时间：2023-05-29 18:17:52
【关键词】 多发性骨髓瘤；影像；诊断
多发性骨髓瘤（multiple myeloma， MM）是一种骨髓浆细胞单克隆异常增生所致的恶性肿瘤， 起病隐匿， 进展缓慢， 病变复杂。于1873年由Rustizky首次报道[1]。常规X线与CT是普遍应用于本病的辅助检查手段。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 10例MM病例中， 男4例， 女6例。年龄最大80岁， 最小50岁， 平均66.6岁。主要临床表现为不明原因的慢性腰背痛、胸痛、四肢骨痛。
1. 2 检查方法 采用X线检查和CT检查， X线检查采用飞利浦公司DR机， CT采用GE公司的Lightspeed 16排螺旋CT机。
2 结果
发病部位：10例MM病例中， 发生在肩胛骨和/或锁骨8例， 肋骨8例， 颅骨6例， 肱骨6例， 脊柱4例， 骨盆4例， 胸骨2例， 尺桡骨、胫腓骨、掌骨各1例。
X线及CT表现：受累部位均可见骨质疏松， 并可见虫噬状、穿凿状骨质破坏， 部分病灶呈膨胀性、溶骨性改变， 部分病例发生病理骨折（肋骨1例， 脊柱3例）。
3 讨论
骨病是多发性骨髓瘤常见病变， 好发于富含红骨髓的部位， 发病机理尚不明确。
常见于中轴骨骼， 如脊柱、颅骨、肋骨、骨盆等， 四肢骨骼以邻近中轴骨的肩胛骨、锁骨、四肢长管状骨多见。
X线及CT检查可见骨质疏松及骨质破坏。其特征性骨质破坏呈虫噬状、穿凿状改变， 为诊断能提供较大帮助， 另外亦可见膨胀性、溶骨性骨质破坏。而骨质疏松没有特征性， 需要与其他病变， 如老年人单纯的骨质疏松相鉴别。
本组病例可见骨质疏松及骨质破坏， 部分病例可见病理骨折， 病变部位及形态与文献报道[2-4]相符， 本组病例病理骨折主要发生在脊柱锥体， 呈压缩性骨折。
在多发性骨髓瘤的诊断中， 常规X线是首选检查， 在X线平片上可以全面观察骨质破坏的范围与程度。CT检查由于密度分辨率上的优势， 对破坏不明显的早期病变的显示得以实现， 能提高病变的检出率， 作为常规X线检查的补充而应用。
参考文献
[1] 徐爱德， 徐文坚， 刘吉华.骨关节CT和MRI诊断学.济南：山东科学技术出版社， 2002：80-90.
[2] 田宗武，谢爱民.多发骨髓瘤的CT诊断.实用医学影像杂志， 2008，9（1）：39-41.
许某，男性，57岁，主因左上臂突发疼痛及活受限3小时就诊，无明显外伤史，在轻微用力后出现症状，既往无明显上肢疼痛，但近来有全身不适。
查体：面色较为苍白，左上臂处压痛，畸形，活受限，手部感觉运正常，桡脉搏有力，X线检查示左肱骨干中段骨折，骨折端呈现较明显溶骨性改变，呈虫蚀状骨质缺损（见图1）。
初步诊断：左肱骨病理骨折，原发病待查。
胸部X线：未见异常，胸、腰椎及肱骨MRI表现为明显的虫蚀状骨质破坏（见图2、3）。
实验室检查：血常规：血红蛋白65g/L，呈正常细胞轻度贫血。尿常规：β2―微球蛋白>4000.00ng/ml（正常
血液科会诊并进行相关检查：其中NTproBNP 1037.00pg/ml（参考值0.00～84.00pg/ml）。
骨髓穿刺检查：幼稚和成熟浆细胞占67.5%（见图4），免疫球蛋白1gG42.5g/L。
确诊：多发性骨髓瘤MM（multiple myeloma，MM），合并左肱骨病理性骨折。
治疗：先行石膏托外固定左上肢，对患者加强支持治疗，部分纠正其贫血，改善肾功能等，2周后行左肱骨肿瘤刮除、骨折复位、髓内针固定及骨水泥填充固定术（见图5、6）。术后患肢稳定，疼痛消失，上肢功能得到恢复，术后2周伤口愈合良好，拆线后转入血液科对其进行化疗，病情得到控制。患者本人及家属对诊断治疗过程及效果满意。
临床讨论
不要忽略了病理骨折
骨折临床常见，多为外伤所致，所以骨折患者一定要仔细询问外伤史及骨折发生时肢体所处的位置及外力大小，并根据骨折的形态、部位推测发生机制。这种工作看似简单，却需要较丰富的经验和生物力学知识，对于骨质正常的患者，外伤受力较大时才可能发生骨折，如果受力轻微就发生了骨折，就要警惕病理骨折的可能。另外，骨质破坏也是病理骨折的极重要特征，目前数字X线片可以清楚显示骨质变化，以前所用的普通X线片模糊，对骨质变化的观察有一定影响，临床上要注意识别。
查找原发肿瘤
一旦怀疑病理骨折，首先需要考虑是转移癌还是原发肿瘤，要进行相关检查，骨扫描用于观察其他部位骨质有无破坏；胸部X线用于除外有无肺转移，肺薄层CT对于确认肺转移灶很有意义。脊柱X线或CT也很有必要，因为转移癌多会侵犯脊柱；血常规及生化、血中肿瘤标志物的检查可以提供很好的线索；仔细询问病史和其他系统检查也可以发现一些原发病变的蛛丝马迹，进而确定肿瘤的原发部位，大部分病例通过分析资料可以提供有意义的线索。当然还有一部分病例找不到原发病的线索，此时可以先进行病理骨折的治疗，取得病理材料后再进一步查找原发灶，有时即使病理已经证实了原发肿瘤，但在原发器官仍然查找不到病灶。所幸本例资料提示了肾功能不全，贫血、β2―微球蛋白异常，高度提示骨髓瘤的可能。
MM的确诊与治疗
血液科的合作与配合是正确诊疗、防止误诊的组织保障；骨髓穿刺和血清蛋白电泳对于确诊至关重要；确诊后的分期及治疗顺序也是成功的关键，即要确定先化疗还是先手术的问题。这个问题尚没有明确结论，我们认为如果患者状态允许，病理骨折应首先处理，当然血液科后续治疗必须跟进。
MM的恶性浆细胞在骨髓内、外大量恶性增殖，激活破骨细胞，造成骨组织的破坏性改变或其他组织器官的功能受损，早期患者可表现为骨关节疼痛，发生于身体多个部位，症状可轻可重，持续发展或迁延不愈，缺乏特异性，多数患者会直接就诊于骨科门诊，随着病变的进展，患者的骨质破坏加重且逐渐明显，可在较轻外力的作用下，产生骨折，拍片发现骨质改变的病理性骨折。进一步检查，除骨折外，还存在其他特殊情况，如贫血、尿蛋白增加、肾功能下降、血液粘滞等，在胸、腰椎或骨盆X线或CT片上可见溶骨性破坏，或不同寻常的骨质疏松，进行骨髓穿刺检查等，可以确定相关诊断。
目前造成误诊、漏诊非常普遍，主要是基层对此病的认识不足，所以普及相关知识是解决该问题的前提。
骨科门诊避免MM病理性骨折误诊的几个问题
除上述情况外，对具有以下几方面症状者应给予注意。
1 骨折前具有长期的骨关节疼痛或腰背疼痛 MM患者骨关节的疼痛发生率可达55.2%～73.9%。多数患者主诉为腰背或肢体处疼痛，开始较轻，后可为持续性，且程度可逐渐加重，常被诊断为“关节炎”、“筋膜炎”、“椎间盘突出”等。但对症治疗效果不佳，其原因是微小病理骨折、肿瘤细胞侵袭、髓腔内压力增大及破骨细胞活性激活因子引起的炎性反应等。因此，对于具有此类症状的骨折患者，除了应及时进行相关的X线影像学检查外，同时还应注意是否伴有其他症状，如贫血、肾功能异常、水肿、反复发热及感染等。
相关影像学检查可以清楚地显示局部骨质的受损情况，除了在骨折局部显示出溶骨性破坏外，还可以出现其他部位的骨质异常；部分患者症状不典型，但可以出现头颅骨、肋骨、骨盆、胸骨等处溶骨性破坏，因此还要注意检查其胸部、骨盆或颅骨等处的X线片。如确有必要，可请其他相关科室进行会诊，协助检查，待明确诊断后，再考虑患者骨折的进一步治疗。
【关键词】 硼替佐米； 沙利度胺； 地塞米松； 多发性骨髓瘤
【Abstract】 Objective：To investigate the recent curative effect and security of newly diagnosed multiple myeloma treating with BDT（Bortezomib combined with Dexamethasone and Thalidomide） scheme of different doses of Bortezomib.Method：Forty patients with newly diagnosed multiple myeloma in our hospital from June 2011 to June 2014 were divided into small dose group and standard dose group according to the random number table，20 patients in each group.All the patients were treated with BDT scheme，the standard dose group was given 1.0 mg/m2 Bortezomib through subcutaneous injection at d 1，4，8，11，40 mg Dexamethasone through intravenous drip at d 1-2，4-5，8-9，11-12 and 100 mg Thalidomide taken before bedtime for treatment.The small dose group was given the same therapy as the standard dose group except reducing the dosage of Bortezomib to 1.0 mg/m2.The treatment time was 2-4 courses，3 weeks for each course.All the patients got tests of blood routine examination，hepatic and renal function，immune globulin，β2-microglobulin and immunofixation electrophoresis of hematuresis before treatment and after each course of treatment.The clinical efficacy and adverse reactions of all patients were observed and recorded.Result：After 2 and 4 coursed of chemotherapy，the overall effect， overall response rate（ORR） and complete response rate（CRR） of the two groups had no statistically significant difference（P>0.05），the proportion of patients who completed four courses of chemotherapy of the small dose group was higher than that of the standard dose group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The