时间：2023-05-29 17:38:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇专科医生，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1 全科医学与临床医学的范畴各异
1.1 全科医学研究范畴 全科医学是以健康为中心。以所有社区居民为对象，以家庭为单位。以预防疾病和促进健康为导向，强调提供综合卫生服务为特点的一门临床二级学科，以解决社区居民主要健康问题，满足基本卫生需求为目的，融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导、基本医疗为一体的有效、经济、安全、方便、综合、连续性的基本卫生服务。
1.2 以患者为中心的临床医学研究范畴 把人的机体分解为各个区块和若干个组织器官，用局部的、个体的、细胞的、分子的方法、观点来观察疾病，以疾病为主要研究领域，关注的是已病的个体如何恢复健康，更关心患者身上的病而不是一个社会人，对已发生了疾病的患者身上的病加以施治。以恢复某个组织器官的功能为己任，对疾病的发生发展过程如何防控往往显得被动无力。
2 全科医生与专科医生的区别
2.1 全科医生的工作范围 服务人口较少而稳定，为居民解决社区主要常见健康问题，为居民提供方便、快捷、经济、有效、连续、综合、适宜技术的卫生服务，注重于人、伦理生命的质量和患者的需求，为社区所有居民服务，以满足患者基本卫生需求为目标。以维护患者的最佳利益为准则。
2.2 专科医生的工作范围 服务人口多而流动性强，处理疑难重症，应用高新技术，价格昂贵，只为就诊的患者服务，注重于疾病的病理诊断和治疗，提供片断的专科服务。根据全科医生与专科医生的异同，全科医生应发挥桥梁作用，社区卫生服务机构或全科医生应主动与专科医生联系，利用双向转诊与专科医生互动，全科医生应亲自介绍患者到指定专科医生处应诊，利用义诊机会请专科医生参加。扩大专科医生的知名度和影响力，利用健康教育的契机请专科医生授课，专科医生直接零距离与患者互动。实行开放式问诊，收到很好的效果。使上级医院的专科医生为患者服务的连续性得以延续，全科医生应在居民中间经常宣传上级综合医院诊疗范围和特色医疗，供患者自由选择。
3 社区卫生服务机构与全科医生在社区卫生服务工作中的协调作用
医学的最大目的应是如何保持健康，而不是单纯治病，医学必须从单纯研究疾病转到也研究健康上来。发展全科医学和社区卫生服务是弥补多年来疾病治疗(临床医学)、疾病预防(公共卫生)之间脱节的最佳选择和最好办法，社区卫生服务机构的全科医生应广泛与社区居民、患者、社区行政管理干部、上级综合医院的专科医师进行联系，保持医疗信息互通，医疗资源共享，把上级综合医院的医疗特色介绍给社区居民和患者，使他们不盲就医，综合医院把适合自己特色的患者收上来，以人为本，人性化服务，在社区卫生服务和从事全科医学的全科医生将是弥补临床医学与公共卫生之间的裂痕使者，使其协调发展。
4 全科医生与专科医生的互动作用
本人从医40余年，前一半时间做的是大内科的医疗工作，后一半时间方真正进人风湿免疫专业的教学和研究工作。在进人专科的岁月里我更认识到大内科训练的重要性。各专科的成立和发挥功能是医学迅速发展的需要，要求一位医生以有限的空间、时间、精力来掌握无边的医学知识是难以实现的，因此说，专科的出现和风行是时代的需要，它有利于提高人们的健康水平和生活质量。
怎样才是一位合格的专科医生呢?我认为除了高尚的职业道德和为人民服务的思想外，必须要有扎实的大内科基础，有大内科基础的专科医生才能成为一位有成就的专科医生。人是由多个系统和多个器官组成的整体，病人不可能只有某一系统症状，而往往向医生反映其他系统的、模糊的症状，医生要有抓住关键问题的敏感性。例如，1例50岁的男性病人因手指关节痛而就诊于风湿专科门诊，年轻的医生按照专科思路作了一套与关节病相关的检查，还包括了骸骼关节的CT，只是未考虑血常规的检查，结果病人是急性白血病而引起的关节痛。我想这位专科医生缺乏的是任何系统疾病都可以引起关节肿痛的内科基本概念，更缺少对病人临床表现的全面了解和抓关键问题的能力，说通俗些就是他陷人了头痛医头，脚痛医脚的误区。作为某科的专科医生，对其他专科的知识不可能精通，但必须掌握一些常见病或与本专科相关的基本知识，以便及时做出鉴别诊断和采取必要的措施。几年前，我曾为一位有反复肺部感染、病变迁延不愈的年轻病人会诊，在没有看到病人时感到病情复杂，病因不明，诊治很困难。待见到并检查病人时看到病人骨瘦如柴，明显恶液质，我立即想到他是一个严重免疫缺陷者，经血清证实为艾滋病，立即接受相应处理，这让我认识到专科医生的内科知识也必须与时俱进。常见的现象是，在专科时间长的专科医生其知识面虽精深但狭窄。以我自己而言，我对抗生素临床应用的熟悉程度远不如住院医生，有必要更新这方面的知识。
由于内科学涉及面很广，新知识的涌现日新月异，只有通过专业的分工，依赖不同专科来提高内科总体的知识水平，并带给病人福音。在风湿免疫专科的医生经常会遇到一些因长期低热、全身痛、血沉快的病人，辗转于各医院，他们不仅接受了有关肿瘤、结核等各种检查，甚至接受不同的试验性治疗;而最后诊断是风湿性多肌痛，给予相应治疗就获得良好的效果。如果类似专科知识能够普及，其他内科医生能对这种病有一定认识，则可以减少病人及其家属的经济、时间和精神负担。人是一个整体，虽说是一种专科疾病，但往往涉及多个系统。以系统性红斑狼疮(S比)为例，在疾病过程中可以累及人体的所有器官，因此能够恰当处理S砚病人的专科医生，必定具有扎实的内科学基础。糖尿病亦如此，晚期可合并有动脉硬化、高血压、心肾病变等，需要多个专科共同进行诊治，通过各专科对其本专业的探讨研究，达到新的治疗水平，同时也总结出糖尿病的早期诊治和预防方案，广义地讲使内科治疗糖尿病的水平提高了。
大内科知识也有助于临床研究。肝病专科医生必须运用其内科知识来探讨因不同病因引起的肝病，进一步鉴别肝病变是否为某多系统疾病的一种表现抑或是一独立的疾病。例如，出现在原发性干燥综合征者的原发性胆汁性肝硬化或反之亦然的情况下，就要考虑该病人得了两种自身免疫病抑或只是一种病但同时累及两个器官。犹如肺间质性病变可以是多种弥漫性结缔组织病的肺部表现，但也可能是仅有肺疾病的特发性肺间质性病变。这需要不同专科医生相互商量和共同协作，以摸索出其中规律，从而填补以往内科学中尚缺的内容。我对大内科知识重要性的认识来自我做内科医生时的内科主任，著名内科学家张孝鸯教授。他对每个病人都耐心地听取病史，全面而重点地体检，周密思考和分析后方提出他的诊断或下一步诊治的方向。他教导我们:一位医生如不亲自看到病人，不亲自作体检，他就没有对这个病人诊治的发言权。他这样要求自己，也这样要求我们下级医生。辅助检查固然重要，但只有结合临床表现后的分析才对病人的诊治更有价值。多年来大内科的训练和实践使我学会了:(l)要以整体眼光看待每个病人;(2)抓住每个病人特点;(3)不要忽视一些内科基础检查如血压、体检、血尿常规等。
归根结底，我认为大内科是各专科的磐石，也是一所医院综合实力中的重要部分。而各专科是在这一个牢固的基础上建立、发展和壮大。为保证这个磐石的牢固，应保持年轻医生在完成医科大学理论学习后，不论要进人哪个专业，都应按以内科临床实习为主的教学传统，接受更扎实的基本功训练，只有这样才能培养为一位合格的专科医生。我坚信内科是专科的基础，两者相互促进，缺一不可。
【关键词】 急性心肌梗死； 血管介入治疗； 左室射血分数； 肌酸磷酸激酶同工酶
