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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇门静脉高压症，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
肝硬化食管胃底及结肠静脉曲张为门静脉高压症所致，前者在大多数的消化内镜图谱中均能见到，但曲型的门脉高压性结肠病变鲜有报到，为弥补其不足，我将在临床中所遇到的1例作简要介绍，以飨同道。
病历资料
患者，男，47岁，因“全腹胀满、咽下困难1个月余”，于2009年6月12日来我院诊治，行胃镜、肠镜检查表现如下。
胃镜所见：距门齿20cm起，食管见四条曲张静脉，至中下段食管静脉明显增粗呈串珠样，直径＞5mm，曲张静脉表面黏膜局部未见红色征，无糜烂。胃底可见2段迂曲扩张的静脉。
胃镜诊断：食管、胃底静脉曲张，门脉高压性胃病。
肠镜所见：回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜充血水肿，呈暗红色，接触易出血，且可见多发散在出血点。肛周见多个内痔团块。
肠镜诊断：门脉高压性结肠病变。
讨 论
肝脏发生硬化是引起门静脉高压症的重要原因。乙肝和丙肝都容易使肝脏发生硬化。晚期肝硬化患者由于病情持续的时间较长，其肝小叶的结构会严重受损。肝小叶在修复的过程中会形成越来越多的疤痕组织。随着此类疤痕组织的增多，肝脏就会逐渐变硬，最终可导致门静脉高压症。此外，血吸虫病也是引起门静脉高压症的又一个重要原因。血吸虫侵入人体后，常在门静脉主干的上游分支处“安家落户，生儿育女”。血吸虫排出的虫卵会随着门静脉中的血液四处流窜，当该虫卵到达肝小叶周围门静脉的终末支毛细血管内时，会使该血管发生病变，形成疤痕组织，最终也会因为血流不畅而导致门静脉高压症。
临床实践证实，门静脉高压症对人体的危害相当严重，这种危害主要表现在以下几个方面：
1．可引起腹水：随着门静脉压力的持续升高，患者门静脉主干上游的肠壁毛细血管内的流体静力压和腹腔内脏的血管床静水压均会升高，这就容易使组织液的回吸收减少而漏入腹腔，从而可形成腹水。
2．可导致脾脏肿大：正常情况下，人体门静脉中1／3的血液来自脾脏。当门静脉出现高压时，患者脾脏内的血液就不能顺利地流入门静脉，而是瘀积在脾脏内，可使脾脏内的储血量增加到1500-1800毫升。这些血液瘀积在脾脏内，势必加重脾脏的负担，进而可造成脾功能亢进(简称脾亢)。而一旦发生脾亢，人体内的白细胞就会遭到破坏，并会明显减少，重者其白细胞可减至正常人的1／10，这样就会大大削弱患者对感染性疾病的抵御能力，使其容易发生原发性腹膜炎。
3．容易并发上消化道大出血：由于门静脉高压症患者的局部血液循环不畅，势必会使一部分血液流向胃和食管的静脉，使这些部位的血液瘀积量增加，从而导致其胃和食管的静脉发生膨胀和扭曲。胃和食管的静脉本来就是由薄薄的黏膜下层组织构成的，经不起一点儿刺激。当患者曲张的静脉被吃下的食物擦破或静脉的张力超过极限发生破裂时，就会导致大量出血，而一旦出血量过大，则很容易造成患者死亡。
4．可发生肝昏迷：因为门静脉高压症患者门静脉中的大量血液不能经过肝脏而直接进入体静脉，会使血中的氨等有毒物质侵害大脑及中枢神经系统，从而可导致患者发生代谢紊乱，严重时便可使患者发生肝昏迷。
那么，门静脉高压症患者该如何进行治疗呢?
1．用药治疗：早期门静脉高压症患者由于肝硬化的程度不重，其门静脉的压力只是略高一些，一般不存在脾肿大及食管一胃底静脉曲张等严重的并发症，因此，该类患者应以内科治疗为主，即可针对其基础肝病(乙肝或丙肝等)进行治疗。此外，患者还可在医生的指导下对症用药。例如，肝细胞受损的患者可用肝泰乐、肝宁等进行治疗；出现黄疸及肝功能异常的患者可将20毫升的门冬氨酸钾镁注射液加入到500毫升10％的葡萄糖注射液中，每天缓慢地静滴一次，用药14天为一个疗程；肝功能受损严重的患者可使用三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、胰岛素等药物进行治疗，以促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢。另外，合理地补充B族维生素、维生素C和维生素E也可减轻患者的症状。
在临床上，门静脉高压症患者除了可用西药进行治疗外，还可选用中药进行治疗。中医治疗门静脉高压症的原则是以舒肝健脾、活血化瘀为主，可选用柴胡、白术、茯苓、白芍、当归、丹参、木香、佛手、生牡蛎、茵陈、陈皮、鸡内金、甘草等药物进行治疗。为了增强疗效，瘀血重者可加用桃仁、地鳖虫、穿山甲；体弱气虚者可加用生黄芪、潞党参、生山药；出现黄疸及发热者可加用丹皮、黄芩、黄连、连翘、板蓝根、栀子；消化不良者可加用山楂、神曲、麦芽、枳实、郁金；便秘者可加用大黄：出现腹水者可加用泽泻、车前子；阴虚者可加用龟板、阿胶、鳖甲、生地、石斛、麦冬；阳虚者可加用附子等。
【关键词】 CT；静脉成像；肝硬化；门脉高压症
文章编号：1004-7484（2013）-12-7743-01
我国乙肝病毒携带者的人数占总人口的10多，是一个乙肝大国，同时每年有大量的肝硬化患者。门脉高压症是肝脏受一种或多种因素引起的长期反复地损害肝组织，引起以门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝脏疾病。门脉高压症及其并发症是造成肝硬化患者死亡的重要原因[1]。近年来，医学影像学发展相当迅速，其成像速度已越来越快，图像分辨率则越来越高。在肝硬化等疾病的诊断和治疗中，影像医学的参与已越来越多，对于进行综合诊断、疾病程度的评估、治疗后疗效观察和随访均有重要作用[2-3]。本文研究了多层螺旋CT静脉成像肝硬化门脉高压症诊断中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年5月――2013年3月在我院住院的肝硬化门静脉高压症患者28例为观察组。其中男16例，女12例。年龄26-69岁，平均年龄（57.5±12.3）岁。28例患者中肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化6例，原发性胆汁性肝硬化4例。所有患者均符合肝硬化的相关诊断标准，并且无血管成像的禁忌症，一签署患者知情同意书。排除由肝脏以外其他腹部疾病的患者，及单次屏气10s以下者。另取28例健康者为对照组，其无既往肝脏病史，肝功能良好，门静脉期显示良好，其中男15例，女13例。年龄29-70岁，平均年龄（56.4±11.8）岁。
1.2 检查方法 CT检查前让患者饮水600ml，并嘱咐患者检查时要屏气，每次屏气8s左右。扫描参数为0.6mm，膈顶上部2cm处至肝脏下缘为扫描范围。造影剂为碘海醇，用量为90ml，静脉注射，注射速度4mL/s。动脉期扫描以腹部主动脉中心作为主要区域，阈值为120Hu，动脉期结束后等待30s再开始门静脉期扫描，延迟时间为63s。
1.3 图像分析 采用1mm间隔对原始资料进行三维重组。扫描范围即膈顶上部2 cm处至肝脏下缘为重组范围。采用多平面重组对门静脉主干三点进行定位，并测量管径宽度，每组测量三次取其平均值。计算门静脉宽度/肝右静脉宽度（PV/RHV）值。
1.4 统计学处理 所有数据采用统计学软件SPSS17.0进行处理。P
2 结 果
对照组门静脉主干及分支、肝脏右静脉均显示清晰，肝脏周围结构显示清晰。观察组肝脏呈现结节状，门静脉管径明显增粗，脾脏增大，腹腔有积液，肝脏右静脉强化程度明显降低，其分支呈现枯枝状。两组患者门静脉主干、肝脏右静脉以及PV/RHV参数，血管分支参数比较见表1和表2。以上参数两组相比差异均具有统计学意义（P
3 讨 论
门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状[4]。门静脉高压症约85-90%是由肝硬化导致的。
