时间：2023-05-29 18:21:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇社会医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、社会医疗保险欺诈现象
社会医疗保险欺诈现象主要分为需方（患者）欺诈现象和供方（医院）欺诈现象这两类，需方欺诈现象可以归结为过度消费，供方欺诈现象可以归结为诱导需求。需方主要表现为享受医疗保险的患者节约意识不足；非医保患者冒用参保人员刷医保卡就医；谎报病情，小病大养，没有就医住院经济上的节约意识；带病投保，不如实告知；虚报费用，编造虚假住院、门诊特殊病有关资料，谋取医保费用。供方一般表现为：降低住院收治标准，将门诊病人按住院收治；开大处方及过度用药；过度检查，小病大治；分解病人住院；将医保专用票据和处方有偿转让，大处方、人情方、营养方大肆泛滥。医患联手开具虚假医保支付项目；为患者虚开票据骗取医保基金。此外，对参保单位和医疗保险管理机构的道德风险进行分析，参保单位的欺诈行为主要是：少报工资金额或少报参保人数；个人账户上的金额少于实际应有金额；当单位出现重病患者时投机性突击参保，把医疗费用转嫁给医疗保险机构。
二、社会医疗保险欺诈现象的成因
（一）医疗保险制度原因
社会医疗保险欺诈行为作为一个复杂的社会现象，其出现是由多方面因素共同造成的，现在从不同的方面对其进行解释。
1、社会医疗保险支付制度存在问题。首先，“第三方付费”使得患者在“交易”过程中的感受都是“免费的”服务，其结果必将是私人成本与社会成本的背离；而且，在“第三方付费”的制度下，由于医、保、患三方权利义务的不对称，医务人员和被保险人为了各自的利益很可能联合起来欺诈保险机构。其次，“后付制”的支付方式使医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。
2、社会医疗保险价格补偿机制不合理。不健全的医疗保险价格补偿机制是发生道德风险的内因，使得医疗机构收入与医疗费用的高低成正相关关系，使其有诱导需求的能力。在社会医疗保险制度的设计上，住院就可以报销，不住院就不能报销，这本身就在鼓励患者住院，鼓励医院小病大治。
（二）投保人、医院及社会医疗保险监管机构方面的原因
1、投保人方面的原因。我国大部分人对医疗保险缺乏正确的认识，不少投保人总认为交付保险费后，就可以享受保险的回报了。同时也有一部分人认为如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔款就等于白白送钱给保险人。这样他们就会认为得不到保险金是亏本的，因此保险欺诈就成为平衡他们心理的最好手段。随着现代医学的不断发展及媒体的夸大宣传，某些患者对高新技术存在过高期望，就医时往往会选择昂贵的技术和设备。
2、医院方面的原因。医疗保险供方保险欺诈的根源在于作为“经济人”的医院或医生追求自身利益最大化。市场经济体制下，医院成为赢利性行业，尽可能增大自身利益是市场经济的竞争法则。同时政绩也是医院“诱保”的一个重要原因。医疗服务机构较高的专业性使其常常处于垄断地位，这为其欺诈行为的实施提供了有利条件。另外，医生在医疗纠纷诉讼面前没有确切的安全保障，这从一定程度上加强了医生的自我保护意识，为了避免承担责任，一般都鼓励患者去作额外的检查，这样就有好多不必要的检查加剧了患者的经济负担[2]。
3、社会医疗保险监管机构方面的原因。由于各种利益的存在，医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度，并从中获得回扣。另外，现行的医保基金管理方法落后，措施不健全，即便基金出现问题也不能够及时掌握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通，这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利。我国医疗资源的分布不均和患者的趋好心理，导致异地就医的人员不断增加，这样统筹地区医疗保险基金负担相对严重，对异地就医的监管形成很大阻碍。
（三）社会医疗保险产品方面的原因
医疗保险产品具有极强的异质性和高度专业性，医生具有完全的主动权，患者总是被动的，对产品的价值判断往往不准确，但是必须被动接受服务。其次，医疗保险的经营对象十分广泛，涉及社会经济生活的各个领域，保险人不可能对每一个投保人都进行详细的凋查，这样不同层次的欺诈现象相继发生。另外，医疗保险产品需求弹性低，由于个体健康需求十分强烈，价格作用在健康需求下不是不明显，在第三方支付的制度下，价格对需求的影响几乎为零。由于产权界定不明晰，医保基金具有非竞争性和非排他性的鲜明公共物品特征，违规个体挤占费用后逃避支付的成本将最终被其他使用医保基金者垫付，这样加剧了参保者的保险欺诈心里。
三、社会医疗保险反欺诈对策
（一）完善法律法规，加大执法力度。总体来看，目前我国法律对保险欺诈行为的打击力度不够。《刑法》对保险欺诈行为惩处较轻，罪行成立条件较严格，且采取的是列举式办法，无法穷尽保险欺诈的所有表现形式，导致有些保险欺诈行为逍遥法外。并无追究刑事责任的规定。这种宽松的法律规定，使保险欺诈者有恃无恐，欺诈现象呈逐年上升之势。因此，应进一步完善法律法规，对保险欺诈罪的主体、罪名成立条件进行准确界定，制定更严厉的惩处措施。建立举报奖励制度，同时，应加大执法力度，严厉打击保险欺诈行为。
（二）强化部门合作，形成工作合力。在全国成立常设的反保险欺诈机构，由公安、司法、保险监管、保险行业协会、保险公司等部门和单位共同发起成立。其主要职责包括：与立法机关加强联系，提出立法和法律修改建议；开展打击反保险欺诈的日常合作和专项行动；为社会医疗保险经营机构和执法机关提供信息；加强公众教育和警示；定期通报全国保险欺诈案件查处情况；组织反欺诈调查队伍，接受公众对保险欺诈的举报等。
（三）加强宣传教育，引导社会公众。一方面，引导消费者正确认识医疗保险欺诈的危害性。使消费者认识到，参与打击保险欺诈实际上是在维护自身权益。另一方面，警示医疗保险欺诈的后果。通过对典型案例的宣传，公布黑名单，在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏。
参考文献：
深圳市社会医疗保险办法最新版第一章 总则
第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。
基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。
第三条 本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。
第四条 本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条 市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。
市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。
第六条 市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。
第二章 参保及缴费
第七条 用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。
第八条 非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：
(一)本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档;
(二)达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档;
(三)达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档;
(四)享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档;
(五)本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档;
(六)领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档;
(七)在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档;
(八)达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。
第九条 职工参加基本医疗保险一档的，以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费;月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。
职工参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴交0.5%，个人缴交0.2%。
职工参加基本医疗保险三档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。
职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。
第十条 本办法第八条第(一)项规定的人员，由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民，向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。
第十一条 本办法第八条第(二)项规定的人员，由其本人按下列规定按月缴费：
(一)参加基本医疗保险一档的，在本市上年度在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数，其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的，按缴费基数的8%缴费;男性满60周岁、女性满50周岁的，按缴费基数的11.5%缴费;
(二)参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%缴费。
本办法第八条第(三)项规定的人员，申请参加基本医疗保险一档的，由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%按月缴费。
本办法第八条第(二)、(三)项规定的人员由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续。
第十二条 本办法第八条第(四)、(五)项规定的人员，分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费，具体办法由市政府另行制定。
第十三条 本办法第八条第(六)项规定的人员，由市社会保险机构以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费，费用从失业保险基金列支。
第十四条 本办法第八条第(七)项规定的人员，其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇：
(一)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(二)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(三)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(四)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(五)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(六)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(七)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(八)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(九)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(十)20xx年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年;
(十一)20xx年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20xx年，其中本市实际缴费年限满20xx年。
本办法第八条第(七)项规定的人员，不满前款规定缴费年限的，可由其本人继续缴费至规定年限后，停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的，按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费;选择参加基本医疗保险二档的，按本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。
本办法第八条第(一)项规定人员参加医疗保险年限不纳入本条的实际缴费和累计缴费年限的计算;按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。
第十五条 本办法第十四条规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员，参加基本医疗保险一档满20xx年的享受基本医疗保险一档待遇，不满20xx年的享受基本医疗保险二档待遇。
前款人员参加基本医疗保险一档不满20xx年的，可申请由其本人继续参加基本医疗保险一档至20xx年后享受基本医疗保险一档待遇。经市社会保险机构核准后，其医疗保险形式不再变更。继续缴费人员中断缴费期间，不享受医疗保险待遇。
第十六条 本办法第八条第(八)项规定的人员，按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定;缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。
第十七条 参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费;参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费;参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。
在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳，其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
第十八条 按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的，不得同时参加本市社会医疗保险，不得重复享受社会医疗保险待遇。
第十九条 用人单位和个人缴费人员应当依照社会保险登记等有关规定办理登记、年审、变更、注销等手续。
市市场监督管理、民政部门和市机构编制管理机关应当及时向市社会保险机构通报用人单位成立、变更、终止情况;市公安部门应当及时向市社会保险机构通报参保人的户口登记、迁移、注销等情况。
第二十条 社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。
第二十一条 参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式，在医疗保险年度内不得变更。
基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。
原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限;原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限;原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。
第三章 基金管理
第二十二条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。
参保单位和参保人缴交的地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金。地方补充医疗保险基金不设个人账户。
第二十三条 参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的(以下简称基本医疗费用)由基本医疗保险基金按本办法规定支付;属于地方补充医疗保险支付范围的(以下简称地方补充医疗费用)由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。
第二十四条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。
第二十五条 医疗保险基金收支管理实行以支定收、收支平衡、略有结余的原则。
医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时，由财政给予补贴。财政对本市符合条件的少年儿童、学生和本市户籍非从业居民参加医疗保险给予适当补贴。
第二十六条 医疗保险基金来源为：
(一)医疗保险费及其利息;
(二)医疗保险费滞纳金;
(三)医疗保险基金合法运营收益;
(四)政府补贴;
(五)其他收入。
第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。
第二十八条 参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息并计入个人账户。
第二十九条 市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，主要用于支付门诊医疗费用，具体比例如下：
(一)参保人按8%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的5%按月计入个人账户;其中年满45周岁的，按缴费基数的5.6%按月计入个人账户;
