时间：2023-05-29 17:43:39
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇淋巴性瘤主要治疗方法，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
首先：对于恶性淋巴瘤晚期到底能活多久这个问题，很难有明确的答案，恶性淋巴瘤的治疗是个系统的过程，涉及到很多因素，换句话说恶性淋巴瘤晚期患者的生存期有多长，主要取决于治疗方法是否得当以及病人的身体机能。
其次：对于得了晚期恶性淋巴瘤这个病能活多久，也是因人而异的，有的人治疗条件好，身体素质好，心理状态也保持的好，再加上治疗方法适合本身的体质，有可能寿命的时间超出了我们的想象。
最后：恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官的恶性肿瘤，根据临床病理特点可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。能够对恶性淋巴瘤患者能活多久问题产生影响作用的，还有治疗方法的选择和患者自身的身体状况有所关联。
（来源：文章屋网 ）
淋巴系统：人体免疫“大将军”
很多人都有这样的体验，当身体出现感染、发热的时候，在颈部、腋窝或腹股沟等处，会摸到肿起的硬结，这就是淋巴结。淋巴结是产生身体免疫物质的场所，它和淋巴组织构成淋巴网状系统分布于全身，是人体的重要防卫体系。
由于淋巴组织遍布全身各处，而且同血液系统和免疫系统密切相关，因此，淋巴瘤可以发生在身体的各个部位。据何裕民教授介绍，恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴网状组织的，与免疫关系密切的恶性肿瘤，主要发生在淋巴结，也可发生于淋巴结外和非淋巴组织，如肺、胃、肠、骨、皮肤、男性和女性生殖器官、头颅部器官脑及脊髓等。恶性淋巴瘤为常见恶性肿瘤，近年来，它是发病率上升最快的肿瘤之一。
据何裕民教授介绍，自1832年英国的病理学家霍奇金报道7例淋巴瘤至今，人们对其研究已有将近两百年的历史，但其病因仍未彻底阐明，目前倾向于多种因素相互作用的结果。
重视体检，关注早期信号
淋巴瘤最常见的临床表现就是淋巴结的肿大，尤其是颈部淋巴结的肿大，这些淋巴结肿大的特点可能是无痛性的淋巴结肿大，所以临床上如果出现了淋巴结肿大经过治疗无效的病人要警惕是不是有罹患淋巴瘤的可能。
除了淋巴结肿大症状，部分淋巴瘤病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。多数病人有体重减轻的表现，在6个月内减少原体重的10％以上。有的病人还会出现全身无力、消瘦、食欲不振、盗汗、贫血等。
由于所有的淋巴瘤均以无痛性、进行性淋巴结肿大为主要表现，何裕民教授推荐一个简单的“扪诊”方法――自摸。因为多数淋巴瘤患者先在浅表淋巴结发病，如颈部、腹股沟和腋下淋巴结，这些部位都很容易摸到。通常，当病原体侵入人体发生感染时，淋巴结会肿大疼痛，炎症消失后淋巴肿块也会自然缩小。所以如果发现自己淋巴结出现无痛性、进行性肿大且可以排除明显诱发淋巴结增大的原因(比如炎症)外，就应去医院做相关检查，以排除淋巴瘤的可能性。
首次治疗非常关键
一项调查显示，全球74％的人不知道淋巴瘤是癌症，为此许多患者在1～2年甚至6个月的时间里便失去生命。专家指出，淋巴瘤虽是发病率增长最快的血液系统肿瘤，但患者如能及早、合理治疗，是完全可以得到控制的。
何裕民教授说，目前国内不少淋巴瘤病人首次治疗时未予充分重视，治不好了才找名医名院、用贵药治疗，结果引发耐药性。首次治疗成功与否，决定了疾病能否得到控制，也就是第一次的治疗方案至关重要。如果病人一开始就能在专科医生指导下，进行合理治疗，就有可能取得较好治疗效果，而且可最大限度减少肿瘤复发机会。
联合化疗和放射治疗是当今治疗恶性淋巴瘤的主要手段，外科手术主要参与最初的淋巴结活检和可能的剖腹探查诊断部分，以及原发于胃肠道、泌尿系、肠系膜及肝脾的恶性淋巴瘤。由于恶性淋巴瘤治疗是一个系统工程，医生会根据具体情况决定治疗手段。治疗效果的好坏受诸多因素影响，包括病理类型，病期早晚，肿瘤对治疗敏感性、耐受性等。因此患病后一定要配合医生接受足够的治疗，争取得到控制，千万不要自己乱治以致延误病情，更不要相信江湖郎中之信口开河，所谓“包治”既破财又危害自己。
早期明确诊断、准确临床分期、恰当的治疗方案是获得最佳治疗效果的前提。淋巴瘤经过积极的中西医结合治疗，患者可以存活20年以上。如大家熟悉的香港实业家霍英东早在1983年被查出患上非霍奇金淋巴瘤，经治疗顺利康复，成功抗癌23年，2006年因病辞世，享年84岁。
过度化疗摧毁免疫系统
到目前为止，恶性淋巴瘤的治疗主要依赖于放射治疗与化学药物治疗。放化疗给患者带来生机的同时，也给患者带来了负面影响。放化疗的毒性反应如骨髓抑制、脏器功能损害、多药耐药等常常又是影响患者生活质量与临床疗效的关键。
对于这类肿瘤的治疗，何裕民教授强调：一是要重视科学、合理、综合治疗，不是十八般武艺都用了就好了，有时过度治疗会适得其反；二是要重视中医药，特别是零毒抑瘤方法的充分利用，在淋巴瘤的不同治疗阶段，中医药的方法自有其不同的意义；三是必须充分意识到恶性淋巴瘤的治疗常是一个漫长的过程，早期一定要讲究保存患者的体力，不可滥杀无辜，一味蛮攻，无益而有害。
每一个癌症病人都需要心理辅导，包括医生。曾有一个医生化疗后，总是觉得要吐，每天要求打治呕针，他本人很清楚知道药物可能引起呕吐。后来骗他打了生理盐水，他也不呕了，所以心理因素是很关键的。
彭老先生也是何裕民成功治疗的许多淋巴瘤患者之一。今年76岁的彭老先生十年前被确诊患了淋巴瘤。当时医生说，他只能活过半年，可是现在12年过去了，老先生还活得有滋有味。彭老先生在得知自己的病情后，觉得治病应该是三分靠药物、七分靠精神，凭着开朗乐观的性格和坚强的意志，他一定会战胜病魔的。现在，76岁的彭定祥老人还是每天坚持练功和骑车锻炼。他说，他还要骑车周游世界，他要用自己的亲身事例告诉大家，癌症不是绝症。
且看霍英东抗癌秘诀
霍英东23年的抗癌路程备受关注。他1983年就患上了淋巴瘤，手术后，在海外与国内的比较中，他选择了到国内进行中西医结合治疗，保证了肿瘤二十多年没复发。霍老的抗癌秘诀在哪里?
