时间：2023-05-30 09:05:18
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇阿片类药物，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
癌痛是中晚期恶性肿瘤患者常见临床症状，其发病率约占中晚期癌症患者70%，临床主要以药物缓解疼痛[1-3]。本文将对我院自2013年1月1日～12月31日前来就诊的78例癌痛患者给予临床研究，从而探讨阿片类药物在癌痛治疗中的临床应用效果，为提高此类患者疗效及生活质量提供可靠依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 78例癌痛患者中男性47例、女性31例，年龄19～86岁，平均年龄（45.26±2.74）岁，原发疾病：肝癌2例、软组织肿瘤4例、胰腺癌3例、输尿管癌6例、颌面部肿瘤8例、肺癌21例、胃癌11例、直肠癌7例、喷门癌4例、食管癌5例、卵巢癌5例、喉癌2例；疼痛类型：软组织痛20例、内脏痛24例、骨痛19例、神经痛15例。
1.2方法
1.2.1纳入与排除标准 ①所有患者均经临床病理诊断为恶性肿瘤疾病并伴有癌性疼痛；②选择阿片类药物进行镇痛治疗；③患者未处于妊娠期、哺乳期等特殊时期；④无精神类疾病；⑤意识清醒，可积极配合本次研究，治疗依从性良好；⑥对本次研究所用治疗药物具有良好耐受性，无中断治疗情况；⑦对本次研究结果具有知情权，且均自愿签署知情同意书[4，5]。
1.2.2治疗方法 每间隔12h口服1次阿片类药物，如10～20mg盐酸羟考酮控释片（商品名奥施康定）10～20、30mg硫酸吗啡控释片（商品名美施康定）等，若患者临床疗效不理想则可适当增加用药剂量（在之前药量基础上增加25%～50%），或将口服给药方式变为皮下注射给药，待患者癌痛程度降低后可根据其实际情况适当减少阿片类药物给药剂量[6]。
1.2.3疗效判断标准 根据癌痛患者治疗前后视觉模拟评分（VAS）结果变化情况判断其临床疗效：①显效。经治疗后视觉模拟评分较治疗前下降80%以上；②有效。经治疗后视觉模拟评分较治疗前下降幅度为20%～80%；③无效。经治疗后视觉模拟评分较治疗前下降幅度小于20%甚至增加。临床治疗总有效率=显效率+有效率[7，8]。
1.3统计学方法 所有数据均使用SPSS13.0软件包进行统计学分析，对于计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1临床疗效 78例癌痛患者经阿片类药物治疗后，见表1。
由表1可知，78例癌痛患者经阿片类药物治疗后，其临床总有效率高达93.59%，且多数患者治疗效果较为显著（显效率65.38%），对比结果具有统计学意义（P
2.2不良反应 78例癌痛患者经阿片类药物治疗过程中不良反应发生情况见表2。
由表2可知，胃肠道反应是癌痛患者经阿片类药物治疗时发生的主要不良反应，所占比例高达20.51%，对比结果具有统计学意义（P
3 讨论
研究表明，由于恶性肿瘤患者身体机能显著降低，部分患者发生癌痛后难以忍受，且易产生抑郁、焦虑等负面心理，严重影响其生活质量与治疗效果[9，10]。近年，癌痛发生率逐渐上升，已引起广大医务工作者高度重视[11，12]。
阿片类药物是临床常用的镇痛类药物，属于麻醉性镇痛药，可有效缓解癌痛患者疼痛程度，其阵痛机制涉及患者机体内脊髓及以上多个中枢神经系统，具体内容如下：①对外源性P物质进行有效拮抗，通过抑制中间神经元突触减轻疼痛；②有效抑制脊丘束上传神经元；③对阿片受体（位于传入神经末梢）所介导的神经递质释放过程具有显著抑制作用，降低其释放量[9，13]。
本文研究可知，阿片类药物治疗癌痛临床有效率较高（93.59%），但由于患者存在个体差异，因此部分患者使用该类药物治疗时易出现不良反应，本文中78例患者阿片类药物不良反应发生率为37.18%，提示临床医师应用阿片类治疗疾病时应联合给予止吐、通便等辅助治疗药物，从而降低不良反应发生率。
有研究表明，阿片类药物虽可达到显著镇痛目的，但具有成瘾性。提示临床医师使用阿片类药物治疗癌痛时应遵循经口、按时、逐级的治疗原则，提高临床用药安全性，以免发生药物成瘾等严重后果。
参考文献：
[1]覃燕平. 阿片类药物引起癌痛患者相关便秘的护理[J]. 国际医药卫生导报，2013， 19（14）： 2209-2211.
[2]钟金霞，邓淑冰，彭艳婷，等. 癌痛患者服用阿片类药物治疗的常见主诉及护理对策[J]. 实用医技杂志， 2013， 20（11）： 1250-1252.
[3]Ruetzler K， Blome C J， Nabecker S， et al. A randomised trial of oral versus intravenous opioids for treatment of pain after cardiac surgery[J]. J Anesth，2013.
[4]Rubinstein A L， Carpenter D M， Minkoff J R. Hypogonadism in men with chronic pain linked to the use of long-acting rather than short-acting opioids[J]. Clin J Pain，2013， 29（10）： 840-845.
[5]Gao W， Gulliford M， Bennett M I， et al. Managing cancer pain at the end of life with multiple strong opioids： a population-based retrospective cohort study in primary care[J]. PLoS One，2014， 9（1）： e79266.
[6]杨丽华，段培蓓，侯庆梅，等. 癌痛患者强阿片类药物镇痛治疗继发便秘现况调查分析[J]. 护理学报， 2013（15）： 1-4.
[7]陈州华，周胜涟，龚辉. 癌痛通腑汤联合多库酯钠片治疗阿片类药物所致便秘30例临床观察[J]. 江苏中医药，2013， 45（10）： 45-46.
[8]马克，张洁，王丽萍，等. 单纯强阿片类治疗控制癌痛与姑息性化疗联合强阿片类治疗控制癌痛的对比研究[J]. 中国老年保健医学，2013， 11（2）： 43-44.
[9]朱斌.盐酸羟考酮控释片治疗中重度癌痛的疗效及不良反应观察[J].实用医技杂志， 2013， 20（6）： 650-651.
[10]Mehendale A W， Goldman M P， Mehendale R P. Opioid overuse pain syndrome （OOPS）： The story of opioids， Prometheus unbound[J]. J Opioid Manag，2013， 9（6）： 421-438.
