时间：2023-05-29 17:43:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇风湿病治疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
中图分类号：R971.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)13-0014-05
生物制剂是针对特定致病性靶分子的拮抗剂，能靶向性地阻断疾病的发生和发展。与传统的小分子化合物类药物不同，生物制剂是通过生物工程方法制备的生物大分子物质。近10年来，生物制剂在以类风湿关节炎（rheumatic arthritis, RA）为代表的风湿病治疗中取得了重大突破，在风湿病治疗领域中具有里程碑的意义。
目前用于风湿病治疗的生物制剂主要针对：①参与免疫炎症反应的重要致炎因子，如α-肿瘤坏死因子（TNF-α）已被认为是RA免疫反应中最关键的一个细胞因子，TNF-α阻滞剂亦成为最早、亦最成功的RA治疗用生物制剂。随后上市的白介素-1（interleukin-1, IL-1）受体拮抗剂和最近报道的抗IL-1受体单克隆抗体（anti-IL-1R mAb或IL-1R TRAP）也对某些RA亚型有一定疗效。②参与免疫应答的信号分子，如调控淋巴细胞活化的共刺激分子细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4），后者与抗原提呈细胞表面的B7分子结合后可使第二信号失活、T细胞不被活化。③参与自身免疫的重要免疫效应细胞，如抗CD20单克隆抗体可消除后期前B细胞及成熟B细胞、抗B淋巴细胞刺激因子（B lymphocyte stimulator, Blys）单克隆抗体可针对细胞表面的B细胞激活因子（B-cell activating factor, BAFF）受体而消除B细胞。
生物制剂是针对上述靶分子（细胞）而设计的单克隆抗体或可溶性受体的抗体，通用的命名法为：“-cept”指受体和人免疫球蛋白（Ig）G1 Fc段的融合蛋白，如可溶性TNF-α受体的融合蛋白依那西普（etanercept）、CTLA-4的融合蛋白阿巴西普（abatacept）；“-mab”指单克隆抗体，“-ximab”指人-鼠嵌合的单克隆抗体如抗TNF-α的英夫利昔单抗（infliximab），而“-mumab”指人单克隆抗体如抗TNF-α的阿达木单抗（adalimumab）等。
1 RA治疗用生物制剂
1.1 抗TNF-α生物制剂
RA患者的细胞因子失衡，致炎因子（包括TNF-α）在滑膜组织中的比例增高，导致关节炎症和软骨破坏。同时，TNF-α还可诱导其他细胞因子释放，包括IL-1、IL-6和趋化因子；调节血管内皮细胞黏蛋白合成，在化学活性物质（TNF-α诱导的趋化因子）的作用下导致白细胞游出并进入炎症组织；改变滑膜成纤维细胞功能，使之分泌多种致炎介质如基质金属蛋白酶和前列腺素E；和IL-1一样使滑膜巨噬细胞分化成破骨细胞及帮助激活破骨细胞而吸收骨质。可以说，TNF-α是RA发病机制中最重要的细胞因子之一。
目前已获美国FDA批准的TNF-α阻滞剂有4种：英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗和格力木单抗（golimumab）。英夫利昔单抗的适应证为RA、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）、克罗恩病和瘘、管性克罗恩病；依那西普的适应证为RA、AS；阿达木单抗的适应证为RA（欧盟批准用于银屑病关节炎和早期RA）；格力木单抗的适应证为中至重度活动性RA、银屑病关节炎和AS。
英夫利昔单抗是TNF-α的人-鼠嵌合IgG1k单克隆抗体，通过结合可溶性和膜结合型的具有生物学活性的TNF-α抑制TNF-α与其受体的结合，还可通过补体介导和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用溶解产生TNF-α的细胞。该药半衰期为8.0～9.5 d，经静脉用药，标准剂量是3 mg/kg，以在第0、2和6周、以后每8周各用药1次方案治疗。应用英夫利昔单抗治疗可达很好的临床疗效，并可抑制影像学上的疾病进展［1］。但该药是静脉用药，可引起1%的患者发生严重过敏反应。另外，反复静脉用药后可产生抗英夫利昔单抗抗体，而同时应用甲氨蝶呤（MTX，平均剂量7.6 mg/周）可减少抗体产生［2］。
依那西普是一种人工合成的可溶性TNF-α受体抗体融合蛋白，通过特异性地与TNF-α结合竞争性地阻断TNF-α与细胞表面的TNF-α受体结合，从而阻断体内过量的TNF-α、抑制由TNF-α受体介导的异常免疫反应及炎症过程，但不能溶解产生TNF-α的细胞。该药的长期安全性和疗效已在临床上得到证明［3,4］。该药平均半衰期为102 h，以每周2次、成人每次25 mg皮下注射（亦可每周1次50 mg皮下注射）方案用药，但对4～17岁患者的用量为每次0.4 mg/kg且最高不超过25 mg。依那西普可单用、也可与MTX联合用药治疗RA。临床试验证实，对经MTX治疗疗效不佳的活动性RA患者，联合MTX和依那西普治疗的临床疗效显著优于单用依那西普［5,6］。该药的最常见不良反应为注射部位反应、感染和头痛，其中注射部位反应包括红斑和瘙痒，常在规律用药3个月后消失。该药国内已有生物类似物“益赛普”和“强克”。
一 治未病
治疗及预防、摄生、保健、调理、康复等。包括四个环节。⑴ 未病先防，平素积极主动地锻炼身体、饮食调养、情志调摄、顺应四时、躲避邪气，注意保暖。以内养正气、提高机体抗病能力。避免外邪侵袭。⑵ 既病防深，已病者早诊断早治疗，既治标又治本，尽快控制病情进展。⑶ 慢病防残，通过药物和心理治疗控制病情防止身残、志残。⑷ 瘥（病）后防复，病后正确调治、谨慎从事，以防感复、劳复、食复和药复。
二 扶正祛邪
正邪博弈是风湿病最基本的病理反应，扶正祛邪是风湿病基本治疗大法。⑴ 扶正，对正虚为主的风湿病，运用补益正气的药物或方法，达到正气存内、邪无留处之目的。方法如：补益气血、脾胃，益气舒筋、养阴，温补脾肾，滋肾养肝等。⑵ 祛邪（外邪、痰瘀），对风湿病邪盛、正虚尚不明显者，运用攻逐邪气的药物或疗法以达邪去正安的目的。治法有：祛风化湿、散寒。散寒除湿、除湿蠲痹、祛湿清热、清热通痹、清热解毒、活血化瘀、化痰除湿、虫类搜剔等。⑶ 攻补兼施，适应于疑难风湿病/虚实夹杂证。根据邪正盛衰、消长情况分清主次，采用或先补后攻或先攻后补，或以扶正为主兼祛邪，或以祛邪为主兼扶正，或攻补并重等治法。需把握“祛邪勿伤正气、扶正勿碍祛邪”的原则，一般在急性期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。
三 以通为用
运用相应药物和疗法使邪气散除、经络畅通，营卫复常。根据“不通”的具体病机（如邪实、寒盛、热盛、燥盛、痰瘀）选用不同的通法。正虚、阴虚、血虚、阳虚则有不同的通络。根据邪痹阻部位深浅、秉承久暂、正邪的盛衰情况区别对待。运用通法时应注意佐以理气、活血药。
四 依部施治（以部位选药）
⑴ 循经选药，如“臂痛者有六道经络，各加引经药乃验。……”⑵ 循肢体部位选药，痹着项背者用葛根、桂枝、羌活；痹着上肢者用桂枝、姜黄、威灵仙等。⑶ 循病位深浅选药。以病在五体何部、是否内含脏腑及病之深浅等不同情况施以不同的药物和方法。
五 杂合以治（综合治疗）
【关键词】 风湿病；辨证思路；经典方剂；验案分析；周乃玉
风湿病是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称[1]。包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、干燥综合征、系统性红斑狼疮等西医的结缔组织病[2]。风湿病初期病在肌表经络，久则留恋筋骨，深入脏腑，引起全身病变。
周乃玉教授是国家级中医药重点继承名医，从事中医风湿病临床、科研、教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，理论造诣深厚。本文通过记录周乃玉教授对于经方运用的心得体会，总结其临床验案，领会其学术思想精髓，融会贯通，使周乃玉教授几十年来的学术思想和临床经验能够不断传承。
1 辨证思路
1.1 六经辨证 周乃玉教授指出，治疗风湿病一定要掌握六经辨证。因为类风湿关节炎、强直性脊柱炎等结缔组织病多脏器、多部位受损，出现合病、并病的特点，符合六经病证的传变规律，所以辨证要精要准，否则会很快导致脏腑病理传变。临床常见因辨证不准，治疗不当，使风痹、寒痹、湿痹等五因痹发展为五体痹、五脏痹，导致病情因失治、误治，而病情加重。
1.2 脏腑辨证 早在东汉，张仲景《金匮要略》中就提出把脏腑经络作为辨证的核心，在病因上以脏腑经络分内外，提出千般疢难，不越三条的病因分类方法；在发病与病理传变上，从整体观念出发，根据正与邪，人体内部各脏腑间的关系，提出五脏元真通畅，人即安和；在诊断上，通过四诊举例，结合八纲，把疾病的各种表现，具体落实到脏腑经络病变上。因风湿病起病隐匿，病因复杂，病情缠绵难愈，所以辨证时困难重重。脏腑内伤，是风湿病发生、发展的重要原因，同时也是风湿病经久不愈、内传入里的结果。治病求本，周乃玉教授临床治疗风湿病指出，无论病情如何复杂，辨证必须辨清脏腑，从本治疗。
2 经典方剂
周乃玉教授对《伤寒论》及《金匮要略》中经典方剂，如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝汤、小柴胡汤、乌头汤、真武汤、风引汤、白虎汤、桂枝芍药知母汤等运用纯熟，在临床施治过程中每每获得奇效。
2.1 小柴胡汤 临床上周乃玉教授常用小柴胡汤治疗气血不畅、湿热瘀阻的痹证患者。周乃玉教授指出，有湿热证候，舌苔厚腻，脉弦者，可选用小柴胡汤加减治疗。因半夏可降逆泻浊，黄芩可透热利湿，两者共用使气机得以运化，清气上升，浊气下趋。加之柴胡可调三焦之气，气运则湿化，气运则血行，故湿热之邪祛除，又气行血畅，血脉得以通利。在祛邪的同时又用人参（周乃玉教授临床常用党参代替人参）、甘草来扶正，补足正气，杜绝邪气入里，又可健脾胃以加强气机之运化，使气血通畅，病情缓解。
