时间：2023-05-29 18:02:55
戴望舒：30年代“现代派”的代表诗人。原名梦鸥，浙江杭县人。早期诗多抒写个人哀愁、情调比较低沉。抗日战争开始后，诗风发生很大变化，在《狱中题壁》、《偶成》等诗，具有强烈爱国精神，积极呼唤光明的到来。作品集有《戴望舒诗选》、《望舒草》等。《我用残损的手掌》收入诗集《灾难的岁月》。
2、写作背景，概括本文的主旨。
这首诗写于抗日战争的最艰苦年代。当时祖国半壁江山沦于敌手，民族处于危亡关头。在诗中，作者面对现实，把个人的不幸同国家的命运融为一体，以深沉的思想、炽热的感情，抒发了对灾难深重的祖国的由衷关注和真诚的爱。同时，借助于诗的想象，表达了对“辽远一角”的解放区的向往。
3、把握诗中用“无形的手掌”抚摸中国地图生发联想的抒情线索。
这首诗以“我”用“无形的手掌”抚摸祖国地图时的联想为抒情线索。“无形的手掌”指的是诗人的思绪、联想、心理和情感，而“抚摸”则是思绪和联想的展开，心理和情感的流动。
4、找出诗中的比喻句，分别说明其含义。
(1)“像恋人的柔发，婴孩手中乳”是明喻，以情侣关系与母子关系的比喻，把诗人对“这一角”的温柔感情抒发得细致动人。
(2)“不像牲口一样活，蝼蚁一样死”是明喻，很形象地描绘出能够把握自己命运的确民的新生活。
(3)“堤上繁花锦障”是明喻，用“繁花锦障”来形容家乡百花盛开的美好图景。
(4)“摸索这广大的土地”是借喻，用“广大的土地”借喻整个中国。
(5)“那里是太阳，是春”是暗喻，用“太阳和春天”来比喻解放区的欣欣向荣与勃勃生机。
(6)“无形的手掌”是隐喻，用来比喻诗人的思想、联想、心理和情感。
5、分别说明诗中运用暗示、烘托、对照手法的语句有何表达作用。
“岭南的荔枝寂寞地憔悴”，暗示敌占区人民的苦闷忧伤。
关键词 腹腔镜；胆囊切除术；并发症
随着腹腔镜胆囊切除术(Lc)的广泛开展，有关LC手术并发症的报道日渐增多。LC手术常见的并发症有胆管损伤、胆汁瘘、胆管残余结石、腹腔出血、以及胃肠道损伤等。我附院自2005年7月至2008年12月共计开展LC手术1865例。现结合我们的临床实践.对LC手术并发症及其防治体会报道如下。
1 临床资料
1865例中男性815例，女性1050例，年龄25～83岁，平均48.2岁。其中胆囊结石1646例，慢性胆囊炎56例，胆囊息肉158例，结石伴息肉5例。
2 方法
所有病人均在气管内插管全麻下进行，建立C02气腹，气腹压为12～14mmHg(1.6～1.9kPa)。采用3～4戳孔法，于脐下作第一孔，建立气腹后插入10mm套管，直视在剑突下、右锁骨中线肋缘下、腋前线脐平面上2cm分别穿入10cm和5cm套管。仔细分离，解剖Calot三角，胆囊管及胆囊动脉上钛夹切断，顺行或逆行剥离胆囊床，电凝止血。其中有48例病人因切除困难或发生并发症而中转开腹。
3 结果
中转开腹48例，占2.57％。发生并发症35例，占1.88％，包括胆管损伤2例，胆漏16例，胆管残余结石5例，切口感染6例。腹腔出血2例，腹内感染3例.胃肠道损伤1例。
4 讨论
4.1 胆管损伤
胆管损伤，尤其是肝门部胆管损伤是最严重的并发症之一。LC胆道损伤的发生率为0.2％～0.7％。LC引起胆管损伤常见的有胆管穿孔、缺损、离断、以及由于电凝对胆管周围组织的热损伤。胆管操作的处理要点：①完善的麻醉。对小的胆管缺损可行单纯修补加引流。③高位胆管损伤多行肝门部胆管成形，胆管空场黏膜对黏膜的R.oux-y吻合术。④完全离断的胆管而明显缺损者应行端端吻合。⑤吻合线宜选用5－0～6－0无损伤缝线。⑥放置胆管支架引流者应留置6个月以上，以防止吻合口狭窄。胆管损伤的预防：①要熟练掌握肝门三角区的解剖关系。②胆囊壶腹是LC手术的重要解剖标记。术中应围绕胆囊壶腹解剖胆囊管。③解剖Calot三角区钝行分离，应尽可能避免采用锐性分离或电凝电切。慎重处理胆道解剖变异及合并病变。
4.2 胆漏
胆漏是LC手术常见的并发症之一。胆漏来源有：①胆囊床。胆囊管残液漏。③损伤的肝外胆管。对于因胆囊床毛细胆管损伤而引起的胆漏，经充分引流，积极保守治疗后多可治愈。胆囊管残端漏的主要原因：①钛夹钳闭胆囊管不全。钳闭不牢而致钛夹脱落。②电切胆囊管致术后残端坏死等。多数胆囊管残端漏可结扎处理。预防的关键是钛夹钳闭必须完全、牢靠。离断胆囊管时勿用电切，以防残端坏死形成漏。对钳闭胆囊管残端的钛夹勿反复牵拉，以防止钛夹脱落。对胆管损伤引起胆漏者，必须认真处理。一旦出现弥漫性腹膜炎表现，应立即剖腹探查。
4.3 腹腔出血
关键词：人民币 整洁度 原因 建议
中图分类号：F830.45 文献标识码：A
文章编号：1004-4914(2011)10-199-01
为加强人民币管理，提高人民币整洁度，近期代县人行组织人员对辖内人民币流通情况进行了详细调查。从调查的情况看，发现市场流通人民币整洁度不高，直接影响到了人民币的信誉，应引起重视。
一、人民币整洁度呈现三个特点
1 大面额人民币优于小面额人民币。主要原因，一是金融机构挑剔不严。部分金融机构没有严格按照残损人民币挑剔标准对回笼券进行挑剔，随收随付。即便是为完成人民银行残损人民币回笼任务，也只注重回收挑剔大面额券别，导致市面流通的10元以下券别人民币的损伤券占比较高，特别是市场上有52％以上的5元以下小面额的纸质人民币属于脏、烂、差，但仍在循环流通。二是小面额交易习惯。群众生活中总体小面额交易频繁，容易形成残损，而且，不习惯在银行兑换或存人小面额人民币，导致手持小面额残损币增加。三是小面额人民币注入受阻。金融机构从人行金库提取现金时，有好大恶小的习惯，形成小面额人民币流通梗阻，一方面人行小面额人民币投放不畅，另一方面群众小面额人民币求兑无门，新的进入难、旧的难回收，致使市场小面额人民币整洁度不高。
2 城区流通券别整洁度整体优于乡村。乡镇金融机构网点一线工作人员由于服务意识不强。柜面回收、兑换残损人民币服务意识相对淡薄，没有很好地履行《人民币管理条例》赋予的为公众无偿兑换残缺、污损的人民币的义务。再加上部分柜面人员对《中国人民银行残缺、污损人民币兑换办法》掌握不准，兑残时怕担经济风险，不愿意为群众兑残，推诿、拒兑现象时有发生，造成群众手中的残损人民币得不到及时回收，导致乡村流通券别整洁度不高。
3 残损券券面损坏特点呈现特殊性。一是残损券人民币特残券主要集中在乡村。农村群众因保管不善等多种原因影响，造成人民币火烧、霉变、乱写乱画、鼠咬、虫蛀等，形成特残损券相对集中。二是城区正常磨损残损较多。主要呈现为因随身携带的纸币揉搓、折叠次数过多而纸币绵软而损。
二、造成人民币整洁度不高的原因
1 金融机构方面。一是人员岗位变动频繁，业务传帮带出现断档；二是金融机构出纳人员业务素质有待提高；三是部分金融机构人民币管理服务意识差；四是商业银行不讲原则的低现金库存，为残损票币的及时归行设置了阻力。众所周知，商业银行的现金库存是无息资本，残损票币压库是他们最不愿做的事，而受整点、挑剔、达到上缴人行交存要求的影响，却最容易出现压库现象。出于利益优先考虑因素，多数金融机构尽力压缩其现金库存，以实现资本利润最大化，被压缩的往往是残损票币。
2 社会公众方面。一是部分公众兑残怕麻烦。由于部分公众对爱护人民币还存在一定的误区，认为选择到银行兑换时比较烦琐，如果碰到个别银行工作人员服务态度不好，使自己受到伤害，致使公众主动到银行兑换的积极性不高，造成部分损伤券从甲手中流到乙手中，而滞留在百姓手中不能及时回笼。这就在客观上形成了损伤券在社会上还存在一定的流通空间，二是农村群众兑换意识不强。从调查的情况看，除了少部分外出打工的人员知道到银行主动兑换外，60％多的人不知道或不愿意到银行的营业网点去兑换，更甚的是乡村一些老年人不知道损伤券可以到银行无偿兑换。三是群众现金交易习惯。目前，部分企业和个体工商户习惯“一手交钱、一手交货”的现金交易方式，造成群众手持现金量居高不下。同时，国有商业银行部分分支机构撤并后，覆盖面广的县辖农村信用社支付手段相对滞后，异地交易款项汇划在途时间长，速度慢，企业和个体工商户只好选择现金交易，从而增加了现金使用量，现金使用率相当高，因而票币磨损现象严重。
三、几点建议
1 加强对金融机构出纳人员的培训工作。实行《残损人民币兑换上岗资格证书》与《反假货币上岗资格证书》的二证合一管理。定期举办反假人民币技术鉴定培训班，让各金融机构出纳员学习残损人民币挑剔、兑换标准等业务知识，以提高广大出纳人员识假防假能力，熟练掌握损伤人民币兑换标准。
2 建立科学有效的残币兑换激励机制。在人民银行进一步完善人民币反假奖励标准的同时，各金融机构比照人民币反假奖励标准建立科学有效的激励机制，将残损人民币兑换业务纳人绩效考核，对金融机构在残损人民币兑换方面成绩突出的单位和个人，给予一定的奖励，以充分调动金融机构临柜人员兑换残损人民币的积极性。