霍英尔的父亲霍耀容，于1930年囚患淋巴腺瘤猝逝。半个世纪后的1983年，霍英东也被检查出患同样的疾病，霍英东的癌症与遗传有关，也与他的忙碌操劳有很大关系。有人说，霍英东之所以能抗癌成功，与他本身的身体基础和心境有关。他长期坚持锻炼，注重日常的饮食调理，加上对病情想得开，不当自己是一个病人。
霍英东在与癌症抗争的漫长日子里一直积极面对，虽然身兼商人、政客等多种角色，生活繁忙，却一直保持了良好的生活规律，凭借科学的治疗方法和个人长期的坚持不懈，迫使癌魔退步。
“23年，对于霍英东的主治医生来说，不仅是医患关系友好信任，情感深厚的写照，也体现了霍英东对祖国医学技术及中西医结合治疗的高度信任。霍英东用自己的事例说明应用中西医两种方法治疗比单用一种治疗方法优越，这也正是近年来中西医结合吸引世界各地华人名人来大陆看病的根本原因。”何裕民教授如是说。
关键词 儿童继发性肠套叠 病因
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.051
资料与方法
2003～2009年收治继发性肠套叠患者10例,均经腹部B超检查及手术所证实;年龄2～12岁;其中男6例,女4例。导致肠套叠的原因为:非霍奇金淋巴瘤2例,色素沉着多发性胃肠道息肉病(Peutz-Jeghers氏病)4例,美克耳憩室3例,纤维瘤1例。
临床表现:8例病人腹部可扪及肿块,其余2例在手术前麻醉状态下扪及肿块。有血便表现5例,有呕吐表现4例。所有病例均做腹部B超检查:可探及肠套叠包块,表现为:①沿肠管长轴见局部呈低和中等回声相间的平行结构,短轴切面呈同心圆状或靶心状;②病变近端可见肠黏膜水肿的低回声肠壁增厚;③常伴有肠梗阻的声像图表现。
治疗方法:所有病例均行手术治疗,其中非霍奇金淋巴瘤2例均行肠切除吻合术,Peutz-Jeghers氏病2例肠管发生坏死者行肠切除吻合术,其余2例肠管无坏死者及美克耳憩室、纤维瘤分别在整复套叠后切开肠壁,将息肉或肿瘤切除。所有病例术后肠道功能恢复良好,无切口感染,出院随访0.5～6年无粘连性肠梗阻发生,无肠套叠复发。
讨 论
肠套叠多见于儿童,肠套叠分为原发性与继发性。约95%的小儿肠套叠属于原发型,5%左右的病例为继发型。由于肠管有明显的机械原因,如美克尔憩室翻入回肠腔内,成为肠套叠的起点,又如肠息肉、肿瘤等也可牵引肠壁而发生肠套叠。继发性肠套叠类型与原发病及病变部位有关。本组套叠发生类型有回结型、小肠型、多发型。
肠套叠的四个主要症状即阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部可触及腊肠样肿块,均具备时,诊断是很容易的。但继发性肠套叠由于继发于器质性病变,因此临床表现各有其特点。如色素沉着多发性胃肠道息肉病人共收治3例均表现为直肠指诊无血便,但粪便常规检查提示为潜血便阳性,同时下唇均可见到点状黑斑。又如非霍奇金淋巴瘤1例表现为呕吐1个月,同时腹部可触及一肿块,无血便。但所有病例均可触及腹部肿块,并经腹部B超检查证实诊断,由于腹部B超检查无创、简单方便,可以帮助诊断,应作为首选的辅助检查方式。
儿童继发性肠套叠多见于年龄较大的患儿,发病过程多较缓慢,肠梗阻是不完全性的。对于P-J综合征,1例病人术中证实为回肠多发套叠,顺行解套,将多发套叠分别整复后,肠管无坏死,依次切开肠壁将多发息肉切除。另1例10岁患儿术中见腹腔渗液,约50ml,小肠明显扩张,距回盲部约50cm处有一直径约5cm的套叠块,复位困难,套入肠管及部分鞘部肠管黑暗发臭即坏死,坏死肠管长达70cm。将其切除,进一步探查发现:未发生坏死的肠管内仍可触及息肉,为了尽可能多保留正常肠管长度,术中纵行切开肠壁,将息肉切除后横行缝合肠壁切口。非霍奇金淋巴瘤病人术前即表现为腹部可触及肿块达1个月余,同时患儿贫血、营养差,术前即考虑恶性肿瘤可能,术中可见套叠处肠系膜有数枚肿大淋巴结,更证实了术前考虑恶性肿瘤的可能,为防止恶性肿瘤扩散,未进行手法整复,直接行肠切除吻合术,同时清扫淋巴结,术后切开肠腔可见肿物呈菜花样,质硬,术后病理证实其为非霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤。术后给予正规化疗治疗。
参考文献
1 佘亚雄.小儿外科学.第3版.北京:人民卫生出版社,2006.
同大部分肿瘤好发于中老年患者不同，淋巴瘤也可以发生于年纪较轻的患者中。青年演员徐婷患淋巴瘤后，因担心化疗副作用，转而寻求“中医治疗”。那么，化疗在治疗淋巴瘤中起什么作用？其副作用真有那么可怕吗？
化疗：治疗淋巴瘤常用方式
淋巴瘤是一种非常复杂的疾病，包含有几十种不同的类型，而不同类型也可以具有不同的临床表现、病理特征、治疗方案和预后。概括来说，淋巴瘤可以分为惰性、侵袭性和高度侵袭性3种类型，通俗来说，就是肿瘤恶性程度的低度、中度和高度。由于病理类型不同，淋巴瘤的治疗方案也有所区别。与其他肿瘤类型不同，淋巴瘤是全身性肿瘤，故手术往往不作为主要的治疗手段。鉴于淋巴瘤是对化疗高度敏感的肿瘤，因此，化疗往往是治疗淋巴瘤的常用方式。目前，很多侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤，通过化疗可以获得治愈；即便是那些不可治愈的惰性淋巴瘤，也可以通过化疗控制肿瘤生长，从而达到长期生存的目的。
由于淋巴瘤分类非常复杂，有一部惰性淋巴瘤也可以采用非化疗的治疗手段，比如胃黏膜相关淋巴瘤可以采用抗幽门螺杆菌治疗；局限的惰性淋巴瘤可以采用局部放疗；没有任何不适症状同时肿瘤生长缓慢的惰性淋巴瘤，可以先采用等待观察的方法，直至淋巴瘤发生进展或有不适症状时再治疗。可见，淋巴瘤的治疗方案是多样的，需要综合分析淋巴瘤患者的类型、年龄、症状、实验室和影像学检查结果等多种因素，再加以确定。
防副作用：应对方法很多
由于一些影视作品和媒体的错误宣传，人们对于化疗具有普遍的恐惧心理，认为接受化疗的患者“生不如死”，甚至出现“患者没有死于肿瘤，却被化疗“打”死了”等错误观念。诚然，化疗药物具有一定副作用，常见的包括脱发、恶心、呕吐、白细胞降低、乏力或短暂的免疫功能低下等，但大部分患者还是可以承受的。在临床上，淋巴瘤的化疗采用间歇性方案，即做完化疗后通常有3～4周的间歇期，如此，化疗药物的毒性会逐渐消除，从而可以让机体功能得以在下一个化疗周期前恢复。也就是说，化疗药物导致的副作用是急性的和可逆的，在化疗结束后一段时间能够基本恢复。再加上，目前临床上使用的化疗药物与以前相比已经得到了很大的进步，很多化疗药物具有高效、低毒的特点，故很多淋巴瘤的化疗方案已经可以达到让患者不脱发或者白细胞不明显降低的效果。
此外，针对化疗副作用的辅助药物近年来得到了广泛的发展和应用。例如，针对化疗导致的恶心、呕吐反应，目前临床上已经有针对急性和延迟性呕吐的药物，只要预防性应用，可以有效防止患者发生呕吐或严重性呕吐；针对化疗导致的白细胞下降，除了传统的短效升白药物外，目前临床上出现了一种长效升白药物，一次注射，可以发挥10天的升白效果。许多患者在接受化疗后使用这一药物，可以在化疗全程中不出现白细胞降低副作用。
精准治疗：让副作用更低
在临床上，一些患者拒绝化疗的另一个理由是“化疗是好的细胞和坏的细胞一起杀”。的确，化疗药物对于人体细胞的杀伤作用没有选择性，但是，它对生长旺盛的淋巴瘤细胞的杀伤作用远大于正常细胞。为了追求更加精准的抗淋巴瘤治疗，除化疗药物外，临床上还涌现了许多靶向药物。靶向药物对于肿瘤的杀伤远远高于正常细胞，因此，其副作用远低于化疗药物。例如，目前临床上广泛使用的针对B细胞淋巴瘤的靶向药物――利妥昔单抗注射液，不但可以单独用于惰性淋巴瘤，还可以联合化疗药物，显著改善治疗效果。此外，目前临床上还有许多针对淋巴瘤的靶向药物正处于研究阶段，相信在不远的将来，更多淋巴瘤的方案会被非化疗方案所代替，从而保证患者治疗期间维持良好的生理功能。
