时间：2023-05-30 09:03:30
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇对医疗保险的建议，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】医疗保险；运作现状；国民经济；老龄化；对策
本文将对我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状以及社会环境进行分析介绍，并且根据目前医疗保险基金运作现状以及存在的问题提出几点建议与对策，以期有效地保障城镇职工基本医疗保险基金运作的安全性以及科学性。
一、我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状
随着社会的发展，国家逐渐建立城镇职工疾病医疗保险制度，随着经济发展水平的提高，城镇职工疾病医疗保险制度已经覆盖到国内所有省市，据相关数据统计，覆盖人数已达到5.71亿人，其参保人数从2005年的1.37亿人到2013年的5.71亿人，人数增长了近4倍，而且上涨幅度一直处于稳定的趋势。
（一）医疗保险基金筹集情况
自我国城镇职工医疗保险制度建立及实施以来，医疗保险基金筹集情况基本保持稳定。另外，随着我国国民经济的快速发展，以及医疗费用增长速度提高，国内有不少医疗保险基金统筹地区对筹资比例进行了合理的调整。因此，有很多地区城镇职工基本医疗保险筹集基金的缴费比例达到了8%。
（二）城镇职工基本医疗保险基金收支情况
根据相关资料显示，城镇职工基本医疗保险基金收支情况基本保持稳定，并且呈现逐渐上升的趋势，另外，根据目前基金状态来看，每年总体呈现盈余的状态，并且累计结余基金金额成逐年增长的趋势。
二、城镇职工基本医疗保险基金运作的社会环境
众所周知，城镇职工基本医疗保险基金是以给广大职工提供安全的社会医疗服务保险为目的的，并且相关保险制度也是产生于社会经济体制改革背景下。因此，城镇职工基本医疗保险制度会随着社会因素的变化而变化，与此同时，社会经济的发展也会对保险制度产生相应的影响，例如人口老龄化、国民经济增长等。
（一）关于人口老龄化分析
1.国内人口老龄化现状
我国人口老龄化主要由生育率下降以及医疗水平的提高、人均寿命延长而共同影响形成的结果，随着老年人口持续上升，以至于老龄化水平增高，最后会给我国经济以及社会的发展带来严重的压力以及难题。
2.国内人口老龄化对保险制度的影响
国内人口老龄化进程的加快，以至于医疗保险制度内的参保人员渐渐变为退休人员，而新加入的参保人员数量由于受到计划生育政策的实施而减少，另外，城镇职工医疗保险筹资模式所承受的职退休比存在最高额度，由于城镇职工基本医疗保险统筹基金是遵循现收现付原则，退休人员不缴纳基本医疗保险费用，以至于生产性劳动人口不仅承担自身的医疗费用，而且还需要为退休人员承担医疗费用。因此，人口老龄化不仅大大减少了保险基金筹资主体量，而且其还成为了医疗保险费用的主要支付群体，从而严重冲击着我国城镇职工基本医疗保险制度。
（二）国民经济增长对医保制度的影响
随着我国国内生产总值不断增长，医疗费用总额以及医疗保险基金支出金额也呈现不断上升趋势，这不仅反映了人们对生命健康的重视程度加深，而且人口老龄化问题越来越严重，给国家财政支出带来负担，不仅不利于人们的生活健康以及社会的发展，而且对我国社会化大生产运行带来严重的影响，同时，还破坏了医疗保险基金的收支平衡，从而为以后支付问题带来严峻的风险。
三、对城镇职工医疗保险基金运作的建议
（一）对医疗保险基金筹集运作的相应建议
1.提高对医疗保险重要性的认识
由于我国整个社会医疗保险意识淡薄，以至于职工参与医疗保险的积极性不高，加上社会收入水平较低，最后导致很多人对医疗保险基金缴纳产生厌烦情绪，甚至抵触。另外，目前很多用人单位考虑到用人成本的问题，而故意拖欠甚至不缴纳医疗保险基金，因此，需要加大宣传医保制度的重要性，以提高人们参加医疗保险的意识。
2.明确医疗保险基金筹资责任以及方法
为了保障广大城镇居民及职工医疗健康水平，需要明确相关各级政府在城镇职工基本医疗保险基金筹资中的责任，并且采取有效方法进行筹集医疗保险基金，以提高广大百姓医疗健康水平。
3.扩大保险基金筹资范围
为了提高城镇保险体系抵御风险的能力，需要试行弹性职工退休年龄政策，这种政策是指有劳动能力且愿意继续从事工作的人可以适当的延长退休年龄，另外，由于国内很多小企业面临着巨大的市场竞争，可以适当降低医疗保险缴费率，以提高他们参保的积极性。
（二）对城镇职工基本医疗保险管理方面的建议
1.提高统筹层次
为了使得我国各地区职工医疗保险政策在全国范围内实现对接，并且加快统一、开放劳动力市场的形成，则需要提高统筹层次，不仅有效加快了社会劳动力市场的流通，而且还能够提高社会参与缴纳医疗保险的积极性。
2.保险基金运行方式多样化
保险基金运行方式可以由以下两种：第一，关于资本投资，对保险基金进行多元化投资组合，从而使得其在收益性、流动性以及安全性等达到一个平衡；第二，关于建立老年活动中心，只需要收取一些老年活动中心基本运行成本基金即可。因此，这不仅可以使得老年人得到身体锻炼的机会，而且还可以减少医疗保险基金的支出。
四、结语
本文将我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了分析介绍，同时对我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了陈述，最后，针对目前医疗保险基金运作，提出几点相关有效建议，以期有效降低国家财政支出的风险。
参考文献
法国卫生部长杜斯特－布拉齐17日宣布了医疗保险制度改革建议，号召政府各部、社会各界和全体公民共同承担责任，消除法国医疗保险体制的多年积弊，减轻国家财政负担。
在法国电视二台播放的一个访谈节目中，杜斯特－布拉齐提出了成立药品疗效审核委员会、重组医疗保险费摊派比例、增加医学教育投资、改善公立医院医护人员待遇和医疗条件等一系列改革措施。他表示，上述改革措施每年可为政府节省开支150亿至160亿欧元。
他宣布，政府计划把专利药品的专利年限从15年下调至10年，鼓励制药企业生产比专利药品便宜、具有同等疗效的药品，并鼓励医生和药剂师为病人开处方时主动以便宜药品替代昂贵药品。同时，政府将为科研机构开发研制“新药”增加投入。
为了保证医生准确把握药品效力，也保证病人的知情权，他建议成立一个12名专家组成的最高委员会，负责审查各种药品的疗效并定期公布审核结果。他还表示，政府将加强监督，严格审查医生开具的病假单和病人从企业申请的病休补助。
为杜绝他人冒用医疗保险卡的现象，杜斯特－布拉齐建议从2006年起发放新版医疗保险卡并实现计算机化，卡内将存入法定持有者的个人信息。这一举措还可以提高诊断效率，减少不必要的支出，病人也将因此得到更迅速有效的治疗。
法国医疗保险制度已有59年历史，覆盖全体居民的绝大部分医疗需要，被称为世界上最慷慨的医疗保险制度之一。在法国，每年工作一定时数的劳动者及其家属和高校学生，都可享受社会医疗保险。社会医疗保险费通过政府强制征收，职工的医疗保险费占工资总额19.6％左右，由企业和职工按比例分摊，通常情况下从职工工资总额扣除6.8％作为医疗保险费，其余由企业缴纳。除社会医疗保险外，在法国还可参加补充性质的互助保险。在法国居住、不符合一般社会保险和互助保险规定的人可参加个人保险，每年缴纳一定数量的保险费。
随着人口老龄化，公民对健康的要求越来越高，医疗技术成本增加，法国实际发生的医疗费用连年激增，占国内生产总值的比例已从1960年的3.5％上升到如今的8.5％，远远高于企业和公民缴纳的医疗保险费。法国政府预计今年的医疗保险赤字可能高达129亿欧元，若不采取措施，到2007年可能增至200亿欧元，到2020年医疗费用支出占国内生产总值的比例将可能上升到12.6％。
过于慷慨的医疗保险给国家财政造成了沉重负担，法国政府早在十几年前就意识到这一制度的弊端，并提出了一些改革措施。但每个方案出台后都引起各方既得利益者强烈反对，改革因此搁浅。
杜斯特－布拉齐17日晚为电视观众详细解读上述改革提议的同时，特别强调医疗保险制度改革已迫在眉睫。他说，多年累积的医疗保险赤字已高达320亿欧元，每年政府仅要支付的利息就有10亿欧元。
18日，法国政府将开始与医务行业、企业界和工会展开谈判，讨论其改革建议。如果谈判成功，政府将公布正式的改革措施。
刘芳
关键词：医疗保险财务管理 问题 建议
一、完善的财务管理模式对企业医疗保险财务管理的重要意义
为了能够安全和平稳地发展医疗保险制度，企业的首要任务就是把医疗保险财务管理工作落实。但是，我国许多企业还未具备一套完善的医疗保险财务管理模式。根据我国医疗保险管理的现状出发，加强对医疗保险财务管理模式的研究，来提高企业财务管理的水平，这不仅仅是对员工利益的保障，也是企业能否顺利对医疗保险制度进行改革的关键所在。对于完善的财务管理模式对企业医疗保险具有的重要意义主要有以下几点：