(二)参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的8.05%计入个人账户;其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户;
(三)参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数，按划入基数的8.05%按月计入个人账户，费用由大病统筹基金支付。
基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金，用于支付本办法规定的医疗费用。
第三十条 市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费，应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金，1元计入调剂金，其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的，划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用，由大病统筹基金支付。
社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用;调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂;大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。
第三十一条 除本办法规定可在本市继续参保的人员外，参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的，应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地，终结本市的医疗保险关系。
参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。
参保人在广东省内跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照广东省有关规定执行。
参保人个人账户无法转移的，提供转入地社会保险机构相关证明，可申请一次性领取个人账户余额。
参保人出境定居或丧失国籍的，可申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。
参保人死亡的，个人账户余额由其继承人申请一次性领取，并终结医疗保险关系;一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。
第四章 就医与转诊
第三十二条 基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇：
(一)基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医;
(二)基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;
(三)基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;门诊大病在市内定点医疗机构就医;住院在选定社康中心的结算医院就医;
(四)符合本办法规定的其他就医情形。
第三十三条 基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定;无用人单位的，由其本人选定。
14周岁以下的基本医疗保险二档参保人，可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。
参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。
第三十四条 基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。
第三十五条 参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医：
(一)所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类;
(二)经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;
(三)属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。
第三十六条 符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理：
(一)填写市外转诊申请表;
(二)收诊医院主诊医生或科主任出具意见;
(三)医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。
转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。
参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账;转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。
第三十七条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。
第三十八条 本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的，可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的，可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。
本条规定的人员属于基本医疗保险一档参保人的，在备案定点医疗机构发生的医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销;属于基本医疗保险二档、三档参保人的，在备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。
办理了备案手续的参保人在备案的定点医疗机构就诊后需要转诊的，应当由该医疗机构出具转诊证明，发生的医疗费用按本条第三款规定申请审核报销。
第三十九条 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇：
(一)参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由市社会保险机构与定点医疗机构或定点零售药店按协议约定结算;
(二)参保人医疗费用属于个人账户支付范围的，由本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣;个人账户不足支付的，应当由参保人现金支付;
(三)参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的，由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣;
(四)在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人先行支付后向市社会保险机构申请报销，市社会保险机构按本办法的规定予以审核，符合条件的予以支付。
第四十条 基本医疗保险二档、三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销：
(一)经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用;
(二)因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用;
(三)因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。
第四十一条 参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用，有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销：
(一)经医院同意，住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品;
(二)经医院同意，住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目;
(三)因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。
第四十二条 参保人除本办法第四十条、四十一条规定情形外由本人先行支付的医疗费用，符合本办法规定的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。
第四十三条 参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。
第四十四条 参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。
定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的，应对其发生的医疗费用按规定予以记账;无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险服务。
参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。
第五章 医疗保险待遇
第四十五条 参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理;每月20日后申报参保的按次月参保处理。
参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。
为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇;在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。
本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。
第四十六条 基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。
第四十七条 基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。
基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。
享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。
享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。
第四十八条 基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：
(一)本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;
(二)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;
(三)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;
(四)国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。
第四十九条 基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：
(一)口腔科治疗费用;
(二)康复理疗费用;
(三)大型医疗设备检查治疗费用;
(四)市政府规定的其他项目费用。
第五十条 基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。
第五十一条 参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：
(一)慢性肾功能衰竭门诊透析;
(二)列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;
(三)恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;
(四)血友病专科门诊治疗;
(五)再生障碍性贫血专科门诊治疗;
(六)地中海贫血专科门诊治疗;
(七)颅内良性肿瘤专科门诊治疗;
(八)市政府批准的其他情形。
第五十二条 参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。
参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：
(一)连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;
(二)连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;
(三)连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。
第五十三条 参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。
第五十四条 基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：
(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;
(二)属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。
参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。
社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。
第五十五条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。
起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。
第五十六条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：
(一)参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%;
(二)基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%;
(三)基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
第五十七条 参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：
(一)属于国产材料的，按实际价格的90%支付;
(二)属于进口材料的，按实际价格的60%支付。
第五十八条 参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：
(一)基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档;
(二)基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。
第五十九条 在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：
(一)未满70周岁的，每月20元;
(二)满70周岁的，每月40元。
第六十条 基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。
参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。
第六十一条 每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：
(一)连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍;
(二)连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍;
(三)连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍;
(四)连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍;
(五)连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍;
(六)连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。
第六十二条 每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：
(一)连续参保时间不满6个月的，为1万元;
(二)连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元;
(三)连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元;
(四)连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元;
(五)连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元;
(六)连续参保时间满72个月以上的，为100万元。
第六十三条 参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算;超过3个月的，重新计算。
参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。
用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。
第六十四条 参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