adverse reactions incidence of digestive tract reaction，peripheral neuropathy and blood system toxicity of the small dose group were lower than those of the standard dose group，and the degree of digestive tract reaction and peripheral neuropathy were more mild，but the differences were not statistically significant（P>0.05），and there was no obvious correlation between the digestive tract reaction，peripheral neuropathy and the doses of Bortezomib（P>0.05）.The incidence of serious digestive tract reactions（3-4 degree） in the small dose group was lower than that in the standard dose group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Bortezomib； Thalidomide； Dexamethasone； Multiple myeloma
First-author’s address： Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.003
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）约占血液系统恶性肿瘤的10%，多发生于中老年人群，以浆细胞异常克隆及增殖为特征[1]。其治疗手段主要包括造血干细胞移植（ASCT）和化疗，ASCT的完全缓解率可达25%～75%，且能明显延长无病存活及生存期，但由于其在患者年龄、体质、肾功能以及并发症等方面的限制，使其难以得到广泛开展和实施[2]。另外，适合ASCT治疗的患者在ASCT治疗前也常需进行化疗诱导治疗[3]。故临床上MM的早期治疗仍以化疗为主。近年来的研究发现，硼替佐米联合传统方案化疗对MM能起到相互协同作用，起效快，临床缓解率高[4]。但同时却增加了消化道反应、周围神经病变等不良反应的发生率，限制了硼替佐米的疗效发挥。本科将不同剂量硼替佐米的BDT方案应用于新诊断MM的治疗，现将近期疗效及不良反应发生情况进行对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年6月-2014年6月在本院接受化疗的40例新诊断MM患者为研究对象，所有患者经详细病史采集、查体及相关辅助检查明确诊断，均为新诊断的MM患者，预计生存期>6个月，且化疗时间≥2个疗程。采用随机数字表法将所有患者分为小剂量组和标准剂量组，每组20例。小剂量组男12例，女8例；年龄40～72岁，平均（51.3±8.8）岁，其中40～59岁11例，60～72岁9例；骨髓瘤类型：IgG型9例，IgA型6例，轻链型5例；ISS国际分期：Ⅰ期5例，ⅡA期6例，ⅢA期6例，ⅢB期3例。标准剂量组男13例，女7例；年龄38～71岁，平均（50.7±9.2）岁，其中40～59岁12例，60～71岁8例；骨髓瘤类型：IgG型10例，IgA型6例，轻链型4例；ISS国际分期：Ⅰ期6例，ⅡA期6例，ⅢA期5例，ⅢB期3例。两组患者在性别、年龄、骨髓瘤类型、临床分期等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均采用BDT方案化疗，标准剂量组分别于第1、4、8、11天给予硼替佐米1.3 mg/m2皮下注射；第1～2、4～5、8～9、11～12天
给予地塞米松40 mg，静脉滴注；沙利度胺100 mg，每晚睡前顿服。小剂量组将硼替佐米剂量减少至
1.0 mg/m2，其余同标准剂量组。3周为一疗程，治疗时间2～4个疗程。所有患者在治疗前及每个疗程结束后进行血常规、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白、β2-微球蛋白、血尿免疫固定电泳等常规检查，注意观察不良反应发生情况并及时进行记录。
1.3 评价标准
1.3.1 疗效评价 参考《中国多发性骨髓瘤诊治指南》中的疗效评价标准，于化疗2个疗程及4个疗程后分别对临床疗效进行评价。分为严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）[5]。总反应率（ORR）=（sCR例数+CR例数+VGPR例数+PR例数）/总例数×100%，完全反应率（CRR）=（sCR例数+CR例数+VGPR例数）/总例数×100%。
1.3.2 不良反应评价 按照国际癌症协会毒副反应统一命名标准（NCI CTCAE）对化疗过程中的不良反应进行判断和评价[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，计数资料的相关分析和等级资料的比较采用Ridit分析，以P
2 结果
2.1 临床疗效 化疗2个疗程结束后，两组患者整体疗效经Ridit分析，比较差异无统计学意义（u=0.630，P=0.529）；标准剂量组ORR、CRR（75.0%，45.0%）均略高于小剂量组（65.0%，35.0%），但差异比较均无统计学意义（ 字2=0.476，P=0.490； 字2=0.417，P=0.519），见表1。因严重不良事件以及治疗依从性差等因素，标准剂量组和小剂量组分别有14例和18例患者完成了4个疗程的化疗，两组患者4个疗程的整体疗效比较，差异无统计学意义（u=0.502，P=0.616）；标准剂量组ORR、CRR（92.9%，71.4%）均略高于小剂量组（88.9%，66.7%），但比较差异均无统计学意义（ 字2=0.053，P=0.819； 字2=0.009，P=0.923），见表2。
2.2 不良反应
2.2.1 消化道反应 两组患者化疗过程中均出现不同程度的腹泻、食欲减退、恶心呕吐、便秘等，经对症处理后均缓解。标准剂量组出现消化道反应14例（70.0%），其中1级3例，2级5例，
3级5例，4级1例；小剂量组出现消化道反应10例（50.0%），其中1级5例，2级5例。小剂量组消化道反应发生率低于标准剂量组，但比较差异无统计学意义（ 字2=1.667，P=0.197），而小剂量组严重消化道反应（3～4级）发生率明显低于标准剂量组，比较差异有统计学意义
（ 字2=4.902，P=0.027）。另外，经计数资料的相关分析， 字2=6.000，P=0.112，Pearson列联系数=0.447，提示消化道反应程度与硼替佐米剂量不存在相关性。
2.2.2 周围神经病变 两组患者化疗过程中均出现周围神经病变，主要表现为肢体麻木、疼痛等，对出现2级及2级以上周围神经病变患者，适当降低沙利度胺和硼替佐米的剂量，直至周围神经病变消失或恢复至1级。标准剂量组出现周围神经病变12例（60.0%），其中1级5例，2级4例，3级3例；小剂量组出现周围神经病变10例（50.0%），其中1级7例，2级3例。小剂量组周围神经病变发生率略低于标准剂量组，但比较差异无统计学意义（ 字2=0.404，P=0.525），而小剂量组严重周围神经病变（3～4级）发生率低于标准剂量组，但比较差异亦无统计学意义（ 字2=1.441，P=0.230）。另外，经计数资料的相关分析， 字2=3.322，P=0.190，Pearson列联系数=0.362，提示周围神经病变程度与硼替佐米剂量不存在相关性。
2.2.3 血液系统毒性 化疗过程中，标准剂量组出现白细胞减少6例（30.0%），血小板减少7例（35.0%），小剂量组出现白细胞减少5例（25.0%），血小板减少5例（25.0%），均为1级或2级，程度较轻微，均未给予特殊处理。两组患者白细胞减少及血小板减少发生率比较，差异均无统计学意义
（ 字2=0.125，P=0.723； 字2=0.476，P=0.490）。
2.2.4 其他不良反应 化疗过程中，两组均有个别患者出现感染，主要表现为发热和带状疱疹，经对症处理后均缓解。标准剂量组发热5例（25.0%），带状疱疹3例（15.0%）；小剂量组发热4例（20.0%），带状疱疹2例（10.0%）。两组患者发热及带状疱疹发生率比较，差异均无统计学意义（ 字2=0.143，P=0.705； 字2=0.000，P=1.000）。
3 讨论
多发性骨髓瘤常规的化疗方案可以使病情得到控制，但只有极少数的患者可获得完全缓解，如MP（马法兰/泼尼松）、MPT（马法兰/泼尼松/沙利度胺）、VAD（长春新碱/阿霉素/地塞米松）等方案治疗后，患者完全缓解率仅为3%～10%[7]。效果不够理想。另外，大剂量长时间应用烷化剂马法兰常会导致骨髓纤维化、骨髓功能衰竭而造成永久性造血干细胞损害，并且为减少风险，治疗时需有干细胞移植支持，而使存在肾功能损伤者产生用药禁忌[8]；VAD方案起效较快，对造血干细胞抑制较轻，且无肾功能损害作用，但因其心脏毒性和对感染、末梢神经损伤的不可逆性影响，限制了其在临床的广泛应用[9]。
