时间：2023-05-29 17:45:26
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇妊娠滋养细胞疾病，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘 要】目的：分析超声检查妊娠滋养细胞疾病的征像方法：通过超声检查了解妊娠妇女怀孕是否正常。对子宫异常增大与停经月份不符，阴道不规则流血或流出物中出现水泡状临床疑似葡萄胎等滋养细胞疾病的孕妇通过超声检查进行初步确诊，为临床医生处理提供依据，以早期终止妊娠，保护母体安全。结果：超声检查是一种安全、可靠、简便的诊断方法，它可显示妊娠子宫内部回声特征，以确定宫腔内是否有胚胎或胎儿回声，初步诊断各种滋养细胞的类型，如葡萄胎（完全性或部分性）、是否侵入肌层，结合病理学检查，是否转为恶性葡萄胎或绒毛膜细胞癌。结论：诊断为滋养细胞疾病的孕妇可及早终止妊娠，结合病理学检查，并动态追踪观察是否可转为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌，为临床医生及时正确的处理提供依据。
【关键词】：超声检查 妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病起源于胎盘绒毛膜滋养细胞，由滋养细胞过度增生或恶变而来。临床上一般分为葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜细胞癌三种，三者之间常可由葡萄胎进一步转化为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌的可能。由于其疾病的转归和治疗不同，所以作为该类疾病的首选检查方法，如何提高超声诊断符合率就显得尤为重要。如诊断处理不当，即有可能延误病情。超声检查是一项有效、安全、简便的检查方法。本文收集我卫生院收住的滋养细胞疾病27例，有较完整的随访资料，通过超声图像、病理学检查与临床诊断做对比，作一回顾性分析，探讨分析其误诊的原因。（1）滋养细胞疾病超声价值诊断法来减少误诊。（2）熟练掌握妊娠子宫尤其是与停经月份不符的子宫探查技巧。（3）耐心细致询问病史，结合临床资料拓宽诊断思路，多与临床医生沟通，切忌单凭声像图而武断下结论。（4）做好超声动态随访工作，对此类疾病的转归提供一定的超声影像资料，有利于提高诊断技术，减少漏误诊。总之，超声检查对于滋养细胞疾病检出率较高，能够了解妊娠异常子宫的大小、轮廓、内部回声等特点，但对疾病的良恶性的区别及恶性分型的判断仍存在一定的困难，需要我们进一部去探讨，所以超声检查仍然是妊娠滋养细胞疾病的首选筛查方法。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月至2010年10月在我院进行常规孕期超声检查的孕妇3234例，其中与停经月份的子宫增大、阴道不规则流血及住院清宫后病理学证实为滋养细胞疾病的27例，约占孕期超声检查的0.84﹪，其中完全性葡萄胎20例，占患该病人数的74﹪；其中一例超声诊断为完全性葡萄胎，宫腔内弥漫性分布多个囊腔疑似葡萄胎且妊娠试验阴性，血尿HCG正常，术后病检证实为子宫肌瘤囊性变性1例，占患病率3.5﹪；超声探及胚胎或胎儿、胎盘内有小类圆形低回声水泡状物及部分性葡萄胎4例，占患该病人数的14﹪；超声疑似恶性滋养细胞肿瘤3例，其中病理证实为侵蚀性葡萄胎2例，绒毛膜癌1例，占患滋养细胞疾病孕妇的4﹪。以上病例合并卵巢黄素囊肿18例（3例恶性病人均伴有黄素囊肿），占患该疾病的66.7﹪。27例滋养细胞疾病患者中初产妇19例，经产妇8例，单胎史15例，多胎史12例；年龄在40岁以上的22例，40岁以下的5例。
1.2 仪器：OP-8800二维超声诊断仪，检查探头频率为3.5MHz。
1.3 方法：经腹壁耻骨联合上至剑突下连续进行纵、横、斜、冠等切面的扫查，常规检查孕期子宫的大小或宫腔内胎儿，孕期滋养细胞宫腔内可出现异常回声，如可探及宫腔内充满长形光片，呈雪花样影，若水泡较大形成大小不等的无回声区，形似“蜂窝状”，未见正常胚胎或胎儿、羊水、胎盘，结合停经史及尿检HCG强阳性即超声提示为完全性葡萄胎；宫腔内既探及胚囊或胎儿、胎盘，又可见胎盘内水泡状类圆形无回声区超声提示为部分性葡萄胎；子宫腔内探及灶性高回声或宫腔底部探及边界不清无包膜的混合性不均质团块、内部有高、中、弱混合区或子宫体积明显增大，外形饱满而不规则，子宫内膜消失，整个宫腔呈弥漫性增高回声，内部伴有不规则低回声或无回声则高度怀疑恶性葡萄胎或绒癌，超声提示临床应结合病理检查进一部确诊。27例孕妇中滋养细胞疾病中超声检查出孕妇滋养细胞疾病中超声检查出双侧附件区囊性肿块，壁薄、内部见纤细的分隔，提示为卵巢黄素囊肿，恶性葡萄胎及绒毛膜癌孕妇均见黄素囊肿。
1.4 超声检查资料
1.4.1 确定孕妇绒毛膜疾病的
1.4.1.1 完全性葡萄胎19例
1.4.1.2 部分性葡萄胎4例
1.4.1.3 侵蚀性葡萄胎2例
1HCG的结构生成
HCG是一种糖蛋白激素。HCG分子结构是:两个亚基α和β亚基其间通过11~12个二硫键连接。α亚基和垂体分泌的糖蛋白激素(LH、FSH、TSH)等的α亚基结构相同。而β亚基是HCG独有的其所含脯氨酸及糖有特异性,故可产生特异性很高的抗体,使HCG的免疫学测定成为可能[1]。分子结构决定基因表达,HCGβ亚基仅有少数或某些氨基酸的片段和某些激素的β亚基相似,尤其是LH。故HCG和LH有某些相似的生物活性。
HCG是人类在胎盘中最早发现的一种激素,研究表明在胚胎第二周既由合体滋养层细胞产生,在受精第七天即可出现在母血中,妊娠9~11周达高峰,妊娠3个月后母血及尿中HCG显著下降近20周达最低点,一般产后四天从血中消失[2]。滋养叶细胞疾病:滋养层细胞增生活跃.故HCG分泌量大,血,尿,中均可测出高值,
2HCG的测定
关于HCG的测定方法很多,经历了生物测定法:如尿蟾蜍实验浓缩法免疫妊娠实验法:如羊红细胞凝集抑制试验。进一步血清免疫测定法。近年来主要为免疫测定法:包括放射免疫测定法,免疫放射测定法和非放射性核素测定法[3]。免疫测定法主要是测定HCG分子家族中所有具有β亚基单位的免疫原性的形成:如β-HCG,β核心片段等,应用的是HCGβ亚单位的多克隆抗体。随着实验室技术的提高,自动化和超速梯度离心技术的普及,现用单克隆抗体进行免疫荧光标记的分光光度测定法已逐渐取代放射免疫测定法。这一方法的改进使测定的灵敏度得到提高,而且进一步提高了检测的特异性,更有利于临床【4】。
3HCG的功能
HCG具有FSH和LH得功能,维持月经黄体的寿命,使月经黄体增大成为妊娠黄体;促进雄激素芳香化转化为雌激素,同时刺激孕酮形成;抑制植物凝结素对淋巴细胞的刺激作用;HCG可吸附于滋养细胞表面,以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击;刺激胎儿分泌睾酮,促进男性性分化;能与母体甲状腺细胞TSH受体结合,刺激甲状腺活性。
4HCG的临床应用
1.诊断妊娠:研究表明受精第七天HCG既可出现在母血中,两至三倍增一次,九到十一周达高峰,在此期间,检测血、尿、HCG结合临床表现、B超可诊断妊娠。
2.流产:持续测定HCG结合B超判断流产的可能结局指导临床,血清免疫测定法HCG在1000~2000miu/ml时:阴道超声可以发现妊娠囊。已确诊宫内妊娠,监测HCG持续下降或持平,在妊娠9~11周以前,流产几率高达12%,B超提示宫内妊娠囊直径大约13毫米,未见卵黄囊,或平均直径大于17毫米未见胚胎,预示流产不可避免【5】。这有助于临床采取措施。完全流产后15天血、尿、HCG均为阴性,若有升高则为异常,需要进一步诊治。
3.宫外孕:持续测定HCG协助宫外孕的诊治。HCG在1000~2000miu/ml及以上时倍增时间3~8天,结合阴道超声,宫内无妊娠囊的情况可基本诊断宫外孕。在宫外孕保守治疗中既保守性手术后持续测定HCG下降趋势可判断疗效指导用药或下一步治疗方案。
4.妊娠滋养叶细胞疾病:北京协和医院王小平等发现F-βhCG在葡萄胎及恶性滋养叶细胞疾病组明显高于正常妊娠组,F-βhCG与HCG的比值在正常妊娠、葡萄胎及恶性滋养叶细胞疾病之间呈上升趋势,且绒癌患者又高于侵蚀性葡萄胎患者,因此认为F-βhCG/hCG的比值有助于判断滋养叶细胞疾病的恶性程度,可为葡萄胎恶变的预测与早期诊断以及高危患者的判断提供依据【6】。在葡萄胎患者无论完全性或部分性hCG因滋养叶细胞增生活跃值很高。在部分性葡萄胎胎块排出后患者每月检测β-hCG水平直至连续三周正常,以后应每月测定直至连续6月正常,胎块排出后首次hCG正常的平均时间约为9周【7】。这有助于判断是残留葡萄胎或妊娠滋养叶细胞肿瘤可能(侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养叶细胞肿瘤)。值得一提的是,胎盘部位滋养叶细胞肿瘤,其主要由中间型滋养叶细胞构成产生较少量的hCG和人胎盘生乳素,尤其需要和残留葡萄胎,流产、足月产后胎盘残留相鉴别,不高的hCG,此时最主要的是刮出物病理检查。
5特殊类型的hCG
1.错觉hCG或错觉绒癌综合症:在少数无妊娠的,无滋养叶细胞疾病史的妇女(1%~3%),血清中可测到持续低水平的hCG称为之。在美国就有报道该情况而做了不必要的手术或化疗。协和医院向阳研究称:人体内存在异嗜性抗体,是大分子糖蛋白,在血清中可与动物抗体结合,不能分泌到尿中,所以可以查血清和尿hCG及降解产物来分辨这种错觉,避免不必要的误诊误治。
