型以及代表方以表图的方式表达出来，有助于学生从整体上了解疾病，达到理解知识點的效果。
2 指导学生总结规律
多数学生认为中医内科学中的内容比较难记，但是在临床实践时，只有掌握好知识点，操作起来方可得心应手。所以，在教学过程中，教师不断地研究和分析中医内科学中比较有优势的记忆方法，其中通过联想来加强记忆的方法，称为联想记忆法比较常见。比较相近、相反以及相似的事物之间比较容易联想[1]。应用联想记忆法，一定要注意前、后章节之间的联系，指导患者从不同方面总结规律。比如：肺胀痰浊壅肺证、痰湿蕴肺证、喘证痰浊阻肺证，这三种疾病症状类似，均有着痰多、咳嗽等临床症状，但是症状表现的程度不同，痰湿蕴肺证主要症状就是咳嗽，可以应用二陈平胃散合三子养亲汤进行调理，肺胀的主要症状是气喘、咳嗽咳痰以及胸部膨满，可以应用三子养亲汤或者苏子降气汤，喘证的主要症状就是气喘，可以应用汤和三子养亲汤。在对学生授课过程中，讲述病症时，可以与其他相似的病症一同讲述，有利于学生的掌握和记忆。
3 互动教学法
学生在学习期间很少有临床实践的机会，在对中医内科学学习过程中，多数学生不知从何时进行学生，明显动力和学习兴趣不足，而在教学中应用互动教学的方法，目的在于提高学生的学习兴趣和动力，进而加强教学效果。
为检验学生掌握知识的情况，达到监督的效果，教师可以在授课前10 min对上节课堂重点知识进行提问，从而加深学生对知识的掌握，而且师生互动，有助于加强学生主动学习。在授课时，因为中医内科学与很多内容都存在一定关系，比如一个处方可以应用于多个病症，很多病症的治疗方法、临床表现均有着相似的地方，教师在授课时，会对一些联系性较多的内容进行提问，从而增强学生的思考能力，达到提高教学质量为目的。比如：肺胀痰浊壅肺证的治疗方法中有三子养亲汤，教师会对学生提问，之前学过的病症中还有哪些病症可以应用三子养亲汤。讲到喘证时，可以提问学生关于哮喘的病因以及发病机制、主要临床症状等。有助于学生掌握哮症和喘证之间的共同点和不同点。老师讲解完之后，预留10 min左右的时间，让学生根据所学内容进行针对性提问，让学生与学生之间进行探讨和研究，回答问题时，教师也可提高自身的教学水平，加强了学生的思维能力，提高学习兴趣。总而言之：反复的进行提问，加强学生的记忆，有利于师生互动，建立良好的师生关系，可让学生全神贯注的进行学习，提高学生动力和兴趣。
4 与实践相结合教学法
教师可以根据自身的临床实践经验讲述给学生，特别是遇到的一些危重、疑难的病例[2]，让学生明白医生这个职业的神圣性和专业性，一定要不断的学习和摸索，从而提高自身的综合能力。
5 举例教育法
为让学生掌握更多的理论知识，同时把理论知识合理运用到临床中，教师可以讲解完一个病症之后，教师可以选择一个相似的病例让学生进行分析、探讨。教师提出相应的要求，让学生判断出疾病的病名，同时说出相关疾病的病因、发病机制和治疗方法以及处方[3]，采取提问的方式或者学生主动回答的方式，之后让其他同学进行讨论，这样有助于提高学生思维能力。
6 多媒体教学法
因为课本的内容不利于学生理解和记忆，应用多媒体教学法，通过图像和声音能把患者的临床表现情况展现出来，比如：讲解哮病的时候，可以把哮病的发作时的情况以视频的方法播放出来，让学生了解和掌握哮病的临床表现，有助于加深学习。
7 学生试诊
在授课时，让学生到病房对患者进行试诊，从而做出相应的判断、辩证和具体治疗方案[4]，之后让学生在旁，观察教师如何对患者进行诊断和治疗，从而改善自身不足之处，更有利于提高学生的学习能力。
8 总 结
学习知识是讲究方法和技巧的，无论是教师还是学生应该不断的研究和探索更好的学习方法和技巧，从而提高教学质量和学习效果。
参考文献
然而，现有的中医内科学教学模式难以适应目前我国中医药事业发展的需要。尤其是理论与实践相脱节，使现行的课程体系显出不足。主要表现在以下几个方面：①课程理论教学时数高，中医内科学的理论教学仍按照教材编写的顺序采用分章节课堂讲授的方式，内容中部分与其他学科重复，而课堂讲授时主要以教师为中心，以传输大量理论知识为主，忽略了学生的主观能动性，学生负担过重，接受知识是机械的、被动的，不能掌握有效的学习方法，难以对疾病的病因病机、诊断、辩证和治疗进行较好的理解和掌握。②课程中基础与临床缺乏紧密的联系与渗透，缺乏灵活性，内容枯燥，不能有效的进行知识拓展，学生学习兴趣不浓，以应试为主要目的，忽视了对学生的中医思维能力和辨证论治能力的培养。在进入临床后，因患者疾病复杂多变，使学生往往感到无从入手，进而产生严重的畏难情绪，甚至对中医学习产生抵触情绪。③实践课时过少，一学期仅3次见习教学。由于中医内科学教材按照不同的脏腑进行编排，见习课程多固定分布于课程前期某一章节之后，使得在临床见习时难以恰好见到相关典型案例，无法将临床的实际情况与教材内容紧密结合，理论与实践相脱节。此外，患者的病情一般都比较复杂，多是涉及多个脏腑的疾病，学生在见习时遇到课堂没有讲授过的脏腑疾病时难以抓住要点。这些问题不仅严重影响了中医内科临床教学效果的提高，更对培养具有中医临床思维的中医医师产生不利的影响。因此，如何根据中医内科学的特点，建立适用于临床实际的临床教学模式，引导学生从课堂到临床思维的转换，对于培养合格的中医医师具有重要意义。笔者结合自己课堂教学过程及临床带教中的体会，对《中医内科学》临床见习的教学方法进行初步探讨。
1见习前置
中医学是一门与临床实践结合非常密切的学科，古人即有“熟读王叔和，不如临证多”的训所以尽可能早、尽可能多的让学生接触临床是学好中医内科学的重要手段。在学习中医内科学课程之前，学生已在课堂系统地学习了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等基础课程，已经基本完成了中医主干课程的学习，所欠缺的就是将所学习的内容串联起来应用到临床的能力。而中医内科学本身属于一门临床学科，课程内容本身比较枯燥，单凭课堂上讲授，学生往往不感兴趣。在我们的课堂教学和临床实践中 也发现，很多学生难以将患者的临床症状与中医内科学中所描述的“证候特征”进行对应，对于舌象、舌苔的判断更是存在很大的差异。因此，在学习中医内科学之前，即开始一阶段的临床见习有助于学生对既往学习的知识进行一个直接、感性的接触。通过直接接触病人，对已经学过的中医望闻问切四诊的技能可以直接应用，进而加深理解一些中医特定的症状名词，如“五心烦热”、“咳声重浊”等；对中医常见的病种也有了感性认识，使学生对疾病产生好奇，带着好奇心再去上课，效果将会事半功倍。所以，中医内科学的临床见习时间宜早不宜晚，在课堂前，或者同时开始，边上课边临床，在保证现有课时数量的情况下，适当减少理论课程讲授的课时，增加临床见习，对于学生更好地理解中医对疾病的认识，把握疾病发生发展的病因病机起到重要作用。
2增加医案讨论
医案作为中医典籍的重要组成部分，包含了大量古今医家丰富的临床经验。同时，流传下来的医案也是历代医家治疗成功的真实案例，是学生了解临床的重要窗口。因此，通过阅读分析医案，是学习中医临床思维和历代名医经验的重要方式。选用古今名家医案作为案例教学的内容，对于引导和培养学生阅读古今医籍的兴趣和习惯，了解古今医家的临证思路，拓宽对于中医临床的认识和思维，提高专业素质具有重要意义。我们在实践中，认为在医案讨论教学中应注意以下几点：
2.1医案真实可信 医案的选择必须真实可靠，对于中医的治疗过程和效果才能具有说服力，也才能展现辨证的准确性。
2.2医案要有完整性 由于选择的医案主要用于本科生的教学讨论，因此医案的选择必须具有完整性，而不能选择描述过于简单，甚至需要根据医案来推测患者主症、病因病机的医案。完整的医案能够明确反映出疾病发生、发展、治疗结果，能够使学生从病案中获知有关疾病的病因病机演变的全过程及治疗后疾病的转归，有利于使学生对疾病的辨证论治建立起全面的认识。
