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关键词25-羟基维生素D2 25-羟基维生素D3 LC-MS/MS法 同位素内标 基质效应
中图分类号：O657；Q565 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)10-0477-04
1维生素D的生理效应及体内特点
维生素D是一个脂溶性维生素，在维持人体内钙的动态平衡方面起着非常重要的作用，能和钙一起促进儿童骨骼的形成和维持成人骨骼的强度。在儿童中，维生素D的缺乏会导致骨骼畸形，如出现佝偻病等；而在成人中，维生素D的缺乏会导致骨质疏松症[1]。最近有研究证实，血清中维生素D浓度高与较低的乳腺癌、结肠癌和前列腺癌的发生率有显著的相关性[2]。维生素D缺乏也可能是一个潜在的心血管疾病危险因素[3]。
维生素D主要存在两种形式，分别为维生素D2和维生素D3。对绝大部分人来讲，人体在阳光照射下皮肤中形成维生素D是维生素D3的主要来源，而维生素D2主要存在于各种食物和植物中。这两种维生素D都会在肝脏中被代谢形成25-羟基维生素D（25(OH)D），然后在肾脏中进一步被代谢形成1,25-二羟基维生素D（1,25(OH)2D）[1]。维生素D及其代谢产物主要和血中的维生素D结合蛋白结合，只有0.03%的25(OH)D是以游离形式存在的[1]。由于维生素D和1,25(OH)2D的半衰期相对较短（＜2 d），故系统循环中的25(OH)D被认为是反映人体内维生素D水平的重要指标[1, 4]。人血清中正常的25(OH)D浓度约为10～50 ng/ml，而高浓度的25(OH)D（＞200 ng/ml）可能与毒性和不良的健康状况有关[5]。
2分析25(OH)D的方法
目前有很多不同的分析技术和方法可用于分析人体内的25(OH)D浓度，其中酶免疫分析法曾经是检测血清中25(OH)D浓度的最主要方法，且至今仍在被广泛应用[6]。酶免疫分析法的主要缺陷是抗体之间的交叉反应导致的方法特异性不足，而色谱分析法可对这些分析物进行有效分离，从而获得足够的特异性。在这一方面，液相色谱-质谱联用（LC-MS/MS）法有很大的优势。由于LC-MS/MS法的高选择性、特异性和灵敏度，目前该分析技术已越来越广泛地用于临床检验实验室中对25(OH)D的分析。
3LC-MS/MS法分析人体内25(OH)D的研究现状
鉴于LC-MS/MS法在分析25(OH)D2和25(OH)D3时的独特优势，对近10年内发表的相关英文文献进行搜索，发现采用LC-MS/MS法分析人体内25(OH)D的研究在最近两年内有显著增长。笔者共获得20篇相关英文文献[7~26]，下面就LC-MS/MS法分析人体内25(OH)D的研究作一全面的系统综述和评价，并对影响检测灵敏度和准确度的关键影响因素进行分析。
3.1针对不同人体生物样品的LC-MS/MS法分析策略
大部分研究分析的生物样品均是人血清或血浆，但是有一项研究的分析样品是人的唾液[9]。人唾液中25(OH)D2或25(OH)D3的浓度显著低于血清中的浓度，故对分析的灵敏度提出了更高的要求。这项研究实际上是目前已经报道的最灵敏的分析方法，柱上绝对灵敏度达到了0.7 pg。为了获得高灵敏度，这项研究使用了Cookson试剂（4位取代的1,2,3-三唑啉-3,5-二酮）对25(OH)D进行衍生化反应。25(OH)D2或25(OH)D3本身在电喷雾电离（ESI）下很难被电离，而通过衍生化反应加上一个含丰富N原子的基团后，这一含N基团会使衍生化产物在正离子ESI下很容易形成加氢峰[M+H]+，从而大大提高分析的灵敏度（提高达100倍）。在此基础上，该研究又通过在流动相中加入少量甲胺，使得衍生化产物形成甲胺加合离子[M+CH3NH3]+，后者的形成降低了加氢峰和脱水产物的离子强度，进一步提高了分析的灵敏度。但该研究的样品处理过于复杂。另有两项研究分析的样品是人的干血点[10, 15]。干血点法（DBS）的主要优点是用血量少（如只需3.28 μl全血）、样品容易保存和运输，但对分析的要求也很高。为了保证分析的灵敏度，这两项研究同样采用了衍生化的样品处理方法。
3.2对于提高LC-MS/MS法分析准确度的研究现状及存在问题
从不同研究的内标选择来看，大部分研究使用了同位素内标，但是有5项研究没有使用同位素内标[7~11]。这些研究所选择的内标均为25(OH)D的结构类似物，同时这些研究还均没有考察基质效应。因此，这些研究的分析准确性可能受基质效应的影响。虽然大部分研究使用了同位素内标，但是其中有6项研究[12~15, 17, 24]仅使用了单个同位素内标。仅使用一个同位素内标不能满足两个或两个以上待测物的分析需求。其它研究均使用了多个同位素内标，每个待测物对应一个同位素内标。
在ESI源中，基质效应是一个必须要考虑的问题，而在大气压化学电离（APCI）或大气压光致电离（APPI）源中一般不存在显著的基质效应。在13项使用ESI源的研究中只有4项研究对基质效应进行了考察[18, 19, 23, 25]，在未考察基质效应的9项研究中有4项研究没有使用同位素内标[8~11]，另有4项研究只使用了单个同位素内标分析两个待分析物[13, 15, 17, 24]。这说明在分析人的生物样品中25(OH)D2和25(OH)D3的浓度时，绝大部分研究都忽视了对ESI源的基质效应的考察，很可能会对分析方法的准确性产生一定程度的影响。
在所有20项研究中，只有6项研究考察了内源性的同分异构体对25(OH)D3的分析干扰[10, 11, 13, 14, 23, 26]，且这6项研究中只有两项研究的考察比较系统和全面[11, 23]。这两项研究均采用了较为复杂的二维液相色谱进行分离，从而大大提高了分析物和干扰物之间的分离效果。目前已知能够干扰25(OH)D3分析的内源性成分主要是1α-羟基维生素D3、3-表-25(OH)D3和7α-羟基-4-胆甾烯-3-酮。总体来看，对内源性干扰物的研究现状不能令人满意，大部分研究均忽视了对干扰物的色谱分离，很可能会影响分析结果的准确性。
质谱仪的选择对分析准确度也有一定的影响，除了一项研究使用离子阱质谱仪外[7]，其它研究均选择了串联四级杆质谱仪或串联四级杆线性离子阱质谱仪。选择普通离子阱质谱仪对25(OH)D2或25(OH)D3进行定量分析是不合适的，会影响分析的准确度和可靠性。
3.3对于提高LC-MS/MS分析灵敏度的研究现状及存在问题
为了获得较好的分离度和灵敏度，共有6项研究使用了超高效液相色谱仪[11, 16~18, 23, 24]，有一项研究为了进一步提高灵敏度甚至使用了毛细管微流液相色谱仪。毛细管微流液相色谱仪的流速单位通常是μl/min，低流速可以大大降低对样品的稀释程度，从而提高质谱检测的灵敏度。毛细管微流液相色谱法的主要局限性是样品载荷能力有限，故对样品的前处理要求很高，在样品前处理时需要最大程度地去除样品干扰基质。其它研究均采用了普通的高效液相色谱仪。
对离子源，在不同的分析条件下需要进行不同的选择。比如，有的研究为了提高分析灵敏度进行了衍生化反应，而衍生化产物在正离子ESI下具有很好的质谱响应，故凡涉及到衍生化处理的分析方法均采用了正离子ESI进行质谱检测。在没有采用衍生化的分析方法（12项研究）中，有的采用ESI模式（6项研究），有的选择了APCI模式（4项研究）或APPI模式（2项研究）。总的来说，ESI和APCI（或APPI）两种模式下的分析灵敏度似乎差别不大。但需注意的是，APPI下的分析灵敏度要显著高于APCI下的灵敏度[21, 22]。因此，如要建立一个不需衍生化的简单的分析方法，建议选择APPI源进行检测。
在不同类型的检测模式下（ESI或APCI），所选择的流动相中的电解质种类也不同。在ESI模式下，为了让分析物形成[M+H]+或[M+CH3NH3]+，一般在流动相中加入0.1%的甲酸或5 mM的甲胺；而在APCI或APPI模式下，一般不在流动相中添加任何电解质，但有两项研究分别在流动相中添加了甲酸（10 mM）和甲苯（1%）[22, 23]。需指出的是，使用甲苯作为流动相添加剂的研究使用了APPI电离模式，该研究发现在流动相中添加甲苯能显著提高分析的灵敏度。
为了提高分析的灵敏度，总共20项研究中有8项研究使用了柱前衍生化的方法[7, 9, 10, 15, 16, 18, 19, 25]。对所有20项研究的灵敏度从高到低进行排序后发现，灵敏度最高的6项研究均采用了衍生化的方法，说明衍生化方法能显著提高分析的灵敏度[9, 10, 15, 16, 18, 19]。衍生化试剂均采用Cookson试剂，而25(OH)D2和25(OH)D3的衍生化产物均存在6S和6R两种构型。为了满足分析的准确性的要求，必须对这两种同分异构体进行色谱分离。有的研究对这两种同分异构体进行了色谱分离[16]，但也有研究对这两种物质的分离效果不是很理想、至少没有达到基线分离[15]。8项使用衍生化反应的研究中有6项使用了4-苯基-1,2,3-三唑啉-3,5-二酮（PTAD）。需指出的是，有一项研究的衍生化反应是分两步进行的：第一步使用PTAD进行DielsAlder反应，第二步对3位上的羟基进行乙酰化反应[10]。进行乙酰化反应的目的是为了对25(OH)D3和3-表-25(OH)D3进行更好的色谱分离。3-表-25(OH)D3是25(OH)D3的同分异构体，会干扰25(OH)D3的准确定量。
检测母离子的选择同样会影响分析灵敏度。在非衍生化的分析方法中，除了一项研究选择加氢脱水峰[M-H2O+H]+作为母离子进行检测外[21]，其它研究均选择[M+H]+作为母离子进行检测。这说明在非衍生化条件下，25(OH)D2或25(OH)D3在ESI源中主要形成的是[M+H]+。而在衍生化的8项研究中，有4项研究选择了[M-H2O+H]+作为母离子进行检测[15, 16, 19, 25]，其它3项研究为了提高分析灵敏度，在流动相中添加了一定量的甲胺[9, 10, 18]，使得分析物形成响应较高的[M+CH3NH3]+。
3.4生物样品的前处理方法
对于生物样品的前处理，绝大部分研究的前处理方法均比较复杂，一般程序是：1）用甲醇、乙腈或其它有机试剂对血样进行蛋白沉淀，将与蛋白结合的25(OH)D释放出来。有一项研究在蛋白沉淀前专门使用了氢氧化钠来释放与蛋白结合的25(OH)D[24]，但此似无必要。2）采用液-液萃取或固相萃取法提取25(OH)D。有的研究在这一步采用了在线自动固相萃取法。3）有的研究会进行衍生化处理。4）浓缩和复溶。有3项研究采用了非常简便的样品处理方法，这些研究均在采用乙腈或丙酮沉淀蛋白后直接进行分析或浓缩后分析[20~22]，且分析方法的灵敏度能够满足分析人血清中25(OH)D的要求。必须指出的是，这三项研究均采用了APCI或APPI模式，同时选择的质谱仪也是较新一代的质谱仪，如API 4000、API 5000或Agilent 6460。
4结论
为了建立一个高灵敏度的人血清中25(OH)D2和25(OH)D3的LC-MS/MS分析方法，最好选择衍生化的样品处理方法，并选择正离子ESI源检测[M+CH3NH3]+（流动相添加甲胺）或[M-H2O+H]+（流动相添加甲酸）作为母离子。为了提高分析的准确性，必须对所有可能的内源性干扰物和分析物25(OH)D进行色谱分离，每个待分析物都要有相应的同位素内标，对基质效应也必须进行系统的考察。如果发现有基质效应，应采取措施予于克服。如要建立一个简便的分析方法（沉淀蛋白后直接进样分析而不进行衍生化反应），应选择较新一代的串联四级杆质谱仪，再结合使用APPI源检测[M+H]+（流动相不添加电解质）作为母离子，可以满足对人血清中25(OH)D的分析需求。
参考文献
[1] Burtis CA，Ashwood ER. Tietz textbook of clinical chemistry ［M］．3rd ed. Philadelphia：Saunders，1999：1395-1457.
[2] Garland CF，Gorham ED，Mohr SB，et al. Vitamin D for cancer prevention：Global perspective［J］．Ann Epidemiol，2009，19(7)：468-483.
[3] Michos ED，Melamed Ml. Vitamin D and cardiovascular disease risk［J］．Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008，11(1)：7-12.
[4] Zerwekh JE. Blood biomarkers of vitamin D status［J］．Am J Clin Nutr，2008，87(4)：1087-1091.
[5] Hart GR，Furniss JL，Laurie D，et al. Measurement of vitamin D status：Background，clinical use，and methodologies［J］．Clin Lab，2006，52(7-8)：335-343.
[6] Carter GD，Carter R，Jones J，et al. How accurate are assays for 25-hydroxyvitamin D? Data from the international vitamin D external quality assessment scheme［J］．Clin Chem，2004，50(11)：2195-2197.
