时间：2022-08-04 09:34:03
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇神经病学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
神经病学不同于其他的疾病研究，神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。神经病学与心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统、内分泌系统、外科、妇产科及眼科、耳鼻咽喉口腔科疾病密切相关。神经病学的涉及范围很广，造成的原因也很多样，我们也无法具体的总结和列出神经病学的主要导致原因以及可能导致的结果。
2.神经病学的研究范围和研究目的
2.1神经病学的研究内容
神经病学研究范围包括神经内科各种疾病，如：血管性疾病（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等）、中枢神经系统感染性疾病、肿瘤、外伤、变性疾病、自身免疫性疾病、遗传性疾病、中毒性疾病、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍性疾病及各种神经内科疑难杂症。
2.2神经病学的症状体现
神经系统疾病的主要症状表现为运动、感觉、反射和植物神经机能障碍，其原因则包括感染、中毒、外伤、肿瘤、变性、通传因素、血管改变、代谢障碍、免疫异常、先天畸形等类型的疾病，神经病患者的患病原因是不一样的，因此，他们表现出来的症状和行为也是不一样的，我们需要加以区别。
3.高等医学中神经病学的基本分类
3.1运动性失语症
3.1.1基本症状体现
运动性失语症是指患者的发音与构音功能正常，而言语的表达发生困难或不能，但能听懂别人的讲话，也就是不能说话，他的大脑某个区域可能受到一些伤害，并且阻碍了他的语言表达能力。
3.1.2检查时的注意事项
检查时可仔细倾听患者讲话，注意是否流利清楚，词汇是否丰富，要求其复述医生的讲话，这样能够很好的锻炼病患的表达能力，并且能够极大的反映患者的真实情况，让医生做出更加准确的判断。
3.2命名性（失忆性）失语症
3.2.1基本症状体现
所谓的命名性失语症，俗称失忆，是指对人名或物名失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。这种病情主要是使得患者的记性降低，并且在一定的时间内不能恢复，使得患者的与人交流能力得到破坏。
3.2.2检查时的注意事项
检查时令病人说出所示物品名称，不能回答时可以正确或错误名称告之，看其反应，反复的告知患者物品的名称和特点，帮助患者更加方便的记忆，从而也达到治疗的目的。
3.2.3感觉性失语症
（1）基本症状体现：感觉性的失语症从一定的意义上来说就是接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语，重者对任何言语不能理解，对于外界事物的变化没有一个很好的感知能力，不能及时的面对外界的情况作出一系列的应答和应对。
（2）检查时的注意事项：检查时可让病人指出被告知的物品或执行简单的口述动作，如闭眼、张口等，观察其是否理解，对于执行的命令要有着代表性的意义，不能使得病人不能简单的理解物品的含义和执行。
3.3失用症
3.3.1基本症状体现
失用症是丧失了正确地使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。即在无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍的情况下，不能或不会按一定顺序正确完成上学的有目的的动作。
3.3.2检查时的注意事项
检查时可观察患者的各种自发性动作，或将火柴、牙刷、柱子等置于手中，嘱作出用火柴点烟、刷牙、梳头等动作，观察能否正确完成。
3.4失认症
3.4.1基本症状体现
各种感受通路正常，但不能通过感知认识熟悉的物体，如不能识别触摸到的物体（体觉失认症，即实体觉丧失）；不能辩论看到的熟人，熟人对于患者来说就是陌生人，他们不能想起与朋友的记忆，并且不能辨认出对方的熟悉度，使得病患的病情更加的严重和难以控制。
3.4.2检查时的注意事项
检查时可询问患者手指名称，嘱指出左右侧，有偏瘫者询问有无偏瘫，并了解其是否关心等，要将他们的基本情况都做一个了解，并且最大可能的锻炼他们的认人能力，时刻关注和了解他们的动向和想法，做到最大可能的治好他们。
4.高等医学中神经病学的基本研究方法
4.1磁共振检查
4.1.1涵义理解
又称核磁共振，是近十年来开展起来的一种生物磁学核自旋成像技术。它是利用高强的外加磁场和附加脉。
4.1.2特点比较
无放射性、对人体无害，适用于年老体弱或过敏性体质不能做CT增强扫描者，并能在不改变的情况下，获得不同位置的断层图象。
4.2脑超声波检查
4.2.1基本原理理解
其原理是应用超声诊断仪向人体发射频率在2000Hz以上、人耳听不到的声波，由于人体各种组织器官密度的不同，引起其反射量也不相同，再经仪器接受显示，成为不同的图象。
4.2.2特点分析研究
可以检测心脏和大血客内血流方向，血流状态并可计算血流量，矿可用以测定颅外段颈动脉和椎动脉有无阻塞、狭窄以及供血情况，对防治缺血性脑血管病有很大价值。
Abstract： Objective： discussion on the effect assessment of the application of TBL teaching mode in neurology teaching. Methods： taking 60 undergraduates in class 1， grade 2010 as the research object， randomly divided into normal group and TBL group. Regular group uses traditional large class， TBL group uses TBL model teaching， analyzing the results before and after teaching. We uses the questionnaire to survey students' perceptions and satisfaction of TBL teaching， etc. Results： the average score of regular group is 7.47 score and the average score of TBL group is 9.36 score （the full mark is 10 score）， the score is increased by 18.9%， the result difference has statistically significance （P
关键词： TBL；神经病学；教学
Key words： TBL；neurology；teaching
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）03-0264-02
0 引言
TBL（Team Based Learning，TBL）教学模式是于2002年由美国Oklahoma大学教育学家Larry Michaelsen提出的“以团队为基础的学习”的教学模式[1]。它是在教师指导下以团队为基础，进行课前预习和测试，开展团队讨论，以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的教学方法[2]。在医学教学中，TBL教学模式是指在临床前期或临床课程中，应用合适的分组方法，将学生分为若干个团队，以团队为基础共同学习和完成病例分析的讨论式教学方法[3]。TBL教学模式已在国外一些医学院校的多个专业课程的医学教学中应用，并得到学者们的高度认可[4]，而国内TBL教学模式却处在起步阶段，尤其在神经病学教学应用的报道几乎没有，在医学教学中其它专业中的研究表明，TBL教学模式在医学专业的学习中能增加学生的参与积极性，提高解决问题的能力，提高沟通和团队合作技巧以及增加知识成果[5]。因此，通过研究我们探讨TBL模式在神经病学教学的应用进行效果评估。
1 对象与方法
1.1 对象 齐齐哈尔医学院2010级医本1班本科生 60名，随机分为常规组和TBL组，将TBL组再分成6小组，使每组成员成绩优劣大致均等，成绩的优劣标准以前一学期末的成绩为准。
1.2 TBL教学模式的流程和方法
1.2.1 教师课前准备 ①主讲教师需经过TBL教学模式培训。②多媒体课件病例资料准备，测试试卷、答题卡（准备病例为癫痫和急性脊髓炎病例各一个），共10道单选测试题，每题备有4个选项。③教学流程和方法的制定。
1.2.2 流程和方法 ①将TBL教学模式课程的意义、目的及方法介绍给同学。②播放多媒体病例资料，对学生进行个人测试和团队测试，参照主讲教师的打分，计算平均分。③根据本次测试成绩，问卷调查，对教学效果进行点评和总结。
1.3 统计 对于学生的成绩可以采用SPSS 17.0进行统计学分析，采用方差来分析比较各团队之间的成绩，采用t检验来比较学生的个人测试和团队测试成绩。
2 结果
结果显示TBL组的平均分是9.36分，但常规组只有7.47分。采用方差来分析各组之间的成绩发现没有统计学意义。另外，通过对两组的测试成绩进行分析可知，TBL组平均分提高了18.9%，t检验分析提示二者间差别有统计学意义（P
3 讨论
传统的神经病学教学采用的教学方法和模式比较老旧，缺乏启发式的教学方法，理论教学和临床实践平行进行，缺乏融会贯通[6]的讲授式教学，在TBL教学过程中，教师首先依据教学内容确定教学要点，然后学生根据教学要点在课前进行多方面的准备，比如课前阅读、小组测试、应用性练习等。这一系列的准备下来，学生已经对要学习的教学内容有了一个初步的了解，在课堂上会更有兴趣学习，另外，个人测试和小组测试的形式也培养了学生的自主学习及思考的能力和团队合作精神，真正实现研究性、讨论式学习和互学互教的拓展性学习。TBL的教学模式是一种新型的教学模式，它是在传统的教学模式的基础上进行改革而逐渐兴起的，它结合了很多的有组织、有步骤的教学过程，比如团队组建、课前准备、个人测试、团队测试、综合能力练习等，在团队合作的基础上，使同学们对理论课的教学内容得到更好的理解应用，在此种教学模式的讲授过程中，可以培养团队合作精神并同时激发个人的学习潜能，学生在这个过程中不仅可以掌握扎实的理论知识，也可以培养自身的实践操作能力，实现理论和实践的完美结合，同时也进一步的锻炼了思维与诊疗操作，为今后的神经病学教学与临床工作奠定了扎实的基础。
对参加测试的同学进行调查结果显示，很多的同学之前都不是很了解TBL教学模式，但是经过这次的教学，大多数同学认为该模式可以提高他们的临床思维能力和团队合作精神。所以，TBL教学模式作为对现有多种教学模式的一种补充、完善和优化，在我国神经病学教育中有着广泛的应用前景。
总之，TBL教学模式是一种新型的教学模式，它可以通过团队间的沟通学习，，提高教学质量。TBL教学模式在神经病学的教学具体实施过程中取得了很好的成绩，但需要不断的对其进行研究，以完善我们的神经病学教学体系，培养更多的专业实用性人才。
参考文献：
[1]Michaelsen LK，Sweet M. Fundamental principles and practices of team-based learning[M].Sterling（VA）：Stylus Publishing，2008：9-31.
