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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇膀胱肿瘤，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】膀胱肿瘤电切术；膀胱肿瘤
膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。随着环境的污染和人类接触的化工染料的增多，膀胱肿瘤的发病率也呈上升趋势。我院自2005年7月～2010年3月，采用膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)治疗了198例膀胱肿瘤患者，现将诊治体会结果报道如下：
1 临床资料与治疗方法
1.1 临床资料: 本组198例,男115例,女84例。年龄35~88岁,平均61.5岁。单发134例,多发64例,最多者达6处.肿瘤直径0.5~3.5cm,大多为1.0~2.0cm.肿瘤多分布于膀胱侧壁、三角区、膀胱颈部，少数位于膀胱前壁及顶底部。术前经膀胱镜检查及活检证实为T2以下肿瘤156例,T2以上肿瘤42例。
1.2治疗方法: 持续硬膜外麻醉成功后取截石位, 首先置入膀胱镜观察肿瘤大小、部位及拟切除范围，然后用Storz电切镜[1]行肿瘤电切。工作电切功率180W,电凝功率60W,灌洗液为5%葡萄糖液。依次施行瘤体及瘤蒂切除,切除范围应包括肿瘤周围0.5cm~1.0cm的正常粘膜,切除深度达肌层,彻底止血.靠近输尿管口的肿瘤为防止电凝疤痕引起的输尿管口狭窄,应尽量减少电凝的功率. 用冲洗器将组织碎块及血块冲出体外,术后常规留置双腔导尿管并持续膀胱冲洗. 术后1周拔管并开始进行膀胱内灌注化疗药丝裂霉素,每周1次,共8次,以后每月1次,共18次.
2 结果
本组198例膀胱肿瘤均一次切除,手术时间为5～100分钟,其中单发在5~30min,多发肿瘤在25~100min,平均30min,术中出血少,均未输血.无1例发生术中膀胱穿孔及电切综合征.本组患者术后每3个月用超声波及膀胱镜复查1次,随访3个月~.2年.其中有48例复发,时间在6~18月,有8例三次复发,3例二次复发,1例四次复发. ,复发病例均再行膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt).
3 讨论
在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱肿瘤的发病率最高, 其显著特点是初次发病时多为浅表性膀胱肿瘤.既往多采用开放性手术治疗,但是,在接受保留膀胱的手术治疗后,肿瘤很容易再发,反复行开放性手术治疗,不但增加患者的痛苦,也增加了手术难度[2]. 膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)是表浅性膀胱肿瘤的治疗方法[3],具有损伤小、恢复快、可以反复进行、几乎无手术死亡率、并能保留膀胱排尿功能等优点. 一般来讲肿瘤直径在3.5cm以下者均可行膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt),如果肿瘤有蒂,且蒂的直径在1cm以下时,即使肿瘤直径超过3.5cm也可行膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)。如果肿瘤已属晚期,且患者一般情况较差,出血严重,已不能耐受开放手术时,也可行膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt), 此术式虽不能达到根治目的,但可缓解病情,减少肿瘤出血或达到止血目的.
膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤中常见的问题: ①出血: 可发生在术中、术后.一般如病变广泛,手术时间长,出血可能较多,要坚持逐层切除的手术原则,必须在一处处理满意后再切另一处,这样能减少手术失血.本组中无一例术中或术后输血. ②膀胱穿孔:膀胱穿孔是膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)的最重要并发症. 穿孔原因主要是膀胱肿瘤切割过深或闭孔神经支配的内收肌强烈收缩所致.因而在切割时不宜切除过深,切除至浅肌层即可,并可适当降低电切功率并掌握好时机，点踏开关要迅速，防止切割电极带有高频电流穿入膀胱外组织，造成膀胱穿孔及膀胱外损伤等严重后果.
综上所述,笔者认为膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)是一种安全、疗效较好的治疗膀胱肿瘤的方法。只要严格掌握好适应证,膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)疗效明显优于开放性手术,它不但可以减少对患者的创伤和痛苦,也可以提高患者生命质量,为治疗膀胱肿瘤的首选方法.
参考文献
[1]那彦群.泌尿外科内腔镜[M].郑州:河南科学技术出版社,2003. 198.
关键词：膀胱肿瘤 血尿 回肠代膀胱 自控排尿
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0297-02
近年来膀胱肿瘤的发病率有所上升，膀胱肿瘤主要以手术治疗为主，对于膀胱肿瘤侵犯浅肌层以上（T2B）、复发肿瘤、多发肿瘤以及位于膀胱三角区的肿瘤，多主张行膀胱全切除+回肠或结肠代膀胱术。该术式具有低压保护肾功能、可控率高的优点，并且可使病人从原尿道自行排尿，排尿方式与正常人相似，从而提高病人术后的生活质量，易被病人接受。2008年1月-2012年1月我科收治10例膀胱肿瘤病人行全膀胱切除原位回肠代膀胱术，取得了良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2008年1月～2012年1月我科收治膀胱肿瘤病人行全膀胱切除原位回肠代膀胱术10例，男7例，女3例；年龄53岁～72岁，平均65岁；均确诊为肌层浸润性膀胱癌，均行全膀胱切除+原位回肠代膀胱术；临床表现主要以肉眼血尿为主；均未接受术前化疗或放疗。
1.2 手术方法。全身麻醉下常规行膀胱癌根治术，截取一段长约50cm～70cm回肠段。将截取肠子段排成M状，先将浆肌层缝合，再将肠管沿系膜缘纵行切开，做全层连续锁边缝合相邻肠片。在M形肠片两顶角处做小切口，与输尿管吻合。M形肠片左右对折缝合成1个球形膀胱，M形肠片下方正中切1cm小口，与尿道吻合，吻合尿道与新膀胱底部切口。经尿道插入气囊导尿管，常规缝合切口。
1.3 结果。本组病人手术均顺利完成，术后并发肠梗阻1例，切口感染2例，采用保守治疗均痊愈；术后4d～6d拔除盆腔引流管，有排气后拔除胃管，术后2周～3周拔除双侧输尿管支架管，术后3周～4周拔除导尿管。住院20d～35d，平均27d，康复出院，术后随访5个月～30个月，平均18个月，出院时间超过1年者均能自控排尿。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 术前准备。责任护士随同医生查房，参加病例讨论，了解病情，参与手术方案的制定，明确观察和护理要点，以便更好地进行术后护理。做好常规术前准备：抗生素过敏试验，腹股沟及会皮肤准备，术前禁食及肠道准备，术前0.5h应用镇定剂。
2.1.2 心理护理。由于病人血尿长期不愈或肿瘤多次复发，普遍存在焦虑、烦躁或恐惧心理，加上对手术的担忧，导致病人情绪不稳定，休息、睡眠不佳。因此，护士应做好解释、安慰工作，介绍手术的必要性、术前准备的措施、手术基本方法、术后的注意事项及手术的效果等，以取得病人的积极配合。
2.1.3 饮食护理。嘱病人多食高蛋白、易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血、改善一般状态，必要时给予输血、补液；术前3d给予无渣饮食，术前1d禁食，静脉补充营养。
2.1.4 遵医嘱行肠道准备术前3d应用肠道抗感染药物，口服诺氟沙星0.2g，每日3次，甲硝唑0.4g，每日3次，每晚灌肠1次，手术当日早晨行清洁灌肠，留置胃管。
2.2 术后护理。
