时间：2023-05-29 17:51:01
1患者安全文化涉及内容
目前为止，关于患者安全文化的内容和组成要素不同的文献有不同看法。美国卫生保健研究和质量机构（AHRQ）在其开发的组织安全文化的调查问卷中明确定义患者安全文化包括10项内容：管理者有关促进患者安全的期望和行为；组织层面的学习；部门内部的团队合作；开放性的沟通；有关医疗差错的反馈和沟通；对医疗差错的非惩罚性反应；人员配备；对患者安全的管理支持；跨部门的团队合作；交接班和转诊。MichelleHalligan查阅了113篇文献，总结出关于患者安全文化的内容，主要包括：领导对于安全的承诺；基于信任的开放沟通；组织学习；不良事件非惩罚性的报告和分析；团队合作；相同的对于安全重要性的信念。
2患者安全文化测评工具及其测量维度
医疗机构关于安全文化的测评，主要依赖于基于安全文化内容的典型定量调查问卷。不同的测评工具，其在测量的维度、条目、信度方面均有所不同。目前，国外文献报道中用于患者安全文化评估的工具主要有安全态度调查法（SAQ）、医院患者安全文化调查法（HSOPS）、医疗机构患者安全文化调查法（PSCHO）、安全氛围刻度表（SCS)、安全文化调查法（CSS）、改良斯坦福/患者安全咨询中心文化调查表（MSI）和医院病室安全氛围调查表（HUSC）等。所有调查用都是5分制Likertsscales，其相关特征及内容见相关文献。国内客观、科学标准的患者安全文化测评工具较少。2008年陈方蕾对医院护士患者安全文化测评进行了研究，才引入了较成熟的安全文化调查问卷，安全文化维度分别是团队氛围、对工作的满意、对压力的认知、单位安全的氛围、对管理的感受，临床护士通过自我观察与感受判断对条目的认可程度。此外，在中文文献中发现在SAQ基础上由国内护理人员修订而成的患者安全文化测评问卷(PSCAS)。
3患者安全文化测评工具的应用现状分析
评估安全文化，可以进行安全文化诊断发现安全系统的薄弱环节及潜在隐患，同时其可用于评价患者安全项目或者干预措施的实施效果并进行实时跟踪等。美国医疗卫生机构认证委员会(JCAHO)要求所有参评医院必须自2007年起进行年度医院患者安全文化自我测评，欧美等国对医院患者安全文化的调查已成为了评价医院服务质量的指标。美国用HSOPS评估4所非营利性疗养院的患者安全文化，结果显示疗养院在差错的非惩罚性、团队合作、公开交流、对差错的反馈交流和组织的学习得分显著低于医院，并为患者安全文化找到了改进方面。患者安全文化测评量表成熟度不一，有的已被翻译成多种语言，被研究者广泛应用。其中SAQ作为临床领域工作人员安全状态的一个“快照”，现己被翻译成7种语言。并且包括普通临床科室版、门急诊版、ICU版、手术室版、产房版、药房版等有多种版本，分别适用于不同科室。通过近几年文献中发现，HSOPS的运用越来越广泛，已被瑞典、法国、日本、挪威、德国、土耳其、荷兰、比利时等多国翻译成本国语言并使用。我国也根据需要将其做了本土化修改并运用于医院安全文化测评。而其他有的量表很少被研究者所应用。很多研究者将HSOPS运用于实际，并在多数研究中表明其有效性。瑞典MatsHedskld将问卷增加了2个维度以及一个结果变量，并根据不同目的在医院和初级卫生保健机构进行测评，证明该问卷调查在部门和国家的患者安全改进计划评估中表现出其优势。ShinyaIto通过日本13家综合医院的实践评估，发现其问卷的信度和效度均比较理想。FadiEl-Jardali等通过对沙特首都医院2572名医务工作者调查，得出需要加强医院员工配置，构建非惩罚性医疗差错反应和增强沟通的开放性来增强医院患者安全文化氛围的结论。四川大学华西医院聂艳丽等将问卷维度缩减到10个，调查了我国15个城市33家医院1160名医护人员，结果表明国内医护人员对于安全文化的意识比较积极，在科室团队合作、组织持续学习和改进，开放交流、非惩罚差错反应和科室之间的合作比AHRQ得分高。也有将问卷运用于科室层面。KonstantinosArfanis通过将问卷应用于麻醉科调查，并进行了针对性的文化改进措施，使得基于科室层面的安全文化评估成为可能。一些医疗机构安全评估是为了找出有关影响患者安全的迹象。美国一些医院已经对安全文化评估表现出很大兴趣，并且医疗保健组织鉴定联合委员会(JCAHO)提出测评标准。虽然安全文化评估不是强制标准，但是JCAHO却要求医院要收集数据以监测患者安全。曹荣桂在分析我国患者安全面临的挑战和现状时，指出我国尚未形成医疗安全文化的氛围。国内学者刘义兰、陈方蕾等进行了医院护士患者安全文化测评，以及香港医院管理局已在积极推行策动安全文化。近几年研究中，欧阳霞采用该问卷调查医院内安全文化测评，指出本量表Cronbach''''sα值≥0.6、CVI≥0.71，适合使用。向家艮采用该量表对广州市7所三级甲等综合医院进行患者安全文化测评，指出需要改进的方面是人员配置、对差错的非惩罚性反应、沟通的公开性以及事件报告频率。
4构建患者安全文化措施
尽管安全文化的测评工具一直在改进，若想提高医院安全文化，仅仅是描述性的研究并不能提高医疗机构的患者安全文化，需要一系列的改进措施。多项研究表明，多途径改进措施可以提高患者安全质量。某项研究建议提高患者安全质量文化，首要就是通过调查评估安全文化现状，接下来就是评估安全文化、提供安全科学教育、识别安全问题、建立科室之间高层领导合作关系、每月学习一种安全缺陷问题、安全文化再评估。目前为止，在国外研究中，主要措施包括团队训练、患者安全小组创建、领导科室轮转、患者安全教育工程，此外还有安全审计、事件报告和系统分析，以及患者安全相关信息传播等。美国许多医院采用管理者查房(EWRs)改善医院的安全氛围。德克萨斯大学调查ICU实施EWRs效果显示，护士在对照组得分低于干预组，证明了EWRs有效。CathelijneSnijders通过设置匿名非惩罚报告系统作为改进项目，在9家三级新生儿ICU前后对照和横向对照，得出事件的报告和分析有助于患者安全文化的某些方面提高。Pettker通过在一家医院内的产科实施产科患者安全护理，以协议为基础的标准化实践，全体资源管理培训，患者安全监督委员会，24小时产科住院医师值班，以及匿名事件报告系统等措施，5年之后产科患者安全文化明显提高。此外，Elder采用查房和患者安全教育等措施来提高ICU护士患者安全文化意识，Hofoss在其研究中采用的措施是查房、患者安全教育和安全审计等。
5我国患者安全文化研究构想
评估工具国外已经比较成熟，而我国尚处于引进和开发阶段；安全文化测评国外较热门，而国内正在起步之中。国外安全文化测评的研究已经从开发测量工具到大量医院测评，发展到具体科室和具体人员研究，采取的措施也越来越具有针对性和具体性。根据现有研究趋势，建议国内安全文化测评可选用国外成熟的测量工具HSOPS，对具体一家医院的患者安全文化现状进行调查，也可通过医院内医生和护士的安全文化评价比较结果，发现共性和各自工作文化环境存在的问题，提出适合整体改进和针对性的文化构建策略，从而为医院安全管理者全面准确地评价及改善患者安全文化建设提供理论依据。
作者:舒琴陈东风班博马玲李刚陶红兵单位:华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院济宁医学院附属医院华中科技大学同济医学院附属同济医院
改进安全管理的制度和流程
用药提醒制度。儿童患者用药的合理性、安全性和有效性是疾病治疗的关键问题[2]，由于小儿外科病人与普外成年病人集中收治同一科室，护士的习惯性思维和常态性操作，使在化药液时容易发生剂量错误。因此科室在排药和用药制度上做了统一的规定，要求主班在核对医嘱时将儿童患者的剂量用红笔进行划圈标记，在排药执行单上用红笔将剂量画框，让护士在化药液核对时引起足够重视，有效保证用药剂量的正确性。同时，科室对小儿的专科药物不定期进行培训，科室有专门的药物说明书存放册，使护士能及时学习和提高。完善入院、手术流程。在流程上，科室对新病人的入院流程、手术病人的术前术后流程等多项内容进行了修改，增添了家长的安全宣教及反馈，调整某些护理操作的时间以及家长知情签字等内容，使护士在护理儿童患者时更人性化、更合理化。加强巡视制度。根据分级护理的要求，一级护理病人1小时巡视一次，二级护理病人2小时巡视一次。但由于儿童患者安全隐患多，特别是夜间患儿好动，容易坠床和蹬被，双手乱抓，病情不易表达；同时家长由于白天的陪伴，夜间很容易疲劳不易发现安全隐患。因此加强巡视特别是夜间巡视非常重要。科室规定儿童患者的常规巡视执行1小时巡视制，特殊情况加强次数。护士在巡视时应及时提醒家长拉起床栏，放好搁板，观察患儿的睡姿伤口、面色和呼吸等，检查静脉留置针的固定和回血情况，发现问题及时处理。