[2]Wikie K，Burnls L. Problem based Learning： A handbook for nurses. London： Palgrave Macmilian，2003： 14.
[3]Michaelsen LK，Sweet M. Parmelee DX.Team-based learning： small group learning's next big step[M].San Francisco： Jossey-Bass，2009：28-36.
[4]Wiener H，Plass H，Marz R. Team-based learning in Intensive Course Format for First-year Medical Students[J].Croat Med J，2009，50 （1）：69-76.
《黑龙江医药科学杂志》2015年第二期
1全面分析我校教师情况及教学现状中存在的问题
经过数年的留学生教学，我们积累了一定的教学经验，也发现了教学中存在的一些问题，①教材陈旧，更新慢:留学生教学在近几年才在国内扩大规模，国内高校使用的教材，种类单一，更新慢，多是照搬中国教材，并没有考虑到各种疾病在国外的流行病学特点，而来自欧美的一些教材也因为昂贵等其他原因，也不适合留学生使用。很多留学生都来自宗教国家，他们的饮食习惯、生活习惯等均不同于我国及欧美国家，很多疾病在我国发病率很高，而在国外很罕见。因此编写一本适合留学生学习、符合留学生国情的教材显得尤为重要。②师生交流有限:虽然我校留学生教学的教师均为硕士及以上学历，但受中国传统英语教育多年，教师阅读能力强，口语表达差。教师虽然经过了充分的课前准备，但很难针对学生的某些即兴问题展开讨论。由于语言交流存在障碍，使得学生的课堂提问及讨论变得困难，使得课堂教学成为传统的“填鸭式教学”，即老师课上讲授，学生记笔记，学生的学习兴趣低，迟到早退现象严重。③实践课教学效果差:神经病学实践课是神经病学的重要组成部分，学生的理论知识需要在课堂教学实践中充分运用，并在实践中提高临床诊断能力。学生对实践课的积极性高，传统的实践课教学是带学生深入病房，进行问诊，查体，阅片，进行临床分析和总结，但留学生汉语表达能力有限，部分病人完全不能和留学生进行正常交流，部分病人不愿意配合查体，因此无法完成系统的问诊、查体，学生无法形成系统的诊断思维，学生学习的积极性大大降低，教学效果差。
2针对学生情况及教学现状，解决实际问题
在留学生教学中，充分认识存在的情况和问题，并着手解决，以提高教学质量和教学效果。①制定科学的教学计划:针对留学生所在国家的疾病的流行现状，充分征求留学生意见，制定适合留学生学习的教学大纲和教学计划，针对目前国内教材存在的问题，组织教师制定适合留学生的教材和讲义，将各教学内容，划分给各位教师，使得教师能有充足的精力去集中完成部分教学内容，组织各教师开展座谈会，针对教学计划及教材，集思广益，为良好的课堂教学打下基础。②全面提升教师素质:我教研室积极请一些优秀教师参与留学生教学中来，担任教学任务的神经病学教师同时也是神经病学的临床医师，还是神经病学领域的研究人员，这些教师承担大量的临床和科研工作。这些教师的业务素质高，又具备先进的教育理念，还具备较强的教学能力和科研能力。我校每年定期将一些优秀的教师送去北京、天津、国外等高校，进行留学生教学的培训，以期同国内各高校接轨，将先进的教学理念引入我校留学生教学中。③加强师生交流:学校按照学生自愿的原则，实行1+1式的学生互助模式，即一名中国同年级本科生与同年级留学生建立互助学习模式，在日常生活及学习中广泛联系，了解留学生的学习、生活，帮助学生解决日常生活中的问题，对于课堂教学中难于理解的问题，互助学生之间首先展开讨论，针对讨论的结果及学生不能讨论解决的问题，与老师沟通交流，使得留学生的问题得到有效解决，充分调动学生的积极性。④开展教师座谈会:针对学生提出的问题及教学中出现的问题，积极展开教师座谈会及学生座谈会，针对老师及学生反馈的问题积极寻求解决办法，并进一步与学生及教师沟通反馈，使得留学生愿意提出改进意见，进一步提高教学质量，同留学生本国教学接轨。⑤集体备课及试讲:课前要进行集体备课及试讲，通过试讲，进一步发现教学中可能存在的问题，并积极通过本教研室教师的听课讨论，提高教学效果。⑥充分利用网络资源:积极利用留学生英文阅读能力强、检索能力强的优势，深入开展网络教学，向学生介绍医学文献检索等相关知识，为有兴趣的同学留一些问题，使学生能充分了解学生感兴趣的领域的研究进展，为学生揭开科研的神秘面纱，充分调动学生自主学习的积极性，为留学生日后的科研工作打下基础。⑦制作多媒体课件:我教研室引进一些高校的多媒体课件，并积极鼓励教师自主制作课件，神经病学的教学内容中有些内容描述起来复杂，学生理解差，但借助于多媒体课件，能表达清晰，使学生印象深刻，提高学习效果。对于临床上少见的病种，学生无法在实验课上进行系统的学习，学习往往不够直观，很难形成深刻的印象，往往不利于学生的学习及记忆。我们借助于多媒体课件，尽量通过典型的图片，尽量向学生充分展示该种疾病，提高了教学效果。⑧探索教学模式:充分利用实践课课堂教学灵活的优势，将PBL及CBS教学方法引入实践课教学当中。针对实验课教学大纲，将临床患者中的典型病例作为授课对象，围绕该患者情况，设计问题，展开讨论。首先让留学生熟悉一些常用的问诊及查体词汇，使学生能够和患者进行顺畅的沟通，使患者能够配合问诊及查体，让学生通过自己的问诊、查体、结合辅助检查，使学生形成系统的临床诊断思维，将课前设计的问题提出，让学生分组讨论，充分调动学生学习的积极性及主动性，让学生畅所欲言，最后由个别学生和老师进行总结性发言。学生课堂踊跃，学生迟到、早退现象明显减少。我们在教学中充分评估学生情况，积极发现教学中存在的问题，积极思考并寻求解决办法，努力提高教学效果，为神经病学日后的教学积累一定的经验。
作者：毕胜 王秀萍 关雪莲 王昆祥 李培育 侯丽淳 单位：佳木斯大学附属第一医院
【摘要】 目的 对椎管内麻醉后暂时性神经病学综合征疗效进行分析与探讨。方法 随机抽取在2009年3月至2012年3月这段时间里我院收治的行椎管内麻醉后发生暂时性神经病学综合征的临床患者病例36例，将其分成治疗组和非治疗组两组，在一段时间后对这两组患者的症状缓解情况进行比较分析。结果 本次研究的36例暂时性神经病学综合征患者有21例患者是在蛛网膜下腔麻醉后发生；有7例患者是在硬膜外麻醉后发生；还有8例患者是在蛛网膜下腔硬膜外联合麻醉后发生；治疗组患者经合理的用药治疗后在3~5 d后症状消失，非治疗组患者在7~9 d后症状得到了明显缓解。结论 椎管内麻醉方法应用广泛，但是容易导致暂时性神经病学综合征的发生，该病症在合理的治疗后症状均能得到良好的缓解，临床应引起注意。
【关键词】 主管内麻醉；暂时性神经病学综合征；临床治疗；疗效
作者单位：453300 河南省封邱县人民医院 目前在临床上椎管内麻醉得到了十分广泛的应用，特别是在一些农村的基层单位的应用则更加的普遍，在进行麻醉后患者会出现腰背部疼痛等症状，并且会放射到臀部以及下肢，呈现出自限性，该现象用神经损伤无法得到了很好的解释。在本次研究中出于对椎管内麻醉后暂时性神经病学综合征疗效进行分析与探讨，以下为本次研究的主要内容。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取2009年3月至2012年3月我院收治的行椎管内麻醉后发生暂时性神经病学综合征的临床患者病例36例，将其分成治疗组和非治疗组两组，每组18例。治疗组男性患者11例，女性患者7例，年龄19~38岁，平均年龄为(26.3±10.76)岁；非治疗组男10例，女8例，年龄20~39岁，平均(25.5±10.75)岁。以上所统计的所有研究对象的年龄、性别等一般资料之间存在的差异不具有显著的统计学意义(P>0.05)，具有良好的可比性。