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一。尽早、持久、充分开通梗死相关血管（infarction related artery，IRA）可挽救更多的存活心肌，改善患者的预后。笔者通过分析急性心肌梗死症状发作-球囊扩张时间（symptom-onset-to-balloon，SOTB）和症状发作-进导管室时间（symptom-onset-to-lab，SOTL）与左室射血分数（LVEF）和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）的关系，探讨如何进一步完善急性心肌梗死绿色通道的运转机制。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本研究共入选急性心肌梗死患者394例行急诊冠状动脉造影，男314例，女80例，年龄25~82岁，平均（61±12）岁。仅进行急诊冠脉造影78例，行急诊经皮冠脉介入（percutanceous coronary intervention，PCI）的有316例，其中直接PCI的为306例，溶栓后未进行补救性PCI的有10例。2001年共进行244例急诊冠脉造影，2002年1~7月共进行150例急诊冠脉造影。
1.2 入选标准 患者为2001年1月1日~2002年7月31日来院的ST段抬高的急性心肌梗死，发病时间在12 h内，行急诊冠脉造影和急诊PCI。
1.3 相关概念 症状发作-球囊扩张时间（SOTB）指持续性胸痛开始发作到首次球囊扩张的时间。症状发作-进导管室时间（SOTL）指持续性胸痛开始发作到进入导管室的时间。症状发作-进入医院急诊室时间（SOTD）指持续性胸痛开始发作到进入医院急诊室的时间。急诊室到导管室时间（DTL）指患者从进入医院急诊室到进入导管室的时间。急诊室到球囊扩张时间（DTB）指患者从进入医院急诊室到首次球囊扩张的时间。导管室到球囊扩张时间（LTB）指患者进入导管室到首次球囊扩张的时间。急诊室到会诊时间（DTC）指患者进入医院急诊室到心血管专科医生会诊的时间。会诊到签字时间（CTC）指心血管专科医生会诊到患者及家属签字同意的时间。签字到进入导管室时间（CTL）指患者及家属签字同意到进入导管室的时间。
1.4 急性心肌梗死绿色通道运转流程 患者自行就诊或呼叫急救中心（120）前往医院急诊科（2002年度急救中心对于ST段抬高的急性心肌梗死在转运途中直接呼叫心脏中心专科医生）急诊科或急救中心呼叫心脏中心专科医生前往接诊对于适当的患者心脏中心专科医生向患者家属交代病情及治疗计划，选择急诊冠状动脉造影+急诊冠状动脉介入治疗（PCI）或进行静脉溶栓+90min冠脉造影（部分患者入选其他的静脉溶栓课题）患者及家属同意上述治疗方案后立即呼叫冠脉介入组全体值班人员（不等办理住院手续）冠脉介入组值班人员到场后由心脏中心专科医生护送患者进入导管室进行冠状动脉造影及PCI冠状动脉造影及PCI结束后由冠脉介入医生护送患者进入冠心病监护病房（CCU）。
1.5 行经皮冠状动脉球囊扩张（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架的标准 （1）对于静脉溶栓的患者，如果IRA开通且前向血流达到TIMI 3级则不进行急诊PCI，2周左右进行择期PCI。如果IRA未开通或前向血流未达到TIMI 3级则进行急诊PCI。（2）对于单支或双支血管病变，如果IRA的前向血流达到TIMI 3级且残余狭窄
1.6 观察指标 观察住院期间患者的LVEF、左室舒张末期直径（LVEDD）、CK和CK-MB的峰值浓度，以及有无死亡、再发心肌缺血、再发心肌梗死、心力衰竭等严重并发症。
1.7 统计学处理 用SPSS软件进行统计学处理，采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两年中平均SOTB，2001年度和2002年度分别为（296.6±175.6） min和（271.1±153.3） min。SOTL 2001年度和2002年度分别为（270.1±175.6） min和（253.2±160.3） min。两年比较，2002年度无论SOTB、SOTL均较2001年度有所缩短。见表1。
2.2 SOTB≥360 min组与0.05）。见表2。
2.3 SOTL≥300 min组与≤300 min组LVEF(%)分别为（58.3±11.2）%和（60.1±16.7）%，两组之间差异有统计学意义（P=0.015）。CK-MB峰值浓度分别是（127.3±134.0） U/L,(101.0±75.9) U/L,差异有统计学意义（P=0.008）。但CK、LVEDD两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
尽早、充分、持久地开通梗死相关血管能够缩小梗死范围，改善心功能，降低死亡率，从而改善心肌梗死患者的预后［1，2］。Cannon等［3~5］对27080例急性心肌梗死的回顾分析表明，SOTB与死亡率、LVEF、CK-MB显著相关。在本组资料中，进行紧急PCI的316例患者中，SOTB≥360 min与
针对急性心肌梗死绿色通道的各个环节，麻城市人民医院心脏中心与相关机构和科室采取了一系列的措施，以期进一步完善急救体制，缩短SOTB与SOTL，结果2002年的SOTB与SOTL较2001年均有所缩短。
SOTD的影响因素较为复杂。在本组资料中，有133例（33.8%）为患者自行就诊；有261例（66.2%）为急救中心转运，包括从胸痛发作到患者呼救急救中心，以及急救人员赶赴急救现场进行初步的诊断和处理，并立即转运到医院（120-door）。由于麻城急救网络和急救设备的不断完善和急救水平的不断提高以及近10年急救人员对急性心肌梗死时“时间就是生命”的认识不断加深，在现有的条件下，120-door的时间已经较为固定，在短时间内很难缩短急救转运时间。因此，如何提高患者对胸痛症状的重视，缩短患者从发病到决定就诊的时间，就成为进一步缩短SOTD的关键。针对这个关键问题，麻城医院心脏中心采取了如下措施：生命网、义诊、广播电视的宣教、大型社区讲座、相关二级医疗机构急救医护人员的培训等。
DTC指患者来到医院急诊科到心血管专科医生会诊的时间。在2001年，笔者采取的是急诊科呼叫专科医生的方法，平均DTC为（4.3±1.3） min；2002年通过与相关的急救中心密切合作，采用了急救中心呼叫专科医生的方法，专科医生在急救车到达之前就已经在急诊科等候，在本组资料中，2002年的平均DTC为（2.1±2.6） min。
CTC指心血管专科医生向患者及其家属阐明进行急诊PCI的必要性到患者及其家属同意并签字的时间。患者对疾病和急诊PCI的常识、专科医生的正确引导是影响这个时间段的关键。在本组资料中，平均CTC为（36.6±44.3） min。
CTL指患者及其家属同意进行急诊PCI到进入导管室进行动脉穿刺的时间，这个时间段反映了手术组全体成员的集体反应速度和绿色通道机制的作用。2001年的CTL为（31.1±10.3） min，2002年的CTL为（30.3±11.5） min。自麻城市人民医院心脏中心开展急诊介入手术以来，由于手术组成员的急救意识不断加强，以及绿色通道机制的完善，患者同意手术后可以先进行介入手术再补办住院手续，因此CTL不断缩短，由最初的近1 h缩短至近几年的0.5 h，但由于手术组成员均在家中听班，居住地点与医院的距离固定，因此目前CTL已处于相对稳定的阶段。如果能够保证一组人员常驻医院，CTL可望大大缩短。
LTB指手术医生开始穿刺到首次球囊扩张的时间，这个时间段反映了手术医生介入操作的熟练程度。在本组资料中，平均LTB为（24.8±10.2） min。
在本组资料中，尽管2002年的SOTB与SOTL较2001年均有所缩短，但无统计学意义。究其原因，是因为决定SOTB与SOTL的主要因素――SOTD与DTL没能显著缩短所致。因此，将来在不断提高患者医疗常识的同时，应当进一步提高急救人员对急诊PCI的认识，在急救车转运途中，由急救人员向患者及家属阐明进行急诊PCI的必要性，如果患者同意进行急诊PCI，急救人员则通知心血管专科医生呼叫急诊手术人员，急救车不经过急诊科而直接前往导管室，从而消除了全部DTC和CTC时间和部分CTL时间，进而达到缩短SOTB与SOTL，并真正完善急性心肌梗死绿色通道的目的。
参 考 文 献
［1］ Grines CL，Cox DA，Stone GW. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction［J］. N Eng J Med，1999，341：1949-1956.
