时间：2023-05-30 08:53:22
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇手术病例报告，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：抗菌可吸收线 降低外科手术感染 研究
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0090-01
1 问题的描述
抗菌线的使用，是一种安全、简便而高效的降低外科手术感染机率的方法，手术缝线的选择已经变得越来越重要，已经在全世界广为推行。B国，在2011―2013年间，大约有1000人手术时用了抗菌可吸收线，20世纪初，美国动物实验研究报告表明抗菌线可降低感染率。不难理解，这些报告已经引起医学者的关注。重要的问题是抗菌线和感染之间的联系是否也适用于人类。
2 该问题与国家或当地卫生保健目标的相关性（生物医学、行为医学及卫生体系的开发）
鉴于实验结果发表在一些非专业刊物上，对抗菌线可能会产生负向作用，因此不论从项目方面还是从科学方面都有理由对这个问题进行研究。在选择发展中国家进行研究时，有几个因素必须考虑：手术部位、手术方式、选用线种类、广泛选用抗菌线的年数、获得效果的一致性。有关资料的分析表明B国家最适合于这些情况，因此，我们决定在这个国家进行这项研究。
3 计划研究结果的适用领域
根据对下述问题的回答，研究结果将有助于手术决策者与卫生科学工作者更有效、更安全的利用可利用优质资源。
（1）抗菌吸收线是否与手术感染的降低有关？
（2）如果存在联系，与其它已知的危险因素相比，抗菌线的相对重要性有多大？
（3）哪些手术在使用抗菌线后发生感染降低的可能性特别大？
4 文献和其他现有信息的综述
多个国家的多家医院对此进行了多项研究，然而，在大多数研究中，与其它普通可吸收线没有太大明显的区别。但是，在其他环境下，可能会获得不同的研究结果。
5 提出目的
（1）一般目的。确定抗菌缝线的选择与术后感染之间是否有因果联系。如果有，则确定抗菌线与感染发生是否因观察对象具有其他潜在危险因素，如吸烟、糖尿病、营养不良等而增强。
（2）特殊目的。包括：估计抗菌线及其感染危险因素的相对危险度（使用单变量分析方法）；估计抗菌线对感染独立的作用（利用条件Logistic回归模型）；检测抗菌线使得手术感染降低的机率；检测抗菌线、吸烟、糖尿病之间可能的协同作用。
6 研究变量
（1）按照世界卫生组织标准来预防降低手术感染的发生。
（2）病人特征：年龄、出生日期、宗教、教育、职业、家庭史、婚姻状况。
（3）婚育史：有否结婚、生育。
（4）生活方式：吸烟习惯、饮食习惯、体力活动。
（5）医学史：有无可能导致伤口不愈易感染的外伤、糖尿病等。
7 研究假设的阐述
20世纪初，美国动物实验研究报告表明抗菌线可降低感染率。我们希望进一步研究这一结果是否适用于人类。
8 研究方法学
8.1 方法学的摘要。进行以医院为基础的病例-对照研究抗菌缝线和降低感染之间的可能关系。病例组500例选自10所医院应用抗菌线的手术患者，年龄在30岁至60岁之间；对照组1000名，为与病例相配的使用普通可吸收线住院手术病人。
8.2 研究设计。
（1）研究策略的选择。经培训过得调查员应用事先设计好的调查表询问上述病例组与对照组。
（2）研究场所的选择。在B国家挑选10医院，研究对象必须是手术用过抗菌线的住院病人，并无感染；对照组也必须是手术病人，没用过抗菌线。研究期限为2011年4月至2013年1月。
（3）抽样。鉴于本研究的设计，样本（病例组或对照组）以非随机化方法选择。样本量确定为病例组500例，对照组1000例等。
（4）对照组的使用。如上所规定，每个病例选择两个对照，并按照一系列条件进行配对等。
（5）研究工具。调查表的设计应尽量减少调查员偏倚和回答偏倚。调查人员从医院护士和来自院外有经验的调查人员中挑选。并进行一些简短培训等。
（6）收集资料计划的简短描述。病例组的选取：调查员审阅每日住院手术病人情况如果适合研究的范围，将病例做评估调查员核对病人背景资料是否合格如果合格调查人员开始询问并填写调查表每完成5个病例和10个配对对照以后，请研究中心的工作人员对调查表进行评估重复以上步骤。
对照组的选取：调查人员评估入院单选择符合配对标准和入院诊断合适的对照病例核对病人背景资料是否符合入院标准如对照组成员合格，则进行调查。
这些病例均根据手术后的诊断及病理切片来证明，因错误诊断或因其他原因而施行阑尾手术之病例均未包括在内。
发病率
333例中男252例（75．6%），女81例（24．4%）。男∶女=3∶1。在一般文献中统计，男性与女性之发病率大致相等。年龄16～30岁者占80．7%，10岁以下者3例，50岁以上者9例。
症 状
腹痛：疼痛是必备的症状，在275例急性组中，无1例无腹痛而诊断为急性阑尾炎者。腹痛大半开始在脐周围或腹上部，以后转移至腹右下部；转移之时间可自数小时至数日不等。但疼痛之剧烈程度不能完全代表炎症的轻重，许多病例虽疼痛轻微，但手术时发现阑尾已经坏疽，甚至穿孔。
胃肠道症状：通常认为在急性阑尾炎常有恶心、呕吐及腹泻或便秘等胃肠道症状。在本组232例单纯组中有呕吐1次或数次者仅占33．8%。但在腹膜炎组中有呕吐者达74．0%，有恶心者占87．3%。因此呕吐及恶心虽非急性阑尾炎所必备的症状，但往往指示病理的发展较严重。
同样，在急性阑尾炎的病例中，我们发现大部分单纯组的病例均无大便习惯的改变；而在腹膜炎组中则多半伴有腹泻或便秘。单纯组232例中，便秘占15．7%，腹泻占11．3%，正常占73%；腹膜炎组43例中，便秘占29．0%，腹泻占28．5%，正常占42．5%。
局部压痛：局部压痛为急性阑尾炎所必备的症状。在腹膜炎组的病例中常同时伴有腹部肌肉的僵直。但压痛及肌肉僵直的区域视阑尾的解剖位置而异；通常位在右髂凹部，绝不限于一般教科书所特定的某点：如麦氏点或兰氏点等。
体温：在单纯组中体温常是正常的，或仅有微热（38℃以下）。在232例中体温在38℃以下者占85%，而在39℃以上者仅占1．75%。体温较高时应多考虑其已有腹膜炎发生。81例腹膜炎组中患者体温在38℃以上者45%，体温在39℃以上者24%。
化验检查：232例急性阑尾炎患者的白细胞计数，单纯组232例，1万以下占40%，1万～2万占54%，2万以上占6%；腹膜炎组43例，1万以下占8%，1万～2万占74%，2万以上占18%。
由上可见，腹痛及右髂凹部的压痛为急性阑尾炎的必备症状。恶心、呕吐及大便习惯的改变在急性阑尾炎患者中并非经常发生；发生时往往指示病情的发展较严重。一般教科书上所谓之各种特殊压痛点及体征仅仅可作为参考及表示阑尾大约的部位。在单纯性急性阑尾炎患者中体温常在38℃以下，白细胞通常在1万左右。
在慢性阑尾炎组的病例中，并无典型的体征。常有的症状为消化不良、恶心、便秘、腹胀等胃肠道症状。大部分患者有腹右下部的轻度压痛。
病理检查
在275例急性阑尾炎中，有170例曾行阑尾标本之病理检查。今将本院病理科既往关于阑尾炎的诊断标准在170例曾做病理切片的病例中，有47例虽临床上手术前后的诊断均为急性阑尾炎，但病理切片之报告为慢性阑尾炎或正常阑尾。这一种临床症状一病理检查结果不符的现象，在国内、外文献中也有报道。但关于其原因则尚多争执。
治 疗
所有333例除患者坚决拒绝手术，或症状不明显诊断未能肯定者外，常规施行早期一次手术。即使在阑尾脓肿或合并有局限性腹膜炎的病例，亦尽量急取行一期阑尾摘除术。
关于在手术时未能找到阑尾在其他报告中亦偶有述及。通常认为可能由于：①阑尾套叠入盲肠内；②由于病情复发的阑尾脱腐消失；③先天畸形，阑尾未发育；④技术错误。
麻醉：298次手术中，施行全身麻醉者13次，脊髓麻醉251例，局部麻醉34次。全身麻醉仅在孩童或诊断不明确时用之。
切口：用麦氏切口228次，其他切口70次。在诊断未能肯定及女性患者多数作腹直肌外线切口。
阑尾位置：以盲肠后位最多，占58．5%，其次为盲肠之内后方；完全在胆膜后者仅1例。
残端处理：常规施行阑尾切除后残端结扎埋入法。在盲肠亦有明显炎症浸润时行单纯结扎法。
结 果
并发症：在298例手术患者中，手术后发生腹腔内残余脓肿者4例（1．44%）；大部均属腹膜炎组病例。手术创口感染者20例（7%）；其中发生于单纯组者病例占6．8%，腹膜炎组者13．6%，慢性阑尾炎组之伤口感染率为0．9%。
护理质量督查记录
护理部专项督查记录
医院感染专项督查记录
护理部专项督查记录
一二一团医院检验科SOP文件 文件编号：SHZ121TYY-JYK-01 A/O
一二一团医院东野分院检验科概况
农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。
主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。
检验科开展的室内质控：常规生化项目41项、电解质3项、免疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。
检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。
为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。2008年检验科按照ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。
检验科负责人：唐永忠 电话：[1**********]
地址：新疆农八师一二一团医院东野分院 邮政编码：832062
检验科工作人员一览表
仪器设备一览表
附加3 授权签字人情况表
报告解释人员
一二一团医院检验科SOP文件 文件编号：SHZ121TYY-JYK-02 A/O
授 权 书
为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189: 2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。
授权人签字：唐豫平
授权人职务：检验科负责人 签字日期：2011年12月1日
一二一团医院检验科SOP文件 文件编号：SHZ121TYY-JYK-03 A/O
批 准 书
《本质量手册》依据ISO15189:2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准编制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质量目标，并对各质量活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质量和技术活动所依据的准则。检验科工作人员必须严格遵守并认真执行，保证检验结果的公正性、科学性和准确性。
本《本质量手册》第一版（SHZ121TYY-JYK2011 A/O）检验科已经审定，现予批准，并自批准之日起生效。
批准人签字：唐永忠
批准人职务：检验科负责人 批准日期：2011年12月1日
管 理 规 范
依据ISO15189：2003
东野医院检验科
程 序 文 件
依据ISO15189：2003
东野医院检验科
业 指 导
东野医院检验科
书作
一二一团医院检验科SOP文件 文件编号：LAB/PF-002 A/O
批 准 书
本《程序文件》依据ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准和本室《质量手册》编制而成，它对东野医院检验科各项质量和技术活动的工作程序、操作方法、各种记录等作了具体描述和规定，检验科工作人员必须严格遵守并认知执行。
本《程序文件》第一版检验科管理层已经审定，现予批准，并自批准之日起生效。
批准人签名：唐永忠
批准人职务：检验科负责人
批准日期：2011年12月1日
传染病相关制度、诊疗规范培训试题
科室： 姓名： 得分：
一、填空题（每空2分，共30分）
1、艾滋病患者临床表现潜伏期平均年。
2、艾滋病的主要表现：全身症状（艾滋病相关综合征）包括发热、肿大、、、盗汗等。
3、流行性感冒病前有与急性患者的接触史。临床潜伏期为1-3日，急起，显著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等，主要用 对症治疗及防治继发性细菌感染。
4、流行性腮腺炎患者实验室检查血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。和轻至中度增高。