近年来，医学影像学发展相当迅速，包括CT、MR、PET和超声等，其成像速度已越来越快，图像分辨率则越来越高。在肝硬化等疾病的诊断和治疗中，影像医学的参与已越来越多，对于进行综合诊断、疾病程度的评估、治疗后疗效观察均有重要作用。多层螺旋CT（MSCT）具有扫描速度快，一次屏气完成连续扫描，图像质量高，多期动态增强扫描，图像后处理功能强大（二维或三维重建技术）等优点。多平面重建（MPR）是利用原始二维的横断面图像重组为新的二维图像，可获得冠状面、矢状面和各种任意方向斜面图像。MPR能较好地显示组织器官内部复杂的解剖关系，有利于病变的定位[5]。
采用多层螺旋CT静脉成像能直观地显示门静脉及侧支循环的走行和分布情况，可以精确测量血管的管径，这有助于全面分析评价患者肝脏及门静脉病变情况，对患者的病情分析、治疗以及预后等具有重要的意义。
参考文献
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1 肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的评价及移植时机的选择
肝移植术不仅可以使患者的肝脏正常生理功能得到恢复，同时也恢复了肝脏的正常血流动力学，彻底纠正产生肝硬化门静脉高压的根本病因，这是对肝移植时代各种局部对症治疗方法的改变。但是，在现有医疗条件和我国具体医疗制度下，由于昂贵的费用、有限的供肝来源、较高的并发症发生率以及较为陈旧观念的影响，肝移植并不适用于所有肝硬化门静脉高压患者。肝移植时机选择的问题成为肝脏内、外科学临床研究的重要课题。
肝移植时机选择合适，可以减少术后各种并发症发生率，缩短患者恢复期，提高生活质量，减少医疗资源的浪费，使患者的利益和社会医疗资源的效益都得到优化。肝移植时机选择过早会使患者体验到的功能改善不显著，甚至由于并发症而降低患者的生存率，并在一定程度上造成供肝资源紧张和医疗资源的浪费。面临这些问题，我们曾拒绝了一些肝功能正常、社会生活不受影响的肝硬化门静脉高压症患者行肝移植的要求，以维护医学伦理和社会医疗资源的合理分配。
当然，这种情况比较偶见，更多的是许多患者由于经济等各方面原因，错过了肝移植的最佳时机。肝移植最佳时机的错过，不但会增加(反复多次)抢救门静脉高压出血以及长期治疗肝硬化的相关费用和肝移植手术风险，降低肝移植疗效，还有可能因为选择其他一些治疗，例如断流术或者分流术，而增加肝移植手术难度。而且手术后一些区域性门静脉高压得不到很好地纠正，甚至一部分患者因为手术后门静脉血栓形成等因素丧失了选择肝移植手术的机会。
2 对门静脉腔静脉系统分流术和断流术的重新认识
首先，门静脉腔静脉系统断流和分流术后非常常见的并发症就是门静脉系统血栓形成，其中断流术后门静脉系统血栓形成高达8.5%～18.68%［1-2］；分流术则由于吻合口血栓和门静脉血液流变学改变，血栓形成达到6.4%［3］。门静脉系统，尤其是门静脉主干的血栓形成是肝移植术需要克服的最重要的技术困难之一。术中取栓或者行血管架桥都会增加手术难度、出血量和术后血栓形成风险，给术后凝血机制调整带来了极大的困难。
其次，各种分流术的目的都是通过减少门静脉系统入肝血流来降低门静脉压力。除了肝内门腔静脉分流术外，这些方法不可避免地会影响到肝移植术后移植肝脏的门静脉血液供应。虽然，移植后门静脉压力降低可以在一定程度上增加入肝血流，但是我们都清楚，移植后早期，特别是1个月内，充足的血液供应是保证移植肝脏功能恢复的首要条件，任何有可能减少肝血供的因素最好都应克服。如果肝移植术中关闭门腔分流口，在分离吻合口处的粘连，尽量不缩小血管内径地闭合血管壁的缺口。术后凝血机制的合理调整、避免血栓形成都将是非常严峻的挑战。
再者，肝硬化引起的门静脉高压在肝移植成功后可以逆转，脾亢和消化道出血等并发症也能得到有效预防。但是，有少部分肝移植患者术前曾经接受过门腔断流术，术后区域性的门静脉高压不能从已经离断的门腔短路中得到释放，出现上消化道出血等并发症的风险依然存在。
最后，无论是门腔断流术还是其他各种分流术都会在腹腔形成粘连，给以后的腹腔手术，包括肝移植术造成困难。这种2次甚至3、4次手术的出血，输血量很多，手术时间不同程度延长，难度增加，并且术中的困难会延续到术后，影响到移植肝脏和其他各系统、脏器功能的恢复。
3 从肝移植角度出发选择各种门静脉高压症治疗方案
窦科峰，等. 从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗
对于已经出现肝硬化肝功能失代偿的患者，肝移植术无疑是最佳选择。但是，有时由于供肝来源，移植费用等不可克服的因素以及对于肝功能尚处于代偿期但是已经出现明显的门静脉高压症上消化道出血的患者，行各种常规及预防出血的治疗已取得相对共识。从肝移植角度考虑，各种常规手术治疗对腹腔解剖及门静脉系统血流动力学都会有不同程度的改变，有的对日后条件成熟或者病情发展需要行肝移植治疗会造成困难。因此，科学合理地选择有效的治疗，减少对今后可能选择肝移植的影响，保护患者的利益非常重要。
内科治疗，特别是保护肝功能，改善肝纤维化，降低门静脉高压的药物治疗对于肝硬化门静脉高压患者的病情无疑是有益的。内镜下的套扎或者硬化治疗以及三腔二囊管压迫等止血治疗，对急性发作的食管胃底静脉破裂出血疗效是肯定的，对日后选择肝移植治疗无不良影响。对预计短期内需行肝移植治疗的患者也是较佳选择，优于手术治疗。
有出血史但肝功能Child A或B级者，常规手术后能维持较好的肝脏功能和生活质量。所以常规的断流和分流术仍然是治疗肝硬化门静脉高压肝功能正常、社会生活不受影响的肝硬化门静脉高压患者的首选治疗方式。对于不得不接受常规手术治疗的患者，需要仔细评估，尽量选择疗效好，并且对肝门部解剖和入肝血流影响小的术式。
门静脉腔静脉系统分流术虽然可以有效地降低门静脉压力，但是由于入肝血流减少，术后肝功能受损，已经逐渐出现被断流术取代的趋势。由于以上所分析到的断流术可能会引起门静脉血栓形成以及分流导致移植后入肝血流不足等原因，应该尽量避免施行开腹的分流术。经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)由于止血、降压效果好，并且不开腹，不影响肝外门静脉系统解剖，不减少肝移植术后的入肝血流量，对肝移植术影响很小，此种分流术可以作为肝移植前过渡阶段的首选。但有报道［4］TIPS术后血栓形成率高达15%，并且血栓有可能延伸到门静脉主干。如果必须开腹行某种分流术，那么应首先考虑行对肝门和门静脉、腔静脉影响较小的近端脾肾静脉分流术。
门腔断流术止血或者预防止血效果肯定，不减少入肝血流，对肝脏功能、肝周解剖影响较小。在患者肝硬化程度不重，尚无肝移植指征时；经济所限或者移植技术条件困难，暂时无法施行肝移植术时；或者肝硬化虽然重，但紧急情况下无供肝来源时；可以选择门腔静脉断流术。但是断流术后门静脉主干血栓发生率高，可试行术中将脾静脉汇入门静脉主干处结扎脾静脉，理论上可以减少门静脉主干血栓发生率［5］。术后应该适当采取措施预防血栓形成，为今后可能施行的肝移植术创造良好条件。
随着社会和医学的发展，肝移植在我国一定会越来越普及，更多的肝硬化患者将由此获得优质的新生活。为了让肝移植适应证的患者能更顺利的实行肝移植术，获得重生的机会，消化内科、传染科和肝胆外科等处理肝硬化门静脉高压患者的临床医生应该从肝移植的角度，重新深刻认识肝硬化门静脉高压各种常规治疗方法的局限和他们对肝移植的影响，合理选择治疗方案。
参考文献
［1］ 王茂春，李澎，朱继业，等.门静脉高压症患者脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理［J］.中华普通外科杂志，2003，18(1):25-27.
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［4］ Thomas D B， Ziv J H. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension［J］. Hepatology，2005，41(2):386-400.