[11]吴维英. 3种阿片类药物治疗中重度老年癌痛患者疗效及不良反应分析[J]. 亚太传统医药，2013， 9（10）： 191-192.
摘要目的：探讨护理干预对预防由阿片类药物引起便秘的疗效。方法：2013年9月-2013年12月收治癌痛患者30例，均为首次服用阿片类药物，作为对照组。2013年9月-2014年3月收治癌痛患者30例，均为首次服用阿片类药物，作为试验组。试验组进行药物干预、饮食、运动等护理措施预防便秘，对照组给予常规治疗护理。结果：护理干预使试验组便秘程度明显低于对照组，可有效改善服用阿片类药物引起的便秘。结论：患者开始口服阿片类药物时，就应开始护理干预预防便秘，阿片类药物引起的便秘预防应贯穿于治疗的整个过程。
关键词阿片类药物；便秘；护理干预；肠功能量表
The effect of nursing intervention in the prevention of strong opioid induced constipation
Guo Jing，Gu Xiaolian
East Area of Suzhou municipal hospital Affiliated to Nanjing Medical University（Suzhou City，Jiangsu），215001
AbstractObjective：To explore the effect of nursing intervention in the prevention of opioid induced constipation.Methods： 30 cases with cancer pain were selected from September 2013 to December 2013， who took opioids for the first time， as the control group.30 cases with cancer pain were selected from September 2013 to March 2014， who took opioids for the first time， as intervention group.The intervention group were given nursing intervention to prevent constipation，such as medicine intervention， diet，exercise and so on.The control group were given routine treatment nursing.Results：Nursing intervention made the degree of constipation in the experimental group significantly lower than that of the control group.Nursing intervention could effectively improve the use of opioid induced constipation.Conclusion：When patients begin to oral opioid drugs， nursing intervention should be started to prevent constipation.The prevention of opioid induced constipation should be run through the whole process of treatment.
Key wordsOpioid；Constipation；Nursing intervention；Bowel function scale
据WHO统计，30%～50%癌症患者伴有不同程度的疼痛。我国现有癌症患者200多万，每年新发病例约160万，疼痛发生率40%～50%，50%患者的疼痛为中至重度；在接受癌症治疗的患者中，50%有疼痛感，70%以疼痛为主要症状[1]，在晚期癌症患者中疼痛则达到90%[2]。癌性疼痛患者可能生存数月或数年，如果疼痛得不到恰当的治疗，他们将长期忍受疼痛的折磨，对患者和家属的生活质量造成及其严重的影响。在2011我国启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，我科响应国家及卫生厅的号召，于2013年挂牌了省级“癌症无痛示范病房”，旨在提高肿瘤患者生存质量。镇痛药物主要为阿片类，与胃肠神经丛分泌腺体结合，抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少，使肠道挪动减慢，肠液分泌减少而吸收增多，并增加肠道平滑肌的肌肉张力抑制肠挪动，作用持久；疼痛使患者活动量下降，加重便秘。通常便秘的发生率80%～100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期[3]。在医生用药上，护士对便秘采用一系列护理干预，规范了对药源性便秘的护理，减少了由便秘带来的痛苦。
资料与方法
2013年9月-2013年12月收治癌痛患者30例，均为首次服用阿片类药物（吗啡、盐酸羟考酮等），作为对照组，其中男20例，女10例，平均年龄45岁。其中胃癌15例，胰腺癌2例，乳腺癌8例，肺癌5例。2013年9月-2014年3月收治癌痛患者30例，均为首次服用阿片类药物，作为试验组，其中男25例，女15例，平均年龄49岁。其中胃癌13例，胰腺癌1例，乳腺癌7例，宫颈癌2例，肺癌7例。无基础肠道疾病及功能性便秘，在服用阿片类药物前大便正常，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
治疗方法：试验组使用阿片类药物时，同时预防性地给予通便药物，和医生沟通开出通便药物乳果糖15 mL，2次/日，口服，乳果糖对于治疗阿片类药物所致便秘具有较好的疗效，而且价格适中、口感好、无成瘾性、耐受性强、不良反应较少，虽有腹胀、腹泻等情况出现，但经剂量调整后可消失[4]；嘱患者多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，2 000 mL/d；适量增加活动量（如每天步行30分钟）；按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便习惯（定时如厕）；密切观察缓泻剂使用的不良反应，及时处理；做好健康教育，增加患者的依从性；一旦出现便秘应先评估患者的便秘情况，分析可能的便秘原因及程度遵医嘱给予处理。对照组不进行预防性干预，出现便秘后遵医嘱给予相应处理。
评价：所有患者在首次服用阿片类药物后1周，用中文版肠功能量表（BFI量表）进行访谈评价。南京中医药大学杨丽华等人进行了信效度评测后，证实中文版BFI量表具有良好的信度，简单、可靠、实用，适合中国文化背景下阿片类药物相关性便秘癌痛患者便秘程度及其影响的测量[5]。专用于评价近1周内因服用阿片类药物继发的便秘症状的严重程度及其影响，由医护人员提问，患者回答，不存在阅读和理解方面的障碍，不增加患者的填写负担。共3个条目，包括排便难易程度、排便不尽感、便秘的总体评价3个方面。每个条目均为0～100的数字评估表，0表示无感觉，100表示感觉最强烈，量表总分为3个条目的平均分，分数越高，便秘越严重。
结果
试验组排便难易程度、排便不尽感、便秘的总体评价均分显著低于对照组，差异有统计学意义（P
讨论
阿片类药物便秘的发生率高达90%～100%，且最不易耐受。便秘如果得不到及时控制，可引起并发症，如引起肠梗阻或更严重的并发症，可影响疾病的治疗，成为缓解疼痛的障碍，使治疗中断，延长住院时间，影响患者的生活质量。所以便秘预防应贯穿于治疗的整个过程。
患者开始口服阿片类药物时，就应介入护理干预预防便秘。遵医嘱预防性给予通便药物；指导进行饮食护理干预，指导患者保持一定的液体和膳食纤维的摄人量，以达到软化粪便的目的；因患者的肠蠕动减慢，而且作用持久，指导患者每天规律性的进行活动和肠道按摩，通过人工的被动运动来促进胃肠蠕动，拮抗由药物引起的肠道蠕动减慢。
通过我们的健康教育，取得患者及家属的信任，调动患者的积极性，预防性用药期间仔细观察，给予全面、及时、有效、正确的指导，减轻了药物的不良反应，使患者不再担心便秘的发生，轻松愉快的接受阿片类药物止痛治疗，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]安秀云，李春兰.癌痛的治疗体会[J].中外医疗，2011，30（23）：192.