[7] Higashi T，Awada D，Shimada K. Simultaneous determination of 25-hydroxyvitamin D2 and 25-hydroxyvitamin D3 in human plasma by liquid chromatography-tandem mass spectrometry employing derivatization with a Cookson-type reagent ［J］．Biol Pharm Bull，2001，24(7)：738743.
[8] Saenger AK，Laha TJ，Bremner DE，et al. Quantification of serum 25-hydroxyvitamin D2 and D3 using HPLC-tandem mass spectrometry and examination of reference intervals for diagnosis of vitamin D deficiency［J］．Am J Clin Pathol，2006，125(6)：914920.
[9] Higashi T，Shibayama Y，Fuji M，et al. Liquid chromatography-tandem mass spectrometric method for the determination of salivary 25-hydroxyvitamin D3：A noninvasive tool for the assessment of vitamin D status［J］．Anal Bioanal Chem，2008，391(1)：229238.
[10] Higashi T，Suzuki M，Hanai J，et al. A specific LC/ESI-MS/MS method for determination of 25-hydroxyvitamin D3 in neonatal dried blood spots containing a potential interfering metabolite，3-epi-25-hydroxyvitamin D3［J］．J Sep Sci，2011，34(7)：725-732.
[11] Shah I，James R，Barker J，et al. Misleading measures in vitamin D analysis：A novel LC-MS/MS assay to account for epimers and isobars［J/OL］．Nutr J，2011，10：46[2011-06-30]. 省略/content/10/1/46.
[12] Tsugawa N，Suhara Y，Kamao M，et al. Determination of 25-hydroxyvitamin D in human plasma using high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry［J］．Anal Chem，2005，77(9)：3001-3007.
[13] Maunsell Z，Wright DJ，Rainbow SJ. Routine isotope-dilution liquid chromatography-tandem mass spectrometry assay for simultaneous measurement of the 25-hydroxy metabolites of vitamins D2 and D3［J］．Clin Chem，2005，51(9)：1683-1690.
[14] Bunch DR，Miller AY，Wang S. Development and validation of a liquid chromatography-tandem mass spectrometry assay for serum 25-hydroxyvitamin D2/D3 using a turbulent flow online extraction technology［J］．Clin Chem Lab Med，2009，47(12)：1565-1572.
[15] Eyles D，Anderson C，Ko P，et al. A sensitive LC/MS/MS assay of 25OH vitamin D3 and 25OH vitamin D2 in dried blood spots［J］．Clin Chim Acta，2009，403(1-2)：145-151.
[16] Aronov PA，Hall LM，Dettmer K，et al. Metabolic profiling of major vitamin D metabolites using Diels-Alder derivatization and ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry［J］．Anal Bioanal Chem，2008，391(5)：1917-1930.
[17] Knox S，Harris J，Calton L，et al. A simple automated solid-phase extraction procedure for measurement of 25-hydroxyvitamin D3 and D2 by liquid chromatography-tandem mass spectrometry［J］．Ann Clin Biochem，2009，46(Pt 3)：226230.
[18] Ding S，Schoenmakers I，Jones K，et al. Quantitative determination of vitamin D metabolites in plasma using UHPLC-MS/MS［J］．Anal Bioanal Chem，2010，398(2)：779789.
[19] Duan X，Weinstock-Guttman B，Wang H，et al. Ultrasensitive quantification of serum vitamin D metabolites using selective solid-phase extraction coupled to microflow liquid chromatography and isotope-dilution mass spectrometry［J］．Anal Chem，2010，82(6)：2488-2497.
[20] Kushnir MM，Ray JA，Rockwood AL，et al. Rapid analysis of 25-hydroxyvitamin D2 and D3 by liquid chromatography-tandem mass spectrometry and association of vitamin D and parathyroid hormone concentrations in healthy adults［J］．Am J Clin Pathol，2010，134(1)：148-156.
[21] Herrmann M，Harwood T，Gaston-Parry O，et al. A new quantitative LC-tandem mass spectrometry assay for serum 25-hydroxyvitamin D［J］．Steroids，2010，75(13-14)：1106-1112.
[22] Adamec J，Jannasch A，Huang J，et al. Development and optimization of an LC-MS/MS-based method for simultaneous quantification of vitamin D2，vitamin D3，25-hydroxyvitamin D2 and 25-hydroxyvitamin D3［J］．J Sep Sci，2011，34(1)：11-20.
[23] Stepman HC，Vanderroost A，van Uytfanghe K，et al. Candidate reference measurement procedures for serum 25-hydroxyvitamin D3 and 25-hydroxyvitamin D2 by using isotope-dilution liquid chromatography-tandem mass spectrometry［J］．Clin Chem，2011，57(3)：441-448.
[24] van den Ouweland JM，Beijers AM，Demacker PN，et al. Measurement of 25-OH-vitamin D in human serum using liquid chromatography tandem-mass spectrometry with comparison to radioimmunoassay and automated immunoassay［J］．J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2010，878(15-16)：1163-1168.
[25] Netzel BC，Cradic KW，Bro ET，et al. Increasing liquid chromatography-tandem mass spectrometry throughput by mass tagging：A sample-multiplexed high-throughput assay for 25-hydroxyvitamin D2 and D3［J］．Clin Chem，2011，57(3)：431-440.
[关键词] 右美托咪定；静脉输注；内镜鼻窦手术；Narcotrend指数；血流动力学
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0004-05
Effects of Dexmedetomidine infusion on hemodynamics and recovery quality in sinus surgery
ZHU Zhuoli DENG Yuping HUANG Huansen
Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510260， China
[Abstract] Objective To observe the effects of continuous infusion of different doses Dexmedetomidine （Dex） on hemodynamics， recovery quality in patients undergoing endoscopic sinus surgery. Methods From June 2014 to March 2015， in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， 60 patients scheduled for elective endoscopic sinus surgery in t were selected， they were divided into three groups， according to random number table. 0.5 μg/kg Dex was infused within 10 min in group D1 and group D2 before anesthesia induction， sodium chloride was infused at the same volume in group C. Propofol and Remifentanil consumption， blood pressure， heart rate （HR）， recovery time， Riker Sedation-Agitation scale （SAS）， Emergence agitation scale （EA） and recovery period adverse events of three groups were recorded. Results Compared with group C， the requirement for Propofol was significantly decreased in group D1 and group D2 （P < 0.05）. Consumption of Remifentanil was significantly lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. SBP， DBP and HR in group D1 and group D2 were significantly lower that those in groups C during intubation and extubation （P < 0.05）. Compared with group C and group D1，the SAS and EA scale decreased in group D2 at extubation （P < 0.05）. The incidence of nausea and shiver were lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine at a dose of 0.5 μg/（kg・h） can effectively attenuate the cardiovascular side effects for patients undergoing endoscopic sinus surgery， attenuate the stress response induction and rapid recovery during anesthesia. Additionally it can reduced the consumption of Propofol and Remifentanil.
[Key words] Dexmedetomidine； Intravenous infusion； Endoscopic sinus surgery； Narcotrend Index； Hemodynamics
内镜鼻窦手术由于视野清晰、利于精细操作而广泛用于临床，但鼻窦手术刺激较大，术中需要充分的镇静及镇痛，维持术中血流动力学平稳，避免患者体动、呛咳影响手术操作，以减少术中出血，在麻醉恢复期能快速苏醒，又能有恰当的苏醒后镇痛，才能避免循环大幅波动、躁动等引起术野再次出血[1-3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，有研究报道在麻醉手术前单次使用Dex能减少功能性鼻内镜手术患者术后躁动发生率[4-6]，而在内镜鼻窦手术中持续输注Dex的研究尚少。本研究旨在观察内镜鼻窦手术中持续输注不同剂量Dex，其对患者术中血流动力学、麻醉复苏质量的影响，探讨术中Dex持续输注的合适剂量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2015年3月广州医科大学附属第二医院择期全麻内镜鼻窦手术成年患者60例，所有患者均为年龄65岁以下，ASAⅠ～Ⅱ级；无高血压、糖尿病和心脑肺等疾病，无明显肝肾功能异常。按照随机数字表法分为3组，D1组、D2组及C组，每组各20例。三组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究经广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准且已与患者签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
D1组、D2组分别用生理盐水将右美托咪定稀释至5、2 μg/mL浓度使用。D1组、D2组均于麻醉诱导开始前15 min静脉注射负荷剂量Dex 0.5 μg/kg，10 min泵注完；D1组以0.2 μg/（kg・h）维持至手术结束，D2组则以0. 5 μg/（kg・h）维持至手术结束；C组则给予同容量生理盐水。
患者入手术室后开放上肢静脉通道。多功能监护仪监测心电图（ECG）、脉搏（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）及麻醉深度Narcotrend（NTI）指数。麻醉诱导：瑞芬太尼目标血浆靶浓度5 ng/mL，丙泊酚目标血浆靶浓度3 μg/mL，睫毛反射消失时静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，达插管条件后行气管内插管。麻醉维持当平均动脉压（MAP）上下波动大于术前基础值30%时，增加或减少瑞芬太尼目标血浆靶浓度0.5 ng/mL、丙泊酚血浆靶浓度0.2 μg/mL。如10 min不能恢复基础MAP值在±30%内时，静脉注射乌拉地尔5 mg或麻黄碱10 mg。术中间断追加罗库溴铵维持肌松。手术结束时停止丙泊酚、瑞芬太尼及Dex输注，予芬太尼1 μg/kg静脉注射术后镇痛。
1.3 麻醉恢复室处理
患者自主呼吸恢复后常规使用新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗残余肌松药作用。当患者自主呼吸潮气量>5 mL/kg，SpO2>95%，PetCO2
1.4 观察指标
①各组患者手术时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量。②各组患者Dex负荷剂量输注前（T0）、Dex负荷剂量输注后（T1）、诱导后气管插管前（T2）、气管插管后即刻（T3）、气管插管后5 min（T4）、手术开始后30 min（T5）、手术结束时（T6）、气管拔管时（T7）各时间点的SBP、DBP、HR、NTI。③各组患者手术结束至自主呼吸恢复时间、睁眼时间及气管拔管时间。④各组患者T7、拔管后10 min（T8）、拔管后30 min（T9）各时间点的Ricker镇静-躁动评分（SAS）和躁动评分（EA）。SAS评分标准：1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分：非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分：镇静，嗜睡，言语刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡；4分：安静合作，容易唤醒，服从命令；5分：躁动，焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静；6分：非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；7分：危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏攻击医护人员，在床上辗转挣扎。EA评分标准：0分：安静且合作；1分：吸痰刺激时有肢体活动，语音安慰可改善；2分：无刺激时有挣扎，但无需按压；3分：挣扎剧烈，需按压，需多人按压。⑤各组患者麻醉复苏期不良事件（恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制）。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者手术时间及物用量比较
D1组及D2组丙泊酚用量明显少于C组（P < 0.05），D2组少于D1组（P < 0.05），D2组丙泊酚用量较C组减少20.46%。D2组瑞芬太尼用量明显少于D1组及C组（P < 0.05），D2组瑞芬太尼用量较C组减少13.19%。见表2。
2.2 三组患者血流动力学及NTI变化
三组患者T0的SBP、DBP、HR比较无明显差异（P > 0.05）；D1、D2组在T3、T4、T5、T6、T7的SBP、DBP、HR较C组均明显降低（P < 0.05）；D2组患者在T7的SBP、HR亦明显低于D1组（P < 0.05）；C组患者在T3、T7的SBP、DBP较T0明显升高（P < 0.05）。三组患者T0时的NTI比较无明显差异（P > 0.05）；D1、D2组在T1、T3的NTI较C组明显降低（P < 0.05）；其余时间点比较无明显差异（P > 0.05）。见表3～6。
2.3 患者麻醉苏醒质量比较
三组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、气管拔管时间比较无明显差异（P > 0.05）。见表7。T7时的D2组患者SAS、EA评分低于C组（P < 0.05），三组患者在T8、T9的SAS、EA评分无明显差异（P > 0.05）。见表8～9。D2组患者术后恶心、寒颤的发生率少于C 组（P < 0.05），D1组与C组不良反应发生率比较无明显差异（P > 0.05）。见表10。
3 讨论
Dex主要作用于脑干脑桥蓝斑核区的α2A肾上腺素受体亚型，通过抑制腺苷酸环化酶减少cAMP的生成，抑制突触前膜去甲肾上腺素的释放，对中枢主要抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）产生一定的协同，从而起到镇静、镇痛、抗焦虑作用[7-11]。
本研究结果显示，D1组、D2组患者在T1时间点NTI较C组明显降低，而SBP、DBP与C组比较无差异，说明0.5 μg/kg的负荷量Dex缓慢输注对循环影响不大，但有明显的镇静作用。D1组、D2组在T3的SBP、DBP、HR及NTI较C组均明显降低，表明Dex能增强物的抗应激效应，在相同的条件下更好地抑制气管插管的应激反应，保证诱导期血流动力学稳定，与Sulaiman等[12]的研究结果一致。D1组、D2组患者在术中T4、T5、T6的SBP、DBP及HR均较C组明显降低（P < 0.05），而三组术中NTI值比较差异无统计学意义（P > 0.05），提示在术中相同的麻醉深度水平中，持续输注Dex能明显抑制手术伤害性应激反应，更好地保证患者术中血流动力学平稳。
麻醉复苏期患者由于受到术野纱条填塞、气管导管及术后镇痛不足等多种因素影响，往往出现明显的循环波动，需要一个适合的镇静镇痛水平来抑制复苏期的应激反应[13-14]。Bindu等[15]发现全麻手术结束前15 min给予0.75 μg/kg Dex能保持复苏期循环平稳，减少躁动的发生。张珍妮等[16]报道在全麻的全膝关节置换术中，给予0.5 μg/kg负荷剂量后术中持续输注0.4 μg/（kg・h）的Dex能减少拔管期血流动力学波动、降低苏醒后躁动评分，且并不延迟麻醉复苏时间。本研究结果显示D1组、D2组患者在气管拔管时SBP、DBP及HR均较C组明显降低（P < 0.05），而且D2组患者SBP、HR低于D1组，提示术中持续输注Dex能明确抑制气管拔管的刺激，并且0.5 μg/（kg・h）较0.2 μg/（kg・h）的Dex持续输注更有利于抑制气管拔管刺激。此时间点三组患者NTI在浅镇静水平，表明两个剂量的Dex术中持续输注对气管拔管时患者的麻醉深度水平无影响。
Sen等[17]报道在丙泊酚静脉麻醉脊柱手术中持续输注Dex，将麻醉深度维持在BIS值为40～60，能在麻醉诱导期及麻醉维持期节约48.08%和61.87%的丙泊酚用量。本研究结果显示，D2组、D1组术中丙泊酚用量明显少于C组，而且D2组又少于D1组（P < 0.05），丙泊酚平均用量D2较C组减少20.46%；D2组瑞芬太尼用量明显少于D1组及C组（P < 0.05）， 瑞芬太尼平均用量D2较C组减少13.19%，研究结果与国外学者报道在麻醉中持续输注Dex能减少全麻药物及阿片类镇痛药物用量结果类似[18-20]。提示术中持续输注Dex能节约丙泊酚、瑞芬太尼用量，并且呈剂量依赖性。本研究中三组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、气管拔管时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），说明两个剂量Dex术中持续输注均不影响内镜鼻窦手术患者的麻醉复苏。在患者复苏质量比较方面，D2组在气管拔管时SAS、EA评分低于C组（P < 0.05），恶心、寒颤的发生率亦少于C组（P < 0.05），能使患者在气管拔管时维持适当镇静水平，避免拔管应激躁动，说明0.5 μg/（kg・h）Dex持续输注组麻醉复苏质量相对较高。
综上所述，内镜鼻窦手术麻醉前给予0.5 μg/kg负荷剂量后持续输注0.5μg/（kg・h）Dex，有利于维持麻醉期血流动力学平稳，减少复苏期躁动，不延长麻醉复苏时间，并能减少术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。
[参考文献]
[1] Beule AG，Wilhelmi F，Kühnel TS，et al. Propofol versus sevoflurane： bleeding in endoscopic sinus surgery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136（1）：45-50.
