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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇患者安全，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[中图分类号]R47 [DOI]10.3969/j.issn.1672-1756.2016.02.023
世界卫生组织（WHO)报道：全球每300名患者在接受医疗卫生服务过程中就有1名经历不良事件。在发达国家，10%的住院患者受到过医疗伤害，而在发展中国家医源性感染风险要比发达国家至少高20倍，其中有53%的医疗事故发生于护理工作[1]。Mustard[2]认为，建立患者安全文化是评价护理质量，识别、预防差错事故的重要手段，是保证护理安全的基础。护理人员对患者安全文化认知程度越高，就越能减少不良事件发生，保障患者安全[3]。鉴于此，本文从患者安全文化的概念、评估工具、现状、影响因素、干预措施等方面进行综述，以期帮助临床医护人员和管理人员正确认识患者安全文化和防范医疗不良事件的发生。
1患者安全文化的概念
患者安全文化最早由Singer等于2003年提出，通常它被认为是医院安全文化的一部分，员工通过共享的信念、态度、价值观及行为方式等影响他们对患者安全的态度和行为，从而确保患者安全[4]。也可将其理解为希波格拉底的格言“无损于患者为先”，将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一项操作规范之中，从而将安全提升到最优先地位的一种行为[5]。虽然目前学者们仍对患者安全文化的要素存在争议，但普遍认为患者安全文化是由领导者因素、团队协作、循证医学、有效沟通、学习型组织、公正合理和以患者为中心7个要素组成[6]。
2患者安全文化的测量
创造积极患者安全文化的第一步就是要评估医疗机构的安全文化现状。患者安全文化大多是通过量表测评医疗机构中员工对患者安全的看法和态度，以明确有关患者安全需要改进的领域以及实施的干预措施是否有效[3]。目前国内外对患者安全文化测量的研究比较多，笔者仅选取最常用的3种量表作一论述。
2.1医院患者安全文化调查表
(HospitalSurveyonPatientSafetyCulture，HSOPSC）HSOPSC[7]由美国Westat研究组织为卫生保健研究和质量机构编制。原量表包括12个维度，共计42个条目，信度为0.63～0.84，效度为0.23～0.60。目前已被翻译成24种语言在45个国家使用，改良版本达16份，使用范围较为广泛。除12个维度测评结构比较细致及提供指导手册之外，结果分析还有一个定期更新的安全文化对比数据库。但有学者[8]指出，该量表在其他不同文化背景的国家使用时存在内部一致性信度较低的情况，不能很好地反映医务人员认知和医疗机构安全文化特征情况。国内最早由李漓等[9]将其汉化引进。
2.2安全氛围问卷（SafetyAttitudesQuestionnaire，SAQ）
SAQ最早由美国Sexton教授等[10]借鉴航空管理态度问卷发展而来，原问卷包含60个条目，其中30个条目归属在6个维度下，均采用Likert5级评分法，问卷信度为0.9。该问卷的优势在于拥有基线数据，有利于医疗机构自身前后对照或与同行业之间的比较，但有学者[11]指出SAQ仅仅是对医务人员的安全态度感知评估，而安全态度是否等同于安全文化目前还存在争议。SAQ最早由陈方蕾等[12]汉化引进我国。
2.3曼彻斯特患者安全框架(ManchesterPatientSafetyFramework，MaPSaF）MaPSaF
[13]作为唯一的质性研究方法，由英国曼彻斯特大学Parker教授开发，最初用于英国初级卫生保健机构的安全文化测评，而后在英国医疗卫生服务系统中广泛应用。其内容为二维矩阵测评结构：横向为安全文化5个演进分期，纵向为安全文化9个测评维度。该量表优点在于除对组织安全文化现状作出诊断之外，还能挖掘组织深层次信息，从而为测评组织提供更有针对性的管理建议。其缺点在于不如量性测评工具便利，结论外延性也较为局限。2011年，谢惠兰等[14]运用汉化版曼彻斯特患者安全框架对护理人员进行质性研究，填补了国内此类研究的空白。目前患者安全文化测评工具种类较多，而目前仅HSOPSC和安全组织力量表（SafetyOrganizingScale，SOS)已被证明有较高的信度和效度[15]。另一方面测评工具测得的结果通常是符合在美国文化背景下诞生的理论概念，因此造成不同文化背景的国家、不同工具测得的研究结果难以进行比较和交流[16]。这在一定程度上阻碍了患者安全文化研究的发展。目前国外研究者如Halligan等[17]建议除开发适合国情的测评工具外，还须把量化研究和质性研究相结合，以便尽可能地提供更加丰富、有说服力的患者安全文化信息。
3患者安全文化现状
3.1国外患者安全文化研究现状
自2007年起，国际医疗卫生机构联合认证委员会（JCAHO)要求所有参加评审的医院必须进行年度医院患者安全文化自我评测。欧美等国对患者安全文化的调查已成为了评价医院服务质量的指标。文献回顾发现，目前欧美等发达国家已使用患者安全文化量表在各类医疗机构的医务人员中大规模展开测评，且研究集中于“领导者巡视”“安全文化相关培训”等干预措施对安全文化的改进作用[18]。目前“对错误非惩罚性反应”“医院管理支持”“人员配置”“交接班和转科”“科室之间团队合作”“感知管理”为国外大多数医疗机构的待改进领域，且急诊、ICU等高危科室的安全文化水平明显低于其他科室[19]。这表明国外患者安全文化水平还需要较大的改进。
3.2国内患者安全文化研究现状
2014年，中国医院协会正式将构建患者安全文化列为患者安全十大目标之一。虽然我国对患者安全文化的研究开始较晚，但近几年发展较为迅速。目前，在数量上我国的患者安全文化相关研究仅次于美国，且患者安全文化测评工具也在不断引进并汉化中。但通过循证分析发现，我国患者安全文化研究在地域上主要集中于北上广和东部沿海区域，超过50%的省市尚未开展此类研究，且84%的研究对象为护理人员；在深度上，我国96%的文献均为横断面调查和现状调查，角度较为单一，缺少干预研究和对照研究；在量表上，尚缺乏在我国国情及不同环境下使用的安全文化测评工具，导致各医院数据之间缺乏可比性。“对错误的非惩罚性反应”“不良事件报告频率”“人员配置”“沟通的公开性”“科室间协作”为国内医院的待改进领域。其中“对错误的非惩罚性反应”这一维度在所有文献里都为待改进领域[20]。这表明我国在患者安全文化建设过程中，有许多观点和行为还处于传统的苛责文化中[21]。患者安全文化已在发达国家广泛开展，但国内外在患者安全文化的“对错误的非惩罚性反应”“不良事件报告频率”等维度上都还有待改进。这说明目前患者安全文化的建设并未取得重大突破，导致不良事件发生率仍居高不下。
4患者安全文化的影响因素
4.1与医务人员有关的影响因素
4.1.1社会人口学因素医务人员对患者安全文化认知程度与不良事件发生率呈负相关[3]。Ammouri等[22]运用HSOPSC量表对414名注册护士进行调查，发现护理人员患者安全文化认知程度与工作年限呈正相关，工作年限越长，患者安全文化认知度越高；在教学医院的护理人员认知度普遍高于非教学医院；护理人员在安全文化认知度上高于其他医务人员。而与年龄、性别、教育程度、科室、职位无关。这与Khater等[23]的研究结果基本一致，其他影响因素还包括每周工作时间，是否在实践中运用循证医学等。然而我国学者冯小琼等[24]指出，工作年限与安全文化认知呈负相关，这可能与高年资护理人员更能发现医疗环境下患者安全的风险问题有关。Kim等[25]指出，护理人员的年龄和教育程度与患者安全文化认知有关联。目前医务人员社会人口学因素对患者安全文化认知的影响程度尚缺少有力证据，仍需要进一步探讨。4.1.2有效沟通与团队协作沟通和团队合作是影响患者安全文化的两大重要因素，而沟通往往通过团队合作来影响患者安全文化[26]。美国医疗机构联合认证委员会对2004-2012年收集的5546起不良事件进行分析，发现60%以上的原因是团队之间的协助和沟通出现问题，造成的经济损失超过120亿美元[27]。有研究者指出护理人员沟通与合作在科室内最佳，而在科室间还有待改进，因此患者在转科时存在的风险大于科室内交接班[28]。引起这一问题的原因可能是医院组织在整体层面上的沟通和团队氛围不佳，不利于护士自发产生积极的患者安全意识，从而未能形成积极的患者安全文化，也不能主动采取有利于患者安全的护理行为。4.1.3不良事件上报率不良事件上报率间接反映了一个医院患者安全文化水平。Nakajima等[29]认为患者安全文化与不良事件上报率互为因果关系，可形成一种良形循环。不良事件上报有利于管理人员发现系统自身存在的问题，防止事情再次发生，从而形成良好的患者安全文化氛围。而患者安全文化反过来能促进护理不良事件报告率。Kim等[25]学者对韩国8家教学医院，886名护理人员调查后发现，护理不良事件上报率很低，其中警讯事件上报率仅为17%，因而造成患者安全文化氛围不佳，这与其他研究结果较为一致。