5、麻疹患者临床经过前驱期、、。
6、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告 。
7、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币元，造成重大影响按有关法规依法处理。
8、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容，岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。
9、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员 。
10、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现 类传染病病例，都有责任和义务进行报告。
二、简答题（每题10分，共20分）
1、简述如何预防细菌性痢疾？
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
填空题（每空2分，共30分）
1、 2-10 2、消瘦 疲乏 腹泻 3、畏寒高热 解热止痛药 4、血清 尿淀粉酶5、出疹期、恢复期 6、24小时 7、50元 8、14岁 9、要加盖“疫情已报”章 10、甲、乙、丙
1、简述如何预防细菌性痢疾？
答：应采取切断传播途径为主的综合措施。
（1）管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。
（2）、切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”
（3）、保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗。
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
答：《传染病防治法》管理的病种共三类39种。其中：甲类2种：鼠疫、霍乱。乙类26种。丙类11种。
一、单项选择题（每题3分，共30分）
1、( )发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。 A、医疗机构 B、采供血机构 C、疾病预防控制机构 D、任何单位和个人
2、责任报告单位和责任疫情报告人发现人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应与（ ）内将传染病报告卡通过网络报告。并于（ ）内寄出传染病报告卡。( ) A、2小时、6小时 B、12小时、24小时 C、2小时、2小时 D、24小时、24小时 3、传染病报告记录资料要保存（ ）年。
A、3年 B、6年 C、9年 D、12年 4、下例不属于传染病疫情管理制度的是：（ ）
A、定期对已上报的传染病卡片进行，对重卡进行剔除； B、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报； C、传染病报告记录资料要保存3年；
D、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码不得更换。
5、《传染病防治法》管理的病种共有：（ ） A、二类、11种； B、三类、39种； C、三类、26种； D、二类、26种；
6、死亡病例报告管理领导小组职责错误的是：（ ） A、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下开展工作； B、制定死亡病例报告的管理制度、人员职责、报告流程； C、对死亡病例报告管理各环节进行监督检查； D、发现不明原因死亡病例，建议立即对报告信息进一步核实； 7、为有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进传染病的疫情报告管理，特制订：（ ）
A、传染病疫情信息网络直报制度； B、传染病疫情自查制度； C、传染病疫情报告奖惩制度； D、传染病漏报检查制度； 8、重大传染病包括三类16种法定传染病，下列不属于的是：（ ） A、乙肝、轮状病毒感染、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎； B、已经基本消灭的疾病：白喉、丝虫病、脊髓灰质炎； C、甲类及按甲类管理的乙类传染病；
D、多年未发生的罕见的疾病：狂犬病、登革热、炭疽（除肺炭疽）、新生儿破伤风、钩端螺旋体病、麻风病、血吸虫病、黑热病、包虫病；
9、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记的具体内容中不包括：（ ）
A、姓名、性别、年龄； B、发病日期、诊断日期； C、工作单位、家庭详细住址； D、电话号码；
10、病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病，临床上以为（ ）主要表现，部分病例出现发热及黄疸。 A、厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状； B、乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常； C、肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、脾肿大； D、蜘蛛痔、肝掌、毛细血管扩张、肝病面容； 二、填空题（每空2分，共30分）
1、艾滋病患者临床表现潜伏期平均 年。
2、艾滋病的主要表现：全身症状（艾滋病相关综合征）包括发热、 、淋巴结肿大、 、 、盗汗等。 3、流行性感冒病前有与急性患者的接触史。临床潜伏期为1-3日，急起 ，显著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等，主要用 对症治疗及防治继发性细菌感染。 4、流行性腮腺炎患者实验室检查血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。 和 轻至中度增高。 5、麻疹患者临床经过前驱期、 、 。 6、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在 小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告
7、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生人民币 元，造成重大影响按有关法规依法处理。 8、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容， 岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。 9、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员 。
10、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现 、 、 、 类传染病病例，都有责任和义务进行报告。 三、判断题（每题2分，共20分）
1、传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺项和逻辑错误。卡片填好后报送科室主任收取。（ ）
2、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。（ ）
3、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。（ ） 4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。（ ） 5、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限六年。（ ）
6、责任报告人发现传染病时，在抢救处臵患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。 （ ）
7、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。（ ）
8、传染病疫情报告奖惩制度对累计漏报、迟报超过3例者，扣除主管院长及医务科责任人年终奖金，并给予警告处分。 （ ） 9、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。（ ）
10、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由科主任填报《死亡医学证明书》。（ ）
四、简答题（每题10分，共20分） 1、简述如何预防细菌性痢疾？
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
传染病相关制度、诊疗规范培训试题答案
一、单项选择题（每题3分，共30分）
1、D 2、C 3、A 4、D 5、B 6、D 7、C 8、A 9、D 10、B 二、填空题（每空2分，共30分）
1、 2-10 2、消瘦 疲乏 腹泻 3、畏寒高热 解热止痛药 4、血清 尿淀粉酶 5、出疹期、恢复期 6、24小时 7、50元 8、14岁 9、要加盖“疫情已报”章 10、甲、乙、丙 三、判断题（每题2分，共20分）
1、错 2、对 3、对 4、错 5、错 6、对 7、对 8、对 9、对 10、错
四、简答题（每题10分，共20分） 1、简述如何预防细菌性痢疾？
答：应采取切断传播途径为主的综合措施。
（1）管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。
（2）、切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”
（3）、保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗。
2、简要写出《传染病防治法》管理的病种有哪些？
答：《传染病防治法》管理的病种共三类39种。其中：甲类2种：鼠疫、霍乱。乙类26种。丙类11种。
手术室培训考试
科室 姓名 得分
一、单项选择
1、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物( )
A ≤ 10 cfu/m3 B ≤200 cfu/m3 C ≤5 cfu/m3 D ≤500 cfu/m3
2、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌( )
A 压力蒸汽灭菌 B 2%戊二醛10小时 C 环氧乙烷 D等离子体
3、洗手刷应做到( )
A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用
4、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用( )
A 灭菌后直接使用 B 灭菌后应在生物监测合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都对
5、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用( )
A 手感潮湿 B 标志清楚 C 在有效期内 D 灭菌包装适宜
三、判断题
1、连台手术之间不必对手术间进行及时清洁消毒处理。( )
2、外科刷手不必用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。( )
3、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
( )
4、麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具最好是送CSSD集中清洗消毒，可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌;不耐热的部分可清洁后采用含氯或含溴消毒剂1000—2000mg/L浸泡30—45分钟清洗擦干备用。( )
四、简答题
简述外科手消毒应遵循的原则是什么?