硼替佐米是第一种人工合成的可逆性蛋白酶体竞争性抑制剂，主要通过与酶活化位点的紧密结合选择性地抑制蛋白酶体活性，抑制泛素-蛋白酶体通路，从而抑制某些特异性蛋白的水解，抑制细胞生长和存活途径，诱导细胞凋亡[10-11]；其还可通过抑制黏附分子的表达，减少肿瘤细胞迁移，抑制血管生成基因的表达，从而起到杀伤肿瘤细胞的作用，同时提高其他化疗药物的敏感性[12]；另外，硼替佐米能抑制转录因子NF-κB的活化，降低破骨细胞活性，促进MM患者的新骨形成和骨质修复，同时诱导骨髓瘤细胞的凋亡[13-14]；通过降低IL-6的分泌干扰骨髓微环境，从而达到治疗MM的目的[15]。Jagannath等[16]对初治MM患者给予1.3 mg/m2常规剂量的硼替佐米治疗2个疗程后，CR、接近CR（nCR）、PR分别为3%、9%和28%，总有效率达40%，而最终完成最长6个疗程的化疗后，总有效率达到88%。IFM进行的硼替佐米Ⅱ期临床实验结果显示，48例MM患者在接受4个疗程的BD方案化疗后，CR为21%，VGPR为10%，总有效率达66%，且治疗过程中未出现静脉血栓形成，血液学毒性也均低于2级[17]。IFM的Ⅲ期临床实验结果显示，与VAD方案相比，BD方案化疗能明显提高MM患者诱导后以及移植后的CR、nCR及VGPR，同时延长了无进展生存期[18]。Cavo等[19]关于移植前诱导治疗MM的研究显示，BDT方案治疗后CR、nCR、VGPR均明显高于TD方案治疗的对照组，而移植后进行原方案巩固治疗后BDT组CR、nCR、VGPR也均明显高于TD方案的对照组（40%、52%、79% vs 31%、41%、64%），但研究中BDT方案组中重度周围神经病变发生率也高于对照组。以上研究均表明，硼替佐米单用或联合传统化疗治疗MM具有较好的临床疗效，但同时却增加了不良反应发生率及严重程度。基于硼替佐米在MM治疗中的优缺点以及新诊断MM的特点，本研究分别采用标准剂量和小剂量硼替佐米的BDT方案进行治疗，化疗2或4个疗程后发现，两组整体疗效、ORR和CRR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而小剂量组完成4个疗程化疗患者所占比例更高，表明小剂量硼替佐米的BDT方案治疗MM同样具有良好的临床疗效，且治疗依从性更佳。小剂量组在消化道反应、周围神经病变、血液系统毒性等方面不良反应发生率均低于标准剂量组，且消化道反应、周围神经病变程度也较标准剂量组更轻微，虽然研究结果显示消化道反应、周围神经病变程度与硼替佐米剂量并不存在明显的相关性（P>0.05），但小剂量组严重消化道反应和周围神经病变发生率较标准剂量组均有较明显的降低，这与杜朝阳等[20]关于减低剂量的硼替佐米能明显降低3～4级周围神经病变发生率的研究结果基本一致。而分析不良反应与硼替佐米剂量相关性不明显的原因，可能与本研究样本量较小、样本选择较局限（仅为新诊断MM患者）且仅对近期不良反应进行评价等因素有关。但本研究结果和相关文献的总结，仍提示硼替佐米的剂量可能是诱发周围神经病变等不良事件的主要因素，而对于新诊断MM患者，小剂量硼替佐米可能在保证短期较好疗效的同时，降低化疗中的不良反应发生率及严重程度，提高患者治疗的依从性。
综上所述，小剂量硼替佐米的BDT方案治疗新诊断多发性骨髓瘤具有较好的近期疗效，同时一定程度上降低了消化道反应、周围神经病变等不良反应的发生率和严重程度，提高了治疗依从性。但由于样本量过小，治疗及随访时间较短，小剂量硼替佐米BDT方案治疗新诊断多发性骨髓瘤的远期疗效以及不良反应严重程度是否确与硼替佐米剂量存在相关性仍有待进一步的随机大样本研究加以证实。
参考文献
[1]刘志刚，牛挺.多发性骨髓瘤诊治进展[J].肿瘤预防与治疗，2009，22（4）：447-451.
[2]钟玉萍，陈世伦，李新，等.硼替佐米为主的化疗方案治疗60例多发性骨髓瘤患者的临床分析[J].中国实验血液学杂志，2009，17（1）：214-217.
[3] Moreau P，Attal M，Facon T.Frontline therapy of multiple myeloma[J].Blood，2015，125（20）：3076-3084.
[4]钟玉萍，陈世伦，李新，等.硼替佐米联合其他药物治疗30例多发性骨髓瘤患者的临床观察[J].中华内科杂志，2008，47（2）：137-138.
[5]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国多发性骨髓瘤工作组.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）[J].中华内科杂志，2011，50（10）：892-896.
[6] Cancer Therapy Evaluation mon terminology criteria for adverse events v3.0（CTCAE），DCTD，NCI，NIH，DHHS[S].2003.
[7]徐丽丽，邱慧颖，胡晓霞，等.含硼替佐米的联合化疗方案治疗初诊多发性骨髓瘤患者的疗效比较[J].中华血液学杂志，2014，35（5）：448-450.
[8] Tricot G，Jagannath S，Vesole D H，et al.Hemalopoietic stem cell transplants for multiple myeloma[J].Leuk Lymphoma，1996，22（1-2）：25-36.
[9]潘敬新，吴传宗，吴顺荣，等.改良VAD联合马法兰治疗多发性骨髓瘤的临床研究[J].临床血液学杂志，2000，13（2）：64-66.
[10]陈兵.蛋白酶体抑制剂-硼替佐米在侵袭性恶性淋巴瘤治疗中的应用[J].药物与临床研究，2010，18（2）：104-106.
[11]陆世丰，陆化，沈文怡，等.蛋白酶体抑制剂硼替佐米对K562细胞株NF-κB活性及ICAM-1表达的影响[J].中国实验血液学杂志，2008，16（5）：1006-1009.
[12]李迎春，王慧涵，李佳，等.硼替佐米增加耐药白血病细胞株K562/DNR对化疗药物的敏感性[J].现代肿瘤医学，2013，21（3）：474-477.
[13]杨永健，钱震.硼替佐米为主化疗方案治疗多发性骨髓瘤12例疗效分析[J].兵团医学，2013，38（4）：27-29.
[14]周伟民，金培英，平金良，等.硼替佐米抑制核因子-κB活化对LOVO细胞增殖的影响[J].温州医学院学报，2010，40（2）：156-159，163.
[15] Hideshima T，Richardson P，Chauhan D，et al.The proteasome inhibitor PS-341 nihibits growth，niduces apoptosis，and overcomes drug resistance in human multiple myeloma cells[J].Cancer Res，2001，61（7）：3071-3076.
[16] Jagannath S，Durie B G，Wolf J，et al.Bortezomib therapy alone and in combination with dexamethasone for previously untreated symptomatic multiple myeloma[J].Br J Haematol，2005，129（6）：776-783.
[17] Harousseau J L，Attal M，Leleu X，et al.Bortezomib plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma： results of an IFM phase Ⅱ study[J].Haematologica，2006，91（11）：1498-1505.
[18] Harousseau J L，Attal M，Avet-Loiseau H，et al.Bortezomib plus dexamethasone is superior to vincristine plus doxorubicin plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma： results of the IFM 2005-01 phase Ⅲ trial[J].J Clin Oncol，2010，28（30）：4621-4629.
[19] Cavo M，Tacchetti P，Patriarca F，et al.Superior complete response rate and progression-free survival after autologous transplantation with up-front velcade-thalidomide-dexamethasone compared with thalidomide-dexamethasone in newly diagnosed multiple myeloma[J].Blood，2008，112（11）：65.
关键词：骨髓细胞形态；免疫分型；多发性骨髓瘤
【中图分类号】R551.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0148-02
多发性骨髓瘤主要是由于淋巴细胞引起的一类浆细胞克隆性增殖性恶性病变，主要表现特点为骨髓中的单克隆浆细胞发生增殖，将骨髓造血能力加以破坏，分泌出免疫球蛋白以及轻链?因为骨髓细胞一般为灶性分布，很多病例没有显著的临床指征，不能够及时的给予诊断，所以增强多发性骨髓瘤诊断是现在临床中非常重要的一项工作[1]?本文选取50例多发性骨髓瘤患者资料进行回顾性分析，在选取50例增生性贫血患者作为对照组，通过四色流式细胞术以及光学显微镜对患者的骨髓形态以及免疫型加以检测，将两组患者的检测结果进行比较，找出多发性骨髓瘤的免疫型特点，现将具体报告汇报如下?
1 资料和方法
1.1 基本资料
选取2012年5月到2014年5月的50例多发性骨髓瘤患者资料进行回顾性分析，50例患者中男23例，女27例，患者的年龄在32～80岁之间，平均年龄为54.2±1.8岁，50例患者全部符合血液病诊断标准?在选取同时间段的50例增生性贫血患者资料作为对照组，其中男24例，女26例，患者的年龄在31～81岁之间，平均年龄为55.6±0.9岁?通过血清学免疫固定电泳检查显示，50例多发性骨髓瘤患者通过检测，显示免疫球蛋白G型29例，免疫球蛋白A型患者10例，免疫球蛋白M型患者1例2，Kappa轻链型患者31例，Lambda轻链型患者14例，2例阴性，对照组患者没有单克隆抗体表达?
1.2 方法
对患者实施骨髓穿刺，将骨髓液取出0.2ml，进行涂片，在光镜下记录其细胞形态以及分类情况，选取一定数目的有核细胞[2]，将其骨髓瘤细胞比例加以计算，按照多发性骨髓瘤患者骨髓增生?巨核细胞数量?红细胞比例?淋巴细胞比例等进行分组?再取4ml骨髓液实施四色流式细胞仪分析，分析结果小于10?属于阴性，在10?与10?之间属于弱阳性，在10?与104之间属于强阳性?
1.3统计学处理
采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用x±s表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验?P
2 结果
多发性骨髓瘤组患者的形态学与对照组患者比较，浆细胞中存在的幼稚细胞数量较大，胞核?外形以及胞浆全部出现变化，骨髓瘤细胞比例显著升高，两组比较有显著差异（P
3 讨论
多发性骨髓瘤属于血液系统中比较多见的恶性肿瘤，患者的骨髓增生程度各有不同，大多数显示为显著活跃，患者的粒细胞和红细胞大部分处于正常水平[3]?通过对本文选取的50例多发性骨髓瘤患者与增生性贫血患者进行回顾性分析比较显示，多发性骨髓瘤组患者的形态学与对照组患者比较，浆细胞中存在的幼稚细胞数量较大，胞核?外形以及胞浆全部出现变化，骨髓瘤细胞比例显著升高，两组比较有显著差异，流式细胞术免疫分型检测结果显示两组比较有显著差异，多发性骨髓瘤患者中骨髓瘤细胞之间免疫抗体差异比较没有显著差异，综上所述，多发性骨髓瘤患者实施骨髓细胞形态学检查属于诊断的主要方法，与免疫分型检查相结合，能够更加准确的对多发性骨髓瘤进行诊断?