[2] Eberhart LH，Folz BJ，Wulf H，et al. Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery [J]. Laryngoscope，2003， 113（8）：1369-1373.
[3] Ahn H，Chung S，Dhong H，et al. Comparison of surgical conditions during propofol or sevoflurane anaesthesia for endoscopic sinus surgery [J]. Br J Anaesth，2008，100（1）：50-54.
[4] 钟敏，钟德勇，熊昕，等.右美托咪定对功能性鼻内窥镜患者术后恢复的影响[J].实用医学杂志，2013，29（13）：2199-2201.
[5] Naaz S，Ozair E. Dexmedetomidine in current anaesthesia practice-a review [J]. J Clin Diagn Res，2014，8（10）：1-4.
[6] 万康，张雷波，朱敏敏，等.单剂量右美托咪定与芬太尼治疗成人全麻后苏醒期躁动的比较[J].临床麻醉学杂志，2014，30（12）：1218-1220.
[7] 赵娟，郑丽宏.右美托咪定在临床麻醉中的作用优势[J].实用医学杂志，2015，31（8）：1355-1357.
[8] 徐蓉蓉，黄文起.右美托咪定药代动力学和药效动力学的研究进展[J].广东医学，2012，33（8）：1037-1040.
[9] Hunter JC，Fontana DJ，Hedley LR，et al. Assessment of the role of alpha2 adrenoceptor subtypes in the antinociceptive，sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice [J]. Br J Pharmacol，1997，122（7）：1339-1344.
[10] Jang Y，Yeom MY，Kang ES，et al. Antinociceptive effect of dexmedetomidine modulates spleen cell immunity in mice [J]. Int J Med Sci，2014，11（3）：226-233.
[11] Peng K，Jin XH，Liu SL，et al. Effect of intraoperative Dexmedetomidine on post craniotomy pain [J]. Clin Ther，2015，37（5）：1114-1121.
[12] Sulaiman S，Karthekeyan RB，Vakamudi M，et al. The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting [J]. Ann Card Anaesth，2012，15（1）：39-43.
[13] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans [J]. Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.
[14] Khosla AJ，Pernas FG，Maeso PA. Meta-analysis and literature review of techniques to achieve hemostasis in endoscopic sinus surgery [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2013， 3（6）：482-487.
[15] Bindu B，Pasupuleti S，Gowd UP，et al. A double blind，randomized，controlled trial to study the effect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation [J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（2）：162-167.
[16] 张珍妮，雷晓鸣，吕建瑞，等.右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：941-944.
[17] Sen S，Chakraborty J，Santra S，et al. The effect of dexmedetomidine infusion on propofol requirement for maintenance of optimum depth of anaesthesia during elective spine surgery [J]. Indian J Anaesth，2013，57（4）：358-363.
[18] Le Guen M，Liu N，Tounou F，et al. Dexmedetomidine reduces propofol and remifentanil requirements during bispectral index-guided closed-loop anesthesia：a double-blind，placebo-controlled trial [J]. Anesth Analg，2014， 118（5）：946-955.
[19] Shams T，El Bahnasawe NS，Abu-Samra M，et al. Induced hypotension for functional endoscopic sinus surgery：a comparative study of dexmedetomidine versus esmolol [J]. Saudi J Anaesth， 2013，7（2）：175-80.
【关键词】行列式的值；递推法；递推关系
在线性代数求高阶行列式值的教学中，我们经常应用行列式的性质把高阶行列式的某行（或某列）变为只有一个非零元素，然后再按该行（或列）展开，多次运用这种方法可以把阶数高的行列式降为低阶行列式，直至三阶、二阶行列式，然后将行列式展开求出其值。有时此方法较为麻烦或不易解出，因此自己在教学过程中补充了递推法，学生得益匪浅。讲授了递推法以后，学生对课本中的一些习题就不会感到困难了。
由于学生在高中求数列的通项时，已经接触过递推法，因此，此方法对高职学生来说并不感到陌生，从本人的教学实践中观察，学生容易接受，兴趣浓厚，效果良好。
下面具体谈一下教学过程：
如果行列式以某一行（或列）展开时，它能够表示成和它同样形式，但阶数较低行列式的代数和，则称此结果为一个递推关系。
假设我们有一个递推关系：
Dn=pDn-1+qDn-2，n>2。……（1） 这里p,q为常数。
（一）若q=0，Dn=pDn-1=p2Dn-2=…=pn-1D1，则这里D1是位于行列式Dn左上角上一个元素。用上述方法通常可以求2n阶行列式的值。
例1 计算D2n=a0b0
ab
00
cd
c0d0
0……………0d。
解 按第1行展开，有
D2n=a?a0b0
ab
00
cd
c0d0
0……………0d
2(n-1)+b?（-1)1+2n0a0b
ab
00
cd
0c0d
c0……………0
2(n-1)
=adD2(n-1)-bc(-1)2n-1+1D2(n-1)
=(ad-bc)D2(n-1)。
以此作递推公式，即可得
D2n=(ad-bc)D2(n-1)=(ad-bc)2D2(n-2)=…=(ad-bc)n-1D2=(ad-bc)n-1a b
c d=(ad-bc)n。
（二）若a≠0，令α，β是方程x2-px+q=0的两个根,则p=α+β，q=-αβ。把它们代入（1）可得：
Dn-βDn-1=α(Dn-1-βDn-2)。……（2）
或Dn-αDn-1=β(Dn-1-αDn-2)。……（3）
（ⅰ）若α≠β,反复利用（2）、（3）可推得：
Dn-βDn-1=αn-2(D2-βD1)或Dn-αDn-1=βn-2(D2-αD1)。
由上两式可得：
Dn=αn-1(D2-βD1)-βn-1(D2-D1)α?β或Dn=C1αn+C2βn。……（4）
其中C1=D2-βD1α(α-β),C2=D2-αD1-β(α-β)。
而（4）容易记忆，其中C1,C2可以由初始条件从（4）可以得到D1=C1α+C2β,D2=C1α2+C2β2。
用上述办法经常可以求三对角型行列式（即：主对角线及其上方和下方第一条对角线上元素非零而其余元素都为零的行列式称为三对角型行列式）的值。
分析 如果此三对角型行列式所含元素结构形式相同,就可用递推法来求值。即先将原行列式表示成两个低阶同型行列式的线性关系式,再用递推法及某些低阶行列式的值求出原行列式的值。
例2 求行列式之值:
Dn=750…0
275…0
027…0
……………
000…7。
解 在原行列式中，以第一行展开，在展开式中，第二个行列式再以第一列展开可得：Dn=7Dn-1-10Dn-1,
方程x2-7x+10=0的两个根为5，2。
由（4）式可得Dn=C15n+C22n。
在上式中令n=1，2可得D1=7=5C1+2C2,D2=7 5
2 7=39=25C1+4C2。解之得C1=53,C2=-23,Dn=5n+1-2n+13。
（ⅱ）若α=β,（2）、（3）可以变成
Dn-αDn-1=α(Dn-1-αDn-2)。
从而Dn-αDn-1=Aαn-2。……（5）
其中A=D2-αD1。以n-1代替n，可以得到
Dn-1-αDn-2=Aαn-3。
因此Dn-1=αDn-2+Aαn-3。
把上式代入（5），有：Dn=α2Dn-2+2Aαn-2,反复多次可得
Dn=αn-1D1+(n-1)Aαn-1或Dn=αn［(n-1)C1+C2］。……（6）
其中C1=Aα2，C2=D1α。(这里α≠0，因为q≠0）
例3 求行列式之值:
Dn=210…0
121…0
012…0
……………
000…2。
解 在原行列式中，以第一行展开，在展开式中，第二个行列式再以第一列展开可得Dn=2Dn-1-Dn-2，方程x2-2x+1=0的两个根x1=x2=1。
由（6）式得Dn=(n-1)C1+C2。
在上式中令n=1，2可得：
D1=2=C2，
D2=2 1
1 2=3=C1+C2。
解之得C1=1,C2=2,Dn=(n-1)×1+2=n+1。
综合以上讨论，我们有如下结论：如果已经找到了递推关系Dn=pDn-1+qDn-2，n>2,这里p,q为常数，那么，只要先解出方程x2-px+q=0的两个根α,β。
(ⅰ)若α≠β，则Dn=C1αn+C2βn。
(ⅱ)若α=β，则Dn=αn［(n-1)C1+C2］。
其中C1,C2由初始条件可以得到。
总之，通过以上的讨论，对于行列式中能够找到递推关系的Dn=pDn-1+qDn-2,n>2,这里p,q为常数，若q=0，则Dn=pDn-1=p2Dn-2=…=pn-1D1；若q≠0，令α，β是方程x2-px+q=0的两个根。
(ⅰ)若α≠β，则Dn=C1αn+C2βn。
(ⅱ)若α=β，则Dn=αn［(n-1)C1+C2］。
其中C1,C2由初始条件可以得到。利用上面的方法就可以迎刃而解。
总述：由以上讨论和具体应用可以看出,递推法在行列式求值问题中发挥着巨大的作用,其中著名的Vandermonde行列式也可用递推法归纳总结,所以我们应该掌握这种方法,既可以扩展解题思路,同时可以提高我们的抽象思维能力。
【参考文献】
［1］张永曙。考研数学应试强化辅导与题解指南。西安：西北工业大学出版社,1997。
随着人口的老龄化，老年病逐年增多，其中骨质疏松症占较大比例，据统计资料调查，我国现有骨质疏松老人在3000～6000万之间，占国内老年人的1/3－1/2。
人的一生中，骨骼系统不停地进行着新陈代谢：破骨细胞不断分解旧骨，成骨细胞不断形成新骨。随着年龄增加，骨骼也和其它器官一样，发生退变，分解速度大于形成速度，骨钙和其它矿物质以及骨基质总量以每年1％的速率递减。因而，骨骼质地渐渐疏松，强度和刚度下降，出现全身无力、腰酸背痛等症状。脊柱椎骨支持不住体重，慢慢塌陷变扁，导致弓腰驼背，身材变短，影响心肺功能。同时，也容易发生骨折。