2.糖化hCG:研究发现高糖化hCG是绒癌细胞分泌的主要hCG,在正常妊娠时,其血清浓度很低,又称侵蚀性滋养叶细胞抗源,在妊娠滋养叶细胞疾病中很高,所以糖化hCG测定可作为鉴别正常或异常妊娠的重要指标,对滋养叶细胞疾病的诊断具有独特的参考价值。
【1】【2】 曹泽毅 中华妇产科学上册人民卫生出版社P183~184,
[关键词] 彩色多普勒超声； 滋养细胞疾病； 诊断价值； 阴道
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-12-350-01
妊娠滋养细胞疾病包括葡萄胎。侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌等，常见于育龄期妇女，严重威胁患者的健康甚至生命，彩色多普勒超声能动态观察子宫病灶大小[1]、血流变化、病变是否复发等，对妊娠滋养细胞疾病的诊断及治疗效果评级有重大意义，本文介绍我院应用阴道彩色多普勒超声(TVCDFI)对妊娠滋养细胞疾病患者进行诊断，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2008年4月-2011年7月收治的40例滋养细胞肿瘤患者的临床资料，患者均经手术或病理确诊，年龄在22-43岁之间，平均32.2±5.2岁，其中良性葡萄胎12例，侵袭性葡萄胎18例，绒毛膜细胞癌10例。患者均有不同程度的阴道不规则流血或伴血块及水泡组织，子宫增大明显大于停经月份，血绒毛膜促性腺激素异常增高，无胎动感、无胎体及胎心。
1.2 方法 仪器采用GELOGIQ-9和ALOKA-a-10彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5.5-7.5MHz，腹部探头频率为2-5MHz患者术前排空膀胱，经阴道行彩色多普勒观察子宫肌层、宫颈、阴道壁及双侧附件区情况[2]，后观察子宫肌层及宫旁病灶部位处血流显示情况，通过频谱多普勒观察对血流丰富区取样测定器血流阻力指数RI，对子宫增大明显经腹部探头全面扫查。
1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以(x±s)表示，均数和率比较分别采用x2检验和t检验。P
2 结果 在本组资料中，彩色多普勒超声诊断正确34例，占85%，误诊6例，诊断正确率为85.0%。
侵袭性葡萄胎与绒毛膜细胞癌在声像学表现无特征性表现，主要依靠病理结果进行鉴别诊断，其声像学可以为局灶型及弥漫性，局灶型：子宫外形不规则，病变呈海绵状，内可见光团及暗区相间，由肌层突向宫腔或向浆膜外浸润，病灶大小不等[3]，可见多个病灶并伴有双侧多房囊肿；弥漫型：子宫增大，形态不规则，内回声不均匀，宫腔及肌层可见弥漫的多个大小不等的无回声区域，呈海绵状及蜂窝状，宫腔与肌层分界不清。妊娠滋养细胞肿瘤主要表现为子宫肌壁血流异常丰富，形成团块状或弥漫分布的彩色血流灶[4]，病变区域动脉及静脉均增粗，同时伴有血窦形成，彩色多普勒超声结果为低阻力动脉血流频谱或动、静脉并存，频谱表现为单峰、下降及上升速度变慢，可见毛刺状、毛糙状高低不同的带状动静脉瘘频谱形态。
3 讨论 妊娠滋养细胞肿瘤包括、良性葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒癌，临床诊断主要依靠检测葡萄胎清除率或妊娠后血人绒毛膜促性腺激素水平就影像学检查转移病灶，组织学检查能够诊断为侵袭性葡萄胎或绒癌的客观证据。葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外[5]，为侵袭性葡萄胎，绒毛膜细胞癌是一种高度恶性的肿瘤常继发于葡萄胎、流产或足月分娩之后，血β-HCG测定可作为随诊恶变的指标，但是只能定性，不能确定其病灶部位。由于恶性葡萄胎的的疗效及绒癌上皮不同，需要进行早期明确诊断，在本组资料中，超声现象除可显像子宫增大轮廓改变外，主要是内部回声的改变，宫壁病灶呈局限性或者弥漫性低回声区域，同时有不规则液性暗区，病理未滋养细胞瘤对宫壁的浸润或伴出血、坏死、纤维化。经阴道超声检查可以不需要充盈膀胱，且探头频率高、直观、无创伤性[6]，可准确了解子宫及子宫肌壁的情况，对周围的血管观察能更清晰、能早期诊断、及时治疗。滋养细胞瘤的正确诊断应该结合病史、HCG监测、影像学检查、刮宫等综合考虑，对难以诊断的患者不能盲目化疗，通过腹腔镜或开腹手术明确诊断。阴道彩色多普勒超声能协助准确诊断妊娠滋养细胞疾病，具有无创、操作简单、重复等优点，具有良好的临床应用价值。
参考文献
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【摘要】
目的：总结彩色多普勒超声诊断妊娠滋养细胞肿瘤的应用价值，并进行疗效观察。方法：应用彩色多普勒超声诊断218例妊娠滋养细胞肿瘤，并进行随访观察。随访指标为血窦大小、血窦阻力指数、子宫肌壁血流，并结合血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）。 结果：218例妊娠滋养细胞肿瘤中（侵蚀性葡萄胎186例，绒毛膜癌32例）随访195例，占病例总数89%，其中2例侵蚀性葡萄胎转京治疗，2例绒癌死亡，其余191例妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌30例、侵蚀性葡萄胎161例）经化疗后血窦消失，肌壁血流显示正常，同时β-hCG恢复正常。结论：彩色多普勒超声结合临床可协助准确诊断妊娠滋养细胞肿瘤并进行疗效观察。
【关键词】 彩色多普勒超声；妊娠滋养细胞肿瘤
AbstractObjective：To review clinical data of gestation trophoblastic tumor cases diagnosed by color Doppler ultrasonography and to follow up the curative effect. Methods: Total 218 patients with gestation trophoblastic tumor were studied by color Doppler and fllowed up. Such fllow-up indexes as the size of blood sinuses，the blood flow resistance index (RI) ， uterine muscular layer blood flow and β-hCG were studied. Results: Of 218 cases of gestation trophoblastic tumour(186 cases of invasive hydatidiform mole and 32 cases of choriocarcinoma)， 195 cases (89％) were followed-up. Excepting that 2 invasive hydatidiform mole had been transferred to Beijing and 2 choriocarcinoma had died after chemotherapy， the blood sinuses of 191 cases (30 choriocarcinoma， 161 invasive hydatidiform mole) disappeared after chemotherapy， the flow resistance index (RI) ， uterine blood muscular layer flow and β-hCG became nomal. Conclusion: Associated with clinic， color Doppler can be used to accurately diagnose gestation trophoblastic tumour and to observe the curative effect.
Key words Color Doppler Ultrasound; Gestation trophoblastic tumor
侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌是来源于胚胎的滋养细胞疾病，早期诊断、定期复查及疗效评估方面已成为人们关注重点[1]。本文总结应用彩色多普勒超声诊断妊娠滋养细胞肿瘤的价值，并结合临床对其疗效进行观察。
1资料与方法
1.1 临床资料
1991-2004年在西安交通大学第二医院及第一医院就诊妊娠滋养细胞肿瘤218例，年龄26.9±8.7岁；其中：侵蚀性葡萄胎186例，绒毛膜癌32例（17例发生于葡萄胎后，10例发生于流产后，4例发生于足月产后，1例发生于宫外孕后）。临床分期（FIGO，2000）：侵蚀性葡萄胎Ⅰ135例、Ⅱ20例、Ⅲ30例、Ⅳ1例；绒毛膜癌Ⅰ19例、Ⅱ6例、Ⅲ5例、Ⅳ2例。临床症状：均出现阴道不规则出血、月经不调、腹痛及排液。其中7例侵蚀性葡萄胎、4例绒毛膜癌出现咳嗽或咯血，2例侵蚀性葡萄胎、1例绒毛膜癌出现头痛昏厥。临床体征：均表现子宫增大变软。其中68例侵蚀性葡萄胎和4例绒毛膜癌一侧附件区扪及囊性包块，118例侵蚀性葡萄胎和28例绒毛膜癌双侧附件区扪及囊性包块； 20例侵蚀性葡萄胎和1例绒毛膜癌还查及阴道紫兰色结节。