2.2.1 一般护理。①观察生命体征：患者术后回病房即测量生命体征（T，P，R，BP），1h/次至平稳后改为1次/d，术后24h内严密观察病情，如患者主诉、面色、腹部伤口、腹部体征等，以便及时发现和处理术后可能发生的并发征；②饮食护理：恢复肠功能排气，可以拔除胃肠减压管，先进流质饮食，而后再进半流质、普食，逐渐增加，少量多餐为宜；③切口护理：应注意观察伤口有无出血、出血量多少、尿液的颜色、性质有何变化。如出血量多时，应及时报告医生，查找出血的原因。术后常规应用大剂量的抗生素，预防伤口感染，由于患者带管较多，卧床时间较长，卧床期间应睡气垫床，预防褥疮。
2.2.2 密切观察病情变化。本组病人年龄较大。由于中老年人脏器的储备功能低下、反应迟钝，而手术创伤大，应密切观察生命体征的变化。同时，应经常询问病人，注意病人的意识状况。准确记录24h出入液量。
2.2.3 引流管的护理膀胱全切除+原位回肠代膀胱术涉及泌尿系统和消化系统，手术创伤较大，术后引流管较多。通常放置的引流管有导尿管1根、左右输尿管内支架管各1根、伤口负压引流管、胃肠减压管1根。这些管道具有重要意义，严密观察引流液的颜色、性质及量并准确记录。不仅能够通过引流液的情况有效地观察并发症的发生，而且能够判断病情变化，因此各引流管的护理对手术成败起着重要作用。①尿管的护理：尿管主要是引流新膀胱内少量的尿液及肠黏膜分泌的黏液。膀胱全切术后肠代膀胱的肠黏膜不断分泌黏液，若不及时引流，可以堵塞导尿管甚至引起储尿器漏尿，因而应密切观察引流情况，如有堵塞及时用无菌生理盐水冲洗双腔尿管，将黏液清理干净，确保引流通畅。本组患者有6例因大量的黏液而致管腔堵塞，经60ml注射器冲洗后黏液组织排出。②输尿管支架管的护理：输尿管支架管置于人造膀胱以上的输尿管内，并且注明左右标记。目的是使输尿管与新膀胱吻合，引流双侧肾盂尿夜，防止吻合口的狭窄及吻合口瘘等。护理的要点是严密观察尿量，观察双侧支架管引流出尿量的多少判断左右侧输尿管是否存在梗阻情况，测定肾盂尿液的比重，防止支架管脱落、扭曲，避免牵拉，保持引流管通畅，以免造成梗阻。
2.2.4 膀胱排尿功能锻炼。①有规律地锻炼腹肌，每日练习5—8次，呼气时收缩腹肌，保持3—5秒，吸气时放松，照此类推，每次坚持收缩10次左右。②术后3周开始夹闭尿管，待患者下腹有憋尿胀感时，以建立患者有规律地排尿的能力。③患者排尿间隔2h以上即可拔除保留的尿管，拔管后嘱咐患者多饮水，以增加尿量，有利于脱落的肠黏膜排出。④患者能完全自控后，即可以开始夜间锻炼。
2.2.5 饮食护理。病人由于长时间的禁食、留置胃管、手术的创伤消耗使营养失调，低于机体的需要量。术后应改善病人的营养状况，使得足以支持全身的基础代谢。禁食期间应给予胃肠外静脉营养支持，注意补充机体所需能量，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；排气后拔除胃管，观察3d-5d病人无不适后可由高热量、高蛋白质、高维生素的无渣流质饮食过渡到半流质再到普食。在此期间还应遵医嘱进行血常规及各项生化指标的检查，发现异常及时处理。
2.2.6 心理护理术后病人对病情的康复有较多的考虑，尤其是出现并发症时，心情更为焦虑。因此，除了加强监护、引流管的护理外，更要重视心理护理，以高度的同情心给予病人热情关怀和疏导，使其树立战胜疾病的信心，以利康复。
2.2.7 加强基础护理。在进行专科护理的同时也要加强基础护理。由于病人术后身体虚弱、引流管多，常处于被动，因此应定时翻身，按摩受压部位，保持床单位清洁干燥，预防压疮的发生；术后卧床时间长，应预防肺部感染，鼓励咳嗽、咳痰、叩背及雾化吸入治疗，在禁食期做好口腔护理，每日2次，以预防口腔炎的发生。
2.2.8 术后并发症的观察与护理。
2.2.8.1 切口感染。密切观察切口敷料，潮湿后及时更换，注意切有无红、肿、热、痛等症状及体温变化，遵医嘱用药。本组1例病人发生切口感染，经处理后痊愈。
2.2.8.2 尿瘘原位回肠代膀胱术后近期并发症有尿瘘，包括：新膀胱尿瘘、输尿管与新膀胱吻合口处尿瘘、新膀胱与尿道吻合口尿瘘。术后严密观察引流液颜色、量变化，如术后引流液突然增加，颜色为淡黄色病人腹胀明显增加，伴高热，常提示尿瘘，应及时报告医生处理。
3 讨论
浸润性膀胱癌及多发性、复发和低分化浅表性膀胱癌常应用根治性切除+原位回肠代膀胱术，该术式可使病人从原尿道自行排尿，排尿方式与正常人相似，从而提高病人术后的生活质量，易被病人接受。但因原位回肠新膀胱术后，病人容易出现新膀胱尿瘘、输尿管与新膀胱吻合口处尿瘘、新膀胱与尿道吻合口尿瘘、肠梗阻等并发症，因此护理人员应熟悉术后并发症发生的相关知识及处理要点，以便及时观察和处理，减轻病人的痛苦。通过对10例膀胱全切原位回肠代膀胱术的围术期护理，体会到本手术护理的关键是应加强心理护理，术前准备应充分，术后应严密观察病情变化，切实做好引流管的护理，积极预防并发症，加强排尿功能及盆底肌训练功能训练，这也是提高手术成功率、促进病人痊愈的重要环节。
参考文献
【关键词】 膀胱肿 经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT) 经尿道前列腺电切术(TURP) 姑息疗法
膀胱肿瘤是泌尿系常见肿瘤之一,其治疗方法的选择主要根据肿瘤的分期和分级。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗膀胱肿瘤最常用的方法,主要适应表浅型膀胱癌。但有些年老体弱不适于做开放性手术者,也可施行TURBT,作为治愈疾病或减轻症状的姑息疗法[1]。1996年3月~2006年12月,笔者采用TURBT治疗膀胱癌115例,术后加行膀胱灌注治疗,取得了较好的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组115例,男83例,女32例;年龄35~90岁,平均69.3岁。肿瘤单发76例,多发39例。其中移行上皮细胞癌114例,肉瘤1例。肿瘤分级0~1级58例,2级40例,3级17例;Tis 4例,T1 53例,T2 42例,T3~4 16例。T3-4 期患者均为高龄、合并心、肺、肝、肾功能不全等不宜行膀胱全切或拒绝行膀胱全切。
1.2 治疗方法 持续硬膜外麻醉下,用OLYMPUS前列腺电切镜,在蒸馏水冲洗下进行手术。术中保持膀胱约充盈状态100~200ml。肿瘤基底部切除深度达膀胱深肌层,肿瘤边缘切除约1~2cm范围黏膜 。术后留置F18 三腔气囊尿管3~5天。其中有17例合并前列腺增生(BPH)同时行经尿道前列腺电切术(TURP)。
手术当日用羟基喜树碱20mg加生理盐水100ml缓慢冲洗膀胱。术后1周开始行膀胱灌注治疗,卡介苗(BCG)120mg加生理盐水40ml膀胱灌注,每周1次共6次。以后每月1次共3次,间隔3个月,再每月1次共3次,以此类推,总灌注治疗时间2年。第一年每3个月复查膀胱镜,第二年每半年复查膀胱镜。或用羟基喜树碱20mg加生理盐水40ml膀胱灌注治疗,灌注方案同前。
2 结果
115例患者均一次手术成功。术后随访0.5~10年。术后3年内复发38例,总复发率33%。1例膀胱肉瘤术后3个月死亡;16例T3-4期膀胱癌全部复发,多次行TURBT;其余21例患者有5例行膀胱全切术,其他再行TURBT。共计再次TURBT 32例,切除65次。
3 讨论
在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌初诊时70%~75%为表浅膀胱癌,而表浅膀胱癌首选为TURBT治疗[2,3]。国外已有文献报告,对TURBT与膀胱部分切除术作了对照,证明在5年生成率及复发率方面,TURBT均优于膀胱部分切除术。TURBT创伤小,术后恢复快,如肿瘤切除复发,可行再次切除。避免了患者多次开刀的痛苦,并可保留膀胱功能。
TURBT技术要求较高,手术中易出血、易膀胱穿孔的特点[4]。我院自开展TURBT以来,未曾发生过严重并发症,治疗效果良好。笔者的体会如下。
3.1 出血的防治 (1)TURBT应适当放慢手术速度,边切边止血,保持视野清楚。较大的肿瘤表面松脆,在瘤面上难以止血,此时应尽快将肿瘤切至基底方能止血。(2)手术临近结束时,低压观察膀胱,可以良好凝固小的血管出血。由于膀胱肿瘤不同于前列腺增生,术后无法用气囊压迫止血,在膀胱内压力过高,可致小出血点、静脉出血不易发现,故对小的出血点及静脉出血也应认真凝固止血。(3)多发膀胱肿瘤时,先切除小的肿瘤再切除大的肿瘤,优先处理困难部位的肿瘤再切除容易部位的肿瘤,每切一个部位即彻底止血,然后再切另一个部位肿瘤,可保持良好视野,也不易造成肿瘤遗漏。(4)铲状电极的出现可以在必要时改用汽化止血或经尿道膀胱肿瘤电汽化术(TVBT),能减少出血和降低膀胱穿孔的发生率[5]。当然TVBT易致层次不清,创面愈合延迟脱痂后易继发出血感染,且输尿管口处应用受限等。