2.2 黄芪桂枝五物汤 周乃玉教授常用黄芪桂枝五物汤治疗营卫气血失调及气虚血脉瘀滞的痹病患者，疗效显著。生黄芪即可补益肺脾之气，又可通经蠲痹，是周乃玉教授治疗痹病的常用药。而桂枝汤温通血脉，和营散风，使阴阳相贯，气血调畅，邪气外达，筋骨血脉得以滋养。周乃玉教授临床还常用桂枝汤与小柴胡汤合方，治疗较早期和病证在上肢的痹病。用桂枝汤来理血，用小柴胡汤来调气。桂枝汤通阳除痹止痛，散寒除湿；小柴胡汤疏畅气机之郁滞，补中扶正。两方相合则风寒湿邪并除，营卫气血调和，筋骨血脉通利，邪祛正安。
2.3 附子剂 如四逆汤、真武汤等附子剂。《神农本草经》记载附子主治寒湿痿，拘挛，膝痛，不能行走。附子辛热，有毒，通行十二经脉，有回阳救逆，温中散寒，温阳利水，通痹止痛之功，颇具特色。临床使用附子剂在痹证的治疗中有着重要作用。附子在痛痹寒湿伤阳症中，多为必选之品。但附子为剧毒中药，《中国药典》规定常规剂量为3～15 g，超大剂量使用有风险，必须充分重视。周乃玉教授临床上使用附子得心应手，剂量大时也很少出现药物毒副作用。临证上周乃玉教授使用附子剂：①辨证准确。附子辛热燥烈，通行十二经脉，走而不守。寒湿偏重之痛痹、顽痹非乌附莫属。对于病程长，寒凝重，肝肾亏损，脾胃虚寒，心阳不振，以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主，可加大剂量使用。②注重配伍。附子配熟地黄，两者相互制约，刚柔相济，动静结合，阴阳双补。附子得熟地黄则燥烈之性可缓之，助阳又不耗阴。熟地黄得附子则滞腻之性可行之，滋阴又不损阳。周乃玉教授临床常配伍运用此药对。③先煎久煎。周乃玉教授运用附子，一定强调附子先煎，一般需煎煮40 min以上，再加入其余药共同煎。
2.4 风引汤 风引汤除热瘫痫，主治关节红肿热痛伴全身汗出，发热烦渴，大便艰难等。方中重用生石膏，辛甘大寒，清泻实热，用于壮热汗出烦渴引饮，高热烦躁，神昏谵语等症。生石膏与气分药同用可清气分实热，与血分药同用可清血中之热，又有明显凉血消肿之功效。用桂枝、甘草、龙骨、牡蛎通阳气，安心经为君；火发必扶木势以克土，致脾气不升，则聚液成痰，流于四末致瘫痹，故又用大黄荡涤风火湿热为臣；并用干姜温阳燥湿为反佐。全方寒热、降散、泻涩并用，使寒而不凝，降泻不过，正气不伤。周乃玉教授临床运用此方化裁，治疗痹病初期高热疗效显著。
2.5 柴胡龙骨牡蛎汤 柴胡龙骨牡蛎汤是《伤寒论》中方剂，原治疗伤寒误下伤正，邪陷少阳，少阳枢机不利，表里三焦气机不和之证，其核心在于少阳枢机不利。周乃玉教授运用此方加减治疗因情绪不调导致的痹病。中医学认为，情志不遂往往会导致脏腑气机失常，最多见的就是肝气郁结。肝主疏泄，主血，其性喜条达。肝气不疏又加重了情志不畅，严重者还会生风动血。柴胡加龙骨牡蛎汤疏解三焦气机和枢机及补虚安神，来使情志畅达，气血调达，通过疏散气机，使邪气散除，营卫复常，经络通畅，肌肉、筋骨、脏腑得以滋养，故风湿痹痛得以康复。
2.6 白虎加桂枝汤 白虎加桂枝汤出自《金匮要略》，功用清热、通络、和营卫。主治温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕；风湿热痹症见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦细。此方加减是周乃玉教授治疗热痹的常用方剂，疗效显著。周乃玉教授指出，热痹多有气血不调，邪气不得发散；苦寒药运用过度，则寒凝邪滞反不易散邪，故少佐温通之品，如佐桂枝可通阳散邪。
2.7 防己黄芪汤 防己黄芪汤出自《金匮要略》，功用益气祛风，健脾利水。主治卫表不固，风水或风湿，见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮者。本方所治之风水、风湿，乃由正虚表气不固，外受风邪，以致水湿郁于肌表之证。周乃玉教授临床常用其治疗脾虚湿胜，病位在肌表的痹病[3]。
3 验案分析
【病案1】 患者，女，31岁。主诉半年前因感受风寒，出现双手近端指间、掌指关节、腕关节对称性肿痛，晨僵约2 h。关节肿胀局部自觉略热，但怕风怕凉。汗出多，动则汗出，以头部汗出为主，自汗，易疲乏。无发热，无皮疹，无反复口腔溃疡，无指端遇冷变色。纳食一般，睡眠欠佳，二便正常。舌淡红苔白，脉沉细。患者因有生育要求未服用控制病情西药，仅间断服用非甾体类抗炎药。实验室检查：类风湿因子及抗CCP抗体均阳性，抗核抗体系列阴性。中医诊断：痹病。西医诊断：类风湿关节炎。辨证：气血失调，经脉不通。治法：调理气血，通阳除痹。给予小柴胡汤合桂枝汤加减。处方：柴胡10 g、半夏10 g、黄芩10 g、生甘草10 g、党参15 g、全蝎6 g、桂枝10 g、白芍20 g、巴戟天15 g、丹参15 g、防风10 g、威灵仙15 g、熟地黄30 g、羊藿15 g、片姜黄15 g、穿山龙30 g。水煎14剂，服药后症状好转，疗效明显。
按语：患者主要表现为上肢关节肿痛，病位在筋骨关节。病情虚实夹杂，以寒湿为主。分期为初期。类风湿关节炎初期多因外邪侵袭导致气血失调，经脉不通，邪气客于筋脉分肉之中，阻遏阳气，筋脉失荣。治疗应以通阳除痹为主，用小柴胡汤直达病所，并疏通气机瘀滞；桂枝汤合营调血通阳；再加以补中扶正，防止邪气深入内脏。 驱邪扶正使气血调畅，脏腑平和，故病情缓解[4]。
【病案2】 患者，女，16岁。2009年2月6日
初诊。患者2008年2月出现多关节疼痛，发热，体温最高39.5 ℃，全身起红色斑片状皮疹，伴咽喉疼痛，肝脾大，在当地医院诊为Still病，予糖皮质激素治疗效果不佳。2008年7月在北京某医院住院，白细胞最高达2万，经各项检查及骨穿排除了血液病、感染及恶性肿瘤病变，确诊为Still病。予甲氨蝶呤每周10 mg，醋酸泼尼松每日40 mg
治疗，病情好转。2008年12月醋酸泼尼松减为每日20 mg后复发，在当地医院给予地塞米松每日10 mg、
醋酸泼尼松每日20 mg、甲氨蝶呤每周10 mg、硫唑嘌呤每日50 mg治疗，患者仍高热（体温最高40 ℃）、
关节痛，遂来本院住院治疗。
入院时症见：高热，体温40 ℃，后背胸腹可见皮疹后色素沉着，多关节疼痛，肌肉疼痛，咽痛，口干，无明显汗出，纳差，时有胃脘部疼痛，眠欠安，二便尚正常。舌红，苔黄，脉弦细。实验室检查：血常规白细胞18.75 G·L-1，红细胞4.37 T·L-1，
血小板238 G·L-1。尿、便常规正常，铁蛋白 >
1 650 ng·mL-1，ESR 82 mm·h -1，CRP 103 mg·L-1，
IgA 0.26 g·L-1，免疫球蛋白正常，RF（-），ANAs（-）。中医诊断：热痹。西医诊断：Still病。辨证：热毒内蕴，热炽气营。治法：清热解毒，调理气血。给予风引汤和小柴胡汤加减。处方1：生石膏30 g、滑石15 g、寒水石20 g、大黄6 g、干姜5 g、白花蛇舌草20 g、知母15 g、连翘15 g、柴胡10 g、黄芩10 g、白芍15 g、甘草10 g、白术10 g、茯苓15 g、丹参15 g。上方水煎200 mL，每日2次。服药时，加用0.5 g紫雪散。甲泼尼松每日24 mg+甲氨蝶呤每周10 mg+硫唑嘌呤每日50 mg，口服。
二诊：用药3 d，体温最高38.8 ℃，其中1 d无发热，余症同前。周乃玉教授给予处方2：生石膏20 g、知母30 g、甘草10 g、桂枝6 g、石见穿30 g、大黄6 g、蝉蜕10 g、藏青果10 g、白鲜皮15 g、穿山龙30 g、防风10 g、防己10 g、党参10 g、忍冬藤30 g、威灵仙10 g、青蒿15 g、牡丹皮15 g。水煎200 mL，每日4次，共用6 d。间断服用紫雪散0.5 g，2～3 d服用1次。西药同前。
三诊：患者关节痛、咽痛好转，6 d内体温最高39 ℃，其中有4 d体温低于38 ℃，夜间发热伴汗出，舌红，苔黄燥，脉细。辨证为热入营血，治宜清热凉血，给予清营汤加减。处方3：羚羊粉0.3 g
（冲服），牡丹皮15 g、赤芍15 g、当归10 g、金银花10 g、连翘15 g、栀子10 g、大黄6 g、郁金10 g、川芎10 g、生地黄20 g、知母15 g。水煎100 mL，每日2次，用药4 d。未用紫雪散，西药同前。
四诊：患者体温最高38 ℃，有2 d体温正常，但患者诉关节、肌肉疼痛加重。周乃玉教授处方2继服7 d，关节、肌肉疼痛症状好转，但仍间断发热体温最高39 ℃，舌红，苔黄，少津，脉细。辨证为热炽气营，治宜清热通络、养阴透营，方用白虎加桂汤和清营汤加减。处方：生石膏20 g、甘草10 g、知母20 g、桂枝10 g、海桐皮15 g、生地黄10 g、玄参15 g、鸡血藤15 g、地骨皮15 g、金银花10 g、连翘15 g、白花蛇舌草20 g、秦艽10 g、
丹参10 g、柴胡10 g、太子参15 g。水煎100 mL，
每日4次，服药时加用0.5 g紫雪散，每日1～2次。西药同前。
五诊：患者体温下降，关节未诉疼痛，无胃痛，二便调，舌淡边尖略红，苔白，脉沉。实验室检查示：血常规白细胞12.4 G·L-1，红细胞 4.5 T·L-1，血小板190 G·L-1；红细胞沉降率 27 mm·h-1。
按语：患者为青少年，症见高热不退，咽痛口干，关节疼痛较剧，舌红苔黄，为病程极期，辨证考虑为热毒内蕴，热炽气营。周乃玉教授曰：儿童青少年多为纯阳之体，热势较成人更剧，且易热极生风。并指出Still病急性期热势剧烈时可用《金匮要略》中的风引汤加减治疗，风引汤主治肝阳亢盛，风邪内动，以清热熄风、重镇潜阳为主。周乃玉教授还指出，热痹多有气血不调，邪气不得发散，若苦寒药运用过度则易寒凝邪滞反而不易散邪，故应注意佐些温通之品，如桂枝可通阳散邪。苦寒药易伤脾胃，故治疗时还应佐些健脾和胃之品。周乃玉教授指出，治疗热痹需注意调畅气机，使气血通调，正气得复，邪气得去，故常用小柴胡汤来调畅气机，疏通血脉。
该患者入院后，在激素减量情况下，以中药治疗为主，经治疗症状已有好转，化验指标明显改善。出院后，又经1年余中西药物治疗，病情缓解，停药。