文章编号:1003-1383(2009)05-0577-02
中图分类号:R 657.3+4 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.037
外科治疗肝硬化门静脉高压症方式有多种,目前仍以贲门周围血管离断术应用最多[1]。我院2004年4月～2008年10月采用改良Sugiura术治疗肝硬化门静脉高压症36例,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共36例,男28例,女8例,年龄32～67岁。肝炎后肝硬化29例,酒精性肝硬化4例,淤胆性肝硬化3例。肝功能依据Child分级标准:A级15例,B级20例,C级1例。本组36例均有肝硬化表现,并伴有脾大、脾功能亢进。术前行胃镜检查29例,其中食管胃底静脉重度曲张,同时伴红色征阳性者20例,中度曲张5例,轻度曲张4例。7例经钡餐X线检查者均显示食管胃底静脉曲张。实验室检查:血红细胞(1.34～3.98)×109/L,白细胞(2.45～5.21)×109/L,血小板(13～59)×109/L。
2.手术方法 择期手术31例,急诊手术5例。所有病例均行脾脏切除,然后完全离断结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。胃冠状静脉的食管支、高位食管支以及少数患者存在的异位高位食管支予以切断。通常至贲门上8 cm左右,保留迷走神经前后干、肝支和腹腔支神经。随后距贲门约8 cm左右切开胃体前壁,置入管型胃肠吻合器,在贲门上方3~4 cm处用7号丝线将食管壁结扎在吻合器主体和砧体之间,旋紧后激发吻合器,切除一小段食管壁并同时完成吻合。置入空肠营养管,再用闭合器关闭胃壁切口。
3.结果 本组手术死亡1例,为肝功能C级病人,死于肝功能衰竭,其余病例治愈出院。术后1个月复查,27例血白细胞、血小板恢复正常,8例红细胞低于正常,但高于术前水平。19例肝功能较术前有所改善,占52.8%。术后本组病人均获半年以上随访,术后4个月内l3例病人经上消化道钡餐造影,5例经胃镜检查证实食管下段曲张静脉均明显减轻,余17例患者经上消化道钡餐造影或胃镜检未见食管下端明显曲张静脉。
讨论
外科治疗门静脉高压症的目的是控制或预防食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血,解除脾亢,控制或减少腹水。手术方式有断流术和分流术两种,断流术既能确切控制曲张静脉破裂出血,又能保持术后肝脏血供,是治疗门静脉高压症尤其是合并食管胃底静脉曲张破裂出血比较合理的手术方式。但单纯贲门周围血管离断术的术后曲张静脉治愈率仅为50%[2,3],远期疗效难以得到保证。研究表明,门静脉高压症时曲张静脉破裂出血几乎均发生在食管下段4～5 cm范围,改良Sugiura术不仅离断了食管下段、贲门周围的外层血管,而且离断了食管肌层和黏膜表层、黏膜下层曲张的血管。术后被钉合的食管和局部愈合的瘢痕组织也能有效地阻隔血流进入曲张的静脉[4]。在本组中35例术后曲张静脉消失或明显减轻,同时未发现再出血病例,改良Sugiura术方式能有效治疗食管胃底曲张静脉,较好的预防和延缓术后的再出血。
严格掌握手术的时机和适应证是减少术后死亡率的重要措施,术后肝功能衰竭是死亡的主要原因。本组1例死于术后肝功能衰竭,其术前肝功能为Child C级,并伴有明显黄疸和腹水。故对于肝功能为Child C级,合并有明显黄疸、腹水、凝血机制障碍及肝性脑病者应禁忌手术。
不彻底的断流术后再出血率高达10%,所以手术中要彻底断流以降低再出血率,其要点在于贲门处及食管的游离。笔者体会,将食管下端游离8 cm,能保证将高位食管支、食管最高支甚至变异的食管支完全离断,从而降低再出血的几率。另外,肝硬化门静脉高压症时除冠状静脉、胃底静脉两处反常血流外,还有胃壁肌层和黏膜下层静脉内的反常血流,这种胃壁的反常血流约为胃脾区反常血流的1/8,所以要离断浆膜外血管,还要离断穿壁静脉,从而达到彻底断流的目的[5]。而术中加行经胃食管下段吻合,能达到此目的,其位置以贲门上方3~4 cm为佳。
使用胃肠吻合器横断食管的同时重新吻合,操作简便而迅速,本组患者术后无吻合口狭窄及吻合口瘘发生。总之,该手术操作较简单、术后并发症少。我们认为,改良Sugiura术是一种有效消除食管静脉曲张和再出血的术式,它使断流更为彻底,而操作并不复杂,尤其值得在基层推广应用。
参考文献
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【关键词】门静脉高压；手术；护理
门静脉的血液必须要在一定的压力驱动下才能持续流向肝脏，正常的门静脉压力为13～24cmH2O，平均是18cmH2O。各种原因如果使门静脉血流受阻、血液瘀滞时，门静脉系统的压力就会超出正常值，并出现一系列的症状，表现为脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，这就是所谓的门静脉高压症。其手术方式主要有2种，分流手术和断流手术。分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法，包括近端脾肾分流术、远端脾肾分流术、胃冠状静脉-下腔静脉分流术、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术、脾腔、门腔静脉分流术等。断流术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术、贲门周围血管离断术、冠状静脉结扎术。[1]
1护理措施
1.1心理护理门静脉高压症病人因长期患病对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，会极度焦虑、恐惧。因此在积极治疗的同时，应做好病人的心理护理，减轻病人的焦虑，稳定其情绪，使之能配合各项治疗和护理。
1.2预防上消化道出血（1）休息与活动合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。（2）饮食禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。（3）避免引起腹压升高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。[2]
1.3减少腹水形成或积聚（1）注意休息尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。（2） 限制液体和钠的摄入每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）内，进液量约为1000ml。少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。（3）测量腹围和体重每天测腹围一次，每周测体重一次。标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一和同一部位测量。（4）按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶，同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。
1.4改善营养状况，保护肝脏（1）加强营养调理肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。（2）纠正贫血、改善凝血功能贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能。血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。（3）保护肝脏遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。
1.5急性出血期的护理（1）一般护理：①绝对卧床休息；②心理护理；③口腔护理（2）恢复血容量迅速建立静脉通路，输血、输液，恢复血容量，保证心、脑、肝、肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆性损伤。宜输新鲜血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及预防肝性脑病。（3）止血：①局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂，如肾上腺素，作胃内灌洗。因低温可使胃粘膜血管收缩，减少血流量，从而达到止血目的。②药物止血：遵医嘱应用止血药，并观察其效果③严密观察病情监测血压、脉搏、每小时尿量及中心静脉压的变化，注意有无水电解质及酸碱平衡失调（4）对放置三腔管者做好置管后的护理：①病人取头侧位，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。②用液体石蜡滑润鼻腔，保持粘膜湿润；观察调整牵引绳松紧度，防止鼻粘膜及口部长期受压发生糜烂、坏死；三腔管压迫期间应每12小时放气20～30分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复，避免粘膜因长期受压而糜烂、坏死。③观察、记录胃肠减压引流液的量、色泽，判断出血是否停止，这是决定紧急手术与否的关键。④床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即用剪刀将三腔管剪断。⑤拔管：三腔管放置时间不宜超过3日，以免食管、胃底粘膜长时间受压而缺血、坏死。气囊压迫48～72小时后可考虑拔管。先放松牵引，彻底抽出气囊内气体，继续观察24小时，若无出血，让病人吞服液体石蜡30～50ml，缓慢、轻巧地拔出三腔管；若气囊压迫48小时后，胃管内仍有新鲜血液抽出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。
1.6预防肝性脑病为减少肠道细菌量，避免胃肠道残血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用新霉素或链霉素等肠道不吸收的抗生素、用轻泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠。
1.7分流术前准备除以上护理措施外，术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因肠胀气而致血管吻合口受压；脾-肾分流术前要明确肾功能是否正常。
2术后护理
2.1病情观察①密切观察病人神志、血压、脉搏变化；②胃肠减压引流和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否发生内出血。
2.2保护肝脏缺氧可加重肝功能损害，因此术后应予吸氧；禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。
2.3卧位与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15°低坡卧位，2～3日后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。
2.4饮食指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒。
2.5观察和预防并发症（1）肝性脑病：分流术后部分门静脉血未流经肝脏解毒而直接进入体循环，因其血氨含量高，加之术前肝功能已有不同程度受损及手术对肝功能的损害等，术后易诱发肝脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即通知医师；遵医嘱测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠，降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少血氨的吸收。（2）静脉血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过600×109/L，立即通知医师，协助抗凝治疗。应注意用抗凝药物前后的凝血时间变化。脾切除术后不用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。[3]
3体会
通过以上护理活动的实施，从中体会到护理人员应具有专业过硬的护理知识和高度的护理理念，这样能显著的减少术后并发症的发生，在日常的护理操作中应严密观察患者的病情变化和心理情绪，通过健康教育来鼓励患者树立信心。在正确的及时有效的护理下，能保证患者的治疗效果、减轻患者痛苦，提高患者生活质量，有重要意义。
参考文献
［1］李学增.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1992:87.
肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一，其中约86.5%合并有肝炎后肝硬化［1］，由于肝脏储备功能差，常常并发门静脉高压症。因此，肝癌合并门静脉高压症临床上较为常见。近年来，随着手术方式的改进和围手术期处理等进步，同期联合手术治疗肝癌合并门静脉高压症已成为常规术式。我院自1997年1月至2007年1月，对46例肝癌合并门静脉高压症病人施行同期肝切除联合脾切除加贲门周围血管离断术，取得较好的疗效，报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组46例中，男35例，女11例；年龄27～65岁，平均46岁。肿瘤位于肝左外叶10例，肝左内叶12例，肝右前叶18例，肝右后叶6例。乙型肝炎表面抗原阳性38例。入院时肝功能child分级：A级18例，B级28例。AFP阳性35例。全部病人均为单发肿瘤。肿瘤直径小于5 cm 13例，5～10 cm 27例，大于10 cm 6例。合并门静脉主干或一级分支癌栓10例。全部病人术前经胃镜检查提示食管下段静脉曲张，其中中度21例，重度25例。有呕血和/或解黑便病史10例。全部病人于术中测自由门静脉压均大于3 kPa。全部病人于术前经CT、B超及实验室检查证实有不同程度的脾肿大和脾功能亢进，白细胞计数1.1～3.5×109/L，血小板计数22～67×109/L;全部病人均于术前经CT和/或B超检查及AFP等临床诊断为原发性肝癌及术后经病理检查确诊为肝细胞癌。
2.手术方式
全部病人均同期联合手术治疗，其中行肝左外叶切除、脾切除、贲门周围血管离断术10例；左半肝切除、脾切除、贲门周围血管离断术8例（其中经门静脉取癌栓2例）；右半肝切除、脾切除、贲门周围血管离断术10例（其中经门静脉取癌栓5例）；不规则联合肝段切除、脾切除、贲门周围血管离断术18例（其中经门静脉取癌栓3例）。
结果
全组病人无手术死亡。术后1～2 W后脾功能亢进症状得到明显改善，白细胞计数升高至4.0～8.8×109/L，血小板计数升高至85～212×109/L。手术并发症：右侧胸腔积液4例，经定期胸腔穿刺引流后消退；腹水5例，经保肝支持治疗后消退。全部病人均随访，随访方式为电话联系及定期门诊，随访期间1～3年内有11例出现上消化道呕血或解黑便，均经非手术治疗后治愈。其1年、3年、5年生存率分别为76.1%（35/46）、41.3%（19/46）、17.4%（8/46）。
讨 论
肝癌病人有86.5%合并肝硬化、门静脉高压症，且大多数为乙型肝炎后肝硬化门、静脉高压症［1］。本组资料中合并乙型肝炎高达82.6％（38/46）。肝癌合并门静脉高压症与一般的门静脉高压症的发病机理不完全相同，除了因肝硬化而导致门静脉压力增高外，尚与以下因素相关［2］：①癌肿内存在动静脉瘘或短路，高压力的肝动脉血流直接进入门静脉，使得门静脉压力进一步升高。②门静脉癌栓。③肿瘤直接压迫门静脉。另外肝癌切除术后复发多需采用介入治疗进一步延长患者寿命［3］。脾切除后，白细胞，血小板升高为介入治疗提供了条件。同时肿大淤血的脾脏已不具备正常的免疫功能，反而对机体的免疫功能有抑制的作用。切除脾脏，可以增强患者的免疫功能，对延缓肿瘤复发有一定的作用［4］。因此，对于肝癌合并门静脉高压症的外科治疗，应该是在优先考虑切除肝癌的同时，亦应兼顾门静脉高压症的手术治疗，避免因单纯行肝癌切除忽略了门静脉高压症的处理，导致门静脉压力进一步升高而并发食管下段曲张静脉破裂出血。
目前，肝癌最有效的治疗方法仍然是肝切除。我们的治疗体会是术中注意尽量不阻断肝门。因为肝门阻断使已增高的门静脉压力急剧升高，术中食管曲张静脉破裂出血的比率增加。肝癌切除术后因余肝脂肪浸润和水肿往往导致门静脉压力继续升高，有诱发食管下段曲张静脉破裂出血的可能。同时，病人存在肝硬化、肝癌等基础病变，肝脏储备功能欠佳，一旦出血则异常凶猛，难以控制，大出血后易诱发肝肾功能衰竭和肝昏迷而死亡。本组资料中11例出现上消化道呕血或解黑便，均经非手术治疗后治愈。对合并门静脉癌栓病者，如果肝肿瘤能切除，术中应取门静脉癌栓，可以有效降低门静脉压力，减少上消化道出血的发生。对肝癌合并门静脉高压症的外科治疗术式，我们认为选择肝切除联合脾切除、贲门周围血管离断术，不宜行联合分流术。原因在于分流术后会减少门静脉向肝脏的血液流量，诱发肝功能衰竭和肝性脑病。贲门周围血管离断术则具有操作相对简单、止血效果明确、能保证门静脉血流对肝脏的供应，有利于术后肝细胞再生和功能恢复及术后肝性脑病发生率低等优点。肝切除应根据肿瘤位置、体积和肝储备能力决定手术方式，一般情况下行不规则肝切除术，尽可能不作半肝或三叶手术［2］。对肝癌不能切除患者，术后长期生存的可能性小，为减少患者创伤，行脾切除和胃冠状静脉结扎及贲门显现静脉缝扎术较为合适。我们认为：①合并严重的心、肺、肾等脏器病变；②癌灶肝内广泛性播散、肝外转移；③肝功能child分级为C级。应列为手术的禁忌证。
肝癌合并门静脉高压症病情复杂，影响因素颇多，术前应充分准备，加强保肝治疗，改善肝脏功能，提高手术耐受力。手术应严格选择适应证，术中应精细操作，尽量减少手术出血，手术并发症大多数可以避免。肝癌合并门静脉高压症行肝切除联合脾切除、贲门周围血管离断术，能够同时处理肝肿瘤和门静脉高压症，是治疗肝癌合并门静脉高压症的有效方法。
参考文献
1］吴孟超，陈汉，沈锋.原发性肝癌的外科治疗-附5524例报告［J］.中华外科杂志，2001，39（1）：25-28
［2］冷希圣.重视肝癌合并门静脉高压症的外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22（9）：513-514.
【关键词】 肝胆管结石；胆汁性肝硬化；门静脉高压
【中图分类号】R657.42 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0079-01
肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门静脉高压症主要指的是肝胆管结石病伴有长期的胆道梗阻和感染，导致胆纤维化和胆汁性肝硬化，是胆源性门静脉高压症主要病因[1]。病史较长，合并门静脉高压症比较多，患者常常有肝功能不良、脾功能亢进等。本次研究主要是对肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门静脉高压症患者进行胆道一次彻底根治手术，门动脉高压症状具有不同程度的缓解，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门静脉高压症患者28例，其中男性患者为10例，女性患者为18例，年龄为19至68岁，平均年龄为48.2岁，住院时间为13至83天，平均为30.82天。
1.2 临床表现 28例患者临床表现有肝硬化、肝内胆管结石以及脾肿大，合并脾亢为20例，轻度脾亢为5例；合并食管静脉轻度曲张为23例，入院时出血患者为5例；合并肝功能衰竭为4例；肝性脑病为2例；AOSC为6例；胆汁源性肝脓肿为1例；急性胰腺炎为1例，慢性胰腺炎为1例。
1.3 诊断标准 右上腹疼痛以及畏寒发热反复发作，具有梗阻性黄疸病史；贫血、白细胞以及血小板变少；具有呕血以及便血史；进行影像学检查，显示肝内胆管结石，脾肿较大，肝外形出现失常，密度出现改变，边缘出现不光整，体积变大或者是变小。食道吞钡检查显示出现不同程度静脉曲张。
1.4方法 积极的进行术前准备，对患者健康情况进行全面评估；若患者伴有胆道感染或者是胆管炎，需要进行抗感染治疗，尽量在手术之前将感染控制住，若患者合并急性胰腺炎，需要先进行手术治疗，若患者合并肝功能不全或者是肝功能衰竭，需要进行护肝治疗；首先解除梗阻、将病灶去除，进行通畅引流，结合患者的个人情况，确定手术方案；对于患者具有肝胆管狭窄、肝胆管结石，并且伴发食管静脉曲张，进行一期手术，将狭窄切开，将结石取净，进行胆管空肠内引流，若患者脾功能亢进较为严重，必须防止出现术后的肝功能衰竭、胆瘘等并发症；做好近期和远期的预防工作。
2 结果
2.1手术的方式 肝内结石取净后进行胆总管外引流为6例；肝叶切除后进行胆道外引流为4例，左或者右肝管支架外引流为2例；Ⅱ级肝管或者是肝门大口径胆管空肠Roux-ell-Y型吻合为12例；胆总管十二指肠吻合为2例；间置空肠和肝门胆管十二指肠吻合为1例；进行脾切除为1例。28例患者没有进行分流或者是断流术。
2.2 术后并发症 术后出现食管静脉破裂出血以及胆道出血为1例，肝功能衰 竭为2例，肝性脑病为1例，胆漏伴感染为2例，膈下脓肿以及胸腔积液为3例，切口感染为8例，呼吸道感染为1例。
2.3 出院情况 28例患者痊愈为26例，痊愈率为92.9%，死亡为2例，死亡原因是术后出现严重肝衰以及上消化道出血，死亡率为7.1%。
3 讨论
3.1 患病的原因以及病理
本病的原因是肝胆管结石、狭窄，出现反复阻塞，感染以后肝实质受到损伤。本病长时间受到胆道梗阻和感染，出现不全性梗阻继发肝脏改变，表现是在汇管区出现纤维化，肝实质被分隔，肝小叶细胞的数量逐步减少，肝叶呈纤维化，发生萎缩性血管改变，门静脉管腔变小，管壁出现不规则增厚，肝动脉支扩张较为明显，数量增加，并出现动脉炎；门静脉流变少，肝细胞发生变性坏死，数目变少，纤维组织替代，肝萎缩，健侧肝的代偿性增加。肝门的结构出现转移，移位 以及门静脉扭曲，引发形成门静脉高压[2]。此外，在进行肝胆管结石病治疗时，肝门部表现狭窄、胆肠吻合术不能解除胆管狭窄，进行反复肝外胆道取石，不能将肝内的病灶切除，会促进转向胆汁性肝硬化，如果上述的渐进性改变能够在早期获得胆道减压，将结石去除，将梗阻解除，可以终止形成，否则会发展成肝硬化门脉高压症。
3.2手术时机选择 对于肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压，选择手术时机较为重要。如果肝功能损害不太明显或者是可逆性，病程是胆道梗阻、感染或者是纤维化的阶段，门静脉高压表现不明显，需要尽早的进行根治手术，将肝内胆管结石去除，将胆道狭窄解除，通常情况下，患者的肝硬化门脉高压能够得到一定的缓解[3]。对于肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压症患者，需要在手术之前，评估患者的情况，把握适应症，为患者制定个性化的手术方案，使肝功能得到改善，避免出现术中以及术后大出血；在手术过程中，需要注意肝胆管结石以及门静脉高压症。本组患者多是进行一次根治手术，对伴有大出血患者，单纯进行脾切除， 门脉高压症有所缓解，本组28例患者首先是进行一次彻底根治手术，随访观察，患者门脉高压症得到不同程度的缓解。
3.3 门脉高压症治疗 在将胆道梗阻解除后，胆汁性肝硬化合并脾亢患者具有好转的形势，部分患者和严重感染具有一定的关系。所以，若患者不具有严重脾亢，不需要进行脾切除，多数患者可以进行观察。对肝胆管结石合并胆汁性肝硬化门脉高压症患者进行手术，主要目的是将胆道梗阻解除，有效的进行引流，感染得到控制，减小门静脉的压力，患者进行病因治疗后，脾肿大、脾亢有所缓解，食管静脉曲张患者治疗原发疾病后，病情有所缓解或者是痊愈[4]。
参考文献
[1]刘权.肝胆管结石症合并肝硬化门脉高压的外科处理效果观察[J].中外医疗，2012，31（3）：43-44.