4.2与医疗环境有关的因素
4.2.1领导力Sammer等[6]认为在所有安全文化组成要素中，高层领导力在患者安全文化的设计、促进和培育上发挥的作用最为重要，能在很大程度上决定组织目标能否实现以及实现的程度。领导积极的行为与患者安全文化呈正相关。Anam等[30]通过系统评价指出，领导可通过自下而上的管理途径，包括付出20%～25%时间来构建清晰的目标、制定相应的策略、设立质控部门和及时给员工提供反馈，来提高患者安全文化。但目前领导力方面的实证研究和客观数据还不充分，有待后续研究进一步深入探讨。4.2.2人力资源配置护理人力资源配置是实现患者安全文化的保障，主要包括科室护士的数量和学历构成比两方面。王秀菊等[31]通过对389名护士进行横断面问卷调查指出，护士人力资源配备情况与医院的患者安全文化呈正相关。这可能与护士数量的不足会增加护士的工作量、夜班的频率，还会影响到团队合作性有一定关系[32]。因此科室配备足够数量的护士是必须的。此外，医院护理人员学历结构比与患者安全文化也有一定的关系，美国医学研究所建议到2020年科室里学位护士占比为80%[33]。但目前学者们对科室里学位护士占比多少能起到最佳安全文化效果仍未达成一致。
5干预措施
5.1加强医务人员的教育
患者安全文化相关知识教育可以在一定程度上改善医务人员自我管理行为，是提高医疗服务质量和患者安全最常见的干预方法之一。它有4个基于有效人为因素培训的关键原则：入门培训、行为内化、反复强化、数据驱动改进[34]。Abualrub等[35]对57名注册护士进行实验，采用网上授课的方式，课程共有7次，每次时间为1～2h，内容为与患者安全文化相关的知识，每次课程结束后都有一份测试。结果显示，4个月的干预后，护理人员对“不良事件上报频率”和“错误非惩罚性反应”两个方面认知度大大提高，同时不良事件发生率也减少。Lee等[36]对3000名参加“跨团队互动性沟通技能训练课程”的医务人员进行定性分析。结果发现医务人员只是主观上感觉安全文化氛围正逐渐改变，而实际并未明显提升。这与Hoffmann等[37]的结果较为一致。因此，安全文化教育是否能够从真正意义上改善安全文化氛围，保障患者安全还有待进一步深入研究。
5.2管理者巡视
“管理者巡视”表明了高层领导建立患者安全文化的决心，对于患者安全文化的正向作用有较强的证据支持[4]。Thomas等[38]对23个临床科室采用随机对照研究方法，每个月医院的管理者对干预组的临床科室进行3次走访，询问护士自身对患者安全的看法，以及哪些做法可以改善患者安全文化，并将这些建议制成表格，并在可能的情况下采纳建议。结果发现，干预组的护士安全文化气氛得分高于未干预组。因此，管理者走访对提高患者安全气氛具有积极作用。此外，Frankel等[39]用前瞻性研究支持上述结果的同时，还指出管理者走访除与谁走访有关，还与走访的频率、管理者和医务人员的积极参与有联系，并且给出了“管理者巡视”的7个有效步骤：准备、进度、执行巡视、追踪、报告、反馈、测评。
5.3建立非惩罚性不良事件上报文化
医疗机构应建立非惩罚性文化环境，提高医务人员不良事件上报率，才能对不良事件进行分析，并制定相应措施以阻止相似事件的再次发生，从而形成良好的患者安全文化氛围[40]。Kantelhardt等[41]在一项针对神经外科医务人员的匿名调查中发现，对上报事件的原因、危险因素、后果严重性等因素进行分析，并制定出相应的策略，可使不良事件发生率在5个月内减少12%。我国学者[42]指出，在医院实施非惩罚性护理不良事件管理体系1年后，护理不良事件发生率降低，其中非计划拔管从1.2%降至0.5%，用药错误从0.07%降至0.04%，坠床或跌倒从0.04%降至0.02%。然而，国外也有学者质疑在非惩罚性文化环境下，医务人员不良上报率并没有如此客观明显的改变，不少医务人员仍然担心是否会受到惩罚或担心记录在案而隐瞒[23]。因此，如何才能真正提高不良事件上报率依旧是今后研究的重点方向。
5.4基于科室的多面性培训活动
基于科室的多面培训活动对患者安全文化具有正向作用，能在一定程度上改善患者安全文化水平。Blegen等[18]对454名病区的护理人员、医师、药师及其他员工开展多学科团队培训，培训完成后，组建一支优秀的多学科病区安全团队。其任务为围绕病区患者安全问题，开发跨学科合作的新机制，以加强团队合作行为和沟通技巧。经过一年的干预，医务人员间的沟通和团队合作明显提高，患者安全文化氛围得到改善。Pronovost等[43]把基于科室的多面性培训活动同结构化培训项目相结合，采用自身前后对照研究的方法，结果也显示患者安全文化量表得分有明显提高。
6展望
为了确保患者的安全，世界患者安全联盟于2005年11月在伦敦成立了患者参与的安全工作室。该联盟认为加强护理安全管理，应充分发挥患者的主体参与性，因为患者往往能够发现护士发现不了的危险因素，在发现事故隐患和提高安全性方面能发挥重要作用，为护士提供大量的改进意见，这向我国目前还未引入患者主动参与的护理安全管理体制提出了极大的挑战。2008年我国卫生部推出“十项患者安全目标”，主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在患者接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时。正因如此，患者安全问题受到日益的重视，患者参与安全大行动也在各大医院开展起来。现将我院2008年以来主动邀请患者参与医疗护理安全管理，邀请患者监督医疗护理工作过程介绍如下：
1 患者参与医疗安全内涵
患者参与医疗安全的内涵，可以概括为配合、监督、反馈3个方面。在保障医疗安全的链条上，如果患者不配合，不仅可能延误治疗对身体造成不利影响，严重的甚至可能付出生命的代价。因此患者要为医生提供真实的信息，不能隐瞒病情，医生也要实事求是地对患者履行告知义务，让患者清楚自己的病情进展和治疗方法，更好地配合治疗，参与，还表现在患者对医嘱的依从性上。参与的内涵中明确，患者要对医疗过程进行监督，并将自己的切身感受反馈给医院，帮助医院改进治疗。
2 建立健全各项规章制度
我院护理部针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，在制定2009年护理工作计划时，增加了加强护理安全管理，确保患者安全的措施，规范了护理工作流程的各个环节，建立起三级护理安全监控网，即护理部一护士长一安全监控护士，逐级收集护理危险因素，每月组织护理安全讨论，提出切实可行的防范措施，并组织定期检查，做到每周各科自查，护理部督查。每季度按护理“安全管理”考核标准对各科室进行量化排名，并召开护理安全分析例会，对确实存在问题而未及时整改的，进行科室通报，对于违规现象，视情节轻重作出相应的处理。同时开展患者参与护理安全监督行动，让患者主动参与医疗护理安全管理。
3 推行护理安全管理新理念