一、单项选择
1、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物(A)
A ≤ 10 cfu/m3 B ≤200 cfu/m3 C ≤5 cfu/m3 D ≤500 cfu/m3
2、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌( A )
A 压力蒸汽灭菌 B 2%戊二醛10小时 C 环氧乙烷 D等离子体
3、洗手刷应做到( C )
A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用
4、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用(B)
A 灭菌后直接使用 B 灭菌后应在生物监测合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都对
5、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用( A )
A 手感潮湿 B 标志清楚 C 在有效期内 D 灭菌包装适宜
二、多项选择
1、手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则(ABCDE)
A 布局合理 B 分区明确 C 标识清楚 D 符合功能流程合理 E 洁污区域分开。
2、洁净手术室控制“尘源”应做到下列那几项(ABCDE)
A 严格执行手卫生规范 B 戴口罩、帽子、穿洁净服 C 室内放置必备设施和家具
D 控制人员数量 E 有外包装的物品拆去外包装，无外包装的物品应彻底清洁后方可入室
3、洁净手术室分为下列哪几种手术间(ABCD)
A 特别洁净手术室(Ⅰ类) B 标准洁净手术室(Ⅱ类)C 一般洁净手术室(Ⅲ类)D 准洁净手术室(Ⅳ类 ) E 以上都不对
4、特别洁净手术室(Ⅰ类)适合做下列哪些无菌手术(ABCD)
A 关节置换手术 B 器官移植手术 C 脑外科 D 心脏外科和眼科 E 以上都不对
三、判断题
1、连台手术之间不必对手术间进行及时清洁消毒处理。(×)
2、外科刷手不必用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。(×)
3、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。(∨)
4、麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具最好是送CSSD集中清洗消毒，可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌;不耐热的部分可清洁后采用含氯或含溴消毒剂1000—2000mg/L浸泡30—45分钟清洗擦干备用。(∨)
四、简答题
简述外科手消毒应遵循的原则是什么?
答：外科手消毒应遵循的原则是：
(1)先洗手、后消毒。 (2)外科手术前。
(3)不同病人手术之间;手术开始后手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。
医院手术室管理规范培训考试
科室 姓名 得分
1.为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障 ，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关 、 ，制定本 。
2.手术室护士应当接受与的再培训。
3.手术部（室）应当与临床科室等有关部门，为中心，保证患者围手术期各项工作的 。
4.手术部（室）应当建立，与临床科室等有关部门共同实施，。
5.手术部（室）应当制订并完善各类和，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高 的能力。
6.手术部（室）的工作区域，应当每当天手术全部 后，应当对手术间及时进行 处理。
7.手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行 、 。
1.为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
2.手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。
3.手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。
4.手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。
5.手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。
关键词:医学论文
病例报告是医学论文的一种常见体裁,通过对一两个生动的病例进行记录和描述,试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去,病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例,如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移,病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病 性形象生动的描述,给读者以深刻的感性认识,使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容,便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。
临床医生在平时的诊疗工作中,有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴,不能对其按已有的知识归类,这种病例有可能就是一个罕见病例。当然,要确定一个病例是否为罕见病例,还要认真全面地进行文献数据库检索,以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以,凡遇到特殊的罕见病例时,应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究,力求对疾病的机理进行深入的阐明。
如果两种或两种以上少见病并发在同一患者,或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者,可能说明其间存在某种相关性,甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据,或病理学证据,以支持并存病的机制与因果关系。
某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索,为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致,也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据,以说明反常表现和特殊转归的确凿性。
病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。
病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数,紧扣论文内容,使读者读了以后,对论文报道内容有一直大致了解。
病例报告的前言可有可无,有也应尽可能简短,几句话即可。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节,要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬,避免使用各种非客观性,各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例,故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述,突现重点。描述病史时,要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效,又要说明副作用。
讨论内容要与病例紧密联系,一般可围绕所报道的病例作出必要的说明,阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据,说明病例的罕见性和特殊性。
【关键词】硬膜裂伤；脑脊液漏；脊柱手术
脊柱手术并发脑脊液漏在临床上并不少见，如果处理不当，可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿或者引起长期腰腿痛、头痛等症状［1、5］。对于如何处理脊柱术后脑脊液漏，历来存在不同意见，有入主张通过再次手术修补硬膜裂口，有人则主张采用非手术治疗。本科12例脊柱手术并发的术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈，报告如下。
1临床资料
本组病例男8例，女4例，年龄32～61岁，平均44岁，均为1998～2005年本科脊柱手术后并发脑脊液漏病例。其中，胸腰椎肿瘤前路手术3例，胸腰椎骨折前路手术4例，腰椎间盘突出后路髓核摘除术2例，腰椎管狭窄后路椎管扩大减压术2例，骶管蛛网膜囊肿后路切除术1例。硬膜损伤都在术中被立即发现。损伤原因：除3例系外伤椎体骨折片刺破外，其余病例均系手术操作所致。术后脑脊液漏的诊断依据：术中观察到清亮液体涌出或明显可见的硬膜囊的损伤，术后血浆引流管的引流物逐渐转为清亮液体而引流量却无减少趋势，病人术后可能存在的头痛、头晕和恶心等主观症状。本组病例血浆管单日最大引流量300～700ml，平均420ml。
