时间：2023-05-29 18:04:08
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇深静脉血栓，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】妊娠；血栓性静脉炎；低分子量肝素钙；肝素钠
深静脉血栓是产后严重的并发症之一。据国外文献报道，外科手术后DVT发生率为30%～50%[1]，妇科手术后发生率为7%～45%[2-3]，而产科手术、自然分娩后DVT的发生率尚无确切统计文献报道。近年来，在临床工作中发现，产科手术后，自然分娩后DVT时有发生，因此对产科手术后、自然分娩后DVT的预防和治疗应高度重视，我科在剖宫产术后、自然分娩后DVT的预防和治疗方面已取得了显著成效，现报道如下：
1 临床资料
收集我科2000年1月至2007年12月行剖宫产术后或自然分娩后并发DVT患者11例作为治疗组，2008年1月至2012年12月间有DVT倾向的产妇378例作为预防性治疗组。治疗组年龄27～44岁（平均年龄33.7岁），体重66～99kg（平均83.3kg），单纯高龄产妇1例，糖尿病产妇2例，产褥感染2例，肥胖1例（BMI 40），高血压病产妇1例，高龄又有糖尿病1例，高龄又有高血压病2例，糖尿病合并高血压1例，其中剖宫产术7例，自然分娩4例。临床表现为单侧下肢疼痛、肿胀，较对侧明显增粗，皮温较对侧低，患侧腹股沟区有明显压痛；合并产褥感染者有下肢疼痛及发热，体温38℃以上居多；发生部位以髂静脉为主，可以波及股静脉、静脉。预防治疗组产妇年龄24～45岁（平均年龄32.2岁）；体重61.5～96.9kg（平均84.1kg）；在378例中单纯妊娠期高血压病产妇148例，高龄产妇86例，孕期有盆腔炎、阴道炎41例，高血压合并糖尿病63例，高血压合并糖尿病、肥胖7例，高血压高龄4例，高龄伴糖尿病7例，糖尿病合并盆腔炎、阴道炎10例，高龄、肥胖、糖尿病4例，单纯产褥感染6例，糖尿病合并产褥感染2例。预防性治疗组378例均无下肢疼痛、肿胀等临床表现。
2方法
2.1 诊断方法 （1）对有症状的可疑DVT产妇，通过彩色多普勒超声波确诊。（2）高龄、肥胖（BMI>30kg/m2）、妊娠期有高血压或糖尿病的产妇，孕前有盆腔炎、孕期有阴道炎或产后继发有产褥感染的产妇，都归为有DVT倾向产妇。
2.2 诊断标准 彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后血管腔无塌陷。
2.3 治疗方法 （1）治疗组：低分子肝素钙5000u皮下注射，每12小时一次，同时每天输入低分子右旋糖酐500ml加丹参注射液20ml连续治疗7天，同时采用广谱抗生素头孢噻肟钠治疗7天；对有产褥感染者，加用甲硝唑治疗10天，同时加用肝素钠250mg+5%葡萄糖液500ml，30～40滴/分，持续注射至体温正常为止，并抬高患肢15～30度。上述治疗结束后，口服阿司匹林75mg，每天3次。（2）预防性治疗组，产后或剖宫产术后6小时开始皮下注射低分子肝素钙5000u，每12小时一次，连续使用3天，同时鼓励产妇尽早下床活动，对有阴道炎、盆腔炎的产妇，同时加头孢噻肟钠抗感染治疗；对发生产褥感染的产妇，使用头孢噻肟钠+甲硝唑抗感染治疗，同时用肝素钠250mg+5%葡萄糖液500l，30～40滴/分，持续注射至体温正常为止。
2.4 监测指标（1）治疗组：观察产妇的患肢周径、皮温、色泽，用彩超监测患肢血流变化及有无新血栓形成。（2）预防组：观察有无肢体肿胀、疼痛、会阴切口或腹部切口有无出血及阴道恶露量的多少。两组均监测治疗前后的APTT及PT。
2.5 统计学方法 采用方差分析，χ2检验。
3结果
3.1 产后并发DVT的高危因素 产后并发DVT产妇的平均年龄33.7岁，体重平均83.3kg，其中高龄产妇占36.4%，糖尿病产妇36.4%，高血压产妇36.4%，肥胖9.1%，产褥感染18.2%，因此高龄（>35岁）、肥胖（BMI>30 kg/m2），高血压、糖尿病、产褥感染的产妇易并发DVT，是DVT的高危因素。
3.2 产后DVT的诊断及治疗 3.2.1 诊断 经彩色多普勒超声诊断10例，本组病例准确率90.9%，其中1例顺产后2天，患肢仅有轻微肿胀、疼痛，周径较对侧粗2.4cm，彩超检查未见血流信号及频谱改变，产妇拒绝行下肢静脉血管造影，使用低分子肝素钙诊断性治疗5天后症状缓解，改用口服阿司匹林75mg，每日3次，治疗随访2周痊愈。
3.2.2 治疗 11例均用低分子肝素钙治疗，无1例有新血栓形成，有9例治疗7天后肢体肿胀明显消退，超声检查见侧枝循环建立，平均疗程6.1周，另2例治疗效果欠佳，一直穿弹力袜治疗。本组患者均未安血管滤网，未见一例发生血栓脱落。
3.3 产后DVT倾向产妇的预防性治疗效果
1810年Farriar首先报道下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)1例，目前已发展为临床常见病，多发病，严重威胁患者的生命［1］。一旦发生治愈困难，可引起相关器官组织的功能障碍，导致肺栓塞(PE)和深静脉血栓后遗症等严重后果。手术、严重创伤、长期卧床和/或合并高血压心血管病、高龄肥胖、内分泌代谢病的患者是高危人群。自1997年2月至2007年4月，作者收治下肢深静脉血栓形成患者17例，现对其诊断与治疗方法进行总结分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组17例患者，男8例，女9例；年龄23～74岁，平均45岁。DVT部位：左下肢11例，右下肢5例，双下肢1例；分型：混合型10例，周围型5例，中央型2例。原发病：高血压心血管病5例，高龄肥胖8例，内分泌代谢病6例，严重创伤3例。DVT发生的时间为入院后7～65d，平均26d。临床表现：一侧肢体的突然肿胀，局部疼痛16例；检查时有患肢肿胀、组织张力增高16例；小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉处有压痛12例；Homans征（+）、浅静脉曲张9例。诊断标准：根据患者疼痛主诉，下肢出现肿胀，结合患者发病因素等，应高度怀疑DVT；最后行超声波检查或/和静脉造影确诊。
1.2治疗方法
非手术疗法：包括一般治疗和溶栓疗法，卧床休息，抬高患肢，并绝对制动(防止深静脉血栓脱落引起肺栓塞)，3～4周后逐渐加强功能锻炼。溶栓疗法：尿激酶10～50万U（其中10～20万U8例，20～30万U5例，30～50万U4例）加入生理盐水250ml静脉滴注，1次/d，连续5～7d，总量在200～300万U。经治疗患者患肢肿胀逐渐消退、疼痛减轻、皮肤颜色逐渐转红润、皮温升高等指标进行观察判断效果，并同时观察有无出血等严重并发症发生。经上述治疗15例有效，2例效果差，经手术取血栓治疗。
2结果
17例患者中16例未出现肺、脑栓塞，下肢组织坏死等严重并发症。经7～19个月随访，临床症状消失，效果满意。其中1例后遗难以治愈的静脉性溃疡。
3讨论
静脉损伤、静脉血流缓慢及血液高凝状态是DVT发病的三大关键因素。内科长期卧床患者，肢体活动少，下肢静脉血流处于缓流状态；高龄肥胖、高血压心血管病、内分泌代谢病等基础性疾病，机体本身也存在血液高凝、血流缓慢，而严重创伤由于机体的应激反应，血液处于高凝状态［2］；这些都是发生DVT的高危因素。
典型的急性期DVT诊断主要根据一侧肢体的突然肿胀，有沉重感、局部疼痛等症状及组织张力增高，在小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉处有压痛；Homans征（+）等一般都可以作出临床诊断，最后诊断需彩色多普勒超声和/或静脉造影，对诊断下肢近端DVT的特异性高达98%，且无创伤。目前广泛应用于DVT诊断，但其最大的不足是对亚临床状态DVT和小静脉血栓形成的敏感性较差。静脉造影是公认的“金标准”诊断方法,尽管有需要搬动，有一定的创伤、不易被患者接受等缺点，应用受到一定限制［3］，但对于一时难以确诊的患者来说是最可靠的诊断方法。本组17例患者多普勒超声检查，14例确诊。其中3例不能确诊但高度怀疑加用静脉造影。因此，作者认为：根据临床表现，结合多普勒超声检查基本能明确诊断，对有高度怀疑而不能最后确诊，采用静脉造影检查是合理的。
深静脉血栓形成急性期的治疗主要是非手术疗法，卧床休息、抬高患肢和早期功能锻炼,是传统预防治疗的主要手段，它使血栓紧密粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，绝对制动避免血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高一般离床约20～30cm，高于心脏水平，膝关节安置于15°屈曲位。溶栓治疗疗效肯定，尿激酶是临床最广泛应用的药物之一，能激活血液中纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶，此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的，但在给药剂量、途径和疗程上均有争议，有待不断研究和完善，目前经患肢外周静脉与区域性静脉途径是比较公认的。本组17例患者经传统治疗方法结合尿激酶溶栓治疗，经治疗15例有效，2例效果差，改手术治疗；取得了较好的效果。
下肢DVT，治疗时间越早效果越好，此时血栓与静脉壁机化粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，否则因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致更严重的并发症［4］。DVT后经积极治疗，最后常部分或全部再通。但纤薄的瓣膜仍固定在侧面的机化血栓中，结果是深静脉系统可形成部分或全部失瓣膜状态，出现慢性静脉瓣膜功能不全，导致患者出现下肢静脉性溃疡，这是DVT后遗症的病理基础。本组有1例车祸至多发性损伤，处于深昏迷，左下肢髂股静脉广泛性血栓形成，早期未及时发现，后虽经积极的处理，但仍后遗难以治愈的静脉性溃疡，教训深刻。
【参考文献】
1张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题.中华普通外科杂志，2006，21(2)：81～83.
