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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇妊娠急性脂肪肝，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕见的特发严重并发症，起病急，病情凶险。以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，常伴多器官损害，如对本病早期症状体征认识不足，延误诊治，母婴死亡率高。1980年，文献报道母胎病死率高达85%。近年来，随着对本病的进一步认识，对一些轻型病例的早期诊断，及时终止妊娠母亲死亡率由80%下降到12.5%[1，2，3]。为提高对本病的认识，本文对其发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗作一综述。
1 发病机制
AFLP的发病机制目前尚不清楚，既往多数学者认为，可能是急性营养障碍引起促脂肪氧化物质缺乏，与脂肪转化活动有关的酶系统功能受损所引起脂肪代谢障碍。也有学者推测妊娠引起雌激素的变化，使脂肪代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等脏器，引起多器官的功能损害。最新研究认为，与AFLP关系最密切的应属胎儿长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。LCHAD为脂肪酸β-氧化途径中的线粒体三功能蛋白之一，可催化长链脂肪酸β-氧化途径。胎儿线粒体LCHAD缺陷可致母亲发生AFLP[4]。Saygan等还报道1例患者服用阿司匹林后出现AFLP，可能为非甾体类抗炎药抑制微粒体甘油三酯转运蛋白，阻碍线粒体及整个细胞脂肪酸氧化，故而易发生AFLP。
2 临床表现
AFLP绝大多数患者起病迅猛，早期出现恶心、呕吐、纳差、腹痛等消化道症状，极易误诊为急性胃肠炎，常伴有烦渴、烦饮和多尿等症状。如果处理不及时，多在一周内病情迅速恶化，出现皮肤及巩膜黄疸并进行性加深、出血倾向、少尿、肝功能衰竭等症状。
3 诊断与鉴别诊断
3.1诊断 初产妇、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、单胎男胎为AFLP高危因素。诊断主要依靠下列诊断标准：①妊娠晚期突发不明原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性加重的黄疸。②妊娠妇女无肝病史，各种肝炎病毒标准物多为阴性。③肝肾功能异常：血清转氨酶（ALT或AST）轻至中度升高，多＜500U/L，尿酸、肌酐、尿素氮均升高，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素始终阴性为本病特点，近年已不再强调。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高，血小板计数减少。⑥凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。⑦影像学检查：超声检查提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，有“亮肝”之称。CT扫描显示肝脏缩小、肝脂肪浸润、肝实质密度减弱。但有报道，两者在诊断AFLP方面虽然有一定帮助，但敏感性较差，超声检查的诊断率仅为25%～50%，CT检查为45%～50%，MRI检查为0。⑧肝脏穿刺活检：肝活检是诊断AFLP 的金标准，表现为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。由于患者常合并凝血功能障碍、DIC，肝活检有一定风险，许多家属难以接受；其次本病常迅速恶化，等待结果可能错过抢救的最佳时机，影响母儿生存率，故肝活检在临床上受到一定限制。目前认为，随着对AFLP认识的提高，根据临床表现和实验室检查，也可做出临床诊断。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 妊娠合并重症肝炎 重症肝炎发病时各种病毒性肝炎血清标志物阳性，血清转氨酶明显升高(>1000U/L)，白细胞多正常，低血糖较少见，尿三胆阳性(尿胆素原、尿胆红素、尿胆素)，尿酸很少升高，肝昏迷较明显，体检和影像学检查多有肝脏缩小，肝组织病理学检查提示肝细胞广泛坏死，肾衰出现较晚。在临床中，当AFLP与重症肝炎不能鉴别时，也应及时终止妊娠，因结束分娩可改善前者的预后而并不使后者的病情恶化。
3.2.2 HELLP综合征 Knox等曾报道AFLP与HELLP为相同疾病谱中的不同阶段。两者鉴别困难，甚至发生凝血障碍和肝衰竭时仍未能鉴别。HELLP综合征的诊断依据：多数患者诉右上腹或剑突下不适或疼痛，伴恶心、呕吐、乏力，血清转氨酶和血清胆红素、尿酸升高，但黄疸表现者却不足5%，大约85%患者出现轻至中度的高血压和蛋白尿。
诊断主要依据实验室异常指标：微血管性溶血性贫血；血涂片示特征性裂红细胞；血清乳酸脱氢酶(LDH)>600U/L、总胆红素>20.52μml/L、AST>70U/L；血小板计数
3.2.3妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) ICP多发生在妊娠中晚期，瘙痒为其首发症状，同时瘙痒和黄疸为ICP的突出表现，贯穿于整个病程，分娩后很快消失。对胎儿预后有不良影响，并发早产、胎儿窘迫、死胎，母亲预后多良好。实验室检查见血胆汁酸、肝胆酸升高，肝酶仅轻度升高，无凝血机制异常和多脏器损害等表现。 转贴于
4 治疗
由于AFLP的发病机制目前尚不清楚，目前尚无特殊治疗。主张早期诊断，及时终止妊娠和重症监护，多科室积极支持综合治疗。国外Reyes等曾报道，AFLP发病至分娩在一周内患者100%能存活，而2周以上者1/3为疾病晚期，30%在分娩当天或次日即死亡。国内有学者报道，死亡病例发病到分娩平均时间为14d，存活病例发病到分娩平均时间为8.5d。Castro等提出AFLP为妊娠特发性肝病，患者在终止妊娠和相关治疗后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多数患者的病情在终止妊娠后5-7天有好转，2-3周痊愈。
4.1产科处理 AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病程早晚，均应尽快终止妊娠。分娩方式的选择原则上以缩短产程，尽量避免产程中不必要的消耗。阴道分娩可加速患者肝肾功能损害，并易发生宫缩乏力及产后出血，如果短期内不能经阴道分娩，一般首选剖宫产。因剖宫产时间短，可减少产程中的体力消耗，减轻肝脏、肾脏负担。手术麻醉最好选择硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝脏负担。对于出现凝血功能障碍者，术前应输冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原，降低产后出血的发生率，减少子宫切除。值得注意的是，由于凝血功能障碍，手术创面广泛渗血，术后腹腔引流液呈血性，临床上常误导医生试图通过再次开腹止血，但实际上再次开腹手术不但不能有效止血，反而加重对患者的创伤，从而形成一个恶性循环，应引以为戒。
4.2综合治疗 由于多数AFLP患者出现严重的肝肾功能衰竭、DIC、肝性脑病，综合治疗是抢救成功的关键。一般综合治疗包括加强抗感染(使用对肝肾功能损伤小的广谱抗生素)及支持治疗；密切监测凝血功能，及时补充凝血物质；纠正低血糖和低蛋白血症；防止水、电解质、酸碱平衡紊乱；改善微循环，提供充足热量，保肝治疗等。
4.3特殊治疗 若经产科积极处理和综合治疗，病情继续发展，合并多脏器功能衰竭，需行专科性极强的特殊治疗。包括肾功能衰竭行血液透析，肝功能衰竭行人工肝治疗。人工肝支持系统是通过血浆置换、分子吸附循环系统(MARS)清除血液循环中因肝功能衰竭而产生的大、中、小分子有害物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，使肝功能得到一定程度的保护，为机体创造一个平稳的内环境，为肝细胞再生赢得时间，为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。MARS是利用人白蛋白作为分子吸附剂，通过吸附、透析、再循环的高通量透析系统，选择性地清除蛋白结合终末代谢产物。血浆置换是目前临床应用人工肝支持系统中应用最为广泛、疗效最佳的方法之一，是通过分离肝功能衰竭患者血浆，利用正常人新鲜血浆代替重症肝病患者体内含有大量毒性物质的血浆，从而去除体内毒性物质。同时补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白、免疫球蛋白等多种生物活性物质，为肝功能的恢复及肝组织的再生创造条件。但每次人工肝治疗需2000-3000ml血浆，需要强大的经济支持，有时患者家属难以承受。
由于AFLP为可逆性围生期肝功能衰竭，不应过早考虑肝移植，只有经各种方法治疗无效，造成不可逆的肝损害才考虑肝移植。
虽然AFLP在妊娠妇女中较罕见，但因其来势凶险，围生期母婴死亡率高，目前已引起医学工作者的高度重视，尽早诊断，及时终止妊娠对母胎极其有利。对于独特的母儿间的相互作用，引起肝脏疾病的分子基础及潜在的发病机制，尚有待于学者进一步研究论述。
参 考 文 献
[1]Kaplan MM. Current concepts acute fatty liver pregnancy[J].The New English Journal of Medicine Aug，1985，313(6):367-370.