一是对于医疗保险财务管理起到了积极作用，针对于企业现今的财务管理现状，加强对医疗保险财务管理模式的优化，能够有效地改善企业财务管理的水平，提高企业资金的控制和核算工作质量，保证企业医疗保险基金的安全不受侵害。
二是完善的医疗保险财务管理模式能够提高企业医疗保险业务的办理效率，而且还有利于企业参保员工的医疗保险权利的维护，将我国的医疗保险财务进行更加规范化、科学化、专业化地管理，为带动我国医疗保险制度的可持续发展做贡献。
三是对于我国医疗保险财务管理的改革也起到了积极的作用，完善的医疗保险财务管理模式对我国市场经济体制的不断发展也起到了不可或缺的作用。
四是完善的医疗保险财务管理模式能够有效地保证社会的稳定发展，财务管理的运行情况将会直接影响医疗保险的安全性和其功能的发挥，与广大参保人员的切实利益息息相关。企业可以通过对医疗保险基金的管理来加强对医疗保险财务管理模式的建设，来保证人民的利益和社会的稳定发展。
二、企业医疗保险财务管理模式中存在的不足
（一）对资金的管理监督力度不够
由于我国的管理方式落后以及监督不严等问题存在，导致了我国医疗保险基金的流失现象发生。对于企业的资金管理来说，由于企业缺少一套完整的并且实用性强的社会保障信息系统来处理企业的劳动保障和税务部门以及医疗部门等之间的财务数据信息。致使企业的财务信息存在着很大的偏差。而且在监督方面的不严格，也导致了财务核算工作难度的增加。
（二）对财务科学化管理理念的缺乏
很多企业在医疗保险方面只注重保险的购买，而对财务管理的关注还不够，对财务管理的认知也停留在以往的陈旧的方式上面，只针对表面进行管理，未能运用科学化的手段对企业医疗保险财务进行管理。导致这一结果的原因有三点：一是企业管理人员的管理能力和意识问题。由于他们对现代化的财务管理理念的缺乏，造成在平时的财务管理中不能深刻的理解财务管理工作的重要性，不能将会计核算和财务管理同等对待。不能营造一个良好的管理氛围。二是财务部门人员的分配问题。由于很多企业的资源有限，致使先进的医疗保险财务管理方式在企业得不到切实的施行，并且财务部门的人员在职责分配上不够合理，员工对自己的工作职责不够明确都会导致财务管理中出现问题。三是对先进的财务管理理念的学习未落实。由于企业在财务管理的学习更多的是在进行宣传活动，而对财务管理的切实学习形成了阻碍。
（三）对财务管理缺乏一定的约束和激励机制
一个企业对财务的管理如果只存在激励机制，而没有约束机制，会导致企业医疗保险财务得不到合理的控制。但是如果只存在约束机制，往往会降低工作的效率还会影响员工的工作热情。由于企业购买医疗保险的目的是为了使企业员工更好的为企业工作，使人力资源的有效合理地利用，为企业创造更多的收益。而员工的利益目标则是为了减轻工作负担，获得更多的报酬，由于医疗保险财务管理的中对员工的约束和激励制度的不恰当致使员工在工作中存在不思进取等一些不好的行为，使工作效率低下。
三、对企业医疗保险财务管理模式提出的建议
（一）加强对医疗保险财务管理的监督
对企业医疗保险财务管理进行全方位的监督，对企业在进行经营活动当中的科学化预算起到了很多的作用。在经济如此发达的今天，信息化管理已是势不可挡。企业要善于利用信息化的管理手段，建立完善的计算机信息管理系统，将管理信息、、和会计信息以及统计信息有效地结合起来，为企业医疗保险财务管理提供精确的依据，减轻财务管理的负担，降低财务管理出现的问题。还要借助信息化的管理手段来对财务管理进行高效的内部控制，提高企业的财务监管水平。
（二）对科学化的财务管理理念加强
企业应该加强对科学化的财务管理理念的学习，使企业快速向先进的管理理念转变，提高企业财务管理人员的专业素质和管理能力。引进现代化的信息管理系统，确立财务管理在医疗保险当中的重要地位。对医疗保险财务数据要进行系统化的分析，建立完善的财务分析指标，使医疗保险监督管理的有效进行，提高企业的财务管理水平。
（三）建立有效的约束和激励机制
企业要根据自身的实际情况出发，并且将企业的利益与员工的利益结合起来，建立一套完善的约束激励机制。企业应制定出员工奖惩制度，根据员工的职责和任务制定出不同的考核标准，对员工的奖惩要做到公平合理，这样才能有效地对医疗保险财务管理进行监督，提高员工的积极性，保证财务管理工作的质量。
四、结束语
企业医疗保险财务管理模式是一个很复杂的问题，所涉及的内容很多。所以企业要根据自身的实际情况，找出企业财务管理中存在的问题，对症下药，制度出合理有效的措施，对企业医疗保险财务管理进行调整来适应我国不断变化的市场经济。
关键词：城乡居民大病保险；问题；基金
一、引言
自2012年国家发展改革委员会等6部委下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（以下简称《指导意见》），我国大病保险正式启动。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险模式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险，大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。大病保险以高额医疗费用作为界定标准，而非以病种作为界定标准，将会使更多家庭受益。截至2014年底，全国31个省份全都开展了大病保险工作，261个地级市开展了城镇居民大病保险，239个地市开展了新农合的大病保险，其中北京、天津、河北等16个省已经全面推开。统计表明，城镇居民和新农合居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个和12个百分点。在充分肯定大病医保实施效果的有效性外，我们要谨慎加强实施大病医保，对大病医保的可持续性做好规划。目前，我国大病医保仍存在一些实施中的问题。
二、我国大病医保在可持续性上存在的问题
（一）筹资水平低
我国目前筹资方式有两种：一种是固定筹资金额，如山东省按每人15元由新农合基金列支；第二种是约定筹资比例，如山西省按照不低于城镇居民医保和新农合筹资标准的5%，不高于10%进行统筹。从目前各地区规定大病保险筹资标准来看，多为15～40元每人，最高不超过人均50元，或约为城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗人均筹资总额的5%，最高不超过城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的10%。城镇居民医疗保险现在的缴费标准是500元/人，个人缴费为120元/人，而新型农村合作医疗保险目前缴费标准是100，200，300，400，500元每人。相比于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗来说，大病医疗保险的筹资水平比较低，而且大病医疗保险的筹资基金来自城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗，这就给本来就是“保基本”的城乡居民保险带来更大基金压力。目前为止，已有城镇居民医保基金出现赤字。而大病医疗保险的目标是报销基本医疗保险之外合规的医疗费用，筹资水平的高低将对这一目标产生重要影响。
（二）疾病谱变化
近30年，中国疾病谱正悄悄发生着变化，在上世纪七八十年代，感染性疾病是主要威胁，到本世纪初，肿瘤、心血管疾病发病率上升。随着中国逐渐进入老龄化社会，老年疾病、慢性疾病、恶性肿瘤等疾病的发病人数持续增加。一份对历年城市居民死亡率调查显示，恶性肿瘤和心血管疾病已占城市居民死亡近60%左右的比例。疾病谱悄然的变化预示着人们患大病的概率增加了，由此对大病保险的实施产生着威胁。大病医疗保险的主要目标就是保障基本医疗保险以外的合规的医疗费用，老年疾病、慢性病、恶性肿瘤这些疾病将花费大量的医疗费用。目前大病医疗保险的报销是以高额医疗费用作为界定标准，疾病谱的变化将对大病医疗保险基金影响巨大。
（三）医院医生和患者合谋骗取医疗保险费用
医院医生被患者收买，多出检查项目，多开药物，以骗取医疗保险基金，小病大治，占用床位，该出院的不出院，浪费医疗资源。医疗费用客观上的增长，医疗器械的更新，医疗药品的更换，物价水平的上涨，给报销费用的增长提供了掩护。以上三个方面对大病医疗保险可持续运行产生着巨大的威胁，大病医疗保险可持续运行的主要点就是大病医保基金的来源使用，强大的大病医疗保险基金是保障医疗保险可持续运行的关键。
三、建立大病保险可持续性运行的几点建议
（一）加强基金来源的顶层设计