第六十五条 按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。
第六十六条 参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。
参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。
第六十七条 基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。
第六十八条 参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。
参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。
第六十九条 参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
(一)除本办法第四十七条、四十八条规定情形外自购药品的;
(二)应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)到国外、港、澳、台就医的;
(六)国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。
第七十条 参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。
第六章 定点医疗机构和定点零售药店
第七十一条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，通过综合考评、谈判、招标的方式，从优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。
市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构;非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构择优选择营利性医疗机构作为定点医疗机构。
定点医疗机构和定点零售药店的遴选条件和程序应向公众公开。
第七十二条 医院、门诊部、社康中心申请成为定点医疗机构的，应当具备以下条件：
(一)具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员;
(二)遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定;
(三)严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度;
(四)承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。
企事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。
第七十三条 零售药店申请成为定点零售药店的，应当具备以下条件：
(一)具备药品经营许可资格;
(二)遵守国家、广东省、本市有关医药服务管理的法律、法规、规章和规定;
(三)严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策;
(四)能及时供应医疗保险用药;
(五)在零售药店营业时间内，在岗服务的药学技术人员符合药监部门的要求和规定;
(六)承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。
第七十四条 市社会保险机构选定定点医疗机构和定点零售药店应制定并公布计划。医疗机构和零售药店申请定点资格的，应在市社会保险机构公布计划的规定时间内向市社会保险机构提出申请;市社会保险机构应当在60日内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店选定为定点医疗机构和定点零售药店。
在同等条件下，规模较大、技术力量较强、等级较高、诚信较好的医疗机构可优先选择确定为定点医疗机构。
在同等条件下，药品零售连锁企业直营药店、可24小时提供服务的药店、不经营药品和医疗器械以外商品的诚信较好的零售药店，可优先选择确定为定点零售药店。
第七十五条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。
市社会保险机构根据定点医疗机构和定点零售药店履行协议的情况，每两年进行一次信用等级评定并公布评定结果。
市社会保险机构依据评定结果对定点医疗机构和定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构部门预算。
第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供服务。
第七十七条 定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。
第七十八条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构，实行自我管理、自我约束。
第七十九条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等单据。
第八十条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间不得少于两年。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间不得少于两年。
第八十一条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应事先告知参保人并征得其同意。
定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。
第八十二条 定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。
医师违反医疗保险有关规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可拒绝其提供医疗保险服务，将处理结果向社会公布，通报其所在的定点医疗机构并向市卫生行政主管部门提出依法处理的建议。
第八十三条 参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的，定点零售药店应当按照下列规定进行核查：
(一)购买处方药的，核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，且处方记载的就诊人姓名与社会保障卡一致;
(二)购买非处方药的，应持本人社会保障卡，并核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，或其个人账户积累额达到本市上年度在岗职工平均工资的5%。
第八十四条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定和协议约定与市社会保险机构结算。
市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。
医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度。
第八十五条 参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊，属于本办法第三十五条第(二)项、第(三)项情形的，发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后，再与本市转出医院按协议约定的办法结算。
第八十六条 市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准，并按协议规定对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分进行奖励，费用从医疗保险大病统筹基金中列支。
社区门诊统筹基金有结余的，结余部分按比例奖励给结算医院后，其余部分结转下一年使用。
第七章 监督检查
第八十七条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第八十八条 社会医疗保险基金收支、管理、使用等情况，应纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。
第八十九条 各级卫生行政主管部门、公立医院管理机构应对定点医疗机构实行监督管理，将定点医疗机构执行医疗保险规定的情况纳入医疗机构综合目标管理的考核内容，并纳入其负责人任期目标责任制。
第九十条 市价格管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策实行监督。
市药品监督管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店药品质量等实行监督。
第九十一条 市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作：
(一)为市社会保险行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见;
(二)为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见;
(三)为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见;
(四)对参保人医疗保险门诊大病确认提供专家意见;
(五)对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用进行评估;
(六)市社会保险机构委托的其他医疗保险工作。
社会保险医疗专家咨询委员会的工作经费列入市社会保险机构部门预算。
第九十二条 市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。
参保人与市社会保险机构约定，以登录社会保险个人服务网页、传真、电子邮件、手机短信等形式获取个人权益记录的，市社会保险机构不再另行寄送。
第九十三条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。
举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，奖励经费纳入市社会保险机构的部门预算。
市社会保险机构对举报的单位和个人信息予以保密。
第九十四条 市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为实行监督检查，并可聘请机构或医疗保险监督员参与监督。
定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供医疗保险有关资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。
市社会保险机构进行检查时，可要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，可采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关资料。
第九十五条 参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失;参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。
第九十六条 参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。
第九十七条 参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的，可向市社会保险机构申请裁定，市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见，自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。
第九十八条 市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。
第八章 法律责任
第九十九条 用人单位不办理社会保险登记的，由市社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以三千元罚款。
第一百条 用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。
用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，由市社会保险行政部门责令限期改正并补缴应当缴纳的社会医疗保险费;逾期未履行的，处以与欠缴数额等额的罚款。
用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的，市社会保险行政部门不再查处。
第一百零一条 用人单位补缴社会医疗保险费的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。
用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的，市社会保险机构不予受理。
第一百零二条 用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。
用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法的规定支付。
第一百零三条 定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的，按协议规定处理。
定点医疗机构和定点零售药店的违约金计入基本医疗保险基金。
第一百零四条 参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月;造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。
(一)转借社会保障卡供他人使用的;
(二)通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的;
(三)采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。
第一百零五条 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由市社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额五倍的罚款;属于医疗保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理，责令退回，并处骗取金额五倍的罚款;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零七条 单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。
第一百零八条 市社会保险行政部门、市社会保险机构及其工作人员在社会医疗保险管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的，依法追究行政责任;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第一百零九条 医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章 附则
第一百一十条 企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支。
第一百一十一条 离休人员和一至六级残废军人(原二等乙级以上革命伤残军人)的医疗保障办法由市政府另行制定。
第一百一十二条 本市城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险并缴费。
第一百一十三条 参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，在退休前已参加本市社会医疗保险的，其基本医疗保险按在本市按月领取养老保险待遇人员的规定办理;需要继续缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费的，分别按月以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%和0.2%缴纳，由原用人单位按应缴的年限一次性缴足应缴的医疗保险费。
第一百一十四条 达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，应按市社会保险机构规定的指纹采集方式提供其本人的指纹，并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹;未按时提供的，市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇;补充提供指纹后，市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间，参保人发生的医疗费用由其先行支付，补充提供指纹后按有关规定申请报销。
市社会保险机构应妥善保存参保人的指纹资料，不得用于其他用途。
参保人无法提供指纹的，应按市社会保险机构的要求每年提供有效的生存证明材料。
第一百一十五条 家庭病床和老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等费用支出项目，纳入社会医疗保险基金支付范围的，按本市有关规定执行。
第一百一十六条 市社会保险行政部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。
第一百一十七条 市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上年度在岗职工月平均工资，上半年按上两年度本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。
第一百一十八条 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。