专家指出，预防和治疗老年骨质疏松，关键在补钙，时下，壮骨粉、葡萄糖酸钙口服液等补钙保健品风靡全国，许多老年人在服用。显然他们已经认识到补钙的重要性。可是，有的效果并不好。原来，人体吸收钙需要维生素D的协助。如果缺少维生素D，尽管食物中钙质丰富，依然不能吸收。满足人体对维生素需要借助阳光。
天然维生素D有两种，即维生素D2和维生素D3。人体内维生素D主要是维生素D1。人体内每日可合成维生素D3约200～400国际单位。食物中现存的维生素D2和D3可由肠道吸收。另外，日光中的紫外线照射皮肤后，可使皮肤中的7一脱氢胆固醇转变为维生素D3。我们日常所需要的维生素D，除食物供给一小部分外，主要是通过日光照射而获得的。所以，只要充分接受阳光照射，即完全可以满足身体对维生素D的需要。
不论维生素D2或维生素D3，本身都没有生物活性，它们必须在肝、肾中进行一定的代谢活动，转变成具有生理活性的化合物，即活性维生素D。活性维生素D可促进肠粘膜吸收钙质。
因此为了防止老年性骨质疏松，就要补钙，为了钙的吸收，就要保证体内有充分的维生素D，就需进行适当的户外活动，接受阳光照射。
老年人接受阳光照射，并非意味着冒着高温，刻意在烈日下炙烤。只要经常注意在户外活动即可。冬天气候寒冷，老年人体质较差，往往足不出户，便可能发生维生素D缺乏。春天一到，风和日丽，是户外活动接受阳光普照，补充维生素D的好时机。有一点需要注意的是，紫外线不能透过玻璃，因而隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有用处的。
除了以上措施外，还要适当锻炼身体。骨骼系统的功能是负重和，越锻炼，越坚强。此外，注意不要饮酒。有报道烟草、咖啡、可口可乐可引起人体维生素D缺乏，影响小肠对钙的吸收。根据具体情况，对骨质疏松患者可应用防治骨质疏松药物。不过要特别指出的是，服用维生素D过量，可使血钙浓度上升，钙质在骨骼内过度沉积，并使肾脏等器官发生钙化。
北京航天总医院麻醉科，北京 100076
[摘要] 目的 探讨不同剂量右美托咪定（Dex）与利多卡因对丙泊酚注射痛的影响。方法 选择全麻患者120例，随机分为4组：生理盐水组（S组）、Dex低剂量组（D1组）、Dex高剂量组（D2）组和利多卡因组（L组），每组30例。D1和D2组患者分别预先静脉输注Dex0.4 μg/kg和1.0 μg/kg；L组患者给予利多卡因1.0 mg/kg；S组则给予等容生理盐水（10 mL），均在10 min注射完毕。然后各组患者静脉注射丙泊酚10 mg（1 mL），2 s内推注完毕。记录患者疼痛评分、镇静评分，记录低血压、心动过缓及输注并发症。结果 与对照组相比，其余各组丙泊酚注射痛发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），D2组和L组的疼痛率明显低于D1组；D2组患者镇静评分明显高于其他3组，D1组镇静评分高于S组，L组和D1组无明显差异。D2组的心动过缓发生率明显高于其他3组。结论 预先静脉注射右美托咪定0.4 μg/kg、1.0 μg/kg和利多卡因1.0 mg/kg可以有效减轻丙泊酚的注射痛，尤以右美托咪定1.0 μg/kg和利多卡因1.0 mg/kg效果更佳。
关键词 右美托咪定；利多卡因；丙泊酚；注射痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（b）－0147-02
[作者简介] 毕彩姣（1984.1-），女，河北保定人，硕士研究生，住院医师，研究方向：临床麻醉。
丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒迅速而完全、易于调节等优点，广泛应用于临床麻醉及ICU镇静。但外周静脉注射丙泊酚时的疼痛是其突出的不良反应。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是高选择性的α2-肾上腺素受体激动药，对α2-肾上腺素受体的亲和力比可乐定高约8倍[1]，具有镇静、抗焦虑、镇痛、抑制机体强烈的应激反应等作用。为探讨不同剂量右美托咪定（Dex）与利多卡因对丙泊酚注射痛的影响，该研究选择2013年8月—2014年4月在该院行全麻的择期手术患者120例，观察静脉预注右美托咪定对丙泊酚注射痛的抑制作用，并与静脉注射利多卡因进行比较，从而为临床提供参考。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择在该院行全麻的择期手术患者120例，年龄18~60岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：体重指数（BMI）>30 kg/m2或<18 kg/m2、心动过缓、相关药物过敏史、慢性疼痛综合征、血栓性静脉炎，以及24 h内使用镇痛或镇静药物者，静脉穿刺困难者。采用随机数字表法将患者分为4组：生理盐水对照组（S组）、Dex0.4 μg/kg组（D1组）、Dex1.0 μg/kg组（D2）组和利多卡因1.0 mg/kg组（L组），每组30例。
1.2 给药方法
患者术前均不给术前药，入手术室后给予开放手背静脉（20G静脉留置针），静脉输注乳酸钠林格液5 mL/kg，持续心电监测。D1组将右美托咪定（生产批号：国药准字 H20130248,商品名艾贝宁）0.4 μg/kg，D2组将右美托咪定1.0 μg/kg，L组将利多卡因（生产批号：H20130203）1.0 mg/kg用生理盐水稀释至10 mL，S组给予等容量的生理盐水，各组药物分别于麻醉诱导开始前恒速输注，10 min输注完毕。然后各组患者静脉推注丙泊酚(生产批号：10GL9481，商品名静安)10 mg（1 mL），2 S内推注完毕。10S内记录患者疼痛评分。之后按如下顺序给药：15S 后静脉注射丙泊酚 2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，维库溴铵1 mg/kg，3 min 后行气管插管，术中以七氟醚维持麻醉，按需要静脉注射芬太尼和维库溴铵。
1.3 观察指标
1.3.1 患者一般情况 记录患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级和给药前的平均动脉压、心率、血氧饱和度等。4组患者一般情况差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.3.2 患者镇静评分 Ramsay评分：1分为焦虑，不安静；2分为安静，合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠，但可唤醒；5分为对强刺激反应迟钝；6分为深睡状态，对强刺激无反应。记录各组患者输注药物（右美托咪定、利多卡因或生理盐水）结束时的镇静评分。
1.3.3 各组患者血氧饱和度及低血压、心动过缓的发生率 记录注射丙泊酚前的血氧饱和度、低血压（平均动脉压降低超过基础值的30%）、心动过缓（心率<50次/min）的发生率。
1.3.4 疼痛评分 注射丙泊酚后10S内记录患者疼痛情况。采用4分发等级评定。0级：无痛；1级：轻度痛； 2级：中度痛；3级：重度痛。
1.3.5 输注并发症 输注药物期间，观察患者有无耳鸣、头晕、口舌麻木等局麻药中毒反应。术后4 h和24 h，对所有患者进行回访，记录患者注射部位有无红疹、疼痛、肿胀、血管变硬、过敏反应，是否发生术中知晓。
1.4 统计方法
所有数据均经spss17.0软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 各组注射丙泊酚疼痛的比较
与对照组相比，其余各组丙泊酚注射痛发生率明显降低（S组86.7%，D1组63.3%，D2组20%，L组16.7%），差异有统计学意义（P＜0.05），D2组和L组的疼痛率明显低于D1组（P＜0.01），而D2组和L组注射痛发生率和疼痛程度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。
2.2各组患者镇静评分、血氧饱和度、低血压和心动过缓发生率比较
药物输注结束时，D2组患者镇静评分明显高于其他3组，D1组镇静评分高于S组，L组和D1组、L组和S组无明显差异，各组血氧饱和度差异无统计学意义。药物输注过程中，D2组有5例患者出现心动过缓，S、D1、L组均未出现，D2组心动过缓发生率明显升高（χ2=8.986，P=0.024）；4组患者均未出现低血压。见表4。
2.3 输注并发症
输注药物期间，无1例患者患者有无耳鸣、头晕、口舌麻木等局麻药中毒反应，无1例患者出现呼吸困难。术后4 h和24 h回访，患者均未出现注射部位红疹、疼痛、肿胀、血管变硬、过敏反应等，均未发生术中知晓。
3 讨论
丙泊酚注射痛已经成为常见的临床麻醉问题，多为沿血管走向放射痛，持续15～20 s，个别持续数日[2]，因而增加患者的不适感和紧张情绪。丙泊酚注射痛的机制仍不明确，目前存在多种假设，陈涛等[3]总结出的相关因素：丙泊酚制剂的理化性质；游离丙泊酚直接刺激；游离丙泊酚间接激发缓激肽生成；游离丙泊酚引发前列腺素释放。
国内外的众多研究采用利多卡因[4]、阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）[5-6]等减轻丙泊酚注射痛。关于右美托咪定对丙泊酚注射痛的影响报道也很多。程洪武[7]报道静脉预先注射右美托咪啶 0.6 μg/kg 联合咪达唑仑0.06 mg/kg 全麻诱导，可有效抑制丙泊酚注射痛的发生，但其机制有待进一步研究。盛奎等[8]报道预注右美托咪定1.0 μg/kg能有效缓解丙泊酚注射痛，可能与节约丙泊酚的用量有关。Ayoglu 等[9]研究认为，预先注射右美托咪啶0.25 μg/kg可有效降低丙泊酚注射痛的发生率，但其效果不如利多卡因0.5 mg/kg，他们分析认为可能的原因是右美托咪啶使用方法的不同所致。目前，Dex的镇痛机制尚不十分明确。
该研究观察Dex高剂量1.0 μg/kg和低剂量0.4 μg/kg对丙泊酚注射痛的影响，并与利多卡因1 mg/kg进行比较。结果提示，3个实验组均能减轻丙泊酚的注射痛，尤以Dex1.0 μg/kg和利多卡因1.0 mg/kg效果更佳，且均未出现任何输注并发症，静脉输注1 mg/kg利多卡因患者也未出现局麻药中毒症状，可见给药方式和剂量是安全的。与L组相比，D2组镇静评分增加，患者的焦虑减轻，更加舒适，且血氧饱和度未降低。本研究进一步提示，预先使用右美托咪定的患者就不需要利多卡因消除丙泊酚的注射痛。
参考文献
[1] Bhana N ,Goa KLMcClellan.Dexmedetomidine[J].Drugs,2000,59(2)：263-270.
[2] 张燕,秦元玲,张迎宪．上肢不同部位丙泊酚注射疼痛的比较性研究[J]．
中国医药导报, 2012,9(23):166-168．
[3] 陈涛,王汝涛,胡惠静,等． 丙泊酚制剂引起注射部位疼痛的机制研究进展[J]．国际麻醉学与复苏杂志,2011,32(1):109-112．
[4] 徐学武,许文秀,王保宁,等.丙泊酚复合不同浓度利多卡因预防注射痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2012,28(4)：378-380.
[5] 李肇瑞,周汾,王曼,等.预注不同剂量舒芬太尼对丙泊酚注射痛的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(1):30-32.
[6] 段慧婵,江晓菁.对比等效剂量的舒芬太尼和瑞芬太尼对丙泊酚注射痛和插管反应的抑制作用[J].中国血液流变学杂志,2012,22(1):82-83,123.
[7] 程洪武,郑观顺.右美托咪啶预防丙泊酚注射痛的效果[J].皖南医学院学报,2014,33(2): 171-172,180.
[8] 盛奎,翁立军,张野.预注右美托咪定预防丙泊酚注射痛的临床观察[J].中国医药指南，2014,12(1):56-57.