首先，应拓宽统筹资金的筹资渠道，除职工、用人单位或居民个人缴纳外，各级政府要加大对医疗保险的财政投入和补贴，充分发挥社会救济基金的作用。其次，有针对性地降低低收入阶层的缴费比例，可根据历年医疗保险基金结余情况，进行将固定比例缴费转变为弹性缴费的试点，按照支付能力的原则，收入高的多缴费，实现筹资机制的累进性。同时可以建立考虑社会资金的融入，注重大病保险基金的利用，由于患病的复杂性和时间上的不同步性，大病保险基金应注重其保值增值性。
（二）转变方式，由事后付费转变为事前付费
大病医疗保险如今的支付方式还是典型的医疗保险支付方式，即病人看完病先行垫付医疗费用，再到医疗保险报销部门报销，即后付制。这种后付制的缺陷显而易见，存在医患合谋共同骗取保险金的风险，而在其他国家实行的事前付费则可减少此类风险，也就是说在患者查出患有某一类疾病后，先行申报，医疗保险工作员通过对该类疾病以往治疗的数据进行分析后确定一个治疗数额然后先行支付给医院，由医院对患者实施治疗，由此控制医疗滥用。此种方式要求保险公司的运作效率高。
（三）加快医药卫生事业改革
长期以来中国实行的“医药合作制度”即医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，使得医院为了谋取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗与医生的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医”的弊端。中国目前实施的“医药分家”要进一步加快脚步。坚持医疗、医保、医药联动改革，加快推进公立医院改革，规范药品采购供应等综合措施，破除以药养医机制，有效控制医药费用的不合理增长。
（四）加大医保人员巡查力度
大病医疗保险的报销数额巨大，大病医疗保险人员必须要严格把守每一道程序，这就需要商业保险公司派出大病医疗保险的专门工作人员，派驻到医院进行全面排查，以检查有没有占用床位却无人居住却虚报住院项目，以及一些一人医保全家享用的情况等。保险公司不仅要从正面直接监管医疗机构，也要注意间接监管。直接监管会招致医疗机构人员的应对措施，保险公司可以派一些不以医保监管人员身份的人，在病患者就医时，向医生或者已患病患者暗中了解其报销事宜。只有大病医疗保险人员全方面了解大病医疗保险报销中的各种漏洞，才能有效防范大病医保基金的套用，大病医保基金才能合理利用，实现大病医保的可持续运作。
四、结语
全面实施大病保险是国务院明确的重大任务要求，大病医保基金是实施过程中处于核心地位的部分，只有大病医保基金有合理支柱，有正确的医保基金监管，大病医保的可持续性才有保障。大病医保是一个不断进步、不断完善的险种。它的发展会随着国情民生的变化而改变，大病医保能够真正解决群众因大病致贫、返贫的问题。实行大病保险，与基本医疗保险一起，构成居民医疗保险的“双保险”。通过发挥商业保险的杠杆效应，提升保障水平，丰富医保体系。随着大病保险机制的发展，人们会越来越认识到大病保险在医疗保险中起到的重要作用，会越来越认可大病医疗保险。在国家政策和保险公司的努力下，大病医疗保险会办的越来越好。
作者:任程扬 单位:福建师范大学
参考文献：
[1]冷新星.扬中市居民大病保险的成效评估与建议[M].人力资源，2016，(01).
[2]田珍都,刘泽升.我国大病保险制度存在的问题和对策建议[J].社会保障，2016，（02）.
[3]宋占军.城乡居民大病保险运行分析保险研究[J].2014，（10）
关键词：城镇职工基本医疗保险；生育保险；整合；统一管理
一、引言
城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施是指将这两个险种的基金收入、预算、支出等合并统一管理。“十三五规划建议”中提出“生育保险和基本医疗保险合并实施”，这项建议引发了民众热议。我国部分地区已经开始试行生育保险和基本医疗保险的整合实践。例如，2014年6月讨论通过的《江苏省职工生育保险规定》要求，生育保险与医疗保险实行统一经办管理，生育保险和医疗保险设立统一的经办机构，建立统一的信息管理系统，并统一进行征缴、报销和管理。此外，河南省人社厅则设立了医疗保险处，以统筹拟订医疗保险、生育保险政策、规划和标准、基金管理办法、定点医疗机构、药店的医疗保险服务和生育保险服务管理、津贴标准、结算办法及支付范围为主要职责。在现代社会，对妇女发展以及生育行为是否重视及其程度反映着这个社会物质与精神的发展水平。当前绝大部分地区停留仅仅能够向生育女性提供最基本的生育护理、医疗服务及生育津贴这一层面，即使是这样，实施效果却不如预期的好。本文旨在通过分析我国城镇职工基本医疗保险和生育保险运行现状，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出对策和建议。
二、生育保险运行现状及存在的问题
（一）生育保险运行现状
截至2015年年末，全国范围内参加医疗保险人数为66570万人，比上一年末增加6769万人。医疗保险基金总收入达11134.3亿元，支出共9303.9亿元。截至2015年年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为66582万人，其中参加职工基本医疗保险人数达28893万人，较上年末增加597万人。医疗保险享受医疗服务总人次达20.8亿人次，政策范围内住院医疗费用基金支付比例在86%左右。截至2015年年末，全国生育保险参保人数为17771万人，较上年末增加了732万人，可以说总人数很多，但比例不高。全年共有642万人次享受了生育保险待遇，比上年增加29万人次。全年生育保险基金收入502亿元，支出411亿元，分别比上年增长12.5%和11.8%，年末基金累计结存684亿元。
（二）生育保险运行中存在的问题
我国生育保险参保覆盖率已达到90%以上，但是我国生育保险在覆盖范围、保障待遇、管理水平等方面还不能与发达国家比肩，运行过程中还存在着诸多问题。首先，基金筹集及使用不合理。我国生育保险实行现收现付制，费率偏高，基金结余过多。大量的结余表明生育保险基金运用的不充分。企业为其职工缴纳较高的保险费率，造成了其支出的增加，为分摊自身经济损失提高产品的价格，降低了市场竞争力，影响企业可持续经营，进而影响社会生产力的发展。其次，覆盖范围小。相比医疗保险，生育保险覆盖面较窄，《企业职工生育保险试行办法(1994)》中规定“生育保险保障对象只有城镇企业的已婚女性职工”，并没有把非正规企业中就职的职工、个体及私营经营者以及人口数量巨大的城乡居民同时纳入生育保险的范围，使得这些人员无法享受生育保险待遇。再次，立法比较滞后。生育保险缺乏统一的法律，且许多条款已不适应当前发展，政策权威性不强，执行力度相对较差，使之长期处于社会保险的末位，严重削弱了其在医疗保障体系中的作用。《企业职工生育保险试行办法（1994）》规定，因生育引起的疾病，其医疗费用由生育保险基金支付，其它疾病的医疗费则按照医疗保险待遇的规定办理。而哪些病种是由生育引起的，很难明确界定。同样的病症，有些地方规定由医疗保险基金支付，有些则由生育保险基金支付。
三、城镇职工基本医疗保险和生育保险整合的SWOT分析
SWOT分析法是通过调查列举研究内容达成发展目标的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机遇（op-portunities）和挑战（threats），并用矩阵图的方式排列，通过系统的思想，把要素相互匹配进行比较和分析后得出结论，最后根据不同结果制定发展战略及对策（图1）。
（一）优势分析
首先，整合有利于扩大生育保险覆盖面。将医疗保险和生育保险合并实施，相当于同时合并了两险的参保人员、基金和管理机构，使所有医疗保险的参保人员可以同时享受到生育保险的待遇，从而扩大了生育保险的覆盖面；其次，地方医保中心有经办经验。生育保险与之合并后也将统一归由医疗保险中心或者类似的管理机构统一管理。参加生育医疗费用统筹的职工只享受生育医疗费用报销，不领取生育津贴，生育医疗费用的筹集和使用执行企业生育保险相关规定。两险执行相同的药品目录、诊疗目录和服务设施，两险整合的操作难度会大大减小。
（二）劣势分析
城镇部分企业规定生育保险不能转移和衔接。在当地在参保一年以上的职工，才具有享受生育保险待遇的资格。而一些外地参保的职工，其参保年限不能同在当地参保年限累积计算，使参保人员无法享受生育保险待遇。由于信息系统尚不能充分共享，也存在着报销困难的问题。
（三）机遇分析
