时间：2023-05-29 18:24:51
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇高血压的三级预防措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】冠心病；预防；措施
随着人民生活水平的提高，膳食结构的改变，冠心病的发病率和死亡率正呈逐年上升的趋势。已经证实冠心病一般很少由单一危险因素致病，所以在社区预防与控制中应关注整体危险因索的控制。导致冠心病的危险因素很多，如超重、肥胖、精神压力、糖尿病等，但最重要的也是最严重的有三种，即高胆固醇、高血压、吸烟。
1冠心病预防与控制的两个重点
1.1冠心病的预防应从儿童时期抓起冠心病多见于40岁以上的中老年人，49岁后进展加快，所以在冠心病的预防上人们往往进入一个误区：仅仅只把预防的重点集中在中老年人群上。实际上冠心病预防的最佳时机是儿童时期，因为冠心病的病因是动脉粥样硬化，这一发展过程开始于儿童阶段，经过漫长的无症状潜伏期，至成年时才出现明显的临床表现。这些病变在早期是可逆的，进入晚期后则成为不可逆。因此，儿童时期起就可以通过合理膳食，避免肥胖；锻炼身体，增加体质；纠正不良的行为生活方式和预防高血压等方法及早预防。
1.2冠心病预防应以健康教育为首要措施医学技术的飞速发展给冠心病病人的治疗、康复提供了许多新的方法，但因此也往往使人们进入另一个误区：过分依赖药物和医学技术，而放弃或忽视自身的力量和作用。事实上，通过健康教育使人们具备最基本的防治知识，同时树立起文明健康的生活方式就可大大降低冠心病的发病率和死亡率。我国心血管疾病预防专家洪昭光教授对于冠心病的预防提出了十六个字：“合理营养，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。”同时指出，如果坚持这种文明健康的生活方式，就会使冠心病人减少75％。
2.1第一级预防冠心病的第一级预防主要是对非患病人群进行危险因素干预，目的是预防动脉粥样硬化的发生和发展。
（1）预防并控制高血压：高血压与冠心病的发病关系十分密切，流行病学调查研究表明，不论男性还是女性，冠心病的发病率均随血压水平的升高而增高。当血压水平大于等于160／95mmHg(21.3/12.7kPa)时，冠心病发病率较正常血压者约高5倍，预防和控制高血压对降低和控制冠心病的发病率有着直接的影响。（2）提倡健康的生活方式：健康的生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限洒、心理平衡。（3）预防高脂血症：高脂血症是冠心病的重要危险因素，研究表明，血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平升高者及高密度脂蛋白(HLDL)水平降低者，其患冠心病的危险性更大。预防血脂增高应以饮食预防为主，注意做到：限制热能供应量，减少饮食中动物脂肪和胆固醇的摄人量，提倡多吃蔬菜和水果。除饮食预防外，也可选用药物等降脂方法。
2.2第二级预防冠心病第二级预防要求：早发现，早诊断，合理治疗，防止症状发作和病情加重。
（1）科学的筛查：在一定年龄阶段做心电图检查对冠心病的早发现有积极意义，如20岁时应进行一次心电图检查作为一生的基线，未做者在40岁时必须做基线心电图，如结果正常，以后可以每5年做一次心电图检查，对40岁以上某些特殊人群还应做运动心电图。（2）合理治疗：对冠心病病人应坚持合理治疗、长期用药，在医生的指导下小剂量应用阿司匹林，无禁忌证者应用β受体阻断药等。（3）及时抢救：据统计，冠心病死亡人群中50％-60％为猝死，70％-80％死于医院外。有效地降低冠心病的病死率，需要充分发挥家庭、社区的作用，家属对于早期表现和出现的症状能及时报告和做出初步处理。社区医疗服务机构应配备流动救护车和基本抢救设施，以便接到病情和报告后能及时抢救。（4）正确使用降脂药物：近年来，血脂异常与动脉粥样硬化的关系己引起普遍注意。有调查表明，胆固醇每降低10％，冠心病危险性则降低15％，因此，对血脂异常的冠心病病人除进行饮食调控外，正确应用降脂药物也是必要的措施。
2.3第三级预防对冠心病病人除了积极治疗以控制病情外，还应从以下两个方面加强三级预防。
（1）充分调动家庭、社区资源，为病人提供尽可能满意的保健支持和轻松愉快的外部环境。（2）采取康复治疗、支持疗法、医护咨询等手段，控制和减少冠心病相关事件的发生。
3冠心病的现患管理
我国冠心病现症病人社区管理至今仍不规范，应该在冠心病现患登记的基础上，将病人纳入让区慢性病管理日程中实施管理。冠心病现患管理的核心是开展健康教育，控制危险因素。管理过程要求：一是针对性强，二是可行性高，三是易于检查评估。具体可采取以下做法。
（1）建立登记档案通过筛查发现病人井及时进行登记，同时借助健康档案、计算机数据库等方式建立冠心病病人登记档案。（2）三级预防同时并用，实施综合预防与控制建立社区地段医生与病人的保健合同，为病人实施个体化治疗和保健方案。借助健康档案和保健合同的约束，保持与病人的联系，及时将药物和保健知识、保健技能送达病人。通过家访和病人定点定时就诊，加强对家属传授护理知识，指导家属进行非住院治疗。（3）健康教育和健康促进向病人宣传冠心病防治的最新知识，增加病人的自我保健和自我约束力，保持服务人员与病人的联系，保证三级预防保健方案和适合于个体的治疗方案的真正落实和实施。（4）相关疾病的防治对冠心病的相关疾病如高血压、糖尿病等进行重点监测、预防和治疗。（5）效果评估对管理效果进行及时准确的评估，根据评估结果及时调整原个体化治疗、保健方案，使其更加具有针对性、个体性和可行性。
参考文献
【关键词】 冠心病 分级 预防
一、一级预防
冠心病的一级预防—即对危险因素的干预。公认的冠心病危险因素包括：男性，有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)浓度经重复测定仍
1.血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其它危险因素，因为血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常。
2.降低血清胆固醇实验表明，只有维持较长时间的理想胆固醇水平，才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。首先，应广泛开展卫生宣传。血清总胆固醇水平与冠心病有极显著的相关性。当总胆固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和)LDL－C为3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)时，可采取非药物的干预，总胆固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。
3.宣传戒烟和劝阻不吸烟应采取各种措施向无烟社会迈进，例如，禁止青少年吸烟，提倡中年人戒烟，劝告老年人少吸或吸低毒烟等。
4.减肥 主要是减少热量的摄入和增加运动量，超重和肥胖者应减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法，是不可取的。
此外，因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期，故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖，预防血压升高及阻止儿童成为烟民。
一级预防在国外尤其在美国已经取得较好的效益。国外已经有十多个国家冠心病的发病率明显下降。一级预防的主要措施有：
（1）不宜吸烟。
（2）加强体力活动锻炼。
（3）减胆固醇的摄入。
（4）定期复查血压，一旦升高时进行防治。
（5）定期检查血脂，一旦升高进行处理。
（6）保持适宜体重，防止体胖及超重。
二、二级预防
二级预防是指对已经患者冠心病的患者所采取的预防措施，防止病情发展和病情突变；预防心肌梗死及预防猝死。主要措施有以下各方面。
1.宣教群众
对于冠心病有正确认识，既要定期复查，不能麻痹大意，又不能焦虑不安，增加思想与精神上的负担。无禁忌证时，务必采取“ABC”疗法。A即服用阿司匹林，B即用β受体阻滞剂；C为降低高脂血症。
2.改变饮食习惯
