时间：2023-05-29 18:01:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇静脉穿刺术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
经腹脐静脉穿刺术是直接获取胎儿血液标本进行产前诊断快速有效的好方法,为胎儿宫内诊断及治疗提供了良好的途径[1],由于该技术较少受孕周的限制,能更广泛的应用于胎儿遗传性疾病的诊断和宫内状态的评价,因此已在临床上广泛开展和应用。现将我院2009年1月至2010年3月在B超引导下经腹脐静脉穿刺术的护理体会报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 2009年1月至2010年3月在我院共进行脐静脉穿刺术149例,其中唐氏高风险15例,不良妊娠史18例,羊水过多32例,胎儿脑积水30例,脉络层囊肿29例,肾积水20例,母儿血型不合5例。孕妇年龄20~42岁,平均26岁,孕周24~35周。
1.2 手术方法 孕妇排空膀胱后取平卧位或者稍侧卧位,B超常规检查胎儿胎盘及羊水情况,并测定胎儿心率,寻找暴露满意的脐带,常规消毒、铺巾再次确定目标脐带22G的PTC针插入穿刺槽内,依次穿透腹壁宫壁进入宫腔,B超下可见穿刺针强回声光点,接近目标脐带,以冲击式动作快速刺入目标脐带,B超下可见穿刺针强回声位于脐静脉内拔出针芯,此时轻轻上提穿刺针,可见被刺中的血管奕随之上提,证实穿刺针确已位于脐静脉血管内,抽取胎儿脐血2 ml,立即交现场遗传科人员接种于培养基内,术毕拔针,无菌纱布压迫穿刺点3~5 min以上止血。B超下监测胎盘及脐血穿刺点渗血情况,并再次监测胎心率及脐血流情况,若无异常,协助患者返回病房接受治疗及护理。
2 结果
2.1 以穿刺术中进针次数不超过2次,抽取脐血2 ml为穿刺成功的标准,若两次未抽取脐血,即视为穿刺失败,即停止操作。149例孕妇,其中,一次穿刺成功例数137例,两次穿刺成功例数10例,一次穿刺成功率91.94%,两次穿刺成功率6.71%,合计成功率98.66%,穿刺失败例数2例,失败率1.34%。
2.2 并发症 一过性胎儿心动过缓2例,胎盘或脐血管穿刺部位渗血3例,胎死宫内1例,子宫收缩7例,未发生宫内感染及流产、早产。出现心动过缓立即停止操作,给予相应处理。随访无胎儿丢失等远期并发症的发生。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心里护理 做好孕妇及家属心里工作,告知孕妇此手术过程较快,为及时观察并处理术后并发症,需住院24 h。因为PUBS是近年来新兴的产前诊断技术,患者及家属缺乏了解,且有些孕妇曾生育过染色体异常儿或畸形儿,本次产前检查时发现胎儿有问题,所以孕妇均出现不同程度惊恐和焦虑,担心胎儿的健康状况,害怕手术伤及胎儿及手术痛疼。孕妇这一特殊心理易引起腹肌紧张及胎动频繁,增加手术失败的几率,并增加并发症的发生,针对此心里状态,术前必须做好心理疏导工作,向孕妇详细讲解穿刺步骤,介绍本院成功例数,取得孕妇对医生的信赖,相信手术的安全性,并使孕妇了解她们的配合对手术能否成功至关重要,若配合好,胎儿安静,则操作时间短,痛苦小,成功率高,从思想上消除孕妇的手术顾虑。并再次宣传优生优育,从此角度增加孕妇接手脐静脉穿刺术的勇气。
3.1.2 术前准备 详细向孕妇及家属讲解脐静脉穿刺术的目的、优点、方法及可能出现的并发症,签署术前知情同意书,告知孕妇术前可以正常饮食,因孕妇低血糖在脐带穿刺过程中易导致胎儿心动过缓。并按医嘱交代孕妇到检验科查血常规、凝血常规,排除穿刺禁忌证。按医嘱给予硫酸镁静脉滴注,预防性抑制子宫收缩。术前嘱患者排空膀胱,取平卧位或稍侧卧位,协助记录胎儿心率、胎盘、羊水及孕妇生命体征等一般情况。
3.2 术中配合及护理 术中安慰和鼓励孕妇,增加其安全感,使其尽量配合。严格无菌操作以防感染,密切观察孕妇生命体征,预防仰卧位低血压综合征,本组有1例孕35周,羊水过多,孕妇在穿刺过程中出现了面色苍白、出冷汗等症状,立即行左侧卧位,吸氧后缓解。协助孕妇取合适的后顺利完成了穿刺手术。
3.3 常见并发症的护理 胎盘渗血或脐带穿刺部位出血通常被认为是安全的,一般在1 min内自止,如出血时间延长,用手掌在出血部位加压止血,术后静滴二乙酰胺乙酸乙二胺止血。持续性子宫收缩者,将硫酸镁20 ml加入0.9%氯化钠溶液内,30 min内快速滴注后均能抑制宫缩。胎儿心动过缓多数与脐血管痉挛有关[2],随时监测胎儿心率变化,如出现心动过缓应暂停操作,一般在1~2 min内自行恢复,若胎心率减慢大于10 min,胎儿可能预后不良[3]。本组1例31周妊娠孕妇,穿刺完毕后胎心减慢大于3 min未恢复,立即给予持续低流量吸氧,阿托品0.5 mg静脉推注,50%葡萄糖20 ml加维生素C1.0 g及地塞米松5 mg静脉推注,并给予5%碳酸氢钠250 ml静脉滴注治疗无效,引产后证实为胎儿多发性畸形。符合报道中所说的穿刺中胎儿心动过缓时间过长,多数发生于原本已存在宫内缺氧,胎儿生长受限,或胎儿染色体异常及畸形儿。
3.4 术后护理 护送孕妇回病房后常规给予吸氧1 h,胎心监护,听胎心1次/30 min,连续4次,并记录,观察有无宫缩,如宫缩频繁按医嘱给予硫酸镁20 ml加入0.9%氯化钠溶液内,30 min内快速静脉滴注后均能抑制宫缩。术后常规硫酸镁60 ml加5%葡萄糖1000 ml缓慢静滴,维持12 h以上,记尿量,观察硫酸镁副作用。并观察孕妇腹壁穿刺点有无渗血,24 h无异常可出院。嘱孕妇1周内注意休息,左侧卧位,禁止体力活动,自测胎动计数,如胎动异常或出现腹痛、阴道流血、流液随时返院。定期产前检查。
4 体会
经腹脐静脉穿刺术是产前诊断中直接获取胎儿血液标本进行产前诊断的一种安全、有效、简便、准确的临床诊断方法[4],脐血培养时间短,2~3 d即能观察结果,能够及时明确胎儿宫内所患疾病,包括遗传病、血液病、21-三体、18-三体等严重影响生活质量的疾病,从真正意义上确保了优生优育的推广,且PUBS的开展,为胎儿宫内治疗提供了有效手段,真正做到早诊断,早治疗。由于此技术易受孕妇术前恐惧心理、频繁胎动及羊水量的影响,操作难度较大,通过对149例穿刺手术分析和总结,体会到术前向孕妇及家属认真宣教,介绍操作流程,取得孕妇积极配合,保证手术成功尤为重要。穿刺后通过严密监测,及时发现并发症的发生,能够为积极处理赢得时间,作为护理人员必须具有丰富的专业知识、临床经验和良好的专业素质,熟悉手术操作流程,才能和患者很好地沟通,取得患者的信任也是手术成功的一项重要保证。
参 考 文 献
[1] 郭晓玲,卢海英,钟进,等.经腹脐静脉术在产前诊断中的应用.中华实用医学,2003,14(5):342-352.
[2] 叶彩眉,胡文胜,徐凌燕.胎儿脐静脉穿刺术并发症的护理.中华护理学杂志,2007,42(6):523-524.