首先，有利于解决费用交叉性问题。若女性职工在生育事件中同时患有其他疾病，就很难区分产生的费用是生育费用还是医疗费用，导致无法报销或重复报销。如果医疗保险与生育保险整合，只需按照比例正常结算、报销医疗费用即可；其次，基本医疗资源得到充分利用。生育保险费是用人单位为其员工缴纳，职工节约生育保险基金的意识薄弱，医疗资源浪费严重。医疗保险与生育保险合并实施，生育保险缴费也遵循三方共担原则；再次，资源整合使服务效率提高。医疗保险和生育保险合并实施后，经办机构实现统一，就可以减少一个部门，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同时，为参保人员提供更高效、便捷的服务。
（四）挑战分析
目前国内的医疗保险和生育保险分属不同经办机构，管理分散、资源浪费、信息系统不能对接和共享等问题，浪费大量行政资源，增加了行政成本。二者合并实施后，上述问题虽可以在一定程度上得到缓解，但由于涉及范围过大，在管理上的难度将骤然增加。总体来看，医疗保险和生育保险整合的内部条件是优势大于劣势，整合具有可行性。异地报销和信息转接等问题可以借鉴部分地区医疗保险中心的经办经验加以调整，建立无缝信息对接，将劣势转化成优势；两险整合的外部条件中机遇明显大于挑战，整合存在必要性。相比合并实施及管理所增加的行政成本，整合确保了经办资源的统一，提高了服务效率的同时也改善费用交叉性的重要问题，并实现了医疗资源的合理利用。
四、对策建议
（一）制定合理的筹资模式
我国医疗保险基金具有同时支付生育保险基金的能力。但将两险整合势必会增加医疗保险基金的支付压力，易使医疗保险基金面临入不敷出的困境。应根据全国各地的基金结余情况适当调整医疗保险的单位及个人的缴费比例，贯彻落实三方共担原则。
（二）加快法制建设与监管
截至2015年6月，北京市常住人口2168.9万人。2014年北京实现地区生产总值21330.8亿元。2014年，社会医疗保险（城镇职工基本医疗保险）参保人数超过1431.3万人。
（一）城镇职工基本医疗保险
截至2014年，北京市城镇职工基本医疗保险参保人数已经达到1431.3万人，参保率达到76.99%（参保率=参保人数/城镇人口数）。缴费标准方面，退休职工社会统筹不缴费，充分体现了现收现付制的优点，而人口老龄化、医疗服务需求增加，也使得财政压力逐年增加。
（二）新型农村合作医疗
自2003年北京市新型农村合作医疗制度出台后，其参合率基本呈现逐年上升趋势，基金统筹总额、人均统筹外及补偿收益水平也不断提高。截至2014年，北京市新农合参保人数达到242.6万人，人均筹资水平达到1000元。
在筹资和资金管理方面，新农合基金有北京市卫生局（而不是管理另外两类保险的人社局）单独管理运作，统筹层次停留在区县一级，2011年连续三年收不抵支，出现负结余，2014年人均筹资水平提升到1000元，才时隔三年首次实现资金结余。
（三）资金结余情况
此处以城镇职工基本医疗保险基金结余情况为例略作分析。截至2014年，城镇职工基本医疗保险基金累计结余148.2亿元，结余率极大提高，达到18.23%。
二、影响因素研究
（一）在收入方面
1. 城镇职工方面
（1）城镇职工月平均工资
北京市城镇职工基本医疗保险基金是按照缴费基数的一定比例征收的，缴费基数又是按照职工工资确定的。其中，个人缴费基数为本人上一年度月平均工资，单位缴费基数为本单位中全体职工缴费基数之和，退休职工每月划入个人账户资金的基数为上一年北京市职工的月平均工资。
（2）缴费比例
缴费比例是一项政策性因素，北京市城镇职工基本医疗保险缴纳在职职工医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位缴纳10%，个人缴纳2%，略高于全国平均水平。
（3）在职职工比例
在职职工比例越多，退休职工比例越少城镇职土基本医疗保险基金收入就越多。
2. 城镇居民方面
（1）参保人数
参保人数是城镇医疗保险基金收入的重要影响因素。且参保人数与医疗保险基金收入呈完全正相关的关系，即在其他变量不变的情况下，参保人数越多，医疗保险基金收入越多，且参保人数变化比例与基金收入变化比例相同。
（2）财政补贴
北京市城镇居民基本医疗保险基金与新型农村合作医疗基金由个人和集体缴纳，并由各级政府财政提供补贴。北京市各级政府也多次提高以上两项医疗保险基金政府补贴水平，以此来保障城镇老人和学生儿童以及失业人员与农民的医疗。
（二）在支出方面
医疗保险基金支出受许多因素的影响， 我们小组将从制度、个人和社会三方面入手，来考虑影响北京市社会医疗保险基金支出的因素。
1. 制度方面
（1）起付线和封顶线
为了防止医疗保险基金的道德风险，医疗保险一般都设置一定的起付线和封顶线。一般情况下，起付标准越高，封顶限额越低，医疗保险基金支出越少。相反，则越多。
（2）医疗费用报销标准
医疗费用报销标准包括报销内容和报销比例。医疗保险制度中明确规定可报销的医疗项日与各项诊疗项目费用的报销比例。一般来说，可报销的项目内容越多，范围越大，医疗保险基金支出越多，在其他条件不变的情祝下，医疗费用报销比例与医疗保险基金支出呈现完全正相关的关系。
2.个人方面
（1）人口老龄化
我国己经进入快速老龄化阶段，北京市人口老龄化程度也在增加，2012年，北京市60周岁以上老人占常住人口的13.8%远远超过国际标准10% ，65周岁以上老人占常住人口的8.9%，也远远超过国际标准7%。在城镇职工医疗保险中，退休职工不缴费，但仍要享受医疗保险基金照顾；在城镇居民和新农合中：老年人所缴纳的固定的保费远远小于从医保基金中获得的补偿。因此，人口老龄化越严重，医保基金的支出就越多。
（2）生命期望值
老年人对医疗服务的需求是年轻人的几倍到十几倍，人的预期寿命越长，需要的医疗服务就越多。近年来，北京市人口预期寿命在不断延长，使城镇职上基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金与新型农村合作医疗基余支出的压力也不断增加。
除此之外，个人健康意识的增强也一定程度上能够减少医疗保险基金支出。
3. 社会方面
（1）社会环境因素
北京市人们生活节奏加快，工作压力大，再加上近年来城市环境污染严重，雾霾危害着人们的身体，这些因素与恶性肿瘤、心脏病、脑血管病和呼吸疾病的发生有很大影响，这导致会让基金支出增加。
（2）医疗技术
我国现阶段医学和医疗科技技术的不断发展带来和药品的更新换代，检杳和治疗设备的推陈出新，如CT，MRI等高精尖仪器的引进和使用，对于患者来说，改善了参保者的健康状况，同时也带来了医疗服务成本的提高。
三、对医疗保险基金改革的建议
（一）基金管理
1. 建立风险储备金制度
通过前面分析，北京市医疗保险累计结余率较高，尤其是14年结余金额高达143.2亿元。建议北京市建立医疗保险风险储备金制度，将医疗保险基金的一部分划入风险储备金，做出长期预算安排，以实现基金的年度调剂，保证充足的医疗资源，支持医疗保险改革。
2. 建立医疗保险风险预警机制
建立医疗保险风险预警机制，对基金可能发生的风险进行预警，从而防止基金收不抵支或者过度结余。
3. 提高统筹层次，促进基金区域调剂
日前北京市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险实行的都是市级统筹，而新型农村合作医疗采取的是区县级统筹的模式，北京市卫生局应该提高新农合的统筹层次。
（二）基金收入方面
1. 科学测算并动态调整基金筹资水平及比例
北京市三项医疗保险基金筹资水平及比例在很长一段时期较少出现变动。要运用科学有效的方法对北京市三项医疗保险基金消费进行抽样，结合缴费基数，应用保险精算的手段对基金出险进行测算，以保障医疗保险基金的支付能力。
2. 加强政府补贴力度
北京市政府应致力于提高城镇居民及农民的生活水平，并对城镇居民基本医疗保险基金及新型农村合作医疗基金给予财政补贴。这两项制度的顺利运行需要充足的基金收入为基础，加大政府财政补贴的力度，保证城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的充足来源。
3. 扩宽医疗保险基金投资渠道与运用方式
北京市目前对于医疗保险基金累计结余一般都是存入银行或者购买国债等稳定性较高的金融产品，这类产品的投资能够很好地保障医疗保险基金的安全。建议北京市医疗保险经办管理机构在充分保障基金安全性的前提下，可以适当投资收益率相对较高的金融产品，如债券、股票、基金等，以此来提高基金投资收益。但是必须要严格控制基金投资风险，对单项投资设立限额。此外，也可以设置基金结余的一个合理比例，将超过该比例的部分基金用于建立健身中心及老年活动中心等，为人们提供健康锻炼的场所。
（三）基金支出方面
1. 制定与收入相关并且适度的起付标准及报销比例
不断探索与调整医疗保险基金报销起付线、报销比例及封顶线，我们可以借鉴发达国家的经验，对收入水平不同的人设定不同的医疗保险起付线、报销比例及封顶线，适当提高高收入人群的医疗保险起付线，降低其报销比例及封顶线，同时适当降低低收入人群的医疗保险起付线，提高其报销比例及封顶线，充分发挥社会医疗保险维护稳定，通过二次分配促进公平的功能。