2治疗方法
2.1术中处理
根据清亮液体涌出的位置和量的多少判断硬膜囊裂口的位置和大小，然后立即加以修复。用6-0带针线直接间断缝合裂口数针，直至见不到脑脊液漏出为止。对实在无法直接缝合的裂口，则取带有少量肌肉的深筋膜片覆盖，用6-0带针线将筋膜片与硬膜囊缝合数针以固定筋膜片。术毕时，所有病例都放置血浆引流管。注意引流管只能经切口旁皮肤另戳口引出固定，决不能经切口引出。术后将血浆引流管连接床旁无菌塑料袋以引流可能从硬膜裂口漏出的脑脊液。最后，手术切口各层的缝合也必须做到严密，防止脑脊液经切口漏出。
2.2术后处理
病人去枕仰卧，抬高床尾使其保持头低脚高状态；消除所有可能引起腹压增高的因素如咳嗽和尿潴留；给予静滴20％甘露醇脱水，口服可减少脑脊液分泌的醋氮酰胺，尽量降低脑脊液压力从而减少漏出量；适当给予复方氨基酸、白蛋白以加强营养支持，维持水、电解质平衡，创造有利于硬膜裂口愈合的条件；同时，常规预防性应用广谱抗生素预防感染发生。手术切口在无脑脊液漏出的情况下按常规术后2周拆线。血浆引流管每日引流量少于30ml时即可拔除，然后严密缝合引流口，待引流口完全愈合后拆线。对2例每日引流量多于400ml持续1周的病例，应用文献［2］报道的腰穿置管持续引流脑脊液，血浆引流管在日引流量少于30ml时予以拔除，而腰穿置管则保留到手术切口拆线后且引流口也基本愈合时为止。对腰穿置管拔除后留下的针眼，仅给予厚敷料覆盖数日即可。
3结果
手术切口均愈合良好，术后15～21d拆线。血浆引流管于术后7～19d拔除，引流口全部愈合。头痛、头晕和恶心等症状完全消退。出院后随访1～3年，患者无查见脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛等自觉症状。
4讨论
治疗脑脊液漏的关键在于术中对硬膜损伤的及时处理。如果术中已经见到脑脊液涌出而不做任何处理的话，术后必然发生脑脊液漏。就是术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理，也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。本组病例即如此，术中全部做了修补而术后仍然全部出现脑脊液漏。尽管如此，术中给予的适当处理，是术后发生脑脊液漏后保守治疗取得成功的基本条件，所以，一定要重视术中的修补。除很小的裂口可在手术结束时用明胶海绵加游离肌肉组织块压迫外，几乎所有的硬膜裂口都应争取给予直接或间接的修补。最好能应用带针无创线加以严密缝合，如果缝合不够严密或实在无法缝合，则取带有肌肉的深筋膜片缝合固定于硬膜上以覆盖硬膜裂口。本组多数病例采用这种办法取得成功。另外，术毕关闭切口时，一定要严密缝合切口各层，并且常规放置血浆引流管，将漏出的脑脊液及时引流出，以免积聚在皮下或从手术切口渗出而影响其愈合。治疗脊柱术后脑脊液漏，是否都需要再次手术修补硬膜囊裂口，文献观点不一［1～5］。分析本组病例全部通过保守治疗获得成功的原因，最重要的是硬膜损伤得到了立即的修补处理，奠定了成功的基础，而术后采用以降低硬膜损伤局部脑脊液压力，减少脑脊液的漏出和促进硬膜损伤的愈合为核心的治疗也确实有效。本组多数病例只是简单地通过头低脚高的仰卧位卧床休息和服用能抑制脑脊液分泌的药物就获得了成功。另2例脑脊液漏出量过大，则用腰穿置管持续引流脑脊液，直接降低脑脊液压力，进而有效地控制经过硬膜裂口的漏出量，也成功避免了再次手术。
采用非手术治疗成功希望很大，特别是腰穿置管持续引流脑脊液是一种简单而有效的手段，可用于血浆引流管每日引流量多于400ml持续1周以上且仍无明显减少趋势的病例。此外，通过腰穿将少量的病人自体静脉血注入硬膜外腔，也是一种可尝试的非手术治疗。最近就有采用这种办法成功治愈了脊柱手术后脑脊液漏的报道［6］。至于手术修补，笔者以为，术后因硬膜存在炎症而质脆，再次手术不易成功，也难被病人接受，应尽量避免。
脑脊液漏的预防，除外伤所致或者硬膜己受到病变所累及必须加以切除从而导致的脑脊液漏以外，其
余病例都系操作不当引起，完全可以努力避免。手术医师术前应根据病人具体情况认真分析术中可能出现的问题，预备相应的解决方案。既往曾有脊柱手术史的病例，局部常常粘连严重，解剖层次不清，手术中容易误伤硬膜囊，术前就应给予足够重视。术中则应做到耐心细致，仔细止血，避免在血泊中操作。对于椎间盘髓核摘除等脊柱后路手术，特别注意采用适当方法去处理黄韧带与硬膜囊的粘连，应以锐刀切割而不能以椎板咬骨钳强行撕扯，以免撕裂硬膜。用尖刀切割黄韧带和椎间盘纤维环时，还须注意刀锋指向，并应以神经剥离子或神经拉钩保护硬膜囊，否则，也容易发生硬膜损伤。
【参考文献】
［1］郭晓山，郑进佑，张长松．脊柱骨折手术后脑脊液漏合并感染的治疗(附10例报告)［J］．中国矫形外科杂志，2002，9：874-876．
［2］张海兵，王文军，易红卫．持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏［J］．中国脊柱脊髓杂志，2004，1：656-658．
［3］王力平，苟凌云．脊柱手术后脑脊液漏的中西医结合治疗［J］.临床骨科杂志，2003，4：349-351．
［4］MisraSN，MorganHW，SedlerR．Lumbarmyofascialflapforpseudomeningocelerepair［J］．NeurosurgFocus，2003，3：1-5．
【关键词】食管癌 病例特征 治疗状况
全球食管癌的年新发病例46.2万，为第8大常见恶性肿瘤；年死亡病例38.6万，是第6大癌症死亡原因。中国是食管癌高发国家，约占全球食管癌病例数的一半左右。但是，有关我国现阶段食管癌的诊断和治疗状况的大规模流行病学调查并不多。本研究调取2004年-2007年期间，在复旦大学附属肿瘤医院住院治疗的所有食管癌病例进行分析，了解目前就诊食管癌的临床特征和我院食管癌的总体治疗状况。为今后制定食管癌的治疗和研究策略提供参考资料。
1 材料与方法
从我院病历管理数据库调取2004年1月1日至2007年12月30日期间出院的所有住院（包括门诊放疗）食管癌患者的病历。如果患者在此期间多次住院，则此病例归为1个病例，诊断以第一次治疗前的资料为准。对所有初治病例，统一用uicc2002年版食管癌分期标准分期，手术者则按照病理分期，未手术者则采用临床分期。
把以上资料建立数据库，应用spss13.0统计软件进行统计分析。
2 结果
2004.1.1-2007.12.31期间，在我院住院治疗（包括门诊放射治疗）、病理或细胞学确诊为食管恶性肿瘤的病例共2203例。其中初治病例1940例，非初治病例（抗肿瘤治疗后复发转移、或此前在其他医院进行过抗肿瘤治疗的病例）为263（11.9%）。男性1727（78.4%），女性476（21.6%），男女比例为3.6:1。年龄为27-93岁，中位年龄为60.0岁，其中<50岁者占10.8%，50—70岁占68.6%，>70岁占20.6%。鳞癌2065例(93.7%)，腺癌33例（1.5%），鳞腺癌、小细胞癌、肉瘤和内分泌癌等其他病理类型105例(4.8%)（见表1）。非初治病例263例患者中，放疗/或联合化疗后复发者占52（17.8%），手术/或联合化疗后复发者211（82.2%）。
1940例初治病例中，颈段60（3.1%），胸上段326(16.8%)，胸中段1036（53.4%），胸下段518（26.7%）。i期77（4.0%），ii期996（51.3%），iii期597（30.8%），iva期60（3.1%），ivb期210（10.8%）。主要治疗方法是手术和放疗，手术治疗有871例（44%），非手术治疗的病例1069例（55.1%）（见表2）。
手术组中，主要方法是单纯手术，750例（86.1%）；其他的为手术+放化疗，121例（13.9%）。非手术治疗组中，主要方法是单纯放疗，905例（84.7%），其次是放疗和化疗的结合，91例（8.5%）；以及单纯化疗或姑息治疗，115例（10.8%）。手术组的患者绝大多数为i、ii和iii期病例，825例（94.9%），而iv期仅仅45例（5.1%）；而且年龄相对年轻，≤73岁者842例（96.7%），≥74岁者29例（3.3%）；手术病例颈段和上胸段相对较少，68例（6.4%），而胸中段和胸下段有803例（75.1%）。同手术组病例相比，非手术治疗组晚期（iv期）病例相对较多，为218例（20.4%）,i、ii和iii期病例有893例（79.6%）；年龄较大的患者（≥74岁）也相对较多，254例（23.7%），≤73岁的有815例（76.3%）；颈段和胸上段病例较多，318例（29.8%）， 胸中段和胸下段751例（70.2%）（见表3）。
3 结论
本研究显示，食管癌是我院住院治疗患者中较为常见的一种疾病，每年就诊病例500例左右。从这些食管癌的临床病例特征来看，我国食管癌的一般流行病学特征多年来并没有发生明显变化：93%的病理类型是鳞癌（还没有包括因为3%的“癌”，这些病例是细胞学诊断或活检组织少而无法病理分类）、男性和女性的比例为3.6:1、60岁左右高发、病变部位50%左右是胸中段食管。
1资料与方法
1.1一般资料 全组296例，男154例，女142例，年龄9～93岁。小于19岁3例，大于90岁4例，平均年龄59.3岁。手术前诊断：脑肿瘤43例（占14.53%），脑动脉瘤73例（占24.66%），脑出血106例（占35.81%），颅脑损伤40例（占13.51%），硬脑膜下腔血肿27例（占9.12%）， 脑脓肿2例，脑积水3例，张力性气颅2例，留置引流管的手术类别：开颅手术224例（占75.68%），钻孔（锥孔）穿刺引流术72例（占24.32%）。引流管前端安置的部位：脑内血肿内引流40例（13.51%），颅内手术创面或手术入路引流154例（52.03%），硬膜下腔引流27例（9.12%）， 硬膜外引流59例（19.93%）。 脑室内引流12例，气颅腔和脓肿腔引流4例。