关键词：锁骨下静脉穿刺术体会
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）11-0035-02
中心静脉插管的历史较长，1945年Meye首先应用塑料导管进行输液，1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期全胃肠外营养（TPN）支持治疗。对晚期恶性肿瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。这种方法具有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术。深静脉穿刺主要途径有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。我院自1995年12月至2012年5月间共为1260名患者进行了锁骨下静脉穿刺置管，效果满意。报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。1260例中男性940例，女性320例，年龄22～81岁。穿刺部位及方法：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。患者取仰卧位，以锁骨中点下1cm为穿刺点，消毒穿刺点及周围皮肤，直径为15cm，铺无菌洞巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因针5ml，逐层麻醉皮肤及皮下组织。麻醉后经穿刺点进针，针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40度角，与胸壁平面成15度角，以恰能通过锁骨与第一肋间隙为准，紧贴锁骨背面缓慢刺入，当针尖有穿透感后继续进针，当有第二次穿透感时回抽注射器，见有静脉血流入注射器，穿刺针再稍推进后由穿刺针送入导丝，撤出穿刺针，顺导丝送入导管，导管送入12-15cm后撤出导丝，以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。
将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
1.2穿刺的注意事项。
（1）术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。
（2）采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。
（3）穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。
（4）充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。
（5）安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。
（6）操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。
（7）进针3～5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸，针头与胸部纵轴角度为30-45度进针。
1.3锁骨下静脉置管体会。
（1）对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败。
（2）躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败。
（3）桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败。
（4）穿刺时一定要使病人双手下垂。
（5）穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。
2锁骨下静脉导管优点
2.1能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。
2.2因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以满意地做消毒准备。
3锁骨下静脉穿刺并发症的处理对策
3.1气胸。锁骨下静脉置管可发生气胸、血胸、液体输入胸腔。气胸多限于肺尖部，尤以瘦弱营养不良者较易发生，因皮肤穿刺点与胸膜顶距离仅1cm左右，在置管时病人不当或穿刺方向不对可能刺破肺脏而发生气胸。少量气胸（肺压缩少于20%）可在几天内自行吸收不必特殊处理。对于穿刺难度大经反复穿刺见有气体抽出即判断出针刺入肺组织，病人一般在此30分钟后开始出现呼吸时患侧胸痛，听诊患侧响呼吸音低，立即拍胸大片，气体量多或张力性气胸应行闭式引流，观察48-72小时肺再张情况，然后闭管24小时，或再拍胸大片决定拔胸腔引流管。
3.2感染。穿刺点处皮下感染，表现为导管周围皮肤红、肿、热、痛，严重者有脓汁溢出，该情况多由于导管留置时间较长，局部观察处理不严密所致。导管感染的临床表现具有突发性，发作性特点，主要表现为液体输入30分钟至1小时后突然寒战、高热、气短及脉速、重则发抖胸闷，可反复发作，初次发作易误诊为输液反应。故对行中心静脉置管长期输液者，出现类似情况时，在排除其它感染灶的同时应考虑导管感染。处理：果断拔管必要时行细菌培养，经对症处理病人症状数小时可逐步缓解。为预防感染，在穿刺前嘱病人洗澡，消毒皮肤要严格，操作及使用期间严格无菌操作，定时换药并观察局部情况。
3.3淋巴管损伤。穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混淆白色液吸出，这时要重新调整进针角度及方向，避开淋巴导管，也有少数置管成功后局部较多无色或淡黄液渗出，考虑为淋巴液渗出，要及时更换局部敷料，加压固定；如渗出较多应拔除导管避免造成感染。对于上腔静脉综合症的患者，由于腔静脉压高，淋巴回流受限，造成淋巴管扩张反复穿刺时。穿刺部位选取最好为右侧，左侧淋巴管长较易损伤对于肝癌腹水或上腔静脉综合症患者，穿刺时要尽量靠静脉角外侧。
3.4刺激感受器。心脏及上腔静脉有感受器及迷走神经通过，置管拔管时均可受到刺激而出现一系列症状，临床置管仲偶有发生，如剧烈咳嗽，大汗淋漓，下肢麻木，血压下降，心率慢等症状，此时为病人肌肉注射阿托品1mg，解除迷走神经对心脏的抑制作用，密切观察病人的症状，一般可自行缓解，如长时间不缓解可将导管拔除。
【关键词】 静脉穿刺 进针法 临床护理 人文关怀
静脉穿刺是临床治疗和抢救病人最常用且最重要的手段之一，也是临床最基本的护理操作技术，是患者接触最多，最无奈的一种选择。护士必须熟练掌握此项操作技术，才能迅述准确的完成静脉穿刺术。如何应用最佳的静脉穿刺方法减轻患者的痛苦，提高静脉穿刺的成功率。是广大护理人员一致研究探讨的问题。本文通过临床实践对静脉输液中两组进针方法的应用比较，认为静脉穿刺术以直刺法为好，一次成功率高，患者反应疼痛轻微，静脉留置时间长，满意度高。
1 资料与方法
1.1一般资料 2007年10月至2008年6月在我科静脉输液患者160例，男94例，女66例，年龄8～75岁。均为神志清，精神、智利正常，感觉及语言表达正常，能配合治疗。以手背、足背、四肢浅静脉进行穿刺。
1.2方法 随机分组，每组各80例，分别采用直刺法（直接进针法）和斜刺法（间接进针法）进行观察。采用直刺法是选择在距离穿刺静脉近心端6cm处扎止血带，消毒范围5cm以上，患者自然放松，不需握拳，操作者左手紧握患者的四指或五指，使之向手心方向弯曲成弧形，然后右手持针，针尖斜面向上，针头与皮肤呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入静脉，见回血沿静脉走向向前推进少许。留置针应避开血管分叉处。斜刺法是扎止血带后嘱患者握拳，常规消毒后操作者固定血管远端，针尖斜面朝上与皮肤呈15°～30°，由静脉旁刺入皮下，再沿静脉方向潜行入静脉，见回血后再顺静脉推进少许，最后妥善固定[1]。
2 结果
直刺法：一次成功率为97.5%，患者诉说“不痛”或“轻微疼痛”，静脉留置在3天以上，满意度为98%。
斜刺法：一次成功率为88%，患者诉说“痛”或“很痛”，静脉留置时间1～2天，满意度为85%。
3 讨论
3.1直刺法一次成功率较斜刺法高。直刺法克服了针尖在静脉旁刺入与静脉走行成夹角，克服了静脉易滑动的缺点，直刺血管时间速度较快，易于刺入血管，且由血管上方直刺，血管相对较固定，易于穿刺成功，从而提高穿次成功率[2]。同时也增强患者对护士的信任度和依赖感。良好的信任度是密切护患关系的重要因素之一。斜刺法针头在皮下组织行走，易推动血管，易使血管弯曲和移位，针头不易刺入血管内，造成穿刺失败，降低一次穿刺成功率，给患者带来心理负担和精神压力。有资料显示直刺法的成功率是斜刺法的1.6倍。
3.2直刺法疼痛明显低于斜刺法。皮肤表面神经末梢密集，对疼痛敏感，疼痛与外在刺激强度，刺激时间，作用面积有关[3]由于直刺法快速刺入皮肤，直接进入血管，减少了对皮下组织的切割和撕拉现象，让患者的疼痛感觉明显减轻，增加了患者对护士的亲近感。斜刺法针梗在皮下潜行一段距离，相应增加了对皮下组织和神经末梢的刺激，对血管壁的损伤也较大，疼痛明显加大，甚至出现静脉闭锁，使患者产生紧张恐惧焦虑等心理反应，临床表现为烦躁不安，甚至听到治疗车的声音即出现面色苍白，全身湿冷，肌肉紧张，拒绝接受输液治疗。但是要听到信任护士的声音即和颜悦色，密切配合。
3.3直刺法使静脉留置时间延长，相应减缓了患者的经济压力，协调了护患紧张关系。静脉留置针的使用在减轻患者痛苦，缓解心理压力的同时也相应增加了患者的经济负担，因此留置时间长短也就成为这一矛盾的敏感话题。斜刺法因增加了对皮下组织和神经末梢的刺激，对肌纤维的牵拉及损伤已造成软管在静脉内打折，堵塞，缩短留置时间，这样极易引起患者和家属不满，诱发护患矛盾冲突的发生。直刺法相对血管壁和皮下组织损伤小，官腔留置的针梗长，活动余地大，能更好地避免此事发生。
3.4直刺法节省时间。斜刺法一次成功率低，易失败，耽误时间，特别是为抢救患者延误治疗。直刺法穿刺成功率高，快速穿刺节省时间，不但为抢救取得宝贵时间，而且也大大提高工作效率。
4 体会
随着护理改革的不断深入发展，以人为本，实现个性化服务，满足不同层次人群的各种需求的服务理念，不仅深入我们的思想中，更要落实到我们的一言一行，一举一动当中。护理人员要从思想上重视患者的各种感受和心理反应，把人文关怀切实体现在我们的言语行动当中，让患者真切感受到生活的甜美。护理人员在执行操作时应熟练掌握应用沟通技巧，正确评估患者和家属的生理、心理状态和社会文化背景，理解和协调好各种人际关系，以平和、稳定的情绪投入工作，使患者感到受尊重、受重视，从而提高满意度。在排班上采取人员及班种相对固定，这样护理人员能熟练掌握每位患者的情况，提高穿次成功率，便于护患沟通和情感增进，从而提高输液质量。由于直刺法直接刺入静脉，对于老年人或血管弹性较差的患者易出现血液溢出表皮外，因此在拔除穿刺针时应特别注意及时准确的压迫止血，棉球较棉签棒止血效果更好。
参 考 文 献
[1] 王云，祝文红.提高老年人浅静脉穿刺成功的体会.临床护理杂志，2006，5（2）：73.