3.2 膀胱穿孔的防治 (1)膀胱保持半充盈状态(100~200ml)使膀胱壁保持一定的厚度。(2)膀胱视野不清时不要盲目止凝,以免造成膀胱穿孔。(3)膀胱侧壁易于发生闭孔神经反射,可先行闭孔神经阻滞,阻滞3~5min后方始手术,大大减少了神经反射及穿孔。(4)使用小功率多次电凝刺激法,可使神经肌肉因多次放电而产生疲劳,而后才进行电切术,此时多已无强烈的易致穿孔的闭孔神经反射。(5)在易发生闭孔神经反射的膀胱侧壁处的肿瘤,可利用快速点踏开关的办法,达到快速短距离切割的目的,使每单次所切肿瘤基底组织及膀胱壁快而短,即使有闭孔神经反射,也不易造成膀胱壁穿孔。
3.3 TURBT术后行膀胱内灌注能降低复发率 近年来表浅膀胱癌膀胱内灌注疗法最大的进展是化疗药物的术后单次灌注疗法,而不必做长期灌注,目前认为TURBT术后立即行化疗药物单次灌注可防止TURBT过程中的癌细胞种植,使复发率减少50%[3]。
3.4 提高了患者的生活质量 对于必须行根治性膀胱全切术但不能耐受该手术或不愿而接受TURBT治疗的患者(T3~4 期),TURBT最大限度地避免了根治性膀胱全切术带来的高风险性,使患者在生存期可保留膀胱功能,生活质量获得最大限度地提高。肿瘤复发后,可反复多次行TURBT。
3.5 对于合并前列腺增生(BPH)同时行经尿道前列腺电切术(7URP) 临床研究发现BPH致尿路梗阻是膀胱癌发生及恶性程度升高的重要原因之一[6]。老年前列腺患者因残余尿增多合并膀胱炎,是膀胱癌变的诱因,在电切肿瘤时可同时电切良性增生前列腺,解除梗阻及残余尿,降低复发风险因素,不增加种植转移的风险[7]。
经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表膀胱肿瘤的首选,对于T3~4期不能耐受膀胱全切的患者经尿道膀胱肿瘤电切术是治愈疾病或减轻症状的姑息疗法。对于合并前列腺增生的患者可同时行经尿道前列腺电切术。
【参考文献】
1 姚庆祥,马腾骧,张祖诏,等.经尿道膀胱肿瘤切除术(附250例报告).中国内镜杂志,1996,2(4):23-24.
2 陈梓甫.表浅膀胱癌的诊断与治疗.临床泌尿外科杂志,2003,18(5):257-258.
3 Metts MC,Metts JC,Milito SJ,et a1.Bladder cancer:a review of diagnosis and management.J Natl Med Assoc,2000,92:285-294.
4 Holzbeierlein JM,Smith JA.Surgical management of nortinvasive bladder cancer(stages TA/T1 /CIS).J Urol Clin North Am,2000,27:8.
5 王伟明,叶敏,陈建华,等.经尿道膀胱肿瘤电汽化术.临床泌尿外科杂志,2002,17(9):461-462.
【关键词】 膀胱肿瘤;经尿道气化切割术;膀胱灌注
本院自2005年4月开始应用铲状电极经尿道气化切割表浅型膀胱肿瘤，术后联合应用无菌蒸馏水、丝裂霉素C(MCC)膀胱灌注治疗膀胱肿瘤58例，疗效满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组58例，男42例，女16例;年龄28～86岁，平均62.5岁。病程3天～16个月。无痛性间歇性肉眼血尿36例，镜下血尿12例，体检发现5例，尿频尿急4例，尿流中断1例。单发肿瘤47例;多发肿瘤11例，肿瘤2～30个。瘤体直径0.5～3.5cm。肿瘤位于三角区25例，侧壁19例，后壁11例，顶部2例，颈部1例。术前均经膀胱镜检及活检组织学确诊为移行细胞癌，其中G1 32例，G2 15例，G3 5例。并发前列腺增生6例。
1.2手术方法采用德国wolf型气化电切镜及气化切割电极，气化切割输出功率180W，电凝输出功率80W。用5%甘露醇溶液作为灌洗液低压灌注。麻醉:采用腰麻或连续硬膜外麻醉。:取截石位。先进镜观察，了解肿瘤位置、大小、数目、形态，并观察肿瘤与输尿管口的关系。对较小肿瘤可采用顺行法或逆行法由肿瘤基底部周围0.5～1.0cm的正常膀胱黏膜开始切割，深达浅肌层，连同肿瘤一并切除。对较大肿瘤，可先分层切割瘤体，使视野清晰，再按小肿瘤切割方法切割基底部及其周围正常膀胱黏膜。对多发肿瘤，如较大肿瘤影响视野，应先将其切除，再切除较小肿瘤，如小肿瘤不受其影响，可先切除小肿瘤。对手术时间超过2h仍不能全部切除肿瘤的患者，2周后二次电切。对于输尿管口肿瘤，切除输尿管口时改用电切环，功率150W，快速电切。对膀胱顶部肿瘤，减少膀胱灌注液量，易于切除。6例并发前列腺增生者均在膀胱肿瘤切除后，创面彻底止血，再用无菌蒸馏水反复冲净膀胱后行前列腺气化电切术。
1.3灌注方法手术切割完毕，改用无菌蒸馏水多次灌注膀胱，用冲吸器低压吸净组织碎块。术后第1～8周用MCC 20mg稀释在40ml生理盐水中灌注膀胱，每周1次，共8次。接着每2周1次，共4次。然后每4周1次，共2次。再其后每3个月1次，共2次。间隔6个月最后1次。持续1年以上。
2结果
本组58例均顺利完成手术，手术时间10～110min，平均30min。术中无膀胱穿孔，出血量较少，均未输血。术后留置F18双腔气囊导尿管1～3天，均不做持续膀胱冲洗。术后无尿路感染、继发出血及膀胱破裂等并发症。联合灌注后均未出现明显膀胱刺激症状。无血尿、发热、全身不适及白细胞下降。所有患者随访5个月～6年，复发9例，复发率15.5%。复发患者均再次或多次做经尿道气化切割术，最多1例行3次手术。6例并发前列腺增生者术后均未发现前列腺窝肿瘤种植性转移。
3讨论
表浅型膀胱肿瘤占膀胱肿瘤75%以上。尽管其生存率较高，预后较好，但复发率仍高达50%～70%。复发的主要原因有[1]：(1)肿瘤细胞脱落，于创面或膀胱黏膜种植生长;(2)肿瘤细胞沿膀胱壁肌肉内淋巴管扩散。实际侵犯膀胱壁远比临床所见宽广，肿瘤往往不能被充分切除;(3)肉眼难以发现的原位癌和癌前病变发展出现;(4)膀胱免疫力低下，致癌物质及致癌环境依旧存在，导致肿瘤复发。选用铲状气化切割环行组织切除，具有切割速度快、气化和凝固止血的作用，每切一刀所形成的1～3mm深组织脱水带凝固层可减少出血，节省了术中止血时间，手术视野清晰，大大减少了冲洗液的吸收量，可迅速使小血管、淋巴管闭塞，减少肿瘤转移。凝固层缺乏组织液及营养，不利于肿瘤细胞生长种植。日后凝固层自行坏死脱落，如有肿瘤细胞附着，也会随之脱落。同时，正常膀胱黏膜在手术过程中没有受到创伤，不利于肿瘤细胞附着种植。相对于开放性膀胱部分切除手术[2]，经尿道气化切割术创造了一个不利于肿瘤细胞附着种植的环境，复发率明显低于开放性手术。本组所有复发患者均再次或多次做经尿道气化切割术，所有复发患者肿瘤直径均未超过2cm，这与患者意识提高及定期随诊有关。复发患者手术更容易完成。开放性膀胱部分切除术的复发患者再次手术难度大，大部分需行全膀胱切除术。开展经尿道气化切割术，将以往生长于膀胱颈、膀胱三角区以及多发性膀胱肿瘤需行全膀胱切除的患者改为有效简单的术式，大大提高了患者的生活质量。术毕即用无菌蒸馏水反复低压灌注冲洗，将切除组织及脱落细胞清除干净，使脱落癌细胞及膀胱壁淋巴管内残存癌细胞水肿坏死，减少了复发机会。由于创面有凝固层保护且冲洗时间不长，不会导致水分过分吸收。术后第1周即开始用MCC做膀胱内灌注，能更有效地杀灭脱落癌细胞及膀胱壁淋巴管内残存癌细胞，为了减少对创面刺激及过量吸收MCC，将MCC剂量减至20mg。经尿道气化切割膀胱肿瘤时应注意：(1)膀胱充盈太满，膀胱壁变薄，易切穿膀胱;(2)膀胱顶部肿瘤距离远，难以切除。减少膀胱容量后，距离缩短，易于切除;(3)对膀胱前壁肿瘤，应减少膀胱容量，用另一只手于耻骨上按压。或由助手按压，完成切除;(4)对输尿管口肿瘤，切除输尿管口时改用电切环，功率150W，并快速电切;(5)膀胱肿瘤含水分少，组织较脆，电切电流不宜太大，以180W为宜，肿瘤组织易粘附于铲状气化电极，应随时予以清除，以免影响视野或烧坏镜面。
参考文献
1吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993:444-465.