3.1 建立非惩罚性不良事件主动上报系统：我院护理部从2008年4月起在全院推行了护理安全管理新理念，建立了非惩罚性不良事件主动上报系统，目前已经受理了来自临床的10余起主动上报的不良事件。护理部得到报告后，主动与报告人联系，了解情况。作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给临床。努力做到不良事件件件有分析、有反馈，建立非惩罚性的学习型的不良事件与患者安全隐患报告、分析与反馈系统，目的是使今后发生在患者身上的不良事件都能够尽快从系统流程上找到原因并加以解决，而不是惩罚个人，通过这些措施鼓励医、护、患都参与到患者安全管理中来。不断提高医院的医疗护理质量和管理水平。
3.2 完善患者安全警示系统：(1)安全警示牌的运用。各科室自制了防坠床、防跌倒、防烫伤等安全警示牌，提示各级人员做好相应的预防，(2)护理记录中的安全提示，如必须记录的问题包括：为患者实施的进人体腔的操作，如洗胃、导尿、灌肠、各种置管操作，应记录操作者、操作的时间、出入量、性质、患者的反应等，以规避风险。患者安全警示系统的建立和完善，还需要在今后的工作中不断创新。
3.3 强调团队意识，倡导团队间建立良好的沟通协作和交流：在团队建设中，如果团队当中一个人弱，则整体都强不了；或者是在一件需要团队组合实现的事情上，一方面的事情没做好，即使其他方面都做好了，整件事情也不能成功，护理工作要求医、护及护患双方紧密合作，严丝合缝，不能有一点疏漏。
3.4 理解护理服务是护患共同参与、相互监督的互动行为：谈到患者安全问题，英国引入了“近似命中”的概念。就是在每一个重大事故之前，总会有300个左右的偶然因素使这个重大事故没有发生。例如一位护士在给患者配静脉输液药时，少配了一组，当时护士没有发现，患者注意到输液组数不对，就向护士询问，结果护士已把其中一组药随废纸盒一起丢掉了。这个事件是典型的“近似命中”，护士没有发现自己少配了一组药，而患者及时发现了问题。这一事件引出了患者参与安全的重要性，
4 广泛开展患者参与安全大行动
4.1 对住院患者进行安全教育：2008年各科室重点开展了患者安全教育，责任护士及时向新住院患者介绍住院环境、规则、医院规章制度，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房安全管理，特别对于手术患者，护士在术前给每人发1本书面的术前须知和术后注意事项小册，还把当天需做手术的患者集中到一起，再次进行讲解，使患者和家屑对手术更有信心。愿意配合治疗。
4.2 发放《病人安全指引》手册：护理部制作了《病人安全指引》宜传手册，责任护士在患者住院后及时发放给患者。其主要内容有：预防跌倒；防坠床；防烫伤；防火安全；用氧安全；防盗安全；防压疮；防感染；防二手烟吸入；为什么要勤洗手等，其目的让患者配合有关安全预防措施。把对不安全事件的消极处理，变为发生前的积极预防。
4.3 设计护理工作流程、标准、规范时考虑让患者和家属共同参与：设计压疮护理指南时，要求患者和家属参与教育培训；设计预防跌倒护理指导单时，告知患者和家属配合方法；设计沟通流程时，让患者和家属参与进来，和医务人员共同面对疾病。
4.4 邀请患者参与护理核心制度的落实：患者参与护理核心制度的落实是经我院护理质量控制委员会反复研究决定，并在全院推广的。(1)患者参与护理查对制度方面，上述护士少配一组药的事件是发生在护士一人值班的情况下，可以看出是由于没有进行二人查对造成的。护理查对制度规定“摆药后须经二人查对后再执行”，有些时候只有一名护士，在病情允许的情况下，我院就采取主动邀请患者或家属参与查对的方法，公开查对方式，真正让患者参与护理安全管理，深受患者好评。同时也减少了纠纷的发生，(2)查对制度要求“抽取的各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误”。为了避免护士出错，我院规定抽取的各种血标本在注入容器前，护士应对照标本瓶上姓名、住院号等逐一复述1遍，让患者一一回答，确保标本采集准确无误，让患者参与护士查对，监督护理工作正确落实，(3)病房管理制度方面：要求患者与医务人员一起参与病房整洁、舒适、安静、安全的管理。从我院开展患者参与安全行动过程可以看出，护理部为保障患者安全，主动邀请患者参与医疗护理安全管理，对于杜绝医疗事故、减少医疗纠纷、和谐医患关系、提高医疗护理质量都有一定的积极意义。
【关键词】眼科患者;安全管理;防护
安全是保证患者生命安全的必备条件,是减少质量缺陷,提高护理水平的关键环节,是控制和消除不安全因素,避免发生医疗纠纷和事故的客观需要[1]。患者的安全问题已引起全世界范围的高度重视,眼科患者住院期间安全能否得到保证,与医疗护理工作息息相关。眼科患者是一个特殊的群体,因视力障碍,住院期间发生跌倒、坠床等安全问题的机率比一般患者高。我们组织全科护理人员对可能发生的不安全因素进行分析,总结采取人文关怀以及安全防护,取得了较好的效果。
1 影响眼科住院患者安全危险因素分析
1.1 专科疾病因素 眼科疾病如白内障、青光眼、视网膜剥离等均可引起视力下降,视物不清,视野缩小,对比觉降低,暗适应能力下降等症状,术眼敷料包扎患者行动不便,使眼科患者发生跌倒、碰伤等意外事故的危险性增高。
1.2 暗室问题 暗室是眼科患者接受检查的主要场所,室内光线暗淡,贵重光学仪器林立,容易引起碰撞,不仅容易损坏光学仪器,还威胁着患者的人身安全。曾经有过老年性白内障患者在暗室内碰伤,导致右前臂骨折的事例。
1.3 跌倒 眼科患者均有不同程度的视力障碍,地面光滑、潮湿、有果皮,病房内设施多,过道障碍物,俯卧时间过长等均可使患者站立不稳而跌倒。据报道,有患者因术后卧床时间长,在慌忙起身接电话时跌倒,导致颅底骨骨折。
1.4 误食 眼科患者因视力障碍发生误食屡见不鲜,特别是老年性白内障患者。另外,因糖尿病引起眼底出血,激发白内障或青光眼的患者,误食后会严重影响治疗效果,给术后带来不利因素。
1.5 服药安全问题 老年住院患者所服药物的种类繁多,在服药过程中易发生错服或漏服药物、误吸等安全隐患。有研究表明:54.0%老年住院患者曾发生过忘记服药,25.0%患者曾有不能按时服药的现象,28.0%患者在服药过程中曾发生丢失、撒落药物的现象,47.0%老年患者在服药过程中曾发生过呛咳。因此老年住院患者服药安全问题不容忽视。
2 安全防护措施
2.1 提高眼科护理人员的素质 我国眼科人员占眼科卫生技术人员总数的41.94%,医护比仅为1∶0.77,明显低于国家规定的标准。在县级医院五官科中尤其突出,医护比仅为1∶0.65[2]。究其原因主要是①医院管理者不够重视。部分医院管理者重医疗,轻护理,对护理工作的重要性缺乏足够的认识。而眼科在医院一般都认为是“小科”,其重视更加不够;②护理人员流失现象普遍存在。由于护理工作辛苦、责任重大、社会地位偏低、待遇不高,导致了护理人员的流失。因此,医院管理者必须提高对护理工作重要性的认识,重视临床护理工作,采取各种措施如提高福利待遇、改善护士的工作环境、提高护理人员的地位。加强对护理人员在职教育,推行“全程护理职业教育”,不断提高护士的整体素质。
2.2 确保各项规章制度落到实处 建立健全规章制度是护理安全的保证,安全教育应在落实上下功夫,找出相关不安全因素,制定防范措施,加强薄弱环节的管理,强化护士的安全意识,提高安全工作的预防性和预见性。组织全科护士学习相关的疾病知识,提高法律意识,从职业道德和法律的角度规范眼科护士的护理行为,确保各项规章制度落到实处,使护士认识到遵守规章制度也是一种自我保护,提高护士的自觉性,消除隐患,防患于未然。我们考虑到眼科患者有不同程度的视力障碍的特殊性,要求护士必须向患者和家属进行安全教育,使患者和家属掌握安全防范的措施。
2.3 重视安全健康教育 向患者及其家属重点强调住院安全须知:①请保管好自己的贵重物品,现金及时交住院处,以防遗失;②有事外出,请向护士说明,住院期间不得擅自离开医院,否则发生意外后果自负;③为了你的安全,禁止使用电器,以免电路损坏发生火灾;④讲究卫生,保持安静,禁止向地面泼水;⑤有困难和问题,及时与分管的医护人员联系[3]。对于低视力或极低视力者、因各种原因生活不能自理者均应有专人陪护;医院应尽量提供良好的住院环境满足患者的需求,对于不听从医护人员劝阻的擅自外出的患者,应在护理记录上记录其离开医院的时间、经过,一旦发生纠纷,可提供法律依据。
参 考 文 献
[1] 左月燃.对加强护理安全管理的认识和思考.中华护理杂志,2004,39(3):191-192.
