时间：2023-05-29 18:25:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇骨髓纤维化，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
目的：对16排螺旋CT在原发性骨髓纤维化诊断中的应用价值进行评价分析，为今后的临床诊断工作提供可靠的理论依据。方法： 抽取在2012年4月-2014年4月间我院收治的临床确诊原发性骨髓纤维化患者29例，对其多层螺旋CT胸腹部影像资料进行回顾分析。结果：本组29例患者CT影像特征表现为胸腰椎骨质密度弥漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例；2例患者发生腰椎夹心椎改变；9例患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔变窄；14例患者发生心脏贫血改变。结论：：经多层螺旋CT对原发性骨髓纤维化进行诊断的临床价值显著，特征性明显，值得关注并推广。
关键词：原发性骨髓纤维化； 16排螺旋CT； 诊断； 临床价值
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0097-01
目前临床上对原发性骨髓纤维化的发病原因还不是十分清楚，研究显示[1]，该疾病多以骨髓弥漫成纤维组织、巨核细胞、骨髓细胞增生、髓外造血等为主要特征，属于一种慢性骨髓增生疾病。病理学研究结果显示[2]，原发性骨髓纤维化会表现出不同程度的骨髓纤维组织增生，或者是继发肝脏、脾脏、淋巴结等髓外造血组织髓样化生。近几年随着CT技术的不断发展，使得其在临床疾病诊断中发挥了重要作用，本次研究中出于对16排螺旋CT在原发性骨髓纤维化诊断中的应用价值进行评价分析的目的，对我院收治的临床确诊原发性骨髓纤维化患者的CT影像资料展开了回顾性分析，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
研究中资料来源于我院收治的临床确诊骨髓纤维化患者，抽取其中的29例作为研究对象，包括有男18例，女11例，年龄43-82岁，平均（63.2±13.5）岁，入院就诊原因包括：消化道出血入院6例，贫血、肝脾重大入院者23例；曾误诊为原发性肝硬化者5例，所有患者在入院后均接受了髂骨穿刺，全部患者均经髂骨活检确诊为骨髓纤维化，并排除继发性骨髓纤维化。
1.2 方法
1.2.1 研究方法：
在患者入院后对其展开16排多层螺旋CT检查，以活检结果为标准对CT诊断结果进行评价，并总结分析CT影像特征。
1.2.2 检查方法：
所需仪器为我院现有Somatom Emotion16排螺旋CT机，相关参数为：管电压120kV，管电流250-300mA，层厚为5mm，首先对患者行常规扫描，而后展开CT增强扫描，并进行多平面重建。所得CT图像均由2名高年资经验丰富放射科医师进行双盲阅片做出综合诊断。
2 结果
2.1 诊断符合率：
本组29例患者经CT检查确诊为原发性骨髓纤维化者24例，诊断符合率为82.76%，由5例患者CT检查无法确诊，活检确诊为原发性骨髓纤维化。
2.2 CT影像特征：
原发性骨髓纤维化患者的骨质改变情况：胸腰椎骨质密度弥漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例（79.31%）；2例患者发生腰椎夹心椎改变（6.90%）；9例（31.03%）患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔变窄。心脏改变：心影左室增大者6例（20.69%），心腔密度较心肌密度低呈现为贫血改变者14例（48.28%）。肝脾改变：发生脾肿大者26例（89.66%），脾梗死9例（31.03%），巨脾14例（48.28%），肝肿大者12例（41.38%），继发门脉高压者12例（41.38%），脾静脉、门静脉增粗者4例（13.79%），存在腹水者5例（17.24%）。
3 讨论
目前对于原发性骨髓纤维化的发病原因还不所知，在发生骨髓过度活跃值增殖、显微组织增生后，骨髓功能发生紊乱，胶原纤维与巨核细胞、血小板接触，会引起血小板衍化的生长因子、转变生长因子β的释放，进而对原纤维细胞的分裂、增殖，大量的网蛋白会在髓腔沉积，并形成胶原质，讲解能力也会随之降低，造成大量的成骨细胞增殖，最终引起骨髓纤维化，表现出明显的松质骨质硬化，骨小梁会发生明显增粗，或者是出现磨玻璃样改变。若是骨髓纤维化发生在骨盆以及股骨上端，则病变多呈现出明显的对称性；若是发生在椎体，则椎体呈现出斑点状密度增加，少数会表现出“夹心椎”样改变[3]。
骨髓纤维化的临床表现主要为骨质坚硬，骨穿失败，或者是出现干抽现象，髓外造血偶尔会累及到肾上腺，进而早期肾上腺皮质类固醇代谢、嘌呤代谢出现障碍，血尿酸水平发生明显升高，尿酸盐在关节软骨、周围软组织中发生沉积，导致假性痛风性关节炎改变。骨髓纤维化患者的骨髓造血功能会发生明显减退，表现出中、重度的细胞性贫血，血红蛋白含量发生显著降低，血液密度较心肌密度低，部分患者会出现心脏、脾脏以及肝脏的改变。目前临床上对于骨髓纤维化的诊断多依赖于影像学手段，近几年多层螺旋CT的发展和广泛应用，使得骨髓纤维化的诊断率得到了显著提高。本次研究中出于对16排螺旋CT在原发性骨髓纤维化诊断中的应用价值进行评价分析的目的，对29例骨髓纤维化患者的CT影像资料展开了回顾性分析，结果发现，本组29例患者经CT确诊24例，诊断符合率为82.76%，这一结果与相关文献报道结果一致[4]。骨髓纤维化患者的CT征象存在典型特征，表现为胸腰椎骨质密度弥漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例；2例患者发生腰椎夹心椎改变；9例患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔变窄；14例患者发生心脏贫血改变。由此可见，16排螺旋CT在原发性骨髓纤维化的诊断中具有准确性高，影像学特征明显等诸多优势，值得临床对其给予关注并推广。
参考文献
[1] 陈玉兰，张秀会，徐玉秀，等.骨髓纤维化16例骨髓活检分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，23（01）：789-791.
[2] 徐晓燕，翟小琳，吕涛，等.骨髓纤维化20例临床分析[J].中国医药导报，2009，11（04）：453-455.