3 加大对金融机构的监督检查力度。对不执行有关制度的银行机构要依据《中国人民银行人民币管理条例》给予处罚。人民银行应有计划地对辖区残币和不易流通人民币兑换、假币的收缴与鉴定、人民币主辅币的搭配供给等工作进行不定期的较频繁的检查。针对检查中发现的问题，要及时采取措施，督促整改，对违规行为比较严重的金融机构进行通报批评，必要时依法进行处罚。
4 金融机构要加大对残损券的兑换、回笼收集以及上解力度。为减少因损伤人民币达不到上缴条件而积压库存，金融机构应定期收缴各营业网点损伤人民币并集中上缴，以减少损伤人民币占压库存。金融机构出纳在办理各单位或个人存取款时，要把好第一关，按标准严格挑剔残币，及时上缴人民银行；对于各金融机构上解的回笼券，人民银行发行人员要把好人库关，要严格按“五好钱捆”的质量标准进行审查，对不合格的款项一律退回重新挑剔整点，以防“不宜流通人民币”再度进入流通领域。
5 加大现代化结算工具宣传和推广力度，减少现金交易频率。目前，各金融机构推出的现代化结算工具不少，如各种币卡，但其使用频率较低，其原因一是老百姓对新的结算工具使用方法了解少，手中持卡也仅限于在金融机构办理业务时使用。二是辖区范围内能够刷卡消费的网点很少，各种币卡的发行量与能够刷卡消费的网点数量不成比例。所以，各银行金融机构要在推出各种新的结算工具的同时，一定要做好宣传推广工作，使新的结算工具真正成为方便、快捷的结算工具，服务百姓，服务社会。
6 疏通小面额人民币投放渠道。人民银行发行部门在向银行金融机构投放人民币时，要根据市场流通币种需求的调查情况，适度搭配币种．也可对各金融机构营业网点库存现金的币种比例做强制性的要求，使各银行金融机构营业网点存有足够的小面额人民币币种，以满足广大群众需要。
7 疏通残币回笼渠道。人民银行发行部门在核定残币回笼任务时，要强制性地对小面额人民币规定一定比例，加大小面额人民币残币的回笼力度。各金融机构要责成专人负责定期收纳各营业网点的小面额人民币残币，集中整理，集中清点、集中上交，以减少库存现金中的小面额人民币残币数量。
【中图分类号】d919．4； r49
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0315—06
本文主要依据《永久残损评定指南(第五版)》介绍
上肢肢体缺损评定、感觉功能障碍评定、运动功能障碍
评定以及外周神经损伤后遗留功能障碍评定等标准。
一
、关于上肢复合损伤评定结果的计算方法
在上肢复合损伤功能障碍评定中有两种计算方
法，一种是a+b复合法，另外一种是直接相加。
(一)ab复合法
ab复合法(ab复合值=a+b(1一a))，适用于不同
· 伤残评定理论研究·
类型残损评定时．如同一手指存在缺失、感觉功能障
碍、运动功能障碍．即将各种缺损值复合后得出该手指
功能总损失值：或者不同部位损伤后功能障碍评定．如
手功能、肘关节、腕关节和肩关节功能障碍，就是先将
各部位换算成上肢功能缺损值，然后再通过ab复合
法得出上肢功能总体损失值。当有多个数值需要复合
时，先将最小的两者复合，然后再依次复合计算。
(二)直接相加法
适用于同一100％范围内整体的各组成部分损失
值的计算。在手功能评定中下列情况应用直接相加法。
(1)单手手功能缺损值即为各手指功能缺损值相加之
[作者简介] 郭兆明(1980一)，男，医学学士，法医师，河南新乡市人，毕业于华中科技大学同济医学院法医学系，主要从事法医l}缶床学研究与检案。
te]：+86-10-68642359
[课题名称] 北京市法庭科学技术鉴定研究所伤残评定理论研究课题
① 杨凯，《医疗损害赔偿的民事责任与法律适用》。载于《法律适用》2oo4年第1期。
( 潘善斌，《医疗事故诉讼若干问题探讨》。载于《安徽农业大学学报》(社会科学版)，20__年第12卷第4期，第46页。
③ 参见：王利明，《侵权行为法归责原则研究》。中国政法大学出版社20__年1月版第133页。
④ 参见：李国光主编、最高人民法院经济审判庭编著，《合同法理解与适用》。北京：新华出版，1999年版，第420页。
( 曹诗权、王雪琴，《医疗责任案件法律适用的三个选择》。载于《律师世界》2oo0年第11期，第5页。
· 316 ·
和。一手手功能为100％ ，其中拇指占40％ ，示指、中指
各占20％，环指、小指各占10％。(2)拇指从掌指关节近
侧水平离断后，可将其余4指功能缺损值相加后换算
成上肢功能缺损值，然后再直接加上拇指相应的上肢
功能缺损值(37％～38％)即可。(3)拇指的运动功能损缺
值(100％)是由第一掌骨腕掌关节(75％)、拇指掌指关
节(10％)、指间关节(15％)组成。(4)每个部位运动或关
节运动缺损值都是由其各个组成部分缺损值相加所
得。如：示指远节指间关节运动缺损值即是示指指间关
节屈曲运动缺损值+背伸运动缺损值。(5)在适用补充
标准时，同一手指存在一个关节以上功能障碍且都使
用补充标准评定时，仅在关节活动度正常且无截肢存
表1 上肢不同水平截肢i指)占整个人j=肢、手、指功能
丧失率对照表i％ )
表2 周围神经损伤临床效果评定标准
分级 感觉
so 感觉缺失
s1 深部组织痛压觉恢复。(保护性过敏缺失)
s2 浅表痛觉和触觉、温度觉部分恢复。(保护性过敏减弱)
s3 浅表痛觉和触觉恢复。(轻触觉减弱)
s3+ 两点辨别试验恢复正常。
s4 感觉功能完全恢复
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
在时可直接相加，否则就必须用ab复合法。
二、上肢肢体截肢(指)功能缺损评定
一上肢功能完全丧失占人整体功能的60％，一手功能
完全丧失占该上肢功能的90％ ，拇指占一手功能的
40％，中指、示指分别占一手功能的20％ ，环指、小指分
别占一手功能的10％。拇指从指间关节离断后拇指功
能丧失50％，示、中、环、小指从远端指间关节离断则该
手指功能丧失45％ ，从近端指间关节离断则该手功能
丧失80％，从掌指关节离断则丧失100％。(见表1)
三．手功能障碍评定
(一)缺损评定
详见表1。
表3 两点辨别试验结果评定标准
表4 拇指和小指感觉缺失比对表
表5 示指环指和中指感觉评定
法律与医学杂志20__年第1l卷(第4期)
(二)感觉功能障碍评定(见表2、3)
1．手指纵向感觉丧失(见表4、5)
手指纵向感觉分桡侧和尺侧，拇指和小指感觉功
能中桡侧占40％ ，尺侧占60％。示、中、环指感觉功能
中桡侧占60％，尺侧占40％。手指纵向感觉功能障碍
评定时．可根据感觉功能障碍严重程度及部位计算手
指功能丧失的比例。当拇指或小指缺损时，相应的示指
或环指皮肤感觉功能的比例发生改变，桡侧占40％，
尺侧占60％
2．横断性感觉缺失
横断性感觉缺失为该水平截指手指功能丧失比例
的50％。
(三)关节活动障碍评定
手指关节活动障碍评定时，单个手指(除拇指外)
两个或两个以上关节均有损伤时，计算该手指功能丧
失比例时必须用ab复合法计算。拇指关节活动障碍
评定，可直接将不同方向运动障碍数值相加，然后再转
换成手功能丧失的数值。同侧手中有多个手指损伤时．
先将各手指功能丧失数值转换为相应的手功能丧失的
数值，然后直接相加。(见表6～9)
(四)手指复合损伤功能障碍评定
· 31 7 。
手指同时存在感觉、运动障碍及缺损，应用ab法
复合计算。如：伤者左手感觉功能丧失占手功能的
25％ ，运动功能丧失占手功能的20％ ，缺损占手功能的
30％ ．则该手手功能丧失计算：20％+25％(1—20％)=
40％ ，然后40％+25％(1—40％)=55％ ，则该手手功能共
丧失55％。
四．上肢大关节活动障碍评定
关节活动障碍评定时，将关节各轴向活动障碍丧
失的比例直接相加，得出丧失上肢功能比例。两个或两
个以上大关节损伤时，计算丧失上肢功能丧失比例时
必须将各关节活动障碍致上肢功能丧失总值通过ab
法复合。(见表10～14)
五、上肢外周神经损伤功能障碍评定
上肢损伤常伴有外周神经损伤，神经损伤严重程
度及恢复情况不同对上肢功能影响也不同．评定时可
根据神经支配的感觉和肌肉情况进行计算。外周神经
损伤后手指感觉或运动功能障碍注意不能和手功能评
定重复计算。(见表15、16)
六．补充标准
上肢各关节活动障碍评定时，存在不适用上述标
准评定，如：关节炎、关节脱位、关节侧偏等，此时可根
裹6 示、中、环、小4指运动功能缺损对照裹
活动度 0 1o 2o 3o 40 5o 60 70 80 90 10o
6 o
85 10o
91 10o
12 6 o