1.2 方法 在本次研究中对于治疗组患者,每晚在患者睡觉前对其给予口服2.5 mg的地西泮等麻醉性镇痛药，并与患者进行及时的沟通与交流，对患者的紧张情绪予以缓解或者是消除。非治疗组患者不予特殊的治疗，仅给予常规的安慰措施。在一段时间后对这两组的患者的症状缓解情况进行比较分析。
1.3 临床症状 患者在手术结束后的24 h之内出现了明显的腰背疼痛，并且会放射至臀部以及下肢，疼痛会呈现出持续性，会有部分区域呈现灼烧痛、锐痛以及痛性痉挛等症状。并且患者会由于疼痛而出现烦躁焦虑、哭闹不安，采用视觉模拟量表进行评分为7~9份之间。患者的各项生理检查结果均正常。
一、神经病学临床实习教学中存在的问题
从目前神经病学临床实习教学来看，主要存在以下问题：
（一）临床实习教学及实践时间不足
目前在神经病学临床实习教学中，由于实习学生在神经病学方面的实习时间较短，在现有总实习时间不变的情况下，临床神经病学实习教学的时间受到了挤占，导致了神经病学临床实习教学及实践时间不足。同时，由于对临床实习教学重视不足，导致了神经病学临床实习教学在开展过程中，在总体时间上没有得到保障，影响了临床实习教学的效果。
（二）临床实习教学内容过于分散
基于神经病学的教学实际，为了满足全面性要求，在临床实习教学中通常会对理论教学的每一个知识点都安排实习内容。但是受到实习时间短等因素的影响，在有限的时间内无法做到每一个知识点都进行实习，导致了实习教学内容过于分散，影响了临床实习教学的效果，不利于临床实习教学的开展。
（三）临床实习教学针对性不强
在神经病学临床实习教学中，主要目的是验证课堂理论教学成果，巩固学生的神经病学理论基础，并有效锻炼学生的临床能力。但是从目前神经病学临床实习教学来看，在内容选择和重点划分上还缺乏针对性，导致了神经病学临床实习教学在整体效果上还不能满足实际需要，影响临床实习教学的开展。
二、神经病学临床实习教学的主要对策
基于神经病学临床实习教学的重要性，我们应立足神经病学临床实习教学实际，重点从以下几个方面入手：
（一）增加神经病学临床实习教学及实践时间
基于神经病学临床实习教学的重要性，保障临床实习教学有足够的时间是做好神经病学临床实习教学的关键。为此，在教学中，应合理分配教学时间，在保证原有的临床实习教学时间的基础上，增加临床实习教学及实践时间，做好神经病学临床教学工作，确保临床实习教学及实践有足够的时间。
（二）有效整合临床教学内容
基于当前神经病学临床实习教学内容相对分散，在临床实习教学中，应有效整合临床教学内容，做到突出重点和抓住难点，保证临床实习教学能够做到集中重点难点知识，提高教学的实效性。因此，在神经病学临床实习教学中，有效整合临床教学内容，做到优化临床教学流程，突出临床教学的目的性。
（三）提高临床实习教学的针对性
从神经病学临床实习教学的目的来看，要想提高学生实践能力，在临床实习教学中，就要制定实习教学计划，并明确教学目的，在教学中，提高教学针对性，使神经病学临床实习教学能够有针对性，满足临床实习教学实际，确保临床实习教学达到预期目的。
三、结论
通过本文的分析可知，良好的临床实习教学不但可以提高学生的实践能力，还能确保教学质量得到全面提升。基于对神经病学临床实习教学的了解，目前存在的问题还比较多，主要表现在临床实习教学及实践时间不足、临床教学内容过于分散、临床实习教学针对性不强等方面。基于神经病学临床实习教学的重要性，只有增加临床实习教学和实践时间、有效整合临床教学内容并提高临床实习教学的针对性，才能满足神经病学临床实习教学需要。
参考文献：
【关键词】PBL教学法 神经病学 临床见习
中图分类号：R741文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-314-02
神经病学一直以来以其教学内容广泛、学科基础复杂、思维系统严密的特点而被公认为是一门综合性很强的学科。其研究内容涵盖了神经系统疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗、康复和预防；涉及学科包括解剖学、病理学、组织胚胎学、生理学、生物化学、药理学、生物学、流行病学、影像学等；临床系统思维则以定位和定性诊断为代表，强调高度的逻辑性和严谨的理论性。因此，无论是神经病学的基础理论知识，还是临床实践分析，历来都是医学生学习的难点和重点所在。
针对上述问题，国内外的神经病学教育工作者在传统教学方法之外陆续提出了一些新型的教学方法，如以基本问题提出为中心的学习方法(Problem-based learning，PBL)、以病例分析为基础的学习方法(Case based teaching，CBT)等，并结合多媒体手段的应用，促进了神经病学的教学改革，充分调动了作为受众的医学生的积极性，使他们同样处于教学的中心地位，而不是原先的被动接受者。目前，PBL教学方法已经开始成为我国医学临床教学改革探索的新方向[1, 2]。
新疆医科大学神经病学教研室于2006引进PBL教学模式，并根据PBL的教学特点实验性地在见习教学开展了PBL教学，目的通过让学生在见习教学中合作性解决真实性(authentic)问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习( self-directed learning)的能力。本文结合教学过程中积累的经验，浅谈对“PBL教学”方法运用的认识，以此与同道商榷探讨。
1 开展PBL教学，必须明确教学条件
我们选择在神经病学临床见习教学中率先开展PBL教学，基于以下原因：
第一是因为我校的临床本科一般有80-100人（班级过大）。如果在理论教学中
采用PBL教学，实现不了预期的教学目标。按照国外PBL的教学模式须6-7人一组，且每组都有一位带教老师，显然师资不足。但是我校的临床见习教学一般以小组为单位开展教学，人数小于20人，各组在不同时间见习，因此开展PBL教学较为适宜。
第二，开展PBL教学，学生需具有一定的专业基础知识的积累。我们主要针对临床医学专业本科生大四以上年级学生开展PBL教学，因这一年级的学生已有二年的临床见习经验，有一定的病史采集及临床诊断思维能力；同时，临床专业高年级的学生经过理论课的学习对所见习疾病已有所了解，通过PBL教学模式可以更好的将理论与实践知识相结合，培养临床思维能力，特别是加强了学生能力的培养，包括学生的自学能力、创新能力、发现问题、综合分析和解决问题的能力的培养。
2 精心组织教学，实现PBL教学的预期目标
以神经病学中帕金森病和重症肌无力的见习教学为例，现将我们实施PBL见习教学模式介绍如下。本病例的临床见习时间一般为2学时, 要求学生掌握帕金森病和重症肌无力的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等方面的内容,掌握神经系统疾病的病史采集及神经系统体格检查方法。
2.1 要做好充足的准备：一是教师在熟悉教学大纲的基础上要突出重点进行选题,包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及探讨教学方案,根据学生现有知识,确定安排教学时间及讨论学习内容。二是提前一周下发见习内容，并提出问题：锥体外系的解剖生理是什么？帕金森病有什么临床症状及体征，有何辅助检查，如何诊断及鉴别诊断，有何治疗方法？重症肌无力发病机制是什么，有什么临床症状及体征，有何辅助检查，如何诊断及鉴别诊断，有何治疗方法？三是提前选取病房中诊断明确的重症肌无力和帕金森病病人各一名,带教教师提前做好病人及家属的思想工作,取得病人及家属的合作,并准备好病人相关的辅助检查资料。四是要求学生针对问题提前查阅教材、参考文献、网络资料,收集总结相关资料。