【摘要】目的：探讨脑卒中患者护理安全的管理方法。方法：通过观察150例脑卒中患者的住院期间的安全隐患进行综合护理干预，并将干预前后的护理安全问题的发生率进行比较。结果：对脑卒中患者尽早实施安全护理干预，能降低死亡率，提高和改善预后。 脑卒中又称脑中风，是由于脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能丧失为特征的一组疾病，患者在住院期间易发生跌倒、烫伤、误吸、压疮等护理安全问题。马斯洛的人类基本需要阶层理论认为：安全是人类最基本的需要，而其被满足的程度与心理健康成正比［1］。护理安全在医疗过程中对于引起的不良结果所采取的预防与改善措施，这些不良的结果包含了错误、偏差与意外［2］。加强安全护理，做好危险因素的评估与预防，提供周到的安全设施和护理，将有助于脑卒中患者病情的恢复。
1 临床资料
对2009年元月一2010年12月期间我科收治的150例脑卒中患者的安全护理进行回顾性研究。男108例，女42例；年龄65―91(平均80)岁。其中脑出血46例，脑梗塞98例，脑血管性痴呆6例。
2 影响脑卒中患者安全的相关因素及常见安全隐患
2．1 脑卒中患者因疾病的影响，两脚承重差异，肌力减弱及平衡机能障碍而发生运动障碍；家具及设备摆放不合理，阻塞通道、地滑、病人年老体弱、骨质疏松及视力障碍等原因，均可能导致病人跌倒。
2．2 患者体温调节中枢功能降低，感觉障碍。患者家属应用热水袋局部热敷，洗澡水过热因素，病人均易发生烫伤。
2．3 病人肢体长时间僵硬及营养不良，造成皮肤弹性降低，皮肤免疫力减弱，局部循环差；或大小便失禁，床单位污染,可导致褥疮的发生。
2．4 老年患者由于生理功能退行性变化，引起记忆力减退、行动迟缓、感觉迟钝、视力下降等均能成为影响安全的危险因素［3］。嗅觉降低，短程记忆力欠佳加之听力减退，易误服。神经系统多种疾病均可出现吞咽困难，咳嗽反射减弱，易误吸。
2．5 脑卒中后痴呆患者，如防护措施不到位，未做到24小时连续看护，特别是外出时，稍有疏忽容易走失。
2．6 躁动患者予以床栏防护、肢体约束方法不正确；高龄老人对病床高度不适应，或在床单外移的情况下翻身而致坠床。
2．7 昏迷或危重患者常意外咬着自己的颊部或舌头，口腔内留有创面。
2．8 患者面部肌肉不受控制，造成容貌改变；行动不便，需要他人协助沐浴，更衣，入厕等，失去独立能力；患病后情绪持续低落，自暴自弃，失去信心而出现自杀或自残倾向。
3 安全护理措施
3．1 护理人员必须具备高度的职业道德和责任感，注重以人为本的原则，对患者的病情做到心中有数.严格执行各项规章制度，严防差错事故，防止给病员带来医源性损害。
3.2 为脑卒中患者提供安全的病房环境。如：病房活动面积尽可能宽敞，光线充足；家具设备摆放合理，定期检查家具设备是否安全；地面保持干爽，清洁时避免过湿必要时放置警示牌；洗漱间放防滑垫；病房、走廊安装横向扶手，厕所安装竖向扶手，便于站起时借力；病床、轮椅的制动闸性能良好，轮椅护送患者时扣上安全带。护士须对病人及家属进行有效的健康教育。如：不要站着穿脱裤子或鞋袜，以免失去平衡;要指导其练习在床上解小便;睡前加护床档把便器和呼叫器置于床边伸手可及之处;必须下床、人厕时一定要有人搀扶，当出现眩晕应立即坐下避免跌倒。
3．3 冬天季节，护士应告知家属，患者感觉痛觉减退，禁止使用热水袋，必须局部热敷时应以在自己前臂内侧测试不烫，不直接接触皮肤。洗澡时应有专人调试温度，避免过烫。应用烤灯时应加强巡视，避免烫伤的发生。
3．4 卧床病人应加强受压部位的按摩，勤翻身，勤拍背，保持床单干燥，避免大小便污染。协助不能翻身的病人每2小时翻身1次，并在其骨突出部贴减压泡沫贴，必要时给予气垫床应用。应用床档的患者应避免床档擦伤碰伤。
3．5 注意病人用药的安全。 内服药与外用药应分开放置，标签清晰，发药时向老人耐心细致讲解，并给予书面计录，记忆减退患者要看患者服药到口，并对家属做好宣教。为病人讲解药物的作用与副作用、服药时间。例如：安眠药最好上床后服；夜间或睡眠中给服药，一定要把老人叫醒后坐起再服，以防似醒非醒服药造成呛咳；进食时应取坐位或半卧位，卧床病人应抬高床头30―40度角，以利吞咽。嘱患者细嚼慢咽，喝稀食易呛者，应把食物加工成糊状。如果发生因食物误吸，应及时抠出异物，并给予急救。对于吞咽困难患者应予鼻饲，每次鼻饲前取半坐位，确定胃管在胃内后方可进行鼻饲，鼻饲后半小时内应避免翻身、拍背、吸痰、雾化吸入，防止食物倒流引起病人误吸、窒息的发生。
3．6 老年脑血管痴呆患者应24小时看护，外出检查提前与辅助科室联系，缩短外出时间，衣袋内放联系卡，预防走失。病人外出时应有专人陪伴，同时严格执行腕带佩戴制度。
3.8 讲解床栏防护、肢体约束的重要性，对意识障碍、精神异常、高龄老年、痴呆患者，嘱家属不得擅自取下床栏、松开约束带，并教会家属正确使用；病床高度不大于50厘米；为病人更换床单及脏衣物时动作不易翻动过大，防止病人坠床。
3．9 意识清的患者进食后要给予漱口；昏迷患者进行口腔护理时动作要轻；突发性抽搐，护士急救时有假牙者应去除，以免咬伤自己；告知患者早期物理治疗及积极参与可调动剩余脑细胞的重组和再建功能，对肢体功能恢复的重要性。
3．10 注重患者的心理护理：脑卒中患者在患病期间，常易产生悲观、恐惧、烦躁易怒等负性情绪，护士要充满同理心和爱心地对待患者。对于有自杀企图或自杀倾向的人应多陪伴，多与其倾谈，掌握其心理活动，避免意外地发生。
4 结果
脑卒中患者通过安全护理后，病人危险发生率大大下降。其中1例因看护失误致患者将胃管拔出；另1例，家属在患者吞咽功能未完全恢复时喂粘糕状食物，致使呼吸道异物阻塞而发生窒息，经及时抢救后病情缓解；另1例因昏迷长期卧床营养不良，致使压疮发生。其余均未发生危险。
5 结论
随着社会的发展和医学模式转变，人们对身心健康的需求也在不断细化，患者的自我保护意识较前增加。护理人员的安全意识是直接影响安全护理工作开展和安全护理质量的主要因素［4］，提高护理人员对意外的预见性护理能力，把不安全因素消灭在萌芽状态，减少差错事故的发生，更加有利于提高脑卒中病人的恢复。
参考文献
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【关键词】 内科； 安全服药； 护理； 临床干预
口服药物是内科住院患者重要的治疗方式和常见的护理方式，合理科学的服药是内科护理临床方式的重要组成部分。用药安全是上市药品在临床使用中出现的安全问题，其一般表现为药物制剂使用错误、药物剂量使用偏差、药物质量自身存在问题等不安全因素[1]。通过对实际临床服药现状表现出问题有针对性的分析，进行相关安全服药的临床干预，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本着自愿接受相关研究和教育的内科住院患者，选取其中符合条件的132例患者，其中男76例（57.6%），女56例（42.4%）。年龄25～65岁，平均年龄52岁。文化程度：初中及以下9例（6.8%）、中专及高中37例（28.0%）、大专及本科78例（59.1%）、本科以上8例（6.0%）。选取科室：呼吸内科、消化内科、神经内科、泌尿科。采取自愿原则，在说明研究目的后同意配合研究人员进行问卷调查的住院患者。
1.2 方法
1.2.1 选取符合条件的内科住院患者132例。通过参阅国内外文献、临床观察、咨询专家、访问和实验基础上设计有针对性的调查问卷。患者在入院正式治疗开始，护理工作人员通过问卷调查，了解患者口服药物情况的现状，对服用药物的认知程度、服药方法、用药时间是否正确，服药后不良反应是否了解并且能及时发现和辨别，是否有多服、少服、漏服，或不按照医嘱随意增加或减少用药量等情况。调查问卷以百分制计，问卷相关题目做3个选项，掌握得3分，了解得2分，不知道得1分。全卷填写完成后得出总分，干预前和干预后都以问卷调查形式得到数据进行统计学分析[2]。
1.2.2 在各科室分发自行编制的《安全服药手册》，根据医嘱及服药注意事项，手册内容包括：医生问诊填写医嘱、护理人员发药并讲明服药明细、患者按照医嘱准确服用药物：包括药物的疗效、作用机制、不良反应、服药时间、服药方法、服药剂量、注意事项。手册发放后，意识清醒的患者在护理人员的陪同下让其认真阅读，有意识障碍的患者护理人员配合其家属理解手册内容，有不懂或者不清楚的地方及时和护理人员沟通。使手册达到更好临床干预的效果[2]。
1.2.3 在患者住院的病房及走廊的墙面上，以墙报的方式介绍常识性问题，内容包括：如何准确遵循医嘱，在服用药物期间的注意事项，服药出现不良反应时应如何联络医护人员，出现服药问题如何反应的注意事项，患者家属在患者服药方面如何发挥积极的作用。利用全方位覆盖的方式，让患者及家属时刻接收服药安全的信息，更加深刻地理解服药安全的重要性。
1.2.4 利用动态媒体，实时滚动播出，安全用药和合理用药的相关健康知识。宣传安全用药常识，内容与安全用药手册内容一致。想通过声音及画面以生动灵活的形式，使患者更易理解和接受，使患者的印象更加深刻[3]。