1.2方法 根据疾病性质，手术目的，手术创面的状况，医生对于手术后的评估和引流的要求，选择适合的引流装置系统。本组选用3种引流装置："一次性使用颅脑引流袋"套装，由引流管、三通阀、引流袋（含连接管）等组成，产品标准号：YZB/ 辽大0002-2008引流装置；"一次性使用体外引流袋"，产品标准号：YZB/苏（常）0099-2008；"一次性使用颅脑外引流器"，产品标准号：YZB/国3250-2010[1]。颅内引流管选用软质硅胶管，另加2相或3相连通器。控制性引流的护理要求：控制引流量、引流管的高度、引流装置的摆放、引流时间、引流管的开放和夹闭、通过引流管注入药物的剂量和速度、防止引流液返流、严格无菌操作等。记录24h引流量，引流液体的性状，手术伤口和引流装置连接部是否有漏液，引流管是否通畅，按医嘱保持引流管的高度，没有特殊医嘱，颅内压应该控制在80～180mm。其他护理，按开颅手术后常规护理执行。
2结果
引流时间1～7d292例（98.65%），7d以上4例。预期拔管：280例（94.59%）；患者病情恶化死亡，终止引流16例。引流装置应用YZB/辽大0002-2008引流装置130例，应用YZB/苏（常）0099-2008装置112例，应用YZB/国3250-2010装置54例。并发症：引流管颅内段周围少量出血5例，引流管皮肤出口少许漏液，经过处理控制6例，意外脱管1例。没有引流系统发生感染的病例，没有因为护理发生引流并发症。除了死亡病例，全组都达到引流目的。
3讨论
3.1颅脑手术引流的原理和适应症 颅脑手术后引流属于控制性引流，在颅内压力、引流量、引流时间、引流管的部位、引流装置及护理操作等方面都有严格的规定[2]。与胸腔、腹腔等手术引流不同，后者属于重力性或负压性引流[3]。开颅手术引流适用于：创面出血、渗血和血性脑脊液的引流，血肿或脑室内出血，脑脓肿，张力性气颅，脑室脑脊液外引流降低颅内压，硬膜下腔血肿或积液引流，脑积水、颅内囊肿、脑脊液漏脑室引流或颅内感染引流等[4]。
3.2颅脑手术留置引流系统的目的和作用
3.2.1引流手术本身就是治疗措施：脑内血肿，硬膜下腔慢性血肿或积液直接通过引流手术，解除颅内占位效应，达到治疗目的[5]。
3.2.2手术后引流血性脑脊液，减轻脑血管痉挛和脑水肿的危害、降低颅内压和手术后不良反应，是保障患者顺利度过围手术期，减少后遗症、并发症的重要措施之一。
3.2.3引流张力性气颅的颅内气体，解除颅内气体占位效应，解除脑受压，促进气颅漏口的愈合。
3.2.4借助引流系统监测、调节和控制颅内压力。是降低颅内压力的措施之一[6]。
3.2.5 通过引流管给药达到治疗目的，如：注入尿激酶，液化血肿，取得满意引流、清除血肿的效果[7]。注入抗生素治疗颅内感染[4]。
3.2.6 观察引流液性状和量的变化，了解病情转归。在大多数病例中，把脑手术引流系统看成是患者的生命管道，并不过分。
3.3依据手术的要求选择引流装置 目前，一次性医用耗材品种很多，神经外科的引流装置有各种品牌。国家规定：植入人体内的医用材料一定有国家批准的许可证书。颅脑手术常用的引流装置有三部分组成：颅内引流管、连接器（两通阀或三通阀）、引流液容器（含连接管）。
3.3.1 引流管 要求质地适中，8～14号硅胶软管，有长度标记，前端圆头，有2～3个侧孔，有适配的硬质管芯，管的尾部能与连接器吻合。长度25～30cm。引流脑脊液可以用8号管，含有组织碎块、血块的液体或粘稠度高的液体用14号管。
3.3.2 连接器 准备颅内直接注入药物治疗或做颅内压测定的引流装置，应该选择有三通阀连接器，一般性引流系统可用两通阀。
3.3.3容器（含连接管）的选择 采用颅脑手术专用引流容器。要求记录引流量的病例，应该用刻度准确的硬质引流瓶。要求监测颅内压的病例，应该选用有压力刻度的专用引流装置。引流颅内气体选用水封瓶式引流装置，防止气体返流。
3.4引流系统的护理措施
3.4.1护士应该熟练各种手术的基本原理、引流的目的和要求、置管的部位、装置的结构和性能，各部分的衔接方法和保护[8]。
3.4.2 预防引流液逆行，引发颅内感染措施 严格执行无菌操作，手术切口和引流系统的衔接部位定时消毒和更换敷料。发现有漏液征象，及时报告值班医生处理。引流装置不能有破损，按时更换引流容器。转移患者时，应该夹闭引流管；翻身护理或头位变动应该保持引流管相对高度，最好采用有防止引流液逆流功能的容器，防止空气返流进入颅内形成气颅。预防性应用抗生素，最大限度的预防颅内感染。
3.4.3 引流管通畅或夹闭 引流系统应该保持通畅，引流管道自然舒展，防止打折、扭曲、受压。疑似组织碎块、血块堵塞管腔时，可从头向外挤压引流管[9]。若不能凑效，应该及时报告值班医生处理。患者出病房检查，应该夹闭引流管，回到原来病床再恢复引流。拔出引流管前，应该夹闭引流管24h。夹管期间严密观察患者的意识水平、生命体征和神经系统体征的变化。当出现颅内高压症状，发现病情有逆转，立即开放引流管减压，及时报告医师。通过引流管给药，夹管时间按医嘱执行。引流管通畅的征象有以下表现：液体自流现象、引流量增加、引流管内有搏动性波动或有呼吸性波动等。
3.4.4 防止引流管颅内外滑动和预防意外脱管的措施 引流管应该牢固地固定在头皮伤口处，引流管内外滑动将失去最佳引流部位，同时，可能造成脑损伤，甚至颅内出血和感染。要求维护好，护理动作轻柔。保护好引流管，引流管体外部分的长度应该留有活动的余地。本组1例手术后引流管滑脱；患者意识不清，躁动，头部过大的动作或自行拽出；近头段引流管过短，翻身时拉脱。预防方法：手术时，引流管有可靠的固定；躁动患者应该有镇静措施；引流管的安置合理；近颅段长度便于翻身护理；床上护理动作细腻、保护引流系统安全。
3.4.5引流时间的期限要求 拔除引流管的时间，控制在手术后24h～7d，视病情而定。特殊情况按医嘱延长引流时间，但是，要加强预防感染的措施。
3.4.6引流装置的布局和颅外段引流管的置放要求 置放引流管的高度，以脑室引流为例，引流管应该高于侧脑室额角80～180mm，是正常颅内压的范围[8，10]。特殊情况，按医嘱调节引流管。引流管的置放架，可以调节升降、稳定、标有高低刻度。在患者的变化时，应该保持引流管相对高度。引流管的最高点相对固定，近颅段长度，应该便于头部护理。颅脑手术后引流是控制性引流，不是重力性引流，容器位置应该平于或低于枕头，不必过低，更不能置于地面。引流系统和其他监护系统管线、输液管道等等应该安放整齐、有条不絮，防止给人"一团乱麻"的感觉。采用床头支架、并且有高度标记、方便升降的方法非常好[11]。
3.4.7引流液的观察和护理记录：每天引流量视病情各异。脑室内引流量或蛛网膜下腔引流量，每天可能达到400ml左右。其他疾病引流量不确定。定时记录引流量，液体的颜色，清亮程度，是否含血液，浑浊，是否有其他异常现象。
3.4.8适时向医师报告病情变化，严格交接班制度：神经外科疾病和手术有高风险的特征。当引流系统有异常变化，护士应该及时发现、及时报告医生，与医生协调及时处理，绝不能"等一等"，"看一看"。否则，将失去救治患者的时机。护理应该执行床边交接班制度，除了常规护理交接班以外，引流系统是交接班的重点内容。
【关键词】 青光眼；哈萨克族；浅前房；治疗
青光眼手术后浅前房是青光眼手术常见并发症，其发生率高，部分病例处理难度大[1～4]，我院位于哈萨克族聚居区，哈萨克族青光眼手术后浅前房有其特殊性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年3月—2006年8月我科收治哈萨克族青光眼71例72眼，其中急性闭角型68例68眼，慢性闭角型3例4眼。高眼压用脱水剂和缩瞳剂治疗后眼压持续不降急诊手术者13例13眼；眼压控制稳定在30 mmHg(1 mmH=0.133 kPa)以下手术者58例59眼。所有病例都常规完成发病眼青光眼小梁切除及虹膜根部切除术；而眼压持续不降者在术中完成巩膜瓣之后在颞上或鼻上位角膜缘内1 mm 做一1.5 mm 隧道穿刺放出房水以迅速降低眼压，减少手术中并发症。手术后2～4 d 25例26眼出现浅前房。按Spaeth分类法计Ⅰ度浅前房16例17眼；Ⅱ度浅前房8例8眼，（其中3例瞳孔不能用扩瞳剂扩大，或扩大后很快又恢复原状，B超检查确诊为脉络膜脱离），1例1眼Ⅲ度浅前房，角膜与晶体相贴，无滤过泡，眼压47 mmHg，用扩瞳剂及脱水降压药皆无效，诊断为恶性青光眼。手术后浅前房占全部手术（眼）36.1%（26/72）。
1.2 处理方法
（1）全身病处理：3例慢性支气管炎喘咳者应用抗感染、祛痰剂和支气管扩张剂；2例长期便秘者给予润肠通便药及灌肠治疗。（2）局部处理及药物治疗：①对于滤大，滤过过畅者，双眼加压包扎，给手术眼加两层纱布，于纱布之间垫一小棉团压于滤过泡区包扎，以减少其外引流；并在包扎前手术眼结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松3mg，阿托品0.3 mg，1次/d。②呋塞米40 mg，50%葡萄糖40 ml 静脉推注，1次/d，连用3 d，无效后改用其他方法。③手术干预：确诊脉络膜脱离者3例做脉络膜放液术，并于前房注入粘弹剂恢复前房。1例1眼前房持续消失，眼压高，诊断为恶性青光眼，于手术后第4天应用睫状体平部玻璃体抽吸联合晶体摘除后囊撕开前房成形术。
2 结果
（1）应用全身药3例咳喘病例症状减轻；大便秘结者经灌肠后症状缓解。（2）非手术治疗者，结膜下注射联合双眼加压包扎4 d 前房恢复者19眼；5 d 恢复者5眼，7 d 恢复者1眼；其中5例经注射呋塞米40 mg，高渗糖40 ml 3次治疗无效，后仍用加压包扎治愈。（3）确诊脉络膜脱离3例做脉络膜放液前房成形术，1次治愈2例，经两次治愈1例。（4）恶性青光眼1例，经用睫状体平部抽吸玻璃体及晶体摘出并后囊撕除前房成形术后眼压控制。出院时检查眼压全部恢复正常，视力提高18眼，与手术前无变化2眼，下降1～2排6眼。恶性青光眼病例手术后3个月复查术眼眼压正常，视神经萎缩改变，残留视力0.3，视野管状。余无其他并发症发生。