【关键词】 膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤切除术；临床疗效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.35.012
【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by transurethral resection of bladder tumor in the treatment of bladder cancer. Methods A total of 86 patients with bladder cancer were randomly divided into control group and treatment group， with 43 cases in each group. The control group received partial cystectomy for treatment， and the treatment group received transurethral resection of bladder tumor instead. Observation and comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， urinary catheterization time， hospital stay time， complications condition， survival states and recurrence condition between the two groups. Results The treatment group had obviously less operation time， intraoperative bleeding volume， urinary catheterization time and hospital stay time than the control group， and their difference had statistical significance （P0.05）. Conclusion Implement of transurethral resection of bladder tumor for bladder cancer patients can provide excellent clinical effect， with remarkably enhanced postoperative recovery and high safety in patients. This method is worth widely clinical promotion.
【Key words】 Bladder cancer； Transurethral resection of bladder tumor； Clinical effect
膀胱癌是R床比较多见的一种肿瘤疾病类型， 男性较为多发， 如果没有给予及时有效治疗可能引发死亡， 严重威胁患者身体健康与生命安全， 因此临床必须加强对该疾病的重视[1]。现阶段临床主要是应用手术配合膀胱内灌注疗法来治疗表浅膀胱， 手术疗法较为多样且利弊各异， 因此为膀胱癌患者选择最适宜的手术方法是临床需要重点探讨的问题[2， 3]。本次研究的主要目的是为了探讨经尿道膀胱肿瘤切除术治疗膀胱癌的临床疗效， 特选择本院86例膀胱癌患者的临床资料给予分析， 现总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2013年6月～2016年6月收治的膀胱癌患者86例作为研究对象， 所选患者均通过膀胱镜、计算机断层扫描（CT）检查予以确诊。随机将患者分为对照组及治疗组， 各43例。对照组中女11例， 男32例；年龄37～77岁， 平均年龄（58.9±7.3）岁；病程4个月～6年， 平均病程（3.2±1.0）年。
治疗组中女12例， 男31例；年龄36～75岁， 平均年龄（57.8±7.3）岁；病程3个月～6年， 平均病程（3.1±1.0）年。
两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 对照组患者实施膀胱部分切除术治疗。具体方法：根据传统膀胱切除术进行切除， 切除范围是从膀胱肿瘤及其周边1 cm部位， 在输尿管口部位确定有效范围， 采取输尿管再植手术。
1. 2. 2 治疗组 治疗组患者实施经尿道膀胱肿瘤切除术治疗。具体方法：为患者实施全身麻醉， 选择患者膀胱截石位， 控制电凝功率为50 W左右， 控制电切功率为150 W左右， 以此减少周边组织所受电流损伤， 采用浓度为0.9%的氯化钠注射液作为冲洗液。灌注液是浓度为5%的葡萄糖溶液， 将其注入膀胱约100～150 ml后适度充盈膀胱；在尿道部位备好膀胱镜和电切镜， 有利于对膀胱肿瘤部位、大小、性质以及性状等基本情况予以全面观察和准确记录。如果肿瘤直径>2 cm， 且属于带蒂肿瘤时， 应选择在基底处予以切除， 可采取顺行法进行切除；如果肿瘤直径≤2 cm， 则只需将肿瘤一侧位置切除， 直到肿瘤基底部位， 同时沿着肿瘤基底部进行切除处理， 切除肿瘤和其基底部附件2 cm以上的膀胱壁[4-6]。如果患者肿瘤位于深肌层， 则可能需要在肿瘤基底部进行二次电灼。结束切除后要采取冲洗液进行冲洗处理， 并且要取出切除部分， 采用蒸馏水进行灌注， 灌注时间大约为30 min。
1. 3 观察指标 观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、导尿时间、住院时间、并发症发生情况、存活情况以及复况等。
1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者手术情况比较 治疗组患者的手术时间、术中出血量、导尿时间以及住院时间均显著少于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者术后并发症发生率、存活率以及复发率比较 治疗组患者术后并发症发生率为6.98%， 存活率为97.67%， 复发率为11.63%；对照组患者术后并发症发生率为4.65%， 存活率为93.02%， 复发率为6.98%。治疗组患者术后并发症发生率、存活率以及复发率均高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
膀胱癌是临床较为多见的一种泌尿系统疾病， 现已得到临床的广泛关注， 其可反复发病， 具有多中心性特征， 其中最多见的膀胱癌类型是移行上皮细胞癌， 当前主要是应用手术治疗[7， 8]。
经尿道膀胱肿瘤切除术是目前治疗膀胱癌公认的疗效显著的一种手术方法， 其治疗机制主要是用高频电流作为媒介， 快速加热肿瘤组织， 让肿瘤组织在短时间里升温至100℃甚至更高， 从而形成凝固层， 以此把膀胱内的肿瘤细胞一一杀灭， 实现灭活肿瘤细胞的目的[9-11]。程文等[12]通过研究发现， 经尿道膀胱肿瘤切除术采用的是汽化电极， 具有较为锐利等特征， 能够有效气化处肿瘤组织， 还可以在短时间中明显降低患者出血量， 本次研究结果也显示除了该特性。张鹏等[13]亦发现， 用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗膀胱癌患者， 不但可以灭活膀胱肿瘤细胞， 还可以把肿瘤周围的淋巴管进行最大程度的封固， 从而能够减少肿瘤发生转移， 减少术后复发。
经尿道膀胱肿瘤切除术近几年在临床的应用已十分广泛， 技术已基本成熟， 且手术疗效也获得了医师与患者的一致认可[14-17]。但是此次研究发现患者术后仍有一定复发， 其原因可能是因为此次研究所选患者大部分是移行细胞癌， 而此类膀胱癌复发率和其余类型相比要高；还可能是和该疾病的隐匿性、多病灶以及尿内长期有致癌物质等特性相关；还可能是因为膀胱深部肌层中有着丰富的淋巴管， 当其受到肿瘤侵袭后会出现局部转移， 手术时可能肿瘤边缘组织切除过少， 使得患者又出现复发[18-20]。