【病案3】 患者，男，62岁。1个月前曾突发左足第一跖趾关节红肿热痛，查血尿酸升高，诊为痛风。来诊时已无明显关节红肿热痛，但仍自觉足部不适，行走时双足发沉，时有刺痛，体型较胖，舌红，苔黄厚，脉弦。处方：柴胡10 g、半夏10 g、黄芩10 g、甘草10 g、秦艽15 g、秦皮20 g、猪苓30 g、蒲公英10 g、泽泻15 g、川大黄10 g、川萆薢20 g、党参10 g、苍术15 g、白花蛇舌草30 g。经治疗血尿酸下降，血脂下降。随访近半年，关节症状未发作。
按语：患者曾有关节红肿疼痛，现关节刺痛发沉，体胖又多湿，舌暗红，苔黄厚，脉弦，辨证为气血不畅，湿热瘀阻。周乃玉教授指出，有湿热证候，舌苔厚腻，脉弦者，可选用小柴胡汤加减治疗。方中半夏可降逆泻浊，黄芩可透热利湿，两者同用使气机得以运化，清气上升，浊气下趋。加之柴胡可调三焦之气，气运则湿化，气运则血行，故湿热之邪去除，气行血畅，血脉通利，病情缓解。
【病案4】 患者，女，39岁，2010年3月初诊。主诉：多关节对称性肿痛间作1年余。双手掌指、近指、双腕、双肘间断肿痛，双手握拳困难，双肘伸直受限，双肩、双膝、腰部疼痛，周身关节怕风怕冷，关节肿胀处发热，晨僵30 min，疲倦、乏力、思睡，自汗，自觉身体沉重，饮食一般，睡眠可，二便正常，月经量少色淡，初诊时即将到经期，舌淡红，苔薄白，脉沉细。双手X线片示：骨质疏松，手指关节间隙变窄。实验室检查示：RF（+），抗CCP抗体（+），ESR 52 mm·h-1。诊断为类风湿关节炎。处方：生黄芪20 g、防己10 g、防风10 g、生甘草10 g、忍冬藤30 g、片姜黄15 g、麻黄6 g、秦艽15 g、威灵仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、
丹参15 g、穿山龙30 g、益母草15 g。上方7剂，水煎每日 1剂，服药后关节肿痛有所减轻，仍感乏力，腰膝酸困，舌淡苔薄白，脉沉细。月经已完。处方：生黄芪20 g、防己10 g、防风10 g、生甘草10 g、羊藿15 g、片姜黄15 g、麻黄6 g、桂枝10 g、威灵仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹参15 g、穿山龙30 g、熟地黄20 g、川牛膝15 g。续服14剂。服药后，上诉症状明显缓解，关节肿胀减轻，仍时有关节疼痛，舌淡苔薄白，脉沉细。处方：生黄芪20 g、防己10 g、防风10 g、生甘草10 g、羊藿15 g、片姜黄15 g、麻黄6 g、桂枝10 g、威灵仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹参15 g、穿山龙30 g、熟地黄30 g、川牛膝15 g、川乌10 g（先煎）。续服14剂，巩固疗效。
按语：周乃玉教授运用了防己黄芪汤、阳和汤、乌头汤3方结合加减化裁治疗此证。首先防己黄芪汤主要功用为益气祛风、健脾利水，主治卫气不固的风水或风湿，症见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮者。身重、身肿是本证的主要标志，说明水湿在肌肤，更说明脾运化水湿功能不行，气虚而肿。阳和汤主治阳虚气寒，血脉凝滞的阴疽。运用补而兼散的药来温阳补血，散寒通滞，治疗虚寒性的病证，这里用麻黄取其发越人体的阳气，使补益药更好发挥作用，使阳气迅速地布达周身，“离照当空，阴霾自散”。白芥子善走窜经络，祛皮里膜外之痰；与穿山甲相配，更加强了通络祛瘀作用。乌头汤治“病历节不可屈伸，疼痛”。乌头与附子为同一植物不同部位，主治与附子相似。不同者，乌头多用于痛证，见舌质淡红，舌苔白滑者。3方合用，以健脾温阳、祛湿散寒、通络化滞，兼用一些祛风胜湿通脉之品，使邪气得去，正气得复，病情好转[5]。
【病案5】 患者，女，66岁。主诉：劳累后四肢关节疼痛数年，加重半年。症见明显怕风怕凉，双手、双膝时有肿胀疼痛。四肢酸痛发沉，乏力倦怠，时有头颈胀痛，舌淡苔白，脉细。手及膝关节X线片示有骨质增生改变，诊断为骨关节炎。处方：黑附片15 g（先煎）、干姜6 g、生甘草10 g、白芍30 g、木瓜15 g、熟地黄30 g、
防风10 g、炒白术15 g、全蝎5 g、蜂房10 g、威灵仙15 g、地龙15 g、葛根15 g、藁本10 g、骨碎补15 g。服药7剂后，症状明显改善。
按语：患者年老体弱，肢体畏寒、困倦、发沉，故以脾肾阳虚为主要表现。周乃玉教授选用四逆汤加减治疗，取得很好疗效。
【病案6】 患者，女，35岁。患者足月顺产后3个月，哺乳与喂奶粉混合喂养孩子，月经尚未至。自产后逐渐出现全身怕风怕凉，不能受到任何风吹，居所整日门窗紧闭，躯干、四肢肌肤不能有任何外露，汗出明显。自诉受风吹后皮肤、筋肉、骨节均疼痛，无明显关节肿胀，无明显晨僵，无发热。就诊当日时值初夏，患者头戴毛线帽，身穿羽绒服，足蹬棉靴，不敢进入空调房间。医生触摸患者手臂，其汗液顺流，但拒绝减少衣服。患者曾在外院做全面检查，均未见明显异常。舌暗红，苔黄略腻，脉弦细略数。处方：柴胡10 g、半夏10 g、生甘草10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、威灵仙15 g、佩兰10 g、
藿香10 g、党参10 g、炒白术10 g、防风10 g、浮小麦30 g、大枣10 g、郁金10 g、熟地黄20 g。
10剂，症状减轻。
按语：本例患者是一典型且较重的产后风湿。根据其证候，舌脉，周乃玉教授认为本患者病因病机为产后亏虚，气血不调，营卫失和，肝气不畅。治疗应以调理气血、调和营卫、疏肝解郁、健脾化湿为主。选用柴胡加龙骨牡蛎汤，取其疏肝解郁、平肝潜阳、健脾理气的作用，使枢机畅达，升降正常，气血调和，濡养四肢百骸、经络脏腑[6]。
4 参考文献
[1] 焦树德.尫痹的辨证论治[J].中医杂志，1992，33（3）：1.
[2] 施桂英.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2000：331.
[3] 单书健，陈子华.古今名医临证金鉴：痹证卷（下）[M].
北京：中国中医药出版社，1999.
[4] 王莒生.名老中医经验集[M].北京：中国中医药出版社，2006：5-15.
关键词 清热法 风湿病恢复期 血沉 医案
风湿病类似于中医的痹证，是指风寒湿等邪混合侵袭人体，闭阻气血所发的肢体、关节、肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，累及脏腑的一类病证。
临床上将此类疾病大致分为活动期、恢复期、缓解期。风湿病的恢复期理论上是指从症状、体征出现缓解，血清学及其他特异性检查指标开始改善起至症状、体征基本或全部消失，各项检测指标基本控制或恢复正常的这一时期。但在跟随导师胡荫奇出诊过程中，发现有些患者在这一时期症状、体征可以缓解，多数指标恢复正常，但唯有红细胞沉降率（ESR）简称血沉持续不降。对此导师提出独到的见解，主张采用清热解毒凉血合并清虚热之法进行治疗，取得了良好疗效。
现代医学认为血液是由多相系统组成的悬浮液，包括血细胞及血浆成分。血液有形成分的增多是影响血液粘度的主要成分。作为血液主要有形成分的红细胞的聚集性是血液粘度的主要影响因素之一。红细胞聚集性与红细胞的沉降率亦有密切的关系，红细胞聚集性愈强，血液粘度愈大，血沉愈快；反之则慢。而传统医学认为“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”（《灵枢•邪客篇》）。热盛灼伤阴液，伤津耗液，影响血液的正常运行。正如《医林改错》中所言“血受热则煎成块”。而导师使用虎杖、银花、赤芍等解毒凉血之剂，同时酌情加用白薇、秦艽、生地、知母等清虚热之品，其意在于清除余热之邪，滋养阴液，改善血液运行状况，以达到治疗目的。而现代药理研究也已证明，这些药物具有抗炎、解热作用，同时赤芍具有扩张血管作用。
如治李某某，男性，20岁。2009年8月9日初诊。主诉：关节红肿发热2月余。患者2月前周身大小关节红肿发热，疼痛。曾在某医院就诊，服药不效。体温未升高，未作心电图。7月22日查：IgG 0.31AU/ml，IgM 0.14 AU/ml，IgA0.02 AU/ml，ASO阴性，ESR104mm/h，抗核抗体阴性。既往体健。刻诊：面色如常，周身关节红肿疼痛，以膝、肩、肘、腕关节尤甚。舌质黯红，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑细。中医诊断：痹证，湿热痹证。治法：清热利湿通络。处方：桂枝、苦参、连翘、秦艽各10g，生石膏（先下）、忍冬藤、青风藤各30g，虎杖、生黄芪、草河车、汉防己、知母各15g，蜂房4.5g。此方服用28剂后，关节症状消失，查：ESR90mm/h，舌质淡，苔薄白，少津，脉弦细。此时以清虚热、凉血解毒为法。处方：虎杖、连翘、秦艽各10g，金银花、知母、地骨皮、丹皮、丹参各15g，生地、威灵仙、青风藤各20g。服药7剂后，药效平平，复查ESR无改变，在原方基础上加重生地用量为30g，虎杖用量加重为15g，加用生黄芪15g。服药14剂，复查ESR结果为36mm/h。之后仍突出养阴清虚热之法，兼清热凉血解毒，以巩固疗效。
收稿日期 2010-09-07
[关键词] 风湿病；免疫抑制；乙肝病毒；再激活
[中图分类号] R512.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0142-04
风湿性疾病是一种常见的系统性疾病，如不及时采取有效的药物治疗，会导致全身多脏器的损害，严重者危及生命。目前主要的治疗药物为免疫抑制剂，且其中的糖皮质激素是治疗的基础药物。研究已证明免疫抑制剂会改变机体的免疫功能状态，可能会使处于静止状态或低水平复制状态的病毒重新活跃复制，即再激活。我国是一个乙型病毒性肝炎高发区，总人口中70%～90%曾感染乙型肝炎病毒（HBV）[1]，一些存在慢性HBV感染或既往暴露于HBV的风湿病患者免疫抑制剂的使用是必须面对的现实，治疗上往往很矛盾，理应引起我们的高度重视。本文旨在探讨风湿病患者使用免疫抑制剂过程中乙肝病毒再激活的发生情况及抗病毒治疗的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年7月～2012年3月间在我院风湿免疫科门诊及住院的患者共26例，其中男11例，女15例，年龄13～61岁，平均36.4岁。包括类风湿性关节炎（RA）6例、系统性红斑狼疮（SLE）8例、强直性脊柱炎（AS）6例、硬皮病（SSc）2例、混合性结缔组织病（MCTD）1例、成人Still病（AOSD）3例。