乡镇是政权的基础、改革的前沿、发展的重点、稳定的关键。乡镇干部作为稳固农村政权的骨干，直接担负着团结群众、教育群众、组织群众、发展农村、建设农村、稳定农村的重任。乡镇干部的战斗力、凝聚力如何，直接影响到民心的向背、事业的兴衰。作为一名欠发达县的县人大代表，通过对有些乡镇干部（垂直部门即工资不在乡镇发放的同志例外）的座谈调查，发现他们除了经济待遇低、工作艰苦外，社会保障，尤其是医疗保险很不到位。原因如下。
1、财政体制造成。自从1994年财政分灶吃饭后，乡镇的财力就开始紧张，尤其税费改革后，乡镇的财力捉襟见肘，加上干部体制的漏洞，乡镇人员急剧增加，有的甚至工资都发放不上，不要说发展了，就连起码的养老金都难以交纳。财力的不足是乡镇干部职工不能纳入医疗保险的的根本原因。
2、人员复杂有关。现在乡镇机关上班的同志中有三种编制。一是行政编，二是事业编，三是企业编。由于乡镇卫生院的上统，医院职工的工资和保障由卫生主管部门负责了，但是事业编中的大头－教师的数量却是如此庞大，这一块占乡镇事业编人员的80%左右。企业编的人员应该在企业领取工资，但是，随着改革的进行，乡镇企业逐步退出了历史舞台，部分工人又必须上班，加上地的人，必须安置，还有关系户，等等，总之，为了稳定，统统让这些人进入机关，又是一个大头。还有离休和退休的同志又是一块。人员数量多，编制关系复杂，乡镇不敢也不愿意去多思考这些问题，怕顾了这部分，得罪了那部分，怕烧香引出鬼。
3、乡镇之间的关系平衡。不同的乡镇，不同的财力，但都同属于欠发达县，没有哪一个乡镇愿意去当第一，既要出钱，又把兄弟乡镇之间的关系得罪，而且上面又没有硬性要求。
4、乡镇干部的任劳任怨的性格使然。很多乡镇干部，尤其是老同志，手里都有一大把药费单子，都有一段疼。乡镇干部虽然是“三苦”干部（生活清苦、条件艰苦、工作辛苦)，但是他们默默奉献，讲大局，讲风格。小病抗一抗就过去了，大病不到万不得已也不去找领导，即使找了领导，也决不会提报销药费的事，只能是借钱，这个钱到时候，还要从工资里扣除，或者及时还上的。因为他们知道，乡镇是没有医疗保险的，他们体谅乡镇的难处。但是他们对参加医保的是心情非常迫切的。尤其是在受到病魔折磨的时候，尤其是在面前高额的医疗费的时候。
但是，乡镇干部职工纳入医疗保险既是医疗保险改革工作的必然要求，也是广大乡镇干部职工的迫切愿望，医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。建立基本医疗保险制度关系到改善干部职工生活、维护社会公平和社会稳定，关系到国家的长治久安，尤其在以人为本的今天，连弱势群体的农民也从2006年开始享受新型合作医疗制度的今天，而长期工作在农村第一线，默默奉献的乡镇干部职工却无能力参加基本医疗保险，致使职工和离退休人员得不到医疗保障，这将极不利于社会稳定。解除他们的后顾之忧，把他们尽快纳入医疗保险的范围，让他们不再流汗又流泪，应该到了时候了。
二、几条建议
1、加强医疗保障的立法，不断完善现有医保制度
由于我县的医疗保障制度刚刚起步，医疗保障方面的立法工作还跟不上实际运转状况的需要。建议县人大尽快制定和实施《医疗保障法》等有关规定（或督促政府去制定和实施），使社会保障及医疗保障资金的筹集具有强制性，以保证筹集资金方式的有效性。有权对不参保、不按规定缴费的用人单位和职工个人给予制裁和处罚。要建立医疗保险基金筹集、发放社会化机制，真正使医疗保险走上法制化轨道。使我县的医疗保险不仅做到广覆盖，而且要做到高水平。
2、思路明确，建立基本制度框架
根据乡镇财力的实际，乡镇的医疗保险制度框架大体可归纳为三个方面：一是实行县级统筹。县级财力实行转移支付，力求使全县医疗保险水平基本平衡。考虑全面启动运行初期，基础工作薄弱，管理功能不够完善等因素，县级和镇级的医保金先分块统筹运作，也就是说在乡镇干部工资如此低，乡级财力如此差的情况下，个人：县：乡镇三者的交纳比例是2：4：2。条件成熟后乡镇的比例逐步扩大到位。二是建立相对完善的医保体系。使所有参保患者都可以获得基本的医疗保障。三是用政策和机制控制医疗费用的不合理支出，遏制浪费，统筹基金实现收支平衡，略有结余，确保医疗费用的均衡支付，维护医、患双方的权益。
3、其他建议版权所有
关键词：乌鲁木齐 医疗保障体系
一、乌鲁木齐市医疗保障体系现状
1.基本医疗保险覆盖情况
目前乌鲁木齐市医疗保障体系主要有城镇职工医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农牧区合作医疗保险（以下简称新农合）三种保险制度，并包括城镇灵活就业基本医疗保险、大额医疗救助补充保险、城乡医疗救助等内容。涵盖人群包括城镇居民、职工、农牧民、关闭破产企业退休人员、困难企业职工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、在校大学生等。2012年初，参保（合）人数达到177.74万人，其中，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数分别达到96万人、58万人，参保率达95%以上；参加新农合的人数达到23.74万人，参合率为99.2%。
2.基本医疗保障现有水平
2012年初城镇居民医保筹资标准己达到372元，各级财政对城镇居民医保筹资标准达到每人每年150元，新农合筹资标准己达到252元，各级财政对新农合筹资标准达到每人每年222元。享受城市最低生活保障人员，个人每年缴费已达75元，各级财政补助已达297元；持有《中华人民共和国残疾人证》的，个人每年缴费提高至75 元，各级财政补助提高至297元；男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人每年缴费达75元，各级财政补助达297元。
同时，学龄前儿童、中小学生、大中专学生（含研究生）筹资标准已达262元，其中：学龄前儿童、中小学生、大中专学生（含研究生），每人每年缴费已达40元，各级财政补助已达222元；低保家庭中的学龄前儿童、中小学生、大中专学生（含研究生），个人每年缴费已达20元，各级财政补助已达242元； 持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生（含特教学生）、学龄前儿童、大中专学生（含研究生），每人每年缴费已达20元，各级财政补助已达 242 元。
乌市通过出台实施《乌鲁木齐市基本医疗保障关系转移接续办法》，已参加城镇居民医保或新农合的人员，需要转入城镇职工医保的，其原参保年限可按每二年折算一年的城镇职工医保实际缴费年限计算。转入城镇职工医保后，以灵活就业人员方式缴费的，根据折算的年限计算等待期。这保证了跨地区流动人员的保险关系能实现转移接续；出台实施《关于乌鲁木齐市基本医疗保险实行部分单病种限额结算的通知》，对14种疾病实行单病种限额结算，产生的医疗费用，由定点医疗机构单独申报，据实结算。单病种限额以内的医疗费用，按医疗保险规定支付，超过限额标准以上部分由医疗机构负担。这在一定程度上控制了医疗费用的虚涨。
3.基本医疗保障基金管理情况
基本医疗保障基金采取以收定支、收支平衡的原则，纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算，并接受财政和审计部门的监督检查。2010年乌鲁木齐市镇职工基本医疗保险基金收入15.62亿元，支出13.47亿元，其中统筹基金收入10.37亿元，支出9.06亿元；大额医疗救助金收入1.05亿元，支出1.7亿元；城镇居民基本医疗保险统筹基金收入6823万元，支出6156万元；新农合基金收入4254万元，支出4505万元，除城镇职工医保和城镇居民医保基金略有盈余外，新农合基金基本保持平衡。同时，新农合对医疗费用的支付方式进行了改革，在原来单纯项目付费的基础上，推行了总额预付、病种付费及次均住院费用控制的综合付费方式。对全市乡村两级定点医疗机构的门诊费用实行总额预付；在乡、县、县以上定点医疗机构确定了12个病种，实行病种付费；在所有定点医疗机构开展住院次均费用控制的付费方式。
4.城乡医疗救助情况
近年来，乌鲁木齐市以规范管理、建章立制为重点，逐步完善城乡医疗救助体系。资助城乡特困群体参保参合，推行一站式救助模式，在定点济困医疗机构一个窗口看完病以后，需要居民医保和新农合报销的以及需要民政救助的一站式解决完成，城乡特困群体可以享受双重医疗保障待遇。乌鲁木齐市通过不断改进医疗救助办法，取消住院起付线规定，扩大用药及诊疗目录范围，简化救助手续，已初步建立起资助困难群体参保参合、日常医疗救助、大病医疗救助、临时医疗救助、慈善医疗救助“五位一体”的医疗救助体系，提高了困难群体医疗服务的可及性和公平性。2009年至2011年底，全市累计救助城乡医疗救助对象12.18万 人次，累计支出医疗救助资金 4029.25万元 （其中：2009年城乡救助3.02万人次，支出救助资金563.88万元；2010年城乡救助4.65万人次，支出救助资金1202.23万元；2011年城乡救助4.51万人次，支出救助资金2263.14万元）。