1.2 仪器与方法
使用Acuson 128xp及Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz。患者适度充盈膀胱后经腹超声观察子宫大小、宫腔回声、肌壁血流及双侧卵巢情况；频谱多普勒测定血窦阻力指数(RI)=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速。彩色多普勒超声随访指标：子宫大小、血窦、RI。
上述病例刮宫后均结合临床症状、体征、妇科检查、β-hCG、彩色多普勒超声以及部分病例的病检等综合判断进行确诊。
1.3 随访
随访时间为0.5年、1年、2年。随访内容：彩色多普勒超声随访指标为子宫大小、血窦、RI;除此外，还有血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）的检测。
1.4 统计学处理
妊娠滋养细胞肿瘤化疗前彩色多普勒显示血窦的RI与随访最后一次化疗后进行配对t检验。
2结果
218例妊娠滋养细胞肿瘤均存在大小不一的血窦，其中186例侵蚀性葡萄胎中血窦大小1~2cm 89例、占47.8%，3~4cm 54例、占29.0%，5~6cm 29例、占15.6%，7~8cm 14例、占7.5%；32例绒毛膜癌中血窦大小3~4cm 3例、占6.3%，5~6cm 20例、占62.5%，7~8cm 9例、占28.1%。血窦发生位置不仅位于肌壁间，也存在于宫旁，血窦为五彩缤纷血流，频谱包络线毛糙，声音粗糙，舒张期成分增多，RI均小于0.4（图1）。1例侵蚀性葡萄胎，宫旁有转移，彩色多普勒发现右侧宫旁血窦：8 cm×6cm，血流异常丰富，五彩缤纷，RI：0.23，血清β－hCG高达3 600mIU／mL（图2）。
218例妊娠滋养细胞肿瘤首次超声均能探及卵巢黄素囊肿，其中68例侵蚀性葡萄胎和4例绒毛膜癌单侧卵巢出现黄素囊肿，118例侵蚀性葡萄胎和28例绒毛膜癌出现双侧卵巢黄素囊肿。测值范围如下：186例侵蚀性葡萄胎中卵巢黄素囊肿大小为5cm 15例、占8.1%，6~7cm 89例、占47.8%，8~9cm 53例、占28.5%，10cm 29例、占15.6%；32例绒毛膜癌中卵巢黄素囊肿大小为6~7cm 9例、占2.8%，8~9cm 20例、62.5%，10cm 3例、占9.4%。
卵巢黄素囊肿声像图表现：一侧或双侧卵巢囊肿，有分隔呈多房（图3）。
随访结果彩色多普勒随访观察195例（绒癌32例、侵蚀性葡萄胎163例），占89%；其中82例（侵蚀性葡萄胎82例）随访半年，52例（绒毛膜癌2例、侵蚀性葡萄胎46例、2例侵蚀性葡萄胎1年后转京治疗， 2例绒毛膜癌1年后死亡）随访1年，61例（绒毛膜癌28例、侵蚀性葡萄胎33例）随访2年。
血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）动态观察：186例侵蚀性葡萄胎、32例绒毛膜癌均不正常，其中67例侵蚀性葡萄胎和12例绒毛膜癌表现为逐渐上升，而119例侵蚀性葡萄胎和20例绒毛膜癌甚至出现大幅度上升。
除2例侵蚀性葡萄胎转京治疗、2例绒癌死亡外，191例妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌30例、侵蚀性葡萄胎161例）首次测量的肌壁血窦大小经化疗后逐渐缩小，直至消失，恢复正常肌壁血流，同时β-hCG恢复正常。
随访0.5年的82例侵蚀性葡萄胎、随访1年的48例（绒毛膜癌2例、侵蚀性葡萄胎46例）、随访2年的61例（绒毛膜癌28例、侵蚀性葡萄胎33例）化疗前血窦RI与随访最后一次化疗后该区的RI进行配对t检验显示两者差异有统计学意义，见表1。表1 彩色多普勒超声随访191例妊娠滋养细胞肿瘤化疗前后血窦RI的变化（略）
3 讨论
3.1 彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤的诊断价值
彩色多普勒超声检查、血β-HCG检测、子宫碘油造影和盆腔动脉造影是临床诊断妊娠滋养细胞肿瘤常用技术。但血β-HCG检测不能判断子宫受侵犯程度，子宫碘油造影无法反映肌壁深处病灶，盆腔动脉造影价格又昂贵，而彩色多普勒超声能克服上述缺点，且无损伤并能提供丰富血流信息，成为诊断滋养细胞肿瘤必不可少的工具。彩色多普勒超声检查诊断妊娠滋养细胞肿瘤的关键是观察肌壁血窦及血窦内RI。除子宫表现外，尚能准确发现卵巢黄素囊肿，本组218例妊娠滋养细胞肿瘤首次超声均探及卵巢黄素囊肿。
3.2 彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤随访观察指标
彩色多普勒超声操作简单、可重复，是随访妊娠滋养细胞肿瘤首选工具，同时也是评估疗效手段之一。随访疗效的指标有三：血窦存在与否及大小变化，血窦内阻力指数改变及子宫肌壁血流变化。血窦为滋养细胞肿瘤侵蚀子宫肌壁、破坏血管，在肌壁间形成的较大的动静脉瘘[2]。彩色多普勒超声不仅能观察血窦大小、在肌壁中位置及深度、范围是否扩大、数目是否增多，还能了解宫旁是否有转移；当血窦侵蚀接近子宫浆膜层时超声可及时提示临床有穿孔可能[3]。本组216例恶性滋养细胞疾病均存在大小不一血窦，血窦发生位置不仅位于肌壁间，也存在于宫旁。血窦为五彩缤纷血流，应用彩超显示血窦内的血流可避免发生于宫旁的血窦被误诊为卵巢黄素囊肿。本组一例侵蚀性葡萄胎宫旁血窦曾被误认为黄素囊肿，经超声确诊，从而免除了手术的危险性。
血窦为动静脉瘘频谱，其RI较低，频谱特点：在动脉频谱基础上叠加静脉频谱，包络线毛糙，声音粗糙，舒张期成分增多，因而RI减低，此改变是恶性肿瘤彩色多普勒特征之一。本组恶性滋养细胞肿瘤血窦内频谱具有此特点，RI均小于0.4。
本组189例恶性滋养细胞疾病患者化疗取得疗效后，血窦逐渐减小，血窦内RI逐渐上升，直至血窦消失，子宫肌壁血流恢复正常，排列整齐，即弓状动脉、放射动脉、螺旋动脉走行规则。故应用彩色多普勒超声动态观察尚可间接估计化疗药物及方案是否敏感，有否耐药可能[4]。
3.3 彩色多普勒超声与血β-hCG在妊娠滋养细胞肿瘤随访中的价值
彩色多普勒超声能观察病变范围，还能提供血流信息，是早期诊断妊娠滋养细胞肿瘤及随访首选工具。但也有局限性，很多病变存在同图异病的可能，且与妊娠相关的疾病都有可能出现低RI，给鉴别诊断带来一定的困难。因此，在滋养细胞肿瘤的随访中，要密切结合临床监测的β-hCG。文献报道妊娠滋养细胞肿瘤宫壁声像图及血流显示均与血清β-hCG变化呈正相关[5]，检测血清β-hCG有助于判断疗效与预测疾病转归[6]。但滋养细胞肿瘤破坏子宫血管形成血管构筑异常可能是长久存在的，有时尽管血清β-hCG已正常，但肌层病灶可能持续存在，因此在实际工作中会碰到血清β-hCG已正常，但肌壁血窦仍存在的超声表现。作者的体会是：妊娠滋养细胞肿瘤的化疗过程中，任一单方面恢复正常，即彩色多普勒超声检查正常或血β-hCG正常，将被视为治疗不彻底，多次复查直至双方都恢复正常，才为妊娠滋养细胞肿瘤的好转。
参考文献
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[关键词] 妊娠滋养细胞肿瘤；彩色多普勒超声；人绒毛膜促性腺激素
[中图分类号] R737.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0081-02
妊娠滋养细胞疾病是一组源于胎盘滋养细胞的疾病，好发于生育年龄妇女，根据其增生程度、有无绒毛及侵蚀能力，将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤，后3种病变称为滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）[1-3]。只要治疗得当和及时，近98%以上的患者可治愈[1]。但是，尽管滋养细胞肿瘤是一种可治愈的肿瘤，仍有部分患者由于诊断的拖延、化疗药物选择不当或化疗药物未足量足疗程应用，导致肿瘤细胞远处播散，影响治疗效果，使病情进一步恶化而死亡。因此，重视滋养细胞肿瘤的早期诊断与治疗至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月～2009年12月在我院妇科治疗的滋养细胞疾病患者132例，年龄20～52岁。葡萄胎68例，其中部分性葡萄胎3例，均行刮宫术，由病理诊断证实；侵蚀性葡萄胎58例，其中 2例为50岁以上妇女，因子宫穿孔急诊行全子宫+双附件切除，另有6例为45岁以上妇女，行全子宫切除后病理证实；绒癌6例。上述GTN患者中7例合并肺转移，所有GTN患者均给予单药或双药化疗，其中3例出现耐药后使用三药联合化疗达治愈，2例转上级医院行AMA-CO方案化疗，未回我院复诊。
1.2 仪器与方法
仪器为美国通用公司GE超声诊断仪。
2 结果
2.1 妊娠滋养细胞疾病在超声图像的表现