1.2入选及分组标准
所有患者的诊断均符合2005年6月人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南——风湿病分册》诊断标准。所有患者治疗前常规查肝炎全套、乙肝两对半（采用ELASA法）、肝功能及HBV-DNA（采用荧光定量聚合酶链反应法，单位：拷贝/mL），根据结果分为三组：①HBV复制组：HBsAg阳性+HBV-DNA阳性（HBV-DNA>500）组13例；②HBV无复制组：HBsAg阳性+HBV-DNA阴性（HBV-DNA
1.3排除标准
①甲肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒、庚肝病毒等重叠感染；②自身免疫性肝炎，严重脂肪肝或酒精性肝炎等可以引起肝功能损害的疾病；③免疫缺陷病；④肺结核。
1.4药物使用情况
糖皮质激素（为广义的免疫抑制剂）和免疫抑制剂为风湿病的基本用药，上述所有患者因病情需要均需使用两种免疫抑制剂联合治疗。糖皮质激素及用法：泼尼松（0.5～1）mg/（kg·d）；免疫抑制剂及用法：甲氨蝶呤 10 mg qw、环磷酰胺 0.5/2 w、柳氮磺吡啶 0.75 bid、羟氯喹 0.2 bid、硫唑嘌呤 50 mg qd。
1.5治疗方法
HBV复制组免疫抑制剂治疗前一周加用拉米夫定；HBV无复制组免疫抑制剂治疗前不加用抗病毒药物，随访中如出现HBV-DNA转阳则加用抗病毒药物拉米夫定100mg/d；既往暴露组治疗前不加用抗病毒药物，随访中如出现HBsAg或HBV-DNA转阳则加用拉米夫定；随访中HBV-DNA转阴，则停用抗病毒治疗。上述三组随访中如出现肝功能损害则及时加用护肝药物。
1.6观察指标
三组治疗后每1～2个月查肝功能及HBV-DNA，既往暴露组每2个月复查乙肝两对半，同时记录患者的症状及体征的变化。定期复查ESR、CRP等反映风湿性疾病活动的指标。
1.7 评估标准
1.7.1 抗病毒治疗效果评估 HBV-DNA转阴指HBV-DNA
1.7.2 HBV再激活的评估标准[2] 免疫抑制剂使用期间或之后出现HBV-DNA浓度上升为使用前的10倍以上；或HBV-DNA由使用前的阴性转为阳性，或HBV-DNA≥10×109拷贝/mL；或HBsAg阴性、抗HBc阳性者HBsAg转阳或HBV-DNA变为阳性。
1.8统计学方法
所有数据采用SPSS11.5统计软件包进行统计处理，计数资料以百分比表示，P
2结果
2.1 HBV复制组
有13例，接受免疫抑制剂治疗前1周加用拉米夫定100 mg/d，随访期间有11例在治疗后2.5～8个月（平均5.2个月）转阴，转阴率85%；有2例（15%）在治疗后出现HBV-DNA逐渐下降，开始下降时间分别出现在第2个月、第4个月，最高较治疗前下降3×104拷贝/mL，随访期间一直未转阴，这2例患者治疗前HBV-DNA均大于1×105拷贝/mL。13例患者中有4例患者治疗期间出现肝功能损害，但转氨酶均在正常值的2倍以下，经护肝治疗后肝功能均恢复正常。
2.2 HBV无复制组
有11例，经免疫抑制剂治疗后有4例（36%）在治疗后4～10个月（平均6.5个月）出现HBV-DNA转阳，且转阳时HBV-DNA均大于1×103拷贝/mL，加用拉米夫定治疗后均转阴，其中3例同时或随后出现肝功能损害，但临床无相应不适症状，经积极护肝治疗后肝功能均恢复正常；7例（64%）在随访期间HBV-DNA一直阴性。
2.3 既往暴露组
有2例，随访期间有1例在治疗后第6个月出现HBsAg转阳，同时出现肝功能损害，转氨酶大于正常值的2倍以上，第10个月后出现HBV-DNA转阳，予拉米夫定及护肝治疗后肝功能恢复正常，HBV-DNA转阴。另1例在随访期间HBsAg一直阴性。
2.4 三组患者乙肝病毒再激活及抗病毒疗效情况
见表1。
表1 三组患者乙肝病毒再激活及抗病毒疗效情况
2.5 5例发生乙肝再激活患者的临床资料
见表2。
表2 5例发生乙肝再激活患者的临床资料
注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；AS：强直性脊柱炎
3讨论
免疫抑制剂可导致HBV再激活已得到公认。具体机制为：给予免疫抑制剂后，机体的免疫力受到抑制，HBV大量复制，感染更多的肝细胞；当免疫抑制剂减量或停药后，机体免疫力逐渐恢复，迅速发生机体对受HBV感染的肝细胞的免疫杀伤[3]；糖皮质激素更易引起HBV再激活，它能作用于HBV中控制病毒复制和转录活性的皮质激素应答元件，从而直接促进HBV复制[4]。而免疫抑制剂是治疗风湿性疾病的主要药物，故风湿病患者合并有HBsAg阳性时，在治疗过程中势必可能会导致HBV复制活跃。近年来国外已陆续有报道。Calabres等[5]报道在小剂量泼尼松联合免疫抑制剂治疗类风湿关节炎过程中出现乙肝再激活。对38例风湿病合并慢性乙肝感染患者随访发现18%的患者出现HBV复制活跃，其中87.5%的患者使用了不同剂量的糖皮质激素和一种免疫抑制剂[6]。本研究结果发现HBV无复制组及既往暴露组在免疫抑制剂治疗过程中有5例发生再激活，患者HBV再激活后经抗病毒治疗，均出现HBV DNA转阴。提示我们一旦出现再激活，需及时加用抗病毒治疗。
但尚无相关报道证实何种免疫抑制剂与HBV再激活关系最密切。从目前的报道看：羟氯喹、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、柳氮磺吡啶单药都会引起HBV再激活[7，8]。2009年国内的叶华等[9]学者首次对合并慢性HBV感染的风湿性疾病患者用药安全性进行了研究，结果显示MTX（≤10mg/周）或LEF（10mg/d）对HBV复制的影响较小。本研究从5例发生乙肝再激活患者的临床资料中观察到：有4例均使用了糖皮质激素，所使用的免疫抑制剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶。这与以往学者的研究结果基本一致。
HBV再激活常发生于HBsAg阳性的患者，但人体感染HBV后，即使HBsAg消失， 处于HBsAg阴性期间，肝内仍可能存在低水平HBV复制[10]，使用免疫抑制剂后出现HBsAg转阳或HBV DNA转阳。这也是本课题设计观察既往暴露组的原因。我们共观察了既往暴露患者2例，其中1例为SLE患者，在使用足量激素及硫唑嘌呤联合治疗后第6个月出现HBsAg转阳，第10个月后出现HBV-DNA转阳，给予抗病毒治疗后HBV-DNA转阴。提醒我们对既往感染的患者的HBV再激活不容忽视，免疫抑制剂治疗过程中需密切监测乙肝两对半及HBV-DNA情况，及时采取措施，防止严重的肝损害发生。
亚太肝病学会（APASL）、欧洲肝脏研究会（EASL）及我国的慢性乙型肝炎防治指南[11]均推荐：对因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素） 治疗的HBsAg阳性者， 即使HBV-DNA 阴性和ALT 正常，也应在治疗前即开始服用拉米夫定。到目前为止风湿领域尚无对风湿病患者免疫抑制剂治疗中预防HBV再激活的指南或共识。Kalyoncu等[12]对11例HBsAg（+）的风湿病患者做了平均13.8个月的随访研究显示：风湿性疾病患者预防使用抗病毒治疗可以降低乙肝再激活的发生率。本研究发现HBV无复制组11例中有4例在治疗后的4～10个月（平均6.5个月）出现HBV-DNA转阳，可见再激活可在较短时间内出现。提示我们对这部分患者可能需进行预防性抗病毒治疗。
已有研究证明拉米夫定是目前我国抗HBV治疗的一线药物，且疗效肯定[13]，本研究在HBV复制组接受免疫抑制剂治疗前1周加用拉米夫定100mg/d，11例转阴，转阴率85%；2例在治疗后HBV-DNA逐渐下降。但长期使用拉米夫定预防性抗病毒治疗，其耐药率会随着时间的延长而逐年递增。有报道表明，对拉米夫定耐药者加用阿德福韦酯可获得满意效果。本研究中HBV复制组患者治疗前使用拉米夫定抗病毒治疗后有11例在治疗后2.5～8个月（平均5.2个月）转阴，有2例在治疗后第2个月、第4个月出现HBV-DNA逐渐下降，随访期间一直未转阴，提示我们可能出现了耐药情况，需更改抗病毒药物，提高抗病毒的疗效。
总之，合并乙型病毒性肝炎的风湿病患者使用免疫抑制剂治疗可能会导致HBV再激活，在临床中应引起高度重视。风湿病免疫抑制剂治疗过程中需定期密切监测HBV-DNA水平，一旦出现再激活则需及时采取抗病毒治疗。对于HBsAg阳性同时HBV-DNA阴性的风湿病患者，免疫抑制剂治疗前可能需进行预防性抗病毒治疗。不能忽视既往暴露的患者，需密切监测乙肝两对半及HBV-DNA的变化。
[参考文献]
[1] Custer B， Sullivan SD， Hazlet TK， et al. Global epidemiology of hepatitis B virus[J]. J Clin Gastroenterol， 2004， 38（10 Suppl）：S158-168.
[2] Yeo W， Chan PK， Zhong S， et al. Frequency of hepatitis B virus rectivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy： A prospective study of 626 patients with identification of risk factors[J]. J Med Virol，2000，62（3）：299-307.