作者：林晓燕，邵根阵，王秋菊 林晓燕
【关键词】 慢性粒细胞白血病 急性红白血病变 骨髓纤维化
病人，女，36岁，未婚。10年前因乏力、自觉左腹部坚硬就诊于外院，行B超检查示脾大，行骨髓穿刺术确诊为慢性粒细胞白血病；口服羟基脲并肌注干扰素后症状减轻，平素规律口服羟基脲，每日2次，干扰素300万单位，每周3次，病情稳定。约半月前无明显诱因出现乏力，自觉活动耐力下降。10 d前乏力气促加剧，咳嗽剧烈，服京都念慈庵、甘草口服液后咳嗽有所减轻。就诊于我院门诊，查体：慢性病容，贫血貌，二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音；脾大，甲乙线8 cm，甲丙线13 cm，丁戊线+1 cm，质地坚硬，平滑，无压痛。查血常规示：WBC 16.7×109/L，Hb 34 g/L，PLT 212×109/L，嗜酸粒细胞0.03，中性分叶核粒细胞0.42，早幼粒细胞0.01，中幼粒细胞0.05，晚幼粒细胞0.10，杆状核粒细胞0.14。首次髂后骨髓穿刺出现干抽，骨髓病理检查提示纤维组织增生；4 d后第2次换胸骨穿刺，骨髓象示有核细胞增生明显活跃，ANC占7.0％，NEC占26.9％，红系占70.0％，以中、晚幼红细胞为主， 提示慢性粒细胞白血病急性红白血病变可能。BCR/ABL融合基因检测为阳性，未见明显的染色体核型改变，未检出Ph染色体。给予格列卫治疗，并给予亚砷酸治疗骨髓纤维化，加用古拉定保肝。22 d后骨髓涂片检查提示：红系增生减低，粒系增生明显，嗜碱粒细胞比例明显增高。继续给予上述治疗，常规监测血常规。病人于治疗后白细胞和血小板渐降，Hb上升，病情稳定，出院后继续口服格列卫，建议随访。
讨论
本例是首诊于外院的病例，临床症状、体征及血常规结果均支持白血病的诊断，虽然Ph染色体阴性，但BCR/ABL融合基因阳性，也支持慢性粒细胞白血病的诊断，骨髓细胞形态学检查结果提示急性红白血病变可能。慢性粒细胞白血病变和急性红白血病变的骨髓象截然不同，一般前者粒系增生明显，红系增生受抑；后者红系增生明显，粒系增生受抑。综合考虑骨髓检查结果及病人病程达10年之久，加之骨髓病理的提示，故诊断慢性粒细胞白血病急性红白血病变伴骨髓纤维化。在临床上慢性粒细胞白血病急性红白血病变比较罕见，特别对于这种首诊在外院的病人，二次诊断上应提供对原发病的确诊依据，如基因和染色体检测等，才能结合各种检查，对继发的疾病改变作出正确的临床诊断。
关键词：骨髓；穿刺活检术
骨髓活检同骨髓穿刺一样，也是一种了解骨髓象的方法。但活检比穿刺对骨髓状态的了解更细致、更全面。对某些疾病，如骨髓纤维化，骨髓穿刺常因"干抽"而导致失败，而骨髓活检常能成功。
血液病尤其是再生障碍性贫血及骨髓纤维化，由于骨髓涂片通常取材困难，导致诊断困难，通过骨髓活检均能确诊。我院2012年8月～2013年11月共行骨髓活检结合骨髓涂片11例，对其切片和涂骨的结果分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 我院2012年8月～2013年10月开展骨髓穿刺活检11例。其中男5例，女6例，年龄29～80岁，平均53岁。患者血常规检查发现异常，为进一步治疗需明确血液病类型。患者术前行心电图、凝血功能、血常规等检查，均无明显出血倾向等禁忌症。
1.2仪器设备 一般骨髓穿刺针及环切型骨髓活检针。
1.3穿刺前准备 所有患者均取髂后上棘，取侧卧位。采用骨髓抽吸-活检法一次取材，同时观察其骨髓涂片瑞氏染色和活检石蜡包埋切片，HE染色。
1.4方法 环切针套针顶端有一缺口，即为针螺旋形侧刀，装在针芯上，待穿入骨质后，拔出针芯，再装上延长器，插入针芯，顺时针方向向下旋转，转入1～1.5cm后，再以顺时针方向向上旋转而拔出穿刺针。拔出针芯，用探针从套针的末端进入，小心将标本推至洁净的玻片上，再以10%福尔马林固定送检。玻片上的骨髓液作涂片检查。
2结果
11例患者均1次穿刺成功，取出标本0.8～1.0cm，标本满意率达100%，11例均明确诊断，其中再生障碍性贫血3例，慢性粒细胞白血病3例，淋巴瘤1例，增生性贫血1例，特发性血小板减少性紫癜1例，原发性血小板增多症1例，急性髓细胞白血病伴骨髓纤维化1例，组织学诊断率100%。术后无并发症发生。
3讨论
骨髓活检优点：①保持造血组织的天然结构，便于判断红髓和脂肪组织的比例。②较全面了解骨髓增生程度，有核细胞密度及其布局。③可避免血窦血的稀释。④对骨髓纤维化、毛细胞白血病有确诊作用，能提示骨髓增生异常综合征向急性粒细胞白血病的转化，对"干抽"有鉴别作用。
具体讨论如下：①再生障碍性贫血：骨髓活检因不受骨髓稀释等的影响，因而更能反应骨髓的真实增生情况，可以观察至造血细胞的数量和分布，特别是巨核细胞的数量及骨髓基质的变化。②骨髓纤维化：晚期骨髓增生低下或为干抽，骨小梁增生，除巨核细胞外，其他造血细胞减少，但网状纤维显著增多，区别于再生障碍性贫血。③慢性粒细胞性白血病：当慢性进入加速期及急变期后，通常伴有骨髓纤维化，骨髓活检有助于判断骨髓增生情况及分期，但仍需行PH染色体及BCR/ABL融合基因以确诊。
参考文献：
[1]魏绪仓，韩秀蕊，杨娣娣，等.骨髓活检与骨髓涂片同步观察在血液病诊断中的价值[A].第13届全国实验血液学会议论文摘要[C].2011.
[2]贾国荣，李志芹，贺其图.骨髓活检与骨髓涂片在白血病患者化疗中的临床应用[A].中华医学会第八次全国血液学学术会议论文汇编[C].2004.
[关键词] 全血细胞减少症; 骨髓活检; 骨髓涂片
[中图分类号] R552 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-61-02
全血细胞减少症并非独立的疾病,它是多种伴有外周血红细胞、白细胞、血小板同时减少疾病的临床表现,即外周红细胞男性
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2004年1月～2009年10月112例患者,男45例,女67例,均以全血细胞减少同步行骨髓活检及涂片检查。
1.2 方法
1.2.1 骨髓涂片 经髂后上嵴、髂前上嵴、或胸骨进行骨穿制备骨髓涂片,瑞氏染色后常规检查,配合必要的特殊染色及组化染色。按照血液病诊断及疗效标准[2]做出实验室诊断。
1.2.2 骨髓活检 于髂后上嵴行局麻,用上海埃斯埃医械塑料制品有限公司产骨髓活检针取骨髓组织,长度0.8～1.0cm,经10%福尔马林固定,5%硝酸脱钙1h,石蜡包埋。切片结合免疫组化染色 ,光镜下观察,诊断标准参照文献[3]。
1.2.3 观察内容 骨髓增生程度,脂肪组织面积,骨髓基质改变,骨髓纤维化程度,细胞形态学特征,骨髓中原始细胞分布等情况。
2 结果
结合其他临床资料,112例全血细胞减少症中,再生障碍性贫血(AA)49例,占43.75%;骨髓增生异常综合征(MDS)25例,占22.32%;白血病17例,占15.18%;增生性贫血9例,占8.04%;骨髓纤维化4例,占3.57%;骨髓转移癌3例,占2.68%;淋巴瘤及骨髓坏死各1例,占0.89%;未明诊断3例,占2.68%。见表1。
3 讨论
全血细胞减少症是很多疾病的共有表现,可由造血系统疾病所致,也可以继发于血液以外的其他疾病,对其诊断的主要依据是骨髓细胞形态学检查,但常因细胞高度增生塞实骨髓腔、纤维细胞增生、基质水肿、转移癌等多方面原因导致骨髓“干抽”或稀释,影响判定骨髓的真实情况,给诊断带来困难。骨髓活检通过穿刺针取完整的骨髓组织进行分析,不受上述各种因素的影响,能更准确地反映骨髓造血组织的全貌。近年来,骨髓塑料包埋以切片薄、细胞无收缩变形而取代石蜡包埋,但采用石蜡包埋经济、方便,对抗原破坏较少,更适合进行免疫组化染色,所以还在被一些医院采用,甚至一些大型医院。
112例患者中,AA及MDS共占了66.07%。通过骨髓涂片与活检同步检查,提高了诊断率。特别是对于低增生MDS与AA的诊断与鉴别诊断具有重要的临床意义。有部分慢性AA也可以出现一些病态造血现象:包括有核红细胞巨幼样变,双核红细胞、多嗜性红细胞,点彩红细胞,Howell-Jallg小体等;粒系统核浆发育不平衡;巨核系见单圆核小巨核细胞、多圆核巨核细胞;但未见巨大红细胞、红细胞多核分裂为奇数核等[2,3],容易误诊为MDS。但AA的CD34(+)
总之,骨髓活检在全血细胞减少症的诊断及鉴别诊断中具有重要的临床意义,尤其在骨髓“干抽”、稀释涂片检查不能明确诊断时,结合骨髓活检能提高疾病确诊率。在白血病过程中,骨髓活检可以提供骨髓细胞和组织学表型特征。因此在低增生性MDS与AA的鉴别诊断、淋巴瘤骨髓浸润、判断白血病早期复发等方面更具有优势。但是由于石蜡包埋技术,对骨髓标本进行脱水、脱钙处理,细胞皱缩、变形,难以对髓系细胞做进一步的辨别,故不宜用于髓系白血病的分型。另外有部分实验中发现,骨髓穿刺和骨髓活检中处于有丝分裂S期的细胞比例差异具有统计学意义,这可能与骨髓穿刺样品中细胞被稀释有关[4]。此外,在没有条件对涂片无法判定的白血病,可以活检进行免疫组化标记来区别粒系、淋系。临床完全缓解的白血病病人,若没有条件做进一步的残留病灶监测,骨髓活检也有意义。骨髓纤维化是骨髓涂片不能解决的问题,必须结合骨髓活检做出最后诊断。因此,骨髓活检和涂片是互为补充、相辅相成的,对于全血细胞减少的病人,有条件的医院应该同时常规完成骨髓活检和骨髓涂片,可以进一步提高确诊率。
[参考文献]
[1] 刘恩彬,陈辉树. 伴全血细胞减少血液病的骨髓活检病理诊断与鉴别[J]. 诊断病理学杂志,2007,14(6):469-473.
