时间：2023-05-29 17:49:13
众所周知，维生素K与人体止血功能有关，缺乏了它就容易出血。怎么还能抗衰老呢？这是因为，近几十年对维生素K有许多新的研究，最近几年有些国外文章还把它称为“特殊的抗衰老营养剂”。
维生素K是一组脂溶性维生素，主要存在于自然界，人体内也能合成一部分。维生素K1又称叶绿醌，顾名思义就是它存在于深绿色叶的蔬菜中，苜蓿及大型褐藻中也有。维生素K2化学名为甲基萘醌类，有好几种，根据其侧链上碳原子个数又分为MK-4、MK-7等，它们是由维生素K1在我们身体组织或肠道内通过细菌产生的。维生素K3则是一个人工合成的化合物，因为它能产生游离基，故量大时有毒性，其他人工合成的维生素K4及K5则无毒。
维生素K容易被高热、光线、碱性物质、强酸、射线及氧化剂等破坏。有些研究认为，一般烹饪对蔬菜中的维生素K并无明显破坏，原因是加了烹调油。
维生素K靠胆盐及胰液的帮助在小肠上部被吸收入肝，在肝脏合成凝血酶原，因此与血液凝结有关。维生素K在体内储存很少，主要在肝脏、胰腺及骨骼中，而多余的维生素K会被排泄掉。如果钙及维生素E过多，会影响维生素K的吸收。
维生素K的作用
维生素K除了合成凝血酶原影响血凝功能以外，还有哪些作用呢？
经过近二三十年的研究，目前认为，维生素K与维生素D一起作用于钙的吸收与结合，因此与许多组织的钙化有关。
它能保护心脏，防止主动脉及心脏瓣膜的钙化。
它与骨骼健康有关。血清中维生素K水平降低常导致骨密度降低，易发生髋部骨折。绝经后妇女补充维生素K可改善骨质。曾有人做过研究，维生素K与维生素D3一起补充，可有效防止骨质疏松。
因为维生素K能调节体内钙水平，它有助于钙留在骨骼内而从动脉壁中离开，因此有科学家推测它可能逆转高血压，因而减少脑卒中的发病率。
还有人发现它能抑制白介素-6（IL-6），从而减少体内炎症，改善体内免疫系统功能。
日本科学家最近研究认为，维生素K与血糖控制有关。因为胰腺内的维生素K浓度很高，而且对体内胰岛素及葡萄糖浓度能起到一定的作用。研究显示，体内维生素K水平不足，则影响血糖的廓清，使胰岛素释放过多。这一发现可能为预防和治疗糖尿病开辟了新途径。
维生素K还是一种强抗氧化剂，能消除肝脏的游离基，保护亚油酸免遭氧化。因此有人研究认为它能预防肝癌。
德国有报告认为，维生素K可以预防前列腺癌。
维生素K还能作用于脑及神经系统，有人发现维生素K对一种脂肪（鞘脂类）合成是必要的，而鞘脂类是形成神经髓鞘的原料。髓鞘是在神经外面保护神经的，髓鞘缺损必然影响到神经的功能，因此有人推测维生素K能否用来防治老年痴呆症。
上述的这些作用几乎包括了老年期各种疾病的防治，如心脏病、高血压、糖尿病、老年痴呆症等。如果这些作用能得到全世界医学界的认可证实，那么维生素K倒是有可能延缓衰老的。
不过上述这些作用大多是孤立的实验研究，未得到普遍的重复验证；有些是推测，还没有证实到这一步；有些是动物实验，即使是高等的哺乳动物实验结果，也不一定适合于人类。因此，从严格的科学意义上说，目前权威机构尚不能认为维生素K是抗衰老营养剂，也不是延缓衰老营养剂。
维生素K的营养价值和来源
从上述的各种研究来看，维生素K是一种十分重要的维生素，是不可或缺的。蔬菜的光合作用与维生素K1合成有关，幸好它的来源非常丰富，只要每餐都有绿叶蔬菜，一般就不会缺乏。如菠菜、西芹、莴苣、菊苣、芦笋、蒲公英等，绿叶甘蓝、萝卜、羽衣甘蓝、西兰花、卷心菜、花椰菜等也有。水果中猕猴桃、葡萄中也不少，即使是豆油中也有些。
维生素K每日需要量
以前为了凝血作用，成人每日需摄入100微克左右维生素K1，但为了最大的羧化及合适的骨钙素水平则需1 000微克。维生素K1在人的动脉壁、胰腺及中转化为维生素K2的MK-4型，补充此种物质可减少87%的骨折，世界上只有日本卫生部批准每天补充MK-4 45毫克，以改善骨质疏松。MK-4除了在人体组织中转化而成外，自然界多来自发酵或陈年的乳酪，尤其是纳豆，其他蛋黄、鸡肉、牛肉、牛肝、三文鱼、牛乳等食品也有些，但植物中不存在。
维生素K1在结肠中经大肠杆菌作用而转化成维生素K2（MK-7）才发挥一些其他作用。因此，滥用广谱抗菌药除了产生耐药性的问题以外，还会减少MK-7的产生，影响机体的健康。自然界的维生素K无毒性，偶有过敏发生。但使用抗凝剂华法林的患者要注意，因两者的作用是对抗的，故必要时维生素K剂量应增加为1 000微克。
1概述
1.1定义维生素K（英文vitamink）是一组抗出血活性的化合物，是2—甲基，4—奈醌及其衍生物的总称，包括指溶性维生素K1、维生素K2和水溶性维生素K3、维生素K4。
1.2性质维生素K1呈油状，维生素K2是黄色晶体，溶点52℃-54℃，不溶于水，溶于油脂及醚等有机溶剂。维生素K3和维生素K4是人工合成的水溶物质，化学性质稳定，能耐热耐酸，但易被碱和紫外线分解。
2维生素K的生理功能及其作用
2.1维生素K控制着凝血因子Ⅱ（凝血酶原）凝血因子Ⅶ（转变加速因子前体）Ⅸ（cnvisma5）因子，为血浆促凝血酶原成份，ⅹ（stuan）因子在肝内合成。
2.2依赖维生素K的凝血因子是蛋白质C，蛋白质S和蛋白质Z，蛋白质C和蛋白质S是促凝血素，正常骨骼中代谢所需的两种骨基质蛋白质是维生素K依赖的，维生素K的两种蛋白质是骨钙素（BGP）和基质蛋白（MGP）钙结合蛋白对调节骨和肌体钙起着十分重要的作用，它可以增加骨密度，防止骨质疏松，对骨刺、动脉硬化钙斑及组织钙沉积硬化有清洁剂的作用，值得进一步研究讨论。
2.3羧化反应和维生素K循环，这是维生素K的利用途径，大剂量的维生素K（1-10mg）能克服香豆素的阻断，它是通过肝脏还原酶再生维生素K氢醌。
2.4维生素K溶于线粒体膜的类脂中，起着电子转移作用，维生素K被体酶还原而产生的半氢醌自由基，阻止细胞增殖，并能提高对放射线的敏感性，可作为肿瘤放射治疗的增敏剂使用。
2.5维生素K有选择性直接松弛平滑肌，同时对乙酰胆硷引起的平滑肌收缩有显著的抑制作用，并有镇痛镇静的效果，并能增强水杨酸和吗啡药物的镇静镇痛效果。
3维生素K的临床应用
3.1用于止血
3.1.1维生素K缺乏对饮食影响尤为突出，可导致进食困难或不能进食，严重导致阻塞胆道，慢性腹泻所致吸收不良综合征，长期使用抗生素致内源性合成减少，此时应补充维生素K1或维生素K3。
3.1.2肝脏疾病重症肝炎、失代偿性肝硬变及晚期肝癌等由于肝功能受损，加之维生素K摄入吸收及利用障碍，肝脏不能合成正常量的维生素K依赖凝血因子，此时应给予维生素K1。
3.1.3口服维生素K拮抗剂如双香豆素，水杨酸类抗凝药物治疗过量发生出血症状，应立即停药，并给予大量维生素K对抗。
3.1.4新生儿出血症出生后2-7天的新生儿新生儿凝血酶原缺乏，通常给予维生素K10.1mg肌注，可有效预防新生儿出血症。
3.1.5敌鼠钠中毒敌鼠钠可能抑制维生素K的作用，使凝血因子合成受阻，维生素K是特效解毒剂。
3.2止咳平喘（3.4）
3.2.1支气管哮喘有报道维生素K治疗支气管哮喘120例均为曾用激素氨茶硷等治疗效果欠佳者，用维生素K双肺俞穴注射4-12mg/次，每日1-2次，连用两周为一疗程，在两年随访中，119例均未复发，治愈率为99.2%。
3.2.2小儿急性支气管炎王华等252例在综合治疗的基础上均采用维生素K1肌肉注射，结果：显效60%，有效30.9%，无效9.1%，总有效率90.9%。
3.2.3百日咳百日咳患者30例，服用维生素K进行治疗，治疗五天起日痉咳小于3次为显效作为疗效标准，其中15列治疗7天日痉咳小于4次，无效3例总有效率为90%，早期用药效果较好。
3.2.4雾化吸入维生素K雾化后，形成5微毫以下的雾滴，可直接达毛细支气管，直接解除支气管平滑肌痉挛，改善通换气功能，缓解喘憋。