2.2 要精心部署实施PBL教学：首先安排学生复习神经病学的检查方法,具体通过录像和带教教师示范正确的检查手法及有关的操作要点,然后让同学们相互动手检查,切实体会正确的检查手法,经老师检查过关后,再进病房进行见习。其次，将见习同学分成二组每组10人左右，带着问题各见一名病人。该病人有何临床症状及体征，需要进一步做何辅助检查，如何诊断及鉴别诊断，有何治疗方法。第三，二组交换查看病人。每次先见病人组为责任组，各组推选出3-4名同学就所见习病人的相关内容向另一组同学介绍,包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史,阳性体征、辅助检查资料、治疗等内容，让另一组同学更深刻地了解责任组同学所查病人的情况,如有疑问当堂课交流,由责任组同学负责答疑,有需要补充的内容,再去询问病人。带教老师根据回答的具体情况,引导、启发学生思考、分析、讨论问题,共同分享资料与讨论结果。并针对学生回答问题存在的不足,全面系统地讲解疾病的相关知识。见习结束前,带教教师进行相应试题测试，并准备1道或2道思考题供学生课后思考。
3 采用PBL教学模式应关注的几个问题
3.1 小班教学，个性化的辅导，是保证PBL教学质量的前提。作为一种新颖的医学教学方法，PBL有其独特的优势[3]。首先，PBL教学强调以学生为中心。这种学习过程可以使学生养成一种积极的学习习惯，提高了理解力，学习技巧以及克服困难的能力，这将使学生受益终身。其次，PBL教学培养了学生将来实践工作中需要的一般能力和技巧，包括团队合作精神、主持能力、倾听与记录能力、相互尊重与宽容、对文献评价能力、自我指导学习和文献使用能力以及表达技巧等。第三，这是一个整体性参与的课程，能够激发学生参与整个过程。学生们在把理论与实践关联起来的过程中，加深了对知识的理解。然而，PBL教学也不是万能药，同样存在许多问题。与传统教学相比，PBL教学需要充足的师资。从中国医学院校的现况来看，大部分医学院校的一个班级通常由30多人组成，根据学校不同，有些院校每班人数可达40-50人，甚至更多，如实施PBL教学，须将班级拆分为几个小组，导致教师的需求数量增加，这给大范围开展PBL教学带来了困难。同时，在我们的师资中，也有相当数量的教师不懂PBL教学法，他们习惯使用知识的单向输入，因此常常觉得PBL教学比较困难。此外，PBL教学要求学生查找和研究大量的参考文献，当学生面对大量陌生的信息时，有时可能会感到无所适从，因此需要我们教师对个别学生进行针对性的辅导和答疑。
3.2 要“因课制宜”运用PBL教学模式[4]。PBL教学模式不适用于所有的课程和学科，应针对不同教学科目、不同科目的不同教学单元、不同模块实施不同的PBL教学形式，甚至设立传统授课与PBL教学相结合的精品课程或单纯PBL教学精品课程，做到“因课制宜”。如我们可以考虑基础医学理论课程保留传统教学，而对于临床医学尤其是高年级的临床见习和临床实习部分采取PBL教学模式。此外，根据教学需要也可在基础课程中具有临床实践的部分灵活插入个别PBL教学的课程，如组织一节讨论课，对某一临床真实病例进行讨论，通过实践渗透PBL教学的思想，启发学生的自学能力。最后，对临床教学中需要牢固掌握的理论，也可适当穿插传统大班课程，形成互补，避免知识漏洞。
PBL教学方法是1969年由加拿大的麦克玛斯特大学率先引入医学教育领域的。鉴于PBL教学法的使用条件，至今没有在全国范围内全面铺开。但在使用PBL教学的过程中，我们发现临床上，特别是高年级临床教学过程中运用PBL教学方法实施教学确实能够提高教学效果，主要表现在学生的学习兴趣浓厚，合作意识增强，主动学习意识增强（以往学生依赖于从教师那里找答案），自主学习能力和分析解决问题的能力都有明显提高，而这些对帮助学生形成系统的临床系统思维[5] ，养成良好的终生自主学习习惯具有十分重要的作用。因此，为了保证教学质量和培养学生的临床思维，我们建议要合理有效地开展PBL教学，特别推荐在高年级临床医学专业的临床见习、临床实习和研究生教育方面开展PBL教学。同时，在进行PBL教学时，要及时总结经验，完善PBL教学的质量监控和考核评价体系，以加深和完善学生对课堂理论知识的理解和掌握，弥补课堂单纯理论教学的不足，给同学们提供合作交流，动手、动脑、动嘴、具体实践的机会，为今后真正进入临床积累经验，努力培养出适应新时代要求的创新型的、动手能力强的医学人才。
尽管PBL有其不足之处，但是，我们相信， PBL教学法作为一种容易与学科相融合，容易为学生提供简单、易行的抓手来学习知识、培养学生的探究意识和能力的教学模式，是我国临床医学教育改革的一个方向，其在培养提高学生独立学习的能力，训练逻辑思维，拓展实践技能以及提高专业素质方面，是传统教学法无可比拟的，相信PBL教学法一定会在越来越多的领域被使用推广。
参考文献
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中图分类号：R19
文献标识码：B
循证医学(evidence-based-medicine，EBM)意为遵循证据的医学，其核心思想是指医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据的基础之上。为强调在医疗活动中采用最新最好的证据指导临床实践，让医学生养成良好的自我教育方式，学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法，实现人才培养的可持续发展，开展循证医学教学势在必行。
1 现有医学教育模式的弊端
现有的高等学校教学工作存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一等问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好，但存在创新精神和创造能力不足的弱点。因此，改革教学方法，加强创新精神和创造能力的培养，加强学生在教学活动中的主体地位，培养学生主动学习的意识和能力，是我国高等学校教学改革的重要任务。
目前的医学教育模式同样存在一些弊端，传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ramsey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院校毕业的年限之间呈显著负相关。对医学生不仅应注意智能的培养和学业成绩的提高，而且应加强个人素质的培养。
2 新型的临床医学教育模式――循证医学
循证医学又称有据医学、求证医学或实证医学。循证医学创始人之一加拿大流行病学专家David Sacker教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。循证医学的最佳临床研究证据指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验的准确性和精确性的研究，对预后因素预测强度的研究，对治疗、康复和预防措施、效果及安全性的研究等。临床专业知识技能指医生应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。病人的需求指病人所关心和期望的事情和结果。在做出诊断和治疗等决策时应考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式。循证医学是21世纪临床医学发展的趋势，从医学教育的角度看，循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法，其实质是一种新式高效的终身学习的临床教育模式。通过采用循证医学的策略，可使临床医生和医学实习生的临床知识和技能及时得到更新。
3 循证自我教育模式与神经病学临床教学
传统灌输式神经内科实习模式使学生独立思考、解决问题的能力得不到充分锻炼。学生在校期间所获知识的基础性、单一性、典型性、稳定性与实际应用中的多样性、复杂性、综合性、多变性之间存在着较大的矛盾，这些矛盾不可能通过无限制的扩大知识体系的外延来解决，只有通过改善学生的素质来解决。