[3] Lalazar G， Rund D， Shouval D. Screening， prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies[J]. Br J Haematol， 2007， 136（5）：699-712.
[4] Tur KR， Burk RD， Shaul Y， et al. Hepatitis B virus DNA contains a glucocorticoid responsive element[J]. Proc Natl Acad Sci USA，1986，83：1627 -1631.
[5] Calabrese LH， Zein NN，Vassilopoulos D. Hepatitis B virus（HBV） reactivation with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases：assessment and preventive strategies[J]. Ann Rheum Dis，2006， 65： 983-989.
[6] Thong BY，Koh ET，Chng HH，et al. Outcomes of chronic hepatitis B infection In oriental patients with rheumatic diseases[J]. Ann Acad Med Singapore，2007，36（2）：100-105.
[7] Mok MY，Ng WL，Yuen MF，et al. Safety of disease modifying antirheumatic agents in rheumatoid arthrit is patients with chronic viral hepatitis[J]. Clin Exp Rheumatol，2000， 18：363-368.
[8] Thong BY， Koh ET， Chng HH，et al. Outcomes of chronic hepatitis B infection in Oriental patients with rheumatic diseases[J]. Ann Acad Med Singapore，2007，36（5）：100-105.
[9] 叶华， 陈适， 栗占国. 风湿病合并慢性乙型肝炎病毒感染患者用药安全性的临床研究[J]. 中华风湿病学杂志，2009，13（5）：324-327.
[10] 王蜀强，江南. 免疫抑制剂致乙型肝炎病毒再激活研究进展[J]. 实用医院临床杂志，2010，7（3）：106-108.
[11] 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中华肝脏病杂志， 2005， 13（12）： 881-891.
2 白芷外敷联合常规药物治疗类风湿关节炎疗效观察
3 改善病情抗风湿药物不同组合治疗类风湿关节炎疗效观察
4 类风湿关节炎患者不同阶段瘦素及瘦素受体系统水平的变化
5 难治性类风湿关节炎的免疫净化治疗及护理
6 乌龙丹对大鼠胶原诱导性关节炎的影响
7 寒痹康汤对胶原诱导性关节炎大鼠滑膜细胞NF-κB表达的影响
8 辽宁地区类风湿关节炎患者中医证候规律的回顾性研究
9 健康教育联合药物治疗对类风湿关节炎患者生活质量的影响
10 通督调神法治疗类风湿关节炎伴抑郁症疗效观察
11 加味黄芪桂枝五物汤治疗长期服用糖皮质激素类风湿关节炎患者26例临床观察
12 娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结
13 张鸣鹤教授治疗类风湿关节炎的经验
14 类风湿关节炎的血管靶向性治疗策略
15 类风湿关节炎使用糖皮质激素治疗后的中医治疗探讨
16 雷公藤多甙片在类风湿关节炎中的应用
17 类风湿关节炎的病因病机与治疗研究进展
参考文献著录格式
[1] 李雯燕，宋国平，曹丽霞，等.桂芍知母汤联合来氟米特治疗急性类风湿关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：12-14.
[2] 邱明山，徐明，陈进春，等.白芷外敷联合常规药物治疗类风湿关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：15-18.
[3] 郭雨凡，武剑，王鸣军.改善病情抗风湿药物不同组合治疗类风湿关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：19-21.
[4] 吴茂春，薛原，林星，等.类风湿关节炎患者不同阶段瘦素及瘦素受体系统水平的变化[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：22-25.
[5] 尹银定，石晓峰，叶婷香，等.难治性类风湿关节炎的免疫净化治疗及护理[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：26-28.
[6] 李泽光，梁华，黄吉峰，等.乌龙丹对大鼠胶原诱导性关节炎的影响[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：29-31.
[7] 庞学丰，王乾，吴燕红，等.寒痹康汤对胶原诱导性关节炎大鼠滑膜细胞NF-κB表达的影响[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：32-34.
[8] 邢丽丽，高明利.辽宁地区类风湿关节炎患者中医证候规律的回顾性研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：35-38.
[9] 于文广，徐金芝，张鲁阳.健康教育联合药物治疗对类风湿关节炎患者生活质量的影响[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：39-40.
[10] 许玉霞.通督调神法治疗类风湿关节炎伴抑郁症疗效观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：41-42.
[11] 林志宏，许巩固.加味黄芪桂枝五物汤治疗长期服用糖皮质激素类风湿关节炎患者26例临床观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：43-44.
[12] 李满意，娄玉钤，杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50.
[13] 张立亭，娄俊东.张鸣鹤教授治疗类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：51-52.
[14] 杨敏，呼永河，郭明阳，等.类风湿关节炎的血管靶向 性治疗策略[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：53-57.
[15] 杨昆蓉，舒然，许东云，等.类风湿关节炎使用糖皮质激素治疗后的中医治疗探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：58-59.
西医：病因无关，但湿冷会加重病情
中山大学附属第一医院风湿免疫科主任杨岫岩教授介绍说，风湿病其实是一大类疾病的总称，包括骨关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、白塞病、痛风等。其中，天气变化对病情有明显影响的主要是关节受到损害的疾病。在这几种病中，骨关节炎与年龄及关节长期负重有关，痛风与饮食结构导致血尿酸增高有关，其他风湿病的病因并不明确，可能与遗传、免疫有关，但不认为与“风”和“湿”有关。
杨岫岩教授解释说，风湿病人之所以在潮湿、寒冷的环境会加重病情，是因为关节腔内没有血液循环，抗寒能力差，在湿冷环境症状会加重。另外，长期处于寒冷环境者，会促使关节软骨变性，导致骨关节炎。对于一些风湿病人的关节痛像天气预报，杨岫岩教授的解释是，已经出现了损害的骨关节，对天气变化出现过敏反应和关节囊对气压变化的敏感。天气变化时，一些曾经骨折的部位会出现疼痛，一些外伤遗留的疤痕会发痒，都是同样的道理。
由此可见，从西医的角度看，“风”和“湿”不是风湿病的主要原因，而潮湿和寒冷的环境对关节炎是有害的。因此，建议风湿病人在潮湿和寒冷的季节使用电热毯，以下肢和腰部酸痛为主的风湿病，可用“单人床”的电热毯打横铺在大床的下半端，既干燥保暖，又起到理疗的功效，是经济实用的保健方法。
中医：正气不足、外感风寒湿热之邪所致
中医又是如何看待风湿病？广州中医药大学第一附属医院风湿科主任林昌松主任医师介绍说，中医对风湿病的认识已有两千多年历史，早在《内经・痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而成痹也。”中医风湿病多归属于“痹病”范畴，认为由风寒湿热等外邪侵袭，或脏腑功能失调，内生痰湿、淤血或热毒，导致经络闭阻，气血运行不畅，出现以肢体、关节、肌肉、筋骨的疼痛、麻木、酸楚、肿胀、僵直、变形及活动受限为主要特征的一大类病症。这是中医风湿病的概念。
林昌松解释说，中医认为，风湿病发生的根本原因在于人体正气不足（包括肝肾亏虚、气血不足、脾胃功能虚弱），这个内因夹杂着外界风寒湿邪，在两方互相作用下，就诱发了风湿病。这与西医对风湿病的看法并不矛盾，两者是不同的理论体系，其实是不具可比性的。
“不死的癌症”也可以优质生活
关节肿胀、疼痛、早晨起来关节僵硬……类风湿关节炎（又称“类风湿”）让无数的患者苦不堪言，有人用“不死的癌症”、“活着的僵尸”来形容这些患者。有数据显示，目前我国大陆地区类风湿关节炎患病率为0.2%～0.36%，患者超过500万。风湿病治疗专家表示，通过早干预、规范治疗，大多数类风湿关节炎患者可以达到病情完全缓解，或控制病情的效果，而且中医和西医的治疗并不矛盾，两者可以优势互补，有机结合起来，让患者过上有质量的生活。
早干预可避免关节变形
杨岫岩介绍说，类风湿关节炎是一种免疫紊乱导致的疾病，可以发生在任何年龄、侵犯任何关节，但最常侵犯的关节有三组――腕关节、掌指关节和近端指间关节。如果这三组关节出现红肿热痛，那就要高度怀疑是否为类风湿关节炎，及时到医院的风湿专科就医。医生会开具血沉、C反应蛋白、类风湿因子等相关检查，来确诊是否为类风湿性关节炎。
早诊断、早干预对类风湿关节炎有特别重要的意义。杨岫岩解释，类风湿关节炎患者的关节肿痛、僵硬如果得不到控制，就会出现骨质的损害，进而发展为关节的变形，最终失去功能导致残废。早期有效的治疗，不但可以将病情的进展控制住，避免发生骨质损害、关节变形和丧失功能，还有可能达到完全缓解，恢复到“无病状态”。
消炎止痛药无法阻止病情进展
以往，类风湿关节炎的治疗通常首选消炎止痛药，再不行就用激素。然而学术界已经证明，消炎止痛药无法阻止病情进展，激素更成为类风湿关节炎患者的“鸦片”，不少患者通过激素缓解疼痛，却招来骨质疏松、感染、糖尿病、体型改变等副作用。依靠激素治疗类风湿关节炎，其危害远远超过疾病本身。
杨岫岩介绍说，目前生物制剂的应用是近年类风湿关节炎治疗的一个革命性的进展，其疗效明确、起效快速，对于严重的和顽固的类风湿关节炎，疗效显著，但同时存在价格昂贵与容易感染等问题。
中西医可优势互补
林昌松介绍说，中医治疗风湿病与西医并不矛盾，两者各有优势，其实是可以形成优势互补的。西医药的特点是起效快、药效强，如果病情发展较快、病情较重，西医药的干预治疗是非常重要的。不过，西药的副作用相对较大，在使用西药的同时配合中药治疗，可以起到减毒增效的作用。
中医中药的特点是起效比较缓慢，但其优势是能长期服用，远期疗效会越来越好。对于已经开始西医药治疗的患者，除非不能耐受，并不建议随意停药而单纯用中医治疗，因为用药间断、治疗不规范，可导致病情出现反复，当频繁复发时，就可能因为病情进展等原因而增大治疗难度。