农村中的特困群众个人上缴参合资金由医疗救助资金垫付，农村特困群体因疾病所发生的医疗费用，先按新农合相关政策报销，剩余部分的费用按70%的比例由医疗救助资金支付，五保户、优服对象可以享受全额救助。
2010年1月1日至2011年10月31日乌鲁木齐市共为城乡低保人员门诊诊疗56082人次，门诊优惠金额249.9万元，住院计11993人次，住院及门诊优惠金额2606.26万元。
二、乌鲁木齐市医疗保障体系健康发展存在的问题
第一，城镇职工医疗保障基金数量，新农合筹资水平有待提高，同时，城乡特困群体重大疾病救治标准需要提高，与特困群体日益增长的健康需求有一定的差距。
第二，城乡医疗救助体系不够完善，基层医疗单位各项专项公共卫生补助经费落实不到位，影响基层医疗卫生机构正常运转。
第三，群众对医保知晓率、满意率还不高，宣传工作有待加强。
第四，部分单位对医保工作重视不够，措施不力，对医保存在畏难情绪，对存在的深层次问题研究解决不够。
第五，基层医疗卫生单位职能转变不到位，公共卫生人员缺乏，基本公共卫生服务质量不高，基层医疗卫生机构标准化建设完成后卫生专业技术人员、管理人员缺乏的问题比较突出。
第六，乌鲁木齐市卫生资源总体人均拥有量高，但分布不平衡，结构不合理。自治区、大学院校、军队、市、兵团、企业属大医院云集，人力、床位、设备等卫生资源集中在大医院，大病和疑难危重病人集中，次均门诊费用和住院费用居高不下，医药费用难以得到有效降低。
第七，由于多方面的原因，乌鲁木齐市目前还没有建立专门的城乡医疗救助“一站式”服务信息化管理系统，救助的程序还不够简便快捷，与城乡特困群体“一站式”服务的需求还存在一定的差距。
三、加快乌鲁木齐市医疗保障体系健康发展的建议
1.提高城镇居民医保和新农合的筹资水平，逐步提高最高支付限额
为满足乌鲁木齐市医改实施方案确定的医疗保障水平，通过增加财政补助和提高缴费比例的方式提高城镇居民医保和新农合的筹资水平。应对基金的增加数量根据工作目标的要求进行仔细测算，保证城镇居民医保统筹基金和新农合统筹基金在规定的当年结余率和累计结余率的前提下，满足医改实施方案确定的各项工作指标，确保新农合政策范围内统筹基金最高支付限额达到农民人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。同时增加门诊大病病种，提高门诊大病统筹支付比例。
2.整合社会医保资源，做大医保基金规模
保险基金运作受大数定律支配，即保险基金规模越大，基金运作越稳健。因此，建议整合社会各类医疗保险资源，成立统一的医保基金。探索将城镇医疗保险基金、商业医疗保险（基本医疗保险部分）以及农牧区合作医疗保险基金进行整合，进一步扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗覆盖范围。至于城镇医保缴费率与农村不一致的问题，建议对农村医保实行低缴费，而这也体现当前工业反哺农业、城市支持农村的时代要求。
同时，为提高基本医疗保障管理和基金水平，建议：第一，推进按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，选择临床路径明确的疾病开展疾病限额结算，实行单病种限额的病种，由定点机构单独申报，据实结算。单病种限额以内的医疗费用，按医疗保险规定支付，超过限额以上部分由医疗机构负担。第二，切实加强医疗服务监管，探索建立新的医疗服务价格和成本控制机制。第三，积极做好城镇职工医保、城镇居民医保和新农合相关政策等方面的衔接工作。第四，积极探索开展新农合加补充医疗保险试点工作。
3.完善乌鲁木齐市的城乡救助体系
（1）发动社会力量，提高慈善捐助比例。发动全社会的力量，提高社会慈善捐助在救助资金中所占比例，建议适当提高救助金额，要求各类医疗机构对城乡困难居民实行医疗费减免政策，给困难群众带来实惠和便利。由政府牵头，组织各医药零售企业建成低价供药网络，有效地破解困难居民的用药难题，形成政府主导、部门协同、社会参与的原则，汇聚整合各方医疗救助资源，积极构筑系统整合、综合推进、机制创新的工作格局。
（2）简化救助程序，规范医疗救助管理。积极推进定点济困医疗机构“一站式”即时结算服务管理模式。建立居民医疗救助管理系统，实现居民医保、新农合信息与救助信息的无缝对接和充分共享，使民政部门可以适时掌握救助对象就医情况，监控医疗机构实施治疗情况，分析和监测医疗救助资金使用情况。
（3）完善城乡医疗救治政策。最大限度减轻特困群体医疗费用负担问题。进一步完善城市医疗救治政策，出台重大疾病救治方案，将针对城乡特困群体中患白血病、艾滋病、尿毒症、恶性肿瘤、精神病、各类癌症人员，应由个人自付医疗费用高、家庭难以承担、影响家庭基本生活的，提高救治标准，最大限度减轻特困群体医疗费用负担问题。
参考文献
[1]冯济龙.关于完善我国城镇医疗保障制度的几点思考[J].理论界，2010 （7）
部分城市开展城乡医疗保险制度整合的先期探索
整合后，医疗保险制度层次有高有低，以统筹层次、制度框架内医疗保险种类为出发点，将制度整合方式归纳为以下两类。
1三合一大统一模式
2008年，东莞市率先将职工医保、居民医保、新农合医保三项制度整合为一。制度设计打破户籍、身份、就业与非就业限制，改变了城乡割裂状态，实现了城乡医疗保险制度无缝对接［4］。整合后，医疗保险制度呈现出“筹资规模统一、缴费渠道多元、医保待遇一致”的特征。筹资比例统一为全市上年度职工月平均工资的3%;住院统筹基金支付比例达80%以上，年度最高支付限额达20万元。东莞市以“循序渐进、小步快走”的方式较快地实现了农村与城市医保制度一体化，参保覆盖面进一步扩大，基金共济能力增强，并充分顺应了参保者公平、可持续发展的内在诉求。表2是根据《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》(东府［2008］51号)、《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知》(东社保［2009］86号)、《关于调整我市基本医疗保险待遇标准的通知》(2011年7月4日)等相关文件整理。
2二合一渐进模式
2009年，天津市将居民医保与新农合医保整合为城乡居民基本医疗保险，与城镇职工基本医疗保险制度共同构成了天津市基本医疗保险框架。从有利于城乡统筹规划管理的角度出发，天津市将两项基金并网结算，由人力资源和社会保障局统一管理。考虑到城乡的现实差距，城乡居民基本医疗保险的缴费标准划为三档，参保者按选择的档次享受对应的报销待遇(详见表3)。天津在整合城乡医疗保险制度时，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定不同筹资标准。从参保群体来看，城镇职工基本医疗保险的参保群体是行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业(以下统称用人单位)及其职工和退休人员;城乡居民基本医疗保险的参保群体是具有本市户籍或学籍的未成年人、在校学生以及未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以在两个险种间自由选择。筹资渠道方面，城镇职工基本医疗保险由单位、个人共同缴纳，城乡居民基本医疗保险由个人、财政补贴共同承担。待遇支付方面，职工医保和城乡居民基本医疗保险的参保者均可享受门(急)诊、住院的医保待遇，但统筹基金的支付标准有所差别，职工医保参保者待遇支付水平普遍高于城乡居民医保(详见表4)。无论是东莞的三合一大统一模式，还是天津的二合一渐进模式，都是在紧密结合本地经济发展水平、充分考虑城市化发展进程及原有医疗保险制度的基础上分阶段、分步骤进行的，具有示范意义。
整合城乡医疗保险制度的路径选择及建议
1整合城乡医疗保险制度的路径选择
通过对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的比较可知，两者的制度设计同为政府推动、财政补助、个人自愿参保，待遇水平则主要以“保基本”为主，这就为制度衔接提供了有利的条件和良好的基础。有鉴于此，将新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险先行整合为城乡居民基本医疗保险制度，在此基础上设定其与职工基本医疗保险的有效衔接途径，是实现城乡医疗保险制度一体化的优选之路。
2整合城乡医疗保险制度的建议
（1）加强顶层设计