58 69 8o
70 75 8o
注：if表示关节屈曲活动丧失功能比例，ie表示关节背伸活动丧失功能比例，ia表示关节处于强直位丧失功能比例，下同。
举例：某伤者左手中指砸伤，远端指问关节活动活动范围伸直0d~屈曲5oo，近端指间关节强直处于屈曲30。位。查表6知：远端指间关节伸直oo
位ie为0，屈曲50。位if为10％，剐远端指间关节活动障碍丧失中指功能的比例为if+ie=10％；近端指间关节强直于屈曲50。位，ia为55％。则中指
功能丧失的比例为：55％+10％(1-55％)=59、5％，占该手功能丧失的比例为59．5％x20％=12％。
裹7 拇指屈伸功能缺损评定对照裹
活动度 o 40 5o 60 7o 8o
if 1o 9 8 7
ie
ia 1o 9 8 7
if 15 13 l1
ie o o o
ia 15 13 11
2 1 o o
3 5 8 1o
5 6 8 1o
3 2 1 1 o
7 9 l1 13 15
1o 11 j2 14 15
¨ 钉：2 o
” ∞ ”
∞ ∞
卯
粥 钙铝
∞
，
卯
∞ o ∞ 乃
∞
}苎j
眦 呻
25 5 1o 29 39
h ∞ 加
1 3 1 2 3
1 5 2 1 3
5 6 o
7 5 2 4 3
7 1 3
3 5 3 2 3
∞
3 2 2
7 4 4
8o 45 45
m 认 m 认
p
d
· 318 ·
据表17、表18列出的相关参数进行计算。注意补充标
准的适用条件是在无法使用上述标准评定时才使用，
如同一手指存在一个关节以上功能障碍且都使用补充
标准评定时，仅在关节活动度正常且无截肢存在时可
直接相加，否则就必须用ab复合法。(见表17、18)
七．上肢功能障碍评定的步骤
分为九步：
1．计算手功能障碍丧失上肢功能比例。
2．计算腕、肘、肩关节障碍丧失上肢功能比例。
3．计算上肢前臂或上臂截肢丧失上肢功能比例。
4．计算上肢外周神经系统障碍丧失上肢功能比例。
5．计算上肢外周血管系统障碍丧失上肢功能比例
6．计算符合补充标准的上肢功能丧失比例。
7．计算上肢总的功能丧失比例。将上述各部位功
能障碍丧失上肢功能比例综合计算，计算法则遵照前
述计算原则。
8．转换成全身功能丧失比例。
表8 拇指外展功能丧失评定比对表
外展度数 拇指功能丧失比例
外展丧失比例 内收丧失比例 强直丧失比例
表9 拇指内收对掌功能丧失比倒裹
拇指功能丧失的比例
距离tin 内收运动功内收处于强对掌运动功对掌处于强
能丧失拇指直位丧失拇能丧失拇指直位丧失拇
功能比例 指功能比例 功能比例 指功能比例
8 20 20 0 29
7 l3 19 l 27
6 8 l7 3 24
5 6 l5 5 22
4 4 10 9 27
3 3 l5 l3 3l
2 l l7 22 36
l 0 l9 3l 40
0 0 2o 45 45
注：内收距离指拇指指问关节处与小指掌指关节上方的远端掌纹
处的距离，正常范围为0~8cm：对掌运动距离指拇指指问关节处与远端
掌纹和第三掌骨交界处的距离，正常范围为0．~8cm。手小者可能达不到
8cm．对比健侧计算。
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
9．如双侧上肢功能均有功能丧失，将双侧分别转
换成全身功能丧失比例，然后再用ab复合法复合双
侧肢体丧失全身功能的比例。
举例：某女，双手被机器绞伤，左手示指从远端指
间关节离断(上肢功能丧失为2o％×45％×9o％=8％)，
桡侧皮支神经损伤，感觉异常及疼痛分级为1级
(95％)(上肢功能丧失为5％x95％=5％)，拇指在cmc
关节离断(上肢功能丧失为38％)；右上肢从手掌处全
部离断，手指完全缺失(上肢功能丧失为90％)，右肘关
节活动异常，活动范围为屈曲4o。～屈曲9oo，前臂旋转
旋前3o。，旋后5o。(上肢功能丧失为16％)。
计算如下：左上肢功能障碍总和为13％『8％+5％
(1-8％)一13％1+38％-5l％，转换成全身功能为31
％。右上肢功能障碍总和为92％『9o％+16％(1—9o
％)】，转换成全身功能障碍为55％。综合双侧肢体功
能障碍后，该伤者全身功能障碍为69％『55％+31％
(1-55％)1。
表15 感觉异常或疼痛及运动障碍程度分级
分级 感觉或运动异常表现 功能障碍程
度％
感觉异常或疼痛
5级 无异常
4级 感觉过敏锐度减退，伴或不伴感觉异常或疼
痛，感觉异常或疼痛在活动时往往不觉察
3级 感觉过敏锐度减退．伴或不伴感觉异常或疼
痛．感觉异常或疼痛可以干扰活动
2级 感觉过敏锐度减退．伴或不伴感觉异常或疼
痛．感觉异常或疼痛可以阻止活动或灼痛
l级 感觉过敏锐度减退．伴感觉异常或严重疼痛．
阻止大部分活动和(或)导致严重灼痛
0级 感觉过敏缺失，伴感觉异常或严重疼痛，阻止
所有活动
运动异常
5级 可以抵抗重力和政党抗阻力运动
4级 可以抵抗重力和部分抗阻力运动
3级 可以抵抗重力．不能抗阻力运动
2级 可以做不抵抗重力的运动
l级 只有轻度肌肉纤维收缩．无运动
0级 无收缩运动
o
l~25
26-60
61-80
8l~99
l0o
o
l～25
26-50
5l~75
一、流通中人民币质量的现状
1.小面额人民币整洁度低于大面额人民币整洁度
我们对辖内金融机构的营业网点抽样调查中发现：对客户存入银行的每种券别各抽查了100张，从抽查的结果看：10元及以上特别是50、100元券人民币，流通票币质量普遍较高。不宜流通人民币比例较少，5元及以下各小面额纸币不宜流通人民币占比较高，小面额人民币整洁度明显低于大面额人民币整洁度。
2.不同的区域和行业之间体现出较大的差异性
一是农村流通人民币整洁度明显低于城市，流通中残币多于城市。二是人民币的整洁度在不同行业体现出较大的差异。零售行业残损券所占比例高出服务行业，集贸市场残损券所占比例高于批发市场。
3.流通中小面额纸币长期处于体外循环
部分公众对不宜流通人民币标准心中并无概念，只要拿到手上的钞票不破、不残，都能坦然接受，使得不符合不宜流通人民币标准的小面额钞票得以在市场上流通，难于按正常渠道回流商业银行，使小面额纸币“超龄服役”现象越来越严重。
4.商业银行对残损人民币的回收认识不足
商业银行是货币投放与回笼的纽带，残损人民币要通过各商业银行来回收，实际工作中有些金融机构对残损人民币回收工作重视程度不够，挑剔和回收损伤券的工作力度大大降低。另外，现在各金融机构都实行柜员制，柜员日常只能应付一般的现金收付业务，由于业务量的加大，对收入的大量现金不能及时挑剔和整点，有些本应该回收的残损券也随收随付，同时加上有些单位出纳人员业务素质低，岗位轮换频繁，培训未能及时跟上，以致一些新上岗的出纳人员又不能及时掌握残损币挑剔标准，致使损伤券外流。
5.群众缺少爱护人民币使用人民币的正确意识，造成人民币破损严重
人民币作为我国的法定货币，与人民的生活息息相关，每个人都离不开人民币，但现在很多人缺少爱护人民币的意识，不正确使用人民币，日常生活中，人们顺手把小面额的人民币随便往兜里一塞是常有的事，加快了人民币的磨损程度。
6.货币流通质量差，反假人民币工作形势严峻
《人民币管理条例》颁布后，无偿兑换残损人民币成为了商业银行的法定义务，由于流通人民币整洁度差，直接增加了反假人民币工作的难度。从近年假币收缴情况上看：假币明显增多，且个别一线临柜对人民币反假知识掌握不太熟悉，导致假币误收，商业银行未发现，而是在人民银行残损券复点过程中发现的。如此一来，在给商业银行和商业银行工作人员造成经济损失的同时，也严重挫伤了商业银行工作兑换残损人民币的积极性,相互推诿现象经常发生。更因为害怕鉴定失误，不少污染、残损的真人民币被商业银行拒绝兑换，严重损害人民币的信誉。
二、影响流通中人民币质量的因素
1.缺乏一个良好的社会环境
提高人民币整洁度是一个社会性的系统工程，除人民银行加强管理，商业银行加强服务外，还离不开社会各界的支持配合。少数公众对爱护人民币及不宜流通人民币标准认识不够，也是制约早日提高流通中人民币整洁度的原因之一。但目前由于人们对提高流通人民币整洁度的重要意义认识不够，群众对提高流通人民币质量的支持和配合远远不够。作为一个社会性的系统工程，在爱护人民币的宣传、打击故意损坏人民币的行为，在短期内取得实质性成效难度相当大。
2.社会效益与商业银行自身效益的矛盾日益突出