落实环境安全措施
修改窗户。医院设置的玻璃窗是左右移动的，当一侧窗户移至另一侧时，开放的宽度足有70厘米，足够儿童患者将身体移至窗外。针对此问题，科室及时修改窗户，使窗户开缝限制在10厘米，既保证了儿童患者的安全，又使病房有换气的空间，有效避免了小儿爬窗危险。放置搁板。由于普通病床床栏间隙过宽、床栏偏短，较小的患儿翻身时易从床栏间隙滑出发生坠床[3]。科室针对此隐患，将床尾就餐的搁板固定于病床的一侧，将板扣扣在拉起的床栏上档，另一侧则由家属进行睡护，有效避免患儿坠床。安全警示。病区有统一的“小心坠床、小心滑倒”的警示标识，儿童患者入科常规在床头插“高位跌倒、高位坠床”的蓝色警示牌。走廊上贴温馨提示“为了确保患儿的安全，请大手牵小手”。通过这些措施，提醒家长及科室护士引起足够的重视，保证患儿的安全。
全面的宣教
全面有效的宣教能提高家长的安全意识，科室在医院入院温馨告知内容的基础上，制定出符合本科特点的温馨告知单，添加小儿的防坠床、防跌倒、防走失的宣教内容。在宣教时，详细讲解各项护理措施，指导家长正确使用床栏和搁板，指导家长夜间睡在无搁板的一侧，必须24小时陪伴。同时在疾病宣教上提倡系统化、个性化的宣教，指导家长正确的意外防范措施。加强护士与家长的有效沟通，及时提供优质、安全的护理。
正确执行意外事故报告制度
发生儿童患者意外事件时，科室执行无惩罚的报告制度。及时汇报护士长及经管医生，科室分析讨论，及时处理和整改，同时以书面形式上报护理部，进一步完善安全制度，保证患儿的安全。效果评价通过以上的护理管理措施的实施，2010年3月至2012年7月，科室共收治14岁以下儿童患者1034例，发生护理安全意外事件3例，其中坠床1例，管道拔脱1例，滑倒1例，发生率为0.29%，较采取措施前下降了1.61%。体会普外科儿童患者的护理意外事件的防范是外科护士护理管理中的难点，主要原因有科室设置的因素、设备因素、家长因素、患儿因素以及护士本身思想上的因素等。积极采取各种防范措施，是杜绝安全意外事件发生的一个重要的环节。在临床护理管理中，应积极从护士的思想认识、制度的改进、环境的改善、全面的宣教以及制度的落实等方面着手，加强安全风险管理，才能为普外儿外综合病房中的患儿提供安全舒适的治疗环境。
本文作者：丁亚娣工作单位：浙江绍兴第二医院
除此之外的另一个关键问题，是激励机制的不科学，导致公立医院优秀医生缺乏积极性，于是，人才流失；于是，病患对医院没有信心；于是，医院不得不“以药养医”，而医务人员只能屈从于潜规则，这进一步加剧了患者的不信任――恶性循环就此形成！越是人流如织的大医院，这种情形也就必然越严重！
改革来了：
2017年4月8日起，北京市公立医疗机构实行了重大调整：
上调床位、护理、一般治疗、手术等体现医务人员技术劳务价值的费用；
取消药品加成，实施药品阳光采购，降低药品采购价格；
降低CT、核磁等大型设备检查项目价格。
这就是所谓的“一升两降”。最明显的变化，则应该是这一条：
取消挂号费，建立医事服务费。
“医事服务费”是一个新词。这一条的更改，绝非“五马换六羊”的简单替换，其中暗含着市场经济学一个广泛适用的原理。
医疗是百姓日常不可或缺的必需品服铡6作为服务方，医生经过数年的医学培训，其技术劳务价值却一直没有得到合理的回报。长期以来，“医药不分家”让医生的地位十分尴尬：本应靠职业技能来获得报酬，却最终不得不依靠药品提成来谋生，白衣天使沦落成“药贩子”。
大多数西方国家，医生意味着体面和尊荣。欧美医生收获的不仅是高收入，还有来自社会的尊重。对比之下，中国医生无论收入和声望，都远称不上精英人士。尤其近年来医患纠纷频发，“医生没有职业道德”、“盲目开高价药品”等新闻充斥网络，媒体甚至还曝出医生收受药品回扣的丑闻，这一切都使这个本该跻身精英阶层的群体颇为狼狈。
我们绝不为丧失职业道德的行为辩解。但我们也深信，好的体制塑造好的人格。我们相信，绝大多数医务工作者具有极高的职业道德和职业情怀，民众的不满，更多是源于“以药养医”所延伸出的一系列不合理状态。
市场经济的特点，是根据人们生产其他人愿意购买的商品或服务的能力来给予报酬，而扭曲的医疗体制和考核制度，限制了市场这只“看不见的手”协调千百万家庭和医疗行业从业者的能力；作为“看不见的手”用来指引经济活动的工具――价格，也根本没能正确反映这一行业的真实价值，医生的薪资结构，存在极大的不合理。
关于劳动工资，亚当・斯密在《国富论》中早有论述：劳动工资因职业学习的难易程度和学习费用的多少而不同。对操作水平要求极高的工作，必然需要一个花费很多时间去接受教育、具备特殊技术的人，工资也必然应超过一般劳动的工资，才能补偿所受教育的支出。有技术劳动和普通劳动的工资差别，就是基于这个原理。因此，医生的报酬理应丰厚。
同时，工资也因所担负的责任大小而异。我们把健康托付给医生，而不是随便托付给一个普通的人，因此，医生的报酬必须配得上他们所应有的且与这样一个重要地位相称的信任。“成本”与“责任”结合在一起，必然进一步提高医生的劳动价格。
医生的价值，在于他们在经历了长时间精英教育后，所能提供给社会的高超医术，在于他们凭借良好的职业形象和体面的职业修养从而与病患建立起相互信任――而不是通过高价药品提成来体现。
哲学家安・兰德有句名言，“财富是一个人思考能力的产物。”著名学者刘军宁先生对此作了精彩解读――
不是体力或物质，而是脑力，脑力才是人类财富积累与生存状况不断改变的真正源泉。如果与思考和观念不相关，财富不会自然增长；财富增值靠的不是力气而是思想力；具有高附加值的商品是因为其中凝聚的体力劳动多吗？显然不是！这样的附加值一定不是来自体力，而来自隐藏在思想与才干中的创造力。
追求财富的过程，是脑力与自然同步的过程，是审慎思考、正确判断、耐心等待、合理行动。医生作为脑力工作者，业务上的思想和才华是创造收入的手段，也是其核心价值。医改的目的，正是还医疗行业以本来面貌，更有利于市场结果的自发出现。
医改实施当日，不出所料，很多患者表达了一定的不适应：
“虽然药品便宜了，但医事服务费贵了好多；得了小病去医院，经济上会吃亏！”
这些声音都可以理解，数十年的旧体制已让我们形成了早已固化了的就医心理。不过，习惯并不等同于合理，也不等同于市场经济的运行规律。尊重个体价值，尊重市场，才是一个行业乃至所有行业良性发展的正确前提。
我们一直说医者仁心，但真要做到这一点，必须先做到体制革新。每个人对自身价值的实现都是有所诉求的，好的体制能够保证个体的利益，然后，个体才能有更高尚的情操！
电视剧《医者仁心》里有一句台词，“医生都开始保护自己了，谁来保护患者呢？”
关键词：患者参与；患者安全；策略；研究进展
在相关资料中显示，十个患者在接受治疗时，有10%的人可能受到意外伤害，因此，患者在保证患者安全上发挥着非常重要的作用。目前，患者参与患者安全的策略制定，主要包括的对象有患者、患者家属、患者安全倡导员等，是世界卫生组织加强患者安全维护的开展重要项目之一，对于促进世界医疗卫生服务体系更加完善有着重要意义。
1患者参与患者安全策略的意愿
在相关调查和研究中发现，有很多的患者都是死于一些可以有效预防的医疗差错，因此，患者安全问题是世界各国都非常关注的焦点。目前，患者参与患者安全涉及的理论主要有照护性参与理论、Orem的自理理论等，对于提高患者的护理质量、服务质量等有着极大作用。
根据美国相关人员的研究结果来看，有91%左右的患者都赞同患者可以有效帮助医疗服务提供者避免医疗差错出现，但是在不同的参与项目中，患者的参与性和积极性有着极大差异。总的来说，有85%左右的患者很愿意谈论照护方面的问题；有75%左右的患者愿意谈论用药目的；有38%的患者提出医护人员在进行相关操作前必须明确自己的身份、职称和姓名等；有17%左右的患者明确指出医生必须在进行手术的位置进行明确标记；有5%左右的患者会要求医护人员在进行治疗前必须严格清洗手。根据种种现象和咨询发现，很多患者都以为主动要求、提醒医护人员进行相关操作，会间接惹怒或造成他们的不愉快，进而影响自己的医疗效果。有很多患者都希望医生制定治疗方案时，可以与自己商量、征求他们的意见等，是患者参与患者安全策略的重要内容之一。在患者治疗的相关调查中发现，有90%左右的患者都希望及时掌握自己的疾病情况和手术情况，但是，患者实际参与上述内容的程度比患者的参与需求低很多；有87%左右的患者希望医生可以及时告知用药的相关信息，并了解自己的患病程度；有85%左右的患者有着非常强烈的参与意识，希望自己能第一时间知道自己的病况。由此可见，患者参与患者安全的意愿与患者年龄、疾病严重程度、受教育程度、性别、询问勇气和自身敏感性等有着家联系。