［2］ Saito S，Hosokawa G，Tanaka S，Nakamura S，et al. Primary stent implantation is superior to balloon angioplasty in acute myocardial infarction：final results of the primary angioplasty versus stent implantation in acute myocardial infarction（PASTA） rtial. PASTA Trial Investigators［J］. Catheter Cardiovasc Inferv，1999，48：262-268.
［3］ Cannon CP，Gibson CM，Shoultz DA，et al.Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in Patients undergoing angioplasty for acute myocardial inrarction［J］.JAMA，2000，283：2941-2947.
［4］ Weaver W D.Primary angioplasty compared with thrombolvtic therapy for acute myocardial intarction［J］. JAMA，1997，278：2093-2098.
在国外，全科医生已成为现代医学的“半边天”：全科医生们所受的训练和经验使之能够从事内外科等若干领域的服务；必要时，全科医生也适度地利用社会资源及专科咨询，为个人及其家庭提供连续性的医疗保健服务。
老年人的社交场所
2013年8月初的上海，平均温度达到 40. 8摄氏度，在热得谁都不愿意出门的天气里，上海徐汇区康健街道社区卫生服务中心仍接待了1800名左右的患者挂号。
这里的患者90%左右都是老人。社区卫生服务中心的自助挂号机从早上7点15分开始工作，老人经常穿着拖鞋睡衣，先过来挂个号，然后提着购物袋去周围的菜场买菜买早点，8点左右再回医院看病。
康健街道社区卫生服务中心共有30名全科医生，管理着住在这里的9万多社区居民，基本上平均每千人有3名全科医生负责。
“我们这里平时门诊挂号大约有每天2000人左右，有一年过春节的前一天，达到4000多人。” 康健街道社区卫生服务中心全科副主任医师李震宇对《瞭望东方周刊》介绍，老年人有备药的习惯，而常用的老年人用药这里几乎都有。
李震宇提供的上海市有关数据显示，上海老年人每年看病20～30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行动不便等特点，让他们更倾向于选择社区卫生服务中心。“这里有点像老年人的社交场所。”李震宇形容。
上海社区卫生服务中心的前身一般都是地段医院，“当时地段医院的用药自比现在大得多，可以使用1400多种药。”但如今，用药限制已经成为影响到社区卫生服务中心发展的可见因素了。“现在PCI围手术期的用药70%不能在社区得到满足，慢性肝炎抗病毒用药100%不能在社区得到满足，这样的用药环境肯定会导致病患倒流。”李震宇补充。
目前在社区卫生服务中心里，连透析肾病的治疗也无法进行。李震宇介绍，有一次他去台湾地区学习，看到一家私人诊所都能开展透析服务，每个月可以为50名患者治疗，他感到很震惊。
“现在大医院专科门诊做的工作和社区门诊差别不大，不能体现专科的价值。”李震宇说。
首都医科大学家庭医学系主任崔树起教授告诉《瞭望东方周刊》，“全科医生服务的应该是全部人群，而不仅仅是老年人，全科医生的作用基本上是负责预防、治疗以及保健。专科医生坐等病人是无法充当预防疾病的主力军的。” 他认为，在中国看病难看病贵的国情下，全科医生的功能还未完全发挥。
全科医生的培养途径
根据世界卫生组织的建议，每2000人拥有一名全科医生才能够满足新世纪的健康需求。
中国在“十二五”计划中明确指出，到2015年，将通过转岗培训、在岗培训和规范化培养等多种途径，培养15万名全科医生，使每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院均有全科医生。
而中国目前的全科医生和助理医生只有7. 8万人，而且学历整体偏低，如果要达到《指导意见》中的相关目标，即2020年基本实现城乡每万名居民有2～3个合格全科医生，至少需要27万到41万名高素质的从业者。
不过，有关部门正在通过多种方式“整编”出一支全科医生队伍。
多数全科医生眼下都是由内科医生转岗而来，一般通过600个学时的岗位培训学习，考试合格再参加全科医师资格考试，通过考试经过批准注册后，方可成为全科医生。
“专科医生专业训练面很窄，对于门诊的全面应诊能力受限，而全科医生的主要功力是在门诊，即使在很简单的设备条件下也应能判断病人病情的轻重，这正是现在我国大部分全科医生缺少的。”崔树起说。
2010年开始，我国的全科医生培养逐步规范为“5+ 3”模式，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。“我们医院只有3个这种模式培养的全科医生。这种人才少，领导也重视，希望之后每年能够引进2～3名。”李震宇说。
崔树起透露，门诊教学严重不足已成为全科医生培养的一大问题。他介绍，在国外，全科医生的培养要求通过医学院的通识教育后，再经过3年的全科医学毕业后教育/职业教育才能成为全科医生；这3年中，要在全科医学门诊经过带教医生直接指导、监管，直至独立接诊病人三个阶段的训练，并完成数千病人的门诊接诊数，达到独立行医的水平后，才可毕业。“只有本身是全科医生的人才能胜任带教老师，靠专科医生是无法培养全科医学的思维和门诊技能的。”
除此以外，在缺医少药地区还有更大一批类似全科医生的“乡村医生”，而他们大多没有医生执照。“他们实际上还是农民，但是中国缺医少药的地区还得依靠他们提供医疗服务。”崔树起说，“其中只有10%～15%的乡村医生考上了助理执业医师。”
2011年， 《乡村医生从业管理条例》到期，越来越少的人愿意做乡村医生，这也使得农村缺医少药的情况更加突出。
“村卫生院要做到全部配备，是有一定困难的。按照国家要求，社会人员需要通过国家的全科医生执业医师资格考试，然后才能去村诊所和卫生院当全科医生，但现实情况是，乡镇卫生所医生往往达不到这个要求。” 江苏省盐城市建湖县近湖乡医院副院长薛正清对《瞭望东方周刊》坦言。
中国科学院院士、中国医学科学院副院长、协和医科大学副校长曾益新曾经透露过一组数据：在法国每千人拥有1. 6名全科医生，1. 7名专科医生；在美国每千人拥有1. 0名全科医生，1. 5名专科医生；澳大利亚每千人拥有1. 4名全科医生，1. 4名专科医生。
但我国的现实是，卫生人力资源不足，平均每千人的医生数都还不够多，地区之间差别也很大，全科医生就更加匮乏了。
医生和病人都难留住
一些医学院正在开始培养全科医生队伍，但并不一定留得住人才。薛正清说，“大学生毕业喜欢往城市里面钻。虽然乡镇医院给大学生以正式的编制，但是在具体选择的时候，也是喜欢靠近县城区的医院就业。”