净化人民币利国利民，体现的是社会效益，而对于以追求最大利润为最终目标的商业银行来说，为此付出的则是更多设备、资金和人力，但回报则“看不见、摸不着”。严重影响了商业银行的积极性，由此带来管理和操作上的一系列不利于人民币净化的问题。具体表现在以下几个方面：1、舍不得资金投入，现金清分、整点的器械更新缓慢。2、舍不得人力投入。近几年来，由于商业银行减员增效、机构撤并等原因，实际从事出纳、储蓄工作的人员不增反降。商业银行现金清分、整点的压力一年比一年重。3、没有有效的内部管理制度。《人民币管理条例》对商业银行的支付现金质量、残损人民币兑换等提出了具体的要求，违法责任也相当严厉，即便如此，也没有引起商业银行的高度重视。在人民币质量管理方面，内部管理制度几乎是个空白。4、压低现金库存限额，对外支付完整券无保障。当柜面现金与回笼完整券之和小于现金支付时，为了能及时清分、整点现金，不超库存限额，商业银行工作人员刻意不动用库存成捆、成扎的完整券而以当天的回笼券对外支付的现象时有发生，大量回笼到商业银行的残损券未经挑剔又重新流入市场。
3.硬币发行难，流通受阻
自2000年开始，人民银行为了净化流通人民币，大力推行小面额货币硬币化。这一举措在保德县实施以来，实际收到的效果与发行时的初衷大相径庭：硬币不仅发行难，而且流通受阻，大量沉淀，造成小面额纸币“超期服役”，残损券充斥市场。究其原因：一是在我辖区有两县处山区，硬币使用环境差。这是硬币流通受阻的主要原因。二是硬币的发行不具备与之配套的出纳机具。各商业银行网点储畜柜、商场、商店收银台仍然依靠传统的手工操作，发行硬币的出纳机与硬币有关的配套设施几乎是个空白。三是硬币自身的物理特征性阻碍其流通。硬币具有乃耐磨损、周转寿命长等优点，但同时又具有笨重、不便携带、不便保管、容易丢失等缺点。广大群众在日常经济生活中使用货币，考虑得最多的还是硬币的这些缺点，以致于硬币流通不“硬”。
三、净化流通中人民币的对策
1.尊重客观规律，保持人民币投放与销毁数量上的相对平衡
一是要尊重客观规律，加大残损券回笼和销毁力度。保持人民币投放与销毁数量上的相对平衡是货币净化工作的必然选择。在注重投入市场的现金量的论证、分析的同时，加强退出市场的现金量的研究，跟踪货币流通的新情况、新特点、新问题，加大残损人民币回笼和销毁力度。二是采取多种途径做好小面额残损币的回收工作。实行专人负责，量化管理。搞好残损币兑换业务培训，提高一线出纳人员业务素质和服务水平。人民银行除有组织、有针对性地开展残损币兑换业务培训外，还加强加对金融机构业务骨干，尤其要加强对金融机构一线出纳人员业务培训指导，促使每一个出纳人员熟练掌握《残损币挑剔标准》和《中国人民银行残缺污损人民币兑换办法》，维护国家和公众的利益，避免互相推委扯皮的现象发生。三是发挥银行回收残损币的主渠道作用。各金融机构要将残损币回收工作列入优质服务的主要内容之一，设立残损人民币兑换窗口，公布兑换办法、举报监督电话，努力为人民群众提供优质方便快捷的残损币兑换服务。同时，要加强对农村贸易市场的服务，可采取定期定点的方式为集市摊点、个体商贩兑换残损币。四是人民银行在依法监管的基础上，应该充分发挥窗口指导和道义劝说的作用，引导商业银行以大局为重。加强内部管理、配备必要的设备、增加出纳、储蓄人员、适当提高库存现金限额等，为改善人民币净化工作提供必要的条件。
2.加大宣传力度，争取社会各界的大力支持
净化流通人民币是一个系统性的社会工程，除商业银行努力工作外，离不开社会各界的支持和配合。因此，加大宣传力度，争取社会各界的支持很有必要。一是要加强净化人民币，维护人民币信誉重要意义和《人民币管理条例》中有关净化人民币内容的宣传，强化举报制度，充分发挥社会监督的作用。二是协调好与地方政府、公安、法院、宣传等部门的关系，争取他们对净化流通人民币工作的更大的支持。三是开展评比活动，各地要坚持开展“五好钱捆”评比活动，特别是对小面额货币的回笼要加强监督检查，杜绝小面额残币回流市场。四是经常性地组织对商业银行进行残损人民币回收工作检查，不按规定兑换残损人民币等违反《人民币管理条例》的行为依法严肃处理，杜绝出现人民币兑换“踢皮球”的现象。
3.合理调剂券别结构
金融机构在现金支付时，只有合理搭配票面结构，才能促使小面额残损币及时回收。在日常业务工作中，金融机构在人民银行取款，往往是只要求支取50元以上面额，而对10元以下的面额主动要求支取甚少。直接导致小面额券别市场供应比例失调，部分小面额票币超期服役。因此，人民银行要加强市场调查，根据市场需要，在对商业银行日常的现金支付过程中，要按照一定比例搭配主、辅币的票面结构，避免人为造成小面额人民币供应紧张，残损币继续流通的现象发生。
4.拓开硬币市场，加快小面额货币硬币化
小面额货币硬币化是现钞货币发展的必然趋势，也是我国货币的发展目标。拓开硬币市场，是调整流通人民币结构，净化小面额货币，进而提高流通中人民币整体整洁度的根本之道。对硬币的推广要注意做到：一是不能采用硬性摊派、只付不收的高压措施，而是在认真做好调研的基础上，强化货币发行的服务功能，变被动服务为主动服务；二是要做好硬币回笼的清点和残损硬币回收工作，积极改进清点、包装、储存设施，规范包装，缓解硬币投放与回笼之间的矛盾，为小面额货 币硬币化营造良好环境。三是积极开发出自己的现金处理机械，在开发时注意我国的实际情况，着重小型化以适用我国金融机构小型化的特点，同时加快现代化的硬币回收清点机具的开发步伐，推进我国小面额货币硬币化的进程。
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除 并发症 原因 防治
【 Abstract 】 Objective to laparoscopic cholecystectomy complications of the causes and countermeasures to prevent and control are discussed. Methods: a retrospective analysis of 938 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy clinical material， and to sum up the experiences and lessons of complications. Results: 13 cases (1.4%) complications， abdominal bleeding in 5 patients (0.53%)， bile duct damage in 2 cases (0.21%)， pylethrombosis 2 cases (0.21%)， bile duct secondary 3 cases (0.32%)， duodenal damage 1 cases (0.1%)， and the corresponding to handle， all the patient was discharged， no deaths. Conclusion: abdominal bleeding， bile duct injury bile leakage， secondary bile duct， duodenal damage laparoscopic cholecystectomy is common complications. Master laparoscopic cholecystectomy surgical skills， preoperative choose seriously cases， strictly mastering the operation indication， perioperative， full and effective exposure， gallbladder triangle fine anatomy， to the organization make the accurate， timely transferred to opening appendectomy， regulating the operation is we prevent laparoscopic cholecystectomy complications of the important measures. With a high degree of responsibility， positive the prevention and treatment of laparoscopic cholecystectomy complications， and strive to improve laparoscopic gallbladder surgery correctness， safety， and to make the treatment effect more satisfying.