[2]Yang W，Shen Z， Feng G， et al. Acute fatty liver of pregnancy. Diagnosis and management of 8 cases[J].Chin Med J ，2000，113(6):540-543.
【关键词】急性脂肪肝；产后出血；护理
妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期的特发性疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性引起的肝功能障碍，起病急，病情极为凶险，病死率极高。产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。两者都严重危及产妇生命安全。我科于2013年4月成功救治1例妊娠合并急性脂肪肝产后出血患者，现报道如下。
1 临床资料
孕妇女，因“G1P0，孕36+3周，胎儿宫内窘迫，先兆早产”于4月5日门诊收治我院。入院后因胎儿宫内窘迫，予维生素C、能量合剂联合补液治疗，加强监护。因先兆早产，予地塞米松促胎肺成熟，予硫酸镁保胎治疗。入院时产前检查未提示孕妇肝功能异常，血清乙型肝炎病毒血清学和丙肝血清标记均为阴性。4月6日复查检验项目，凝血酶原时间：12.9S；PT-INR：1.07；APTT：42.7S；纤维蛋白原：1.429g/L；凝血酶时间：26.2S。总胆汁酸：54.20umol/L；总蛋白：64.5g/L；谷丙转氨酶：230U/L；谷草转氨酶：221U/L；γ-谷氨酰转移酶：135U/L。追问病史，孕妇近一周自觉腹部皮肤瘙痒，且有乏力，食欲不振，无恶心呕吐。故妊娠期急性脂肪肝诊断可能性大，立即完善各项术前准备，行剖宫产术终止妊娠。术前使用维生素K1，因纤维蛋白原低，术前应用纤维蛋白原1g。术中娩一活男婴，体重3000g，Apger评分9分，因新生儿早产，常规处理后，即送入高危新生儿室观察。产妇术中出血800ml，即予以卡前列素氨丁三醇1支宫底注射。因子宫下段有活动性渗血，遂行子宫下段垂直平行缝合术。术中再予纤维蛋白原1g静脉滴注。手术结束在手术室观察10分钟后，无异常，返回病房。术后予以头孢曲松钠抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降胆酸治疗；输注冷冻血浆、红细胞悬液、人血白蛋白、纤维蛋白原支持治疗。4月8日B超提示：肝脏未见明显异常；少许腹腔积液。胸片未见明显异常。经过积极治疗，产妇病情逐渐好转，阴道出血量少，复查各项化验指标正常，予以出院。
2 护理
2.1 病情观察 严密监测产妇生命体征，使用心电监护，准确记录出入量。观察尿液的性质、颜色、量，如每小时尿量少于25ml，说明肾血管痉挛及血容量不足，如每小时达30ml以上，则说明内脏血管痉挛已解除，血容量增加[ 1 ]。肝脏为除氨和合成糖原的主要场所，肝功能严重受损时，除氨功能下降，若血氨浓度不断升高，最早出现情绪激动或淡漠少言、嗜睡等[2]。应高度警惕肝昏迷，注意患者神志、性格、定向力、记忆力有无异常变化，如果患者出现烦躁，定向力和记忆力异常，双手扑翼样震颤，则提示患者有肝昏迷前驱症状，应尽早采取抢救措施，并加床拦，防止产妇坠床。观察产妇皮肤及巩膜颜色，全身有无瘙痒，若皮肤及巩膜颜色变黄转深，说明肝功能有异常变化，应引起重视。产妇存在低血糖可能，定时监测血糖值，发生低血糖时，予以葡萄糖液静脉滴注，并加强护理，起床时予以搀扶，避免跌倒等意外的发生。
2.2 基础护理 ①单人病室，保持病室安静舒适，温湿度适宜，光线柔和。每日空气消毒2次，定时开窗通风，但要防止产妇受凉。②鼓励产妇多翻身，防止因单一使皮肤受压而发生压疮，每班床边交接产妇皮肤完整性。③做好个人卫生，协助产妇梳头、洗脸、擦身等，勿使用刺激性肥皂。产妇易盗汗，应勤换衣裤，注意保暖。④治疗时间相对集中，保证产妇有足够时间休息。
2.3 出血护理 严密观察子宫收缩、宫底高度及阴道出血情况，准确估计出血量（使用称重法），判断出血性质，注意有无不凝血，伤口有无渗血及皮肤的瘀斑、瘀点等，警惕弥散性血管内凝血（DIC）的发生。及早建立两条静脉通路，抽血交叉备血，做好输血准备。输血时严格执行三查十二对，按先慢后快原则输注，认真观察有无输血反应，并做好记录。维持有效血容量，防止失血性休克。
2.4 感染预防 AFLP病人免疫功能低下，易发生各种感染，是致死的主要原因[3]。护理上应做好：①严格探视和陪伴，必要时家属专人陪伴患者，病室备快速手消毒液供家属使用。护理人员出入病房穿戴整洁，配戴口罩。接触患者前后快速洗手[4]。②口腔护理：指导产妇保持口腔卫生，使用0.9%氯化钠注射液250ml+制霉菌素4粒漱口液漱口，每日更换。③会阴护理：保持会清洁，每天用呋喃西林溶液擦洗外阴2次，防止逆行感染。勤更换会阴垫，保持外阴清洁、干燥。保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管扭曲受压或脱落，嘱产妇多饮水。术后48小时拔除导尿管，未发生泌尿系统感染。④腹部伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无感染征象。⑤每日定时测量体温，定期复查血象，合理使用抗生素。各种操作严格执行无菌原则，避免一切感染机会。
2.5 用药护理 妊娠合并急性脂肪肝患者的支持疗法至关重要。产妇入院后予以头孢曲松钠抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降胆酸治疗；输注冷冻血浆、红细胞悬液、人血白蛋白、纤维蛋白原支持治疗。在给药前护士严格执行查对制度，按照医嘱规定时间及时用药，给药时向产妇介绍药物的名称、作用、注意事项等以取得产妇的配合。尽可能减少创伤性操作，对患者采取静脉留置术。对于平时不常使用的药物，使用前护士仔细阅读说明书，按照说明规范使用。
2.6 饮食护理 给予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌辛辣、生硬食物。保持大便通畅，减少肠道内氨等毒性产物的吸收。
2.7 心理护理 了解和掌握患者的心理活动是进行心理护理的重要措施。产妇因早产，担心新生儿的健康，加之对疾病缺乏了解，担心医疗费用，因此存在焦虑恐惧的情绪。护士应关心体贴产妇，经常请新生儿科医生告知新生儿情况，以消除产妇焦虑情绪。护士应主动向产妇讲解疾病的有关知识，使用沟通技巧，对患者进行疏导，使产妇以良好的心态配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时做好家属的工作，讲解治疗过程中家属配合治疗的意义，为产妇营造良好的家庭氛围。
2.8 健康教育 AFLP患者不宜哺乳，指导护理。如肿胀，用芒硝250克分别装于两个袋内，敷于两侧并包扎固定，干硬后及时更换，直至不胀痛为止。应避免使用有损肝脏的药物进行回奶。出院后注意休息，避免劳累，进食低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食。遵医嘱继续服用保肝药物，门诊定期复查或不适随时就诊。因AFLP有再次复发的可能，应避免再次妊娠。若要再次妊娠，应加强产前检查[5]。
3 小结
妊娠合并急性脂肪肝病因和发病机制仍不清楚，最近研究证明隐形遗传性线粒体脂肪酸氧化缺陷、孕期激素异常、营养不良与AFLP有关[6]。患者早期可无症状，首先表现为恶心呕吐、上腹部不适感，可伴黄疸及上腹部疼痛，继而黄疸迅速加深。因此，护理上应加强疾病早期症状的观察，协助医生尽早诊断，一旦怀疑为妊娠合并急性脂肪肝，尽早终止妊娠是提高母婴生存率的关键。本病例中患者，由于病情发现及时，治疗方法正确，母婴平安出院，也为治疗AFLP积累了宝贵的经验。
参考文献
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[4]郑鹭霞，曾金秋.1例妊娠合并急性脂肪肝术后及并发症的护理[J].护理研究，2011，12（18）：125-126