风湿病在我国发病率较高，致残率也高，严重地威胁着人们的身体健康以及工作和生活。据数据显示，全国患有风湿病的人数大约占总人口的10％，50～60岁这一年龄段的发病率为30％，而60岁以上风湿骨病的发病率为50％。风湿骨病已经成为威胁全民健康的疾病之一。
风湿一词源于古希腊，是指以肌肉、关节疼痛为主的一类疾病。中医认为：阴阳失调，百病丛生。属痹症一类，指风和湿两种病邪结合所致的病症。
风湿在现代医学并不是指某一种特定的疾病，是指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌、韧带、滑囊、筋膜的疾病。包括强直性脊柱炎、粘附性肩囊炎、骨性关节炎风湿热、类风湿性关节炎、湿性心脏病等。
风湿病的主要症状
风湿病在发病的时候常常都是伴有关节疼痛，会打乱正常的生活节奏。风湿病发病时表现病症主要有5点：
1 雷诺氏征：指(趾)端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破，可见于硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮。
2 常有自身抗体血液指标异常：抗核抗体、抗ds－DNA抗体、抗ENA抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。
3 不规则发热：一般无寒颤，抗生素无效，同时血沉快。如系统性红斑狼疮、成人斯帝尔病、急性嗜中性发热性皮病、脂膜炎等，均以发热为首发症状。
4 疼痛：风湿病疼痛起源于关节及其附属结构的疼痛最为常见，不过肢体和躯干部位的疼痛也可见于内脏和神经系统病变。
5 皮肤黏膜症状：系统性红斑狼疮、皮肌炎／多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥综合征可有皮疹、光敏感、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等。
专家特别提醒：有些风湿病特别是自身免疫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等可有多个器官的损害，如表现为心肌炎、肾脏损害、血液系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等，因此一定要及时治疗。
此外，专家介绍患上这种病，一定要到正规医院积极治疗，切忌以下4种行为的发生：
1 早期不在乎，认为自己会好。有的人早期只有一个手指、足趾或腰、背，髋关节疼痛，但却不在乎，等到病重了才去医院，结果容易失去最佳治疗时机。
2 为图省钱或方便，看街头小广告到非正规诊疗机构吃所谓的“祖传秘方”。由于不知道“秘方”中含有的药物成分，吃药后症状看似缓解了，病人就认为有“疗效”，其实往往会掩盖病情。
3 “见好就收”，治疗不彻底。有的病人治疗效果很好，但是一见病痛减轻，就停止治疗，等再犯病时再治疗，结果使病情不断发展，越来越重。
4 未经医生诊断，自己乱吃药，导致各种不良后果。
预防风湿病
国内医学权威洪昭光曾说，人不是死于疾病，而是死于无知。由此可见，提前做好预防与治疗，将避免很多悲剧。
1 《内经》说“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑、其气必虚”。因此，加强锻炼，增强身体素质，抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。
2 避免风寒湿邪侵袭。大部分病人发病前或疾病复发前都有汗出当风凉、接触冷水等病史。春季雨水较多，是类风湿性关节炎的好发季节，要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等：夏季暑热当令，不要贪凉受露，暴饮冷饮等：秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭：冬季寒风刺骨，注意保暖：要正确进行美容护肤。另外，如在水、湿、潮、冷的环境中工作的，一定要注意使用劳动保护用品，劳动时或劳动后，不可乘热身汗出便入水洗浴。垫褥、被盖应勤洗晒，以保持清洁和干燥，劳动出汗，当心风吹，内衣汗湿后应及时更换洗净。
3 注意劳逸结合。饮食有节、起居有常，不安作劳是强身保健的主要措施：过度劳累，正气损，风寒湿邪可乘虚而入。
4 保持正常的心理状态。有一些患者是由于精神受刺激，过度悲伤，心情压抑等而诱发本病的：而在患本病之后，情绪的波动又往往使病情加重。因此，保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能是重要的。
5 预防和控制感染。有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。所以，预防感染和控制体内的感染病灶也很重要。
冬病夏治对付风湿病
风湿病，中医称为“沉疴痼疾”，西医则形容它是“不死的癌症”。患病者不仅疼痛难忍，酸麻难受，行动不便，严重者甚至致残、瘫痪，不仅自己痛苦不堪，还长年拖累家人。
“寒彻骨，痛锥心”是许多风湿骨病患者的切身感受，然而面对治疗，许多患者往往采取十分被动的态度，总是等到疼痛难忍时才去就医，所以，一般情况下冬季是风湿骨病患者治疗的高峰季节，很多老病号每年都重复着同样的治疗方式、遵循相同的治疗时间，结果却是久治不愈渐成顽疾。
炎炎夏季时令，阳气旺盛，阴寒之气消减，是治疗风湿病最好时机。冬病夏治就是利用春夏季气温高，机体阳气充沛的有利时机，调整人体的阴阳平衡，使一些宿疾得以恢复。顺应“天人相应”是治疗风湿病千载难逢的好时机。
运动疗法巩固风湿病
专家说：得了风湿病，除了接受好的治疗，运动疗法对风湿病也是有好处的。
1 风湿病患者关节活动度的锻炼是非常重要的。风湿性关节炎患者首先受到破坏的就是关节，而关节的融合强直是患者致残的主要原因，如惧怕疼痛而不能锻炼时，则需要坚强的毅力甚至需加服止痛药来进行，如关节自主活动受限，也可由他人帮助在温热和按摩下进行被动运动。
2 风湿病患者可根据自己的病情选择其整体或局部锻炼的种类或方式，有计划的实施。例如：太极拳、轻体操、散步、慢跑、快步走、爬楼梯等，要根据自己的关节障碍程度酌情选用，不要强求。
3 风湿病患者锻炼时，要循序渐进，贵在坚持，每次15～30分钟，当某些关节因病变主动活动有困难时，可在他人帮助下进行运动。如伸展肢体关节部位的活动，也可用弹性带、弹簧锻炼握力，拉力。也可通过自行车、步行器等运动器械来锻炼，改善和恢复关节功能。使肌肉得到合理锻炼，以防止肌肉萎缩。
西医对风湿病的认识
风湿病，是以疼痛为主要症状，累及骨、关节、肌肉、皮肤、血管等组织的一大类疾病。其包括范围甚广，国内外将其分为十大类200多种疾病，常见的有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎、感染性关节炎、痛风、皮肌炎、干燥综合征、红斑狼疮、骨关节炎、软组织损伤等疾病。大部分西医风湿病的病因不明，多认为与免疫、感染、遗传等因素有关。目前临床用于治疗风湿病的西医药物有以下几类：
第一类非甾体抗炎药，如阿司匹林、双氯灭痛、消炎痛、扶他林、西乐葆、奈普生等，这类药物多对胃肠道有明显的刺激作用，以恶心、胃痛、烧心等为主要副作用。
第二类为慢作用药或叫改变病情药，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、环磷酰胺、青霉胺等。本类药物多对造血系统、肝脏、肾脏等有毒性反应，如引起白细胞、血小板减少，转氨酶升高、蛋白尿等肝肾功能损害。第三类糖皮质激素，若长期、不正规使用，会造成虚胖、满月脸、水牛背，还会诱发感染、骨质疏松、股骨头坏死、高血压病、糖尿病等。西医治疗的特点之一是辨病（病名）论治、对症处理（指症状）。擅长于依赖现代检测仪。当西药的副作用被越来越多的医学工作者所认识，当西医对风湿病等慢性病束手无策时，中医就显得非常重要了。西医学的另外一个不足之处在于：如果对某个病的机制没有搞清楚，那就意味着西医临床无从下手。就如风湿病的病因病理西医至今不清楚，所以无法对因治疗。从这个意义上讲，中医的东西（如针灸和中药等）非常值得挖掘和利用。
中医对风湿病的认识
风湿病也称痹证、痹病，是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等邪为患，痰浊瘀血留滞，引起的经脉气血不通不荣，出现以肢体关节疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等，甚则关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病的总称。病变部位多在皮肉脉筋骨。临床多有慢性、反复发作性、渐进性特点，属疑难病证之一。“痹”作为病名，有广义、狭义之分。广义之痹泛指机体为病邪闭阻，而致气血运行不利，或脏气不宣所发生的各种病证。狭义之痹即指“痹证”、“痹病”、“风湿病”，其又可分为风痹、热痹、湿痹、痛痹……多种痹病。如《黄帝内经》称风湿病为“痹”，而汉・张仲景倡用“风湿”一名。中医学认为先天禀赋不足，正气亏虚，感受风寒湿热之邪，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，痹久累及肝肾，伤及筋骨而导致本病。娄多峰教授将其基本病因病机概括为虚、邪、瘀。
中西医治疗风湿病的不同
中西医的最根本区别不是在于形式，而是治病的思想方法的不同，即理论体系不同。两者具体的区别在于整体和局部、宏观和微观。中医（属传统医学）把人看成一个完整的系统，是一个始终处于相对平衡状态的有机生命体。这个生命体本身有自我防御、自我修复功能。因此，中医的主要工作，就是激发生命体的潜在能量，发挥人体自身力量来治疗疾病。而西医（现代医学）则把每一个病症看成具体而微的，仔细研究每一个病症的特点，并针对病因进行直接治疗。
中医的用药也与西医完全不同，中医对于相同的病不同的人，用药是不同的，同一个人在不同的患病时期用药也是不同的，是根据病人当时的情况综合考虑，灵活运用。中医辨证论治中有“同病异治，异病同治”之说，对证用药有“一病多方”、“多病一方”的招数。如同为关节疼痛，病证有寒证和热证的不同，治法有温经散寒止痛与清热通络止痛之分。中医临床治疗强调“急则治其标，缓则治其本”，攻实补虚，扶正祛邪。中药也以天然草药为主。中医用药有“君、臣、佐、使”之说，灵活多变，寻求最佳组合，最大限度减轻毒副作用。中医的医学模式涉及生物、心理、环境等。
中医治疗风湿病最大优势是辨证治疗。诊断风湿病是一个复杂的过程，而中医医师可以通过辨证施治做出中医诊断给予治疗，并且往往能取得良好的效果。还有一些患者在大剂量、长期使用激素及免疫抑制剂后，会出现很多不良反应，减药或停药过程中病情易反复。而中药通过全身调理则可以明显减少药物不良反应和激素减量时病情的反跳。对于一些西药过敏的或已经不能再使用西药的患者，中药治疗则更为重要了。现在人类对风湿病的解决方法虽然多，而且疗效迅速，但副作用有时比原发病更重，更能影响人体健康。关于免疫功能的调整，目前，人类还没有找到一种药物或方法能在较短时间内使紊乱的机体免疫功能恢复至正常状态，但是，在长期的临床实践和辛勤的研究中，人们已经发现了不少能对机体的免疫功能发挥良好刺激作用的药物和因素，如精确的中医药辨证论治、针灸的辨证治疗、良好的精神状态、健康和谐的环境、适宜的运动及合理的饮食等。其中的中医药辨证论治较为重要，已经被大多数学者接受，并形成了共识，因为它不但效果确切，而且副作用小或无副作用。但要强调两点：其一是中医药必须辨证论治，绝不能用一方一药套用所有风湿病人；其二是汤药难煎难吃，须进一步改为现代易服用的剂型。
【关键词】 风湿病；辨证论治；辨病论治；相互关系
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018
辨病论治和辨证论治历来是中医争论的焦点。纵观风湿病的发展历史会给我们哪些启示？本文从风湿病的历史与现状阐述如下。