神经病学是一门病因及病理机制复杂、临床表现形式多样、诊断手段发展迅速、既是建立在神经科学的理论基础上并与其它临床学科有密切的联系，又是具有高度逻辑性、理论性的一门临床学科。因此要求每位医学生及临床医生必须有较强的综合能力，必须通过不断学习更新知识，交流经验才能跟上时代的步伐。用更准确、更确切的临床证据指导神经病学医疗和教学。临床实习是医学生从基础理论学习向临床医疗实践过渡的重要阶段，学生面临临床思维转变及临床能力培养等问题。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生获取知识和技能的主要方法，但多数仍是采用灌输式的方法。目前采用的神经内科实习方式是学生抱病历，临床带教老师查房，教师分析病情，学生记录，教师下医嘱，学生被动执行。无论带教老师如何改变讲解方式。学生总是处于被动地位，学生独立思考、解决问题的能力得不到充分培养和锻炼。而在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，问题的解决常常是通过被动接受上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案。这种被动方式获得知识虽然方便，但却可能不可靠或已过时。传统的、灌输式教育模式虽然能短时期内增加知识，却既不能改变临床医师的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。
循证医学在医学教育中已被逐渐采用，学校对新人校的医学生，尽早向其介绍循证医学的理念和原则，让学生从思想上建立起对经验医学的缺陷和循证医学的优势的认识；对临床前期的学生，我们教会其必备的基本技能，包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速有效地查寻相关资料，为临床实践循证医学打下基础。进入临床的医学生在临床实践中每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，要求医学生通过以下5个不同的步骤得以实现：(1)针对具体病人提出临床问题；(2)根据临床问题与专业系统检索有关问题的最可靠的证据；(3)批判性地评价所获得的有关证据；(4)将真实可行的研究结果应用于临床、指导具体病人的治疗；(5)评价实践后效，进一步提高。
随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
二、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
糖尿病的神经病变，是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的，因此说它的基本病因就是长期控制不良的高血糖。由此可见，它是能避免的。糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经，但主要分为中枢神经系统（脑、脊髓）及周围神经系统。由于受累的神经不同，以及严重程度不同而出现不同的临床表现。
神经病变可引起糖尿病足溃疡
感觉、运动神经和周围交感神经病变是糖尿病足溃疡的另一主要危险因素。糖尿病神经病变不能单纯根据病史诊断，必须进行足部检查才能及早确诊。50%以上的糖尿病患者有明显的神经病变，他们是高危糖尿病足溃疡发生的人群。神经损害不同，临床表现各异：感觉神经受损出现振动觉缺失、温度觉缺失、痛觉缺失或痛觉过敏；运动神经病变可引起肌肉萎缩、肌腱挛缩、高弓足、锺状趾；自主神经病变可有皮肤干燥、鳞屑、皲裂、胼胝；周围神经联合受损可引发夏科氏关节、骨关节破坏、关节不稳定、异常骨性突起等。
神经病变确诊后，需要采取哪些有效措施？
1／平稳降糖：这是控制神经病变的基础。维持接近正常的血糖控制，可以预防神经病变，减轻神经病变的疼痛，振动觉和神经传导也可获改善。
2／营养神经：如用弥可保促进神经细胞核酸及蛋白质合成，促进轴索再生髓鞘形成。每天500微克静滴，疗程不低于2个月；此后每天再用弥可保口服片1500微克长期使用。此外，神经节苷脂可修复脱失髓鞘的神经元，增强神经生长因子的功能，具有一定镇痛作用；人重组神经生长因子对神经损伤具有良好的修复作用。
3／抗氧化剂：α-硫辛酸是已知天然抗氧化剂中较强的一种维生素，清除自由基毒性，避免神经纤维水肿、坏死，促进神经元生长，改善神经细胞功能。谷胱甘肽可以提供巯基，直接还原自由基，促进超氧化物歧化酶合成，保持神经细胞核完整性，可改善神经病变。
4／药物止痛：痛性糖尿病神经病变一般需要特殊的止痛药物干预，才能缓解疼痛症状。常用止痛药物为三环类抗抑郁药如丙咪嗪；抗惊厥药如加巴喷丁、善加巴林；利多卡因、卡马西平也有止痛作用；降钙素皮下注射也常常能有效止痛；人工合成的阿片样药物曲马多对疼痛也能缓解，可以使用6个月；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂盐酸度洛西汀，可用于治疗重症抑郁症伴痛性神经病变。
总之，要通过简单的足部神经学检查及早作出神经病变诊断，争取应用上述有效措施，防止神经病变发展为神经性足溃疡和足畸形。
专家简介：
邹大进上海第二军医大学长海医院内分泌科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。中华医学会糖尿病学分会常委，中国人民医学会内分泌专业学会常委，上海市医学会内分泌学会委员，上海市医学会糖尿病学会委员，上海市疾病控制中心慢性疾病控制专家组委员，上海市健康教育所肥胖病防治专家组副主任。
【摘要】 目的观察脑康灵胶囊对脑缺血/再灌注损伤的保护作用，并对其机制作初步探讨。方法采用大鼠大脑中动脉缺血2 h/再灌注22 h模型，神经病学评分，脑梗塞范围及脑组织水含量变化，观察脑康灵胶囊抗脑缺血/再灌注损伤的效应；通过测定大鼠脑组织中一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS），超氧化物歧化酶（superoxide disumtase，SOD）活性及丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量的变化以探讨药物作用的机制。结果脑康灵胶囊可降低大鼠脑缺血/再灌注后神经病学评分及梗塞范围，降低脑组织MDA，NOS含量及升高SOD活性。结论脑康灵胶囊对脑缺血/再灌注损伤有保护作用，其作用机制与抑制NOS活性、抗脂质过氧化、提高SOD活性有关。
【关键词】 脑康灵胶囊 脑缺血/再灌 脑缺血保护
Abstract:ObjectiveTo observe the protective effects of Naokangling Capsule on cerebral ischemia/reperfusion injury in rats.MethodsThe rat model of middle cerebral artery ischemia 2h/reperfusion 22h was established.The neurological scale， cerebral infracted volume， cerebral water content， activities of NOS and SOD were measured. ResultsThe average neurological scote，cerebral infracted volume，cerebral water content，activity of NOS，content of MDA in Naokangling Capsule group significantly decreased. Meanwhile， the activity of SOD significantly increased compared with control group. ConclusionNaokangling Capsule may protect cerebral ischemia/reperfusion damage， and the mechanism might be related with inhibiting the activity of NOS， lipoperoxidation and increasing the avtivity of SOD.
