时间：2023-05-29 17:33:41
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病历档案管理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。
随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。
一、病历管理责任重大
按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。
二、坚持原则依法办事
《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。
三、警惕骗取病历行为
由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。
四、病历档案是看病的记录
病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。
五、病历档案管理的要求
要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。
六、病历管理仍需完善
1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，实现网络共享的目标，不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。
1 病历档案的基本构成
一份完整的病历档案一般包括15项内容：1、病历首页。门（急）诊与住院病历首页均应注明患者的基本信息以及主诉等内容。2、出院记录。是经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，由经治医师在患者出院以后24小时内完成。3、住院志。这是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4、专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。5、病程记录。是继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。6、特殊诊疗记录。包括手术同意书、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录等。7、会诊记录（含会诊意见）。指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录材料。8、护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。9、输血协议书。10、辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。11、医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。12、体温记录。13、住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。14、院内感染发病率调查情况材料。15、其他应归档的病历档案材料。
2 病历档案存在的主要问题
2.1 病历书写不及时。部分科室由于人员少、工作量大，医生忙于应对诊疗，在一定程度上影响到病历书写的及时性。
2.2 首页填写常出错。由于书写者认知的差异，在收集病人资料填写环节出错成为普遍问题。
2.3 医师签字不严谨。签字不及时，甚至存在代签现象。在临床工作中上级对下级指挥多、带教少，疏于审查和指导下级提高病历质量，甚至将个人密码公开，代签现象时有存在。
2.4 病历记录不准确。电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，个别医师图省事省时，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，造成患者电子病历资料记录不准确，甚至是雷同，在很大程度上影响医院病历的质量，甚至引起纠纷。
3 如何做好病历档案工作
3.1 提高病历书写法律意识。要提高全体医师对依法执业重要性的认识，树立“写病历就是写证据”的思想，同时要组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规，高度重视病案质量。坚持客观、真实、正确书写病历的原则，推行全员、全程质量监督。
3.2 建立科学的档案管理体系，健全病历档案管理制度。医院要结合本单位工作实际，根据《档案法》等有关法律、法规，制订了一套比较科学、完整、系统、切实可行的病历档案管理制度。对各科室的病历档案材料进行集中统一管理、统一考核，使病历档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。
3.3 要切实把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。要按照《病历书写基本规范》，加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容准确完整，文字简洁明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应结果后，应及时将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档。
一、电子病历档案中存在的安全性风险因素
（一）外部环境
在电子病历档案管理环境中，各种因素下产生的自然灾害、磁场干扰以及温度变化都会对计算机储备载体性能造成影响，从而使计算机结构发生变质，导致数据丢失以及图像失真。因医院电子病历档案中包含的内容较多，每天的信息流动量也较大，使得电子病历档案管理的储备电脑一直处在扰的状态下，若是没有对其采取有效手段进行防护，就较易使电子病历档案遭到损坏。
（二）电子技术
这里所说的电子技术，并不是人为控制下的电子技术因素，虽然医院在实施电子病历档案管理后，使病历档案管理工作变得十分便捷，但是因电子信息技术本身存在较多缺陷以及漏洞，会使医院电子档案存在被盗用以及非法增删的危险。电子病历档案主要是依赖计算机系统所存在的，另一方面，因电子信息技术发展速度较快，唯有不断对计算机硬件以及软件进行更新，且运用高级程序对其进行保护，才能保证电子病历档案可以得到有效的保护。
（三）管理手段
管理手段指的是电子病历档案的管理人员以及相应操作人员对病历的篡改以及破坏等情况。在一般情况下，发生此种状况的主要原因主要可以包括以下几种：蓄意破坏、操作不规范以及管理疏忽。其中蓄意破坏是因操作人员可以从中获得较大利益，进而通过一些非法手段对电子病历载体以及系统进行的恶意破坏。
二、针对电子病历档案的安全防范手段
（一）优化外部环境
首先要做好前端的外部控制工作。前端控制管理手段具有现代化的管理理念，在对前端控制管理有效实施后，可以快速提升管理效率，优化功能配置。同时前端控制也可同样建立在文件保存生命周期的理论上，即将电子档案保存、形成以及销毁等阶段融合在一起。具体管理过程为在对电子档案实施管理时，结合具体要求或是目标对管理手段进行科学、规范的整合，从而使电子病历档案在形成阶段所需功能尽量通过前端管理手段实现，还要将各个环节下的不同业务需要实施重复性操作，使其能够提前实施。依靠这些方法不但可以减少滞后作业以及重复作业量，还能有效提升工作效率。
第二，实施支出以及风险平衡式管理在对电子病历档案管理过程中，本身就会存在较多的风险性因素，但是我们要明确一点，无论我们怎样降低风险发生几率，风险都会存在，也就是说，我们若想将风险性几率降低到零是几乎不可能的。因此，在实施风险管理过程中，要充分保障支出以及风险因素之间的平衡性，其中主要表现在以下几个方面：第一，在对风险控制过程中，是需要消耗一定成本的，维护成本消耗有时比电子病历档案管理受到损坏的费用更大，此时说明电子档案管理是非常不恰当的；第二，因绝对保证电子病历档案的安全性是几乎不可能实现的，因而要有选择性地对电子病历档案实施风险控制，并将剩余风险控制在合理范围之内。在对电子病历档案承受风险性进行考量的过程中，首先要对其成本预期进行控制，若是风险控制成本比损伤成本大的话，可以适当考虑接受风险。