见冠心病的治疗中饮食治疗。
3.加强体力活动锻炼
根据自己的习惯和爱好，选择适合自己的体力活动。体力活动锻炼以不引起症状为限。防止超负荷强力体力活动，否则会引起冠脉痉挛、心绞痛发作，甚至AMI。
4.戒烟，防止过量酗酒。
5.防治高血压
将血压控制在满意水平（根据年龄决定），年轻人将血压控制在正常范围＜17.3/11.3kPa(
6.防治血脂增高
通过控制动物脂肪及胆固醇的摄入，体力活动及药物治疗，将胆固醇控制在常数170加年龄的范围内，三酰甘油升高者注意减少糖类入量，控制血糖在8.3mmil/L（150mg%以内）。有效的降脂药物为他汀类与贝特类。 转贴于
7.防止突破（冠心病事件）。
三、三级预防
冠心病有意想不到的突变，为此在入洗澡间，上飞机长途旅行，赶火车过天桥时，尽量舌下含化一片硝酸甘油片，另外避免过份喜、怒、哀、乐等兴奋交感神经的活动。
对心绞痛发作或AMI所采用的预防措施，主要为：
（1）有症状的冠心病，坚持用药，最好消除心绞痛发作，应用β受体阻滞，降低血黏度及防止冠状动脉痉挛，预防心肌梗死及猝死。不论心绞痛发作、急性心肌梗死或预防猝死，β受体阻滞剂应用越早越好。有些顽固性心绞痛，须用β受体阻滞剂将患者的心率降低到能耐受的最低限度（即不引起乏力、胸闷、头晕与血压下降为限。虽然心率不到60次/min，或保持在50～60次/min，只要无自觉症状，提示可以耐受）。国内外经验证明，β受体阻滞剂可以减少心绞痛发作，减少冠心病的猝死25%～45%；急性心肌梗死及早应用有助于缩小急性心肌梗死的梗死范围达50%以上，再梗率下降35%～40%，猝死率减少20%～40%。
（2）定期健康检查，定期复查心电图，掌握病情变化。我国国家“八五”攻关课题－急性心肌梗死的二级预防证明，不仅急性心肌梗死的发生可以通过二级预防减少急性心肌梗死的发生率（服用小剂量肠溶性阿司匹林），而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并发率也是可以减少的。北京7家医院对1106例急性心肌梗死，服用肠溶性阿司匹林50mg/d，β受体阻滞剂阿替洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利，随诊18.8个月，心脏性猝死24例（2.2%），心衰死亡6例（0.5%），再梗死36例（3.3%），心脏事件总计66例（6.0%）。猝死率以‰/月计算，对照组、阿替洛尔组、依那普利组分别为1.7、0.55、1.16。阿洛尔组猝死率减少67.8%。再梗死率三组间无差别，分别为3%～4%。治疗组的左室射血分数（LVEF）自身增加重，对照组为0.2%，阿替洛尔组为2.4%，依那普利为4.6%。提示左室功能下降的患者疗效更明显。
国外报道，阿替洛尔使阳性的晚电位80%变为阴性；美托洛尔能使83.9%变为阴性。
参 考 文 献
[1]李莹，王抒，陈文祥，徐晨，吕敏，李健斋.多中心临床试验研究中血脂测定室间质量控制[J].中华检验医学杂志，2004，27:656-659.
【摘要】本文从慢性病的概念及其研究范围、导致慢性病的各种危险因素、预防措施等方面阐述了慢性病的几个问题。采取三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略,是我国慢性病的预防与控制原则。
【关键词】社区;慢性病;健康促进;生活方式;三级预防
早在20世纪50年代,世界各国的疾病病谱已经发生了重大的变化,主要疾病逐渐由过去的生物因素引起的传染病,转变为非生物性因素或生物因素较少的慢性非传染性疾病。新华网北京2009年2月27日专电(记者吴晶晶、周婷玉)卫生部27日公布的第四次国家卫生服务调查结果显示,2008年,我国居民慢性病患病率为20%,以此推算,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。这说明由生活方式和心理因素导致的疾病--慢性非传染性疾病已成为影响人们健康和危及生命的主要原因。
1 慢性病的概念及其研究范围
慢性病又称慢性非传染性疾病,指以生活方式、环境危险因素为主引起的一类病程较长、病因复杂且有些尚未被确认的疾病总称。慢性病是一种长期性的状况,表现为正常生理的功能逐渐地、进行性地减退,需要治疗和护理。就我国而言,慢性病的研究和防治主要包括肿瘤、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、职业性疾病、营养代谢性疾病等。
2 导致慢性病的各种危险因素
慢性病的病因十分复杂,数目多,范围广,暴露方式形形,交织作用纵横交错,只有了解慢性病的病因,才能深入探讨致病机制,提出针对性防治措施。慢性病的危险因素有上百种,甚至更多,但常见的有10多种,最主要危险因素有不合理的膳食、吸烟、体力活动不足、病原体感染、遗传和基因、职业暴露、环境污染和精神心理因素等。
2.1 吸烟 吸烟至少可以引起20多种疾病,如心脑血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生儿低体体重等。WHO统计,2000年全世界吸烟引起的死亡约490万人,占总死亡的8.8%。
2.2 饮酒 过度饮酒与很多癌症、肝脏疾病、心血管疾病有关。大量饮酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度严重饮酒者中,高血压的患病率远高于正常人群;酗酒还可以增加脑出血的危险性。
2.3膳食因素和肥胖症 慢性病的发生与膳食方式及结构关系密切,与膳食有关的血脂水平,肥胖也有很大关系,与发病有关膳食因素主要有脂类维生素与纤维素等。如WHO 2002年估计高胆固醇每年引起约440万死亡,占死亡总数的7.9%。膳食中的微量元素、食盐、食物的加工与烹饪及进食方式等,也与慢性病的发生有关。
2.4缺少体力活动 由于现代交通工具的不断更新,工作和生活条件改善,缺乏体力活动是慢性病发生的主要危险因素,与冠心病、多种癌症、骨质疏松等有关。
2.5 病原体感染 病原体感染与慢性病的关系也很密切,如研究发现有15%～20%癌症与病原体感染,特别是病毒感染有关。幽门螺旋杆菌在胃部的慢性感染引起胃溃疡,也是胃癌的主要危险因素。乙肝与丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危险因素。
2.6遗传与基因 几乎所有慢性病的发病均有遗传因素的参与,已经有很多研究证实,家族史是癌症、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危险因素。分子流行病学、遗传流行病学和人类基因流行病学对慢性病的很多易感基因或相关基因进行了比较深入的研究。
2.7多种危险因素的综合作用 慢性病的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果,因此,研究多个危险因素间的相互作用,研究它们对疾病发生的协同作用与方式十分重要。不仅能了解疾病的危险因素及其之间的作用,而且能为正确制定疾病的预防策略和综合措施提供理论依据。
3 慢性病的预防措施
许多慢性病的危险因素是相同的,并且与人们的生活行为方式密切相关,如果采取相应的干预措施,可以大大降低慢性病的发病率和死亡率,减少慢性病带来的危害和损失。我国对慢性病的预防和控制采取以一级预防为主的三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略。
3.1 一级预防 又称病因预防,在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。即“防病于未然”。一级预防是预防控制和消灭疾病的根本措施,它包括健康促进和健康保护两方面内容。健康促进是通过创造能够促进健康的环境,使人们避免或减少机体对病因的暴露,改变机体的易感性,使机体免于发病,降低发病率,主要包括健康教育、自我保健、环境保护和监测等。健康保护是对易感人群实行特殊保护措施;避免疾病的发生,如矿工采用湿式作业来减少尘肺的发生,控制吸烟来预防肺癌,接种乙肝疫苗宋预防乙型肝炎等。目前我国的一级预防已取得了初步成效。