1 风湿病历史发展不同时期的辨证和辨病的特点
1.1 内经时期明确疾病概念、奠定辨病论治基础、产生辨证论治的萌芽 中医对疾病的认识，最早是通过临床观察，总结临床特征，确定病种并赋予病名。这是产生辨病的过程，而后在确定疾病的基础上，根据同一疾病不同个体、不同时期表现的不同状态，在辨病基础上的进行辨证。这是中医认识疾病的一般规律。《内经》记载了中医风湿病的发展基本上是遵循这样的规律。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”《内经》将肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利的一类病证统称为痹证，这是辨病产生的基础。在痹证这一疾病的框架下，由于感邪的种类不同、个体的体质不同，疾病的表现又各具特点。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”这体现了辨证论治的萌芽。《内经》除了将痹证在证候特点上做了区分，在发病部位、转归预后也做了详尽地描述。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这段文字不仅描述了风湿病病位、发病过程，而且确定了病因、脏腑归属，对后世脏腑辨证治疗风湿病奠定了基础。可见《内经》对痹证的概念、分类、病因病机、预后与转归诸方面皆有翔实的记载，创立了一套较为完整的痹证理论体系，是中医治疗风湿病的基础和理论渊源。其中既有辨病论治的思想，也有辨证论治的萌芽。
1.2 东汉张仲景开创辨病论治体系下辨证论治、专病专方的先河 张仲景继承与发展了《内经》确立的痹证理论基础并进一步在临床创立了独特、实用的辨病辨证治疗体系。如《金医要略・中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”明确将具有遍历关节疼痛，甚则不可屈伸，关节肿大或变形等特点的疾病谓之历节病，较《内经》时期统称为痹证更为明确。并在疾病诊断明确后提出辨证施治方剂，风湿历节病治以桂枝芍药知母汤，寒湿历节病治以乌头汤。这是典型的先辨病、再辨证的论治模式。再如《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病脉证第三》：“狐惑之为病状如伤寒，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。……目赤如鸠眼，……赤小豆当归散主之。阳毒之为病面赤斑斑如锦纹，……升麻鳖甲汤主之。面目青身痛如被杖，……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”此段文字对狐惑病（即白塞病）的描述十分精准，寥寥数语抓住了白塞病口腔（蚀于喉）、外阴溃疡（蚀于阴）、皮肤血管炎（面赤斑斑如锦纹）、白塞眼病（目赤如鸠眼）等区别于其他疾病的特征性表现，并根据不同受累脏腑提出了专方治疗。这是典型先辨病、再专方的论治模式。《金匮要略》是风湿病临床辨病思维体系创立及药物临床治疗学的开山之祖，不仅开辟了辨病治疗风湿病的先河，并且首次在辨病基础上进行辨证论治、专方治疗，此治疗模式对后世医家影响深远。
1.3 晋唐时期继承与发展辨病辨证论治 这一时期在发展辨病论治的基础上，病证结合论治也有所发展。其中多部著作如《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》等均按病名划分疾病，既有辨病论治，按病列方，也有在辨病基础上辨证论治，按证列方。同时对疾病的特点作了深入的探索。如《诸病源候论・风病诸候上》：“风寒湿三气，合而为痹，其三气时来，亦有偏多偏少，而风湿之气偏多者，名风湿痹也。”强调湿邪在风湿病中的地位。再如孙思邈《备急千金要方卷八治诸风方贼风第三》：“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知。古今以来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”指出历节病有病程长，后期患者有关节改变形状的特点，而且开创了风湿病毒邪致病理论的先河。王焘在《外台秘要》中首次提出“白虎历节”的病名，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痰疼乍歇，其痛如虎之啮，故名曰白虎之病也。”“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则欣热赤肿疼痛也……”。可见当时对各种风湿病的认识较前更为精准，并且在风湿病病机、治疗上均有拓展、进步。创立了许多具有代表性的方剂，如独活寄生汤、防风汤等，并在药物外敷、药酒等领域有所突破。
1.4 宋金元明清时期确立辨证论治核心地位 宋代以后，官方控制医药，机械地规定疾病方药，偏离辨证论治，产生了较大时弊。同时理学渐成声势，在理学格物致知思想方法的影响下，普遍认为辨证论治是中医学的最好选择。因此在此社会背景下，在各抒己见，学术争鸣的氛围中，医家以各自的实践经验，从不同方面丰富了辨证论治的内容，中医风湿病辨证论治理论产生了突破性的进展。如金元四大家李东垣提出脾胃虚弱内生痹病学说，运用安胃汤建中治疗风痿痹：“安胃汤，治因饮食汗出，日久心中虚，风虚邪，令人半身不遂，见偏风痿痹之证。”朱震亨首创痛风论，认为血热、痰浊为发病关键。《格致余论・痛风论》：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，……寒凉外传。热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”《丹溪心法・痛风》：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。”这一新的学说对后世除痰化浊、活血化瘀法治疗痹证产生深远影响。明代温补学派强调了从脏腑气血治疗痹证的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治风先治血，血行风自灭”的理念。张景岳峻补真阴，认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”薛己平调气血，《古今医案按》在痹篇中记载了他运用补中益气汤、加味归脾汤，加味逍遥丸、六味丸等治疗的四则效案。温病学派的崛起，完善了热痹理论，清・吴鞠通《温病条辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少……。”叶天士《临证指南医案》：“风湿客邪，留于经络”“风湿发热，萃于经络”。尤其是湿热致痹、暑邪致痹，从络病论治等观点令人耳目一新。清・王清任、唐容川突出论述了瘀血致痹的理论。王清任《医林改错》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”唐容川《血证论》：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。虚人感受外风，客于脉分则为血痹。”由此可见历经金、元、明、清的不断发展，风湿病由最初的外邪论渐渐发展为内外合邪论，由单纯感受风寒湿邪渐渐发展为内伤气血、痰瘀互结、寒热错杂等复杂理论框架，由辨病基础上简单辨证渐渐发展为脏腑经络辨证、八纲辨证、卫气营血等完整的辨证治疗体系，辨证论治终于彻底超越了辨病施治的模式而跃居于整个医疗活动的主导地位。辨证治疗风湿病达到了前所未有的深度、广度，然而对疾病具体特性的研究衰减了。
2 传统辨病辨证在现阶段的局限性
明末清初，随着西方医学知识得以在中国传播，并渐渐成为医疗的主体。辨证论治渐凸显其局限性。首先，辨证论治有一定的模糊性、随意性，难以形成统一的标准。其次，辨证对于认识疾病的本质无实用价值，有悖于中医“辨证求因” “治病必求于本”的思想。如关节疼痛、畏寒、得温痛减，辨证属寒痹，然而此情况可见于骨痹、燥痹、痹等多种疾病，辨别寒热可针对性用药，但对把握整体疾病特点并无帮助。再次，有些情况无证可辨，如体检时发现白塞病引起动脉瘤，患者并无不适，舌脉无异常，医生常无从下手。传统辨证论治在医学高度发展的今天显得力不从心。
原有的辨病方式也有诸多局限性。由于历史条件的限制，医家只能根据四诊采集的症状、舌脉，以主症、病因为诊断标准来辨病。中医病名往往是模糊的、笼统的，不能反映某种疾病全过程的总体属性、特征和规律，因而难以反映出某疾病特有的病因、病机和发生、发展、转归的一般规律，对临床指导作用不强。如膝关节肿痛，下肢肌肉萎缩，中医叫鹤膝风。可见于西医的类风湿关节炎、骨关节炎、感染性关节炎等多种疾病，各种疾病的特点、转归均不同，鹤膝风的诊断对临床帮助不大。
3 现代中医辨病辨证的新模式
由于中医病的概念是模糊的、笼统的，证的内涵和外延也不确定；而西医病的概念是清晰的、确定的，并具有固定发展变化规律。现代中医既可利用现代医学手段去认识疾病的病理演变过程和发展规律，也可运用中医传统理论认识疾病过程中的变化，病证结合的辨病辨证新模式应运而生。
中医辨病辨证的形式一般有两种：一种是先辨病、再辨证。首先明确西医疾病，在此前提下，确定邪气的性质、特点以及正气虚损的类别和程度，然后将该病分型或分期分别拟定相应的方药进行治疗，这是目前普遍采用的形式。如冯兴华治疗类风湿关节炎分为湿热痹阻型、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾亏虚型[1]。颜文明治疗类风湿关节炎早期治脾，祛风除湿；急性期清热解毒；中晚期补肾壮骨[2]。病证结合模式近期取得了较大的发展，不仅有类风湿关节炎、骨关节炎等病证结合优化方案的研究[3]，还有基于病证结合的中药网络药理学研究等[4]。发展模式从单纯专家经验向循证医学方向发展。另一种是先辨病、再专方、后辨证。首先确定西医病名，再以中医基本理论分析疾病本质的病机特点，据此立法组方，作为主治疾病的基本方，即专病专方。在专方基础上兼顾具体病例的个体差异、病程长短及邪正消长态势进行辨证加减。如房定亚认为类风湿关节炎本质是内毒、湿热为患，创制验方“四妙消痹汤”，成为类风湿关节炎活动期治疗之专病专方[5]。汪履秋认为风邪、痰湿之邪在致痹的过程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛风方为治疗类风湿关节炎的基础方[6]。在专病专方基础上研制出大量有效、方便的中成药，使传统中药更贴近现代人的生活。
此外现代中医积极推进中医病名改革，参照西医疾病诊断标准，建立新的中医疾病分类标准，如痹、大偻、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使现代中医风湿病的内涵更为科学、丰富[7]。
纵观风湿病的历史发展，辨病与辨证一直交织在一起。大部分是以辨病为主、辨证为辅。实践证明，此模式符合人类认识疾病的思维发展模式，受不同的历史时期的条件限制而各具特色，而总的趋势是不断丰富和发展的。随着医学探索的不断前进，现代中医仍会面临新的问题、新的挑战。辨病与辨证会以不断变化的姿态与时俱进、不断创新。
4 参考文献
[1] 钱之华，张宏宇.冯兴华老中医治疗类风湿性关节炎的经验[J].新中医，1999，31（12）：6-7.
[2] 艾英.颜文明治疗类风湿性关节炎的经验[J].辽宁中医杂志，1994，21（4）：153.
[3] 李为农，胡荫奇，申洪波，等.病证结合优化方案治疗类风湿关节炎22例临床观察[J].中医杂志，2010，51（12）：1089-1092.
[4] 牛旭艳，李健，吕诚，等.类风湿性关节炎热证“药-证对应”机制的网络药理学研究[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（8）：299-303.
[5] 贺登峰，杨彤丽.房定亚治疗活动期类风湿性关节炎经验拾零[J].山西中医，2003，19（5）：5-6.
[6] 姚华，汪悦.汪履秋治疗类风湿性关节炎经验鳞爪[J].
承德医学院学报，2000，17（3）：51-52.