3 讨论
哈萨克族青光眼手术后浅前房发生率36.1%，与有关文献报道的24%相比发生率较高[4]。分析其原因为(1)患者入院后高眼压不能用药控制，为保护视力，我们采用急诊手术治疗（13例，占全部病例18%；13例中有8例手术后出现不同程度浅前房）；急诊手术中由于结膜巩膜皆充血，切开前房后眼压下降迅速，眼内色素膜应激反应，手术后眼内反应较大，如前房渗出、出血等，使浅前房发生率高；(2)饮食习惯因素：哈萨克族患者习惯奶茶、干馕泡食，咀嚼肌运动量大可能为前房变浅的另一因素；另外，患者不习惯静卧，常手术后第1天即外出活动；亦可能是致浅前房发生的另一原因。且多数哈萨克患者年龄在45岁以上，由于长期野外游牧生活，潮湿、严寒等恶劣气候影响，多患有关节炎、风湿等关节疾患，不能静卧休息也增加了浅前房的发生率。(3)患者对青光眼的发病认识不足，不像白内障等眼病致视力下降而影响正常生活；而青光眼发病突然，被错误地认为急病治疗容易，不被重视而忽视医生规劝安静休息。
浅前房的处理：(1)双眼加压包扎。我们把双眼加压包扎作为首选。加压包扎首先限制了患者活动，病人处于被动的安静状态，只能卧或坐于室内，减少了活动的频率。且加压之后使滤过区压力加大，房水从滤过通道进入结膜下减少，可促进前房恢复。(2)结膜下注射激素、扩瞳剂和消炎剂：我们用阿托品0.3 mg，地塞米松3 mg，庆大霉素2万单位做结膜下注射，使术眼瞳孔扩大，虹膜变厚推向周边，使房水外流减少，促进前房恢复；地塞米松具有良好的减轻组织水肿和抗炎功能，减轻虹膜反应，与加压包扎联合应用效果更好。（3）在结膜下注射加压包扎无效时，加用了全身利尿剂的应用，用呋塞米40 mg，高渗糖40 ml，1次/d 静脉推注；有报告仅用高渗剂推注3次即可使前房迅速恢复，但在过去青光眼浅前房治疗中我们单纯应用3 d 观察其收效甚微，故本组病例治疗中只把利尿脱水用于辅助治疗手段。（4）前房成形术：对本组病例中3例4眼脉络膜脱离患者，在应用以上治疗1周后无效，瞳孔不易扩大，眼压不高，B超检查确诊为脉络膜脱离，我们采用了前房成形术；于睫状体平部切开放液后前房内注入黏弹剂使前房恢复，治疗3例4眼病人，1次治愈2例2眼，1例2眼两次手术治疗皆失败，最后仍用加压包扎1周并全身应用激素后前房逐渐恢复正常（本病例在术中注入黏弹剂后显微镜下见周边虹膜360度环形粘连，用虹膜恢复器进入前房做了房角分离）。有报告手术结束时前房内注入BSS液可减少浅前房的发生率[2]，我们体会到在青光眼高眼压不能控制时急诊手术中完成巩膜瓣后于10点位或2点位角巩缘内1 mm 做一隧道形辅助切口，一是可快速降低眼压，使手术中并发症降低，二是青光眼手术完成后从此切口向前房内注入过滤空气或黏弹剂在前房内保留时间长，更利于前房形成，且更方便安全。另外如前房内注入空气或黏弹剂偏多、或眼压过高也可从此切口放液。
参考文献
[1] 张健，郭丽，王丽华，等.青光眼术后浅前房的手术治疗研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25（1）： 37-39.
[2] 谢中华，王梅.青光眼巩膜下咬切术后浅前房原因分析与处理[J].蚌埠医学院学报，2003，3:62-63.
【关键词】 胆囊癌；诊断；外科手术
Diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma(report of 36 cases) HUANG Lin-gang Department of surgery ,Xizhou Hospital, Xixian Henan Province 464300,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and treatment for gallbladder carcinoma.Methods 36 cases with gallbladder carcinoma were followed up from1995 to2006 and analyzed according to clinical data.Results 24 cases(66.7%) ended up with cholecy stolithiasis;17 cases (47.2%)out of 31(86.1%) late gallbladder carcinoma cases had liver dysfunction;66.7%patients were performed surgery,including 10 radical gall-ectomy,the cure rate is 29.4%.The one-year-survival rate after the radical gallectomy treatment is 40% vs 3-year-survival rate is 10%.While palliative operation , the survival rates are 16.7% and 0.Conclusion The rising rate of gall bladder carcinoma has close relationship with cholecy stolithiasis;early diagnosis and treatment is critical for the rescue of gallbladder carcinoma.
【Key word】 Gallbladder cystocarcinoma；Diagnosis；Surgery
以往认为原发性胆囊癌较少见，近年来随着诊断技术的提高，发病率有逐年增加的趋势。原发性胆囊癌因缺乏特异性症状，早期诊断困难，多数患者就诊时已是晚期而丧失根治手术的机会，多年来一直被国内外学者所关注。有文献报道，早期胆囊癌手术后5年生存率可达100%，而晚期只有5%左右[1]，可见早期诊断并予以手术治疗是改善预后的关键。我院1995~2006年共收治胆囊癌患者36例，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组36例中，男15例，女21例，男女比1∶1．4，年龄39~82岁，平均54．1岁，其中，50岁以上者21例 (58．3%)，合并胆囊结石24例(66．7%)，合并胆囊息肉1例（2．8%）。
1．2 临床表现 反复右上腹痛29例(80．6%)，腹胀8例(22．2%)，黄疸17例(47．2%)，转氨酶升高14例(38．9%)。
1．3 术前主要诊断方法 22例行B超声检查，确诊11例 (均为Ⅳ、 V期)，确诊率为50%；10例行CT检查，确诊8例 (Ⅱ期l例、Ⅳ期3例、V期4例)，确诊率为80%。
1．4 临床分期 Nevin分期：Ⅰ期1例(2．8%),Ⅱ期2例(5．6%),Ⅲ期2例 (5．6%),Ⅳ期7例(19．4%),V期24例 (66．7%)；TNM分期:Tl l1例(30．6%),其中，N05例 (13．9%)，N16例 (16．7%)；T2N1 M03 例 (8．3%)；T3N1M012例 (33．3%)； T4N1M110例 (27．8%)。
1．5 处理方式 胆囊切除3例(Ⅱ期2例、Ⅳ期l例),胆囊切除+淋巴结清扫11例(Ⅲ期2例、Ⅳ期l例、V期8例),胆囊切除+肝楔形切除+淋巴清扫9例（Ⅰ期1例、Ⅳ期5例、V期3例),十二指肠球部切除+胆囊切除十肝楔形切除1例 (属V期),胆肠吻合3例 (均属V期),胆总管T管引流3例(均属V期),开关术5例(Ⅳ期2例、V期3例)；保守治疗1例(属V期)。
1．6 病理诊断 低分化腺癌11例,中度分化腺癌9例,高分化腺癌5例,癌肉瘤2例,腺类癌1例,平滑肌肉瘤2例,6例无病理报告，术中均发现胆囊新生物，并伴有程度不等的局部浸润、淋巴结肿大及肝脏转移。
1．7 结果 术后并发肝内胆道感染1例，伤口感染2例。本组无手术死亡病例。术后平均随访42个月，随访率88．2%。根治性切除者1、3年生存率分别为40%、10%,姑息性切除者1、3年生存率分别为16．7%、0,其余病例均于1年内死亡。
2 讨论
2．1 胆囊癌发病率升高，占同期胆道疾病的比例升高。胆囊癌发病率的升高，与以下因素有关：①由于各种检查诊断手段的发展和改进，致使胆囊癌的检出率明显升高。B型超声己作为临床肝胆疾病的常规诊断手段，其诊断分辨率明显提高。彩色多普勒超声成像能够发现小于0．5 cm的早期胆囊癌。CT、MRI 临床的广泛应用，使胆囊癌检出率增高。对B型超声不能确诊的患者，CT和MRI具有更高的分辨率，并且能够了解病变侵犯和转移的情况。本组病例中CT的确诊率为80%；②由于胆囊结石发病率的增高，使胆囊癌发病率亦有增高的趋势。目前，已公认胆囊癌与胆囊结石具有密切的关系，胆囊结石可能是胆囊癌发病的诱因之一，其具体机理有待阐明。邹声泉[2]等进行的全国调查显示，胆结石患者胆囊癌发生率比无胆结石者高13．7倍。本组资料中合并胆囊结石者有24例(66．7%)；③其余的生物、化学、物理等致癌因素可能导致胆囊癌发病，这方面还有待进一步的研究。