2患者参与患者安全策略的研究进展
在世界卫生组织不断加大宣传力度和投入力度的情况下，各种不同性质的组织机构都有参与到了"患者参与患者安全"的相关活动中，对于促进患者参与患者安全策略的全面实施和严格执行有着极大推动作用。在英国国家患者安全机构、美国国家患者安全基金会成立后，由患者倡导组建的患者安全组织也在逐步成立，并且，患者安全的相关法律法规也在不断完善，在很大程度有利于保障患者的合法权利和切身利益。因此，患者应该以什么样的方式参与患者安全策略的实施，以及患者的参与程度，是当前患者参与患者安全需要决绝的重要问题。在相关组织不断健全和研究不断深入的情况下，参与制定自身医疗护理决策的患者获得了更好的治疗效果，因此，在降低各种医疗失误发生率的过程中，患者必须大声说出自己的要求和意见等，才能真正提高患者所接受的服务质量。在实践过程中，患者应做到如下几点：①如果有疑问或者顾虑，必须立即告知医护人员，在不明白医护人员相关操作的情况下，患者需要及时询问，因此，患者拥有合法知情权；②患者在接受治疗期间，需要及时关注治疗效果，以确保自身接受的治疗和使用的药物是正确的、专业的、科学的，严禁通过假想的方式思考任何问题；③在条件允许的情况下，可以自己慢慢学习正在接受的诊断和治疗等；④征求家人、朋友的意见，以获取他们的意见和支持；⑤对当前自身使用的药物进行了解，掌握该药物使用的原因；⑥选择质量、安全性较好，有着相关认证和资格的医疗机构、医院就诊；⑦积极参与各种与自身治疗相关的决策。
根据卫生保健研究、质量机构制定的相关策略可知，在预防医疗差错出现的过程中，最重要、最简单的一种方式就是需要患者积极参与到治疗中。因此，患者要严格按照相关手册、安全条例等的要求执行，如确保医生知道自身所接受的所有治疗、使用的药物、过敏史、用药副反应等，对于提高自身的医疗效果和防范医疗事故发生有着极大作用。与此同时，患者参与患者安全策略涉及的内容主要有如下几个方面：护理计划制定、护理目标制定、健康教育目标制定、自理能力与认知水平的评估等，不但能拉近医生和患者之间的距离，还能使医患关系更加和谐、融洽，对于降低患者的抵制情绪、让患者保持良好心情等有着重要作用。
3结论
综上所述，患者参与患者安全是社会不断发展、医疗卫生改革不断推进的必然趋势，需要患者积极参与其中，并向身边的人推广，才能真正降低医疗事故的发生率。因此，注重患者参与患者安全活动的有序开展，提高患者的自我保护意识和安全防范意识等，对于保障患者的切身利益和治疗安全有着极大影响。
参考文献：
[1]叶旭春，刘朝杰，刘晓虹.基于扎根理论的互动式患者参与患者安全理论框架构建的研究[J].中华护理杂志，2014，06：645-649.
[2]李晓芳，叶旭春，姜安丽.医护人员对患者参与患者安全认知的质性研究[J].护理学杂志，2012，18：20-22.
[3]司丽云."患者参与患者安全"策略在预防护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志，2012，12：880-881.
神经外科医生就是在这狭小的颅腔里“舞刀弄枪”，切除肿瘤、夹闭破裂的血管、置支架行搭桥、修复创伤神经等，神经外科手术不仅需要精确精湛的技艺，还有重如泰山的生命托付，说它比绣花还难百倍毫不夸张。
毛颖教授，上海华山医院神经外科主任，这位上海市医学会神经外科分会新任主任委员甫一上任，即用铿锵有力的声音提出“上海的责任”，以“规范培训”“规范诊疗流程”为抓手，用实际行动“让患者更安全”。
“上海的责任”
在一般人的常识中，神经外科医生能治什么病，他们每年要开多少刀，还真说不太明白。
毛教授详细介绍说，在神经外科诊疗中，脑胶质瘤、脑动脉瘤、脑血管栓塞或破裂等都是常见病，各种颅脑神经系统肿瘤约占50%，血管性疾病约占25%，其他还有神经系统退行性疾病、先天性疾病约占12.5%，车祸、意外事故造成的颅脑神经创伤约占12.5%。上海华山医院神经外科是全球临床规模最大的神经外科诊疗中心，年手术量突破15 000台，而上海每年总的神经外科手术约3万台。
上海神经外科治疗水平在国内一直处于领先地位，以华山医院神经外科为例，可全方位地开展微侵袭神经外科、脑脊髓肿瘤和血管性疾病、颅脑创伤、功能神经外科和细胞分子神经外科等的临床研究，并实现了手术、放疗、化疗和功能康复的综合式服务，一些诊疗技术已达到国际先进水平。比如，解决了颅内难治性海绵状血管瘤的手术治疗难题，建立4项新技术均为国际首创，各项疗效指标优于国内外同类报道；多影像融合技术治疗脑肿瘤；脑干血管母细胞瘤的手术治疗；开展了世界首次成人神经干细胞移植治疗开放性脑外伤的临床应用研究等。世界神经外科联盟主席曾撰文评价：“华山医院神经外科在各领域所获成就令人印象深刻，已成为世界上最好的神经外科中心之一”。
正因上海是我国神经外科最高水平的救治中心，各地的疑难病患者纷纷前来求医，华山医院神经外科70%～80%的患者来自外地，就医难、住院难的矛盾一直比较突出。现在新一届神经外科分会更提出“上海的责任”，冀望上海600余名神经外科医师共同努力，不仅要继续满足各地疑难病患者对高质量诊疗的需要，更要确保上海3 000万市民的健康医疗服务质量。
“上海的责任”
上海是上海人的上海，要解决上海3 000万居民的就医需求，提供和国际大都市水准相符合的医疗服务。
上海是全国的上海，是世界的上海，要满足各地区高难度的医学诊疗需求。
规范：规范培训人才+规范诊疗流程
有数据表明，我国卫生资源只占世界卫生资源总量的2%，却要为占世界20%的人口提供医疗服务。因此，“就医难”就成了一个社会话题，求诊于名牌医院知名医生更是如此。最典型的表现是三甲医院人满为患，患者不愿去基层医疗机构就诊，优质医疗资源相对于居民巨大的健康需求明显不足。
在现有的情况下，如何才能保证高质量的医疗服务？答案只有一个，加快加强高水平的医生队伍建设。著名神经外科学专家周良辅院士深有体会地说“临床医学是我们的今天，人才教育是我们的明天，临床科研就是我们的后天”。
毛颖教授则形象地比喻，“我们的前辈、老师不怕生病，因为有我们在，我们可以为他们做完美的手术，进行科学有效的治疗。我们这一代很幸运，因为我们有像周良辅院士这样的前辈、老师的言传身教严格指导，继承了老一辈的工作态度和能力。但是很多年以后，如果我们自己生了病怎么办？我们能够放心地把自己交给后来者吗？上海神经外科一直走在全国前列，要想继续发展开拓前进，培养人才是刻不容缓的大事。”
2010年，上海在全国率先全面建立的住院医师规范化培训制度，曾高票入选“2010年度中国十大最具影响力医改新举措”。住院医师规范化培训工作，是国际公认的医学生成长为合格临床医师的必由之路，在我国当前深化医药卫生体制改革的关键时期，建立住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设、更好地满足群众基本医疗需求、有效缓解看病难问题的迫切需要。
成熟的神经外科医生，20年的磨砺
而培养一名成熟的神经外科医生，则需要10年甚至20年的磨砺。为此，上海市神经外科学会在上海住院医师规范化培训的基础上，提出“5+3+N”的培养模式试点，即5年医学院毕业的学生，经过3年住院医师规范化培训，还必须经过N年的专科培训（神经外科4年）。上海华山、长海等多家医院已建立了设施完善的神经外科住院医师规范化培训基地，指定带教名师、规范各项考核细则，一批年轻的医生将成为神经外科明天的栋梁之材。
指南，让治疗流程更规范
另一方面，则是与国际接轨，在规范诊疗流程上下功夫，制订上海神经外科“常见疾病诊疗指南”，不断完善建立网络、提高疗效、方便就医和转诊等各项工作。华山医院神经外科近十年来已牵头制定了20余项诊疗规范/指南，研发了30余项临床诊疗新技术。比如，通过全国大样本研究，对脑动脉瘤的诊断和治疗提出了规范性方案，明确了疾病的诊治流程，大大降低了破裂动脉瘤的病残率和死亡率。同时，独创颅内外搭桥新方法以改善复杂脑动脉瘤的血流情况，使原来无法治疗的动脉瘤得以治愈，并向全国推广。
【关键词】 脑血栓 安全 护理
脑血栓形成的患者大部分有不同程度的语言、运动、感觉、心理和情感障碍等，并多伴有高血压、冠心病和糖尿病，此类患者大多生活不能自理，如稍有不慎将极易致坠地、滑倒、烫伤。神经内科临床统计每100例脑血栓形成患者中，出现偏瘫者95例，占95%。针对脑血栓患者，采取有效安全护理措施，就能保障脑血栓患者安全。我院采取安全护理方式对2007年1月～2008年1月共1 203例脑血栓患者进行护理过程中，未发生1例严重安全事件。现将我们针对脑血栓形成患者常见安全问题所采取的安全护理措施介绍如下。