近年来，肿瘤的免疫治疗和研究得到了飞速的发展，淋巴瘤也不例外，目前已经有一种药物批准用于复发或难治的霍奇金淋巴瘤。免疫治疗是通过某些特定的药物调动机体自身的免疫功能来发挥杀伤肿瘤的效果的一种治疗方法。通俗来说，好比人体对于感冒病毒的清除，这一方法无疑是最具有针对性，并且是高效、低毒的。
得了淋巴瘤是不幸的，但患者一定需要抱着积极地态度去面对它。化疗会有一定的副作用，但通过制订良好的方案和辅助用药，绝大部分患者是可以安然度过化疗期的，而未来包括靶向和免疫治疗在内的新手段，均有望使淋巴瘤的治疗达到个体化和低毒化。因此，一旦确诊为淋巴瘤，患者需要去专业的医疗机构就诊，并寻求专业化的治疗方案。总体而言，淋巴瘤的治疗效果要优于大部分的恶性肿瘤。
最近有媒体报道,央视著名播音员罗京因患弥漫性大B细胞淋巴瘤正在医院接受治疗。喜爱他的观众无不在心中为他默默地祈祷，愿他能早日康复。
淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。根据淋巴瘤组织病理学上的特点，可将其分为霍奇金病（DH）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤。在我国，该病患者占所有恶性淋巴瘤患者的比例超过40%。弥漫性大B细胞淋巴瘤患者多为中老年人，尤以40～50岁的人多见。在临床上，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者可表现为淋巴结的迅速增大，加之其病变多有向远处扩散和向淋巴结外侵犯的倾向，所以常出现高热以及受累器官或系统的异常表现，如吞咽困难、鼻塞、鼻出血、咳嗽、胸闷、腹痛、腹泻等。一般来说，弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的病情进展迅速，若不进行积极的治疗，该病患者的中位生存期不足一年。
研究证实，弥漫性大B细胞淋巴瘤对化疗药物比较敏感。目前，治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤的方法主要是采取CHOP方案，即联合应用环磷酰胺、多柔比星（阿霉素）、长春新碱和强的松（泼尼松）进行治疗。其具体的治疗方法是：于开始治疗的第一天分别静脉滴注环磷酰胺750毫克/米2和多柔比星50毫克/米2，并静脉注射长春新碱1.4毫克/米2（最大剂量为2毫克/米2），同时，每天服用一次强的松，每次服100毫克，连续服用5天，然后停药21天，此为一个疗程。该病患者一般需要治疗6～8个疗程。
多年来，各国学者一直都在努力寻求治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤更有效的方案。但多项前瞻性的随机研究结果表明，那些新的化疗方案不仅在疗效上没有得到统计学上的肯定，而且由于它们都有严重的毒副作用而难以在临床上得到应用。因此，CHOP方案仍然是近30年来治疗进展性非霍奇金淋巴瘤的最佳方案，虽然对部分老年淋巴瘤患者而言，该方案可导致的毒性反应可能有些太强。
目前，随着临床研究的不断深入，人们发现用利妥昔单抗治疗非霍奇金淋巴瘤不仅疗效好，而且不会明显地增加药物的毒副作用。利妥昔单抗（美罗华）是人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，该药对惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤患者都具有良好的疗效。利妥昔单抗的用法是：在采取CHOP方案前静脉滴注一次，应用剂量为375毫克/米2。
【关键词】 吡柔比星联合化疗方案；老年非霍奇金淋巴瘤；临床疗效；评价；分析
非霍奇金淋巴瘤是现代肿瘤临床中极为常见的恶性肿瘤之一，发病率较高，约占恶性淋巴肿瘤发病率的80%～90%之间。吡柔比星是临床中继阿奇霉素与阿霉素之后的新一代蒽环类抗肿瘤药物，其对患者所产生的脱发等副作用较少，极为安全、可靠，已经被临床广泛的运用于非霍奇金淋巴瘤的治疗中[1]。为了进一步分析现代临床治疗非霍奇金淋巴瘤的有效方式，为了更为深入的分析吡柔比星联合化疗对非霍奇金淋巴瘤的临床治疗有效性与安全性，我院特组织本研究，并总结研究报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院门诊2008年6月1日至2012年12月1日期间共收治非霍奇金淋巴瘤患者68例，所有患者的病理学与细胞学检查均诊断为非霍奇金淋巴瘤。本组患者中，男38例，女30例，其年龄为30～78岁不等，平均（45.6±3.4）岁。本组患者的病理类型如下：B细胞、T细胞；分期如下：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等。随机将本组患者进行分组处理，对照组的34例患者中，男19例，女15例，其平均年龄为（45.4±3.1）岁；观察组的34例患者中，男性19例，女性15例，其平均年龄为（45.7±3.6）岁。上述两组患者的性别、年龄、病理分型等差异无统计学意义，即P>0.05，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：运用阿霉素联合化疗的方案进行治疗，即给予阿霉素50 mg/m2、环磷酰胺400 mg/m2、长春新碱1.4 mg/m2等进行静脉注射。再给予患者泼尼松40 mg/m2，1～7 d口服，疗程为3周。
观察组：运用吡柔比星联合化疗的方案进行治疗，即将对照组患者治疗药物中的阿霉素换为吡柔比星30 mg/m2即可，疗程为3周。本研究中的所有患者均应完成至少3个疗程的治疗。
1.3 临床观察指标
患者治疗前后，为其拍摄胸部X线片与腹部B超或CT检查。对两组患者治疗前后的临床症状、生命体征、血尿常规、骨髓与肝肾功能等变化情况进行观察，并详细记录患者治疗后的不良反应。
1.4 疗效评定标准
本研究的疗效评定标准以张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》为主要以及制定，即患者的临床症状完全缓解、部分缓解和治疗无效。本研究将患者临床症状的完全缓解与部分缓解计入临床治疗总有效率。
1.5 统计学方法
本研究的所有数据均经过SPSS 16.0数据处理系统的分析和处理，并在充分结合t检验与卡方检验的基础上以P
2 结果
观察组患者临床症状完全缓解率为58.82%，治疗总有效率为88.24%，与对照组患者的52.94%和76.47%相比，差异具有统计学意义（P
不良反应：观察组患者的不良反应发生率为29.41%，其中，血小板下降5例，白细胞下降4例，心电图改变1例；对照组患者的不良反应发生率为47.05%，其中，血小板下降7例，白细胞下降6例，心电图改变3例，二者之间的差异具有显著性，即P
3 讨论
近些年来，恶性淋巴瘤的病发率与死亡率均呈现出上升趋势，特别是老年非霍奇金淋巴瘤的发病率显著升高，其不仅对患者的生活质量产生严重影响，且病死率较高，是威胁着老年患者的严重疾病之一。吡柔比星是临床中出现的新型蒽环类抗肿瘤抗生素，治疗肿瘤的过程中，即便与其他蒽环类药物联合使用也不会产生交叉耐药性，对肿瘤作用十分明显。吡柔比星属于阿霉素的异构体，其能够有效、迅速的透过患者的细胞膜进入到细胞内部，进入到细胞核后可通过抑制患者体内的DNA聚合酶α、β等干扰细胞的有丝分裂，进而对细胞达到较为显著的杀伤作用[2]。临床实验研究的结果显示，吡柔比星在癌细胞中的摄入速度极快，而排泄则相对较慢，其在治疗老年非霍奇金淋巴瘤过程中所产生的毒性作用明显低于阿霉素，特别适用于心功能较弱的老年患者[3]。
本研究的结果显示，观察组患者临床症状完全缓解率为58.82%，治疗总有效率为88.24%，不良反应发生率为29.41%，均优于对照组患者，差异具有统计学意义（P
参 考 文 献
[1] 闫轶鹏. 吡柔比星为主联合化疗方案治疗老年非霍奇金淋巴瘤.中国临床实用医学，2012，4（2）：151-152.