关键词：磷酸肌酸；糖尿病；心肌缺血再灌注损伤
【中图分类号】R255.4 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0089-01
MIRI是在短时间心肌血供中断，一定时间内血供恢复，原缺血心肌发生与血供恢复前比较，产生更加严重的损伤[1]。因为在心肌细胞在心肌缺血时凋亡数增加，在以后的再灌注时，诱发的炎症反应会使这种结果加重[2]。笔者对PCr预处理DM大鼠MIRI的保护作用进行研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取160只雄性SD大鼠（上海斯莱克实验动物有限公司），体重量250~300g，平均285.2±8.6g，随机分成8组（D1~D8），再选取60只正常大鼠为对照组，随机分成3组。SD大鼠高脂饲养28d后，给予链脲佐菌素（STZ,购自美国Sigma公司）50mg/kg腹腔注射，制作DM模型，D1与D2为2周与8周DM假手术组；D3与D4为2周与8周DM心肌缺血再灌注（MIR）组；D5与D6为2周DM+PCr单次及分次预处理组；D7与D8为8周DM+PCr单次及分次预处理组。对照组C1为假手术组，C2为MIR组，C3为MIR+PCr单次及分次预处理组。
1.2 方法：假手术组大鼠开胸不结扎冠脉；大鼠结扎-放松冠脉左前降之；D5及D7组大鼠结扎冠脉前给予PCr1g/kg腹腔注射；D6及D8组大鼠每d给予PCr0.2g/kg腹腔注射，持续5d，其他处理同MIR组。心肌缺血30min再灌注2h后处死大鼠。通过血糖、尿量及饮水量对DM模型进行评估，并对血流动力学参数进行记录，测定心肌高能化合物含量及电竞对心肌与线粒体超微结构进行观察。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采t检验，计量资料采用χ2检验，以p＜0.05，为有显著差异性，提示有统计学意义。
2 结果
DM组血糖、饮水量及尿量均增高，体重及血清胰岛素含量均降低，各项与对照组比较，p＜0.05，均有显著差异性，有统计学意义。
心肌缺血30min、再灌注1h、2h时，预处理组LVSP与+dp/dtmax下降幅度与LVEDP升高幅度均小于MIR组幅度波动，相互比较，p＜0.05，均有显著差异性，有统计学意义。两种预处理方法对血流力学无显著影响（p＞0.05），无统计学意义。
C2、D3、D4组心肌纤维排列与C1、D1、D2组比较，明显较紊乱、断裂，线粒体肿胀变性及核染色质凝集，相互比较，p＜0.05，均有显著差异性，有统计学意义，D4组较C2、D3组损伤严重。C3、D5与D6、D7与D8的心肌纤维、线粒体损伤与C2、D3、D4组比较，明显减轻，相互比较，p＜0.05，差别有统计学意义。
D1、D2组ATP含量低于C1组，C2组ATP含量低于C3组，D2组ATP含量低于D1组，D3组ATP含量低于D5、D6组，D4组ATP含量低于D7、D8组，相互比较，p＜0.05，均有显著差异性，有统计学意义。
C3组能荷值高于C2组，D1组能荷值高于D2组，D5、D6组能荷值高于D3组，D8组能荷值高于D4组，相互比较，p＜0.05，均有显著差异性，有统计学意义。
C3组PCr的含量高于C2组，D3组PCr的含量高于D4组、低于D5组，D7、D8组PCr的含量高于D4组，D5组PCr的含量高于D6、D7组高于D8组，相互比较，p＜0.05，均有显著差异性，有统计学意义。
3 讨论
心肌缺血再灌注常常导致心肌损伤严重加剧，有缺血再灌注损伤产生。PCr预处理可减轻大鼠缺血再灌注损伤并改善肠功能[3]。可能是通过清除氧自由基，使SOD活性增强及脂质过氧化反应减弱，Bcl-2蛋白表达增强与Bax、Caspase-3蛋白表达降低，造成Baal-2/Bax比值升高，从而抑制细胞凋亡。本组试验采用高脂饲养联合STZ注射，复制出DM模型，具有三多一少的典型症状与血糖升高、胰岛素降低等特点；结扎冠脉复制MIR模型。结果显示，PCr预处理可改善正常与DM大鼠MIR过程中的心功能，D1、D2组ATP含量低于C1组，C2组ATP含量低于C3组，D2组ATP含量低于D1组，D3组ATP含量低于D5、D6组，D4组ATP含量低于D7、D8组，C3组能荷值高于C2组，D1组能荷值高于D2组，D5、D6组能荷值高于D3组，D8组能荷值高于D4组，说明PCr可使缺血心肌中的ATP及PCr含量提高，增加能荷值，从而使缺血心肌能量状态改善，通过维持细胞膜与线粒体膜的稳定性，可起到保护心肌作用。单次与分次预处理均可对糖尿病MIRI起到保护作用，但单次预处理可明显增加心肌高能化合物含量[4]。2周DM 大鼠对MIRI的敏感性与正常大鼠比较，未有显著增加，8周则增加显著。综上所诉，PCr预处理DM心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。
参考文献
[1] 周丽昉,高长斌.磷酸肌酸对大鼠缺血再灌注后心肌损伤的影响[J].中国老年学杂志, 2011,(09) 117-118
[2] 孟祥雁,包晓群,罗媛媛,高长斌. 磷酸肌酸对大鼠缺血再灌注损伤心肌线粒体MDA、SOD和Ca2+表达的影响[J].中国老年学杂志, 2010,(10) 89-91
（1天津师范大学心理与行为研究院，天津300074 2西安市精神卫生中心，西安7100613陕西师范大学教育科学学院，西安710062 4第四军医大学西京医院儿科，西安710032@通信作者Email:）
【摘 要】 目的:采用d2注意力测验（d2 test of attention），比较注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）儿童和正常儿童选择性注意和注意集中能力的差异，探讨该测验各项目与DSM-IV中注意涣散和多动冲动症状之间的关系。方法:23例确诊为ADHD的患儿和在年龄、受教育程度、性别、智力上相匹配的正常对照组儿童接受d2注意力测验。结果:（1）ADHD儿童在d2注意力测验的任务完成总量、任务总成绩、集中程度上得分均低于对照组［（259.7±72.8）vs（302.6±51.5），（222.4±58.3）vs（279.6±64.3），（75.4±43.1）vs（106.0±38.9）；Ps
【关键词】 注意缺陷多动障碍；选择性注意；d2注意力测验；儿童；对照研究
中图分类号：R749.94 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)005-0335-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.05.省略
【Abstract】 Objective:To explore the attention characteristics in patients with attention deficit hyperactivity disorder(ADHD)and to exlore its relationship with symptoms of ADHD.Methods:The ADHD children met with the Fourth Edition of Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder(DSM-IV)were enrolled.Twenty-three unmediated ADHD children and twenty-eight normal children matched by age,education,intelligence quotient and gender were administered the d2 test of attention.Results:In d2 test,ADHD children performed significantly worse than controls in the total number of performance,total score of performance and concentration performance ［(259.7±72.8)vs.(302.6±51.5),(222.4±58.3)vs.(279.6±64.3),(75.4±43.1)vs.(106.0±38.9);Ps
【Key words】 attention deficit hyperactivity disorder(ADHD); selective attention; d2 test of attention; child; case-control study
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）的特点主要是与年龄不相称的注意力不集中、易分心、易激动、好冲动和坐立不安等症状［1］。家长往往以上课不专心、忘带上课用具、忘记写作业等注意力问题就诊。近年来越来越多的实证研究发现，ADHD的选择性注意，尤其抑制控制能力受损是其核心障碍［2-4］。由于目前对于选择性注意没有一个相对统一、有效的测试工具，因而造成了研究结果之间的差异［5-6］。
d2注意力测验（d2 test of attention）是关于选择性注意的限时测验。该测验是对划销测验的标准化改进，可测量个体对视觉上相似的刺激进行辨别时的加工速度、规则的遵守以及操作成绩，因此可以用来评估个体的选择性注意和注意集中能力。该测验在德国和美国广泛应用于临床研究，并发现有较好的临床应用价值［7］。与其他选择性注意的神经心理学测试不同之处在于，该测验中目标物较多（比率为294/658），要求被试必须快速完成，而且每一行的测试时间只有20秒钟［7］。
尽管目前对于ADHD儿童具有特异性注意缺损的研究结果仍未达成一致［8］ ，但有学者将DSM-IV中所描述的ADHD两大主要的临床症状，注意涣散和多动冲动的表现与不同类型的注意力对应起来，认为ADHD儿童的临床症状累及了多个注意力缺损［9］。据此，有研究者推测，在诊断中采用精确而且具有特异性的注意力测试，来预测ADHD的注意涣散和多动冲动主观报告的可靠性是可行的，从而提高该疾病临床诊断的准确性［8］。
本研究采用d2注意力测验，检测了ADHD儿童选择性注意的临床特点并试图探讨该测验 与DSM-IV中所描述的注意力涣散和多动冲动行为症状之间的关系，从而检测其对ADHD临床诊断的价值。
1 对象与方法
1.1 对象
参加实验的23名ADHD儿童来自于第四军医大学儿科保健门诊。年龄7~12岁；女6人，男17人，均为右利手。其中混合型14人，注意缺陷型7人，多动冲动型2人。经主治医师以上的儿科医师确诊，符合美国DSM-IV中ADHD的诊断标准，排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞、其他神经系统疾病和精神障碍、脑外伤、智力低下等共患病情况，入选的ADHD儿童在参加实验前均未接受药物治疗或者停药1月以上，也未采用其他手段进行过干预。
对照组取自西安某小学的正常学生，由主治以上儿科医师结合家长填写的ADHD症状筛查表(参考DSM-IV中ADHD的诊断标准制订)，排除在注意和多动指标上可能有问题，同时排除躯体疾病、精神发育迟滞、情绪障碍及其他精神病等确定为对照组儿童，在性别、年龄、受教育年限和智力水平上与ADHD组相匹配，入选儿童23例，年龄7~12岁，女6人，男17人，均为右利手。对照组儿童在DSM-IV诊断标准中的注意涣散、多动冲动得分均低于ADHD儿童［（1.4±1.2）vs（6.9±1.1），（0.8±1.0）vs（6.4±1.7）；t=-16.57，-14.02；P
两组儿童在年龄、受教育年限和智力水平上的比较见表1。
1.2 工具
1.2.1美国精神医学协会DSM-IV诊断标准［10］
由家长来填写，并由主治以上儿科医师进行评定。包括2个维度（注意涣散和多动冲动），各有9条标准，任何维度满足其中的6条或6条以上，则为该种维度亚型，若均符合6条或者6条以上，则为混合型。
1.2.2 d2注意力测验(美国版)
Zillmer于1994年将d2注意力测验（德国版）引入美国［7］。该测验为单页，其中一面是纪录测验各项目分数的列表和练习样例，背面是标准化测验，共14行，每行47个字符，共658个字符。测验项目由“d”、“p”以及1～4个短线组成，这些短线以单个或成对的形式出现在“d”或“p”的上部或下部。测验要求被试仔细观察每一行字符，识别并划掉所有带有两个短线的“d”。在测验中，这些项目被称为目标项目，而其他字母以及短线数都是非目标项目。每一行要求被试在20秒内完成［7］。测验结果用手册记分系统计分。 该测验包括以下项目：（1）任务完成总量（TN）。TN包括被试完成的目标刺激和非目标刺激，用来衡量加工速度，完成的工作量以及动机。（2）错误数，包括遗漏错误(E1)和违规错误(E2)。当带有两个短线的目标项目“d”没有被删除时，就会导致遗漏错误。该错误用于评估注意控制、依从规则、视觉扫描的准确度以及作业成绩。如果违背指导语，删除无关的字母，就会导致违规错误。违规错误与抑制控制、遵守规则、视觉扫描的准确度、态度认真程度以及认知的适应性有关。（3）错误率（E）。即在加工所有的项目中出现错误的概率。错误率越低，说明被试的准确性越好，工作的质量越高，审慎程度也越高。（4）总成绩(TN-E)。是用已加工的项目总数TN减去错误数(E1+E2)。可以用来衡量注意控制和抑制控制，以及操作过程中的速度和准确率的关系。（5）集中程度（CP）。是正确删除目标刺激的数目减去违规错误（E2）的数目。与TN-E不同的是，如果被试偶尔遗漏了测验列中的一部分字母，或者被试未经过辨认就删除字母，这些都不会影响整个任务的新分数（CP）。因而利用CP时，表面扫描并不会导致那些无根据地过高估计被试的集中作业（CP）。它是协调作业成绩的速度和正确率的极好指标。（6）波动比率(FR)。是列中最大项目数与最小项目数之间的差量。FR可以用来评定操作过程中的稳定性和一致性（也就是暂时的持续性）。
该量表在几乎所有的研究中，不管是用什么数据或样本，d2注意力测验的分数信度系数r>0.90。采用交叉效度分析方法，将测验与其基本结构上的一致性程度被认为是效度的一个指标。提示d2注意力测验的各项目得分与其他注意力测验中相关变量的得分存在相关，而且所有指标均呈现正态分布［7］。
1.3 研究程序
对ADHD儿童的施测过程共5步：由儿科医师确诊ADHD儿童；主试给ADHD儿童说明研究目的与测试内容；给ADHD儿童呈现测验的指导语；要求ADHD儿童按照指导语完成练习，确保儿童明确指导语和测试要求，即从第一行开始，每一行必须从左至右完成。每一行时限为20秒，20秒后必须按照主试的指令换行；正式施测。
对正常儿童的施测，是按ADHD儿童施测过程的第二步至第五步进行的。
1.3 统计方法
采用独立样本t检验，曼-惠特尼U检验，相关分析。
2 结果
2.1两组儿童在d2注意力测验各项目上的评分比较
对ADHD组和对照组儿童在d2测验各项目上的原始得分进行比较，结果见表2。
将E1、E2以各自任务完成总量（TN）为分母计算出错误率，由于错误率呈现非正态分布，对其进行曼-惠特尼U检验。两组儿童在不同错误类型上的评分比较见表3。
2.2 d2测验各项目和DSM-IV中注意涣散和多动冲动症状得分的相关性
将ADHD组和对照组儿童d2测验中各项目得分和DSM-IV诊断中的注意涣散和多动冲动得分做相关分析。结果显示：DSM-IV诊断中注意涣散得分与d2测验中任务完成总量、总成绩、集中程度呈负相关，与遗漏错误、总错误率呈正相关；DSM-IV诊断中多动冲动的得分与d2测验中总成绩、集中程度呈负相关，与违规错误、总错误率呈正相关（见表4）。
3讨 论
d2注意力测验是对选择性注意的一个简明测量。选择性注意是以行为为导向，对刺激进行持续和集中的选择过程。这一过程包含对无关信息的抗干扰能力和对目标刺激的快速而正确的判断能力［7］。Zillmer（2005）检测了d2注意力测验和A-B连线测验、数字标示测验（SDMT）、Stroop色词测验之间的相关性。结果发现：d2注意力测试中的指标和SDMT以及Stroop测试的相关性最高。探索性因素分析的结果发现，d2注意力测验中的TN、CP、FR更多地反映了选择性注意能力，E更多地反映了选择性注意中的抑制能力［11,12］。而且该测验的使用手册中提供了不同人群（正常人、脑损伤、慢性疾病、精神病患者等），不同年龄段，不同种族的相关研究也得到了同样的结论［7］。认为d2注意力测验通过各种不同的指标全面评估了选择性注意的三个方面：TN体现了完成任务的内在动力； E1、E2、E体现了个体在选择性注意中的抗干扰能力，即注意抑制能力； CP、TN-E是对工作模式的总体测量，即速度和准确性权衡之间的关系［7］。本研究采用该测验对ADHD儿童的注意功能进行研究，有利于探索该测验对ADHD临床辅助诊断的可行性。
自Barkley提出了注意抑制不能是ADHD儿童的主要心理学病因机制这一假设以来，大量研究采用不同的实验范式证实了ADHD儿童存在选择性注意的抑制缺损［1-4,13-16］。刘豫鑫等采用数字划消测验和Stroop测验对ADHD儿童进行注意能力的测试，结果表明ADHD儿童在选择性注意和抑制能力上受损［5］。汪冰等采用类似Flanker任务的神经心理学测验ANT （attentional networks test）对ADHD儿童的执行控制能力进行了测查，结果发现ADHD儿童解决冲突的能力低于正常儿童［17］。本研究结果显示，ADHD儿童工作速度（TN）、相对错误率（E1、E2、E）和工作总成绩（CP，TN-E）明显低于正常对照组。表明，和正常儿童相比，ADHD儿童存在选择性注意缺损，具体表现为完成任务的动机缺乏和注意抑制不能，从而造成对目标刺激判断的准确性降低、判断速度减慢。该结果和当前绝大多数实证研究结果一致，支持了Barkley行为抑制能力缺损的理论假设。
ADHD主要的两大临床症状为注意涣散和多动冲动，将DSM-IV中注意涣散、多动冲动的得分和d2测验中各项目进行相关分析。结果表明完成任务的速度和准确性权衡能力越差，总的错误率越高，注意涣散症状和多动冲动症状出现的可能性越大；其中违规错误越多，多动冲动症状的可能性越大；遗漏错误越多，注意涣散症状的可能性越大。这一结果和当前研究所发现的ADHD儿童在任务完成中表现出的“快而不准确”的行为特点相一致［1］。实证研究采用各种注意抑制研究范式表明，不同亚型ADHD儿童存在不同程度的注意抑制障碍，而且不同亚型之间在临床表现中也确实存在差异。许多研究采用数字划消等注意测试，也发现遗漏错误（类似于E1）反映了注意缺陷，错认错误（类似于E2）反映了冲动性。本研究结果和这些研究结果相同。遗漏错误（E1）是一种相对普遍的错误，它与注意控制、视觉扫描的准确度有关；混淆错误（E2）是一种不常见的错误，它与抑制控制、遵守规则、视觉扫描的准确度、态度认真程度有关［7］。从某种程度上来说，这种错误类型上的差异可能也反映了临床症状上的差异。除了注意障碍之外，冲动性症状可能更多的表现为行为抑制不能和完成任务的动机较低［13］。
参考文献
［1］Barkley RA.Issues in the diagnosis of attention-deficit / hyperactivity disorder in children［J］.Brain Dev，2003,(25)：77-83.