1.2.5 对于一些服药时间有特殊要求的，护理人员应及时进行学习，掌握其用途、用法和用量。服药前护士应对患者进行评估，给患者讲解药物作用、不良反应，提高依从性，及时了解用药反应，以便更早发现问题及时解决，为服药的有效性和安全性以保证。
1.3 统计学处理 将所得数据资料录入SPSS 13.0统计分析软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，P
2 结果
内科患者经过安全服药的临床干预，其与入院初期未经过临床干预时服药常识的掌握、服药遵守医嘱及不安全用药情况比较差异有统计学意义（P
3 讨论
安全用药是根据患者个人的病情、体质、家族基因遗传病史及药物的成分等做各方面情况的检测，准确的选择药物、做到“对症下药”，同时以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药。注意该药物的禁忌、不良反应、相互作用等。这样就可以做到安全、合理、有效、经济地用药[4]。内科患者综合治疗中目前重要部分为口服药物治疗。口服药物治疗是内科患者最常用、最简单、最有效的治疗手段。因此在住院期间口服药物是接受治疗和护理过程的重要部分。科学合理地执行口服药物治疗，对提高疗效减少不良反应有着积极的作用，是内科护理工作者临床工作面临的重要问题。
合理和科学服药方法有多种，通常只是注意到医生、药剂师、管理制度等方面的影响因素，往往忽略了护士这一重要环节的作用。护理工作人员不但是药物治疗的执行者还是药物疗效的反馈者。护理人员应严格遵循医嘱要求，对患者安全服药进行合理的临床干预。药物对患者的疗效，不但需要医生的明确诊断和治疗，更需要护理工作者在发放药物和讲解服药时得以执行[5-6]。在患者服用药物后出现不良反应等服药问题时，护理工作人员应及时、准确地判断，并根据平时积累的专业知识进行解决。观察药物对患者的疗效，及时反馈到医生处，使医生根据患者服药后疗效的进展对处方及时合理的进行调整。所以护理工作人员应该从思想上重视，态度上端正，行动上学习，积极掌握临床服药的相关知识，才能更好的为患者进行安全服药的临床干预，提高患者对药物疗效，作用机理，不良反应等做出准确而及时的判断，使患者的依从性提高积极配合医护人员对疾病的治疗[7]。
文化程度对患者认知水平也有一定的影响，其原因是文化程度高者接受相关知识的可接受性高、可及性好。终于以上原因，在有文化程度不同患者参与的服药知识的相关教育中，需要根据患者自身文化教育程度，按照文化水平低、中、高等不同层次进行相关知识教育。根据患者对服药信息的接受不同，选用不同的方式和方法，文化程度高的患者更易接受医嘱及医护人员提出的治疗要求，文化程度低的患者在接受新信息上会存在偏差，这样护理人员更应该有耐心、细心的为患者讲解服药知识及注意事项。使不同文化程度的患者对安全服药的重要性和相关知识，得到更好更深入的理解。不能因为患者不同科室不同对服药要求及患者病情的差异而产生抵触情绪，使患者服药治疗的依从性降低[8-9]。所以在安全服药的临床干预时需要考虑到不同文化程度及不同科室患者参与及态度水平的变化。
在安全服药临床干预下，内科入院患者跟入院初期未经过临床干预时，服药常识掌握情况和服药遵守医嘱情况上都有着显著的增加（P
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改进安全管理的制度和流程
用药提醒制度。儿童患者用药的合理性、安全性和有效性是疾病治疗的关键问题[2]，由于小儿外科病人与普外成年病人集中收治同一科室，护士的习惯性思维和常态性操作，使在化药液时容易发生剂量错误。因此科室在排药和用药制度上做了统一的规定，要求主班在核对医嘱时将儿童患者的剂量用红笔进行划圈标记，在排药执行单上用红笔将剂量画框，让护士在化药液核对时引起足够重视，有效保证用药剂量的正确性。同时，科室对小儿的专科药物不定期进行培训，科室有专门的药物说明书存放册，使护士能及时学习和提高。完善入院、手术流程。在流程上，科室对新病人的入院流程、手术病人的术前术后流程等多项内容进行了修改，增添了家长的安全宣教及反馈，调整某些护理操作的时间以及家长知情签字等内容，使护士在护理儿童患者时更人性化、更合理化。加强巡视制度。根据分级护理的要求，一级护理病人1小时巡视一次，二级护理病人2小时巡视一次。但由于儿童患者安全隐患多，特别是夜间患儿好动，容易坠床和蹬被，双手乱抓，病情不易表达；同时家长由于白天的陪伴，夜间很容易疲劳不易发现安全隐患。因此加强巡视特别是夜间巡视非常重要。科室规定儿童患者的常规巡视执行1小时巡视制，特殊情况加强次数。护士在巡视时应及时提醒家长拉起床栏，放好搁板，观察患儿的睡姿伤口、面色和呼吸等，检查静脉留置针的固定和回血情况，发现问题及时处理。
落实环境安全措施
修改窗户。医院设置的玻璃窗是左右移动的，当一侧窗户移至另一侧时，开放的宽度足有70厘米，足够儿童患者将身体移至窗外。针对此问题，科室及时修改窗户，使窗户开缝限制在10厘米，既保证了儿童患者的安全，又使病房有换气的空间，有效避免了小儿爬窗危险。放置搁板。由于普通病床床栏间隙过宽、床栏偏短，较小的患儿翻身时易从床栏间隙滑出发生坠床[3]。科室针对此隐患，将床尾就餐的搁板固定于病床的一侧，将板扣扣在拉起的床栏上档，另一侧则由家属进行睡护，有效避免患儿坠床。安全警示。病区有统一的“小心坠床、小心滑倒”的警示标识，儿童患者入科常规在床头插“高位跌倒、高位坠床”的蓝色警示牌。走廊上贴温馨提示“为了确保患儿的安全，请大手牵小手”。通过这些措施，提醒家长及科室护士引起足够的重视，保证患儿的安全。
全面的宣教
全面有效的宣教能提高家长的安全意识，科室在医院入院温馨告知内容的基础上，制定出符合本科特点的温馨告知单，添加小儿的防坠床、防跌倒、防走失的宣教内容。在宣教时，详细讲解各项护理措施，指导家长正确使用床栏和搁板，指导家长夜间睡在无搁板的一侧，必须24小时陪伴。同时在疾病宣教上提倡系统化、个性化的宣教，指导家长正确的意外防范措施。加强护士与家长的有效沟通，及时提供优质、安全的护理。
正确执行意外事故报告制度
发生儿童患者意外事件时，科室执行无惩罚的报告制度。及时汇报护士长及经管医生，科室分析讨论，及时处理和整改，同时以书面形式上报护理部，进一步完善安全制度，保证患儿的安全。效果评价通过以上的护理管理措施的实施，2010年3月至2012年7月，科室共收治14岁以下儿童患者1034例，发生护理安全意外事件3例，其中坠床1例，管道拔脱1例，滑倒1例，发生率为0.29%，较采取措施前下降了1.61%。体会普外科儿童患者的护理意外事件的防范是外科护士护理管理中的难点，主要原因有科室设置的因素、设备因素、家长因素、患儿因素以及护士本身思想上的因素等。积极采取各种防范措施，是杜绝安全意外事件发生的一个重要的环节。在临床护理管理中，应积极从护士的思想认识、制度的改进、环境的改善、全面的宣教以及制度的落实等方面着手，加强安全风险管理，才能为普外儿外综合病房中的患儿提供安全舒适的治疗环境。
本文作者：丁亚娣工作单位：浙江绍兴第二医院
2012年12月4日，英国皇室公开凯特王妃怀孕的消息之后不久，澳大利亚某电台的两名主持人致电伦敦爱德华七世医院，自称是英国伊丽莎白女王和查尔斯王子，询问因孕期并发症而在该院住院的剑桥公爵夫人凯特王妃的病情。医院的值班护士对此信以为真，未核实打电话者的身份便将电话转接到凯特王妃所在的病房；病房的值班护士也同样上当，向电话来访人员介绍了凯特王妃的情况，导致王妃的隐私被泄露。该电台随后在节目中播出了完整的通话录音，称这是“史上最大的王室恶搞”。得知受骗，爱德华七世医院就泄露患者隐私深表歉意，承诺将对电话转接规章进行检讨。事件的进一步发展则逐渐走向悲剧，几天后当事护士之一哈辛塔・萨尔达尼亚因不堪压力而自杀身亡，两名节目主持人则随后被电台无限期停职。然而，对于医疗领域而言，事件的灾难性影响似乎远不止于此，有关保护患者隐私与数据安全的问题再度成为人们关注的焦点。
在医学信息技术高速发展的今天，美国的医院、疗养院以及医师诊所等等各种医疗机构，到底有多大的信心可以确保自己的员工能够在接到类似电话时恰如其分地拒绝来电者有关患者信息的咨询呢？
医疗数据安全存在漏洞
很多情况下，非法人员可以成功地从医疗服务提供者那里获取到原本应该受到保护的患者信息。当有人提取到患者并没有决定要进行分享的健康信息时， 就会发生侵犯个人隐私权事件。不过更多的情况往往是骗子通过寻求患者的账单信息来获得金融收益。利用非法获得的患者保险识别码，一方面没有医疗保险的人可以获得医疗服务，另一方面欺骗性的医疗服务提供者则能够就实际上并未发生过的医疗服务向保险机构送交账单。数据安全漏洞和医疗身份窃取受到了越来越多的关注，每年都会有成千上万的案例报道。医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）跟踪了将近30万个被盗用的医疗保险计划受益者的保险识别码。而公民权利办公室则收了超过77000起健康信息隐私泄露的投诉，目前已经完成了27000多项调查，导致超过18000项校核工作。