【关键词】 原发性纵隔肿瘤；外科治疗；诊治
本院自2012年6月～2013年3月共收治原发性纵隔肿瘤患者34例， 现对其进行回顾性分析， 就其临床特点、诊断和外科治疗问题加以讨论。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组34例， 男19例， 女15例， 年龄13～72岁， 平均年龄41.5岁。其中无症状者、体检或常规胸部X线片检查发现者10例， 有症状者24例， 常见的临床症状有胸痛、胸闷、咳嗽、气促等， 3例患者有脓痰和咯血症状， 6例胸腺瘤患者中， 一半为合并重症肌无力患者。术后病理报告显示为：神经源性肿瘤14例， 胸腺瘤6例， 畸胎瘤10例， 淋巴瘤4例。
1. 2 治疗方法 本组病例均采用全麻手术治疗， 并严格掌握适应证， 手术方法包括传统开胸手术及电视胸腔镜（VATS）手术， 对于绝大多数神经源性肿瘤及纵隔囊肿患者采用VATS手术。本组34例患者中， 31例患者予以VATS手术或辅助小切口（VAMT）手术切除完全肿瘤， 3例胸腺瘤合并重症肌无力采用VATS行纵隔肿瘤部分切除术。在切口的选择上应根据肿瘤所在位置、性质及大小进行切口， 本组34例暴露满意， 手术完成较为顺利。
2 结果
本组病例均行手术治疗， 完全肿瘤切除31例（91.2%）， 部分肿瘤切除3例（8.8%）， 死亡率为0， 术后对本组病例进行随访6个月， 发现3例胸腺瘤合并重症肌无力患者中， 有2例症状消失， 1例继续服用药物1.5年后肌无力症状得以缓解。其余良性纵隔肿瘤患者术后均预后良好， 未见复发。
3 讨论
3. 1 临床症状及诊断方法 原发性纵隔肿瘤以畸胎瘤、胸腺瘤、神经源性肿瘤、甲状腺肿及淋巴瘤为主。本组病例中， 最多见的为神经源性肿瘤。原发性纵隔肿瘤患者常表现为咳嗽、发绀、胸痛、胸闷、呼吸困难等， 多无特异性临床表现。神经源性肿瘤常于查体拍胸片时发现；本组6例胸腺瘤患者中合并重症肌无力3例， 多表现为双睑下垂；有甲亢者则为甲状腺肿瘤；畸胎瘤破入肺门， 患者可有毛发或豆渣物咳出；原发性纵隔肿瘤的诊断主要依据胸部X线和CT检查， 确诊还有结合观察患者的体征、好发部位及临床症状。通过胸部X线检查可为诊断提供初步依据， 也是最基本、最首要的诊断手段。对不能立即明确的患者， 应行CT扫描检查， 因其具有更高的分辨度， 可准确分析肿瘤的大小、密度以及邻近器官受侵情况， 明显提高纵隔肿瘤的诊断准确性[1]。如遇疑难患者， 需根据临床症状等进行相关的特殊检查， 要准确详细的了解肿瘤情况及与周围组织的关系避免误诊。如通过纤维支气管镜对肺叶、支气管进行检查诊断， 通过同位素扫描对脏器进行检查诊断等。采用纵隔镜检查及活检观察诊断中纵隔良性或恶性淋巴结病变。对于临床症状明显、发病时间短及刺激性呛咳者， 应警惕其恶性病变的可能。
3. 2 手术治疗 除对恶性淋巴源性肿瘤患者进行放射治疗外， 绝大多数原发性纵隔肿瘤均可进行外科手术治疗， 且一旦确诊， 需尽早手术。因纵隔内重要脏器多， 解剖关系复杂， 手术风险大， 故手术治疗方法及手术切口的选择尤为重要。VATS具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点， 故在纵隔肿瘤外科治疗中得到了广泛应用， 本组病例均采用VATS或VAMT进行手术， 手术切口严格遵循生理干扰小、术野暴露好、可彻底清除的原则。对于前纵隔肿瘤较大、侵袭性生长方式、与胸部大血管关系密切者行胸骨正中切口， 胸骨后上方的纵隔肿瘤行颈部弧形切口， 纵隔内甲状腺肿瘤行颈部切口， 其余可使用的手术切口有胸部前外侧、后外侧或者腋下小切口[2]。术中必须高度重视探查， 仔细解剖。即使肿瘤较小， 亦应彻底了解其周围关系后方可实施切除。淋巴瘤患者应进行常规放、化疗。同时， 对于胸腺瘤合并重症肌无力患者， 应在手术前对其进行内科用药的调整， 待患者病情稳定后再进行手术治疗。另外， 术后需要对患者加强监护及合理营养， 做好并发症的防治工作。
参考文献
【关键词】 培门冬酶；化疗；淋巴瘤；不良反应
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.475 文章编号：1004-7484（2014）-03-1570-02
培门冬酶是一种聚乙二醇化学耦联修饰以后形成的一种新型门冬酰胺酶蛋白制剂，同时它也是治疗急性淋巴细胞性白血病的首选药物[1]。其治疗的临床效果和左旋们冬酰胺酶大体相同，但是该药物的免疫原性较低，药物半衰期延长[2]。我院近两年收治的46例淋巴瘤患者，采用培门冬酶联合化疗治疗，取得了理想的效果，现临床报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2012年5月――2013年5月期间采用培门冬酶联合化疗治疗的46例淋巴瘤患者为本次研究对象，其中男28例，女18例，年龄为（31-43）岁，平均年龄为（35.87±6.39）岁，且所有患者均符合张之南的《血液病诊断及疗效标准》[3]。
1.2 治疗方法 泼尼松每天40mg/m2，口服，每天三次，服用（8-30）天左右；柔红霉素25mg/m2，服用；长春新碱每次1.5mg/m2，服用；门冬酰胺酶6000IU/m2。在化疗之前对患者进行常规检查，结果显示凝血功能、肝肾功能、心电图以及血糖、血淀粉酶都正常。给予患者化疗之前5%的葡萄糖注射液100ml配合葡萄糖酸钙1g、异丙嗪12.5mg、地塞米松10mg，行肌肉注射，有效预防过敏。速效胰岛素6U皮下注射在化疗后能够有效防止血糖升高，在化疗前后静脉注射托烷司琼5mg，能够有效减轻胃肠道反应。注意在用L-ASP的前3天左右停止用药（3-5）天能够减少胰腺炎的发生概率，口服服用嘌呤能够预防尿酸性肾病。
1.3 观察指标 化疗之前检查所有患者的骨髓象，待化疗结束3个星期后复查1次，以后每隔3个月复查1次，观察患者的病情缓解情况。在治疗期间每隔1周监测一次血糖、血常规、血尿淀粉酶以及生化、凝血等、密切观察患者的不良反应。
1.4 统计学分析 选用SPSS20.0统计学软件对本次研究所得数据进行统计分析，计数资料用X2检验，以P
2 结 果
46例患者中，其中NK/T细胞淋巴瘤患者31例，淋巴母细胞淋巴瘤患者15例。治疗总有效率达到73.9%（34/46），完全缓解率达到39.1%（18/46），部分缓解率达到34.8%（16/46）。并且发生的不良反应仍旧是骨髓抑制，其发生概率达到78.3%（36/46），其中有。12例（26.1%）患者出现低白蛋白血症，11例（24.0%）患者发生高脂血症，8例（39.1%）患者发生纤维蛋白原下降。所有患者均无过敏反应、或者出现急性胰腺炎、血栓等。
3 讨 论
培门冬酶联合化疗治疗淋巴瘤患者，不需要让患者进行过敏试验，但是过敏反应发生概率是天然L-天门冬酰胺酶的30%左右。在给患者用药之前必须详细询问其过去是否发生过培门冬酶过敏，以做好过敏反应的急救准备，在用药之后要密切观察患者1小时左右。按照变应原皮肤测试原理，把培门冬酶稀释到10kU/L，选取其中的0.1mL进行皮内试验[4]。在（0.5-1）个小时内观察结果。如果患者局部皮肤出现红晕，寿命测试为阳性。针对皮试阳性以及在治疗过程中发生过敏发硬的患者，需要进行脱敏治疗。采用皮内试验与脱敏治疗方法可以尽最大限度减少过敏反应的发生概率，促使患者顺利完成化疗。
选用培门冬酶治疗很容易引起患者的消化道发生不良反应，主要表现为腹痛、恶心、呕吐等不良症状，故在治疗的（0.5-2）小时之内给予患者注射托烷司琼等药物[5]。根据药效半衰期的长短，每隔（6-8）小时给一次药，暂停进食，并且及时清理患者的呕吐物，保持其口腔洁净。其次，在化疗过程中，患者的骨髓造血功能会受到严重的损害，细胞与体液的免疫功能有所下降，这是非常容易发生感染的高度危险人群。因此，在化疗之前必须多所有患者进行严格的检查，及时有效处理原来的感染灶，把患者置于单间或者是卫生条件较高的病房，尽可能减少探视陪同人员，保持患者病房空气的清新、干净，温度、适度适当。同时，还要定期采用消毒液擦拭患者室内家具地面，利用紫外线的照射进行消毒。
本次研究结果表明：培门冬酶联合化疗治疗淋巴瘤治疗总有效率达到73.9%（34/46），说明了其良好的治疗效果。总之，培门冬酶联合化疗治疗淋巴瘤的临床治疗效果较好，患者的耐受性良好，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 王岳，李学荣.培门冬酶治疗儿童急性淋巴细胞性白血病的不良反应观察[J].现代生物医学进展，2011，7（14）：132-133.