[2]唐银河，宋其同，郑晓风等.肝胆管结石并发门静脉高压症外科治疗探讨[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（4）：284-285.
关键词 部分性脾栓塞术 门静脉高压症 临床应用
中图分类号：R657.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0031-04
The application value of partial splenic embolization
in the treatment of portal hypertension complicating other diseases
LIU Hedai， HUANG Qian， LIAO Zhijun， ZHANG Ming， LIANG Hongxiang， DING Gang
（Department of Oncology， Chongming Branch of Xinhua Hospital affiliated
to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 202150， China）
ABSTRACT Objective： To sum up the value that partial splenic embolization（PSE） treats portal hypertension complicated with malignant tumors and other diseases. Methods： The clinical data of 64 cases with portal hypertension and other diseases were analyzed in recent three years. Sixty-four patients included 51males and 13 females with media age of 56 （29 ～ 82） years. Fifty-five cases with cirrhosis were caused by hepatitis B virus and 6 by hepatitis C virus and 3 by non hepatitis virus. Thrombcyte counts were 11×109/L ～ 63×109/L and the average was （36.4±14.5）×109/L. Seven cases had small to moderate amount of hydrothorax and/or ascites. Sixty-three patients suffered from complicated malignant tumors and one had uremia. Splenic artery embolization was used with sponge pieces. Results： The highest thrombcyte counts of all patients were 83×109/L ～ 453×109/L and the average was （176.7±80.8）×109/L， the difference was obvious （P
KEY WORDS partial splenic embolization； portal hypertension； clinical application
1973年Maddison首先应用经血管导管自体血栓栓塞脾脏取代外科脾切除治疗1例晚期肝硬化食管胃底静脉破裂出血患者[1]。1979年Spigos等[2]应用明胶海绵颗粒作部分性脾栓塞术（partial splenic embolization， PSE），明显减少了全脾栓塞所致的并发症。1982年孙大裕等[3]实施了国内第l例脾栓塞术。既往临床多采用脾切除术治疗脾功能亢进综合征（脾亢）来提升血细胞数量。然而，脾脏是产生抗体和非特异性免疫球蛋白的器官，它在全身防卫体系中起着重要作用，脾切除后发生的严重感染难以进行控制。PSE微创、有效、可重复进行，且保留了脾功能。我科近3年来应用PSE治疗肝硬化门脉高压症取得了理想效果。本文对临床资料进行总结分析，供同行参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年1月1日至2012年12月31日我科共收住64例门静脉高压症合并其他疾病行PSE治疗的患者。其中男51例，女13例；年龄29～82岁，中位年龄56岁。64例患者合并其他疾病见表1。患者肝硬化由乙肝病毒感染引起55例（30例有乙型肝炎史，19例为乙肝病毒携带者，6例于就诊时发现），丙肝病毒感染引起6例，非病毒性肝病后肝硬化3例。64例患者血小板数量为11×109/L～63×109/L，平均（36.4±14.5）×109/L，其中6例≤25×109/L，45例介于25×109/L～50×109/L，13例>50×109/L。12例患者做了骨髓穿刺检查。17例原发性肝癌患者有肝动脉栓塞化疗史，其余患者无放疗及化疗史。癌症患者Karnofsky 功能状态评分（Karnofsky performance status， KPS）≥70分，除7例原发性肝癌患者肝功能Child B级，少至中等量腹水外，其余心、肝、肾功能均正常。癌症患者估计存活半年以上，血小板正常后可以进行抗癌治疗。
1.2 方法
PSE前常规化验血常规和出凝血功能，纠正出凝血功能在正常范围。采用改良Seldinger股动脉穿刺技术，RH导管插管至腹腔干造影，在数字减影血管造影（DSA）下争取超选择脾动脉下极，然后根据脾肿大程度注入剪成1～8 mm3大小的明胶海绵颗粒，注入过程中观察血管阻塞情况和造影剂的返流现象。栓塞后导管退至腹腔干再次造影，确认栓塞面积达60.0%～80.0%。介入后2周内每3 d复查血常规，记录血小板最高值。采用SPSS 17.0软件进行分析。
2 结果
64例患者PSE后血小板都有上升，介入后2周内最高值在83×109/L～453×109/L，平均（176.7±80.8）×109/L，较栓塞前差异具统计学意义（P
PSE后左上腹疼痛60例，介入当天17例肌肉注射度冷丁止痛，之后及其余腹痛患者给予消炎痛栓纳肛止痛，3 d后缓解50例，7 d后缓解7例，疼痛持续1周以上3例。37例伴发热，其中32例体温在38.5℃以下，5例38.5℃以上；31例2～6 d后发热消退，6例持续15 d。PSE后出现腹水6例，4例既有腹水增多，对症治疗后消失，未出现其他并发症。
63例伴随癌症患者都接受或继续进行化学治疗和（或）放射治疗，13例同时行肝癌肝动脉插管化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization， TACE），PSE后将导管超选至左右肝动脉或亚段肝动脉，根据肿瘤大小、血供及肝功能情况，夹心法注入碘化油6～20 ml，吡柔比星20～40 mg，尽量使碘油在肿瘤内完全充填，再用适量1～8 mm3明胶海绵颗粒栓塞近端肿瘤供血动脉，1例尿毒症患者血小板上升后得以置管定期进行血透，存活已29个月[4]。一肝癌患者PSE治疗结果见图1。
3 讨论
肝硬化门脉高压征患者脾动、静脉的血流量可达正常人的3～4倍，门静脉血流量达正常人的2倍左右，门静脉血流有60.0%～70.0%来自脾静脉（正常人约为20.0%～30.0%）。闭塞脾动脉主干使脾静脉的血流减少，门静脉压力立即下降约17.0%。国内学者报道[5-7]脾脏60.0%～80.0%的栓塞面积，可使门静脉主干及脾静脉内径较术前减小，门脉血流量和血流速度减少和门脉压降低，食管胃底静脉曲张程度减轻，并且差异均有统计学意义（P
脾脏是血小板滞留、破坏、挖除的场所。在肝硬化门脉高压病变中，脾脏继发性充血肿大并出现脾功能亢进，将显著增强脾脏的血小板破坏作用。血小板减少是脾亢的主要并发症和较重后果，可有鼻衄、龈衄，阴道、内脏和皮下出血表现。PSE治疗脾亢性血小板减少疗效确切，是其最重要和最常见的用途。Miyayama等[8]报道一次性脾实质栓塞60.0%～70.0%可取得较满意的疗效，血小板和白细胞能在2年内维持较高水平。朱顺康等[9]研究发现PSE后血细胞数量维持时间与栓塞程度密切相关。栓塞程度≥60%者，术后白细胞和血小板计数均较术前显著升高并一直维持到术后第5年（P
对于血小板减少而又需要治疗恶性肿瘤的患者，此时首先要解决血小板减少的问题，否则手术、放射治疗、化学治疗三大手段均难以施行。鉴于目前尚缺乏治疗该类血小板减少症的药物，脾切除术后若感染容易导致严重后果，临床医生实施起来顾虑重重，患者也不愿接受。在药物提升血小板无效的情况下，大多数患者最终无奈地放弃了恶性肿瘤的治疗。本组20例患者在上级医院因为药物升血小板治疗无效、或胸腹水难以控制而未行抗癌治疗。刘合代等[10]曾报道26例恶性肿瘤患者应用PSE升高血小板后共接受化疗127周期，平均4.9周期（3～6周期）。Ⅲ、Ⅳ度白细胞抑制率30.8%（8/26），Ⅲ、Ⅳ度血小板抑制率11.5%（3/26），表明化疗能够耐受。本组63例癌症患者PSE升血小板均完成了所需的放化疗。
我国原发性肝癌86.5%伴有肝硬化，约15.0%以上肝癌患者死于肝硬化、门脉高压所致上消化道出血。脾功能亢进使患者血液中血小板数量减少，功能减退，增加出血的机率和程度；也势必影响经导管肝动脉化疗栓塞（transcatherter arterial chemoembolization， TACE）化疗药物的使用。杨业发等[11]在TACE同期行局限性部分性脾栓塞术（limited partial splenic embolization， LPSE）治疗原发性肝癌伴肝硬化、门脉高压及脾亢50例，治疗后1周，血小板和白细胞有显著提高（P
PSE的并发症有脾破裂、穿刺点出血、脾脓肿、胸膜渗出、左下肺炎、脾外栓塞、疼痛发热、腹水、顽固性呃逆、膈下脓肿、脾囊肿等，随着脾栓塞程度的提高，术后剧烈疼痛和严重并发症的发生率也相应增加。杨业发等[10]预防不良反应的经验是当肝癌合并脾亢时，少量多次进行栓塞，同样能达到一次性有效部分性脾栓塞术相同的疗效，还能与TACE同时进行，减少栓塞的次数和费用，栓塞后反应较轻，并发症小；并指出对Child分级为A级和B级者均采用双介入治疗，对于C级则要慎重；对于顽固性腹水、严重黄疸、广泛的门脉癌栓及弥漫型肝癌应视为禁忌证。我们的经验是严格掌握指征，推注明胶海绵时一边观察脾动脉血流阻断情况，一边观察患者的感受，当血流已有部分阻断或患者疼痛难忍时停止栓塞，再次造影后酌情增加栓塞剂。本组不良反应主要为腹痛60例，发热37例，出现腹水或腹水加重13例，对症治疗后症状消失，无其他并发症发生。采用明胶海绵栓塞小动脉较碘化油栓塞微血管沉积松散，引起坏死程度轻，患者并发症较轻且恢复较快。