妊娠急性脂肪肝(AFLP)多发生于初产妇妊娠后期, 母婴病死率可高达80%［1］。临床呈暴发性经过,并发症多,严重威胁母婴安全,一经确诊，应立即采取积极的监测及相应的护理措施，以减少并发症的发生，降低病死率。2003年1月至2007年12月,本院收治11例AFLP患者,现将该病的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集本院2003年1月至2007年12月收治11例AFLP患者,初产妇9例,经产妇2例,其中双胎妊娠3例。年龄26~39岁,平均年龄32.5岁。孕32~38周7例,38周后4例。剖宫产6例，经阴道分娩5例。
1.2 临床表现 妊娠32~38周时出现恶心、呕吐、黄疸6例，急性腹痛3例，上腹部不适3例，蛋白尿4例，脑病4例，DIC 1例，少尿3例，腹水3例。孕晚期出现恶心、呕吐、腹痛、乏力、厌食、黄疸及肝功能损害等症状。血清胆红素浓度、ALT、AST活性增高及凝血酶原时间延长6例，低血糖3例，血氨增高3例。超声检查均显示脂肪肝波型、肝内有低密度区，化验检查排除各种病毒性肝炎及其他肝病。临床诊断为AFLP。
2 护理
2．1 出血的观察与护理 妊娠急性脂肪肝患者肝功能均受到不同程度的损害,凝血机制障碍,观察患者皮肤有无淤点、淤斑,牙龈有无出血,注射部位有无渗血,注意宫缩及阴道流血量。若阴道流血量超过1 000 ml,且为不凝血,应警惕DIC的发生。
2．2 急性肾衰的护理 AFLP患者因产后出血,有效循环血容量不足易导致急性肾功能衰竭。密切观察血压、心率,准确记录24 h出入量。若尿量
2．3 肝性脑病的护理 当AFLP患者出现头痛，意识由清楚转为嗜睡或昏迷，时有烦躁或白天沉睡而夜间兴奋，提示有脑病的发生，应立即报告医生，及时处理。兴奋、忧郁、失眠、易怒、无意识举动、答非所问、定向力减退、扑翼样震颤等是肝性脑病的早期表现。严密观察患者神志、意识的改变,及时处理。昏迷患者严加看护,保持呼吸道通畅,防止舌后坠窒息。躁动者用约束带防止外伤。禁蛋白饮食,每日供给足够的热量和维生素,不能进食者鼻饲供给。消化道出血患者及时导泻清除肠内积血或弱酸性溶液灌肠,促进有毒物质代谢清除。如患者头痛、呕吐、球结膜水肿是早期脑水肿征象。密切观察瞳孔,给脱水剂降颅内压,氧气吸入,冰帽降温,减少能耗,保护脑细胞。
2．4 感染及其他 AFLP患者抵抗力低,易并发细菌感染。最好住单人间,限制探视。产后母婴隔离,保证充分睡眠与休息。特别注意饮食卫生,防止腹泻。严格无菌操作,保持切口敷料干燥,做好会阴护理。观察切口、肺部、产褥感染征象,测体温每4 h 1次,定期复查血象。AFLP患者因肝细胞严重受损,糖原合成障碍,又易并发低血糖。应密切观察患者有无面色苍白、出冷汗、四肢震颤、晕厥等,密切监测血糖变化。
2．5 加强心理护理 AFLP患者病情危重,病程长,治疗费用高,心理负担重;有的因婴儿死亡、子宫全切等因素情绪低落,部分患者丧失治疗信心,悲观失望、焦虑抑郁、性情暴躁、不配合治疗等。若短时间内消除心理障碍会明显提高治愈率,降低病死率［2］。要及时观察患者思想动态,加强交流沟通,讲解治疗成功的病例,帮助、鼓励她们重拾信心,以最佳的心态配合治疗与护理。
2．6 用药的观察与护理 对AFLP患者，在合理应用降黄疽药物的基础上作好皮肤护理，勤更换内衣、内裤，用温水擦洗皮肤，有皮肤瘙痒者适当应用止痒药，并防止抓破皮肤造成继发感染。保肝、利尿、抑酸、止血、抗菌、降黄、促肝细胞再生、抗肝昏迷、改善微循环、使用血浆、白蛋白是AFLP的主要治疗措施。因此,要熟悉药物,用时排好顺序,隔开或单独输入。仔细观察,保证用药安全。
3 讨论
妊娠急性脂肪肝多在32~38周出现恶心、呕吐、上腹部不适或急性腹痛、黄疸和蛋白尿，数天内可出现脑病、DIC、肝肾综合征或消化道出血，母婴病死率高达85%。并发症是病情加重和死亡的重要原因,母亲多死于并发出血、肝性脑病、脑水肿及肾功能衰竭。早期确诊,及早终止妊娠是提高母婴生存率的关键。密切观察病情,采取有效措施做好预防性护理,是减少并发症的重要环节。
参考文献
关键词：腹部超声；妊娠期；急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝是大多发病于产后与妊娠中晚期且病情极为凶险的一种临床病症，该疾病往往会并发肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血及肝性脑病，具有较高的母婴死亡率[1]。目前临床诊断该疾病的研究比较多，却很少有超声诊断方面的研究，本研究分析与探讨妊娠期急性脂肪肝产妇的腹部超声诊断结果，回顾性分析76例在我院2014年1月～2015年1月接受治疗的妊娠期急性脂肪肝产妇的相关临床资料，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取76例2014年1月～2015年1月在我院接受治疗的妊娠期急性脂肪肝产妇，孕周为29～36 w，平均孕周为（35.4±1.2）w，年龄为25～31岁，平均年龄为（27.5±1.9）岁，产后发病为6 h～6 d，平均为（3.5±2.5）d，其中51例初产妇，25例经产妇，男胎37例，女胎39例。
1.2方法 以实验室检查与临床诊断为妊娠期急性脂肪肝产妇诊断标准，排除妊娠期胆汁淤积性肝病、急慢性肝炎、普通脂肪肝及妊毒症等并发病症。采用频率为3.5 MHz的变频线阵坍塌欧对产妇实施腹部超声检查，扫描过程中产妇去仰卧位或者左侧卧位，认真记录与分析超声扫描结果，对产妇肝脏形态、腹腔气体情况、实质回声、胆囊大小、后方盛衰减、肝内外胆管及胆总管内径、脾门厚度、胆囊内回声、胰腺形态大小、胎盘、羊水及胎儿异常情况等进行观察与分析。产妇脂肪肝超声诊断与超声医学诊断学相符合，标准为左叶上下径超过90 mm，肝右叶斜径超过140 mm，肝边缘圆钝。
1.3产妇血清总胆红素统计 划分产妇血清总胆红素程度为重度、中度、轻度，重度。重度黄疸>正常上限的5倍；中度黄疸≤正常上限的5倍；轻度黄疸≤正常上限的2倍。
1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，P
2结果
依照产妇肝超声表现，将其分为3组，其中，肝质地密集组33例，脂肪肝组25例，肝质地未改变组18例。产后25例，产前51例。其中产前产妇分别为24例、18例、9例；产后产妇分别为9例、7例、9例。三组产妇腹部超声表现与黄疸没有相关性，无轻度黄疸，中度、中度黄疸差异性不明显。由于产妇腹部其它脏器受损，产妇胆囊改变具有较高发生率。胆囊改变最为常见的是胆囊壁水肿，胆汁充盈或者无胆汁。3例产妇由于发生呼吸衰竭并发症而死亡，产妇产后胸腹腔积液、脾肿大发生情况高于产前，两者之间差异对比显著。
3讨论
临床中，妊娠期急性脂肪肝，又叫产科急性黄色肝萎缩，目前临床还未查出该病病因。这种病症病理改变是产妇肝总体结构未发生改变、干细胞中浸润大量弥漫性脂肪微滴。然而，脂肪浸润多脏器，起初病情位于产妇肝小叶中心带与中间带，逐渐向门脉区干细胞发展，导致病情恶化，产妇胰腺、脑组织、肾等均会出现微囊样脂肪变性，而且产妇干细胞没有明显的炎症坏死症状，严重情况下则会呈稀疏小片状坏死，因为近年来妊娠急性脂肪肝早期诊断的进步与发展，所以诊断时病情大多为轻型，而且随着医疗技术的不断进步，逐渐降低了病情死亡率[2]。脂肪浸润肝细胞会导致肝出现弥漫性散射。本研究中，依照产妇肝超声表现，将其分为3组，其中，肝质地密集组33例，脂肪肝组25例，肝质地未改变组18例。大多数产妇为轻度脂肪肝，研究结果显示，三组产妇腹部超声表现与黄疸没有相关性，无轻度黄疸，中度、中度黄疸差异性不明显。由于产妇腹部其它脏器受损，产妇胆囊改变具有较高发生率。胆囊改变最为常见的是胆囊壁水肿，胆汁充盈或者无胆汁。3例产妇由于发生呼吸衰竭并发症而死亡，产妇产后胸腹腔积液、脾肿大发生情况高于产前。此外，妊娠期急性脂肪肝产妇产前与产后的差异性也会在改变其他脏器上表现出来，产前胰、肾、胆改变前的产妇比产后产妇多，然而，脾肿大产妇、胸腹腔积液产妇产后比较多。观察胆囊超声像图发现，产妇较为多见的是胆囊壁水肿，炎症在胆囊中作用，造成淋巴液、胆囊静脉回流受阻。产妇肝细胞损害肿胀，增加肝内胆管压力，导致产妇胆囊静脉回流受到阻碍。总而言之，妊娠期急性脂肪肝产妇产前与产后，其腹部超声存在很大不同[3-4]。对超声诊断结果进行分析发现，脂肪肝组产妇可以诊断为患有妊娠期急性脂肪肝疾病。依照程度不同的密集，损伤其他多脏器会提示患有妊娠急性脂肪肝。妊娠期急性脂肪肝影像学诊断中，产妇诊断阳性率相对较高，特别是表现为轻度脂肪肝的妊娠期急性脂肪肝产妇[5]。然而，产前产妇存在局限性，能够对两者不足进行有效弥补，然而却具有较高费用。