全科医生留不住的原因还有编制。“我曾经接触过一个社区，只有三个编制，却要管理几万人口的健康问题。与大医院相比，社区医院明显处于不利地位。”崔树起说。全科医生有专门的职称晋升途径。李震宇称，“每年晋升副高的名额是70个，上海有副高职称的全科医生有500人左右，徐汇现有80个副高职称的全科医生，我们医院有9个。”在他看来，即便这样，与大医院相比，晋升的途径更加难一些。
在上海康健街道社区卫生服务中心，一个全科医生的税后年薪大约在9万元。“上海全科医生的工资水平算是高的，有些地区，即使有编制的全科医生，工资也低于当地平均工资水平。”崔树起说。
这确实是个普遍存在的问题。薛正清说，“全科医生工资完全依赖财政拨款，相对来说待遇比较低，从而导致了工作人员普遍积极性不太高。”而在国际上，瑞典的全科医生收入是社会平均收入的2. 2倍；英国的全科医生收入是社会平均收入的4. 2倍；美国全科医生收入是社会平均收入的3. 3～3. 7倍。
留不住医生的另一面是留不住患者。
“上海的医保卡使用范围有很大的自由度，一家社区医院硬件、软件条件好，患者自然愿意来。”李震宇对于社区卫生服务中心很有信心，但并不是每个社区医院、乡镇医院都能有这样的底气。
云南省镇沅县人民医院外一科 云南省镇沅县 666500
【摘 要】目的：调查分析外伤性重型颅脑损伤手术护理配合中流程管理的应用效果。方法：选取从2013 年6 月至2014 年5 月来我院接受治疗的外伤性重型颅脑损伤患者80 例，在手术护理配合行流程管理。结果：经进一步的治疗和护理，治愈27 例，好转33 例，未愈7 例，死亡13 例。结论：在护理配合中的流程管理使得抢救工作更加的简化、规范，能有效提升抢救效率。
关键词 外伤性重型颅脑损伤；手术护理配合；流程管理；应用效果
对于外伤性重型颅脑损伤患者，及时有效的手术治疗非常关键。相关的研究表明[1]，规范的流程管理能使得抢救工作更加的简化、规范，提升抢救效率。为了验证上述观点，本文以80 外伤性重型颅脑损伤患者为例进行调查分析。现报告如下。
1 资料
选取从2013 年6 月至2014 年5 月来我院接受治疗的外伤性重型颅脑损伤患者80 例，其中男54 例，女26 例，年龄9-64 岁。
脑内血肿53 例，硬脑膜下血肿20 例，开放性头部外伤伴颅内血肿7 例；合并开放性四肢骨折24 例，合并其他部位损伤15 例。
均因交通事故致伤。
2 流程管理
2.1 建立院内医疗急救与院前急救衔接的流程
2.1.1 院前患者信息预先获取
院前120 医生事先提供信息，预检护士从“急诊120 接诊信息平台”的屏幕提示，获取患者相关信息如病因、目前病情、发病时间、估计到达时间等，通知专科医生及抢救室护士作好迎接准备。
2.1.2 醒目的120 救护专用通道
救护车通道是“生命的航线。但医院门口道路拥堵是国内大医院普遍面临的问题。120 进入医院急诊室应该有所属专用通道，而且标记必须醒目，避免其他车辆占道而影响抢救时速。可在医院正门前紧邻抢救室的车道两端竖立醒目“急救通道”的路标，路面做有黄色引导标记，有醒目的区块划分作为救护车专用停车道，从停车道至急诊室标记醒目的路标以及残疾人专用通道。只要是120 急救车，24h 值岗的保安人员立即予以开放通道，使急诊患者能快速、有序地进入救护车专用区域。120 救护车到达后，预检护士到急诊室门口迎接，根据《急诊预检分诊制度》对患者进行分区、分科安置。专科医生、责任护士与120 医生做好患者病情交接，填写《120 交接单》以及《急诊患者院前一院内病情交接单》，并作为急诊病历的一部分存档保存。
2.1.3 患者自行来院的流程
患者到达急诊预检台，预检护士对患者进行预检分诊，根据《急诊预检分诊制度》对患者进行分区、分科安置。
2.1.4 基层医院转诊患者流程
基层医院医生电话联系预检台，预检护士实行首接负责制，在《院前患者送入前电话联系登记本》上做好相关登记，获取患者相关信息如病因、目前病情、发病时间、估计到达时间等，通知专科医生及抢救室护士作好迎接准备。若基层医院医生电话联系本院急诊专科医生，该专科医生实行首接负责制，告知预检护士患者相关信息并做好信息登记，通知抢救室护士作好迎接准备。
2.2 急诊预检分级及分区就诊流程
2.2.1 国际预检标尺实现有序分诊
预检分诊是急诊工作的第一关，关系到整个急诊工作的医疗护理质量。采用的五级国际预检标尺，其中心思路是预检护士视病情轻重将患者分为5 个等级，表示病情由重到轻：I 级为危重症，立即开通绿色通道送入复苏室抢救；Ⅱ级为立即由护士接诊处理，10min 之内医生接诊；Ⅲ级为<30min 接诊处理；Ⅳ级和V 级的患者在诊疗区等待就诊安排。不同等级患者等待就诊的时间不同，充分体现危重患者优先救治宗旨。
2.2.2 建立急诊患者分级分区规范
在应用国际预检标尺实现有序分诊后，预检护士根据不同等级安排相应的急诊区域。2011 年卫生部的《急诊患者病情分级指导原则（征求意见稿）》，将急诊室分为A 区（复苏区）、B 区（抢救留观区）、C 区（诊疗区）3 个区域。A 区放置I 级患者；B 区放置Ⅱ级和部分Ⅲ级患者；C区放置部分III 级患者以及Ⅳ和V级患者。
3 结果
术后，经进一步的治疗和护理，治愈27 例，好转33 例，未愈7 例，死亡13 例。
术中麻醉时间、手术时间、术中输液及输血量如表1 所示。
4 讨论
流程管理能力是衡量一家医院医疗水平的重要标志。规范的流程管理对医院急诊服务流程有明确的要求，医院可以根据自身的实际，制定相应的措施。对员工进行培训，确保每一位员工规范采用相应的流程来指导急诊服务，最大限度降低相关风险。笔者从建立院内医疗急救与院前急救流程衔接开始，分析不同患者急诊就诊需求，对自行来院、基层医院转诊、120 护送等不同入院途径的患者建立规范有序的接诊流程，使危重患者第一时间得到救治，人力资源得到合理应用。据一项调查显示[2]，急诊患者的分诊失误率达到8.371%。合理使用有效的预检标尺对提高急诊分诊的准确性和医疗护理抢救水平都至关重要。在本次调查分析中，由于行流程管理，我院的急诊分诊的准确性达到100%，所有的急症患者均得到了及时的手术治疗。
参考文献
随着现代外科手术技术的专科化发展，对手术室护理提出了更高更专的要求，使传统的手术室护士全而不精的通科模式面临严峻的挑战，近些年来外科发展迅速，大量的先进仪器和设备应用，形成高、精、尖的手术特点。因而对手术室护士的配合工作提出更高要求。结合我院实际情况，建立和发展了手术室护理专科组，提高了手术室护理专业技术，使手术配合能力大大提高，得到了专科医生的认可，现将经验介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院手术室共有护理人员31人。根据我院外科手术的性质和特点，将护理人员分设为神经外科组、骨外科组、肝胆外科组、普外科组、泌尿外科组及腔镜器械组。
1.2 手术室专科护士标准:手术室专科护士必须经过严格筛选，在成为专科护士之前，需进行相应的专科知识的强化培训及考核，使其达到具有实践、教育、协调和研究等方面的能力，具备有6～10年手术室工作经验，职称为主管护师或业务能力强的护师。热爱护理事业，有敏锐的观察能力和解决问题的能力，具有一定的科研能力和管理协调能力
1.3 手术室专科护士的职能和作用