【关键词】锁骨下静脉穿刺术；护理
锁骨下静脉穿刺可用于短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者，可用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影、全胃肠外营养疗法、尤适用于需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者[1]。患者采用锁骨下中心静脉穿刺术置管，为患者急救和治疗提供了理想的静脉通路，减轻了病人反复静脉穿刺的痛苦，临床使用方便、实用。现将我院锁骨下中心静脉穿刺术置管护理措施总结如下。
1 一般资料
本组锁骨下中心静脉穿刺置管患者48例，外周静脉通道条件差者28例，需连续中心静脉压监测或急救者12例，复杂手术8例；采用锁骨下中心静脉穿刺术，右侧43例，左侧5例；留置时间8小时～21天，平均5天。
2置管护理
2.1置管观察：①观察穿刺部位有无红肿、出血、渗血、渗液、疼痛等情况；②连通输液之前，应进行导管头部定位，确定其正确的位置；③密切观察患者有无不适感，如头痛、发热、胸闷、呼吸困难等；④每次更换敷料时应观察导管长度，有无脱出、有无发热、有无皮下气肿或气胸，一旦发现不良情况，采取相应措施。
2.2置管记录：①置管中记录：评估患者心脏及肺部情况、导管留置状况、输液状况、换膜时间、变动对输液有无影响等；②置管后记录：放置过程、导管型号、导管长度与内径宽、外露段的长度、选择穿刺血管部位、导管放置时间、导管留置在左侧或右侧，如发现置管不良反应，详细记录采取的护理措施及解决效果。
2.3导管护理：①导管固定：用10x12cm透明膜固定导管，将固定器须用贴膜贴住；②封管：用抗生素5ml加入250U肝素封管，24小时不输液，早晚各封一次；③更换贴膜：更换贴膜时应按压住导管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出导管，常规消毒穿刺点，在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次，出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时随时更换；④导管堵塞：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时反复，但不可强行推注，以防止栓子脱落[2]。
2.4拔管护理：严格消毒，无菌操作，从穿刺点部位轻慢拔出导管，立即压迫止血，用敷料固定，每24～48小时换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。
3 置管常见不良反应及护理预防
3.1发热：发热是常见的输液反应，因输入致热物质、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染、输入液体消毒、保管不善变质、输液管表层附着硫化物等所致。表现发冷、寒战、发热在38℃～41℃，并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。应立即停止输液，给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，采取适当的保暖措施如：增加盖被或给热水袋。护理人员在输液前做好输液器去热原的处理。
3.2心力衰竭、肺水肿：短期内输入过多液体，滴速过快等，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。患者心率加快，突感胸闷、气短、咳泡沫样血性痰，肺部出现湿罗音。护理人员应早发现，早处置，立即立即停止输液，高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%-30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状；嘱病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。护理工作中对有心脏病的患者、老年人和儿童，输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。
3.3静脉炎：长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长，输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染，沿静脉走向出现条索状红线，症状局部组织红、肿、灼热、疼痛，部分患者伴有畏寒、发热等全身症状。护理操作严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。一般局部症状通过理疗可以缓解，当出现症状严重时，立即拔管，积极抗炎治疗和局部理疗。
3.4空气栓塞：加压输液、输血、导管连接不紧，有漏缝或输液管内空气未排尽，均有发生空气栓塞的危险，严重时致患者死亡。患者感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀。空气栓塞为人为因素，护理置管操作期间，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通，以防气体进入。
4 结果
48例锁骨下中心静脉穿刺术护理效果满意，仅发生拔管后局部渗血、血肿1例，给予对症处理，局部热敷和理疗，伤口愈合良好。
5 讨论
锁骨下中心静脉穿刺术置管具有易固定、易消毒护理、不易被污染、不影响病人颈部及四肢活动，相对安全等优点[3]。可减轻护士工作量，提高工作效率，能合理保护静脉，减轻病人因反复外周静脉穿刺的痛苦，解决老年病人因血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增大、皮肤组织松弛而致静脉穿刺输液的困难，减少化疗病人因化学药物在杀死癌细胞的同时对局部静脉的强刺激性作用，在抢救创伤、失血性休克病人时能迅速纠正休克，为抢救危重病人赢得宝贵时间。
参考文献：
[1] 王竹茹等，锁骨下静脉穿刺置管术在基层医院的应用[J]，基层医学论坛，2010年26期
【关键词】 胸腔穿刺；培训；肿瘤学
胸腔穿刺术常用于胸膜腔积液的检查、抽液减压、胸腔给药等。胸腔穿刺术简便、易行，并且对肿瘤的诊断、治疗有着重要意义，因此，胸腔穿刺术成为肿瘤内科最常用的临床基本操作技能之一。笔者参加了为期两年的住院医师规范化培训，在多个科室接受了胸腔穿刺术的培训，不同的科室胸腔穿刺术有不同的特点，特别是肿瘤科的胸腔穿刺术特点较为突出。因此，笔者对肿瘤科胸腔穿刺术的特点总结如下。
1 胸腔穿刺术的用途
胸腔穿刺术目的可分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺是为检查胸膜腔积液的性质、在胸水中找癌细胞或结核杆菌等。治疗性穿刺则是解除胸腔积液压迫，引流因结核、脓胸等导致的积液，或者胸腔内给药。
肿瘤科诊断性胸腔穿刺术目的多是在胸水中找癌细胞。由于阳性率低，如在淋巴瘤引起的恶性胸水中，不足20%患者胸水找到癌细胞[1]；还由于CT或B超引导下穿刺活检、PETCT作为肿瘤诊断手段的普及，胸腔穿刺术已经较少作为肿瘤诊断。由于恶性胸水是肿瘤最常见并发症的之一，因此，胸腔穿刺术解除压迫、胸腔内给药灌注化疗是肿瘤科最常见的穿刺原因。
2 胸腔穿刺术患者与穿刺点
胸腔穿刺术的标准是患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，叩到浊音后下1～2肋间，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间[2]。
在肿瘤科，一方面衰竭的患者较多见，另一方面骨转移的患者也不少，这些患者往往无法耐受较长时间的坐位，甚至无法取坐位。因此，胸腔穿刺术采取半卧位的较其它科室明显多。而在半卧位时，穿刺点也就只能采取腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点[3]。同时，肿瘤科患者恶性胸水的原因多是肿瘤侵犯、转移至胸膜所致，有穿刺到转移瘤的可能，导致穿刺深度难以掌握与判断、出血风险增高、出现穿刺点种植性转移的风险。因此，建议恶性肿瘤患者胸腔穿刺术穿刺点的选择都应进行B超定位，了解胸水情况及穿刺深度，避开肿瘤，降低风险。
3 胸腔穿刺术的方法
在肿瘤科之外科室，积液的压迫往往是暂时，随着基础疾病的好转，胸腔积液也会减少、吸收甚至消失。如肺部感染导致的胸腔积液，随着感染的治愈，积液也会吸收。因此，胸腔穿刺术抽积液只是暂时性。而在肿瘤科，胸腔积液往往是肿瘤侵犯胸膜或转移至胸膜所致，此时，绝大部分患者已经是肿瘤晚期，基本上无法治愈基础病。所以，胸腔穿刺术常常采取胸腔穿刺置管术加或不加灌注化疗。具体操作方法是：常规消毒、铺洞巾；利用5 mL或10 mL注射器局部麻醉同时回抽见胸水以确定穿刺点正确，同时了解穿刺深度；穿刺针穿刺直至回抽到胸水，导入导丝，拔出穿刺针；扩张器扩张皮肤及皮下组织；置入中心静脉导管，深度8～12 cm，根据患者胸壁的厚度略作调整；消毒、固定、连接引流袋。中心静脉置管皆需缝针固定。恶性胸腔积液易导致胸腔穿刺置管术的中心静脉导管堵塞。导管一般不会脱落，胸腔穿刺置管通常不用缝针固定。如需要灌注化疗，则可沿中心静脉管注入细胞毒性药物。
4 注意事项
胸腔穿刺需要注意的事项：局麻要充分以避免胸膜反应，沿肋骨上缘垂直进针以避免操作血管与神经，抽液速度不宜过快以避免负压性肺水肿，避免咳嗽以免损伤脏器(如肺、肝等)[12]。另外，对肿瘤患者进行胸腔穿刺还需要注意：①防出血。肿瘤患者凝血功能往往异常，胸壁可能存在转移瘤在穿刺过程中被损伤，穿刺导致少量出血在患者血性胸腔积液短时间内难以判断。因此，应特别注意防止穿刺过程导致出血，及时判断有无出血(如观察生命征、连续复查血常规、观察胸水生成速度及颜色变化等)。②防堵塞。恶性胸水中常有坏死组织、小血凝块、絮状物等，易导致导管堵塞，应定时冲洗，尽量减少堵塞的可能，必要时推入少量肝素。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M]. 第12版.北京:人民卫生出版社，2006.1760-1761.