[2]王玲，姜荣荣.癌性疼痛评估与护理[J].医学研究生学报，2011，24（2）：221-224.
[3]于翠萍，安建雄.如何防治阿片类药物引起的便秘[J].中国处方药，2008，（8）：74-76.
[关键词]阿片类药物；癌痛；不良反应；生存质量
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（a）-0162-04
国际疼痛协会将疼痛定义为一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存或潜在的组织损伤[1]。疼痛是癌症患者最常见的临床表现之一，在癌症早期，多数患者无明显的疼痛表现，到中晚期，疼痛已经成为最突出的症状[2-3]。临床研究发现，初诊患者中癌痛的发生率为25%，而中晚期患者癌痛的发生率高达70%～90%[4]。目前，疼痛与体温、呼吸、血压、脉搏已经被共同列为临床生命体征的内容[5]。临床上常用的镇痛方法为三级阶梯镇痛法，但由于中晚期癌症患者的疼痛症状较严重，常常需要应用大剂量的阿片类药物进行止痛[6]。虽然大剂量的阿片类药物能够有效缓解疼痛，但其带来的一系列不良反应应引起人们的重视[7]。本研究通过对大剂量阿片类药物治疗中晚期癌痛患者的不良反应进行分析，旨在探讨科学有效的护理干预措施。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2016年6月在我院肿瘤放疗二科就诊的100例大剂量阿片类药物治疗的中晚期癌痛患者作为研究对象，其中男性57例，女性43例；年龄为27～75岁，平均（55.23±2.07）岁。在所有患者知情并签署知情同意书的前提下，采用最小随机化分组法将其分为对照组和实验组，各50例。对照组中，男性27例，女性23例；年龄为（50.12±3.07）岁；16例为肺癌，12例为胃癌，8例为肝癌，7例为大肠癌，4例为宫颈癌，3例为恶性淋巴瘤。实验组中，男性30例，女性20例；年龄为（52.01±1.18）岁；15例为肺癌，12例为胃癌，9例为大肠癌，6例为肝癌，5例为宫颈癌，3例为恶性淋巴瘤。两组的年龄、性别、肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准。
1.2临床诊断标准
所有患者均经影像学和病理组织学检查确诊为中晚期癌症，其疼痛类型主要包括内脏痛（76.0%）、躯体痛（72.0%）、神经痛（69.0%）和骨痛（54.0%）。所有患者均需要进行大剂量阿片类药物止痛。
1.3护理方法
阿片类药物常见的不良反应有便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。对照组给予常规护理干预，主要包括密切观察患者的生命体征变化，适当应用阿片类药物，教会患者正确的镇痛方法等。实验组在对照组的基础上给予预见性护理干预措施，具体如下。
1.3.1便秘的预见性护理 便秘是应用阿片类药物后发生率最高的症状，大约为90%，并且存在于阿片类药物应用的全过程。具体护理措施：①评估患者发生便秘的危险因素。②嘱患者多饮水并进食富含纤维素的食物，适当增加体育锻炼，以促进胃肠活动，预防便秘的发生。③指导患者养成良好的排便习惯，若3 d内未排便，应及时告知医生进行处理。④为预防便秘的发生，每天可以适当应用番泻叶或麻仁丸等缓泻药物，可适当增加酚酞片的用药剂量。⑤对于重度便秘的患者，可以选择强效的口服缓泻剂，比如30～60 ml的硫酸镁，1次/d；2～3片比沙可啶，1次/d；30～60 ml乳果糖，1次/d；30 ml山梨醇，每12小时1次。⑥若患者的便秘症状仍无改善，则可适当应用大剂量开塞露，或者应用比沙可啶进行灌肠，1次/d。
1.3.2恶心呕吐的预见性护理 服用大剂量阿片类药物患者的恶心呕吐发生率为30%左右，并且多发生在服药初期，4～7 d后，患者的症状大多能够自行缓解。具体护理措施：①评估可能引起恶心呕吐的危险因素，如放化疗、高钙血症、脑转移等，对于出现恶心呕吐症状的患者，要评估其症状的严重程度。②为预防恶心呕吐的发生，可在患者服用阿片类药物的第1周，同时给予维生素B6、甲氧氯普胺、氯丙嗪、多潘立酮或者氟哌啶醇等止吐药物。当患者的恶心呕吐症状消失时，则可停止应用止吐药。③对于恶心呕吐情况较严重的患者，可适当应用格拉司琼或者昂丹司琼。④注意做好患者的口腔护理，及时清除口腔内的分泌物和呕吐物，避免误吸，同时保持呼吸道通畅。
1.3.3嗜睡的预见性护理 部分患者在阿片类药物应用的初期可能会出现嗜睡等过度镇静症状，大多数患者的临床症状会自行消失。具体护理措施：①评估患者嗜睡的危险因素及程度，当患者出现嗜睡症状时，应排除与阿片类药物有关的其他因素。②初期应用阿片类药物时，其应用剂量不能过高，调整剂量时以25%～50%的幅度增加为宜。老年人应用时，应严格注意滴定的用药剂量。③可适当饮用茶、咖啡等进行调节。④若患者的镇静症状较严重，则适当减少药物剂量或调整用药途径等，待患者的临床症状减轻后，再逐步调整用药剂量。
1.3.4尿潴留的预见性护理 应用吗啡时，引起患者发生尿潴留的概率
1.3.5皮肤瘙痒的预见性护理 ①评估患者的皮肤情况，做好皮肤护理，可遵医嘱适当应用抗组胺药物，避免皮肤瘙痒的发生。②使用贴剂时，若患者出现麻木感或者皮疹，可适当更换粘贴部位。
1.3.6呼吸抑制的预见性护理 若阿片类药物剂量应用不当，或者患者自身患有肾功能不全时，可能会出现呼吸抑制症状。具体护理措施：①评估患者的用药情况以及有无重度症状，主要表现为心动过缓、呼吸次数减少、嗜睡加重甚至昏迷等。②保持患者呼吸道的通畅，治疗时，药物从小剂量开始逐步增加，直至增加至有效止痛剂量。③建立呼吸通道，给予患者吸氧治疗，必要时进行机械辅助通气。④对呼吸抑制严重的患者，可适当应用阿片类药物拮抗剂，密切关注患者的病情变化，直至患者能自主呼吸。⑤对于口服药物中毒的患者，可以进行洗胃，以减轻患者的中毒症状。
1.4观察指标