1 入院患者的护送
住院登记处应派专人陪送新入院患者到科室，对行动不便或病情较重的患者，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。
急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。
2 住院过程的安全护理
2.1 患者安全教育 （1）评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。（2）老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向患者解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（3）落实患者请假外出制度，并做好解释。（4）告知患者不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的患者要经常观察，加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。
2.2 环境安全制度 （1）病区物品固定放置，不影响患者行走，保证患者的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止患者滑倒，跌伤。（2）患者使用的物品合理放置，便于患者拿取。（3）提供足够的照明措施。（4）洗手间、浴室要有防烫伤标志，热水器要有操作指引。
3 防火安全制度
（1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2）防火通道保持通畅，有明显标志，不堆、堵杂物。（3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。（4）有火灾应急预案。（5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。
4 停电安全制度
（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。（2）有停电的应急预案。
5 氧气安全制度
（1）中心氧房防燃设备完好。（2）防火标志明确。（3）氧房要上锁，做好交接工作。（4）有氧、无氧牌标志清楚。（5）对用氧患者应进行注意事项宣教。
6 防盗安全制度
（1）做好陪人的管理。（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。（3）患者贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。（4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。（5）空病房要及时上锁。
7 检查、治疗及转科患者运送
（1）住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或危重患者须由医生或护士陪送；一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。（2）转科患者，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患者前往转入科室。（3）护送患者接受外院的检查和治疗时，一律由医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。
8 有精神症状、抑郁倾向的患者的护理
此类患者须留陪人，护士除给予心理安抚外还应注意加强病房巡视，班班交接，警惕发生意外。
9 出院患者的护送
患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时应用轮椅或车床送至医院大门口。
护理安全是国际护理管理领域研究的热点。在医院中护理人员每天24 h与患者在一起，比其他任何专业的人员时间都长，不但在护理工作中能保护患者，而且能通过教育患者和家属提高其安全意识［1］。特别是对脑血栓形成等重病患者，护理人员的工作对确保患者更加安全方面具有重要作用。我们需要共同努力，采用安全的护理方式，达到确保患者安全的目标。
【关键词】老年精神病；护理；安全管理
老年精神病随着社会发展呈逐年上身趋势，如不细心护理将进一步加重患者心理异常状况及自杀率[1]。常规护理老年精神病对缓解患者病情无明显效果，不能保障患者身心安全；所以护理安全管理对老年精神病治疗及安全护理有明显意义。本次研究与探讨在老年精神病患者中护理安全管理对治疗及护理的影响，详情如下。
1资料与方法
1.1一般资料
调研120例，2014年～2015年在我院治疗的老年精神病患者，按随机分表法分为2组（对照及观察组），60例/组；患者及家属知情同意。观察组中男32例，女29例，年龄58～79岁，平均年龄为（57.69±5.47）岁，病程6个月～3年；对照组中女性37例，男性23例，年龄是58～80岁，平均年龄为（56.99±5.35）岁，病程8个月～3年；两组患者基本资料进行比较，有明显差异，P＞0.05。
1.2方法
对照组实施常规护理：一级护理（1h巡视病房，测生命体征），常规交接班，饮食护理。观察组在常规护理的基础上实施安全管理：①严格执行床头交接班制度，白班护士详细向夜班护士解释患者白天身心情况及有无病情复发，耐心向患者介绍夜间护士。②责任护士要充分了解患者病情及性格特点，做好安全防护工作。③心理护理，责任护士注意与患者沟通时需温和的态度及语气开朗；注意患者在与人交流时的异常举动，并采取积极措施预防患者病情复发。④例行安全检查/周；每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理[2-3]。
1.3观察指标
观察统计数据，查看两种护理方法对患者治疗的帮助及患者住院时间和费用。其中患者日常生活评分使用PSP-CHN量表评分。
1.4统计学方法
采取SPSS17.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组患者在医护人员的细心护理下，病情稳定较快，患者发病次数较少；患者恢复基本生活时间优于对照组，P＜0.05有统计学意义；观察组患者不良事件状况数据统计明显优于对照组，详情见表1、2。
3讨论
随着社会及医学技术发展，世界人口朝老年化发展，老年性精神病发病率在不断蔓延。老年精神病主要和患者脑组织不断萎缩引起的交流障碍、情绪易激动躁怒、偏执、抑郁等心理异常症状有关[4]。药物治疗及常规护理对患者病情诊治疗效不显著，患者常发生不良事件。为改善患者病情及降低不良事件发生率，护理安全管理对老年精神病治疗至关重要。常规护理中检测患者生命体征，为医师治疗患者提供数据支持，有效降低患者其他并发症发生率；饮食护理是为患者配合治疗提供营养支持；但仅行常规护理，治疗期间患者不良事件发生率较高，加重患者住院期间费用及时间。所以在常规护理期间，需加强对安全管理，并有效降低不良事件的发生。护理安全管理是在常规护理上进一步加强患者安全防护，有效降低患者在住院期间不良事件发生。其中，安全管理小组不定期检查科室内物品及危险环境的安全防护，为患者治疗提供安全治疗环境，降低患者跌倒、坠床发生率；床旁交接班，为患者介绍护士，拉近医患之间的距离，为患者提供熟悉环境及人物，降低患者防备心理。心理护理中医护人员与患者之间的有效沟通及心理安抚降低患者自杀倾向，使患者与他人之间防备降低，改善患者之间及医患之间的误伤率。本次研究表明，观察组患者在医护人员的细心护理下，病情稳定较快，患者发病次数较少；患者恢复基本生活时间优于对照组，P＜0.05有统计学意义；观察组患者不良事件（30.00%）数据统计明显优于对照组，P＜0.05有统计学意义。由此可见，护理安全管理为患者提供舒适的护理环境，温和的交流降低了患者急躁易怒的情绪，从而有效降低患者不良事件的发生率。但需加强对医护人员的沟通技巧培训及自我保护培训，加强医护和医患之间的交流及科室内的安全防护管理。综上所述，护理安全管理有效降低了不良事件发生率，并为老年精神病患者提供安全治疗的环境；值得在医院内推广。
作者:赵美兰 单位:内蒙古包头市第六医院
参考文献
[1]李明芳,叶泽文.护理安全管理在老年精神病患者中的临床应用效果[J].实用临床医药杂志,2015.