【关键词】 两种引流方式；结核性胸腔积液；护理
结核性胸膜炎发病率高，占胸腔积液的半数以上，有报道称我国每年新增结核性胸腔积液患者约十多万例【1】。传统胸腔穿刺疗法常遇到费用高，胸膜粘连、液包裹等并发症有时需进行反复穿刺患者痛苦大等缺点。一次性中心静脉引流导管胸腔闭式引流在治疗胸腔积液患者时能有效避免上述缺点。我院于2010年6月～2011年6月对80例结核性胸膜炎胸腔积液患者分别采用中心静脉导管胸腔闭式引流术和传统胸腔穿刺术进行治疗，现将结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取我院于2010年6月至2011年6月收治入院的80名结核性胸腔积液患者，其中男性52例，女性28例，年龄28~73岁，平均年龄（43.5±10.1）岁。随机分为两组，对照组40名，行传统胸腔穿刺术。实验组40名，行中心静脉导管胸腔闭式引流术。两组患者治疗前在年龄、性别等一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 护理方法 对照组行传统胸腔穿刺术：使用一次性无菌胸腔穿刺方法，2％盐酸利多卡因局麻，常规消毒铺无菌巾。反复穿刺，每次B超定位点抽液，隔天一次，每次抽取积液
1.3 评价标准：随访1-2个月。胸腔积液消失的标准【2】：实验组以引流管以液体引流完毕，闭合管观察2天，B超提示不能抽液为胸腔积液消失的标准；对照组以最后一次抽液后2天，B超提示不能抽液为胸腔积液消失的标准。胸膜肥厚标准【3】：以最后一次引流或抽液后1个月壁层胸膜最厚处>5mm为标准。胸膜厚度等临床特征采用x线片、B超进行观察。
1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，评分数据 以均数±标准差（x±S）表示，计量资料用t检验进行组间显著性测试，计数资料用χ2检验比较，检验水准定为P
2 结果
两组间相比，实验组患者的胸液消失时间短于对照组的胸液消失时间。实验组的胸膜增厚度、包裹性脓胸、胸膜反应等并发症情况好于对照组（p
表1 两组治疗情况及术后并发症比较
注：*实验组患者的四项情况均优于对照组（p
3 讨论
结核性胸腔积液发病趋势逐年增加。由于结核性胸腔积液蛋白含量高【4】。容易形成纤维凝块附于胸膜上导致胸膜肥厚粘连。若不及时采取治疗措施，将严重的影响患者的肺功能和生活质量。减少胸膜肥厚粘连的发生可及时排除胸腔积液，而常用的排除方式为中央静脉导管胸腔闭式引流和传统穿刺。本研究主要对两种引流方式治疗胸腔积液的疗效和并发症发生状况进行了分析，结果显示当采用胸腔闭式引流的治疗方法时比用传统穿刺治疗时胸液消失时间短、胸膜厚度明显减少、且无脓胸等并发症发生少（P
总之，胸腔闭式引流同传统胸腔穿刺比较，治疗效果好，操作更简单、给患者造成的创伤小，并发症少。值得在临床上进行广泛的推广应用。
参考文献
［1］郭秋野,李燕妮,杨云桥等.一次性引流导管胸腔闭式引流与常规胸腔穿刺放液治疗结核性胸腔积液121例临床比较分析[J].临床肺科杂志，2011，16(3)：478―479．
［2］赵亚丽，孙圣华．中心静脉导管负压引流治疗结核性胸腔积液疗效观察[J]．中国医师杂志，2006，8(10)：1378―1379．
快速有效地建立静脉输液通道，对抢救失血性休克至关重要，为探讨可靠迅速的锁骨下静脉穿刺方法，我们采用改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管获得理想结果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择在我科行急诊手术的失血性休克患者59例，休克指数(SI)1.0~1.5，其中男28例，女31例。病因分别为:异位妊娠破裂出血27例，肝、脾破裂12例，股骨干、骨盆骨折13例，其他原因致出血7例。
1.2 操作步骤
患者取平卧位，头转向左侧，取右胸锁乳突肌锁骨支外缘与锁骨交点为顶点，在其交角的角分线上距顶点0.5 cm 附近为进针点，常规消毒、铺孔巾、2%利多卡因局麻，并以5ml注射器试穿。改良式穿刺要点:左手食指将进针处向下按压，充分暴露胸锁乳突肌，从胸锁乳突肌下缘水平进针，指向胸锁关节，探及血管后以16 G、6.5 cm 长的血管穿刺针按上述试穿所探得的方向和深度进行穿刺，刺入锁骨下静脉时多有穿透感并可顺畅地抽得静脉血，嘱病人屏息或减慢呼吸，由导丝入口轻柔置入导丝，扩皮，沿导丝送入留置硅胶管，置入导管长度约12~14 cm。根据未加控制的输液流速顺畅，测CVP 时水柱随呼吸明显上下波动等初步估计导管已达上腔静脉内。术后行床旁胸片检查。
1.3 穿刺过程中所遇技术难点
有6例患者出现穿刺见血后，导丝置入有阻力，此时固定穿刺针位置，略将针尾沿水平方向向头侧略作调整，使穿刺针与患者矢状面夹角减小，经处理后有5例成功置入导丝，有1例未能置入，经重新穿刺后成功。
2 结果
59例用5 ml 注射器在进针1~3 cm (0~1.0 cm 5例，~2.0 cm 29例，~3.0 cm 25例)后均可探及锁骨下静脉，均成功置入中心静脉导管，1针见血率为96.6%(57/59)。58例(98.3%)患者的操作在10 min 内完成。无血肿、误穿动脉，气胸、血气胸，神经损伤及心脑血管意外等并发症发生。所有穿刺成功患者术后复查胸片均证实导管位于上腔静脉内。
3 讨论
失血性休克患者病情危重，急需输血输液抢救，应尽快建立有效的静脉通道，而此时由于有效循环血量不足，颈内等静脉充盈不足，不易穿刺成功，而锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌及前斜角肌筋膜相愈着，不会塌陷，故选择锁骨下静脉穿刺更易成功。文献认为[1~2]:相对于锁骨下途径，经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺具有更准确、成功率高、局部损伤小、并发症发生率低的优点，其原因:(1) 经锁骨上途径的穿刺朝向锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，穿刺目标大且位置较浅，更易成功;(2) 经锁骨上途径穿刺准确性高，不需反复穿刺，穿刺深度浅，且避开了骨膜，故其局部损伤较小;(3) 经锁骨上途径穿刺朝向纵隔，避开肺尖，可避免针头刺入肺部而致气胸，故并发症发生率低。因此选择经锁骨上途径穿刺对于失血性休克患者更为合适。
传统经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺时，针干与冠状面夹角约20~25°进针，由于穿刺者经验及患者的体型等不同而具一定的不确定因素，可能导致穿刺失败，或穿刺过深刺入锁骨下动脉。本研究考虑到锁骨下静脉走行于锁骨与前斜角肌之间，位于胸锁乳突肌下缘，用按压法充分暴露胸锁乳突肌后，从其下缘水平进针。这种穿刺方法更明确、直接，不受患者体型及穿刺者经验影响，提高了穿刺成功率。且因为在前斜角肌之前水平方向进针，几乎完全避免了刺入锁骨下动脉的可能，也减少了并发症的发生。
因此本试验决定采用改良式锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺，从试验结果来看，改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺进针深度较浅，可用细针预穿，避免了使用管径较粗的穿刺针反复盲穿所带来的局部组织损害，而穿刺一针见血的成功率高、操作时间大多能控制在10 min 之内，未出现并发症。提示改良式经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺对于失血性休克患者，是一种值得推广的中心静脉穿刺置管方法。转贴于
【参考文献】
在手术护理过程中，护士常遇到术中要紧急配血、输血的情况。而此时，患者常常处于低血压、低血容量休克状态，患者的头静脉、贵要静脉、肘正中静脉明显显露不良。此外，以上这些部位或者在输液、或者在测量血压、或被无菌巾遮盖，给采集血标本带来很大困难。在临床实践中发现采用颈外静脉穿刺采血，不但成功率高，而且需要时间短，为抢救患者争取到宝贵时间。现将经验总结如下。
资料与方法
2008～2009年在术中采血患者21例，男12例，女9例，年龄20～75岁。
方法：①使患者的头偏向一侧，显露穿刺侧的颈外静脉。②穿刺站在患者头前，常规消毒局部皮肤2遍待干。③准备好注射器，穿刺者左手食指在锁骨上方顺着锁骨方向按压颈外静脉，使静脉怒出。有助手也可以让助手按压。④左手拇指轻拉皮肤，取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外侧缘为穿刺点，针头与皮肤呈20°角顺颈外静脉方向潜行刺入，见回血或有落空感回抽，抽1.5～2ml血液后，用干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头。⑤取下针头，将血液顺着管壁注入抗凝管中，并轻轻摇动，使血液与抗凝剂充分混匀，立即送至输血科。
讨 论
头静脉、肘正中静脉、贵要静脉都是浅静脉，但颈外静脉和他们相比，颈外静脉位置更表浅，而且更直、更粗［1］。所以，颈外静脉穿刺采血成功率明显提高。在手术护理过程中，患者的上肢常常用于静脉输液和血压测量。如在上肢静脉采血，必定影响液体输入和血压测量。而采用颈外静脉采血，则完全不影响静脉输液和血压测量。颈外静脉穿刺采血方法简单，不用止血带，只需按压锁骨上方。而其他部位采血，要将患者衣袖向上拉，还要上止血带。相比而言，颈外静脉采血，明显缩短时间，为抢救患者生命节省了宝贵的时间。
总之，在手术护理过程中，一旦遇到紧急采集血标本时，颈外静脉是个很好的选择，它不但穿刺成功率高，且节省了宝贵的时间，为抢救患者的生命赢得了机会。
参考文献
1 雒树东.浅静脉穿刺术［J］.山西医药杂志,2010,39(1):91-92.