3.2 二级预防 又称临床前期预防,即在疾病的临床前期做好早发生、早诊断、早治疗的三早预防,以控制疾病的发展和恶化,防止疾病复发或转为慢性。大多数慢性病因不明,要完全做到一级预防是不可能的,由于慢性病发生和发展的时间比较长,做到早发现、早治疗是可行的。如黏膜白斑及皮肤慢性溃疡易发展成为皮肤癌,宫颈糜烂易发展为宫颈癌等发现并及时治疗各种癌前期病变,属于肿瘤的二级预防。产前检查发现胎儿染色体异常而早期做出诊断,进而终止妊娠,属于遗传病的二级预防。
【关键词】心血管病 家庭 一级预防
中图分类号：R161 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-338-02
《2007年中国心血管病年报》公布数据显示，目前我国每年新发卒中200万人，死亡100多万人，现患卒中700万人，每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人。每年全国心血管病死亡人数达300万人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元，于1993年统计数据比较医疗费用增加了约6倍。1998年WHO全球健康报告显示,如果不加以控制,到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。
在致残致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病。2004年全球52个国家（包括中国）参与的Interheart研究发现，8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握为90%，包括：高胆固醇血症，吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。
有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和致死率，改善人群健康水平。美国自20世纪40年代起冠心病死亡率持续升高，此后大家重视预防，主要控制胆固醇、降压、戒烟；到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大，对死亡率下降的贡献率分别为24%、20%和12%。二级预防和康复的贡献为11%，三级预防为9%，血运重建仅为5%。欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要。20世纪末以来，国际上各种心血管疾病防治指南均强调；心血管疾病一级预防的重要性。心血管一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段是采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。
目前认为，从心血管疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素。而这些危险因素大部分是不健康的生活和行为方式导致的。在美国，不健康个人行为与生活方式占总死因中的48.9%，我国占37.3%。WHO在1992年一次调查中指出：每个人的健康与寿命60%取决于行为与生活方式，然而每个人行为和方式的形成与家庭密切相关的。
家庭在心血管疾病一级预防有独特的特点及功能。与社会团体相比，一个家庭常表现自己的特点：①家庭由于其成员在遗传、发展、情感联系等方面的共同性，常表现出类似的特征；②家庭关系基本上是一种终身关系，在性质上主要是一种情感联系，家庭成员之间有一致的沟通模式彼此互相支持，它比其他社会团体更重视关系、爱护等感情。家庭功能：国外学者把患者、家庭和卫生保健系统地描述为“治疗三角”三者间互相影响制约，当家庭成员支持提升的治疗方案时，不仅有助于对疾病进行早防早治， 而且有助于发挥卫生保健系统的最大效能，使人人享有初级卫生保健得到更好的落实。
不健康的生活方式包括膳食不平衡（缺少蔬菜水果、肉类和优质量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、粗精血栓形成等。因此，生活方式的干预是所有预防措施的基石。然而人们习惯于家庭生活的人际关系和最基本的生活经历都发生在家庭，日常生活饮食起居需要家庭，是警醒心血管疾病一级预防的最好场所。
在心血管疾病的饮食平衡、规律运动、戒烟和体重控制中，家庭中的成员往往具有相似的生活习惯和行为方式，由于受模仿和从众心理的影响，一些不良的生活习惯和行为方式也常成为家庭成员的“通病”，明显影响家庭成员的健康，家人的合作与监督是最关键的因素。在心理平衡中，家庭成员的感情交流最为直接、频繁，深厚。会彼此理解关怀与支持。有危险因素[年龄（男＞45岁，女＞55岁）、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖]的个体，家庭成员对该人群应更积极干预。
家庭成员掌握心血管健康而正确的指示，在思想、道德、行为和生活方式等诸多方面成为彼此的楷模，这些健康行为，在家庭成员的相互影响下，习惯成为自然。家庭能及早发现心血管疾病健康问题，如疾病的先兆和病人不良的生活方式及行为，能积极正确地做出健康干预反应，是卫生保健系统中不容忽视的一部分。家庭成员健康不仅对自己重要而且是关系家庭幸福社会和谐的重要因素；促进家庭社会和谐，提高健康水平和生活质量。
参考文献
[1] Li S,Chen W,Srinivasan SR. Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood:the Bogalusa Heart Study.Journal of the American Medical Association,2003.
今年11月14日是第4个“联合国糖尿病日”,2009-2013年的主题都是“糖尿病教育与预防”,口号是“控制糖尿病,刻不容缓”,仅从我国的情况来看,这个主题实在是太有必要了。
天天美食,出门就乘车,懒于运动……是目前很多人的生活状态。这些“舒服”的生活也悄悄把糖尿病带来了。上海1980年的糖尿病患病率是0.86 %,2008年就达到了10 %,这样的“爆发”速度与生活方式密切相关。何去何从,您如何选择?
刘志民教授介绍说,上海市政府目前针对糖尿病的防治有一个规划,被称之为“三级预防”。目的就是预防糖尿病发生,如果发生了糖尿病能够尽早查出,尽早进行干预,减少并发症,降低致残致死率。百忙之中的他为读者详细介绍了这个规划。
一级预防
用通俗的话讲就是动员大众尤其是糖尿病的高危人群要多学习糖尿病防治的知识,建立健康的生活方式,少吃多运动,尽量不生糖尿病。并及时进行糖尿病筛查,尽早发现和及时治疗。
高危人群包括年龄在45岁以上、超重和肥胖(体质指数≥24)的人;父母有糖尿病、高密度脂蛋白降低和/或高甘油三酯血症的人;有高血压和/或心脑血管病变的人;年龄≥30岁有妊娠糖尿病史的妇女,或曾分娩巨大婴儿(出生时体重≥4千克)的妇女;有多囊卵巢综合征的妇女;常年不参加体力活动者;使用一些特殊药物如糖皮质激素、利尿剂的人。
措施之一是在重点人群中加强糖尿病的筛查,及早发现糖尿病。最重要的筛查方法是口服糖耐量检查(也称OGTT)。若任何两次测得的空腹血糖超过7毫摩尔/升,或任何时候的血糖(随机血糖)超过11.1毫摩尔/升,均可诊断为糖尿病,若这两项均没有达到,可进一步查口服75克葡萄糖后2小时的血糖以诊断病情。当然,糖化血红蛋白(HbA1c)可以反映患者三个月内的血糖水平,不受饮食和昼夜的影响。目前美国已经把糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断指标:若 糖化血红蛋白超过6.5%,即可诊断为糖尿病。但我国是否将其作为诊断标准的问题还在讨论阶段,尚未达成共识,要待国内的检测设备统一标准化质量控制以后,才可用这一指标作为糖尿病的诊断标准。
筛查时要注意一个问题,早期糖尿病往往以餐后血糖升高为主要表现,如果只查空腹血糖而不查餐后血糖,大概会有30%的患者被漏诊。所以,如果测出来空腹血糖超过5.6毫摩尔/升,都应该做餐后2小时血糖检查,高危人群应该至少6个月进行一次血糖检测,以期尽早发现糖尿病。
目前糖尿病发病年轻化。最新调查结果和临床经验均显示,即使在20~39岁的青壮年中,也有3.2%的发病率。所以,年轻人也不要想当然地认为糖尿病是老年人的“专利”,与自己无关。所有肥胖或超重的人,都应该将血糖筛查作为一个常规检查项目。毕竟,肥胖超重人群的患病率远远高于体重正常人群,达18.5%!