［2］Barkley RA.Behavioral inhibition,sustained attention,and executive functions:Constructing a unifying theory of ADHD［J］.Psychol Bull，1997,121(1)：65-94.
［3］王勇慧，周晓林，王玉凤，等.两种亚型ADHD儿童在停止信号任务中的反应抑制［J］.心理学报，2005，37(2)：178-188.
［4］王勇慧，王玉凤，周晓林,等.注意缺陷多动障碍儿童在不同加工阶段的干扰控制［J］.心理学报，2006，38(2)：181-188.
［5］刘豫鑫，王玉凤.注意缺陷多动障碍临床亚型认知特点的比较［J］.中华精神科杂志，2002，35(3)：153-156.
［6］李宏镒，赵家桦，淑琦,等.注意力缺陷多动症之注意力系统初探［J］.特殊教育季刊，2006，12(101)：17-24.
［7］Brickenkamp R,Zillmer EA.The d2 test of attention［M］.U.S.:Hogrefe & Huber publishers,1998.
［8］Sergeant JA,Geurts H,Oosterlaan J,et al.How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder?［J］ Behav Brain Res，2002(130)：3-28.
［9］Swanson J,Posner MI,Cantwell D,et al.Attention-deficit/hyperactivity disorder:symptom domains,cognitive process,and neural networks［M］//Parasuraman R,eds.The Attentive Brain,London:MIT Press，1998:445-460.
［10］American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.Fourth Edition ,Washington DC:American Psychiatric Association,1994.
［11］Zillmer EA,Kennedy CH.Construct validity for the d2 test of attention［C］.Abstracts of 19th Annual Meeting.2005:728-729.
［12］Zillmer EA，Kennedy CH.Construct validity for the d2 test of attention［J］.Arch ClinNeuropsychol，1999,14(8)：728-729.
［13］Sonuga-barke EJS.Psychological heterogeneity in ADHD-a dual pathway model of behaviour and cognition［J］.Behav Brain Res,2002,130:29-36.
［14］Sergeant J,Oosterlaan J,van der Meere JJ,et al.Inform-ation processing and energetic factors in attention deficit /hyperactivity disorder［M］//Quay HC,Hogan A,eds.Handbook of Disruptive Behaviour Disorder.New York:Plenum Press，2005:75-104.
［15］Sergeant J.Cognitive-energetic model:An empirical approach to attention deficit hyperactivity disorder［J］.Neurosci Biobehav Rev,2000,24:7-12.
（六盘水师范学院 数学系，贵州 六盘水 553004）
摘 要：作者在教学实践中讨论了平行、有轴平面束的一般方程, 给出它的一般形式及其简化形式；通过实例探究了平面束方程在空间中的点、平面方程、直线方程及其他们之间相关位置的一些简单应用.并强调运用平面束方程简化形式解题容易出现的问题.
关键词 ：平面束方程；应用；教学研究
中图分类号：O182.2 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2015）04-0007-03
在授课实践过程中,我体会到解析几何中的前三章主要应用空间向量这一应用工具刻画了空间中的点、线、面以及它们之间的相互位置关系.向量将解析几何中这些元素代数化,为学生提供了一种有效的学习方法.我们通过空间向量来处理空间直线与平面、平面与平面的相关位置,采用平面束方程这一作法来解决两个平面的交线在第三个平面上的投影直线,使复杂问题简单化,并给出了清晰的几何背景.通过对此类问题的探究，总结出平面束方程在解题中的具体方法，以达到在今后的教学中更好地将这一方法呈现给同学们.
1 平面束定义及其一般方程
定义 在空间中，通过同一条直线的所有平面的集合叫做有轴平面束，该直线叫做有轴平面束的轴；在空间中，平行于同一个平面的所有平面的集合叫做平行平面束，有轴平面束与平行平面束统称为平面束[1].
定理1 如果两个平面
π1：A1x+B1y+C1z+D1=0，
π2：A2x+B2y+C2z+D2=0
交于一条直线L，那么以直线L为轴的有轴平面束方程是
l(A1x+B1y+C1z+D1)+m(A2x+B2y+C2z+D2)=0 （1）
其中l，m是不全为零的一切实数.
实际上我们稍微作变形就可以将方程化为只含有一个参数的形式.
推论1 过平面π1与π2交线L的有轴平面束可简记为[2]：
A1x+B1y+C1z+D1+λ(A2x+B2y+C2z+D2)=0(﹡)
其中λ为一切实数，值得强调的是平面A2x+ B2y+C2z+D2=0并不包含在平面束方程(﹡)式中，采用(﹡)式时一定要单独考虑平面A2x+B2y+C2z+D2=0.
定理2 如果两个平面
π1：A1x+B1y+C1z+D1=0，
π2：A2x+B2y+C2z+D2=0
为平行平面，即A1:A2=B1:B2=C1:C2，那么方程：
l(A1x+B1y+C1z+D1)+m(A2x+B2y+C2z+D2)=0 （2）
表示平行平面束，该平面束中的任意一个平面π都和平面π1或π2平行，其中l，m是不同时为零的任意实数，并且满足
-m:l≠A1:A2=B1:B2=C1:C2
推论2 由平行于平面π：Ax+By+Cz+D=0的平行平面束的方程可简化为：
Ax+By+Cz+λ=0（﹡﹡）
其中λ是一切实数.以上定理、推论证明从略.
2 平面束一般方程的实例应用
2.1 过已知直线与已知平面垂直的平面方程
例1 求通过直线且与平面垂直的平面方程.
分析 为了不遗漏答案，一般情况下应用两个参数的形式：
l(A1x+B1y+C1z+D1)+m(A2x+B2y+C2z+D2)=0来解题.在用到平面束方程时，为了方便而采用简化形式（﹡）式时，要注意平面：A2x+B2y+C2z+D2=0并没有包括在（﹡）式内，所以最后必须单独检验此平面是否为所求平面.
解 设所求平面方程为
l(3x+2y-z+1)+m(2x+3y-2z+2)=0，即
(3l+2m)x+(2l+3m)y+(-l-2m)z+(l+2m)=0，
由两平面垂直的条件得(3l+2m)+(2l+3m)+(-2l-m)=0，即4l+3m=0，因此l：m=3：(-4)，所求平面方程为x-6x+5z=0.
2.2 过已知直线与已知直线成角的平面方程
分析 空间直线在平面上的投影的相关问题，常规思维是先求出直线l与平面π的交点M的坐标，在直线l上任意取一固定点P（一般而言为方便计算取其中某一坐标为0），写出过点P的直线l的对称式方程，然后求出平面π的一条垂线l2，找到直线l2与平面π的交点N的坐标，由M，N利用直线的两点式方程即可写出直线l在平面π上的投影直线l0，这样解虽然思路清晰，但计算比较繁琐.
如果我们采用平面束方程就可将计算过程简化，我们先设出过直线l的平面束方程(﹡)式，(﹡)式中必然存在一平面π1与平面π垂直，从而π与π1的交线就是直线l在平面π上的投影直线l0.
2.4 平面束方程在空间距离问题中的应用
2.4.1 求点到直线的距离
例4 求点P(2,4,1)到直线l：的距离.
分析 常见的解法空间中点到直线的距离问题最有三种：一是直接代公式；二是在l上任取两点M、N，根据两个向量向量积的几何意义得d=；三是过点P作垂直于直线l的平面π，其中l的方向向量平行于平面的法向量，由点法式易于求出平面π的方程，然后直线方程和平面方程联立方程组求出交点O，最后利用两点间的距离公式求出P到直线l的距离PO.
当然这里一样可以用平面束的方法求解，点到直线距离就转化为点P到过直线l的平面束中距离最大的那个平面的距离.
解 将直线l化为一般式为
从而过直线的平面束可表示为(x-y+1)+λ(3y+2z-4)=0，即x+(3λ+1)y+2λz+(1-4λ)=0，从而由点P到直线l的距离公式有，d(λ)是关于λ的函数，这是一个初等函数求最值得问题.显而易见当λ=1时，d(λ)max=3.
2.4.2 求两异面直线之间的距离
例5 求直线l1：x=3z-1y=2z-3与直线l2：y=2x-5z=7x+2之间的垂直距离.
分析 空间两条异面直线之间距离的问题，常规思维是将两条直线分别化为含t,s的参数方程：
由此可见它是一个含t,s的二元函数，利用函数求极值的方法可d的最小值，但是计算繁琐.
分析 一般而言，求直线方法是想办法找出平面的一个法向量，而这类问题的切点不容易求出，很难找到平面的法向量，于是我们如果试用平面束方法，其实就是找过直线的平面束中与球心O(0,0,0)的距离等于球半径1的平面，从而绕开了法向量求解，使问题简化.
解 过所给直线除平面2x-y+z=0外的其他所有平面方程为：
x+y-2z+3+λ(2x-y+z)=0，即(1+2λ)x+(1-λ)y+(λ-2)z+3=0.
根据平面与球相切，球心O到平面的距离d应等于半径r，于是由点到平面的距离公式得：
分析 由于此问题在过直线l的平面π上，我们可以尝试着用过直线l的平面束方程来解决.
解 过直线l的平面束方程为(x+y+b)+λ(x+ay-z-3)=0，即
(1+λ)x+(1+aλ)y-λz+(b-3λ)=0
3 结束语
综上所述,在直线与平面关系的教学中,用平面束方程来处理一些习题是一种快捷有效的做法，对于一些传统方法很难处理的平面或直线问题时，使用平面束方法确实能使很多复杂的问题变得简单，使之更容易求解，但更重要的在于解题之初应分析清楚题目中平面或直线的相互位置关系，才可应用好平面束方程.