此次研究显示， 治疗组患者的手术时间、术中出血量、导尿时间以及住院时间均显著少于对照组， 差异具有统计学意义（P0.05）。
综上所述， 膀胱癌患者采用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗能够获得较好的临床疗效， 能够明显加快患者术后恢复， 安全性高， 值得临床大力推广。
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【关键词】钬激光;膀胱肿瘤
2009年2月～2008年8月,我科应用钬激光经尿道切除膀胱肿瘤40例,现将手术方法及护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组41例,男24例,女17例。年龄34～80岁,。均经膀胱镜及病理检查,B超、排泄性尿路造影(IVP)、部分病例盆腔CT检查,确诊为膀胱肿瘤。其中复发性肿瘤 10例,单发性肿瘤16例,多发性肿瘤24例,共87个肿瘤,左侧壁38个,右侧壁28个,后壁12个,三角区、前壁、底部各3个,顶部2个。肿瘤直径0.5～4.0cm。
1.2方法采用美国科医人公司大功率100W钬激光系统(Versa Pulse Powersuite Holm-ium Laser)。365μm或550μm直射式激光光纤,使用能量1.0～1.2J,频率10Hz～15Hz,功率10～15W。操作镜为美国ACMI Circon25.6F 带有直的操作通道的前列腺切除设备。Panasonic监视器,8.6F CirconACMI软输尿管肾镜。37例采用硬膜外麻醉,1例尿道黏膜表面麻醉。截石位,常规置入操作镜,观察肿瘤部位、大小。经前列腺切除镜的操作通道插入用4F输尿管导管固定的光纤,在红色光引导下进行深层切除,直达肌层。然后对肿瘤边缘1～2cm以内的膀胱黏膜进行切除。合并BPH者,先行肿瘤切除,切毕用100ml蒸馏水浸泡10分钟,再行钬激光前列腺剜除术。[3]肿瘤切除时用蒸馏水充盈膀胱,前列腺切除时用生理盐水冲洗。1例G3 级的肿瘤,术前经内动脉化疗,10天后行钬激光膀胱肿瘤切除术。
2结果
术后2～9个月随访,本组33例,32例肿瘤1次切除,5个月复发1例,行二次钬激光膀胱肿瘤切除术。术中无明显出血,无膀胱穿孔,无闭孔神经反射发生。术后留置尿管1～4d,平均2d。平均住院7天。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理钬激光治疗膀胱肿瘤术是一项全新的技术,患者对手术缺乏了解,针对病人的心理,护理人员应与病人沟通,介绍钬激光碎石术是目前治疗膀胱肿瘤最新的治疗技术,它具有创伤小,出血少,术后恢复快等优点。尽量安排病人接受该项治疗技术,增强患者对手术的信心,同时寻求家人的情感支持及经济支持。
3.1.2术前准备完善各项相关的辅助检查,有感染者前三天使用抗生素控制感染。对特别紧张的患者,建议医生术前晚给患者服用镇静剂,以保证充足的睡眠,同时也可预防血压偏高,影响手术顺利进行。术晨给与清洁灌肠,送腹平片检查。
3.2术后护理
3.2.1病情观察密切观察生命体征,血压,脉搏,呼吸。每2小时测尿量一次,如有发热者加强基础护理,合理使用抗生素。
3.2.2做好管道的护理防止扭曲,折迭,腹落,指导患者翻身前将各管道妥善放好。密切观察各引流液的颜色及量,并做好记录,术后2h指导病人及家属定时挤捏管道,保持引流通畅,保持尿道口清洁,干燥,每日用碘伏棉球抹洗会两次。
3.2.3指导患者卧床休息一天,尿色逐渐转清后可下床活动,若有出血可延长卧床时间,床上适当活动。
4讨论
钬激光是目前最新的外科手术激光[3]。1999年国内报告其治疗膀胱肿瘤的疗效[4 ]我们体会Ho:YAG激光治疗膀胱肿瘤有以下优势:①术前非接触切割肿瘤,减少对肿瘤的挤压,避免癌细胞扩散;同时阻断肿瘤细胞所属淋巴管的扩散。②由于Ho:YAG激光穿透深度仅为0.4mm,可以确保手术的精确性和安全性,术后随访无复发,无输尿管种植,无输尿管狭窄及尿液返流并发症,因此,Ho:YAG激光是治疗输尿管口旁浅表性肿瘤的理想方法。③由于激光能量可以控制,无电流产生,不会引起闭孔神经反射;由于作用深度为5mm,Ho:YAG激光作用深度更容易掌握,有效避免了膀胱穿孔的发生。④由于激光的可弯曲性,配合软镜可治疗常规硬质膀胱镜盲区的浅表性肿瘤。由于BPH者膀胱肿瘤发病率高于非BPH者,为避免手术时肿瘤细胞在前列腺表面种植,手术可以一次完成。先切除膀胱肿瘤,用蒸馏水浸泡防止癌细胞种植引起复发。后用Ho:YAG激光剜除前列腺(HoLRP)。剜除的人块前列腺组织用组织粉碎器(Morcellator)粉碎。应用Ho:YAG激光治疗膀胱肿瘤或合并BPH患者,操作简单,易于掌握,效果良好,值得推广应用。
参考文献
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【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗浅表性膀胱癌的疗效和体会。方法 回顾性分析收治的52例膀胱肿瘤的临床资料。结果 52例患者均一次手术成功。无严重出血或膀胱穿孔等并发症。随访6~36个月，复发13例。结论 经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表膀胱肿瘤的首选，具有操作简单、损伤小、恢复快、并发症低等优点。
【关键词】膀胱肿瘤；经尿道电切术；治疗体会
膀胱肿瘤是泌尿系常见肿瘤之一，其治疗方法的选择主要根据肿瘤的分期和分级。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗膀胱肿瘤最常用的方法，主要适应表浅型膀胱癌。我院自2006年7月~2009年3月应用经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗浅表性膀胱肿瘤52例，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共52例，男35例，女17例；年龄42~76岁，平均54岁；肿瘤单发32例，多发20例；，肿瘤直径0.4~4.5cm，以1~3cm者为多。术前均行膀胱镜检查，病理检验证实为移行上皮细胞癌，病理分级Ⅰ期39例，Ⅱ期13例；肿瘤分布多位于膀胱两侧壁及输尿管口附近，三角区及膀胱颈部次之。术前均行B超、IVU检查，了解患者肾功能、上尿路有无积水及占位性病变。
1.2方法 在连续硬脊膜外麻醉下采用美国产Stryker电切镜，电切功率110W、电凝功率60W，用5%葡萄糖作为灌洗液，术中保持膀胱约充盈状态100～200ml。麻醉成功后，取膀胱截石位，经尿道置入电切镜，观察膀胱内肿瘤的部位、数目、大小、浸润情况、是否有蒂及与输尿管口的关系，。小而有蒂状瘤，1cm直径者，经膀胱电灼和经膀胱电切均易将其破坏。电切时，膀胱需以冲洗液充满，将电切镜的电切襻置于肿瘤之后，电切不仅切除基底部，还应包括基底部周围的一圈正常组织，边缘切至距瘤体1~2cm范围粘膜，电切不必太深，电切襻应刮到下面肌层的表面，然后仔细观察电切区的切缘，并进一步切除残余肿瘤。对于3～4cm直径中等大小的带蒂肿瘤，可先切断其蒂部。先找到肿瘤的一侧，可见肿瘤绒毛悬垂于正常膀胱粘膜之上。将电切镜的电切襻置于绒毛之后，然后朝术者方向电切肿瘤蒂部。检查蒂的切缘，用反手的电切手法，即将电切襻向术者的相反方面推动，切除残余肿瘤，并止血彻底，但切忌切得过深。同样大小的宽基状瘤可用长条块的电切手法从肿瘤的一侧切到另一侧。应保持膀胱膨胀，使肿瘤之下的膀胱肌层伸长内凹，不易被电切襻损伤。电凝由肌层而来的动脉出血。然后继续电切，直到肌层显露平坦基底为止。电切结束后，置F20三腔气囊尿管，以羟喜树碱20mg加生理盐水20ml，行膀胱灌注化疗，尿管2h后开放，行持续膀胱冲洗，术后5~7天拔除尿管。
2 结果