【关键词】 下肢深静脉血栓 ; 治疗体会
深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常凝结，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响日常生活和工作，甚至致残。下肢静脉血栓(DVT)是临床上常见的疾病，有50%～70%并发肺栓塞，其中20%～30%因未接受正确治疗而死亡。我科自2006年起，共收治下肢深静脉血栓患者20例，均采用患侧肢体的浅静脉建立静脉通道，并运用止血带或血压计袖带间断包扎患者小腿处的方法，在临床上取得了理想的疗效，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 自2006年起，我科共收治下肢深静脉血栓形成的患者共20例，男18例，女2例，年龄 35～70岁，平均52. 5岁。均为左下肢发病，病史中有可能致病原因为：长期高原生活、长期卧床、吸烟、肾病综合征、骨折、静脉损伤为主。全组发病时间均大于72小时。
1. 2 临床表现与诊断 全组患者均以左下肢肿胀、疼痛、和浅静脉曲张为主诉入院。所有患者均通过临床表现和血管多普勒超声证实为血栓形成。分三型：(1)中央型：即髂-股静脉血栓形成;(2)周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成;(3)混合型：全下肢深静脉血栓形成。本组中央型 1例，周围型 16例，混合型2例。
1. 3 治疗方法 患肢远端静脉穿刺，并应用留置针，0. 9%NS 48ml+肝素钠注射液 2ml，400～600u/h，止血带或血压计袖带间断包扎于踝关节上10～20cm。连用 3～7天停用;监测APTT，控制在60～80s之间。另配合低分子右旋糖酐 500ml+丹参注射液 40～60ml。香豆素衍化物中，选用华法林，开始剂量为 10～15mg 口服 1/日，第二日为5mg，维持量为2. 5mg左右。严密监测INR，使INR控制在2. 0～3. 0之间。维持6月。
1. 4 疗效评价 (1)痊愈：症状消失，与健侧肢体对比肢围小于1cm;彩色多普勒检查深静脉壁光滑、无血栓。(2)显效：症状明显缓解，与健侧肢体对比肢围小于2cm;彩色多普勒检查深静脉通畅，但壁不光滑，血管内径>70%。(3)有效：症状缓解，肢体略消肿，彩色多普勒检查深静脉有血栓残留，血管内径
1. 5 治疗结果 本组20例中，治愈5例，好转 14例，无效1例，总显效率 95%。无一例发生肺栓塞。
2 讨 论
2. 1 治疗机制 根据深静脉交通支生理解剖功能，加压包扎小腿后，药物从交通支进入深静脉，而深静脉的血流则由于交通静脉瓣膜的作用不能反流进入浅静脉。从而通过抗凝药物流经血栓部位，促进侧枝循环开放，维持患肢血流。
【关键词】下肢深静脉血栓形成；诊断；治疗
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.200文章编号：1004-7484（2013-10-5731-02
下肢深静脉血栓是一种常见病，其临床的诊断和治疗效果会直接影响到患者得肢体功能，甚至导致死亡。现对2012年6月至2013年6月期间来我院诊治的下肢深静脉血栓患者的资料进行讨论分析，具体如下。
1资料与方法
1.1一般资料在本组下肢深静脉血栓的患者中，男性患者有65例，女性患者有35例，年龄均在15-90岁之间。在治疗的这些患者中出现了不同症状的临床表现：单侧下肢、双侧下肢；混合型、中央型、周围型等表现特征。
1.2特殊检查患者在确诊为下肢深静脉血栓之后，必须要及时的进行治疗，在治疗当中所采用的就是彩色多普勒静脉血栓的检查，特殊患者可采用CT辅助检查，检查中要仔细的观察患者血栓涉及的范围，并要即时检测患者肝脏功能、血常规等生命体征参数值[1]。
1.3治疗
1.3.1抗凝在患者进行治疗期间，普遍采用的药物是静脉注射普通肝素，而在肝素注射的同时还要进行口服华法林，给予患者用药时，注意凝血功能从而确定给药用量[2]。目前用药、用量的多少都要根据国际标准进行，当达到标准用量时，需停止静脉注射，继续口服治疗。要明确发病中的危险因素然后决定服药用法和用量，危险因素明确的患者可能只需口服几个月，发病危险因素不明确的患者一般则会终身服药。
1.3.2溶栓溶栓一般采用尿激酶和连接酶的静脉注射，根据凝血功能的检测结果和临床表现特征确定用法用量。
1.3.3其他治疗治疗下肢深静脉血栓的药物有很多种，比如：阿司匹林、复方丹参片、地奥司明等药物都可进行口服或者静脉注射。
1.4随访随着现代生活节奏的加快，随访的方式也和以前有所差别，包括电话、短信咨询以及到医院进行复查等方法。
1.5疗效评价针对患者在住院期间的病症观察，对其进行了分级、体征效果、功能障碍评分，见表1。
2结果
2.1危险因素患者在进行治疗期间会遇到很多制约的因素，影响到治疗的效果，其因素主要包括：恶性肿瘤、肺癌、红斑狼疮、合并消化道出血等问题。
2.2临床表现及治疗结果患者的临床表现主要包括以下几点：下腔静脉阻塞综合征、身体中有青肿、水肿现象、患病期间体温出现逐渐增高等临床表现。本组患者在手术治疗后，大部分患者的临床表现明显好转，而少数患者在治疗期间，由于身体主要器官功能开始逐步衰退，导致死亡。
3讨论
3.1诊断如果患者在进行治疗期间遇到危险因素的阻碍，主治医生会对这些危险因素做出预防方案。下肢深静脉血栓的临床体现为3种方式，高危状况者、中危状况者和低危状况者[3]。一般高危状况者的情况最符合下肢深静脉血栓的病症。
3.2治疗早期发病的下肢深静脉血栓的患者可以不手术，采用抗凝、溶栓等方法进行对症治疗。患者情况严重需进行手术的治疗，手术治疗后的效果比较显著，一般患者会对抗凝的治疗有排斥现象[4]，所以在治疗期间选择手术的方式方法也是非常重要的。
3.3特殊情况的处理对待手术中出现的特殊情况要做出紧急的处理，必须以保证挽救生命为前提，在挽回生命基础上做出相应的症状处理。在下肢深静脉血栓的诊断中要时刻注意危险因素的发生，及早发现及早治疗，合理的控制病情，防止病情进一步恶化，危害到生命。通过选择正确的治疗方法从而达到一个让患者和医生都满意的治疗效果，对患者提高生活质量起到积极的作用。
参考文献
[1]张德辉.急性下肢深静脉血栓介入治疗的疗效观察[J].锦州医学院学报，2005（06：178-179.