参考文献
[1] 江红，黄玲莎.多发性骨髓瘤实验室诊断与进展 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志 ，2012，24 （11）： 43-45.
椎管内肿瘤指生长于脊髓本身及椎管内和脊髓相邻近的组织结构(如神经根、硬脊膜、椎管内脂肪组织、血管等)的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。发病率按国外居民统计的2.5/10万，国内报道占神经系统疾病，住院患者的2.5%，与同期脑瘤相比为1：10.7[1，2]。脊髓肿瘤好发于髓外，可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以胸段最多[3]，约占42%～67%，颈段占20%～26%。腰骶段和马尾占12%～24%。本病可发生于任何年龄，最多见于20～40岁的成人，男女之比约为1.5：1。椎管内肿瘤病变早期多隐匿，症状不典型，诊断困难易造成误诊及漏诊[4]。主要临床症状有疼痛、感觉障碍、运动障碍、括约肌障碍等，有时病情会因症状缓解而导致误诊及漏诊，临床医师应提高对本病的警惕性，早期诊断是治疗的关键[5]。
1 管内肿瘤分类
临床上根据肿瘤和脊髓、硬脊膜的位置关系，一般将椎管内肿瘤分为髓内、髓外硬膜内和硬膜外三类[1]。
(1)髓内肿瘤：为最少见的椎管内肿瘤，占9%～18%。主要为神经胶质瘤。组织学类型大致有：①室管膜瘤：来自脊髓中央管表面的室管膜细胞，质地较硬，常有明显分界。②星形细胞瘤：虽恶性程度较低但往往浸润生长，与脊髓组织无明显分界。③神经胶质母细胞瘤，较少见，恶性程度高，浸润性生长。
(2)髓外硬膜内肿瘤：最多见，占55%左右。绝大部分为良性，手术切除效果良好。常见有：①发自脊神经根的神经纤维瘤，肿瘤与脊髓分界清楚，肿瘤有光滑的包膜。多数为单发，但也可多发。以硬脊膜内者最常见，也可发生于硬脊膜外，约有8.5%的神经纤维瘤同时生长于硬脊膜内、外与椎旁者，称为哑铃形神经纤维瘤。②脊膜瘤，多见于中年人，常为单发，也可多发。多位于脊髓蛛网膜之外，与硬脊膜内面常有粘连。
(3)硬脊膜外肿瘤：占25%左右，以恶性肿瘤居多。也可为身体其他部位肿瘤转移到此。硬膜外也可发生良性肿瘤，常见的神经纤维瘤、脊膜瘤和脂肪瘤等。恶生肿瘤有肉瘤、转移瘤等。
2 传统检查方法
椎管内肿瘤的诊断除根据临床症状与体征外，影像学检查必不可少。
脊柱X线片和椎管造影：脊柱X线片诊断椎管内肿瘤的主要依据是椎管的骨质改变，异常率仅有10.1%[6]。一般认为椎管肿瘤引起的平片骨质改变约占1/3，其骨质改变主要表现是椎体、椎弓或椎弓根被压迫变形、骨质硬化或椎间孔扩大等，或者骨质吸收、破坏等[7]。借助平片可进行良恶性肿瘤的鉴别，一般骨质表现为压迫性改变，边界清楚硬化多为良性肿瘤的结果;而骨质表现为浸润破坏，边界模糊不清则多为恶性肿瘤所致，但是就此对定性诊断帮助不大。椎管造影的诊断主要是依据造影剂的充盈缺损、造影剂的梗阻等来间接判断脊髓变形或移位、蛛网膜下腔增宽或变窄。椎管造影为椎管内肿瘤的横向定位提供了的依据，在一定程度上提高了椎管肿瘤的鉴别诊断和定性诊断能力，后来的造影剂发展到能用于整个椎管蛛网膜下腔，并容易通过狭窄的椎管，显示肿瘤的全貌，为肿瘤的纵向定位诊断和定性诊断提供更多比较可靠的影像诊断信息[8]。
CT检查和CTM(CT脊髓造影)检查：CT扫描具有敏感的密度分辨力，椎管内肿瘤的CT平扫为等密度或高密度肿块。横断图像能清晰显示脊髓、神经根等组织结构，但CT扫描需根据临床体征定位来确定范围，常因定位不准而错过肿瘤部位，或因被检部位有脊柱退行性变化，难以作出相应影像学诊断而干扰疾病的正确诊断。增强CT若病变有不同程度增强，此时肿块与正常脊髓分界清楚，有助于椎管内肿块的CT定位和诊断，当增强CT肿瘤增强不明显，定位较困难时，可行CTM检查。原发性椎管内肿瘤的大多数患者中，CTM可发现病变，并能区分硬膜内外或脊髓内、外的相互关系，但常常不能查明病变大小和性质，在高度梗阻的患者中，也常因造影剂充盈不良而失败，在MRI应用以前，主要靠脊髓阳性对比剂造影进行定位，无论是上行性还是下行性造影，都只能确定肿瘤的下界或上界，难以了解肿瘤的范围[6]。因此，CTM在肿瘤的定位诊断或定性诊断上仍有局限性。
以上检查诊断技术对椎管内肿瘤的诊断多为间接征象，由于征象显示不全面，或者影像分辨率不高，造成定位不准确，或者显示病变不全面，对定性诊断帮助不多，所以临床诊断价值均不够理想。
3 MRI在椎管内肿瘤检查中的应用
MRI因具极高的软组织分辩力，多剖面多参数成像，无骨伪影，以及GdDTPA增强等诸多优越条件，可直接显示有无病变的存在，并能够直接显示椎管内病变的位置、形态、结构、毗邻关系等特征广泛应用于临床。它不仅能显示椎管内肿瘤的形态而且能显示脊髓和神经根的移位、受压和肿胀的征象，是目前诊断椎管内肿瘤的最佳检查方法[9]。对椎管内肿瘤的定位与鉴别诊断明显优于CT扫描和CTM。
MRI影像可对大部分椎管肿瘤作出组织学定性诊断，如脂肪瘤具有典型的短T1、长T2脂肪信号;皮样囊肿为水与脂肪组织的混合信号;淋巴瘤常呈梭形，T1、T2加权像均呈中等信号强度。髓内胶质瘤常引起脊髓的梭形增粗，T1加权像呈等、低混杂信号，T2呈高信号，可伴有囊变及脊髓空洞等[10]。
椎管内肿瘤的MRI表现：
髓内肿瘤：髓内肿瘤的发生以脊髓两端多见，肿瘤多位于脊髓背侧。其特点是肿瘤多在脊髓实质内缓慢浸润性生长，沿纵轴伸展，表面有粗大迂曲血管匍匐生长，个别病例可累及脊髓全长。MRI表现为脊髓自身的增粗，信号异常，囊变或伴有继发空洞[11]。
髓外硬膜内肿瘤：髓外硬膜内肿瘤在T1加权像表现为与脊髓等信号或略低信号，T2加权像则表现为肿瘤呈与脑脊液相似高信号，一般信号较均匀。该类肿瘤很少囊变，大多数呈局限性缓慢生长，当瘤体位于脊髓背侧时，如果瘤体较大，硬膜外脂肪线可呈弧形向背侧移位，但结构完整，有完整包膜，与椎管内结构分界清楚。脊髓受压变形并向对侧移位，肿瘤可占据整个蛛网膜下腔，在T1和T2加权像上可见典型的肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，脊髓受压明显，而肿瘤对侧蛛网膜下腔变窄[12]。
硬膜外肿瘤：硬膜外肿瘤主要表现为脊髓与瘤体之间可见一弧形凸向椎管内的低信号带，有人称其为“硬膜外”征，并认为是硬膜和韧带成分构成[11]。硬膜外脂肪的变化在鉴别诊断中有着特殊的价值，这是因为脂肪组织在T1加权像上呈高信号，与周围组织对比显明，便于观察;而且椎管内只有硬膜外间隙内有排列整齐的脂肪组织，使诊断具有特异性。髓外硬膜外肿瘤绝大部分是恶性肿瘤，一般以转移瘤或淋巴肉瘤最常见，肿瘤的MRI信号多以中等强度信号为主，T1加权像呈略低或等信号，T2加权像呈等信号或略高信号，肿瘤可引起椎管及附近骨质呈浸润性改变，表现为椎体变形或骨质破坏，信号呈混杂性改变，一般椎间盘不受侵犯，而且在椎管周围形成稍高信号软组织肿块，边界一般不清楚。转移瘤多见于肺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌和前列腺癌等。
MRI在椎管内肿瘤的定性诊断方面仍有局限性，鉴别诊断存在着困难。髓内肿瘤最常见的是室管膜瘤和星形细胞瘤，二者MRI影像上，无论在肿瘤形态、信号特点及继发性改变(如继发脊髓空洞)等方面都有着相似之处。虽然二者在发生部位上有一定差别，室管膜瘤易发生在脊髓腰段以下，而星形细胞瘤易发生在腰段以上，但仅此在诊断上是难以作出鉴别的。髓外硬膜内肿瘤以神经源性肿瘤最多见，其次为脊膜瘤。神经鞘瘤与脊膜瘤的MRI信号差别可以作为二者的鉴别点，前者主要表现为长T1长T2信号，后者多表现为等T1等T2信号。由于神经源性肿瘤缺乏血脑屏障在MRI增强扫描均表现为明显的均匀强化[13]。而脊膜瘤可有钙化使肿瘤信号强度不均匀，所以构成了脊膜瘤的特征性MRI表现。脂肪瘤因其具有特殊的短T1等T2信号，一般不难诊断。髓外硬膜外肿瘤多为恶性肿瘤，相互间的MRI表现较相似，定性诊断较困难。但是恶性纤维组织细胞瘤则表现为软组织肿块较大，而骨质受累较轻，与其他类型肿瘤稍有差别。
椎管内肿瘤一经确诊，宜尽早手术，术前应明确肿瘤的具体位置，属于髓内还是髓外。全面了解病情及体检、正确使用影像学检查是本病早期诊断最重要的两个方面。手术切除是椎管内肿瘤唯一有效的治疗方法，椎管内肿瘤良性占大多数，手术全切后可获得痊愈[6]。即使是转移癌，手术虽不能挽救患者生命，但能提高患者生活质量。因此，有效的影像学检查手段不仅帮助诊断，也为临床手术方式的选择和成功提供主要依据。MRI不论是对肿瘤的纵向定位还是横向定位都非常准确，由于MRI具有矢状面和冠状面成像技术，提高了椎管病变观察的连续性，为纵向定位提供更可靠的诊断依据，因此说MRI检查是三维成像，可对椎管内肿瘤的诊断提供三维立体概念，亦给手术入路的确定提供很大帮助，而且是一种无创伤检查，故对椎管内肿瘤的诊断有着特别的优越性。MRI的高软组织分辨率，能准确显示椎管内结构和病变，是目前所有影像诊断技术都无法相比的[11]。尽管如此，MRI对椎管内的部分肿瘤的定性诊断和鉴别诊断仍有一定的局限性，有待MRI检查技术的进一步提高和完善。
参考文献
[1]沈天真，陈星荣.中枢神经系统CT和MRI[M]. 上海：上海医科大学出版社，1992.287-292.