52例膀胱肿瘤均一次切除，手术时间20~80min，平均33min。术后常规膀胱冲洗1~2天，尿管保留5~7天。第七天行膀胱灌注后即拔除尿管，观察1~2天出院。并发闭孔神经反射11例，无膀胱穿孔及严重大出血、电切综合征（TURS）发生。术后患者均获随访，时间6~36个月。术后6个月复发3例，一年复发5例，2年复发10例，总复发率约35%。
3 讨论
在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌初诊时70%～75%为表浅膀胱癌，而表浅膀胱癌首选为TURBT治疗［1，2］。国外已有文献报告，对TURBT与膀胱部分切除术作了对照，证明在5年生成率及复发率方面，TURBT均优于膀胱部分切除术。TURBT创伤小，术后恢复快，如肿瘤切除复发，可行再次切除。避免了患者多次开刀的痛苦，并可保留膀胱功能。
3.1膀胱内出血的防治 资料显示，TURBT术中、术后早期并发症主要是出血，发生率2%~12%不等［3］。单个或有蒂的肿瘤出血少见。出血容易发生在那些病变较广泛、切除面积较大及浸润性肿瘤患者。我的体会是：（1）适度放慢手术速度，边切边止血，保持视野清楚。（2）多发肿瘤时应先切除小的肿瘤，优先处理困难部位的肿瘤，先处理膀胱颈部肿瘤，每切一个部位即彻底止血，然后再切另一个部位肿瘤，可保持良好视野，也不易造成肿瘤遗漏。（3）手术临近结束时降低膀胱灌注压力，使小的出血点、静脉出血能及时发现并认真凝固止血。
3.2膀胱穿孔的预防 （1）术中保持膀胱低压灌注（100~200ml），使膀胱保持一定厚度，否则很浅的切除也可能造成膀胱壁的穿孔。（2）视野不清时，可加快冲洗速度，待视野清晰后再准确止血，切忌盲目电凝止血，以免造成膀胱穿孔。（3）使用弧形切除法，以顺应膀胱的弧度。（4）预防闭孔神经反射，采用小功率，快速点式电切或由麻醉师静脉给氯化琥珀酸胆碱完全消除，这种短暂作用的、去极的肌肉松弛剂能阻断肌神经交接处的神经冲动传导。再快速切除。
3.3复发的问题 膀胱癌多为移行细胞癌，而移行细胞癌具有易复发的特点，由于膀胱癌有多中心性及多发性的特点，TUR-BT术后有10％～67％的患者在12个月内复发，术后5年内有24％～84％的患者复发，且再次复发病灶可能不在原来位置，因此术后需要定期膀胱腔内灌注化疗。该治疗操作简单、疗效好，是预防肿瘤复发的主要手段。TUR-BT术后1周左右拔除尿管，开始行膀胱灌注(先每周1次，连续8次；然后每月1次，维持2年)。
术后3月开始定期复查膀胱镜或B超，前两年中每3个月复查一次，第三年后每半年复查一次。
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【关键词】 电子膀胱软镜；窄带光成像；膀胱肿瘤
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.032
膀胱移行细胞癌术后易复发， 白光成像膀胱镜检查对于早期复发肿瘤的检出有一定的困难， 电子膀胱软镜的窄带光成像（narrow band imaging ， NBI）功能通过将白光（white light ， WL）过滤为窄带的蓝光、绿光和红光， 增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度， 对于早期肿瘤或小肿瘤有更精准的诊断。选取2013年6月～2014年8月膀胱肿瘤复查患者76例， 运用电子膀胱软镜进行膀胱镜检查， 探讨是否窄带光成像相比于白光成像能提高膀胱移行细胞癌的诊出率。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2013年6月～2014年8月门诊膀胱肿瘤复查患者76例， 男49例， 女27例， 年龄36～73岁， 患者既往均有膀胱肿瘤电切手术病史， 患者膀胱镜检前进行血尿常规、传染病检查， 泌尿系彩超检查。
1. 2 手术方法 器械：Olympus电子膀胱软镜。有55例患者在全身麻醉下镜检， 21例在尿道表面麻醉下行膀胱镜检。患者取截石位， 麻醉满意后， 直视下将膀胱电子膀胱软镜置入膀胱， 首先用白光在膀胱腔内仔细全面检查， 发现病变部位或可疑病变部位转换成窄带光成像， 病变部位表现出特殊的图像， 将该病变部位取活检送病理。在白光检查未发现异常情况下转换为窄带光成像， 发现可疑病变部位取活检送病理检查。检查结束后， 常规服用抗炎药物3 d， 预防尿路感染。
2 结果
在所有病例中， 50例WL和NBI均未发现可疑病变部位， 未进行活检， 剩余的26例患者中， 13例患者WL和NBI检查同时发现了16处肿瘤（活检16处）， 在这13例中有1例患者病变仅通过NBI发现了1处肿瘤（活检1处）；5例患者仅通过NBI发现7处肿瘤（活检7处）；5例WL和NBI均认为可疑病变部位8处（活检8处）；3例仅NBI认为可疑病变部位4处（活检4处）， 病理均未发现肿瘤组织。活检的36份标本中， 通过窄带光成像多诊断出8处肿瘤病例， 肿瘤诊出率提高22.2%。见表1。
表1 不同成像下活检标本及病理结果
活检标本（处） 白光成像 窄带光成像 病理结果
16 可疑 可疑 肿瘤
8 正常 可疑 肿瘤
8 可疑 可疑 未发现肿瘤
4 正常 可疑 未发现肿瘤
3 讨论
膀胱镜检查在膀胱肿瘤术后复查中占重要位置， 可以直接观察到肿瘤所在的部位、数目、大小等， 并可直接取组织进行病理检查， 但对于早期的复发肿瘤， 表现并不典型， 与正常黏膜组织差别不大， 不易分辨。与膀胱硬镜检查比较， 电子膀胱软镜有很多优点[1]， 术中损伤小， 视野无盲区， 可以同时观察尿道和膀胱， 更适合在门诊应用。而窄带光成像技术为电子膀胱软镜在膀胱肿瘤诊断方面提供了新的前景。NBI模式使临床医师在细节方面识别肿瘤血管， 特别是数字成像技术增加了分辨率， 通过对比更清晰地显示组织表面细微结构。血红蛋白是人体黏膜组织的主要色素， 它对蓝光吸收能力达到峰值， 对绿光吸收相对较弱。同常规内镜相比， NBI技术采用窄带滤光器滤去了红光， 留下中心波长分别为540 nm和415 nm的绿光和蓝光， 由于窄波光没有覆盖所有可见光光谱， 到达黏膜的深度不同， 通过绿、蓝顺次成像可以得到黏膜不同层次的形态图像， 提高了黏膜和黏膜下血管成像的对比度和清晰度， 突出强调黏膜构造的细微改变， 通过此方法正常黏膜与肿瘤表面形成对比[2， 3]。
NBI清晰地显示肿瘤血管结构， 创建肿瘤的三维视觉结构而清晰地发现肿瘤的边界。能立体的呈现肿瘤结构基于肿瘤的血管结构， 进而提高肿瘤的诊断准确性[4]。有学者报道了在诊断膀胱移行细胞癌中， 运用此方法提高诊断率。在未侵及肌层膀胱肿瘤复发病理中， 运用NBI膀胱镜检查提高发现率。本组患者中， 通过NBI技术多发现了8处肿瘤， 提高了肿瘤的发现率和诊断率。
综上所述， NBI在膀胱移行细胞癌诊断技术方面表现是有价值的， 它可提高肿瘤视觉准确性和肿瘤的发现率和诊断率。
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关键词:膀胱肿瘤 电切术 护理配合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.081
资料与方法
2008年至今应用电切镜治疗膀胱病变38例,年龄36～82岁。患者术中出血少,其中1例病变靠近输尿管附近,肿瘤较大,经检查后转开腹手术,一般术后6～7天出院。
术前访视:由于患者不了解电切镜的手术方式,顾虑较多,担心其手术效果不理想。护士应针对患者介绍手术的优点,讲明手术的方式,消除患者的顾虑,更好地配合手术。
术前准备;详细询问病史,检查心肺功能,了解全身情况,对手术的耐受程度做出评价,术前1天做好各种皮试,备皮(腹部及会阴皮肤)当晚给予适当镇静剂。
器械的准备及消毒:我科电切镜器械由专职护士管理,用全自动内镜灭菌机消毒腔镜,器械准备消毒前护士检查电切镜全套器械及功能情况。连接电切镜附件、冷光源、显示系统。调节好高频电刀的功率,准备充足的膨化液及备用药品,确保整套器械及仪器在手术中使用安全。