2.1.1 完全性葡萄胎典型的超声图像子宫明显大于相应孕周，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大可形成大小不等的回声，呈“蜂窝状”，部分患者可见片状无回声区或均匀的弱回声，为出血坏死灶。可伴有一侧或双侧附件单房或多房囊肿。宫腔内异常回声与子宫壁界限明显，子宫壁血流显示正常（图1）。少数非典型的葡萄胎表现为子宫无增大，妊娠囊内有不规则回声光斑，未见胚胎组织及原始心血管搏动或仅表现为空孕囊，易误诊为过期流产或不全流产。
2.1.2 部分性葡萄胎典型的超声图像表现为子宫稍增大或与停经月份相符，宫腔内可见由水泡状胎块引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔。
2.1.3 妊娠滋养细胞肿瘤的超声图像表现为子宫肌壁血流异常丰富，沿子宫浆膜下呈线状分布，在双侧宫角处集中，子宫肌层内可见不均匀高回声区域或团块，形态不规则，边界不清且无包膜。部分病例子宫肌层内见大小不等的不规则液性暗区，暗区孤立或相互沟通，形如“沼泽池”，浸润灶范围广，无明显界限。彩色多普勒血流成像（CDFI）显示暗区内可见丰富的血流信号，可形成动静脉瘘，阻力指数（RI）常＜0.4（图2）。病灶穿破子宫者宫旁可见浸润性包快，多伴有双侧黄素囊肿，侵蚀性葡萄胎与绒癌声像图无明显差别。
2.2 彩色多普勒超声在早期诊断GTN中的价值
在本研究中，58例侵蚀性葡萄胎患者中，有17例在我院葡萄胎清宫术后1～2个月定期行HCG及彩色多普勒超声检查时发现子宫肌层回声不均，有丰富血流信号，且血清HCG下降不满意，年龄均在20～40岁，给予单药化疗，治疗期间15例均经临床诊断为侵蚀性葡萄胎，另2例HCG下降良好，作为葡萄胎高危因素行2个疗程预防性化疗后结束治疗。其他47例妊娠滋养细胞肿瘤患者为外院初治，因血清HCG下降不满意或治疗后复发，转入我院治疗。这些患者在治疗过程中随着血清HCG下降，彩色多普勒超声形态表现亦有明显改变，主要表现在子宫肌层不均质的病灶逐渐变小至消失，肌层内血流信号逐渐减少，RI渐升高。但部分患者声像图恢复较血清HCG下降慢，其中3例患者血清HCG降至正常后巩固治疗2～3个疗程后，子宫肌层仍残留小病灶或肌层回声欠均匀，血流信号较丰富，停药后观察约2～3个月声像图恢复正常。黄素囊肿随血清HCG下降及子宫内病灶缩小渐缩小，并逐渐消退。
3 讨论
在我国葡萄胎发生率约为（7.8/万），大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有15%~25%的病例可进展为GTN[4-5]。至于哪些患者会在葡萄胎妊娠后发生GTN，一直是未能解决的问题[5]。随着氟尿嘧啶、更生霉素等对滋养细胞肿瘤敏感的化疗药物应用于临床，GTN 治愈率明显提高，可达80%~90%，使其成为人类最早得以治愈的恶性肿瘤之一。Berkowitz等[4]报道临床上无转移低危、有转移低危以及高危患者，对一线治疗的耐药发生率分别为10%~20%、30%~50%和20%~30%，初始缓解后的复发率分别为2%、4%和13%。而耐药与复发甚至死亡病例也成为该肿瘤尚未解决的难题，临床工作中由于临床医生处理GTN疾病的经验不同，对滋养细胞肿瘤患者治疗过程中化疗药物的选择、疗程次数均有明显的不同，相当一部分耐药与复发病例与临床医生的经验少有关，所以治疗中除了对滋养细胞肿瘤患者采取敏感、有效的化疗药物进行足量、足疗程的治疗外，加强对滋养细胞疾病的认识，重视滋养细胞肿瘤的早期诊断与治疗，对预防耐药与复发也是至关重要的。
完全性葡萄胎患者除有停经史、不规则阴道出血、子宫异常增大、变软、明显升高的血清HCG水平等典型临床表现外，在超声图像上亦有其特殊表现。而部分性葡萄胎除阴道出血外，临床表现及超声图像均不典型，但通过病史及血清HCG检查，能做出比较明确的诊断。滋养细胞肿瘤除依据病史、血清HCG水平及典型临床表现外，在早期即可出现特殊的超声图像，在滋养细胞肿瘤的早期治疗及化疗效果的监测、预后的判断上，有着重要的意义。
侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的诊断主要依靠病理诊断。侵蚀性葡萄胎的镜下特点：水泡状组织侵入子宫肌层或血管，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；绒毛膜癌镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞成片高度增生，排列紊乱，广泛侵入子宫肌层并破坏血管，而不形成绒毛或水泡状结构。但临床上大多数的病例是依靠临床诊断，即葡萄胎排空后，①血HCG测定4次其呈平台状态（±10% ），并持续3周或更长时间，即1、7、14、21日；②血HCG测定3次升高（≥10%），并至少持续2周或更长时间，即1、7、14日；③HCG水平持续异常达6个月或更长；④组织病理学诊断[6]。而在滋养细胞肿瘤患者中，超声检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱，这是滋养细胞肿瘤亲血管性的特点。
本组64例GTN患者除去2例因子宫穿孔行急诊子宫全切外，其余患者随治疗过程中HCG的下降，子宫的病变均发生明显改变，主要为子宫肌层病灶由大变小，子宫壁血窦逐渐减小，血窦内RI逐渐上升，直至血窦消失，子宫壁血流恢复正常，排列整齐，即弓状动脉、放射动脉、螺旋动脉走形规则。而17例在我院葡萄胎清宫术后9周内行彩色多普勒超声检查，发现子宫肌层回声不均，有丰富血流信号，尽管HCG下降水平未超过诊断侵蚀性葡萄胎定义中葡萄胎清宫术后9周时间的临床规定，以葡萄胎高危因素行预防性化疗干预，其中15例患者后经临床诊断为侵蚀性葡萄胎，化疗疗程为4～6个疗程，均为单药化疗，其中2例患者因骨髓抑制反应明显，由氟尿嘧啶单药化疗改为放线菌素-D单药化疗，效果满意。而另外47例患者，因病变时间长，或出现转移、耐药，化疗疗程为6～14次，较前者明显增多，提示超声对各种滋养细胞疾病均有不同程度的诊断价值。
目前临床上对于有下列高危因素：①HCG>100 000 U/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6 cm；④年龄大于40岁；⑤重复葡萄胎患者，实施预防性化疗。本研究表明，超声检查对GTN患者早期的诊断和治疗有着不可忽视的作用，而葡萄胎清宫后超声检查提示子宫肌层的异常表现及丰富血流也应作为葡萄胎预防性化疗的一个指征。
[参考文献]
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【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0072-02
子痫前期（preeclampsia，PE）子痫前期是妊娠期特有的疾病，以母体循环系统广泛的内皮功能紊乱导致血管收缩、肾小球损伤、血管通透性增高为主要病理生理基础，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。近年来很多学者认为，子痫前期的发病机制可能与遗传易感性，免疫适应不良，胎盘缺氧[1]和氧化应激有关。生殖免疫在发病机制中逐渐成为关注的热点。非特异性免疫是免疫功能的重要组成部分。单核-巨噬细胞在非特异性免疫中至关重要，当单核-巨噬细胞被活化后可以产生多种细胞因子和炎症介质。现将根据最新国内外研究对子痫前期的发生与单核-巨噬细胞和相关因子的关系做进一步阐述。
1 单核-巨噬细胞的来源和功能
1.1 单核-巨噬细胞包括骨髓中的前单核细胞、外周血中的单核细胞、以及组织内的巨噬细胞（Mφ）。巨噬细胞（Mφ）来源于血液中的单核细胞，而单核细胞又来源于骨髓中的前体细胞。单核-巨噬细胞是自体重要的免疫细胞，具有抗感染、抗肿瘤和免疫调节等重要作用。单核巨噬细胞是具有高度异质性的细胞群体，参与免疫，炎性反应及维持内环境的稳定。
1.2 CD14，即LPS（Lipopolysacharide）受体，最初是一种存在于人
的单核细胞、巨噬细胞等细胞表面的白细胞分化抗原，由TODD于1981年首次从人单核细胞表面发现[2]其生物学功能主要是识别、结合LPS或LPS/LBP复合物，介导LPS所致的细胞反应，在LPS性炎症反应、内毒素休克等病理反应中起重要作用。脂多糖抗原CD14几乎在所有的外周血单核细胞表面都有表达，依据其是否表达CD16可将其分为CD14+CD16-单核细胞CD14+CD16+单核细胞。正常状态时大部分单核细胞是CD14+CD16-，CD14+CD16+亚群占单核细胞的比例不到10%，但这一小部分的单核细胞亚群却在炎性反应中起重要作用[3]。
2 单核-巨噬细胞在正常妊娠中的变化
妊娠期间，子宫内的巨噬细胞表达出抗原提呈和杀伤肿瘤细胞的活化标志，有较多的巨噬细胞表达组织相容性Ⅱ类抗原（Ia） 。Sacks等认为非特异性免疫功能可能是妊娠期间特异性免疫功能降低的一种补偿，在调节母体与胎儿之间关系中发挥重要作用。
3 巨噬细胞炎性因子与妊娠期高血压疾病
3.1 TNF-α