总之，在以上研究表明，腹部超声在妊娠期急性脂肪肝患者临床诊断中的应用，能够为产妇的临床治疗提供良好的参考资料，值得推广应用。
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[关键词] 妊娠；急性脂肪肝；并发症；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-125-02
孕期脂肪肝是一种少见的、严重的、有潜在致命性的疾病。典型的表现发生在怀孕的第3个阶段，通常在妊娠的第32～38周。其发生率约为1/10 000。这种情况下头胎、双胞胎及男胎更常见。常见的症状是疲倦、恶心、呕吐 、头痛、上腹部疼痛，并能发产展为黄疸和肝功能衰竭，伴随有脑病，肾功能障碍以及凝血病[1]。本科成功救治1例急性妊娠脂肪肝术后及多种并发症的患者，护理体会如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例介绍：患者，女，24岁，于2010年12月7日12:00由妇产科平车转入。该患者于2010年12月6日18:30以G1P0孕37+5周RSA/LOA待产、急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血功能障碍、低蛋白血症，胎儿宫内窘迫收住妇产科。
1.2 治疗方法
入院后即给于抗感染，补充蛋白、凝血因子，止血，血浆置换术，改善肾血流量等处理，并给予危重护理。①住院当天在局麻下行子宫下段剖宫产，成功娩出双胞胎男婴。②术后虽经积极的止血、抗感染、补充蛋白、凝血因子等处理，但患者凝血功能低下，子宫出血不止，危及生命，于剖宫产后1个半小时又行子宫切除术。③术后拟G1P1孕35+5周RSA/LOAF分娩，妊娠急性脂肪肝术后，肝肾综合征，弥漫性血管内凝血功能障碍、低蛋白血症转入本科。转入时T：36.9℃，P：100/min，R：20/min，BP：140/80mmhg，SpO2：97%，患者意识清楚，精神极度疲乏，皮肤、巩膜中度黄染，食欲差，恶心无呕吐，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，阴道少量血性分泌物，持续导尿管通畅，导出浓茶尿液，双下肢无水肿，大便有解。
2 结果
在治疗和护理过程中，对患者出现的不适如恶心，呕吐，腹部敷料渗血、渗液等给于对症处理，对患者出现肺部、腹部感染，胸腔积液，电解质紊乱，心腔积液，口腔真菌感染，感染性腹泻以及代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒均采取积极的处理和全面细致的护理，患者感染控制，肝、肾功能恢复，凝血功能恢复，心肺功能良好，腹部切口愈合佳，于2011年1月2日好转出院。
3 护理
3.1 病房要求
安排患者住在单间隔离病房。病室配备空气消毒机。出入病房，随手关门，定时开放门窗，但要防止产妇受凉。严格探视和陪伴，必要时家属专人陪伴患者，病室放快速手消毒液供家属使用。接触患者前后擦手。护理人员出入病房穿戴整洁，戴口罩和鞋套。接触患者前后擦手。
3.2 消毒隔离
病室保持安静，空气清新，每日定时开放空气消毒机4次，每次1 h，病室的桌椅，地面每日用500 mg/L的含氯消毒液湿擦或湿拖，患者使用过的呼吸道用物如湿化瓶，用1 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，排泄物、分泌物导入专用便池或用1 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min到入便池。患者的一切用物单独使用，医务人员严格遵守消毒隔离制度，所有的一切治疗，护理均由本科护士专人集中完成。
3.3 基础护理
每日口腔护理，保持口腔清洁，每天用碳酸氢钠漱口，一支黄花煎水含漱或含服，口腔真菌感染用氟康唑溶液含漱。每天翻身拍背，教患者深呼吸预防肺部感染，痰液黏稠时雾化吸入，密切观察胸腔，腹腔引流的量，色，性质，准确记录，及时更换敷料，及时拔除留置导尿管，并会阴护理。保持大便通畅，必要时给予乳果糖灌肠，禁用肥皂液[2]。保持全身皮肤清洁干燥，注射部位要加强按压以防止出血，观察有无瘀血淤斑，牙龈出血，大便潜血试验等早期出血症状，留置针使用不得超过7 d，按照医嘱及药代动力学合理安排输液速度及顺序。
3.4 病情观察
利用心电监护密切观察患者的生命体征变化，同时根据血气分析结果调整酸碱平衡，观察患者的意志，皮肤、巩膜黄疸的深浅，大小便的变化，扑翼样震颤，出现肝昏早期症状时及时报告医生及时处理。注意患者的心率、血压，瘀血淤斑的变化，定时查凝血功能，备好血型，急救用品及吸痰器，密切监测体温的变化，有无咳嗽咳痰，定时查血常规C反应蛋白，及早发现感染征象，观察患者浮肿的程度，注意保持皮肤的完整性，定时查生化，了解肾功能，蛋白情况，注意使用对肾功能损害较小的药物，准确记录24 h的出入量。
3.5 饮食护理
为预防肝性脑病，严格限制蛋白的摄入，每日不得超过0.5 g/kg[2]，因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨，故肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入[3]242。高热量，高维生素饮食，宜少量多餐，并要细、软、温，避免辛辣刺激性食物，避免过硬、过热、过粗的食物。病情好转时逐渐增强蛋白质的摄入。有恶心、呕吐暂停进食。
3.6 休息
早期应绝对卧床休息，卧床休息能增加肝脏血流量，有利于肝功能恢复。患者的一切生活护理均由护理人员完成，病情好转后，可协助完成，逐渐过渡到患者独立完成。
3.7 其他护理
产妇因疾病或其他原因不能哺乳者，应尽早退奶，限进汤类，不排空，停止哺乳及挤奶，并束紧。如胀痛，用芒硝250 g分装于两个袋内，敷于两侧并包扎固定，湿敷后及时更换，直至不胀痛为止[2]。因雌激素对肝脏有损害，所以不宜用回乳[3]。
3.8 心理护理
实施隔离措施的孕妇会产生孤独、自卑心理[4]。患者病情重，担心疾病预后，母婴分离，因此护理人员要关心，体贴患者，鼓励患者说出不适，告诉她母婴分离是暂时的，家中的婴儿以后需要患者的照顾，同时取得家属特别是其丈夫的支持，必要时入室陪伴，以此增加患者的信心，鼓励患者战胜疾病。
3.9 健康教育
是通过有计划、有组织、有系统的社会活动和教育活动，促进人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，为预防疾病，促进健康和提高生活质量[5-7]。视病情向患者和家属介绍病因、发展过程、预后，经常与患者聊天，取消疑虑，向家属强调消毒隔离的重要性并取得配合，恢复期指导家属做好生活和饮食的护理，向患者家属解释肝脏是营养代谢的重要器官，肝功能受损时，糖原合成减少，蛋白质，脂肪代谢障碍。合理的饮食可以改善患者的营养状况，促进肝细胞再生和修复，有利于肝功能恢复[3]494。介绍各项操作，检查的目的，注意事项，向家属认真解释人工肝的原理，费用，取得理解和配合，告知过分焦虑，忧虑，愤怒等不良情绪会造成免疫功能减退，不利于肝脏恢复[3]495。说明家属的支持是增强产妇战胜疾病信心的关键，指导产妇及家属做好产后防视，人工喂养，预防接种等。