[2] 浦权,杨梅如. 血液病骨髓病理手册[M]. 北京:科学出版社,2003;7.
[3] 金朝晖,李晓,杨梅如. 低增生型骨髓增生异常综合征的骨髓病理观察[J]. 临床病理学杂志,2000,13(1):15.
[4] 张瑾,胡彩华. 成人急性淋巴细胞白血病骨髓活检与疾病预后的关系[J]. 临床荟萃,2006,21(22):1624-1626.
关键词：骨髓病理检查 全血细胞减少性疾病 诊断 鉴别
在免疫分型相关检查逐渐运用到血液类疾病临床诊断后，使得血液类疾病临床诊疗工作上升到新层次，但是因为多个条件的限制，让很多医院无法全面普及这些相对先进的检查项目、手段。尤其是在近些年，逐渐受到高度重视的当属骨髓组织病理学以及免疫组织学等，其中骨髓活检切片可以更为全面掌握病人骨髓实情，降低由于稀释或者局部性造血障碍产生的影响，所以，在很多疾病诊疗中都拥有重要意义，例如：骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征等。骨髓病理也逐渐受到临床医学的更多关注，全血细胞减少性疾病(RCC)是一种综合证候群，患者外周血中的白细胞、红细胞、血小板数量减少。目前，临床大多通过骨髓穿刺涂片、骨髓病理检查等骨髓检查鉴别疾病种类[1]。基于此，本研究选取2019年12月-2020年10月RCC患者89例，旨在分析骨髓病理检查在RCC中的诊断价值，为临床提供相关参考，阐述如下。
资料与方法2018年12月-2020年10月收治RCC患者89例，女41例，男48例；年龄30～78岁，平均(54.16±6.75)岁。本研究经过医学伦理委员会批准。
纳入标准：(1)初诊怀疑患有造血系统疾病；(2)所有患者均签署知情同意书。
排除标准：(1)骨髓检查禁忌；(2)精神疾病；(3)合并肝肾功能异常；(4)合并凝血功能、免疫功能异常；(5)不能配合完成研究。
方法：89例RCC患者均行骨髓穿刺涂片、骨髓病理检查，以患者最终确诊结果作为“金标准”，统计检查结果。
观察指标：(1)检查结果；(2)对比骨髓病理检查、骨髓穿刺涂片在RCC相关疾病中的诊断符合率。
统计学方法：数据采用spss 22.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果本组RCC患者89例，病理结果显示，再生障碍性贫血(AA)31例，急性白血病(AL)19例，骨髓纤维化(MF)18例，骨髓增生异常综合征(MDS)16例，其他5例；骨髓病理检查检出AA 30例，AL 19例，MF 17例，MDS 15例，其他5例，诊断符合率为96.63%(86/89)；骨髓穿刺涂片检出AA 26例，AL 16例，MF 14例，MDS 11例，其他5例，诊断符合率为80.90%(72/89)。骨髓病理检查在AA、AL、MF、MDS等RCC相关疾病诊断鉴别中诊断符合率相对骨髓穿刺涂片明显较高(96.63%VS 80.90%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 骨髓病理检查对RCC诊断效能(例)
讨论骨髓涂片这种检查方式，属于临床医学对于血液类疾病进行权威诊疗的关键依据，尽管其临床价值不言而喻，但在疾病诊断逐渐向标准化以及个体化等治疗方向发展的时候，选择进行骨髓活检病理属于开展骨髓涂片检查非常重要的一个补充手段，并且有时候属于关键性临床依据，经对于外周血三系血细胞控制病人加做活检进一步观察，针对再生障碍性贫血以及骨髓增生异常综合征等等检查来讲，能够促进诊断效率的提升。
骨髓增生异常综合征，这种疾病在临床特征上属于骨髓病态造血以及外周血三系血细胞相应减少造成的，一些病人骨髓增生有所降低，或者是存在纤维化表现。相关研究显示，RCC患者全血细胞减少，但其并非一种独立疾病，而是多种疾病混合，病种繁多[4]。多项研究结果表明，RCC治疗的关键在于早发现、早确诊、早治疗，但临床易导致漏诊、误诊，进而延误患者治疗时机[5-8]。
临床上常见的疾病：(1)再生障碍性贫血，这是临床上最为常见的全血细胞减少性疾病，也是一种骨髓造血功能衰竭性疾病，发病原因与T淋巴细胞攻击者自身的造血干细胞有关；(2)骨髓增生异常综合征，是一种骨髓造血干细胞恶性克隆性疾病，患者往往伴有病态造血和向白血病转化的临床特点；(3)部分急性白血病，尤其常见于急性早幼粒细胞性白血病，往往会出现外周血三系减少的情况；(4)重度缺铁性贫血患者，或是重度的具有红细胞性贫血患者，也会出现患者全血细胞减少的情况[9-10]。研究指出，RCC患者采用骨髓病理检查进行诊断鉴别，具有较高临床价值。研究表明，骨髓病理检查诊断RCC相关疾病检出率较高。本研究结果显示，本组RCC患者89例，病理结果显示，AA 31例，AL 19例，MF 18例，MDS 16例，其他5例；骨髓病理检查检出AA 30例，AL 19例，MF17例，MDS 15例，其他5例，诊断符合率为96.63%(86/89)；骨髓穿刺涂片检出AA 26例，AL 16例，MF 14例，MDS 11例，其他5例，诊断符合率为80.90%(72/89)。骨髓病理检查在AA、AL、MF、MDS等RCC相关疾病诊断鉴别中诊断符合率相对骨髓穿刺涂片明显较高(96.63%vs 80.90%)，差异有统计学意义(P<0.05)；与以上研究结论相符。
综上可知，骨髓病理检查在RCC相关疾病中的诊断鉴别价值明显较骨髓穿刺涂片高，可为临床治疗提供依据。
参考文献
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关键词 甲磺酸伊马替尼 酪氨酸激酶抑制剂 慢性髓性白血病 胃肠道间质肿瘤 急性淋巴细胞白血病 黑色素瘤
中图分类号：R979.19 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）03-0005-05
Clinical application of imatinib mesylate
DING Qianqian*， CHEN Qinfen**
（Department of Hematology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Imatinib mesylate is the first generation of tyrosine kinase inhibitor approved by U.S. FDA for marketing. Its application was written in guidelines or consensuses for treating chronic myeloid leukemia， gastrointestinal stromal tumors， acute lymphoblastic leukemia and melanoma in succession at home and abroad. This article introduces the imatinib mesylate in guidelines or consensuses in order to provide reference information for clinical practice.