[2] 平凌燕，郑文，王小沛等.培门冬酶联合化疗治疗淋巴瘤的安全性分析[J].中华医学杂志，2012，92（46）：224-225.
[3] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].北京：科学出版社，1999：184-194.
[关键词] 颌骨；恶性纤维组织细胞瘤；诊断治疗
[中图分类号]R739.81 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-158-01
恶性纤维组织细胞瘤（m alignent fibrohistocytoma，MFH）是来源于间叶组织的较为少见的一种肿瘤，最早是由Obricn和Stout在1964年首次报道[1]。MFH多发生于肢体、躯干及腹膜后软组织，尤以下肢多见，极少发生于头颈部及上颌窦。文献报道发生于颌面部的MFH占全身MFH的1%～3%[2]。MFH恶性程度高，病程短，预后差。我科自1997年7月～2007年6月共收治12例颌骨MFH患者，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
收集本院1997年7月~2007年6月在本科住院的12例病例，男性8例，女性4例；年龄21~67岁，平均年龄38.7岁；发病部位：上颌骨7例，下颌骨5例；来我院就诊时已发病3~14个月不等；就诊原因，主要以区域性疼痛或麻木，同时伴有牙齿松动、功能障碍为主要症状，其中4例伴有颌下淋巴结肿大；1例鼻唇沟膨隆伴同侧鼻塞，本组病例中有11例在明确诊断前分别误诊为“颌下腺囊肿、慢性炎症、横纹肌肉瘤、骨化纤维瘤”等疾病。
1.2 治疗方法
本组病例除1例活检确诊后自动出院外，其余11例均采取手术治疗。6例术中快速冷冻切片确诊为MFH后立即改变手术方式行扩大切除术。7例位于上颌骨患者中，1例采用上颌骨全切术加同侧颈淋巴清扫术，6例行上颌骨次全切术；5例下颌骨患者，2例行一侧下颌骨切除术加同侧颈淋巴清扫术，3例采用保留下颌骨下缘的颌骨矩形切除术加同侧舌骨上淋巴清扫术。11例患者8例术后辅助放疗，以直线加速器外照射原发病灶,放射总量为DT 50~70 Gy/6~7周；7例患者术后补充化疗，化疗药物以阿霉素为主。
2结果
本组病例3例术后即失访，8例患者随访1~4年，死亡7例，均死于肿瘤复发和全身衰竭；其中2例患者术后10个月内即复发死亡；1例术后32个月复发，再次手术后补充放疗，仍在治疗中。
3讨论
MFH来源于纤维母细胞或原始间叶细胞，组织形态是一种多形性肉瘤，主要成分为成纤维细胞和组织细胞，同时伴有数量不等的单核和多核巨细胞、泡沫细胞以及未分化的原始间充质细胞和各种炎症细胞。WHO根据病理学特征将MFH分为四型，分别为席纹状-多形性型、黏液样型、巨细胞型、炎症型。病理表现复杂，无明显特异性，易于误诊。有学者对MFH采用免疫组化检测，结果特异性不强，仅能做为辅助诊断依据[2]。
MFH在全身发病软组织较骨组织多，而MFH在颌面部发病骨组织较软组织多。有文献报道，骨膜反应对于区分MFH原发于骨内或骨外软组织有价值，原发于骨组织累及软组织的骨膜反应少见，而原发于软组织累及骨组织的骨膜反应多见[3]。颌骨MFH影像学检查多无特异性表现。X线片均显示：颌骨边界不清的溶骨性破坏，无骨膜反应征象。
MFH可发生于任何年龄段，以中老年多见，男女比例为2∶1，头颈部好发部位为上、下颌骨。MFH病因不明，临床表现以神经损害导致的区域性疼痛或麻木为主，同时伴有牙齿松动，颌骨的膨隆变形早期并不明显，一旦出现颌骨变形，则瘤体迅速增大，导致功能障碍。病程进展快，病程短，早期即有区域淋巴结转移，以血行转移为主，也可以淋巴道转移。由于颌骨MFH实验室检查、病理学检查、影像学检查及临床征象等多无特异性表现，使临床诊断困难，易于误诊。
颌骨MFH恶性程度高，肿瘤转移早，复发率高。有文献报道，MFH手术切缘距肿瘤边缘＜3 cm，局部复发率为76.5%，而＞3 cm者，局部复发率为5.3%[4]，颌面部手术因要考虑患者面容和生存质量，手术切缘距肿瘤边缘难以＞3 cm以上，很难达到彻底根治的目的，使术后易于复发。单纯的放疗、化疗对颌骨MFH治疗效果不好，不主张单独使用，可以作为手术前后的辅助治疗。有学者认为放疗可以防止术后复发和转移[5]，化疗可以作为放疗的增敏剂，放疗前或同时进行化疗其增敏效果更明显。颌骨MFH的治疗：关键在于早发现，早治疗，治疗效果的好坏取决于治疗方法的正确性及手术的彻底性，术中快速冷冻切片对于确定手术方式和治疗方案具有决定性作用, MFH原发灶的根治性切除术才是治疗MFH的关键，术后配合放、化疗仍是必要的治疗手段。
总之，颌骨MFH诊断难，治疗难，预后差。治疗采取原发灶的根治性切除术辅助放化疗的综合治疗措施，较单一手术、放化疗效果好。
[参考文献]
[1]曲延刚，李艳军.恶性纤维组织细胞瘤[J].口腔颌面外科杂志，1997，7（2）:133.
[2]陈学群,赵吉宏，徐旋.颌骨恶性纤维组织细胞瘤的临床分析[J].口腔医学研究,2006,22(4):440-441.
[3]胡兴荣.胫骨恶性纤维组织细胞瘤1例[J].中国临床医学影像杂志，2006,17(2):120.
[4]唐学洵.胸腹壁恶性纤维组织细胞瘤的诊治[J].中国肿瘤临床与康复,2002,9(1):70-71.