生存质量评分以欧洲癌症研究治疗组织生活质量组开发的生活质量核心量表（EORTC QLQ-C30）为依据[8]，以中文版量表对患者进行生存质量的评价。该量表有5个功能量表（角色、躯体、情绪、认知以及社会功能）、3个症状量表（恶心呕吐、疼痛以及疲劳）、1个整体生活质量量表（QOL）以及6个单项量表（失眠、呼吸困难、便秘、食欲丧失、经济困难以及腹泻），总共30项。身体功能类评分为是、否两类，健康状况及生活质量评分为1～7分，其他项目评分为1～4分。最后通过转换使各量表评分在0～100分之间，功能项目得分越高，表示功能情况越好；症状项目得分越高，表示症状越严重；生活质量得分越高，表示质量越好。为保证其调查的信度和效度，在每个调查对象入院时测定1次，并抽取其中的部分患者在第2、3天重测1次，间隔4周后再抽取部分患者进行第3次测量，对所得到的测量数据进行效度和信度的检验，内部一致性信度Cronbach′s alpha值均>0.7。
满意度采用调查问卷的形式进行，采用WHO提供的住院精神卫生服务满意程度量表（患者版本和家属版本）[9]，本量表共21个条目，3个维度（护士提供疼痛相关护理时的专业技术能力、信任关系及教育关系），采用Liker 5级法（非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意），采用1～5分制法进行评价，得分越高，表示满意度越高。>80分为满意，60～80分为一般，
1.5统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组不良反应发生率的比较
实验组的不良反应发生率为18%，显著低于对照组的34%，差异有统计学意义（P
2.2两组生存质量评分的比较
实验组的各量表项目评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P
2.3两组护理满意度的比较
实验组的护理满意度为92%，显著高于对照组的78%，差异有统计学意义（P
3讨论
阿片类药物能够抑制神经系统内痛觉的传导，起到镇痛作用，是癌痛患者首选的治疗药物，但常会造成恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应的发生，其不良反应的发生与剂量、年龄、个体差异、药物等多种因素具有密切联系[10-12]。大剂量阿片类药物治疗患者服药初期，常会出现各类药物不良反应，但这些不良反应通常具有暂时性和耐受性，并且大部分患者的不良反应在服药后期可自行消失[13]。阿片类药物造成便秘的作用机制是阿片类药物结合肠道内的受体，减缓了肠蠕动的速度以及肠液的分泌，从而有效抑制了神经元的兴奋性[14-15]。其导致患者意识障碍的发生率较低，大多发生在首次大剂量应用或快速增加剂量时，当患者出现该症状时，需要更换药物，或者联合其他药物进行治疗[16]。
预见性护理是指护士对患者的具体病情进行针对性及综合性的分析判断，应用医学知识，寻找患者现存或潜存的护理问题，并采取相应的护理干预措施，进行护理风险的有效防范。在护理过程中，根据疾病的生理变化、发展规律及临床表现，主动对患者进行评估，并预见性地采取防范措施及应对方法，从而有效降低护理风险。将预见性护理应用于大剂量阿片类药物治疗的癌痛患者，能够大大改善患者的服药并发症，减少不良反应的出现[17-18]。
从本研究中可以看出，实验组针对便秘、恶心呕吐、尿潴留等不良反应进行预见性护理，采取针对性的措施，干预效果较好。本研究结果显示，实验组的不良反应发生率为18%，显著低于对照组的34%，差异有统计学意义（P
综上所述，预见性护理干预措施在大剂量阿片类药物治疗中晚期癌痛患者中的应用效果显著，能够明显降低患者的不良反应发生率，显著提高其生活质量以及护理满意度，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]Przeklasa-Muszynska A，Dobrogowski J.Transdermal buprenorphine in the treatment of cancer and non-cancer pain―the results of multicenter studies in Poland[J].Pharmacol Rep，2011，63（4）：935-948.
[2]袁丽，谭清和，陆勤美，等.护理干预减少晚期癌痛患者阿片类药物不良反应的效果[J].中华现代护理杂志，2013， 19（5）：505-508.
[3]李湘辉，李翠兵，周晓峰，等.四种阿片类镇痛药用于癌性疼痛治疗的药物经济学评价[J].现代肿瘤医学，2013，21（1）：169-171.
[4]吴维英.3种阿片类药物治疗中重度老年癌痛患者疗效及不良反应分析[J].亚太传统医药，2013，9（10）：191-192.
[5]姜香琴，方晓，吴慧莉，等.老年晚期肺癌患者阿片类药物不良反应的观察及护理[J].护理杂志，2013，30（20）：47-48，74.
[6]李海英，王雪仙，徐荣贵，等.大剂量阿片类药物治疗晚期癌痛患者的不良反应观察及护理[J].浙江医学，2015，37（10）：904-905.
[7]况艳.氟比洛芬酯微球注射液应用在大剂量阿片类药物治疗癌痛患者疗效安全性[J].中国保健营养，2013，23（6）：3229.
[8]Yamanaka T，Sadikot RT.Opioid effect on lungs[J].Respirology，2013，18（2）：255-262.
[9]Kane-Gill SL，Rubin EC，Smthburger PL，et al.The cost of opioid-related adverse drug events[J].J Pain Palliat Care Pharmacother，2014，28（3）：282-293.
[10]朱斌.盐酸羟考酮控释片治疗中重度癌痛的疗效及不良反应观察[J].实用医技杂志，2013，20（6）：650-651.
[11]崔艳丽，热依娜・乌甫里，孙银，等.肿瘤患者癌痛止痛药物的护理干预[J].中国医药指南，2016，14（3）：275.
[12]王仲，袁娟.硫酸吗啡缓释片对中重度癌痛维持治疗的获益研究[J].现代肿瘤医学，2015，23（4）：537-539.
[13]散洁.个体化护理干预在癌痛患者使用阿片类药物镇痛中的应用[J].现代中西医结合杂志，2015，24（12）：1350-1352.
[14]蒋慧明.院外延续性护理对规范化癌痛患者治疗效果的影响[J].中国现代医生，2013，51（23）：114-115.
[15]朱斌.芬太尼透皮贴剂治疗中重度癌痛的疗效及不良反应观察[J].青岛医药卫生，2013，45（5）：336-337.