二级预防
是指对已经患了糖尿病,但还没有发生并发症的人群,要严格控糖、降压、纠正血脂紊乱和肥胖,以避免并发症的发生。也就是治疗达标的问题。
原则上,2型糖尿病患者每年要筛查一次并发症。1型糖尿病患者如首次筛查正常,3~5年后应每年筛查一次。
在治疗方面,方法也很积极。ADA于2009年颁布了一个新共识:一开始就给患者用二甲双胍+饮食控制+运动,三管齐下。如果用药不行,还可以及早注射基础胰岛素或加磺脲类降糖药。如果还不能达标,则要加用强化胰岛素治疗。中国人在治疗上有些不同,胖的人一开始就加二甲双胍;但是中国有很大一部分糖尿病患者并不胖,虽然二甲双胍也可以用,但是更多的是加长效胰岛素或胰岛素增敏剂。此外,胰高糖素样肽类似物(GLP-1)的三类药――GLP-1类似物(如利拉鲁肽)、GLP-1受体激动剂(如艾塞那肽)、DPP4抑制剂(如西格列汀)目前在我国都上市了。这类药的特点首先是兴奋饱食中枢,使患者一直有饱胀感,食欲降低;第二使胃肠的排空减慢,从而使血糖的吸收减慢;第三,它葡萄糖依赖性地刺激胰岛素释放;第四,它葡萄糖依赖性地抑制胰高糖素的释放。GLP-1类药物用于口服磺脲类、双胍类效果不好的患者,给不能达标的患者带来了新的希望。血糖达标是治疗的一个重要目标,通过努力,达标是可以实现的。
三级预防
是指已经有并发症的糖尿病患者,要通过控制血糖、抗氧化、改善微循环等措施进行有效的治疗,延缓并发症的发展,减少糖尿病带来的致残致死。因为糖尿病真正的危害就是并发症所带来的致残致死,如大血管病变(心脑血管意外及下肢血管病变)、微血管病变(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变)等,导致心梗、脑中风、截肢、失明、尿毒症等严重后果,而早期并发症是可能终止或逆转的。
以上三级预防措施中,对大众而言,最重要且最能把握的是第一级预防。生活方式是否健康,基本上是患者自己可以控制的。比如,饮食方面,要“少吃、慢吃、低脂饮食”,吃得多、吃得快均会使血糖升高,油炸食品、动物内脏不要吃。还有就是有没有做到适当运动?肥胖者是否成功减肥?研究表明,目前所有的药物,包括二甲双胍、拜唐苹、罗格列酮等,在预防糖尿病方面的效果均不如“饮食控制+运动”!中国医学研究人员的“大庆糖尿病20年前瞻性研究”是以生活方式干预预防糖尿病的第一个成功试验,得出的最重要结论就是:对于糖尿病高危人群,“饮食控制+运动”可以降低50%的糖尿病发病率,而药物仅能降低30%!通过生活方式干预,可达到长期延迟发病的效果。
所以,早早行动起来,控制糖尿病,主动权就在你的手里。
【关键词】 高血压;血脂异常;肥胖症;学生
【中图分类号】 R 179 R 589.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817(2009)08-0756-02
近年来,北京市儿童青少年肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常4种疾病发生率呈明显上升趋势[1]。儿童青少年期的肥胖和高血压与成年期的肥胖和高血压有密切关系,这些人群是未来10～20 a心脑血管疾病的高危人群[2],如不采取有效措施予以控制,将会加重社会经济负担。2007年昌平区疾病预防控制中心与北京市同仁医院合作,开展了昌平区儿童、青少年慢性病及其危险因素调查。并对调查结果进行综合分析,为制定儿童青少年的健康教育及慢性病三级预防措施提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 对象 2007年5-10月采取分层整群随机抽样方法,从北京市昌平区82所学校中抽取5所小学和4所中学部分班级的4 247名学生进行调查。共调查昌平区9所学校中小学生4 247名,其中男生2 157名,女生2 090名,男、女比为1∶0.97。与昌平区2007年男、女生比例(1∶0.91)[1]接近。
1.2 方法 对所有现场调查人群进行培训,考核合格后进行调查。在征得校方、家长及本人同意后,所有参加体检中小学生签署知情同意书。采用统一设计的调查问卷和体检表,调查问卷由孩子和家长或者监护人共同填写。人体测量包括身高、体重、血压。每种测量均由2人完成,身高精确到0.1 cm,体重精确到0.1 kg),计算体重指数(BMI);血压的测量用汞柱式标准水银柱袖带血压计,连续测量3次,重复测量时间间隔2 min,取3次读数的平均值。
禁食8～12h后,空腹采血。用胆固醇氧化酶法测定总胆固醇(TCH),甘油磷酸氧化酶法测定三酰甘油(TG),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的测定采用聚乙二醇法。
1.3 诊断标准 高血压、超重和肥胖的诊断采用北京市卫生局《2006-2010年北京市学校卫生防病工作规划》中具体标准。
1.4 统计分析 计量资料用(均数±标准差)表示,组间比较采用单因素方差分析,构成比的比较采用χ2检验,P
2 结果
2.1 血脂异常情况 昌平区儿童青少年血脂异常率为2.73%,其中男性为3.11%,女性为2.34%,差异无统计学意义(χ2=0.10,P>0.05)。血脂异常患病率随年龄增加有上升趋势(χ2=21.24,P
2.2 高血压检出情况 昌平区儿童青少年高血压的检出率为30.02%,其中男生为29.02%,女生为31.05%,差异无统计学意义(χ2=1.68,P>0.05),且随着年龄的增长有升高的趋势(χ2=67.48,P
2.3 超重肥胖检出情况 昌平区儿童青少年超重肥胖患病率为13.47%,其中男生为12.98%,女生为13.97%,差异无统计学意义(χ2=3.37,P>0.05)。超重肥胖患病率随年龄增加有上升趋势(χ2=19.23,P
2.4 不同组别中小学生血脂水平比较 由表4可见,高血压组TG,TC,LDL-C高于正常组,而HDL-C低于正常对照组;超重肥胖组TG,TC,LDL-C高于正常组,而HDL-C低于正常对照组;超重肥胖合并高血压组TG,TC,LDL-C高于正常组,而HDL-C低于正常组。
3 讨论
调查结果显示,昌平区儿童青少年高血压、超重肥胖、血脂异常的患病率分别为30.02%,13.47%,2.73%,慢性病患病情况不容乐观。美国以学校为基础的前瞻性研究表明,青少年的血糖血脂代谢异常可以延续到成年时期[3]。更严重的是,这些代谢异常往往是发生糖尿病的重要危险标志,它们的持续存在使成年人糖尿病及其并发症发病率和死亡率增加[4]。昌平区儿童青少年慢性病防治工作任重道远。应抓住时机,制定和实施慢性病的综合干预措施。
统计分析结果表明,高血压、超重肥胖人群TC,TG和 LDL-C水平高于正常人群,HDL-C低于正常人群。许多研究均表明,血脂代谢异常往往是发生心脑血管病的重要危险标志,它们的持续存在使成年人心脑血管病及其并发症发病率和死亡率增加[4]。
调查结果还显示,高血压、超重肥胖及血脂异常患病率随着年龄的增长有升高的趋势。儿童时期的血压随年龄的增长有“轨迹现象”(tracking phenomenon),即儿童的血压随年龄的增长而升高,但其血压所处的百分位数仍然保持在原有的水平[5]。因此,昌平区应在儿童、青少年中广泛开展慢性病健康教育及干预工作,提高知、信、行水平,改善不良生活方式,尤其加强患有生活方式病及其高危人群的监测与干预工作。
应在儿童青少年中提倡和推广科学合理的膳食结构,鼓励他们积极参加各项体育锻炼和体力活动[6];对高危的儿童青少年给予更积极的引导,使之力所能及地参与有意义的社会活动,培养自我保护意识,延缓和避免慢性病的发生。
4 参考文献
[1] 柏均青.中学生高血压原因初探.中国学校卫生,1998,19(3):236-237.
[2] 王虹,黄荣彬,姜海萍.深圳经济特区0～6岁儿童单纯性肥胖症影响因素分析.实用儿科临床杂志,2001,16(2):101-102.
[3] 蒋竞雄,夏秀兰,吴光弛,等.北京市朝阳区2 377名小学生肥胖检出率及原因分析.中国儿童保健杂志,1999,7(3):155-156.
[4] GORAN MI, GALL GDC, CRUZ M. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab, 2003,88:1 417-1 427.
[5] KLUMBIENE J, SILEIKIENE L, MILASAUSKIENE Z, et al. The relationship of childhood toblood pressure: longitudinal study of juvenile hypertension in Lithuania. J Hypertens, 2000,18(5):531-538.
第一部分
病史采集试题
简要病史：患者，男，34岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
答案
一、问诊内容
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等；②呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素；③胸痛的性质、持续时间(持续性或发作性)，是否放射，与呼吸的关系；④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗：⑤饮食、睡眠，二便情况。
2．诊疗经过
①是否到医院就诊?做过哪些检查?
②治疗用药情况?