[2]王伟卓.精神科老年病房护理安全风险因素分析及对策[J].医学研究与教育,2013,6(30):89.
【关键词】 急诊观察室；老年患者；安全隐患；安全管理
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306366 文章编号：1004-7484（2013）-06-3110-02
护理安全管理是护理质量的核心[1]。随着人口老龄化，我国将成为超大型老龄化国家，急诊观察室85%以上为老年患者，护士是与患者接触最多的群体，安全的护理行为直接关系到患者的利益，也关系到卫生系统的社会效益和经济效益。如何强化医护人员的安全意识，加强医疗护理安全的前瞻性管理，减少和杜绝护理缺陷造成的纠纷和差错，确保病人安全，已成为当前国内外学者关注的热点[2]。我科自2012年1月至12月实施护理安全管理，取得满意效果。现报告如下。
1 一般资料
我科现有床位36张。护理人员13人，女性，年龄19-40岁。工作年限1-21年。学历：本科6名，占4615%；大专5名，占3846%；中专2名，占1538%。职称：主管护师3名，占2308%；护师6名，占4615%；护士4名占3077%；。
2 方 法
21 评估老年患者常见的安全隐患
211 跌倒 老年患者大多存在视力下降、听力减退、行动不便、运动失调等不同程度功能障碍，如遇陪护人员护理不周、挽扶不当或患者自主取物、地面过滑或有障碍物、坐凳不稳等均易导致患者跌倒发生。
212 坠床 多发生在年老、行动缓慢、协调动作差、无陪人、未上床档或撤下未安上时。部分老人要强，不愿麻烦家属或医务人员，力所不能及但又强撑，导致翻身取物时坠床。
213 脱管 主要出现在烦躁、变化过快、过频繁、剧烈活动后以及陪护力量不足或管道未妥善固定时，部分患者对自身疾病认识不足，宣教不到位，自行拔除引流管。
214 压疮 患者因翻身困难，致皮肤长期受压，血液供应不足、营养不良，易发生压疮，部分患者由于脑血管病变致肢体活动障碍，或由于营养缺乏极度消瘦由院外带压疮入院。
215 用药知识缺乏 老年患者由于多脏器病变需持续服用多种药物，患病多，家中储备药物相对较多，常由于保管不善致使药物变质、失效、难以辨认，不能准确服用，影响治疗效果，甚至会产生不同程度的不良反应。加之老年患者记忆力、视力、听力多有不同程度的下降，同一种药物有多个名称，同时服用多种药物，难以准确掌握正确充足的药物知识[3]。
216 患方行为问题 由于健康宣教不到位、患者及家属对自身疾病认识不足，或未履行告知义务，对病情、既往史、手术史、药物过敏史、家族史等真实信息有所隐瞒，或擅自离院，在外出现心梗、低血糖昏迷、心脑血管意外等。
217 误吸、误食与窒息 老年患者由于食道下括约肌松弛，神经反射活动减退，吞咽肌群互不协调，致使吞咽发生障碍，容易引发误吸、误食，在进食中出现噎呛，严重可造成窒息。此外，老年患者感觉迟钝、视力衰退，也有误食过烫食物或非食物情况。因呼吸肌弹性和肺功能降低致肺部扩张力下降，充气不足，排异物的能力缺失而易发生痰液阻塞造成窒息[4]。
22 提高护理人员安全意识 医院利用专题讲座、经验交流、情景训练等形式进行安全知识培训，分享患者安全方面的经验与教训。科室进行警示案例、不良事件原因分析，制定相应的措施，防止类似不良事件发生，减少对患者的伤害。实行安全承诺，提高安全意识。
23 护理措施
231 提供安全舒适的病室环境 保持病区各位置光线充足、明亮，走廊设扶手，地面保持清洁、干燥无障碍物，卫生间设扶手、输液挂钩以及紧急呼叫器，地面铺防滑垫，设警示标识，使患者和陪护充分重视。指导正确使用床档、呼叫器，穿合适衣服、防滑鞋等，尤其下床活动时应做到3个30s：即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走[5]。
232 正确评估病情 掌握患者基本情况，实行个性化护理。包括神志、心理、自理能力、步态等，了解他们的病理状况，如用药、既往史、目前疾病状况，以及对跌倒等危险因素的认识程度。及时建立翻身卡，填写各种压疮报表，正确Braden评分，做好床头交接班。对应用气垫床、行动不便、危重、情绪异常、自理能力差无陪护患者，及时应用床档、约束带、腕带等。对体检、手术和接受各项检查与治疗老年患者，要做好身份确认，并要用语言提醒、搀扶、服务队帮助、警示标识等，防止发生跌倒事件。老年患者饮水时尽量采取坐位或半卧位，进食时注意力应集中，以软而易消化富含高蛋白、高维生素为主，勿过饱，进食速度勿过快，避免发生误吸、误食、窒息。
233 做好病区物品及设备的管理 对病区设备应专人定期检查、清洁及维护，抢救设备、药械、专人保管，班班交接并保证质量性能良好，品种数量齐备。随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，护理人员要不断充实和更新知识，具备理论扎实技能娴熟，为病人提供有效的安全护理保障。
234 严格履行岗位责任制 加强护士慎独修养，对病情复杂、带管较多、高龄、长期卧床患者加强病情观察，做好预见性护理，预防各种并发症的发生。突出重点环节的安全防护，重点时段的安全管理，重要指标的护理观察。从法律角度认识护理文书书写的重要性，及时、准确、真实、客观地完善护理记录，确保安全护理的执行。
235 建立良好的护患关系 鼓励患者参与医疗安全，积极为患者及家属提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解与选择，尤其是在接受手术、有创性操作前和药物治疗时。教育患者在就诊时应提供真实病情和信息，告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。按时召开护患座谈会，征求患者意见和建议，满足患者需求。
236 多渠道增加患者药物知识 医务人员定时进行药物知识的培训，对患者进行多形式个性化用药指导，药物保管的方法，具体用药时间、剂量、不良反应等，家属陪护医护人员督促患者按时正确服药，看服药到口，并及时观察、询问患者用药效果、不良反应，提高老年患者用药知识的认识及自我管理能力，达到最佳治疗效果。
237 强化法律意识，安全带教 护理安全与患者的生命息息相关，加强对医学生及护理学生的患者安全教育是有效防止医疗失误的第一步[6]。因此，护理人员在临床护理带教中应自觉地运用法律法规约束自己，强化安全护理意识，严格遵守各种规章制度和操作规程，做到防患于未然，确保患者在治疗、护理和康复中获得身心健康、安全，使实习护士圆满、顺利、安全地完成临床护理实习任务。
24 统计学方法 使用SPSS180统计软件包，采用x2检验进行统计学分析。
3 效 果
31 提高了患者满意度 见表1。
4 体 会
质量与安全是医疗服务的基石，是医院参与市场竞争的核心竞争力[7]。通过分析护理工作中存在的薄弱环节和安全隐患，牢固树立护理人员安全意识，主动约束和规范护理行为，保障患者安全。
参考文献
[1] 史自强，马永祥，胡浩波医院管理学[M]上海：上海远东出版社，1995：238-239
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【关键词】安全护理;糖尿病;住院
【中图分类号】R385 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0249-01
随着护理学科的发展和法律制度的健全，如何加强护理安全管理已经成为现代护理管理者研究的重要课题〖1〗。糖尿病患者由于疾病的特点，常会出现一些慢性并发症，如下肢麻木、疼痛、间歇性跛行、视网膜病变、糖尿病足，以及低血糖或高血糖昏迷，患者会有不同程度的意识障碍、肢体功能障碍、视觉障碍等，极易发生跌倒、坠床、烫伤、压疮等不安全事件。我院在对住院患者的护理工作中，加强安全护理，采取有效的护理措施，降低了不安全事件的发生，保障了患者的安全。现将老年糖尿病患者住院期间的安全护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:选择2009年1月～12月于我科住院的老年糖尿病患者86例，其中男48例，女38例，年龄50～80岁，平均年龄61.3±4.5岁。文化程度：初中以下21例，高中（含中专）33例，大专及以上24例。