[16]李凤霞，朱立霞，杨敏，等.综合护理干预对癌痛患者药物镇痛效果的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19（15）：54-55.
[17]孙媛媛，陈小燕，王克松，等.盐酸羟考酮缓释片与硫酸吗啡缓释片治疗重度癌痛的疗效分析[J].肿瘤研究与临床，2013，25（1）：36-37，40.
[18]林立荣，莫静机，吴耀辉，等.大剂量吗啡静脉自控镇痛治疗癌痛的不良反应与处理探讨[J].医学综述，2013，19（18）：3437-3438.
【关键词】 氟比洛芬酯；大剂量阿片药物；癌痛；安全性
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306511 文章编号：1004-7484（2013）-06-3229-01
强阿片类药物是癌痛的基本用药，但是大剂量使用强阿片类药物会导致一些不良反应，如头晕、恶心、呕吐等症状。氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的一种具有靶向镇痛作用的非甾体镇痛药且证实了其具有治疗癌痛的作用[1]。本研究中，选择对大剂量阿片类药物治疗无效或者不耐受的癌痛患者，观察氟比洛芬酯微球注射液对其疗效的安全性。
1 实验资料与方法
11 实验资料 实验研究对象：经病理学证实的癌痛患者；年龄在22-68岁之间；实验开始研究的前1周内所使用的强阿片类药物患者，其中盐酸羟考酮控释片使用剂量≥150mg/d；硫酸吗啡控释片使用剂量≥300mg/d。经VAS疼痛评分≥4分，或每天爆发痛>3次；或患者已经出现了不能耐受的不良反应，如便秘、呕吐、尿潴留等症状；疼痛部位未放疗或内放射治疗；预计生存期在3个月以上者。
有以下条件之一则不选入研究对象：对氟比洛芬酯微球注射液或者阿司匹林类药物过敏者；有明显的肝、肾功能不全者；严重心脏病者；合并有呼吸困难者；处于妊娠及哺乳期的妇女[2]。
在2012年4月――2013年1月之间，共有41例患者作为本研究的研究对象，其中男性28例，女性19例，年龄29-68岁，平均年龄5172岁。其中肺癌11例，胃癌9例，食道癌8例，原发性肝癌5例，乳腺癌3例，骨肉瘤3例，大肠癌2例。
12 实验给药方法 实验中使用的给药方法是用100ml的09%生理盐水、50-100mg/次及静脉注射2次/d的氟比洛芬酯注射液，当有爆痛时可加用1次，但每天的使用总量控制在600mg以内。原使用的阿片类药物剂量不变或者适当减少。
13 镇痛效果与不良反应的评价指标 根据视觉模拟评分法视觉模拟评分法（VAS）量表用0到10分的疼痛强度分级法，记录所合用的氟比洛芬酯前后疼痛强度。0分显示为无痛，1到3分为轻度疼痛，4到6分为中度疼痛，7到10分为重度疼痛。记录合并用药前后引起的不良反应情况。
14 实验统计学方法 采用SPSS软件，X2检验以及组内间的比价利用重复测量方差分析的方法。
2 实验结果
21 实验镇痛效果分析 用硫酸吗啡控释片的患者以及盐酸羟考酮控释片的患者，其用药前合并疼痛强度为中重度疼痛。然后加入氟比洛芬酯微球注射液后，患者的疼痛强度都有所下降，第四天开始，疼痛的评分几乎都降至3分以下，见表1。此外加入使用氟比洛芬酯微球注射液后，导致原阿片类药物所使用剂量也有所下降，以及硫酸吗啡控释片和盐酸羟考酮控释片的全天使用剂量降低了25%左右。
3 讨 论
据统计，在癌症患者中有45%-75%的患者都会出现不同程度的疼痛，尤其是晚期的癌症患者疼痛达到62%-91%，但还有 25%的患者没有得到有效的缓解。因此，提高生活质量是癌症患者的关键问题，便是对癌痛的治疗[1]。而阿片类药物是目前治疗癌症中、重度疼痛的常用药物，但阿片类药物在使用过程中，有些患者出现了对药物的耐受性，只有大剂量才能使患者获得原有的效果。氟比洛芬作为非甾体类的消炎镇痛药物，主要是通过抑制前列腺素的合成及减少炎症介质的产生，使炎症和疼痛症状得到一定程度的改善[2]。
本次对氟比洛芬酯微球注射液在大剂量阿片类药物治疗癌痛患者的疗效安全性研究，对其疗效与不良反应进行了观察。合并使用氟比洛芬酯微球注射液前后出现恶心、便秘、呕吐、头晕、尿潴留、嗜睡等不良反应的情况均有不同程度的降低，并且未见消化道出血等副作用。
4 结 论
通过本实验证实氟比洛芬酯微球注射液应用在大剂量的阿片类药物治疗癌痛患者的疗效，二者合用可以减少阿片类药物的使用剂量，说明了合用氟比洛芬酯微球注射液能够降低大剂量阿片类药物的副作用，其疗效安全可靠。
参考文献
1 资料与方法：
136例癌痛患者中男性77例，女性59例，年龄25-79岁，平均年龄58岁，全部患者均经过病理诊断确诊为恶性肿瘤，进行疼痛数字评分量表或面部表情评分量表评分，分值3-7分，治疗上均按照WHO三阶梯止痛法进行规范的药物滴定后选择合适的药物与剂量。
2 结果：
所有癌痛患者经过三阶梯药物止痛后，疼痛分值≤2分，睡眠5-7h，食欲较前增加，患者焦虑、抑郁的情绪明显改善，活动性和独立性增强。
3 癌痛治疗常见误区：
3.1 癌症一定会痛，忍痛是美德。
在世界范围内，对疼痛的治疗普遍不充分，由于中国传统的“忍痛”观念和 对阿片类镇痛药物成瘾性的恐惧，让不少肿瘤患者宁可忍受巨大的疼痛折磨，这主要来源思想观念上的误区，而疼痛带来的后果是让患者寝食难安，身体状况日趋下降，生活质量降低，甚至焦虑、抑郁，出现自杀，对家庭产生严重的负面影响。
3.2 三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管强度，均从第一个阶梯开始
1986年WHO在全世界推广三阶梯止痛治疗，其中一个基本原则是个体化用药，