3.3解除平滑肌痉挛引起的腹痛大量实践证明，维生素K对离体肠肌自发性收缩及乙酰胆硷引起的收缩有明显的抑制作用。
3.4其它疼痛
3.4.1血管神经性头痛赵设林以维生素K4治疗血管神经性头痛73例，病程一年以上者47例，1-3年者18例，三年以上者8例，对治愈者随访一年以上未复发。
3.4.2关节炎及非平滑肌组织疼痛维生素K制剂局部用于关节疾病，挫伤、扭伤、增生性关节疾病等有较好的缓解疼痛和改善运动功能的作用。并能加强水杨酸类药物止痛、消炎的作用。
3.4.3肿瘤性疼痛陈斌等应用维生素K3穴位注射治疗癌性疼痛56例，其中Ⅰ级疼痛22例，Ⅱ级疼痛26例，Ⅲ级疼痛8例。
3.4.4功能性痛经维生素K治疗痛经与拮抗去甲肾上腺素引起离体子宫收缩作用降低。
3.4.5呃逆呃逆是一种非特异的膈肌痉挛现象，宋海波穴位注射维生素K治疗呃逆11例，既有针刺又有药物疗效，使膈肌痉挛缓解。
3.4.6肠炎维生素K能增加胃肠黏膜细胞ATP含量，增加胃肠黏膜的主动吸收，类氢化可的松作用可减轻黏膜炎症，加速黏膜修复。对治疗小儿秋季腹泻有满意效果。
4不良反应
维生素K制剂毒性较低，其不良反应有维生素K1静注过快时可出现颜面潮红、出汗、胸闷症状，因此常用肌注方法给药，维生素K3、维生素K4口服可引起恶心，呕吐等胃肠道反应，对新生儿可诱发高胆红素血症和溶血性贫血，对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特异质病人可诱发溶血性贫血。个别可出现过敏反应，重症肝炎患者可引起低凝血酶原血症。
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[论文摘要] 目的：研究分析晚发性维生素K缺乏对婴儿出生后发育的影响及防治对策。方法：对我院2001~2006年48例晚发性维生素K缺乏症病例进行分析。结果：48例中有26例表现为抽搐，前囟饱满；18例有全身散在出血点；20例有惊厥、易激惹；6例有呕血、便血；16例注射部位出血不止。结论：①晚发性维生素K缺乏症所致颅内出血率达83.3%，预后不良。②早期诊断，早期治疗。③母乳喂养的母亲口服维生素K1，新生儿出生时肌注维生素K1。
[Abstract] Objective: To study and analyze the effect of the late vitamin K deficiency and the protection. Methods: To analyze the 48 cases of late vitamin K deficiency disease occurred from 2001~2006 in the Second People's Hospital of Guilin. Results:Among the 48 cases， 26 cases occurred twitch，full bregma; 18 cases appeared hemorrhagic spot on the body; 20 cases occurred eclampsia and irritability; 6 cases occurred hematemesis and hemafecia and 16 cases occurred haemophilia on the injection spot. Conclusion: ①The late vitamin deficiency disease caused 83.3% intracranial hemorrhageamong the patients， which means unfavorable prognosis; ②early diagnosis and early treatment; ③the breast-feeding mother should take oral vitamin K1 while the newborn infant should get the intramuscular vitamin K1.
[Key words] Late vitamin K deficiency disease; Infant; Diagnosis＆treatment and analysis
维生素K缺乏症发生在出生后1~3个月婴儿的称为晚发性维生素K缺乏症。该症早期常发生颅内出血，起病突然，病情重，发展快，病死率高，存活者多有明显后遗症。为提高对该病的认识，现将我科2001~2006年共收治的48例晚发性维生素K缺乏症总结如下：
1资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料48例中，男28例，女20例，发病年龄1~2个月41例，3个月7例。母乳喂养43例，混合喂养5例，腹泻病超过1周9例，黄疸4例，其中1例为先天性肝内胆道闭锁。15例婴儿曾口服或肌内注射抗生素，均为母乳喂养儿，未曾添加任何辅食。无出血性家族史，无外伤史。
1．1.2 临床表现无诱因突然起病1~3 d者40例，3 d以上者8例；起病前有发热者10例；26例有抽搐，前囟饱满；18例有全身散在出血点；20例有多汗、夜惊、易激惹，其中6例为低钙惊厥；呕血、便血者6例；注射部位出血不止16例。
1.1.3实验室检查Hb﹤90 g/L 32例，全部病例凝血酶原时间延长，出血时间正常，血小板正常，检测血钙1.5~1.8 mmol/L 6例。
1.1.4 头颅CT检查40例有颅内出血。其中，脑实质内出血6例次，脑室内出血4例次，硬膜下出血8例次，蛛网膜下腔出血28例次。
1.2方法
1.2.1诊断标准[1]诊断标准为：①单纯性母乳喂养3个月的小婴儿，未接受过维生素K的注射；②呕血、便血，皮下出血，注射部位出血不止；③贫血进展迅速；④急性或亚急性颅内出血；⑤给予维生素K治疗后出血在8~12 h停止。
1.2.2 治疗方法本病一经确诊立即给予以下治疗：①维生素K1 5~10 mg静脉注射，1次/d，连续3 d；②输新鲜血、血浆；③对颅内出血患儿适当应用脱水剂、止痉剂；④硬膜下出血者配合硬膜下穿刺放液治疗；⑤对明显低钙者给予补充10%葡萄糖酸钙10 ml，连用3 d；⑥预防感染及对症治疗。
2结果
42例治愈，6例自动出院，其中16例注射部位出血不止者均在8 h内止血。40例颅内出血患儿随诊31例，随诊时间1~6年，有15例留有1项或多项后遗症，其中，单例肢体功能障碍6例，弱智6例，癫痫5例，脑瘫2例。
3 讨论
维生素K是肝内合成的具有凝血活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的重要辅酶，由于母乳中维生素K含量很少（15 μg/L），远低于牛乳中含量（60 μg/L），且母乳喂养儿肠道细菌以乳酸杆菌为主，该菌不能合成维生素K，所以纯母乳喂养儿更易发生维生素K缺乏症，本组母乳喂养儿发病率为89.6%，与有关文献报道相近[2]。由于维生素K属脂溶性维生素，在胆汁作用下经肠道吸收，长期腹泻及梗阻性黄疸的患儿均出现维生素K吸收不良[3]，从而导致体内维生素K缺乏，本组比例为27.1%。本组患儿起病前有15例口服或肌肉注射过抗生素，抑制了肠道菌群，致使维生素 K合成不足，加重了维生素K的缺乏。本组患儿有6例以皮肤出血伴低钙惊厥入院，原因考虑与血钙降低，同时伴维生素K缺乏，增加了毛细血管通透性有关[4]。另本文中有10例患者发病前有发热等呼吸道症状，说明感染可能是维生素缺乏的诱因，但具体机制不明，是否与感染影响维生素K的吸收与合成，或该类患儿有体内维生素K水平降低，感染加剧了其进一步下降有关，有待于进一步研究。