（二）提升电子技术水平
在对电子技术水平提升过程中，要采取静态保护以及动态管理相结合的方式。对系统管理理念进行明确，并重视电子档案周期中各项活动之间的衔接性，使电子档案管理的总体性以及整体性可以充分结合在一起。其中电子档案风险管理主要包括静态以及动态两种风险管理方式。静态风险管理是指对传统档案实施的安全维护工作，具体指的是在对传统档案实施安全维护的过程中，强化对电子档案载体的管理以及库房管理工作；动态风险管理是指将电子病历档案从档案库中逐步延伸到库房之外，因此更加重视对电子病历档案的风险管理工作。
（三）管理手段控制
电子档案管理人员可以对数据内容进行更改，同时具有不同权限的管理人员也能对病历实施调取和更改，但是因人为操作具有不可避免性，因而这就需要我们要不断加强对档案管理人员的培训力度，提高其对风险的防范意识以及抵御外来诱惑的能力，防止出现违反职业道德行为的出现，第一我们要强化对档案管理人员的培训力度，多学习一些相关专业知识以及法律文献，有效提高档案管理人员的专业素质以及道德水平；第二，加强各个医院间的人员交流，培养复合型人才。
【摘要】笔者针对信息化环境下医学病历档案的管理建设进行了全方位分析与探讨，阐述了病历档案对医院的重要性，并结合实际病案对如何加强医学病历档案信息化管理建设进行了深刻研究。
【关键词】信息化环境 病历档案 信息化管理
一、信息化背景下医学病历档案管理的重要性分析
医学病历档案是指医院临床医学中的档案资料，是对医疗诊断人员对患者检查及诊断等过程的详细记录，对医院医疗工作的开展具有重要意义。因此医院进行医学病历档案管理十分必要。
1.医学病历档案是医院不可或缺的信息资料库
病历档案是医院进行临床实践的原始数据，通过病历档案资料在一定程度上能够看出当时患者疾病状况及治疗的整个过程，可以说病历档案是医院不可或缺的信息资料库。首先，在医学教学中，可以将其作为重要的参考书，以此来增加医学理论的说服力；其次，它在一定意义上能够真实反映医师的医疗水平及服务态度，是对医师考核与管理的关键因素，因此对其进行科学合理的管理尤为必要，对医院而言具有多重意义。
2.医学病历档案是医疗教学的重要参考资料
医学病历档案不仅仅是患者治疗的详细记录，更是医师进行科学诊断及治疗的重要依据，对病历档案进行有效管理，能够确保档案信息的准确性，从而为医师开展医疗工作提供合理的治疗手段，为患者提供更好的服务。一份真实完整的病历档案完全可以当作医疗教学的参考书，它是医疗诊断的真实再现，能够提高医疗教学水平，促进了医疗教学的发展。对其进行制度化管理，能够提高病历档案资料的使用价值与经济价值。
二、信息化背景下医学病历档案管理建设中的不足之处
信息化背景下的医学病历档案管理建设与传统病例档案管理存在较大的差异性，其给病历档案管理带来一定机遇的同时也伴随着挑战，以下是笔者结合某市对病历档案管理的实际情况进行了如下分析：
1.病历档案管理体系不够完善
本文论述中所选取的某市一所保健院的病历档案管理进行了分析，就该市的医院档案管理整体格局而言，其管理方式为多部门进行病历档案管理，这种管理方式较为混乱，因为每个部门在管理中所采取的管理方式不同，在病历档案记录中也有所区别，多部门病历档案管理极易丢失部分病历信息资料，造成病历档案的不完整性，阻碍了信息化背景下医学病历档案管理建设的脚步。
2.在病历档案管理建设中没有充分发挥信息技术的作用
随着计算机信息技术的快速发展，诸多医院在病历档案管理中运用了信息化技术，但是部分医院并没有真正贯彻落实到病历档案管理中，只是流于形式，就案例该市中一所保健院的病历档案信息化管理建设而言，该医院档案管理人员在记录管理中并没有过多利用信息网络技术，更是通过手动的方式进行一系列操作，大大降低了病历档案管理效率，没有发挥信息技术在病历档案管理建设中的积极作用。
3.病历档案管理软件系统开发利用较为落后
病历档案管理建设中虽应用了信息技术，但是相对于计算机硬件技术相比，病历档案管理建设中软件系统开发利用较为落后，随着我国病例种类的不断多发，对病历档案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分医院包括本文案例医院中所运用的信息技术较为单一，缺乏一定的兼容性与可扩张性，那么在信息化背景下对病历档案管理建设软件系统进行科学升级与更新。
三、信息化背景下加强医学病历档案管理建设的有效策略
1.建立完善规范的医学病历档案管理体系
在信息化环境下，要建立完善规范的医学病历档案管理体系，应结合我国相关规定建立较为规范的病历档案管理档案，运用信息化系统在一定程度上能够确保病历档案的完整性与规范性。在管理过程中可以运用多种存储格式对病历档案进行信息化管理，实现病历档案的收集、整理、存储及借阅等一体化管理，充分发挥信息化技术在病历档案中的作用，提高病历档案管理工作效率。
2.强化病历档案信息传输的信息化，实现病案资源共享
传统的病历档案人工管理模式，存在诸多弊端，且工作效率较低，在医院病历档案管理中，利用信息化技术在医院内部建立专门用于病历档案管理的信息网站，通过网络信息传输，及时新的病例信息，让医院内部人员及时了解相关知识，实现病案资源共享，这一做法不仅能够有效管理病历档案，还极大发挥了病历档案的作用，医师可以随时查看最新病例消息，全面了解医疗状况及医疗水平。除此之外，还可以利用网络开医疗咨询平台，为患者提供更多的医疗服务渠道，对医院医疗事业的发展具有一定的促进作用。
3.及时升级病历档案管理软件系统
我国计算机技术发展较为迅速，在信息环境下，要提高医院病历档案管理水平，就要保持病历档案管理与计算机信息技术发展相一致，及时升级与更新病历档案管理软件系统，从而更好的对病历档案进行快速收集、整理、归档等操作，大大提高工作效率，为从事医疗事业的工作人员提供更多高质量的病历档案及资料，确保病历资料的完整性、正确性与时效性。另外要强化病历档案管理人员的专业素养及信息化水平，原因在于病历档案需要对多种病案进行详细记录与整理，在管理中吸纳复合型人才，有利于病历档案管理软件的技术更新及病历档案管理水平的提升。
四、总结
总而言之，在医学病历档案管理建设中广泛应用信息化技术，能够实现病历档案的有效收集与整理，并能够准确归纳，对病历信息资料进行合理化分类，提高了病历资料的完整性与准确性。另外信息网络技术涉及范围较广，在信息环境下，能够实现病历档案的资源共享，医疗工作人员及时了解先进医疗手段及相关程序，促进了医疗事业的可持续发展。
参考文献
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[2] 王健.浅谈对加强医疗档案信息化管理的思考[J].环球市场信息导报，2012，11 （10）.152-153
关键词:医院;病历档案;管理
病历档案是整个医疗过程的文字记载,国家对病历档案书写有统一的标准,质量要求特别严格。在医院,病历档案是医师决定诊断和治疗的重要依据;是教学、科研、统计、分析的重要资料,同时反映了医院的规模和医疗水平;在社会,处理医疗纠纷、诉讼案件、伤残鉴定、医疗及人身保险等,都要以病历档案记录为凭据,具有处理或判明责任的法律效用。由于病历档案记载了医院医疗活动的信息,因而其在医疗、教学、科研及医院管理方面具有重大的意义。
一、病历档案的基本构成
(一)门诊病历档案
门诊病历档案包括首页、副页及各种检查报告书。在病员初诊时,门诊医师简明扼要地从病人主诉、现病史、过去病史、检查、诊断、治疗等方面建立门诊病历档案。
(二)住院病历档案
病人入院后24小时内要建立起病历档案,并按要求规范填写。对每一项内容必须做到确切、清晰,不可漏项。住院病历档案是医院病历档案管理的主要对象,一般分为三部分:一是医疗部分:是有关病人病情记载的资料,是住院医师对疾病进行诊断、治疗所做的各种记录;该部分主要有住院医师根据病人住院期间的各项临床症状及发展变化情况负责建立。二是检验检查记录部分:各临床、医技科室对病人进行各种检查化验所做的检查记录和报告单,是对疾病进行正确诊断治疗的重要参考依据,由住院医师根据一定的规则认真粘贴后构成医院病历档案的重要组成部分。三是护理记录部分:是护理人员密切观察病人病情及治疗护理所做的各项记录,是医师全面掌握病人病情变化,决定诊治实施的重要资料。
二、完善病历档案管理机构