即根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始，让病人忍受一段时间疼痛折磨，再逐步过渡到第二阶梯、第三阶梯。疼痛评估是规范化用药的前提，因此在临床中对待任何疼痛患者，都要准确评估疼痛强度，分析疼痛原因，针对病人的具体情况来选择理想有效的止痛药物。
3.3 非阿片类比阿片类药物更安全
大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统等不良反应。但如果
正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期使用对肝肾等重要脏器无毒性作用。而非阿片类药物长期使用可出现消化道溃疡、血小板功能障碍及肾毒性等不良反应，且非阿片类药物用量达一定剂量水平时，可出现天花板效应[2]。因此正确使用阿片类药物比非阿片类药物更安全。
3.4 病人痛时给药，不痛时不给药
阿片类药物按时给药是一条不容违反的原则，即按不同药物规定的间隔时
间给药，如美施康定每隔12小时给药，芬太尼贴剂每隔72小时给药，到用药时间无论病人痛与不痛都给药，以保持体内需要的血药浓度，让病人痛不起来，而不是按需给药。否则难以达到理想止痛效果。
3.5 疼痛缓解即可，无须达到不痛
癌痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量。其最低要求是无痛睡眠，
而治疗的更高要求是让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人
生活质量的目的。
3.6 使用阿片类药物出现镇静、呕吐症状时应及时停药
阿片类药物使用中可出现便秘、恶心呕吐、头晕嗜睡等不良反应，这主要
常见于用药初期或过量用药时，且不良反应发生及严重程度个体差异较大。除便秘的不良反应可一直出现在整个用药过程中，阿片类药物的其他不良反应都是暂时的或可耐受的，临床中应进行积极地预防性治疗，多可以减轻或避免发生。
3.7 哌替啶是最安全有效的止痛药
因为哌替啶的镇痛强度仅为吗啡的十分之一，其代谢产物去甲哌替啶清除
半衰期长，长期用药容易蓄积，中枢神经系统毒性反应将会明显增加。而且哌替啶口服利用率差，肌注不利于长期慢性疼痛病人的使用，因此WHO已将哌替啶列为癌痛不推荐使用药物，我国卫生部在1996年就明文规定禁止在癌痛治疗中使用哌替啶[3]。
3.8只有终末期癌症患者才能使用最大耐受剂量的阿片类止痛药
阿片类药物的使用剂量在不同患者身上具有较大的个体差异，患者的年龄、
性别、疼痛强度、全身情况、有无转移等都影响药物的使用剂量。阿片类药物使用中无封顶效应[4]，即无用量上的限制。剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果和不良反应耐受之间的平衡
3.9 长期使用阿片类镇痛剂不可避免会成瘾
耐受性及身体依赖性对于长期使用麻醉性止痛药物的病人来说是正常的药
理学反应，都不能限制医护人员有效使用这些药物的权利。担心成瘾（心理依赖性）是癌痛得不到满意控制的重要原因。Porter等认为慢性癌痛病人极少发生成瘾现象，只要适当并及时用药，心理或身体依赖发生率小于1%，这是因为癌痛病人所要求的是止痛效果而非精神上的享受[5]。
4 护理对策：
4.1 对癌痛患者的健康教育：
4.1.1 2001年第二届亚太地区疼痛研讨会提出消除疼痛是基本人权。因此要让
患者正确认识癌痛，走出癌痛误区，了解癌痛是可以通过药物治疗得到有效控制，不需要忍痛。
4.1.2 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛程度，学会准确汇报疼痛，掌握疼痛
评价方法，准确使用各种疼痛评分工具。
4.1.3 积极配合医护人员控制疼痛。患者应当在医护人员的指导下进行止痛治
疗，规律服药，在用药过程中出现任何不良反应，要与医护人员沟通，不宜自行调整止痛药物剂量与止痛方案。
4.2对患者家属的健康教育：
让患者家属明确在癌痛治疗应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见，要配
合医护人员做好患者的用药护理，并确保药物的安全放置，同时密切观察止痛药物疗效和不良反应，随时与医护人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，按时复诊与随访。
4.3 护士方面应做到：
4.3.1 准确连续的评估和记录。
我科对于癌痛病人使用具有疼痛评分分值的体温单，建立癌痛患者护理记
录单。对于疼痛评分≤2分时，每日在护理记录单上评分记录一次，包括是否给予药物治疗及护理、患者出现哪些不良反应，并在体温单上绘制出相应的分值，用红叉（×）表示。对于出现爆发痛给予口服或肌注强阿片类药物时，应随时在护理记录单上反映出当时疼痛分值、给予何种药物治疗、使用哪些护理，并在半小时后进行疼痛评分，了解癌痛是否缓解，同时仍需在体温单相应栏内绘制疼痛分值并与上一次评分相连。
4.3.2 掌握癌痛药物种类、剂量、使用方法、及常见不良反应。
护士在临床工作中直接与病人接触，必须具备扎实的理论基础及药理知识，
掌握阿片类药物不良反应，这样对病人用药后的不良反应的观察才能做到心中有数，对少见的严重反应，要及时发现，配合医生及时处理。
4.3.4 做好癌痛宣教。
护士要指导病人规范用药，按时按量，避免漏服或随意增减剂量。科室可
在病房走廊放置癌痛治疗宣传板，提供有关癌痛治疗的教育手册，定期召开患者及家属座谈会，对其治疗方面存在的问题给予解答，提高治疗依从性。
[1] 谭冠先，郑宝森，罗健.癌痛治疗手册 [M].郑州：郑州大学出版社，2003：3.