2.3医案的典型性 要选择能够与中医内科学教材相匹配的典型医案，才能使学生加深课堂知识的理解。中医内科学教材中对于每个病进行辨证分型主要以单证为主，对于证型和病因病机的讲解偏于简单，便于学生理解和记忆。但是，由于临床疾病的复杂性和多样性，在病案中的辨证分型不容易找到与教材相对应的案例。而学生还处在一个初学的状态，对于病案的理解和分析能力有限，为了更好地促进学生对于疾病病因病机、辨证分型和诊断治疗的理解，在选取病案时宜选用与教材结合的比较好的病案，由浅入深，逐渐深入，可以加深学生对于疾病的认识。
2.4师生结合 医案教学不同于课堂知识的讲授，师生的结合是提高教学质量的重要手段。通过教师和学生共同讨论，尤其是学生的自主分析和讨论，写出病案的诊断、辨证分析、治则治法及处方用药，并由其它学生做出点评分析。这样可以充分调动学生的学习积极性，增加学习爱好，培养其运用所学的知识进行分析问题、解决问题的能力。可以使过去教师单向讲授的被动模式转换为教师与学生双向沟通的积极教学模式。
3循序渐进培养学生临证水平
中医学本科生进行中医内科学临床见习对刚刚从基础课学习阶段步入临床课程的学习，尽管在基础学习阶段有过《中医诊断学》等部分课程的见习，但是尚不系统、全面。因此，在进行中医内科学临床见习时应该注重见习的循序渐进，逐渐培养学生的临证水平。在临床带教中注意到：学生在刚开始进行临床见习时，问诊的技巧不高，问题不能抓住重点，问病史不够深入全面，比如问到患者“发热”时，并未对发热的热型、热度、持续时间、起病原因、有无恶寒等进行询问，以致在辨证时无法分辨外感发热还是内伤发热。因此，在带教时首先注重培养学生采集病史的能力，要求学生在课余时以“十问歌”为基础，将中医问诊的内容进行仔细全面的回顾，引导学生从“医学生”向“医生”的转变，从教材中学习疾病的症状到自己采集可靠的病史和症状。中医四诊中，舌诊和脉诊的主观性最强，学生掌握起来也最难，其中尤以脉诊为甚。然而，诊脉是一个中医医生必备的临床技能之一，在临床辨证及鉴别诊断中起到非常重要的作用。因此，我们在临床见习时，首先要求学生多多体会正常脉象，只有对正常脉象有很深的印象，才能对“病脉”有深刻的理解。学生多处于20岁上下的年龄，多数身体都很健康，因此，我们尤其鼓励学生经常互相体会彼此的脉象。在见习时，对典型的舌象、脉象进行认真的体会，―使学生对舌脉诊的文字认识转化到感性认识。处方用药-中医临证的最后一环，也是最关键的一环。而遣方用药最关键的是要能够对患者的病情有全面的认识，能够正确的分析患者的病因病机、标本虚实。因此，从学生见习开始，我们就鼓励学生在独立采集病史之后，对患者的病情进行分析，用病因病机解释患者现有的症状。这样一方面能够使学生在分析的过程中认识到病史采集的是否完善，另一方面能使学生从病因病机一症状的对应上不断完善对疾病的认识，进而提高处方用药的水平。
4结语
1分阶段教学查房，锻炼学生中医临床思维能力
进入该阶段小学期实践的学生为我校七年制学生的第4学年，虽然已全部修完中医基础课程，但对于临床环境还比较陌生。我们根据学生的具体情况，量体裁衣，制定了分阶段教学查房带教方式。第一阶段：带教老师事先选好临床病例，将小学期实践学生分成4～5人为1个小组，由带教老师先概述病例情况，然后进入病房示范中医四诊资料的收集，边演示、边口述，学生以见习、模仿为主，查房完毕，回到示教室，带教老师对该病例进行中医诊断、辨证分析，学生记录要点，参与分析。第二阶段：带教老师事先选好临床病例（同一类疾病），学生分组后，先集中于示教室，在带教老师的引导下，小组学生互助合作，共同完成问诊内容、顺序的梳理，查体要求和要点，推选小组长，然后进入病房，学生自主完成病人的中医四诊资料收集，最后返回示教室，学生讨论，共同完成该病例辨证分析内容，带教老师对其过程进行点评。学生在经过以上2阶段的教学查房实践之后，能循序渐进地掌握相关疾病的中医问诊程序和辨证要点。
2病例讨论，温故知新，推陈出新
病例讨论是临床带教的经典模式，多以临床疑难典型案例为载体。笔者以“刘渡舟临证验案”等老中医医案为蓝本，以病证为中心，选取两则病案，在病案的讲解中，采取“设问式、提问式、讨论式、争论式”等教学方法，使学生的思维不断活跃在病案诊治的演绎中。带教老师在分析“验案”病因病机、治疗方法和方药应用的同时，穿插了中医内科学相关知识的回顾，使学生温故知新，学习如何将理论知识运用于临床的思维方法。由于老中医的验案直接来源于临床的真实病例，他们的诊治疾病的思维方法和遣方用药方法体现了长期临床实践的经验和各自的特点，学生在讨论学习名家验案的同时，能认识到临床病案的错综复杂，通过这种形式的病例讨论，学生不仅能温故知新，还能在理解运用原有知识的同时，推陈出新，有效地锻炼了中医临床思维能力。
3小讲课临床化，增进学生学习中医的兴趣
小讲课是临床常用的带教方式，通常针对某一主题，进行理法方药纵向讲解。在小学期实践带教的小讲课中，其内容设置以常用中医临床辨证方法、常用中医临床方剂介绍等为主，横向对比，突出临床特色。如学生在学习中医诊断学时，所学的中医辨证分类繁多，包括八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证等内容，辨证方法过于典型化，而在临床中很难见到如此典型而辨证依据充分的病例，学生感觉掌握起来比较困难，不知如何运用所学的知识。我们的小讲课中，常以临床病例为载体，介绍运用中医临床诊断的辨证方法，包括如何理顺病人主诉及症状，如何综合运用四诊资料；如何逐步辨证，找出疾病内在的病因病机、病位、病性、类证鉴别等内容，学生听课兴趣浓厚，且更易掌握辨证方法和要点。又如传统的中医方剂学知识包含在方剂学中，或散见于中医内科学、伤寒论等课程中，学生掌握方剂的形式以死记硬背为主。而小讲课中病例治疗所涉及的方剂内容是以病证为基础，方剂的组成、配伍、药物用量、煎服法等均从临床实例中体现出来，老师在讲完1个方剂后，辅以类方讲解，让学生举一反三，明确类方的异同点，使其听课效率高，这样对常用方剂的掌握程度较好。
4临床操作示范，提高学生动手能力
参加小学期实践的学生其基础知识尚不全面，且实践时间较短，不能象毕业实习的学生一样直接参与到多种临床操作中。因此，在小学期实践带教中增加了临床操作示范内容，内容包括如何开医嘱、书写及借阅病史、开化验单以及如何进行督灸、耳针、穴注、针刺、推拿等操作项目，带教老师边演示、边讲授，学生一对一进行模仿、训练。与传统的治疗学课程授课方式不同，学生能亲临临床实践环境，集中地、近距离地熟悉和掌握临床操作规范，目睹中医操作的实用性，从而增强了学习中医的自信心，提高了动手能力。
5注重全面考核，为高效率实践保驾护航
以往小学期实践模式主要以学生科室轮转为主，学生的主要任务是“见习”，临床科室没有足够的时间对他们进行带教和培训，考核内容不明确，助长了许多学生随波逐流的学习态度，2周的小学期实践没能从真正意义上促进学生知识、能力、素质的提高。因此，我们通过小学期实践改革，强化全面考核内容，考核项目主要包括考勤（占20分）、作业（占20分）、口试（占60分），重点考核学习态度和临床实践技能。具体包括：①考勤签到天天记：学生考勤情况能直接反映学生学习的意愿与决心，实践证明，通过强化记考勤制度，没有一位学生迟到、早退。②实践作业每日交：2周时间内，每日上午安排学生在门诊或病房实践，学生需要完成1份住院病历或2份门诊病历，且病历书写质量直接计入考核内容，学生在完成常规的病房查房或门诊随诊等工作后，可以选择有特色、感兴趣的病历进行书写和摘录，有利于提高学生书写病史的能力和临床思维能力。③六大模块口试考：学生在完成小学期实践后需要进行考核，考核以口试为主，内容包括中医四诊资料收集，中医病证辨证分型，常用方剂组成、功效、主治背诵，中医病史书写格式和要求，中医常规操作示范，标准化病人考试6部分，这些内容均散见于平日教学过程中。此种考核形式的确立，使学生无法怠慢于平日的实践，有利于知识的掌握和运用，为学生高效率的小学期实践保驾护航。
关键词：CMS；PHP；精品课程资源；精品课程网站
中图分类号：TP393 文献标识码：A 文章编号：16727800（2013）002012103
0 引言