本组主要针对因门静脉高压症使血小板低下难以治疗合并疾病的患者，通过PSE升高血小板以使治疗能顺利进行。63例癌症患者经血小板上升后都实施了抗癌治疗，1例尿毒症患者得以置管后定时血透。PSE操作简便，又保留了一定的脾功能，不良反应都在可控范围内，且无严重不良反应发生。临床用于肝、脾及血液系统疾病的治疗[13]，如肝硬化低蛋白血症和腹水、门静脉高压症、脾肿大、脾破裂、肝硬化脾功能亢进性血小板减少症、原发性血小板减少性紫癜、肝癌合并脾功能亢进症、恶性肿瘤合并血小板低下和在某些少见病引起的脾脏疾病等。尤其近年来有替代脾切除术治疗门静脉高压症的趋势而受到临床医生的关注，不失为一个解决临床问题的有效方法。
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[关键词] 手术访视卡； 血吸虫性门静脉高压症； 术前访视； 效果观察
[中图分类号] R532.21 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-027-01
血吸虫性门静脉高压症(schistosomal portal hypertension,SPH)是由血吸虫病肝纤维化发展到一定程度引起的门静脉高压症，主要临床表现为脾脏肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张等，外科手术是主要的治疗方法[1]。而手术作为一种应激原，常导致患者产生强烈心理应激反应，表现为焦虑、紧张、恐惧等负责情绪，不仅对神经内分泌及循环系统产生影响，而且会干扰手术和麻醉的顺利实施，直接影响手术预后[2]。为让患者以最佳的生理和心理状态接受和配合手术，提高术前访视效果，本科室自2009年6月-2011年6月应用彩页手术访视卡对52例SPH患者实施术前访视，取得较好效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2009年6月至2011年6月在湖南省血吸虫病防治研究所附属湘岳医院接受择期手术治疗的SPH患者105例，所有病例均符合SPH诊断标准[3]，男68例，女37例，年龄18-78岁，平均年龄52.02岁，根据病人住院号尾数的单双号随机分为观察组52例和对照组53例。两组在性别、年龄、文化程度、经济状况、访视前STAI评分、麻醉方式等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 彩页手术访视卡的设计和制作 彩页分3部分，配有彩色图片，第一部分为封面，内容为手术室护士对病人温馨祝福、服务承诺和咨询电话；第二部分内容为参与手术的麻醉医生和护士名字、进入手术室的时间、麻醉方式与等，这部分内容需根据患者具体手术安排再完善；第三部分为手术室具置、进入手术室流程，无影灯、手术床、麻醉机等图片。用普通铜版纸制作成10*20cm大小折叠图文并茂的彩页。
1.2.2 术前访视
1.2.2.1 护理评估 自行设计手术病人术前访视评估单，以查阅病历和床旁观察、沟通、查体方式评估患者个人信息、身体状况、健康史、药物应用状况、辅助检查结果、对手术的了解程度、心理状况等。
1.2.2.2 健康教育 根据访视卡所列项目逐项向病人介绍并发放访视卡，根据护理评估结果针对性指导，评价患者对有关知识的掌握情况。
1.2.2.3 访视时间 由巡回护士于术前1天进行访视。
1.3 评价指标与方法
1.3.1 生理指标 血压、心率分别于访视前、访视后(入手术室后麻醉实施前)由巡回护士测量并记录。
1.3.2 心理指标 采用状态-特质焦虑量表(STAI)[4]对病人进行访视前后焦虑情绪评估，此量表包括评估应激状态的状态焦虑量表(S-AT)和用于评定人们经常的情绪体验的特质焦虑量表(T-AI)，各20个条目，每条采用1-4分的4级评分法，总分为20-80分。本研究选用状态焦虑量表分别于访视前和访视后(入手术室麻醉实施前)评定患者当时的感觉，20个条目计分之和为焦虑状态总评分，得分越高说明焦虑程度越严重。
1.3.3 配合手术程度 病人入手术室后，参考“手术病人配合程度评分标准”对病人进行评估[5]，内容包括病人配合手术意识、麻醉手术操作时、麻醉效果欠佳时的配合3部分，采用3级评分法，不合作为0分，合作1分，极端合作2分，总分0-6分。
1.3.4 患者对访视工作的满意度 根据自制问卷调查表评价患者满意度。
1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，计量资料行t检验，计数资料行X2检验。检验水准＝0.05。
2 结果
2.1 两组患者访视前后生理、心理指标比较 见表1、2。
表1两组患者访视前后血压变化情况比较（X±S）
表2两组患者访视前后心率、STAI变化情况比较（X±S）
2.2 两组患者配合手术程度及对访视工作满意度情况比较 见表3。
表3两组患者配合手术程度及对访视工作满意度情况比较
3 讨论
3.1 彩页访视卡用于术前访视中的意义 血吸虫性门静脉高压症手术治疗风险大，病人的心理负担重，术前访视是围手术期整体护理的一个重要部分，传统术前访视以说教式传授知识，形式固定单一，访视者定位主要指导和提供信息，以灌输理论知识为主，缺乏对知识的理解强化，尤其是文化水平低患者更难掌握。本研究把彩页访视卡与口头健康教育相结合，对患者进行互动式教育，以图画和流程图形式表达手术相关内容，不仅发挥了传统术前访视的作用，而且图文并茂，直观形象，可以综合运用听觉、视觉等感官，使文化水平不同的患者即听懂又看懂。这种访视方式体现了以患者为中心，把重点教育内容放在患者最关心的问题上，患者感觉新奇，主动参与，借助于彩页访视卡中知识，提高患者手术配合的依从性。
3.2 彩页访视卡用于术前访视的效果分析 本研究结果显示，访视后患者的血压、心率、STAI值、配合手术的程度等，观察组明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01)。这说明彩页访视卡与口头健康教育相结合的互动式教育能改善患者的负性情绪，提高患者配合手术的能力。彩页访视卡规范了宣教的内容，突出了重点、删除了与病房护士、麻醉师职责重复的术前注意事项的宣教内容，文字简洁、直观易懂易记，病人易于接受。访视后病人利用彩页访视卡，还可以逐条仔细阅读，反复学习，加强认识，避免了口头宣教的抽象化、遗漏疏忽、解释不到位和病人理解不清等现象；同时方便病人和家属一起参与了解手术的相关信息，起到了广泛宣传的作用，使病人获得更多的心理、社会支持。此外温馨美观的彩页访视卡，在给病人宣教的同时带来了手术室护士们的温馨祝福，更加有利于病人缓解焦虑情绪，建立战胜疾病的信心。患者还可通过与手术室护士的提前接触、交谈，增加对手术室情况和手术室护士的熟悉和信赖感，加之手术当天访视护士又亲自到病房接患者入手术室，最大限度地增加了患者安全感。
3.3 使用彩页访视卡过程中的体会 术前访视旨在通过手术室护士与手术患者进行手术方面信息互动的过程提高手术室护理质量，给患者更多的人文关怀，减少患者因手术而产生的心理应激反应。访视者的知识水平和沟通能力将直接影响到访视效果，因此访视护士应经过规范化培训，按规范化程序开展术前访视工作，而且还要转变自身观念，不断更新知识，提高沟通技巧，在术前访视中运用自己丰富的专业知识、良好的沟通能力、充满热情并结合其他身势语言增进护患关系，通过眼神、接触和示范动作等与患者沟通，在应用彩页访视卡的基础上进行有针对性的宣教、解释和心理疏导，只有这样才能真正发挥好彩页访视卡的作用。彩页访视卡的制作和发放，在一定程度上增加了医疗成本，但在目前护士人力不足和护士超负荷工作下，利用彩页访视卡进行术前访视，可以提高术前访视的效率；同时彩页访视卡丰富了术前访视的形式和内容，使手术室整体护理更加完善，为建立良好手术室护患关系奠定了基础，应值得临床进一步推广。
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[关键词] 门静脉压力；多普勒超声；无创评估
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）12-0154-03
Clinical progress of noninvasive assessment of portal vein pressure using doppler ultrasound
YANG Weisheng1 GUO Wuhua2
1.Department of Gastroenterology， the Second People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China； 2.Department of Gastroenterology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China
[Abstract] Portal hypertension （PHT） is a common clinical syndrome， the measurement methods of portal vein pressure mainly include two types： direct and indirect measurement methods. Direct methods including classic portal vein catheter technique， direct puncturing portal venous in the abdominal operation， ultrasound guided percutaneous transhepatic portal catheterization， etc. Indirect methods including color ultrasonic doppler observations in the portal hemodynamic changes， rectal vein-portal vein radionuclide imaging method， magnetic resonance angiography， spiral CT portal vein imaging （SCTP）， etc. All kinds of invasive operations are not clinical routine， and ultrasound has been widely used in clinical， this article focuses on present situation and progress of ultrasonic noninvasive assessment of PHT.