[参考文献]
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1 资料与方法
1.1 一般资料：15例患者年龄23～31岁，按病情分为妊娠合并轻度、中度、重度、重症肝病和妊娠合并脂肪肝。重症肝病和脂肪肝患者精神萎靡且均有不同程度的牙龈出血，实验室检查示血清谷丙转氨酶和血清胆红素显著升高、血小板减少以及血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长等。
1.2 麻醉方法：5例选择硬膜外麻醉，处理上与一般患者无异。余10例重症肝病和脂肪肝患者选择氯胺酮麻醉，手术切皮前静脉给予氯胺酮0.7～1.0 mg/kg，个别患者辅以局麻。常规面罩给氧，待胎儿取出后酌情追加氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼等。治疗用药包括给予维生素K1、白蛋白、止血药、凝血酶原复合物等。手术结束前30分钟由硬膜外导管注入吗啡2 mg用于术后镇痛，对重症肝病和脂肪肝患者术后采用静脉内镇痛。
2 结果
全组所有患者麻醉过程较为平稳，除1例术前确诊死胎外，其余新生儿取出后Apger评分皆大于8分。手术历时1～1.5小时，轻、中、重度肝病患者出血约300～500 ml，重症肝病和脂肪肝患者出血量约为700～1 000 ml。
3 讨论
对于轻、中、重度肝病患者，麻醉处理虽无特殊之处，但重症患者和脂肪肝患者较为特殊，早期报道孕产妇死亡率在80%以上[1]，目前多数报道在50%以上[2]。氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉，缺点是精神不良反应多，剂量稍大时，有呼吸抑制的可能性[3]。氯胺酮在美国产科麻醉中使用最广，它不改变子宫的血流量，虽可迅速通过胎盘，但当剂量小于1 mg/kg时，对新生儿几乎无抑制作用[4]。当剂量大于此值时，可增加子宫收缩，使新生儿抑制率增加。临床和动物实验均证明氯胺酮用于疼痛治疗（0.25～0.5 mg/kg）并无明显损伤肝脏的证据，相反它对遭受低氧性损伤的肝组织却有保护作用[5]。因此，氯胺酮用于重症肝病和脂肪肝患者的产科麻醉，不失为一种安全可行的选择。妊娠合并肝病的产科麻醉体会：（1）充分的术前准备。如术前使用维生素K1、白蛋白等改善肝功能，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。（2）所有经过肝脏代谢或加重肝脏损害的麻醉用药应慎重，力求简单、安全。（3）对于重症肝病和脂肪肝患者，硬膜外穿刺应视为禁忌，因为此类患者肝功受损严重、凝血功能障碍。（4）尽量不选择气管内插管全麻，以避免增加术后肺部感染及因全麻用药累及肝脏。（5）使用包括维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀以及新鲜血输入等，注意术中的尿量，在循环稳定的基础上可适当利尿。（6）适当的术后镇痛。
参考文献：
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A：妇女在妊娠后由于受多种因素的影响，可发生一些特发性疾病，如特发性妊娠黄疸；妊娠期急性脂肪肝；围产期心肌病；死胎综合症；妊娠剧吐并发脑病；暂时性甲状腺功能亢进症等。了解常见特发性疾病的临床表现有益于早期诊断、早期治疗。
Q：什么是特发性妊娠黄疸？
A：特发性妊娠黄疸临床主要表现在妊娠中、晚期出现瘙痒、黄疸，分娩后症状迅速消失。瘙痒是其首发症状，多发生在妊娠28～30周，瘙痒以躯干、下肢、手脚掌等为主，并随妊娠月份增加逐渐增加，出现全身瘙痒，甚至影响睡眠，持续到分娩。15～60%的特发性妊娠黄疸发生于瘙痒后7～15天，分娩后1周黄疸遂消失。
Q：什么是妊娠期急性脂肪肝？
A：妊娠期急性脂肪肝多发生在妊娠晚期，起病急，病情凶险，病死率较高。临床表现为突然发生持续性恶心、呕吐并伴上腹疼痛，厌油食。呕吐物先为食物，后为咖啡样物，有明显的腹胀及全身出血倾向，常伴有不同程度的意识障碍，易发生早产、死胎。
Q：什么是围产期心肌病？
A：围产期心肌病是指没有心脏病，又排除其他心血管疾病，而在妊娠最后3个月或在产后6个月内发生的以累及心肌为主的一种心脏病，因其主要是发生在围产期，故称为围产期心肌病。围产期心肌病与妊娠密切相关，多与年龄偏大、肥胖、多次妊娠、慢性高血压、遗传性疾病等因素有关。临床表现特点为距分娩期越近，临床症状越明显。开始表现为咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸等典型心力衰竭表现。一般先出现左心衰竭随后出现右心衰竭，也有出现全心衰竭的。
Q：什么是死胎综合症？
A：死胎综合症是妊娠期由各种高危因素导致的胚胎或胎儿死亡，并滞留在子宫内超过一个月，出现凝血功能障碍等表现而言。孕妇早期可自觉妊娠反应消失，有时出现不规则阴道出血，子宫明显小于停经月份，妊娠中晚期觉胎动减少或消失，肿胀，色素沉着逐渐消退，子宫高度和腹围不增长等表现。
哪些人容易患脂肪肝
1．嗜酒酗酒的人：酒精可使转运到肝脏的脂肪增加，并减少肝内脂肪的运出。所以长期饮酒及酗酒的人，最易造成酒精性脂肪肝。其病变程度与饮酒(尤其是烈性白酒)总量成正相关。
2．肥胖的人：肥胖者血液中含有大量游离脂肪酸，源源不断地运往肝脏，引起肝脏脂肪的堆积而造成肥胖性脂肪肝。
3．营养过剩的人和营养不良的人：营养过剩，尤其是偏食荤菜、甜食的人，由于过食高脂、高糖食物，使肝脏负担增大，干扰了对脂肪的代谢，造成营养过剩性脂肪肝。人为地节食、长时间的饥饿、神经性厌食、肠道病变引起吸收不良、热能供应不足、蛋白质供应低下，导致脂肪动员增加，大量脂肪酸从脂肪组织释出进入肝脏，使肝内脂肪蓄积而造成营养不良性脂肪肝。
4．活动过少的中老年人：进入中老年之后，由于生理机能减退，内脏功能退化，代谢功能下降，若活动及体育锻炼减少，体内脂肪转化为能量随之减少，过剩的脂肪易于堆积肝脏而形成脂肪肝。
5．其他：患肝炎、高脂血症、糖尿病等疾病，药物中毒、化学物质中毒、孕妇及某些家族性代谢性疾病均可导致脂肪肝。
对脂肪肝的一些疑问
1．脂肪肝是不是病?很多人都认为脂肪肝不是病。事实上，即使是单纯性脂肪肝，也比正常肝脏脆弱，更容易受到药物、工业毒物、酒精、缺血以及病毒感染的伤害，从而导致其他类型肝病的发生。对于超重和肥胖者来说，脂肪肝的出现可能提示“恶性肥胖”，这种人很容易发生高脂血症、糖尿病和高血压，最终发生冠心病、脑中风的概率也会显著增加。因此，要对脂肪肝有足够的重视，即使是健康查体发现的无症状性脂肪肝亦不能掉以轻心，应及时到医院诊治。
2．快速减轻体重是战胜脂肪肝的法宝吗?减肥能够帮助肝内脂肪减少，但是可引起炎症和纤维化加重，机体代谢紊乱，甚至诱发肝功能衰竭。每月体重下降超过5公斤可导致肝病恶化。因此，减肥治疗时必须监测体重和肝功能。
3．保肝药物有助于缓解脂肪肝吗?目前国内外尚未发现治疗脂肪肝的灵丹妙药。在脂肪肝的综合治疗中，保肝药物仅仅是一种辅助治疗措施，主要用于伴有转氨酶升高的脂肪性肝炎患者。如果想永远和脂肪肝说再见，病人就要高度重视和调整饮食、运动和不良行为。必须指出的是，这些非药物治疗措施需要贯彻终身，否则脂肪肝治好了也会复发。
4．脂肪肝有没有传染性?脂肪肝是由于脂肪过多沉积于肝细胞而非病毒性肝炎病毒所致，没有活的生物介入，因此没有可能会传染。
【中图分类号】R256.12 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0110―01