2．2 多数胆囊癌患者确诊时已是中、晚期，且伴有肝功能异常的比例较高。由于胆囊癌病变较隐匿 (早期无症状或缺乏特异性)、周围解剖关系复杂、误诊率高，使得大多数人在确诊时已属中、晚期。本组病例属Ⅳ、V期者有31例(86．1%)，其中，4例以“慢性胆囊炎、胆囊结石”收治而被确诊为胆囊癌(Ⅳ期2例、V期2例)。中、晚期癌肿的侵犯、局部淋巴结肿大压迫肝外胆管或者癌栓阻塞胆总管及肿瘤肝转移易导至黄疸与肝功能损伤。本组病例中出现黄疸和肝功能损害者较多，临床有黄疸者17例，其中，16例(94．1%)属Ⅳ、V期。有肝功能损害的有16例，谷丙转氨酶平均升高 62U/L，谷草转氨酶平均升高44．3U/L。本组病例无腹水者，晚期确诊时，因癌肿浸润转移、器官功能损害，而丧失行根治性手术的机会，多数患者预后极差。本组17例伴有肝功能异常的病例中，1例肝功能上述各项指标升高10~40倍，行保守治疗；其余16例行手术治疗，1年生存率为12．5%(2例)，2年生存率为0，平均生存期为6个月。
2．3 目前，治疗胆囊癌唯一有效的方法就是手术切除[3]。胆囊癌的手术方式包括：胆囊切除术、扩大胆囊切除术(胆囊切除+淋巴结清扫)、胆囊癌根治术 (胆囊切除+淋巴结清扫+胆囊床肝楔形切除)、扩大胆囊癌根治术(在根治术基础上+扩大肝脏切除+切除相邻受侵的脏器+胆道重建)。Yamaguch[4]提出，侵犯胆囊黏膜及肌层的早期胆囊癌可仅行单纯胆囊切除术，术后5年生存率可达100%。而侵犯浆膜外者则须行根治性手术包括切除胆囊、肝楔形切除及肝十二指肠韧带淋巴清扫。本组36例胆囊癌患者，35例进行手术 (Ⅳ、V期者有31例)，其中，5例术中发现无法切除而放弃手术，6例行胆道内或外引流，其余24例均行切除术:行胆囊切除术3例(Ⅱ期2例、Ⅳ期l例)、行扩大胆囊切除术11例(Ⅲ期2例、Ⅳ期1例、V期8例)、行胆囊癌根治术9例(Ⅰ期1例、Ⅳ期5例、V期3例)、行扩大根治术1例(属V期)。手术切除率为66．7%,其中，有19例属Ⅳ、V期，中、晚期切除率为61．3%。术后2例出现伤口感染，经治疗后顺利出院.1 例出现胆道感染，术后黄疸消退不完全，彩色超声检查提示肝内毛细胆管炎，经抗感染、护肝治疗3周后临床症状消退出院。本组无术后死亡病例。
2．4 至今胆囊癌的诊断和治疗仍不理想，因而胆囊癌的预防意义重大。黄志强[5]提出，对慢性结石性胆囊炎、胆囊腺瘤样病变的患者早期施行胆囊切除能有效的预防胆囊癌发生。①40岁以上症状明显的胆囊炎、胆囊结石患者，特别是结石直径大于3 cm，胆囊壁明显增厚萎缩，或瓷化者应及早切除；②曾因急性胆囊炎，胆囊积脓、坏死而行胆囊造屡术者，应争取早期切除胆囊；胆囊瘤样病变，特别是直径大于1 cm或蒂短而粗的腺瘤，癌变率较高应及时切除;③胆囊管畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管囊性扩张、长期接触化学致癌物均应定期观察胆囊的改变；④对每一例胆囊切除，关腹前都应剖开检查，必要时行冰冻切片检查，及时发现早期胆囊癌。
总之，由于胆囊癌占胆道疾病的比例增高，胆囊癌的早期诊断较为困难，中、晚期病例临床表现复杂，因此对每例患者都需进行充分的术前检查和评估，制定出准确的治疗策略，对能切除的胆囊癌应力争手术治疗。
参考文献
1 Shrill r,Yoshidak AL,Tsukudaf JK,et al. Lapparent carCinOma of gallbladder. Am J Sury，1992,215:326-330.
2 邹声泉,张林.全国胆囊癌临床流行病学调查报告.中国实用外科杂志,2000,20: 43-460.
3 John HD.Present status lf the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma . J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8:530-534.
【关键词】急性胆囊炎;急诊LC;肺部感染
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.055文章编号:1006-1959(2010)-09-2350-01
Emergency acute cholecystitis and laparoscopic cholecystectomy because of pulmonary infection (120 cases report)PENG JianAlleviation of General Surgery,People's Hospital (Sichuan Yilong,637 600)
【Abstract】With acute cholecystitis emergency laparoscopic cholecystectomy (LC) patients and causes lung infection,timing of surgery to provide a theoretical basis.Methods:2000.1-2010.1 period on 120 cases of acute cholecystitis in our hospital emergency Set A group of LC patients were randomly selected from the same period in non-selective LC130 cases of acute cholecystitis set B group,compared the incidence of postoperative pulmonary infection.The average hospital stay time.mortality;more preoperative risk factors affecting lung infection,the average operation time,mean blood loss.Results:In both groups the incidence of postoperative pulmonary infection,the average length of stay,mortality rates were significantly different (P
【Key words】Pulmonary;Infection of acute cholecystitis;Emergency LC
通过对我院120例急性胆囊炎急诊LC病例肺部感染发生率等临床资料与随机抽取130例同期择期LC病例资料进行回顾性对比分析,探讨急性胆囊炎急诊LC术后肺部感染发生率高的原因,对手术时机选择提供理论依据。
1.资料和方法
1.1一般资料:2000年1月至2010年1月,选择我院120例急性胆囊炎急诊LC患者(设为A组),其中急性结石性胆囊炎118例,急性非结石性胆囊炎2例。病理分型:急性单纯性胆囊炎90例,急性化脓性胆囊炎20例,急性坏疽性胆囊炎10例。男50例,女70例,年龄45~80岁,平均62.5岁;肥胖30人;原有呼吸道疾病20人(慢性支气管炎12人,肺气肿6人,支气管哮喘2人)。随机抽取同期130例择期LC患者(设为B组),其中慢性结石性胆囊炎99人,慢性胆囊炎2人,胆囊息肉29人。男48例,女82例,年龄50~79岁,平均63.5岁,其中肥胖35人。原有呼吸道疾病23人(其中慢支炎12人,肺气肿10人,支气管哮喘1人)。手术时间A组(120±50)min,B组(60±25)min;术中出血A组平均300ml,B组平均10ml;发生肺部感染A组25人,B组3人。平均住院时间A组(15.2±3.0)d,B组(4±1.5)d,A组死亡病例一例,B组无死亡病例。
1.2胆囊疾病诊断以术后病检为标准:肺部感染诊断标准:参照中华医学会呼吸学会制作的获得性支气管炎--肺部感染诊断标准和DiLwrth[1]关于腹部手术后肺部感染的标准为:⑴口腔温度>38度并持续24小时以上;⑵术后发生咳嗽或原有次数增加;⑶脓痰增多增浓;⑷肺部闻及湿音;⑸胸片有新的侵润性改变;⑹白细胞>11x109/L。除第3条为3分外,其余各条均为1分,累计>4分诊断成立。体重指数>30为肥胖。
1.3方法两组病人术后肺部感染发生率、平均住院时间、死亡率对比;影响腹部术后肺部感染危险因素对比、平均手术时间对比、术中平均出血量对比。统计学处理:用微机储存所得临床资料,统计学处理方法为卡方检验t检验、cox模型。
2.结果
急性胆囊炎急诊LC术后肺部感染发生率20.83%,非急性胆囊炎择期LC术后肺部感染发生率2.30%,两者差异显著(P
3.讨论
腹腔手术肺部感染发生率文献[1,2,3]报告5%-73%,国内报告4.9%。我院急性胆囊炎急诊LC术后肺部感染发生率20.83%,高于文献报告及对照组。而术前影响肺部感染发生高危因素分析无显著差异。其原因:①急性胆囊炎并发局限性腹膜炎,反应性胸膜炎,易并胸腔积液;腹膜炎术后腹胀,膈肌抬高并肺不张;术后肠功能恢复慢,需置胃管,易并发吸入性肺炎。②若为化脓性胆囊炎,脓毒血症引起急性肺损伤,并ARDS有一定死亡率,尤其合并基础肺部疾病易发生。③急诊LC手术时间相对较长,CO2进入血液多至高碳酸血症;膈肌上抬时间长至下肺不张,影响肺功能,增加肺部并发症。④急性期手术,术中出血较多,降低病人抵抗力;术中、术后扩容增加肺负荷,若补晶体过多,胶体不足易至肺水肿,胸腔积液。⑤急性期手术胆瘘并发症发生率相对高,若发生胆瘘,病人不能早期下床活动及锻炼,易发生肺部感染。
急性胆囊炎手术时机选择。文献[4]认为急诊手术适用于:①发病在48-72小时以内者;②经非手术治疗病情恶化者;③有胆囊穿孔的腹膜炎,急性化脓性胆管炎,急性化脓性胆囊炎等并发症;④急性非结石性胆囊炎应尽早手术。文献[5]认为:对症初次发作,症状较重,疼痛明显,胆囊明显肿大,B超提示胆囊壁无明显增厚(
参考文献
[1]DiLworth J.P.Postoperative chest infection after upper abdominal surgery:an important problem for smokors.Respir med,1992,86(3):205.