肿瘤坏死因子（ tumor necrosis factor， TNF）是一种多肽类物质，相对分子量为17000，主要由单核巨噬细胞产生，属于介导天然免疫的细胞因子，与生殖的关系密切。在妊娠、分娩及胎儿生长发育中均具有重要作用。正常妊娠时，TNF-α维持在较低水平，调节胎盘组织的正常生长和功能发挥，促进滋养层细胞的增殖和侵袭性生长，增加子宫胎盘血供，促进胎儿生长发育。TNF-α是一种主要由被激活的巨噬细胞产生的有多种活性的多肽类细胞因子，具有广泛的生物学效应，其水平的过度升高可造成细胞损伤，与子痫前期的病理过程相似，是子痫前期发生的重要细胞因子[4-6]。Beck-mann，Serin，黄伟梅等〔7-8〕认为TNF-α与妊娠期高血压疾病的发生关系最密切。
3.2 TGF-β
转移生长因子-β（ transfor-ming growth factor-β，TGF-β）家族至少包括3种形式，人体内以TGFβ1为主要形式。机体多种细胞均可分泌非活性状态的TGF-β。转移生长因子-β通过与细胞膜上的受体结合，调节细胞增殖、分化、以及导致细胞凋亡等内在的各种信号的传递。TGFβ可以影响滋养层细胞浸入能力以及胎盘发育。从而在妊娠期高血压疾病、胎儿宫内生长受限的发生可能有关。
3.3 巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）
巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）属于一种淋巴造血因子， 巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）主要是由T淋巴细胞在抗原或有丝分裂原的刺激下产生的；单核细胞、内皮细胞成纤维细胞等也可产生。其受体表达于循环的单核细胞和组织巨噬细胞以及胎盘的滋养层细胞。妊娠的胎盘滋养细胞及子宫蜕膜细胞可产生M-CSF，M-CSF刺激其靶细胞释放前列腺素E、IL-1、IL-6、 IFN -C、肿瘤坏死因子（TNF） -A等细胞因子。
综上所述，在子痫前期的发生发展过程中， 巨噬细胞发挥着重要的作用 ，但因其分泌及表达的细胞因子种类繁多 ，很多潜在机制尚不清楚。因此 ，需要从分子水平以及信号传导途径来真正揭开巨噬细胞在子痫前期发生发展过程中的调控机制 ，从而为妊娠并发症的治疗开辟一条崭新而有效的途径。
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1 侵袭功能
EVT 细胞的侵袭性迁移行为是胎盘形成、发育及妊娠顺利完成的基本要素。EVT 细胞首先迁移到母体子宫蜕膜，然后侵入到子宫肌层的螺旋动脉壁内，并沿着螺旋动脉壁进行迁移，启动血管重塑的过程，建立母胎循环联系。细胞介导的血管重塑由螺旋动脉穿过蜕膜板进入母体叶，最终在母胎之间形成一种高流量、低阻力的脉管系统，在胎儿小叶绒毛处进行物质交换，保证对胎盘充足的血液灌注，满足胎儿的生长发育和对氧气及营养物质的需求。
EVT 细胞的侵袭性迁移功能受到体内微环境的精确调节，有多种蛋白酶和黏附分子直接或间接地参与了滋养层细胞的浸润和黏附过程，这些因子之间可以相互作用，共同参与血管重塑过程的调节，对妊娠结果产生重要的影响。
1. 1 金属基质蛋白酶
EVT 细胞之所以具有强大的侵袭功能，是因为它能够分泌金属基质蛋白酶( MMPS) ，其中金属蛋白酶-2( MMP-2) 和金属蛋白酶-9( MMP-9) 是妊娠期EVT 细胞侵袭的关键酶。EVT 细胞分泌的这些胶原酶可以降解弹力蛋白、胶原以及层粘连蛋白，从而能够侵入子宫蜕膜的细胞外基质，整合到肌层螺旋动脉壁内。现有研究表明，趋化因子-6( CXCL-6) 通过抑制基质MMP-2 活性来抑制人早孕胎盘滋养层细胞的迁移和侵袭。
1. 2 激活素A
激活素A 是一种多功能的生长因子，近年来发现滋养层细胞通过分泌激活素A 来上调MMP-2 和MMP-9 的表达从而促进滋养层细胞向子宫蜕膜浸润，同时刺激胎盘激素的产生，对早期胎盘形成发挥重要的作用。
1. 3 解整合素-金属蛋白酶
解整合素- 金属蛋白酶( a disintegrin andmetalloproteinase，ADAM) 是一类属含锌蛋白酶超家族的跨膜蛋白，定位在滋养层细胞中。ADAMs 分子作为多功能蛋白，通过其分子内在的催化、细胞黏附和细胞内信号的转导从而在妊娠系统中发挥作用，包括参与精卵识别和融合、组织发育及细胞迁移浸润等。适量的ADAMs 对于妊娠过程是必要的，但ADAMs 的过量表达会使诱发人绒毛膜癌，使滋养层细胞的浸润能力下降，同时增强细胞间的黏附。上述结果表明，ADAMs 可能在胎盘发生过程中对滋养层细胞发挥非常重要的调节功能。
2 内分泌功能
产妇机体能够维持妊娠、孕育胎儿依赖于胎盘强大的内分泌功能。在早期的母胎界面中，胎盘滋养层细胞按两种途径分化: 一是绒毛内滋养途径，包括细胞滋养层细胞融合形成合体滋养层; 二是在绒毛外滋养途径，细胞滋养层细胞在子宫内壁增生，相互接触并锚定，参与螺旋动脉的重构。在怀孕的前3 个月，胎儿胎盘单位在低氧环境中发育，此阶段合体滋养细胞分泌大量活性物质，如甾体类激素、神经肽类激素、生长因子、细胞因子等多种生物活性物质。这些物质在母胎循环中影响母体的新陈代谢，增加母胎循环流量的活力，母体通过局部自分泌或旁分泌的机理与来自母胎循环的信号调控来发挥其分泌功能。
2. 1 甾体类激素
妊娠最初分泌雌激素和孕激素的组织是黄体，随着黄体不断退化，胎盘逐渐成为内分泌的主要组织。孕激素在合体滋养层细胞中转化为孕酮，人胎盘滋养层细胞可以从C-19 前身合成雌激素，对胚泡的发育起到至关重要的作用。
2. 2 调节肽
2. 2. 1 促性腺激素释放激素( gonadotropinreleasinghormone，GnRH) 胎盘产生的GnRH 与下丘脑产生的GnRH 在化学结构和生物学活性上是完全相同的。GnRH 主要分布于胎盘绒毛的细胞滋养层中，尚未发现合体滋养层细胞有分泌GnRH 的功能。研究发现GnRH 受体基因在胎盘绒毛的两层滋养层细胞中均有表达，其表达量的变化与人绒毛膜促性腺激素( hCG)的分泌量相一致，表明GnRH 有营养黄体、维持早孕、调控其他激素分泌的重要功能。
2. 2. 2 hCG hCG 是一类糖蛋白家族，包括促黄体生成素、促甲状腺激素和卵泡刺激素，有影响胎盘植入、血管重塑以及营养黄体、促进黄体分泌孕酮的作用。现有假说表明hCG 涉及肿瘤细胞抗细胞凋亡的作用，这一作用与激素的结构有关，正常约37. 5 kDa 分子质量的hCG 是由合体滋养层产生的，而相对分子质量
38. 5 ～ 40 kDa 的hCG 是由某些癌细胞分泌而来=，如绒毛膜癌、侵蚀性葡萄胎等，可能是游离-hCG 的增多与滋养层细胞未发育成熟相关。
2. 2. 3 促肾上腺皮质激素释放激素( corticotropinreleasing factor，CRF) CRF 的mRNA 于妊娠早期的胎盘中就有所表达，随胎龄逐渐增大，CRF 由胎盘合体滋养层细胞分泌[15]，是胎儿胎盘循环强有力的血管扩张剂，对妊娠期的应激信号起着放大作用。它通过与前列腺素、催产素、皮质激素和雌激素等多种内分泌激素的相互作用，形成分娩启动的正反馈环。
2. 2. 4 神经肽-Y( neuropeptide-Y，NPY) NPY 及其受体主要分布于胎盘绒毛的细胞滋养层。孕妇通常具有高水平的NPY，其水平在分娩时发生明显的变化，实验发现，胎盘中NPY 可能参与调节局部血管的收缩和子宫肌的肌紧张调节。
2. 2. 5 卵泡抑素( follistatin，FS) 合体滋养层细胞可以分泌这种含半胱氨酸的单链糖基化多肽，它对胎盘自主分泌的hCG、孕酮无明显调节作用，但对激活素诱导的hCG、孕酮合成有显著的抑制作用。
2. 3 生长因子
2. 3. 1 表皮生长因子( epidermal growth factor，EGF)EGF 是最早被发现的生长因子，EGF 及其受体分布在细胞滋养层和合体滋养层。胎盘是胎儿与母体之间进行物质交换的重要器官，胎盘发育过程中滋养层细胞的浸润有助于建立高效的母-胎之间物质交换。胎盘发展受到多种因素调节，这些因素中一个或者多个发生异常就会影响到胎盘的功能维持和胎盘的完整性，EGF 就是其中一个重要的因子。有研究发现，EGF对滋养层细胞的增殖、分化、细胞能量代谢、激素合成与分泌、侵袭和迁移等多种生物学行为均存在调控，妊娠期间母-胎界面EGF 表达水平的异常可能是造成滋养细胞侵袭性迁移不足、胎盘形成不良、流产等疾病的重要原因。
2. 3. 2 胰岛素样生长因子( insulin-iike growth factors，IGFs) IGFs 是一类含67 ～ 70 个氨基酸的单链多肽类物质，原位杂交实验证实IGF-Ⅰ的mRNA 主要在合体滋养层细胞中表达， IGF-Ⅱ的mRNA 主要在细胞滋养层细胞中表达。IGF-Ⅰ已经显示出刺激EVT 细胞的迁移和入侵，从而影响胎盘发育和胎儿生长的作用。近年来，在胎盘的两层滋养层细胞和基质细胞中还发现了可与IGFs 结合的特殊结合蛋白( insulinlikegrowth factor binding proteins， IGFBPs) 。IGFBPs 是一种高度保守的蛋白家族，被视为一种癌胚蛋白，高度表达于妊娠早期，尤其是具有侵袭植入功能的细胞滋养层细胞中，有着稳定RNA 和表达翻译的重要作用，影响胎盘滋养层细胞的浸润和迁移。最近有研究表明妊娠糖尿病母亲分娩的巨大儿与IGF-1 表达的水平呈正相关。
2. 3. 3 转化生长因子( transforming growth factor，TGF) TGF 主要在细胞滋养层细胞和蜕膜细胞上表达，具有多种生物学作用，其主要功能是促进滋养层细胞的分化，它是通过减少hCG 和催乳素的合成与分泌来抑制胎盘滋养层的生长发育，同时它还可以调控滋养层细胞对母体子宫壁的侵蚀。