[2]赵永进.不同途径输注尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成[J].卫生职业教育，2005（22：263-264.
深静脉血栓（DVT）是骨科手术患者常见的并发症之一，主要是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓导致静脉管腔阻塞，继而引起静脉回流障碍等一系列临床表现的病症，常发生于小腿深静脉处，称为下肢深静脉血栓。此并发症轻则留下后遗症给患者带来身心痛苦，重则引起肺脑栓塞危及患者生命。随着近年来骨科手术患者的增多，术后下肢深静脉血栓发生的比例也在逐年增高。如何对该疾病患者进行正确及时的治疗与护理成为了骨科医护人员关注的焦点。本文选自我院骨科术后下肢深静脉血栓患者32例，术后护理效果理想，现报道如下：
1 临床资料
选自我院2011年9月-2014年1月患者32例，其中男18例，女14例，年龄24-76岁，平均年龄56岁。全膝关节置换术10例，中股骨头置换术8例，骨盆骨折术7例，全髋关节置换术5例，胫腓骨骨折外固定2例。血栓发生在左下肢19例，发生在右下肢13例。患者临床表现为肢体肿胀疼痛、皮肤发绀、温度升高、腓肠肌压痛等。所有患者均经下肢深静脉造影确诊。
32例患者经综合护理治疗后，肿胀消退，疼痛减轻，皮肤温度正常，效果良好，无1例脑肺栓塞等并发症的出现，患者较为满意。
2 护理措施
2.1 一般护理
术后经常观察并记录患者的肿胀程度、皮肤温度和末梢循环色泽变化等，如发现异常情况立即采取相应措施或通知医师，及时进行治疗。保持病房内的干净整洁，定期对病房进行消毒并注意通风，使室温维持在22-25℃，湿度在50-60%，话语动作轻柔，给患者创造一个安静舒适的环境。对于患者的疼痛护理人员可在病房里播放轻音乐或帮助患者读书来分散患者的注意力，减轻病人的疼痛。另外，还要保持病人的皮肤整洁，做到床单被褥平整干净无褶皱，减少对皮肤的刺激并防止感染。
2.2 心理护理
骨科患者发生术后下肢深静脉血栓后，觉得自己又多了一项疾病，常常表现出烦躁、恐惧、不安、紧张等悲观心理，担心自己会丧失生活和工作能力，给家人带来生活和经济负担而不愿意治疗。身体上的疼痛加上心理上的压力很不利于病情的好转，护理人员应耐心地为患者解释下肢深静脉血栓发生的原因、危害及治疗流程，使患者积极主动地配合治疗。多给患者讲述该病的成功案例，操作过程中动作轻、快、准、稳，增加患者战胜疾病的信心和对医护人员的信赖。多与患者进行沟通交流，及时掌握患者的心理特点，关心体贴病人，并鼓励其家属及朋友前来陪伴，减少患者的孤独感，使患者感到温暖。
2.3 护理
血栓形成的1-2周之内要使患者严格卧床休息，使患肢高度高于心脏水平20-30cm，同时膝关节微屈15°，避免?窝处受压，避免患者膝下垫枕，以促进患者的静脉血液回流，防止患肢处淤血，减轻患者的疼痛和肿胀。在患者起床活动时，要穿弹力袜或用弹力绷带，可以增加静脉回流量并防止下肢水肿的继续发展。禁止对患肢进行按摩、热敷、剧烈的动作或突然改变患者的，防止拴子脱落引起肺脑栓塞，同时促进血液的回流，有利于肿胀的消退。可在患肢局部敷湿浓度为50%，温度为30-50℃的硫酸镁溶液，进一步促进肿胀的消退和疼痛的减轻。
2.4 饮食护理
饮食也在术后下肢深静脉血栓护理过程中起着重要的作用，应要求多食用清淡、低脂、高纤维、营养丰富、易消化的食物，如粗粮、水果和蔬菜等，禁忌生冷辛辣食物，避免血液粘稠而淤滞。同时鼓励患者多饮水，保持大便通畅，减少患者的咳嗽、打喷嚏次数，防止因腹压过大而影响下肢静脉回流。禁止患者及其家属吸烟饮酒，避免尼古丁和乙醇等引起静脉血管收缩而引起血液粘稠。
2.5 并发症预防
出血和肺脑栓塞是主要并发症。护理过程中要注意观察患肢伤口有无渗血现象、有无血尿和便血现象，并定期监测凝血时间、尿常规等，防止出血的发生，出现异常应立即报告，及时处理。定期监测患者生命体征，减少患者的搬动，避免剧烈咳嗽防止肺脑栓塞的形成，若患者出现呼吸困难、心悸、胸闷胸痛等现象，应立即报告医师。
2.6 康复锻炼和出院指导
尽早对患者作康复锻炼，并告知患者锻炼是主动为主，被动为辅。不能下床时鼓励患者做下肢、足和趾的锻炼，以便于能够早日下床活动。根据患者的体质和病情由少到多进行循序渐进的锻炼。出院前嘱咐患者按时按量用药，禁止康复活动量过大，并要求患者定期到门诊复查，若出现异常情况应立即就医。
在所有的静脉中，人体双腿的深静脉最容易形成血栓。
下肢深静脉血栓(DVT)是髋部骨折术后常见的并发症，严重者可造成肺栓塞(PE)，慢性期将遗留血栓，形成综合征。随着老年人口的增加，髋部骨折的增多，人工关节技术的普及和发展，DVT越来越引起人们的重视，其预防尤其重要。我院2000～2007年，通过对13例下肢骨折手术后深静脉血栓的预防，积累了一定的经验，现总结报告如下。
DVT的诊断
有症状和体征的DVT临床特点：①多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。②起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。⑤血栓脱落游走可致PTE(见后)。
静脉血栓形成的辅助检查：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择。①加压超声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性，应5～7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。②彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。③放射性核素血管扫描检查(RDV)：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。④螺旋 CT 静脉造影(CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。⑤静脉造影：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。⑥阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平，被认为是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。⑦血浆D-二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多>500μg/L，故 D-二聚体500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
预防方法
长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动，作为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。我院通过近几年来对13例下肢手术后的深静脉血栓的预防治疗，总结如下经验。
常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐等。主要应用小剂量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)。
口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但有导致出血的可能，因而在服药期间必须作凝血机制的监测。在美国，华法令多应用于骨科大手术后，在欧洲则很少采用。抗血小板药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。
传统使用的肝素为21个不同分子组成的混合物，分子量为3000～30 000，常用钠盐和钙盐两种制剂，其药理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的协同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性，主要不良反应是出血。肝素诱导的血小板减少症发生率为5%～10%。近年推荐使用的LMWH，分子量为3000～8000，其主要特点是抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降，每日皮下注射1次即可，用药过程无需监测，并可获得有效的血药浓度。
近几年，循序减压弹力袜(GEC)和患肢间断气囊压迫(IPC)等机械方法在临床广泛应用，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0625-01