[2]Garibaldi kA,Britt MR,Coleman Ml,et al.Risk factors for postoperativr pneumonia,Am J Surg,1981,70(5):677.
[3]黄庭.腹部手术后肺部感染.中华外科杂志,1998,36(增刊):13-14.
[4]梁力建.急性胆囊炎.见:吴在德,吴汉,主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:579.
关键词： 破裂型腰椎间盘突出； 诊 断； 治 疗
破裂型腰椎间盘突出症在临床上并不少见，各家报道不一，此病在诊治中有其特殊性，我院自1988年以来手术治疗腰椎间盘突出症312裂，其中32例破入推管，占10．3％，现将32例情况报告并讨论如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料：本组32例中男22例，女10例，年龄24～48岁，平均36岁，病程4个月至9年：突出部位：L3～42例，L4～523例，L5～S17例。本组病例中患者均有不同程度的慢性腰腿痛病史，32例均有明确外伤或推拿按摩后出现剧烈腰痛及下肢放射痛病史，其中下肢及会麻木24例，大小便障碍6例，下肢肌力减退26例，小腿及臂部肌肉萎缩21例，间歇性跛行15例，咳嗽均加重症状。直腿抬高、屈颈抱膝试验均阳性，椎旁压痛、伴有放射痛32例。膝、跟腱反射减弱或消失21例，X线检查32例均行腰生理前屈变小或后突，27例有侧弯畸形。8例行椎管造影检查显示非椎向隙部位，有占位性改变；28例经CT检查见椎间盘组织突出较大，受累侧神经显示不清或融在一起难以分辨，硬膜囊受压，4例在L5椎体节段椎管内有占位性改变：5例行MRI检查显示病变椎向隙变窄，椎间盘组织完全游离于椎管内。
1．2 手术所见：椎间盘及髓核穿破后纵韧带呈菜花样突入椎管内，有的游离成一块或数块，向上或向下游离，有的有带相连或无带，有时摘除脱出髓核后原位不是椎间隙， 向上或向下探查才找到破裂口，其中5例脱出物和神经根紧密粘连，3例为极外侧型，脱出物嵌在神经根出口处，神经根近端肿胀增粗。
2 结果
本组32例手术后随访时间最短6个月，最长 5年，平均2年。32例腰腿疼痛均消失，恢复原工作，1例仍有尿频、尿排不尽感觉，术中切除物病理报告均为变性的纤维软骨组织。
3 讨论
3．1 病因探讨：腰椎间盘突出症是常见病，破裂性椎间盘突出症在临床上并不少见，至今各家报告不一，范大鹏报告一组病例破裂型占39％［1］，胡兴敏等手术293例报道162例，占55．4％［2］，周仁厚等手术614例报告4例，占0．65％［3］，陆裕朴等手术238例报告30例，占12．6［4］。在本组中不包括后纵韧带完整的骨膜?卜型，而有的医院报告的病历包括纤维环破裂而后纵韧带完整的病历。我们认为分型不统一是各家报告差别较大的原因之一。本组病历近3～4年间发现较多，与CT、MRI的临床应用提高了诊断水平有关。探讨腰椎间盘髓核破入椎管的原因可能是：硬膜囊前壁与后纵韧带间隙很小，故中央型突出后随椎间盘退变、钙化或骨化变硬，从不同角度挤压，起到研磨作用，使后纵韧带和硬膜囊变薄，薄脆或病理性粘连。当再度外伤、旋转或推拿后，可随暴力的大小，使突出的髓核穿过后纵韧带进入椎管。本组病例术前CT及椎管造影显示椎间隙上下椎体后缘骨化影占18例。本组32例，16例有再度外伤史，11例推拿按摩后发病。由此可见，推拿按摩对退变较差、病史较长和中央型椎间盘突出是有害的。
3．2 诊断：腰椎间盘破入椎管属特属类型，椎间盘突出症在临床表现上也有其特点：大多数病人有慢性腰腿痛病史，经再度外伤或推拿按摩治疗后出现剧烈的腰部疼痛或放射至下肢麻木。这种痛的特点为：静止痛、夜间痛、咳嗽痛及必须服止痛药，大小便障碍及强迫，腰局部压痛明显，下肢皮肤及腰区感觉障碍，下肢肌力减退，行X线检查(含椎管造影)，有条件者行CT、CTM或MRI检查常能确诊，但必须排除肿瘤及硬膜外脓肿。
3．3 分型与治疗：破裂型腰椎间盘突出症病人症状重，疼痛剧烈，丧失劳动能力。一旦明确诊断，需尽早手术治疗。根据术中所见一般认为应分为三型：菜花型、游离型、泪珠型。手术以单侧椎板显露，扩大开窗或半椎板为宜。本组32例扩大开窗25例，半椎板切除6例，均取得良好效果。术中注意探查椎间隙及神经根，如间隙突出不明显，症状体症明显就应注意游离型和泪珠型的存在及椎旁侧型，沿神经根及椎管上下探查往往可以发现间隙外的髓核。破裂型椎间盘突出，脱出的间盘组织往往和神经根粘连较重，术中及仔细剥离避免加重损伤。对椎体后缘骨化突出，如影响神经根移动，应用髓核钳一并咬除，使神经根移动范围不小于1cm［5］。腰椎间盘突出原位复发，二次手术病人多为破裂型，因瘢痕组织粘连较重，应仔细分离防止加重损伤，本组1例术后效果良好。破裂型腰椎间盘突出症致残率较高，力争早手术以解除游离物对神经根或马尾压迫。延误治疗可继发局限性粘连性马尾神经炎，给病人造成不可逆的损伤，造成终身残废。在临床上应警惕此型间盘突出症，提高我们的诊疗水平，减少病人痛苦。
参考文献：
［1］ 范大鹏，贾连顺，刘沫奎，等．破裂型腰椎间盘突出症的影像学诊断［J］．中华脊柱脊髓杂志，1994，5：193．
［2］ 胡兴敏，童元，等．腰椎间盘分型293例报告［J］．骨与关节损伤杂志，1992，7：196．
［3］ 周仁厚，高德彰．腰椎间盘突出症的诊断和手术疗效［J］．中华骨科杂志，1981，2：74．
1、外科系统医师应该知道手术分级管理，重大手术报告、审批制度；[现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度；]
2、严格执行大中型手术术前讨论制度；
3、围手术期管理措施到位；
4、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；通过病历进行综合评价：①重大手术病案报告医务部门审批备案的情况；②大中型手术病例应有术前讨论记录，讨论分析全面；③术前准备充足，手术适应症、麻醉选择、输血、预防应用抗生素不违反基本原则等；④有缩短择期手术术前平均住院日的措施；
5、外科系统科室应掌握如下指标：
(1) 手术前后诊断合格率≥95%；
(2) 临床主要诊断、病理诊断合格率≥60%；
(3) 无菌手术切口甲级愈合率≥97%；