用于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。
【方法】
1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。
3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗。
4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
5．一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。
【注意事项】
1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内。
2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等；然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。
3.换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。
4.换药动作应轻柔，保护健康组织。
5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。
深部静脉穿刺与注射
深部静脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静脉穿刺又非常困难者。锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压测定、肺动脉插管及心血管造影等。
【方法】
1．股静脉穿刺
病人仰卧，膝关节屈曲并略外展，股三角区局部常规消毒，医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明显部位，并加以固定。右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与股静脉走向成30°～45°角斜行刺人股静脉，回抽注射器内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。
2．颈内静脉穿刺
病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头内缘与乳突连线的外侧，多在其中段或下段穿刺。穿刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖向近心端稍偏向外方，与皮
肤成30°～40°角刺入皮下，穿过胸锁乳突肌，刺破颈深筋膜，刺入颈内静脉则可见回血。
3．锁骨下静脉穿刺
病人仰卧并抬高床尾约30cm，穿刺侧肩部略上提并外展，使肩锁关节前侧膨出部展平以利穿刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧（左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较高易误伤），因其较直，易于插导管，亦较安全。穿刺部位多取锁骨中点内侧1～2cm，锁骨下0.5～1.0cm处。局部用碘酊、酒精严格消毒，医生戴无菌手套并行局部麻醉。将5ml注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头，并排净空气。在选定的穿刺点进行穿刺，针尖向头与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入3～4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm，儿童l～3cm。若需输液应在病人呼气时取下注射器，并迅速接上输液管之玻璃管接头。
【注意事项】
1．局部应严格消毒，医生要戴无菌手套或消毒手指。术中必须严格无菌操作，预防感染。
2．股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若见有回血应固定针头进行抽血；若仍无回血，则应改变方向再行试穿。需要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必须将针头固定好方可推药。若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器，加压止血后重新穿刺。
3．颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多，如气胸、血胸、损伤神经、感染等，应严格掌握其适应证。必须准确选定穿刺点及进针方向。
4．锁骨下静脉压力较低，吸气时可为负压。为了防止吸入空气形成气栓，在更换接头、注射进行插管时，必须在病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧，以免漏气。若用于输液时绝对不可等输液瓶内的液体输完后才换瓶或拔针。
5．穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。
动脉穿刺
动脉穿刺是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养，或进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查等。常选用的动脉有桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。
【方法】
1．充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。
2．常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。
3．术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左
手以最大速度注射药液或采血。
4．操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。
【注意事项】
1．穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。
2．做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。
3．操作完毕，局部必须加压5分钟，甚至无出血为止。
环甲膜穿刺术
适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行气管切开的；需行气管切开，但缺乏必要器械的。
【禁忌症】
1．无绝对禁忌症。
2．已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。
【方法】
1．：如果病情充许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述者，可取半卧位。
2．穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的环甲膜空刺点（或称环甲韧带）。
3．用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。
4．戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。
5．穿刺部位局部用2％普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻醉。
6．术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将皮肤固定，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。
7．术后处理：①可以穿刺针接氧气答给病人输氧。②病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。
【注意事项】
1.穿刺时，不要损伤喉部，必须肯定刺入喉腔时，才能注射麻醉药或治疗药物。
2.注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。
3.如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。
气管插管术
用于全身麻醉，心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械导气者。
【方法】
1．明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。
2．术者立于患者头端（不宜在床头操作者，可立于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。
3．置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。
4．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。
5．以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。
6．
右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。
7．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
8．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。
【注意事项】
1．根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过浅。
2．对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。
3．应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。
4．导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。
5．根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管。
6．完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。
静脉压测定
用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。
【方法】
1．患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。
2．病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45°～60°角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。
3．解开无菌包，向测压管内注人生理盐水或3％枸橼酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。
4．取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。
5．用附有18号针头之注射器抽取生理盐水l～2ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。
【注意事项】
1．病人应安静放松，静脉近心端回流必须通畅，不能有任何回流受压。
2．接测压管时，应避免血液回流到测压管内。
3．穿刺时选用18号针头，以保证血流通畅。
腹膜腔穿刺术
腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。
【方法】
1．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。
2．：平卧位或斜坡卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。
3．穿刺点选择：①脐与髂前上棘连线中、外l／3交点，为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处；③若行诊断性腹腔灌洗术，在
腹中线上取穿刺点；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺。
4．常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。
5．术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。作诊断性抽液时，可用17－18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入。
6．放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。
【注意事项】
1．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。
2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。
3．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换。
4．术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。
5．放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
6．有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。
胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质，抽液减压或通过穿刺给药等。
【方法】
1．病人：属患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上置于枕部。
2.穿刺点定位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常选择①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线第7～8肋间；③腋中线第6～7肋间；④腋前线第5肋间穿刺点。
气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间；包裹性积液，可结合X线或超声定位进行穿刺。
3.消毒：分别用碘酒，酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。
4.局部麻醉：用2％普鲁卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药。
5．穿刺：术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转
到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注人弯盘，记量或送检。
6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【注意事项】
1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0.03g，以镇静止痛。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～
0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需l00ml。并应立即送检，以免细胞自溶。
4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6.恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。
心包腔穿刺术
心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。
【方法】
1．患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺：（1）在左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1～2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌较低，可以从第6肋间刺入，此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成夹角内，穿刺针与胸臂成30°角，向上穿刺可进入心腔下部与后部夹角处。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入，此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。
2．用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，并检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅），铺孔巾。
3．在心尖部进针时，应使针自
下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。
4．术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。
【注意事项】
1．严格掌握适应证。因此术会有一定危险性，应由有经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安全。
2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。
3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮10mg或可待因0.03g。
4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。
5．抽液量第一次不宜超过100～200ml，以后再渐增到300～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血液回心可导致肺水肿。
6．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。
7.取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。
8.术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。
【方法】
1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点并做好标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3．自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，用2％普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。
4．术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出造成脑疝），即可见脑脊液流出。
5．放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在
测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH20或40～50滴／分钟。可继续作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。
6．取下测压管，收集脑脊液2～5mL送检；如需作培养时，用无菌操作法留标本。
7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，碘酒消毒之后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8．去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。
【注意事项】
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。
【方法】
1．选择穿刺部位:①髂前上棘穿刺点，位于骼前上棘后l～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约1．0cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
2．:胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3．常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1％普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1．0cm、髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔；若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。
5．拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml为宜。
6．将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。
7．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针
芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。
8．抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压l～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。
【注意事项】
1．术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
4．抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培养。
5．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。
膝关节腔穿刺术
膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。
【方法】
1．患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。
2．穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。
3．自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入膝关节腔。
4．抽液完毕后，如需注人药物，则应另换无菌注射器。
5．术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。
【注意事项】
1．穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液继发感染。
2．动作要轻柔，避免损伤关节软骨。
3．如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。
耻骨上膀胱穿刺术
用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。
．
【方法】
1.仰卧位，可不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，检查器械用物。
2.在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。
3.用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm时，拔出针芯，用50mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1～2cm.抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料，用胶布固定。
4.需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱，拔出针芯，将相应粗细之导管放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。
【注意事项】
1.严
格掌握适应症和禁忌症，穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。
2.穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。
3.穿刺针方向必须斜向下、向后，且不宜过深，以免伤及肠管。
4.抽吸尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。
5.
膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。
6.尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。
7.膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗炎药物。
三腔二囊管压迫止血法
用于食管、胃底静脉破裂大出血者。
．
【方法】
1．检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65％标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。
2．用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml(囊内压40～50mmHg)，使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。
3．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml(囊内压30～40mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。
4．定时自胃管内抽吸内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。
5．每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深人，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。
6．出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。
【注意事项】
1．冠心病、高血压及心功能不全者慎用。
2．术前检查三腔二囊管是否好用。
3．注意三腔二囊管插人位置及气囊的压力。
4．气囊放气、放松牵引要及时，以免不良损伤。
现场心肺复苏术
心肺复苏技术，是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失病人的一种现场急救方法。适用于各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。
【禁忌症】
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心包填塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
【方法】
心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧
密配合不间断地进行。
1．证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形态、面色、瞳孔；”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动；”三听：听心音、证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
2．：去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。
3．畅通呼吸道：采用仰额举颌法，一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颏处抬起下颏。有假牙托者应取出。清理口腔异物，用手钩出固体异物。
4．人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。
人工呼吸方法是：
(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。
(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。
(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住，均匀吹气一次，看到病人胸廓抬起，持续1～2秒。
(4)一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，同时松开捏鼻的的手，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。
(5)吹气频率：10～12次／分，或心脏按压
30
次，吹气2次（30：2）进行。吹气时应停止胸外按压。
(6)吹气量：按7～10
ml/kg计算，一般不超过1200ml／次，以免引起肺泡破裂。
4．拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于胸外心脏按压。方法是从20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界处用于捶击1～2次。部分患者可瞬即复律。
5．胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。
(1)按压部位：胸骨中、下l／3交界处的正中线上或剑突上2．5～5cm处（简单确定方法是两间）。
(2)按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5～13岁3cm，婴幼儿2cm)。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率：80～l00次／分。
(3)按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心
肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。
【注意事项】
1．发现病人，立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。
2．人工呼吸注意气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。
3．人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。
4．胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。
5．一般情况下，不要搬动病人。
6.检查生命体征必须在5个30：2循环之后，检查时间不超过10秒。
急救止血法
适用于周围血管创伤性出血；某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血；减少手术区域内的出血。
【方法】
1.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉；上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。
2.加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施加压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。
3.强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。
4.填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血措手不及。
5.止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下类型：
（1）橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。
（2）弹性橡皮带：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。
（3）充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。
【注意事项】
1.止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。
2.上止血带的松紧度要合适：压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止，远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。
3.持续时间：原则上应
尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不超过3小时。
4.止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。
5.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。
6.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。
常用切开技术
一、气管切开术
用于各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需进行人工呼吸；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。
【方法】
1．：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。
2．用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包，戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管芯，检查套管系带是否结实。铺无菌巾。
3．用2％普鲁卡因自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。
4．切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。
5．分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。
甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。
6．确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。②触诊：手指可触及有弹性的气管环。③穿刺：用空针穿刺可抽到气体。
7．切开气管：切开气管前，气管内可注入1％地卡因O．5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。
8．插人套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多，立即
用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。
9．切口处理：①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。③固定气管套管，系带打死结。④皮肤切口上端缝合1～2针。⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。
10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。
【注意事项】
1．手术过程中要经常以手指判定气管位置，以免手术入路偏离中线。
2．手术中注意不要过分向下分离颈前肌群，以免伤及胸膜顶。
3．儿童的胸膜顶一般较高，气管切开时宜特别注意。
4．以尖刀挑开气管软骨环不宜过大(不超过周径的2／5)，以免术后气管塌陷。
二、静脉切开术
适用于急需输液、输血，而静脉穿刺有困难；需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久；作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。
【方法】
1．病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。
2．用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。
3．以2％普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约1.5～2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露l～2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。
【注意事项】
1．切口不宜过深，以免切断血管。
2．剪开静脉时斜面应向近心端，小于45°角，剪开1／2管壁。
3．插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉。
4．静脉切开一般保留3～5天，硅胶管可保留10天，时问太长易发生静脉炎或形成血栓。
三、动脉切开与动脉输血术
用于严重的急性失血性休克；心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功能；血液透析治疗；动脉造影术；休克经各种药物治疗无效，或伴有中心静脉压升高，左心衰竭而需要输血者；经动脉注入凝血药物或栓塞剂
以达到区域性止血或治疗癌症。
【方法】
视需要可选用桡动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧桡动脉。
1．患者仰卧，术侧上肢外展90°，掌面向上，桡动脉处常规碘酒、酒精消毒.
2．术者戴无菌手套，铺巾，局麻。
3．在桡骨茎突以上2cm处，沿桡动脉方向作一长2～3cm的直切口，亦可采用与桡动脉垂直的横切口。
4．用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离出桡动脉约1～2cm，切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿插针直接向桡动脉穿刺，成功后，接上动脉输血装置(若无此设备，可将血液装于多个50ml注射器内)，行加压输血或输注药液，一般输入速度为80～l00ml／分，通常1次输入量为300～800ml。若施行插管术者，应在桡动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后，立即将导管迅速插入，并用胶布条止血。
5．输血与检查操作完毕后，拔桡动脉内针头或导管。切开桡动脉者，应间断缝合动脉切口。
6．术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。
7．缝合伤口，盖无菌纱布，胶布固定。
【注意事项】
1．动脉输血适用于严重休克或急救复苏，但使用动脉输血的时机不宜过迟，当收缩压低于60mmHg时，即应考虑动脉输血。
2．动脉输血或液体，主要是通过神经反射作用使血压增高。一般在2
～3分钟内可以注人100～200ml血液，总量通常约400ml。如超过1000ml而血压仍无改善者，应改用其他方法。
四、脓肿切开引流术
用于浅表脓肿已有明显波动；深部脓肿经穿刺证实有脓液；口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。
【方法】
局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。
浅表脓肿切开引流
1.用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉。
2.用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。
3.切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。
4.松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。
深部脓肿切开引流
1.选用适当的有效麻醉。
2.切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。
3.先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。
4.手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。
5.若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞
之辅料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。
6.术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。
【注意事项】
1.结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切开引流。
2.为保证脓腔引流通畅，切口须作在脓腔的最低部位，且切口必须够大，也可作1～2个对口引流。
3.切开时不能损坏重要血管、神经，颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。
4.切口部位的选择，应注意愈合的瘢痕不影响该处的功能，尤其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。
5.引流物的选择必须恰当，一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液较多者，可用橡皮管引流。
清创术
各种创伤伤口均由不同成度的污染，经过处理，使之成为较清洁或清洁伤口，可能达到一器期愈合的方法称为清创术。
（一）
操作步骤
1.
先以无菌纱布覆盖伤口，用汽油擦净油污，再以肥皂水清洗伤口周围皮肤，必要时可用软刷。剃去毛发。拿开伤口覆盖纱布，以无菌生理盐水冲洗伤口内污物、血块和异物。
2.
洗手、戴无菌手套。常规消毒，铺无菌巾。检查伤口，清除血块及异物，有活动出血予以止血。
3.
将污染、切缘参差不齐和失去活力的组织予以切除，一般切除1~2mm创缘。如伤口较深、口小，克适当扩大创口使清创完全。清创时随时以生理盐水冲洗。检查创面组织色泽是否正常，止血是否彻底。
4.
更换手套、器械等。再次消毒、铺无菌巾，缝合伤口。注意要按层次缝合，不存留死腔。
（二）
注意事项
1.
伤后8小时以内伤口清创后可一期缝合。伤后8~12小时，污染不严重、清创彻底、已给予抗生素者可以考虑一期缝合，术后勤差伤口。
2.
头面、颈部伤口及有血管、神经外露或与关节相通者也可一期缝合，术后应用抗生素。
3.
超过12小时在清创，或者伤口严重污染者，不宜一期缝合，或仅缝合深层，皮下、皮肤放引流，观察2~3天，如无感染现象则延期缝合。
4.
经过10~14天，伤口又新鲜肉芽组织填满者也可考虑二期缝合。
5.
面部创缘要少切或不切，一面瘢痕过大影响面容，要尽量保留和修复重要血管、神经、肌和关节囊，与软组织相连的骨片应予以保留。已游离的的大骨片清洁后放回原处，以免骨质缺损。
6.