1.2 不安全事件:86例患者中5例发生不安全事件，其中2例由于使用热水洗脚不当而烫伤，1例因视力障碍修剪指甲时刺伤，1例因护工照顾不周而跌伤，1例因使用降糖药物不当发生低血糖。
2 发生不安全事件的原因
2.1 环境因素:患者由于对住院环境不熟悉，如病区灯光的使用，地面情况，卫生用具的设置，床档的使用等不适应，身体平衡差、步伐不稳时，极易造成患者摔伤。
2.2 躯体因素:老年患者由于年龄增长，生理、心理都发生了变化，感知功能减退，视物不清，记忆力下降，解决问题的能力降低。糖尿病患者由于疾病的特点，常会出现一些慢性并发症，患者足部感觉功能减退，视觉障碍，极易发生跌伤、烫伤、冻伤、刺伤等意外。
2.3 家庭因素:老年糖尿病患者住院期间，大多数无家属陪护，多雇用没有接受正规培训的护工陪护，护工缺乏安全护理知识，对病人照顾不周，缺乏责任心。
2.4 护理因素:个别年轻护士对安全护理重视不够，安全措施宣教不到位。工作中经验不足，巡视不到位，尤其夜间护理人员容易麻痹大意。
2.5 药物因素:糖尿病患者长期应用降糖药物，药量不足或过量，极易引起低血糖或高血糖，病人出现意识模糊、昏迷等，极易发生意外。
3 护理对策
3.1 病区管理:病室内物品摆放尽量简单，用物规范统一放置。病室地面保持干燥、平坦，使用“小心防滑”警示牌。病室走廊障碍物及时清理。浴室内放置防滑垫，走廊、浴室、便池边安装扶手。讲解床挡使用方法，根据患者情况调节病床高度。
3.2 病人管理
3.2.1 防烫伤、冻伤:病人沐浴时工作人员或家属要随时检查水的温度，防止患者烫伤或受凉。冬天使用热水袋、电热毯时谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。注意热水袋不能与皮肤直接接触，水温不能超过48°C 〖2〗。 热水瓶统一放置，防止烫伤。
3.2.2 防跌伤、刺伤:糖尿病患者足部感觉功能减退，视觉障碍，极易发生跌伤、刺伤等意外。入院时评估患者跌倒危险度，并将评估结果告知患者及家属，给予高危人群更多的关注。加强与患者及家属的沟通，使其认识到可能发生的安全隐患，从而积极主动地配合护理人员的工作。留人24h陪护，确实无法陪护，护士严格交接班，重点巡视。
3.2.3 防药物使用不当:糖尿病患者长期应用降糖药物，因年龄增大记忆力减退，视力减退，极易发生药物使用不当，病人出现意识模糊、昏迷等。护理人员在做好健康宣教的同时，还要针对老年患者的生理特点予以特殊关照。对于口服药物送药到口，按规定时间合理用餐。对于使用胰岛素笔的患者，教会患者看不清剂量时，可通过听声音判断剂量。
3.2.4 防自我伤害:指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤；对有视力障碍的病人，应由他人修剪指甲，避免刀伤。教导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。
3.2.5 防压疮:对长期卧床的病人，要做到“勤观察、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤按摩”，并给与气垫床，同时加强营养，提高抵抗力，防止压疮及其他并发症的发生。
3.3 居家健康安全的自我管理:老年糖尿病患者出院后仍需终身用药，良好的家庭支持系统能帮助患者了解和掌握疾病的发病机制、治疗、护理知识及预防安全隐患的常识，并将知识运用到出院后的康复护理过程中〖3〗。护理人员通过安全教育，采取预见性的护理措施，避免或者减少患者安全隐患的发生，提高了患者的家庭自我安全管理能力。
3.4 加强护士素质教育:护理人员要树立预防为主的安全护理理念，定期组织学习，并善于发现安全隐患，为病人提供安全的护理服务，防止不安全事件发生。
4 体会
通过对住院患者强化安全护理知识，提高了护理质量，优化了护患关系，提高患者及家属对医院的满意度，减少医患纠纷的发生。通过对护理人员的培训和管理，制定并实施了相应的安全护理措施，明显降低了不安全事件的发生，保证了患者的安全。
参考文献
[1] 徐艳. 郑小薇. 强化安全教育对神经内科患者护理安全管理的影响 〖J〗. 护士进修杂志, 2011,26 （6）: 493-495
1护理工作中潜在的不安全因素
1.1护理工作中护理人员的的不安全因素
（1）高危风险评估能力差。因护理人员流动性较大，护理队伍组成不稳定，新入职护理人员相对较年轻，由于经验不足，专科理论知识缺乏，对老年骨科患者中潜在或已存在内科疾病患者可能发生的风险缺乏预见性评估，发现问题及解决问题的能力有限。多发伤、复合伤或病情变化较快的老年患者的护理更具有特殊性，颈椎手术后容易发生呼吸道堵塞而危及生命，腰间盘突出老年骨科患者因视力减退或膝关节退行性病变而容易跌倒等。这类可能发生风险或意外的老年骨科患者，对护理人员预见性和评估能力要求更高，而多数护理人员因理论知识缺乏，只机械地执行医嘱，当患者病情发生变化时不能及时采取有效措施，从而导致不良事件的发生。（2）责任心不强。临床护理工作中，部分护理人员不能严格执行护理操作规程，落实核心制度；对患者病情的观察不到位、不细致，对病房的巡视工作不到位，仅留于形式，导致未能及时发现不安全因素。如老年患者体温调节能力差，骨科手术出血多，术后体温容易发生波动，护理人员如观察病情不到位，患者可因高温而容易发生脱水及电解质紊乱等问题，如不能及时发现并提醒主治医生采取相应措施，严重时可危及老年患者生命。（3）业务水平缺陷。部分护理人员因缺乏专业的、科学的理论知识，导致他们的临床护理工作缺乏预见性，而老年骨科患者原发疾病迥异，处理方法各不相同，如在护理老年骨科患者时，不能对不同患者实施有针对性的护理，在致命并发症发生时，护理人员措手不及，不能及时采取有效措施，错失了最佳治疗时间。（4）护患间缺乏有效沟通。对于因意外损伤而入院的老年骨科患者，患者及家属情绪往往比较激动、急躁，护理人员缺乏良好的沟通技巧，服务态度不好，不能合理、耐心地给予相应解释，会导致护患间工作无法顺利开展。如老年骨科患者合并糖尿病而造成手术伤口愈合延误导致家属不满时，护理人员应依据专业知识，耐心向患者及家属说明高血糖容易造成伤口延迟愈合、严重时可造成感染而危及生命的情况，避免因误会而造成的不必要的麻烦。（5）法律意识淡薄。护理人员由于法律知识不足，缺乏应有的危机意识和应急防护措施，在执行护理操作过程中容易忽视潜在的隐患。病房护士流动性大，其护理专业素质也存在较大差距。当患者较多，加之病情复杂时，部分护士在执行护理操作过程中，未能按要求严格护理、执行护理核心制度及护理操作规程，未能严于职守。
1.2引起跌倒的外部因素
（1）环境因素。因老年骨科患者多为外伤入院治疗，此类患者多行动不便，病房内拐杖、助行器等障碍物较多，患者夜间均留有陪人，因陪人床摆放不规范，造成病室内通道狭小、拥挤；床头呼叫器故障而不能及时与护士沟通；保洁员清洁地面时地面湿滑，未能及时放置警示牌；以上这些因素均可能导致患者跌倒或滑倒。（2）药物性因素。腰麻、神经阻滞麻醉术后的患者，由于神经阻滞，其肢体疼痛消失，自行下床时因肢体感觉弱且无力而造成跌倒。部分老年患者也可因药物不良反应导致跌倒，如糖尿病患者使用胰岛素容易发生低血糖而晕倒。高血压患者使用降压药或突然改变发生低血压。使用抗心律失常、强心、利尿、血管扩张药或任何对平衡造成影响的药物都会引起跌倒。（3）骨科辅助支具使用情况。如轮椅、助行器、拐杖都是老年骨科患者辅助步行的主要工具，若支具维护不当，如拐杖底部防滑垫损坏、丢失、拐杖支架连接松动，致其性能存在问题但未及时发现，可使患者失去平衡导致跌倒。（4）其他因素。老年骨科患者多数长期卧床，因患侧肢体疼痛，活动受限，不能自主运动，卧床通常超过2周，突然起坐，可因出现眩晕导致跌倒。