2. 3. 4 运动神经诱向因子1( MNTF1) 在人胎盘绒毛两种滋养层细胞中均发现MNTF1 及其受体的表达，且其数量随妊娠周龄的增加而增加，MNTFl 可能通过自分泌和旁分泌的方式对胎盘绒毛起局部调节作用，并参与调节胎盘激素合成与分泌。
2. 4 细胞因子
合体滋养层细胞作为一种胎儿来源的上皮细胞构成了母-胎界面上独特的电容多核表面，即合胞体，有免遭微生物侵袭的独特免疫机制，也是脐血造血微环境中细胞因子的重要来源。
结合已有的研究成果，滋养层细胞参与分泌的细胞因子包括白介素( ILs) 、干扰素( IFNs) 、集落刺激因子( CSF) 、肿瘤坏死因子( TNF-) 等等，近年来更有越来越多的细胞因子被发现，他们对维系脐血造血细胞的局部微环境起着极为重要的作用。
2. 4. 1 白介素( interleukins， ILs) 目前已知在胎盘分布最多的ILs 是IL-1 和IL-6，均分布于绒毛合体滋养层，发挥重要的免疫作用。IL-6 是一种多功能的细胞因子，参与防御机制、造血和癌变，还可以促进粒细胞、巨噬细胞克隆和粒细胞克隆的产生。已有研究表明IL-6 对滋养层细胞侵入没有影响，但可能有助于滋养层细胞的成长和发育，例如调节促性腺激素的分泌和影响滋养层细胞的分化。同时也能够通过细胞信号通路影响单个EVT 细胞的迁徙功能。
2. 4. 2 干扰素( interferons， IFNs) IFN-Ⅱ已被证实在胎盘和胎儿组织中存在，胎盘IFNs 水平与滋养层细胞类型及妊娠周龄有关，而且IFN 可以促进hCG 的表达，表明其具有促孕作用。
2. 4. 3 集落刺激因子-1( clong stimulate factor，CSF-1)CSF-1 是一类糖蛋白生长因子，刺激单核巨噬细胞增殖与分泌。妊娠后子宫内CSF-1 水平明显上升，分娩时达到高峰。由子宫产生的CSF-1 可以结合到胎盘滋养层细胞的CSF-1 受体上，从而对胎盘的发育起重要调节作用。
2. 4. 4 免疫球蛋白GFc 段受体( FcR) 荧光化学组化法已证明胎盘滋养层细胞表面存在FcRⅡ和FcRⅢ，FcRⅡ主要存在于绒毛间质细胞，FcRⅢ主要分布于滋养层细胞和绒毛间质细胞。提示胎盘滋养层细胞具有免疫活化作用。
2. 4. 5 树突状细胞表面特异性非整联蛋白同源物( DC-SIGNR) 在不同孕期的胎盘组织中均有表达，主要位于滋养层细胞膜和Hofbauer 细胞的胞膜上。DC-SIGNR 能识别HIV、HCV 等病毒并介导其顺式或反式感染。这些病原体大多潜伏期长，能在体内长期滞留导致慢性感染。DC-SIGNR 在病原体的慢性感染和免疫逃避中发挥重要作用，因为与DC-SIGNR 结合的还包括多种病毒、细菌、寄生虫和真菌。因此DCSIGNR与病毒的宫内传播有紧密的联系。
早孕期滋养层植入对母体而言是一种炎性适应过程。滋养层必须维持它的同种异体表型避免成为母体免疫系统的靶标。母体免疫系统能识别和消除病毒，也能耐受遗传上与自身表型不同的胎儿细胞，特别是在滋养层细胞的侵袭过程中，胎盘滋养层所处的微环境使很多复杂且互相关联的细胞因子共同精密调控植入位点，从而控制滋养层细胞的入侵及母胎界面的相互交流。其中，白细胞抗原G( HLA-G) 对滋养层细胞起到重要的保护作用。HLA-G 分子主要在人胎盘组织中转录，表达于孕卵着床期植入母体子宫内膜的胎盘细胞滋养层细胞中，HLA-G 分子在母胎界面中的分布反映了母体对同种异体胎儿组织抗原产生免疫耐受的功能。
【关键词】 妊娠;初期；流产;自然；胰岛素样生长因子Ⅱ;放射免疫检测
胰岛素样生长因子系统(IGFs)由胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF-1)、胰岛素样生长因子Ⅱ(IGF-2)、IGF受体(IGFR)、IGF结合蛋白(IGF-BP)及IGFBP水解酶组成。IGF结构与胰岛素相似，它通过自分泌或旁分泌方式发挥作用，具有促进细胞繁殖、分化、生长、代谢等多种生物效应［1］。研究表明，胰岛素样生长因子Ⅱ(1nsulin-likegrowthfactorlI，IGF-2)显著促进正常胎盘滋养细胞的浸润能力，具有促进滋养细胞浸润、利于胚胎着床等作用；参与了早期妊娠多个环节的调节，是胚胎发育的重要影响因子［2］。本研究旨在探讨胰岛素样生长因子Ⅱ与早期自然流产发生的关系，为进一步探讨自然流产的发病机制提供新的思路，为自然流产的治疗提供新的实验依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 流产组 为2006年6月至2010年8月在本院门诊就诊的25例早期自然流产患者。均排除解剖、内分泌、感染等因素妊娠12周内，经临床病史、体征、B超检查确诊为难免流产及不全流产；或先兆流产经保胎治疗后症状无好转，临床诊断为难免流产者。平均年龄(31.40±3.62)岁，平均孕龄(56.00± 6.24)d。
1.1.2 对照组 同期在本院门诊要求行人工流产终止妊娠的23例健康妇女。曾分娩一正常活婴，本次妊娠无先兆流产症状和体征，B超提示胚胎正常发育，无服药史、感染性疾病及其他内科疾病。平均年龄(30.70±2.54)岁，平均孕龄(54.00±8.20)d。两组孕妇的年龄及孕龄比较，无统计学差异(P>0.05)。
1.2 研究方法
吸宫前10 min抽取肘静脉血3 ml，置入干燥不抗凝的试管内，以3 000 r／min离心15 min，获取血清置入-70℃冰箱保存，待成批测定胰岛素样生长因子Ⅱ含量。采用放射免疫法检测血清胰岛素样生长因子Ⅱ的含量。试剂盒由上海麦莎生物科技有限公司提供。试验步骤严格按说明书步骤进行。
1.3 统计学方法
两组血清中胰岛素样生长因子Ⅱ测定结果用均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 12.0统计软件进行t检验统计学分析，以P
2 结果
流产组血清中胰岛素样生长因子Ⅱ含量明显低于对照组(P
3 讨论
胰岛素样生长因子是多肽生长因子，人体几乎所有组织都能合成［3］。IGF-1是一个70个氨基酸小分子多肽的单链碱性蛋白。IGF-2则为一个含67个氨基酸的单链酸性蛋白。在它们的氨基酸序列中二者分子有62 的同源性，单链的结构是由3个一二硫键连接而成的。在妊娠早期，滋养层细胞浸入子宫内膜受内环境的严格控制。此时，孕激素调节子宫内膜、蜕膜、绒毛发育、胚胎种植的一系列过程，都是通过IGF介导的。IGF-2基因是发现的内源性印记基因之一，定位于人1lpl5.5，其在母源等位基因上发生印记而父源表达，它是重要的促胚胎生长因子，可调节胚胎及滋养叶的生长发育。从妊娠6周起胎盘产生IGF-1和IGF-2；IGF-1R和IGF-2R同时也存在于胎盘和培养后的胎盘问质细胞，表明IGFs通过自分泌和旁分泌机制调节胎盘的生长。在妊娠早期，IGF-2是细胞滋养层增殖和分化的重要调节因子，参与胎盘生长的机制，参与胎盘的葡萄糖转运，调节糖原合成，从而影响胎盘的生长，通过对眙盘功能的影响而影响胎儿的生长发育。也有学者发现，绒毛小叶的合体滋养细胞、细胞滋养细胞及羊膜绒毛层内均有IGF-2的表达，提示IGF-2可由以上细胞合成并分泌。且IGF-2对生长的调节主要在胚胎期，其胚胎期的表达水平远远高于胎儿期及出生后。在胚胎着床初期，胚胎滋养细胞与子宫内膜上皮会有比较密切的接触，并因此获得母体血液的营养供给，从而形成胎盘。本研究结果显示，早期流产时IGF-2表达显著降低。当IGF-2低水平表达时，可影响胎盘的生长，通过对胎盘功能的影响而影响胚胎及滋养叶的生长发育，同时使炎性细胞因子分泌增多，从而导致免疫微环境的破坏和异常的免疫排斥反应，必然导致病理妊娠流产的发生。胰岛素样生长因子-2的发现为人们对生殖医学的研究开辟了新途径，目前对它在体内复杂的作用机制仍为完全明了，或许它可以作为一个预测自然流产的敏感因子，为进一步探索自然流产的发病原因及治疗开辟新途径。
参 考 文 献
［1］ 肖琳，唐良萏.生长因子在子宫内膜癌组织中的表达及意义.国外医学(妇产科学分册)，2003，30(4)：210-212.
［2］ Chakraborty C， Gleeson LM， McKinnon T， et al. Regulation of human trophoblast migration and invasiveness. Can J Physiol Pharmacol，2002，80(2)：116-124.
【关键词】 自然流产
［Abstract］The spontaneous abortion arosed by antiphospholipid antibody is a hotspot of research at present.The exact pathogenesy is not completely known now.The treatment of immunosuppressant and anticoagulant therapy to patients with APA abnormal compounding with traditional Chinese medicine therapy can improve the pregnancy outcome obviously.