本办法所称本市户籍非从业居民，是指满18周岁未达到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位就业的本市户籍人员，达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇的本市户籍人员和在本市领取居民养老保险待遇的人员。
第一百一十九条 转业或退伍安置在本市的参保人，其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。
第一百二十条 本办法所指医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一条 在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其资金渠道仍按原规定执行。
在本办法实施前已享受按月支付体检补助的人员，由地方补充医疗保险基金继续支付。
参保人在本办法实施前经市社会保险机构核准认定为门诊大病的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别为90%和80%。
第一百二十二条 本市生育保险制度实施之前，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险：
(一)基本医疗保险一档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费;
(二)基本医疗保险二档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。
在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。
生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)仍按原标准由生育医疗保险基金支付，其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。
第一百二十三条 失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。
第一百二十四条 本办法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社会医疗保险办法》(深圳市人民政府令第180号)以及《关于印发深圳市非从业居民参加社会医疗保险补充规定的通知》(深府〔20xx〕210号)、《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》(深府〔20xx〕126号)自本办法施行之日起废止。
社会医疗保险的作用一、是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
二、是调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
三、是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
[摘要]农村地区缺乏社会保障，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，因病致困返贫的现象非常突出。同时给农村劳动力的战略转移、农业资源的合理配置和农业现代化的实现产生严重障碍，限制了内需的有效增长。从我国当前的社会经济发展状况看，解决我国农村地区医疗风险问题，建立农村医疗保险体系的思路主要有三，其一是改造旧的农村合作医疗保险制度，建立新型的农村合作医疗保险制度，由农民每年交一定数额的合作医疗资金，农村集体组织和政府也相应投入一部分资金，共同形成专项农村医疗保险基金，农民就医时可按一定比例报销医疗费。其二是参照城镇职工基本医疗保险制度，建立相应保障水平的农村居民基本医疗保险制度；其三是将农村居民纳入城镇职工基本医疗保险制度，建立城乡统一的基本医疗保险体系，实现城乡居民基本医疗保障范围、水平、筹资和管理的完全对接。
医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围，但农村人口一直是我国总人口的重要组成部分，使广大农村人员享受到医疗保险是我国医疗保险体系建立、乃至经济建设的重要环节。
从国家的层面来看，自90年代以来，我国政府一直把建立城镇职工医疗保险体系和改革公务员及事业单位工作人员的公费医疗制度作为工作的重点，取得了很大的成就。但对于是否需要建立和如何建立农村医疗保险体系，解决农村地区人口及外来人口等弱势人群的医疗风险问题，至今缺乏统一的认识，更不用说明确的思路和政策。农村合作医疗保险制度自80年代以来出现大幅度滑坡，使90％左右的农村人口成为游离在社会医疗保障体系之外的自费医疗群体。
社会保障权是每一个公民的基本权利，为农村提供医疗保障是国家职能的基本体现。更为重要的是农村医疗保险制度的建立有利于实现农民的增收和脱贫，有利于经济建设。农村地区缺乏社会保障，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，因病致困返贫的现象非常突出。同时给农村劳动力的战略转移、农业资源的合理配置和农业现代化的实现产生严重障碍，限制了内需的有效增长。
既然建立农村社会医疗保险制度具有重要的作用，那么，目前我国是否具备相应的条件呢？从西方国家社会保障制度建立的经验来看，社会保障制度的建立具有阶段性，最初只覆盖城市的雇员和公务员，随后在社会、政治、经济、人口条件成熟后，才逐步扩展到农村地区。鉴于此，加之我国农村合作医疗保险制度的失败，从而有部分学者认为目前没有建立农村医疗保险制度所需的财力和可依托的组织机构，因此反对在农村地区开展医疗保障。但有关实证研究分析表明：建立农村医疗保险制度是一个渐进的过程，不可能立即在全国普遍建立起来，但在部分发达地区已经具备建立农村医疗保险制度的条件。
首先，是农村合作医疗保险的实施积累了实践经验和教训。我国自1986年在全国的大部分省市农村开展了一种新的称为“合作医疗保险”的社区保险项目的试点工作，到1998年末，我国已有712个县建立了合作医疗保险制度。实践证明，农村合作医疗保险促进了我国农村卫生事业的发展，是农民群众通过互助互济、共同抵御疾病风险的方法之一。虽然该制度在具体实践中遇到了费用筹集、保障水平确定和管理体制等方面的难点问题，从而大部分相继解体，但在苏南、上海地区依然保存，并发展了农村劳保医疗、合作医疗保险、大病统筹、农村医疗救助等多种类型的农村医疗保障，从而在正、反两方面为新的农村医疗保险制度的建立提供了经验和教训。
其次，是我国农村经济的发展为农村医疗保险制度的建立提供了经济基础。收缴医疗保险费用难是农村医疗保险制度的致命伤。但改革开放20多年来，我国农村地区经济得到长足发展，提高了农村集体经济和农民对医疗保险费用的承担能力，也提高了各地，尤其是发达地区政府财政对农村医疗保险制度建立与实施的支持能力，从而能够部分解决医疗保险费用筹资来源问题，为农村医疗保险制度的建立与实施提供了良好的经济基础。由于农民医疗负担能力提高，在合理确定农村医疗保险的保障水平的条件下，发达地区农民群众也能够承担得起相应的费用。
从我国当前的社会经济发展状况看，解决我国农村地区医疗风险问题，建立农村医疗保险体系的思路主要有三，其一是改造旧的农村合作医疗保险制度，建立新型的农村合作医疗保险制度，由农民每年交一定数额的合作医疗资金，农村集体组织和政府也相应投入一部分资金，共同形成专项农村医疗保险基金，农民就医时可按一定比例报销医疗费。其二是参照城镇职工基本医疗保险制度，建立相应保障水平的农村居民基本医疗保险制度；其三是将农村居民纳入城镇职工基本医疗保险制度，建立城乡统一的基本医疗保险体系，实现城乡居民基本医疗保障范围、水平、筹资和管理的完全对接。
但考虑到我国城镇职工、公务员医疗保险体系改革正在进行之中，因此尚不具备建立低水平的农村居民基本医疗保险制度或将农村居民纳入城镇职工基本医疗保险体系的条件，采取建立新型农村合作医疗保险是当前的可选思路。但农村合作医疗实质上是一种在一定社区范围内以社区居民为保障对象的社区福利制度，是在一定社会经济条件下的一种过渡性医疗保障供给方式，具有不稳定性和暂时性的局限。而低水平的农村居民基本医疗保险制度又是农村医疗保险由社区保障向社会保障演进过程中的过渡形态。随着经济的发展、农村城镇化进程的加快和二元经济结构的改变，城乡差别将逐步消除，建立具有社会保障性质、城乡统一的基本医疗保险体系将是我国社会医疗保障的发展趋势。
关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。
【关键词】
医疗；有效；管理成本；市场
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度的建立到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开，特别是包含中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点逐步在全国城镇全面推开，医疗保险基本实现了对国民的全覆盖。社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，同时产生了管理成本的增加和管理效率低等问题，因此，如何提高管理效率就摆在了我们面前，而在社会医疗保险管理中引入商业保险公司这样一种市场机制，是提高管理效率的有效办法。
从广义上说，医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据国家法律法规的有关规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，也就是当参保人员因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险经办机构用筹资建立起来的医疗保险基金对患者提供医疗费用补偿，对超出社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。
社会保险机构的人事管理模式存在“X低效率”现象。“X低效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X低效率”。“X低效率”产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。同时由于近年来机关事业单位工作人员进入的门槛很高，人员数量很少，导致工作人员老龄化严重，工作效率远远跟不上信息时代的发展要求。
据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。
商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。
同时，商业保险参与社会医疗保险合作还具有如下优点：
一是可以充分发挥和利用商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早，许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时，充分考虑了各种疾病的发生概率，并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测，这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时，都应加以考虑和利用。
二是有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，不仅可以对其不合理的供给行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用，提高质量，使广大参保人获得实惠。
〔关键词〕 医疗保险费用；运行机理；道德风险；控制机制
〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2015）05-0115-08
一、社会医疗保险运行机理
社会医疗保险市场不同于一般商品市场，一般商品市场是买方和卖方间的二角关系，简易运行机理是以买方和卖方双方自愿，买方向卖方支付费用，卖方给买方提供商品或服务。而社会医疗保险市场的运行机制是建立在法规制度之上，参保人向医疗保险机构缴纳保费，医疗机构为参保患者提供诊断和治疗服务，医疗费用主要由医疗保险机构支付。社会医疗保险市场有了医疗保险机构加入，就不再是医疗服务需求方和医疗服务供给方二者间的买卖关系，而是参保方、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系。〔1〕
社会医疗保险的简易运行机理如图1所示，在政府和市场两大外部因素作用下，参保人按规定的缴费标准向医疗保险机构缴纳医疗保险费用，获取基本医疗健康保障权利，医疗保险机构承担保障参保人在患病时的基本医疗救治和健康保障需求；参保人在患病时诉求于医疗机构获得疾病的诊断和治疗服务，医疗机构按要求为参保患者提供医疗服务，满足参保患者医疗需求；参保患者不直接向医疗机构支付全额医疗费用，医疗费用的支付主要由医疗保险机构代为支付，医疗保险机构按照不同支付方式向医疗机构支付医疗费用，并对医疗机构实行管理监督，医疗机构按照支付合约履行救治参保病人职责。由此，在社会医疗保险市场中，参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系实为两两制度契约关系，参保人与医疗保险机构间是基本医疗健康权的保障和被保障关系，参保人与医疗机构之间是医疗服务的诉求与满足关系，医疗保险机构和医疗机构之间是医疗费用支付管理和被管理关系。
因此，社会医疗保险制度的通畅运行离不开参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间制度契约和谐，需要在社会契约之下〔2〕，实现参保人与医疗保险机构之间权利与义务的对等，参保对象努力参保，医疗保险机构应保尽保；规范参保人与医疗机构的行为，使参保患者理性就医，医疗机构合理行医；明确医疗机构和医疗保险机构的职责，医疗保险机构监督管理有能有效，医疗机构提供的服务质优价廉；促使参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间利益协调。
二、社会医疗保险费用控制
社会医疗保险主体多元化给社会医疗保险市场的治理带来困难，医疗保险机构参与医疗保险市场，改变了利益相关方的理性抉择。〔3〕在医疗保险制度之前，患者需要全额支付医疗服务费用，处于弱势地位，医疗机构在信息不对称的保护下，利用自身信息优势为己谋利。医疗保险机构参与医疗保险市场，建立社会医疗保险制度，一定程度上转变了病人就医过程中的被动局面，保障了人们基本健康保障需求。医疗保险机构改变了病人直接向医疗机构支付全额医疗费用的状况，医疗保险机构承担起医疗费用集中支付的职责，这一付费方式一方面保障了人们基本医疗健康需求，另一方面刺激了医疗服务需求和增加医疗卫生资源消费的倾向。〔4〕
医疗费用由第三方支付，参保患者的弱势地位和被动处境得以改善，同时减少医疗市场信息不对称造成的社会利益损失。然而，由于社会医疗保险制度本身的缺陷，各主体的行为发生异化，导致参保人、医疗机构和医疗保险机构间的契约关系面临危机。参保患者趋高就医，医疗机构诱导消费，医疗费用支付方式缺乏约束力，致使道德风险频发，医疗费用快速不合理增长，医疗保险基金的平稳运行面临威胁，社会医疗保险制度的可持续性面临挑战。
社会医疗保险制度的无障碍运转和可持续发展要求，必须控制医疗费用的不合理增长，确保医疗保险基金平稳运行。不完善的社会医疗保险制度是医疗费用不合理增长的制度性原因〔5〕，实现医疗费用控制需要不断完善医疗保险制度，通过制度改革落实社会医疗保险各主体的行为管控。医疗费用控制需要清楚认识医疗费用控制内在机理，医疗费用控制过程也是各主体间利益协调过程。医疗费用控制的宗旨是实现社会医疗保险制度内部和外部整体利益的协调；医疗费用控制的切入点是解决社会医疗保险领域信息不对称的问题，消除信息优势和信息劣势的差异影响，力求信息均衡；医疗费用控制的发力点医疗保险机构，承担医疗费用控制的重要角色，是医疗费用控制的施控主体；医疗费用控制的目标对象是参保人和医疗机构，需要明确参保人和医疗机构的角色定位，遏制参保人和医疗机构的趋利动机，激励、约束参保人和医疗机构的行为选择。〔6〕医疗费用控制的内在机理如图2所示。
三、社会医疗保险医疗费用控制类型
根据医疗费用控制内在机理，从不同的角度考量，可以得出五种医疗费用控制类型，分别是逐利约束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、机构主导控制型和利益协调控制型。
（一）逐利约束控制型
约束参保人逐利动机是医疗费用控制的重要结点之一，参保人患病时的就医行为直接影响医疗消费多少和医疗费用的高低，深层次影响社会医疗保险制度能否可持续性发展。参保患者趋利性影响其就医行为选择，不同的就医行为选择决定了不同的医疗服务消费量和医疗费用支付额。医疗资源的有限性约束了参保人逐利需求，这也是逐利约束型费用控制的归结点，逐利约束费用控制机理的立足点是缓解医疗资源的有限性和参保人逐利无限性之间的矛盾。逐利约束型费用控制机理如图3所示。
（二）角色定位控制型
公立医疗机构公益性角色定位和角色维护是社会医疗保险制度运行的关键，医疗机构的行为决定了医疗费用产生的多少，是医疗费用控制的重点施控对象和实施主体。若医疗机构公益性角色定位不明，公益性让位于营利性，在趋利本性驱使下，医疗机构行医选择势必会推高医疗服务价格和增加医疗服务数量，结果致使医疗费用支付额度虚高。角色定位型费用控制所需解决的关键问题是，处理好公立医疗机构的公益性角色定位和角色维护问题。角色定位型费用控制机理如图4所示。
（三）信息均衡控制型
社会医疗保险市场信息不对称特征明显，信息存在优势和劣势差异，影响参保人、医疗机构和医疗保险机构之间两两制度契约关系的协调，因此，打破信息垄断，均衡参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的信息差别，成为保障社会医疗保险制度顺畅运作的关键，是医疗费用控制着手点的重要内容。信息不对称影响医疗保险机构的监督管理效力，影响医疗机构的医疗供给行为，影响参保患者的就医选择，最终都作用在医疗费用支付额上，进而会影响医疗保险基金的平稳运行，有限的医疗保险基金对信息不对称的影响做出反应，提出信息均衡要求。信息均衡型费用控制机理如图5所示。
（四）机构主导控制型