[2]罗健，孙燕.癌症疼痛及其药物治疗的研究进展.中国疼痛医学杂志，1997，3
（4）：242-246
[3]庞志成，刘晓立，王景颇等.哌替啶不宜长期用于癌痛治疗.中国药物依赖
性杂志，1998，7（4）：246-248
[4]胡和斌.癌症三阶梯治疗与阿片类药物.海峡药学，2005，4：169
[5]蔡锐刚，罗健.癌痛病人的觅药行为很少是成瘾表现.中国医学论坛报（肿
瘤专刊），2001，1
在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。三阶梯治疗就是目前应用最广、效果较好的治疗癌痛的方法之一。
癌痛三阶梯治疗是怎么回事
所谓癌痛三阶梯治疗(全称为晚期癌痛三级止痛阶梯治疗)方法，就是对癌痛的性质和原因做出正确的评估，根据疼痛的程度和原因，选择第一、第二或第三阶梯的不同止痛药物，即对于轻度疼痛患者主要选用解热镇痛类止痛药，中度疼痛患者应选用弱阿片类药物，重度疼痛患者则选用强阿片类药物。
癌痛三阶梯治疗的原则
癌痛三阶梯治疗的主要原则是：口服给药、按时给药、按阶梯用药和用药个体化。
口服给药尽可能采用无创伤且方便的给药方法，故首选口服给药，以便于患者能长期坚持用药。
按时给药应当有规律地“按时”给药，而那种“按需”给药(例如只在出现疼痛时给药)的方法是不科学的。
按阶梯用药应该按照癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，首先从第一阶梯开始。
用药个体化根据患者的具体情况制订相应的治疗方案。
癌痛三阶梯疗法的具体内容
轻度癌痛表现为疼痛轻，可忍受，不服用或仅服用少量止痛药，工作、生活、睡眠不受影响，此时应按照第一阶梯治疗方案进行治疗。
第一阶梯治疗原则是非阿片类止痛药加辅助药物，即以口服非甾体抗炎药为主。该类药主要作用为镇痛，对轻度钝性疼痛效果好，不产生耐药，不成瘾；还有消炎、解热、抗血栓的作用。代表药有阿司匹林，开始剂量为每次250～500毫克(最大剂量1000毫克)，每4～6小时服用1次；扶他林每次口服25毫克，每日3次；凯扶兰25毫克，每日2～3次或每8小时服用1次。
非甾体抗炎药的副作用有恶心、呕吐、厌食、腹胀和过敏反应等，长期大量应用还会引起消化道溃疡甚至出血，所以有出血性疾病的患者尽量避免使用。为减少这些副作用可改服长效镇痛药，如莫必可，每次7毫克，每日1次。
中度癌痛疼痛为持续性，睡眠受到干扰，食欲降低。这类患者应用镇痛药时应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即弱阿片类止痛药加非阿片类止痛药加辅助药物。典型药物如曲马多。严格地讲，曲马多不是阿片类药物，但是它可以作用于阿片受体，适用于中度疼痛，不产生耐药性和成瘾性。用法：每次口服50～100毫克，每12小时服用1次。曲马多的不良反应为口干、出汗、恶心、呕吐、眩晕，尤其是恶心的发生率较高，个别患者还很严重，所以在用该药的同时可预防性服用镇吐药。可待因也是一种弱阿片类药，镇痛作用为吗啡的1/6，常用于中等程度疼痛，长期应用有成瘾性，副作用主要为呼吸抑制、便秘、尿潴留等。
重度癌痛疼痛剧烈，饮食、睡眠受到严重干扰。此时一般镇痛药及弱阿片类药物镇痛已不满意，治疗方案应由第二阶梯向第三阶梯过渡，需要使用强效阿片类药物。具体治疗方案为：强阿片类止痛药加非阿片类止痛药加辅助药物。目前常用的药物有美施康定(吗啡控释片)，每片含吗啡30毫克，每次1～2片，12小时1次；若不能口服，可给药。其他强效阿片类镇痛药还有吗啡、杜冷丁、芬太尼等。
哪些药物是辅助药物，如何使用
常用的治疗癌痛的辅助药物有：①镇静及抗抑郁药物：用于疼痛影响睡眠或出现明显抑郁或焦虑症状时，可先用氟哌啶、阿米替林、多虑平等；②激素和维生素类：B族维生素、维生素C、地塞米松等；③特殊药物：局部如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，腐蚀性药物如无水乙醇、酚甘油等；④抗惊厥和癫痫药：这类药物对于少数顽固性、难治性癌痛，尤其是伴有神经性疼痛的患者,在服用镇痛药物的同时加用，诸如卡马西平、加巴喷丁等，常可增强止痛效果；⑤止吐药：由于口服止痛药物而引起恶心、呕吐、便秘等消化道症状的发生率较高，有些患者因此不能坚持用药，故对其进行预防性治疗与止痛同等重要。常用药有胃复安、维生素B6等，也可用口含生姜片、话梅等“土办法”。
何时开始用止痛药治疗
一些肿瘤患者虽然出现了疼痛但身体一般情况较好，这时往往不愿意接受镇痛治疗，认为只有到了晚期(终末期)才需要应用止痛药，尤其是阿片类止痛药。这种想法是不对的。正确的做法应当是，不论患者的体质状况如何，生存期长短，只要有疼痛，就应当运用各种治疗手段去控制(包括三阶梯止痛疗法)。因为目前的发展(无论科技，还是经济或社会)，已没有任何理由再让患者去忍受疼痛。相反，如果患者硬忍受剧痛，那么一般状况会迅速恶化，免疫力下降，会形成一个恶性循环，这对治疗和延长生存期、改善生活质量都是十分不利的。
专家提醒：
肿瘤患者一旦出现癌痛应积极治疗，并要坚信癌痛是能够得到有效控制的。
癌痛治疗应首选三阶梯药物治疗方案。
[关键词] 氨酚羟考酮;曲马多;疼痛缓解;副作用
[中图分类号] R730.49 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)34-122-02
癌症疼痛是癌症患者最常见的症状之一。在我国,2000年新发癌症患者180万,癌痛发生率约为40%~65%,1/4患者未得到任何止痛治疗。另一方面,癌痛将对患者的躯体、心理、社会人际关系及总体感觉等各方面产生广泛而深远的影响,从而全面影响患者的生命质量。按照WHO三阶梯止痛的治疗原则进行癌痛的规范化治疗,至轻中度癌痛患者应接受非阿片类药物治疗,只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始第二阶梯治疗[1]。但2005NCCN指南对于轻度疼痛也推荐使用短效阿片类复方制剂。我科自2006年10月～2009年5月开始研究氨酚羟考酮和曲马多治疗轻中度癌痛患者共162例,现观察总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
观察治疗的癌痛患者共162例。经X线、CT、B超、内窥镜等检查,有明确的病理诊断,预计生存期>3个月,随机分成氨酚羟考酮组及曲马多组。其中肺癌40例,乳腺癌22例,胃癌20例,肝癌14例,胰腺癌11例,大肠癌32例,食管癌7例,鼻咽癌3例,卵巢癌13例。氨组共80例,轻度疼痛44例,中度疼痛36例,其中男性48例,女性32例,年龄46～74岁,中位年龄60岁。TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期19例,Ⅲ期36例,Ⅳ期15例,Karnofsky评分60～100分;曲组共82例,轻度疼痛42 例,中度疼痛40例,其中男性37例,女性45例,年龄48～74岁,中位年龄61岁。TNM分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期20例,Ⅲ期40例,Ⅳ期13例,Karnofsky评分60～100分。差异无显著性,资料具有可比性。