【 Key words 】 laparoscopic; Cystic resection; Complications; Reason; Prevention and control
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、安全、准确、创伤小、痛苦轻、康复快，深受广大医患者喜爱，但是因为二维腹腔镜本身存在深度感欠缺的弱点，立体感较差，若遇到病变复杂、解剖异常的病人，如果手术者再欠缺经验等，则很容易发生并发症，甚至导致很严重的后果[6，7]。我院自2006年1月至2011年12月行LC术，共938例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤者13例(1.4%)，本文就其医学并发症发生原因及防治做以分析。
1临床资料
本组938例，男375例，女563例，年龄最大者68岁，最小者25岁，平均年龄45岁。其发病时间最短者3月，最长者25年余。其中慢性胆囊炎、胆囊结石750例、急性胆囊炎、胆囊结石146例、胆囊息肉31例、慢性胆囊炎11例，存在能耐受LC术的合并症者占21%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，平卧位，3孔或4孔法置腹腔镜及手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot
三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管
远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术931例，中转开腹8例（0.85%）。术中出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、
十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。
2讨论
2．1腹腔出血的防治
LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血，二是肝中静脉分支出血[4，6]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理。③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨。④术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[6]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。
2．2胆管损伤的防治
胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献[1，2，5，6，7]中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”（即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面）的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤；合理的设备配置及应用；Colot三角的处理技巧；复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等；正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹；遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Roux-y吻合术，恢复良好。
2．3胆漏的防治
LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3~5分钟，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数病人在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的病人需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。
2．4胆管继发结石的防治
胆囊结石的患者有一部分常同时合并有胆管结石[5]，术前应详细询问病史，如右上腹痛发作时有无发冷、发热和（或）黄疸等，且进行详细的检查，对可疑胆管结石的病人，可多次B超检查，以防止胃肠道气体等因素导致的B超漏诊，必要时行ERCP或MRCP，以及术中造影，以免漏诊胆管结石。若诊断明确，可采取内窥镜括约肌切开取石或腹腔镜、以及开腹胆管切开取石。
2．5胃肠道损伤的防治
文献[6]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。
综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。
参 考 文 献
[1]刘金钢. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：571-573
[2]方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：741-743
[3]刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006，26（5）：380
[4]沈宏亮，江道振，郑向民等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉属支误伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：713-715
[5]姚怀瑾.腹腔镜胆囊切除术并发症12例临床分析[J]. 中国当代医药，2010，17（29）：184
【关键词】重型颅脑损伤；诊治；死亡原因
近年来颅脑损伤的发生率逐年增加，我国重型颅脑伤(GCS≤8分)平均病死率在30%～50%之间，重型颅脑损伤死亡率、致残率高。为了对本病的深入研究，我们对我院自2006年2月至2010年3月共收治重型颅脑损伤患者80例，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例,男55例,女25例,年龄5~75岁；致伤类型：交通事故伤46例，高空坠落伤15例，实物砸伤及打击伤12例，原因不详7例；受伤至入院时间为1~120 h；开放颅脑伤18例，闭合性62例。
1.2 临床表现 均有意识障碍，昏迷65例，嗜睡30例，精神萎靡12例，格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)；人院时GCS评分3分者18例，4~5分者30例，6~8分者15例，9～12分者10例，13～15分者7例；合并肋骨、四肢骨折21例，颌面部伤15例，血气胸2例，腹腔脏器伤2例，创伤性休克2例。
1.3 CT 脑挫裂伤合并颅内血肿42例,其中合并硬膜下血肿12例,硬膜外血肿10例,多发性血肿15例,脑内血肿5例。单纯脑挫裂伤21例,单纯硬膜外血肿7例,单纯硬膜下血肿10例,弥漫性轴索损伤4例,迟发性血肿15例。
1.4 治疗 开颅手术65例；入院后3 h 内手术20例;4 h 以上手术45例；25例行单纯血肿清除,30例行血肿清除+ 去骨瓣减压，10例脑挫裂伤、脑肿胀患者行单纯去骨瓣减压术。保守治疗15例，采用不同时程亚低温治疗，脑灌注压(CPP)处理方案(保证充足的脑血流灌注)及防、治并发症为主要内容。CPP处理方案的主要措施是:稳定血压(扩容、升血压药);甘露醇脱水降低颅内压(ICP);支持对症治疗。应用钙离子拮抗剂解除脑血管痉挛及静脉滴注低分子右旋糖酐稀释血液等。
2 结果
2.1 预后 根据GCS预后标准，恢复良好(出院时意识清楚,无明显神经功能障碍)25例，中残(生活基本自理,遗有部分神经功能缺陷)15例，重残(病情平稳,意识仍有障碍或神经功能严重缺陷)5例，死亡35例。
2.2 死亡情况 死亡时间7 d 6例；死亡原因：脑损伤过重致中枢性呼吸循环衰竭死亡24例,严重合并伤伴休克死亡5例, 急性神经源性肺水肿死亡3例，水、电解质酸碱平衡紊乱死亡1例，严重肺部感染死亡1例,长期消耗衰竭死亡1例，其中6例为抢救不及时或措施不恰当所致。
3 讨论
3.1 GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标 GCS评分愈低，表明伤情愈重，死亡率愈高；瞳孔是评估创伤昏迷预后的重要临床参数，尤其是双侧瞳孔扩大和固定，常表明有不可逆的脑干损伤［1］。此类患者多数会在短期内因中枢性衰竭而死亡。发现颅内血肿及明显脑受压者,均予手术治疗,术前给予降颅压药物,争取手术时机。
3.2 原发伤过重颅脑损伤过重 早期致死的病因主要为原发性或继发性脑干损伤，脑干是人体生命中枢的最重要组成部分,其轻微损伤即可引起严重后果［2］。单纯的原发性脑干损伤较少见,但死亡率高达50%~70%。弥慢性轴突损伤是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重功能障碍的最主要原因。可能和脑干损伤导致中枢性呼吸循环衰竭有关。纵然抢救措施得力且及时也均难以救治，该类伤者多于伤后24 h内死亡。
3.3 继发性脑损伤 严重脑挫裂伤和（或）颅内血肿、继发性脑水肿、脑肿胀,使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成，继发脑干损伤而导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。急性脑肿胀也是重要死亡原因之一［3］。急性脑肿胀患者常于较短时间内颅内压急剧升高,静脉回流受阻,静脉压升高,脑灌注下降脑缺血缺氧加重,更进一步加重脑水肿形成,出现恶性循环,发生早期致命性的急性颅内高压而死亡。脑肿胀除压迫脑干导致中枢性呼吸循环衰竭外，还压迫下丘脑和垂体等重要结构导致严重水、电解质酸碱平衡紊乱。
3.4 严重的合并伤 车祸是造成颅脑损伤的首要因素，车祸往往导致合并伤多且伤势严重，特别是四肢骨折和胸部损伤，引起休克和低氧血症，加重脑缺血缺氧，加重脑水肿。也是重型颅脑损伤死亡原因之一。严重肺部感、反复消化道出血以及长期消耗衰竭。少见的高渗性非酮症性糖尿病和脑性盐耗损综合征等并发症而危及患者生命。
3.5 延误病情 及时诊断,积极合适抢救措施，减少继发性脑损害，是降低重型颅脑损伤死亡的关键。本组6例因早期抢救不及时或措施不恰当，入我院时已脑疝>12 h，继发性脑干损伤，呼吸循环功能衰竭，3 d内死亡。总之，对重型颅脑损伤应积极手术治疗同时掌握手术时机，控制并发症，及时、合理的治疗可以避免或减轻脑损伤后的继发性病理改变,降低死亡率。
参考文献
［1］ 江基尧.加强我国颅脑创伤临床规范化治疗.中华神经外科杂志, 2006, 22(2)：71.