《中医内科学》是中医课的主干课程，专业性很强，课程中抽象概念多，名词术语多，涉及到与多门中医基础课程的联系，以及许多古今医籍的论述，甚至是现代医学的阐述，学生学习有一定的难度。2011年，《中医内科学》被批准为校级精品课程建设科目，本文结合笔者参与该精品课程网站建设过程中的经验，介绍了基于CMS的网站构架和开发所使用的技术，总结了精品课程网站的开发过程与实践经验，并探讨了《中医内科学》精品课程网站的更新和维护。
1 精品课程网站建设的意义
精品课程网站是精品课程资源的有效载体，它利用计算机和网络将课程内容、资源进行整合，实现优质教学资源共享，对课堂教学进行补充、延展，从而推进高职院校精品课程的可持续发展；同时利用文本、声音、动画、视频等多种媒体可视化手段，帮助学生理解课程的重点和难点，激发学生主动、自主的学习热情，提高学习的效率和效果，并为师生提供一个交流平台，使学生的疑问能及时得到解答。
高职精品课程建设强调全方位的工学结合，工学结合是当前我国职业教育所推崇的一种教育模式，体现了职业教育改革与发展的方向。其目的是尽可能缩短学生从毕业到正式适应工作岗位所需的过渡期，包括适应时间及工作能力。《中医内科学》作为本校的一门专业课程，在课程的设置、师资力量的配备、教学内容的选取与开发、教学模式的选择、教学方法与手段的运用、临床实践教学的开展、考取职业技能资格证书等所有的教学环节方面，都要求深入贯彻落实工学结合的思想。在精品课程网站的栏目设置与内容建设中，必须充分体现工学结合的理念、措施与效果。
2 CMS和PHP的特点
本课程网站平台采用CMS管理平台和PHP语言。CMS是Content Management System的缩写，意为"内容管理系统"，PHP是一种服务器端HTML 嵌入式的脚本语言， 它的多平台特性使其可以无缝地运行在所有的主流操作系统上， 它也支持大多数的Web 服务器和很多种类的数据库。
2.1 CMS优势
CMS有许多基于模板的优秀设计，可以加快网站开发的速度。不论从系统的稳定性、代码的优化、运行效率、负载能力、安全等级、功能可扩展性和权限管理等方面，还是从费用、方便性看，CMS都优于静态页面生成技术及动态页面生成技术建立的精品课程网站。目前，国内众多新闻网站诸如新浪等都已采用CMS进行开发管理。
通过CMS可以方便地管理、、维护网站的内容，而不再需要写HTML代码或使用Dreamweaver建立每一个页面。CMS将页面的显示进行了模板化，由于采用了统一的页面标签，所以只要更换页面模板就可以完成整站的改版工作。对于用户管理可以根据不同的用户组分配不同的权限，各组用户根据自己的权限来进行网站建设和信息、信息审核等操作。CMS本身提供了许多功能模块，如文章、图片、下载、分类信息等，并集成自定义模型、自定义字段等功能组合成强大、易用、扩展性强的开源网站管理软件。
同时，可以实现网站前后台代码及内容数据分离，网站整体数据安全，内容更新方便，数据库及课程附件可在管理平台定期备份；课程网站建设速度快，能够满足自定义网站结构和栏且内容的要求；CMS会针对精品课程网站的安全和性能方面作整体优化，可以在低成本、高效率的循环中升级、整合。
2.2 PHP语言特点
目前，构架网站使用的语言比较常用的有ASP、JSP和PHP等。ASP可移植性较差，并且解释执行效率不高；JSP虽然功能强大，但其技术特点决定了它在企业级应用的优势；PHP跟HTML具有良好的兼容性，用户可以在源代码中直接加入HTML标签。用PHP做出的动态页面与其它的编程语言相比，PHP是将程序嵌入到HTML文档中去执行，执行效率比完全生成HTML标记的CGI要高许多；与同样是嵌入HTML文档的脚本语言JavaScript相比，PHP在服务器端执行，充分利用了服务器的性能；PHP执行引擎还会将用户经常访问的留言信息驻留在内存中，其他用户再一次访问这个程序时就不需要重新编译程序了，只要直接执行内存中的代码就可以了，这也是PHP高效率的体现之一。通过PHP设计该答疑模块，可以快速地获取问题的答案和页面最新信息。因此，本课程网站采用PHP语言的管理平台构架。
3 课程网站的建设过程
3.1 网站版块
根据《中医内科学》课程网站的功能和服务对象的需求，结合精品课程评价体系，将网站的主要内容设计为申报材料、教学资源、教学队伍、教学效果、教学内容与方法、实践技能、考核技能证书、课程特色、课程设置、实训课堂、实习指南、教师答疑等部分。
实训课堂：以典型病案为蓝本，以模拟临床实践为主要目的，配以文本、音频、视频等素材，采用部分现代医学辅助检查结果和互助式智能教学，学生在实训课堂模拟医生对病人的处置及病人的反馈，将该课堂内容拍成录相后可以供教学双方共同寻找缺点，以提高学生的临床技能。学生所犯的错误往往更有代表性和广泛性，经过教师和其他学生一起点评，反复探讨，可以大大增强学生学习的自主性，加强师生间的沟通，如图2所示。
教师答疑：精品课程网站不能仅凭借简单的静态网页把学习资源电子化，而应该通过在线交流、电子邮件等网络手段，实现师生间的互动交流，使学生能够在网络的协助下自主纵深学习。针对师生交流平台这一功能，开发了“教师答疑”版块，学生在课前预习、课后复习和自学时遇到的任何涉及该课程的专业问题都可以提问，并得到授课教师的及时答复， 而且对提问者的身份无任何限制，无需注册，非常方便。课程概况是对该课程进行简介，教师队伍、教学资源、实践教学条件和网上答疑构成网站的核心内容，受到教学研究和科学研究两部分的支撑，同时又对教学研究和科学研究起促进作用。如图3所示。
3.2 结构实现
3.2.1 工具和过程
网站主要是用管理系统“Empire CMS"作为运行环境，它基于B/S结构，是功能强大且易用的网站管理系统。该系统是一个经过完善设计的适用于Linux/windows /Unix等环境的高效的网站解决方案。管理系统采用了模板分离功能：把内容与界面完全分离，特点是“灵活的标签+用户自定义标签”，使之能实现各式各样的网站页面与风格；拥有栏目无限级分类、前台全部静态、可随时接受强大的访问量等优点。网站静态页面设计、动画制作、图片处理分别应用Dreamweaver、Flash和Photoshop软件完成，视频的转换采用“格式工厂”、PPT（DOC等转换成SWF的工具）软件flashpaper等使内容规范化，确保信息共享与信息安全，提供安全的防护系统，保证服务器的安全运行。
3.2.2 布局
目前，网站的布局方法主要有两种：一种是传统的TABLE方式，另一种是目前较为流行的DIV+CSS方式。DIV+CSS作为WEB标准中新的布局方法较表格布局方法有更大的优势，DIV+CSS使网站的结构与表现分离开来，网页中的代码更加简洁，页面载入得更快，便于网站风格的统一，有利于网站的修改和维护，利于搜索引擎的搜索，当然这还是要看设计者的运用技巧。
精品课程网站是为使用者提供一个更加方便快捷的学习平台，服务器端存有大量的课程视频文件。在用户访问量较大时，服务器的负担就会变重。由于DIV+CSS的网页每次打开都要加载外部的CSS文件，这样会加重服务器的负担，事实上现在大多数的服务器基本都能胜任。所以，DIV+CSS方法仍是建设该课程网站的首选。
3.3.3 文件格式
精品课程网站有大量的教学课件，很多课程网站中的PPT课件直接采用网页的形式展示。这种文件类型的好处是可以在浏览时显示动画效果，但有播放速度慢、版面变形、只供浏览不能下载等缺点。因此，笔者将制作好的PPT课件转换成常用的PDF格式传到网上，可以直接在网上浏览，也可以下载，完全不影响播放速度和版面的美观。
本课程网站视频资料格式主要是flv。目前，网络上的视频格式主要有RM、RMVB、MOV、ASFWMA、MPEG等，连接协议大多数为rtsp：//或mms：//。在网站制作过程中，笔者曾经参考过不少精品课程网站，在视频文件方面存在着客户端不能播放视频文件的问题，原因在于该视频文件的播放依赖特定的播放器和编解码器。FLV被众多新一代视频分享网站所采用，是目前增长最快、最为广泛的视频传播格式。是在sorenson公司的压缩算法的基础上开发出来的。FLV格式不仅可以轻松地导入到Flash中，速度极快，并且能起到保护版权的作用，并且可以不通过本地的微软或者REAL播放器播放视频。FLV视频文件由于文件极小、加载速度极快，有效地解决了视频文件不能在网络上很好地使用等问题。