1.3.1 专科护士要有高度的责任心，严谨的工作态度，积极参加专科手术的护理配合，提高手术配合质量，利用丰富的专业知识和技术专长为病人和手术医生提供优质的、高效的护理服务，指导和帮助本专科护士提高护理配合质量。
1.3.2 专科护士应积极参加本专科新业务、新技术的开展，向新护士传授手术配合经验，知晓专科手术发展特点及思路，根据手术发展特点开阔思路，带动其他成员一起完成本专科手术配合工作，利用专业知识和工作经验，促进专科的不断发展。
1.3.3 专科护士负责制订和实施专科培训计划，并对教学计划的组织、落实、协调和管理起着重要的作用，与护士长一起负责本专科护理质量的考核。
1.3.4 专科护士负责定期与专科医生沟通，请各专科的手术医生讲解手术步骤、器械用途、手术要求；请麻醉科医生讲解专科手术麻醉的配合要求。听取医生对专科护士工作能力和工作态度的评价，以及对仪器设备的要求，与手术室工程师一起及时发现仪器、设备的问题，及时维修，以免因为仪器设备出现的问题而影响手术的进行。
2 专科护士的培训
2.1 由专科护士负责人和护士长一起制定专科护士培训计划，并且对培训计划的组织、落实、实施和管理实行专人负责，同时进行培训效果的评价。
2.2 培训中采取理论授课、教学录象、实践操作相结合的方法，指导她们善于发现专科手术中配合的要点，鼓励她们参与思考、实践，不断学习新业务、新技术，不断促进专科护理的进步和发展。
2.3 培训方法是由专科护士骨干以一带一法进行跟班带教，一段时间后根据个人情况而定是否能独立配合专科手术，培训期内要掌握专科手术配合，专科仪器、设备的使用及维护，了解该专科医生个人的手术习惯。培训期结束后被培训护士要做个人总结，专科护士负责人要对她们进行考核,考试方法可采用笔试、口试、实际操作等方法，考试成绩要归档保存。
3 体会
关键词：医疗卫生体系 双向转诊 保障措施
澳大利亚在世界卫生组织2000年对191个国家调查中其卫生总体水平排在第2位（中国第144位），其中卫生系统资金提供公平指数排第26位（中国第188位）。笔者主要就澳大利亚医疗卫生体系情况加以介绍，希望对我国医疗卫生服务体系的推广和运用起到借鉴作用。
1.澳大利亚的医疗卫生体系简介
1.1医疗机构
澳大利亚医疗服务主要由全科医生诊所、医院、社区卫生服务中心三部分组成相互补充的医疗服务机构。
1.1.1全科医生诊所：全科医生诊所由私人开业，其医生称为全科医生（简称GP）。大约90％的初级卫生保健问题由全科医生解决。全科医生日常的诊疗工作中，还承担社区健康教育、健康促进与健康管理工作，开展预防保健服务。
1.1.2医院：主要有公立和私立医院两种，它们分工协作。公立医院由政府建立，所有权归政府，主要接受急诊、GP或专科医生介绍的病人。绝大多数高年资医生、专科医生和一部分护士是自由职业者，流动性较大，常常是兼职的。私立医院有赢利和非赢利性两类，通常由私人建立，非赢利性私立医院通常由公益团体（如教会）所有。赢利私立医院以盈利为目的，由于效益最大化的利益驱动，只接受短期治疗有效的、低成本病人，从事非急诊性医疗服务，但服务范围和公立医院的大致相同。
1.1.3社区卫生服务中心：一般根据地域划分，服务区域建立社区卫生服务中心相对固定，主要提供预防保健服务。工作人员以护士为主，还包括物理治疗师、心理治疗师、社会工作者等其他卫生技术人员。此外，还有老年保健中心、护理之家、社区精神卫生服务中心等其他社区卫生服务机构。
1.2双向转诊模式
1.2.1GP是整个医疗体系的“守门人”，在其职责范围内不能处理或者处理不了的患者，由GP介绍到专科医生诊所、医院或其他专业卫生机构，专科医生会对实施转诊GP回信，告知检查的结果或住院的安排，病情稳定后有需要的病人又转回全科诊所。在这一过程中全科医生起着重要的协调作用。
1.2.2澳大利亚并不强制首诊到GP处，病人可以经过GP介绍到医院找专科医生就医，也可以提前到门诊预约就诊，急症患者可以直接去医院急诊室就诊，但是门诊医生通常是低年资医生，急诊顺序不是按时间顺序就诊，而是依靠分诊护士根据病情轻重缓急安排进行就诊，一方面，病人就医等待时间较长，另一方面，专科医生基于专业意识，不愿意接受未经GP转诊的病人，且专科医院的收费显著高于全科医生诊所，病人一般不愿意直接去医院就医。
1.2.3医院是为了节约成本，尽可能缩短病人住院时间，在澳大利亚择期手术病人通常在住院前将各项检查和准备做好，术前一天或手术当日办理入院手续，手术后很快出院到社区卫生服务中心进行治疗。
1.3医疗服务保障体系
1.3.1医疗保险制度：澳大利亚的医疗保险制度（Medicare），其医疗保险有国民医疗保险和私人医疗保险两种。国民医疗保险覆盖全体国民，所有澳大利亚居民均可享受免费医疗服务。药物津贴计划（PBS）是国民医疗保险的一项内容，联邦政府把常规药品作为国民医疗保险的基本药物，这些药品的价格低于市场价，差额部分由医疗保险管理部门报销，借此以减轻个人药费的负担。
私人医疗保险保障在公立医院和私立医院就诊时还可享受多项优惠，政府鼓励居民购买私人医疗保险，并出台多项措施鼓励民众参加私人保险。
1.3.2双向转诊的保障措施：第一，澳大利亚有详细的转诊服务质量评价体系；第二，患者的转诊是在病人与GP充分沟通的前提下实施的，一般由患者或GP提出转诊意向；第三，有医保福利咨询委员会等机构对转诊工作实施监督；第四，专科医生专注于为住院病患治疗和专科疾病研究，愿意接受转诊制度，从而有精力对专科或危急病人提供高效服务；第五，医院方面，由于政府对医院按病例组合管理（DRG）来核算拨款，医院为了控制成本，提高床位的周转率，更加注重与GP合作关系，有出院管理员负责患者出院业务，主动寻求将术后病人或确诊的病人转回社区进行康复治疗。
2.借鉴澳大利亚卫生服务体系给中国的启示
“他山之石，可以攻玉”，虽然中国与澳大利亚在社会制度、经济发展程度上有很大差异，但是澳大利亚医疗卫生服务经过几十年的发展，已日臻成熟，在世界舞台上已向人类展示出其强大的生命力。其双向转诊制度尤其值得我国学习和借鉴。
2.1双向转诊制度
是国际对各国卫生事业发展经验的总结，也将是我国卫生事业改革和发展的方向，要解决我国卫生发展存在的资源配置不合理以及社区卫生服务的发展滞后问题，推行双向转诊制度是解决老百姓“看病难、看病贵的问题”的重要举措。
2.1.1两国有相似双向转诊服务基础：澳大利亚有社区服务中心、全科医生诊所、公立和私立医院相互补充的医疗服务体系，我国无论在城市还是在农村都建成了三级医疗卫生服务网络，各级医疗卫生机构彼此间建立有协作、支援和技术指导关系。
2.1.2建立双向转诊制度，可以优化卫生资源配置，促进病人合理分流：其根源有我国卫生体制问题，卫生资源配置不合理是导致“看病难，看病贵”的重要因素，长期以来，受计划经济的影响，卫生资源配置存在绝对不足和过度浪费并存的现象。我们应该借鉴澳大利亚经验，依靠全科医生的“守门人”作用和有效的政府费用控制机制在三级卫生服务机构之间建立双向转诊体系，促进卫生资源的合理配置，提高现有卫生资源的利用率，促进病人合理分流，减少病人就医的盲目性，利用社区卫生服务的医疗保健满足居民大量的基本医疗需求，使卫生服务供求关系趋于平衡，形成了“小病在社区，大病进医院”的格局，从而根本减轻大医院过高的诊疗压力。