自发性颅内出血常是晚发性维生素K缺乏症所致低凝血酶原的首发症状[5]，有文献报道其颅内出血发生率为46.8%~81.0%，严重者可引起婴儿死亡（12.5%）[6]。本组颅内出血占83.3%（40/48），其原因可能为婴儿脑发育迅速，其血管及周围组织改变较快之故。由于颅内出血发生率高，如对该病认识不足，警惕性不高，延误早期诊治时机，将严重影响本症的预后。故对表现为突发性高颅压征象和（或）伴有全身出血倾向及急速进展的贫血婴儿应高度警惕维生素K缺乏症，及时做凝血酶原时间等有关检查，确诊该病后及时应用维生素K治疗，输新鲜血或血浆，使出血得到有效控制，以改善预后。
随着母乳喂养的普及，维生素K缺乏症有上升趋势，为预防本病发生，应建立预防用药制度[5]：①全部活产婴儿出生后立即肌肉注射维生素K1 0.5~1.0 mg ，连续3 d；②孕妇产前2周常规口服维生素K1 20 mg/d，在新生儿后期乳母适量进绿叶蔬菜、水果，可有效预防低凝血酶原症及提高母乳中维生素K的含量；③长期慢性腹泻及患有胆道畸形、婴儿肝炎综合征、吸收不良综合征的婴儿应注射维生素K1 5 mg，1次/3~4周。
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[关键词] 维生素K缺乏症; 诊治; 预防
[中图分类号] R591.49 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-147-02
维生素K缺乏性出血是由于维生素K缺乏导致维生素K依赖凝血因子活性低下所致的出血,正确预防、诊断和及时治疗可提高疗效,减少后遗症发生率。现就我科2001年1月～2008年1月收治的20例维生素K缺乏症患儿报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例患儿中男12例,占60%;女8例,占40%。足月儿16例,占80%;早产儿4例,占20%;发病年龄为7d～3个月。单纯母乳喂养16例,占80%;混合喂养2例,占10%;人工喂养2例,占10%。乳母不吃或少吃绿色蔬菜及新鲜水果12例,占60%;病前曾因消化道或呼吸道感染应用广谱抗生素8例,占40%;合并婴肝综合征、腹泻病10例,占5%;20例患儿出生后全部未应用维生素K制剂,占100%;孕母曾服用抗惊厥药1例,占5%;孕母曾服用抗凝血药2例,占10%;抗结核药1例,占5%;本组患儿均无外伤和出血性疾病家族史。
1.2 临床表现
从发病到就诊时间72h 3例,均急性起病。临床表现面色苍白17例,嗜睡或烦躁不安10例,拒奶或呕吐6例,抽搐5例,前囟饱满或隆起8例,注射部位出血9例,胃肠道出血7例,脑疝2例,肌张力增高6例,颈强直5例,CT证实颅内出血7例。
1.3 实验室检查
血红蛋白110 g/L 1例;所有患儿血小板计数及出血时间均正常,所有患儿均行凝血系列检查,,其中凝血酶原时间延长14例,部分凝血酶原时间延长12例,凝血时间轻度延长2例,肾功能检查均正常。肝功检查12例中,总胆红素增高6例,其值为(80～200)μmol/L;间接胆红素增高6例,其值为(17～32)μmol/L;直接胆红素增高4例,其值为(35～158)μmol/L。谷草转氨酶、谷丙转氨酶均正常。
1.4 治疗
住院后即给予维生素K1 5～10mg,连续应用3～5d,对于严重出血给予输新鲜血或血浆10mL/kg,以补充凝血因子,同时纠正贫血,连续1～3d,并选用止血敏、安络血等止血;同时给予安定或鲁米那镇静、止痉,对有消化道出血给予禁食,静脉补液保证生理需要量及补足丢失量,消化道局部给予肾上腺素或其他止血药物,对并发颅内压增高、脑水肿、脑疝患儿,静脉给予甘露醇每次(0.25～2)g/kg,3～6h 1次、速尿、地塞米松等治疗,合并感染者给予抗生素及支持治疗,病情平稳后给予胞二磷胆碱、脑活素等改善脑细胞功能治疗。
2 结果
治愈14例,好转4例,放弃治疗1例,死亡1例,占5%,对颅内出血存活6例随访6个月～3年,1例出现神经系统后遗症,占45%,主要表现为肢体功能障碍。复查头颅CT,脑积水1例。
3 讨论
维生素K缺乏性出血是由于维生素K缺乏导致维生素K依赖凝血因子活性低下,并能被维生素K所纠正的出血。依发病年龄段不同,分为3型:①早发型维生素K缺乏性出血:指生后24h以内的维生素K缺乏性出血。②经典型维生素K缺乏性出血:指新生儿出生1～7d内发生的出血。③迟发型维生素K缺乏性出血:指出生后8d,即超过了经典型维生素K缺乏性出血年龄段发生的出血。早发型罕见,经典型预后好[1],迟发型以突发性颅内出血为主要临床表现,颅内出血发生率为65%～100%[2],死亡率高,幸存者常遗留神经系统后遗症。
由于母乳中维生素K含量(15μg/L)比牛乳中低(60μg/L),且主要存在于绿叶蔬菜、蛋黄、鱼类等辅食中的维生素K,此年龄往往极少食用,另母乳喂养儿肠道内的主要细菌为乳酸杆菌,该菌不能合成为维生素K,故内源性维生素K也不足。维生素K缺乏时,维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性降低导致出血。目前对母乳喂养是本病发生的主要原因看法颇为一致。发病前服用抗生素,长期消化功能紊乱,先天性肝胆疾病也影响维生素K的合成和吸收。维生素K的缺乏,系由维生素K的摄取、吸收、生成、利用等复杂的综合原因所引起。故确诊后应立即注射维生素K1 5～10mg,实验证明,维生素K1应用6h后可制止致命性出血[3]。有严重出血者同时给予输新鲜血或血浆(10～15)mL/kg,以补充凝血因子,能在30min～1h内制止出血[4]连续1～3d,也可给予凝血酶原复合物浓缩剂,30U/(kg・d),连用数日,对有消化道出血应禁食,静脉补液保证生理需要量及补足丢失量。对颅内压增高者的治疗,一般可在维生素K应用后6～8h给予小剂量甘露醇较安全,且应缩短用药间隔,避免颅压波动明显而致再次出血。
适当的预防措施可以减少甚至避免维生素K缺乏性出血的发生。所以要从孕母、婴儿、哺乳母亲三个方面预防:首先从孕期开始,妊娠妇女如长期服用抗痫药物或其它影响维生素K代谢的药物,妊娠最后3个月,应每日服用维生素K1 5mg,没有服药者可于产前连服维生素K1数日。也可以在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌注维生素K110mg;孕母产后要逐渐增加绿色蔬菜及新鲜水果摄入量,尤其是孕晚期,以增加母乳中维生素K的摄入量;纯母乳喂养者,母亲应口服维生素K1 20mg/次,每周2次。所有新生儿出生后主张以肌肉注射为妥[5]。应立即给予维生素K1 0.5～1mg肌注1次(早产儿连用3d)以预防迟发性维生素K缺乏。婴儿推荐生后每周1次,口服维生素K11～2mg,至生后3个月[1],分娩后母亲口服维生素K1 10mg,随后每10天1次,共10次,对早产、低出生体重、难产、窒息、肝胆疾病、母服用抗癫痫药物、抗凝血药物和抗结核药物的,生后即肌注或静注维生素K1 1～2g,连用3d,以后酌情重服或改为口服,每3～4周1次。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0193-02
中图分类号：R 723.2文献标识码：B
晚发型维生素K缺乏致颅内出血临床表现特殊，误诊率高，起病急骤，发展迅速，病死率及致残率高。为探讨该病的诊断、治疗及预防方法，现就本院1986年1月至2005年12月收治的21例该病患儿作如下分析。