KEY WORDS imatinib mesylate； tyrosine kinase inhibitor； chronic myeloid leukemia； gastrointestinal stromal tumors； acute lymphoblastic leukemia； melanoma
20世纪60年代，美国费城的学者发现在慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia， CML）患者体内存在一种t（9；22）的异常染色体，命名为费城染色体（Philadelphia chromosome， Ph染色体）。20世纪80年代证实，t（9；22）可形成bcr-abl融合基因；90年代又证实，该融合基因是CML发病的根源，其编码的BCR-ABL融合蛋白具有异常高的蛋白酪氨酸激酶（protein tyrosine kinase， PTK）活性，而这正是细胞恶性转化所必需的。于是，人们设想能否通过阻滞PTK活性来治疗CML[1-3]。随后，一个研究小组合成了一种对ABL PTK具有高度特异性抑制作用的2-苯氨嘧啶衍生物CGP 57148B[4-9]。CGP 57148B后又被称为STI571，其于1998年6月开始进行Ⅰ/Ⅱ期临床试验，1999年12月在第41届美国血液学年会上报告了试验结果。STI571的作用靶点主要为各种ABL、干细胞因子受体c-Kit（CD117）和血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor， PDGFR）3种[3]。2001年2月，诺华（Novartis）公司向美国FDA递交了STI571的上市申请；2001年5月，美国FDA仅用2个半月的时间就加速批准了该申请[10]。STI571的通用名为甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate）、商品名为格列卫（Gleevec），用于治疗急变期、加速期或α-干扰素治疗失败的慢性期CML患者。2002年2月，美国FDA又加速批准甲磺酸伊马替尼治疗不能手术切除和（或）转移的成人恶性胃肠道间质肿瘤（gastrointestinal stromal tumors， GIST）患者[11]。2003年3月，美国FDA批准甲磺酸伊马替尼用于CML的一线治疗[12]；2003年5月，美国FDA又批准甲磺酸伊马替尼治疗Ph染色体阳性的儿童CML患者[13]。2006年，美国FDA还批准甲磺酸伊马替尼用于治疗Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia， ALL）患者，甲磺酸伊马替尼联合化疗遂成为Ph染色体阳性ALL的一线治疗方案[14]。
1 已写入相关治疗指南或共识的临床应用
1.1 治疗CML
甲磺酸伊马替尼被美国FDA批准用于CML的一线治疗后，美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）便随即更新了其《CML临床实践指南》[15]。在过去的10年中，由于有了甲磺酸伊马替尼，CML已经从一种致命疾病转变为一种慢性疾病。在不断更新的NCCN最新版《CML临床实践指南》中，甲磺酸伊马替尼仍然是推荐的一线用药[16]。中国国家食品与药品监督管理局（State Food and Drug Administration， SFDA）也于2002年4月批准了甲磺酸伊马替尼在中国上市[3]。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE）、英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Hematology， BCSH）和欧洲白血病协作网（European Leukemia Net， ELN）等均推荐标准剂量的甲磺酸伊马替尼即每日1次口服400 mg一线治疗CML[17]。在中国《慢性髓性白血病治疗专家共识（2010年版）》[18]和《中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南（2011年版）》[19]中，推荐的慢性期CML首选治疗方案为甲磺酸伊马替尼每日1次口服400 mg，既往未使用过酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors， TKIs）的加速期或急变期患者则首选甲磺酸伊马替尼每日1次口服600 mg治疗。
1.2 治疗GIST
GIST是消化道最常见的起源于间叶组织的恶性肿瘤。分子生物学研究发现，原癌基因c-Kit突变产生的PTK信号传导通路的激活可能是GIST发病的重要分子机制，而c-Kit在GIST细胞中有高度表达。这一重要发现最终催生了甲磺酸伊马替尼靶向治疗GIST时代的到来[20]。
在甲磺酸伊马替尼问世前，手术切除是根治GIST的唯一方法，无法手术切除或切除后又复发或转移的患者的预后通常很差[20-21]。2001年，Joensuu等[22]首次尝试用甲磺酸伊马替尼治疗1例晚期GIST患者并见明显疗效；随后，包括最引人瞩目的代号为B2222试验[23]在内的多项国际多中心研究发现，甲磺酸伊马替尼治疗晚期GIST的疗效明显。2002年，甲磺酸伊马替尼被美国FDA批准用于晚期或转移性GIST的治疗。2004年，欧洲医学肿瘤学学会（European Society for Medical Oncology， ESMO）颁布了《关于GIST诊疗的欧洲共识》；2007年，NCCN颁布了新的《GIST诊疗临床实践指南》。我国也于2007年颁布了《胃肠间质瘤内科治疗共识》[24]。这些指南或共识均推荐甲磺酸伊马替尼每日口服400 mg为治疗复发或转移性GIST的一线用药。至于治疗的持续时间，ESMO推荐为6～12个月，NCCN推荐为3～6个月，中国则推荐对可切除的原发性GIST患者为≤6个月，对复发、转移或不可切除的原发性GIST患者为6～12个月[25]。2008年12月，美国FDA又批准甲磺酸伊马替尼用于成人GIST切除术后的辅助治疗[20]。同年，NCCN指南开始推荐甲磺酸伊马替尼用于GIST术后辅助治疗，并建议高危患者术后至少用药12个月[20]。2008年版中国专家共识的推荐为：对中危GIST患者，应至少使用甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年；对高危GIST患者，应至少用药2年[26]。2009年，ESMO也首次推荐甲磺酸伊马替尼为GIST术后辅助治疗药物，用药时间为1年[27]。
2011年，在美国临床肿瘤学学会（American Society of Clinical Oncology， ASCO）年会上报告了一项甲磺酸伊马替尼辅助治疗GIST的Ⅲ期开放性、多中心、随机临床试验（代号为“SSGXVIII/AIO研究”）结果[28]。该研究显示，与接受甲磺酸伊马替尼治疗12个月的患者相比，使用甲磺酸伊马替尼治疗36个月能显著提高患者的5年无病生存率和总生存率。因此，使用甲磺酸伊马替尼治疗3年可能成为有复发风险的GIST患者的新标准辅助治疗方案[29]。
1.3 治疗Ph染色体阳性的ALL
甲磺酸伊马替尼上市不久即也被用于Ph染色体阳性ALL的治疗，结果同样显示有显著疗效。数项较大样本量的临床试验显示，与单用化疗相比，使用化疗联合甲磺酸伊马替尼每日口服400～600 mg治疗不仅能提高患者的缓解率和生存率，而且越早治疗的效果越好。甲磺酸伊马替尼对不能很好耐受化疗的老年Ph染色体阳性ALL患者的益处更为明显[14]。在2012年颁布的NCCN和我国的ALL诊疗指南中，甲磺酸伊马替尼每日口服400～600 mg均被推荐联合化疗用于Ph染色体阳性ALL患者的诱导、巩固强化和维持治疗[30]。
1.4 治疗黑色素瘤