4 后期测试和维护
《中医内科学》精品课程网站总计近百个页面与子页面。网站设计完成之后，需要进行严格有序的测试，以尽可能彻底地检查出程序中的错误，提高网站系统的可靠性。网站测试采用系统测试方法，包括模块测试、组装测试和确认测试3个步骤。首先把网站不同栏目所包含的页面集合作为独立系统单元进行模块测试，测试每个栏目内各个页面之间的链接是否完整、准确，页面包含功能是否正常、有效；然后把经过模块测试后的所有栏目页面全部链接在一起，进行组装测试，其中关键部分是测试前台页面与后台管理系统的接口是否正确；最后是确认测试，将网站部署在服务器上，结合软件、硬件和网络情况，测试整个网站系统是否满足用户对功能和性能的要求，实现导航清晰、切换自如。
目前，仍有部分精品课程采用简单的静态网页制作技术搭建，造成网站内容维护需要网页制作技术人员的辅助，课程组的教师无法在线随时修改。教师觉得不方便，技术人员也不胜其烦，这也导致课程的后续建设困难。
精品课程建设是一项长期工作，也是一个循序渐进的过程。该网站的维护包括系统维护和内容维护两大部分。系统维护包括硬件和系统软件的维护和更新、网络的安全等。内容维护工作主要分为3部分：①网站内容的更新。课程管理人员和课程负责人要经常更新课程的相关内容，如教案、习题、实训报告等，并且要及时答复学生提出的问题；②网站安全的保证。网站管理员要做好服务器的安全维护工作，保证网站的正常运行；③网站数据的备份。
《中医内科学》精品课程网站的后台管理系统，可以将精品课程网站常见的诸如通知、上传课件等功能包含其中，该课程组教师使用独立的账号与密码登录后台管理系统，赋予相应的管理权限。普通教师仅仅能够管理由自己的新闻和上传的教学资源，能够独立完成网站的更新工作，实现了网站维护方便而快捷的目标。另外，网站管理员的操作会被记录在网站日志中，以备网站维护人员查阅。
5 结语
《中医内科学》精品课程网站建设从学生和教师的需求出发，结合该课程的特点，设计主要教学内容，注重融入教研特色；网站采用清新活泼的色调和简洁的布局，实用性强，更新操作简单，授课教师能够完成简单的网站内容更新，为该课程的精品课程资源建设、教学资源共享和开展网上教学等方面都起到了积极的作用。为此，该教学网站受到了广大师生的欢迎。当然，作为一个应用型网站，其系统的架构、实现模式以及实现技术都需要不断改进。
参考文献：
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关键词：新媒体；PBL教学法；中医内科学；教学改革
1新媒体视野下PBL教学法概念与作用地位
新媒体对于以往的电视、广播而言是一个相对的概念，新媒体是建立在现代化媒体信息处理技术和互联网资源基础之上的新型媒体形态，发展了电视、广播等传统媒体的视听功能，且在大数据资源利用中更多运用在移动终端、电脑终端、网络服务平台上。随着5G和移动智能终端设备的发展和普及，我们已经步入了新媒体时代，高校应针对这种变化探讨对传统教育理念和教学方法进行改进和升级，找到适合在新媒体新时代下医学生的学习方法。目前新媒体技术条件下PBL教学正在迅速开展，笔者通过查阅文献和教学实践总结新媒体视野下的PBL教学法新定义［3］：教师通过新媒体平台（如新型开放教学媒体平台）向学生提出基于教学实际的问题进行教学引导，使学生在教学课前分成学习小组进行以教师的问题为导向的预习和自学，随后师生在课堂上一起学习，开展由教师督导的分组讨论和答疑互动交流等教学活动，课堂结束后再次在新媒体平台上进行总结评价的一种新型的教学模式。在目前的新型教育模式中，笔者总结高校师生在新媒体视野下PBL教学方式中的作用三要素：第一要素为技术要素，具体指的是教师提出问题引导和提供的教学微视频、开放教学媒体平台；第二要素为教案要素，特指教师依托问题为导向的教学方案与学生进行“课前（线上）-课中（线下）-课后（线上）”的具体教学活动；第三要素为督导要素，特指教师通过课后（线上）考评方案，通过学生讨论、教师评价、学生互评等方式检测学生学习的情况。从这三个要素中可以看出，新媒体平台在PBL教学法中起到技术关键作用，利用学生熟悉的新媒体平台抓住课前开放的学习时间，学生通过线上教师问题进行自主学习，在自学的过程中学生可以利用教学新媒体平台主动查阅资料，利用科学严谨的教学媒体平台获得准确详实的一手资料，在此过程中学生必须培养独立思考问题与运用知识的能力，进而在课堂上进行有目标的进一步研讨。在此过程中类似于翻转课堂模式的新型教学方式改善了传统的先教再学填鸭式教学模式，学生在基于重点问题引导下自学过程中思想得到解放，同时会根据问题的引导进行自己的理解学习［4］。在此过程中学生会主动提出很多的实际问题，也可以促进教师的教学水平提高，从而达到教学相长的目标。
2基于新媒体技术的PBL教学方法可行性分析
中医内科学是一门临床课程，对于中医内科学的教学前提是学生要求学习一些基石课程：如黄帝内经、难经、伤寒论、神农本草经等中医基础理论课程；以及中医诊断学、中药学、针灸学、方剂学等临床基石课程。学生只有在这些基础课程上才能进行中医内科学临床学习。在教学过程中中医内科学的教学目的是要培养学生的中医药思维和中医临床诊疗思维［5］。笔者在教学过程中发现学生虽然学习过相关课程，但是欠缺对基石课程的知识融合内化，缺乏灵活应用中医内科学临床诊疗思维的综合能力。所以面对中医内科学中的具体疾病，教师应该诱导学生在预习时培养中医药思维和科学研究思维，通过新媒体平台的技术和资源优势加强学生的自主学习和分析问题的能力。
2.1利用新媒体平台进行PBL教学法具有以下五个优势特点
2.1.1内化学习提高质量通过新媒体平台学生可以将所学的知识通过教学视频等数据资源进行温习，如利用新媒体平台（微博，微信，QQ群等方式）把中医诊断学中的望、闻、问、切四诊视频在线进行回顾学习，并对疾病治疗的中药物配伍组合、特殊中药炮制、针灸选穴配伍等知识进行串联回忆，使教师和学生更方便的进行课堂前后的讨论和交流。并在内科疾病的学习中进一步理解所学的临床思维，也就是知识的进一步内化。2.1.2启发教学增强时效PBL教学法利用问题启发诱导方式，在新媒体平台上进行线上的及时交流增强教学效果的时效性，比如在课前教师针对中医内科学各论中的疾病分享一个典型视频病例，分组引导学生先进行其病因病机、诊断鉴别、治疗思路等临床思维分析，把学生所学的基石课程的知识激发出来，从而锻炼医学生的诊疗疾病综合能力。2.1.3平台交流在线答疑对于中医内科学中疾病诊断是教学难点，PBL教学法利用新媒体平台进行典型病案诊断与鉴别诊断交流，教师在教学新媒体平台选取诊断方法学的标准临床操作视频让医学生进行学习，及时通过在线答疑方式进行教学交流。形象的鉴别学习会让学生对知识点记忆犹新，而同时教师也第一时间了解学生掌握学习情况。2.1.4新老结合教学相长随着全国高校的大学扩招，师生人数日益增多。笔者经过调查发现目前从事中医内科教学的大多都是青年教师，临床经验不丰富，针对中医内科学的教学实践特点，在PBL教学中可以选取全国名老中医医案，将在新媒体平台上（例如MOOC在线课程）把中医内科学教学重点如临床用药的心得的访谈视频让学生和年轻教师学习，通过教学相长使得教师和学生都受益。2.1.5精炼课堂提高效率教师通过新媒体平台中医内科学教学相关学习资料启发学生自主的重点难点学习比以往在中医内科学课程中教师大量的讲解内科疾病相关知识诊疗更有效率，通过新媒体平台能够精炼课堂，启发学生的PBL教学设计方式能起到事半功倍的效果。
3新媒体视野下中医内科学PBL教学设计探讨
笔者利用所在高校的教学新媒体平台初步建立具有中医特色的中医内科学PBL教学法的教学实践模式。具体实施步骤如下。