[Key words] Portal vein pressure； Doppler ultrasound； Noninvasive assessment
门静脉高压症（portal hypertension，PHT）是一种临床常见的综合征，门静脉系统血流量增加和（或）血流受阻，导致门静脉系统血管内静脉压力升高，称之为门静脉高压症，Gilbert于1962年首次命名PHT[1]。正常门静脉压力一般为5～10 mmHg，若门静脉压力超过11 mmHg或肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，即可确认为存在门静脉高压[1]。其最常见病因为病毒性肝炎、酒精性肝炎等引起的肝硬化。在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主，而在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%～90%[2]。门静脉高压被认为是肝硬化失代偿期患者最为严重的并发症之一，随着门静脉压力的增加，肝硬化不断地进展，最终将导致食管、胃底静脉曲张及其破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）、腹水、肝性脑病、肝肾综合症、肝癌等并发症[3，4]。而食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是门静脉高压症（PHT）常见的并发症[5，6]。临床上，大约有30%～70%的肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV），随着病情的进展，1年后约有10%～20%的肝硬化患者从小的静脉曲张发展为大的静脉曲张，2年后约有20%～30%的肝硬化患者并发食管胃底静脉破裂出血[7]。尽管采取相关治疗措施，出血患者的死亡率1周内仍高达25%～50%[8]，两年内再出血率可达60%[6]。由此可见，临床上对门静脉压力及其血流动力学参数进行客观而准确评估在门静脉高压诊疗中具有非常重要的意义。
多普勒超声无创评估门静脉压力的理论基础主要基于PHT的病理生理机制。关于门脉高压的形成，目前主要有两种学说，即“后向血流说”和“前向血流说”。“后向血流说”认为门脉高压的形成是由于门脉血管阻力增加，门脉系统被动充血所致；“前向血流说”则认为门脉高压的始动因素是门脉血管阻力增加，但随着门静脉侧支循环的形成，门脉血管阻力下降，门脉高压得以减轻。但由于肝细胞功能障碍，血管的神经、体液调节失常，表现为对缩血管因子的敏感性下降，舒血管因子增多，以致发生肠系膜高动力循环，门脉血流量增加，肠系膜高动力循环决定了门脉高压的持续存在。数字模型预测表明，在门脉高压形成中，“前向血流学说”机制的作用占40%，“后向血流学说”占60%[1]。有研究结果提示，新生血管形成既增加了血管阻力，又增加了内脏血流量，因此也是导致门静脉压力增高的因素[9]。而肝脏血流动力学的多种参数，如门静脉及脾静脉血流量、血流速度及方向、循环阻力、门脉充血指数等，均可通过多普勒超声进行测量，因此为无创评估门静脉压力奠定了理论基础。
超声被认为是一种简便易行、经济方便、可重复性好的无创检查方法，通过观察肝脏的质地及灌注、脾脏直径及厚度、静脉血管内径、血流速度及方向、血流量（如门静脉血流量、奇静脉血流量等）、肝静脉频谱等多种指标，可以间接评估肝硬化和门静脉高压的存在及其严重程度，成为临床上评估门静脉高压及动态监测肝硬化进展程度的重要检查方法之一。多普勒超声能够无创、方便、快捷地了解肝脏相关血管的血流动力学特征，在肝硬化及门静脉高压诊疗过程中发挥着重要作用，已被列为PHT的常规检查。现重点介绍超声无创评估PHT的现状及进展。
1 彩超测量门静脉内径（PV）、脾静脉内径（SV）
检查者一般取平卧位或右前斜位，测量门静脉内径（PV）及脾静脉内径（SV）时深吸气。王天才等[10]认为PV≥1.6 cm、SV≥1.2 cm可作为预测肝硬化患者食管胃底静脉曲张出血危险性指标。常彤[11]的一项研究认为，当 PV>1.4 cm，SV>1.0 cm，EV 的可能性大。有文献[12]报道门静脉内径（PV）>1.3 cm，脾静脉内径（SV）>0.9 cm，脾脏>4.0 cm，提示有门静脉高压。许晓虹等[13]报道，门静脉内径正常值约为（1.1±0.2）cm，超过1.3 cm为可疑门静脉高压，大于1.5 cm 即可诊断为门静脉高压，是临床上诊断肝硬化的重要依据。大多数文献报道认为，当 PV>1.5 cm 时，门静脉高压较为严重，且PV与EV 的程度呈正相关，而门静脉内径增宽是临床上判断是否存在门静脉高压的一种简易指标。王拱辰[14]通过彩色超声及胃镜对肝硬化患者进行检查，根据食管静脉曲张程度将患者分为轻、中、重度三组，发现食管静脉轻度曲张患者组中，门静脉内径不增宽占66.15%；中度及重度食管静脉曲张组中，门静脉不增宽分别为33.33%、19.12%，说明门静脉主干内径宽度和食管静脉曲张程度之间存在一定的相关性，即食管静脉曲张程度越重，门静脉主干直径增宽者越多。而随着门静脉侧支循环的形成，门脉血管阻力下降，门脉高压减轻，造成了门静脉内径增宽，与门静脉压力升高不相平行。
门静脉内径（PV）的检测结果受检查者呼吸、、体型等因素的影响。门静脉主干内径不增宽，不能排除门静脉高压。Bosch等[6]认为，肝硬化患者代偿期门静脉压力是逐渐增高的，门静脉内径也会发生代偿性增宽，当门静脉压力进入失代偿期后，门静脉压力才开始逐步上升，因此，门静脉内径增宽并不能准确评估门静脉高压的存在。而作为门静脉系统的另一主要属支，脾静脉内径（SV）亦是一个易测量的辅助指标。研究发现，临床上大部分门静脉高压症患者均存在脾脏增厚，这表明在某种程度上脾脏增厚可作为判断是否存在门静脉高压的辅助指标之一，但脾脏不增厚者并不能排除门静脉高压的存在。故通过彩超所测患者的PV、SV可作为诊断门静脉高压的辅助指标。
2 多普勒超声法（doppler ultrasound，DUS）
门静脉既是肝脏血供的重要来源，其本身又是相对独立的静脉系统，肝脏75%的血流量由门静脉供应，门脉高压症患者最直接表现的参数是门静脉血流动力学的改变。正常门静脉的内径、血流速度及流量都维持在一定范围内，当门静脉压力超过正常时，门静脉内径增宽、流速减慢、流量增加、阻力增高，门脉血可逆流而自发性产生门-体分流。一般当门静脉压升高至30 mmHg时，门-体静脉的交通支便可充分开放，引起各部位的静脉曲张。
DUS是肝脏疾病诊断和随访的一线检查方法，通过检查可以获得肝脏血流动力学的各种参数，如静脉血流量、血流速度及方向、门静脉血栓的形成及分流口是否存在栓塞等[15]。通过DUS测定门静脉血流速度和门静脉横截面积，速度乘以面积即可计算出门脉血流量。Gainoni等测得正常人门脉血流量为（832±245）mL/min，肝硬化患者为（1160±426）mL/min，同济医院检测结果示正常人为（752±215）ml/min，肝硬化患者为（1161±432）mL/min，两组结果非常接近[1]。国内施宝民等[16]的一项研究认为，多普勒超声检测门静脉血流速度能够较为敏感地反映肝硬化患者的进展情况及代偿状态，可作为PHT临床分期的重要指标之一。Mittal等[17]研究发现随着门静脉峰值流速的减小，Child-Pugh评分呈增加趋势，认为多普勒超声是无创评估门静脉血流方向的金标准。正常状态下，门静脉及其属支血管血流呈向肝方向，而随着肝内血管阻力的增加，肝内血流发生分流，其血流方向将发生改变，呈双向血流或离肝血流，因此临床上通过多普勒超声观察门静脉及其属支血管内血流的方向，可以了解门静脉高压的存在及其严重程度[18]。门静脉充血指数（CI）即门静脉横截面积与门静脉平均流速的比值，被认为更能全面地反映门静脉高压时门静脉血流动力学特征，其既兼顾了门脉内径的改变，又有门脉流速的变化。Haag等[19]的一项研究发现，门静脉高压患者的门静脉充血指数（CI）明显高于正常对照组，有显著差异性，取CI>0.1作为临界值时，其诊断门静脉高压的敏感性及特异性均达95%。