[2]肖泽芬.20例原发脊髓内肿瘤术后放射治疗的分析[J].中华神经外科杂志，1994，10(2)：115-117.
[3]李维金，易文中，耿道颖，等.椎管内占位性病变的脊髓造影(包括CTM)与MRI 的对比分析[J].实用放射学杂志，2000，16(5)：276.
[4]Doita M，Harda T，Nishida K，et al. Recurrent calcified spinal meningioma detected by plain radiograph[J]. Spine，2001，26(11)：249-252.
[5]褚万银，胡杰，张志学.43例椎管内肿瘤误诊原因及早期诊断[J]. 宁夏医学杂志，2001，23 (4)：237.
[6]杨树源，洪国良.椎管内肿瘤402例报告[J].中华神经外科杂志，2000，16(3)：162-164.
[7]董季平.脊髓内肿瘤的X线诊断[J]. 实用放射学杂志，1985，1(1)：11-13.
[8]代社教，张维信.椎管内占位病变脊髓造影诊断[J].实用放射学杂志，1994，10(9)：547-548.
[9]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2004.899-904.
[10]司道广.原发性椎管内肿瘤的MRI诊断及鉴别诊断[J].河南外科学杂志，2002，8(3)：29-30.
[11]江勇坚，王澄明.椎管内肿瘤MRI诊断价值[J].实用放射学杂志，2001，17(3)：221-223.
提到多发性骨髓瘤，很多人都会觉得陌生。实际上，多发性骨髓瘤并不鲜见，发病率位居血液系统恶性肿瘤第2位，仅次于淋巴瘤。我国多发性骨髓瘤的发病率约为十万分之一，多见于中老年人，高发年龄为40～70岁，且随着年龄增长，发病率逐渐升高。
认识多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是由于具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增殖导致的血液系统恶性肿瘤。过去，多发性骨髓瘤的预后很差。近10年来，随着蛋白酶抑制剂、免疫调节剂、抗体药物，以及组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂等新药的上市，配合激素、化疗药等传统药物治疗，已经使患者的生存质量和预后得到了显著改善，患者的平均生存期已延长至5～6年。值得注意的是，由于临床表现不典型，多发性骨髓瘤很容易被误诊或漏诊，以至于相当一部分患者未能得到及时诊断和正确治疗。
腰痛、蛋白尿，病根竟在骨髓
65岁的张大爷近半年来总感觉浑身乏力、腰酸背痛。起初，他以为是自己年纪大了，腰椎退化了，并未引起重视。直到有一天，他不小心摔了一跤，因腰椎骨折住进了医院，才在进一步的检查中被发现，问题其实并没有那么简单。很快，骨科医生请来血液科医生会诊，并将张大爷转到了血液科。张大爷很纳闷，明明是腰椎骨折，为啥要住进血液科？后来，他才从家属的口中了解到，原来他之所以会发生腰椎骨折，是因为患了血液病。
无独有偶，70岁的王阿婆也有着和张大爷相似的经历。一年前，王阿婆在体检中被发现尿中有蛋白，医生怀疑她患了慢性肾炎，建议她去肾脏科就诊。然而，按照慢性肾炎治疗了三个月后，王阿婆的蛋白尿并没有好转，肾功能也越来越差。王阿婆的“异样”引起了一位肾脏科专家的重视，经进一步检查，医生才发现，王阿婆的蛋白尿是由于多发性骨髓瘤引起的，并非单纯的慢性肾炎。
误诊常见，中老年人要“多长一个心眼”
在被确诊的多发性骨髓瘤患者中，首发症状多种多样：有些患者以腰腿疼痛起病，进行性加重，直至卧床不起，甚至发生病理性骨折；有些患者是在体检中被发现有贫血和蛋白尿，反复就诊于肾脏科，却不知“元凶”其实是多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤是“伪装高手”，临床上常被误诊为慢性肾炎、营养性贫血、再生障碍性贫血、老年性肺炎、慢性肝病、转移癌、甲状旁腺功能亢进、腰肌劳损、颈椎病等。中老年人若出现不明原因贫血、乏力、反复感染、双下肢水肿、蛋白尿、全身骨痛等症状时，应“多长一个心眼”，去医院检查，排除多发性骨髓瘤。需要提醒的是，中老年人若出F不明原因腰背疼痛，千万不要盲目按摩，以免加重病情。
侯健
第二军医大学长征医院血液内科主任、博士生导师。擅长血液系统肿瘤，尤其是多发性骨髓瘤的诊断与治疗。在贫血、出血性疾病、血液肿瘤免疫治疗、造血干细胞移植、诱导肿瘤细胞凋亡等领域有较深入的研究。
多发性骨髓瘤早期症状、体征不典型，患者可因骨痛、蛋白尿或贫血表现首诊于骨科、肾内科、呼吸科或血液科。常被误诊骨病、肾炎和呼吸系统感染。基层医院误诊误治很多，至少50%左右误诊，故全科医生在诊疗过程中应予足够重视。
误诊病例摘要
病例1
患者，女，51岁，于2010年12月以“尿泡沫增多、腰痛1年余，头晕1月余”主诉入院。患者1年余前发现尿中泡沫增多，查血糖及尿常规正常。就诊于多家医院骨科，腰痛无明显好转。同时患者下坡时出现腰及两侧肋部疼痛，于当地医院就诊，行腰椎X线提示3～5腰椎间盘突出，予甘露醇等治疗稍好转，但搬重物后仍有上述部位疼痛，卧床休息后稍好转。患者1个月前出现头晕，伴乏力、纳差，进一步诊治来我院血液科就诊。既往史无特殊。
查体：第3～5腰椎部位压痛，余（―）。实验室检查：血红蛋白59g/L，球蛋白103g/L，血肌酐315μmol/L，尿潜血（++），尿蛋白（+）；免疫球蛋白IgG 84g/L，IgA和IgM均降低，免疫固定电泳示M成分IgG―λ；行骨穿提示：骨髓中浆细胞占93.5%，其中幼稚浆细胞占60%。流式细胞术检查：24.22%细胞（占全部有核细胞）恶性单克隆细胞。CT示：腰椎2～5椎体、双侧肋骨、双侧髂骨多发骨质破坏。诊断“多发性骨髓瘤IgG―λ型”。
病例2
患者，男，76岁，于2011年6月以“纳差、乏力、消瘦6月余，加重20天”主诉入院。患者6月余前无明显诱因出现纳差，进食较前明显减少，每餐进食不足一两，且进食后觉恶心，但无呕吐，伴乏力、消瘦，未予重视。近20天上述表现加重，就诊于社区医院发现血红蛋白降低。进一步诊治来血液科就诊。近半年体重下降约3公斤，无鼻衄、黑便等。门诊以“贫血待查”收住病房。既往史无特殊记载。
入院后查体：贫血貌，结膜苍白，余（―）。血常规：血红蛋白78g/L，红细胞平均体积68fl，小细胞低色素贫血。尿常规、便常规及潜血均（―）。骨髓涂片：浆细胞18.5%，均幼稚浆细胞。M蛋白鉴定：IgA 34g/L，免疫固定电泳示M成分IgA―λ，颅骨X线平片：颅骨多发低密度影。诊断“多发性骨髓瘤IgA―λ型”。
思考问题1：上述两患者什么出现症状半年到一年才确诊？有什么经验教训可以吸取？
从多发性骨髓瘤骨病的形成机制上理解 骨髓瘤细胞浸润骨髓，使破骨细胞活化、分化和成熟加强，成骨细胞的骨形成减弱，引起骨病发生。其突出临床表现骨痛和溶骨性骨质破坏，骨痛部位以腰背部最多见，其次胸骨、肋骨和下肢骨骼。
从多发性骨髓瘤肾病的形成机制上理解 骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。
免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。
肾脏病变本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次血尿。晚期可发展慢性肾功能不全或尿毒症，本病致死的主要原因之一。大约50%的患者确诊骨髓瘤时已合并蛋白尿等肾损害，30%的MM患者在诊断时血清肌酐已>2mg/dl。在病理上，MM肾病患者肾小球病变较轻，而小管一间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。
从多发性骨髓瘤贫血的形成机制上理解 引起MM贫血的原因是多方面的。（1）主要与骨髓瘤相关的多种细胞因子有关，如：IL―1、TNF―α、TGF―β及IFN，它们可使促红细胞生成素（EPO）产生不足及红系组细胞数量减少；（2）部分MM患者肾功能不全而使EPO生成不足；（3）骨髓瘤细胞本身也可通过影响正常的红细胞生成引起贫血；（4）可通过细胞间的接触及Fas/Fas―L的相互作用诱导红系祖细胞的凋亡引起贫血；（5）其他机制包括化疗的毒副作用、铁利用障碍（功能性缺铁）、叶酸缺乏、红细胞寿命的缩短及由M蛋白引起的血浆容量的增加（稀释性贫血）等。上述因素的综合作用使得MM患者的平均Hb在100g/L左右，约25%的患者低于85g/L。