【关键词】重型颅脑损伤 瞳孔散大 转归
中图分类号：R651.15 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-124-02
重型颅脑损伤脑疝患者是颅脑损伤的高危群体，形成双侧瞳孔散大后死亡率极高，且时间愈长预后愈差。作者自1995年以来共救治重型颅脑损伤脑疝形成患者110例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男85例，女25例。年龄6～63岁，平均35岁。坠落伤35例，车祸伤62例，锐器伤1 3例。
1.2 临床表现 Gcs评分均在8分以下。63例单侧肢体病理征阳性，9例双侧肢体病理征阳性，38例未引出病理征。头颅cT诊断并经手术证实硬膜外血肿61例，硬膜下血肿35例，脑挫伤14例，其中继发脑内血肿5例。41例人院后出现单侧瞳孔散大，其中21例患者快速应用甘露醇脱水后瞳孔恢复正常等大状态，均在1小时内手术；42例患者一侧瞳孔散大后由外院转入我院，在3小时后手术；27例双侧瞳孔散大后手术，其中7例快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在1～1.5小时。术后配合气管切开、脱水、吸氧、抗感染等综合性减轻脑水肿治疗。
1.3 数据分析 受伤后3月评估患者的预后，分为良好、中残、重残、植物状态和死亡。
1.4 结果 所有患者均行开颅血肿清除去骨瓣减压，41例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术者无1例死亡，且生存质量好；42例患者一侧瞳孔散大患者由外院转入我院，在3小时后手术者预后良好仅10例，中残20例，重残2例，植物生存1例，死亡9例；27例双侧瞳孔散大后手术，其中7例快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在1～1．5小时。中残5例，重残2例，植物生存3例，死亡17例。经统计学处理，以上3组患者的死亡率和病残率均有显著性差异(P
2 讨论
重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿、各种原因延误治疗时机及各种并发症[1]。动物实验[2]表明，脑损伤致颅内高压双侧瞳孔散大持续1.5小时是接近意识恢复不可逆的时间极限，双侧瞳孔散大持续3小时是接近呼吸功能恢复不可逆的时间极限。重型颅脑损伤患者较动物实验的损伤机制更复杂，损伤导致的全身并发症更为危重因此预后就会更加凶险。
但是少数患者双侧瞳孔散大持续时间较短，或快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，开颅减压及采用综合降颅压措施，仍可能成活。因此在掌握手术指征的前提下，(1)要争取在病人清醒时开颅；(2)要争取在昏迷早期或脑疝初期手术；(3)如无上述条件也要争取在呼吸停止前手术，即使呼吸停止也要快速插管积极复苏后直接手术[3]。硬膜外血肿引起瞳孔散大者手术后效果较好，与硬膜下血肿、脑挫伤患者相比成活率有显著性差异(P
本组41例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术者无死亡，且预后良好；42例患者一侧瞳孔散大在3小时后手术者预后良好仅10例，中残20例，重残2例，植物生存l例，死亡9例，两者相比有显著性差异(P
参考文献
[1]刘敬业，只达石，靳永恒等急性重型脑损伤453例临床分析中华神经外科杂志，1995，11：14l.
[2]张远征等．急性颅高压瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究中华神经外科杂志，1987，3：214.
[3]黄民权，杨大金，杨朋范等重型颅脑伤432例临床分析中华神经外利杂志，1 998，14：48.
【关键词】 胆囊；腹部手术；大部分切除术
胆囊大部分切除术是指将胆囊底、体及颈部之前壁及后壁大部分切除，取净胆囊内结石，留下粘连紧密的一部分后壁，并将后壁残留的黏膜予以破坏，分离胆囊管后予以结扎的方法, 是一种在特殊情况下进行的胆囊切除方法[1]。我院近年来施行胆囊大部分切除术52例,现分析报告如下。
1 临床资料
本组共52例,女性30例,男性20例。其中,萎缩性胆囊炎20例,急性化脓性胆囊炎15例,胆囊坏疽或穿孔10例,胆囊管变异5例。1例为Mirizzi综合征。本组并存胆囊结石者51例,非结石性胆囊炎1例。
2 手术方法
均行胆囊大部分切除术。进腹后胆囊周围用盐水垫保护，若胆囊肿大张力高，先从胆囊底部穿刺抽吸胆汁，在胆囊壁上切一小口吸出胆汁取尽结石，若胆囊颈部嵌顿结石，则以手指从胆囊颈外面将结石推向胆囊内再取出，如不成功可切开胆囊颈部取出结石，距肝缘约1.5cm从胆囊底部开始分离胆囊，将食指插入胆囊内引导手术进行，在哈特曼囊附近切除大部分胆囊组织，留下小部分胆囊的粘膜予以刮除，残留的胆囊粘膜以电刀烧灼或石碳酸、酒精、盐水处理。胆囊床附近置引流管，术后应用抗生素3~5 d。
3 治疗结果
本组无手术死亡,无胆管损伤,无膈下脓肿形成, 8例出现伤口感染, 3例出现胆瘘,均治愈出院。1例术后2年发现残余小胆囊并有结石复发。
4 讨论
胆囊切除术已有100多年历史,已是一个比较定型、安全的术式,但胆囊切除术中胆管损伤的情况仍时有发生。在医源性胆管损伤中90%见于胆囊切除术后,其发生率国内文献报告为0.16%-0.78%[2],给患者带来极大痛苦和严重后果。其原因是多方面的,我们认为在某些特殊情况下术式选择不当为重要原因之一。
4.1 胆囊大部分切除术的适应证: 胆囊大部分切除术的适应证:①急性化脓性胆囊炎。②胆囊坏疽穿孔。③慢性胆囊炎,反复发作,胆囊萎缩,囊壁纤维化,与周围组织形成致密黏连,难以分离。④肝外胆道、血管变异和Colot三角脂肪堆积过多的病例。⑤因合并其它病症需要尽快结束手术者[3]。
4.2 术中注意的问题：要根据具体病变情况果断采取相应的处理措施:术前应根据病人的临床表现及影像学检查资料充分估计局部病变情况及手术的难度。术中不要因强调完整切除胆囊而强行进行分离。在分离胆囊周围粘连时亦可用示指作引导，以防止损伤周围脏器。在处理胆囊三角区时，可在直视下或探针引导下，使“三管”关系较明确，可有效避免损伤肝外胆管。术中可采用电刀切除胆囊及其黏膜，使术中出血减少。为防止腹腔污染，对胆囊肿大胆囊积液张力高者，用盐水垫将胆囊与周围器官隔开，先从胆囊底部穿刺抽液减压，尽量排空胆囊，术终用盐水清洗局部，胆囊床置橡胶管引流，胆囊管一定要妥善缝合结扎，既使术中未找到胆囊管开口者亦应采用内荷包缝扎以防止胆瘘。
4.3 关于胆囊管的处理:残留胆囊管过长是发生胆囊切除术后综合征的原因之一。胆囊大部分切除术易于操作,有效减少了肝外胆道、血管损伤的机会,但也残留了相对较长的胆囊管和近胆管的部分胆囊壁,残留的胆囊管和胆囊黏膜皱壁可能形成瓣状结构,重新形成微型胆囊而发生胆囊切除术后综合征。因此,手术中要用电刀烧灼,刮匙搔刮和化学腐蚀等方法彻底清除残留的胆囊黏膜,胆囊床敞开不缝合,这样可以最大限度消除隐患。
胆囊大部分切除术虽然手术操作相对简单、安全,但也有其局限性值得我们重视。首先病灶并未完全清除,残留的胆囊粘膜虽经处理,但不一定被完全破坏,术后有胆瘘的可能。本组即有3例发生。本组有1例患者术后2年多发现小胆囊出现并有结石再生,由于其只有偶尔轻微不适,故未再手术。术中胆囊被开放,增加了腹腔污染、伤口感染的机会,本组有3例出现伤口感染。所以我们认为该术式的适应证应严格掌握,不主张单纯为防止胆管损伤而将其作为常规手术方法。但在周密探查后,确认无法安全地行常规胆囊切除术时,该术式应为一种较好的选择。
4.4 胆囊大部分切除在胆道外科中的应用价值 胆囊切除是肝胆外科最常见的手术，但当胆囊化脓坏疽，肝十二指肠韧带充血水肿，Calot三角炎症粘连，或胆囊颈部结石嵌顿，胆囊萎缩等致局部解剖关系不清时，如按常规行胆囊切除并非易事，由胆囊切除引起的医源性胆管损伤屡有发生，林宇城等［4］报告发生率为0.3%，Moossa等［5］报告，美国每年有2250例 医源性胆管损伤，由胆囊切除引起的占5%，而且，当胆囊处于急性炎症期，解剖分离时渗血较多，对这类病人可行胆囊造瘘，但需做二次手术。近年来我们对术中确有困难的病例，改作胆囊大部分切除，由于不解剖胆囊三角，可避免误扎胆管，减少术中出血，避免了二次手术，同样达到了去除病灶挽救生命之目的。
肝硬化伴胆囊结石病人凝血功能障碍，毛细血管脆性增加，因门静脉压力增高胆囊静脉亦广泛曲张，对此类病人常规行胆囊切除其出血量大，有文献报告死亡率高达36%～83%［6］，本组2例肝硬化胆囊结石者行胆囊大部分切除，术中边切边缝扎胆囊壁边缘，出血较少，术后恢复顺利。
非胆囊病变行胆囊大部分切除是保留部分带血管蒂胆囊瓣修复良性胆管狭窄切开后的缺损，其优点有：①保存了胆管的正常生理通道及Oddi括约肌的正常功能；②胆囊粘膜耐胆汁性强，胆囊动脉血供丰富，文献报道胆囊动脉经不同部位进入胆囊者为多(占72.29%)［7］，因而可选择性保留血管，使转位胆囊瓣有良好的血供；③手术操作简便、创伤小，可避免胆肠内引流之肠液返流致上行性感染等并发症。本术式主要适应于肝门部胆管或胆总管上段的局限性狭窄与缺损，狭窄段周围瘢痕组织小，狭窄部位以上的病灶已得到解决，取材胆囊应外观正常或无明显病理改变，胆总管下端通畅Oddi括约肌功能正常。我们认为该术式的适应证应严格掌握,不主张单纯为防止胆管损伤而将其作为常规手术方法。但在周密探查后,确认无法安全地行常规胆囊切除术时,该术式应为一种较好的选择。
参考文献
[1]王守礼,韩运海.胆囊大部切除20例报告.肝胆胰外科杂志,1998, 10: 50.