【中国分类号】 R741.2【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0338-01
患者男性，50岁，主因阵发性上腹痛2个月，加重且黑便3天于2007年5月23日入院。既往饮酒史20年，每日白酒1斤左右，吸烟史20年，每日20余支。患者缘于2个月前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性，与进食、空腹无明显关系，无规律性，偶有恶心、呕吐，吐物为胃内容物，量不多，自行口服"复方胃友片、奥美拉唑胶囊、斯达舒"等药物对症治疗，病情时轻时重。3天前饮酒后出现上腹痛加重且有黑便，每天1-2次，量不多，伴烧心，上腹部不适，轻度恶心，无呕吐，处于胃镜检查痛苦考虑，行上消化道造影示：胃窦炎。遂口服"奥美拉唑胶囊、麦滋林、云南白药"2天，效果差，为求进一步诊治入院。T 36.8℃，BP 140/90mmHg,神志清，精神可，周身浅表淋巴结未触及肿大，结膜咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率73次/分，律规整，无杂音，腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢及神经系统未见异常。门诊查血RT：WBC 8.3X109/L, RBC 4.32X1012/L,HB 104g/L, PLT 123X109/L，尿常规、肝功能、肾功能、电解质均在正常范围，大便常规：潜血（++），肝胆脾胰腺双肾彩超正常，胃镜示：胃窦部黏膜水肿，弥漫性溃疡，表面附着污苔，质地变硬，，幽门口狭窄。取三块送病理，14C呼气试验HP：（++） 1367dpm，按"胃溃疡、上消化道出血、胃癌？"给予"奥美拉唑 40mg静点 2次/d 阿莫西林 0、5静点 2次/d，奥硝唑 0、2静点 2次/d，能量合剂静点日一次；口服丽珠得乐冲剂 110mg 4次/d，云南白药 0、5克 3次/d"等综合治疗， 3天后病理结果汇报示：黏膜腺体不典型增生及坏死组织出现。连续治疗14天后复查胃镜无改变，遂赴北京总医院301医院进一步检查，复查胃镜活检病理加免疫组化示：胃窦小弯侧边缘带区B细胞淋巴瘤，CD20（+++）。，转普外科行胃大切手术（毕I式）的同时静点PPI制剂、抗生素等对症治疗，15天后转血液内科给予"R-CHOP"方案化疗4 个疗程，复查一切正常，之后每6个月静点一次利妥昔单抗，连用三次。期间复查HP、胃镜无异常，至今已四年未复发。
全世界有淋巴瘤患者450万以上，我国经标化后淋巴瘤的总发病率为1.39/10万，女性0.84/10万，累及胃肠道的部位以回肠为多，其次为胃，临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等［1］。
幽门螺杆菌(HP)相关的胃淋巴瘤(MALT)属于惰性淋巴瘤的范畴，组织病理学定义为发生于胃粘膜和腺体等组织、具有边缘区B细胞分化和表型的、低度恶性的结外B细胞淋巴瘤。Issacson和Wright在1983年首先描述原发于胃的低度恶性B细胞淋巴瘤，近年研究显示，HP抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤的发病有密切联系，HP可能是该类淋巴瘤的病因，抗HP治疗可能改善其病情。
本病常发生于50岁以上的个体，多数病例位于胃的远侧1/2，但是幽门部却很少累及。上消化道钡餐是最基本的检查方法，可表现为胃粘膜皱壁较广泛增粗、柔软度较好，仍可见胃蠕动；有时病变广泛，类似胃癌的革囊袋状胃，但胃腔并不明显缩小，部分病例可出现幽门部受累，但无幽门梗阻影像学改变。但当病灶太小时，可为正常表现，上消化道钡餐对胃MALT淋巴瘤的诊断准确率较低(15％～20％)。内镜下主要有3种表现，即浸润型、溃疡型、结节型。黏膜粗糙、扁平隆起、浅表溃疡或糜烂、巨大肿块或结节等，多种病变常同时存在。低度恶性淋巴瘤病理主要应与慢性炎症性疾病进行鉴别，包括反应性淋巴组织增生和浆细胞肉芽肿，支持淋巴瘤的最重要的特征是出现淋巴上皮病变、Dutcher小体和细胞学非典型性。必须承认，对一个胃的活检标本来说，在许多情况下不可能确定是慢性胃炎还是淋巴瘤［2］。这也是上消化道造影、胃镜活检、普通病理细胞学检查误诊的主要原因。
大量流行病学的研究表明，胃淋巴瘤患者Hp的感染率高达90％以上。Wotherspoon等报道胃淋巴瘤患者中Hp的感染率达92％，显著高于普通人群的50％~60％。Delchier等报道53例胃淋巴瘤患者的血清学检测CagA免疫球蛋白抗体阳性率达82％，而胃十二指肠溃疡者的阳性率仅为56．5％，差异显著。提示Hp的感染与胃淋巴瘤密切相关，且CagA蛋白在胃淋巴瘤的发生可能有重要作用。更有力的证据在于50％~70％的胃淋巴瘤在根除HP后出现完全消退的现象。
由于胃MALT淋巴瘤临床经过隐匿，进展缓慢，故大部分较结内淋巴瘤预后好。即使不治疗也可较长时间局限于局部，局限者占60％～70％，淋巴结转移发生率30%。对胃MALT淋巴瘤的治疗仍然众说纷纭，最佳的治疗方案至今未能统一。总的趋势是从单一治疗到重视综合治疗，治疗方法包括抗Hp治疗、手术、化疗和放疗。治疗方案的选择主要依赖于组织病理学和免疫组化分期，除有无Hp感染外，临床肿瘤分期评估肿瘤浸润胃壁深度、有无淋巴结受累，是根治Hp后MALT淋巴瘤能否消退的重要预测因素。
参考文献
［1］ 陆再英，钟南山主编.内科学.［M］.第7版.北京.人民卫生出版社，2008，617-626.
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淋巴癌越早诊治,治愈机会越大
大量临床试验证实,60%～70%早期非霍奇金淋巴瘤患者使用免疫化疗可被治愈。但是如果不能及时诊治,可能半年或1～2年内就会夺支去患者生命。如何早期发现淋巴瘤?
专家介绍了一个简单的自测办法:摸。因为多数淋巴瘤患者先在浅表淋巴结发病,如颈部、腹股沟和腋下淋巴结,这些部位都很容易自测到。所以除了牙痛、过敏性鼻炎等显而易见诱发淋巴结肿痛的原因外,如果淋巴结出现无痛性、进行性肿大,自测者就应去医院看医生并做B超或X线等检查,以排除淋巴肿瘤。
淋巴癌的特点
淋巴瘤是原发淋巴系统肿瘤,来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。目前,按照国际上的统一标准把它分为两大类:非霍奇金淋巴瘤(简称为NHL)和霍奇金淋巴瘤(简称为HD)。
淋巴组织恶变一般先侵犯表浅或纵隔、腹膜后、肠系膜上的淋巴结,也可以同时侵犯这些部位的淋巴结。少数病人可原发于淋巴结外的淋巴器官。多数患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大,以后其他部位如颌下、腋窝淋巴结也会陆续被发现。淋巴结可从黄豆大到枣大,中等硬度,均匀而丰满。到疾病后期,淋巴结会长到很大,并互相融合成块。纵隔也是恶性淋巴瘤的好发部位之一,多数病人在疾病初期常无明显症状,胸部X线检查才会发现有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影,部分病例可以肝脾肿大为首发症状。恶性淋巴瘤除了这些病变局部的表现以外,还有肿瘤所致的全身表现,有的患者以发热、皮疹、盗汗和消瘦等全身症状为最早出现的临床表现。有的患者长期不规则发热的原因不明,后来逐渐出现浅表淋巴结肿大,经过检查才确诊。也有少数患者伴有比较隐匿的病灶,但常常会有周期性低热。持续发热、多汗、体重下降等多种症状的存在可能标志着疾病的进展。此外,神经系统、皮肤、骨髓等也可被累及。
特别重视的一些早期信号
1. 无明确原因的进行性淋巴结肿大,尤其是在部位、硬度、活动度方面符合前面所讲的淋巴瘤特点的。
2. “淋巴结结核”经正规疗程的抗结核治疗、“慢性淋巴结炎”经一般抗炎治疗无效的。