从以上可以看出，MM是骨髓瘤细胞引起的一系列病理改变，多系统破坏，其产生的症状体征可能单一器官损害，也可能是几种损害同时存在，使得症状体征多种多样，极其复杂，如果对此不了解，诊疗过程犹如盲人摸象，长期处在片面认识之中不能确诊。造成误诊的另一原因是大医院分科太细，“专科小思维”，“只见树木，不见森林”，从这个角度讲，全科医生反而对减少误诊更有利，“全科全思维”，所以普及相关知识，使基层医生了解和掌握其特点才能及时发现该病的一些蛛丝马迹，从而提高正确诊断率。
思考问题2：如何避免误诊MM？
充分认识易引起误诊的一些临床表现。
骨髓瘤骨病 患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。
故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。
骨髓瘤肾病 患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。
关键词 骨髓活检 骨髓涂片 恶性血液病
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.193
对2002～2009年收治初诊恶性血液病患者101例,对其骨髓进行切片和涂片的结果分析,现报告如下。
资料与方法
2002～2009年初诊恶性血液病患者101例,男56例,女45例,中位年龄49岁。本组病例最终均获得临床确诊:急性白血病(AL)患者34例,多发性骨髓瘤(MM)患者12例,恶性淋巴瘤(ML)患者9例,骨髓增生异常综合征(MDS)患者12例,骨髓纤维化(MF)患者8例,慢性粒细胞白血病(CML)患者23例,骨髓转移癌患者3例,本组所有疾病均符合张之南、沈悌《血液病的诊断与疗效标准》第3版中关于血液疾病的诊断。
所有患者均取髂后上脊,采用骨髓抽吸-活检一步法取材,同时观察其骨髓涂片和活检塑料包埋切片。其结果同时进行分析对比。
结 果
AL、MM、ML、MDS、MF、CML、骨髓转移癌的骨髓涂片与骨髓活检及两者结合诊断的符合情况,见表1。
讨 论
骨髓活检可反映骨髓增生程度,比骨髓涂片更有优势,因为涂片可能受窦血稀释,切片未涉及骨髓小粒因素影响,故怀疑再生障碍性贫血的患者必须做骨髓活检,具体讨论如下:①AL:由于目前白血病的FAB分型仍然依据骨髓涂片的细胞形态学,骨髓涂片可提供清晰的细胞形态,可显示急性白血病的病态造血现象和判断预后。但是对于某些病例,涂片证实已缓解,但活检切片中仍可发现簇状白血病细胞,这些病例缓解时间短,易复发,说明在化疗后微小残留病变方面,活检优于涂片。②MDS活检切片较穿刺涂片更易发现幼稚细胞增高及病态巨核细胞,尤其是涂片无法发现的成簇或成灶状分布的幼稚粒细胞及ALIP现象。③再生障碍性贫血:骨髓活检因不受骨髓稀释等因素的影响,因而不易造成骨髓增生度减低、巨核细胞数量减少,其次活检取材取得的是完整的骨髓组织,可以观察到造血细胞的数量和分布,尤其是巨核细胞的数量以及骨髓基质的变化。④MF:晚期骨髓增生低下,骨小梁增生,除巨核细胞外,其他造血细胞减少,但网状纤维显著增多,有别于AA。⑤MM:骨髓涂片和骨髓切片中浆细胞的浸润程度差异有显著性,活检是对体内肿瘤负荷更敏感的检查手段。⑥ML:骨髓活检切片较骨髓涂片对瘤细胞浸润判断更为敏感。⑦骨髓转移性肿瘤,经骨髓活检,配合特殊染色及免疫组化,可以直接准确诊断,并能判断其来源。⑧CML:目前Ph染色体和(或)BCR/ABL融合基因是确诊本病的金标准。
参考文献
1 张之南,沈悌.血液病的诊断与疗效标准.北京:科学出版社,1999:1.
关键词： 粒细胞肉瘤；诊断；治疗
粒细胞肉瘤（Granulocytic sarcoma，GS）是一种髓外的髓系实体性肿瘤，在其他文献报道中也称作绿色瘤、成髓细胞瘤、髓外髓系肿瘤以及单核细胞肉瘤等。GS可发生在不同的组织，包括皮下组织、眼眶、副鼻窦、淋巴结、骨骼以骨膜，极少数发生于中枢神经系统。本文对浙江大学医学院附属第一医院从2005年1月至2010年12月收治的4例头颈部GS进行分析，并复习相关文献以提高对本病的认识。
1 病例报告
1.1病例1
男，29岁，因“反复头痛2月，加重1周”入院。患者2年前确诊为慢性粒细胞白血病，后行“骨髓移植治疗”，复查骨髓象提示完全缓解。查体：左颞枕部乳突上方可见一6×6cm颅骨隆起，其余检查未见异常。头颅磁共振检查（MRI）提示：左侧颞枕顶骨处见一等T1等T2近椭圆形的异常信号影，大小为4.11cm×5.60cm，肿块向内侵犯左侧枕顶叶，周围可见明显水肿信号带，增强后见颅内外占位不规则强化。由于明显的占位效应及进一步明确诊断，患者进行了手术治疗。术中冰冻病理提示“小细胞恶性肿瘤，白血病浸润或淋巴瘤”，所以我们仅完整切除颅内肿瘤部分。术后病理提示，肿瘤细胞CD43、髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、CD2, CD3, and CD20阳性，CD34阴性，诊断为GS。术后13天患者出现左侧耳后及耳前淋巴结肿大，后接受联合放化疗，病情好转后出院，随访6月无复发。
1.2 病例2
女，34岁，因“头晕伴行走不稳，面部麻木1周”入院。患者入院5年前，诊断为AML-M2a，行化疗后复查骨髓象提示完全缓解。查体：右侧面部三叉神经支配区感觉减退，右侧听力减退，闭目直立试验阳性。脑干听力诱发电位检查提示：双侧脑干听觉通路功能均受累，右侧明显。血常规检查未见异常。头颅MRI提示：右侧桥小脑角可见一不规则异常信号占位，大小约3.4×2.8cm，T1WI呈等低信号，T2WI呈等信号，增强扫描病灶轻度均匀强化，肿块边界稍模糊，占位征象明显，相邻脑实质受压，轻度水肿。患者行手术治疗，术后病理检查提示，肿瘤细胞CD43、 CD34、 CD117、 和MPO阳性，诊断为GS。术后行全脑放疗，效果欠佳，术后11个月后因全身性白血病而死亡。
1.3病例3
女，22岁，因“发现左颈部肿块半年余”入院。既往体健。查体：双侧颈部及下颌骨上下可见多枚淋巴结肿大，最大一枚位于左颈部，大小约5×5cm，有轻触痛。血常规检查未见异常。颈部肿块活检提示：恶性淋巴系统造血系统疾病，免疫组织化学检查提示，CD99、CD68、MPO阳性，诊断为GS。进一步行骨髓穿刺检查提示：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占64%，POX、SB、NSE阴性，免疫分型提CD7、CD46、CD19、CD34、CD117、HLA-DR阳性，bcr/abl阴性。临床诊断：AML-M0。予DA-VP方案（柔红霉素60mg 第1天，40mg 第2、3天，阿克拉霉素150mg 第1-7天，长春新碱2mg 第1天，泼尼松60mg 第1-14天）化疗未见缓解，改用MA-VP化疗（米托蒽醌8mg 第1-3天，泼尼松15mg 第1-7天，长春地辛4mg 第1、8天，阿克拉霉素75mg 第1-天）方案后，淋巴结肿大消退，复查骨髓象完全缓解，随访至今，未见肿瘤复发。
1.4 病例4
男，29岁，因“发现左下颌肿块一月”入院。既往体健。查体：左下颌触及一黄豆大小肿块，压之无痛。B超检查提示，左下额低回声包块，左颈部及左额下多发淋巴结肿大可能。血常规检查未见异常。左下颌肿块活检，免疫组织化学检查提示，MPO、CD43 阳性，CD34、CD3、CD20、CD79a、CD45RO阴性，诊断：GS。行骨髓穿刺检查提示：骨髓象无白血病表现，免疫分型未见明显异常原始或异常幼稚细胞群。临床诊断为：（左下额）原发性GS。行DA方案（柔红霉素60mg 第1-3天，阿克拉霉素150mg 第1-7天）化疗三个疗程后，改用HA方案（三尖杉酯碱3mg，第1-3天，每天两次，阿克拉霉素200mg 第1-7天）化疗，复查骨髓常规提示骨髓残留4%，随访至今，未见肿瘤复发。
2 讨论
头颈部GS的病例报道极为少见。GS通常伴随有血液系统疾病，如AML、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合症等，其中以AML中的M2型最为常见。原发性GS相对较少见，好发于淋巴结、皮肤、消化系统和泌尿生殖系统等[1]。