3.1编写PBL教案
在实施PBL教学方法中，编写教案是关键。需要明晰教学过程中的教育目标任务并且细化教学各环节的时间节点。笔者所在教研室根据国际通用的PBL教学法的基本要求，结合中医内科学实施PBL教学法的班级前期开设基石课程的情况，组织学科内的专家编写教案。教案中加强临床实践训练练习等环节。为强化PBL教学法的效果，每学期教授中医内科学的教师根据德累斯顿—哈佛医学教育联盟的标准接受为期一周的新媒体平台教学方法和技巧的学习，开课前进行系统讲解和培训。
3.2课前培训导学
3.2.1培训学生课堂开始前建立课程学习QQ群。在学习群里向学生简介PBL教学法的特点与要求，提供中医内科学重要参考书书目，介绍中医内科学临床科研资源学术检索的基本方法，布置安排PBL考评要求，培训新媒体平台使用方法，中医内科学临床案例。3.2.2建立学习小组分为线上和线下两类教学场景。将学生在通过新媒体平台进行线上进行随机分组，每10个人为学习小组进行研讨学习，根据PBL教学法要求每组制定学习计划要求对于临床案例讨论两次以上［6］。在线下（上课前）讨论学习期间由各组学生推选出组长（主持人）和记录员负责组织和记录，每个发言学生准备发言提纲。班级的授课教师通过新媒体进行线上指导，学习小组成员及时使用学习通APP、QQ音视频会议模式上传学习记录，为保证学习过程中的时效性，学生遇到困难时授课教师根据线上的学习记录及时给以一定的帮助。为了促进学生自主学习意识培养，通过新媒体在线上考勤记录占形成性成绩10%。
3.3课堂教学实践
根据PBL教学法要求，教师组织教学课堂秩序，学习小组组长主持讨论学习，记录员记录上传新媒体平台。学生发言前要求根据课前学习重点关键词进行发言，对于中医内科学中的辨证诊疗可以展开讨论甚至辩论。在每次讨论结束后主持人负责汇总讨论意见，并根据指导教师教学进度安排进行下一阶段学习。任课教师在课堂教学环节中主要起启发和引导和梳理知识点的作用，并在相关教学难点进行重点全面解答。教学过程中评价考核，在教学过程中为了保障教学时效性提升教学质量，教师根据学生在课前资料查阅准备情况、分组讨论学习中个人发言环节的逻辑语言表达能力、中医药临床思维能力、学习沟通能力等评价指标分别计分，此分数占形成性成绩的50%。
3.4课后评价考核
课后的评价属于形成性成绩40%，主要分为教师评价、学生自评和互评。通过教学新媒体平台将教案讨论内容进行汇总存档，促进教学质量提升。
4在新媒体时代中医内科学PBL教学方法的展望
医学高等教育是具有基础科学教育和应用科学教育相结合的一种复合型人才培养教育模式，国内外同行都在探索寻找一种全面有效的教学方法提高教学质量［7］。经过笔者调研尽管在新媒体平台进行PBL教学过程中教师进行组织培训查阅上传资料等工作耗费了一些资源，学生在线上学习阶段过多使用新媒体移动平台会分散学生的一些精力，但是目前新媒体PBL教学课堂的方式经过教学实践符合大多数医学生的学习模式，中医内科学教学质量会因新媒体平台的PBL课堂的开展而提高。经过笔者的初步教学实践结果发现学生增强了学习兴趣，提升了学习成绩。在此探讨未来在新媒体视野下中医内科学PBL教学方法的发展方向。
4.1增强课堂气氛
提升教学质量PBL教学启发诱导式的教学方法强化了学生的自主学习能力，学生在教师的引导下通过利用新媒体平台进行自主学习并成立学习小组来进行重点问题的讨论来锻炼思维提升解决实际问题的能力［8］，达到了教学目标———学生成为了课堂的主体。新媒体PBL教学方式提高了学生的学习兴趣，活跃了课堂气氛，调动了学生的学习的积极性，是未来教学方法的导向之一。
4.2利用媒体新技术
打破界限拓宽知识面中医内科学的PBL教学是实践实用性学习方法，教师授课以实际临床思维运用为基础，新媒体平台的使用打破了原有学科的界限，以问题为导向的教育理念锻炼了学生的发散思维和横向思维，分组讨论等教学手段拓宽了学生的综合能力。学生在新媒体线上平台接受教师的临床真实案例进行启发式思维学习，可以打破课堂授课环节中时间和空间方面的限制，从而明显提升教学效率。这是未来中医内科学是教学目标之一。
1案例的选择
1．1难易适中案例便于接受
教学时，注意多选择难易适中案例，以便于学生的理解和接受，按照由易到难、由简到繁的顺序合理安排纳入案例，以利于培养学生的临床思维能力。我们在教学中，一般采取两步走的程序：第一步是根据教材“证治分类”中的某一证候的临床表现设计临床场景，使学生从中体会基本的辨证思路和要点；第二步是安排一些多证型相兼或者是可以从不同角度辨证的真实病案，掌握难易程度，使学生认识并掌握临证时应有的思维技巧和治疗思路。
1．2典型案例深入浅出
典型案例具有真实性、可靠性和高度概括性，通过典型案例，可使学生在分析案例的过程中初步了解疾病概况，达到举一反三、触类旁通之效。如讲解“肺胀”时，引用病案：患者某，男，64岁，反复咳嗽、咳痰、气喘10余年。1周前受凉后症状加重，胸闷气憋，动则喘甚，咯痰清稀，心悸，脘痞。双下肢浮肿，形寒怕冷，面唇青紫，胸部胀满，舌质淡胖而黯，苔白滑，脉沉细。通过对本案例分析，使学生认识到“肺胀”临床特征为咳、痰、喘、胀、悸、肿、瘀，病位在肺、脾、肾、心，病机为肺气壅滞、肺气胀满、肺不敛降，病性为本虚标实。以案例导入新知识，可激发学生对疾病学习的兴趣和求知欲，使学生在潜移默化中掌握疾病的基本特点。
1．3经典案例启迪思维
引用经典原著，介绍经方在临床中的应用，可使学生较好地把握疾病特点及治则，启迪其思维能力。如讲解“痰饮”时，示一病案：患者某，女，70岁，胸中冷数年，夏轻冬重。伴有胸闷，似冷风时时吹入，不敢户外活动，口干口渴而不欲饮，口中粘腻，有异味，大便稀溏，面色白光白，舌质淡红，苔厚腻，脉沉弱。心电图检查无明显异常。正当大家举棋不定时，介绍《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》论述水饮停留心下的症状“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，学生会立马想到本病系阳虚为本，饮、湿为标，急则治其标。“病痰饮者，当以温药和之”，苓桂术甘汤主之。1．4纠误案例开阔思路误诊案例，反映其思维方法的偏差，或先入为主、或顾此失彼、或真假不辨、或虚实不分，通过纠误案例的介绍，分析误诊原因，可开阔学生思路。例如患者某，男，35岁，3岁时患有气喘，12岁后逐渐好转，近3年来气喘又作。症见面色苍白，喘息抬肩，稍活动则气不得续。背部有掌大一片发冷，气喘冬夏皆然，舌胖苔白滑，脉细弱。原文误诊为痰饮，服苓桂术甘汤后背冷消除，气喘依然。细思此证，病始幼年，抬肩息短，不惟饮留心下，其肾虚不纳之喘证成也。当纳气镇水、振阳消饮，小青龙汤加胡桃肉、紫河车主之。通过误诊案例可培养学生分析问题的能力，学习遣方用药的经验，培养学生严谨的职业态度。
2案例的应用
2．1课前充分准备启发教学
教师课前必须根据《中医内科学》特点、学习目标、学习对象、教学大纲及自身的教学和临床经验，准备好符合教学要求的案例，认真编写授课计划，进行问题设计［2］。例如，根据教学大纲中要求学生掌握泄泻的辨证要点的规定，引用案例：“患者某，初病胸胁胀痛，予承气汤，遂发肠鸣腹痛，痛则泄泻，完谷不化，日夜2～5次。近两月，自服四环素后泄泻减而未除，伴乏力，消瘦，精神萎靡，脉弦缓，舌苔薄白而腻。”教学前，根据教学大纲要求结合本案例的特点，拟定如下问题：①本病属暴泻，还是久泻？②本病以何脏腑病变为主？临床表现有哪些？我们以这些问题作为案例教学讨论的重点，教学时根据学生讨论情况，做好时间分配，保证学生掌握泄泻的辨证要点，确保教学大纲的要求得以贯彻。
2．2教师组织实施掌握进度
选择案例教学，应与教材内容、教学大纲紧密结合，以学生为主体、教师为引导，根据学生知识掌握情况，选择合适案例。如案例选择随意，学生讨论问题过度分散，或过分集中，均会导致偏离教学大纲，或在规定的时间内不能完成教学内容。案例教学中若出现学生热烈讨论的情况，必须发挥教师的引导作用，减少不必要的争论而节约时间，保证实现教学目标。中医内科学的案例教学一般应由有一定临床教学经验的教师组织实施，他们对案例的理解更为深刻，能够更好地掌握案例教学的引入时机、提问方法，引导学生的讨论，使案例教学更趋合理和完善。