近年来妊娠女性生活条件提高，保胎后运动减少导致了不少孕妇早期（3～4月）肝功异常，固有别于妊娠后期急性妊娠脂肪肝，故称之为妊娠早期代谢性肝病（Early metabolic liver disease in pregnancy）。这些病人1/2左右伴凝血异常，故早期干预治疗至关重要。本文对比FDP与维C加B6静点疗效报告如下：
1 一段资料
1.1入选标准：
1.1.1妊娠女性3～4月肝功异常。
1.12排除药物及病毒性肝炎。
1.1.3超声排除***及胆囊炎及肝肿瘤。
1.2妊娠特点：本组76例患者第一胎69例，二胎7例。大多为单胞胎儿（72例），5例双胞胎。
1.3肝功以谷丙转氨酶（ALT）升高者75例，谷草转氨酶（AST）升高者73例，谷酰转氨酶（GGT）升高者74例，几乎均为2～3种酶同时升高，升高程度正常2～3倍，相少超过5倍以上，蛋白测定21例酶的升高，凝血酶的时间轻度延长17例。合并轻度黄疸11例。59例伴高甘油三酯正常。
1.4B超：42例肝光点**，35例正常肝胆图像。
1.5治疗：随机将2010年1月至2013年7月治疗EMLDP（Early metabolic liver disease in pregnancy）分2组，病情，年龄相仿有可比性。①治疗组76例用果糖二磷酸钠（FDP）10g静点5天；②对照组67例Vit C2g/天及VitB6200静点x5天对比肝酶下降程度。
1.6疗效：治疗组67例5天的74例正常（97.45%），对照组仅21例（31.29%）肝酶正常。
1.7随访：本组至今67例分娩胎儿各指标正常，对照组已分娩52例，3例***，2例合并下肢静脉血栓。
2 讨论：妊娠早期，海参及高蛋白过度摄人，加之运动过少，肝脂肪及蛋白过度堆积，导致妊娠早期代谢性肝病。妊娠期用药十分慎重。太多保肝药不能使用。仅果糖二磷酸钠可供使用。（1-3）
谷草转氨酶（AST）存在肝心肌线粒体代谢性肝病时期升高大于谷丙转氨酶（ACT）升高幅度。而谷丙转氨酶存在**浆内，一旦**缺氧升高大于谷草转氨酶（AST）。谷氨酸转肽酶在内质网，胆道阻塞或代谢肝酶升高明显。而果糖二磷酸钠（FDP）对三酶均有下降作用。如草制品可降低谷丙转氨酶（ACT），但妊娠禁用。还原****降AST作用较好，妊娠期也不宜使用。（3）
肝酶是人体重要况且固有制造器官，一旦功能受阻导致凝血功能紊乱，凝血早纠正。FDP保肝护心，副作用少，可放心使用。（4）
参考文献：
[1] 段云 梁韶春 孙缨 非酒精脂肪肝48例临床分析山东医药 2006年，22（9）：47
[2] 王美红 梁韶春 老年消化疾病治疗体会就医学杂志 2007年，38（12）：16
近年来，糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率呈逐年上升趋势。有报道显示：27％～78％的2型糖尿病患者同时存在非酒精性脂肪肝。同时约有?／3的非酒精性脂肪肝患者合并2型糖尿病或糖耐量异常。然而人们对脂肪肝的认识尚存许多误区，一些行之有效的防治方法至今未得到很好地实施。为此，当前仍需加强脂肪肝防治知识的宣传与普及。
误区一：脂肪肝没什么，看不看无所谓
随着B超、CT的普及，周围人群脂肪肝的检出率大大增加，而且脂肪肝早期基本没有什么临床表现，人们对之越来越不以为然，甚至认为治不治无所谓。那么脂肪肝究竟需不需要治疗呢?
近年来，大量的临床及试验研究表明：肝细胞中长期堆积的大量脂肪会导致肝细胞的损伤、坏死，造成脂肪性肝炎。而脂肪性肝炎已经明确为隐源性肝硬化和肝癌的前期病变。储存了大量脂肪的肝细胞，其解毒、代谢糖脂的能力均有所下降。这种状态下的肝脏要比一般肝脏更脆弱，更容易受到一些药物、酒精、病毒感染的伤害。由于其代谢糖、脂肪的能力下降，使得体内糖脂代谢发生紊乱，加重糖尿病、血脂紊乱及心脑血管疾病的程度。
因此，脂肪肝的危害不单单局限于肝脏，它与肥胖症、糖尿病、血脂紊乱及心脑血管疾病有着千丝万缕的关系。所以，即使是临床健康体检发现的无症状的单纯性脂肪肝，也不能熟视无睹，应该及时到医院诊治。
误区二：脂肪肝根本治不好
有一些患者曾经用过多种药物，病情仍然反复，就悲观地认为脂肪肝根本治不好。其实，单纯性脂肪肝是多种因素在肝脏中的早期表现。脂肪肝治疗的首要原则就是祛除致病因素和控制原发病。如：酒精性脂肪肝就要戒酒；肥胖性的脂肪肝就应该有效地减少体重和腰围；糖尿病合并脂肪肝就应该及早治疗糖尿病，调整饮食、增加运动，合理用药。当单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎时，其治疗就需半年乃至数年的时间。
因此，对于脂肪肝应该及早诊治。有些患者治疗效果不明显，可能是治疗不及时或治疗方法不恰当或者治疗疗程不够。
误区三：治疗脂肪肝应该应用降脂药
尽管血脂紊乱与脂肪肝有着密切的关系，但是现在临床上还没有哪一种降脂药能够明显降低肝脏中脂肪含量。并且，降脂药物应用不当，不但不会改善脂肪肝，反而有时会加重脂肪肝的病情。其原因可能为，降脂药将血液中大量的脂质运送到肝脏中，加重了肝脏对脂肪代谢的工作量，这无疑是雪上加霜。
目前认为，如果脂肪肝不合并血脂紊乱，就不要应用降脂药。若脂肪肝合并有血脂紊乱，就要根据血脂紊乱的原因、程度酌情决定使用哪种降脂药。对于肥胖、2型糖尿病引起的脂肪肝合并血脂紊乱，如果血脂不是很高，就先不使用降脂药，而是通过饮食控制、运动治疗、减轻体重、调整血糖来降低血脂。对于使用以上方法治疗3～6个月，血脂仍未明显改善者，可以加用降脂药物，但是要同时配合保肝药物。有血脂紊乱家族史并且血脂明显增高的患者，应该使用降脂药治疗。
误区四：脂肪肝治疗使用保肝药物就行了
临床上，很多患者都想获得治疗脂肪肝的灵丹妙药。事实上，国内外西药治疗脂肪肝并没有什么特效药。对于肥胖性脂肪肝，通过合理饮食、适当锻炼等措施减肥比保肝药物更为有效。对于伴有转氨酶异常的肥胖性脂肪肝，减肥仍是确保保肝药物起效的重要前提。
在脂肪肝的治疗中，“维生素E、必需磷脂、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽”等保肝药物，仅是一种辅助治疗措施，主要用于伴有转氨酶异常的脂肪肝患者。需要引起广大患者及医务工作者重视的是患者的饮食、运动及不良行为的纠正。这些非药物治疗措施贯穿脂肪肝治疗的始终。
因此，我们要给广大患者倡导的是，除了药物治疗干预以外，患者一定要了解主动参与治疗的重要性，努力纠正不良的饮食及生活习惯，不能简单地认为治疗脂肪肝花钱买药吃就行了。
误区五：脂肪肝伴有转氨酶升高就不要多活动
单纯性脂肪肝进一步发展就会出现以转氨酶升高为主要表现的脂肪性肝炎。值得提出的是：与急性病毒性肝炎不同，肥胖性脂肪性肝炎不需要卧床休息和加强营养，也不需要相应的消毒和隔离措施，反而需要加强锻炼。可以选择有氧代谢为主的运动项目，如：中快速度的散步、骑车、爬坡、广播体操、太极拳等。避免缺氧运动项目，如：足球、短跑等。运动量以中强度为宜，即运动时心率、呼吸加快，微微出汗。运动时间每次不少于30分钟，每周不少于3次。
运动疗法最适合于伴有胰岛素抵抗的肥胖性脂肪肝患者，而对于因为恶性营养不良、蛋白质热量不足、胃肠外营养以及药物和毒物造成的脂肪肝患者，不适合应用运动疗法。妊娠急性脂肪肝和日eYe综合征等急性脂肪肝患者应该绝对卧床休息。
误区六：脂肪肝伴有转氨酶升高就要服用降酶药
过去临床上一见到转氨酶升高就要使用“联苯双脂、肝得健、垂盆草冲剂”等降酶药物。殊不知，这仅仅是自欺欺人的做法：即认为血中的转氨酶降下去了，就是疾病的好转，而放松了饮食、运动等基本干预方法，有时会使肝病加重。
对于肥胖性脂肪肝患者，减肥是最好的干预措施。有报道称：体重每下降1％，转氨酶下降8．3％；体重下降10％，升高的转氨酶基本可以恢复到正常水平。而体重居高不下者，转氨酶持续升高，即使应用降酶药也是效果不佳。
误区七：肥胖性脂肪肝患者应该多吃水果少吃肉
长期以来，许多患者认为，得了脂肪肝就是吃肉吃得太多了，就决定以后少吃肉甚至不吃肉，但可以多吃水果。其实这也是不正确的。