病历档案是医院的信息宝库,在医院管理中已显示出越来越重要的作用。医院应成立以业务院长为首,医务科领导下的质控室;病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会,全面负责医院病历档案质量管理。并设立以下科室:编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。配备微机、ICD-10软件、打印机、复印机。以上科室应配备相应的专业技术人员,实行岗位分工,并加强人员业务素质培养,以便更好地进行病历档案管理工作。
三、病历档案归档的操作流程
每份病历档案要求病人出院后24小时内由病区初步检查合格后收集到质控室,然后由质控人员认真审核无误后转交病历档案室。由病历档案管理人员认真进行整理、装订、分类编目、目录核对,发现问题及时与质控室或整理者联系,及时更正。然后再按国际疾病分类编码(ICD-10)录入计算机,录完后再登记、建卡、装袋,按病历档案号归档上架保存。在整理过程中要做到病历档案分类清楚、不交叉、不重叠。
四、建立健全病历档案的库房保管及借阅制度
(一)病历档案的库房保管
病历档案保管的温度,总的原则是宁低勿高,在我国一般认为温度控制在14度-18度,湿度控制在50%-60%最为适宜。库房的设计要通风,特别是春季及梅雨季节,更要保证库房内的相对湿度,档案存放量大的单位可安装排风扇、干燥机,以防霉变。为减少紫外线照射,库房的窗子要少,东西向不宜开窗,南北向可开窗,但窗子要窄而小。库房内使用人工光源时,以白炽灯为最好。要保持库房内的清洁卫生,经常打扫库房、病历档案和病历档案架上的灰尘,必要时可使用大功率吸尘器吸尘。库房内要严禁吸烟及明火取暖,要配备灭火器防止火灾发生。架内放置樟脑球,防止病历档案虫蛀。库房内放置灭鼠药,防止病历档案鼠咬。库房应安装防盗门、防盗窗,确保病历档案的安全和完好无损。
(二)病历档案的借阅
随着医院病历档案应用范围的不断扩大,医院病历档案的使用对象不单是医院内部医护人员及医院医疗质量管理部门,还扩大到社会各部门。这就需要医院在制定满足医院相关人员的借阅需求的医院病历档案借阅制度的同时,还需采取一系列措施对外借病历档案进行管理。
1、院内病历档案借阅的管理。医院为满足内部医护人员、医疗质量管理部门的需要,应专门设置病历档案保管室,并设专职病历档案管理人员进行管理,设立病历档案借阅登记簿,并做到认真填写、责任到人。加强院内医护、质检等人员制度学习,提高其对医院病历档案管理重要性的认识,从而更好地做到病历档案借阅制度的贯彻执行。病历档案借阅人员在阅完档案后,要及时归档,一般不允许将病历档案带出病历档案保管室。在病历档案归档时,病历档案管理人员必须认真仔细清查、核对,防止错号、重号、错档及漏档的发生。如有确因工作需要将病历档案带出档案保管室的,必须经医院病历档案管理负责人在病历档案借阅登记簿上签字后方可借阅,原则上必须当天归还。
2、社会各部门借阅医院病历档案的管理。各级医疗保险、新农合管理机构、司法机关、医疗鉴定部门、保险公司等因工作需要借阅病历档案时,原则上不允许将医院病历档案原件带出院外。如社会各相关部门仅限于在医院借阅病历档案的,可参照院内病历档案借阅管理的有关规定,如需将病历档案复印件带出院外的,必须经医院病历档案管理部门同意;并设立专人接待、登记、复印,以保证病历档案的使用规范、合法。
关键词：院前急救病历记录档案管理
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0574-02
1院前急救的病例单档案管理中存在的问题
1.1档案意识薄弱，领导对档案工作的重视程度有待加强。部分院前急救单位领导有“重业务，轻档案”的倾向，认为急救业务才是“硬道理”，档案管理是“可有可无”的岗位，忽视档案工作在现实中的作用。遇有上级检查，才突击应付，简单了事，使档案工作长期处于被动状态，也影响了档案工作者的积极性。
1.2档案管理“分散多头”，规范化程度不高。综合档案由办公室负责管理，但主要保管文书、科研、人事、会计、声像及部分实物档案。而院前急救病历及病历分析（纸质和电子档案）等由患者就诊形成的急救医疗档案材料，则由医务部门等各科室保管，单独存放，形成多个部门管理档案的无序格局，缺乏统一的管理标准和模式，没有统一到一个部门集中管理。
1.3档案收集不完整，文件的系统性和完整性遭到破坏。系统性和完整性是档案管理的重要内容，虽然一直强调归档的齐全、完整，但文件漏归现象仍然时有发生。当前，相当部分的院前急救单位档案管理普遍存在收集不完整、不齐全、不及时等情况。有些业务科室经办人员为了自己工作方便，常常将自己形成的材料自己保管，没有提交档案室存档，影响了档案的系统性和完整性。
2加强院前急救病例单的档案管理对策
2.1科学规划，合理建设院前急救病历管理系统。
2.1.1院前急救病历文件的管理。
（1）病历的形成院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中按照《院前急救病历书写基本规范的书写要求形成的文字、符号、图表等资料的记录。
（2）病历的收集根据我中心的实际工作情况，要求医生在当班内完成并上交急救科，由急救科负责根据个人统计报表的登记情况进行清点、核对。
（3）病历的整理院前急救病案形成的特点是时间短、数量大、病种复杂，为保证病历管理工作的准确性、保护病案和保持病案的整齐，对收回的病案按照出诊医生及出诊时间顺序作初排后，病案室工作人员按院前急救病历质量管理评价标准单项否决的条件，认真逐一检查病历内各个组成部分是否符合规定；对有纸张破损脱落的，随时给予修复，以保证病历资料的完整性、准确性。使病历的组织统一化、内容系统化，便于使用时能快速地找到所需要的资料。
（4）病历的录入院前急救病历类似于院内病案的单页资料，无病案首页，在录入计算机时，根据病历记录页面提供的信息，我们设想制作急救病案管理系统的病案首页，其内容包括：流水号、出车车号、派车时间、出车时间、到达时间、完成时间、患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、往救地点、送往地点、转送情况、院前诊断、现场及途中处置、CPR结果、出诊人员等。
2.1.2计算机管理系统的应用。应用计算机管理院前急救病历将会优于以往的管理方法，对病案的管理更加简单、方便、快捷，病案的使用也比以往更全面。
（1）启用管理系统电子病历档案归档应本着便利、安全、广泛的原则，充分利用电子病历归档的软件。病案信息是医疗信息和管理信息的基础，是最活跃的信息，计算机应用于病案管理，由存储密度大、存储量大、检索速度快等特点。我们初步设想制作的急救病历管理系统包括：病历录入、病历信息索引、病历信息查询、病历信息统计。
（2）建立相应索引除保存电子病历标准PDF格式的文件外，必须同时建立必要的内容索引，并对应保存电子病历主要内容的结构化信息建立相应的索引，用于检索和系统管理统计分析。根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括出车时间、病案号、往救地点、送往医院、人员姓名、疾病类型等。
（3）重视同步归档采用电子病历和纸质病历同步归档，提高管理质量。目前，电子病历还处理探索试用阶段，尚不能取代纸质病历档案的存在，但电子病历文件的便捷和资源共享度又是纸质病历所不可替代的。因此，采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”，显得尤为重要。这样，既解决了归档病历档案的凭证依据问题，又解决了电子病历档案的提供利用和资源共享问题，达到互补的目的。
2.2多措并举，切实强化病历的安全管理。
2.2.1强化安全意识。切实加强组织领导，制定计算机管理、信息安全保密等相关制度；加强对病历档案归档工作的监督和指导。
2.2.2实施数据备份。数据备份就是将备份文件安全的保存，实行物理归档。它是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝到移动U盘或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘，把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。