2．3理论联系实际激发兴趣
中医内科学是一门实践性很强的学科，对身边的案例进行辨证论治，不仅能够使学生体会到所学内容与自己接触到的问题息息相关，而且能够大大调动学生学习的兴趣。如讲解“不寐”时，正值某女同学苦于不寐，症见：2年前高三时学习紧张，经常失眠以时觉头晕。假期症状减轻，开学后又复发加重。近3个月由于学习任务重，失眠严重，每夜最多睡4小时，时有惊醒，伴两胁胀痛，烦躁易怒，纳呆，便结，舌淡苔黄，左关脉虚。学生经讨论后辨为忧思伤脾，肝血不足致心火妄动，扰乱神志而失眠以酸枣仁汤和半夏秫米汤主之。通过用所学的知识解决问题，能体会到知识的实践意义，进而从“要我学”转向“我要学”。
2．4适时进行总结轻松掌握
关键词：中医内科学 教学改革 创新
中医学有着几千年的文化底蕴及经验传承，也将不断的发展并与时代科技文明完美的结合下去。《中医内科学》是中医临床教学中的重点课程，是中医基础与临床学科的桥梁，同时也是学习和研究其它中医临床学科的基础，在中医学中具有举足轻重的地位。为提高本门课程教学质量，充实学生的专业知识结构，改善《中医内科学》教学过程中的弊端，因此必须推动本门课程的改革和创新。
如何让学生在有限的时间内更好地掌握《中医内科学》理论知识并全方位提升学生能力，是每一位《中医内科学》教师在教学工作中面临的最根本的任务。李军祥等[1]提出启发式教学法，还有学者提出采用虚拟案例教学[2]等，这些都是
提升特定学生教学效果较好的方法。
目前，针对全国多数中医学院《中医内科学》教学过程中存在教学方式单一，课堂教学与临床实践相分离，教学内容相对滞后，不能显现学生专业特点等问题，本文现就《中医内科学》教学改革及创新提出自身的教学体会：
1、根据时代需求及专业特点，调整教学内容
既然是临床课程就应该根据目前社会上常见多发病的总体情况对课堂教学内容进行调整，十年前的社会上常见多发病和当下的常见多发病是有区别的，适当增加新的知识，减少不必要的重复内容和不常见的内容，在有限的教学时间内完成知识的推陈出新过程。如今贵阳中医学院学习《中医内科学》的专业有中医学专业、中西医学专业、针推学专业、中医骨伤学专业、医学心理学等十多个专业，其中又有专科、三本（时珍）、二本等不同层次的学生，其学科偏重和中医基础知识、自学态度与能力以及实际需求均有所不同，所以，应根据学生的具体情况，制定不同的教学大纲，协调掌握、熟悉、了解的内容与比例，调整重点、难点的知识结构；规定不同的教学目的；选用不同专业适合的教材；采用不同类型的考查方式，做到因材施教。中医基础知识掌握不牢固的专业及层次学生，选用打牢基础医学知识为主，扩展知识为补充的教学方法。中医基础知识掌握较好，自学能力较强的专业及层次学生，可选用打牢基础医学知识与扩展知识并重的教学方法。同时要注意，在《中医内科学》的教学过程中，把一些最新的人类医学进展内容添加到教学内容中去，从而充实学生的专业知识结构，满足其对知识的需求。
2、丰富教学资料， 发挥视频教学优势
据近十年贵阳中医学院《中医内科学》教学的经验，近些年由于教学条件的改善课堂教学主要是以教师幻灯片讲述为主，但课堂板书教学在整个教学过程中占有绝大多数时间。虽然幻灯片中已经增加大量的图片，但利用视频教学机会与次数不多，这就导致讲述内容的生动性、连续性、艺术感染力等特点并未不能充分体现，学生看到的多为疾病发展的静态结果，与教学大纲要求的内容相差甚远。学生的注意力大部分被图片的好奇心所转移，对知识的理解和记忆并未提高多少，要解决这个问题目前最佳选择就是发挥视频教学优势。教师在课前准备教学资料时，可根据教学大纲要求严谨的对视频资料进行剪接筛选，充分弥补临床实践的不足，在单位时间内对所要掌握疾病的概念、病因病机、鉴别诊断、证治分类及预后等在视觉上做一个完整的陈述，配合教师对重点内容的详细讲解，吸引学生的注意力，同时加深了学生的理解和记忆，将临床疾病的大量信息潜移默化中传输给学生，提高课堂教学的效果。
3、补充内科名中医医案，结合PBL教学模式
历代内科名中医医案是中医临床实践经验得以传承的载体，是中国优秀文化的结晶。但目前本院选用的《中医内科学》教材缺乏内科名中医医案的内容，故教师在教学过程中应将其充实进来，将《伤寒论》、《金匮要略》、《温热论》、《脾胃论》等学生已经学过的课程结合起来。PBL即在教师的指导下，以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，以学生为中心的小组讨论或教学。学生以自主学习为主，老师指导为辅，以小组讨论为形式，围绕某一病案进行研究激发学生思考，提出问题，自主获取资料，分析和解决未知的问题，以培养学生的综合学习能力，重视对学生自主学习和终身学习的习惯和能力的培养以及自身一套具有学习潜力的挖掘[3]。PBL教学方法已经在本院本学科采用多年，教师可以根据教学大纲要求的内容，从历代内科名中医医案中选择较有代表性的临床病案，采用PBL教学法通过有效的临床病案分析，既能提高学生运用中医知识和技能自主分析和解决问题的能力，加深学生对证型的理解，做好证治分类，让其自己分析、归纳和总结，提高学习效率，激发他们对《中医内科学》学习热情。又可以引导学生明确中医名家所处的时代背景及其医学观点，探究名医家们对中医理论的理解，激励学生多学习中医经典著作，增加学生中医文化底蕴。
4、规范临床实践教学，确保教学效果
《中医内科学》是临床学科，必须要有一定的临床见习，见习可以分两种，一类是传统的门诊跟师见习；另一类是住院部特定病人的临床实践。二者应该结合起来，本院《中医内科学》教师在制定临床实践教学计划之前必须严格按照教学任务要求，准备好患有有代表性疾病的患者，取得病人的信任与配合，实践过程中根据实际情况，指导学生进行规范的中医医疗实践活动，切忌在临床实践中泛泛而谈，这里看一眼那里看一眼，没有任何实效。临床实践后，一定要进行集体总结，将根据教学任务准备的问题让学生积极思考，踊跃发言，巩固课堂知识，建立规范的医疗实践活动意识。笔者认为，对临床实践课进行必要的规范改革，强化学生自主思考能力，综合运用能力、交流能力等，对提高学生的学习兴趣及教学效果很有帮助。
5、建全多样化的考核方法，完善考查形式
本院现实施的考核方法还只是单纯的理论知识形式的考核，而本门课程是一门重要的临床课程，只会背书背病例是不行的，这样就存在一个明显的问题，如何能真实反映出学生对知识的运用和实际操作能力？学生对理论知识的记忆程度只是学院对学生考查的最基本的要求，重点考查的还应该注重学生对知识的基本运用能力、基本技能掌握程度以及实际操作能力。故建立健全与教学任务相配套的考核方法是《中医内科学》改革与创新的又一重要环节，确保平时考核分、实践考核分、理论考核分三位一体的考核方式的具体落实，不要轻平时和实践，重理论知识的考核方法，做到三方面兼顾，三方面都重要的思想进行考核。平时考核要求课堂提问、随堂测试、病案分析讨论、作业等都记入平时成绩；实践考核要求病案视频考查、临床基本技能考核、临床技能考核及临床病例考查等归为实践成绩；理论考核重点是要完善试题库的建设，按照每个章节知识点的内容设定当前适合的题型，教学大纲要求对掌握、熟悉、了解的内容按照相应比例以十倍以上的数目出题，并将试题库交由教务部门选题考察，正真做到教考分离。根据现实情况的变化，时代的需求就应当实行多样化的考核办法，全方位对学生的实际能力作出最真实的综合评定。
总之，为了确保教学质量，所有中医内科学工作者都应该根据时展的要求对滞后中医内科学教学发展的各个方面进行改革与创新，重点在于提高教师的教学效果和学生的学习效果。高等教育不能等同于初级教育，突出教受学生学习方法，培养出高素质、实用型的中医人才。
参考文献：
[1]李军祥.中医内科学教学改革的实践与探索[J].中医教育，2011，30（ 2） ： 38-39.