临床资料
1.一般资料 本组21例，其中男性17例（81%），女性4例（19%）；年龄最小34天，最大4月；单纯母乳喂养18例（85.7%），混合喂养3例（14.3%）；病前有腹泻病史14例（66.7%），上呼吸道感染病史3例（14.3%）,应用广谱抗生素16例（76.2%）；所有患儿出生后未预防性应用过维生素K制剂；均无外伤史，无出血性疾病家族史。
2.临床表现 从发病至就诊时间＜24小时9例，―72小时9例，>72小时3例；面色苍白19例（90.5%），注射部位出血不止6例（28.6%），皮肤瘀斑3例（14.3%），消化道出血3例（14.3%），呕吐或拒奶18例（85.7%），惊厥13例（61.9%），昏迷11例（52.4%），脑疝8例（38.1%），前囟饱满或隆起20例（95.2%）。
3.实验室检查 血红蛋白＜60 g/L 10例,―90 g/L 11例；全部患儿血小板计数及出血时间均正常。16例检查凝血三项，其中凝血酶原时间延长15例，部分凝血活酶时间延长7例，16例纤维蛋白原均正常。3例腰穿检查、1例侧脑室穿刺均为血性脑脊液；头颅CT检查14例，均显示颅内出血，其中蛛网膜下腔出血6例，硬膜下出血8例，脑实质出血9例，硬膜外出血2例，部分病例为混合性出血。
4.误诊情况 本组有10例（47.6%）入院时分别被误诊为化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核性脑膜性、肺炎并呼吸衰竭等疾病。
5.治疗及转归 确诊后立即静脉注射维生素K15 mg，每日1次，连用3至5天。根据病情输新鲜血或血浆10―15 ml/kg，1―3次；予以甘露醇、速尿及地塞米松降颅压、安定或鲁米那等镇静止痉，输氧、输液积极支持治疗。病情稳定后予胞二磷胆碱等改善脑细胞功能并指导功能锻炼。本组治愈10例，好转5例，死亡3例，放弃治疗3例。
讨论
维生素K缺乏时，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子不能羧化，难以形成有活性的凝血酶原而引起出血。由于维生素K缺乏而存在的无活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ称为维生素K缺乏诱导蛋白（PIVKA-Ⅱ）。维生素K通过胎盘通透性差，孕母维生素K很少进入胎儿体内，婴儿出生后维生素K主要来源于食物及肠道细菌，大量存在于绿色蔬菜及新鲜水果中。母乳维生素K含量不足牛乳的四分之一，另外母乳喂养肠道内的细菌主要是乳酸杆菌，该菌不合成维生素K。目前对母乳喂养是导致本病发生的因素看法基本一致，本组患者18例母乳喂养，3例混合喂养与之相符。14例病前有腹泻病史，16例应用过广谱抗生素，说明消化功能紊乱、使用广谱抗生素影响维生素K合成和吸收，故晚发型维生素K缺乏是由于出生时维生素K水平低，加之生后摄取、吸收、合成、利用障碍等综合因素所致。
晚发型维生素K缺乏致颅内出血诊断依据：①母乳喂养儿；②出生后2周―3个月突然发病；③急性或亚急性颅内出血；④呕血、便血、皮下出血、注射部位出血不止；⑤给予维生素K后出血停止；⑥不能查明导致颅内出血的其它原因。另外化验凝血酶原时间延长，PIVKA-Ⅱ升高是维生素K缺乏的特异而敏感的指标［1］。本组病例入院时有10例被误诊为其它疾病，误诊率达47.6%。其原因有对该病认识不足，对其临床表现的特殊性不熟悉而误诊，特别是对不伴有全身其他部位出血的患者更易误诊；小婴儿无口头表达能力，增加了对病情经过了解的难度；神经系统发育未成熟，检查不合作，导致体征不典型，有的阳性体征未及时查出而误诊。因此对2周至3个月的母乳喂养儿，特别是对近期有腹泻病史、使用广谱抗生素者，突然出现无其它原因可解释的颅高压征且有急性贫血要警惕该病，可借助于凝血功能、PIVKA-Ⅱ检查及头颅CT进一步明确诊断。本病一经确诊，立即静脉注射维生素K15 mg,连用3至5天。根据颅内出血和贫血情况早期输注新鲜血或血浆。同时予以降颅压、止痉对症支持治疗。颅内血肿根据情况可实施微创引流手术。
本组21例患者出生后均未预防性使用维生素K制剂，经治疗后病死3例，因病情危重放弃治疗3例，说明该病起病急、病情重、致残率及病死率高，所以预防该病的发生非常重要。结合有关研究成果，笔者建议选择下列方法之一作为预防措施：①新生儿自出生之日起，每天口服维生素K125 μg―50 μg，连服120天。②乳母自分娩之日起，每10天口服维生素K110 mg，共10次。③婴儿自出生之日起，每10天口服维生素K12 mg，共10次。④新生儿生后即肌注维生素K11 mg，之后三个月内如出现腹泻、使用广谱抗生素情况，再据病情使用维生素K1［1，2］。
婴儿期维生素K缺乏所致的严重出血倾向，以颅内出血较多，发病急，病情进展快，死亡率高，后遗症多。现将笔者观察的7例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：近4年来本组患儿共发病7例，男4例，女3例；发病年龄在32天~60天，其中40~50天发病5例；母乳喂养5例，服过抗生素3例，全部病例无外伤及出血性疾病家族史。
1.2 临床表现：发热2例，烦燥、尖叫3例，呕吐5例，全身或局部抽搐4例，昏迷5例，呼吸不规则5例，前囟隆起6例，瞳孔不等大5例，面色苍白、指趾甲床苍白等贫血征的6例。
1.3 实验室检查：血红蛋白＜60g/L 4例，血红蛋白60g~90g/L 2例，血红蛋白90g~100g/L 1例；凝血时间、凝血酶原时间延长6例，腰穿2例有不同程度血性脑脊液，7例均作头颅CT检查，硬脑膜下出血2例、蛛网膜下腔出血3例，脑实质出血1例，多部位出血1例。
1.4 治疗与结果：全部病例采用维生素K1治疗，第一天10mg分二次静脉滴注，然后每日静脉滴注5mg，连用3天，第一天加用立止血0.5ku肌注，0.5ku静注各一次，同时输新鲜血或血浆10ml/(kg·次)。对颅内压增高，脑疝者静注地塞米松0.5mg~1mg/(kg·d)，并酌情应用速尿，抽搐者予安定或水合氯醛等止惊，绝对保持患儿安静、供氧，抗生素预防感染，保证足够营养，切忌不可液体输入过多，必要时可鼻饲给奶。本组治疗治愈1例，好转2例，自动出院转上级医院3例，死亡1例。
2 讨论
晚发生维生素K缺乏致颅内出血主要是维生素K不足，致其依赖的凝血因子II、VII、IX、X合成减少而引起婴儿出血性疾病。
（1）导致晚发生维生素K缺乏的主要原因有母乳喂养引起维生素K摄入不足；慢性腹泻致维生素K摄入不足及吸收障碍；应用抗生素使肠内菌群失调，引起维生素K合成障碍。
（2）治疗本病最有效的措施为补充维生素K，通常注射后6小时~12小时出血即可停止；同时及时输新鲜血或血浆补充凝血因子，在维生素K沿未起作用前代替治疗很重要。
（3）加强母乳喂养指导，要积极宣传鼓励乳母多吃新鲜蔬菜和水果，并尽量避免用抗凝剂，水扬酸类药物。对新生儿（包括早产儿、剖腹产儿）、经常腹泻、肠道长时间应用抗生素的患儿要常规给予VitK12mg肌注，连用3天，预防本病的发生。
关键词 婴儿维生素K缺乏症 颅内出血诊断与治疗
资料与方法
2000年1月～2007年5月收治确诊为婴儿晚发性维生素K缺乏合并颅内出血患儿25例，男18例，女7例；足月产儿20例，早产儿5例；发病年龄28天～4 个月；单纯母乳喂养18例，混合喂养3例，人工喂养4例；出生后未预防性应用维生素K5例；病前曾应用广谱抗生素13例；合并肝炎综合征或腹泻病8例；均无头部外伤史。