(二)相关病史
1．是否有药物过敏史
2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病例分析试题
病史摘要：患者，男，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐2天。
患者2天前吃晚饭时突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
查体：T37.3℃，P90次/分，BP120/85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。实验室检查：血RBC 4.77×1012/L，Hb 114 g/L WBC 12.7×109/L。超声提示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。
根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步诊断及诊断依据
(一)诊断
急性胆囊炎
胆囊结石
(二)诊断依据
1．上腹部持续性疼痛
2．右上腹腹膜炎
3．血白细胞升高
4．超声提示胆囊结石，胆囊壁增厚
二、鉴别诊断
1．急性阑尾炎
2．急性胃十二指肠溃疡穿孔
3．急性胰腺炎
4．心绞痛
5．肠梗阻
三、进一步检查
1．血尿淀粉酶
2．腹部立位平片
3．胰腺超声及CT
4．心电图
四、治疗原则
1．手术治疗：胆囊切除术。
2．抗炎治疗：应用广谱抗生素。
第二部分
综合笔试试题
1．恩格尔于1977年提出的现代医学模式是
A．生物医学模式
B．生物－社会医学模式
c．生物－心理医学模式
D．生物－心理－社会医学模式
E．心理－社会医学模式
答案D恩格尔于1977年提出的现代医学模式是“生物－心理－社会”医学模式，答案为D。与传统的生物医学模式相比，它全面的强调了心理－社会因素。
2．在通常情况下，手术治疗的最重要原则是
A．生命神圣
B．最优化
C．公正
D．知情同意
E．无伤害
答案D按照医患关系的要求，在实施某些诊疗措施前，必须征得病人的同意。手术是一种对病人损伤较大的创伤性治疗措施，在实施前必须向病人说明情况，并征得病人同意，签署手术自愿书后，方可进行。所以，手术治疗的最重要原则是“知情同意”。
3．在驾驶员、接线员、银行出纳员等人群中高血压的患病人数增加，此病属于
A．工伤
B．职业病
C．职业特征
D．工作有关疾病
E．非职业性疾病
答案D职业病指的是：职业人群(劳动者)在生产劳动中(职业活动中)由职业有害因素引起的疾病。此定义中主体劳动者必须是从事该职业的职业人群，过程必须是在从事该职业的劳动过程中，而由该职业有害因素引起的该疾病(病因惟一)才能称该职业的职业病。工伤系指工人在从事生产过程中，由于操作者缺乏安全操作知识、缺乏必要的防护措施；或违反操作规程而导致机体组织的突发性意外伤害。工作有关的疾病是职业有害因素，使机体的抵抗力下降，一些潜在的疾病显露或己患疾病加重。与职业病不同的是职业有害因素虽与这种疾病的发生和发展有关，但不是惟一的或主要的病因。如长期接触噪声、振动、高度精神紧张会导致高血压等的发生。
4．下列哪项不属于心脑血管疾病的第一级预防措施
A．控制体重
B．早期发现、早期诊断、早期治疗及康复
C．控制饮酒量
D．控制食盐摄入量
E．戒烟
答案B第一级预防，又称为病因预防，它是针对无病期，采取各种消除或控制各种危害健康的有害因素，并采取增进健康的各种措施，以防止健康人群发病。“三早”预防和临床前期预防是二级预防，临床期预防和病残预防属三级预防。心脑血管疾病的主要危险因素是高血压、肥胖、吸烟、饮酒、高盐和高脂肪饮食，因此控制体重，戒烟限酒、控制食盐摄入量就属于心脑血管疾病的第一级预防措施。
5．心肌不发生强直收缩的原因是
A．心肌是同步式收缩
B．心肌细胞在功能上是合胞体
C．心肌呈“全或无”式收缩
D．心肌的有效不应期特别长
E．心肌收缩时对细胞外液ca依赖性大
答案D心肌的有效不应期特别长(从心肌细胞的收缩期――直持续到舒张早期)，在此期，肌的兴奋性为零，任何强大的刺激都不会使心肌细胞产生兴奋和收缩。当刺激落在心肌的有效不应期内时，不能引起心肌细胞兴奋和收缩。所以心肌不会像骨骼肌那样产生强直收缩。
6．人体姿势维持的基础是
A．骨骼肌收缩
B．骨骼肌舒张
C．腱反射
D．肌紧张
E．屈肌反射
答案D肌紧张是缓慢牵拉肌腱时发生的牵张反射，表现为受牵拉的肌肉处于持续的轻度收缩状态。肌紧张不表现为明显的动作。如重力使支持体重的关节弯曲，牵拉伸肌，引起被牵拉的伸肌收缩，以对抗关节屈曲，以维持一定的姿势。所以肌紧张是维持人体姿势的基础。
7．条件反射的特点是
A．先天遗传而获得
B．一种初级的神经活动
C．种族共有的反射
D．后天训练而建立
E．反射弧固定不变
答案D条件反射是由条件刺激引起的反射。其特点是：①后天获得；②形式高级(是一种高级的神经活动)；③数量无限；④可以建立，可以消失。
8．结核病的基本病变属于
A．急性增生性炎
B．纤维素性炎
C．化脓性炎
D．变质性炎
E．特殊性炎
答案E结核病的基本病理变化虽然具有一般炎症的渗出、坏死和增生3种基本病理变化，但有其特殊性。由于机体的免疫力、细菌数量及毒力、组织特性的不同及反应不同，表现为以增生为主、以渗出为主、以坏死为主病理变化。
9．病变早期以增生为主要特点的疾病是
A．伤寒
B．白喉
C．风湿性心包炎
D．急性重型肝炎
E．流行性乙型脑炎
答案A因伤寒杆菌引起的炎症属于急性增生性炎症。在起病的第1周由于巨噬细胞大量增生及伤寒肉芽肿形成，使回肠下段淋巴组织明显增生肿胀。
10．下列各项不符合蛛网膜下腔出血的是
A．剧烈头痛
B．颈项强直
C．血性脑脊液
D．偏瘫
E．呕吐
答案D蛛网膜下腔出血导致颅内压力升高，其并发的症状有：突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，项强等。查脑脊液为血性。
11．患者，女，39岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫，失语。检查：神志清楚，脑脊液正常，心电图提示心房纤颤，最可能的诊断是
A．脑出血
B．脑栓塞
C．脑血栓形成
D．蛛网膜下腔出血
E．短暂性脑缺血发作
答案B根据：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄。②出现偏瘫，失语。③心电提示心房纤颤心房纤颤易导致附壁血栓的形成。由于是左房的血栓，脱落的栓子随血流栓塞脑部而出现偏瘫、失语。
12．精神分裂症一般没有的表现是
A．思维障碍
B．情感障碍
C．意识障碍
D．知觉障碍
E．意志行为障碍
答案C精神分裂症常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般没有意识障碍和智能障碍，病程多迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。
13．一孕妇，26岁，妊娠7个月，贫血、头昏、无力、纳差，Hb 45 g/k，RBC 2．5×10/L，血常规提示：小细胞低色素性贫血。其贫血是
A．再生障碍性贫血
B．缺铁性贫血
C．稀释性贫血
D．维生素B缺乏
E．自身免疫性溶血性贫血
答案B根据：①妊娠7个月后，贫血，乏力、头晕，纳差。②Hb45 g/L，RBC2.5×10/L，呈小细胞低色素性贫血。均符合缺铁性贫血改变。