项目教学法，是师生通过共同实施一个完整的“项目”工作而进行的教学活动[1]。具体说，就是在老师的指导下，将相对独立的项目交给学生自己进行处理，从收集信息、设计方案、实施项目直至最终的评价都由学生负责，使学生通过实施一个个具体的项目，了解把握整个学习过程及每个环节中的基本要求。
“项目教学法”最早见于美国教育家凯兹和加拿大教育家查德合著的《项目教学法》。因其能够有效地将某一教学课题的理论知识和实际技能结合起来，同时学生有独立制定计划并实施的机会，在一定时间范围内可以自行组织、安排自己的学习行为，更好地提高学生的学习积极性与能动性，因此得到了欧美国家的普遍欢迎。在欧美发达国家，项目教学法已经逐渐取代了传统教学法，广泛地应用在教育教学中。德国在引进该教学法后，联邦职教所于2003年7月制定了“以行动为导向的项目教学法”的教学法规，以法律的形式规范了该方法在职业教育中的使用。项目教学法在我国的运用起步较晚。直到2001年4月，查德博士来中国北京讲授“项目教学法”，才将这一崭新的教学理念带到中国。项目教学法首先被我国的职业院校采用，同时针对项目教育法的应用研究亦取得了一定的进展。在中医教学方面，项目教学法的应用性研究也得到了开展，取得了一定的成果[2]。
二、项目教学法在中医内科学课程教学中实施的可行性与必要性
1.项目教学法在中医内科学课程教学中实施的可行性
中医内科学是用中医理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律的一门临床学科，是学习和研究中医其他临床学科的基础。它不仅包含了中医基本理论的内容，而且包括了辨证论治的中医临床实践的内容，是一门实践性较强的中医理论学科，也是基础理论联系临床实践的桥梁。在中医内科学教学中，中医基础理论、中医诊断、中药和方剂不再是相对独立的学科，而是通过老师的引导，作为一个有机的整体体现在中医临床实践内容中。因此，中医内科学的课程中包含着丰富的“项目”资源。教学中可以将中医内科学的病症病例作为一个个项目，将辩证分析和理法方药的内容作为下属的各项任务交给学生，学生在通过对项目的研究来完成基础理论学习的同时，还能将理论知识与临床实际有机结合，从而使实践能力得到培养。
2.项目教学法在中医内科学课程教学中实施的必要性
在中医内科学的传统教学往往是以教师为中心，注重向学生传授理论知识，学生只能遵照书本上的内容，完成对知识的识记，致使学生缺少独立分析的能力，辨证论治与临床应用能力难以得到有效培养。开展项目教学法，在项目研究的引领和教师的指导下，学生能够对中医内科学中的专题性内容进行较广泛深入的研究学习，提高对中医各方面基础知识掌握的连贯性，充分调动学习的主观能动性， 使被动学习变为主动学习。这不仅有效巩固了课堂的理论教学内容，而且还能使学生不断通过查阅医疗文献来扩展知识，开拓思路，更重要的是这样反复训练能使学生的临床技能得到有效培养， 辨证论治和临床应用能力得到提高。因此，项目教学法能够很好地解决中医内科学教学中的弊端，是适合中医教学特点的有效教学方法。
三、项目教学法的实施步骤
1.选择主题，设定项目
根据中医内科学的教学内容和教学大纲的要求，可以选取适当教学内容作为主题，开展项目设计，在保证学生掌握相应的学习内容的前提下，让学生能够经历完整的项目研究过程。这个阶段要求教师要事先完成充足的准备工作，如方案设计、搜集信息和资料、估计项目教学过程中可能出现的问题及解决策略等。
2.提供材料，布置任务
教师在课前将具体病例素材提供给学生，向学生明确项目研究的具体任务和目标。同时，提出具体问题作为研究的引导，让学生通过对具体问题的解答来完成对项目的研究。
3.成立小组，制定方案
在学生中应成立项目研究小组，采用自愿结合、适当调节的建组原则和优势互补、分工合作的活动原则建立小组。小组确定后，由小组制定研究方案，小组成员要分工明确，各负其责，既保证研究活动的连续性和明确性，也要保证每个人都能积极参与，有所收获。
4.开展研究，形成结论
要将确定的研究方案具体落实。学生分工合作，在教师适当指导和参与下，各小组要通过项目研究形成自己的结论。这期间，教师的工作应侧重组织和引导，测重研究方法的指导和科学态度与精神的渗透，而不是帮助学生直接得出课题结果。
5.展示成果，交流评价
各个项目研究小组要将自己的研究结论或成果在课堂上展示出来，通过交流研讨分享成果，并彼此评价，最后由教师进行总结。在这个过程中，学生间的思维碰撞能够使认识和情感得到提升。学生还要对整个研究过程，包括研究方法的科学性和正确性、研究成果的质量和研究过程中的参与程度、合作意识、体验感受及其他方面的得失，进行全方位的总结反思，以获得更深一步的理性认识，完善认知结构。
下面结合“淋证的诊断治疗”一课进行具体说明。
课前3天，教师将具体的病例素材提供给学生，并提出一系列具体问题：
[病例一]张某，男，60岁。患者平素性格急躁，胸闷，两胁胀痛，少腹胀满，腰膝酸软无力，经常出现小便艰涩疼痛，尿有余淋，常服抗生素。五天前与人发生争执后出现小便艰涩疼痛，尿有余淋，小腹坠胀，舌质淡紫，苔薄白，脉沉弦。
[病例二]刘某，女，40岁。患者经常小便涩痛，尿化验见潜血(+)、白细胞(+ +)，常服氧氟沙星等抗炎药和清热利湿通淋药治疗。三天前冒雨涉水后再次出现小便艰涩疼痛，有热感，淋漓不尽，伴有结石排出，疲倦乏力，腰腹绞痛，手足心热，舌质少苔，脉沉数等症状。
提出问题：①中医诊断（诊断依据）。②中医辨证的类型（辨证依据）。③需要和哪些疾病相鉴别，如何鉴别。④治则、代表方剂、处方。⑤相关的西医疾病诊断有哪些。
学生在自愿结合的基础上，通过教师适当调整形成项目研究小组，利用3天的时间进行项目研究，并形成各自的结论。上课时，各项目小组进行汇报，展示自己的成果。各小组汇报之后，学生之间互相评价，同时将争议问题提出来，共同讨论解决。教师参与评议，并在最后进行总结。
四、项目教学法在中医内科学课程教学中的实施效果
项目教学法实施以后，我们通过课程考核结果对比和问卷调查等方式，对教学效果和学生学习态度进行了分析研究。研究结果表明，项目教学法较传统教学方法有着明显的优势，具体表现在以下几个方面：
1.促进学生掌握中医内科学知识
中医内科学课程考核结果显示，学生的及格率为99%，优秀率达到82%，较以往有大幅度提高。调查问卷显示，学生中认为项目教学法对掌握中医内科学知识非常有帮助的占44%，认为有帮助的占56%。两项结果都表明，项目教学法能够有效促进学生更好地掌握中医内科学知识。
2.学生的临床实践能力得到有效培养
项目教学法在中医内科学教学中实施以来，学生的临床实践能力有了明显提高，这不仅表现在课程考核中学生对实践性问题的得分率很高，而且在实践环节中学生也表现出了较强的实践能力。
3.有效促进学习的参与性，提高学生学习的主动性
项目教学法的重要特点就是通过项目研究，提高学习者的参与热情。具体实施中，在每个项目研究小组中，各成员进行有效分工，每个成员均承担各自的任务，从而保证了每个人的参与程度。这种极强的参与性，充分发挥了学生在学习中的主体地位，有效调动了学生的积极性和主动性。因此，项目教学法也得到了学生的普遍欢迎。调查问卷显示，学生认为实施项目教学法非常必要的占37%，有必要的占67%；对项目教学法很赞成的占40%，赞成的占59%；参加项目教学的积极性方面，非常愿意的占38%，愿意的占62%。数据结果显示，学生非常欢迎这种教学方法。
4.学生的自主学习能力和研究能力得到加强
通过项目研究，学生的自主学习能力得到了培养和发挥，主动获取知识和研究能力得到了加强。从项目教学法逐次实施的效果上看，学生在项目研究中得出结论的科学性逐次加强，获取的信息量也远远超出教材范围，对文献材料运用的合理性也在不断提高。
5.学生的合作意识和交流能力得到提高
采用项目教学模式，学生可以亲自上讲台阐述自己的观点和理论，通过交流研讨分享成果，并彼此评价，这对于提高他们的协作精神和交流能力有很大的帮助。调查问卷显示，认为项目教学法对培养协作能力很有帮助的学生占41%，认为有帮助的占54%。项目教学模式不仅提高了学生理论联系实际的能力，而且培养了他们的合作精神和团队意识。
6.实现了教育理念的转变
将项目教学法应用于中医内科学教学，打破了“老师传授知识，学生被动学习”的传统教学模式的束缚，促使教师改变了传统的教学理念，将教学重心转移到如何能让学生更好获取知识和提高学习能力方面。
1以疾病之灵魂的病因病机作为理论讲解的核心和线索
1.1内科病症概念的理解离不开病因病机
祖国医学属症状诊断学，其病症以主症确定其病名，而主症是由其主要病因病机决定的。如哮病的基本病机是肺失宣肃，痰气搏击，肺失宣肃则呼吸困难，痰气搏击则喉中哮鸣，呼吸困难、喉中哮鸣是哮病的主症，也是哮病病名确诊的依据。因此对于每一个疾病概念的深刻理解都离不开对其基本病因病机的讲解。
1.2病因病机是内科病症的核心