所有清创均应肌注破伤风抗毒素1500U，注射前先做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。
皮肤肿物切除术
适应症：
皮肤良性或恶性小肿物、皮肤活组织取材等。
操作步骤
1．主要器械。消毒切开包。
2．常规消毒皮肤、铺巾、局部浸润或区域阻滞麻醉。
3．皮肤切口设计、切开方法、止血、
缝合等同美容外科学部分。
注意事项
1．皮肤良性肿物，可仅切除肿物。皮肤恶性肿物，则须多切5~10mm肿物周边正常皮肤，或在冷冻切片指导下切除。必要时术前还需X线或超声等检查以判断肿瘤侵犯深度。
2．耳前、颊部皮肤肿物切除，由于接近面神经，尽量不要深入到面颊浅筋膜以下，以免损伤面神经。
3．皮肤囊肿的切除应完全切除，保持囊壁完整，以免复发。
4．治疗过程中力求保护自然解剖位置，减少瘢痕及色素沉着形成。
方法：对我院收治的20例恶性胸水患者采用胸腔穿刺术留置引流管抽出液体后进行胸腔注射消癌平方式治疗，治疗过程中实施科学的心理护理和并发症护理，观察患者术后治疗效果。
结果：患者恶性胸水完全缓解14例、部分缓解4例、无效2例，总有效率高达90%。
结论：本文通过研究胸腔穿刺术留置引流管抽出液体后进行胸腔注射消癌平治疗患者恶性胸水，发现消癌平治疗恶性胸水患者作用明显，科学的开展各项护理工作，有助于患者健康的尽快恢复。值得临床广为推广。
关键词：消癌平恶性胸水护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0317-01
目前医学界治疗恶性胸水主要采取抽液后实施胸腔内灌注治疗，消除患者胸水可有效争取患者的化疗时间，一般采用抽液后实施胸腔内灌注治疗有效率为70-80%，但临床治疗效果始终无法进一步提高[2]。消癌平注射液有较强抗癌作用，有助于提高患者肿瘤治疗效率。本文对我院2011年5月-2012年5月，对收治的恶性胸水患者实施了胸腔穿刺术留置引流管抽出液体后进行胸腔注射消癌平联合静脉注射消癌平治疗方式治疗，效果满意，现将有关护理介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取我院2011年5月-2012年5月，一年间收治的恶性胸水患者20例，其中男性患者14例，女性患者6例，患者年龄范围为40-67岁，平均年龄51.2岁；患者病程为2.5-38.5月，平均病程19.5月；其中肺癌患者17例，乳腺癌患者3例。所有均经B超、X射线、CT等影像学和细胞学，以及病理组织学三重检查确诊为恶性胸水。
1.2治疗。20例患者均采用60～100ml消癌平注射液加入5%葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，每天1次，15天为一疗程。同时经B超定位确定穿刺点，将中心静脉导管置入胸膜腔，留置胸腔引流管引流胸水，待经B超证实积液引流完或肺底少许积液时，20ml消癌平注射液加入50%葡萄糖注射液50ml，同时加入200mg利多卡因注射液，一次经导管注入胸腔，封闭胸管4小时后再开放胸管。7天为一疗程，1周后复查B超，记录胸腔积液状况。
1.3护理方法。
1.3.1心理护理。恶性胸水患者往往在心理和精神上需要承受较大的压力，因此恶性胸水患者多伴有焦虑不安的情绪，因此在对恶性胸水患者实施手术前护士必须及时做好思想工作。这就需要护士主动关心患者，经常与患者开展心理交流，将手术的各注意事项通过交流传递给患者。同时对恶性胸水患者家属也要做好一定的宣教工作，争取患者家属与医院间做到相互配合，避免患者家属的情绪波动影响患者治疗过程。注意提醒患者家属尽量不要在患者面前谈论敏感问题，以免增加患者心理负担。
1.3.2并发症护理。部分恶性胸水患者术后会出现胸痛、发热、恶心等不良反应。一般恶心胸水患者术后胸痛多为隐痛，个别患者较为明显，根据患者具体情况，应采用药物、按摩等方式处理。患者术后发热38-38.5℃，持续3-5天基本属正常范围，护理过程中应及时向患者及其家属进行解释，避免患者或其家属产生焦虑情绪。此外，还应提醒患者术后要多饮水，及时为患者更换衣物，保持身体清洁。饮食上应多增加易消化、高维生素和高蛋白食物，为患者及时补充营养。
1.4判断标准。根据WHO抗肿瘤药物疗效评价标准：完全缓解（CR），胸腔积液量消失并至少持续1个月以上；部分缓解（PR），胸腔积液量减少一半以上，并持续1月以上；无变化（NC），胸腔积液量减少不足一半或较前增长；有效率为（CR+PR）/总例数*100%。
2结果
20例患者经胸腔穿刺术留置引流管抽出液体后进行胸腔注射消癌平治疗恶性胸水后，完全缓解14例、部分缓解4例、无效2例，总有效率高达90%。
3讨论
消癌平注射液主要是通过对抑制癌细胞的增殖和肿瘤血管的形成，以及诱导肿瘤细胞死亡和清除自由基实现抗癌作用[3]。由于消癌平具有较强的抗癌作用，而恶性胸腹水由癌症引起，因此消癌平有助于提高患者恶性胸水的治愈率，有助于患者健康的尽快恢复。根据胸腔穿刺术留置引流管抽出液体后进行胸腔注射消癌平治疗恶性胸水的临床观察及护理结果分析，笔者认为此方式主要有以下几点优势：①留置引流管，有利于灌注药物，且创伤小，患者乐于接受。②灌注药物可直接将药物置于患者患处，有利于提升药效，提高治疗效果；③消癌平仅有一些胸痛、发热、恶心等不良反应，对症治疗后可迅速缓解，充分减轻了患者痛苦；④对于患者的护理工作，首先应做好心理护理，取得患者及其家属的配合是治疗疾病的基本前提[4]。
参考文献
[1]战玉芳，陈春芬，范立昌.应用中心静脉导管胸腔内注入艾迪注射液治疗恶性胸腔积液的临床观察[J].华北煤炭医学院学报，2006（8）：204-205
[2]梁晓华，高广辉，周鑫莉等.消癌平注射液抗C57小鼠Lewis肺癌肿瘤血管生成的研究[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（8）：689-692
【关键词】 手背静脉穿刺术；静脉正面穿刺术；静脉侧面穿刺术；顺血管长轴压迫法；垂直血管压迫法
[Abstract] objective To study the advantages and disadvantage of different techniques of opisthenar venepuncture and it’s pressing methods. Methods 200 patient (observing group) recepted the opisthenar venepuncture puncturigon the front of the vein (and subpided into group A and B)， and another 200 patients (control group) recepted the same puncturing on the side face of the vein(and subpided into group C and D)， and then， some items been observed. Results ① one time successful rate were 90% and 75%(p
[Keywords] Opisthenar venepuncture; Puncture on front of vein; Puncture on side face of vein; Major axis pressing; vertical pressing
静脉穿刺技术更容易被护理人员和病员重视，拔针技术却容易被人“小看”，在日常护理工作和带习护士实习过程中常见因为此二项技术应用而带来的病人不适或并发症，一定程度上影响了护理质量，有时还成为医患或护患纠纷投诉的原因之一。所以，我们近3 年来设计了本课题认真研究和观察了手背静脉穿刺技术和拔针技术有关问题，以期为护理教学提供指导。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：①患者年龄14～70 岁；②近一月无手背静脉穿刺或手背疾患史；③接受输液穿刺的手背无疤痕.肿胀出血或出血倾向；④所有对象均为左手靠桡骨一侧手背静脉首次穿刺；⑤对象输入的药物无强烈刺激性或强烈局部血管活性；⑥所有对象均为“成人”故均选7 号穿刺针；⑦所有对象中排除过瘦、过胖、水肿、休克、化疗等特殊情况。
随机选择我院近3 年住院成人输液或静注药物患者400 例作为研究对象。其中男212 例、女188 例，年龄14～70 岁（50.6±16.3），按住院时间顺序和纳入标准逐个随机纳入本研究并随机分为观察组和对照组各200 例，再各分为两个亚组各100 例。
1.2 研究方法
①试验组及亚组（A、B）：静脉穿刺技术采用静脉血管正前面进针穿刺法，拔针技术采用棉签顺血管长轴方向压迫穿刺针眼法100 例（A组），棉签垂直于血管长轴方向压迫穿刺针眼法100 例（B组），拔针后均按压3 分钟；②对照组及亚组（C、D）：静脉穿刺技术采用静脉血管侧面穿刺进针法，拔针技术采用棉签顺血管长轴方向压迫穿刺针眼法（C组100 例）、棉签垂直于血管长轴方向压迫穿刺针眼法（D组100 例），拔针后均按压3 分钟。除上述差异外，两组静脉穿刺前准备、常规消毒、穿刺过程和拔针方式均相同。按技术操作规程进行，统一由一名护师独立完成。
1.3 观察指标
两组及亚组均在穿刺和输液过程拔针后45 分钟内观察以下不同指标。
穿刺技术观察指标：①一次穿刺成功率；②穿刺成功后输液过程中肿胀疼痛发生率。
拔针技术拔针后45 分钟内观察指标：①穿刺部位皮下肿胀或淤血率；②局部疼痛发生率。