临床表现：均有不同程度惊厥，前囟饱满或隆起，面色苍白或苍黄；皮肤及巩膜黄染8例，注射部位出血不止20例，均有中至重度贫血，肌张力明显增高22例，部分患儿同时存在2～3种症状；发病至就诊时间＜24小时2例，24～72小时5例，＞72小时18例。
辅助检查：血红蛋白≤30g/L 5例，30～60g/L 15例，60～90g/L 5例。血小板计数均正常。凝血酶原时间延长25例，部分凝血酶活酶时间延长20例。头颅CT示全部病例均有颅内出血，其中脑实质出血15例，蛛网膜下腔出血6例，硬膜下出血4例。
治疗：入院后立即给予静脉注射维生素K1 5～10mg/日，连用3～5天，输新鲜血浆或全血10～15ml/kg，隔日1次，共2～3次；惊厥者予以安定或鲁米那止痉，小剂量甘露醇降低颅内高压，减轻脑水肿，其他治疗包括补液，维持水、电解质平衡，预防感染。后期治疗包括护脑，功能康复等。
结 果
经积极治疗，存活22例，死亡3例。存活者复查头颅CT，结果4例出现脑梗死，3例脑萎缩，15例脑CT结果正常。对存活患儿随访6～12个月，7例出现神经系统后遗症，包括脑瘫、继发性癫痫、肢体功能障碍及智力功能减退等。
讨 论
维生素K不易通过胎盘，孕母体内的维生素K很少进入胎儿体内；而且新生儿肠道无细菌，维生素K合成减少，应用广谱抗生素可抑制肠道正常菌群，使维生素K合成更加不足。另外维生素K属脂溶性，在胆汁作用下由肠道吸收，胆道闭锁时肠道缺乏胆汁，影响维生素K的吸收，因此某些慢性腹泻及阻塞性黄疸患儿较易发生维生素K缺乏。
维生素K缺乏导致凝血机制障碍，临床表现有明显出血倾向，多合并颅内出血。由于婴儿脑血管发育不完善，植物神经功能发育不健全，对缺氧缺血的耐受性差，颅内出血后容易并发脑梗死[2]。因此，维生素K缺乏合并颅内出血病死率高，存活者多伴有神经系统后遗症。
维生素K缺乏是导致本病的主要原因，预防方法有3种[3]：①孕母预防，孕母产前2周开始每日口服维生素K 20mg；②婴儿预防：全部活产婴儿出生后立即肌注维生素K1 3～5mg，出生后2周及满月重复注射1 次。抗生素治疗的患儿及时应用维生素K1；③哺乳因素预防：除补维生素K外，适量进绿色蔬菜及水果。
综上所述，晚发性维生素K缺乏合并颅内出血是婴儿期危重症之一，病死率及致残率高。预防和早期诊断，合理治疗对降低病死率和后遗症发生率有重要临床意义。
参考文献
婴儿晚发型维生素K缺乏症致颅内出血是由于婴儿期维生素K缺乏所致，致残率和死亡率较高，严重影响小儿健康。我院2002年1月～2007年1月收治20例婴儿晚发型维生素K缺乏症致颅内出血，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组20例中，早产儿3例，足月儿17例，年龄14天～3个月，29天～3个月者居多；母乳喂养16例、人工喂养4例(其中奶粉喂养2例、牛奶喂养2例)；发病前有上呼吸道感染或消化道感染服用抗生素治疗时间＞3天者10例，出生后未补充维生素K1 18例；全部患儿母亲孕期未预防性使用维生素K1；发病至就诊时间3小时～4天。
临床表现：患儿均突然发病，主要表现为惊厥、呕吐、精神差、嗜睡或昏迷、前囟饱满或紧张、四肢肌张力增高、面色苍白，全部病例均有注射部位渗血不止、无外伤史。
辅助检查：血常规：血红蛋白32～59g／L者2例、60～90g／L者6例、90～120g／L者12例；血小板计数均正常。凝血酶原时间均延长。全部病例均行头颅CT或磁共振检查，结果示均有颅内出血，其中硬膜下出血8例、蛛网膜下腔出血9例、脑实质出血3例、脑室内出血3例、小脑出血1例。行腰穿检查8例，表现为均匀一致血性脑脊液4例，其中可见大量陈旧性红细胞。
治疗方法及转归：全部患儿确诊后，均予维生素K110mg静脉滴注，1次／日，连用3～5天；止血敏0.125～0.25g／日静脉注射，1～2次／日；维生素c0.5～1.0g／日静脉滴注，1次／日。对颅内压明显增高、惊厥者予20％甘露醇0.25～0.5g／kg，每4～6小时1次，快速静滴；2～3天后逐渐减量至停止。
在以上治疗的基础上予止痉、预防感染、纠正水电质紊乱和酸碱失衡。不能进食者予鼻饲或静滴氨基酸、脂肪乳以增加机体的能量供应。所有病人在入院后前3天予流量为2～4L／分的面罩吸氧；有惊厥者加服鲁米那。经以上治疗，本组20例患儿中，痊愈12例、好转4例、死亡2例、转院和放弃各1例。住院时间3周～36天。出院后1～6月随诊16例，有神经系统损害者10例。
讨论
病因：维生素K缺乏症是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。颅内出血多见于晚发型维生素K缺乏症。婴儿维生素K主要是从乳类中摄取和肠道细菌合成。但维生素K在人乳中含量仅为15μg／L，相当于牛奶中的1／4，奶粉在加工烹制过程中双歧杆菌大量破坏，所以母乳喂养儿及单纯奶粉喂养儿容易发生维生素K缺乏。本组20例患儿，母乳和奶粉喂养的18例，占90％，发病前用抗生素时间大于3天的患儿10例，占50％，由于抗生素的长期使用，杀灭了肠道的细菌，导致维生素K合成障碍。同时，全部病例均未预防性使用维生素K1，也是导致本病发生的重要原因。因此母乳喂养儿、牛奶、奶粉喂养的婴儿、长期使用抗生素的婴儿要及时补充维生素K1，以预防本病的发生。
临床特点：①生后1～2个月的单纯母乳喂养或人工喂养儿；②突然出现惊厥、反复呕吐、嗜睡、精神差、尖叫等症状；③查体发现四肢肌张力增高、前囟紧张或隆起、呼吸不规则等神经系统症状体征。有以上症状要考虑到晚发型维生素K缺乏症致颅内出血，应及时行头颅CT检查或磁共振检查。
治疗特点：本组转院及放弃各1例，死亡2例，发病至就诊时间为3～4天，且入院时已处于昏迷状态；在痊愈和好转的16例患者中，发病至就诊时间为3小时～1天。由此可见。晚发型维生素K缺乏症致颅内出血者若能够早期得到诊断和治疗，则预后好。本病一旦确诊，要尽早补充维生素K1和降低颅内压，辅以防治感染、止痉、补液、输血等对症治疗。早期及时的治疗可以有效减轻神经系统致残程度，降低死亡率。
[关键词] 迟发性维生素K缺乏；婴儿颅内出血；围手术期护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-053-02
迟发性维生素 K缺乏是由于维生素K缺乏导致凝血功能障碍，引起皮肤淤血、淤斑，消化道出血，甚至颅内出血。颅内出血是婴儿时期较常见的出血性疾病。临床特点：起病急，进展快，误诊率、死亡率及致残率高[1]。以贫血、颅高压征为主要临床表现，过去常采用保守治疗，病死率高。我科自2002年1月~2006年10月对20例迟发性维生素K缺乏致婴儿颅内出血进行手术治疗，通过围手术期的护理，取得了良好的效果。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例20例，男16例，女4例，发病年龄1~6个月。均为足月儿及纯母乳喂养。生后无头部外伤史及出血性家族史。入院时均有不同程度的皮肤淤血、淤斑，针眼出血不止，面色苍白，前囟隆起，昏迷，呕吐，两侧瞳孔不等大。头颅CT提示：脑室内出血8例，硬膜下血肿并脑疝5例，脑实质出血7例。
1.2 手术方式及转归
在气管全麻下行脑室切开引流术5例，开颅血肿清除术10例，锥颅引流术5例。本组患儿治愈13例，好转3例，因家庭经济困难放弃治疗自动出院2例，死亡2例。平均住院天数15 d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 评估患儿神志、瞳孔、生命体征、贫血程度、肢体活动情况，立即建立静脉通路，吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，并做交叉配血，完善相关检查等术前准备。