医疗保险基金的财权和医疗费用支付的事权统一于医疗保险机构，决定了医疗保险机构在医疗费用控制中的核心地位。特定医疗保障水平下，既要实现居民基本医疗健康保障的目标，又要保证医疗保险基金的收支平衡。医疗保险机构的财权和事权集中体现在医疗费用的支付上，不同的医疗费用支付方式会引导参保患者和医疗机构做出不同的行为选择，产生不同医疗费用结果。医疗保险机构必须调整医疗费用支付方式，实施兼具激励和约束效力的费用支付方式，科学引导参保患者和医疗机构的行为选择。机构主导型费用控制机理如图6所示。
（五）利益协调控制型
社会医疗保险制度内各主体和制度外各因素间利益协调是制度可持续的基础，社会医疗保险制度受政府和市场的影响，保障社会医疗保险制度的运行顺畅需要政府、市场和社会医疗保险制度间整体利益协调，稳控医疗费用开支，实现医疗保险基金平稳收支。在整体协调的目标要求和资源有限性约束下，需要政府、医疗制度和市场利益协调互动，政府和医疗制度通过政府投入与医疗制度反馈实现利益协调，市场和医疗制度依照同样的路径实现利益合理分配，医疗制度内部通过明确参保人、医疗机构和医疗保险机构权责实现制度内部利益协调。整体利益协调型费用控制机制如图7所示。
四、社会医疗保险医疗费用不合理增长原因分析
（一）道德风险是医疗费用不合理增长的源点
道德风险始于海上保险，指在信息不对称下被保险人通过刻意制造保险事故不正当获取保险金的行为。Arrow最早将道德风险引入到医疗市场当中进行分析，提出了道德风险的存在是导致医疗市场失灵的重要原因。〔7〕在医疗保险领域中，道德风险的表现突出。医疗保险道德风险形式有基本形式和补充形式之分，前者包括参保人道德风险、医疗机构道德风险和医疗保险机构道德风险三种，后者是指在基本道德风险基础之上衍生的道德风险形式，主要是医患合谋共同诈保的道德风险。纵观医疗保险领域道德风险的各种形式，医疗机构的道德风险是影响最大的道德风险形式，居于医疗保险市场道德风险“策源地”的地位。〔8〕
社会医疗保险道德风险产生的原因有以下几点。首先，“理性经济人”的逐利动机是道德风险产生的根本原因。参保患者和医疗机构“理性人”趋利行为是道德风险行为发生的内在关键因素，处于主导作用位置。其次，信息不对称是道德风险产生的主要原因。医疗保险市场中信息不对称问题显著，医疗机构处于信息垄断优势地位，而参保患者和医疗保险机构处于信息弱势地位〔9〕，信息不对称状况的存在刺激了道德风险的产生。再次，制度漏洞是道德风险产生的诱发条件。医疗保险制度不完善，给道德风险的发生提供了空间。最后，诚信缺失影响道德风险的产生。参保患者、医疗机构和医疗保险机构诚信缺失，在行为选择上出现内在不自觉。
社会医疗保险领域中的道德风险属性有别于一般商品市场中的道德风险，有其属性的特殊一面。若以“经济人”趋利动机视为一般商品市场道德风险的自然属性，那么医疗保险中的道德风险具有制度性的非自然属性，这种制度性的非自然原因就是医疗保险道德风险性质的特殊之处，医疗保险道德风险产生于医疗保险制度本身〔10〕，所以说，医疗保险中的道德风险具有自然的和制度的双重属性。道德风险的自然属性是医疗保险道德风险产生的基础，非自然制度属性是刺激因素。
（二）医疗资源配置异化刺激了医疗费用不合理增长
医疗资源配置合理与否，直接关系到参保患者就医选择，关系到能否实现基本医疗健康保障的目标，也关系到医疗伦理问题。〔11〕医疗资源配置异化刺激了医疗费用的不合理增长，我国医疗资源的非均衡配置表现在，城市医疗资源内部、农村公共医疗资源和城乡间医疗资源非均衡三个方面。首先，城市内部医疗资源配置不合理。医疗资源大多集中在大医院，基层医疗机构的医疗资源不足，医疗资源配置没有应对好疾病谱变化，医疗资源利用效率低。其次，农村公共医疗资源配置缺乏公平。数量庞大的农民阶层没有拥有与其数量相匹配的医疗资源〔12〕，农村公共医疗资源面临基本健康保障无法满足和基层医疗资源闲置的两难困境。最后，城乡之间医疗资源配置不均衡。城乡区域间医疗资源配置的异化问题突出〔13〕，医疗资源城乡间配置非均衡，医疗资源地区间配置不合理，各层级医疗服务体系医疗资源配置不当，医疗机构内部不同医疗项目间医疗资源配置扭曲。
医疗资源配置不合理，会导致基本医疗服务的可及性、公平性和效率性缺失。医疗资源配置重治轻防，缺乏长远效益。医疗资源集中在大城市和大医院，广大农村地区和基层医疗机构医疗资源匮乏，基层医疗机构在基本医疗服务提供上有心无力，致使一部分患病人群得不到基本医疗服务，“看病难”问题依旧棘手，医疗资源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不进入大医院进行治疗，门诊费、住院花费大为提高，医疗费用增长迅速，“看病贵”问题仍然突出。此外，基层医疗资源得不到充分利用而产生资源闲置和浪费，医疗资源配置缺乏效率性。
（三）医疗保险制度缺陷和政府责任缺失推动了医疗费用不合理增长
制度缺陷主要表现在医疗费用的支付方式上，第三方集中付费没有发挥应有作用，医疗费用支付方式未能建立起有效的激励、约束和监督机制，参保患者和医疗机构行为选择约束不力，不合理的医疗服务需求和供给大量产生，医疗保险费用虚高。在医疗保险制度运行过程中，政府未能做到为医疗保险制度保驾护航，存在政府责任缺失的问题。第一，政府职能定位不明。政府缺乏对医疗保障特殊性的准确认识〔14〕，没有区分好政府与市场的责任边界，政府过分相信和依赖市场的作用。第二，没有解决好医疗保险突出矛盾。政府没有处理好医疗保险领域的三大矛盾〔15〕，一是无限的健康需求与有限的医疗卫生资源供给之间的矛盾；二是穷人利用不足和富人利用过度之间的矛盾；三是医疗价格和制度覆盖目标之间的矛盾。第三，没有维护好医疗保险制度运转。在医疗卫生领域，政府投入总量有限，结构不合理，各级政府责任边界模糊，财权事权不统一，医疗保险制度专项法律法规缺失，基本医疗保险制度三制并存，缺乏公平。
医疗保险制度缺陷的影响是，医疗费用第三方集中支付约束效应和医疗费用控制效力未能发挥，医疗费用支付方式未能做到合理引导参保患者理性就医，没有达到激励、约束和规范医疗机构行医，医疗费用增长迅速。政府责任缺失的影响表现在：其一，医疗保险法律法规不完善，居民的医疗保障不力、健康诉求无门；其二，医疗保险制度设计没有克服参保人、医疗机构和医疗保险机构的机会主义行为，参保患者过度消费、医疗机构诱导需求和医疗保险机构监管不力现象依旧存在；其三，政府和市场责任边界划分不清，政府主体责任缺失，补偿医院的机制扭曲，过度依赖市场，医疗资源垄断集中，医疗价格虚高；其四，医疗保险公平和效率缺失，各级政府财权和事权不对等，政府投入重城轻乡，重治轻防，医疗卫生投入总量有限，结构不合理，这样的结果是，一方面部分医疗卫生资源闲置，造成资源浪费，另一方面部分人群的医疗服务可及性面临问题。
五、社会医疗保险医疗费用控制措施
（一）依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合
基于“经济人”逐利动机和医疗消费趋高心理，参保患者不合理的就医行为刺激了医疗费用的增长。此外，机会主义下参保患者就医道德风险行为加剧了医疗保险费用的不合理增长。因此，在医疗费用的需方控制上，需要解决两个方面问题，一是化解需方道德风险，二是引导参保患者合理就医。
化解参保患者道德风险，需要抑制参保患者逐利动机，消除参保患者医疗消费趋高心理，源头约束参保患者道德风险行为。应发挥医疗保险费用偿付机制的行为管理和风险控制两大功能〔16〕，设定合理的医疗费用个人负担比例，使“起付线、共付线和封顶线”能够强化参保患者的医疗费用意识，抑制参保患者不合理医疗服务需求，约束参保患者道德风险行为。引导参保患者合理就医，需要激励参保患者做出费用低效果好的就医选择。医疗费用支付需要向社区医疗倾斜，重视社区门诊费用补偿，加强基层医疗机构服务能力建设，借此激励参保患者小病、常见病不出社区，实现合理就医。此外，推进公共卫生服务和医疗保险制度的有机结合，取长补短，发挥好社会医疗保险和基本医疗卫生服务的协同效应。一方面，保障理念由事后救治向事前预防倾斜，注重预防保健的功能，加强健康教育与健康促进，从源头入手遏制需方道德风险行为；另一方面，完善以社区医疗机构为基础的双向动态转诊制度，在制度上强制约束参保患者就医行为，发挥好公共医疗卫生资源有效配置功能。
基于此，得到医疗保险需方费用控制措施，即依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合。其机理是，以社区为平台，做好社区医疗机构吸引力建设，通过增加基层医疗卫生投入，优化基层医疗机构医疗资源配置，提高基层医疗机构的疾病诊断和疾病治疗水平，增加在基层医疗机构诊断和治疗的医疗费用报销比例，依托专家影响力，建立社区医疗机构专家坐诊机制，强化基层医疗机构的吸引力；力促医疗保险制度和公共卫生服务协同衔接，保健预防和患病救治并重；偿付机制和双向转诊机制科学合理，促进参保患者理性就医。医疗保险需方费用控制机制如图8所示。
（二）明晰角色定位实现公立医疗机构社会公益性
公立医院是医疗卫生服务提供的主体机构，在实现医疗卫生社会公益性中担当着重要角色。当下“以药养医”补偿机制问题突出，公立医疗机构公益性缺失。异化的补偿机制侵蚀公立医疗机构社会公益性，加剧医疗机构逐利行为，因此，需要清楚界定医疗机构社会公益性角色，实现医疗保险供方费用控制。供方费用控制是医疗保险费用控制的重点和难点，重要性体现在医疗机构在医疗保险费用中担当“创造者”的角色〔17〕，困难性表现在，医疗机构较之于参保人和医疗保险机构，处于信息垄断优势地位，信息均衡困难。
实现医疗保险供方费用控制，首先，要明晰公立医疗机构角色定位，维护公立医疗机构社会公益性。〔18〕需要转变“以药养医”的补偿机制，改革医务人员收入分配制度，从源头上抑制医疗机构趋利动机，遏制供方道德风险行为。其次，要调整医疗机构医疗费用控制被动地位，实现医疗机构医疗费用主动控制。建立起医疗机构的激励与约束机制，使医疗机构化消极被动为积极参与，应对医疗费用控制，实施有效的内部竞争管理。一是转变相对单一的医疗费用项目付费支付方式，构建科学合理的复合式费用支付体系，改变医疗费用被动支付的局面；二是加强信息系统建设，推进各方信息融合，实现参保患者信息、医疗资源信息和医疗保险信息资源共享，实施信息管理和信息监管；三是建立医疗信息公开机制，弱化信息不对称对医疗机构的保护作用，削减信息不对称的不良影响。再次，合理设置基本药品目录和诊疗目录，维护基本医疗保险的基本健康保障功能。另外，医疗技术引进按需增减，实现医疗资源的优化配置和效率利用目标。最后，行为约束他律机制和自律机制缺一不可。一方面，依据信息系统，实现医疗保险机构对医疗机构制度性监督管理；另一方面，建立医生和医疗机构的信誉机制，加强医务人员医德教育，要强化医生的职业道德和职业素养，明确医生的权责范围，规范医生的疾病诊治和医疗用药行为。
由此，明确了医疗费用供方控制方向，即努力转变医疗机构在费用控制上的被动局面，变外部压力为内部动力，推进医疗机构内部管理创新达到供方医疗费用的控制效果。医疗保险费用供方控制机理是，明确医疗机构的公益性角色定位，通过信誉机制、监督机制、补偿机制和信息公开机制建立医疗机构外部压力；在医院内部，建立起医务人员、医疗卫生资源、医疗机构药品目录和诊疗目录的信息系统，医疗机构实施信息系统管理；利用信息系统构建复合式医疗费用支付体系，落实医疗信息、医务信息和医保信息披露；改革医务人员的薪酬体系，对医务人员进行医德教育，构建医务人员的信誉机制。医疗保险供方医疗费用控制机制如图9所示。
（三）约束行为选择促进医疗服务供需合理化
医疗费用控制结点是对参保患者和医疗机构的行为进行约束，实质上就是要规避参保患者和医疗机构的道德风险。供方道德风险处于医疗保险领域道德风险“策源地”的位置，是医疗费用不合理增长的主导者。医疗机构道德风险行为引发并影响参保患者道德风险行为的产生，所以，医疗机构应是医疗保险费用控制的重点对象。但是，不能忽视对参保患者的医疗费用控制，医疗费用控制必须兼顾参保患者和医疗机构。控制医疗机构行为目的是保障医疗服务提供的合理化，控制参保患者行为目标是引导医疗服务需求合理化方面，从而实现医疗市场特殊合理化要求下的医疗服务供需均衡。
在约束参保患者和医疗机构行为，促进医疗服务供给与需求合理化方面，需要做好以下几点：第一，明确医疗费用施控主体职责。财权和事权的统一，决定了医疗保险机构在医疗保险费用控制中的关键性作用，是医疗费用的最佳施控主体，应发挥医疗保险机构的医疗费用控制职能，利用好医疗费用的集中支付效能。措施选择上，需要推进医疗费用支付方式改革，促进医疗机构和医疗保险机构风险共担，促使医疗机构医疗服务提供合理化，强化参保人的费用意识，约束参保患者就医行为，促使医疗服务需求合理化。第二，清楚认识医疗费用控制对象和费用控制节点。医疗费用控制的对象是参保患者和医疗机构，其中，医疗机构是医疗费用控制的重要对象，参保患者的医疗费用控制同样不可忽视。医疗费用控制的结点是约束引导参保患者和医疗机构的行为选择，实现医疗服务供需合理化均衡。第三，建立健全信任信誉机制。信任信誉机制建设是医疗费用控制不可或缺的考量因素，参保患者医疗需求与医疗机构医疗供给之间的平衡需要信任信誉机制维系，医疗机构与医疗保险机构之间的利益协调也需要信任信誉机制维护，参保患者与医疗保险机构之间的关系和谐也需要信任信誉机制保障。第四，重视内在自觉意识培养。参保患者、医疗机构和医疗保险机构的内在自觉作用影响各自行为的选择，参保患者的内在自觉表现在合理就医上，医疗机构的内在自觉体现在医疗服务合理供给上，医疗保险机构的内在自觉展现在积极主动履行自身职责，应当重视参保患者的就医道德、医疗机构的职业道德和医疗保险机构的社会公德教育。
因此，得到供需双方医疗费用控制路径，即约束参保患者和医疗机构行为选择，促进医疗服务供需合理化。医疗保险供需双方费用控制机理是，对参保人、医疗机构和医疗保险机构采取强制控制和软性约束并施的策略，依靠外部硬性控制机制和内部德育自省约束机制，规范引导参保人、医疗机构和医疗保险机构的行为，力求达成参保患者合理就医，医疗机构规范行医，医疗保险机构监管有效；医疗保险机构依托信息系统，对医疗机构和参保患者进行硬性监督管理，通过医疗费用支付方式改革强制约束医疗机构和参保患者的行为选择，力求实现医疗服务供需合理化；加强医疗机构的信任、信誉机制建设，重视对医疗机构医务人员的职业道德教育，突出医疗机构自治约束的作用；加大合理就医宣传，提升参保患者就医道德素质；重视医疗保险机构社会公德教育，敦促医疗保险机构履行医疗保障义务。
（四）医疗系统改革保障制度可持续性发展
实施医疗费用控制是为了消除医疗费用不合理增长的影响，保障社会医疗保险制度的可持续发展。社会医疗保险制度作为一项社会政策，制度的通畅运转与政府和市场紧密相连，离不开政府的投入和市场的补充，因此，在医疗保险费用控制上，并非单一费用控制主体就能达成，需要相关各方协调配合，共同参与，推进社会医疗保险制度系统改革。
医疗保险费用控制应从制度的顶层设计入手，进行系统改革。首先，推进社会医疗保险保障义务、保障能力和保障水平建设。需要政府主导，维护社会医疗卫生服务社会公益性。其一，落实全民医保，实现应保尽保，保障健康公平〔19〕；其二，推进医疗保险制度改革，落实基本社会医疗保险与基层医疗卫生服务的有效衔接；其三，联动推进医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品成产流通体制改革，实现基本医疗保险的基本医疗健康保障功能；其四，加大政府投入，优化医疗卫生资源总量配置与结构配置，保障医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性；其五，推进医疗费用支付方式改革。其次，利用好市场和社会的有效补充。市场和社会是对政府的有效补充，市场和社会的补充表现在：私立医院为参保人提供更高质量的医疗服务；商业健康保险为参保患者提供更高层次的健康保障；医药价格和医疗资源配置市场化可以为医疗保险市场增添活力，公益慈善组织可以为基本医疗保险制度补充力量。再次，保障参保患者的主体性。参保患者的主体性表现在对医药和医疗机构的自由选择上，参保患者的自由选择是医疗卫生服务市场竞争机制和淘汰机制形成的基础，使医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展。再者，明确医疗保险各主体的权责范围。厘清参保人、医疗机构和医疗保险机构三方利益关系，实现三方利益协调，包括参保人和医疗机构之间的供给需求关系协调，参保人和医疗保险机构之间的权利义务关系协调，医疗机构和医疗保险机构之间的支付关系协调。最后，转变医疗保障理念。既要重视疾病救治，又要重视健康教育和疾病预防，实现预防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好预防保障的长远效益。
所以，社会医疗保险医疗费用系统改革控制的机理是：依据医疗保险制度可持续发展的宗旨，转变基本医疗保险保障理念，兼顾疾病事后治疗和事前预防；实现医疗保险与基本卫生服务的有机结合；合理划分政府、市场和社会的责任边界，妥善处理好政府、市场、社会和医疗保险制度之间的关系；加强医疗保险制度保障义务、保障能力和保障水平建设，实现医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性，维护社会医疗卫生的社会公益性；利用市场和社会的有效补充，弥补政府提供的医疗卫生服务的不足，促进市场竞争机制、质量淘汰机制和供需自由机制完善；尊重参保患者行为选择自主性，通过参保患者的自主选择，推进医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展；改革医疗费用支付方式，协调好参保人与医疗机构之间的医疗服务供求关系，解决好参保人与医疗保险机构之间的权利义务关系，处理好医疗机构与医疗保险机构之间的支付关系。医疗费用系统改革控制机制如图10所示。
余论
医疗费用控制的关键点是约束参保患者和医疗机构的行为选择，医疗费用控制的目的是解决参保患者和医疗机构之间医疗服务供需间的矛盾。医疗机构虽然在道德风险中担当“策源地”的角色，但是参保患者的就医行为选择才是医疗机构道德风险行为产生的前提，参保患者就医选择为医疗机构道德风险的产生提供了可能，所以，医疗费用控制的重点是管控医疗机构行为选择，而医疗费用控制的源点却是约束参保患者的就医行为选择。
医疗费用源点控制是医疗费用控制策略选择的突出内容，也是医疗费用控制的必然选择。为此需要进一步研究，一是源头治理，做好参保人就医选择影响因素分析。分析各影响因素的影响力度，从根本上解决合理引导参保人就医选择问题。二是转变观念，实现病人跟着费用走。要变被动费用支付为主动行为约束，激励参保患者在基层医疗机构就医。三是利用好基层医疗卫生资源。在双向转诊制的医疗制度下，二、三级大医院只是重大疾病诊治的过度场所，社区医疗机构应才是参保患者就医的主要去处，小病常见病社区医疗机构解决，大病康复治疗社区医疗机构也担当重要角色。四是制度衔接发挥协同效应。整合医疗卫生资源，推进基本医疗保险和基本公共卫生服务两种制度有效衔接，发挥制度协同效用。
〔参考文献〕
〔1〕邓大松.社会保险〔M〕.北京：中国劳动社会保障出版社，2009：199.