病因病机是中医内科疾病发生、发展、变化的内在动力和本质属性，内科病症的讲解和理解必须以其为核心。病因病机决定一个病症的方方面面，是中医病症的神，理解了病因病机，就掌握了疾病的核心，以其为线索的病症知识的系统化就成为可能，学生掌握起来就比较容易。要掌握病症的纷繁复杂的具体内容，一定要抓住病因病机这条线索，纲举目张，举重若轻。以心悸为例，心悸基本病因病机为心气（阳）亏损、心血（阴）不足、脉道不利致心不主血，心失藏神。心不主血则心慌、心跳，即为悸主症；心悸的病性虚虚在气、血、阴、阳亏损，实实在痰、饮、瘀、火阻于脉道，心悸治疗的原则补心气、养心血、通心脉、安心神，从病因病机方面理解就很容易；心悸分型也因其病因病机分为以心气、心血、心阴、心阳亏虚为主要病机的四个虚证和以痰火、饮、瘀、毒使脉道不利为主要病机的四个实证，理解了病因病机，内科病症的分型的划分也就不难掌握。单独一个病症可以通过掌握其基本病因病机而全面系统掌握其具体知识，一个系统的病症也有其核心病机，也可以采用这种方法掌握其基本知识。以心系病症为例，其核心病机为心气（阳）亏损、心血（阴）不足、脉道不利致心不主血，心失藏神，这一病机可导致心悸、胸痹、不寐等疾病的产生，因为拥有同一病机，同样用掌握心悸病症的知识的方法，把握心系病症的核心病机，就可以全面掌握心系病症其它各个病症的核心知识和具体知识。
1.3内科病症诊断与鉴别诊断由病因病机决定中医内科病证的诊断、各病证间的鉴别诊断主要依据临床表现来区分，而疾病外在的症状是由其内在的病因病机决定的，所以在讲解和学习病症诊断和鉴别诊断的关键在于理解病因病机。如泄泻以大便清稀作为诊断依据，其内在原因在于脾虚湿盛，糟粕中水湿增多，致大便清稀。泄泻与痢疾鉴别关键在于痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，泄泻以大便清稀作为主要临床表现。泻、痢两病区别表面看在主症，而其实质在泻、痢病机之不同，泻因脾虚湿盛，痢为邪客胃肠，气血郁阻，血败肉腐。
1.4小结
病因病机核心讲解法，一方面可以是纷繁复杂的中医内科知识以病因病机为线索系统化，提高学生对中医知识的传承吸收能力，另一方面，从整体全局上把握知识，还可以提高学生的探索创新能力，如不寐病症在教材上无阳虚这一证型，但从其核心病机心气（阳）亏损、心血（阴）不足、脉道不利致心不主血，心失藏神来看，该病在理论上存在这一证型，而在实际临床中这一证型确实存在，让学生发现这一证型的认识从理解核心病机即可实现，提高学生学习中医的兴趣和探索能力。
2以“病案化六步讲解法”作为诊治思路（证型）讲解的核心和线索。《中医内科学》的讲授重点、难点是证型，证型的讲解过程实际上就是中医诊治疾病的过程，教材中中医内科病症的证型是典型且固定的，但患者的临床表现是变化多端的，这是中医内科理论与临床实际存在差异的根源之一，要把这两者有机结合起来，必须克服中医诊治思路主观化、抽象化造成的模糊不清、混乱无序、难以确定的缺点，使疾病诊治的思路客观化、具体化、逻辑化、科学化，增强临床实际可操作能力。
笔者在教学和指导临床实践中，根据方药中前辈的诊治疾病的思维，结合上述《中医内科学》疾病诊治思想的要求，总结“病案化六步法”的诊治思路：第一步：四诊搜集症状、体征及病情资料，为疾病诊治奠定基础；第二步：根据主症确定病名；第三步：根据患者临床表现中的一些特定症状来确定病位（以脏腑经络学说为主要依据），根据另一些特定症状来确定病性（包括风、寒、暑、湿、燥、火、痰、饮、水、气、血、阴、阳、结石、食积、虫积、疫毒等致病的特定临床表现）；第四步：病位与病性合参，确定病因病机和证型；第五步：在确定病因病机的基础上确定其治法；第六步：根据治法选方用药。中医内科学各病证的证型就是典型的病案，故其讲解就是疾病诊治过程。以七版中医内科学风热型感冒为例来解释这一讲解法的教学过程。风热型感冒症状为：身热，微恶风，汗出不畅，头昏胀痛，目胀面赤，咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕，口渴欲舌苔薄白微黄，脉浮数。其讲解过程列图表如下。
这一病案化讲解法一方面符合祖国医学辨证论治、理法方药一体化的要求，有自己严密的逻辑思维；另一方面整个诊治过程具有客观化、明确化、具体化、逻辑化、科学化特点，让学生从模糊不清、混乱无序、难以确定的中医诊断思维中走出来，便于学生理论理解和实践操作，是证型讲解的核心和灵魂，也是临床实践的有效诊疗方法，缩小了教材固定证型和临床变化多端的实际之间的差距，使两者真正相融合，在教学过程中可以有力的提高了学生理论知识的运用能力和实际临床疗效。
《中医内科学》是中医专业学生理论与实践相结合的桥梁课程，是一门重要的临床基础课。传统教学模式多是教师根据教科书进行灌输式讲授，学生缺乏独立思考和发现的过程。这种传统的教学方式决定了学生在学习过程中无法直观接触典型病例的诊治过程，对病证的发展、演变以及治疗后的反应缺乏必要的感性认识。同时，医学生数量的扩招、医患关系的复杂化及不断凸显的医疗与教学矛盾，又极大地限制了医学生运用中医知识解决临床实际问题的空间。因此，改进《中医内科学》的教学方法、丰富教学体系已经成为无法回避的问题。笔者在教学实践过程中穿插采用多维教学的手段，构建《中医内科学》多维教学病例库，教学平台与病例教学法相链接，取得了良好的效果。
1 病例的选择及病例库的建设
该教学平台以现行第二版新世纪全国高等中医药院校规划教材为蓝本，根据普通本科教学大纲要求，建立了完善的“中医内科学”多媒体教学病例库。
以心系病证为例，在“理清、法明、方灵、效稳”辨证观指导下，临床教师以心的生理功能、病理改变和常见病证类型为纲，以心系病证为目，确立了心系病证主要病种(心悸、胸痹、不寐、痴呆、厥证、癫狂、痫病等)的病案收集。病例的选择遵循典型性、真实性、趣味性、针对性、可完善性等原则，精选与教学内容密切相关的临床案例。通过搜集相关的病例资料和发病图片，循理一法一方一药之轨迹，根据学生的学习基础、学习困难和学习优势设置有针对性的问诊提纲，制作PBL(以问题为导向的教学方法)多维教学病例库。
举例“心悸”的幻灯片：××，男，46岁，住址：花园路，就诊时间：2010-12-12。
主诉：胸闷、气短、心慌1月余。
现病史：患者1月前于劳累、情绪波动及饮酒后出现胸闷，气短，夜间偶有易惊，伴有倦怠乏力，少气懒言，不耐劳累，动则加重，休息则缓。纳食少，眠差恶梦，恶闻声响，手足心汗出，小便频，大便调。平素体质偏弱。
幻灯设问的问题有：1.这种患者在望诊中多出现哪种体征?2.还应做哪些体征检查和辅助检查?3.幻灯片呈现辅助检查：Bp：130／80mm／hg(右)；120／76 mm／hg(左)。附原始心电图，并让同学判断分析心悸常见于哪些心律失常当中?甲状腺功能检查：T3、T4、TSH(－)，提示同学对于心律增快心悸心慌的病人，勿忽视排除其他系统病变的思路。从而拓展学生整体观念的思路意识。4.你考虑作出什么诊断?什么证型?本证还应与哪些病种和证型相鉴别?5.请同学考虑处方用药?
学生们可能从多种角度出发考虑患者的诊疗方案。讨论环节可以使他们的思维相互启发，更加活跃。对此，教师应加以经过策划的分析指导。
多媒体课件在内容的呈现方式上有其他教学手段所不具备的优势，对突破教学中的重难点有着明显作用。经过对教学病例库的认真分析，选择了最佳教学过程设计，包括学习模式的选择，学习环境与情境创设、教学策略的制订，以及媒体的选择等，设计了最佳的教学方案，巧妙地安排展示时间，并通过造设情境、设置悬念等手法，使学生能置身于情景交融的课堂教学氛围之中。多维病案课件内容追踪现代中医研究进展，涵盖了电子病案、动画演示、图片展示、参考资料浏览、思路拓展练习、成绩自测等环节内容。实现了图、文、声并茂的多维多媒体教学模式，给学生以客观、真实的学习体验。
2 多维教学病例库的应用
在教学过程中，体现出“以学生的学为主”，但是更要体现教师在课堂上的主导作用。在教师的指导下，先用多维教学病例库为学生展示实际病例，为其提供患者资料，发病情况，具体临床表现和相应的辅助检查，将其引入临床特定环境。然后教师提出问题供学生讨论。例如，由学生运用其现有的知识结构和背景，从病因机理、病理特征解释相关的临床表现、诊断、治疗原则和处方用药。组织学生对病例进行讨论、分析，做出诊断和处理。这个环节要求教师能够控制讨论的局面和进度，提出有导向性的问题，而且提出的问题要难易适中，既符合学生目前的认知结构和认知能力，又引导学生主动发现问题，解决问题。促使学生对病案做出独立的分析和判断，激发学生的学习动机和学习兴趣。然后，由教师进行病案讲解分析及点评，进一步阐明问题的核心和解决方案，并做出完善总结。这就要求教师在课堂上有比较好的驾驭能力和较宽的知识面。最后，还可以通过思路拓展练习、课外思考题、成绩自测等模块，做好课内外的衔接工作。