Key words:Naokangling capsule; Ischemia/reperfusion; Cerebral ischemia protection
目前的研究表明脑缺血损害的机制包括细胞内钙超载，兴奋性氨基酸的毒性作用，自由基损害与凋亡等。脑康灵主要成分由中药夏天无和钩藤生物碱等组成，前者为罂粟科植物伏生紫堇Corydalis decumbens（Thunb.）Pers的干燥块茎，具有活血祛淤作用；后者为常用中药钩藤Uncaria rhynchophylla Jackson的茎叶，有活血通络等功效，主要成分有钩藤碱和异钩藤碱。实验采用灌胃给药，观察脑康灵胶囊对动物脑缺血损伤的影响，为临床脑缺血寻找新型有效的治疗药物。
1 材料与仪器
1.1 药品与材料脑康灵胶囊由本校药物化学教研室制成，0.3 g/粒，主要成分为夏天无及钩藤总碱等。尼莫地平（nimodipine，Nim）系山东新华制药股份公司产品(批号050625)，MDA，SOD，NOS，蛋白含量测定试剂盒购于南京建成生物工程公司。
1.2 仪器BI-2000图象分析系统，成都泰盟公司；JY92-11超声细胞粉碎机，宁波新芝科器研究所。
1.3 动物SD雄性大鼠，体重230 ～ 270 g，购于中科院上海实验动物中心（清洁级）。
2 方法
2.1 制模及给药参照Nagasave法［1］制模。大鼠苏醒后按Bederdson神经病学评分达3分［2］，脑内蛛网膜下腔无出血作为模型成功的标准，选入实验组。已制模大鼠126只，随机分为6组:假手术组，生理盐水组，尼莫地平2 mg/kg组，脑康灵 20，40，60 mg/kg组，每组21只。制模型前灌胃给药1 ml/100 g体重，2次/d，共5次，最后1次给药后30 min制模，制模后12 h再给药1次，各组动物于缺血2 h/再灌注22 h后再进行神经病学评分。
2.2 脑梗塞范围测定实验各组随机取大鼠7只断头取脑，冠状切分脑组织成5片，TTC染色测量梗塞面积［3］。取出后置10%福尔马林液中避光保存，用BI-2000图象分析系统测出截面上梗塞区域占全部面积的百分比。
2.3 脑含水量测定每组再随机取7只大鼠断头取脑，正中矢状切分左右大脑后分别称湿重，100℃烤箱烘烤至恒重（即干重），计算脑含水量（%）=（湿重－干重）/湿重×100%。
2.4 脑组织NOS，SOD，MDA含量测定每组剩余7只大鼠断头取脑，称重，按1∶10加NS，超声细胞粉碎制成10%组织匀浆，冷冻离心20min（0℃，15 000 r/min），取上清液置-84℃低温冰箱中保存。采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD，硫代巴比妥酸法测定MDA，比色法测定NOS。
2.5 统计学方法数据的收集和处理实验结果均以±s表示，两小样本均数经方差齐性检验，采用t检验。
3 结果
3.1 脑康灵胶囊对大鼠脑缺血再灌注损伤神经病学评分、脑梗塞范围及含水量的影响大鼠脑缺血2 h/再灌注22 h后，假手术组大鼠神经病学评分均为0分，无脑梗塞；脑康灵胶囊20，40，60 mg/kg与生理盐水组比较，均可明显降低脑缺血/再灌后神经病学评分，脑缺血范围和脑水含量且呈剂量依赖性。结果见表1。表1 脑康灵胶囊对大鼠神经学评分及脑缺血/再灌脑梗塞区域和脑含水量的影响(略)
3.2 脑康灵胶囊对大鼠缺血再灌注脑组织中NOS，SOD，MDA的影响与假手术组比较，生理盐水组NOS活性及MDA含量显著升高，SOD活性降低；脑康灵胶囊给药各组与生理盐水组比较，明显降低NOS活性和MDA含量，升高SOD活性。结果见表2。表2 脑康灵胶囊对NOS，SOD活性和MDA含量的影响(略)
3 讨论
脑缺血损伤机制复杂，相关因素很多，其中细胞内钙超载被认为是主要环节。缺血/再灌状态下产生的OH-，H2O2，NO等自由基在局部大量聚集，体内SOD活性减低，自由基诱导细胞膜脂质过氧化而使细胞膜受损，最终细胞死亡。缺血/再灌后脑细胞内钙积聚，Ca2+与钙调蛋白（CaM）结合而激活NOS，同时脑缺血/再灌后NOS的表达也增加，导致NO的生成增加。生理水平的NO与学习记忆及神经突触的可塑性有关，而过量的NO可产生神经毒性。文献报道夏天无总碱及从总碱中提取的有效成分具有舒张脑血管，增强小鼠对低压缺氧的耐受力，尚具有中枢抗胆碱脂酶等作用［4，5］。大量研究已表明钙通道阻滞剂对脑缺血有保护作用，钩藤生物碱具有抑制45Ca转运、舒张血管及对豚鼠心房产生负性变时和变力等钙拮抗剂特征［6］。我们将两种生物碱制成胶囊，实验采用大鼠大脑中动脉缺血/再灌注模型，结果显示脑康灵胶囊20，40，60 mg/kg组均能明显降低大鼠脑缺血再灌后神经病学症状及减少脑梗塞范围，降低NOS活性和MDA含量，并升高SOD活性。表明脑康灵胶囊抗脑缺血损害的作用与减少自由基产生，阻断与NOS表达有关的信号传导途径，抑制脂质过氧化有关。
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关键词：老年；蛛网膜下腔出血；脑动脉瘤
随着人们健康水平的提高和生存年龄的延长，老年人（≥70岁）蛛网膜下腔出血（SAH）的发病率较过去显著增加，关于老年人SAH神经放射学和神经外科治疗学方便已做了大量研究，但是不论是行动脉瘤夹闭术还是血管内治疗，继发性脑缺血和/或脑积水及由此引发的神经功能下降仍是目前神经外科的重要课题。我院自2008年01月至2013年12月治疗脑动脉瘤破裂46例，报告如下。
资料与方法
1、一般资料 本研究选择2008年01月至2013年12月期间46例年龄≥70岁脑动脉瘤破裂患者，入选标准：⑴患者年龄大于等于70岁；⑵动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血（SAH）；⑶早期行血管内治疗或显微外科动脉瘤夹闭术。排除标准：⑴患者入院时蛛网膜下腔出血分级WFNS=V；⑵创伤性或非动脉瘤性SAH；⑶未行动脉瘤夹闭或血管内内治疗者。全部46例患者中行动脉瘤夹闭者24例（52.2%），血管内治疗22例（47.8%），平均年龄动脉瘤夹闭组为：73.1±2.2岁，血管内治疗组为：75.4±4.3岁。
2、治疗前评估 早期临床症状（WFNS分级），入院时CT扫描所示动脉瘤出血的严重程度，同时存在疾病情况，动脉瘤位置和动脉瘤大小等。
3、治疗结果评估 动脉瘤闭塞质量、 脑积水的有无、神经病学状况有无加重以及在治疗6个月后（Rankin 评分）对治疗结果进行评价。
4、统计学分析 所有数据以均数±标准差（X±S）表示，两组间数据采用x检验，数据采用SPSS 13.0统计软件处理p
结果
1、动脉瘤夹闭组和血管内治疗组病人之间，WFNS计分，入院时头颅CT扫描治疗所示脑出血程度，动脉瘤破裂后脑积水的发生早，动脉瘤闭塞后神经病学情况加重的发生率及动脉瘤闭塞6个月后病人的功能结局没有显著的差异。但是，血管内治疗组病人年龄大于手术夹闭组，而手术夹闭组WFNS Ⅲ-Ⅳ且合并脑内血肿的病例多于血管内治疗组，按照动脉瘤的位置，血管内治疗组动脉瘤主要是在ACOA和VBA，而全部MCA上的动脉瘤均是行夹闭术，此外动脉瘤直径>10mm者行手术夹闭治疗。