下肢静脉血栓形成（DVT）是较常见的血管外科疾病，近年来呈上升趋势，老年患者更为常见。急性期可威胁患者的生命，而其后遗症则严重影响患者的生活质量，故应积极预防和治疗。采用小剂量尿激酶行局部溶栓，配合抗凝等综合治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组深静脉血栓患者20例，男11例，女9例，年龄31～78岁，平均52岁。病变部位为下肢髂股静脉及静脉、腓肠肌静脉丛血栓。左下肢13例（65%），右下肢7例（35%）。外科手术后2例，长期卧床者1例，下肢深静脉炎1例，肥胖、长期静脉曲张1例，无明显原因者16例。血栓形成时间6小时～15天。
1.2诊断
（1）临床症状和体征：患肢水肿、疼痛、皮温升高，浅静脉怒张，腓肠肌挤压征（+），股三角区压痛；（2）彩色多普勒超声检查：本法无创性，可以确定栓塞部位，栓塞程度，管腔狭窄，可反复检查，方便、有效；（3）必要时下肢静脉造影：分上行性和下行性静脉造影术，前者显示浅静脉由下而上充盈，检查下肢静脉有无阻塞，后者检查静脉瓣膜功能。
1.3治疗方法
1.3.1一般处理
（1）卧床休息：通常卧床7～14天，过长时间不仅不能减少肺栓塞的发生，而且可能导致其他部位静脉血栓形成；（2）抬高患肢：20°～30°，有利于静脉血液回流，减轻肢体肿胀，避免过度伸展；（3）硫酸镁或芒硝、大黄外敷，理疗；（4）保暖，避免室温过低导致血管痉挛。
1.3.2药物治疗
（1）溶栓治疗：尿激酶20万u溶于生理盐水或5%葡萄糖液250ml静滴，在30～60min内滴完。每日2次，疗程7～10天。剂量依患者年龄、体重状况及体重指标进行调整，注射部位选患肢远端扩张浅静脉、小隐静脉分支，大腿中上1/3处加压60mmHg.（（2）抗凝治疗：用低分子量肝素钠（克赛4000u）每12h皮下注射，连用7～10天。使用时必须测定凝血酶原时间，超过正常1倍停用。（3）华法令：待溶栓治疗效果明显改善后，改用口服华法林，第1天5mg，第2天5mg，第3天2.5mg维持量。每周2次测定凝血酶原时间，国际标准化比值（INR）在2～3之间、凝血酶原时间是正常测定值的1.5～2.5倍为标准。抗凝时间待病人症状完全消失，恢复正常生活，一般1～3个月左右，方可停药以防止复发。（4）祛聚治疗：低分子右旋糖酐500ml加丹红注射液10～20ml静脉点滴。（5）出院后不能按时检测INR者改口服拜阿司匹灵0.1qd加波立维75毫克qd。治疗期间测量患肢周径（膝关节上、下15cm处）。
1.3.3康复护理
慢性期适当锻炼，有计划下床活动，避免久站及劳累，患肢穿弹力绷带或弹力袜，保护患肢，防止碰撞、挤压。
1.4治疗效果
根据患者自身症状，王博鸣等[1]患肢周径变化标准及多普勒超声检查。经6个月的随访，16例完全治愈（其中2例行下腔静脉滤器置入），占80%，因发病时间短，症状和体征消失较快，复查彩超血栓消失，血运通畅。2例下肢仍有不同程度水肿。2例病人有皮下淤斑及出血点，经调整抗凝药物剂量后症状消失。
2讨论
下肢深静脉血栓形成的主要原因与血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁受损有关。右髂动脉横跨左髂静脉是左下肢多发本病的解剖学因素。所以，我们对高龄、肥胖、大手术后尤其是盆腔手术后、高血压、糖尿病、动脉硬化、长期卧床、瘫痪等病人应严密观察。外科手术后卧床病人几乎完全符合构成下肢静脉血栓发生的上述三要素，手术后机体凝血的活性被激活，本组2例均为大手术后发生DTV、HULL等将下肢关节大手术及腹部盆腔的恶性肿瘤手术的病人列为高危人群[2]。如病人出现下肢水肿、疼痛或伴有凹陷性水肿、活动受限、淤血、静脉曲张时，提示有可能发生DTV。
尿激酶溶栓治疗是目前比较成熟的方法，尿激酶是一种胰蛋白酶，可直接作用于纤溶酶原，使它转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解。整个溶栓治疗应包括低分子右旋糖酐祛聚、尿激酶溶栓、肝素抗凝3大治疗作用。因此在治疗过程中，机体处于凝血系统和纤溶系统不平衡状态，纤溶系统活性增高，所以每天应进行凝血时间监测，既要保持纤溶系统活性高于正常，又要防止全身其他系统出血。给药前应了解病人有无出血性疾病，活动性消化道溃疡、咯血、肝肾功能不全、先天性凝血因子缺乏等病史，合并左心有附壁血栓、未得到控制的高血压病人、大中型手术不足2周，分娩期及产褥期、近期中风等病人不宜抗凝溶栓治疗。用药后应严密观察有无临床出血倾向，观察牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色，有无不明原因关节肿痛、痰中带血，特别注意有无意识障碍、头痛、呕吐等颅内出血迹象。本组无一例消化道出血，但有2例病人有皮下淤斑及出血点，经调整抗凝药物剂量后症状消失。
对伴有严重溶栓治疗禁忌证、正规抗凝治疗仍发生DTV的患者，行下腔静脉滤器置入术可有效防止血栓脱落造成肺栓塞，但价格较昂贵，同时亦存在新血栓形成、滤器固定钩穿破血管、滤器移位、折断等并发症。总之，非手术溶栓治疗下肢深静脉血栓形成，早发现、早溶栓治疗效果较好，
【关键词】下肢深静脉;血栓;溶栓
2006年1月至2009年3月,我科共收治各型下肢深静脉血栓形成(DVT)2l例,均给以溶栓、抗凝、祛聚等非手术治疗,取得较好疗效,现回顾性总结诊治体会并结合有关文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 本组21例中男性14例,女性7例,年龄23~67岁,平均43岁;急性期(8 h~7 d),发病3~7 d就诊入院17例;亚急性期(7~30 d),发病8~14 d就诊入院4例,其中由本院骨科转入3例,产科转入4例。就诊时主要症状为:下肢肿胀疼痛,双侧对称性周径测量差异明显,所有病例均经多普勒检查和顺行性静脉造影证实。
1.2 分型情况 依据临床症状及多普勒检查结果:中央型3例,混合型15例,周围型3例。左下肢发病17例,右下肢4例。
1.3 治疗及结果 发病3~7 d收治的17例患者均进行尿激酶溶栓1周,间隔2 d后再重复治疗1周,同时包括肝素抗凝、祛聚等治疗。余4例仅进行一周的肝素抗凝及尿激酶溶栓治疗1周。住院时间14~28 d,基本治愈9例:肢体肿胀基本消退,双侧对称周径差小腿2.0 cm,活动后无肿胀。明显好转7例:肢体肿胀明显减轻,活动后小腿轻度肿胀。表现为下肢深静脉血栓形成后综合征5例:肢体肿胀仍然存在,活动后小腿明显肿胀,小腿色素沉着硬化倾向。
2 讨论
2.1 病因分析 下肢深静脉血栓形成(DVT)是一种可以造成严重预后的疾病。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT的三大因素[1],本组21例中,由骨科转入3例,均为下肢手术,DVT发生于术后1~3 d,应推断为静脉壁损伤或术后卧床肢体制动致血流缓慢因素相关,监测凝血系列为正常值范围。由产科转入4例,DVT发生于产后5~12 d,时查凝血系列正常,应为产后卧床致血流缓慢因素。门诊收住入院中,有诸如玩麻将不良习惯或久坐少运动的工作性质的6例,应为血流滞缓因素;其余8例无明显发病诱因。值得关注的是其中一家族中三名成员先后发生DVT。其1例发病5 d收住,追问病史中提供出其父兄发病情况,随后就诊证实其父及兄分别在半年前,两个月前时发生DVT,是否可以推断家族因素,尚无文献支持,关于DVT左下肢发生多于右下肢,笔者参加历届《全国静脉外科论坛》交流,认为与左髂总静脉与下腔静脉几乎呈直角,且右髂总动脉与腰椎的夹持[2]有关。
2.2 治疗原则 对于DVT其治疗目的包括缓解急性症状恢复血管再通,预止血栓衍生和肺栓塞,保护瓣膜功能。[3]治疗方法包括手术和非手术两类。无论手术或非手术治疗,溶栓都是一个重要的治疗手段。其作用机理为药物使纤溶酶原激活,从而使纤溶酶发生作用。一般认为溶栓治疗以发病一周内为佳,且愈早临床效果愈好。临床中常用尿激酶溶栓,由于目前对尿激酶的应用剂量尚有争议,各院使用剂量不尽相同,本院采用日总剂量60~80万U,12~24持续点滴,同时监测纤维蛋白原、凝血酶原时间来调整剂量。其他治疗还包括抗凝、祛聚等治疗,不再赘述。
2.3 效果评价 DVT预后有赖于深静脉的再通和侧枝循环的建立,长期以来国内外是采用手术取栓还是药物溶栓治疗一直有着不同意见,而无论哪种治疗效果均不尽人意,临床中较大一部分患者会出现DVT后遗症,表现为肢体肿胀,活动后加重,皮肤增厚色素沉着,湿疹样皮炎,静脉性溃疡等,因此基本治愈和明显好转,是出院的临床指标。院外后续治疗不可或缺,包括服用华发林3~6个月,穿用循环驱动弹力袜等。
参考文献
[1] 张柏根.外科学:689.