1.4 统计学处理
数据资料以计数资料率表达，显著性检验用卡方检验，以P＜0.05为有显著性意义。
2 结果
见表1和表2、表3。
2.1 两种不同穿刺方法指标比较
见表1。
表1 两种不同穿刺方法指标比较
试验组
（n=200）
对照组（n=200） P值
一次穿刺成功率 90%（180/200） 75%（150/200） ＜0.01
局部肿胀、疼痛率 4%（8/200） 15%（30/200） ＜0.01
2.2 静脉正面穿刺、拔针后压迫法A、B两组指标比较（表2）
表2 正面穿刺组拔针后A、B两组指标比较
A组（n=100）
B组（n=100）
P值
局部肿胀淤血率
5%（5/100） 18%（18/100） ＜0.01
局部疼痛发生率
4%（4/100） 20%（20/100） ＜0.01
2.3 静脉侧面穿刺、拔针后压迫法C、D两组指标比较（表3）
表3 侧面穿刺组拔针后C、D两组指标比较
C组（n=100）
D组（n=100）
P值
局部肿胀淤血率
15%（15/100） 16%（16/100） ＞0.05
局部疼痛发生率
10%（10/100） 18%（18/100） ＞0.05
2.4 试验组A亚组与对照组C亚组为穿刺方法不同，但拔针压迫方法均为顺向压迫法，两组局部肿胀率比较P＜0.05，局部疼痛率P＞0.05；试验组B亚组与对照组D亚组为穿刺方法不同，但均为拔针后横压，两组各指标P＞0.05。
3 讨论
3.1 两种穿刺方法成功率的比较
浅表静脉穿刺方法的成功率可能因病人特点和穿刺者的习惯、技术特点而异，还受许多因素如情绪、穿刺部位、判断准确性、血管状态、穿刺物品的选择等的影响[1-4]。在浅表静脉的常见的两种穿刺进针法，即血管正面穿刺法和侧面穿刺法中，文献一般认为，肥胖者更适合正面穿刺法，而消瘦病人更推荐侧面穿刺法[5¸6]，本研究为正面穿刺法一次成功率90%，明显大于血管侧面穿刺法（75%），这一结果提示在正常情况下穿刺浅表静脉输液时应首选血管正面穿刺法为宜，我们体会有以下优点：①正面部位易于辨认，便于眼手配合提高成功率。②正面操作有手背支撑，穿刺时血管不易移位，使进针更易。③正面穿刺比侧面穿刺进针角度更易掌握，穿刺速度更快，有利穿刺成功。④正面穿刺后局部不适相应更少，病人更满意。由于上述结果我们认为在护理教学过程中需演示各种穿刺法的操作，但初学者独立操作时，推荐血管正面穿刺法，当十分熟练后可酌情自控选择侧面进针法。
3.2 不同静脉穿刺失败的原因分析及建议对策
静脉穿刺失败的原因已被文献[7]罗列几大类若干种，常见有客观因素（患者原因、血管因素、特殊情况等）、直接技术原因（穿刺技术水平、进针方法、穿刺部位、判断准确性等）、间接原因（护士心理状态、穿刺物品是否匹配、血管准备或充盈状态等）。本研究在设计分组和纳入标准时，已影响穿刺的客观原因尽量减少，因此在本研究中影响穿刺成功与失败的因素主要有3 个方面：①针方法：在其他许多因素一致的情况下，血管侧面穿刺的失败率更高；②穿刺者心理状态：即便是成功率高的正面穿刺法来说也非100%“一针见血”，说明进针方法再好，也还有其他因影响其穿刺成功率，有报导[1]由于护士情绪的影响可使穿刺成功率波动在40.22～96.38％之间，即心理状态不良可导致穿刺失败率达3.62～59.78％，笔者也体会到紧张，焦虑，烦燥，压力过大，身体不适时常不能实现穿刺一次成功。③血管准备和环境影响：我们体会冬季穿刺静脉时一次成功率偏低，这可能与环境温度低，血管收缩以及准备时充分与否有关，比如个别情况下由于急于做其他事情而在血管准备不充分时就穿刺反而因一次不成功而浪费了更多时间．
3.3 不同穿刺方法在并发症方面的差异
浅静脉穿刺后局部不适发生与否也与个体差异（痛点理论）、穿刺方法、肢体活动等多方面有关。本研究选择了同手、同侧血管穿刺避免了部位不同的影响，显示不同的穿刺进针方法，不仅影响一次穿刺成功率，而且还与局部不适的发生有一定关系。本研究发现静脉侧面穿刺组在输液过程中局部肿胀、疼痛率为15%，明显大于正面穿刺组（4%），其可能机理有：①侧面穿刺时由于角度掌握难度加大，更易刺伤血管壁造成疼痛或肿胀；②侧面穿刺对皮肤针眼与血管针眼间的纽角增大，易在输液过程中因活动不当而肿胀、疼痛；③侧面穿刺可能造成侧面血管割口偏长易渗出引起肿胀。总之，还需进行更大样本进一步研究证实上述机理，也可设计动物试验进一步研究。
3.4 拔针技术不同压迫方法对静脉穿刺技术局部不适的影响：拔针技术的研究偏少，方法学探讨也不多见，主要集中在压迫手法和压迫时间等方面，任莉莉主张的拔针方法为手指压迫法，即将指腹顺静脉走行平放在覆盖穿刺部位的小敷料上，要求压住皮肤和血管壁两个穿刺点，针尖拔出后立即按压2～5 分钟。
由于我院常用棉签压迫法，故本研究比较拔针法相同情况下棉签顺血管方向放置压迫法和横放垂直血管方向压迫法对局部不适的影响，结果为正前方穿刺，顺压法的局部肿胀发生率和疼痛发生率均明显低于横压法（P均
因此，综合本穿刺方法的研究认为：静脉正面穿刺法匹配拔针时棉签顺压法既能取得一次性高穿刺成功率，又能减少局部不适的发生。
参考文献
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[4] 杨文平，刘兰英.手背静脉穿刺技术的探讨[J].齐鲁护理杂志，2002，8(12):19-21.
[5] 贾慧卿.实施“五步、四统一”法提高静脉穿刺成功率[J].齐鲁护理杂志，2004，10(10):110-112.
[6] 王香玲，刘素清.静脉穿刺技术的改进[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，12(1):165-166.
[关键词] 中心静脉； 导管穿刺； 抽液术； 治疗； 胸腔积液
[中图分类号] R561[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
胸腔积液穿刺抽液是临床上常用的诊疗技术，操作相对简单。但对于胸腔积液较多和包裹性积液者，抽液不彻底，需反复多次抽液，给患者带来了过多的痛苦，也增加了操作的风险。为此，自2006年1月以来，我们采用中心静脉导管(Centrel、venous Catheter)CVC穿刺引流术，治疗胸腔积液患者52例，收到了较好的效果。现报告如下：
1 资料与方法 本组52例胸腔积液患者中，男性36例，女性16例，年龄22-85岁，平均年龄53岁。所有胸腔积液患者均注x线胸片、CT、B超等影象学证实。其中结核性胸膜炎32例，恶性肿瘤15例，脓胸5例，少量胸腔积液16例；52例患者中包裹性积液12例。
2 治疗方法 患者取坐位或半卧位，先确定穿刺部位后，常规消毒铺巾，2％利多卡因局麻，采用河南省驼人医疗器械有限公司生产的一次性中心静脉导管包，运用Seldiger经皮导管法穿刺。[1]取患者腋中线第6-7肋问、肩胛下角线8-9肋间、包裹性积液，B超确定穿刺部位，用中心静脉导管附带的穿刺针在肋骨上缘进行穿刺。证实抽到胸腔积液后，经穿刺针侧孔置人J型导引钢丝，插入深度以了型钢丝超过穿刺针尖1.0-1.5cm，退出穿刺针，经J型导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，经J型导引钢丝置人CVC，置人深度5-15em，CVC与三通接头相连，用一次性50ml注射器抽液。根据患者情况决定抽液量，每次抽液不超过1000ml，抽液结束后，缝合固定CVC，无菌纱布包扎，定期换药，每日用肝素盐水封管。包裹性积液、脓胸患者，经CVC酌情给尿激酶10-20万u和抗生素，封管后嘱患者反复转动身体变动，6-8小时后打开引流，隔日一次，根据临床表现和x线影像决定拔管时间。
3 结果 所有患者均一次穿刺成功，小组发生胸膜反应2例，2例均为女性。另2例脓胸患者，胸腔内未给尿激酶，未用肝素封管，导致堵管，第二次置管引流；1例因CVC缝合固定位置不当，皮肤摩擦，穿刺部位感染，重新置管。留管时间1.5-14天，平均为6.8天，所有患者胸闷气短，呼吸困难等症状显著改善，胸腔积液消失或减少。结核性胸膜炎和脓胸患者，经规范的抗结核[2]和抗感染治疗后痊愈。患者无血胸、气胸、肋间神经损伤等并发症。
4 讨论 胸腔穿刺术主要用于检查胸腔积液的性质，抽掖减轻压迫症状，或通过穿刺给药等。传统的胸腔穿刺术[3]存在需反复多次穿刺，抽液不彻底；胸腔积液量少时，穿刺的风险增加，抽液过程中金属穿刺针在胸腔，需患者配合尽量避免咳嗽、助手固定穿刺针深度，以免出现气胸等并发症。Seldiger导管穿刺引流与传统的胸腔穿刺技术相比，主要有以下优点：①胸腔留置CVC能持续引流，有效清除胸腔积液；②操作的安全性明显提高，CVC柔软，置人胸腔后不会刺穿破胸膜脏层，可根据抽液需要自由移动CVC深度，这一点传统的穿刺针无法比拟；③减少了反复多次穿刺导致的胸膜损伤，减少感染的机会；④引流速度慢，减少了胸膜反应及复张性肺水肿的发生率；⑤操作相对简单，便于胸腔内给药和胸腔积液的化验。本组52例胸腔积液，运用Seldiger导管法穿刺抽液不良反应发生率与有关报导[4]相对较低，这可能与病例数相对少和我们均由高龄资熟练医师操作有关，同时电不排除大量中等量胸腔积液相对多，抽液易成功的可能性。我们认为该项操作简单实用、安全方便，由一般医师操作即可完成，适宜在临床上推广应用。
参考文献
[1] 李月川,李树花,何喜等.seldiger导管法引流冲洗治疗急性脓胸[J].中华结核和呼吸杂志,2002;25(9):256.
[2] 叶任高,陆再英.内科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2004:53.