国家应尽快出台基本医疗保险城乡统筹和一体化管理的指导意见，对城乡统筹的基本原则、主要内容、管理主体、实施步骤等方面予以明确。制度设计以保障的公平性、有效性为出发点，打破城乡二元分割结构，逐步缩小城乡间的保障差距。各级政府在制度整合时要充分考虑参保者的经济承受能力，并与当地经济发展水平相适应。经济发展较快的地区统筹步子可以迈得大一些;经济基础薄弱的地区则不宜一步到位、一刀切。特别是有的地区，制度框架下存在职工医保、居民医保、农民工医保、灵活就业人员医保、新农合医保等多个险种，在设计新制度时更要深入研究、缜密设计、综合平衡、稳妥推进，使统筹后的医疗保险制度易衔接、可持续。
（2）建立公平、动态的筹资机制
筹资的统筹衔接是制度统筹发展的核心内容。整合后的基本医疗保险制度仍应以“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为原则。首先要对城镇居民和农村居民的缴费标准加以科学测算，制度对接时的缴费标准就低不就高，不额外增加参保者的经济负担。其次要建立“政府主导、稳步增长、合理分担”的筹资机制。明确政府责任，对弱势群体、困难群体加大补助力度。根据基金运行情况稳步提高基金筹集水平，合理分担基金筹资比例，避免超出财政支付能力陷入严重的发展困境，出现发达国家的“福利化”问题［6］。
（3）优化支付方式，合理确定待遇水平
整合城乡医疗保险制度的最终目的是消除城乡居民医疗保险待遇的不平等，实现“病有所医”。当前参保人群的医疗需求进一步释放，人口老龄化加剧，慢性病患病率增高，基金运行的风险点日益增多。因此，要结合筹资水平合理确定给付标准，响应“新医改”要求，优化制度结构，使整合后的待遇标准就高不就低。探索与商业健康保险公司合作，建立多途径的补偿方式;进行总额预付改革，增强医保在产业链中的话语权;开展门诊统筹，引导参保人员“小病进社区”，多管齐下稳步提高城乡居民的医保待遇。
（4）理顺管理体制，整合信息资源
1我国医疗保险专业课程设置存在的问题
1．1通识教育课程对学生能力培养力度不够
通识教育(GenerglEducation)是高等教育阶段的一种素质教育，着重培养大学生的基本素质和能力。目前，我国的通识教育课程主要包括思想政治、马列主义类课程和外语、计算机、数学等方面的课程，以医疗保险开办较早的郧阳医学院为例，其思想政治、马列主义类课程为348学时，大学英语为270学时，数学类为144学时，计算机为108学时，按照其大学四年的必修课总学时2805来算，其中思想政治、马列主义类课程占比为12．41％，同样，笔者所在的广东医学院，思想政治、马列主义类课程也为348学时，占所有必修课程3055学时的ii．39％，如此高比例的思想政治、马列主义类课程，在很大程度上挤占了其他课程的学习时间，像一些具有更高实用价值的课程，如口才学、营销学等都无法开设，这在很大程度上不利于学生综合能力的培养，要改变这种现状，恐怕还需要各级教育部门改变观念，大力支持和配合课程改革才行。
1．2基础课程中医学课程少，学生医学技能不过关
医疗保险是医学、管理学、经济学、保险学、法学等众多学科融合在一起的一门学科，该专业的培养目标是要求学生掌握基础医学、临床医学、管理学、经济学、保险学等相关专业的基础知识，了解国内外社会医疗保险和商业医疗保险的理论及现状，初步具备医疗保险的管理和经营能力。由此可见，基础医学、临床医学以及其他一些相关学科基础课程的知识是医疗保险专业学生必须掌握的，由于受四年制学制的制约，学校要合理配置这么多学科基础课程，同时还要设置专业课程绝非易事；另外，考虑到学生的接受能力，要让学生在短短四年内的时间里既学好医学，又学好保险学、经济学、管理学等课程的知识也是比较困难的。为了降低难度，大多数院校只开设基础医学课程，不开设临床医学课程，这就导致学生无法系统学习医学知识，医学技能不过关。据笔者所在院校的毕业生反映，他们在找工作面试过程中，用人单位最不满意的地方就是学生所学医学课程太少，不能达到用人要求。
l．3专业方向归属不明确专业课程设置各不相同
根据《普通高等学校本科专业目录》(1998年颁布)，医疗保险只是一个专业方向，这个专业方向究竟放在哪个专业下，完全由各校自主决定，就目前的情况看，绝大多数学校把它放在劳动与社会保障专业目录下(如东南大学、昆明医学院、广东医学院等)，也有些学校把它放在公共事业管理专业目录下(如江苏大学、安徽医科大学、NIgH医学院等)，还有的学校把它放在预防医学专业目录下(如广东药学院等)，除此之外，还有放在卫生事业管理、保险学等专业目录下的，由于专业方向归属不明确，导致各校的专业课程设置各不相同，基本上都是根据现有的师资力量、教学资源和所归属的专业来进行，其差异性相对通识教育课程来说更为明显。
1．4注重理论教学，实践和实习环节不够
据王霆、杨玉梅等人对应届高校毕业生和企业、高校教师三类问卷的数据分析结果显示：“高校毕业生的就业能力与用人单位的实际需要相比有很大差距”是大学生就业难的最重要的长期原。学生就业能力差，究其根本原因是高校重理论轻实践的结果，高校往往重视理论教学、忽视实践和实习，这是我国高校的通病，也是制约我国高校毕业生就业的瓶颈所在。据麦可思近几年公布的大学生就业报告，结果都显示专业教学中最需要改进的地方是实习和实践环节不够，加强实习和实践环节已刻不容缓。就目前我国医疗保险专业的实习情况来看，除了安徽医科大学安排了为期半年和昆明医学院安排了为期9周的临床实习之外，其他学校基本上只是安排去保险公司或社会保障局实习，就算是去医院实习时间也非常短，如笔者所在的广东医学院，安排了为期1个月的医院实习时间，但往往不能很好地执行到位。
2医疗保险专业课程设置的建议
2．1合理设置通识教育课程，注重学生个人能力的培养
据《高校毕业生就业状况及就业能力调查研究》的结果显示，在对就业及就业质量有帮助的因素中，“个人能力”被赋予了最高的评价，占46．60％；其次是“社会关系”，占32．02％；再次是“所学专业”，占12．O3％【4j。由此可见，承载着“个人能力”的通识教育课程的设置非常重要，它关系到一个学生的最基本的素质培养和能力锻炼。通识教育课程必须具有应用广泛性和可持续发展性。高校除了开设目前已有的通识教育课程之外，笔者建议再开设一些如医学伦理学、演讲与口才、营销学、社会调查与统计方法、科研设计与论文写作等方面的课程，增强学生的基本素质和能力。为了不增加学生的学习负担，可适当压缩通识教育类课程的学习时间。
2．2合理配置学科基础课程，提高医学课程比例
医疗保险是医学、管理学、经济学、法学等众多学科融合在一起的一门学科，在学科基础课程的设计上，要重点突出、主次分明。考虑到医学知识在工作中的重要性和自学的高难度性，应加强医学课程教育，提高医学课程比例，适当精简其他课程。在医学基础课程上，建议开设基础医学(生理、生化、病理、药理、诊断学等)、临床医学(内、外、妇、儿科)等课程，同时增加药学概论、预防医学概论、流行病学、社会医学等课程。经济学(金融保险)和管理学基础课程可以开设管理学基础、西方经济学、风险管理学、保险学原理、会计学基础、卫生经济学、市场营销学等课程，另外，再适当补充概率论与数理统计、组织行为学及民法学等课程。
2．3围绕专业或专业方向设置专业课程
在专业课程设置上，一定要紧紧围绕医疗保险这个专业方向，突出医疗保险的医学背景和医学特色，要有别于其他专业方向的课程设置。在此，笔者建议开设人身保险(人寿与健康保险)、保险精算学、保险经营管理学、保险营销与实务、保险核保理赔医学、疾病分类学、病案学、社会保障概论、社会医疗保险学、社会保障基金管理等课程。除了这些必修课程外，还可以开设一些专业方向性的选修课程，将那些能在专业上继续加深的课程或前沿课程纳入，让学生拓宽知识面、及时了解学科发展动向。例如可以开设金融理论与实务、保险会计学、保险统计学、保险公司财务管理、保险核保与理赔、劳动经济学、医院管理学、公共关系学等课程。考虑到医疗保险专业一般是在医学院校开设，这些院校金融保险类师资力量较为薄弱，能够提供的专业选修课程有限，针对这种情况，与财经院校相邻较近的医学院校可以采取“校校合作”的方式，大胆尝试跨校选修【5】，使得不同学校之间的教学资源能够互补、共享。
2．4调整理论和实践课程的比例，加强实践和实习环节
医疗保险专业是一门应用性非常强的学科，用人单位对学生的实践操作能力要求高，学校必须加强学生实践能力的锻炼，具体可从以下两个方面入手。
2．4．1加大实践课程和见习课程的比重
首先，在医学和临床课程设置上，要加大实验课和临床见习课的比重，在这一点上，医学院校具有别的学校无法比拟的优势，实验室条件成熟，并且有长期合作的临床见习单位。其次，在保险学、人身保险、法学等理论课上，要增加案例分析课，让学生参与讨论，加深对基本原理的理解，锻炼学生运用所学知识处理实际问题的能力。再次，高校要加强和保险公司的合作，定期请保险公司专家到学校来举办讲座，给学生讲解保险领域的前沿知识，还可以建立一批实习和见习基地，供学生实践锻炼所用。