2.1.3建立双向转诊制度，促使医疗机构职能明确，利于各自机构的发展：我国的医院、社区卫生服务中心建设定位不清，职能不明现象较普遍。国务院体改办、卫生部等联合颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》指出：建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复；综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，其中大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作。无论哪一个医疗机构都会缺少某种职能，因而机构自身难以满足居民所有卫生需求，必须经过转诊来加强医疗上的协作，发挥全科医生“守门人”的作用。
2.1.4建立双向转诊制度，可以降低医疗服务成本：目前我国居民普遍选择大型综合性医院首诊就医，显然这类医院医疗水平、服务质量无疑优于社区卫生服务中心，但大型综合性医院的就诊挂号费、检查等门诊费用也因技术含量高、仪器设备精密上涨。资料表明，门诊费用通常约占总医疗费用的60.00％，节约了门诊费用就明显节约医疗成本。据报导，2001年全国大型综合医院每张处方平均费用为93.60元，而社区服务中心为36.30元，可见，社区卫生服务费用是经济的，明显减轻了患者的经济负担，降低了医疗成本。一些研究表明，居民70％以上的健康问题都可以在基层解决，而解决这一问题的方法就是在社区卫生服务机构和医院之间建立双向转诊制度。而大型综合医院门诊病例中64.8％是属于可以在社区解决的常见病，如能实现病人的合理分流，则可以节省40％的医疗费用。因此，学习澳大利亚经验，建立双向转诊制度，做到“小病在社区，大病进医院”的就医新格局，可以在很大程度上控制医疗费用，解决老百姓“看病贵”的问题。
洗牙对身体有害吗
Q：我今年38岁，一咬硬的东西（如脆苹果）就牙龈出血，我牙齿较黄，部分地方有黑点，听说洗牙可以清除牙齿上的污垢，但是会导致牙齿松动，想知道洗牙对身体真的有害吗？
四川蔡先生
A方广云（中南大学湘雅医院口腔科教授）：您目前的情况可以确诊有牙周炎，应尽早找专科医生，在敏感抗菌药物的保护下进行洗牙（洁治和刮治），并做好以后的口腔卫生保健。
牙周病是从牙龈到整个牙周的病变，危害很大，其治疗属于国际性难题，唯有从预防入手。菌斑和牙石是导致牙周病的祸根，定期洗牙是对付牙周病最有效的方法。这是因为，我们有一部分牙间隙是刷牙刷不到的，细菌及食物的细小残渣就在牙面上日积月累，并逐渐层层矿化，最终形成牙石。实验证明菌斑24小时就可以钙化，这就是为什么每天应至少刷两次牙。菌斑和牙石会形成粗糙表面，对牙龈形成机械刺激，先导致牙龈炎，随后扩展到整个牙周组织，造成牙槽骨破坏，牙龈退缩，牙根暴露。
洗牙是靠超声波的高频振动来击碎牙石，由正规的专科医生操作是不会损伤牙齿的。有些人在洗牙过程中和洗牙后觉得牙齿酸痛、出血、牙缝变大和牙齿松动，那是因为这些人本身就患有牙周病，牙龈萎缩了，平时牙缝被牙石包裹，而洗牙后牙石被清理掉了，自然就有牙缝变大和松动的感觉。这样的病人如果不及时除去牙石，牙龈会进一步萎缩，牙周病进一步发展，最终导致牙齿脱落。
尿频就是尿路感染吗
Q：我今年63岁，从去年开始经常尿路感染，最近半个月每晚起夜3-5次，导致睡眠不足。医生说是尿道综合征，让我服用哈乐，但是这个药不能彻底治愈，经常复发。请问有根治的方法吗？
浙江王先生
A王忠（上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科主任）：从患者的描述来看，所患并非尿路感染，而是下尿路症状（LUTs）。结合患者的症状及年龄，首先应考虑良性前列腺增生伴有膀胱过度活动症。建议患者到泌尿外科门诊检查尿流率、前列腺超声、残余尿、血PSA、fPSA等相关指标，并认真做排尿日记，就是把自己24小时的排尿时间和每次的尿量进行记录，至少连续2天。目前应继续服用哈乐，等检查结果齐全，结合排尿日记再综合分析，决定下一步治疗方案。很多人都以为，小便次数多、小便急就是尿路感染。尿路感染也有尿频尿急等下尿路症状，与膀胱过度活动症相似，若后者按尿路感染治疗，效果往往不理想。另外，老年男性前列腺增大，堵塞尿道腔后会引起后尿道压力升高，为了克服这种阻力，膀胱代偿性收缩，到一定程度也会出现上述症状。因此在排除尿路感染的同时，还应该考虑到是否存在其他疾病，如前列腺增生、膀胱结石、前列腺癌、尿道狭窄、尿路结核等。
普通的尿路感染治疗起来比较简单，使用抗生素的同时增强抵抗力、适量多饮水及注意个人卫生，可有效预防感染复发。但导致下尿路症状的病因较复杂，治疗须个体化，应在专科医生指导下进行，切不可自行诊治。
也许是尝尽了看病贵、医保不健全的苦，国人对加拿大的“看病不要钱”推崇备至，一些移民中介也往往拿医保当做招徕客户的金牌幌子，且屡试不爽。
天下没有免费年餐
实话说，加拿大的医保体制有许多优点，诸如覆盖面广泛，负担轻，对穷人照顾周到等等。2004年加拿大CBC广播公司评选过“史上最伟大加拿大人”，前萨斯喀彻温省长汤米・道格拉斯成为唯一的当选者，而他当选的理由正是一手缔造了全民医保体制，被称为“加拿大医保之父”。几天前，加拿大联邦政府宣布将削减给各省的医保拨款时，绝大多数省份群起反对，民众更是怨声载道，可见医保制度在加拿大是何等深入人心。
但正所谓天下无免费午餐，“覆盖面广”和“看病不花钱”可是需要付出代价的。
笔者刚到温哥华时，和太太双双得了感冒，找到刚经人介绍的家庭医生，却被告知“需打电话预约”。当时还没买手机的我们只得借了个电话预约，排上队后那位医生赶集般匆匆检查，简单问了3个问题，便指着纸上“问题一次不得过3个”的一行字不作一声。开的药方不过寻常感冒药。由于医药分家，笔者只得自己去药房买，药费只有10加元，“服务费”反收了11加元。
值得一提的是，加拿大的处方药不是论瓶卖，而是需要几片就给几片，一切照医生处方来，多一片也没有，这倒有效避免了药品过期等浪费现象。
那天回家后跟朋友抱怨，朋友笑道，你们算走运的，要知道加拿大全国仅3000多万人口，却有500万人口没有家庭医生，而加拿大实行的是层级医疗体系，病人要先看家庭医生，家庭医生觉得需要，才会推荐专科医生，而专科医生觉得需要才会送去专业医院。除了急诊室，加拿大的医院一概没有门诊部，你们能及时看到医生，得到处方，已经是很走运的了。
2009年的一天，当时年仅两岁多的大儿子顽皮，在光滑的瓷砖地上撒米。笔者追他时不慎“中招”，摔坏了胆囊，熬到半夜11点多，实在忍不住痛，只得打起急救的主意。此时笔者一家移民已有多年，多少对医保体制有所了解，知道倘自己冲去医院，会被晾在急诊室很久。曾经遇到一个同乡，称他因急性阑尾炎发作，头天下午到的急诊室，第二天晚上才吃上止疼片，还是因实在忍不住连声呼痛，被护士“特殊照顾”。其实，捷径莫过于打电话给“911”求救，让他们派救护车来，可以省却很多排队的功夫。电话拨通后，接线员不顾我连声惨叫，慢悠悠地反复核对诸如姓名年龄、电话住址，以及是一按就痛还是不按也痛之类重要信息，然后总算来了辆车，把我拉到医院。
进等候室后约40分钟，来了个中年护士，见是华人，便一撇嘴，道“会说汉语的值班医生明早9点上班，等着吧”，正疼得精神恍惚的我急得大喊“我说法语!法语可是官方语言!”