〔2〕卢梭.社会契约论〔M〕.李平沤，译.北京：商务印书馆，2011：18-19.
〔3〕李珍.社会保障理论〔M〕.北京：中国劳动社会保障出版社，2007：182-185.
〔4〕丁继红，等.试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制〔J〕.南开经济研究，2004（4）：96-99.
〔5〕罗力.中国公立医院改革：关注运行机制和制度环境〔M〕.上海：复旦大学出版社，2010：116.
〔6〕唐旭辉.农村医疗保障制度研究〔M〕.成都：西南财经大学出版社，2006：111-112.
〔7〕Arrow Kenneth J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care〔J〕.American Economic Review，1963，53（5）：941-973.
〔8〕司选明.内在约束视角下的医疗道德风险防范探究〔J〕.社会保障研究，2009（3）：34-37.
〔9〕郑秉文.信息不对称与医疗保险〔J〕.经济社会体制比较，2002（6）：8-15.
〔10〕汪华.嵌入于医疗保险制度框架内的道德风险与福利损失〔J〕.华东理工大学学报（社会科学版），2012（5）：86-92.
〔11〕〔美〕蒙森.干预与反思：医学伦理学基本问题〔M〕.北京：首都师范大学出版社，2010：1171-1172.
〔12〕赵俊福.社会分层视野下的农村公共医疗资源配置问题探究〔J〕.劳动保障世界，2010（4）：42-45.
〔13〕代英姿，王兆刚.中国医疗资源的配置：失衡与调整〔J〕.东北财经大学学报，2014（1）：47-53.
〔14〕张茂松.医疗保障中的政府责任研究――兼论我国医疗保障中的政府责任缺失〔J〕.经济经纬，2007（4）：85-88.
〔15〕梁鸿，等.中国医疗保险制度改革解析〔J〕.复旦学报（社会科学版），2007（1）：123-131.
〔16〕梁春贤.我国基本医疗保险制度中政府责任分析〔J〕.管理世界，2011（6）：168-169.
〔17〕林枫.城镇居民基本医疗保险费用补偿〔J〕.中国社会保障，2007（3）：44-46.
〔18〕李玲.健康强国：李玲话医改〔M〕.北京：北京大学出版社，2010：170-172.
摘要：从表面上看，道德风险的产生根源是医患双方的信息不对称，然而深入分析不难发现其根源是我国尚未成熟的医疗保险制度。道德风险客观存在于医疗保险的全过程，这将导致全国医疗保险费用支出呈现不合理上涨的态势，给国家造成沉重负担，严重制约了医疗保险的健康发展。本文试分析我国医疗保险中道德风险的表现形式和严重影响，得出几点防范医疗保险道德风险的建议。
关键词：医疗保险；道德风险；风险防范
一、我国医疗保险中道德风险的表现形式
在社会保险中，道德风险是指由于医疗保险的提供，医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险费用不合理增长的机会主义行为
（一）医疗服务需求方的道德风险
1.患者消费过度
在实际的情况中，医疗保险的存在致使许多参保人缺乏费用节约意识，在生病时只顾多开药、开好药，小病大养、大医，使我国本不富余的医疗资源大量浪费。
2.借卡就医，冒名就诊
由于医疗保险的存在，参保人员可以在支付相等医疗费用的条件下获得更多的医疗服务，参保人员的医疗资源成本较之前大幅度降低，因此很多未参保人员就会因不愿付全价看病而向他人借用医保卡，这就出现了“一卡多用”、“一人参保，全家享受”等现象。
（二）医疗服务供给方的道德风险
1.安排过度检查
由于利益的驱使，很多医疗服务机构在治疗前会让患者做很多无关紧要的检查，或者诱导患者做很多高新仪器的检查，而患者由于缺乏专业知识只能接受医生所安排的各项检查。
2.过度用药
在用药上，很多医生并不是“对症下药”，通常对于疗效差不多的药品，就会偏向于高价药和进口药，而且会开一些可用可不用甚至完全没有必要的药品。
（三）医疗保险供需双方共同产生的道德风险
从以上的分析可以知道，由于医疗保险供需双方在医疗保险中都有利可图，因此由两者“合谋”共同产生的道德风险也就在所难免。其主要表现为：
1.人情处方泛滥
医疗服务机构在市场上存在着竞争关系，患者也会根据医院的等级及服务态度等选择医疗机构就诊，因此就会有医院为了留住患者而利用人情关系开大处方、人情方、营养方等情况大量出现。
2.违规报销
在医疗保险供需双方的“合谋”下还会出现医方为患方违规报销，其中以自费药变成公费药报销的情况居多。医生在处方上开的是属于医疗保险报销范围的治疗药品，而患者拿到手的却是应属自费范围营养滋补药品。这种情况的出现主要是由于现代社会生活节奏不断加快，人们的大部分时间都用在工作上，很少有时间去锻炼身体，很多人就会为了保健身体而依赖于过多的保健药品和营养药品，而一般情况下保健药品和营养药品的价格都会比较高，于是就会出现参保者利用本该用于购买基本药品的医保份额去购买相对“奢侈”的高售价高定位的保健药品。实际上，保健药品与营养药品并不属于医疗保险项目报销范畴，但是医患双方“合谋”则为这一可能提供了条件。这样的情况会让医疗保险机构在监督管理中难以核查，因此诸如此类的滋补类自费药品就被合法化了。
二、医疗保险中道德风险的影响
（一）使医疗费用快速不合理地增长，增加了国家、企业和个人三方负担
医疗保险需求方的过度消费和医疗保险供给方的过度供给造成了我国医疗保险费用支出在短期内呈现出快速不合理增长的态势。我国目前的社会医疗保险筹资模式为部分积累制，即建立统筹基金和个人账户相结合的模式，在一定程度上体现出费用共担及收支平衡的原则。医疗保险基金来源主要是用人单位和职工共同缴纳的医疗保险费。在这样的体制下，医疗保险机构在一定时间内收缴的基金总量基本是保持不变的，而道德风险却引发医疗费用支出在短时间内快速增长，由此出现的资金差额就要由国家财政补足。同时，国家为减轻财政负担就会相应提高医疗保险缴费率。因此，道德风险引发的费用增长无疑是给国家、企业和个人三方都增加了负担。
（二）使卫生医疗资源分配更不合理，降低医疗保险制度效率水平
医方提供过度医疗，其初衷不是为了患者健康，而是出于自身的经济利益；患方过度消费医疗资源也不仅仅是为了尽快恢复健康，还有从医疗保险机构获取利益的动机。医患双方在追求自身利益的同时损害了社会和公众的利益，并且被损害的社会利益要远远大于其获得的收益。道德风险导致医患双方对医疗服务的需求过度和供给过剩，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本。医患双方过度消费医疗资源，破坏了医疗服务市场的均衡，导致了服务资源配置的低效率。并且社会医疗保险基金的筹集实质上也是个人收入的再分配，高收入者将一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，以实现社会共济与稳定的目标，然而医疗保险中道德风险的存在使得这一分配制度没有得到公平体现，降低了医疗保险制度的效率水平。
三、社会医疗保险中道德风险的防范措施
（一）推进医疗保险支付方式改革
随着我国经济的不断发展，医疗费用不断提高，再加上我国人口老龄化进程的加快，医疗费用的控制显得尤为紧迫，因此，医疗保险费用的偿付方式改革应该成为一项重大课题。世界上并不存在一种完美无缺的支付方式，因此，改革的重点应该是根据本国国情，采用混合支付的方式，扬长避短，相互依存，达到规范医疗行为和控制医疗费用那个的良好效果，总体趋势应该是由分散式偿付体制向集中统一偿付体制发展、由单一偿付模式向混合偿付模式发展、由后付制向预付制发展。
（二）尽可能实现医药分离
医药分离是近年来新医改的一个重要工程，医疗机构实行医药分离可以有效抑制医院为了谋取经济利益而向患者过度用药的情况出现。但是药品作为一种特殊商品，对其应从生产环节开始严格管理，规范药品在流通环节中的不合理加价行为。长期以来的“以药养医”体制，造成了医疗资源的极大浪费。配合建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，以消除医生乱开药方的原动力，模拟国外“白色市场”的做法，建立医院出方、药店兽药、职工直接购药的制度。医、药经营的分离，最终将使医疗机构的经济利益与药品的销售脱钩，减少目前因追求药品盈利造成的用药过度和超前消费，减轻患者和医疗保险部门的压力。药品收入作为医院收入的一个重要来源，一旦实行严格的医药分离制度后，医院的经济效益必定受到很大影响，为了保证医院的有效收益，国家要积极推行公立医院补偿机制改革，政府要负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。因此，在推进医药分离制度的过程中，国家还要继续出台许多辅措施予以解决由此带来的诸多问题，但医药分离势在必行。（四川大学公共管理学院；四川；成都；610041）
参考文献：
［1］ 路佳，刘宾志．社会医疗保险道德风险问题研究［J］．经济研究导刊，2009(3)
医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围，但农村人口一直是我国总人口的重要组成部分，使广大农村人员享受到医疗保险是我国医疗保险体系建立、乃至经济建设的重要环节。
从国家的层面来看，自90年代以来，我国政府一直把建立城镇职工医疗保险体系和改革公务员及事业单位工作人员的公费医疗制度作为工作的重点，取得了很大的成就。但对于是否需要建立和如何建立农村医疗保险体系，解决农村地区人口及外来人口等弱势人群的医疗风险问题，至今缺乏统一的认识，更不用说明确的思路和政策。农村合作医疗保险制度自80年代以来出现大幅度滑坡，使90％左右的农村人口成为游离在社会医疗保障体系之外的自费医疗群体。
社会保障权是每一个公民的基本权利，为农村提供医疗保障是国家职能的基本体现。更为重要的是农村医疗保险制度的建立有利于实现农民的增收和脱贫，有利于经济建设。农村地区缺乏社会保障，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，因病致困返贫的现象非常突出。同时给农村劳动力的战略转移、农业资源的合理配置和农业现代化的实现产生严重障碍，限制了内需的有效增长。