中图分类号：R543
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）03-0034-02
深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，多继发于深静脉非化脓性炎症。随着社会老龄化加剧、现代交通及工农业生产创伤、重大疾病或术后制动卧床，本病发病率逐年增高。本病属传统医学“瘀证”范畴，但因患者体质不同，临床表现的证候也不尽相同。笔者于2008～2011年来用活血化瘀法治疗深静脉血栓15例，疗效满意，现总结如下。
1临床资料
本组15例中男9例，女6例；年龄40岁～72岁，平均55岁；其中脑力劳动9例，体力劳动6例；病程最短5个月，最长9个月；5例有外伤史，4例有脑梗塞史，7例伴有不同程度高血压病、高血脂、体质肥胖，3例伴不同程度的糖尿病。全部病例均表现为下肢疼痛肿胀无力，皮肤呈现不同程度紫黯，9例伴有不同程度的静脉曲张，表现为小静脉充盈。15例均经过彩色多普勒超声波检查确诊。
2治疗方法
所有病例均以活血化瘀为治则，采用自拟活血逐瘀为基本方加减治疗，组成：紫荆皮15g，王不留行20g，地鳖虫15g，水蛭10g，丹参15g，桃仁15g，大黄7g，赤芍15g，乳香15g，红花10g，牛膝15g，虻虫7g。每日1剂，水煎3次温服。加减：寒湿型加细辛、麻黄、干姜、附子；湿热型加苍术、薏苡仁、萆、车前子、黄柏、栀子；热毒型加金银花、蒲公英、紫花地丁、重楼、铁马鞭；气血两虚型加黄芪、党参、白术、熟地、当归、鸡血藤；阴虚血燥型加玄参、生地、麦冬、知母、五味子、丹皮。每天1剂，水煎，3次分服。4周为1个疗程，2个疗程后视症状变化复查彩色多普勒超声波与治疗前对照，直至症状减轻或消失。为方便患者服药，治疗开始2～3周后可改汤剂为丸药。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准［1～2］参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制定的临床疗效判定标准。治愈：长时间站立及行走后无明显肿胀疼痛，Homan氏征（-），下肢浮肿明显消退或完全消退，肌力及皮肤颜色恢复正常，复查彩超示血流通畅；显效：肿胀、疼痛较前明显减轻，活动不受限，长时间站立及行走后轻度肿胀，周径同健侧相比＜2cm，皮肤颜色好转，复查彩超示血流大体通畅；好转：患肢肿胀、疼痛较前减轻，活动轻度受限，长时间行走及站立下肢浮肿，皮肤颜色变浅，复查彩超示血流改善或部分再通；无效：治疗后患肢疼痛、肿胀、肌力等无改善，复查彩超结果同前。
3.2治疗结果本组15例中，治愈3例（20.0%），显效7例（46.7%），有效4例（26.6%），4例均伴有下肢静脉曲张，其中1例有外伤史，1例有脑梗塞史，1例为高血压高血脂患者，1例为严重糖尿病患者，无效1例（6.7%），为72岁且伴严重糖尿病患者。
3典型病例
龚某，男，43岁，因“反复左下肢疼痛、无力、肿胀半年”于2010年8月就诊。该患者曾于2010年1月24日因左前交通动脉瘤、左颈内动脉床旁突动脉瘤自发性广泛性蛛网膜下腔出血而行动脉瘤夹闭术，于住院期间出现左膝关节及以下部位肿胀，经血管彩超发现左髂股静脉血栓形成，于2月24日急诊行经皮下腔静脉滤器置入术，手术顺利。但术后至今反复左下肢疼痛，肿胀，行走无力，就诊时查体：左下肢小腿部中度凹陷性水肿，深压痛，肌力4级，踝关节跖屈和背伸较困难，Homan氏征阳性，不能长时间行走。舌胖淡无苔多津，脉滑数。中医诊断：瘀证（湿热型）。以自拟活血逐瘀汤加川芎、当归增加活血化瘀力量；栀子、黄柏清热；苍术、防己、萆、薏苡仁渗湿。水煎服，每日1剂，每天3次，温服。服药15d后复诊：自述左下肢疼痛缓解，仍觉行走无力，患肢沉重，查体见左下肢肿胀明显减退，仅踝关节处轻度凹陷水肿，小腿周径较健侧小1cm，肌力4级，舌光无苔，津液较前减少，脉滑数。诊断同前，前方基础上加秦艽、牛膝、杜仲、续断、丹参、马钱子补肝肾，强筋骨，服法同前，建议低脂、低盐清淡饮食，加强行走锻炼。15天后复诊，左下肢远端疼痛消失，力量增加，Homan氏征阴性，舌淡，少许薄白苔，脉细数。诊断及治则同前，以大黄、地鳖虫、水蛭、虻虫、地龙、蜈蚣、桃仁、赤芍、紫荆皮、王不留行、苍术、薏苡仁、牛膝、木通、萆、栀子、黄柏、黄芪、续断、杜仲、秦艽组方，制成丸药，每日2丸，连服3个月。再次复诊，疼痛、肿胀完全消失，左下肢肌力接近5级，舌淡苔薄白，脉缓。继续巩固治疗3个月后复查彩超：左髂股静脉血流通畅、形态规则、血栓消除。随访至今（5个月）未复发。
4讨论
随着诊断水平的提高，本病的确诊比例呈上升趋势。现代医学认为静脉血流缓慢、血液高凝状态及血管内皮损伤为本病的三大主要病因，其中又以静脉血流缓慢和血液高凝状态为主［3］。静脉血流缓慢多见于坐卧少动人群及骨科大手术患者；血液高凝状态多见于体弱多病、嗜食肥甘厚味者及代谢紊乱者；血管内皮损伤多由于外伤出血、感染等导致深静脉炎，各种病因均可造成血液流变学改变，继而出现血栓。本病主要侵犯下肢深静脉如静脉、髂股静脉，但上肢静脉和腔静脉亦可受累。表现为患肢疼痛肿胀，沉重乏力，行动困难，后期可出现营养障碍，多继发溃疡或感染，造成严重后果。查体可见浅表静脉充血曲张，深部肌肉压痛，腹股沟内侧压痛，患侧homan氏征阳性。可经多普勒检查、血管造影确诊。现代医学多以抗凝溶栓、交感神经阻滞等法治疗，但病情易反复，多留有后遗症，难以完全治愈。
本病属祖国医学“瘀证”范畴，根据患者的表现不同可分为寒湿型、湿热型、热毒型、气血两虚型、阴虚血燥型等不同证型，活血化瘀法是治疗本病的基本大法。但需注意，化瘀通脉治其标，审证求因治其本。证是中医对疾病本质的概括和把握，随证加减的过程就是中医治病理法方药的具体体现。虽然现代药理学研究已经表明活血化瘀类药物在调节人体凝血机制，加快血栓溶解及建立侧枝循环方面具有可靠疗效［4］，但如果仅着眼于血栓而单用活血化瘀类药物并不能取得良好疗效。这是因为，其中血栓是标，引起血流变学改变的原因如湿、热、虚等才是本。在活血化瘀的同时，必须对引起血流变学改变的原因加以分析并治疗才能卓有成效。前述典型病例属湿热型，病机为湿热涌盛，流注肌筋，致气血不畅，瘀阻筋络，故疼痛、肿胀、肢体软弱无力，方中水蛭、地鳖虫、虻虫、丹参、桃仁、赤芍、王不留行、紫荆皮等药破血通脉，活血化瘀治标；黄柏、栀子、萆、薏苡仁、苍术等清热除湿治本。体现了中医治病求本、标本兼治的特点，故取得良好疗效。
由于“瘀”可以是多种疾病的病理产物，而血栓仅是其最典型表现。因此，用活血化瘀法还可对多种慢性病、疑难病辨证论治，随证立法，以法遣方，通过调脏腑，活气血、营阴阳，达到阴阳平衡，治疗现代多种疑难病、慢性病，这也是中医治病的优势，值得进一步探索。
参考文献：
［1］陈柏楠，侯玉芬，周涛.周围血管疾病中西医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，1999：442～443.