这下可热闹了，值班医生、值班护士一下出来五六个，都来看我这个“长东方人脸却说法国话的怪物”，检查和透视即刻被安排，鉴定为“急症、必须尽快动手术”后，一个曾在非洲法语区工作6年的美国籍大夫和我交谈20分钟，然后主动提出“见缝插针”，手术就安排在第二天下午4点。
住院时跟大夫们闲谈，得知我当时情况很紧急，若不及时送医或耽误手术，后果不堪设想。据加拿大安大略省卫生厅的最新统计数据，2011年安省省民从家庭医生转专科医生，平均要等7，2周，由专科医生转医院动手术，平均要等7.1周，也就是说走“正常医保渠道”，动个手术要等14.3周(也就是3个半月)。更要命的是，安省其实是全加拿大轮候时间最短的省(全国平均等候时间为19周)。我能在1天内完成手术，不能不说，“非法语区说法语的中国人”这个“小概率事件”帮了我不小的忙。
应该指出，尽管医院“门槛高”，不容易住进去，不过一旦住进去条件是很好的：三餐和医院内用药费用全免，医生护士十分认真负责，不过也正因为外面排队的人多，所以这张病床是不能“霸”的。我因为属于重症，在医院不过住了3天(连手术的1天)。我太太生孩子的那一次，凌晨5点赶到医院，护士见“情况不急”竟要我们“回家再说”，只是因为值班医生未到，怕担责任而没有马上赶人。40分钟后值班医生到时，太太已经阵痛不止，又20分钟后大儿子降生，当时我们的住处离医院开车也要近1小时，若当真“回家再说”后果不堪设想。分娩第二天上午，医院便通知“必须出院”，此时距分娩仅27个小时――生孩子同样“费用全免”，既然没花钱，那就理应为其它需要住院的人让床位。
有钱也没处花
有人也许会说，那就花钱吧，为什么不花钱买效率?问题是，在加拿大有钱也没处花。
在加拿大，公立和私立医疗体系是互不交错的：牙科、眼科、理疗等自费项目政府不会投资，而一般医院不允许商业资本进入，如果您愿意多掏些钱，可在医院里享受好一点的病房，但您仍需跟住普通病房的患者排同样的队，也就是说，加拿大几乎没有可花钱买效率的私营普通医院。
其实近年来改革医保的呼声也不低，方向也有人指明：改变全国营医疗体系，允许高价私立医院开业，以减少等候时间；改变全免费医疗制度，允许家庭医生、专科医生门诊适当收费，以减少财政压力，改善医疗设备条件，提高医生积极性。问题是说来容易做却难。
一家民调公司曾做过调查，80％的受访医生希望医改，而加拿大医疗协会更宣称“医改非做不可”，普通民众则不以为然，大多数普通加拿大人宁可忍、等，也不愿丧失医保的“平等、福利与公平”，让部长、总理跟自己一起排队就医，是许多加拿大人感到十分自豪的事。
不仅如此，加拿大对资格证书要求很严，医生、护士都需持医护协会所颁发的证书才能上岗。为确保自身利益，医护协会始终拒绝吸收私立医院医护人员为会员，也不允许持有本协会证书的医护人员去私立医院工作，否则吊销证书，开除出会。正因如此，曾出现的个别私立医院试点均很快夭折，因为他们既招不到医生，也招不到护士。
关键词：全科医生；知识；技能
The Knowledge and Skills of General Practitioners from the Perspective of Teaching Management
ZHANG Xue-qin
（Daxing District People's Hospital，Beijing 102600，China）
Abstract：Objective Describes the general practitioners should have what knowledge and skills.Methods As the author of the two general hospitals of base of community practice base for teaching， the base has received standardized training of general practitioners， general practitioners training interns， nearly 80 cases， through group interviews， combined with my 10 years of practical experience were summarized and analyzed.Results If you want to become a qualified， welcome by residents of the area of general practitioners， must have a more comprehensive knowledge and skills， but also should be emphasized， such as the diagnosis and treatment of common diseases， medical diagnosis and treatment of common mental disorders， critical recognition and referral， team cooperation ability etc..Conclusion Only with the noble occupation morality and good professional qualities， comprehensive grasp of knowledge and skills， in order to provide basic health care services for comprehensive， continuous， personalized for the residents， residents of the area become a popular welcome and trust of general practitioners.
Key words：General practitioner；Knowledge；Skills
1全科医生应具备的知识
1.1医学知识 全科医生是接受过全科医学专门训练，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，对生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生[1]。全科医生是接触患者第一线的医生，是首诊医生。要求他们具备较为全面的的医学知识，包括全科医学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急诊医学、中医学、护理学、药理学、流行病学、预防医学、医学统计学等学科知识。在以上学科中，应有所侧重，必须掌握内科，其次是急诊、外科、皮肤科、药理学知识点，其他学科做到熟悉、了解。
1.2人文社会科学 全科医学体现的是生物-心理-社会医学模式，要求全科医生必须熟悉医学心理学、医学伦理学、医学法学、医学经济学等方面的知识，才能给居民提供全方位的健康管理服务。
2全科医师应具备的的能力
2.1疾病（症状）的诊断处理能力
2.1.1快速识别、诊断危、急、重症，并给予初步处理 在社区，一些急症患者往往在第一时间想到的是辖区的社区卫生服务站，是全科医生；即使是在接诊、治疗一般患者时，也可能会出现病情突变，这就需要全科医生能正确判断病情，以便及时识别、初步处理。如在胸痛、腹痛患者中能识别出急性心梗、急腹症等情况。
2.1.2能诊断和治疗社区常见病、多发病 对于慢性疾病，尤其是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四种慢病，全科医生能够根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环境，制订全面、连续性、个体化治疗方案，并对方案定期评估。
2.1.3掌握临床常规辅助诊断方法 如三大常规、X线、心电图等。
2.1.4掌握心肺复苏，熟悉下胃管、导尿技术。
2.1.5正确把握会诊、转诊时机的能力 全科医生在对患者的急症初步处理后，就要考虑是否请专科医生会诊或转送医院住院治疗；对慢性患者，在治疗中遇到专科性问题，也需要专科医生帮助。如果转诊时机把握不佳，不必要的转诊可能会增加患者的经济负担、思想压力，而延误转诊可能会耽误患者的病情。
2.2处理常见心理问题的能力 了解从儿童到老年各年龄段的心理特点，正确评价和处理各种心理和行为问题，帮助就医对象调整心理状态，如焦虑、抑郁等。
2.3处理家庭问题的能力 家庭是个人健康和疾病发生、发展的最重要背景，可以通过遗传、环境、感情、支持、社会化等途径来影响个人的健康，个人的疾患也可以影响家庭的各方面功能[2]。帮助家庭处理不可预见的突发事件和家庭成员意外死亡、离婚、失业；能对有临终患者的家庭在医疗、情感、家庭生活等方面予以特别关心和照顾；夫妻关系问题、子女教育问题和老人赡养问题是自始至终贯穿于家庭的核心问题，全科医生要具有处理这些问题的能力。
2.4团队合作精神和管理能力[3]
2.4.1全科医生应该与社区其他卫生和政府部门保持良好的合作关系，并充分利用这些资源为患者服务；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作关系；了解本地区卫生资源状况并参与管理工作；能组织和开展社区调查，协调政府部门落实各项卫生改革措施。
2.4.2熟悉社区卫生绩效考核、财务、信息化管理
2.4.3熟悉与社区卫生服务有关的卫生法律、法规（如医师法、食品卫生法、药品管理法、传染病防治法等）
2.5社区健康教育能力 与综合医院专科医生不同，全科医生工作在社区，直接面对居民及其家庭，要具备开展不同层面健康教育活动的能力，如对个体或对健康人群、患病人群、高危人群等群体，加强人们的健康意识，协助居民建立良好的生活方式和行为习惯，如限盐、戒烟、限酒等，改变不健康的行为如嗜咸吸烟、酗酒、药物成瘾等。
2.6科学态度、自我发展、继续医学教育能力 与其他专科医生相比，全科医生横向知识面更要广博，必须孜孜不倦的对待业务工作，抓紧任何继续医学教育的机会，能运用循证医学方法，批判性地评价新知识和信息，并将其结合于日常服务实践中。善于通过自学、质量保证活动，学习评价自身技能与行为等，不断获得自我发展[4]。
2.7从事教学、科研工作能力 全科医生至少要掌握一门外语如英语，能查阅文献资料，开展相关的科研工作，促进学科的发展。
综上所述，只有具有了高尚的职业道德和良好的专业素质，掌握较为全面的知识和技能，才能为居民提供综合性、连续性、个性化的基本医疗保健服务，成为深受辖区居民欢迎、信任的全科医生，让有不同健康需求的人们，足不出户，就能享受到优质的社区卫生服务，真正形成"小病在社区，大病到医院"的诊疗格局！
参考文献：
[1]王家骥，王培席，牛玉杰，等.全科医学基础[M].北京：北京科学出版社，2010：276.