14．肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是
A．肺小血管闭塞
B．肺毛细血管减少
C．血容量增加
D．血液黏稠度增加
E．肺细小动脉痉挛
答案E缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，使肺血管收缩痉挛，其中缺氧是肺动脉高血压形成最重要的因素。
15．男，40岁。乙型肝炎病史已10年，2年前拟诊肝硬化。1周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水检查为血性渗出液。对于明确诊断，下列哪项检查最为重要
A．尿胆红素及尿胆原检查
B．肝功能检查
C．肝B超检查
D．血AFPE检查
E．肝活检
答案D①中年男性，乙肝病史10年。2年前诊断为肝硬化；②1周来腹胀，黄染。血性腹水，拟诊为肝癌。AFPE广泛用肝癌的普遍诊断。判断治疗结果，预测复发。因此检查AFPE最为重要。
16．用维生素K无效的出血原因是
A．大剂量阿司品林
B．长期使用四环素
C．华法林过量
D．肝素过量
E．早产儿、新生儿
答案D肝素过量引起的出血，应静脉注射鱼精蛋白。鱼精蛋白1mg在体内可中和100单位肝素。
17．作为重要社会传染源的肺结核临床类型是
A．I型
B．Ⅱ型
C．Ⅲ型
D．Ⅳ型
E．Ⅴ型
答案C继发型肺结核(Ⅲ型)含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎等。空洞性肺结核多有支气管扩散病变，患者痰中经常排菌，是重要的社会传染源。
18．风湿性二尖瓣关闭不全最具有诊断意义的体征是
A．二尖瓣面容
B．心尖部第一心音增强，呈拍击样
C．二尖瓣开放拍击音
D．心尖部收缩期吹风样杂音
E．肺动脉瓣区第二心音增强、分裂
答案D心尖部收缩期吹风样杂音是诊断风湿性二尖瓣关闭不全的最具有价值的依据。19．患者，男，45岁，呕鲜血2小时入院，对诊断最有意义的是
A．脾大
B．右侧胸水
C．痔核
D．食管下段静脉曲张
E．腹水
答案D常见的呕血――①上消化道出血性疾病有：②胃十二指肠溃疡；③门脉高压症――食管静脉曲张。
20．患者，男，45岁，外伤致骨盆骨折、会撕裂伤，术后尿潴留，烦躁，最佳处理方法是
A．肌注地西10mg
B．下腹部热敷
C．口服止痛药
D．静注氨甲酰甲胆碱
E．留置导尿管
答案E尿潴留、烦躁，最佳的处理方法是――留置导尿管。但问题是，骨盆骨折最易合并的是尿道膜部损伤，导尿有一定困难。如果导尿失败，可行膀胱穿刺、造瘘或急诊手术――尿道术。
21．在急性胰腺炎的下列并发症中，较常见的是
A．上消化道大出血
B．血栓性静脉炎
C．胰腺假性囊肿
D．胰性脑病
E．急性肾衰竭
答案C急性胰腺炎导致的胰腺损伤或炎症物质的外渗等病理变化，可以引起周围的粘连与包裹，因而形成假性囊肿。此乃比较常见的并发症。
22．患儿，女，10个月，高热1周伴咳嗽，喘憋重，嗜睡，面色苍白，左肺背部叩诊稍浊，闻少量中小水泡音，胸片示左下肺大片阴影。血白细胞9×10/L，中性0.56，淋巴0.省略。您即可参加由中美天津史克制药有限公司设立的“芬必得连环抽奖问答”活动。每月截止日期：当月30日。(复印件有效)
膝关节疾病是老年人群最常见的疾病之一，特别是与增龄相关的关节病, 随着人类寿命的延长，老龄社会的到来,患病率呈明显上升趋势,已成为严重危害老年人身体健康,导致工作和生活能力下降，以致残疾的主要疾病。以骨关节炎为例，2005年鞍山地区膝骨关节炎流行病学的调查[1]，自然人群总体患病率为7.9%，而60岁以上人群则高达22.7%，其中9%存在有关节活动障碍。北京协和医院对北京郊区居民的调查[2]，膝痛伴膝关节炎放射学改变患病率为9.56，老年人则达50%以上。在美国每年因骨关节炎而退休的人数占退休人数的5%以上，仅次于心血管病居第二位。
老年关节病正日益受到社会和医疗卫生机构的重视，WHO将2000~2010年确定为骨与关节10年，倡导控制体重，正确锻炼，科学使用关节，正确治疗关节疾病，以达到减少关节疾病的发生，降低致残率和残疾程度，提高生活质量。2000年中华风湿病学会召开骨关节炎专题研讨会[3]，提出把教育、运动减肥和理疗作为骨关节炎治疗的基础，强调了关节疾病知识普及，重视关节功能，患者个体参与的重要性。
1 骨膝关节炎及所致残疾的分析
1.1 骨关节炎的危险因素[4]
骨关节炎的危险因素可分为内在的和外在的两个因素，我们重点关注的是能给予以干预的外在因素变化对骨关节炎发生和发展的影响。
1.1.1 肥胖和超重 是公认的危险因素之一，非常肥胖者患关节炎的危险性较正常体重者增加7倍，在女性尤为明显。减重能够在延缓疾病发生和降低疾病严重程度等方面受益。
1.1.2 关节损伤 指急性的和较大的损伤，Framingfam等研究发现，在既往史上曾有膝骨关节损伤，必须用拐或手杖支撑者，其在日后患膝关节炎的危险性增加（在男性其相对危险为3.46,女性为2.18），另外放射学检查的研究发现，过去的外伤史与日后该关节的骨关节炎改变有密切的关系。
1.1.3 关节劳损 指由于日积月累所致的，与职业性活动或运动有关的固定形式的损伤称劳损。负重关节、过度活动的关节是骨关节炎多发部位，不良的姿势习惯如久坐，颈部长时间固定某一姿势等似也成为一种新的劳损原因。
1.1.4 其他疾病 如糖尿病、高血压或许增加骨关节炎发病率。
1.2 老年人关节病的特有危险因素
1.2.1 老年人随年龄的增长，对外界刺激的反应变慢，身体协调性和调节姿势的能力下降，本可避免的损伤在老年人却常常发生。
1.2.2 身体其他脏器功能下降，致活动减少，肌肉关节周围组织得不到有效锻炼，对关节的保护能力降低，使关节的稳定性受到影响。
1.2.3 活动量减少，体重增加。
1.2.4 易被错误的保健和治疗方法所误导，如可通过某种锻炼可使“骨刺”磨掉，某种治疗仪治疗可去掉骨刺等不科学的宣传，贻误治疗时机甚至加重病情。
1.3 膝关节病的功能障碍特点[5]
膝骨关节炎主要上下楼梯及从坐位站起有障碍，严重者不难下蹲，伸屈功能受限，少数膝关节不能伸直。
2 骨关节炎及所致残疾的预防
2.1 一级预防 一级预防措施是针对骨关节炎发生和发展危险因素而采取的教育，减轻体重、锻炼和理疗等措施。是预防和治疗骨关节炎的基础，是国内外的共识。
2.1.1 减肥 肥胖者应通过合理饮食和运动等手段降低体重，Framingham研究所的资料提示，肥胖者减重5 kg可使日后10年患膝骨关节炎的危险减少50%。
2.1.2 预防关节损伤 在体育活动和锻炼中，尤其在对抗性体育活动时要注意保护关节，防止关节损伤，运动前做好充分的准备活动，备好必要的关节保护用品。
2.1.3 预防劳损 预防职业、不良习惯和不正确的锻炼方式所造成的劳损。主要是预防某一关节的过度使用，关节劳累后的自我按摩和温热浴等可松弛肌肉，改善循环。同时有针对性地肌肉锻炼，增强肌力，可维持关节稳定，减轻关节负荷。
2.2 二级预防 对放射学检查已查出骨关节的结构改变（骨赘形成和关节间隙狭窄等），无症状或只有轻微症状，功能障碍不明显时，即应采取二级预防，以避免出现症状或使症状加重。避免出现残疾。主要的预防措施是：
2.2.1 调整和改变生活方式，是骨关节炎二级预防最重要的措施，目的是减轻患病关节的负荷，避免或/和减轻关节的进一步劳损，这对髋、膝关节炎尤为重要，尤其适用于无症状性骨关节炎（仅有放射学改变）或轻度症状性骨关节炎。