既然建立农村社会医疗保险制度具有重要的作用，那么，目前我国是否具备相应的条件呢？从西方国家社会保障制度建立的经验来看，社会保障制度的建立具有阶段性，最初只覆盖城市的雇员和公务员，随后在社会、政治、经济、人口条件成熟后，才逐步扩展到农村地区。鉴于此，加之我国农村合作医疗保险制度的失败，从而有部分学者认为目前没有建立农村医疗保险制度所需的财力和可依托的组织机构，因此反对在农村地区开展医疗保障。但有关实证研究分析表明：建立农村医疗保险制度是一个渐进的过程，不可能立即在全国普遍建立起来，但在部分发达地区已经具备建立农村医疗保险制度的条件。
首先，是农村合作医疗保险的实施积累了实践经验和教训。我国自1986年在全国的大部分省市农村开展了一种新的称为“合作医疗保险”的社区保险项目的试点工作，到1998年末，我国已有712个县建立了合作医疗保险制度。实践证明，农村合作医疗保险促进了我国农村卫生事业的发展，是农民群众通过互助互济、共同抵御疾病风险的方法之一。虽然该制度在具体实践中遇到了费用筹集、保障水平确定和管理体制等方面的难点问题，从而大部分相继解体，但在苏南、上海地区依然保存，并发展了农村劳保医疗、合作医疗保险、大病统筹、农村医疗救助等多种类型的农村医疗保障，从而在正、反两方面为新的农村医疗保险制度的建立提供了经验和教训。
其次，是我国农村经济的发展为农村医疗保险制度的建立提供了经济基础。收缴医疗保险费用难是农村医疗保险制度的致命伤。但改革开放20多年来，我国农村地区经济得到长足发展，提高了农村集体经济和农民对医疗保险费用的承担能力，也提高了各地，尤其是发达地区政府财政对农村医疗保险制度建立与实施的支持能力，从而能够部分解决医疗保险费用筹资来源问题，为农村医疗保险制度的建立与实施提供了良好的经济基础。由于农民医疗负担能力提高，在合理确定农村医疗保险的保障水平的条件下，发达地区农民群众也能够承担得起相应的费用。
从我国当前的社会经济发展状况看，解决我国农村地区医疗风险问题，建立农村医疗保险体系的思路主要有三，其一是改造旧的农村合作医疗保险制度，建立新型的农村合作医疗保险制度，由农民每年交一定数额的合作医疗资金，农村集体组织和政府也相应投入一部分资金，共同形成专项农村医疗保险基金，农民就医时可按一定比例报销医疗费。其二是参照城镇职工基本医疗保险制度，建立相应保障水平的农村居民基本医疗保险制度；其三是将农村居民纳入城镇职工基本医疗保险制度，建立城乡统一的基本医疗保险体系，实现城乡居民基本医疗保障范围、水平、筹资和管理的完全对接。
但考虑到我国城镇职工、公务员医疗保险体系改革正在进行之中，因此尚不具备建立低水平的农村居民基本医疗保险制度或将农村居民纳入城镇职工基本医疗保险体系的条件，采取建立新型农村合作医疗保险是当前的可选思路。但农村合作医疗实质上是一种在一定社区范围内以社区居民为保障对象的社区福利制度，是在一定社会经济条件下的一种过渡性医疗保障供给方式，具有不稳定性和暂时性的局限。而低水平的农村居民基本医疗保险制度又是农村医疗保险由社区保障向社会保障演进过程中的过渡形态。随着经济的发展、农村城镇化进程的加快和二元经济结构的改变，城乡差别将逐步消除，建立具有社会保障性质、城乡统一的基本医疗保险体系将是我国社会医疗保障的发展趋势。
【关键字】社会医疗保险，道德风险，费用控制
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：
一．前言
有效地规避道德风险、控制医疗费用以满足国民的基本医疗需求,是一个难度甚大的课题。本文分析了社会医疗保险、道德风险与医疗费用不合理增长三者之间的关系,认为社会医疗保险制度的特殊性决定了道德风险具有巨大的活动空间,道德风险的肆虐又直接导致了医疗费用的不合理增长甚至失控;而防范道德风险、控制医疗费用,则需要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束机制。
二．道德风险与社会医疗保险
作为一个源于保险业的术语,道德风险一般是指在社会过程中产生的人为损害或危险,具体可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出的不利于他人的行动。近年来,这个术语已经引申到现实生活中的诸多领域,成为微观经济分析的一个重要概念,用来泛指市场交易中的一方由于难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。道德风险产生的内在根源是人的自利性与机会主义倾向。
社会医疗保险是建立在传统医疗服务市场基础之上的一种制度设计。总体上看,医疗服务市场所具有的专业化程度高、需求弹性小、治疗方案可选择性强的特点,决定了较高的道德风险发生率,医疗保险的介入,则更为道德风险肆虐提供了适宜的土壤。
1.在医疗服务市场,医患双方之间具有很高的信息不对称性
这种信息的不对称性,源于医生职业的特点:医生职业必不可少的长期专业化培训,造就了医生的职业化;医生长期从事医疗服务活动,使他们拥有普通患者不可能有的医疗服务完备信息。相比之下,患者对于所需医疗服务的信息则相当缺乏。这种情况决定了在医患关系中,医生处于明显的主导地位,而患者则处于服从地位,即后者不得不相对被动地接受前者提出的各种治疗方案。
因此,传统医患关系中的道德风险,集中体现为医疗服务供方的道德风险。不过,在传统医疗服务市场中,由于医疗服务的成本完全是由患者支付的,因而医方道德风险通常会受到需方的强有力遏制。
2.医疗保险介入医疗服务市场后,传统的医疗服务市场由原先的医患关系转变为医疗保险机构、医院(医生)、参保人三方关系。保险制度要求,保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率。但是在社会医疗保险中,这一条件是很难满足的。在社会医疗保险中,医疗费用并不完全由个体所患疾病决定,它还受到个体的就医习惯和医生的处方偏好等因素的影响。
医疗保险所固有的第三方(医疗保险机构)付费制度,使医疗成本的支付由原来的一个主体变为多个主体。第三方付费的存在,使参保人只需支付他们所消费全部医疗服务的部分价格。受医疗费用减免的刺激,参保人往往倾向于扩大医疗消费,并形成对医疗服务的过度需求。
同时,参保人对供方提供过度服务的制衡也会因第三方付费而大大松懈乃至纵容。这种情况,不仅使医疗服务供方道德风险发生的几率大大增加,还出现了道德风险的新形式———医患通过合谋以最大限度地套现医疗保险费。
3．与同属医疗保险的商业寿险医疗服务相比,社会医疗保险所体现的是一种更为复杂的委托关系。尽管社会医疗保险与商业寿险医疗服务一样,在医保部门、医生(医院)和参保人之间都涉及多重委托关系,但社会医疗保险委托关系所涉及的人数更多,委托人利益不一致的程度更高,委托链更长,支付能力不平衡的问题更突出,从而信息不对称现象更突出,对人监管的难度也更大。
三．道德风险与医疗费用不合理增长
1．行为主体视角下的医疗费用不合理增长
（一）在供方,主要表现为过度提供医疗服务
目前,我国医院的大部分收入来自药品。在药品生产的竞争不充分的格局下,药厂以哄抬药价并向有处方权的医生转移一部分利润的办法来获取超额利润,药价的虚高又反过来强化医生开大处方的动机,促使医院更加依赖药品销售来增加收入。有关学者对一家综合性医院内、外科近3年住院病例按10%比例进行整群随机抽样,作了例均住院及其分项检查、治疗费用构成及变动情况的研究,得出如下结论:药品在床/日费用中所占比例达到一半,耗材在治疗总费用中所占比例居于首位,医院收入高度依赖于药品和耗材。
在社会医疗保险制度中,这事实上是代表药品厂商利益的医药代表和医生以合谋的方式来变相套现医保费用。该研究还表明,随着医疗保险的逐步推进,当药品费用的增长受阻时,其他项目费用则可能成为导致医疗费用上涨的新热点。可以说,医院以药品和耗材为主的收入结构和医院实行二级目标责任制造成的医院科室利益驱动这两个因素,是社会医疗保险中供方道德风险产生的重要诱因。
（二）在需方,主要表现为参保人过度消费医疗服务
由于医疗保险第三方付费的存在降低了参保人支付医疗服务的费用,参保人便存在过度消费的倾向,这样,参保人所消费的医疗服务量往往会高于完全由自己付费时的水平。这种由吃“免费午餐”而导致的对于医疗服务的过度需求,又反过来要求更高的保险支付,并最终导致保险费水平居高不下。这种由道德风险造成的消费者增加医疗服务的需求量,最终造成了医疗卫生资源的浪费。研究表明,医疗保险在医疗消费中所占比例越高,参保人的医疗需求越容易膨胀,相应的医疗资源的浪费也就越严重。
2．行为路径视角下的医疗费用不合理增长
如前所述,委托关系广泛存在于现代经济生活中,社会医疗保险中的委托关系尤其复杂。在社会医疗保险制度中,医生是作为医保机构与参保人的双重人而存在的。因此,医院和医生在医疗费用控制上处于核心的地位。医生相较于医保机构和参保人这两类委托人,既是一类特殊的利益主体,又具有信息上的优势。由于医疗监督的特殊困难,医生就容易受私利驱使而采取机会主义的行事方式,即违背委托人尤其是医保机构的利益,使得医疗费用不合理增长。
在第三方付费的情况下,医方和患方的违规成本可以通过医保基金向医保机构转嫁。在现实中。这种转嫁往往是医患双方合谋共同违规,结果则是双方均获利益。但这种行为方式的代价是大大提高了制度的运行成本:供需双方在自身利益最大化的同时往往将成本外部化,即由政府财政,最终由社会中的每个纳税人承担了不应承担的经济负担。具体地医疗费用不合理增长的路径如下:
摘 要 本文主要分析了社会医疗保险中道德分析产生的原因以及规避道德风险的主要途径。
关键词 道德风险 成因 规避
一、社会医疗保险中道德风险产生的原因
社会医疗保险中道德风险产生的原因主要包括以下三个方面：
1. 医疗机构医疗、保险机构与保险人三方信息不对称