［2］花君霞.桃红四物汤配合西药治疗下肢深静脉血栓54例［J］.陕西中医，2007，32（1）：44～45.
［摘要］目的：探讨下肢深静脉血栓形成非手术治疗期间的护理经验。方法：对我科153例非手术患者，从一般处理、用药观察、饮食护理、心理支持、并发症护理、健康教育、出院指导等各个方面进行回顾性分析。结果：出院患者治愈率为32.5％，好转率为59.7％，95例随访至今，情况良好。结论：为了使疾病达到预期治疗效果，护理工作必不可少。
［关键词］下肢深静脉血栓形成；非手术治疗；观察护理
下肢静脉血栓形成(DVT)是指静脉血液成分不正常地在血管内聚集、凝固，阻塞管腔而导致血流障碍，并激发血栓远端以下的静脉高压与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。如得不到及时有效的治疗与护理，将通过顺行繁衍或逆行扩展而累及整个肢体，并将出现严重并发症，给患者带来长期痛苦，影响生活和工作能力，甚至致残乃至出现生命危险。临床上治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。由于种种原因，大部分患者住院时已经失去了手术治疗的最佳时机，而以非手术保守治疗为主。现将我科自2003年5月至2005年9月收治的153例非手术治疗患者的观察与护理总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料153例患者中男性66例，女性87例。年龄12岁~84岁，各个年龄段均有患病，其中左下肢患病58例，右下肢患病34例，双下肢均患病61例。平均住院天数15d。
1．2结果本组153例DVT患者中除10例因各种原因放弃治疗外，出院时治愈率32.5％，好转率59.7％，护理过程中除1例截肢，1例肺栓塞抢救无效死亡，8例肺栓塞抢救成功，7例有出血倾向抢救成功外，其他患者均未出现出血、肺栓塞及其他严重并发症。减轻了患者的痛苦，满意度达99％以上。95例患者随访至今情况良好。
2护理
2．1一般护理全面了解病情，密切观察生命体征变化。患者应注意卧床休息，一般为2周。并抬高患肢，肢置高于心脏水平20cm~30cm，同时膝关节微屈15°［1］，窝处避免受压，活动踝关节。注意患肢卫生，勿使其损伤，以免因肢端供血较差发生感染而形成溃疡。详细观察并记录肢体温度，肿胀程度，末稍循环色泽变化。由于患肢血液循环差，受压后易引起褥疮，应加强基础护理。若起床活动，应穿弹力袜或使用弹力绷带，以增加静脉回流，防止下肢水肿加重。
2．2心理支持患者住院后往往会存在以下几种心理障碍：对疾病本身不了解，害怕治疗无效，害怕症状加重，害怕溶栓过程中出现意外等。并因此而悲观失望，恐惧不安。针对以上情况，我们根据患者不同的文化水平，社会背景及性格特点，有针对性地向他们介绍本疾病的诊断，治疗及预后。比如常见的临床表现，治疗方法，溶栓治疗的必要性，溶栓药物的机制，溶栓过程中可能出现的并发症，并发症的观察要点及其相对应的措施，应注意的事项等，通过宣教解除了患者及家属的顾虑。我们还通过向患者及家属讲解该病最新的医疗信息，同种病例的治疗效果，让病区内同类型且效果较好的患者现身说法。同时叮嘱患者及时向医护人员诉说自己在治疗过程中的感受。让患者明白，他们关心的问题同样也是我们医护人员最关心的。用我们的形体语言，赢得了患者及家属的信赖，使患者有了安全感，以乐观的态度积极配合治疗，增强了他们占胜疾病的信心和决心，为患者的康复打下基础。
2．3用药观察
2．3．1尿激酶首选用于溶栓治疗。溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，随时作相关的化验并做好记录。
2．3．2肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证，用量及给药方法。
2．3．3硫酸镁硫酸镁溶液给患肢局部湿外敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50％左右，温度为30℃~50℃，若>50℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧；若<30℃，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛使疼痛加剧，还可增加血液粘稠度。
2．4并发症的护理
2．4．1出血是DVT最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血渗血及全身出血倾向［1］。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。本组病例中，在首次溶栓治疗后第9小时刷牙时3例牙龈出血；第72小时后2例在输液扎上止血带后，前次穿刺点有渗出；第5天后2例患者痔核出血。护士及时发现并报告医师，调整治疗方案后症状消失，避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。
2.4.2肺栓塞是DVT最严重并发症。严重者可在30min内死亡。本组病例中8例患者在用药平均5h左右出现胸闷，气短现象。值班护士立即给半卧位，吸氧，同时通知医师，快速静脉滴入尿激酶等。40min后症状缓解。1例患者于溶栓第14天2∶00，起床小便后突然出现胸痛、气短、端坐呼吸，随即呼吸心跳骤停。即给心肺复苏，气管插管，快速溶栓等抢救措施，30min后抢救无效死亡。故在溶栓治疗过程中应监测各项生命体征变化，有条件者24h心电监护。绝对卧床［2］，严禁患肢按摩及压迫性检查。提高警惕，准备好抢救物品，随时准备抢救患者。
2．5饮食护理
2.5.1低盐低脂清淡高热量饮食DVT患者血脂较高，应给低脂肪饮食，以减少血液粘稠度。低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，同时清淡饮食可防刺激性食物对血管的刺激。高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可防大便干燥，并告知患者饮食对疾病的预防起着重要作用，使其积极配合。
2．5．2糖尿病饮食153例患者特别是中老年患者合并糖尿病者占75％。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法。我们首先为患者讲解控制饮食的目的及重要性，适时进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。不仅平时遵守，而且在遇到较多的社会和心理障碍时如聚餐，应酬或他人劝食时也能较好控制。不但自己积极控制，还会作义务宣传，向新病友传播自己的新知识。
2．5．3戒烟宣教戒烟重要性，使患者明白吸烟可引起血管痉挛，又可增加血液粘稠度而自觉戒烟。本组病例中有吸烟史者通过自己努力，加上护士监督鼓励已全部戒烟，回访亦无复吸者。
3健康指导
注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。适量运动。发病后10天左右可床上活动，定时作屈伸运动。2周后下床，步行时疼痛即刻休息，缓解后继续活动直到达到预期目标。鼓励逐日增加活动量。遵医嘱服药。观察用药后不良反应。预防和消除形成溃疡的原因。每日清洗足部有湿疹，足癣尽早去皮肤科就诊。
4出院指导
需继续服药者，应遵医嘱服用；给予清淡高纤维、高热量饮食；出院后仍需穿弹力袜3个月~6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。
5小结