参考文献：
关键词：高中数学；数学思想；应用意识；开放性试题
数学是一门非常重要的学科，尤其是在应试教育环境下，数学成绩在高考分数中起着举足轻重的作用。我们都知道2008年全国数学试卷难度比较大，有多少学生在考完数学之后流下了眼泪，在这里我们不必追究是什么原因导致学生的失利，除此之外，我们看到的就是学生对数学的重视，但为什么数学课堂效率还是不高呢？细细反思，学生找不到学习数学的兴趣，没有掌握学习数学的方法，这就要求教师在教学过程中，要选择合适的教学方法，充分发挥数学的魅力，让数学课堂45分钟实现效益最大化。
一、在教学过程中渗透数学思想
数学思想是数学学习的精髓，基本数学思想则是体现或应该体现于基础数学中的具有奠基性、总结性和最广泛的数学思想。通过数学思想的培养，学生学习数学的能力也会有一个大幅度的提高。我们要借助数学思想在数学课堂的渗透提高学生的解题能力，为实现高效数学课堂打下坚实的基础。
在学习“数列”时，为了让学生能够熟练地掌握有关的知识点、能够顺利解决有关数列的知识，我认为向学生渗透一定的分类与整合思想和转化思想是非常必要的。如：已知数列{an}的前n项和为Sn，常数λ>0，且λa1an=S1+Sn对一切正整数n都成立，①求数列{an}的通项公式；②设a1>0，λ=100，当n为何值时，数列{lg1/an}的前n项和最大。（解答过程略）本题考查等差数列、等比数列、对数等基础知识；考查了学生的思维、运算、分析问题和解决问题的能力；而且还将数学方程、分类与整合、化归与转化等数学思想渗透在解题的过程当中，随着数学思想的不断深化，学生的解题技巧也会随之提高，学生的学习效率也会得到大幅度的提高。
二、结合生活实际，培养应用意识
数学的价值就是让学生学会应用，学习数学不仅是为了要在考试过程中取得高分，考上一个理想的学校，教与学最重要的目的是让学生学会应用，学会如何利用数学知识解决我们日常生活中的问题，让学生感受到数学与我们的生活密切联系，提高学生的应用意识，调动学生的探究精神，使学生得到良好的发展。
学习“函数模型及其应用”时，我们就可给学生设立一个生活情境，让学生在解决的过程中，找到学习数学的兴趣点，让学生学有所用。如：假设你有一笔资金用于投资，现有三种投资方案供你选择，这三种方案的回报如下：
方案一：每天回报40元；
方案二：第一天回报10元，以后每天比前一天多回报10元；
方案三：第一天回报0.4元，以后每天的回报比前一天翻一番。
请问：你会选择哪种投资方案？
看似简单的一道试题，其中包含了函数的基本知识点，也让学生体会到数学在实际问题中的应用价值，促使学生产生学习兴趣，让学生得到全面发展。
三、进行开放性试题练习，提高学生的思维能力
数学作为一门科学性学科，需要创新，需要学生的探究能力，但是一成不变的教学模式、教师对课堂的主宰都限定了学生个性的发展，学生没有主动探究、主动发展的空间，导致了学生的学习积极性较差，所以，教师可以通过开放性试题的练习，提高学生的思维能力，给学生一定的发展空间，使学生得到良好的发展。
教师要引导学生对一些试题进行一题多解，让学生在这个过程中，找到适合自己的解题思路，促使学生得到全面而有个性的发展。如：设数列{an}{bn}都是等差数列，若a1+b1=7，a3+b3=21，则a5+b5的值？
解法一：因为数列{an}{bn}都是等差数列，所以，数列{an+bn}也是等差数列，故由等差中项的性质得，（a5+b5）+（a1+b1）=2（a3+b3），即（a5+b5）+7=2×21解得：a5+b5=35。
解法二：设数列{an}{bn}的公差分别为d1，d2，因为a3+b3=（a1+2d1）+（b1+2d2）=（a1+b1）+2（d1+d2）=7+2（d1+d2）=21；所以，d1+d2=7，因此，a5+b5=（a3+b3）+2（d1+d2）=35。
两种不同的解法彰显了学生不同的个性，教师不要去否定学生的想法，要积极地引导学生去探寻新的解题思路，进而提高学生的学习效率。
在数学教学中，教师要建立合理、科学的评价体系，帮助学生树立自信，让学生以积极的心态面对学习过程中的困难，最终让学生在短短的45分钟内获得更多的知识，实现效率最大化。
参考文献：
［1］李娟.浅谈数学教学中渗透数学思想方法的重要性［J］.学周刊，2012（23）.
【关键词】维生素D ；免疫功能；儿童
维生素(vitamin)D钙化醇，脂溶性。由Edward Mellanby在1922年发现。亦称为骨化醇、抗佝偻病维生素，主要有维生素D2即麦角钙化醇和维生素D3即胆钙化醇。这是唯一一种人体可以少量合成的维生素。多存在于鱼肝油、蛋黄、乳制品、酵母。为固醇类衍生物,主要生理功能是调节体内钙、磷代谢,维持血浆钙、磷水平,从而维持个体牙和骨骼的正常生长与发育。因此,维生素D对处于生长期的儿童很重要。
1维生素D的代谢和生理功能
维生素D是一种脂溶性维生素,有五种化合物而与健康关系较密切的是维生素D2和维生素D3。维生素D均为不同的维生素D原经紫外照射后的衍生物。植物油或酵母中所含的麦角固醇（24-甲基-22脱氢-7-脱氢胆固醇）,经紫外线激活后可转化为维生素D2。在动物皮下的7-脱氢胆固醇，经紫外线照射也可以转化为维生素D3。自皮肤形成的D3、口服制剂D2或D3进入肝后,在肝细胞微粒体经25-羟化酶作用下,形成25-羟维生素D。25-OHD为血清中多种维生素D代谢产物中含量最多和最稳定的一种,其血清浓度可代表机体维生素D营养状况。25-OHD经血入肾,在近端小管上皮细胞的线粒体内经1-α羟化酶的作用下,生成1 ,25-二羟维生素D[ 1 ,25-dihydroxy vitaminD ;1 ,25-(OH) 2D ] ,活性大大提高,有类似激素的作用。1 ,25-(O H)2D受其自身合成的反馈调节,还受血浆钙、磷浓度和甲状旁腺激素及降钙素调节 。维生素D通过特异受体作用于小肠、肾和骨等靶器官,主要生理作用包括: ①促进小肠黏膜上皮对钙、磷的吸收。②促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收。③对骨有两种相反的作用。维持血清钙磷浓度的稳定 血钙浓度低时，诱导甲状旁腺素分泌，将其释放至肾及骨细胞。在肾中pth除刺激1位羧化酶与抑制24位羧基化酶外，还促使磷从尿中排出，钙在肾小管中再吸收。在骨中pth与1，25（oh）2d3协同作用，将钙从骨中动员出来。在小肠中1，25（oh）2d3促进钙的吸收。从这三条途径使血钙恢复到正常水平，又反馈控制pth的分泌及1，25（oh）2d3的合成。在血钙高时刺激甲状腺c细胞，产生降钙素，阻止钙从骨中动员出来，并促使钙及磷从尿中排出。小肠吸收磷为主动吸收，需要能量，钠、葡萄糖、1，25（oh）2d3及血清磷低时（8mg%以下），刺激1，25（oh）2d3的合成，促进小肠对钙、磷的吸收。由于pth不参加反应，所以钙从尿中排出而磷不排出，从而使血钙略有上升，而磷上升较多，使血磷恢复正常值.因此,如果维生素D缺乏,受影响最明显的就是处于快速生长期的骨骼,可导致个体罹患佝偻病或骨软化病 。近年来,随着研究的深入,发现维生素D的作用不仅局限于传统意义上的钙、磷代谢调节,对机体的免疫功能也有着非常重要的作用。1 ,25-(OH) 2D 除了直接作用于T 细胞外,还通过各种机制调节抗原呈递细胞的表型和功能,尤其是树突细胞。体内和体外实验都已证明 ,1 ,25-(OH)2D3及其类似物诱导树突细胞获得致耐受性.基于以上免疫学特性,维生素D,可预防感染、自身免疫性疾病(多发性硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等) 及某些肿瘤和Ⅱ型糖尿病。婴儿期和儿童早期补充维生素D ,可降低Ⅰ型糖尿病发病
率。
2维生素D与免疫功能的临床表现
维生素D缺乏型Ⅱ型佝偻病患儿存在细胞免疫功能紊乱和体液免疫功能低下。早在1951年日本学者通过观察佝偻病患儿的预防接种效果！证实其免疫功能明显低于非佝偻病患者!1,25(OH)2 维生素D3治疗3个月后! 细胞免疫功能有不同程度的恢复.最近研究证实维生素D缺乏性佝偻病患儿存在细胞免疫和体液免疫功能低下! 主要表现为T淋巴细胞亚群减少及IgG.IgA降低,容易招致呼吸道感染疾病!补充,1,25(OH)2 维生素D3后T淋巴细胞亚群明显升高!与治疗前相比有显着性差异!及时纠正维生素D不足!免疫功能可望恢复正常.慢性肾衰患者! 肾脏合成! 1,25(OH)2维生素D3减少时! 往往伴有细胞免疫功能障碍.肾衰患者因为长期血透!损害与细胞免疫有关的NK细胞的活性!在经过维生素D3治疗后!其NK细胞的活性明显增加!这一结果被证实与,1,25(OH)2维生素D3是一种免疫刺激激素是一致的.原发性甲状旁腺功能亢进患者与迟发型过敏反应下降有关!而继发性甲状旁腺功能亢进可能与慢性肾功能衰竭有关,1,25(OH)2维生素D3用来治疗甲状旁腺功能亢进,已经取得良好效果.流行病学调查及临床研究表明,1,25(OH)2维生素D缺乏易发生结核病,维生素D的代谢与结核病的再复发有关!特别是肺结核以外的其它部位的结核病.1,25(OH)2 维生素D3作为免疫调节因子具有一些潜在的治疗作用!抑制免疫系统功能的研究正在进行中!它可以用来治疗白血病.
3总结
维生素D的免疫调节作用对临床有广泛的影响!激素的产生在免疫系统的许多通路中均发挥有益的作用. 1,25(OH)2维生素D3通过刺激巨噬细胞发挥作用!可以帮助免疫反应的启动"1,25(OH)2维生素D3的免疫调节作用既可作用于全身!也可仅作用于巨噬细胞等可局部合成1,25(OH)2维生素D3,在巨噬细胞及淋巴细胞的相互作用之间起一种局部调节因子的作用" 维生素D缺乏已被证实与修复免疫反应有关!能降低白细胞的趋化作用和增加感染机会。通过对临床实验的研究，我们会更好的利用维生素D，来达到预期的效果。
参考文献
[1]史奎雄主编@ 医学营养学[M] 上海7 上海交通大学出版社 ,1998.65-67
[2]宋亮年.1,25(OH)2维生素D3的免疫调节作用[J] 生理科学进展1994,25:83-85
【关键词】 利培酮片； 阿立哌唑片； 慢性精神分裂症
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.36.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0121-02
当前维持治疗精神分裂症患者依旧是精神科医生需面对的一道难题，以往研究称精神分裂症患者出院后1年仅50%～60%用药依从性较好，而出院后2年却降低至约25%，就算使用新型抗精神病药物患者用药依从性也较差，而这一因素是致使精神分裂症患者复发的主要因素[1]。传统抗精神病药长效针剂可将维持治疗用药依从性提升，但长期应用有较多的不良反应，且机体吸收与贮存后存在不稳定性，故而应用受限。随着精神学科的不断发展及新药的不断研发，临床近年来广泛应用非典型抗精神病药物，专科医生在治疗精神分裂症患者时不仅要对急性期症状予以有效控制，还要P注药物对患者执行功能、认知功能的改善效果，更要注重对生活质量的影响。阿立哌唑为非典型抗精神病药的一种，可兴奋部分5-HT1A受体及D2受体，同时拮抗5-HT2A受体，故而有“多巴胺系统稳定剂”之称[2]，可明显改善精神分裂症患者阳性与阴性症状。为比较利培酮与阿立哌唑片维持治疗精神分裂症患者的效果，现选取患者76例，详述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象来源于笔者所在医院精神科2015年7月-2016年7月收治的慢性精神分裂症患者76例，均符合如下标准：（1）与WHO国际疾病分类手册ICD-10中诊断标准相符；（2）病程在5年以上，接受抗精神药物治疗种类超过2种但未痊愈，不包括阿立哌唑片；（3）PANSS（阴性和阳性综合征量表）评分不低于60分，自杀企图与攻击行为不严重；（4）自愿参加本研究且签署知情同意书。排除心肝肾功能障碍、依赖乙醇与药物及哺乳期与妊娠期妇女。依据维持治疗药物分为两组，各38例，其中对照组采用利培酮治疗，观察组采用阿立哌唑片治疗。对照组中男17例，女21例，年龄23～64岁，平均（45.2±5.7）岁；17例有配偶，21例无配偶。观察组中男18例，女20例，年龄24～62岁，平均（44.7±5.1）岁；19例有配偶，19例无配偶。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
观察组给予阿立哌唑片（批号为国药准字H20041506，产自上海中西制药有限公司，规格5 mg）口服，10 mg/d为初始剂量，14 d内可增加10～20 mg/d。对照组口服利培酮片（批号为国药准字H20010309，产自西安杨森制药有限公司，规格1 mg），2 mg/d为初始剂量，14 d内可增加2～3 mg/d。两组疗程均为8周，用药期间不与其他抗抑郁药、抗精神病药、情绪稳定剂、抗焦虑药及电痉挛疗法（ECT）等合用，若有必要可给予抗胆碱能药物与短效苯二氮类药物对锥体外系反应及睡眠予以改善。
1.3 疗效判定标准
用PANSS（阳性和阴性症状量表）分别于治疗前与治疗后对两组精神障碍程度予以评价，连续测定2次，而后计算出平均值，依据减分率判定两组临床疗效：PANSS减分率不低于75%判定为痊愈，PANSS减分率在74%以下但不低于50%判定为显效，PANSS减分率在49%以下但不低于25%判定为有效；PANSS减分率在25%以下判定为无效[3]。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。而后用TESS（副反应量表）对两组不良反应情况予以评定。均由专科医生开展上述评定。
1.4 统计学处理