2.2.1.1 减少每日运动量 使患病关节炎有较充分休息，避免出现关节局部或/和全身明显疲劳感觉。
2.2.1.2 减少关节负重下的屈曲活动 尤其是登山和深蹲会增加膝关节内压力和增加膝关节负担，刺激有病变组织，引起疼痛的活动更应避免。
2.2.1.3 必要时调整工种 如常作屈膝、蹲坐和上下楼梯的工作者。
2.2.1.4 合理饮食 目的是减肥和减重。
2.2.2 医疗体操 目的是保持或改善关节活动范围，增加肌力，从而增加关节稳定性，间接地减轻关节负荷。近年研究证明，适当的医疗体操能改善膝骨关节炎的症状和膝关节的功能。
医疗体操包括：
2.2.2.1 关节体操 用于保持或增加关节运动度，预防关节挛缩。这种体操要按关节本身的运动轴作充分的运动（以不引起疼痛为度），例如膝关节作主动充分的屈伸运动。
2.2.2.2 等长练习 令有关肌肉作等长收缩（静止紧张用力，不引起关节运动），是增强肌肉力量预防废用性肌萎缩的有效方法，等长收缩每次持续5秒放松8~10秒再作，可重复30~40次，有高血压和心脑血管病者不宜。
2.2.2.3 伸屈运动 伸屈关节周围的肌肉和肌腱，预防挛缩，并可改善肌肉的协同动作，对下肢骨关节炎患者可改善步态。
2.2.2.4 耐力训练 一般可采用踏固定自行车，在关节不负重下进行适当的耐力运动，每次时间一般8~10分钟，也可游泳，平地步行，但不宜在凹凸不平的路上或斜坡路上步行。
注意：在骨关节炎急性发作或关节明显疼痛时应暂停医疗体操，或仅进行少量等长收缩的肌肉练习。
2.2.3 关节保护 采用一些简化的、不费力的、减轻关节负荷的动作来完成日常生活活动，避免关节受到一步劳损。
2.2.4 药物治疗 一是减轻症状，二是控制症状的发展。
2.2.4.1 消炎止痛类药物 为治标性药物，主要用于减轻疼痛，有多种药物可供选择，使用原则如下：a疼痛轻微不影响工作休息和睡眠，能用物理因子收到止痛效果，就不要使用止痛药物；b只有关节疼痛而无关节炎症明显改变者，选用乙酰氨基酚，而不使用非甾体类抗炎止痛药；c关节疼痛明显，特别是合并有关节炎症表现者可选用非甾体抗炎止痛药，应避免同时使用两种或两种以上该类药物；d一般使用最小有效剂量，不建议长时间使用；e有高危因素的患者（心、肝、肾功能不全、胃或十二指肠溃疡）要慎重选择非甾体抗炎止痛药，避免增加危险性。
2.2.4.2 改变骨关节病变的药物 如具有软骨保护作用的双醋瑞因、硫酸葡萄糖胺等,可长期服用.
2.2.4.3 物理因子[6] 主要用于消炎止痛,缓解肌肉痉挛.常用的止痛物理因子有电刺激、中频电疗、局部温热疗法和针灸等。
2.2.4.4 心理治疗 要用通俗的语言宣教解释患者最关心的疾病预后、治疗效果和训练方法，解除患者的顾虑，改变不科学、不正确的治疗和锻炼方法。改善心理状态，提高预防和治疗的顺从性。
3 三级预防
适于已出现明显的功能障碍或残疾时，以防止发展为残障。主要措施是在二级预防的基础上使用矫形器或助行器，如手杖、护膝和轮椅等，减少关节负荷，增加关节稳定性。
骨关节炎病情发展多较缓慢，给关节功能的保护和疾病的预防提供了充分的时间，但也提醒我们，预防和关节保护是长期的持之以恒的。医务工作者要教育老年群众有一个科学的生活方式，良好的正确的运动习惯，积极地早期治疗和功能保护，是确保有一个正常关节的基础。
参考文献
[1] 鞍山地区原发性膝骨关节炎调查技术报告.
[2].张乃峥,等.膝关节炎的流行病学调查.中华内科杂志.1995,34,84-87.
[3] 张卓莉.中国骨关节炎治疗现状研讨会纪要.中华风湿病学杂志.2000,4,396.
[4]卓大宏主编.中国残疾预防学.北京华夏出版社.1988,363-369.
1.临床资料
1.1 一般资料 本组为我所2005年2月～2011年9月，6年收治的20例青少年1型糖尿病患者，男13例，女7例，年龄20～24岁，病程1~6年。应用胰岛素16例，应用口服降糖药4例。住院前其中有呼吸道、泌尿道及皮肤感染5例，出现糖尿病慢性并发症有周围神经病变1例，心血管并发症糖尿病眼底病变2例， 糖尿病肾病1例。本组患者血糖均控制在正常范围，感染得到控制并治愈，糖尿病慢性并发症得到有效缓解。
1.2诊断标准20例病例确诊符合1999年WHO关于糖尿病诊断的标准。2. 早期干预措施2.1一级预防:一级预防措施的对象是一般人群，目的是控制各种危险因素，降低糖尿病的发病率，又称为初级预防。一级预防措施包括：(1)健康教育 糖尿病的人群预防是病因预防，最重要的措施是对公众的健康教育，提高全社会对糖尿病危害的认识，教育对象不仅是糖尿病患者和家属，还着眼于以预防为目的的公共教育，使整个社会提高对糖尿病危害的认识以改变不良的生活方式。(2)预防和控制肥胖 肥胖是糖尿病肯定的危险因素。肥胖者，尤其是高血压肥胖者，减轻体重就能减少糖尿病的发生。肥胖者应严格限制吃高糖和高脂肪的食物，多吃富含纤维素和维生素的蔬菜和水果，防止能量的过分摄取。(3)加强体育锻炼和体力活动 经常性的参加适当的体育活动可以减轻体重，增强心血管的功能，从而预防糖尿病及其并发症。(4)提倡膳食平衡 提倡膳食平衡首先要调节饮食，避免能量的过多摄入。可用复杂的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纤维有益于控制血糖，改善脂蛋白构成，因此富含纤维素的天然食品如谷类、水果、蔬菜应该首选。其次，减少饱和脂肪酸的摄人。血清胆固醇是饱和脂肪酸高水平摄人的标志。有糖尿病阳性家族史且血清胆固醇高的人尤应注意避免饱和脂肪酸的摄入过多。提倡低脂肪高碳水化合物的膳食结构，碳水化合物可占总热量的50%-60%，限制脂肪摄入到总热量的30%以下，其中饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例为1：1：1［4］。(5)戒烟、限酒。
2.2二级预防:二级预防就是针对高危人群（有糖尿病阳性家族史、肥胖、高血压、高血脂者）的预防。通过定期筛查（每1-2年进行一次检测）尽量做到糖尿病的早发现、早诊断和早治疗，预防延缓糖尿病及其并发症的发生和进展。二级预防强调糖尿病高危人群的监测和定期筛查，以尽早发现，早诊断，尽早给予治疗。主要措施是在高危人群中筛查糖尿病和糖耐量低减者。糖尿病的筛检不仅要查出隐性糖尿病人、未引起注意的显性糖尿病人，而且要查出IGT(糖耐量低减)者。IGT是正常和糖尿病之间的过渡状态，其转归具有双向性，既可转为糖尿病，又可转为正常。因此，在此阶段采取措施具有重要的公共卫生学意义和临床意义［3］。2.3三级预防:是针对病人的预防措施，强调糖尿病的规范的治疗和疾病管理。通过对糖尿病患者进行规范的治疗和管理，预防并发症的发生，提高生命质量。糖尿病是慢性病，治疗是一个需要长期坚持的过程，因此，对于糖尿病患者来说，在不同时期采取适当的治疗措施，对于稳定血糖，防治并发症发生有着非常重要的意义［3］。(1)早期治疗：即治疗的越早越及时越好，这首先要争取早发现糖尿病。(2)长期治疗：因为糖尿病不但是一种慢性病，对很多人来说由于发现晚、治疗不当，可以说是硬把该病给治成了终身病。其实糖尿病是可以控制的病，但要有长期治疗的思想准备。即使血糖、尿糖、血脂、血压等都达到了正常值，也不要轻易停药，可以减少剂量维持，注意经常复查，以便随时调整用药。(3)系统治疗：因为糖尿病是慢性病，不是一次诊疗行为就可以完成的。在糖尿病专家的指导下系统治疗至少三个月再来评价治疗效果。(4)个体化治疗：因为每个糖尿病患者的病因、病理、病程、病势、病情、病位都是有差异的，特别是胰岛素抵抗和胰岛功能的病理生理状况，并发症的发生、发展情况等都不一样，一定不要照搬别人的治疗方案，而要在糖尿病专科医生指导下，制订一个个体化的治疗计划。(5)综合治疗：就是要通过糖尿病科普教育，在掌握一定糖尿病基本知识的基础上，运用饮食调整、运动、药物、自我监测等治疗控制自己的糖尿病。