膀胱肿瘤电切的手术方式及术中护理配合:本组患者均采用椎管内麻醉。首先患者取膀胱截石位,用碘伏消毒外阴,铺无菌巾,将纤维导光束与冷光源及电视摄像显示器系统连接固定,安装全套器械及其功能正常,在用甘露醇溶液作为膨化介质连续灌注下,观察膀胱病变部位、大小、位置,然后进行手术。手术过程中护士应保证膨化液流量连续不断,及时补充膨化液。膨化液以100～120cm压力流入膀胱。有利于手术切割及减少遗漏,同时密切观察患者生命体征,尤其是呼吸、血压的变化。
讨 论
随着泌尿外科腔镜术的不断发展,经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT)广泛应用于治疗膀胱肿瘤,与传统的开腹手术相比,其术后疼痛时间、进食时间、离床活动时间、出院时间明显缩短。
膀胱病变在泌尿科是常见病。由于肿瘤术后复发率高、病程长,使患者感到痛苦,体质急剧下降。过去确诊后大部分需开腹手术切除病灶,使患者承受了手术的痛苦。而且住院时间长,术后恢复慢。随着医学的发展,电切镜为膀胱内疾病的诊断和治疗提供先进手段,它的优点是创伤小、住院时间短、术后恢复快。本组患者38例,手术后平均住院时间和开腹术相比明显缩短,使患者身体恢复快,因此也提高患者的生命质量,减少患者手术后的疼痛。
[关键词] 经尿道;手术;膀胱肿瘤
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-153-02
Combination of Transurethral Resection of the Bladder Tumor(TURBT)and Transurethral Vaporization of the Bladder Tumor(TVBT)in the Treatment of Bladder Tumor
WANG WenjunGAO Guangxia
Division of Urology in Department of Surgery,Dong Fang Hospital,Luoyang 471003,China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of combining transurethral resection of the bladder tumor(TURBT) and transurethral vaporization of the bladder tumor(TVBT)in bladder cancer treatment. Methods 96 patients with superficial bladder tumor were treated by TURBT combined with TVBT. After the surgery,patients were treated by chemotherapy using mitomycin(MMC) filled into the bladder. Results 96 bladder tumors were all excised at one time with no bladder perforation and no blood transfusion. In the follow-up visits during 1-5 years after the surgery,16 recurrences were found(16.7%). Conclusion Conbination of TURBT and TVBT in bladder cancer treatment has the advantage of less bleeding,simplicity in operation,clear field of view,and complete excision of the tumor.
[Key words] Transurethral;Operation;Bladder tumor
自1999年9月～2008年9月我们采用经尿道电切(TURBt)加汽化电切术(TVBt)联合治疗膀胱肿瘤96例,术后采用丝裂霉素或顺铂或阿霉素进行膀胱灌注化疗,随访0.5～5年,效果良好,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组96例,其中男74例,女22例,年龄44～78岁,平均67岁,有无痛性肉眼血尿91例,排尿困难到尿潴留1例,无症状体检发现4例;肿瘤单发62例,多发34例;肿瘤直径0.5~5cm;96例均经过B超、膀胱镜检查及活检和病理检查证实为膀胱移行细胞癌。病理分级Ⅰ级56例,Ⅱ级40例。
1.2手术方法
73例患者合并心肺疾病,3例患者合并糖尿病,均经治疗病情稳定。84例患者采用连续硬膜外麻醉,12例患者采用氯胺酮或异丙酚静脉复合麻醉,均为截石位,使用美国产“顺康牌”汽化电切镜,以5%甘露醇作冲洗液,首先检查肿瘤的数目、大小、位置和输尿管开口的关系,然后在电切功率180W、汽化功率180W、电凝功率60W下逐步切除肿瘤。对于多发肿瘤,先处理体积较小的,以防止遗漏。体积较大的肿瘤先用电切襻将肿瘤切至根部,换用汽化电极汽化至肌纤维,连同肿瘤周围2cm范围一同汽化至肌纤维。对于体积较小的肿瘤,可以直接用汽化电极从根部汽化切除,再汽化根部至肌纤维以及汽化肿瘤周围2cm范围至肌纤维。临近尿道内口及顶部的肿瘤可以汽化电切一部分前列腺,便于暴露肿瘤根部,利于切除;临近输尿管开口的肿瘤尽可能只用电切,减少术后输尿管开口狭窄的发生。术后留置F20或F22三腔气囊导尿管。
2结果
本组96例均顺利一次性完成手术操作,手术时间15～100min,平均40min,术中无输血,无膀胱穿孔,术后膀胱冲洗,冲洗液色淡黄至淡红色,留置尿管24h～5d。术后1周内开始应用丝裂霉素C 40mg或顺铂60mg行膀胱灌注化疗。
随访0.5～5年,复发16例,其中3例在术后3～6个月复发,13例在术后1年以上复发。肿瘤复发部位均不是原位,均再次行TURBt+TVBt。
3讨论
膀胱肿瘤的治疗应当结合肿瘤的分级、分期,合理制定治疗方案。浅表性膀胱移行肿瘤细胞癌的治疗主要是TURBt[1],随着腔内技术的不断提高许多浸润性膀胱肿瘤也可以应用TURBt[1]。该手术具有简单、患者痛苦小、恢复快、可重复的特点,但同时存在技术要求高、出血多、容易并发膀胱穿孔等缺点[2]。
借鉴经尿道前列腺汽化电切除术(TUVP)术中出血少、视野清晰的特点,我们采用TURBt与TVBt相结合的方法治疗膀胱肿瘤,汽化电切的铲状电极与膀胱接触面积大,又有汽化凝固作用,可以使小血管、淋巴管闭塞,汽化深度较易掌握,不容易出现膀胱穿孔。
我们在术中对于较大的肿瘤采用从顶部开始逐步向根部切除,若单纯应用汽化电切除电极易被肿瘤组织粘附影响操作,因此我们先用电切襻切割瘤体,直至充分暴露肿瘤的基底部然后使用汽化电切。因汽化电切汽化层下有1～3的凝固层日后可以自行脱落,因此汽化电切深度一般达到浅肌层,避免了膀胱穿孔的发生。膀胱肿瘤术后有50%～70%的复发率[3],本组患者的复发率较低(16.7%),可能与应用了汽化电切层下的凝固层有关。
对于体积较小的肿瘤我们采用直接汽化电切的方法,即将汽化电级直接放置于肿瘤的根部,连同少部浅肌层直接切除,再扩大汽化范围。这样既得到了肿瘤标本,也节约了时间。
对于多发性膀胱肿瘤,我们采用直接汽化电切的方法先处理体积较小的肿瘤,再应用TURBt+TVPt,这样可以防止手术视野不清晰时遗漏小肿瘤。
对于位于输尿管口附近的肿瘤,我们采用直接电切,尽可能不采用汽化电切,必要时可将输尿管开口切除,使肿瘤切除干净,但切除不能过深,以保留部分输尿管壁段,以免输尿管开口狭窄或输尿管返流。
对位于膀胱前壁及膀胱颈侧后壁的肿瘤,操作较困难,须助手在耻骨上持续加压以及(或)汽化电切除部分前列腺的前联合或侧壁,使肿瘤部位得到良好的暴露利于术者行TURBt+TVBt。
经过我们临床应用发现经尿道电切加汽化电切术治疗膀胱肿瘤具有出血少、操作简便、视野清晰、瘤体组织清除彻底、术后复发率低等优点,值得推广。
[参考文献]
[1] 马腾骧. 现代泌尿外科学[M]. 天津:天津科学技术出版社,2000:455 -461.