1.3引起跌倒的自身因素
老年骨科患者情绪不稳定而导致注意力不集中，是引起跌倒的主要因素之一；身穿病服过长、过大，鞋子大小不合脚或鞋底不防滑；老年骨科患者关节多僵硬，或因外伤或闭合性骨折而不能正常坐立，活动受限时，起床时会因突然改变而导致大脑供血不足，发生头晕而跌倒。
1.4引起坠床的因素
老年患者发生坠床通常与纠正失衡的能力降低等有关。老年骨科患者由于多为长期卧床、活动受限制，加之因惧怕疼痛而翻身困难，如翻身时幅度较大或远处取物，都会加大坠床的风险。
1.5引起烫伤的因素
老年患者皮下脂肪少，皮肤弹性较差，其感觉也较迟钝，进行如微波治疗、红外线照射或使用热水袋等理疗时，如时间、温度长或功率偏大，均可引起烫伤。
1.6引起误吸的因素
老年骨科患者由于神经反射性活动减退，吞咽肌群不协调，而造成吞咽障碍。进食时易发生呛咳，因误吸可引起吸入性肺炎。也有老年患者服药而误食药品的锡纸包装，据统计每年因误吸、误食窒息死亡占死亡患者总人数的1.3％。
1.7引起压疮的因素
老年骨科患者大多长期卧床并伴有其他疾病，不能自主活动，身体各项机能下降，缺乏营养摄入或营养吸收不佳时，导致患者身体状况不如正常人，加之老年患者反应迟钝，感知度减弱，护理人员如不及时帮助其翻身，即可导致压疮的发生。
2护理安全管理措施
2.1重视护理人员专科培训
根据护理人员专业水平，医院护理部应定期对全院护理人员进行业务、分层、理论、操作的培训及考核，从而提高护理人员专业技术和理论知识水平。科室每月针对老年骨科患者，以护理安全为核心进行专科理论知识及技术操作培训，并进行考核。将考核结果纳入质量考核，与绩效考核挂钩，从而使护理人员从意识上给予重视，积极主动学习，确保护理质量。强调“以患者为中心的护理服务理念，关爱每一位患者”，为建立良好护患关系打下坚固的基础。
2.2全面评估风险因素
从医院的设施、环境、患者精神状态、病情、家属及陪护人员理解能力等各个方面进行全面评估，筛选安全隐患发生率较高的老年骨科患者，建立高危风险评估登记，班班交接，重点监护，加强对陪护人员及家属风险因素的告知力度。
2.3制定风险防护措施
（1）运动障碍患者。老年骨科患者因肢体功能障碍、步态不稳而行走困难，此类老年患者必须。
24h看护。根据患者实际情
况增加床栏，防止坠床。（2）智力障碍患者。针对智力障碍的老年患者，详细登记高危风险评估表，并建立老年患者走失评估表。针对神志不清的老年患者进行适当约束，防止坠床。
2.4完善应急预案
完善压疮高危评估、跌倒、坠床、走失等应急预案，外出患者做好相关记录。
2.5成立护理安全管理小组
科室成立护理安全管理小组，由成员（责任护士）—小组长（高级责任护士）—组长（护士长）的三级质控管理，便于及时发现并纠正存在的安全隐患，对全科护理人员进行相关培训，从意识上重视安全管理的重要性。
2.6进行全面系统的健康宣教
护理人员对患者及家属进行全面系统的健康宣教工作时，因老年骨科患者的理解、沟通能力相对较差，健康宣教质量要求较高，宣教后须确认宣教效果。加强患者及家属对危险因素的认识，消除患者及家属的顾虑，鼓励患者和家属共同参与护理安全管理，从而提高患者的护理依从性。进行跌倒相关健康教育。健康教育是系统有组织、有目标、有实施计划的一项评价性教育活动，可以维持和促进人体的健康。向所有护士、老年骨科高危患者和家属提供健康教育及指导训练方法，使其从意识上重视跌倒预防。重点对护士、护工、保洁、患者及家属等相关人员培训风险防范措施，并进行预防跌倒的健康教育。
2.7加强法律意识及专业知识培训考核
定期组织护理人员学习相关法律法规，不定期进行提问考核。加强护理人员骨科专科知识、技能培训，包括新业务、新技术开展、科内患者安全应急预案、护理常规、常见并发症及处理措施及原则，使其掌握扎实的专科理论知识及熟练的专科操作技术，提高护理人员对不安全因素的识别能力，提高护理工作的预见性。
3结语
护理安全隐患存在于护理工作过程中的各个环节，护理人员必须具备严谨、认真的工作态度，才能保证护理质量的安全[3]。老年骨科患者突发事件较多，做好护理安全管理非常重要，护理人员在与患者沟通的过程中，首先要从患者及家属的角度出发，为患者着想，保证患者安全的同时给予最大限度的尊重和关心，同时护理人员需加强自我保护意识，这样才能有效提高护理质量，确保质量安全，让患者和家属满意[4-5]。建立完善的安全管理制度，合理排班，完善日常工作分配，护士长需不定期抽查并指导工作，针对存在的问题应及时与护理人员沟通并指导纠正。针对性地制定护理安全管理计划及措施，落实护理安全管理方案、成立科室护理安全管理质控小组，强调专科护理知识及专科技能培训，加强法律知识培训，重视患者及家属的入院宣教及安全教育质量，科室全员参与质控管理，加强科室护理安全管理。提高护理人员的预见性思维，并有计划地实施护理服务。通过护理安全管理实施，大大增强护理人员的主动服务、以患者为中心的意识，护理人员积极性明显增强，各种护理安全事件发生率显著下降，促进了老年骨科高危患者早期康复，使患者及家属对护理工作的满意度大幅度增高。
作者:龙卓毓 单位:西安凤城医院
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【关键词】 肾内科；老年患者；护理安全
随着我国逐步进入老龄化社会，肾内科老年患者也日益增多。由于老年人生理机能退化或者疾病等原因，肾病老年患者多合并有心、脑血管或糖尿病等疾病，对日常生活能力产生很大的影响，安全危险因素也较多增加，因此对护理安全有了更高的要求，临床工作中针对不同安全隐患，采用相应的干预措施护理，对改善患者病情，保障病人住院期间的安全具有十分重要的意义。笔者通过多年的护理临床实践经验，将肾内科住院老年患者常见护理安全隐患及防范措施简要总结，报告如下。
1 常见护理安全因素
1.1 病人因素
1.1.1 活动方面 老年人生理机能减退，反应迟钝，行动不力，平衡能力下降，易发生跌倒、坠床等。
1.1.2 用药方面 慢性肾脏病老年患者多伴有心、脑血管系统、内分泌系统等其他疾病，因此服用药物较多。老年患者对药物治疗的目的、服药时间、服药的方法不够理解，不听从医护人员的指导，常根据自己的判断而改变用药方案[1]，造成漏服、用药过量或不足，甚至用错药。
1.1.3 饮食方面 对于治疗饮食知识缺乏，或者不能坚持治疗饮食，控制不好自己的嘴引起并发症或加重病情。
1.1.4 心理因素 存在不同的负性心理因素，表现为不能积极配合治疗和护理，例如透析不及时、不坚持，不按要求保护瘘管或者有意拔出留置管导等。
1.2 环境因素 老年人视力、活动能力、对新环境的适应能力等都有所不及，病区环境设施对老年患者的安全尤为重要。如：病房灯光过强或过暗，厕所和走廊无扶手装置，病房内物品过多，家具有棱角，床栏、呼叫器能否使用等。
1.3 家庭支持 肾病老年患者病程较长，并发症多，预后不理想，能取得家庭的支持与配合对于保障病人的安全非常重要。
1.4 医护人员因素 告知、健康教育、温馨提示等
2 护理对策
2.1 入院评估 首先老年患者入院时及时、正确收集资料，识别高危患者。由接诊护士评估患者神志、、肢体活动、有无留置管路等情况，询问既往史、过敏史、服药史、生活习惯等，根据具体情况护士立即在病人床头悬挂防跌倒、防坠床、防压疮、防管道脱落等安全标识，如有药物过敏者还要在多处醒目位置注明红色标识。另外加强床头交接班，同时向患者及其家属做好护理安全教育，对给患者造成威胁的不安全因素保持警觉，并能采取有效的防治措施，避免危险因素的发生。