2.1.2 该类患儿起病急，病情危重，家属都表现为焦虑急噪，应耐心做好解释工作，讲解疾病的病因、发生发展、转归规律及治疗方案，取得家属的理解与合作。
2.2 术后护理
2.2.1 全麻术后常规护理术后置患儿于重症监护病房，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐。持续吸氧0.5~1 L／min，必要时采用头罩吸氧，同时备好抢救器材以便及时抢救。患儿有吞咽反射时拔除气管插管。
2.2.2 昏迷患儿的护理严密观察神志、面色、瞳孔、生命体征、囟门膨胀、抽搐及药物反应，发现异常及时报告医生给予处理。遵医嘱给予镇静、脱水降颅压治疗，尽量减少不必要的搬动，以免加重颅内出血。体温过低时，要注意保暖；体温过高时，要给予物理降温，如温水擦浴、头部冰敷。患儿抽搐时避免按压肢体，抗惊厥药要准确记录剂量、推注时间、有无呼吸抑制发生及治疗效果。
2.2.3 引流管的护理保持头部敷料干洁，严格按无菌操作技术换药；注意观察头部引流管引出液的颜色、性质、量，防止引流管折叠、阻塞及脱出，3~4 d后拔除引流管。
2.2.4 呼吸道的护理及时清除口腔及呼吸道分泌物，呕吐时取右侧卧位，防止误吸后窒息[1]；定时雾化吸入、翻身拍背，拍背时注意力量不易过大。我科通常采用婴儿氧气面罩进行背部叩击，防止肺部感染，取得了满意的效果。
2.2.5 保持静脉通路通畅准确记录24 h出入量，按医嘱予维生素K1 5~10 mg，每日一次静脉注射；做好输血准备，遵医嘱输新鲜血浆或全血，注意控制输液速度及总量，以均匀的速度滴入，以防因快速扩容而加重出血[2]。为保证正确的输液速度及剂量，常规用输液泵进行输液。进行静脉穿刺时，尽量选用头皮静脉。抽血时尽可能避免在颈静脉及股静脉处抽血，如需要在股静脉处抽血时，拔针后应延长压迫时间，同时给予冰敷，可避免加重皮下淤血或形成皮下血肿。用高渗液体前后都要用少量低渗液体输入，以减少静脉受损，防止药液外渗。
2.2.6 加强基础护理颅内出血患儿病情危重，抵抗力差，必须加强口腔、皮肤、会阴等处的清洁与保护。患儿容易溢奶，口腔分泌物多，应及时清理，保持口腔清洁。注意观察皮肤淤点、淤斑的消退情况，及时给予评估；保持衣被清洁、平整、干燥，勤换尿布，大小便后要及时更换，保持肛周皮肤清洁，特别是皮肤皱褶处要涂以爽身粉。若有尿布皮炎时可用浓维生素AD滴剂涂擦。
2.2.7 喂养的护理病情危重时暂禁食6~8 h，待一般情况好转后恢复哺乳，同时应密切观察其吞咽动作，防止呛咳、窒息。如吸吮无力时，应挤出乳汁用滴管喂奶或插胃管鼻饲乳汁。鼻饲量应从每次5 ml开始，逐渐加大至50~80 ml，间隔时间为2 h，速度不宜过快，并抬高床头30°，尽量少搬动患儿头部，切忌抱起喂奶。待患儿吸吮及吞咽好时就可停止鼻饲喂养。
2.2.8 早期康复护理婴儿颅内出血幸存患儿大多伴有不同程度的后遗症，偏瘫为最常见，严重影响了婴儿运动功能的发育，因此早期康复护理对患儿肢体预后有着积极的影响。我们针对本组患儿，评估其肢体情况，制定出康复计划，主要以运动疗法为主，以抑制异常姿势，促进正常运动发育为治疗原则，对患儿肢体进行被动伸屈，20~30 min/次，每日1~2次；其次为按摩疗法，对患儿进行全身按摩，达到舒筋活络，改善血液循环，增强肌肉经脉营养的目的，按摩20 min/次，每日1次。
[参考文献]
[1]董青伟.迟发性维生素K缺乏症30例临床分析[J].中国医药导报，2006，3（24）：73.
[2]袁展文.儿科护理学[M].北京：光明日报出版社，1991.118.
作者简介:李玉妹(1963.1-),大专,临床护理,新生儿室护士长,副主任护师。
【摘要】目的:探讨新生儿出血症的临床特征、发生原因和治疗方法。方法:总结分析32例新生儿出血症的临床资料。结果:32例均为顺产,纯母乳喂养儿,以消化道出血多见,给予禁食、洗胃,静脉补液、VitK1、立止血等药物,均治愈。结论:新生儿出血症发病原因是维生素K缺乏,用维生素K预防和治疗本病是安全有效的方法。
【关键词】新生儿;出血症;维生素K
新生儿出血症是由于维生素k及其依赖因子显著缺乏所致。新生儿生后2～4天凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ处于低水平,为生理性缺乏,这些因子统称为维生素k依赖因子。因为它们合成必需有维生素k参加,而新生儿出生后几天内,体内不能自行合成维生素k,以致体内原有的凝血酶原代谢消耗后,不能随即补充而使凝血因子下降。一般多在生后2-4天发病。新生儿出血症多数病例为胃肠道出血,表现为吐血或咖啡样物,大便带血或黑便,其次是皮肤、脐部出血。晚发型出血症表现为惊厥,早发型、经典型一般病情较轻,晚发型重者可引起休克甚至死亡。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院新生儿室2006～2009年收住新生儿出血症共32例。其中男20例,女12例,足月儿27例,早产儿 5例,均为母乳喂养 。
1.2 临床表现:本组患儿主要表现为吐血或咖啡样物,(20例,占63%),大便带血或黑便,(7例,占22%),脐部出血(3例,占9%),颅内出血(2例,占6%)。
1.3 治疗方法:全部病例入院时即肌注维生素K1,5 mg每日1次,共3天。出血严重时可给予立止血,合并贫血者输新鲜血10～20 ml/kg,根据伴随症状对症给予吸氧、止惊、纠正贫血等治疗,同时保证热量的供应。
1.4 结果:32例患儿均治愈出院。
2 讨论
本组32例中发病年龄都在生后24小时~2个月内,均为纯母乳喂养,而且有些患儿出生时未肌注维生素K1。母乳喂养儿发生维生素K缺乏性出血的机会是牛奶喂养者的15～20倍,原因是母乳中维生素K含量仅有15 μg/dl,为牛乳的25%。母乳喂养儿肠道内主要为乳酸杆菌,合成维生素K少,致内源性维生素K产生不足[1],如合并有腹泻或肝胆疾患时,则加速了晚发型新生儿出血症的发生。因此,预防由于维生素K缺乏引起的新生儿颅内出血对于减少婴儿伤残和死亡率具有重要意义。
3 预防
3.1 在出生时肌注维生素K1,1mg,或孕妇产前每日给维生素k 2-4毫克口服,连服1周,或分娩前数小时注射维生素k,均可预防本病的发生。但20世纪90年代,有学者曾认为肌注维生素K1可能增加白血病和癌症的几率,主张口服维生素K1 1～2 mg,后经多年对照观察证实,维生素K1无论肌注或口服均未增加癌症发病率,而口服维生素K1却有引起晚发维生素K出血者,因此,目前仍主张以肌注为妥[2]。对于有高危因素的新生儿在出院前或满月时再肌注1次维生素K1,喂奶母亲每周服维生素K20毫克2次,以减少晚发型新生儿出血症的发生。
3.2 孕期服用干扰维生素K代谢的药物者,应在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌注1次,维生素K1,10mg,纯母乳喂养者,母亲应口服维生素K1,20mg/次,每周2次,所有新生儿出生后应立即给予维生素K1,0.5-1mg肌注1次,以预防晚发性维生素K1缺乏,早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K1,0.5-1mg。
3.3 加强孕妇营养,尤其是在妊娠晚期更多吃新鲜蔬菜和水果,以增加维生素K的摄入量,保证胎儿的需要。
3.4 有肝胆病及妊娠期用过维生素抑制剂或估计有早产可能的孕妇,在临产前要注射维生素K,以提高胎儿肝内维生素K的贮备量。新生儿出生后肌注维生素K1-2毫克,也有同样的效果。