肝动脉及脾动脉不易受呼吸及腹压变化等因素的影响，其解剖位置相对较为固定，变异较少，易于显示，血流速度明显高于静脉系统，而动脉频谱波形有着较为清晰的收缩期及舒张期血流信号，可以通过测定其搏动指数（PI）及阻力指数（RI）来反映肝、脾的血流动力学特征。多项研究表明，PI及RI与门静脉压力呈正相关，由此可见，PI和RI能够在一定程度上反映门静脉压力的变化[20-22]。
超声造影检测在时间分辨率方面有着更大的优越性，其利用造影剂“肝脏通过时间”和“时间-强度曲线”来定量评价肝脏血流灌注状态，结合多普勒超声流速剖面技术，直接测量血管截面瞬时血流量，可以更准确的评价血流动力学变化[23]。刘冬等[24]认为超声造影无创评估肝硬化门静脉高压症时，其效果优于CT、MRI等。Staub等[25]利用超声造影方法测量造影剂在门静脉-肝静脉的通过时间，以≥13 s为标准，诊断门静脉高压的准确性为78.79%，敏感性为78.95%，特异性为78.57%。另外，有学者使用微泡造影剂超声造影分析肝内循环时间（IHCT）和肝静脉渡越时间（HVTT），认为其更能精确地量化评估门静脉高压的严重程度[26，27]。
近年来，DUS测量腹部肝静脉波形已被用于门静脉高压的无创性研究。肝硬化患者的肝静脉波呈双相或单相波形，而健康者则呈三相波形。采用减振指数评估法可使肝静脉波形程度进一步得到量化，有研究[28，29]发现，减振指数>0.6者可能存在严重的门静脉高压，其敏感性和特异性分别为76% 和82%，由此提示减振指数可能是一个无创评估门静脉压力是否存在及其严重程度的较好指标。
综上所述，肝硬化门静脉高压症患者的肝脏血流动力学变化较为复杂，DUS作为一种无创性评估肝硬化PHT的方法，具有经济、易行、可重复性好等特点，其发展前景可观，有望成为肝硬化PHT无创诊断的发展方向之一。但DUS用于无创评估门静脉高压时，其报道结果并不一致，故探寻能够客观、准确反映门静脉高压的DUS指标显得尤为重要。相信今后通过对门静脉血流动力学不断深入地研究，通过对PHT进行综合防治，利用合适的DUS指标，有助于更早地预测EGVB发生的风险，对评价药物、内镜、介入或手术治疗PHT的疗效将发挥重要作用。
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【关键词】 脾腔分流； 断流术； 门脉高压症
中图分类号 R657.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）25-0043-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.019
门静脉高压症是一种主要由肝硬化引起的常见疾病[1]。近年来，笔者所在医院为门静脉高压症患者采用脾腔分流联合断流术成功施术，为门静脉高压症的治疗创造了一种全新的方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组将2010年5月-2012年5月笔者所在医院收治的62例被确诊为门脉高压症患者，随机分为对照组和治疗组，每组31例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。
1.2 方法
对照组实施断流术，治疗组实施脾腔分流联合断流术，具体方法如下。
1.2.1 切口 采用上腹正中向右饶脐切口。
1.2.2 游离脾脏和脾静脉 切断脾胃、脾结肠和脾肾韧带，以便将脾脏自脾床托出。紧靠脾门离断脾蒂，切除脾脏，自胰腺尾部游离脾静脉约3 cm。
1.2.3 游离胰腺体尾部 将胃向上牵开，切开胰腺上下缘的后腹膜，从左至右分离胰腺体尾部上下缘，下缘至肠系膜下静脉汇入脾静脉的根部，上缘至脾动脉根部。经充分游离后，脾静脉远段即可随同胰体尾部向下方转移，长度足够供吻合用。
1.2.4 游离下腔静脉 提起横结肠，剪开十二指肠悬韧带、沿空肠系膜左缘，腹主动脉前方向右侧分离，显露位于腹主动脉右侧的下腔静脉。切开后腹膜纤维脂肪组织及下腔静脉前鞘膜，分离、切断、结扎来自腹膜后汇入下腔静脉的小分支，向两侧分离至腰静脉汇入处，腰静脉短而粗大，一般勿须切断，充分游离下腔静脉前外侧壁6～8 cm，可将其提起并向前左侧牵引而便于吻合。
1.2.5 静脉吻合 胰腺及脾静脉端通过横结肠上无血管区造孔向右下方转移，使之接近静脉。将下腔静脉前壁剪开一个与脾静脉口径相等的椭圆形缺口，以5-0丝线进行吻合。先在吻合口两端各缝一针牵引，连续缝合吻合口后壁，与上述两端固定线结扎。松开脾静脉侧三叶钳一叶，冲出脾静脉内血凝块后再收紧，将后壁缝合线继续缝合吻合口前壁；吻合毕，先放松脾静脉侧三叶钳一叶，再松开下腔静脉侧三叶钳一叶，吻合口一般1.5～2.0 cm，将胰腺被摸固定于后腹膜上。将横结肠系膜切口边缘与胰腺被摸缝合固定，左膈下置引流。
1.3 观察指标
两组患者术后食管胃底静脉曲张、腹水是否改善，术后出血率、门脉高压性胃病、肝性脑病发生率是否降低。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 两组患者手术效果比较
治疗组术后食管胃底静脉曲张、腹水显著改善，优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
表2 两组患者手术效果比较 例（%）
组别 时间 食管胃底静脉曲张
腹水
轻度 中度 重度 无～Ⅰ度 Ⅱ度以上
治疗组（n=31） 术前 1（3.2） 8（25.8） 22（71.0） 12（38.7） 19（61.3）
术后 9（29.0）* 18（58.1） 4（12.9）* 23（74.2）* 8（25.8）*
对照组（n=31） 术前 1（3.2） 7（22.6） 23（74.2） 20（64.5） 28（35.5）
术后 3（12.5） 18（58.1） 10（29.4） 7（22.6） 24（77.4）
*与对照组比较，P
2.2 两组患者术后随访比较
治疗组术后出血、门脉高压性胃病、肝性脑病发生率均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
表3 两组患者术后随访比较 例（%）
组别 术后出血 门静脉高压性胃病 肝性脑病
治疗组（n=31） 1（3.2）* 4（12.9）* 0*
对照组（n=31） 3（12.5） 11（34.5） 2（6.5）
*与对照组比较，P
3 讨论
由病毒性肝炎导致的肝硬化患者，至少有一半发生门静脉高压症。本组均为肝硬化所致患者，其中79%为病毒性肝炎肝硬化所致门静脉高压症，而门脉高压症导致的大出血异常凶险，大约有42%的患者死亡。为了挽救患者生命，若经保守治疗仍不能控制出血者，就应考虑急诊手术，或对高危患者提前考虑预防性手术。但降低门脉压力的手术，虽然可以预防出血，但若降压不当，则会引起肝脏供血不足，肝昏迷等并发症，再加上门脉高压患者病情往往非常复杂，高危因素多，手术又要在患者肝功能失代偿的状态下实施，所以风险极大。
目前，门静脉高压症的手术方式包括断流术、脾腔分流术等多种方式，但各有利弊。断流术方法简单，止血确切，并能保持肝脏血供[2-3]。但术后胃脾区的静脉高压状态增加了门静脉高压性胃病的发生，再出血率高。脾腔分流术是按照"疏导"原则，将门静脉血流通过吻合渠道进入体循环，故能降低门静脉压力从而防治出血[4-5]。但门静脉系统有胃脾区与肠系膜区的功能性分区，单一分流手术常有头向侧枝存在，对降低食管胃底区压力的效果并不理想，且易影响肝脏门静脉的血流灌注，有易发生肝性脑病的缺点。实施断流分流联合术吸收了断流术、分流术的优点，既能有效控制出血，又能降低门静脉压力，既能缓解门静脉高动力状态，又能保持向肝血流灌注，从而克服了长期以来外科界治疗此类患者大多采用单一断流术所带来的再出血率高以及门脉高压性胃病发生率高的弊病。近年来，笔者所在医院采用脾腔分流和断流术的联合术式，取得了不错的效果，即将62例被确诊为门脉高压症患者，按照随机分类表法分为对照组及治疗组，对照组实施断流术，治疗组实施脾腔分流联合断流术，比较分析两组治疗效果，发现，治疗组术后食管胃底静脉曲张、腹水显著改善，优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
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