[2] 孔良,叶敏,陈建华. 经尿道电汽化术治疗浅表性膀胱癌[J]. 中华泌尿外科杂志,2001,22:671.
【关键词】 膀胱肿瘤； 经尿道膀胱肿瘤电切术； 经尿道膀胱肿瘤等离子切除术
【中图分类号】R737.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0002-01 膀胱肿瘤在泌尿科中属于比较多见的恶性肿瘤类型，该疾病在泌尿系统恶性肿瘤中发病率排在首位[1]。现在的医疗技术开始使用微创治疗，而尿道膀胱电切除术以及尿道膀胱等离子切除术都是该类手术，至于孰优孰劣，本文就对这个问题进行了研究和分析，以我院的患者来作为研究对象，先对研究过程进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究的患者均是2010年至2011年期间来我院接受检查后诊断为膀胱肿瘤的患者，一共有126例。经过诊断后表明为表浅性肿瘤。根据使用的治疗方法不同将其进行随机分组，观察组一共45例男性患者，18例女性患者，年龄最小28岁，年龄最大78岁，患者的肿瘤大小为10至26mm不等；对照组男性患者44例，女性19例，年龄最小26岁，最大81岁，肿瘤大小11至25mm不等，两组患者的各项疾病资料均不具备明显统计学差异。
1.2 治疗方法 全部患者行常规消毒和持续硬膜外麻醉。对照组：采用TURBT治疗，患者取膀胱截石位，选用26F式电切镜（电切功率120 W，电凝功率80 W），带蒂肿瘤先切除肿瘤至肌层，电灼其基底部，然后电切周围2.0 cm正常黏膜及浅肌层。观察组：采用PKRBT治疗[2]，患者取膀胱截石位，英国"Gyrus"等离子电切系统（电切功率100～140 W，电凝功率60～80 W），0.9%生理盐水为冲洗液，手术操作均在电视影像系统下进行，先观察膀胱内肿瘤生长的部位、大小、数目、是否有蒂及与输尿管口的关系等情况，然后采用电切环双极电刀由远到近依次将瘤体及瘤蒂切除，切割温度低于90 ℃。
1.3 观察指标 观察两组手术时间、平均住院时间、肉眼血尿时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间和并发症（膀胱穿孔、大出血等）发生率、2年内复发率、闭孔神经发生率。
1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 13.00软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用 字2检验。P
2 结果
2.1 观察组平均住院时间、肉眼血尿时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间均较对照组短。
2.2 两组并发症发生率、2年内复发率、闭孔神经发生率比较 观察组并发症发生率、2年内复发率、闭孔神经发生率均明显低于对照组。
3 讨论
膀胱肿瘤患者通常都是表浅性肿瘤，几乎70%的患者都是该类型肿瘤，而目前的微创治疗技术越来越成熟，在膀胱肿瘤治疗中电切除术和等离子切除术都是使用较多的治疗方法。 电切除术在膀胱肿瘤的治疗中，效果已经获得了肯定，在临床中对于浅表性膀胱肿瘤的治疗已经是一种主要的方法，而且其在G1、G2以及Ta非浸润性乳状瘤等等的病理中效果不错，T1、T2浅表性膀胱瘤也是如此[3]。Sclunidt报道，电切除术在T1浅表性膀胱瘤治疗中，有效率能够达到80%。此治疗方法快速、术后恢复时间短，这些都是其优点，可是也有着一些不足之处，像是对技术要求过高、出血多，容易出现穿孔，复发率高等[4]。
等离子切除术则完全弥补了电切除术的那些弊端，因为进行治疗的时候，表面温度低，因此不会产生热穿透，对周边的组织起到了保护作用，术后不容易有瘢痕，输尿管也不容易狭窄。离子束比较集中，所以不会有粘刀的情况，切割后，小血管和淋巴管会快速的闭合，因此出血量比较少，这些优点都是电切除术没有的，因此该手术治疗效果更好，不容易产生膀胱穿孔以及其他的严重并发症 [5-6]。
总体来说，等离子切除术比电切除术要优秀，在临床治疗中的效果更好，患者安全性更好，治愈率更高，因此比较推介使用尿道膀胱肿瘤等离子切除术治疗。
参考文献
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[3]朱晓峰，李向利，关海英.等.经尿道前列腺等离子切除治疗良性前列腺增生症[J].江苏医药，2010，18（3）：87-88.
[4]王亮，李黎明，崔，等.经尿道前列腺等离子双极电切术与普通电切术中失血量比较[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2009，3（1）：11-14.
【关键词】 尿道气化术；浅表性膀胱肿瘤；疗效
文章编号：1004-7484（2013）-12-7118-02
到目前为止，浅表性膀胱肿瘤复发的原因存在一定的争议性，当前只有选择较好的手术方式，才能降低术后浅表性膀胱肿瘤的复发率。本文为了了解尿道气化术对浅表性膀胱肿瘤患者的治疗效果，将选取本院在2011年7月――2012年7月间收治的100例浅表性膀胱肿瘤患者，详细报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取本院在2011年7月――2012年7月间收治的100例浅表性膀胱肿瘤患者，其中男性79例，女性21例，年龄在22-75岁，平均年龄在41.3±3.6岁。其中单发肿瘤患者76例，多发肿瘤患者24例，肿瘤数目有182个。直径在1cm以下的个数有65个，直径在1-2cm的个数有47个，直径在2-3cm的个数有30个，直径在3-4cm的个数有40个。所有患者在术前均接受了B超、CT及膀胱镜的检查，经过确诊均为浅表性膀胱肿瘤，经过数千的病理活检标本证实均为移行细胞癌，其分期主要分为三个阶段，分别是T1期、T2期及T3期。T1期有55例，T2期有30例，T3期有15例。
1.2 方法
1.2.1 器材选择 美国ACMI公司生产的气化电切镜、滚轴状与铲状气化电极、甘露醇溶液、心电监视器，电视监视器。
1.2.2 治疗方法 对100例患者均采用尿道气化术进行治疗，其手术治疗方法如下：在对患者进行手术治疗前，需要在心电图的监护下，对患者采用硬脊膜外腔麻醉的方式进行麻醉[1]。在手术前需要将气化电切的功率设定在200-300W，电凝的功率控制在60-80W[2]。针对较大的肿瘤可采用铲状电极进行分层气化切除，之后对其基底部及其周围1cm的膀胱粘膜进行气化切除。
在治疗结束后，根据患者的病情，如患者的膀胱肿瘤在1cm以下，就不需要留置导尿管，如患者的肿瘤在1cm以上就需要留置导尿管，导尿管留置的时间控制在3-7d[3]。在术后连续对患者随访3个月，关注患者复况，治疗后的效果。
2 结 果
100例患者经过尿道气化术进行治疗，均全部成功完成手术治疗，有2例在术后3个月内复发，并再次采用了尿道气化术进行治疗。所有患者的手术时间控制在20-50min，且在术后只出现了3例并发症，见表1。
3 结 论
3.1 浅表性膀胱肿瘤复发原因 浅表性膀胱肿瘤主要是指从TaG1-T1G3中所有肿瘤在内的一种原位癌，根据有关数据统计，在所有膀胱肿瘤中，有75-85%是属于浅表性膀胱肿瘤。但是该种肿瘤在经过治疗后，有70%的患者有复发的可能性。浅表性膀胱肿瘤虽然在当前术后复发的原因机制还不是非常清楚，但根据专家表示，可靠性比较有保证的原因三种：①膀胱癌移行上皮存在着不稳定性；②膀胱的特殊环境；③免疫缺损。
3.2 尿道气化术的特点 其主要的特点如下：①其比较适用于肿瘤在4cm以下、T2以前的患者；②其治疗手段是先切除小肿瘤，再将大肿瘤切除；③在进行电切前，会对患者的闭孔神经进行麻醉，防止膀胱穿孔的情况发生。
综上所述，在治疗浅表性膀胱肿瘤患者时，采用尿道气化术，能在最大程度上降低患者复发率与并发症的发生，提高治愈率。
参考文献
[1] 卓文利，谭建明，陆晓哲.经尿道膀胱肿瘤切除联合术后膀胱灌注吡柔比星治疗浅表性膀胱肿瘤[J].医学临床研究，2008，07（10）：44-45.