黑色素瘤是临床上较为常见的皮肤黏膜和色素膜恶性肿瘤，c-Kit基因突变是黏膜黑色素瘤和皮肤黑色素瘤的独立预后不良因素，其突变率为10.8%[31-32]。在我国进行的一项迄今规模最大的针对c-Kit突变黑色素瘤患者的Ⅱ期临床研究中，43例晚期黑色素瘤患者经接受甲磺酸伊马替尼治疗，结果6个月的无病生存率为36.7%，中位无病生存期为3.5个月，1年生存率达51.0%，中位总生存期达14个月。因此，《中国黑色素瘤诊治指南（2011年版）》已推荐甲磺酸伊马替尼为有c-Kit突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的治疗药物（Ⅱ类证据）[31]。
2 尚未写入相关治疗指南或共识的临床应用
2.1 治疗慢性嗜酸性粒细胞白血病和高嗜酸性粒细胞综合征
嗜酸性粒细胞增多主要包括继发性、克隆性和特发性嗜酸性粒细胞增多。慢性嗜酸性粒细胞白血病（chronic eosinophilic leukemia， CEL）是一类罕见的髓系恶性嗜酸性粒细胞增殖性疾病，系由嗜酸性前体细胞克隆性增生而引起外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞持续增多所致，在伴有PDGFR-α重排、PDGFR-β重排或成纤维细胞生长因子受体-1（fibroblast growth factor receptors-1）重排时诊断为CEL，无这些重排时则诊断为非特指（not otherwise specified）CEL或高嗜酸性粒细胞综合征（hypereosinophilic syndrome， HES）。CEL和HES的临床表现相似，需通过分子生物学和细胞遗传学技术才能区分这两种疾病。FIP1L1-PDGFR-α融合基因是与CEL相关的最常见重现性分子遗传学异常，PDGFR的重排会导致受体酪氨酸激酶分子调控机制及信号传导通路的持续性激活、由此促进异常造血细胞的克隆性增殖[33]。由于PDGFR是甲磺酸伊马替尼的作用靶点之一，故甲磺酸伊马替尼有望成为用于此类骨髓增殖性疾病的治疗选择之一[34-36]。
2001年，Schaller等[37]首次报道了使用甲磺酸伊马替尼治疗1例HES患者的情况。该患者经每日口服甲磺酸伊马替尼100 mg治疗，4 d后获血液学完全缓解，35 d后外周血嗜酸粒细胞水平恢复正常。甲磺酸伊马替尼治疗Ph染色体阳性CML的剂量为每日口服400 mg，而治疗PDGFR重排的CEL患者时仅需每日口服100 mg且短期内即可达到血液学和分子遗传学的双重缓解，但需要长期维持治疗[34]。
2.2 治疗骨髓纤维化、肺纤维化、系统性硬化症、妇科肿瘤和甲状腺癌等
在使用甲磺酸伊马替尼治疗CML过程中，临床医师发现其还能有效缓解CML患者伴发的骨髓纤维化。随后，更多的临床和实验室证据显示，甲磺酸伊马替尼对多种组织或器官纤维化有治疗作用。在纤维化形成过程中有多种因子参与，其中与甲磺酸伊马替尼相关的因子主要有血小板衍生生长因子和转化生长因子-β（transforming growth factor-β， TGF-β）。甲磺酸伊马替尼能抑制PDGFR的酪氨酸激酶和TGF-β信号传导通路上的c-ABL，从而抑制纤维化过程[38]。目前已有使用甲磺酸伊马替尼治疗骨髓纤维化、肺纤维化、系统性硬化症、晚期隆突性皮肤纤维肉瘤（dematofibrosarcoma protuberans）等的报道[39-47]。许多妇科肿瘤如卵巢癌、宫颈癌等因高表达c-Kit和PDGFR，故甲磺酸伊马替尼也成为这些肿瘤化疗的联合用药[48]。此外，还见有甲磺酸伊马替尼治疗伴巨大淋巴结肿的窦性组织增生症（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy）[49]、甲状腺癌[50]的报道。
3 结语
甲磺酸伊马替尼上市10余年来，一方面明显改善了CML等患者的生存和预后，另一方面也观察到部分患者对其不能耐受或出现了耐药。第二代TKIs达沙替尼（dasatinib/Sprycel）、尼洛替尼（nilotinib/Tasigna）和波舒替尼（bosutinib/Bosulif）已分别于2006年、2007年和2012年获准上市，用于对甲磺酸伊马替尼耐药或不能耐受的患者[51]，但仍有5%～20%的患者因发生T315I突变而对上述所有TKIs耐药。第三代TKI ponatinib（商品名Iclusig）可有效克服由T315I突变所介导的耐药，2012年12月已获美国FDA加速批准，用于治疗成人耐药的CML和Ph染色体阳性的ALL患者。由于有了甲磺酸伊马替尼等TKIs，包括某些致命类型的白血病在内的恶性肿瘤正在转变为可治愈或可控制的慢性疾病。
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1 西医药物治疗
1.1糖皮质激素 据相关研究表明，运用GCS能减轻博莱霉素所致大鼠肺间质性纤维化，其作用机制可能是与针对性诱导肺内炎症细胞的凋亡进程有关[1]；同时，GCS作为一类具有较强免疫抑制作用的激素，能直接作用于免疫效应细胞，在一定程度上影响了细胞因子的合成与分泌功能，使得免疫复合物水平下降，从而能减轻IPF患者的肺部症状[2]。布地奈德、沙美特罗替卡松等，是目前研究得比较多的是可局部使用的GCS；布地奈德在TGF-β1诱导肺成纤维细胞生成VEGF的过程中具有调节作用，TGF-β1通过激活Smad3/ERK MAPK信号通路从而诱导HFL-1分泌VEGF，布地奈德可阻止p-Smad3/p-ERK MAPK从而抑制TGF-β1诱导的VEGF分泌，同时布地奈德也可以通过减少气道壁周围胶原沉积，以此延缓肺纤维化发生[3]。
1.2免疫抑制剂或细胞毒药物 在使用GCS治疗IPF效果不理想的时候，可选择与免疫抑制剂联合用药或单独运用免疫抑制剂治疗；但有研究证实，运用GCS与硫唑嘌呤、环磷酰胺等联合用药治疗IPF无确切的疗效，相反还有加重肺纤维化的迹象[4]。2011年，美国、拉丁美洲胸科学会（ATS、ALAT）和欧洲、日本呼吸学会（ERS、JRS）共同制定了IPF诊断和治疗指南（简称2011指南），指南中将"乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+泼尼松"作为第一治疗方案建议使用，但前提却是要让IPF患者充分知情并强烈愿意接受该方案治疗[5]。
1.3抗氧化剂 棕榈酸甲酯（Methyl Palmitate，MP）很早之前就被证明有抑制库普弗细胞和腹腔巨噬细胞的作用。EL-DEMERDASH的研究结果证明MP能够通过抑制巨噬细胞中的NF-kB相关的信号转导通路发挥抗纤维化作用[6]。也有研究证明口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗IPF，患者有较好的耐受性，可以方便、安全地使IPF患者降低的GSH水平升高，从而保护和改善患者的肺功能[7]。
1.4抗纤维化药物 SCHAEFER[8]等报道吡非尼酮是一种新型的广谱抗纤维化药物，可以减缓大鼠的肺纤维化，抑制细胞因子的生成，可以减少TGF-β引起的胶原合成。2011年欧盟批准吡非尼酮治疗轻至中度IPF患者，因其可以改善患者的肺功能且能减缓疾病的进展；吡非尼酮在临床试验中的耐受性好，最多报道的不良反应是光敏性皮疹和胃肠反应[9]。
1.5受体抑制剂 一系列的实验和临床研究表明，由于各种细胞分裂而增殖的、以TGF-β、TNF-α、IL-1为代表的细胞因子，可以引起并加重肺组织炎症和免疫损伤。杨俊玲[10]的实验研究证实，TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-10等细胞因子能通过单独或者相互协同发生效应，在肺纤维化形成、演变过程中充当了"关键手"的作用。因此，从抑制和对抗细胞因子的角度来研究治疗IPF也不失为一种好的方法，此类药物常见的有生长因子受体抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂等。