风湿疼痛按照疼痛来源大概可分为关节痛、肌肉痛、骨痛、神经痛、皮肤痛等，其中，关节痛是最常见的疼痛类型。类风关、骨关节炎、强直性脊柱炎等多种风湿病都会出现不同关节的红肿热痛，如不及时治疗，病情迁延，甚至可导致关节面破坏，关节变形从而导致功能丧失，最终致畸致残。而多肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征等都会引起患者肌肉的疼痛，包括四肢近端肌，颈部、颞部、肩胛区、骨盆区及各肌肉附着点，给患者带来严重不适。其他风湿疾病如系统性红斑狼疮、白塞病、结节性多动脉炎、脂膜炎等都会在各个方面给患者造成疼痛，不仅影响患者生理及心理，更降低了患者日常生活质量。
给止痛西药盘个点
在风湿病的治疗过程中，只是缓解疼痛这一症状，就能大大减轻患者焦虑、紧张的情绪及不适的身体感觉，并在一定程度上帮助患者建立起对抗疾病的信心，因而止痛治疗一直是风湿病治疗中非常重要的一部分。
非甾体类抗炎药 最常用的抗炎止痛药物称之为非甾体类抗炎药，百姓熟知的阿司匹林、芬必得、布洛芬等均属于这一类药物。非甾体类抗炎药同时具有抗炎和止痛的作用，能迅速缓解关节肌肉疼痛，在一定程度上还能缓解发热，是风湿病急性发作期常用药物之一。
糖皮质激素 也就是老百姓口中的激素。糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，一方面能迅速缓解风湿病急性发作期红肿热痛的症状，另一方面又是许多风湿病长期治疗的一线用药，是标本同治的非常有效而又廉价的药物。很多患者担心用药后随之而来的副作用，诚然，糖皮质激素是有着许多副作用，如骨质疏松、毛发浓密、满月脸、水牛背、生长发育缓慢、伤口难以愈合、免疫力下降等，但只要患者在正规医院风湿科医生的指导下应用，糖皮质激素所伴有的那些副作用并没有想象中那般可怕。
慢作用抗风湿药物、免疫抑制剂 这些药物不像非甾体类抗炎药或者糖皮质激素那样有着快速、强大的抗炎止痛作用，但却是治疗许多风湿病的根本。按照通俗的话说，是治本的药物，从根本上抑制了机体自身的免疫反应，最终使得无菌性炎症得到控制，从而改善疼痛的症状。相对来说，慢作用抗风湿药物及免疫抑制剂发挥作用较慢，不能作为急性发作期缓解症状的药物，需要和糖皮质激素及非甾体类抗炎药配合使用。
中医缓解疼痛手段多
传统中医中药在风湿病疼痛治疗上也有着一定的特色和优势。风湿疼痛，在中医学里属于“痹证”范畴。缓解关节疼痛，除了服用以上几大类西药之外，中医也有许多手段，如中药、关节穴位注射、理疗、康复体疗、蜡疗、熏蒸、中药离子导入治疗等都能辅助配合药物缓解患者的各种关节肌肉疼痛。
中药常常选用具有舒筋活血、散瘀止痛功效的药物，有中药汤药、中成药，还有膏药等。
一、敷贴疗法
敷贴疗法又称“外敷”疗法，是将经过制作的药物直接敷贴在人体体表特定部位以治疗疾病的一种外治方法。敷贴所用物品是按不同的方法将药物制成的固体、半固体，依其性质和制法分为药膏及膏药。药膏是以适宜的基质如植物油、蜂蜜、醋、蛋清等加入所需药末，调成糊状敷用。如将桐油加入生石膏粉中，调成糊状，外敷治疗关节红肿热痛。膏药即传统的黑膏药，通过作料、炼油、下丹三步成膏，如传统的狗皮膏等。古今有很多治疗风湿病的敷贴疗法，如《外科正宗》以回阳玉龙膏治皮痹、《外科大成》以二术膏治筋骨疼痛、《普济方》以全蝎乳香散治诸风湿、《医学从众录》以九汁膏治鹤膝风、《痹证治验》以痹证膏治风寒湿痹、《中国膏药学》以羌白膏治疗风湿热痹等。
二、外搽疗法
外搽，一般与涂搽、搽擦同义，是将药物制成液体或半流质药剂，直接涂搽患处或同时配合摩擦手法，以治疗疾病的一种外治法。《素问・血气形志篇》曰：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”外搽药物有祛风湿、镇痛、消肿等作用，使用时若再加以搓擦，不但起到了按摩作用，又可增加药物的通透性，为治疗风湿病的常用外治方法。水剂、油剂、酒剂是常用制剂。古今有很多治疗风湿病的外搽疗法，如《万病回春》以立患丹治湿气两腿作痛、《娄多峰论治风湿病》以消肿定痛搽剂治疗关节肿痛、《痹证通论》以红灵酒治皮痹等。
三、熏洗疗法
熏洗疗法，是利用药物煎汤，趁热在患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法（一般先用药液蒸汽熏，待药液温时再淋洗甚至浸泡）。它是借助药力和热力，通过皮肤作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，从而达到治疗风湿病的目的。清代民间疗法大师赵学敏在《串雅外编》中专立了熏法门，详细介绍了熏蒸洗涤等疗法。熏洗疗法主要以砂锅、盆等为容器，用于手、足部位的病痛。若肘、膝部位的病痛，则以瘦高的木桶为宜。古今有很多治疗风湿病的熏洗疗法，如《太平圣惠方》以附子汤方治五指筋挛急、《鸡峰普济方》以五枝汤治筋骨痛、《圣济总录》以三节汤治历节风手足不遂疼痛、《娄多峰论治痹病精华》以二草二皮汤治疗关节肿痛屈伸不利等。
四、蒸汽疗法
蒸汽疗法又叫熏蒸疗法、汽浴疗法，是利用药物煮沸后产生的蒸汽来熏蒸肌体，以达到治疗疾病目的的一种疗法。蒸汽疗法能够促进机体的新陈代谢，驱除病邪，是内症外治、由内透表、通经活络、无微不至、无孔不入、发汗而不伤营卫的好方法。蒸汽疗法又分全身蒸汽疗法和局部蒸汽疗法。传统的蒸汽疗法设施简陋，如《太平圣惠方》以蒸药方治疗脚腰疼痛、《圣济总录》以蒴汤治疗皮痹、《普济方》以熏蒸方治疗脚痹的方法等。现代蒸汽疗法已普遍使用电源加热、自动控温的蒸疗机。使用蒸汽疗法应控制好温度和时间，以免出汗过多。
五、沐浴疗法
沐浴疗法是在水中或药液中浴身来治疗疾病的一种方法。沐浴疗法有矿泉水浴、热水浴、不感温水浴、药水浴等，据情选用。儿童、老人及病情较重的风湿病患者，沐浴时要有人护理。
六、热熨疗法
热熨疗法是用中草药或其他传热的物体，加热后用布包好，放在人体一定的部位上，作来回往返或旋转的移动而进行治疗的一种方法。早在原始社会人类就掌握了用火烧石块熨治关节和肌肤疼痛的方法。熨法通过使特定部位皮肤受热或借助热力逼药气进入体内，起到舒筋活络、行血消瘀、散寒祛邪、缓解疼痛等作用。以用材不同，热熨疗法又分砖熨、盐熨、药熨等。热熨疗法主要用于偏寒型的风湿病。如《外台秘要》以延年腰痛熨法治风湿腰痛、《绛囊撮要》以熨衣方治骨内风寒湿气、《卫生宝鉴》以拈痛散治肢体疼痛等。
七、热敷疗法
热敷疗法是将一发热的物体置于身体的患病部位，或身体的某一特定位置上（如穴位）来治疗疾病的一种方法。具有祛除寒湿、消肿止痛、舒展筋骨、消除疲劳等作用。热敷疗法有：药物热敷疗法、水热敷疗法、醋热敷疗法、姜热敷疗法、葱热敷疗法、盐热敷疗法、沙热敷疗法、砖热敷疗法、蒸饼热敷疗法及铁末热敷疗法等。历史上，药物热敷的方药很丰富，如《外台秘要》治风湿药方、《种杏仙方》治腰痛方及治筋骨挛缩脚膝筋急痛方、《泉州本节》治脚手关节酸痛方等。使用本方应注意避免烫伤皮肤。
八、热蜡疗法
热蜡疗法是用液态或半固态的黄蜡、石蜡或地蜡，涂布或热敷局部以治疗疾病的一种方法，简称“蜡疗”，属于温热疗法的一种。蜡在加热熔化后，涂敷在局部，冷却过程中对局部形成均匀的压力，有利于水肿的消散。由于温热的作用，又能促进新陈代谢。因此对各种慢性炎症如关节炎、滑囊炎及腱鞘炎等有良好的疗效。蜡含有油质，对皮肤及结缔组织有、软化及恢复弹性的作用，因此对关节强直、疤痕挛缩、术后黏连和关节活动功能障碍等，有改善运动器官功能的作用。
九、药棒疗法
药棒疗法是用特制的木棒蘸上配好的药液，在人体适当的穴位上进行叩击，使拘急之经脉柔润，闭阻之经脉通畅，从而起到治疗作用的一种疗法。据清・吴谦《医宗金鉴・正骨心法・外治法篇》载：“振梃，即木棒也，长尺半，圆如钱大，或面杖亦可。盖受伤之处，气血凝结，疼痛肿硬，用此梃微微振击其上下四旁，使气血流通，得以四散，则疼痛渐减，肿硬渐消也”，可谓有关药棒疗法的最早记述。民间有“打棒子”、“敲膀子”等称谓。今人依治疗部位不同，使用不同形状之木棒，并蘸药液用不同手法叩击，发展了“药棒疗法”。主要以川乌、草乌、田三七、乳香、没药等驱寒、活血、止痛药物配成药液。依体质虚实及局部情况采用点叩、平叩、横叩、混合叩等不同的叩击方法。微微振击，切忌重叩。
十、中药离子导入
中药离子导入是根据离子透入原理，运用中药药液，借助药物离子导入仪的直流电场作用，将药物离子经皮肤导入肢体，并在局部保持较高浓度和较长时间，使药效得以充分发挥，以达到镇痛、消肿作用。依据不同的证型，选用清热消肿止痛方、驱寒消肿止痛方、活血化瘀方等。
十一、牵引疗法
牵引，亦称拔伸。元・危亦林《世医得效方》中有用悬吊牵引法治疗骨科疾病的记载。现在牵引疗法不仅是下肢不稳定性骨折的不可缺少的治疗方法，也是颈椎病、腰椎间盘脱出症等风湿病的重要治疗手段。风湿病出现的关节挛缩，若关节间隙无明显狭窄，在局部配合热疗、按摩的同时，施以牵引疗法，有利于改善关节功能。常用的牵引方式有器械牵引、皮肤牵引等。