［Key words］spontaneous abortion; aniphospholipid antibody；treatment
自然流产（spontaneous abortion）是妊娠在28周以前、胎儿体重不足1000 g而非人为的发生妊娠中断者，其发病率占全部妊娠的10％～15％。近年研究显示，自然流产发病率远高于原先统计的15%，加之隐性流产（occult abortion）概念的引入，目前比较一致的看法：自然流产的发病率为50%~60%。导致自然流产的原因很多，主要有遗传基因缺陷，母体全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、不良习惯、创伤刺激、免疫功能异常、环境因素、父亲异常等。近年来，免疫因素的自然流产研究进展迅速，其中抗磷脂抗体引起的自然流产是研究的热点，抗磷脂抗体阳性者若不予治疗，自然流产率高达50％～90％。
1关于抗磷脂抗体
抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APA）是与抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）有关的一组自身抗体，主要包括抗心磷脂抗体（anticardiolipin，ACA）、抗磷脂酰丝氨酸抗体（antiphosphatidylserine，aPS）、抗磷脂酸抗体（antiphosphatidic acid，aPA）、抗磷脂酰乙醇胺抗体（antiphosphatidylethanolamine，aPE）、抗磷脂酰胆碱抗体（antiphosphatidylcholine aPC）、抗磷脂酰肌醇抗体（antiphosphatidylinositol，aPI） 和狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）［1］，Ulcova-Gallova发现，除APS外，抗磷脂抗体还出现在其他自身免疫性疾病、感染性疾病、神经系统、肾脏疾病、代谢性疾病、移植失败和药物滥用等情况［2］。Stern在研究抗磷脂抗体与IVF种植失败及反复自然流产的关系中发现，这些患者中23％至少有一种抗体呈阳性［3］，在这里主要介绍抗心磷脂抗体（anticardiolipin，ACA）与抗磷脂酰丝氨酸抗体（antiphosphatidylserine，aPS）。
1.1ACAACA是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，在多种自身免疫性疾病中具有阳性意义，自1983年Harris等建立了测定ACA的方法以来，有关该抗体的研究在世界范围内得到广泛重视并迅速发展［4］。它在自然流产中的致病性已经得到国内外很多学者的肯定。虞伟的研究结果显示，反复流产患者血中ACA阳性检出率为40%，与文献报道阳性率28.6%~42.9%相近［5］。赵健强等［6］对91 例妊娠丢失的妇女进行ACA测定，发现阳性率达65.9％。Krause等用人ACA单克隆抗体诱导出患APS的小鼠动物模型，这些小鼠体内ACA呈持续高滴度，表现出产子率下降，胚胎吸收率明显增高，胚胎及胎盘重量减轻，显示了ACA对小鼠生殖力和妊娠结局的直接影响［7］。我们的研究结果表明，自然流产组ACA阳性率为36.67％，对照组阳性率为10％，差异有显著性，显示 ACA与自然流产有关。但不同流产次数组间ACA阳性率无差异，说明ACA阳性率并不随着流产次数的增多而增高。
1.2aPSaPS是抗磷脂抗体的一种，Velayuthaprabhu等［8］在对有自然流产的妇女研究中发现aPS的阳性率为19％，Kwak等［9］也研究发现，反复自然流产的患者中，aPS有显著性增高。
2抗磷脂抗体导致自然流产的机制
2.1ACA导致自然流产的机制（1）目前学者们倾向于前列环素抑制学说，前列环素是血小板聚集的强大抑制剂，也是一种血管舒张剂，ACA可能阻止了PGI2的合成，使血栓素A2（TXA2）/前列环素（PGI2）比例失调，影响凝血功能，而且可与内皮细胞、血小板膜上一种或多种带负电荷的磷脂发生反应，激活血小板因子而激活血小板，引起血小板聚集粘连，导致蜕膜血管病变和胎盘血栓形成及梗死，使蜕膜或胎盘的供血不足，损伤胎盘母儿单位的功能，从而使胚胎缺血死亡而发生自然流产。（2）国外学者发现，含ACA的血清可导致血小板粘连，用血小板激活因子的拮抗剂可减弱这种激活作用，当加入外源性的血小板激活因子时，可恢复ACA对血小板的激活作用［10］。（3）ACA还可以和β2－GPⅠ结合，后者可与血小板结合，抑制血小板凝血酶原的活性，并可以抑制内源性凝血途径的接触激活，所以ACA可以损害β2-GPⅠ的抗凝功能［11］。（4）ACA还可以导致蛋白C抗凝血功能的缺陷，使血液处于高凝状态，促血栓形成［12］。（5）在早期妊娠过程中，ACA还可通过干扰细胞滋养层与合体细胞滋养层的融合及羊膜的生长发育，从而导致妊娠的失败，这可能是流产、死胎多数发生在孕早期的一个重要原因。Sthoeger等［13］证实单克隆ACA与滋养外胚层细胞特异结合，用其免疫的雌鼠表现出种植缺陷，故ACA可与植入前胚胎直接作用，发生临床前流产。
2.2aPS导致自然流产的机制Adler等［15］均认为，aPS通过妨碍合体滋养层的正常生成而影响胎盘的生长发育，导致流产。Rote等发现与母体血淋巴细胞直接接触的滋养细胞层最容易与APA发生反应，而且主要是和aPS，而不是和ACA反应，这说明滋养层细胞可能直接被抗磷脂抗体损伤［16］。磷脂酰丝氨酸还参与细胞融合机制，其相应抗体干扰胎盘形成和发育过程中滋养层细胞通过融合作用向合体滋养层细胞的转化，从而造成胎盘发育不良［17］。
3治疗
目前国内外治疗尚缺乏统一的、规范的、行之有效的标准，主要是用抗凝治疗、免疫抑制治疗以及中西医结合治疗。
3.1抗凝治疗
3.1.1阿司匹林小剂量阿司匹林能有效抑制 TXA2的合成，而不影响 PGI2的合成，使TXA2/PGI2（T/P）平衡趋向于 PGI2，从而抑制血小板活性，预防微血栓形成，改善局部血液循环，达到治疗流产的目的［18］。国外用量为75～120 mg/d，我们采用50 mg/d治疗，根据血液黏滞度及血流阻力的检测结果调节用药。
3.1.2低分子肝素肝素具有强大的抗凝作用，可防止血栓形成与扩大，具有溶栓和改善微循环的作用，从而对于抗磷脂抗体导致的血栓形成、胎盘微循环阻塞、 胚胎或胎儿缺血缺氧具有明显的作用。目前主张用低分子肝素（速避凝）4100 IU /d，皮下注射5～7天1个疗程。
3.2免疫抑制剂肾上腺皮质激素（强的松）能抑制免疫反应，抑制抗体产生和抗原抗体反应，减少血小板破坏，但强的松具有一定的副作用，可以导致肥胖、延期妊娠、糖尿病、骨质疏松、子痫或先兆子痫、胎膜早破等［19］。其具体剂量视病情调节，5~30 mg/d不等。
3.3静脉注射丙种球蛋白（IVIG）IVIG 的作用机制仍不清楚，可能通过中和体内ACA 的活性、阻断体内ACA的产生起作用［20］，我们采用静脉输注蓉生静丙5.0 g/d，连用5天，必要时4周重复1次。
3.4中西医结合治疗归绥琪［21］中医辨证采用滋肾活血祛瘀法治疗42例ACA阳性流产患者，ACA转阴性，成功率88.1%。舒静等［22］采用中西医结合治疗，中药主方为党参、黄芪、白术、黄柏、茵陈、知母、黄芩、丹参和茯苓；西药为叶酸、维生素C及多种维生素，连续服用2~3个月直至ACA转阴性。同时在确定妊娠后予以黄体酮，绒毛膜促性腺激素注射等中西结合治疗，治愈率82.6%。
参考文献
1McIntyre JA.The appearance and disappearance of antiphospholipid autoantibodies subsequent to oxidationreduction reactions.Thromb Res，2004，114（5-6）：579-587.
2Ulcova-Gallova Z.Antiphospholipid antibodies and reproductive failure.Chem Immunol Allergy，2005，88:139-149.
3Stern C，Chamley L，Hale L，et al.Miscarriage： results of a prevalence study.Fertil Steril，1998，70（5）：938-944.
4张士芬，陆启滨.抗心磷脂抗体与反复自然流产的研究进展.深圳中西医结合杂志，2003，13（2）：119-121.
【关键词】HCG；早孕；先兆性流产；宫外孕诊断；诊断
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0866-01
通过对正常早孕、先兆流产、宫外孕患者血液中的β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平进行测定，发现上述实验室指标在三种妇产科疾病鉴别诊断中所具有的积极意义，可以为临床对上述三种疾病进行鉴别诊断提供重要的指导[1、2]。本次研究对早孕、先兆性流产、宫外孕患者的β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平变化特征进行研究。现汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2011年9月-2013年9月我院收治的早孕、宫外孕、先兆性流产患者病例各42例，分别将其定义为甲组、乙组、丙组。甲组中未产妇28例，已产妇14例；患者年龄17-32岁，平均年龄（24.3±0.5）岁；体重43-68kg，平均体重（52.8±1.4）kg；孕周5-11周，平均孕周（7.4±0.7）周；乙组中未产妇26例，已产妇16例；患者年龄18-34岁，平均年龄（24.5±0.6）岁；体重42-69kg，平均体重（52.7±1.5）kg；孕周5-12周，平均孕周（7.3±0.8）周；丙组中未产妇27例，已产妇15例；患者年龄19-35岁，平均年龄（24.6±0.7）岁；体重44-69kg，平均体重（52.9±1.3）kg；孕周4-11周，平均孕周（7.2±0.8）周。上述四项自然指标三组患者组间无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2 方法
所有患者均在入院后的第二天早晨，在空腹状态下抽取静脉血，并采用我原先有的全自动化学发光免疫分析仪对β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平进行监测。
1.3 观察指标
选择三组研究对象的β-HCG、P、E2三项指标的水平进行对比研究。
1.4 数据处理
全部数据均用SPSS18.0统计学数据处理软件处理，用均数加减标准差（ ±s）形式表示所得计量资料，并实施t检验，如果两组数据P值比较结果小于0.05，则数据间差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 β-HCG、P、E2水平
甲组患者β-HCG水平为（5416.29±253.17）IU/L，P水平为（31.25±10.51）μg/L，E2水平为（1608.33±221.07）ng/L；乙组患者β-HCG水平为（3768.22±198.05）IU/L，P水平为（8.56±2.39）μg/L，E2水平为（282.40±51.14）ng/L；丙组患者β-HCG水平为（2644±41±145.86）IU/L，P水平为（52.47±13.28）μg/L，E2水平为（852.36±56.49）ng/L。上述三项指标数据三组中任意两组组间比较差异有显著统计学意义（P
3 讨论
对β-HCG水平进行测定是临床对早期是否妊娠进行诊断的最主要的一项实验室指标，也是对宫外孕进行诊断的一种辅助方法，在临床上伴随出现失血性休克宫外孕患者人数占宫外孕患者总人数的10%左右，该病主要具有发病急，失血多的特点，及早对该疾病进行明确诊断显得十分重要[3]。宫外孕发病时，受精卵在子宫外着床，输卵管内膜没有完好的蜕膜反应形成，以对滋养细胞合成的侵袭进行抵抗，且由于输卵管肌层的厚度相对较薄，血供严重不足等原因导致滋养细胞的发育水平出现异常，由合体滋养细胞合成的β-HCG量明显减少，尤其是随着受孕时间的不断延长，正常早孕与宫外孕患者血液的β-HCG的差别也就越大[4]。早期先兆流产疾病由于母体、胚胎及免疫等因素的作用，使胚胎的发育状态相对较差，因而由滋养层细胞产生的β-HCG与正常早孕者比较相对较低。因此，在孕早期，特别是早孕时间不足35d，超声技术往往不能够确定是否为宫内孕，血清β-HCG浓度测定在临床上可以作为对宫外孕疾病进行诊断一项重要指标[5]。
E2水平在早期妊娠期间会明显升高，该物质主要来自于患者的卵巢和胎盘[6]。在正常早孕者中，E2的产生主要来自于卵巢黄体，在1O个星期以后主要由胎儿的胎盘单位负责合成[7]。本次研究中宫外孕由于受精卵着床的输卵管肌层的厚度相对较薄，血供情况不是十分理想，胚胎的发育情况不良，无论从数量还是质量方面说滋养层细胞均较正常早孕和先兆流产者低；先兆流产者由于母体和胎盘等两方面因素的影响，使胚胎的发育情况不是十分理想，因而与正常早孕组比较E2水平相对较低。
P在宫外孕患者机体中的分泌量相对较低，宫外孕发病时，由于输卵管肌层的厚度较薄，血供情况欠佳，滋养层细胞量相对较少，且活动能力低下，黄体的刺激能力低下，使黄体的发育出现严重异常[8]。因而滋养层细胞产生的β-HCG水平与正常早孕者比较相对较低，妊娠黄体水平较低，所以由滋养层细胞和妊娠黄体产生的P水平会明显偏低。
结合β-HCG、E2、P并动态观察，对于反复阴道少许流血，孕周小宫腔内B超不能检查出孕囊时，早期诊断宫外孕有一定的意义，可减少宫外孕大出血的发生，增加保守治疗减少手术的的机率。
参考文献：
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[3] 郭瑛，王冬娥，彭建明.血清β-人绒毛膜促性腺激素及孕酮监测在氨甲喋呤治疗异位妊娠中的临床价值[J].检验医学与临床，2009，16（10）：780-781.