1.6免疫调节剂 马英伟[11]等通过比较卡介菌多糖核酸（BCG-PSN）与GCS联合应用及单独使用GCS治疗IPF临床疗效，证实前者对肺纤维化有一定的临床疗效，推测BCG-PSN对IPF可能发挥双向免疫调节作用，可能是BCG-PSN有诱导淋巴细胞活化增殖，促进IFN-γ的产生，IFN-γ水平的上调导致了Th2类细胞因子IL-4水平的相对下降。联合二者，不仅提高了对于轻、中度肺纤维化的治疗作用，并且可以很好对抗GCS所致抵抗力降低等副作用，但对于重度肺纤维化的效果却不明显。
1.7其他药物 此类药物种类繁杂，很难归入以上几类中，包括有大环内酯类抗生素、干扰素-γ、血管紧张素转化酶抑制剂等。如盐酸强力霉素（DOXY）是一种基质金属蛋白酶（MMPs）的抑制剂，可以减弱大鼠和患者的肺纤维化，但其机制作用仍不明确；有学者在IPF患者治疗常规用药中加用低分子肝素钠，使HGF水平明显增加，高凝状态降低，使患者PaO2、P（A-a）O2、SpO2等血气分析指标及临床症状得到明显改善[12]；罗格列酮和小剂量地塞米松均可使大鼠肺组织GR的表达上调，从而减轻博来霉素诱导的大鼠肺纤维化，罗格列酮对体重的影响较小，二者联合有协同效应，提示罗格列酮和地塞米松联合可能成为治疗IPF的新方法[13]；近年有研究证明他汀类药物能可通过抑制MMPs活性、抑制成纤维细胞增殖以及胶原合成、调节细胞外基质的降解，推测可能具有抗纤维化的作用。
1.8基因和干细胞 间充质干细胞（MSCs）是一类具有多向分化潜能、造血支持和促进免疫调控和自我复制等特点的干细胞，姚兰[14]等通过腹腔注射移植骨髓间充质干细胞（BM-MSCs），发现其能迁移至高氧所致新生大鼠受损肺组织，发挥保护作用，减轻肺纤维化，但其改善高氧肺纤维化的机制有待进一步研究。有的研究认为，基质细胞衍生因子-1（SDF-1，亦称趋化因子CXCL12）与其受体CXCR4的表达水平与肺纤维化程度为正相关的关系；纤维细胞是由于CXCL12与其受体CXCR4结合并诱导向肺部集中，从而促进了肺纤维化的发生；因此，通过阻断CXCR4与CXCI12的结合可以减轻肺纤维化反应[15]。
2 中医药治疗方法
2.1中成药及中药汤剂 中药汤剂内服疗效确切，副作用小，辨证灵活；中成药使用方便，制剂、疗效稳定；比较有代表性的有：王增祥[16]的克肺宁胶囊（组成：水蛭、炮山甲、白术、黄精、半夏）和支开叶[17]的肺纤方（组成：五味子、干姜、柴胡、黄芩、党参、半夏、炙甘草、天花粉、桔梗、桂枝、瓜萎仁），能不同程度地改善肺间质纤维化患者症状和体征，使患者肺功能停止恶化；周语平[18]的理肺化纤方（组成：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、葶苈子、白芥子加减）对博莱霉素A5致肺纤维化大鼠有一定的治疗作用，这可能是通过影响TGF-β1/Smad3信号转导通路起的作用；于超[19]的宣肺化痰汤（组成：黄芪、佛耳草、丹参、沙参、桔梗、莪术、鱼腥草、全瓜蒌、枳实、白术、炙甘草加减）和李卫民[20]的益肺化纤汤（组成：炙黄芪、三七粉、太子参、麦门冬、蛤蚧、牛膝、虎杖、鱼腥草、甘草加减）经临床观察，对IPF均有一定的临床疗效。
2.2中医特色疗法 一般可以采取中药输液治疗、中药雾化吸入、穴位贴膏、穴位针灸、耳穴疗法、药液洗浴、气功锻炼等传统中医特色疗法。
3 中西医结合治疗
通过现代药理研究证明，中医药治疗IPF具有显著调节机体非特异性免疫和类激素样作用，同时又避免了西医治疗本病长期大量应用激素带来的副作用。从临床观察来看，中西医结合治疗IPF的疗效确实明显优于单独使用中医、西医治疗，能有效减轻患者的临床症状，大幅度改善肺功能，明显改善患者的生活质量。
4 结语
IPF的其他治疗还包括氧气疗法、湿化治疗、呼吸机治疗、肺移植等。随着对IPF的研究向纵深推进，如何借鉴现代医学实验技术手段，进一步阐明IPF的发病机制，研究出安全、有效的治疗新方法，是我们今后要为之努力攻克的目标。
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第一：血小板高可能是由于原发性增多见于骨髓增生疾病，如慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症和原发性血小板增多症，骨髓纤维化早期等。
第二：继发性（反应性）血小板增多症：最常见的原因是出血，组织炎症与坏死，恶性肿瘤，缺铁，脾切除术后，川琦病等，对于这种情况要及时治疗。
第三：一般情况下，血小板增多常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复发作，而且严重时会有血栓形成，要及时去治疗。
（来源：文章屋网 ）
2006年3月～2007年3月，我院共收治鼻咽癌放射治疗患者52例，经严密观察与精心护理，患者均顺利完成放疗计划，提高了生存质量，现报道如下。
1 临床资料
52例鼻咽癌患者中男38例，女14例，年龄28～79岁，全部患者均经CT或MRI及病理学确诊，其中低分化鳞癌42例占80.7%，高分化鳞癌8例占15.1%，未分化鳞癌2例占3.8%。放疗期间52例中有9例出现胃纳下降、恶心、呕吐等胃肠道反应；20例局部皮肤出现红、痒、着色等Ⅰ度皮肤反应；14例出现口干、口腔溃疡等口腔反应，2例出现Ⅱ度骨髓抑制，患者自觉乏力头晕。针对出现的不良反应，采取了一系列护理措施，使全部病例均顺利完成放疗计划。
2 护理
2.1 心理护理：简明扼要向患者及家属介绍有关疾病及放疗的知识，治疗中可能出现的不良反应及需要配合的事项，并介绍已经完成放疗疗程的患者，谈体会及经验，使患者有良好的思想准备，消除顾虑，调整自己的心理状态，积极配合治疗。
2.2 饮食护理：患者常出现食欲不振，这时应鼓励患者进食，适当调配饮食结构，变换食物花样品种，保证机体营养需要。放射线对唾液分泌有直接影响，如放疗1～2周时，唾液量增多、黏稠，一般不影响进食；放疗3周后，部分唾液腺被破坏，淀粉酶减少，此时应进食易消化食物；放疗5周后，约2/3的唾液腺被破坏，淀粉酶失去其功能，此时应进食富含维生素C、维生素B2食物，适当口服淀粉酶。
2.3皮肤护理：放疗应注意保护射野的标记清晰，洗脸时避免将皮肤表面射野痕洗去。保护皮肤清洁卫生，不得在射野内粘贴胶布，胡须应剪除，领口要柔软、宽松[1]。如出现皮肤水肿、破溃、渗液等湿性反应，可用 0.1%雷佛奴尔清洗后用氦-氖激光外照射，1次/天，20～30分钟/次，减轻炎症反应，促进皮肤修复。
2.4 鼻咽部护理：鼻咽部黏膜受照后黏膜充血肿胀，鼻腔分泌物增多、黏稠，轻者卧位下鼻堵，严重者立位也堵，甚至张口呼吸影响休息和睡眠。放疗开始即做鼻腔冲洗，用金元谷鼻腔冲洗器中药液冲洗，以清除鼻咽分泌物，保持局部清洁，预防感染，并增加放疗的敏感性和防止鼻腔粘连发生。
2.5 口腔护理：鼻咽癌常规外照射根治量放疗后的长期存活者中，经常会有放疗后遗症，表现为口干、重听、龋齿、张口困难、颈部纤维化硬变等[2]。由于腮腺、唾液腺均在放疗治疗照射范围内，故放疗后功能受抑制，口腔内的腺体分泌减少，口腔的自洁作用消失，通常放疗后2周左右出现不同程度的咽干、咽痛、吞咽困难，可多饮水，保持口腔湿润，Ⅱ度口腔反应者可用庆大霉素涂溃疡面，0.5%普鲁卡因含漱，必要时静脉给予抗生素治疗。
2.6 骨髓抑制的护理：因放射线对骨髓会产生抑制作用，会导致白细胞下降等，从而降低患者的抵抗力，故患者应注意防寒保暖，保持病室空气清新，预防感冒；每周检查血象，如果WBC＜3.0×109/L、PT＜50×109/L、HB＜90 g/L、体温超过38℃，均应暂停放疗，并给予相应处理，预防继发感染发生，以保证放疗的顺利进行。
2.7 预防放射性张口困难：预防性的康复锻炼对于减少患者晚期损伤作用很大，耳前野照射达到一定剂量，可出现颞颌关节处发紧、胀痛，张口受限等颞颌关节功能障碍的表现。因此，我们主张放疗开始就康复训练：（1）嘱患者做张口练习运动，口含软木塞与嚼口香糖交替进行，每天数次，10～20分钟/次，保持颞颌关节的正常功能；（2）局部自我按摩：在颞颌关节处作轻柔按摩，2次/天，5～10分钟/次；（3）练习鼓腮、微笑以运动局部，每日数次；（4）上、下牙相互咬合、撞击，2次/天，每次10～15分钟，动作速度宜缓慢，幅度不宜过大，以防颈部肌群纤维化。患者出院后继续进行张口锻炼，尽量张得最大，每日在100次以上，以防止放疗后由于咀嚼肌和下颌关节纤维化而导致张口困难。
3 体会