2.2.3妥善保管存放。对于备份的光盘加以编号编目，存放在专门场所。该场所除了要保证符合介质要求的温度和湿度条件之外，对于灰尘和静电干扰等情况也要有所考虑。因为根据存储介质的不同，各种干扰条件有可能加速介质的老化，甚至破坏介质上的内容。
2.3加强档案干部队伍建设，提高档案工作者的素质。档案工作者的素质直接关系到档案工作的质量，加强档案干部队伍建设至关重要。一是要选配好档案管理员。档案管理员要有较高的政治素质、文化素质和业务水平。同时，要保持档案人员的相对稳定，确保档案工作的稳定发展。二是要多层次、多渠道地培训档案人员，加强档案专业知识和技术的培养教育，尤其是对新的档案工作理论、技术方法和经验以及档案相关知识的教育。
3结束语
随着全国医疗卫生体制改革的实施，院前急救事业起步比较晚，发展得还不够成熟，院前急救病历的档案管理是急救中心建设及进行科研的重要资料。如何做好院前急救病历档案管理工作是也当前急救中心开展服务的关键，我们要加强对院前急救病历档案的保护、归档管理问题的研究与探索，确保急救事业的发展需求。
参考文献
[1]普洁雁，普丽芬.院前急救病历管理方法探讨[J].中国病案，2005，12：14-15
（一）实现档案无纸化办公
电子病历档案实现了无纸化办公，方便医务工作者查阅。1960年，美国电子病历EMR,1991年产生，国外早于我国的医院病历档案信息化建设。检查申请与结果的无纸化传递，降低医疗成本、缩短医疗时间，可以加快结果的汇报速度，病历电子化可以是实现病人信息随时随地可得，医生可以在任何有网络的地方查阅病人信息。
（二）病历档案信息化完整性，提高甲级病历合格率和医疗工作效率
建立医院病历档案信息化是计算机应用向临床发展的需要，将健康档案信息录入计算机化，它可以显著的提高医疗工作效率，为医生护士提供日常工作有力支持，辅助医师写病历，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来。解脱出来医护人员，集中精力关注病人的诊疗，通过模板书写的病历更加完整、规范，同时有利于医生更多精力用于自身的业务提高。提高病历规范化，避免了纸质病历的自由文本形式，采用病历档案信息化对提高病案质量电子病历，提供完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺项、漏项、模糊不清等常见问题。通过可行的电子病历技术途径整合各种资源，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级治疗评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历归档工作，提高甲级病历合格率。
（三）减少病历档案信息出错率，提高诊疗水平
计算机自动处理医嘱，减少了不必要的转抄工作，降低出错概率，避免严重的医疗事故，档案集中管理，数据化管理，减少空间，即使病人多，档案资料多，也可把门诊病人信息资料做到及时收集整理。
（四）加强病历档案质量提升，是确保医疗质量的重要环节，为医院管理服务
传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，而这样的管理相对滞后，电子病历档案的实施使得各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标，并及时反馈，达到控制的目标。
（五）病历档案信息化为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库，为医疗科研教学提供第一手资料
从宏观医疗管理服务，在医学统计、科研方面，通过病历档案信息化平台不仅可以快速检索各种病历，而且把医学统计做到非常的简单快捷。通过病历电子版原始数据的积累，临床和科研人员从中获得丰富的知识和经验，在循证医学上有重要的意义。
（六）提高医疗纠纷举证能力
病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证。较为全面、清楚的提供规范的病历记录，维护医院和医务人员合法权益。
（七）病人信息达到异地共享实现远程会诊
随着远程医疗的快速发展，有效集成区域，集中控制数据，快速实现共享，一站式管理，进行远程会诊。在共享病人的全部信息同时，也避免检查的重复性，避免浪费，获得授权者在任何地方、任何时候都可以调阅病人的保健信息系统。减少某一医生依赖对某一局部的症状孤立或片面的诊断，不同的医院也可以共享病人信息，使诊疗工作更加简便和快捷。根据医院病历档案的特殊性，医院拥有病人信息资源，对稳定和扩大病源提供支持，病历档案信息化为患者提供长期的健康记录，快速检索，为医务工作者的决策提供更多的病史参考资料，提高患者对诊断的认可度，确保医疗质量和病历质量，大大减少医疗差错和事故。
（八）病历档案信息化统计，有助于发现疾病暴发或生化袭击为建立公共卫生事件预警系统的功能，提供了资料库的支持。
二、医院病历档案信息化管理中存在的不足
受到各方面经济条件因素的影响，加上对人民健康信息保存的重视不足，我国的病历档案信息化起步较晚，跟国外仍有较大的差距，对于病历档案信息化在我国的发展，存在以下瓶颈。
（一）电子病历档案的安全性不强
病历档案的安全问题是医患双方共同关心重视的，病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是患者的个人隐私，其内容具有法律效应，但由于个别人员的法律意识淡薄，病历档案资料的保存中易出现修改，泄密等情况。
（二）信息化系统存储硬件、软件不够完善
电子病历不易管理和保存，有电子漏洞的存在，同时网络病毒和网络安全是对医院病历档案信息最大的威胁。电子病历以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的，对数据库效率和容量管理方面也要提出一定的要求。信息的处理量和信息的交叉使用对信息的硬件、软件要求更高。
（三）电子病历档案的法律效力
目前尚未得到法律足够的认可与保障电子病历档案容易更改且不留痕迹的特点，对其安全性没有统一的法规，对病历的所有权授权范围没有统一明确的界定，尤其在处理医疗事故的时候，举证倒置制度的实施，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。这也是医疗病历档案资源的特有性。
（四）电子档案管理标准存在差异
电子病历档案所涉及的部门比较多，所执行的电子病历档案管理要求不一致，电子病历档案的整合紧靠档案室无法独立完成，受制约因素比较多，在电子文件收集、整理、归档、信息处理每个环节都要涉及，建议一套统一可行的电子病历档案管理制度势在必行。
（五）档案信息化管理人员业务能力不强
医院病历档案管理人员学历知识能力参差不齐，在计算机应用及自然科学基础知识等需要得到及时地补充，对现代化信息档案理解也不够充分。
三、讨论及建议
档案信息化建设是一项复杂的系统工程，通过对医院病历电子档案利弊探析，到底医院病历档案信息化能走多远，能多有用，能用多久，能存多久，该怎么管，有谁来管？需要根据实际情况，逐步完善电子档案信息化。
（一）正确处理纸质档案与电子档案管理的关系
电子和纸质病历档案统一管理，既要重视传统纸质档案技术的保留和改造，也要强化档案信息化管理观念，两者合并使用，确保医院病历档案信息的完整性，建立一套完整的统一档案管理制度，为医患双方保驾护航。
（二）注重电子档案管理人才的培养
档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。
（三）完善信息化设施建设是实现档案信息化建设的基础
重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。
（四）档案管理提前介入为档案质量控制提供保证
信息化建设的培训和信息化管理意识提升，打破原有的思维模式，树立档案信息化观念，对信息化档案的管理奠定基础。同时加强电子档案的伦理道德意识。
（五）建立医院档案信息一体化管理模式是实现规范化管理的根本
档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。
（六）病历档案信息化开发利用
通讯作者：孙安琪