通过对153例非手术住院患者回顾性研究，笔者体会到，为了使疾病达到预期治疗效果，护理工作必不可少。对该病患者的护理，除了基本措施，还应注意以下几点：急性期患者绝对卧床2周，抬高患肢［2，3］，不可过度伸展或膝下垫硬枕，指导床上活动；疼痛时遵医嘱给止痛剂［2］，忌按摩和搓擦患肢，以免栓子脱落造成肺动脉栓塞；进食低脂富含纤维素食物，保持大便通畅，以减少用力排便使腹压增高，造成下腔静脉、髂静脉、股静脉等静脉血栓脱落，收起肺栓塞。不宜穿紧身内衣，以免血液淤滞；下床活动时，需穿弹力袜，促进静脉血的回流和减轻下肢浮肿；若有浅静脉炎症时，避免久站久坐或长时间行走，站立变换负重，加强腓肠肌收缩；密切观察病情变化，如有肺栓塞症状出现，立即平卧，高浓度吸氧，建立静脉通路，通知医师积极配合抢救；溶栓抗凝期间，观察过敏反应及并发症。刺激性药物，饭后服用；定期随防。新晨：
参考文献：
［1］黄红建．下肢深静脉栓塞的预防和护理［J］．护理学杂志，2002，17(5)：399401．
【关键词】
下肢深静脉血栓形成；合并肺炎；临床分析
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，dvt）是常见疾病［1］，可以由于多种致病因素导致，近年来随着介入开展和应用，下肢深静脉血栓形成发病率增加趋势；由于下肢深静脉血栓形成可以造成血栓脱落发生肺栓塞，10％发展成致命性肺栓塞，肺栓塞可以导致20％～30％死亡率，对下肢深静脉血栓形成患者构成严重威胁［2］，对防治肺栓塞已经得到临床高度重视，但临床中下肢深静脉血栓形成者合并肺炎往往被误诊为肺栓塞，造成患者不必要的检测和治疗，现对近年来诊治的32例下肢深静脉血栓形成者合并肺炎，进行总结报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组病例来自2008年1月至2012年1月收治的下肢深静脉血栓形成者合并肺炎32例，其中男20例，女12例；年龄42～89岁，平均年龄723岁。
12 深静脉血栓形成临床特征 左下肢深静脉血栓形成14例，右下肢深静脉血栓形成18例；其中骨折术后患者为6例，腹部手术后患者为4例，癌症患者为5例，脑血管疾病15例，长期卧床2例；所有病例均出现患肢肿胀，皮温升高，有胀痛感，患肢活动障碍或受限，部分患者伴有张力性水泡，所有患者均行下肢彩色超声确诊为下肢深静脉血栓形成；伴有糖尿病16例，冠心病8例，慢性肝肾疾病4例。
13 深静脉血栓形成治疗 所有病例经明确诊断后给予溶栓抗凝治疗：尿激酶50万iu，1次/d，连续应用5～10 d；每12 h皮下注射低分子肝素一次，连续应用3～7 d，使aptt为正常值15～25倍；同时应用低分子右旋糖酐、丹参、川芎嗪等，停用肝素前两天开始口服华法令，维持国际标准比值（inr）在2～3。
14 临床特点 下肢深静脉血栓形成者合并肺炎临床表现为呼吸系统临床症状，具体临床特点见表1。
2 治疗及结果
32例肢深静脉血栓形成者合并肺炎经ct检查及肺动脉造影明确诊断后，依据痰培养、药敏试验，给予敏感抗生素，促进气道分泌物排出，支气管解痉剂及对症支持治疗，12例治疗10日后临床症状消失，19例经治疗19日后临床症状消失，3例合并呼吸衰竭、多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成需要具备血管壁的病变［3］、血流缓慢和血液的高凝状态的多因素共同存在，近年来随着静脉介入技术的广泛开展，安放起搏器、血液透析、静脉插管、静脉应用化疗药物、静脉输入高营养液等因素造成血管壁、血流状态发生改变，下肢深静脉血栓形成发生率显著增加。
下肢深静脉血栓形成可以造成血栓脱落发生肺栓塞［4］，10％发展成致命性肺栓塞，肺栓塞可以导致20％～30％死亡率，对下肢深静脉血栓形成患者防治肺栓塞已经得到临床高度重视；肺栓塞临床表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血（肺栓塞三联征）［5］，心悸、晕厥，体征主要包括紫绀、端坐呼吸、肺部啰音、心动过速等。如果在临床中突然发生的无法解释的胸痛、呼吸困难、咯血患者及难以纠正的低氧血症应警惕肺栓塞的可能性。螺旋ct血管造影和核磁共振血管造影对于肺动脉血栓栓塞的诊断，有较大的帮助，良好的可靠性，特异性96％，敏感性87％，可也有效的进行鉴别诊断。
下肢深静脉血栓形成者合并肺炎一定要和肺栓塞进行鉴别［6］，通过本组病例观察，下肢深静脉血栓形成者合并肺炎者具有在血栓形成后较长时间发病，起病缓慢、临床症状以发热、咳嗽为主，呼吸困难、胸痛、咯血不显著，经抗生素治疗临床症状体征可以显著减轻，能够达到良好治疗效果临床特点。
参 考 文 献
［1］ 孔瑞泽.下肢深静脉血栓形成的诊治进展.中国血管外僦（电子版），2010， 2 （3）：193.
［2］ 马和平腔静脉滤器的临床研究进展.内蒙古医
学杂志，2007，39（2）；201203.
［3］ 程志远，彭晓新，张雁伟下腔静脉滤器预防肺栓塞及其并发症.中国介入影像与治疗学，2007，4（1）：1923.
［4］ 雷维民，孙跃华，周俊下腔静脉滤器置入术96例临床总结.介入放射学杂志，2008，17（1）：1921.
1.山东省邹城市商河医院，山东邹城 273500； 2.山东省济宁市精神病防治院，山东邹城 273508
[摘要] 目的 探讨脑卒中患者深静脉血栓的预见性护理措施。方法 对我院神经内科住院的56例脑卒中患者临床护理资料进行回顾性分析，脑卒中患者形成深静脉血栓的发生原因以及相应的预见性护理措施。结果 在所采取的护理措施的预防下，我院脑卒中患者56例中有1例出现深静脉血栓。结论 对脑卒中患者及早预见性护理，可以减少深静脉血栓的形成，减少各种并发症的发生。
[
关键词 ] 脑卒中；深静脉血栓；预见性护理
[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0048-02
深静脉血栓疾病（DVT）是脑卒中疾病的并发症之一，近年来随着脑卒中发病率增高，DVT发病率和确诊率呈逐年递增的趋势，而下肢DVT患者有着很高的致命性肺栓塞及血栓后形成后综合症危险。该病必须及时诊治，其后遗症可以严重影响到患者的生活质量，肺栓塞的形成危及患者生命。因此需要护理人员以及患者对DVT加倍警惕，针对脑卒中患者需要积极采取有效的预防措施，对预防深静脉血栓形成具有重要意义[1]。2010年1月—2011年6月我院接收诊治脑卒中患者56例，通过对其采取预见性护理，DVT发病率显著下降，现报道如下。
1 临床资料
2010年1月—2012年6月我院一共接收诊治脑卒中患者56例，其中男30例，女26例，年龄55～85岁，平均年龄60.5岁，脑梗死患者32例，脑出血患者24例。在脑卒中发病10 d内血管超声检查，对于高度怀疑患有DVT患者7 d后复查，对所有脑卒中患者进行DVT的预见性护理。
2 预见性护理措施
2.1 心理护理
深静脉血栓形成是脑卒中的并发症，患者检查出患有脑卒中疾病时，心理已经遭受到严重的打击，同时还担心脑卒中并发症发生，容易产生恐慌、害怕、担忧、焦虑、抑郁等的心理。加之必须对DVT进行预防宣教，DVT疾病导致肺栓塞严重后果，可直接危及患者生命，于是患者感到空前的担心和紧张。了解患者的心理变化对护士开展护理工作很重要，护士必须主动关心、理解患者的情绪变化，真正站在患者角度，抓住患者心理担忧的要害，尽可能从多方面多角度给患者讲解DVT的预见性护理措施的安全性，可靠性以及重要性，使患者能够积极配合医护人员进行治疗。耐心讲解情绪对病情的不利影响，帮助患者走出困扰。
2.2 饮食护理