3.5 做到早期喂养。出生后1-2小时喂糖水,4-6小时开始喂母乳;早产儿出生后4小时试喂糖水,若吮吸吞咽能力好,就可直接喂母乳,使之有利于维生素K的合成。
3.6 对初生,尤其是早产或母体缺乏维生素K的婴儿,在生后一周内要特别注意观察其精神、神志、面色、呕吐物和大便性质、次数、颜色和量,以及身体的其他部位有无出血倾向。同时少惊动患儿,保持安静,以减少出血。
4 护理
4.1 消化道出血时应禁食,减轻对胃黏膜的刺激,待呕吐控制后尽早喂奶。根据呕吐情况决定禁食时间。禁食期间应密切观察患儿的一般反应,包括哭声动作反应,觅食反射程度等。同时进行血糖监测,以防止低血糖。
4.2 洗胃:按医嘱用1%碳酸氢钠液或生理盐水洗胃,清除肠道内的剩余物。
4.3 :均应取头高脚低斜坡右侧卧位,呕吐时可暂给俯卧,脸朝下轻拍背,利于呕吐物流出,吐后侧卧,防止吸入性肺炎。
4.4 耐心喂奶,吸吮猛的婴儿在喂奶时要吸吸停停,奶汁要适宜,姿势要正确,婴儿应取斜坡式卧位,喂奶后应将患儿竖起轻轻拍背,让胃内空气逸出,在吃奶后少翻动头、颈背,并将头抬高片刻。
4.5 呕吐后及时清除口、咽内奶汁:呕吐物可用棉签蘸出或用包有消毒纱布的手帕伸入口内轻轻揩净,或用导管接注射器抽吸,动作轻柔,切忌损伤黏膜,若呕吐致窒息,可给氧气吸入,紧急情况时可口对口人工呼吸。
4.6 迅速建立静脉通路:严格控制滴速,遵医嘱准确及时地用药,以保证营养的供给和纠正水电解质紊乱。
4.7 呕吐后皮肤清洁护理:用温热水将口角、颈下、耳后奶汁用消毒毛巾清洗干净,新生儿皮肤柔嫩,角质层薄,皮肤障壁功能差,口水、奶汁均能引起发红、溃烂,内衣和包被应柔软,并应随时更换,同时应注意保暖[3]。
4.8 做好婴儿家长的心理护理和健康教育,告知患儿家长用维生素K预防和治疗本病是安全有效的方法,耐心讲解新生儿的特点,生长发育知识,喂养方法,使其了解育儿知识,掌握婴儿常规护理方法,对婴儿的健康成长具有重要意义。
参考文献
[1] 刘文臣,白薇.孕妇口服维生素K预防新生儿出血症的临床观察.中国当代儿科杂志,2004,6(6):523-524
[2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002,480-482
阳离子改性剂ZS的制备
在装有电动搅拌器、温度计和滴液漏斗的500mL四口烧瓶中加入226．2g环氧氯丙烷、10g乙二醇，在N2保护下滴加15g质量分数为5%的BF3•Et2O甲苯溶液，水浴控制反应温度在50～70℃之间(直至体系不再放热为止)，反应结束后用丙酮-乙醇(85∶15)反复提纯，将沉淀产物置于旋转蒸发仪60℃真空干燥，得到产物聚环氧氯丙烷(PECH)。将合成的PECH与二甲胺按质量比1∶2进行胺化。先于95℃滴加二甲胺水溶液1h，然后继续反应8h。反应结束将产物置于旋转蒸发仪80℃分离未反应的胺，最后得到目标产物阳离子改性剂ZS［7］。
靛蓝隐色体染色
1靛蓝还原
采用1%(omf)靛蓝染料，其隐色体制备工艺升温曲线如下。靛蓝染料采用干缸法还原，准确称取染料1%(omf)，用数滴太古油润湿调匀，再加少量温水调匀，然后向染浴中加入2/3规定量的氢氧化钠和还原剂(保险粉/二氧化硫脲)，并使染浴量为全浴量的1/3，起始温度为40℃;缓慢升温，在规定温度下，干缸还原10min，然后往染杯中加入剩下的1/3氢氧化钠、还原剂及2/3的水，即成透明黄绿色染浴。
2靛蓝染色
在1%(omf)的靛蓝隐色体染浴中投入2．0g棉织物，浸染90s取出，充分氧化2min，重复浸染-氧化6次，皂洗，晾干，测K/S值。靛蓝染料在不同还原剂作用下的染色工艺见表1。皂洗工艺条件为:净洗剂2091g/L，NaOH1g/L，在95℃皂煮10min。
测试
1织物表观颜色深度K/S值
采用SF600X电子测色配色仪测定染色织物的表观颜色深度，每块织物需在不同部位保持经纬方向一致，正反面各测3次，取平均值。
2染色牢度
(1)耐洗色牢度参照《GB/T3921—2008纺织品色牢度试验耐皂洗色牢度》测定。(2)耐摩擦色牢度参照《GB/T3920—2008纺织品色牢度试验耐摩擦色牢度》测定。
3改性棉织物扫描电镜(SEM)分析
采用JSM-5610LV扫描电镜观察棉纤维形貌，放大倍数1000倍。
结果与讨论
1阳离子改性剂改性工艺优选
1）改性剂质量浓度
分别设定阳离子改性剂ZS质量浓度为1、2、3、4和5g/L，氢氧化钠质量浓度为1g/L，改性温度70℃，改性时间为40min，浴比为1∶50。将改性后的棉织物用1%(omf)靛蓝隐色体染色、皂煮、水洗和晾干，测染色织物K/S值，如图1所示。由图1可看出，随着阳离子改性剂ZS质量浓度增加，改性棉织物靛蓝染色K/S值也随之增大。这是因为改性剂中的氯甲基和环氧基可与棉纤维发生共价交联反应，同时使棉纤维表面带有一定的正电荷，使靛蓝隐色体上染纤维变得更容易，因此染色K/S值增加。当改性剂质量浓度达到4g/L时，染色织物K/S值变化趋缓，并最终趋于一个平衡值。这是因为在纤维素纤维中能与改性剂反应的氯甲基和环氧基的数量是一定的，当改性达到饱和后，继续增加改性剂ZS的质量浓度，棉织物染色K/S值不再明显变化。
2）氢氧化钠用量
选择阳离子改性剂ZS4g/L，改性时间40min，改性温度70℃，氢氧化钠质量浓度分别为0．4、0．6、0．8、1．0和1．2g/L，其它工艺条件同1节，染后棉织物的K/S值如图2所示。由图2可以看出，不加氢氧化钠时，靛蓝染色织物K/S值相对较低。这是因为棉纤维羟基的电离需要在碱性条件下进行，而此时改性液呈中性，改性剂与纤维素纤维不发生反应，K/S值较低。随着氢氧化钠质量浓度升高，靛蓝染色织物K/S值明显提高。这是因为在碱性条件下，棉纤维分子上的羟基电离成氧负离子的数量增加，改性剂中的氯甲基和环氧基可与纤维素纤维负氧离子发生亲核取代反应。当氢氧化钠质量浓度达到1．0g/L时，靛蓝染色织物K/S值达最高。这是因为此时棉纤维分子上的羟基电离最充分，与改性剂充分发生反应;当氢氧化钠浓度超过1．0g/L时，改性剂ZS的环氧基易水解，失去与棉纤维发生反应的能力，因此K/S值反而下降。故改性时氢氧化钠的质量浓度应选择1．0g/L。
3）改性温度
改性剂ZS4g/L，氢氧化钠1g/L，改性时间40min，改性温度分别为50、60、70、80、90℃，织物染后的K/S值如图3所示。由图3可以看出，随着改性温度升高，染色棉织物的K/S值提升幅度明显。这是因为改性温度升高，有利于改性剂ZS分子吸附在棉织物上，并发生反应，染色K/S值提高;当改性温度为70℃时，染色棉织物的K/S值达到最大值，继续提高温度，K/S值反而下降，这是因为温度过高，改性剂分子中的环氧基易水解，失去与纤维素反应能力，导致染色K/S值反而有所下降。因此改性温度选70℃。4改性时间取改性剂ZS4g/L，氢氧化钠1．0g/L，改性温度为70℃，改性时间分别为20、30、40、50、60min，织物染后的K/S值如图4所示。图4中，随着改性时间延长，染色棉织物K/S值不断增加。这是因为延长改性时间有利于更多的改性剂ZS分子较好地扩散进入棉纤维内部，与纤维发生反应，使得染色K/S值增加。当改性时间为40min时，染色K/S值达到最大值;继续延长改性时间，染色K/S值反而下降。这是因为改性时间过长，容易使改性剂ZS的环氧基水解，失去与纤维素反应能力，降低染色棉织物K/S值。因此，改性时间选40min。综上，棉织物优化的改性工艺条件为阳离子改性剂ZS4g/L，氢氧化钠1．0g/L，浴比1∶50，温度70℃，时间40min。与保险粉相比，选择二氧化硫脲作为还原剂的还原靛蓝，其染色K/S值相对较高。
2改性棉织物的染色效果
1）改性棉织物的染色K/S值