【摘要】 随着计算机、网络通信技术在医院的广泛深入应用，医院病历档案管信息理与服务也进入了管理自动化、资源数字化、信息传递网络化的新阶段。在网络环境下，医院病历档案室应如何充分利用计算机和网络技术等现代技术，做好病历档案的管理与服务，满足不同使用者的需求，推动医院病历档案事业的管理和发展。本文从现代技术应用下，病历档案管理特点、病历档案信息应注意的问题等方面进行叙述。认为网络环境下病历档案信息管理与服务，便利、高效、优质，是当今和将来的发展方向。
【关键词】 现代技术； 管理； 病历档案
随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用，一些中大医院在医院信息系统（HIS）应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后。医学影像系统（PCAS）、检验系统（US）相继应用。并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联，开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统（简称电子病案EMR）。电子病历档案是医务人员对患者进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和。它不仅是患者住院期间诊疗过程的真实反映，具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据［1］。
1 传统的病历档案管理存在的主要问题
1.1 旧观念的影响 病历档案是医院的重要信息，逐渐受到医学界的重视。我国病案管理起步较晚，在管理方面存在欠缺，部分工作者对病案工作存在不同程度的偏见，多数认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等任何人都能胜任的简单劳动而随意安排人员。有些人虽然有医学专业知识基数，但缺乏计算机和档案管理方面的知识，致使病案管理的内涵无从体现，直接影响了病案管理质量。
1.2 病历档案质量不高 部分医务人员受社会上大气候的影响，重经济效益，轻社会效益，书写病历不认真、医疗记录像记流水账、主次诊断排列错误、没有明确的诊断、字迹潦草、使用不规范的医学术语、不按规定及时记录病情和治疗情况等，致使病历档案存在多方面的质量问题［2］。目前，我国不同地区的病案管理方法不同，没有统一的规范化标准模式，如同名同姓的病案、姓名索引卡上用四角号码还是用汉语拼音来索引，至今都没有统一的标准，对于借病历不还和遗失者没有统一的处理措施。另外，病案管理人员之间缺乏交流和互相学习的机会，信息闭塞，有碍病案管理水平的提高。
1.3 管理手段落后 目前虽许多医院实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行病案首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的其它功能诸如查询检索等功能没有充分开发和应用。病历档案库没有严格的借阅管理制度。虽然病历档案库有相应的登记及计算机录入等管理措施，但由于病历档案的利用率较大，纸质病历档案原件在利用过程中的取用、归档、复印等工作繁琐，手工劳动量大，归档错放，损坏现象经常发生，某些使用者不注意爱护、保管不当，这类情况发生后的损失是无法补救。病历档案因各种原因不能按时归档，有些检查报告单，化验单，特别是病理检查结果不能及时粘贴在病历档案中，影响了及时的调阅。临床医师不能根据自己的具体情况使用病历档案。一旦某患者住院或其他医生借阅此份病历档案，其他人就无法再看到，医疗资源无法共享。占有空间大，库房空间有限。目前，我国各级各类医院的病历档案绝大多数是采用纸质病历档案，部分有条件医院从20世纪80年代开始进行了病历档案胶片缩放，而缩微方法的费用高，采用这种方法的医院也仅选择部分缩微的方式，使资料的完整性受到影响。
2 电子病历档案涉及的问题及解决方法
电子病历档案是新生事物，涉及到很多方面的问题，是一项庞大复杂的系统工程，它的研制、应用和完善需要较长的时间。
2.1 电子病历档案系统，不仅要保证患者信息的长期保存，而且在系统发生故障时还需保证信息都不能丢失；同时由于医院的统计系统和医疗影像系统必须随时响应对数据、影像访问的要求，因此系统应提供访问两台以上的服务器，当一台服务器出现故障时，另一台服务器自动及时接管所有任务，在最大程式度上避免了服务器的单点故障［3］。备份措施是电子病历档案系统必需的，除了定时对数据进行异地备份外，还可以用在线复制或冷备份的方式提高数据的安全性。
2.2 电子病历档案信息的法律问题。因为电子病历修改后不留痕迹，目前我国尚未对电子病历档案的法律效力做出立法规定，法律保护的滞后性给电子病历档案的合法性、医疗纠纷、司法取证等带来诸多问题。首先要对电子病历进行电子加密和权限内的修改及电子签署，使其应有法律的保障，成立《病历档案法》确认电子病历档案在法律上的有效性，该律法应对电子病历档案应用的各个方面进行明确而详细的规范，使电子病历档案成为有效的法律文书［4］。
2.3 电子病历档案使用权限。用户对数据的访问应有不同的权限，一旦病历档案完成提交，就只能为只读文件，如需修改须专门机构同意并予授权。使每份病历档案最大限度地服务于临床与科研教学，电子病历档案的安全问题，由于电子病历档案可以提供网络共享，易遭到电脑黑客的恶意侵入。为了更好保证电子病历档案的安全，构建一个安全可靠的局域网，竖立一道坚实牢固的防火墙，并针对医院各用户端电脑做到台台有防毒，杀毒性能强的杀毒软件。
2.4 实行分级保密管理。设立查阅、输入、修改和使用的分级授权，以保证电子病历档案的使用价值和安全性、电子病历档案的生成及技术处理。病历档案的内容有文字、数据、图形、图像方面，文字包括病历档案首贞、病情记录、手术记录、护理记录、医嘱单、体温单、其它检查报告单等；图像主要是CT、MRI、核医学、超声波，X线照片等［5］。数据主要为各种检验记录，医疗费用；图形主要是心电图、脑电图等电生理检查；将这些文字、图形、图像、数据等方面的信息调入HIS，生成一份完整的电子病历档案。目前计算机及网络通迅技术对文字数据的处理很容易，图形图像的处理较为复杂，大多数现代医疗设备都有数据接口，可以通过这些接口把信息调入HIS网络服务器。
2.5 电子病历档案的管理人员问题。电子病历档案的管理人员不仅需要一定的医学知识，病历档案管理和质量控制知识，还需要计算机及其相关知识。针对这种情况，对原有的病历档案管理人员要加强计算机及相关知识的培训，并主动吸收病历档案管理的专业人才。
3 现代化手段管理病历档案
3.1 现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋，病案管理也应当充分利用计算机技术。利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存。计算机检索技术使查找病案的速度和准确性大大提高，但是必须建立在有明晰的分类目录，否则即使有计算机技术，也会陷人大量信息的漩涡。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。
3.2 当前，计算机技术已广泛地用于医学领域，除处理科研数据、自动分析、仿生学的研究等外，还广泛地用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院自动化管理等方面。现在医院的自动化管理，首先必须使病历档案的管理现代化，同时还要使各项检查、实验室数据现代化。
3.3 只有严格执行医疗管理方面的各项规章制度，才能交出满意的病历档案。当一份份完整的病历档案在临床医疗的流程中形成后，进人病案库即病历档案自身管理阶段，可以称其为病历档案管理的终点。在病历档案方面，经过专业管理人员与临床医师协同提炼、分析、归纳和总结，把病历档案原始记录转化为活的可用信息后，便成为病历档案管理的接力棒，进入下一个信息开发利用周期和医疗、教学、科研流程。
参考文献
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［2］ 李洪喜.知识服务背景下档案从业者素质培养的思考.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（13）：2137-2138.