[2] 黄志强,黄志强.胆道外科学,北京：人民军医出版社，1999,194
[3] 方宁国.胆囊次全切除术在临床的应用.现代诊断与治疗, 1996, 7 (6)∶368・
[4]林宇诚，孟承伟.胆囊切除术中胆管损伤10例分析［J］. 实用外科杂志，1984，4(5)：268.
[5]Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. Iatrogenic injury to the bile duct［J］. Arch Surg, 1990,125(8):1028～1030.
【摘要】 目的 探讨双额叶脑挫裂伤的诊断与治疗。方法 对48例双额叶脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 按格拉斯哥预后评分标准(GCS)评分:1级(痊愈)21例，2级(轻残)15例，3级(重残)5例，4级(植物状态)2例，5级(死亡)5例。结论 双额叶脑挫裂伤病情变化较快，密切的病情观察，动态头颅CT复查及正确掌握手术指征，早期积极手术治疗可有效降低患者的死残率。
【关键词】 双额叶;脑挫裂伤;手术治疗;病情变化
双额叶脑挫裂伤是一种严重的颅脑损伤，病情复杂多变，死亡率高[1]，应引起临床高度重视。回顾本院2009年双额叶脑挫裂伤病人48例，探讨其诊断及治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男28例，女20例;车祸38例，坠落5例，其他5例。受伤着力点以枕部最常见。均行头颅CT平扫证实双额叶损伤表现。
1.2 临床表现 均有不同程度的头部外伤史，意识障碍，瞳孔改变，双侧瞳孔散大17例，单侧瞳孔散大28例。肢体活动异常。
1.3 治疗方法 手术治疗28例，手术方式为双额骨瓣开颅，清除血肿及坏死失活脑组织，硬膜外、硬膜下血肿清除，去骨瓣减压。非手术治疗20例，治疗方法为脱水、止血、抗炎、支持、抗癫痫等。
1.4 结果 按GCS分级，Ⅰ级(痊愈)21例，2级(轻残)15例，3级(重残)5例，4级(植物状态)2例，5级(死亡)5例。
2 讨论
2.1 双额叶脑挫裂伤多为枕部受力引起之对冲伤 额叶底部及额极部多见，且挫裂伤后水肿范围较大，蛛网膜下腔出血造成脑血管痉挛也可使缺血性改变进一步加重。因受伤机制多较复杂，所以往往同时存在弥漫性轴索损伤、脑肿胀及脑干损伤。发生小脑幕切迹疝造成继发脑干损伤或大脑镰疝。更有甚者因颅压过高可发生枕大孔疝致中枢性呼吸循环衰竭，此类病人往往病情重，救治希望甚微。因此，临床对本病应有足够的认识及重视。
2.2 治疗的关键是正确把握适应证以及对病情变化的预见性 手术时机的选择是提高患者生存率的关键[2]，应根据双额叶脑挫裂伤脑水肿较重，持续时间长，使用脱水剂应维持到3周左右再逐渐减量。如治疗中病人头痛加剧，伴恶心呕吐、烦躁不安、全身出汗或发冷发热、面色苍白、精神障碍加重、呼吸加快、有进行性意识障碍等常是病情变化的前兆症状， 应及时复查CT，适当放宽手术指征[3]。对头痛呕吐明显、CT示双额叶脑挫裂伤广泛，有弥漫性脑肿胀、脑室系统受压明显者，即使神志清醒、中线无移位、血肿不大也应及时手术。及早向病人家属谈话，言明本病的严重性及变化的可能性、突然性等，取得积极的配合与理解也不容忽视。
参考文献
1 Choi SC， Barnes TY， Bullok R， et al. Temporal profile of outcomes in severe head injury. J Neurosurg， 1994， 81:169-172.
【摘要】 目的 探讨重型双侧额叶脑挫裂伤的手术治疗及预后分析。方法 对我院收治的33例重型双侧额叶脑挫裂伤患者行冠状切口双侧去骨瓣减压治疗，回顾性分析患者临床表现、手术方法及预后效果。结果 所有患者均随访1～3年。根据格拉斯哥预后评分(GOS),恢复良好25例,轻度残疾4例,中度残废2例,植物生存1例,死亡1例。结论 重型双侧额叶脑挫裂伤病情复杂多变，须严密观察病情，正确掌握手术适应证，早期积极主动行冠状切口双侧去骨瓣减压手术治疗能提高抢救成功率,降低死残率，改善预后。
【关键词】 双侧额叶脑挫裂伤；冠状切口；去骨瓣减压；手术治疗；预后
额叶脑挫裂伤为神经外科常见损伤，重型双侧额叶脑挫裂伤是严重的颅脑损伤，患者损伤范围广，易合并脑内血肿，病情复杂多变，如不及时治疗将导致严重后果。我院对收治的33例重型双侧额叶脑挫裂伤患者行冠状切口双侧去骨瓣减压治疗，手术顺利，临床及预后效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
选择我院2010年1月至2011年6月收治的33例重型双侧额叶脑挫裂伤患者，男22例，女11例，年龄15～75岁，平均(323±117)岁。致伤原因:车祸伤20例,跌落伤8例，摔伤1例，打伤4例，均为枕部着力引起的双侧额部对冲伤。患者入院时单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大9例，入院后格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GCS)为9～12分5例,6～8分22例，3～5分6例。
12 临床表现
均有枕部外伤史，意识昏迷，瞳孔有改变，单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大9例。所有患者入院即行头颅CT检查，头部CT显示：双额叶脑挫裂伤合并硬膜下及脑内血肿6例，合并硬膜下血肿7例，合并脑内血肿9例，单纯双侧额叶脑挫裂伤11例。
13 手术方法
患者入院后先予脱水、止血、亚低温、加强监护、维持体液平衡等处理,急诊手术25例,保守治疗过程中症状加重,CT示脑室额角及环池明显受压而急诊开颅8例。均采取冠状切口双侧去骨瓣减压，行发际内冠状切口，双侧皮切口下缘达耳前颧弓上缘中点处，翻开皮瓣后，双侧额颞骨瓣开颅，中线部位保留1～15 cm骨桥，清除硬膜外或硬膜下血肿、脑内血肿及额叶挫伤失活的脑组织［1］，挫伤重者，可行额极部分切除术并切断和剪开大脑镰达到充分颅内减压的效果。
14 疗效评定标准
所有病例均在手术后半年到一年进行日常生活能力判定。根据格拉斯哥预后评分(GOS)分级：Ⅰ级恢复良好，痊愈；Ⅱ级轻度残疾；Ⅲ级中度残废；Ⅳ级植物生存，长期昏迷；Ⅴ级死亡。
2 结果
根据格拉斯哥预后评分(GOS),恢复良好25例,轻度残疾4例,中度残废2例,植物生存1例,死亡1例。1例死于急性期，为发病时间长，术后脑疝症状不能改善者，家属要求放弃治疗。
3 讨论
双侧额叶脑挫裂伤患者大部分是由于对冲伤的缘故，受伤患者大多病情复杂多变，如果不能及时采取有效措施容易导致病情恶化，患者易合并脑内血肿，此外，受伤部位大多是前颅底不平额叶底部及额极部，如果处理不及时易发生脑疝，加重了手术的难度，双侧额叶脑挫裂伤患者病死率较其他类型的脑损伤高［2］。因此，脑疝发生前根据患者的病情，适当放宽手术指征，及时实施手术，能显著提高抢救成功率［3］。随着患者脑水肿范围的扩大，鞍区、下丘脑微血管变化造成中脑损伤肿胀，脑脊液循环受影响，进而因环池、脚间池、鞍上池等受压闭塞，可使患者颅内压迅速升高，并且双侧额叶脑挫裂伤若以额底显著，及时实施冠状切口双侧去骨瓣减压是治疗的关键，手术时注意开颅骨瓣要足够低，对挫伤严重的失活脑组织要尽量清除。此外，对于神志清醒、中线无移位、血肿不大的患者，如果头痛呕吐明显、CT显示双额叶脑挫裂伤广泛，有弥漫性脑肿胀、脑室系统受压明显情况，对这类患者的诊治，也应引起足够的重视，应以临床重型看待及时手术［4］，避免病情突然加重耽误最佳手术时机。
综上所述，重型双侧额叶脑挫裂伤病情复杂多变，须严密观察病情，及时复查头颅CT，观察CT片中脚间池、环池的变化，分析颅内压的改变和脑干受压情况，正确掌握手术适应证，早期积极主动行冠状切口双侧去骨瓣减压手术治疗能提高抢救成功率,改善预后。
参 考 文 献
［1］ 廖圣芳,王汉东,陈汉民,张银清.双额叶重度脑挫裂伤83例诊治经验与教训.临床军医杂志,2006,01.