除隐私问题之外，医疗信息数据的泄露还牵涉到重要的金融问题并危及患者。滥用保险识别码将会导致本该更好地用于合法的医疗保健服务的资金被消耗。当医疗保险和医疗救助计划发生过度支付时，纳税人将会承担这些成本；而当私人保险公司发生过度支付时，投保人则将面临更加高昂的费率和共付额。对于保险受益者个人最为明显的影响是受益者名下可能会出现由医疗欺诈行为引起的医疗服务金融负债。受益者还可能在之后寻求可报销的医疗服务时受到服务限制。
患者医疗身份的泄露还将严重影响到医疗服务的质量。错误信息有可能进入医疗保险受益人的病历记录，从而影响针对受益者本人的后续医疗决策。患有糖尿病或者艾滋病毒阳性的患者盗用受益人的医疗身份获得服务时，受益人被错误地标记为糖尿病或者艾滋病毒阳性。当病历记录错误地显示受益者近期曾经获得过某些服务时，药师有可能拒绝受益者的合法处方，而供应商则有可能拒绝为其提供所需要的轮椅等设施。
信息化加大数据保护难度
医疗服务提供者应该更好地保护患者的隐私以及医疗数据。传统来说，医院会在电梯门口或者餐厅张贴通知警告，告诫员工不能在公共区域讨论患者信息。而通过电子途径窃取患者资料的风险则使医疗服务提供者保护患者隐私的责任变得更加复杂。
伴随电子医疗信息基础设施的发展，电子数据的安全性变得越来越重要。防火墙、强大的安全协议、抗病毒程序以及密码保护必不可少。但是在实际工作中，太多时候医疗专业人士会破坏密码保护，比如在多台计算机上保留其用户名的登录状态，但设备却已经不在他们的即时控制范围之内。这种行为所能带来的微小便利，往往以巨大的数据安全威胁为代价。自动、定时注销程序以及员工培训可以解决这一问题。此外，对数据安全的关注不应该只停留在医院诊所，医疗专业人士在使用便携式电子设备和家用计算机时也应该遵循安全操作规程。针对使用移动设备时对信息安全的保护，国家医疗信息技术协调办公室专门推荐了如下措施：安装和启用加密技术；使用密码或其他用户认证方案；在丢失或被盗用的设备上安装并激活擦拭或远程禁用程序；禁用或不安装使用共享程序；安装防火墙阻止未经授权的访问；安装安全软件来对抗恶意程序、病毒、间谍软件以及恶意攻击；及时更新安全软件；下载移动程序之前进行充分研究；始终保持对移动设备的实体控制；使用足够安全的公共网络发送或接收医疗信息；在弃用移动设备之前删除所有存储的医疗信息。
数据安全保护有赖多方共同努力
一些患者的隐私泄露是由于医疗数据被非法窃取，而另一些数据则可能是由医院的工作人员甚至是患者自己自愿提供或引出的。总监察办公室已经针对获取患者保险信息的常见欺诈行为警告过医疗保险和医疗救助计划受益人。医疗服务提供者也应该教育其员工保护患者的信息。时常有人给医生办公室或者医院打电话，冒充医生、专家、药房、供应商、朋友、亲属或者保险代表。医疗服务提供者必须教会其员工鉴别此类电话，只向有资格的打电话者提供信息。
在保护隐私和对抗身份盗用的战斗中，患者是重要的参与者。医疗服务提供者和保险公司可以帮助教育患者进行自我保护。总监察办公室鼓励医疗服务提供者印刷其开发的多种版本的小册子，向患者介绍避免落入医疗身份盗窃陷阱的方法。
保险公司也可以更好地保护患者的信息。理想状况下，所有的保险公司都应该采纳一些已被经验证明有效的最佳实践方案。比如，当一项医疗服务根据保险政策被偿付时，医疗保险计划和很多私人保险公司会向受益人递送有关受益解释的声明或者其它通知。即使没有自费的费用支付，也鼓励受益者审阅这些声明或者通知，因为这种审阅可以帮助较早地发现保险身份误用，比如由医疗服务提供者提交的付费申请中可能涵盖受益者并未使用的请求或从未接受的服务。不幸的是，绝大多数州的医疗救助项目并没有常规地向受益者递送这类声明，放弃了这一可以早期发现保险识别码泄露的有效工具。
关键词：急诊患者； 输液； 安全管理；
中图分类号：R826.2+6 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-041-01
1. 目前急诊患者输液存在的问题
1.1急诊输液人数逐渐增加。近年来，随着社会老化、生活压力的升高和人们自我保健意识的提高，上班族在门诊开诊时间无法就诊、以及基层医院设备不足，我院急诊量大量上升，急危重症病人数量也大量上升，因此，患者要求尽快通过治疗取得疗效，使护理工作压力增高。
1.2床位周转较快。由于急诊留观病人量大、床位少、病情复杂、变化快、设备及场地欠缺，因此在急诊滞留病人经常因病情变化但设备及场地不合适而转床，还有因张三离开床位做检查或是上卫生间的短暂时间里没有其它空床，李四看到床就躺上去的现象；因此给输液安全带来很大的隐患
1.3人员编制不足。研究表明调查显示，86.2%的护士有工作压力感，根本原因是护理人员缺编严重，导致超负荷工作[3]。目前急诊滞留观病人多，输液要求高，工作量大、周转率高、突发病情变化较多、就诊时间相对集中等特点，护理人手不足，压力较大，必将影响工作质量。由于工作强度的增加，护士健康素质也有所下降。
1.4空气污染问题。急诊区是一个人员密集、进出频繁的开放性环境，就诊患者陪护多、探视人员多，从而造成急诊区输液环境噪声大、空气流动性差，因相对空间限制，病情复杂多样，可直接造成空气污染，易发生交叉感染。
1.5护患矛盾相对较多。患者留观输液是求医过程的最后一步，患者挂号、等候、诊断、检查等较为复杂的就诊程序后情绪较差，往往因为需等候输液而引发患者及家属不满。在治疗过程中，病人或病人家属就容易把就医过程中的不满发泄到护士身上，当解释和沟通欠缺时，较易引起护患纠纷。
2.输液安全管理措施
2.1合理安排人力资源，有条件扩大急诊区观察区：提高护士临床技能，科学、合理的护理人力资源配置，适当增加护理人员的岗位编制，在此基础上，灵活有效地调整全科人员配备，按输液高峰时段配置不同人数、不同资历和技能水平的护士。根据流行病学和时差特点，建立预警机制，设置on call班。支持和鼓励护士接受继续教育，尽可能多的提供专科学习机会和进修机会，有利于提高护士自身素质和专科技术能力，还可以帮助护士面对快速发展和护理新技术，正面面对由此产生的压力，培养护士的积极性，加强意志锻炼。如果有条件，疏通急诊收入院通道，增加观察区床位，以此缓解急诊区压力。
2.2严格按照操作流程工作，用至少两种方法对患者进行身份识别：调查分析输液人数较多的高峰时间，根据需要，全理安排班次和人数。根据病人的轻重缓急，安排病人进行配药、输液。严格执行两人核对制度及三查八对制度，并将此贯穿整个静脉输液过程中。用至少两种方法对患者进行身份识别。
2.3充分认识到输液过程中的不安全因素，加强输液过程管理：护士应有强烈的防范意识，严格执行护理操作规程。充分地认识到输液过程中的不安全因素。有计划地进行操作技术训练，提高护士的应急能力及穿刺成功率确保一定的人力，有效利用人力资源，实行弹性性工作制，发挥个人工作特点，有利于岗位的良性快速运转。每个病人都佩戴手镯，尽量减少转床，如确实有需要转床时，立即将病历等资料转换一致。输液前向患者讲明药物的作用，输液的速度，注意事项，选取的重要性以及周围环境。及时巡视，观察病人病情变化，有无输液反应，做到及时发现问题、处理问题，并为患者更换补液或封管、拔针。
2.4严格无菌操作：严格无菌操作，严格手卫生。掌握洗手指征：接触患者前；清洁无菌操作前；处理药物或配餐前；接触患者后；接触患者周围环境及物品后；被血液、体液污染后；摘手手套后；从患者身体的污染部位转移到干净部位时。建议患者就诊时只一个陪人陪同，减少探视。开窗通风，每天紫外线消毒诊室，定期做空气培养。
2.5实施多元化护理方式：急诊室留观病人量大，人群复杂，单一的护理模式显然不能满足患者需要，对于特殊群体，如无名氏、无陪护、老年人、外籍人士等则采取个性化人性化护理服务。护士有责任对患者及家属实施输液告知服务，将护理操作和健康教育有机结合，提高患者的遵医嘱行为。在操作之前应以尊重为前提，提前告知，以取得患者的理解和配合。如暂时无法满足，也应善言相告，以取得患者及家属的理解与配合。
2.6加强规章制度、法律、法规的学习，增强法律意识。加强沟通技巧的学习，增强沟通能力。
总之，随着社会的发展，人们的保健意识的增强，病人的需求也在不断提升，做为医院前线急诊科的护理人员，只有不断提升自己的素质，继续增加护理安全管理意识，才能保证急诊区输液的快速、安全、高效。进而提高医院的社会效益及经济效益。
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关键词：用药差错 ；给药
下面是本人保障患者用药安全方面所做的一些总结，现报告如下。
1 用药差错的定义
用药差错在国际上无统一的概念，指的是在药物治疗中因为工作疏忽或者是不在控制范围内的因素引发的非常规用药行为，致使伤害性结果产生或是患者的治疗效果未达到预期结果。用药差错包括以下5点内容。
1.1投药差错 将药物用错患者。此类错误易发生在药剂师或者是护士给药的环节上，因其要在短时间内对多个患者进行发药及给药工作，无论是流程上的遗漏还是个人的疏忽均可致药物用错患者。