当前在我国，医疗卫生知识的普及远远达不到发达国家的水平，而且医疗卫生行业又具有高度技术性和专业性的特点，加上病人病情的不可预知性和复杂性，此类情况会造成医方获取的信息量远超过病人，两者之间的信息高度的不对称，会导致医生有提供过度服务的能力和诱导患者需求的可能。虽然社会医疗保险机构通过各种渠道尽力了解掌握各种与社会医疗保险有关的信息，但是，由于收到人力、物力和财力的限制和医疗机构与保险人为了一己之利，相互不配合，导致社会医疗保险机构对医疗机构和病人的实际情况得不到完全的了解，保险人和被保险人、医疗机构之间的信息也存在不对称。显然医疗机构在这种信息不对称中占据绝对的优势，这就为医方的道德风险、患者的道德风险以及医患合谋提供了极大的空间。
2.当前医疗保险制度的缺陷
社会医疗保险费用的“第三方支付”制度使病人感觉钱不是从自己口袋里出，因此普遍存在“免费医疗”与“过度消费”的心理倾向。通常情况，面对医院不同的救治方案，病人往往会选择相对便宜的，但是 “第三方支付”制度会诱导病人选择价格最高的救治方案。与此同时，“第三方支付”制度也使得医方无需考虑病人的承受能力，这就使得医方在诱导患者需求和为患者提供过度服务时失去了患者支付能力这一重要条件的约束。
3.医疗卫生管理体制的漏洞
分头管理现象在我国医疗保险行业依然存在，比如行业管理归卫生行政部门负责，医院的人员进出归人事部门负责，医院干部任免归组织部门负责，药品的监督和管理归财政部门负责，医疗和药品价格的制定与监管归发改委、物价部门负责。当医保管理机构在对医院的监督管理过程中，如果发现医院的违规违法行为需要进行解决和处理的时候，则需要各个部分进行配合，才能完成。但是并不是每个部门都能积极的配合医保机构，此类情况为医保机构的工作设置了很大的障碍，有时候甚至会让工作无法进行下去。即使问题最后得以解决也需要花费大量的人力、物力和财力。
二、规避道德风险的途径
1.根本途径---声誉机制
众所周知，高质量解决道德风险问题的两个主要途径是监管和自律。通过分析医疗行业的特殊性可知，医生道德风险解决的根本途径是自律，自律取决于声誉所具有价值。所以，规避医生道德风险最根本最彻底的途径就是形成完备的医疗市场声誉机制。
2.必要补充---适度监管
虽然形成完备的医疗市场声誉机制是规避医生道德风险的根本途径，但是仅仅依靠声誉机制笔者认为还是不够的。笔者认为恰到何处的监管机制在一定程度上避免道德风险。要把握监管的力度，将监管范围、监管主体、监管边界等详细具体问题逐个细化，规范医方的行为，尽量减少信息成本和不确定性。而在对监管者的监管问题上，要尽量避免“管制俘获”，更根本、更彻底的从监控角度控制道德风险。同时应该避免过度监管，过度监管反而会起到适得其反的作用“，适度”二字要斟酌把握。
3.适当的提高自费比例
有研究表明,当个人支付比例接近30%时,便可以有效的规避病人的道德风险。因此，适当提高病人的自付比例，可以培养病人的节约思维，从而提高患者对诊费和药价的敏感程度，是间接控制医生道德风险的有效途径之一。医疗费用中自付的部分增加时，人均医疗卫生支出下降。在健康状况没有影响的情况下，95%费用由自己支付的患者与免费的患者相比，人均医疗卫生费用少了60%。在我国采取分段自负、甲乙类药及高费用检查项目负担一定比例的办法，自负比例控制在10%-20%之间，可见我国的自费比例还有一定程度的上调空间，可以根据不同情况进行适度调高。
4.建立医疗保险中介机制
医疗机构具有的优势不仅表现为信息优势，而且还表现在信息的不透明上。此时，医疗机构应该充分发挥其中介机制，及时各类信息，为病人所使用，同时要利用现代信息技术，建立一个完善的信息系统，是病人对治疗过程又一个系统全面的了解。这样，医疗保险机构成了公共物品的提供者，每个患者都可以免费使用医疗信息，使原本很难被患者了解的外部信息真正被患者内部化掌握。
参考文献：
[1]赵曼,吕国营.社会医疗保险中的道德风险.中国劳动社会保障出版社.2007:110-138.
[2]赵曼.社会保障中的道德风险与规避.北京:中国计划出版社.1997:156-166.
[3]赵翠红.医疗保险的道德风险控制机制研究.成都:西南财经大学.2005:l-30.
[4]周丽涛,毛瑛.医疗保险中医生的双重身份及其带来问题的研究.中国医学伦理.2005.18(101):56-58.
[5]姜新旺,黄劲松.社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制.软科学.2005.19(1):60-63.
[6]王建.社会医疗保险中的道德风险与信任机制.北京科技大学学报.24(2):2-16.
[7]路佳,刘宾志.社会医疗保险道德风险问题研究.经济研究导刊.2009(03).
关键词:共付制度;医疗费用;健康
中图分类号:F840.684文献标识码:A
我国在医疗保险领域引进共付制度是为了解决民众“看病贵,看病难”的困难的。共付制度的建立,既可以解决这个难题,又可以有效控制医疗服务费用,可谓一举两得。而共付制度,又称成本分担制,即要求患者在就医时需要自付一定比例的费用,其效用的大小,则要看医疗服务的需求是否具有价格弹性,正如经济学所述,弹性越大,共付制度的效用越大。但是,如果医疗服务的需求是刚性的,即弹性很小,那么共付制度则产生不了预期的效果。本文利用中国社会科学院《城镇住户收入、消费与就业调查数据1999》数据库初步分析了社会医疗保险、共付水平和居民健康之间的关系。
一、共付制度到底能节约多少医疗费用
在数据库中区分了不同医疗保障的方式,共分为五种,即国家或单位的公费医疗、大病统筹医疗、自费购买商业医疗保险、自负医疗费和其他。这五种方式一定程度上代表了不同的成本分担水平,从公费医疗到自负医疗费,个人分担水平逐渐提高。
健康人群中,属于国家或单位的公费医疗的平均医疗费用为811.9365元。由于大病统筹的特殊性,大病发生的医疗费用一般都比较高,因此不适合参加比较。自费购买商业医疗保险人群的医疗平均费用为602.4078元,比公费医疗下降了209.5572元。而自负医疗费人群的医疗平均费用则进一步下降,仅为319.6040元,比公费医疗下降了492.3325元,是公费医疗的一半不到。
在非健康的情况下,自负医疗费用人群的平均医疗费用(1,651.9307元)依然比国家或单位的公费医疗人群的平均医疗费用(4,282.5085元)少很多,仅为1/3左右。
可以看出,不同的成本分担水平对医疗费用支出有显著影响,个人分担水平越高,医疗费用支出越少。因此,共付制度能有效节约医疗费用,不同成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。
二、共付制度会不会影响到患者的健康状况以及是不是影响居民健康的唯一因素
我们通过数据库初步分析了社保、共付水平和居民健康的关系,主要是运用SPSS进行定性分析,以探求社会保险和居民健康的关系。首先建立了一个Binary Logistic回归模型,自变量为城镇居民的健康状况,协变量为医疗保障情况,样本量为13570。
从结果可以看出,在其他因素不变的情况下,自费购买商业医疗保险的居民和自负医疗费的居民的不健康概率分别是公费医疗居民的1.313倍和3.378倍。
我们再考查一下居民健康状况和年龄、性别、年龄、婚姻状况、教育程度和收入的关系。由模型所得变量值可得不健康概率指数Z=-6.136+0.063*医疗保障+0.064*年龄+0.292*性别-0.019*婚姻状况+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。
可以预测,一个50岁的参加公费医疗的已婚大学学历男性不健康的概率为0.059524
一个自负医疗费的40岁已婚大学学历男性不健康概率为0.036474,女性为0.048246,而一个参加公费医疗的40岁男性不健康概率为0.042778。
一个自负医疗费的60岁已婚大学学历男性不健康概率为0.119834,女性为0.154204,而同样条件下,参加公费医疗的女性概率为0.138477。
可见,社会医疗保险能够有效改善居民健康状况,但是这并不是唯一的影响健康的因素,年龄、性别、婚姻状况和教育程度等都能明显地影响健康状况,因此要综合考虑这些因素,制定一个合理的共付比率水平。
三、结论
通过本次研究,可以得出以下结论:
1、共付制度能够有效地节约医疗费用,不同共付水平能够不同程度地节约医疗费用。
2、虽然共付制度能够显著影响居民健康和医疗费用,但是在制定共付水平时,还应该综合考虑年龄、性别和教育程度等因素,以求公平、合理。
因此,在设计共付制度的成本分担水平时,应该针对不同人群制定不同的成本分担率,以达到不对任何一个人群的健康产生负影响的目的。
(作者单位:东南大学公共卫生学院)
主要参考文献:
[1]郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[M].北京:中国人民大学出版社,2002.
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理概述
1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据
商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。
2.政府和市场的资源配置方式比较
在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。
二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式
1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制
商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。
2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究
商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。
3.构建完善的绩效评估体系
构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。