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【关键词】异位妊娠 β-HCG 孕酮 早期诊断
【Abstract】 Objective: To explore the diagnostic value of β-HCG and progesterone in ectopic pregnancy. Methods: 80 patients with ectopic pregnancy were selected in Qingdao Haici Hospital from October 2009 to May 2011， the electrochemiluminescence (ECL) is implemented for examination and analysis of β-HCG and progesterone. Results: combining the measurement of theβ-HCG and progesterone is more early and coincidence thanβ-HCG. There was significant difference between them(P
【Key words】 Ectopic pregnancy(EP) β-HCG(β-human chorionic gonadotropin) Progesterone early diagnosis
异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，是妇科常见的疾病之一，在与妊娠相关的死亡中，由异位妊娠引起者达4.9%[1]。近年来异位妊娠的发病率有明显上升的趋势，占妊娠总数的2%[2]，而且异位妊娠早期临床症状和体征均不明显，比较容易忽视，因此早期诊断尤为重要。现通过对血β-HCG和孕酮的联合检测探讨其在早期诊断异位妊娠的临床价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年10月至2011年5月在本院就诊的患者80例，停经≤8周，B超未显示宫内妊娠囊，尿HCG阳性，血β-HCG测定值增高，考虑异位妊娠。就诊时采血同时检测血β-HCG和孕酮含量。
1.2 方法 空腹静脉采血3ml，分离血清后2h内完成所有检测，仪器为罗氏电化学发光免疫分析系统，试剂由罗氏公司配套提供。
2 结果
结果见表1、表2和表3
表1 80例异位妊娠患者血β-HCG含量(n)
表3 80例异位妊娠患者血β-HCG和孕酮含量测定相关情况比较
由表中可见，血β-HCG和孕酮联合测定对异位妊娠的早期诊断符合率明显高于血β-HCG的测定，在确诊时间上也明显缩短，两者比较P
3 讨论
异位妊娠是常见妇科急症，其发生率近年呈上升趋势并在过去的20年间升高了1倍，为早孕期孕妇死亡的第二大原因[3].异位妊娠的早期诊断具有以下优点：①早期异位妊娠的囊胚局限在输卵管内，及早处理，可以防止其继续发育生长而流产或破裂，造成腹腔内大量出血甚至休克；②及早处理早期未破裂的胚囊，可减少输卵管组织的破坏，较好地保持输卵管的完整及再生育功能；③避免输卵管切除术及并发症的发生。所以尽早的诊断异位妊娠至关重要。
血HCG是由合体滋养细胞分泌的糖蛋白，由α和β两个亚基组成，其中α-亚基为垂体前叶激素所共有，只有β亚基有特异性，故临床一般检测β-HCG。妊娠后9-13天β-HCG水平明显升高，8-10时达高峰。由于异位妊娠常发生在输卵管，输卵管缺乏粘膜下层，血供不良，妊娠后不能形成完好的蜕膜反应以抵抗滋养细胞的侵蚀，其次滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG含量减少，故异位妊娠时HCG的含量明显低于正常宫内妊娠。再者，β-HCG的变异范围较大，正常妊娠妇女与异常妊娠时血β-HCG水平有很大程度的交叉，所以单凭β-HCG不能很好的诊断异位妊娠，但有利于密切随访，减少输卵管破裂的危险。
孕酮是由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生的性激素，现已知输卵管是孕酮作用的靶器官之一，输卵管平滑肌的活动和纤毛摆动依赖于孕酮的刺激，当孕酮发生改变时，可导致输卵管运输功能的失调，血孕酮水平较高时能兴奋输卵管平滑肌细胞上的β-肾上腺素能受体，使输卵管峡部放松，便于孕卵通过。而血孕酮水平较低时，孕卵从输卵管向子宫方向运行受阻，使孕卵停留在输卵管，可能导致孕卵异位种植。妊娠早期（8周内），血孕酮主要由卵黄体和妊娠滋养细胞分泌合成的甾体类激素，是维持妊娠必要的激素，妊娠8周后主要来自于胎盘，妊娠12周后胎盘完全形成，合成能力上升，孕酮水平迅速升高。因此，妊娠12周以前，血孕酮的水平是稳定的而且不依赖于孕龄。通过实验发现，孕酮是诊断异位妊娠以及帮助确诊的有力依据。
综上所述，联合检测血β-HCG和孕酮可以提高异位妊娠的早期诊断率，对异位妊娠的早期诊断具有一定的临床价值，并且能够更早一些发现在B超无法探测到孕囊时的病理情况。
参 考 文 献
[1]Khan K， Wojdyla D，Glumezogle A， et al. WHO analysis of causes of maternal death; a systematic review. Lancet，2006，367:1066.
关键词：胚胎停止发育；绒毛；缺氧诱导因子-1a；缺氧诱导因子脯氨酸羟化酶；因子抑制缺氧诱导因子-1
研究表明[1]，缺氧诱导因子-1（HIF-1）参与机体对缺氧的反应，调节了胎盘血管形成。在胚胎停止发育滋养细胞中其表达不同。HIF-1a是HIF-1的功能亚基，缺氧诱导因子脯氨酸羟化酶（PHD）和因子抑制缺氧诱导因子-1（FH-1）分别通过羟化HIF-1a的脯氨酸残基和天冬氨酸残基来调节HIF-1a的蛋白含量和转录活性。PHD有四种同工酶，分别为PHD1、2、3、4本文通过免疫组化方法测定胚胎停止发育中的绒毛与正常妊娠绒毛组织中的HIF-1a、PHD1、PHD2和FH-1的表达，探讨它们在胚胎停止发育中的表达与发病机制。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2008年7月～2009年7月我院收治胚胎停止发育患者共34例，作为实验观察组，纳入条件为：初产妇，停经时间（10w），B超检查确诊为宫内妊娠，但是胚胎已停止发育，血常规及血凝四项正常；心电图及肝肾功能检查均正常；无子宫畸形和其他妇科疾病，观察组年龄（29.3±8.5）岁。另选同期相同纳入条件的自愿人工流产妇女24例作为对照组，年龄（28.6±9.6）岁，实验观察组和对照组妊娠组织均行清宫术获得。
1.2方法
1.2.1组织标本收集及处理 取上述对象子宫刮取的新鲜蜕膜组织，用生理盐水洗净血液，滤纸吸弃水分，剪成1mm大小，称重100g，以无菌器械转移置于研磨器中，加入生理盐水反复漂洗后，将绒毛和漂洗后的组织置入4%中性多聚甲醛中固定，石蜡包埋，制成5mm厚的连续切片，贴片于涂有多聚赖氨酸的载片上，经HE染色判断切片质量后，采用链霉素抗生物蛋白过氧化物酶连接（SP）法，在同一时间，同一条件进行检测.
1.2.2结果判断 每例样本选取5张染色效果良性的切片，由2名有经验的病理医师分别读片。每张切片随机观察10个高倍视野，根据阳性细胞比例及着色深浅计分：细胞无色或无阳性细胞为0分，细胞染色或阳性细胞1%～25%为1分，细胞染色为深棕色或阳性细胞26%～50%为2分，细胞染色为深棕色或阳性细胞>50%为3分，根据计分结果判断阳性等级：0～1分为阴性（-），1～2分为弱阳性（+），3～4分为阳性（++），5～6分为强阳性（+++），计算每块组织的平均得分作为每个样本的最终评分。
2 结果
胚胎停止发育患者与正常早期妊娠绒毛组织中HIF-1a、PHD1、PHD2和FH-1蛋白别的表达定位主要表达于合体滋养细胞和细胞滋养细胞的胞浆中。在正常早期妊娠绒毛组织中HIF-1a、PHD2阳性表达率明显高于研究组；而PHD1和FIH-1的表达却明显降低，2组比较，差异均有统计学意义（P
3 讨论
缺氧诱导因子（HIF-1a）是人类细胞存在的氧依赖转录激活因子，HIF是有a和β两个亚基组成，胚胎种植于子宫内膜时，滋养细胞受到局部环境的缺氧，HIF-1a在细胞内迅速聚集，并与β亚基结合后诱导其下游近百种基因的转录，引起细胞对缺氧的一系列适应性反应，使胚胎耐受缺氧，促使滋养细胞发育。
HIF-1a内ODD上的脯氨酸残基德羟基化是其降解的关键，脯氨酸羟化酶（PHD）是这一步骤的限速酶。而FH-1则通过羟化HIF-1aC端包含的反式激活结构域（trans-activation dom a in TAD）的天冬氨酸残基降低其转录激活活性。PHD四种同工酶中的PHD1在长时间缺氧状态下对HIF-1a的降解有重要意义，而PHD2是正常氧分压状态下低稳态水平HIF-1a的限速酶，且是接受HIF-1a（调控的靶基因，增高的HIF-1a可诱导其表达）。
研究结果表明HIF-1a在胚胎发育过程中起重要作用，提示早孕妇女在早孕时由于HIF-1a低水平表达，使得胚胎不能耐受低氧环境，滋养细胞的发育受到影响从而导致胚胎停止发育，HIF-1a低表达预示着胚胎停止发育，HIF-1a缺乏可能是胚胎停止发育的重要原因之一，同时我们也发现PHD1和FH-1蛋白的表达明显升高，而PHD2的表达与HIF-1a一致，在胚胎停止发育中低水平表达。
综上所述，很可能在人类妊娠的过程中，PHD1、PHD2和FH-1通过对HIF-1a的复杂调控机制，参与了对滋养细胞浸润和分化的调节以及缺氧相关下游基因表达的调节，保证了胎盘的正常发生和发育。