1.2给药差错 用药差错有很多种可能性，将药物误投于其他患者，或者未经医生处方给患者用了继续停用的药物，也有可能是应用变质药品的失误，使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。这些错误最常发生在医师开医嘱时，医师缺乏对药物特性和患者的其他疾病特点的了解而造成药物开错，其中患者有用禁忌证但却未进行考虑而给患者用药，会产生最严重的危害；护士对医嘱的理解发生错误或者是药剂师调配药物时看错药名，也可造成用错药物的严重后果等。
1.3剂量的错误使用 患者未经处方者同意误将片剂药物粉碎，药物在稀释或溶解时发生配伍变化导致的剂型用错，另外一个是用药剂量过大造成的中毒，或剂量过小延误了治疗时机。这类错误可发生于医师、药剂师、护士和患者本身的所有环节，如计算错误、书写错误、转抄错误、理解误差等均为常见诱因。
1.4给药途径错误 指口服、肌注、外用等给药途径或者是给药方法发生错误。医护人员、药剂师和患者均有可能对给药途径发生错误的理解，医务人员对新药剂型特点的不了解亦是常见诱因。
1.5用药时间错误 用药时间、用药间隔以及疗程发生错误。医生在开处方时未进行详细交代；药剂师未对取药者进行必要的书面或是口头指导；护理人员对严格给药时间未引起重视；患者对按疗程治疗的重要性未进行充分了解等，均可造成用药时间错误。
1.6监测差错 未对药物治疗方案，或临床、实验室数据做出评价。
2 用药差错的常见类型及其发生率
药物治疗是一个非常复杂的过程，一般经过10多个步骤，即诊断，选药，处方，抄录医嘱，处方审核，调配，检验，发药，储存，剂量计算，按时服药，效果观察，监测体内浓度以及药物不良反应，用药方案调整等，每一个步骤都可能产生误差。
据WHO近年来公布的资料显示，全球有1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用药，即药物不良反应所致。用药差错使病患受到伤害并增加医疗费用额度，哈佛大学研究结果示：住院患者致残的发生和药物治疗密切相关，约19‰的伤害是由药物不良反应引起。用药差错致使每年l万～2.5万人死亡，美国对用药差错的预防需消耗170～300亿美元/年，澳大利亚用于预防用药差错则消耗约35亿美元/年。
用药错误可分为药物信息部分发生错误，以及用药技术部分发生错误，前者指诊断信息、药物交互作用和药物禁忌症等方面发生的错误，后者指药物处理过程中在药物名称、剂量、给药方式等方面发生的错误。美国哈佛医疗研究所对11家医院调查研究显示，最常见的用药错误类型为①用错剂量，占28%。②选药不正确，占9%。③用错药物，占9‰。④出现过敏反应.占8%；⑤遗漏用药，占8%；⑥用药时间不正确，占6%，⑦用药间隔错误，占6%。
Hodgklnson的系统评价指出；澳大利亚住院患者的最常见用药错误类型为：①处方或医嘱错误；②药物分发错误；③给药管理错误；④药物记录错误。
3 用药差错监测
中国还未对用药错误监测报告工作进行开展，人们对用药错误产生的伤害认识不足，普遍认为用药错误通常不会导致严重后果，但事实与之相反。美国的医院（不包含其他医疗机构）每年因用药错误导致死亡的患者数达几千例，增加住院费每年可达20个亿。因此，我们应该重视用药差错的现象，逐步对用药错误进行监测，避免用药失误的发生，保障患者的生命安全。
4导致患者护理中发生用药错误的主要原因
国外研究显示，普通人群中约59‰的人曾用过处方药，而65岁以上者该比例明显增加，约达83%；85岁以上者同时使用两种以上药物的比例大约为85%。由于老年人本身的生理特点，较容易发生药物不良反应，并且一旦发生用药差错则后果往往更严重。在患者护理过程中发生用药错误的主要原因有以下方面。
4.1处方错误 2%～7%的医嘱处方错误可能导致药物不良反应：①不正确的药物选择；②处方书写不规范，③使用发音相似的药物名称。
4.2药物调配错误 包装外观相似的药品极易导致护士拿错药物。药品标签的浓度表示方法不当是剂量错误的原因之一，同种药物不同规格之间也常常引起用药剂量差错。
4.3给药错误发生在给药的最后阶段，包括错误的患者、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径和方法以及用药遗漏等。包装相似，缺少给药知识和双人核对、不清晰的字迹是发生这些错误的主要原因。Hodgkinson的系统评价资料显示，普通病房的用药错误发生率在15%～20%，给药错误可造成致命的危险，如给错患者、错过正常的给药时间、用口服或外用剂型注射给药等。给药时间推迟或提早1h所产生的后果如同高出所需剂量8%所导致的后果一样。
4.4工作流程和环境的缺陷 护士未执行双人核对制度，护士临时稀释药物、药物摆放的位置凌乱、新护士值班、工作过于繁忙、电话打扰等均可导致给药差错。
4.5患者教育欠缺 如果护士没有足够的时间和耐心教会患者如何用药，则患者对药物储存条件、服用方法和时间、出现不良反应的对策、用药疗程等问题没有充分了解.有的患者会自行中断用药，还可能自行选购加药或劣药而导致药物不良反应。
5 预防或减少患者用药错误的措施
1材料
1.1中药药材:附子复方中药药材全部由北京中医药大学东方医院药学部中草药房提供，其中附子为制附片。附子复方基本药物组成:制附片(15g/30g/50g)，白芍(15g/20g/30g)，干姜(15g/20g/30g)，甘草(15g/20g/30g)等。
1.2试剂:氨水(分析纯):500mL/瓶(西陇化工股份有限公司，批号1206183)，甲醇(分析纯):500mL/瓶(北京化工厂:批号20120330)，去离子水(怡宝纯净水)，1.55L/瓶(广州怡宝纯净水有限公司)，内标液(氢溴酸高乌甲素浓度200ng/mL):由广州中医药大学中医药数理工程研究院提供成品。
1.3实验仪器:旋涡混合仪(海门市其林贝尔仪器制造有限公司，型号:XW-80A)，台式离心机(珠海黑马医学仪器有限公司，型号:16K)，氮吹仪(天津市恒奥科技发展有限公司，型号:HSC-24B)。
2方法
2.1分组与编号入组受试者共56例，均为北京中医药大学东方医院风湿科门诊及病房患者，编号1～56，分别予《寒湿痹阻型痹证中医症状评分表》测得症状积分，根据症状积分进行证候分级，分级标准为轻度:≤10分;中度:11～19分;重度:≥20分［4］。
2.2水煎剂制备与给药方法根据各受试者轻、中、重度证候分级，分别给予含制附片15、30、50g的中药复方，所有水煎剂均由北京中医药大学东方医院制剂室统一代煎，每剂2袋，每袋150mL。受试者于晨起空腹服用第1袋水煎剂后开始计时，按照各自所选取的采血点进行采血，采血完毕后方可进服第2袋水煎剂。
2.3采血方法56例受试者每人随机抽取2个采血点共计112个血样，具体方法:受试者编号为1～56，依次每7例为一组共8组，各组每例受试者从14个采血点(5、10、15、30、45、60、75、90、120、180、240、360、720、1440min)中随机选取2个数字，代表其2个采血时间点(同一组内如遇到2个相同随机数字则舍去后1个)。各受试者服药后于相应采血点取血2mL加入抗凝管，3000r/min离心5min后，取上清液血浆备用，平行2份样品。
2.4样品处理取200μL含药受试者血浆和20μL内标液(氢溴酸高乌甲素200ng/mL)上样，采用WatersHLB(30mgsorbent)柱固相萃取方法进行处理:(1)活化:萃取柱使用前先用甲醇和去离子水进行预处理;(2)涡旋和上样:将含药血浆内加入内标液，使用涡旋混合器均匀混合，混合液加入已活化萃取柱;(3)洗脱:先后用5%甲醇-水和5%氨水-甲醇洗脱，收集洗脱液作为样品;(4)吹干:将洗脱液置于40℃水浴机内并以高纯氮气吹干;(5)密封和储存:封口胶密封试管，－20℃环境保存样品待测。
2.5样品检测每周将制备的临床血浆样品邮寄至课题合作单位广州中医药大学中医药数理工程研究院，应用快速、灵敏特点的液质联用仪检测附子生物碱血药浓度，检测条件:(1)实验仪器:WatersUPLCQuattroPremier液质联用仪(美国沃特世科技有限公司)，TDL-5-A离心机(上海安亭科学仪器厂)，XK-96微量振荡器(江堰市新康医疗器械有限公司);(2)色谱条件:色谱柱(WATERSACQUITYUPLCBEHC18)，流动相(CH3OH-0.2%HCOOH梯度洗脱);(3)质谱条件:离子源(电喷雾离子化源)，正离子检测(电子喷雾电压)，采用多反应检测(MRM)。
3结果
将样品200μL用流动相涡旋30s溶解，取5μL注入UPLC-MS/MS系统进行分析，采用内标法计算生物碱的血药浓度。