头颈部GS的临床表现无特异性，颅内GS多表现为颅内高压症状，而颈部GS多为无意中发现。外周血象多数正常，而头颅CT、MRI，浅表B超、CT等检查也只能提供间接的诊断依据。细胞学和组织学检查对于GS的诊断起着决定性作用。文献报道GS至少表达一种以上的粒系相关抗原，如MPO、溶酶菌、CD43、CD67，其中MPO是一项重要的诊断指标，其诊断GS的阳性率可以高达93%[2]。CD34是另外一个诊断GS的指标，因为CD34是造血前体细胞相关抗原，通常表达在AML和CML的幼稚细胞中，而淋巴瘤以及某些慢性淋巴细胞增殖性疾病中并不表达CD34，所以CD34有助于GS和淋巴瘤的鉴别诊断，尤其是在MPO阴性时提供诊断依据。但并非所有的GS表达CD34，本文4例病例中仅有2例CD34表达阳性。
GS的预后并不乐观。原发性GS若不经治疗可以在5.4-22.0个月转变为急性白血病[3]。而白血病患者一旦发现GS，往往提示病情将会恶化。目前仍缺乏GS治疗的循证学依据，以往的经验认为放化疗联合治疗是头颈部GS首选的治疗方案。组织细胞学检查明确GS的病理分析对于治疗化疗有一定意义。手术治疗的作用目前仍有争议。对于颅内GS患者而言，如果出现进行性神经功能障碍加重，那么外科减压可能迅速起效，提高生存质量。切除仍处于早期阶段的肿瘤后，可以有一段长时间的症状缓解期，这样可能增加化放疗的效果[4]。本文中一例孤立性颅内外GS通过手术切除联合放疗，取得很好的疗效。但是有学者认为手术切除仅仅获得局部控制的效果，并不能延长生存时间。另外，手术还可能增加感染和肿瘤播散的风险。Yamauchi 等认为GS是全身性疾病，即使通过局部手术切除或者放疗能够治愈的GS，也应该进行全身化疗[5]，Antic等认为经过系统规律化疗的患者无病生存率要明显高于接受局部化疗或者手术的患者[6]。目前首选的化疗方案是治疗AML的化疗方案。而对于继发于CML的GS，格列卫和干细胞移植可能效果更好[7]。通过本文5例粒细胞肉瘤的治疗以及结合相关文献报道，粒细胞肉瘤并无固定的治疗方案，根据患者的病情特定及病理学的结果，选择个体化的治疗方案是治疗本病的关键。
参考文献
[1] 郑昌成，吴竞生．原发性粒细胞肉瘤1例并文献分析[J]．临床血液学杂志，2006, 19： 70～72．
[2] 刘海燕，印红林，杜军，等．粒细胞肉瘤38例临床病理分析[J]．中华病理学杂志, 2010, 3：172～176．
[3] Mourad W, Kfoury H, Al Husseini H.The value of CD34, myeloperoxidase and chloroacetate esterase (Leder) stain in the diagnosis of granulocytic sarcoma[J]. Ann Saudi Med, 2001, 21：287～291．
[4] Lee SH, Park J, Hwang SK. Isolated recurrence of intracerebral granulocytic sarcoma in acute lymphoblastic leukemia: a case report. J Neurooncol, 2006, 80：101～104．
[5] Yamauchi K, Yasuda M. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma: report of two cases and a review of 72 cases in the literature. Cancer, 2002, 94：1739～1746．
胸背疼、多次骨折，
原来是多发性骨髓瘤
最近，老奶奶在第二次骨折手术后不久再次发生第三次胸椎骨折，这次罗奶奶到省城医院就诊。经过医院血液科的化验、骨髓穿刺和核磁共振检查，才真正解开罗奶奶反复骨折之谜：罗奶奶是患了一种叫做多发性骨髓瘤的血液系统疾病。经过医院血液科医护人员的积极治疗，老奶奶近期又能够活动自如了。
多发性骨髓瘤常被误诊
老年人骨骼和关节退行性病变时，大家往往认为老年人腰酸腿疼是很正常的事。而60%以上的多发性骨髓瘤患者，都是以腰酸腿痛为主要的首发症状，常见于胸部及腰背部，有些还是以胸椎、腰椎、肋骨骨折，甚至大腿、小腿骨折为首发表现。
由于人们对骨髓瘤比较陌生，很多人常去骨科、疼痛科或康复科就诊，还有些人认为是腰肌劳损，结果延误病情。有数据显示，因为多发性骨髓瘤的腰背痛与腰椎间盘突出非常相似，初诊时误诊率近70%。因此，老年人如果发生不明原因的骨折或是反复骨折，建议到医院血液科进行检查。
多发性骨髓瘤为恶性肿瘤，
易发生病理性骨折
多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤，在我国的发病率已经超过急性白血病，仅次于淋巴瘤，位居血液系统恶性肿瘤发病率的第二位。目前，在我国年发病率为每10万人有1～4人，85%在50岁以后发病，40岁以下极其罕见。临床发现，近三分之二的多发性骨髓瘤患者在初次诊治时就已经累及多脏器功能。
乳腺Gs以乳腺肿块为首要表现，形态学上肿瘤浸润性生长，弥漫分布，细胞小，胞质少，核圆形、椭圆形、染色质细腻、核分裂易见。免疫组化肿瘤细胞MPO、CDl5、CD43和溶菌酶(+)。结论乳腺Gs常与急性髓细胞白血病(AML)同时或在其后发生；罕见的情况下，在急性髓细胞白血病开始出现之前形成。仅凭形态学易误诊为淋巴瘤等。免疫组化MPO、溶菌酶、CDl5、CIM3和CD99有助于诊断。
关键词：粒细胞肉瘤；乳腺
中图分类号：R733.1 文献标志码：B 文章编号：1672-4208(2011)20-0076-03
GS是一种少见的髓细胞系恶性肿瘤，是在骨髓以外由未成熟原始和幼稚的髓系细胞构成的实体瘤。全身各个部位均可累及，最常见的部位是颅骨、副鼻窦、胸骨、肋骨、脊椎及骨盆，但作为孤立性病变发生于乳腺者少见。现报道1例以乳腺肿块为首要表现的原发性乳腺GS并复习相关文献，以提高认识。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者，女，35岁，因无意中发现右侧无痛性肿块20天于2008年4月22日就诊。血常规检查：外周血三系均在正常范围；其他实验室检查均未见异常。彩超示右侧乳腺内境界欠清的低回声结节。临床拟诊右乳肿块，于全麻下切取右侧乳腺肿物组织进行快速冰冻检查示右侧乳腺恶性肿瘤，待普通病理及免疫组化进一步确诊分类。
1.2方法 标本经4％甲醛固定，常规石蜡切片，4μm厚，HE染色。免疫组化采用EnVisionTM两步法，所用抗体均购自北京中山金桥生物技术有限公司。
2 结果
2.1巨检肿瘤面积3.5 am×2.6cm，切面灰白色鱼肉状，质地均匀细腻，质韧，周界不清。
2.2镜检 乳腺正常结构消失，被弥漫分布的肿瘤细胞取代，并可见瘤细胞侵犯乳腺终末导管小叶单位上皮细胞。肿瘤细胞呈现较一致的未分化状态的原始细胞，圆形或卵圆形，部分不规则形带棱角；胞质少，弱嗜碱性；胞核圆形、卵圆形或分叶状，异型性明显，核膜厚，染色质细腻，部分含有1～2个小核仁，核分裂易见；可见散在胞质弱嗜酸性肿瘤细胞，腋窝淋巴结转移13／29。
2.3免疫组化 肿瘤细胞MPO、CD43、Lysozyme(+)；CD68和CD99弱(+)、CDl5灶性(+)；CDll7、CD3，TdT，CD30、CD34、CD56、CD20、CD45-RO、CD79a、HMB45、S-100、CK、EMA、vimentin、cy-clinDl、P63均(-)；Ki-67(+)s占15％。