3. 护理措施
3. 1 心理护理
青少年1型糖尿病是一种终身的慢性病，目前尚无根治方法，长期服药，病情迁延反复及需长期饮食控制，且易并发各种并发症，因此，糖尿病病人心理负担较重，易产生焦虑、恐惧、抑郁等情绪变化，甚至悲观失望，这对于控制病情发展是十分不利的。再者，孩子生长在"一孩化"的特殊环境中，家长多采取顺从默认的态度给予补偿，使孩子养成娇惯任性的性格，易对父母的教育产生抵触心理，根据这一特点，做为病人的家属或亲友，要充分配合，建立起尊重信任的护患关系，在生活上应给予照顾和帮助，从心理上给予耐心指导，消除患者的恐惧、焦虑等情绪，鼓励病人，循序渐进地向他们灌输正确的健康知识和人生理念，介绍一些有关糖尿病的知识，如糖尿病的易患因素，临床症状，诊断标准，分型，各种并发症的表现及护理，保持情绪的稳定和心理的健康发展，树立长期与疾病作斗争的信心。
3.2饮食护理
饮食护理是治疗糖尿病的基础措施，其目的是供给足够的营养素，减轻胰岛负担，纠正代谢紊乱、改善症状，使血糖、尿糖、血脂尽量达到正常或接近正常，使身体能增加对糖的利用，预防或延缓并发症的发生和发展，维持正常体重，使肥胖型患者体重下降，消瘦型患者体重上升。护士应向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施，并督促落实，以取得最佳效果。饮食治疗的护理应贯穿糖尿病的不同阶段，应严格和长期执行。糖尿病患者应和医生、护士或营养师一起制定适合自己的饮食计划， 在保持总热量不变的原则下，凡增加一种食物时应同时减去另一种食物，近年来较多采用的食品交换法将食品分为谷类、奶类、肉类、油脂类、水果和蔬菜类共六种，以每376.2kJ(90kcal)热量为一个单位，每类食品可等值互换以保证饮食平衡。注意甜食不吃，遵守循序渐进，食物多样化，远荤近素，少食多餐的原则。选择主食时注意米面搭配，适当添加玉米、菌类、全麦面包等；每天应摄入3 ～ 4 种蔬菜，且不同种类的蔬菜搭配食用；水果少吃， 血糖控制良好者可适量食用水果，选择含糖量低的水果，如: 苹果、猕猴桃等；烹调时应清淡少盐，食盐摄入量应控制在每天不超过6 g；戒烟忌酒。 体重过重者，要忌吃油炸、油煎食物。炒菜宜用植物油，且要少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。3.3药物治疗的护理 当糖尿病发展到一定阶段，只靠饮食控制和运动治疗已经不能使血糖控制在正常范围之内，此时，就需要使用降糖药物来降低血糖水平，预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展［4］ (1)口服降糖药者，要指导患者了解降糖药物的适应性、药物作用和不良反应， 严格遵循"三查七对"的原则，按时服药。磺酰脲类药物一般在餐前半小时至一小时，双胍类药物可在餐时，以减少胃肠道不良反应。(2)对使用胰岛素患者，根据医嘱准确应用胰岛素，告知患者胰岛素起效时间，以便及时进餐，防止低血糖发生。要教会患者注射胰岛素的方法、注射部位及使用时间。对不同剂型种类的胰岛素不可随便混用或互换，当混合使用胰岛素时，要先抽吸短效胰岛素，后抽吸长效胰岛素。避免长效胰岛素混入短效胰岛素内使短效胰岛素药效降低。对不能及时进餐的患者，要推迟给药时间。长期注射胰岛素的患者，每一次要更换注射部位，两次注射部位间隔大于5 cm，可按照左右对称轮换的原则。偏瘦者可提起皮肤注射，注射部位有硬结或出血点时，要更换注射部位。同时注意胰岛素的保存，使用中的胰岛素室温即可，储存的要放在2℃ ～ 8℃的冰箱保鲜层中存放，避免胰岛素贴冰箱侧壁冻裂。（3）选用胰岛素泵者，在置泵前3天3餐前皮下注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，使其血糖基本平稳后再行安泵，根据血糖水平设定胰岛素泵各项参数，安装储液管和输注装置，选择输注部位（首选腹部），在无菌操作下埋针，用专用护皮膜及透明胶布固定，并妥善固定导管，将泵固定在腰间或外衣口袋，进出室温较大的地方应贴身佩戴。每3～5天更换输注装置及输注部位，经常检查穿刺部位有无红肿，硬结、疼痛，如有应立即拔出，对穿刺点进行消毒。报警应及时查找原因，给予相应的处理［5］。(4)注意观察用药后不良反应，如出现恶心、呕吐、食欲不振等情况时，立即停药。此外要注意有无腹泻、呼吸困难、尿中有酮体血糖持续升高、顽固酮尿症及神志改变的情况发生，要及时通知医生给予相应的处理。3.4运动治疗护理:运动治疗也是重要的基础治疗措施。它能促进葡萄糖的氧化利用，减轻体重，改善肺功能，提高胰岛素的敏感性，改善血糖和脂肪代谢紊乱，从而达到降低血糖、降血脂的目的，因此应鼓励病人长期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平的正常和身体健康，根据年龄、体力、性别、病情及有无并发症，选择合适的运动方式和运动量，以不感到疲劳为宜。运动的方式有步行、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳、气功等，要循序渐进，开始运动不可间断。为了避免低血糖反应，运动最好选择在饭后半小时至1小时较为合适，如果运动量较大，运动前应增加饮食量，或者适当减少降血糖药物的剂量(包括胰岛素)。运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。注射胰岛素的病人不宜清晨空腹运动，尤其不宜在注射胰岛素后、吃饭前运动。运动时随身携带糖块及写有姓名、家庭地址的病情卡以备不需之用。对于血糖控制不好，血糖大于13.3mmol/L或有尿酮体阳性、严重感染、严重的心血管疾病和严重的微血管病变者不宜进行运动。此外，肥胖者应注意，运动后不可增加饮食，以免影响减肥效果。曾有低血糖的患者，运动时应准备糖块或含糖食物。3.5口腔及皮肤护理:每天刷牙两次，牙刷要柔软，每隔3 个月更新， 每餐后要用盐开水漱口。注重个人卫生，勤洗澡，勤换衣，注意自我保护防止皮肤刮伤和感染，避免接触坚、硬、烫的物体。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况，如发现异常要及时处理。不宜穿袜口弹性过紧的袜子，选择软底宽头的鞋子等；保持足部清洁，每晚用温水洗足，保持趾间干燥。修剪趾甲不宜太短，应与脚趾平齐，以免伤及甲床。适当运动和足部按摩可促进肢体血液循环，改善神经营养供给。冬天应注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境；使用热水袋、电热毯或热水清洗时，应注意防止烫伤。一旦发现局部出现伤口、水疱、皮裂、疥疮要及时到医院处理。3.6并发症的防治及监测知识:(1)糖尿病易出现白内障、视网膜出血等并发症。对视物模糊的病人要减少活动，保持大便通畅，以免用力过度造成视网膜脱落［6］。帮助患者建立病人卡片，注明姓名、年龄、糖尿病类型、治疗用药及剂量，要求病人随身携带。