放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段，放射治疗在杀灭肿瘤的同时也对正常的组织造成严重的影响，对治疗后患者的生存质量带来严重的影响，其中有些影响如张口困难、颈部纤维化等可以通过功能锻炼来减轻[3]。鼻咽癌的功能锻炼是一个漫长的过程，护士在临床护理中，一定要加强责任心，每日鼓励督促患者坚持锻炼，包括出院后的康复阶段，也要坚持如一。如此起口腔溃疡、照射野皮肤反应、消化道反应等，放射治疗期间护理人员应严密观察，正确评估反应的程度，给予及时的指导与护理，可最大限度地减少放疗不良反应的发生，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
参考文献：
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资料与方法
2000～2008年收治全血细胞减少患者343例，疑存在造血系统疾病而进行骨髓细胞学检查。其中男206例，女137例，年龄10～70岁，平均53岁。
诊断标准：全血细胞减少：血常规检查多次或至少有3次血红蛋白＜100g/L，白细胞＜4×109/L，血小板＜100×109/L，即血液红细胞、白细胞、血小板三种成分均减少。骨髓增生异常综合征、增生障碍性贫血、白血病、骨髓纤维化等造血系统疾病的诊断参照文献。
方法：对所有患者的临床特点，最终诊断、特殊检查结果、外周血细胞形态、骨髓象特征等进行分析比较，以明确造成全血细胞减少的各种病因分布，评价骨髓细胞学检查在全血细胞减少疾病诊断中的应用价值。
结果
实验室检查及临床特点：白细胞(0.9～3.8)×109/L，平均值2.8×109/L；血红蛋白44～92g/L，平均值75g/L；血小板(28～85)×109/L，平均值52×109/L；网织红细胞比例0.1%～14.8%，平均值1.0%；外周血涂片发现幼稚细胞142例，未发现幼稚细胞201例。合并发热184例，合并出血倾向113例。
骨髓细胞学检查结果与病因分析：①骨髓像特征：骨髓增生活跃246例(717%)；骨髓增生减低97例(283%)；骨髓中存在病态造血92例(268%)；其中一系病态14例(41%)；二系病态46例(134%)；三系病态32例(93%)。②病因分析：343例患者中由造血系统疾病引起的全血细胞细胞减少235例(685%)，其中骨髓增生活跃689%，骨髓增生减低311%。骨髓细胞形态多见异常，粒、红、巨三系可有不同程度病态造血或细胞比例异常。非造血系统疾病引起全血细胞减少占108例(315%)。骨髓以增生活跃或明显活跃多见(778%)，其中恶性肿瘤骨髓侵润31例(287%)，异常细胞呈团状、簇状或散在分布，常分布于片头，片尾部位，具有原发部位肿瘤细胞特征；细菌感染性疾病27例(250%)，呈反应性骨髓象，多见中性粒细胞核象左移，胞浆中出现中毒颗粒和空泡变性等；肝病18例(167%)，肝硬化所致继发性脾功能亢进，骨髓增生活跃或明显活跃，但有不同程度的成熟障碍，以粒系和巨核系成熟障碍易见；结缔组织病8例(74%)，骨髓表现多以反应性骨髓象为主，巨核系多无明显异常。骨髓增生减低222%，其中恶性肿瘤11例，表现为粒、红、巨三系均有不同程度减低，未发现肿瘤细胞浸润；病毒感染10例，多为EB病毒感染造成，淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞超过10%；HBV感染3例，表现为三系明显减少，骨髓造血组织减少，类似与再障骨髓象。见表1。
讨论
本文资料表明，引起全血细胞减少最常见的原因是造血系统疾病(685%)，其中骨髓增生活跃(689%)，骨髓减低(311%)。主要病因包括骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血及部分急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、巨幼红细胞贫血、溶血性贫血等引起。造成全血细胞减少的发病机制：①骨髓造血功能衰竭，三系细胞生成减少，如再生障碍性贫血；②骨髓无效造血，骨髓增生活跃，三系均不减低，而外周血三系减少，骨髓可见一系或多系病态造血；如骨髓增生异常综合征；③异常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能，导致正常细胞增生受抑，如急性白血病、多发性骨髓瘤；④造血物质严重缺乏及利用障碍，如巨幼细胞性贫血(血细胞成熟障碍)；⑤某种原因加速破坏了血细胞，超过了骨髓造血代偿能力，如溶血性贫血。
非造血系统疾病所致全血细胞减少(315%)，主要病因包括：肝病、感染性疾病、肿瘤和结缔组织病。原发病经治疗得到控制后，外周血全血细胞减少的症状可明显改善，多能恢复至正常水平。这类患者骨髓象以增生活跃或明显活跃为主(778%)，骨髓检查多表现为反应性骨髓象；少数患者可见异常细胞成分，如恶性肿瘤骨髓侵犯等。外周血细胞减少的主要机制：①病毒感染：如肝炎病毒、EB病毒等，可能机制为病毒造成造血干细胞损伤，阻碍了血细胞的生成或成熟受阻；②诱导机体产生自身抗体，抗体与血细胞结合，引起血细胞破坏增多；或结合在骨髓单个核细胞膜上引起骨髓造血干细胞功能异常或破坏增多，进而影响造血功能，如结缔组织病；③继发性脾功能亢进，脾脏对血细胞破坏增多；④恶性肿瘤骨髓
[CSX]
浸润破坏骨髓造血组织，造成血细胞生成减少；而部分肿瘤患者多次检查均未发现骨髓浸润，但临床表现为全血细胞减少，可能与肿瘤毒素作用、肿瘤造成营养吸收不良或免疫功能紊乱有关；⑤细菌感染：多见于伤寒、败血症、结核病等，发病机制可能与细菌毒素及炎性介质对骨髓造血机能的抑制或细菌感染造成免疫功能紊乱，血细胞破坏增多所致。
全血细胞减少以造血系统疾病为多见，及时进行骨髓检查有助于病因分析；但近1/3为非造血系统疾患所致，应结合临床特点，骨髓检查及其他检查手段综合分析以提高临床诊断准确率。
参考文献
1张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.北京:科学出版社,2007.
[ZK）][HT][FL）][HJ]
通讯作者：彭云吉
【摘要】 目的 探讨骨髓活检的操作成功的方法和要领。方法 对492例骨髓活检的操作过程进行总结。结果 492例骨髓活检中除1例骨髓纤维化和1例慢性淋巴细胞性白血病引起骨髓纤维组织增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均顺利完成涂片和活检双重操作，骨髓液无稀释，活检骨髓组织符合要求，麻醉效果好，术后无创口感染及不良反应。结论 要使骨髓活检操作穿刺顺利、病人痛苦少、取材成功率高、局部创口愈合良好，必须做到定位准确、麻醉过硬、手法正确、术后处理好穿刺部位。
【关键词】 骨髓； 活检技术； 操作要领
骨髓活检能观察骨髓造血组织的细微结构,了解骨髓组织增生情况，能弥补单纯骨髓穿刺抽吸物干抽带来的诊断缺陷，不失为诊断骨病、血液系统疾病的一种良好方法，在病理诊断中越来越受到人们重视，从而要求病理科医生对这一诊断技术熟练掌握，笔者从1992年8月～2007年10月，共作骨髓活检492例，积累了一定经验，现分析总结如下。
1 材料与方法
1.1 材料 骨髓活检包［1］：上海注射针厂生产骨髓活检针1套，5 ml、10 ml玻璃注射器各1具，6或7号注射针头2个，小纱布3块，小孔巾1块，橡胶手套1副。其它材料：络合碘5～10 ml，棉扦1包，2%利多卡因5 ml×l支，创可贴（或胶布）1块（或10 cm×l cm 3条），盛有固定液的青霉素小瓶1个。
1.2 穿刺部位 成人：除少数行动障碍或病情严重取仰卧位、骼前上棘外，一般患者取俯卧位、骼后上棘。幼儿：取胫骨粗隆。穿刺点：髂前上棘-穿刺时在骼前上棘顶端后1～1.5 cm处，此处稍平、骨髓腔较宽。髂后上棘穿刺时为4～5腰椎间或第5腰椎椎体旁开2.5～3.5 cm处，此处可扪及一个三角形小平面或钝圆形突起。胫骨粗隆穿刺时为胫骨粗隆下1～1.5 cm处，即近幼儿胫骨干骺部。