所得数据采用软件SPSS 21.0进行处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 两组临床疗效对比
对照组总有效率为86.8%，观察组为89.5%，比较差异无统计学意义（字2=0.478，P>0.05），见表1。
2.2 两组治疗前后PANSS评分对比
两组治疗前后PANSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组均明显优于治疗前，差异均有统计学意义（P
2.3 两组TESS评价对比
对照组24例发生不良反应，主要为心悸、视物模糊、体质量增加、头晕、嗜睡、便秘及椎体外系反应如肌张力上升、无法静坐及肌肉震颤等，不良反应发生率为63.2%；观察组共14例发生不良反应，主要表现失眠、头晕及心悸等，不良反应发生率为36.8%。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=8.215，P
3 讨论
精神分裂症为临床常见慢性致残性精神障碍，当前尚未阐明其病因，青壮年为好发人群，多存在行为、知觉、情感及思维方面障碍，特征为精神活动脱离现实，症状有认知损害及阴阳性症状，且存在持久社会功能损伤伴随症[4]。其中阳性症状主要表现为妄想、幻觉及错觉，不存在智力障碍，病理过程具备可逆性；阴性症状主要表现为社交回避、情感淡漠及缺乏主动性等，智力障碍偶尔发生，病理相对不可逆；认知症状主要表现为短期记忆力、注意力、问题解决能力及执行能力被削弱或缺失，存在智力障碍。据统计本病在精神科住院患者中占比超过50%[5]，WHO估计世界范围内精神分裂症终身患病率为3.8‰～8.4‰。精神分裂症致残率高，这是导致患者家庭贫困的主要原因，甚至会导致社会治安不稳定。有诸多因素会诱发精神分裂症，其中主要诱因之一为战争，伊拉克战争后美陆军调查部队心理状况后发现参军者出现创伤压力精神分裂症者占1/8[6]。当前认为精神分裂症发生密切关联于神经递质功能异常、社会心理因素、内分泌紊乱、遗传因素、环境因素、神经系统退行性病变及自身免疫因素等。在精神分裂症发生发展过程中多巴胺功能亢进作用不可忽略，还有谷氨酸或5-HT等相关神经递质功能，对多巴胺神经系统功能及其他脑通路予以调节后将作用发挥出来。
目前临床主要采用药物治疗精神分裂症患者，有两大类型，即典型抗精神病药物与非典型抗精神病药物。前者主要对多巴胺D2受体产生作用，将多巴胺能神经元突触前后D2受体作用阻断，将多巴胺神经系统功能降低，其治疗作用主要为影响中脑皮质与边缘叶DA神经递质通路，如氟哌噻吨、舒必利、氯丙嗪及氟哌啶醇等。后者作用特点为多靶标与多受体，如利培酮、氯氮平及阿立哌唑等。临床治疗要求为不仅要对阴阳性症状予以改善，还要对患者认知功能予以改善，使其最大限度回归社会与家庭。新医学模式更是要求精神科医生能够基于社会、生理及心理功能对患者生活质量予以全面改善。目前临床尚未明确精神分裂症患者出现妄想与幻觉症状的神经生物学基础，公认观点为患者存在信息过滤缺陷，致使丘脑皮质通路信息加工过程异常，最终改变皮质向边缘系统传入信息。研究称典型抗精神病将D2受体功能阻断后恢复边缘系统-伏隔核通路过多信息传入至正常水平，故而有较好效果，但其突出问题在于无法对患者认知功能予以改善，甚至还可能加重认知损害[7]。再加之多数患者伴随抑郁症或焦虑症等情感症状，据调查自杀患者中因情感症状导致的占10%[8]，但典型抗精神病药无法有效改善患者阴性症状及抑郁症状。
利培酮片c阿立哌唑片均为临床常用非典型抗精神病药物。利培酮中枢5-HT作用较强，特别是拮抗D2受体与5-HT2A作用，将中脑边缘通路D2受体阻断，同时将黑质纹状通路与中脑皮质通路5-HT受体阻断，对患者执行功能、注意力及认知功能予以改善。且口服利培酮后完全经小肠吸收，食物不会对其吸收产生影响。但该药物不良反应较多，且阻断结节-漏斗通路多巴胺D2受体时会诱发高催乳素血症。阿立哌唑片为第二代非典型抗精神病药物，属于喹啉类衍生物，主要功能在于调节多巴胺神经能传递水平，下降时增强其功能，亢进时削弱其水平。用于精神分裂症患者中不仅可将亢进多巴胺能神经元活性下调，对阳性症状予以改善，还可将兴奋度低的神经元活性上调，对认知功能及阴性症状予以改善。同时该药物还可对机体多巴胺功能予以维持，避免对催乳素水平及运动功能产生影响，故而不良反应轻微，安全性较高。此外，该药口服后组织分布广泛，结合血清蛋白率超过99%。本组对照组总有效率为86.8%，观察组为89.5%，比较差异无统计学意义（字2=0.478，P>0.05）；两组治疗前后PANSS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均明显优于治疗前，差异均有统计学意义（P
综上所述，在维持治疗慢性精神分裂症患者中利培酮片与阿立哌唑片均有较好效果，但阿立哌唑片安全性更高，值得推广。
参考文献
[1]杭荣华，程万良，吴明飞，等.认知训练对老年慢性精神分裂症患者认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，8（10）：2678-2680.
[2]田小元，向永红.阿立哌唑与利培酮治疗精神分裂症的临床疗效对比分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：48-50.
[3]肖群林.阿立哌唑口腔崩解片与利培酮片治疗精神分裂症的疗效和安全性比较[J].中国医药指南，2013，11（16）：205-206.
[4]范洁，徐晓燕，奚娟，等.阿立哌唑与利培酮改善精神分裂症认知功能的疗效比较[J].中国医院药学杂志，2013，33（24）：2059-2062.
[5]郑超.阿立哌唑口崩片和利培酮片治疗男性精神分裂症对照研究[J].中国保健营养（上旬刊），2014，10（4）：2212-2213.
[6]韦伟香，彭国军，黄江，等.抗精神病药合并帕罗西汀治疗慢性精神分裂症的应用价值研究[J].中国生化药物杂志，2014，13（5）：83-84，87.
[7]黄萍.阿立哌唑治疗女性精神分裂症的临床疗效观察[J].医药前沿，2016，6（15）：182-183.
[8]于海，李启斌，蒋志浩，等.阿立哌唑口崩片与利培酮分散片治疗以阴性症状为主的男性精神分裂症对照研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24（29）：3253-3255.
[9]权明霞.精神分裂症患者经阿立哌唑与利培酮治疗的临床效果对比分析[J].家庭医药，2016，22（6）：46-47.
关键词 实物期权 风险投资决策 npv 布莱克-舒尔斯模型
1 实物期权的概念
实物期权的概念是由myers在1977年首次提出的。他认为，一个投资项目所产生的现金流创造的利润应来自于 目前 所拥有资产的使用，再加上一个对未来投资机会（增长机会）的选择。这种增长机会可以被看作是实物资产的看涨期权，这一期权的执行价格是获得这项资产的未来投资。到期时期权的价值依靠于资产未来价值，也依赖于投资者是否执行这一期权。也就是说投资者拥有一种权利，即在未来以一定的价格取得或出售一项实物资产的权利。同时，又因为其标的物为实物资产，相对于金融期权而言将此类期权称为实物期权。与金融期权类似，实物期权含有权利而不需承担义务。但是，实物期权与金融期权还是存在一些区别的（见表1）。
实物期权的求解主要是利用一些现有的金融期权评价模型和方法成果。其中，black-scholes评价模型是解析模型或公式解析的典型代表。black-scholes评价模型是由两位美国财务 经济 学家布莱克（black）及舒尔斯（scholes）于1973年联合提出的，并因此获得了1997年的诺贝尔经济学奖。b-s模型目前已成为用来评价期权合理价格的衡量标准。
black-scholes评价模型假设标的资产的价格运动为一般化的维纳过程，通过构造标的资产和无风险借贷资产的等价组合，根据无套利思想，推导出black-scholes微分方程，得到不支付红利的欧式看涨期权定价公式:
c=s n(d1)-xe?r(t-t)n(d2)
d1=[lns/x +(r+σ2/2)(t-t) ] /σ
d2 = d1－σ
其中：c ———买入期权的价值
s ———标的资产的当前价值
x———期权的执行价格
r ———无风险利率
t-t———距离到期日剩余的时间
σ2———标的资产的 自然 对数方差
n(d1)，n(d2)———标准正态分布概率函数
将b-s模型运用于分析实物期权时，有着许多优点：一是b-s模型较简易，便于决策者应用，决策者只要将决策 问题 简化，归纳出需要设定的变量，便大致上可得出所需要的答案，因此，非常具有实用价值；二是b-s模型很容易与传统的npv评价方法作比较，由于b-s模型应用在实物期权问题上，和传统npv分析方法所需要的重要变量，如现金流出、流入是相同的，通过两者的比较，可对决策者的应用或 参考 具有重要使用价值。
传统npv法的局限性：传统的投资决策 理论 主要包括：irr法、回收期法、收益指数法以及npv法，其中，npv决策被认为是最有效的决策准则。它以货币时间价值为基点，主要采用折现现金流dcf方法。其思路是先估计项目未来的预期现金流，然后用资本资产定价模型capm选择与项目风险相适应的折现率来 计算 项目的净现值，从而确定项目的可行性。
但是，随着经济运行过程中不确定因素越来越多，投资项目面临的风险越来越大，投资决策的传统方法———dcf法显示出它的局限性：首先，用dcf方法来对进行估价的前提假设是 企业 或项目经营持续稳定，未来现金流可预期。其次，dcf法只能估算公司已经公开的投资机会和现有业务未来的增长所能产生的现金流的价值，而忽略了企业潜在的投资机会可能在未来带来的投资收益，也忽略了企业管理者通过灵活的把握各种投资机会所能给企业带来的增值。
2 用实物期权法对npv法进行修正
既然传统的npv法容易导致错误的投资决策，这是否意味着传统的npv方法不再适用了。实际上，实物期权方法必须配合npv指标才能加以使用。我们可以利用实物期权法对npv指标进行修正，以克服传统投资决策方法的局限性，使风险投资者对风险项目的评价更为 科学 合理。
通过以上分析，在对一个投资项目进行评价时，不仅要考察以npv等指标表示的直接获利能力的大小，还要考察该项目灵活性的价值。因此，从期权分析的角度来看，一个项目的真实价值应该由项目的净现值和项目的灵活性价值两部分构成，其中项目的灵活性价值可用期权价格表示。
即 v= npv+c
v———项目真实价值
npv———项目的净现值
c———项目的期权溢价
其中，npv可由传统的净现值法求得，因此，我们需要确定c的价值。
由于风险投资项目一般采用分阶段投资的方法，每个阶段的期初都是投资决策点，即决定是否继续投资。为分析方便，我们考虑有两个阶段投资的情况，那么，关于多阶段投资的情况，可以依此类推。作出关于风险投资项目的一般现金流量图（如图1）。
fj(j=1,2,……t) ：期初投资i0在预期投资期t年内各年产生的净现金流。
pj(j=1,2……t-t):：后续投资it在t+1~t年内产生的净现金流 。
风险投资的项目采用分阶段投资的方式，下一个阶段所产生的现金流是上一个阶段投资所创造的，于是就存在着一系列相机选择权，它可以看作一个欧式买入期权。这里，期权的标的物是后续投资it在第t期以后产生的净现值（即标的资产当前价格）p,
p=pj/(1+i)t+j
期权执行价格是后续追加的投资额it;期权的有效期为t-t。
利用black-scholes定价模型可以 计算 出c
c=p n(d1) - it e?r (t-t) n(d2)
d1=[lnp/it +(r+σ2/2)(t-t) ] /σ
d2= d1－σ
其中：c ———买入期权的价值
p ———风险项目的净现值
it———期权的执行价格，即执行风险项目的投资成本
r———风险投资的折现率
t-t———距离期权到期日剩余的时间
σ ———期权收益波动率
n(d1)，n(d2)———正态分布下变量小于d1和d2的累计概率
3 方法 应用 举例
某风险投资公司投资一个为期6年的风险项目，分两个阶段进行。第1年年初投入资金400万元，第3年年末再投入480万元。设r=5%， i=10%，σ=35%。各年产生的现金流量图（如图2）。
如果按传统npv方法计算，则
npv=f/(1+i)+p/(1+i)-i-i/(1+i)=-37.57万元＜0
该项目不可行，应被拒绝。
利用实物期权方法对npv方法进行修正。
可以把项目的初期投资赋予投资者选择是否进行后续投资的权利看成是一种实物期权，它相当于期限为3年，执行价格为i3=300万元。标的物为标的资产当前价格的欧式买入期权。
第1阶段：
npv1=f/(1+i)-i
=-163.78万元
第2阶段：项目的内在价值
npv2 = f/(1+i)
=126.94万元
期权溢价部分c：
p=p/(1+i)=359.90
d1=[lnp/i3+(r+σ2/2)(t-t) ] /σ
=[ln(359.90/480)+(5%+35%2/2)×3]/35%=0.07
d2= d1－σ=0.07-35%
= -0.54
查阅标准正态分布表得：
n(d1)=n(0.07)=0.5279
n(d2)=n(-0.54)=1-n(0054)=1-0.7054
=0.2946
c=p n(d1)?i3e?r (t-t) n(d2)
=359.90×0.5279-480 e?5%×3×0.2946
=75.89
那么，v= npv1+ npv2+c=-163.78+126.94+75.89=39.05万元＞0
分析 证明：该项目是可行的，应该投资。
参考 文献