2、术后病情变化 全部46例中，治疗后病情加重者21例（45.7%），15例是由于继发性脑缺血（32.6%），其中伴随手术夹闭动脉瘤和血管内治疗而发生的脑缺血各4例，5例发生迟发型缺血性病变（10.9%），术中发生急性缺血性中风2例，独立样本，单方差分析显示脑缺血发生于年龄有相关性意义（P=0.05 t―检验），并且与动脉瘤破裂时同时存在的疾病有显著意义（P=0.01±x2检验）。⑵脑积水：本组病人中24例发生脑积水（52.2%）其中6例（13.0%）出现病情加重的症状，16例行脑室引流，分析显示脑室引流与年龄（P=0.002 t―检验）及与低WFNS评分间有显著意义（P
3、病人结局 动脉瘤破裂行夹闭术或血管内治疗后6个月随诊，结果满意者28例（60.9%）不满意者18例（39.1%）。结局不满意的原因：脑动脉瘤闭塞的并发症9例（19.6%）。动脉瘤破裂出血量过大者6例（13.0%）和迟发性缺血性3例（6.5%），手术并发症中有6例（13.0%）是发生在动脉瘤闭合治疗过程中。
4、按照单变量对数回归分析 与结局不满意相关的因素为，⑴年龄>75岁（P=0.005）⑵ WFNS评分过低（P
讨论
老年人动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后不论是行动脉瘤夹闭手术，还是行血管内栓塞治疗，其后发生的神经病学症状加重现象，不仅与动脉瘤闭塞有关而且与SAH有更重要关系。王忠诚[1]报告动脉瘤闭塞过程相关的缺血性并发症约为18%，而动脉瘤破裂出血死亡的患者75%有脑梗塞。临床研究证明，老年人动脉瘤破裂者不论是行动脉瘤夹闭术还是血管内治疗，其血栓栓塞的发生率远高于年轻人；动脉瘤血管内栓塞治疗或夹闭治疗的手术并发症在青年人为5%，而在≥70岁年龄组则达35%[2]。
动脉瘤闭塞后发生的迟发型脑缺血性病变也是神经神经病学症状加重的重要原因，虽然血管造影示血管痉挛的发生率较低，但是迟发型缺血性病变的发生率在老年人仍是很高的[3]。我们分析其原因：⑴有的老年人血管扭曲变形，不论是行手术夹闭动脉瘤还是血管内治疗，其难度较年青人为大，老年人动脉硬化的存在也是闭塞动脉瘤时血栓形成的原因。⑵老年人心输出量下降，脑血流减少，也是脑缺血的重要因素⑶术中动脉瘤破裂或回缩，导管阻塞血流，治疗期间突发的意外情况和术中低血压或SAH等均可能导致生理功能紊乱，引起即时性或继发性脑缺血发生。
老年人动脉瘤破裂SAH后常发生脑积水[4]。关于脑积水发生率高的原因我们总结可能为：（1）蛛网膜下腔积血量大引起蛛网膜下腔间隙增加。（2）持续较大脑室的病人更易于发生脑积水。（3）由于脑脊液分泌减少，脑脊液循环时间延长，脑脊液滞留，这些因素导致软脑膜和蛛网膜纤维化并影响脑脊液吸收。（4）脑的退行性改变也会影响皮层下微循环并进一步改变该部分毛细血管对脑脊液的吸收能力。关于老年人蛛网膜下腔出血后继发性脑积水是否需行分流术，我们以为分流术的指征除包括蛛网膜下腔出血的程度脑室内积水的状况和脑室扩大的程度外，重要的还是根据病人神经病学症状加重的程度和生存质量确定。由于老年SAH出血者原本即存在原萎缩性脑积水，SAH后脑室虽有扩大，但是对脑功能的影响可能并不显著，此类病人并非一定要行分流术，此外对于动脉瘤夹闭或血管内治疗后病情恢复不满意，且生活质量较差者，以及难以承受分流手术者也不宜行脑积水分流术。由于脑积水引起的神经病学症状加重多是在晚期发生，因此我们以为对于需要行分流者而言，分流手术时间在SAH后六个月时施行为宜。
关于老年人动脉瘤SAH治疗的结局，文献报道行夹闭术的满意率为50.7%-63.8% ，血管内治疗满意率为54%-78.7%，老年与年轻病人相比较明显较差[6]。本组病人治疗结局满意者21例（61.7%）与文献报道相似。病人的年龄、发病时病人状况、是否发生脑缺血及脑积水对于预后有较明显的影响，其中预防和降低脑缺血的发生对于改善病人结局是重要的。
我们认为对于≥70岁老年动脉瘤病人，ICA和ACOA部分的动脉瘤行血管内治疗较好，而MCA部分的动脉瘤则宜行手术夹闭治疗。不论采取何种治疗方法，减少手术期间并发的和术后继发的脑缺血，对于病人的康复和远期结局却是至关重要的。对于每一例病人行多学科会诊，选择最优治疗方法既达到最好的动脉瘤闭塞效果。连续脑缺血的发生率降至最小水平，及时有效治疗脑积水，加强对心血管呼吸等系统功能的保护，对于提高老年人脑动脉瘤SAH病人的治愈率，延长生存时间及改善生存质量是有益的.
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昏迷的病理机制
正常的意识地维持依赖于脑干网状上行激活系统及其投射到双侧丘脑的纤维以及端脑的正常功能。其中，脑干上行网状激活系统在觉醒维持中发挥关键性作用，而激活系统的敏感部位在脑桥和中脑的被盖，导致昏迷的损害必须占据其两侧［3］。Plum采用病理学分类法，将昏迷归纳为幕上病变、幕下病变和弥散性脑病3种原因，非常便于理解。
幕上病变：特指大脑半球的结构性性病变。除非两侧大脑病损广泛而发展迅速，或者急骤的优势半球严重病变如严重的卒中，一般情况不会直接引起昏迷。颅高压本身亦不直接引起昏迷。幕上病变引起昏迷的最常见原因是幕上脑组织被迫向小脑幕切迹处移位，致使丘脑、脑干继发损害。一侧大脑半球的病变，只有向下扩展，在小脑幕切迹处挤压了丘脑、中脑非特异性投射系统，即发生了小脑幕切迹疝时才发生昏迷。严重或持续时间较久的小脑幕切迹疝，会造成脑干网状结构的不可逆损害，如果占位挤压即便解除，也仍会持续处于昏迷状态。
幕下病变：幕下病变可以通过两种方式引起昏迷。一是脑桥或中脑旁中线网状结构的直接损害，如脑桥出血。再就是网状结构被来自脑干外的占位所压迫。早期的或缓慢发生的枕骨大孔疝，虽然不直接影响上行激活系统，但随着病变扩大，终至小脑前叶和蚓上部向上移位，直接压迫或通过小脑幕裂孔形成上行性小脑幕切迹疝，殃及脑桥和中脑，继而发生昏迷。
弥散性脑病：弥散性脑病包括代谢性昏迷如低血糖和中毒；弥散性影响脑部的其他疾病，如脑膜炎、蛛网膜下腔出血、癫痫发作等。导致昏迷的机制一是弥散性脑水肿与其后的脑疝形成；再就是选择性易损区域的代谢损伤，致使大脑功能严重降低，此时，由于皮层下觉醒调节系统相对正常，患者可以呈现特殊的醒状昏迷状态［2］。
瞳孔调节的生理解剖
年龄、屈光状态、光线强度和适应状态均能影响瞳孔的大小。在普通光线下，瞳孔的生理直径为2～4mm,极限直径为1～8mm［5］，约有25%的人群，其双侧瞳孔直径有＞0.2mm，甚至达1mm的差异，而对光反应对称，属正常现象，称作单纯性瞳孔不等［4，6］，但在昏迷患者，如果瞳孔不等大则应优先推定为病理性的［7］。
瞳孔括约肌的神经支配：在中脑导水管周围灰质的腹侧，由动眼神经核群的E-W核发出动眼神经的副交感支，排布于动眼神经根和干的周边，于大脑后动脉与小脑上动脉之间通过，走经海绵窦，自眶上裂入眶，先随动眼神经下分支，后在睫状神经节换元，发出睫状短神经至瞳孔括约肌和睫状肌。