3. 淋巴结肿大和发热经治疗有时好转,但经常有反复,并且总的趋势为进展性。
4. 不明原因的长期低热或周期性发热应考虑淋巴瘤的可能性,特别是伴有皮痒、多汗、消瘦,以及发现浅表淋巴结肿大。
专家特别提醒:如果身体出现这些异常情况,千万不要自作主张,一定要及时到正规医院就诊检查,以免延误病情。
淋巴癌的检验方法包括
1. 细胞切片检查;
2. 血液检验;
3. 骨髓检查;
4. 脊椎穿刺切片检查;
5. 断层扫描检查;
6. 磁核共振摄影;
7. MUGA检查;
8. PET检查;
摘要：
免疫疗法是目前肿瘤治疗的一种新方法，应用前景广阔，在治疗相关毒性和疗效方面较传统疗法均具有明显优势。免疫检查点抑制、克服肿瘤免疫逃逸和重建抗肿瘤免疫机制是肿瘤免疫治疗的关键。在肝细胞癌中，免疫治疗尚处于初级阶段，免疫治疗单独或联合其他治疗方法可能有利于控制肿瘤进展，但总体疗效仍然有限。本文结合免疫治疗在肿瘤中的研究和应用进展，分析了肝细胞癌免疫治疗研究现状以及面临的挑战。
关键词：
癌,肝细胞；免疫系统；免疫疗法
肝细胞癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率在世界上位居恶性肿瘤的第五位，在肿瘤相关死亡原因中位列第三位[1-2]。经HCC早期治疗预后较好，5年生存率大于70%。但由于缺乏有效的筛查机制和早期诊断方法，我国大多数HCC患者发现时已经处于中晚期，失去根治性治疗的机会。加之HCC对传统放疗、化疗均不敏感，目前用于HCC治疗的靶向药物索拉非尼客观有效率仅为3.3%，临床有效率也仅为30.0%左右[3-4]。近十年来HCC的治疗几乎未取得任何实质性的突破，迫切须要探索新的治疗方法。
基于HCC发生的病理机制，免疫治疗被认为是HCC治疗的潜在有效方法。某些治疗方法如经导管动脉化疗栓塞、射频消融等也能够诱导机体抗肿瘤应答，为临床上免疫联合局部治疗HCC提供了依据[5-6]。多种免疫效应机制能够靶向肿瘤细胞，包括细胞因子、多肽疫苗、单克隆抗体以及细胞介导的疫苗都可以成为激发抗肿瘤免疫应答的潜在治疗方法，而且在治疗相关毒性和疗效方面，免疫治疗都具有其独到的优势。
1HCC的免疫缺陷
肝脏的长期慢性炎症诱导了HCC的发生，其中HBV和HCV慢性感染是HCC发生的主要危险因素，其他因素包括肥胖、糖尿病、酒精性和非酒精性脂肪肝以及其他慢性肝脏疾病。大多数患者从慢性肝炎、肝硬化最终发展成HCC是一个动态发展过程，其中肿瘤特异性细胞免疫和体液免疫应答贯穿着HCC的发生发展过程。在HCC患者体内存在着针对多种肿瘤抗原如AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、纽约食管鳞癌蛋白-1滑膜肉瘤X断裂点基因-2黑色素瘤相关抗原A10和P53的自发性T细胞免疫应答[7-13]。但是，由于肿瘤自身调节的多种免疫抑制机制的存在，导致这些T细胞应答并不能抑制肿瘤的进展。首先，正常参与免疫应答的分子，例如主要组织相容性抗原，其作用在肿瘤中常常出现下调，导致肿瘤抗原呈递障碍。共刺激分子B7-1和B7-2在HCC中的表达也是减少的，在缺乏共刺激分子的作用下，MHCⅡ类分子诱导了CD4+T细胞的无应答，可导致肿瘤发生免疫逃逸[14]。最终，免疫抑制性淋巴细胞数量升高、NK细胞功能抑制以及免疫检查点上调使HCC细胞免疫应答的效应功能受损[15-17]。免疫抑制细胞，如调节性T细胞与骨髓来源的抑制细胞是免疫逃逸发生的关键细胞。HCC患者外周血和肿瘤组织中Tregs细胞数量增加[18]。MDSCs是骨髓来源的一群异质性细胞，是树突状细胞、巨噬细胞和/或粒细胞的前体，具有显著抑制免疫细胞应答的能力，能够抑制NK细胞的细胞毒作用和CD4+、CD8+T细胞的获得性免疫应答，促进Tregs细胞扩增，诱导程序性死亡配体-1分子表达，抑制抗原提呈。而肝癌患者的外周血、脾脏、骨髓以及肝脏可见MDSCs汇集。最近，在HCC患者中发现一种调节性DCs细胞，体外能够产生IL-10，从而抑制T细胞活性。另外，多种免疫关键点分子，如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原、PD-L1在肿瘤微环境中常常出现过表达[19-20]。因此，克服HCC的体液免疫和细胞免疫缺陷，提高机体抗肿瘤免疫应答，是HCC治疗领域一直探索和寻求解决的问题。
2HCC免疫治疗的分类
传统的免疫治疗包括疫苗治疗和细胞因子诱导的杀伤细胞治疗。而在过去十年中，随着对肿瘤生物学认识的加深和生物技术的发展，对肿瘤产生免疫逃逸的关键决定分子——免疫检查点分子的识别，全基因组测序对特异性分子变异的快速检测，为肿瘤免疫治疗提供了可用的分子靶点。基因治疗技术的发展，使体外基因修饰的或外源性的基因能够转导到体内肿瘤细胞，以再次激发免疫应答。上述主要进展改变了既往肿瘤免疫治疗的格局。
2.1细胞因子治疗
IFN能够抑制慢性HBV、HCV相关HCC的发生以及HCC的复发。IFN-α通过增强淋巴细胞增生、肿瘤抗原提呈和细胞毒反应诱导机体抗肿瘤应答，能够阻断或延缓根治性切除或消融术后HCC复发[21-22]，有效延长进展期HCC生存期，延缓肿瘤进展[23]。IFN-α也可以与化疗药物如顺铂、5-FU联合用于进展期肝癌[24]。IFN-γ能够诱导HCC细胞凋亡，与5-FU联合用于具有门静脉侵犯的HCC患者，其完全应答率为16%，部分应答率为36%[25]。但是目前对于IFN在HCC中的使用尚存在争议[26]，还不能作为HCC的常规治疗。IL-2作为免疫刺激因子，在免疫系统中具有重要功能，在多种肿瘤，尤其在黑色素瘤和肾细胞癌中具有抗肿瘤作用。
2.2疫苗治疗
肿瘤疫苗治疗的目的是诱导肿瘤特异性免疫应答，利用效应性T细胞特异性降低肿瘤负荷，诱导免疫记忆，控制肿瘤复发。疫苗治疗主要针对肿瘤相关抗原或者肿瘤新生抗原。TAAs是在肿瘤细胞异性表达、发生突变或异常表达的抗原，能被后天免疫系统识别，可以应用于免疫治疗的新方法中。肿瘤特异性CD8+T细胞在肿瘤的控制中起着十分重要的作用，这些特异性的T细胞可以识别TAAs中8～11个氨基酸肽链，并与MHCⅠ类复合物相关。TAAs可作为特异性人源单克隆抗体的靶点或用于设计人源化或嵌合单克隆抗体。肿瘤靶向抗体包括淋巴瘤中的利妥昔单抗，乳腺癌中的曲妥珠单抗，转移性结直肠癌和肺癌中的贝伐单抗，以及转移性结直肠癌和进展期头颈部癌中的西妥昔单抗已经被证实有效并且目前已部分应用于治疗。在HCC的免疫治疗中，某些TAAs已经被作为治疗靶点。AFP是HCC特异性抗原，作为潜在的肝癌肿瘤特异性抗原已被充分研究。然而在现已报道的几种基于AFP的免疫治疗方案中，并没有发现十分有效的临床获益[27-28]。GPC3是硫酸乙酰肝素蛋白多糖磷脂酰肌醇蛋白聚糖家族一员，通过糖基磷脂酰肌醇附着于细胞表面。GPC3不仅具有肿瘤特异性，而且在细胞增殖的过程中起着一定作用。因此，GPC3成为治疗HCC的一个较有希望的靶点。在早期肝癌国际指南中，GPC3可作为血清标志物结合免疫组化染色用于HCC早期诊断。多个临床研究已证实多肽疫苗以及GPC3靶向抗体免疫治疗的可行性[29]，表明GPC3多肽疫苗可作为全新的免疫治疗方法应用于HCC患者中，有提高总生存期的可能。其他TAAs，如MAGE-A1、MAGE-A3、NY-ESO-1在HCC患者中过表达率分别约为65%、70%和45%[30]，并且都有很高的免疫原性，可能成为疫苗靶点，但尚缺乏在肝癌治疗方面的临床研究。DCs细胞接种是HCC免疫治疗的较好方法[31]。肿瘤环境中，由于IL-6、VEGF、IL-10等细胞因子的释放，使DCs细胞活性受到抑制。通过体外活化DCs细胞、体内刺激DCs细胞成熟以及肿瘤相关抗原优化等策略，DCs疫苗能够启动强的针对TAAs的细胞毒性T淋巴细胞应答，诱导肿瘤细胞死亡。DCs细胞接种也可以联合其他治疗方式如TACE或分子靶向治疗，提高抗肿瘤治疗疗效。DCs疫苗联合酪氨酸激酶抑制剂如索拉非尼也可能会提高疗效[32]。在异源性造血干细胞移植的免疫应答中，DCs细胞接种取得了安全而且令人鼓舞的结果[33]。在肝癌行肝移植治疗的患者中，其有望有效控制肿瘤高复发率并改善预后，但还须要临床研究进一步证实。总之，从目前的临床研究结果来看，DCs疫苗治疗安全性比较高，但是其整体临床疗效尚不满意并有待提高。