脑卒中预防深静脉血栓形成期间，在饮食上应食一些低脂肪、低糖类、高纤维、高蛋白类、易消化食物，必要时需要补充一些维生素以及微量元素[2]。低脂类食物可以避免血液粘稠度过高，所以应该喝水至少2500 mL以上；高纤维类食物在体内易消化，可以保持肠道通畅，避免腹压过高；维生素类可以帮助患者提高身体免疫力，抵抗疾病，帮助身体恢复。同时患者必须戒烟戒酒，避免对肺造成伤害。同时避免食用含有维生素K的食物以及高胆固醇饮食，保证营养的摄入，多吃水果蔬菜，黑木耳等，增强患者的免疫力。
2.3 偏瘫肢体功能锻炼
脑卒中患者往往会发生偏瘫现象，患者肢体肌力减轻或丧失，不能正常活动，需要让患者进行功能性的锻炼，不但有利于脑卒中的康复，也有利于DVT的预防。卧床患者至少1~2 h翻身1次，主动或被动功能锻炼1次/6h，加强足踝的被动运动，做屈伸、内翻、外翻，环转等，若患者意识清醒，可指导患者行足踝关节主动环转运动；对于能下地行走的患者，护理人员需要鼓励其经常活动，伸屈膝盖，按摩脚踝处，双足蹬床运动，尽量抬高臀部运动。对于不能自主运动的患者，需要被动性的接受运动，将偏瘫肢体进行有节律的挤压与开发交替进行，持续3~5 min，1次/6h。在活动的过程中动作尽量轻柔，同时询问患者感觉，适当调整运动的幅度。值得注意的是，对于DVT的严重怀疑患者，禁止按摩患肢，避免栓子脱落，造成肺动脉栓塞。活动时预防DVT最简单最有效的手段是股四头肌的收缩练习，可以促进血液循环，减轻静脉的瘀血阻滞。鼓励患者每天做腹部按摩，养成定时排便的好习惯，保持大便通畅。
2.4 护理
患者在接受脑卒中治疗以及DVT预见性护理期间，护理人员需要提醒患者家人注意患者的，同时指导家属进行护理。最好采用平卧位，需要用软垫垫在患肢下，使下肢高于床面大约25 cm，腘窝避免受压，髂静脉呈松弛状态，利于静脉回流。患者需要翻身侧卧时，患肢需要放在健肢上。避免患肢受到压迫，教会患者踝关节、足趾的伸屈活动，促进下肢静脉回流，防止静脉血瘀滞。有条件者使用足底静脉泵，间歇性充压装置，医用弹力袜，防止下肢静脉瘀血。
2.5下肢静脉护理
下肢静脉是发生率是上肢的3倍[3]。深静脉内膜损伤可以继发形成DVT，所以必须提高对深静脉保护的重视程度。
值得注意的是预防DVT最重要的就是保护下肢静脉，避免通过下肢静脉输液，实在需要可下肢静脉输液的,输液时也需要严格进行无菌处理，避免导致血管发炎，保护血管；静脉穿刺后局部加压5 min，动脉穿刺后需要加压10～15 min，防止出血；避免深静脉置管术以及介入性操作；护理人员需要提高静脉穿刺技能，穿刺时候尽量缩短扎针时间，减轻对周围组织以及血管的损伤；注意不要在同一部位和同一条静脉反复穿刺，必须维护血管内壁的完整性。
2.6 症状观察和护理
护理人员需要在护理期间认真观察患者的病情，每日按时观察测量患者双下肢肿胀程度、皮温及皮色的变化，患者下肢有无肿胀，疼痛，并且记录，进行横向纵向比较，掌握患者的身体指标。禁止患肢推拿、按摩，保持大便通畅，密切观察患者的生命体征，肺栓塞是深静脉血栓的最严重并发症，如有胸闷，胸痛，呼吸急踹等症状，警惕肺栓塞的形成。同时需要监测患者心率是否正常，血氧饱和度如何等，做到及时护理诊断，及时治疗。DVT早期症状的观察：若患肢出现肿胀、疼痛、浅静脉怒张、软组织硬度增高，皮肤出现花斑或青紫色，皮温降低，足背动脉减弱或消失，及时报告医生处理。
2.7 药物预防与护理
主要是对抗血液的高凝状态。患者在治疗脑卒中期间，对一些对血管产生刺激性的药物，在静脉滴注时候，需要尽量稀释，保持输液前后渗液体静脉输液通畅。同时可以使用一些预防深静脉血栓的药物，小剂量低分子肝素对下肢深静脉血栓形成具有预防作用，可以适量运用。有文献报道，脑卒血患者在预防性应用低分子肝素后，DVT发病率下降至80%，低分子肝素一般用法是在腹壁皮下注射，1次/d，连续应用7～10 d。同时，低分子右旋糖苷、丹参注射液、华法令等也对于DVT的预防也起到一定的作用。
3 结果
采用以上各项护理措施，我院56例脑卒中患者只发现深静脉血栓形成1例，发生率是1.78%，经过积极治疗病情有所好转。其余55例患者皆无深静脉血栓生成，且经过治疗后，生活能够完全自理。
4 讨论
脑卒中患者是是发生DVT的高危人群，卒中患者由于意识障碍、长期卧床、脱水治疗等原因很容易导致深静脉血栓形成，由于血栓阻塞了深静脉，导致血液循环发生故障，引起血管中产生瘀血。该病发病部位多见于下肢以及双下肢，同时也是导致肺栓塞的主要原因，肺栓塞病情严重具有致命性。DVT的发生原因的主要因素有静脉瘀阻、血管内壁损伤以及血管中有高凝状物。脑卒中疾病本来的发病原因也有以上三要素，即具有相同的发病原因，当患者脑卒中不能动弹卧床很容易牵动DVT发病机制，发生DVT的几率就更大[4]。有报道称若不给予干预，在脑卒中患者中30%~40%的会发生DVI，瘫痪或长期卧床的DVI的发生率高达60%~75%[5] 。
卒脑中发生DVT的相关因素：高龄，年龄越大发生深静脉血栓的危险性越高，80岁的人群是30岁人群的30余倍。老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱；卧床，长期卧床的卒中病人，由于偏瘫的肢体活动不灵或者完全不能活动，较易形成静脉受压，静脉回血明显减慢，从而增加了DVT发病的风险；高血压患者的高血压也是不可忽视的危险因素。原发性高血压使血液黏滞度的改变致使血流流变学发生改变，血管内皮损伤，血浆中某些因子异常，从而破坏了凝血系统和纤溶系统的平衡[6]；卒脑中患者的血管内皮产生的促血栓活血物质的活性水平高于正常，而抗血栓物质活性降低，血液高凝状态；下肢静脉穿刺输液，特别是股静脉穿刺更容易导致静脉损伤；卒脑中患者在应激状态下，可分泌大量的儿茶酚胺，导致全身血管收缩，使静脉血瘀滞。抗利尿药和脱水药液使血液浓缩，增加了血液的凝固性。
综上所述：高龄、长期卧床、偏瘫、静脉血管穿刺、血浆纤维蛋白原、高血压等因素均是DVT的危险因素，预防和控制这些危险可控因素可能会有效预防和减少DVT发生发热风险，提高患者的生活质量。
护理人员了解下肢深静脉血栓形成的有关知识，有助于提高对DVT的认识，及早采取有效措施避，早发现、早诊断进行治疗，深静脉血栓有三个主要症状，即下肢肿胀，下肢疼痛和浅静脉曲张。根据三个症状的严重程度可以估计深静脉血栓形成的严重程度。下肢静脉血栓形成时，需要及时治疗细心护理，一旦血栓脱落，血栓就沿着下肢静脉系统移动到右心部位，游离的血栓最终会导致肺动脉栓塞，出现肺栓塞。肺栓塞患者可见呼吸极为困难，胸闷难忍，严重者就危及生命。
基于DVT的发病因素，我们采取功能锻炼、饮食护理、的安排、药物的预防、心理疏导和安慰、症状的观察等措施，取得明显的效果，减少和避免了DVT的发生。本研究中56例脑卒中患者中，发现深静脉血栓形成1例，发生率是1.78%，值得注意的是，在脑卒中患者早期进行深静脉血栓护理较晚期效果更好。可见预见性护理措施可以有效预防了深静脉血栓的形成，在临床上具有重要指导组意义。
[
参考文献]
[1] 袁辉辉.预见性护理干预对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响[J].全科护理，2010，26(13) :43-44.
[2] 蔡囡丽.颅脑外科患者院内感染防治与护理对策[J].中国现代医生，2010，26(32):126-127.
[3] 邢跃芳.预见性护理在骨科手术患者并发深静脉血栓形成中的应用[J].中外医疗，2011，25(16) :73-74.
[4] 魏君莲,徐君臣,卫秀兰.足部微波治疗预防人工关节置换术后深静脉血栓形成[J].护理学杂志，2009，19(18) :205-206.
[5] 赖碧芳.预见性护理程序用于脑出血患者的效果观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，22(5):67-68.