［2］ 汪文国,陈斌,聂劲林,秦加新,程勇,李刚,严定涛,薛光锐.对冲性外侧裂区脑挫裂伤的诊断及治疗(附68例分析).中国临床神经外科杂志,2004,03.
一、关于轻伤与重伤标准
《人体重伤鉴定标准》是1990正式下发执行的。该标准比较详细、具体，并且有对标准的说明和释议，在实际工作中较易操作。《人体轻伤鉴定标准》是从90年7月1日起试行的标准，现已试行了十多年，仍无正式标准。笔者认为轻伤鉴定标准，上限与下限距离相差过大。如第八条“头部损伤确证出现短暂意识障碍和近事遗忘”，有些鉴定人仅凭伤者主诉的昏迷或病历中记载有昏迷和近事遗忘就定为轻伤，或以医院出具的脑震荡为依据定为轻伤，而该伤对被鉴定人的身体影响显然较小。如第十一条第二款“外伤性鼓膜穿孔”有的被鉴定人鼓膜穿孔仅为针尖样大小，半月至一月后多可自行愈合，对其听力影响小，评定为轻伤，似乎也过于勉强。而有些标准，如第二十五条“四肢长骨骨折，膑骨骨折”，以及第四十一条“阴道撕裂伤，子宫或附件损伤”等这些条款，要比第八条和第十一条第二款所定标准要重得多，如果一样定为轻伤对被鉴定人显失公平。同时，《人体轻伤鉴定标准》有的条款不易掌握，每一个人都有不同的理解。如第十五条“面部损伤后留有明显瘢痕，单条长3厘米或者累计长度达4厘米”这里的明显瘢痕怎样理解？对于锐器伤，缝合较好一般都没有明显瘢痕（瘢痕体质除外），而有时候鉴定人在检验时往往根据当时测量的并不明显的瘢痕来作为鉴定依据，这显然是不公平的，特别是对于锐器伤，鉴定时我们要注意。笔者认为这样的损伤可参照第十四条，用测得的瘢痕推定当时的创口长度，如单个创口长度超过3.5cm或者累计创口长度达5cm方定为轻伤比较合理。
二、关于伤残评定
笔者认为伤残评定时应考虑三个基本要素：残损，客观性（impairment）；残疾，功能性（disability）；残障，社会性（handicap）。几条标准中往往考虑了残损和残疾，而没有考虑到残障。相同的损伤对于不同职业的人，其影响是不同的，如运动员损伤后遗留下肢短缩2cm和普通工人损伤后遗留下肢短缩2cm的社会影响是不一样的，而在评残时结果是相同的，这对有的被鉴定人是不公平的。
同时，许多损伤发生后一般被送往附近的医院以使伤者得到及时的治疗。但由于不同医院的医疗设备、诊疗水平的差异，因此相同类型的损伤，在医疗条件较好、医护人员的诊疗护理水平较高的医院进行治疗，所产生的诊疗效果也会较好。反之，就有可能造成误诊、漏诊以及治疗方法不当的后果，给伤者带来许多不应产生的后遗症。如，一位在交通事故中受伤的伤者，事故发生后被送往附近的卫生院进行治疗，经X线摄片证实为左下肢胫腓骨骨折，由于条件有限无法进行切开复位内固定术，只进行了一般的手法复位后用石膏外固定，两个月后拆除石膏后复查发现骨折对位对线不良严重畸形愈合，但骨痂生长良好，且由于骨折靠近同侧膝关节，造成关节解剖结构受到影响，关节功能明显受限达50%，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》被评定为十级伤残。如果此类损伤在另一具有骨伤科的综合性医院，给予手术复位加内固定治疗，保持骨折对位对线良好的情况下，配合相应的功能锻炼，治疗后不会遗留后遗症。因此在评定伤残时，应对就诊医院的诊疗水平及医疗效果在致残中所起作用进行客观的分析。如果属就诊医院水平所限，在诊疗过程中无原则性过错，应按伤者实际致残程度进行评定；如果是由于医院工作人员不负责任，在诊疗和护理上出现过失而造成伤者残疾程度加重，应在分清医疗和损伤的责任的基础上，根据该损伤的正常治疗恢复后产生的伤残程度进行客观评定。
在伤残评定时，我们应注意病理基础，如一交通事故伤者徐某，男，49岁，在医院摄片示：多发性腰椎横突骨折，腰4、5，腰5骶1椎间盘变性。在公安部门以外伤后腰部功能障碍评定为十级伤残，在重新评定时我们发现伤者当时损伤并不重，未住院治疗，门诊治疗4个月，我们给当事人进行重新摄片示：右侧第二腰椎横突及左侧第一、二、三腰椎横突陈旧性骨折，断端对位对线良好，局部明显骨痂生长，骨折线消失，腰4、5，腰5骶1椎间盘变性。同时我们请教有关放射科和骨科有关专家，腰部功能障碍病理基础是腰4、5，腰5骶1椎间盘变性，与腰椎横突骨折无关，而腰4、5，腰5骶1椎间盘变性并非外伤引起，结合伤者为老年男性，应属于生理因素引起。后我们认为该损伤不符合十级伤残，该案件经调解结案。
三、关于医疗费用审核以及误工、护理、营养时限评估
法院在办理民事、刑事以及其它案件中，往往涉及到人身损害的医疗费用赔偿问题，以及被鉴定人的误工、护理、营养时限等问题，也是基层法医工作的重点。
首先就医疗费用问题。在鉴定实践中，我们发现夸大医疗费用主要有两个原因，主要是当事人为了得到更多赔偿，主动要求医生多开药，开好药、贵药，有的甚至多开常用药拿出去卖，有的该出院不肯出院等；其它也有医院为了增加收入，加大用药量，且用高档昂贵药品，高额施检，小病大治，延长治疗时间，使医疗费用增多。因此在医药费审核时，我们应分两个方面进行。一是审核是否为治伤的费用，与损伤无关的费用，如治疗本身固有的疾病，不给列入赔偿范围。二是审核是否在医疗时限内的医疗费医疗时限是指人体遭受损伤后，按医疗常规所必需进行住院和/或门诊诊治时间。如《盐城市人体损伤赔偿鉴定暂行规定》中规定，颜面部软组织擦、挫、裂伤，2周以内；胫腓骨骨折3－4个月等。对当事人故意延长治疗时间的费用不予认定。