关键词:城中村;城镇居民医保费;问题;建议
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,2003年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度,2007年国务院在全国确定了79个城镇居民基本医疗保险首批启动试点城市。唐山市作为城镇居民基本医疗保险首批试点城市之一,经过三年的探索与实践,总结出了“登记在社区(或村委会)、审核在街道(或乡镇)、缴费在银行、就医在医院、管理在中心”的符合本市城镇居民基本医疗保险发展的城镇居民医保经办模式。
一、城中村居民基本医疗保险政策
为打造幸福之都,构建和谐唐山,促进我市经济繁荣发展,考虑到唐山市中心区周边的村委会即城中村人员生活在城乡结合部,大多已经失去土地,靠灵活就业为生,新型农村合作医疗制度已经不能满足城中村居民的医疗保障需求。
从2009年1月1日开始,对于唐山市未参加新型农村合作医疗的城中村居民可以参加城镇居民基本医疗保险,已参加新型农村合作医疗人员可在新型农村合作医疗到期次月转参城镇居民基本医疗保险。参保办法、就医办法、医疗保险待遇等与城镇居民相同,由乡镇和村委会代收代缴城镇居民医疗保险费。劳动年龄段内从事灵活就业的城中村人员可通过机构按灵活就业人员参保办法参加城镇职工基本医疗保险。
二、城中村代收代缴城镇居民医保费存在的问题
第一,基层领导重视不够。目前,城中村领导对城镇居民医保工作认识不到位,经常由于工作人员经费短缺等原因被动应付这项工作,对本村存在的居民参保问题不积极进行协调;工作人员对此项工作存在消极抵触情绪,工作中没有积极性,使得许多工作非常被动。造成居民利益得不到保障,延误城镇居民医保工作。
第二,医保政策宣传不广泛、不深入。有的城中村在政策宣传方面紧紧是张贴了一次宣传单,有时宣传单张贴的存续时间不到一天,没有再次组织人员进行张贴,同时也没有组织工作人员深入到村民家中进行宣传,对于家中暂时无人的住户没有采取得力措施,特别是正在平改阶段城中村居民的参保续保的宣传通知工作听之任之,使得部分村民没有按时参保。
第三,城中村由于村领导班子换届等原因,基层居民医保工作人员不稳定,同时兼管其他许多工作;工作人员年龄偏大,文化水平低,不能操作电脑,对于本单位人员信息录入工作自己不能完成,在聘请其他人员录入信息过程,经常出现应参保居民和实际录入居民信息不一致,造成参保居民姓名和身份证号码信息不符;应参保居民信息遗漏,误录入不应参保居民的信息等各种差错。严重制约了居民医保工作的顺利开展。
第四,不为参保居民开具收据。按照居民医保政策和市本级城镇居民参保业务流程,要求乡镇及村委会应为每位缴费村民开具加盖河北省财政厅票据监制章的收款收据。根据村民反映和我们了解到的实际情况,部分乡镇及村委会没有为参保缴费学生开具收款收据,即使开具了医保费收款收据,大小写金额填写不规范,收款内容填写不全面,没有对收款收据进行整理归档,居民缴费后由于没有正规收据,经常来人来电询问,怀疑自己被骗,担心没有参保,居民对城镇居民医疗保险产生很多疑问。普遍存在对代收医保费以及到医保中心申报交费后不及时进行账务处理的问题。
三、对城中村代收代缴城镇居民医保费的有关建议
(一)对代收代缴城镇居民医保费的账务处理方法
1、及时购买并为缴费居民开具加盖省财政厅票据监制章的“河北省收款收据”。收款内容为代收***(居民姓名)**年度城镇居民医保费,该收款收据作为居民缴纳城镇居民医保费的重要凭证,是缴费居民跨统筹地区转移接续城镇居民基本医疗保险的有效凭证,同时也是乡镇及村委会代收代缴城镇居民医保费记账的原始凭证。
2、代收代缴城镇居民医保费要及时进行账务处理。收取居民医保费时,借:现金;贷:其他应付款――城镇居民医保费,其附件是“河北省收款收据”记账联。到医保中心申报缴纳居民医保费后,借:其他应付款――城镇居民医保费;贷:现金,其附件是医保中心为其开具的“城镇居民基本医疗保险专用收据”的收据联。
3、对于重复交费需要退费情况的账务处理。有两种情况,一是乡镇及村委会尚未进行收取居民医保费账务处理时,将“河北省收款收据”三个联次即存根联、收据联和记账联加盖作废戳记后一并保存;二是若乡镇及村委会已经做了收取居民医保费账务处理的,借:现金(红字);贷:其他应付款――城镇居民医保费(红字),将收回的“河北省收款收据”收据联作为原始凭证。
(二)加强领导,稳定工作人员队伍
论文摘要：本文从明确我国医疗卫生事业的性质和医疗卫生资源配置的目标入手，依据公共经济学原理，提出了构建医疗卫生资源配置框架的思路，建立完善的公共卫生体制及建立适合我国国情的多层次的城镇和农村医疗体制等方面的内容。
一、我国医疗卫生事业的性质及医疗卫生资源配置的目标
(一)医疗卫生事业的性质
医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。所谓“公益”，泛指公众的、公共的利益。公益事业是一种行业性质的界限划分。提供医疗卫生服务是为了满足人们的共同需要，发展医疗卫生事业体现广大人民和全社会的共同利益、共同需要。福利性是医疗卫生事业的社会属性，体现我国医疗卫生事业承担一定社会分配职能的特性。
(二)医疗卫生资源配置的目标
本文所指的医疗卫生资源是开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源，即社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的各种生产要素的总称。
1、实现全体人口医疗卫生服务的可及性目标。
2、实现联合国千年发展NI标(MDGs)中的人口和卫生健康发展目标
3、实现与小康社会经济水平相适应的医疗保障目标。
4、普及医疗卫生教育，实现全民健身和建立高效、灵活、接近患者的医疗卫生体系。
二、对医疗卫生服务供给和居民对医疗卫生服务需要的划分
(一)对医疗卫生服务供给的划分
对医疗卫生服务供给进行划分，即运用公共经济学的基本原理界定医疗卫生产品的性质，原则上可将其划分为：消费上具有非竞争性和非排他性的纯公共产品，如有些公共卫生服务，公共场所卫生等监督监测。消费上具有竞争性和排他性的私人产品，如私人保健。
(二)对居民医疗卫生服务需要的划分及医疗卫生服务供给需求组合
依据社会主义市场经济条件下公民权利和义务规范，居民医疗卫生服务需要可以划分为基本医疗卫生服务需要与非基本的医疗卫生服务需要，政府应保障居民的基本医疗卫生服务需要，而居民非基本医疗卫生服务需要由个人负担。
三、建立适合我国国情的多层次的城镇和农村医疗体制
(一)适合我国国情的城镇医疗体制的建立
1、从医疗服务的供给来看，主要实现两个方面的改革：一是医疗机构分类管理制度改革，二是建立完善的社区卫生服务体系。
2、从医疗卫生服务的需求方来看，要建立完善的城镇医疗保险制度。
(二)区分贫困地区和发达地区，因地制宜的建立农村合作医疗制度。
1、对中国农村贫困地区举办合作医疗的政策建议。第一，各级政府应将卫生工作放在与发展经济和教育同等重要的地位。第二，多方筹资，明确政府支持的力度、水平和目标人群。中国农村贫困地区举办合作医疗，筹资是一大难题。正常年景下，农民个人筹资1．5％一2％，各级政府用1％一1．5％的财政收入支持合作医疗是可以承受的。在多方筹资中，明确政府支持的力度和水平不仅是合作医疗筹资的稳定来源，而且是合作医疗可持续发展的必要条件。第三，坚持“以家庭为单位，农民自愿参加”的原则。主要理由是，如何建立贫困地区农村的健康保障制度还有一个探索的过程不宜过早的进行合作医疗立法或采取强制性措施。第四，建立合作医疗“筹资风险基金”使合作医疗健康和可持续发展。建议由乡(镇)政府财政每年拨出一定数额的资金，加上历年合作医疗结余资金的部分或全部，逐年累计，形成合作医疗“筹资风险基金”。第五，扩大合作医疗筹资统筹面，增强互助供给和抗疾病风险的能力。合作医疗应尽可能做到乡办乡管。在全面开展合作医疗的县，可以逐步向以县为单位的社会统筹与以乡为单位的互助供给的方向发展，进一步增强抗大病风险的能力。
2、对农村发达地区举办合作医疗保险的政策建议
合作医疗保险是合作医疗发展的高级阶段，是具有中国特色的农民社会医疗保险制度，社会统筹和抗大病风险是其主要特征。这一制度适合农村发达地区采用。
第一，加强合作医疗保险制度立法。
第二，遵循“少数服从多数”的原则，以村集体为单位参加。“自愿原则对社会医疗保险来讲就不适用了，这将造成逆向选择，不能广覆盖、风险分担和使抗风险能力降低，以及筹资标准不断提高，最终失去社会保障的意义。因此合作医疗保险应当采用凡符合条件的参保对象，经民主讨论，少数服从多数，以村集体为单位自愿参加。