[2]王家骥，王培席，牛玉杰，等.全科医学基础[M].北京：北京科学出版社，2010：76.
【关键词】 手术室护 管理
随着现代外科手术技术的专科化发展，对手术室护理提出了更高更专的要求，使传统的手术室护士全而不精的通科模式面临严峻的挑战，近些年来外科发展迅速，大量的先进仪器和设备应用，形成高、精、尖的手术特点。因而对手术室护士的配合工作提出更高要求，专科化护士也因此而生。我院2008年起实施专科护士培养和专科化工作制度受到了医生的认可与好评，患者满意度提高，现将设立专科组的实践报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院为三级乙等综合性教学医院。年手术量10 000多台，普外3 000多台、妇产3 000多台、骨科2 000多台、神经外科近500台、泌尿、肿瘤800台、五官科、眼科800台，在编护士26人。其中副主任护师2个，主管护师4个，护师8个，护士11个。
1.2 方法
1.2.1 专科组的设置 根据临床分科及年手术量分成四个专科组。如心胸外科与妇产科为一组；普外与肿瘤科为一组。每组成员分为三级结构。一级：专科组长；二级：专科护士；三级：护士。专科组长和专科护士固定。三级护士每年或半年轮转一次，保持专科组的稳定性，充分发挥专科护士专业组的技术优势，适应专科化发展。
1.2.2 专科组长的设置 （1）专科组长具有护师及以上职科，本科学历。（2）有10年以上工作经验，进行过专科手术配合的进修、培训，对专科疾病有充分的了解。（3）工作能力较强，能全面掌握手术配合、设备、器械的使用，消毒、保养工作。（4）有较强的管理能力，善于沟通、协调，责任心强。（5）带教意识浓，带教能力强。
1.2.3 专科组长的职务 在护士长的领导下管理专科组员，制订专科培养目标和计划。胜任专科高、难、新手术的配合，能熟练操作大型精密仪器的安装和使用，及日常养护，贵重物资的补充，管理专科组的科学和科研工作。组织组内人员讨论，解决存在的各种问题，加强与手术医生、麻醉师及组员的沟通，提高专科组主动服务意识。
1.2.4 专科护士的设立与职责 具有5年以上工作经验，工作责任心强，熟练专科手术配合对专科仪器，设备、器械的使用，消毒、保养工作熟悉，能胜任带教工作，在护士长与专科组长的领导下能独立、出色地完成专科组重大手术的配合。发现问题及时向组长、护士长反映，指导组内轮转护士的工作。
1.2.5 专科的学习、培养 （1）不定期聘请专科组内业务学习，包括专科理论、手术步骤、手术、特殊器械的正确使用。（2）不定期聘请专科医生授课，讲述引进的新技术、新术式及各种复杂手术前后的配合要点与注意事项。（3）聘请工程师器械供应商讲授各种新仪器的操作与管理。（4）不定期选派组员到上级医院进修学习，加强交流，共同提高。
1.2.6 专科组的考核 考核分两个部分：一是专科技术的量化考核，每月一次，对组内成员的理论知识、实践技能配合关键点、新技术、新仪器掌握情况；二是满意度考核，每季一次专科医生对专科组的满意度调查。
2 结果
2.1 专科组设立前后医生对手术配合的满意情况比较 见表1。
2.2 专科组设立前后专科技术考核情况 见表2。表1 专科组设立前后医生对手术配合工作的满意表2 专科技术考核成绩转贴于
3 讨论
外科手术专科组的设立是专科化发展的需要，是对手术室护理提出的更新要求，是必然选择，同时也是促进护士自身的发展与提高，取得了满意的效果，首先使手术物品准备充分，配合默契，提高手术成功率与医生满意度。其次促进护士整体素质的提高。（1）赋予专科组长重任权利，激发智能，明确的目标和适当的压力更能调动人的积极性；（2）专科组员在组内得到了有计划、有组织的培训，使专科理论和技能全面得到提高；（3）服务意识增强，让患者满意，让医生满意，成为工作的目标，了解医生的习惯和特殊要求，使配合默契，效率提高；（4）专科护士在论文书写科研方面有了长足的发展，由于专科化护理有利于同一专科疾病、手术和护理知识、经验的积累，充足的临床资料，使论文撰写和科研有了坚实的基础。综上所述，专科护理组的设置和实践提高护士手术配合的主动性、准确性和默契性，发挥了团队精神，是培养现代化、专业化、手术室护士的有效途径［1］。
高血压患者在住院接受专科治疗和出院后接受社区管理,通常是在不同的环境和基本情况下进行的,了解这些不同之处,对社区医生管理好高血压患者,使他们血压和病情不发生明显的波动具有重要的意义。
药物治疗执行度的不同
高血压患者在专科病房住院时,有专科医生和护士监督病人按时按量接受药物治疗。而高血压患者出院后回到社区,虽然有社区医生继续予以指导和管理,但是服药由患者本人或家属帮助完成,不像在专科病房住院时由护士帮助完成。这样一来,部分病人由于工作繁忙、记性不好等原因,不能做到按时、按量接受药物治疗,有的病人甚至“偷偷”减少药物治疗,这些患者就容易在出院后出现血压比住院时升高。
饮食(食盐摄入)的不同
高血压患者在专科病房住院时,一般是吃医院食堂所提供的高血压患者的低盐饮食,会比较严格遵守每日食盐摄入要求,基本能达到≤6 g/日。而高血压病人出院后回到社区,吃自家所做的饭菜,家中的饭菜都要比医院食堂所做的可口,故往往在家中吃得要比住院时多,口味也较重,这样病人很难做到≤6 g/日食盐,进而不利于血压的控制。
每日运动量的不同
高血压患者在专科病房住院时,由于医院活动范围有限,往往每日进行轻体力活动。高血压病人出院后回到社区,常会出现两种情况,一种是回到社区后能参加舞蹈队、秧歌队等文体活动,每日进行一定的有氧运动;另一种是回到家后喜欢看电视、听评书等,较少参加体力活动,每日运动量要比住院时还少。前一种情况有利于病人的血压控制,而后一种情况不利于病人的血压控制。
血压监测的不同
高血压病人在专科病房住院时,专科医生或护士每天会给病人测血压,并根据病人血压情况及时调整药物等。而高血压病人出院后回到社区,虽然还会去社区卫生服务机构测血压,但是一般不会每天去。除了少数患者家中有血压仪能继续经常监测血压外,大部分病人不再像住院时那样常测血压了,有的病人甚至错误地认为住院时已经把血压监测得非常好了,出院后就不用再经常测血压了。以上的这些错误观点或行为都不利于出院后病人的血压管理。
心理情况的不同
高血压患者在专科病房住院时,身着病号服往往会觉得自己是“病人”,对病情比较重视,也会积极配合医生和护士进行治疗。但是,高血压患者出院回到社区后,生活在自己所熟悉的环境中,特别是遇见自己的老朋友、老同事说“能吃、能睡,高血压这点病不算什么”,就会觉得自己不再是病人,进而轻视自己的病情,会减低对社区医生慢病管理的依从性,不利于控制好血压。
下面把以上各方面的不同总结为表1。