2.3细胞治疗
过继细胞治疗是利用肿瘤患者自身具有抗肿瘤活性的淋巴细胞，在体外扩增后再回输人体。ACT对多种类型的肿瘤治疗有效，例如黑色素瘤、肾细胞癌和神经母细胞瘤[30,34-35]。目前常用于肿瘤患者的ACT包括：CIKs、DCs细胞以及肿瘤浸润的淋巴细胞和基因修饰的T细胞。CIKs是在体外使用多种细胞因子和抗CD3抗体共同培养人外周血单个核细胞，细胞中包含活化的NKG2DhighT细胞、活化NK细胞和NKT细胞。CIKs细胞易于活跃增殖并大量获得，不须依赖TCR-MHCⅠ类分子相互作用而对多数肿瘤细胞都有杀伤活性。在一项肝癌切除治疗的随机对照研究中，IL-2与抗CD3刺激PBMC作为术后辅助治疗，发现肿瘤的复发率降低了41%[36]。RFA后序贯ACT治疗也能降低HCC的复发[37]。Kamiya等[38]应用K562-mb15-41BBL细胞系刺激健康供者的外周血细胞，获得大量活化扩增的NK细胞，并且发现通过这种方法扩增的NK细胞比IL-2活化的NK细胞对HCC细胞系具有更明显的细胞毒作用，能够明显降低免疫缺陷荷瘤鼠的肿瘤生长，提高生存时间。这种扩增活化的NK细胞在临床HCC患者中的应用尚须进一步研究。在基于DCs细胞的HCC免疫治疗中，刺激DCs细胞的方法有多种。使用AFP多肽刺激的DCs细胞治疗的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中，疾病控制率达到28%[39]。另外还有使用肿瘤裂解液刺激DCs细胞，部分应答率达到10%。OK432，一种来源于链球菌的抗肿瘤免疫治疗药物，在肝癌的TACE治疗中或治疗后导入肿瘤组织[40]，较对照组表现了较长的无瘤生存期。肿瘤浸润性淋巴细胞，是从肿瘤的手术标本中分离出的浸润淋巴细胞，用抗CD3抗体培养扩增后可产生几十亿细胞回输给患者，与IL-2同时注入可以促进T细胞的生长。一项肿瘤浸润淋巴细胞治疗转移性黑色素瘤的数据显示，48%患者获得总体应答，13%获得持久完全应答[41]。随着生物技术的不断发展，以嵌合抗原受体为基础的免疫治疗已被证明成为治疗恶性肿瘤的有效手段之一。CAR的作用原理是利用基因工程技术，以非MHC限制性的方式识别目标抗原的嵌合受体，使免疫细胞具有特异性识别和杀伤肿瘤的能力。使用CAR-T细胞治疗恶性肿瘤有多重优势：靶抗原的非人白细胞抗原依赖，对多数患者具有广泛适应性，可以规避肿瘤逃逸并能短时间内扩增肿瘤特异的T细胞群。CAR-T细胞技术在血液系统恶性肿瘤治疗中已有了成功应用，如何将该技术用于实体瘤的治疗尚待进一步研究。该技术不但须要稳定产生肿瘤靶向的T细胞，还须要克服抵抗肿瘤微环境中免疫效应分子对CAR-T细胞的抑制和对其凋亡的诱导，调动内在抗肿瘤反应的功能。利用CAR-T细胞来激活内源抗肿瘤反应（如：TILs、NK细胞、先天免疫系统）也是重要的研究方向。目标抗原的选择对于CAR的特异性、有效性以及基因改造T细胞自身的安全性都是关键的决定因素。理想的目标抗原是仅在肿瘤细胞表面表达的肿瘤特异性抗原，但是肿瘤细胞表达的大多数抗原不具备肿瘤特异性，因此大多数的CAR都以TAAs作为靶点，往往会有“脱靶”的可能。现阶段常用的靶点除CD19以外，也有相关报道以ERRB2（雌激素受体β2）、HER-2/neu治疗肺部和前列腺癌，针对前列腺特异性抗原治疗前列腺癌、碳酸酐酶-IX治疗肾细胞癌，LewisY治疗肺癌和卵巢癌等。近年来，CAR-T细胞在实体瘤的治疗上也显示了广阔的前景。在治疗淋巴瘤的临床试验中，使用CD20特异性CAR-T细胞表现出了良好的抗肿瘤活性和耐受性[42]。由于肝癌细胞相对缺乏肿瘤特异性抗原，限制了CAR-T细胞在肝癌治疗中的研究和使用。2014年，上海交通大学和第二军医大学的研究人员开发了GPC3特异性CAR-T细胞[43]，评估了GPC3-特异性CAR-T细胞对HCC的治疗作用，发现GPC3靶向CAR-T细胞能够有效消除GPC3阳性HCC细胞，从而为GPC3阳性HCC提供了一种很有前途的治疗方法。另外，在某些实体瘤中，TAAs特异性CAR-T细胞治疗表现出比较严重的毒副反应，可能是由于TAAs在正常组织中也存在低水平表达。这也一定程度上限制了这种治疗技术的临床使用。
2.4免疫检查点抑制剂
免疫检查点是共抑制分子，能干扰免疫应答，避免T细胞过度活化和组织损伤。主要成员包括CTLA-4、PD-1，T细胞免疫球蛋白粘蛋白-3，淋巴细胞活化基因-3及B和T淋巴细胞弱化子。抗-CTLA-4能够阻断CTLA-4对效应性T细胞和Tregs细胞的作用，发挥抗肿瘤活性。2种抗-CTLA-4单克隆抗体在某些肿瘤，如黑色素瘤中的使用已经表现出作用。Ipilimumab是抗-CTLA-4单克隆抗体，可以明显延长转移性黑色素瘤的生存时间（治疗与未治疗患者的2年生存率分别为18%和5%）[44]；替西木单抗是另外一种抗-CTLA-4单克隆抗体，与CTLA-4结合可以阻止其与B7配体相结合，从而抑制B7-CTLA-4所介导的T细胞活性下降。替西木单抗也是第一个在慢性HCV感染相关HCC患者中进行临床验证的关键点阻断单克隆抗体[45]。研究发现替西木单抗可以抑制HCV相关的晚期肝癌进展。该研究纳入了21例晚期肝癌患者，给药方式为每90d接受15mg/kg静脉注射1次，每例患者约接受2个疗程治疗。其中2名患者出现了肿瘤缩小，11例患者肿瘤稳定超过1年。平均肿瘤进展时间接近7个月。免疫检查点抑制剂在肝癌中的应用值得进一步探讨。PD-1是T细胞应答的潜在抑制子，阻断PD-1分子成为HCC的一种治疗选择。Nivolumab是一种完全人类IgG4单克隆抗体PD-1抑制剂，在转移性黑色素瘤、肾细胞癌和非小细胞肺癌中的应答率分别为28%、27%和18%[46]。2015年5月，在第51届美国肿瘤学会年会上[47]，公布了一项有关nivolumab的临床Ⅰ/Ⅱ期研究结果，表明nivolumab治疗晚期肝癌是安全有效的。47例有效患者12个月的总存活率为62%，25%的患者出现部分应答或完全应答，更重要的是，有4例患者应答超过12个月。研究数据令人振奋，提示免疫检查点抑制剂介导免疫治疗在肝癌治疗中的有效性，但是尚需要更大型的临床研究验证。
2.5免疫联合治疗
免疫治疗可以联合使用于肿瘤的治疗，例如免疫检查点PD-1与CTLA-4抑制剂、PD-1抑制剂和LAG-3抑制剂的联合使用等，在HCC中的应用也将会有更多的研究报道。另外，免疫治疗也能够与外科手术、局部治疗和分子靶向治疗等联合使用，进一步激发抗肿瘤免疫。单独化疗对肿瘤不一定有效，但是化疗可以诱导肿瘤细胞死亡，阻断肿瘤诱导的免疫逃逸[48]，例如降低免疫抑制细胞如MDSCs和Tregs的数量，因此可以作为免疫治疗的辅助治疗。在结肠癌肝转移模型中，Oxaliplatin联合腺病毒介导的肝内IL-12表达明显提高了抗肿瘤应答反应。酪氨酸激酶抑制剂如索拉非尼联合免疫治疗是否有效目前还不明确。
3免疫治疗面临的挑战和前景
免疫治疗是目前进展期肿瘤最有前景的治疗策略之一，但是仍然面临种种挑战。首先，免疫治疗缺乏有效的疗效预测分子标志物，不能很好地确定哪些患者能从治疗中受益；另外，虽然几种免疫治疗均表现了其可行性和安全性，但其抗肿瘤活性尚不充分，联合其他免疫治疗或传统的化疗、放疗等方法，可能会增加对免疫治疗的应答，因此须要研究哪种联合治疗方案更为有效。另外一个亟须解决的重要问题是肿瘤对免疫治疗的疗效目前很难评估，还没有标准用以充分评估免疫治疗的疗效。由于免疫治疗的疗效滞后，目前既有的2种HCC应答评估工具：实体瘤的疗效评价标准和mRECIST在免疫治疗中并不适用。以上问题的解决将有利于促进这种方法在HCC中的应用，全面实现其疗效。
4小结