3.16种生物碱随行对照品色谱图随行对照品色谱图见图1。3.2群体药动学病例的附子血药浓度含量依据附子6种生物碱最低定量限0.1ng/mL，检测结果发现受试者血浆中仅检测到HA、BAC、BMA和BHA4种生物碱，另外2种生物碱AC、MA因浓度未达到检出限而无法计算血药浓度。4种生物碱血药平均浓度及SD值见表1。根据4种生物碱的血药平均浓度绘制血药浓度-时间曲线，见图2。由图2所示，4种生物碱的血药平均浓度达峰时间点均为75min;BMA在各时间点的血药平均浓度均明显高于其他3种生物碱，并且达峰平均浓度最高，其后依次为BHA、HA、BAC。图24种生物碱血药浓度－时间曲线
3.3药动学参数经DAS2.1.1软件拟合结果显示，各生物碱最佳房室模型为二室模型，相关各药代动力学参数见表2。
4讨论
关于附子的毒性和用量，古籍记载历代医家用量不一，2005年版《中华人民共和国药典》规定附子的用量为3～15g，因治疗需要可用至15～30g。然而随着“火神派”的崛起和发展，其对附子的用量多超常规剂量，少则50g多则200g，甚至可达500g以上［5］，临床用量与权威规定相差甚远。如何权衡附子毒性和疗效之间的利弊关系一直存在着较大争议，虽然近年来对中草药有效性与安全性的研究不断扩大和深入，但多因研究方法没有考虑药物治疗与患者的生理、病理等多种因素的相关性而未取得突破性成果。群体药代动力学(PPK)是符合中草药自身特点的多成分药动学研究方法［6］，其能够定量地研究用药群体中固定效应因素对血药浓度和疗效的影响，以及药动学参数的个体间和个体内变异，有助于制定药物的最佳个体化给药方案，有助力临床药物监测以及控制用药不良反应等［7］，从而能够为中药剂量方案的制订与调整提供合理依据。
【关键词】 骨科住院患者;安全问题;防范措施
护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理,机体结构或功能上的损坏,障碍,缺陷或死亡[1]。由于骨科患者病程长,肢体活动不便,在住院期间发生跌倒,褥疮等安全问题的机率较高。我们组织全科护士进行安全问题分析,找出影响骨科患者安全的不利因素,采取人文关怀及护理安全管理对策,取的满意效果。
1 骨科主要安全问题
1.1 跌倒 骨科患者特别是下肢骨折患者,往往需要借助拐杖来行动,地面光滑潮湿,患者较多,病房内设施多,卧床时间长等均可使患者站立不稳而跌倒。
1.2 压疮 压疮又称压力性溃疡,压疮的发病不仅给患者带来痛苦,而且降低患者生活质量,特大压疮常经久不愈,出现严重感染,导致全身衰竭甚至危及患者生命[2]。骨科患者因疾病原因要求特殊卧位和绝对卧床患者易发生压疮。
1.3 告知行为不规范
告知行为反映了护士职业情感以及对患者的尊重。告知过程中不恰当,会给患者带来心理负担,甚至导致治疗失败,同时会给医院带来不好的影响。如股骨头骨折患者进行人工股骨头置换后,要保持患肢外展中立位。如不准确的告知患者,有可能会使假肢脱出。如术后患者进行患肢功能锻炼,要有限度,否则会使骨折移位,使治疗失败。
2 安全管理措施
2.1 建立健全规章制度 建立健全规章制度是护理安全的保证。我科组织全体护士学习《骨科诊疗手册》《护士管理条例》、《医疗事故管理办法》,学习知识,提高安全意识,确保各项规章制度落实到位,使护士认识到遵守规章制度是对自己的一种保护,提高自觉性。加强骨科知识的业务学习,定期召开会议,听取意见和建议,修改相应护理规范。
2.2 建立不良事件风险评估及应急预案制度 对住院患者进行风险评估,对存在的潜在问题及安全隐患进行针对性的护理防范措施。
2.3 防止压疮
患者入院时进行皮肤评估和压疮评估,对于长时间卧床患者或易发生压疮患者建立皮肤护理记录单,定时进行翻身,拍背,保持床铺及衣物清洁平整,大小便失禁者经常保持皮肤清洁干爽。给予高蛋白,高维生素和足够热量饮食,保证机体需要。
2.4 加强健康教育 为了保证健康教育到位,我们请专业医生讲解疾病特点和注意事项;要求责任护士在患者入院后,讲解疾病知识,护士长对健康教育知晓率进行调查,并将检查列入考核,与护士的奖金和年终评比挂钩。护士长定期召开护患座谈会,听取患者意见,及时改进,防患于未然。
2.5 建立防护措施 病区地面重新装修时选用平坦防滑的地板,工人拖地板时要拧干,保持地面干燥,此时尽量要求患者特别是扶拐患者外出。病房和走道内简化设施。对于术后和卧床时间长的患者提醒他们动作要慢,做到3个1 min,醒后1 min再起床,起床后1 min再站立,站后1 min再行走,防跌倒。
总之,由于我们加大了护理安全管理力度,为患者营造了一个更安全,更能体现人文关怀的住院环境和氛围,取的较好社会效益和经济效益。
参 考 文 献
关键词：预见性护理；肺癌；安全
随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题成为卫生保健体系和社会关注的焦点问题之一[1]。患者在治疗过程中，医护人员和患者接触较多，护理过程中的差错也相对较多，从而使得安全管理成为了患者有效护理的重要条件，也是提高护理水平的关键环节[2]。所以，医护人员采取积极有效的方法加强护理安全管理，能够有效的保证肺癌患者能够得到高效、优质的护理。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组肺癌患者80例，男48例，女32例；年龄38～88岁。其原发灶均经病理证实。脑转移、骨转移均经CT或MRI证实。化疗联合放疗45例，单纯化疗14例，单纯放疗11例，生物靶向治疗6例，晚期姑息治疗4例。
1.2方法 根据不同晚期肺癌患者心理特点、生活习惯等对医护人员进行系统的培训和总结，并制定适合本患者的计划，进行预见性护理。
1.2.1加强心理护理 患者发病后内心不免出现恐惧、害怕等心理，从而增加了患者心理负担，甚至会出现拒绝治疗、自杀、自伤行为[3]。针对患者的心理反应，给予热情的接待，介绍主诊医生，责任护士和病房环境，介绍同室病友，消除其陌生感。
1.2.2做好入院宣教，保证病区环境安全。患者入院后即详细介绍病房环境，保证病房用物摆放有序、合理、安全，介绍病房内各种设备的使用方法和注意事项，如床旁桌椅、灯、信号铃、冷热水及开关、热水瓶的摆放、摇炳及床栏的使用、氧气、负压吸引装置等等，并亲自动手示范，直至患者及家属能够理解或掌握。入院后如发现患者有潜在安全隐患的，在患者一览表、床头卡等作出醒目的安全警示标志，床头悬挂安全告知事项，建立跌倒评估跟踪表，评估1次/w，对患者及家属进行循环强化跌倒风险的告知和防跌倒的宣教与培训，引起高度重视和配合。对感觉障碍的患者禁止使用热水袋，对单侧肢体活动障碍者禁止患者自行倒开水，防烫伤。清洁地面时放置防滑标志，工作安排在晨间患者未起床活动时，拖把不宜过湿，防止跌倒。病房卫生间安置扶手及紧急呼叫铃，以便患者如厕时使用。与后勤支持系统密切配合，及时对病房设施进行维护，更新，减少安全隐患。外出检查或治疗时保证轮椅、平车的安全，并由专人陪同。夜间开床旁灯，信号铃放于枕旁，以便随时呼叫。
1.2.3充分细致的评估 根据QOL评分[4]，对于得分>4分患者将其划分为高危患者，医护人员要告知患者护理时产生的不安全事件及原因，并请家属签字确认，以共同避免不安全事件的发生，对于虽
1.2.4做好安全警示标示，加强巡视，详细交接班。对可能发生不安全事件的患者，床头悬挂防跌倒、坠床的标示，同时在护士站的信息板上注明；对高危压疮患者，制定翻身计划，定时协助翻身等，对躁动不安者必要时进行保护性约束，同时加强巡视，班班交接并做好记录；自行设计肺癌脑转移、上腔静脉综合症等警示标示，以便夜班护士提高警惕，有针对性地加强巡视，并列入交接班内容，保证患者安全。护理部在巡查病房时，对护理安全问题进行检查、督促及评价，并列入病区质量考核中。
1.2.5加强基础护理 晚期肺癌患者经常采取被迫，控制压疮，这是护理工作的难点和重点。对高危患者预见性地进行健康教育时首选措施；卧气垫床，建翻身卡，根据患者病情使用长效抗菌贴，班班交接；保持口腔清洁，必要时口腔护理；严密监测有无电解质紊乱及各种感染症状，及时纠正，避免发生意外。
1.2.6加强家属健康教育 向家属讲解患者可能发生的不安全事件及原因、防范措施，取得家属的理解和配合，医患双方共同努力预防不安全事件的发生。
2 结果
本组80例肺癌患者无1例发生跌倒、坠床、自杀、压疮等事件。
3 讨论
安全是个体生理需要满足后最迫切的第二层次需要[5]。目前患者安全问题已纳入护理质量评价体系中，越来越受到大家的重视。不安全事件的发生，不仅会增加患者的痛苦，还会恶化护患关系，甚至产生医疗纠纷。晚期肺癌患者因生理、心理及社会方面均发生重大改变，极易发生不安全事件。因此，要求护士具备敏锐的观察能力、准确的判断能力、较强的沟通能力，运用生理学、心理学、社会学等相关知识，对患者采取预见性护理，进行全面细致的评估，加强心理护理、基础护理，保持环境安全，制定详细的安全护理计划，切实落实护理措施，并定期进行检查、评价，预防不安全事件的发生[6-8]。有研究认为[9]，疾病的康复过程不仅依赖于患者，也依赖于他们的家庭和社会，患者家属的理解和配合，能更好地保障患者的安全。
参考文献：
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