2.2 饮食指导 老年患者的饮食本身就有特殊性，肾脏疾病宜采取低盐、低蛋白、多种维生素、易消化的饮食，既可使患者健存的肾单位负担减轻，又保持相对稳定的肾功能变化。因此患者能否遵医嘱科学饮食，也是护理安全管理的一项重要内容。指导患者食盐应限制在每日2-3g，蛋白质宜选择优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，每日摄入量不应超过40g，同时服用富含维生素B12、叶酸、铁剂的食物，以纠正贫血。为防止恶心症状可分次少量进餐，尽量给予患者喜好的食物，以避免食欲不振的和不良反应的发生。
2.3 用药指导 肾内科老年病人常合并有糖尿病、心、脑血管等疾病，因此，用药较复杂，稍有不慎就会引起严重并发症。如乱服药，特别是强心、利尿、激素、免疫抑制剂、降压等药物不按规定时间、规定剂量服，易发生危险，加重病情。首先护理人员严格遵医嘱指导病人用药，掌握相关药物知识并加强与患者沟通，严密观察患者用药后反应，如有不适及时处理。对一些特殊药物要特殊指导，例如：降压药物做到看服到口，用药后卧床休息，或透析前不要服用降压药，避免透析过程中引起低血压等。激素类药物不能随意增减剂量以免引起不良反应等。
2.4 心理护理 慢性肾脏病老年患者对侵入性操作常有恐惧、焦虑心理，常有拔出导管或不按要求保护动静脉瘘的不良情况，存在着一定的安全隐患。因此对于留置透析导管或进行动静脉造瘘的患者，护士要采取有效的心理疏导并加强透析知识教育，消除患者负性心理影响，提高其治疗依从性。各班护士在进行各项治疗和操作时，多与患者沟通交流，耐心倾听患者的叙述，了解患者的心理需要及心理状态。同时还要加强和家属的沟通，取得家属对患者精神上、经济上的最大支持，减轻老年患者孤独、抑郁等不良情绪，保障护理安全。
2.5 环境安全管理 创造安全、舒适的住院环境：医护人员树立环境安全意识，科室建立行政查房制度，定期检查病区水、电、设施等安全情况，发现问题及时上报、处理、完善。例如保持患者活动范围内光线充足柔和、避免闪烁；病房及走廊地面平坦、无积水；病房内设施安简单无障碍物；床挡、呼叫器使用正常；移动的设备如轮椅、平车定期检查，发现损坏及时报修，确保设施安全到位。
2.6 加强安全教育
2.6.1 指导患者穿着适当大小的衣物和鞋袜，尽量不穿拖鞋；活动时尽量用手杖或轮椅等辅助器具协助，必要时专人陪同。卧床病人使用床挡，用物放在患者易取处；睡前尽量少饮水，如夜尿较频，在睡前备好便器，上厕所应有专人陪伴。
2.6.2 对于长期卧床的患者，或有浮肿、尿毒症期有皮肤瘙痒症状者，应做好皮肤护理，避免抓痒等动作引起皮肤擦伤、感染。保持床铺的平整、干燥，预防压疮形成。同时注意口腔清洁，经常漱口和刷牙，去除口臭，减轻恶心症状，防止口腔感染，增进食欲。
2.6.3 做好留置管护理 留置透析导管的病人，敷料有渗血、渗液、明显污染时及时更换；透析前后使用和封管时严格无菌操作，避免感染；避免导管脱落、受压、扭曲等保持管路通畅，确保使用安全。
3 体 会
对肾内科老年住院患者的安全问题进行分析并积极采取相应的护理对策，增强了护理人员及患者或家属的防范意识，减少或避免了现存或潜在的危险因素的发生[2]。不仅促进安全护理行为的培养，还提高了老年患者的自我安全管理意识，创造了安全的就医环境，为患者提供了优质的护理服务，同时增强了医院的经济效益和社会效益。
参考文献
资料与方法
近1年收治老年患者300例，年龄60～98岁，平均79±6岁。
方法：对300例老年患者护理安全隐患及对策进行回顾性分析，将分析结果及预防措施在科内进行讨论，并制定相应的预防措施，防患于未然。
护理安全原因分析
患者因素：①高龄、体能状态差：患者平均年龄79±6均为高龄，机体处于老化过程中，听力、视力减退、立体感差、肢体协调功能减弱；另外，老年患者关节僵硬、肌肉张力减弱，导致关节运动范围缩小，行动不灵活；其次，老年人神经传导慢、大脑反应迟缓、缺乏避开危险的实效性。②患有多种慢性疾病：老年患者均患有慢性疾病，特别是心脑血管疾病常伴有头晕、运动感觉障碍等症状，容易发生跌倒/坠床等意外损伤。③患者社会心理因素：患者过高估计自己的体能，或自尊心太强，思想上存在不愿麻烦护士；或对病情或治疗抱失望的态度，为减轻患者的痛苦和家人的负担而采取自伤行为；对意识障碍的患者监护力度不够，没有采取有效的约束，易造成患者自伤或意外损伤。
环境因素：病室障碍物过多、活动空间缩小、地面积水、病床过高、鞋底或地面滑、灯光阴暗不适应、轮椅刹车未固定、卫生间缺乏扶手等均为发生跌倒/坠床的高危因素。
药物治疗因素：性低血压和餐后低血压是老年高血压的特征表现之一［1］；长期标准剂量服用镇静安眠药物也会造成患者定向力障碍、嗜睡、头晕、共济失调等，加之老年人夜尿次数较多，夜间如厕意识模糊、步态不稳，也易发生跌倒/坠床。
护理安全管理对策
应用不安全因素评估表，确定高危跌倒患者，给予针对性的防护：评估住院患者跌倒的高危性，被认为是预防摔倒的有效性和必要性对策［2］。护理人员对老年患者的全面情况要充分注意，细心观察，努力发现异常，以做到心中有数。对于高危因素的患者，医护人员需给予更多的照顾，在患者床头做警示标识，并采取具体的预防措施，填写告知单，请患者家属签名，存档于病历中。患者家属及陪护人员应尽到防范义务，若发生意外需承担相应责任和后果。
增强护士安全防范意识，实施保护性预防措施：老年病房的护士除落实分级护理外，树立安全防范意识非常重要，特别是随着社会的发展，人们自我保护的法律意识增强，一旦发生意外损伤，既加大了患者的痛苦和医疗费用的支出，也易引起医患纠纷。因此，护理人员应建立安全防范意识，在确定患者具有潜在的危险后，应立即与患者及家属讲解有关要求，示范相关措施。
加强相关疾病的治疗和护理，重视健康教育：在明确诊断的前提下积极治疗各种疾病，并根据疾病特点进行健康教育。①高血压患者定时监测血压，严禁擅自增减降压药，服药后要卧位或坐位休息30分钟，避免餐后活动，叮嘱其动作缓慢，避免急剧改变形成性低血压。②对视听能力障碍的老年患者建议其选配合适的眼镜和助听器，提高视听能力。③对于糖尿病患者，注射胰岛素后要按时进食，防止出现低血糖反应。④对于使用镇静、安眠类药物的老年患者，使用前应做好宣教，如服药后出现头晕无力或走路摇晃应及时告知医护人员。⑤对于平衡障碍疾病患者，嘱其如厕时请家属陪护，若无陪护，应按传呼器由护士给予帮助。⑥对于神志模糊或定向障碍的患者加床栏，适当使用约束带或专人看护。
改善环境设施：病房内设施合理，地面干燥、平坦；浴室地面防滑和安装扶手；让患者穿稳定性好的鞋；座椅高度应与膝关节平齐，使老年患者容易站起；走廊安放座椅以备行走间短暂休息。
加强护理管理职能：落实老年患者的基础护理，要求护理工作突出一个“细”字，督促按时巡视病房，观察用药后反应，各种护理服务到位。
标识腕带的佩戴：如何让老年住院患者得到全方位的医疗安全保障，标识腕带的佩戴是重要措施。患有糖尿病、高血压、心脏病的老年患者，一旦在病区外活动出现意外情况，可根据腕带上的信息进行就地抢救，提高老年患者意外事件的救治率，消除安全隐患，最大限度地提高管理效率。
结果
本组300例老年患者经过有效的护理安全管理，无1例发生安全意外。
讨论
护理安全一般是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。在医疗市场竞争日趋激烈的今天，护理安全是患者选择就医的直接重要标准之一，保证护理安全，才能使医院稳定。因此护理安全是患者的基本需要，也是对护理工作的基本需求。目前我国已步入老龄化社会，作为一个因身体各器官功能及应急反应与免疫能力日趋下降和衰退的社会弱势群体，老年患者(尤其是住院老年患者)的安全问题更需要得到重视与关注，而随着生活水平以及家庭、社会等因素的影响，老年人疾病的发生率也逐年上升。
如何做好老年患者的安全防护已成为评价护理质量的重要指标［3］，也是临床护理人员所思考的问题之一。
参考文献
1方玲俐.老年高血压病人的治疗和护理［J］.国外医学・护理学分册,2003,22(3):122.