1.3 方法与步骤 （1）于穿刺点用指甲作十字形标记定位。（2）穿刺部位络合碘消毒2遍，直径12 cm，铺无菌孔巾。（3）2%利多卡因3～4 ml，于标记处表皮作一直径为0.5～1 cm皮丘，继而进针至针尖触及骨皮质，注射2%利多卡因0.5～1 ml；改变方向，向周边0.5～1 cm处放射状分别注入利多卡因0.3～0.5 ml；然后，边退针、边推2%利多卡因，直至皮下。注射完后局部按摩2～3 min，使利多卡因浸润扩散。注射中要注意边进针、边回吸，无血液抽出才能推利多卡因。（4）用纱布一块垫于穿刺活检针柄，右手握针柄，左手食、拇指压紧、绷平、固定皮肤，使活检针与穿刺点骨面垂直，旋转进针1～1.5 cm左右，拔出针芯，用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1～0.2 ml，用于骨髓液涂片。抽吸力量不要过大，先用小力然后逐渐加压，因骨髓活检针孔较大,抽吸骨髓时压力低，用力抽吸会使骨髓针内负压增大，吸入骨髓液增多造成稀释。（5）拨掉注射器，扦入针芯，将活检针退至骨膜外。（6）将活检针偏离原穿刺部位0.5～1 cm，旋转进针0.2～0.3 cm拔出针芯，套上长接柱（成人）或短接柱（小孩），再扦入针芯，顺时针旋转进针1.5～2 cm，在同深度位置，顺时针、逆时针各旋转3～5圈。（7）逆时针方向边旋转、边提拔，退出皮下、体表，局部用纱布用力按压3～5 min，无出血、渗血后用络合碘消毒，贴创可贴或纱布，胶布固定，取下孔巾。（8）将活检针退出针芯，取下接柱，再用针芯顶出骨髓组织于盛有固定液瓶中。贴标签送检，术毕。
2 结果
492例骨髓活检中除1例骨髓纤维化和1例慢性淋巴细胞性白血病引起骨髓纤维组织增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均顺利完成涂片和活检双重操作，骨髓液无稀释，活检骨髓组织符合要求，麻醉效果好，术后无创口感染及不良反应。
3 讨论
骨髓活检是一门经验技术，要求操作者有熟悉的解剖位置，熟练的麻醉技巧及操作手法。定位准确、操作无痛、取材良好，防止重复操作和局部创口出血、感染是骨髓活检成功与否的关键，也是评价骨髓活检质量的指标。笔者认为，为了使整个操作过程顺利进行，应注重以下几个方面。
首先，是定位准确。穿刺部位除患者行动不便以外，一般采取骼后上棘取材，此处骨皮质较薄，骨髓腔大，容易刺入［1］，取材范围宽，且因患者俯卧，不能直视手术过程，消除恐惧心理，同时术者方便操作。
其次，麻醉要过硬。要减轻患者痛苦，达到无痛的目的，麻醉要搞好、搞扎实,尤其是表皮和骨膜，神经末稍丰富，麻药用量应适当多些，主穿刺点周围骨膜也要麻醉好，因为穿刺时进针部位不一定非常的准确，如稍偏位一些或麻醉定位偏差一点都会产生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后换位活检而出现麻醉效果不理想, 从而使操作因患者痛苦而无法继续进行，最后只能是第2次麻醉，重复操作。
再次，手法要正确。穿刺手法正确才能取材良好，防止重复操作。穿刺时操作的手法很重要。穿刺针要位于上述穿刺点，因有些患者骨质较硬，穿刺时容易滑针、偏位，要注意避免。且针的垂直轴要与骨面切线垂直，角度不对或偏位，易穿至周围骨皮质区内、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓组织，使操作失败。穿刺针进针深度也要有讲究，过浅位于骨质内或髓、皮质交界部，造成干抽或稀释假象，或活检时取出的组织为骨质而无造血组织；过深，则易穿透骨髓腔进入对面骨皮质或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺针刚刚能固定后，再进针0.5～1 cm 抽骨髓液，1.5～2 cm内取活检；取活检拔针前一定要逆、顺时针各旋转3～5圈、以搅断骨髓，尤其是儿童，胶原丰实、钙质少、韧性大，不易折断，抽针时才发现针管内是空的。
最后，要处理好穿刺局部创口。穿刺局部术后要处理好，拔针后要用力按压局部，防止局部出血形成血肿而增加感染机会，按压时间视情况而定，凝血机制不好的人长一些，且每按3～5 min，取开纱布看1～2 min，无出血后即可用络合碘消毒、盖敷料。术后嘱患者仰卧，使穿刺部位压在床上，亦可防止局部创口出血、渗血。
参考文献
褐色萎缩的“老年心”
心脏衰老的宏观变化很明显。主要是心脏变大、变轻。成人心脏净重约为250克。随着老化进程心脏不断减轻，最低约达210克。且外观呈褐色，故又称心脏褐色萎缩。显微镜检查发现心肌数目减少，心肌细胞变细小，细胞内含有的细胞器退化、减少，肌原纤维变稀疏，在细胞核两端出现年轻人所没有的脂褐素颗粒，且逐年堆积增多。这种老化的心肌，其收缩力下降，从而使每搏输出量减少，使血液流动速度减慢。最近有报道称，20~29岁青年人的一滴血，环游全身一周所需要的时间平均为47.8秒，但70~79岁老年人则明显延长达到65.3秒。
上述这些心脏老化改变，为老年心衰埋下了隐患，也为老年缺血和老年血栓疾患准备了温床。
衰老心脏的“谢幕曲”
心脏是由心肌构成的血泵，主司人体血液循环，随着心脏的连续搏动，心腔内的四个瓣膜规律地开放和关闭，同时发出悦耳的第一心音和第二心音。两个心音首尾相连，周而复始，从而谱成一首响彻人生的心曲。衰老心脏的心曲其音调和节拍都异于年轻人。称做老年性异常心音，临床见于心动过缓、脉搏间歇、心律失常的老年人。80岁以上的高龄老人，由于心脏瓣膜老化还会出现钙化和纤维化改变，使菲薄如纸的瓣膜增厚、变硬，开关失灵。此外，掌管瓣膜开关的腱索和肌也因老化而缺血、乏力、僵硬、断裂。上述这些变化均可造成瓣膜关闭不全或瓣膜脱垂，从而产生多种刺耳的噪音，称做杂音。这样的心音与杂音协奏出多变的衰老交响乐，成为心脏即将完成历史使命的谢幕曲。
岁月致损的心电路
心脏的跳动是由心电信号所调控的，心电起源于窦房结，通过心脏纤维支架内的电路系统，先后传到心房和心室，并引起周期性的收缩。当心脏衰老后窦房结中的起搏细胞逐渐减少，使心率随增龄而变慢。另外，心电传导束衰老退化及纤维支架发生纤维化和钙化，致使电路系统的某区段发生中断或紊乱，临床表现为房室传导阻滞、左右束支传导阻滞或早跳、房颤等，统称为老年心律失常症。
缘于老化的“心肌病”
衰老的心脏常会出现三种心肌病，第一种称做老年缺血性心肌病，常见于冠状动脉出现粥样硬化或痉挛，使心肌细胞减少或坏死，出现瘢痕和纤维化，心腔扩大，室壁变薄，心肌收缩力下降，称做缺血性心肌病。也有少数老化病变较缓，心脏大小正常，但缺血导致心室僵硬，左室舒张功能障碍，甚至出现顽固心衰，称做限制性缺血性心肌病。第二种称做老年淀粉样变心肌病，见于七八十岁以上高龄老人。在心肌细胞间出现淀粉样蛋白大量沉积，引起部分心肌细胞受压萎缩或消失，心脏并不增大，但心壁僵硬，瓣膜增厚伴关闭不全，有时引起室间隔肥厚或心电传导束损害，病变也可累及冠状动脉和心包，导致心肌缺血或心包积液。临床表现以心律失常和心衰为常见。第三种为老年原发性扩张性心肌病。在心肌间可查见病毒样颗粒，在血清中可测得病毒抗体和心肌抗体。因此，本病可能是病毒性心肌炎的慢性阶段或后遗症。
心脏衰老的研究进展
心肌细胞在人出生后不具备再生能力，但存在着自然死亡现象，称做凋亡。因此，随年龄增加，健存的心肌细胞数目越来越少，被视为心脏衰老的基础。近年来人们发现，年老、缺血、损伤均可加剧凋亡过程，其重要机制是氧活性簇(氧自由基)和氮活性簇(ONOO)过多，使蛋白、DNA（脱氧核糖核酸）和脂质过度氧化，使蛋白发生硝基化。因此，抗心肌凋亡、抗活性簇的研究成为探索心肌细胞抗衰老的重要领域。2001年开创首例人类骨髓干细跑移植心肌重建术，为心肌凋亡的补偿带来了希望。外周干细胞经过“动员”，数量明显增加，可代替骨髓干细胞技术，另外干细胞“辨认”技术不断提高(CD34的发现)，这些成果均为心肌再生研究铺平了道路。
关于免疫衰老与心肌炎、心肌病、心肌衰老的关系，近年来有多项重要研究。已知在淋巴细胞表面有一种衰老相关分子CD28，最近发现它随增龄而脱落、减少，60~69岁时变化最明显。动物实验显示，给予CD34、CDl37两种分子可使衰老的淋巴细胞出现活化、增殖、抗凋亡过程。另外，有研究表明，心肌细胞间分子信息网络变化与心肌衰老密切相关。