2.4病理诊断 (右侧)乳腺GS。病理诊断后建议患者检查血象和骨髓。系统检查未见远处转移，术后刀口愈合良好，2008年5月15日血液涂片及骨髓检查未见异常。2008年5月23日至2008年5月31日在我院血液科应用TA(THP 30mg d1-2、20mgd3，Ara-C200mg d1-7)方案化疗1疗程，2008年7月5日至2008年7月9日行TA方案(THP 30mg d1-3、Ara-C200mg d1-5)化疗1疗程，2008年8月11日至2008年8月15日、2008年10月24日至2008年10月27日行MA方案(M1T 10mg d1-3、Arc-C200rag d1-5)化疗2疗程，化疗后均曾出现一过性骨髓抑制，对症处理后恢复。2008年12月15日再次入院行中剂量Ara-c强化治疗(1.5gq12h d1-4)，2009年3月25日应用Ara-C强化治疗(1.2g q12h d1-4)，2009年7月12日给予中剂量Ara―c强化治疗(0.8g q12h d1-4)，2009年10月31日给予Ara-C强化治疗(0.8g q12h d1-4)1疗程，过程中患者出现高热，经对症治疗后降至正常，化疗后出现骨髓抑制，经抗感染、升白及成分输血治疗后好转。于2010年1月4日发现左颈部淋巴结肿大3天人院。入院查体：左颈部可扪及融合肿大的淋巴结。血常规检查：外周血三系均在正常范围；其他实验室检查均未见异常。彩超示左颈部探及多发低回声结节，较大者18 x9ram，圆形或椭圆形，内部回声欠均匀；CDFI：结节内血流信号较丰富。左颈部肿块活检病理示左锁骨上淋巴结及周围软组织转移性GS“母细胞型”。免疫组化：肿瘤细胞MPO、CD43、CD68、Lysozyme、CD99(+)、CDl5灶性(+)；CD3、TdT、CD30、CD34、CK、CD20、cyclinDl、P63均(-)Ki-67(+)s占30％。骨髓细胞学报告如下：骨髓象增生明显活跃。粒：有核红为9.63：1；特征：粒系异常增生，原粒细胞占34％，中幼粒5％，晚幼16％，杆状核9％，分叶核9％，此类细胞大小不一，圆形或不规则形，核圆形或扭曲折叠，染色质细致，核仁不清晰，浆量适中，灰蓝色，部分可见颗粒，POX染色：阳性。红系受抑，各期细胞比值偏低，成熟红细胞大致正常；全片共见巨核细胞6个，血小板多见，可见成片；血像：白细胞无明显增减，可见原粒细胞2％，形态、成熟红细胞及血小板同骨髓象描述。诊断：AML-M2a。2010年1月10日转入血液科，2010年1月15日给与HA(HHT 4rag d1-7，Ara-C200mg d1-7)方案化疗1疗程，化疗过程顺利。2010年2月5日查骨髓细胞学报告示髓内缓解，骨髓象增生明显活跃。粒：有核红为7.08：l；特征：粒系增生明显活跃，中、晚幼粒细胞比值增高，形态大致正常，中幼粒23％，晚幼2Z％，杆状核28％，分叶核6％。红系增生活跃，中幼红细胞比值减低，形态大致正常，成熟红细胞部分细胞小；全片共见巨核细胞17个，血小板少见；血像：白细胞无明显增减，形态比值大致正常、成熟红细胞及血小板同骨髓象描述。2010年2月9日、2010年3月23日再次给予HA(HHT 4mg d1-7，Am-C200mg d1-7)方案化疗2疗程，化疗过程顺利，现随访中。
3 讨论
GS是一种少见的髓细胞系恶性肿瘤，表现为由髓母细胞或不成熟的髓细胞构成在髓外或骨的肿瘤性包块。这种肿瘤可以作为一个孤立的病变发生，也可伴有急性髓细胞性白血病、慢性髓细胞性白血病、慢性特发性骨髓纤维化、嗜酸细胞过多症及真性红细胞增多症。其中以急性髓细胞性白血病(acutemyeiogenousleukemia，AML)最多，多在GS诊断后0.5个月～24个月发展为AML。Neima认为GS的发生可能是髓母细胞发生转化的前兆。
本例患者自GS确诊至发生AML的病程约21个月，在此期间多次进行外周血检查及骨髓活检均未见异常变化，这可能与患者一直坚持化疗有关，系统地化疗可以延长患者的非白血病阶段。
3.1临床特点 GS临床分为3型：(1)白血病的髓外表现；(2)慢性粒细胞白血病急变期或骨髓增生异常综合征(MDS)转化期表现；(3)发生在MDS或急慢性白血病之前。尤其以第3型罕见，本例报道的属于第3型，可称为原发性乳腺Gs，其定义为患者既往无急性白血病、骨髓异常增生综合征或骨髓增殖性疾病病史，骨髓活检无急性髓系白血病、骨髓异常增生综合征或骨髓增殖性疾病证据存在，且在确认后30天内未发展为急性髓系白血病。由于本型Gs临床仅表现为局部孤立性肿块，且经体检、影像学及实验室检查无骨髓及髓外其他部位受累证实其为全身唯一的肿瘤，故亦可称为孤立性Gs或非白血病性GS。
3.2病理学特点 髓细胞肉瘤最常见的类型是GS(亦称绿色瘤)，其组织病理学分类通常显示有3个水平的分化：母细胞型、不成熟型及分化型。母细胞型主要由原粒细胞组成，很少有分化到早幼粒细胞阶段的证据，嗜酸性中幼粒细胞通常没有；中间分化程度的不成熟型主要含有原粒细胞和早幼粒细胞，嗜酸性中幼粒细胞常见；分化型是由早幼粒细胞和成熟后期阶段的细胞组成，嗜酸性中幼粒细胞在此型最丰富。
摘要：骨肉瘤是相对较少见的肿瘤, 大约只占人类全部恶性肿瘤的0.07%， 每100万人群中仅有患者1.8～2.7人。然而骨肉瘤又是骨科领域中最重要、最具代表性的肿瘤。因为骨肉瘤常发生在十几岁的青少年, 且一般认为预后较差。故骨肉瘤给患者本身、患者家庭以至社会都带来了问题, 对临床诊断提出了挑战。
关键词：骨科 肉瘤 临床 进展
在过去的35年中，骨肉瘤的临床诊断有了长足的进展。这种进展的最重要的的后果是使骨肉瘤患者的五年生存率由过去的20%左右提高到今天的接近80%。因此，我们有必要回顾一下近年来骨肉瘤诊断中的重大进展，提出20世纪的骨肉瘤诊疗模式。
一、骨肉瘤的X线平片诊断
对大多数病人,X线平片基本可以作出诊断,其基本X线征象如下:(1) 瘤骨:瘤骨是X?线诊断骨肉瘤最重要的本质性依据,有3种主要形态: ①象牙质样瘤骨,密度最高,边界较清楚,多见于髓腔内或肿瘤的中心,为分化较成熟的瘤骨;②棉絮状瘤骨,密度略低,边界模糊,如棉絮样,是分化较差的瘤骨;③针状瘤骨,自基底向外,垂直于骨皮质生长,可呈针状、放射状、毛刺状、胡须状或曲卷交叉状。其形成是肿瘤向软组织浸润发展时,供应肿瘤的微血管垂直于骨干生长,因而在血管周围所形成的瘤性骨小梁也垂直于骨干,常见于分化较差的瘤骨区和骨外软组织肿块内。(2)局限性溶骨性破坏:早期表现为干骺端松质骨的虫蚀样破坏区,病变可沿哈氏管蔓延形成1～2cm长的纵行透亮区并逐渐融合扩大形成大块骨质缺损,广泛性的溶骨性破坏极易造成病理性骨折。(3)骨膜反应:?肿瘤刺激骨膜增生，可表现为日光放射状、花边状或混合存在，肿瘤侵入周围软组织中可形成软组织肿块，此时肿瘤上下边界附近的残留骨膜反应呈三角形，称为Codman 三角,Codman三角虽是骨肉瘤的常见而重要的征象之一,但亦可见于其他肿瘤(如骨纤维肉瘤、尤文氏肉瘤)或病变(如骨髓炎、佝偻病等)?,故并非骨肉瘤的特征性表现。(4)侵犯骨骺和关节:骨肉瘤一般不侵犯关节,在骨骺板未愈合前骨肉瘤为软骨所阻,不侵犯骨骺,但也有作者认为骨骺并不能作为防止肿瘤扩展的屏障,通过核磁共振的检查可以准确的判断肿瘤侵犯骨骺的情况。
二、骨肉瘤的CT诊断
CT的优点是具有横断面成像功能和高密度分辨率,目前已经广泛应用于骨肿瘤的诊断,而且对于估计肿瘤的恶性程度,术前手术范围的确定都有一定的价值。CT检查所显示的征象与X线平片大致相同:
肿瘤骨:形态多样,可呈点状、斑片状、针状,且同一病人可同时出现不同形态的肿瘤骨;
骨质破坏:可表现为虫蚀状、斑片状缺损,其内为软组织密度影充填,边界不规则,增强扫描有时可见不规则强化;
骨膜反应:常表现为弧线状高密度影,与骨皮质平行并间以狭细的较低密度影,Codman三角在CT表现为越远离肿瘤中心骨膜反应越淡薄,越近肿瘤中心骨膜反应越明显,并在肿瘤中心处突然中断,中断处可见肿瘤组织充填;
软组织肿块:在CT表现为骨破坏区和骨外软组织内中等密度的软组织块影,增强扫描呈不均匀强化。CT的优点在于可能发现部分平片不能发现的征象:①肿瘤的边界:肿瘤边缘可光整或不规则,与髓腔的界限清楚,增强扫描可以见与软组织的清晰界面,在判断髓腔浸润方面,CT优于X线平片,常表现为髓腔内低密度脂肪组织为软组织代替;②肿瘤组织密度结构:坏死表现为软组织肿块内的不规则低密度区,出血表现为肿块内片状高密度影,部分病例可以出现液2液平面;③肿瘤侵犯邻近血管:表现为肿块紧贴或包绕血管,增强扫描血管明显强化,故较平扫易于辨认;④肿瘤侵犯关节:表现为骨性关节面破坏,边缘不规则,关节间隙增宽及软组织肿块充填等征象。此外,CT更易于发现跳跃性病灶,常表现为患骨或邻近关节对侧骨端髓腔内的圆形、类圆形略低密度病灶。CT的缺点在于评价软组织或骨髓受侵情况不如MRI;不能摄肢体纵轴像,所以在全面评估骨肉瘤的范围方面也不如MRI。
三、骨肉瘤的MRI诊断
多数骨肉瘤在T1加权像上呈不均匀低信号或混杂信号,T2加权像上呈不均匀高信号,边缘清楚,外形不规则。肿瘤骨在T1及T2加权像上都表现为低信号,出血则表现为圆形或斑片状短T1及略长T2信号。液化坏死区显示为长T1长T2信号,可形成液-液平面。