将改性处理前后的棉织物在不同还原剂(保险粉、二氧化硫脲)作用下进行靛蓝染料浸染-氧化1～6次，染色工艺条件同表1，染色K/S值如表2所示。由表2可知，棉织物经阳离子改性剂ZS改性后，染色K/S值较常规棉织物有很大提高。只要连续浸染-氧化3次，便可达到常规棉织物连续浸染-氧化6次的染色K/S值。
2)改性棉织物的染色牢度
将改性处理前后的棉织物在不同还原剂(保险粉、二氧化硫脲)作用下进行染色，染色工艺条件见表1，织物染色牢度如表3所示。从表3可以看出，改性前后织物的染色牢度基本一致。二氧化硫脲还原染色后，织物的匀染性相对较好，耐摩擦牢度优于保险粉还原的染色织物。
3)改性棉纤维SEM分析
改性与未改性棉织物的扫描电镜(SEM)见图5。由图5可知，未改性处理的棉纤维表面相对平整、光滑，而经ZS改性处理的棉纤维表面则呈明显的改性反应痕迹，光滑程度下降。这是由于改性剂ZS表面含有丰富的阳离子基团，可与带负电的纤维素纤维发生物理吸附和化学反应，附着于棉纤维表面，并部分渗透到纤维内部。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2010～2013年因凝血功能异常致盆腔内出血患者8例：其中4例为急诊入院， 年龄15～16岁2例、30～33岁2例；另4例患者年龄在45～50岁有应用抗凝药物史：2例风心换瓣术后长期口服华法林， 2例因下肢静脉血栓应用抗凝药物后处于恢复期。该组患者均月经量多未行诊治， 入院时有腹痛、B超提示盆腔积液及附件包块等， 6例经后穹窿穿刺抽出不凝血， 同时查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）正常， 排除妊娠后急行手术探查：其中4例患者术前血检示， 凝血四项中凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）稍延长， 凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）均在正常范围， 且血小板计数、肝功肾功正常， 同时排除家族性遗传病、血液病史， 2例停用抗凝药物后出现急腹症；2例口服华法林的患者， 减量停药后行择期手术探查。
1. 2 方法 8例患者均采取手术探查：6例为卵巢黄体囊肿破裂， 腹腔内出血约1400～2200 ml， 2例为卵巢黄体血肿， 术中将卵巢黄体剥除并进行卵巢缝合， 后卵巢表面针眼处渗血明显， 较长时间压迫血止， 出血较多的患者同时给予输血及血浆对症治疗。
2 结果
6例术后刀口广泛渗血予局部加压包扎， 并给予止血敏静脉滴注及凝血酶应用效果欠佳， 后改用维生素K1治疗：2例轻者给予维生素K1 10 mg， 肌内注射， 1次/d， 连用3～5 d， 4例腹部刀口渗血较重情况给予维生素K1 40 mg+5% GS 500 ml静脉滴注5 d后好转；同时监测凝血四项：PT、APTT正常；风心换瓣患者术后出现刀口小范围渗血， 术后第1天给予低分子肝素钙5000 U、皮下注射， 2次/d， 2 d后改为继续口服华法令防止血栓形成， 同时监测PT、APTT进行剂量调整， 8例患者术后均痊愈出院。
3 讨论
3. 1 本组病例手术探查予局部止血后仍出现局部创面及刀口渗血， 说明盆腔内自发性出血与凝血功能异常有关， 凝血功能障碍往往与多种凝血因子缺乏有关， 根据血液凝固机制分析， 在内源性、外源性凝血过程中， 均需形成FVIIa-组织因子复合物， 该物质激活FX、FIX分别生成FXa、FIXa参与凝血， 而维生素K参与VIIa复合物形成[1]；可见维生素K在凝血过程中起着重要作用。非新生儿缺乏维生素K或其利用障碍所引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ活性降低称为获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症， 可引起凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X缺乏， 由于本病成多个因子联合缺乏， 因此临床上常有自发性皮肤、黏膜和内脏的出血倾向。成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症是一起病隐匿、极易误诊、漏诊及误治的出血性疾病。 临床上表现为自发性、系统性、进行性加重的出血表现[2]。获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的诊断标准[3]：无凝血因子缺乏家族史；临床有出血表现；血小板正常； 凝血检查异常（PT延长为主， APTT也可延长， TT、FIB正常）；维生素K1治疗有效。本组病例显示经手术探查内脏器官止血后仍有渗血， 在短时间内未能明确出血原因、应用止血药物欠佳时应用维生素K治疗是有效的， 说明该类自发性出血与维生素K缺乏有关。该组病例术前凝血四项的检查结果与此相符， 进一步证明盆腔自发性出血病例与维生素K缺乏有关。对此类患者， 凝血常规的检测有助于缩小鉴别诊断的范围：PT主要是反映外源性凝血系统功能。APTT是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验， 且维生素K代谢快， 故PT可以作为治疗监测的灵敏指标。
3. 2 本组病例中4例为应用抗凝药物后出现盆腔内出血：2例急诊手术、2例为卵巢血肿， 故在应用此类药物中须警惕抗凝药物的不良反应， 适时适度调整药物剂量， 虽然在抗凝过程中卵巢内出血为个例， 但应予以重视， 避免并发症发生。华法林为香豆素类药物， 长期应用可致维生素K缺乏， 该组病例显示， 抗凝药物过量可致盆腔自发性出血， 对于华法林过量治疗可及时减量， 必要时予维生素K解救。
3. 3 黄体囊肿是在妇女月经周期黄体期形成的一种生理性囊肿， 且黄体逐渐萎缩形成血体、白体后月经来潮即开始下次月经周期。大多数黄体囊肿是可以自行吸收、消失的， 但在该时期内外因素影响可致其破裂使局部小血管出血。若黄体破裂腹腔内出血不多， 且患者生命体征平稳， 可以观察， 不是必须手术治疗。若出血增多， 血压下降， 需立即手术止血， 该组患者凝血功能异常以致卵巢内毛细血管破裂后不能自凝， 故重在预防。该组患者中2例年龄为15岁， 其中1例发生2次黄体破裂并2次手术。对于凝血功能异常倾向的患者应加强宣教， 尤其在排卵期之后黄体期避免剧烈活动， 加强自我保健意识。平时注意维生素的摄取， 同时建议尽早进行血液内科疾病的诊疗。
本组病例显示， 在处理妇科内出血急腹症中应重视凝血功能异常患者， 术前若患者出现凝血功能异常， 排除再生障碍性贫血、血友病等疾病后， 因情况紧急， 为抢救患者生命， 无法在短时间内进一步行血液内科疾病检查明确病因的， 可考虑是否存在维生素K依赖性凝血因子缺乏症， 手术止血后必要时应用维生素K进行诊断性治疗观察疗效， 以免造成该类患者延误诊治， 同时进行血液内科系统性、规范化治疗；对于应用抗凝药物患者应加强管理， 监测凝血指标及时调整药物剂量， 防止并发症发生。
参考文献
[1] 朱大年， 王庭槐， 罗自强， 等.生理学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：72-74.
[2] 陈海飞， 金玲娟， 吴天勤， 等.获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症患者42例临床分析.中华内科杂志， 2011， （50）：68-69.