生活水平提高后，居民的饮食结构发生明显变化，粮食消耗量呈下降趋势，动物性食物成倍增长，导致人体摄入能量的组成发生改变。来自糖类的能量下降，而来自脂肪的能量明显上升。因此，必须调整居民的饮食结构，应坚持以植物性食物为主，动物性食物为辅，能量来源以粮食为主的传统食谱，防止西方饮食中“高能量、高脂肪、高蛋白质、低食物纤维”的饮食结构的缺陷，预防脂肪肝、糖尿病等发生。
肥胖性脂肪肝患者的饮食控制原则为：①减少糖和甜食：糖类应严格控制，以占总能量约60％为宜。每天供给量为100～200克，但不宜低于50克，糖类过少也可引起因脂肪分解不充分而使酮体产生过多，导致酸中毒。糖类主要通过谷类摄取，避免进含蔗糖类食品和甜食，适当补充蔬菜、低糖分水果。超重的患者应特别注意限制糖类摄入，纯糖类食品更应严格控制。②控制脂肪和胆固醇：脂肪肝患者，全日食物和烹调油所供给脂肪总量不应超过40克；应适当控制含胆固醇高的食物，如蛋黄等。不宜进食含饱和脂肪高的肥肉、肥禽、油炸糕点，烹调应以植物油为主。⑧适当提高蛋白质的量：通常每天1．0～1．5克／千克。可供给瘦肉、鱼、虾、脱脂奶、大豆制品等。④补充维生素、矿物质和食物纤维：充足的维生素和矿物质能保证机体处于最佳状态。脂肪肝患者饮食不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，多食蔬菜、低糖分水果和藻类，以保证食物纤维的摄入。食物纤维可减少能量的吸收，并增加饱胀感，阻断胆固醇的肝肠循环，减少其再吸收。食物纤维包括纤维素、果胶、木质素等成分。⑤有降脂作用的食品：燕麦、玉米、海带、大蒜、木耳、苹果、洋葱、红薯、胡萝卜、芹菜、花菜、蕈菇类、山楂、无花果、柠檬等。
误区八：一味寻求治疗脂肪肝的特效药
妊娠期特发性黄疸，又叫妊娠期肝内胆汁淤积症（Tntrahepatic cholestaisis of pregnancy,ICP），是一种与妊娠有关的疾病，多发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒及黄疸为特征的重要并发症，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。是近几年来导致围产儿死亡主要原因之一，且发病率呈上升趋势，易与其他原因引起的黄疸相混淆，现将本院1例报告如下。
1 病例
患者女，27岁，因妊娠8个月，全身皮肤、巩膜及小便发黄10余天，伴皮肤瘙痒，于2003年3月2日以妊娠病毒性肝炎收入院。
患者妊娠8个月无明显诱因，近10余天出现全身皮肤、巩膜及小便发黄，伴全身皮肤瘙痒，感轻度恶心、纳差，但食量尚可，无发热及咳嗽，大便正常。既往无黄疸及右上腹疼痛史；否认肝炎史；发病前无服药史。出生于黑龙江，25岁结婚，首次妊娠，月经为153~5/30，末次月经为2002年6月30日，家族中无类似黄疸史。
入院查体：T：36.5℃，R：18次/min，P：76次/min，BP：130/85 mm Hg。一般情况好，全身皮肤及巩膜可见明显黄染，无蜘蛛痣，心肺无异常。腹部膨隆，肝脾未触及。宫底脐上五指，软，无触痛，胎位LOA，胎心率：140次/min，腹部无移动性浊音，双下肢无浮肿。
实验室检查：入院时肝功：TTT 14 U，TFT（++++），SGPT 135 U，HBsAg(-),AKP 26金氏单位，A/G=3.5/2.9，II 36 U，凡登白直接迅速反应，血尿便常规均正常。
入院后给保肝休息治疗，一般情况好，与4月5日平产一健康男婴，以后全身黄疸逐渐消退，至产后两周，黄疸完全消退，复查两次肝功均正常。
4月12日查TTT 7 U,TFT(+),SGPT正常，II6 U，AKP（-），HBsAg(-)。
4月26日查TTT 6 U,TFT(-)，SGPT正常，II4 U，AKP（-），HBsAg(-)。
2 讨论
发生于妊娠期间的黄疸并不少见，大概由于下列几种原因：妊娠并发胆道感染，病毒性肝炎，妊娠中毒症，药物性黄疸，原发性妊娠脂肪肝，妊娠特发性黄疸等。
妊娠中毒症，以高血压、水肿、蛋白尿为主要表现，不难和本病区别，本病出现于妊娠中、后期，除皮肤瘙痒外，其他感觉症状轻微。血清絮状直接反应常为阴性，转氨酶正常或轻度异常，黄疸且多在产后迅速消退，母子预后良好，均有助于与妊娠病毒性肝炎相区别。妊娠并发胆道感染者，常有多次胆绞痛发作既往史，墨菲氏征阳性，有时扪及肿大之胆囊，腹部平片及胆囊造影，或“B”超则有助于诊断；药物性黄疸则必须于发病前有服药史，妊娠期服用某些药物，如四环素等，可损害肝脏，引发药物性黄疸。原发性妊娠脂肪肝则有以下特点：多见于首胎妊娠第30~40周内，则有不同程度的妊娠水肿，蛋白尿或高血压，无诱因的恶心呕吐，继而出现严重的出血倾向，如齿龈、皮肤、阴道出血，咖啡样呕吐物或呕吐鲜血；血清直接胆红素定量为10 mg左右，而尿胆红素阴性，血清絮状反应阴性，昏迷程度、黄疸程度、肝进行性缩小一般都不及暴发性肝炎严重，急性肾功能不全出现较早，超声波可见典型的脂肪肝波型。
妊娠特发性黄疸的发病机理，目前尚不十分清楚［1］。多数学者认为可能与妊娠后肝脏对胎盘合成大量的类固醇激素敏感有关；亦有人认为，妊娠期卵巢与胎盘上的微粒体，能将一些中性碳19-甾体进行芳香化，以形成雌二醇与雌三醇等醇类甾体，此类激素可抑制毛细胆管膜上的Na-K-ATP酶类，并抑制胆红素与胆盐的排泄，影响毛细胆管的通透性，使胆汁中水分外渗，致胆汁稠粘形成胆栓，引起肝内胆汁淤积，当肝功能受到一定程度的影响时，就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下，刺激感觉神经末梢，就产生了瘙痒症状。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，多持续到分娩。妊娠期特发性黄疸有家族性的特点，常常母女或姐妹都会发病。本病国内发生率约为2%~4%。口服避孕药后出现的黄疸是与之相似的临床综合征，停药后黄疸于数天或数周内消退，再次用药常引起黄疸再发［2］。
妊娠期特发性黄疸于妊娠中期或后期发病，首发症状，通常为先皮肤瘙痒，继之出现黄疸，少数病例可有恶心，腹胀乏力，但一般情况及肝功能良好，随妊娠进展，瘙痒和黄疸加重，血清胆红素以结合胆红素为主，碱性磷酸酶升高，胆固醇及三酰甘油也可升高，转氨酶少数轻度升高，瘙痒和黄疸通常于产后1~2周可自行消退。黄疸常在再度妊娠时重新出现。肝活检示轻度灶性胆汁淤积，无肝细胞坏死，因此预后良好，亦无肝功能持久损伤。
本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，过早激发子宫收缩，引起早产。资料显示，本病引起的早产发生率约为36%。由于胆酸的影响还可引起胎盘绒毛间隙体积减少、滋养细胞水肿等病理改变，造成母儿间氧和营养物质交换的障碍，导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧，甚至可发生胎死宫内的严重后果。胎儿的宫内死亡常常是突然发生的，难以预测。资料显示，本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6~10倍。由于本病对围产儿的严重危害，已将本病列为高危妊娠，以引起人们对它的重视。在对胎儿的严密监护下，适时终止妊娠可降低围生儿死亡率［3］。
妊娠期特发性黄疸的药物治疗［4］中思美泰（S-腺苷-L-蛋氨酸）被公认是治疗妊娠期特发性黄疸的有效药物，对母婴无不良反应，另外地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺分泌硫酸脱氢表雄酮（DHAS），从而降低血中雌激素水平，以减轻胆汁淤积的病理变化，同时可促进胎肺成熟。皮肤瘙痒甚者可用抗胆碱能药物及消胆胺治疗。维生素K1作为辅助因子参与肝内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可预防产后出血。
参考文献
［1］ 刘晓巍，吴连方.妊娠期黄疸的病因和诊断.实用妇产科杂志，2002，18（1）：3-4.