［3］ 杨晓燕，刘锐，段炜，等.电子病历应用中优劣与对策.武警医学，2005，（14）：314-315.
［4］ 陈金雄.电子病案应用的四个关键问题.计算机世界报，2005-05-19（C14）.
[关键词] 网络环境;病历档案;管理与服务
[中图分类号] R197.322[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)06(b)-109-03
Medical records management and service under the network environment
LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1
(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)
[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.
[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services
随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用,一些中大医院在医院信息系统(HIS)应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后,医学影像系统(PCAS)、检验系统(LIS)相继应用,并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联,开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统(简称电子病案 EMR)。虽然目前处于电子病历档案与纸质病历档案并存双轨制应用阶段,但对病历档案的管理和服务产生了深刻的影响。本文就网络环境下,对病历档案信息的管理与服务进行探讨。
1 传统的病历档案管理与服务
1.1 管理方面
传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存,数量多、体质大从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间,工作效率低,常因患者出院后一些检查检验报告不全,而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉,而且怕散、怕乱、怕损、怕丢,储存保管工作要求很高,医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备,储存保管工作难度大、安全性差。
1.2 服务方面
传统的病历档案信息的服务,一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容,这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制,病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。
2 病历档案信息服务对象
病历档案信息服务对象,按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务。
2.1 对内服务
主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年,随着医院医疗改革的深入,医疗法规的健全,医院管理走向规范化,教学科研能力的提升,加强质量管理防范医疗风险意识的提高,医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。
2.2 对外服务
一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年,随着社会经济的发展,医疗改革的深入,社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大,人们经济生活水平提高对预防保健需要增多,公民法律和维权意识不断增强,社会群体及个人对病历档案信息的需求越广越深。
3 网络环境下病历档案管理与服务特点
由于我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。《电子文件归档与管理规范》规定“凡在网络中予以逻辑归档的电子文件,均应定期完成物理归档。把带有归档标识的电子文件集中,拷贝至耐久性好的载体上,一式三套,一套封存保管,一套供查阅使用,一套异地保存”。目前,应用电子病历档案的医疗机构,都是采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法应用。因此,对现阶段的网络环境下的病历档案管理工作要求更高,既要将电子病历档案打印成纸质病历档案,按纸质病历档案管理规范进行整理索引、归档入库、储存保管工作,又要按《电子文件归档与管理规范》规定,对基于网络环境下的电子病历档案进行逻辑和物理归档并拷贝至耐久性好的载体上保管。
与传统的病历档案信息服务方式相比,因电子病历档案应用的是计算机信息和网络通讯技术,病历档案资料储存在网络服务器,具有信息共享性强、传输速度快、易于检索统计、且不受时间和地域空间限制的特点。各种病历档案信息需求者,如医院内夸科室会诊和异地远程会诊、社会保险和司法机构及患者查阅病案(按规定允许的内容)、医护人员进行科研和撰写论文借阅病案等,只要在网上进行申请,经过审核授予权限都可以通过网络(局域网或互联网)快速获取所需的病历档案信息,为需求者提供方便灵活、高效质优的服务,提高病历档案信息的利用价值和社会经济效益,是当今和将来的发展方向。
4 网络环境下病历档案信息管理与服务措施
4.1 病历档案技术创新
网络环境下病历档案信息管理与服务,其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化,即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。我院与广州麦德医像有限公司合作,研究开发实施基于互联网环境下的电子病历档案系统。系统对电子病历档案各子系统(HIS、PCAS、LIS、病案统计系统等)进行整合,建立数据库接口与对接互联,实现数据的共享,系统在技术上采用BS结构,采用三层架构设计,并采用大型数据库Oracle 9i,客户端无需安装,只需在IE浏览器中输入相应的网址经过受权许可就可以访问电子病历档案系统,进行病历书写、查阅、打印、检索、统计受权许可范围内病历档案资料。
4.2 建立网络管理与服务制度
网络环境下的电子病历档案及信息服务,对病历档案管理与服务,既是技术上的变革,又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化,必须建立与之相适应的制度,使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下,必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度,保证病历档案与电子病历档案内容的一致性,确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。
4.3 建立网络服务平台
它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台,让需求者在网络平台上进行具体需求申请,病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务,主要包括以下方面:
4.3.1 需求者符合性审核病历档案不同于一般的文书档案,它在医学鉴定、医学证明、民事和刑事诉讼等属于法律性文件,且涉及患者的隐私,不能随意提供利用。《医疗机构病历管理规定》对病历档案利用者的身份作了明确规定:第六条规定“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”第十二条规定“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:①患者本人或其人;②死亡患者近亲属或其人;③保险机构。”第十四条规定“公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。”医院病历档案管理部门在受理申请时,必须按照规定严格进行身份证明审核,身份符合的给予信息利用服务,不符合者及时反馈审核信息。
4.3.2 查阅和下载内容审批及开放时限确定需求者符合性审核通过后,医院病历档案管理部门应根据不同的需求者,审批确定其查阅和下载内容及使用时限,将受理服务信息反馈给申请者,对获准病历档案信息利用者,在规定的时限内提供在线服务。提供的查阅和下载内容,除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员、科研教学、公安和司法机关办理案件外,其他需求者查阅和下载的内容应仅限于《医疗机构病历管理规定》第十五条规定的范围:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
更新理念拓展服务范围:医院病历档案管理工作者应当不断更新理念,提高服务意识,从被动服务转为主动服务,不断拓展服务范围。充分利用网络服务平台,为不同的需求者提供人性化、个性化服务,最大限度地满足需求者的要求,使信息发挥最大的效用。如:利用电子病历系统在采集、传输和存储病历书写过程的实时信息,对病历书写时限进行监控,并通过网络服务平台提示医护人员在规定时限完成病历书写;在网络平台上及时通告检查发现的运行病历和终末病历档案存在的质量缺陷,让医师、护士纠正;定期在网络平台上病种收治、转归、住院日、诊疗费用等信息,使医院和和科室管理者了解临床各科工作、疾病发展趋向、治疗转归等情况,为领导决策、临床医疗及科研教学工作提供依据;在网络平台上通报医疗纠纷案例,对医疗纠纷发生的原因、后果及处理进行分析,使医护人员从中吸取教训,减少医疗纠纷的发生,确保医疗安全。
5 网络环境下病历档案信息服务应注意的问题
5.1 隐私权的保护
病历内容不但记录了患者本次患病的病情、治疗经过及愈后情况,而且对患者的既往身体状况、家庭健康状况、家庭关系、个人生活史等信息都作了相应记录,其中有些内容涉及个人隐私,一旦隐私泄露后果严重。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第九项规定:医师在执业活动中,泄露患者隐私造成严重后果的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。因此,医院病历档案工作人员在病历档案的服务过程中要增强法律意识,认真做好病历档案的保密工作,避免患者隐私的泄露。
5.2 确保病案信息安全
由于计算机网络技术是一个开放的系统,具有共享性、开放性、复杂性等特征,致使网络面临各种安全威胁,尽管在信息安全保密方面有许多成熟的技术,诸如我们已经采用到的网络防火墙技术、防毒查毒、公共网络、内部网络与外部网络的物理隔离等方法,但在蓄意窃密的黑客面前仍会显得苍白无力,病历档案信息随时可能受到破坏和攻击。因此,我们应清楚地认识到安全保密问题是病历档案信息网络管理的最大障碍,必须认真做好网络环境下的病历档案信息安全保护措施,保证病历档案信息网络安全运行。
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摘要：医疗业务档案是医院医疗业务管理工作的系列资料记录，是医疗单位档案的重要组成部分，是医院领导决策和制订规划的科学依据，也是医务人员从事临床科学研究的重要凭证。目前医院档案管理普遍存在重视党政、人事、基建、设备、财务等各类档案，轻医疗业务档案管理。因此，档案员抱怨业务档案难收，而职能业务部门却埋怨综合档案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院规定医疗纠纷实行“举证责任倒置”［1］以来，加强医疗业务档案的管理［1］，提高医疗管理水平，对于促进医疗事业的发展具有重要作用，应列入医院业务管理建设重要的议事日程。
1医疗业务档案管理探索
1.1加强医疗业务档案管理根据医院业务改革归档范围：一般医院的医务部、护理部均抓质量、管理，由于两个部门各自独立，难以把医疗业务综合反映。论文百事通随着医院管理专业化的要求，综合业务部门走向专业化之路已成必然趋势。为此成立专门质量管理部门-质量控制部，把质量控制的职能从医务部和护理部中分离出来，同时全面监控全院的医疗质量，负责检查、督促、改进、医疗纠纷事件的管理等，使质量管理工作逐步走向系统化、规范化、标准化。医务部负责医疗制度的制订与落实、进修管理、医务人员调配、各科室业务协调、资源调配等日常医务管理工作，管理病案室、院感科，医务部就会形成较全面的相关资料。护理部负责全院护理人员的培训、护理制度的制订与落实、流程改造、人力资源调配、护理市场拓展、新技术、新项目开发等。科教部负责全院科技申报、报奖，带教工作、继续教育管理等工作，主要职能部门形成的资料较全面地反映一家医院整体医疗业务的管理水平。根据日常工作和职能，职能部门之间需要经常沟通了解，及时变更归档范围。
1.2建立一支高素质的专、兼职档案管理员
目前兼职档案员队伍常不稳定，行政人员实行轮岗制，人员一年半载就会更换。应向各级领导宣传档案工作法规，提高员工的法规、责任意识。在人手方面予以支持。综合档案室要及时了解人员调动情况，并对新同志进行档案管理培训，每年邀请档案局老师对全院兼职档案员进行专业培训，鼓励档案员参加继续教育学习和外出理论研讨交流。职能部门是医院管理的主要部门、日常事务烦琐，人员少、工作忙，希望把原始材料全部提交综合档案室，就不用再管了。档案员需要不厌其烦地上门指导，有计划重点帮助整理，从分类、装订、整理各个环节进行指导。1.3业务档案的收集、整理、归档
医疗业务档案的收集和整理，需要制定《医疗业务档案归档制度》，参照文书档案整理规则，按照年度－问题分类。(1)医务管理主要有：医疗制度的落实、进修管理、会诊协议和记录、病例讨论制度及记录、学术委员会记录、技术水平年度考核资料、医疗队卫生支农工作汇总、下乡证明、临床医疗质量与工作效率年度报表、健康教育宣教资料、传染病报告记录、医院内感染管理措施、监测记录、执业医师注册管理，以及药剂、检验、病理、麻醉、放射的管理。质量控制管理主要有：医疗事故争议登记报告处理、医疗安全报告措施效果评价，安全教育内容会议记录、服务质量监控组织、病历书写质量标准及监控考核方法、年及季度监控汇总。护理管理制度落实检查记录、护理查房记录、护理教学培训记录、护士技术操作考核评价记录、护理书写质量考核。(2)专业技术人员业务档案的收集整理：为全面反映员工的专业技能和业务素质，对每一位专业技术人员建立业务档案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部门说明要提供的材料范围，让他们平时有意识地积累资料。向多部门收集，需要较好的沟通协调能力。各部门提供的材料较琐碎且数量大，每年由各部门派人一起整理。专业技术人员的业务档案包括四方面主要内容：①基础材料：个人基本情况，包括个人简历、工作经历；有关学历、学位证明、证书；从事专项技术工作的年限证明材料；参加各种专业培训学习的证明、证书、鉴定、成绩单；参加支农和卫生下乡等医疗工作情况。②从事卫生技术工作的成果材料：著作专题研究报告；学术论文；专业技术新成果鉴定书；其他具有备案价值的各种技术工作成绩的证明。③专业技术任职、技术资格评聘材料：专业技术职务任职资格申请表、申报表、考评表、审批表、证书复印件、聘任合同、任命书。④其他材料：三基考核材料、先进工作者证书、奖状；对外合作攻关成果材料；参加专业学会的证明；工作失误差错材料。(3)完善的病历档案：病历档案对医院有着特殊意义，它是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。病历档案是医疗活动信息的主要载体，教学的极佳教案，科研的良好素材，而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，同时又是在发生医疗纠纷时医院举证的重要依据。特别是近年来，病历档案在刑事诉讼、金融保险等服务方面发挥了主要作用。病历档案保管完好，能及时地收集、整理、归档、利用，并且与医院管理系统数据接口，使用方便，为临床研究发挥了很大的作用。