瞳孔扩大肌的神经支配：瞳孔扩大肌受交感神经支配，虽然交感神经发自下丘脑，但也受同侧皮质调控。中枢交感束下行至中脑并在中脑交叉，走经中脑导水管周围灰质的腹侧、桥脑的被盖，沿延髓背外侧下降，终于Budge睫状脊髓中枢。由Budge睫状脊髓中枢发出的交感节前纤维，经C8和T1神经根，穿过颈下交感神经节和颈中交感神经节，然后进入颈上交感神经节换元，节后纤维形成神经丛，攀缘颈内动脉而入颅。其一部分随动眼神经分支，支配上睑板肌和下睑板肌。另一部分伴随三叉神经鼻睫支，通过睫状神经节(不换元)，分布于眼球血管。伴随鼻睫神经的其余交感神经纤维移行延伸为长睫神经到达瞳孔开大肌，其中便含有司瞳孔扩大的神经纤维［8，9］。
颈部皮肤痛刺激引起瞳孔扩大反射称睫状脊髓反射，曾被认为是脑干机制检查的重要反射［10］。但从前文的表述中可以看出，只要颈髓水平以下的交感神经反射径路尚未受到损害，痛刺激就可以引起扩瞳，这实际是脊髓水平的反射，反射弧也不涉及脑干，所以不应作为判断脑干机能的特异性方法。现在普遍认可的脑死亡标准中，脑干反射指对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射，脑死亡者这些反射是完全消失的，而脑死亡时脊髓反射却可以存在［11］。睫状脊髓反射对昏迷患者的临床意义在于，要检查眼底时，作为获取较大瞳孔的较好方法［12］。
瞳孔调节的更高级机制：瞳孔调节的基本反射之外，可能还存在有更高级的瞳孔调节机制和更高级的大脑皮层中枢。David Ferrier实验发现，用电刺激大脑皮层的一定部位，可以引起缩瞳和扩瞳。又有人刺激猴脑Brodmann18、19及7、22区的一定部位，引起了调节、集合和缩瞳，如果用电刺激Brodmann 8、9、10区，则引起缩瞳和集合或扩瞳和眼球分离［13］。大脑皮层和皮层下的病变也可以引起对侧瞳孔的变化［14］。
昏迷时的瞳孔
弥散性脑病：瞳孔的中枢调节复杂。支配瞳孔括约肌的皮质中枢一般认为在额叶和枕叶皮质，在中脑的顶盖前区可能还存在一个可能还存在一个皮质下中枢，其传出冲动主要是兴奋E-W核。交感皮质中枢可能在额叶，皮质下中枢在下丘脑，其传出冲动抑制E-W核。所以，弥散性脑病时，瞳孔即可以在睫状脊髓中枢的影响下倾向于扩大［13］，也可能因为E-W核失去来自交感中枢地抑制而缩小［6］。
对光反射的检查比瞳孔大小更有意义。深昏迷时对光反射消失，说明反射机能完全被抑制［5］。对光反射的消失通常与昏迷的严重程度相一致。但有一个特例，就是代谢性昏迷时对光反射却是存在的。存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常是代谢性脑病的金指标。昏迷病也影响对光反射的少数代谢性疾病，包括严重的巴比妥过量、急性缺氧、显著低体温、抗胆碱药中毒以及吗啡类药物过量，然而，即便在这种情况下，完全无反应的瞳孔也少见。
幕上病变病及脑干损害：①间脑水平以上的幕上病变：对瞳孔反应无直接影响，但局灶性额叶癫痫除外，癫痫发作时可见单侧瞳孔的一过性扩大［15］。②间脑性瞳孔：特征是瞳孔直径轻度缩小但对光反射正常。可以是Horner的部分表现，出现于小脑幕切迹疝或丘脑占位性病变压迫的早期，还要注意可能是该侧或对侧的颈内动脉闭塞。③散大固定的瞳孔：直径＞7mm且固定的瞳孔，多是动眼神经纤维受压迫所致。最常见的原因是颞叶沟回疝或是后交通动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血［4］。④中等大固定的瞳孔：瞳孔直径固定在5mm左右是中脑水平损害的表现。影响后联合的顶盖或顶盖前部的病变即可消除对光反射，仅限于顶盖或顶盖前区受累的病变，瞳孔固定但正圆，可以显示瞳孔大小的自发性变化，称虹膜震颤现象［12］。累及动眼神经核的被盖病变可以起瞳孔括约肌不规则收缩，结果出现梨形瞳孔或瞳孔向一侧偏位，偏位固定的瞳孔称为中脑性瞳孔偏位［12］。一侧或两侧的卵圆形瞳孔可出现于损伤动眼神经纤维的严重脑血管病变。卵圆形是由于瞳孔括约肌不均匀麻痹与瞳孔开大肌相互作用的结果［12］。⑤针尖样瞳孔：直径在1～1.5mm的瞳孔称针尖样瞳孔。通常提示脑桥水平的损害且累及双侧的中枢交感束，常见于脑桥出血。是中枢交感束阻断或交感神经损伤与副交感神经刺激合并存在的结果。这种情况下，常规手法很难查到对光反射，但用放大镜观察，对光反射确实存在［3，17］。⑥小脑幕裂孔疝时的瞳孔变化：小脑幕裂孔疝可分中央型脑疝与外侧型脑疝两种类型，中央型脑疝的发生率可能远比沟回疝高，有一组67例的统计，中央型脑疝占到71.64%，沟回疝仅19.4%，两者并存为8.95%［1，18］。中央型脑疝主要是额叶顶叶枕叶的占位改变所致。首先压迫间脑，继而殃及脑干，从脑干首端向尾端依次受累，表现为由首端开始、向尾端发展的脑干损害体征，典型经过称为首尾恶化综合。在这个过程中，会致使动脉旁中央穿通支被拉长、扭曲或断裂而造成脑干节段的梗死或出血［1］。中央型脑疝的依据发展经过分为分为早期间脑、晚期间脑、中脑-上部脑桥、下部脑桥和延髓期五个时段。前两个时期出现间脑性瞳孔。区别是早期间脑期有眼球浮动、头眼反射表现为快速扫视运动，而非经典头眼反射时地双眼向相反方向运动。到了晚期间脑期，眼球浮动消失，头眼反射引出的是双眼共同偏斜。早期间脑期有抓握反射出现，痛刺激时有防御动作，跖反射呈伸性。晚期间脑期则出现去皮层状态［1］。中脑-上桥脑期的瞳孔直径固定于4～5mm，两侧可以不等大，常为梨形瞳孔或中脑型偏位瞳孔。双眼垂直或分离性斜视，头眼反射仅可引出外展。去脑强直出现［1，12］。到了下部脑桥期，眼球固定于中间位，头眼反射完全消失。去脑强直开始抑制［1］。要注意的是局限于脑桥的病变由于破坏了下行的中枢交感通路导致缩瞳，但中央型脑疝损及脑桥时瞳孔固定于中等大小，这是由于脑疝已经破坏了中脑的动眼神经核群［19］。延髓期的较早期瞳孔与中脑-桥脑期相似，但出现严重的呼吸节律改变。到最后最后生命终结、瞳孔调节机制彻底丧失，双瞳孔可完全扩大。外侧型脑疝，一侧颞叶的占位性病变将颞叶的内侧结构如海马旁回、钩回挤向中脑和小脑幕裂孔之间，形成外侧型脑疝。不难理解由于副交感成分走行于动眼神经纤维的外周，在受压时，瞳孔改变较眼外肌麻痹更早且更明显。与中脑受累的情况不同，由于交感通路的保留，此时的瞳孔充分的扩大，呈散大固定状态。继最初受累的眼之后，很快对侧眼也出现动眼神经麻痹。交感神经通路受累之后，散大的瞳孔可能略变小。
Ropper研究了13例外侧型脑疝病变对侧的瞳孔，通常的情况是最初直径在2.5～4mm，对光反射减弱或消失。然后轻度变小，再扩大至初始状态或稍大于初始状态。始终保持圆形。眼外肌功能不同程度的保留至双侧瞳孔扩大和对光反射消失。因此，观察脑疝对侧的瞳孔变化可能有助于判断病情的进展情况［20］。
疝出的幕上结构也可能将中脑推向对侧的小脑幕切迹缘，阻断原始病变对侧的大脑脚，导致原始病变同侧的偏瘫。因而，当散大的瞳孔与偏瘫出现在同侧时，原始病变最可能是在瞳孔散大侧［12］。
瞳孔的检查对于判定昏迷的原因，脑干的损伤程度有着非常的价值。掌握不同原因、不同情况下的瞳孔改变机制及特点，能帮助临床医生对昏迷的病因判断和预后分析及尽可能做出迅速而恰当的处理决策，不仅对神经科，对院外急救人员和其他专业医生都有重要的意义。
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