［2］ 李岩，赵颂今，李熙霞.妊娠期特发性黄疸3例报道.中原医刊， 1996，23（6）:23-24.
我院2000年10月~2005年1月共收治妊娠合并重症肝病患者12例（重症肝炎8例，急性脂肪肝4例），就产时的抢救护理报道如下。
1 临床资料
本组12例，年龄23~34岁，平均28岁。初产妇8例，经产妇4例，孕29~41周。分娩方式：剖宫产及全子宫切除7例，阴道分娩4例，阴道分娩加子宫切除1例。胎婴情况：死胎3例，死胎及畸形2例，新生儿重度窒息3例，新生儿良好4例。
2 抢救与护理
2.1 产前护理：迅速成立抢救小组，备好急救物品及药物，做好抢救准备，遵医嘱做好各项化验检查，特别要备好大量新鲜血和冻血浆。注意观察孕妇精神状态及神经系统变化，严密监测血压，因妊娠期肝病患者约40%合并妊高征，妊高征本身有不同程度的肝损害[1]。本组有4例合并妊高征，其中2例仅以血压高就诊。密切注意产程进展及胎心监测，妊娠合并重症肝病胎盘功能低下影响胎儿发育，易导致宫内窘迫，本组有5例胎儿宫内窘迫。做好术前准备，发现病情变化，立即报告医生。
2.2 产程监测及护理：临产后严密观察产程，注意产程进展。重度肝炎患者普遍产程进展加快，本组5例阴道分娩，产程平均4.6小时。注意监测胎心音，最好持续胎儿电子监护，如有宫内窘迫，应及时处理。尽早做接生准备，并尽量缩短第二产程以减少机体疲劳耗氧，并注意保护会阴，尽量减少损伤，认真检查胎盘、胎膜情况，会阴缝合彻底止血完善，以免渗血形成血肿，必要时阴道填塞凡士林纱球。
2.3 出血倾向：重症肝炎患者肝功能受损，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏，出现凝血功能障碍，肝炎患者其本身或其复合物能损伤组织、血管内皮，进而激活血液的内凝系统，引起微血栓形成而诱发DIC，导致广泛而严重的出血，是致死的重要原因[2]。注意出血倾向及产后宫缩、阴道流血情况。正确估计出血量，用弯盆垫于产妇臀部收集血液，观察血液能否凝固。持续按摩子宫，应用宫缩剂持续静脉滴注，每10~30分钟记录宫缩及流血情况，使抢救正确及时，不致延误时间。本组有5例阴道分娩，4例产后出血800~4 000ml，1例持续出血不止行子宫全切术。
2.4 输液：因凝血功能障碍不能行颈静脉或锁骨下静脉穿刺
时，在外周静脉用16~20号套管针或留置针开放2~3条静脉通道，最好一次穿刺成功。分娩前补充维生素K1、凝血酶原复合物、冻血浆或人血白蛋白，尽快纠正凝血功能。分娩后阴道大量出血，应根据血压、心功能情况，加压输注新鲜血和血浆、平衡液、缩宫素、护肝药等，保持水、电解质、酸碱平衡。若输液过多会增加心、肾负担，易发生肺水肿、脑水肿。遵医嘱按时按量按质输入液体是抢救成功的关键。
2.5 监测生命体征：进行第二产程，抢救小组成员分工合作，一人监测生命征，一人执行医嘱，一人接生处理，一人专门记录，做到有条不紊进行。持续氧气吸入，严密观察神志、呼吸、心律、血压，如血压低，出血多出现休克，产妇取平卧位，头偏向一侧并注意保暖。应留置尿管每30分钟记录1次尿量，如发现少尿或无尿时，在补足血容量后静脉注射速尿，防止肝肾综合征，如仍无尿，应及时进行血液透析。
2.6 新生儿处理：做好围生儿的抢救工作，新生儿按特婴护理，尽早注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗。婴儿以人工喂养为宜。
2.7 消毒隔离：产妇肝功能严重损害，肝脏的解毒功能降低，机体免疫力低下，因此要严密消毒隔离，严格无菌制度，医护操作用物尽量用一次性用品，用后焚烧处理，杜绝交叉感染和院内感染。
3 护理体会
3.1 妊娠合并肝病是孕产妇合并症中极为凶险的一种疾病，尤其重症肝炎和急性脂肪肝，孕产妇和胎儿死亡率均很高。妊娠合并重肝多数是由急性或慢性肝炎发展而来，我国HBsAg携带者约10%[2]。本组7例为HBsAg携带者，有消化道症状伴黄染10例，均在入院前1~2周出现症状，但未及时就诊。早就诊、早治疗、及时终止妊娠是抢救成功的关键。
3.2 妊娠合并重症肝病及时剖宫产终止妊娠是一种有效的治疗手段，病情严重、凝血功能障碍时考虑同时子宫切除，往往是抢救成功的关键。但有些病例就诊过迟，产程进展快，考虑死胎畸形等因素未行剖宫产，本组5例阴道分娩者，有4例到产科就诊时已出现规律宫缩，宫口已开大甚至开全。对这种病例应尽快认识、诊断，及时抽血检查，开放静脉通道，补充凝血因子、新鲜血和血浆；正确处理产程，促进宫缩，正确估计出血量，维持出入量及酸碱平衡，防止产后大出血、DIC、肝肾功能衰竭等并发症，是减少死亡率的重要措施。
3.3 做好初级卫生保健，提高监测水平：本组有8例来自农村，其中5例从未产检，3例未定期产检。所以要加强初级保健，提高认识，对不适宜妊娠要及时终止妊娠，继续妊娠要加强监护、检查，是减少母婴死亡率，保障母婴安全的一项重要措施。
参考文献：
[1] 宋岩峰，黄惠娟，何晓宁，等.妊娠合并肝病分娩方式的探讨[J].西南国防医药，2004，6（1）：4.