1.4重视利用，加强编研为临床服务
根据医院医疗业务管理的需要，档案管理人员在各部门调研沟通的基础上，编辑出：《医院管理制度汇编》、《各部门岗位职责和人员职责》、《基础数据汇编》、《病历书写指南》、《常用药物手册》、《医学论文汇编》、《疾病病种索引》等十余种汇编材料，为医务人员在平时工作参考提供方便。其中《病历书写指南》、《常用药物手册》对每位医生来说都非常重要。
2加强医疗业务档案管理的建议
医疗业务档案管理是一个复杂的系统工程，是医疗单位管理工作的一项基础工作。结合本院工作实践，作者认为加强医疗业务档案管理要从以下三个环节入手。（1）领导支持：要通过各种形式向领导（院领导和部门领导）宣传《档案法》和有关档案工作法规，充分认识医疗业务档案的重要性，提高领导对档案工作重要性的认识。争取领导的支持，把档案工作列入议事日程，纳入管理规划，做到经常研究档案管理，及时解决档案工作问题，为提高档案管理水平创造条件。（2）用标准规范工作：保证医疗业务档案系统、完整、准确。严把收集关是医疗业务档案的基础，只有做好收集工作，才能保证完整、准确、系统。因此要进一步明确医疗业务档案的归档范围。对归档不齐全的档案材料进行复制，对不符合要求的文件材料，不予签收，保证提高档案基础材料的质量。提高全体医务人员的档案意识，在各个工作环节形成的文件材料，要及时收集登记，由兼职档案员收集整理，最后移交档案室。（3）完善医疗业务档案管理制度：逐步实施电脑档案管理，便于储存、检索、开发、利用。医疗业务档案工作要列入各有关科室的部门职责、岗位职责。印发档案管理标准和档案鉴定统计等各项规章制度到各科室，使档案工作走上制度化、规范化、标准化的轨道，促进医疗业务档案管理工作上一个新台阶。
关键词：医院档案；管理；现状；措施；形象
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)04-0311-01
加强医院档案管理，是医院档案实行现代化管理的根本任务。档案不仅涉及到医院本身历史发展的全貌，更涉及广大人民群众就医看病的医疗文书档案、病理切片资料、X线胶片、各种检查图文资料等等，关系到人民群众的健康和医学科学的发展。因此，加强医院档案在医院管理中有着非常重要的意义。
1医院档案管理的概况
1.档案管理意识不强，档案利用率低。档案工作对全社会的各项工作的开展都具有十分重要的作用，档案信息资源的有效利用可以取得巨大的社会效益和经济效益。医院以医疗服务为根本任务，长期以来对医院档案缺乏严格的考核，在实际工作中往往出现档案管理可有可无的模糊认识。领导干部对档案管理意识还较淡薄，并且由于受到人员、设施、经费等方面的限制，档案管理工作很易受到冷遇。由于对档案工作重视程度不够，档案信息资源开发不足，造成档案利用率不高。
2.档案管理机构不健全、管理范围不明确。医院档案管理一般由设在信息管理科的综合档案室负责。由于历史的原因和医院行业管理的要求，综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、会计档案、音像档案等，医疗病历档案由病案室管理，而X线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等分属各个业务科室自己管理，在一个单位内形成多部门管理档案的格局。
3.档案管理尚未与医疗业务建设同步规划、同步发展。在医院近期和远期规划中，一般对医院规模、医疗设备、技术水平、人员结构等都作了比较详尽的规则。而对档案管理、档案设备投入等考虑较少或完全未纳入规划中，造成档案管理水平不能与医疗业务同步发展。档案管理水平的滞后，必将影响医院管理水平的提高，影响业务技术的发展。
2加强医院档案管理的措施
(1)加强档案法的学习，增强医院干部、职工的档案意识，特别是领导干部的档案管理意识。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为医院发展的重要内容来抓，与医院业务建设同步规划、同步发展;要大力宣传档案工作，使医院领导、医院管理者、医院职工充分认识档案的重要性，认识档案与自己日常工作和生活的密切关系，更好地支持档案管理工作。提高各级干部档案工作认识，才能使档案工作顺利开展。
(2)提高档案管理人员的素质,增强人们对档案管理的意识。随着医院管理向科学化、现代化和标准化发展,档案工作已成为医院管理的重要组成部分,医院档案工作人员是医院档案工作的管理者,对医院的档案工作实施全面的管理,在档案管理中起着领导、决策、指导、监督作用。因此,建立一支具有坚定理想信念、掌握现代科技知识和专业技能、胜任本职工作、富有创新能力的档案管理队伍,并使他们充分意识到档案的价值及档案带来的社会效益和经济利益,自觉参与档案管理工作,已经成为我们工作的当务之急。
(3)重视医院档案规划，促进档案建设与业务建设同步发展。医院在制定中长期规划中，应充分考虑档案管理的设计和建设，要根据医院发展规模和需要，不断增加投入，提高档案管理的建设力度，使档案管理的用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与医院的业务发展相适应。
3开发档案资源，实现档案的现代化管理
档案资源的开发利用是档案管理的主要目的，通过深层次、多渠道地开发档案信息资源，提高档案的使用价值，为医院业务、医院管理及患者服务。使医院的档案为临床医疗、教学、科研工作服务。积极开展多种编研活动，对信息进行开发，编写各种专题汇编，为利用者提供多方面、有实效的信息。另外，还要加强档案利用反馈信息的管理，以满足医疗、教学和科研工作的需求，从而提高档案的利用率，充分发挥其社会效益。同时，通过利用档案为医院创造良好的社会效益和经济效益，提高档案在医院管理中的地位和作用，促进档案建设。要实现档案现代化管理。一方面要加强档案的保管设施，如设置专门的档案库房，配备必要的安全保管设施；另一方面要加强档案现代化管理，用计算机储存检索医院的各种门类和载体的档案，方便利用者及时查找、阅读，既节省时间也节省人力、物力和财力，提高了工作效率。
4加强病历档案规范化管理，树立良好的服务形象
(1)加强病案的规范化建设。每一份病案都是医学临床实践的经验总结，它记录了医师诊疗病人过程中的全部思维和行动，对开展医学科研、医学教学具有重要的作用，所以医院病案管理人员要以事业为重，热爱自己所从事的工作，不要简单地认为自己的工作不就是保管那些过时的文字记录，只有热爱自己的专业才能忠诚于事业，献身于事业。热爱才有追求，追求才能勤奋，勤奋才有成果。因此，病案管理人员要不断地培养自己胸怀博大，宽广无量，重事业、轻名利，甘当配角，甘当人梯，勤勤恳恳地做好工作，促进医学事业向前发展。