1.2治疗方法
盐酸曲马多片口服,一次50～100mg,日剂量不超过400mg。泰勒宁片(美国马林克罗公司生产)口服药,成人常规剂量为每6小时服用1片(5mg+325mg/片)。如治疗无效则改用其他止痛药物进行治疗,如出现药物引起的不良反应,则进行相应的对症处理。两组若在增加剂量过程中出现不可耐受的副作用,应该随时停药,均观察1周后评价疗效。若因不能耐受副作用停药者,作为无效记录。
1.3疗效评价
观察指标选用2005年NCCN新公布的癌症疼痛治疗指南中的数字评估法(NRS)[1],将疼痛程度用一线段表示,该线段分为10段,0为无痛,1～3为轻度,4～6为中度,7～10为重度,10为能想象的最剧烈疼痛。疼痛治疗效果的评价,用NRS分级法评判,疼痛减轻程度及百分比=(A-B)/A×100%(A=用药前评分;B=用药后评分)。4度完全缓解:治疗后完全无痛(100%);3度明显缓解(减轻75%～99%);2度中度缓解(减轻50%～74%);1度轻度缓解(减轻25%～49%);0度未缓解(减轻
1.4毒副反应
观察记录可能出现的各种不良反应:恶心、呕吐、便秘、嗜睡及消化道出血等,全部患者中无一例出现成瘾现象。
1.5统计学处理
对本组计数资料进行卡方检验,用SPSS10.0软件包进行统计学处理。
2结果
2.1镇痛效果(表1)
2.2副反应
经统计学比较可以看出,两组主要不良反应头晕、嗜睡、恶心及便秘的发生率较低,经对症治疗后缓解,且差异无显著性(P>0.05)。见表2。
3讨论
近年来,随着医学的发展,疼痛治疗成为提高患者生存质量的重要组成部分。既往在疼痛的治疗中存在两种倾向,一方面轻中度患者对于使用阿片类药物存在顾虑,而偏好使用非甾体药物,其所引起的各种不良反应多见[2]。另一方面,对于重度疼痛临床更侧重于强阿片类药物的使用,用量明显增加[3]。
2005年美国国立综合癌症网络(NCCN)新公布的成人癌症疼痛治疗指南中指出,WHO三阶梯原则作为癌痛治疗指南及教育工具,目前已被广泛接受,但临床实际癌痛治疗工作远比三阶梯原则复杂。2005年美国疼痛协会(American pain society,APS)的疼痛治疗指南中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法,而改为按步骤(algorithm-based)治疗方法,在详细评估疼痛强度后,根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗,在临床上具有更好的可执行性[4]。对于轻度疼痛(疼痛1～3)患者,指南在推荐给予NSAIDs的同时,也推荐滴定短效阿片类复方制剂,这与WHO的用药原则不同,但在临床上已逐渐被医生认可和接受[5]。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用,增强镇痛效果,提高安全性[6]。
近年来的研究证明,非阿片类药物可引起胃肠道、肾脏和血小板毒性,对高危患者应慎重用药。弱阿片类药物的止痛作用并不比NSAID更强,且对小部分代谢酶缺乏者无效,加之调整剂量不便,应用日益减少。而跨二、三阶梯的曲马多、氢吗啡酮、羟考酮以及控、缓释阿片药的应用日益增多。氨酚羟考酮片是复方制剂,其活性成分为盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚。羟考酮(oxycodone)又称为1,4-羟基二氢可待因酮,化学式为5-环氧基-1,4-羟基-3-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐,是从生物碱蒂巴因(thebaine)提取合成的半合成阿片类药。它主要作用于中枢神经系统和平滑肌,为阿片类激动剂,用于镇痛,没有剂量封顶效应,同时具有抗焦虑作用。对乙酰氨基酚是苯胺类解热镇痛药成分,属非阿片类药物,在癌痛治疗方案中是轻中度疼痛首选,主要药理作用是在外周的疼痛部位,对中枢神经系统也有某种活性,但不与阿片受体结合,镇痛途径与阿片类药物不同,因此与阿片类药物联合使用可以产生协同作用,增加镇痛效果,长期使用很少出现耐药性和依赖性,但镇痛作用有限,具有封顶效应。麻醉性镇痛药复方制剂的开发是减少前者耐药性、依赖性和后者副作用、增强镇痛作用的有效手段。而且研究证明口服氨酚羟考酮吸收快,羟考酮平均120min血液浓度达高峰,对乙酰氨基酚65min达高峰;而曲马多tmax为2h,为非吗啡类强效镇痛药,主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体,无致平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用。两者最常见的不良反应包括轻微头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等,但是氨酚羟考酮含有非阿片类药物成分,对老年人、有溃疡病史、肾病史等高危患者应慎重用药,且需在用药过程中监测不良反应的发生情况。
我科在相关理论基础上,对于轻度疼痛也使用短效阿片复方制剂,并通过轻中度癌痛患者的临床观察对比,发现对中度癌痛两组2～4度缓解疗效相似(P>0.05),对轻度疼痛的缓解,氨酚羟考酮组2～4度缓解率高于曲马多组(P
[参考文献]
[1] 孙燕,石远凯. 临床肿瘤内科手册[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2007:258-267.
[2] 景莉,曾仁杰,孙伟张,等. 癌痛患者麻醉性镇痛药不合理用药与对策[J]. 中国药师,2003,6(9):412.
[3] 施桂英. 非甾体抗炎药的肾毒性[J]. 药物不良反应杂志,2004,6(4):212-213.
[4] 徐建国. 慢性疼痛的药物治疗进展[J]. 医学研究生学报,2007,20(2):113.
[5] 于世英. 2005 NCCN癌症疼痛治疗指南解析[N]. 中国医学论坛报,2005-05-26(960).
关键词 ： 硬膜外腔； 酚甘油； 晚期癌痛
疼痛是晚期癌症患者的主要症状之一。疼痛对患者的身心健康都造成极大伤害。近年来，国内较多开展了对晚期癌痛的治疗。为了解决硬膜外腔注射酚甘油对晚期癌痛的疗效及不良反应，我们对30例晚期腹部癌痛患者在硬膜外腔应用酚甘油镇痛，进行了临床观察总结如下：
资料和方法
一般资料 本组共30例，男19例，女11例，年龄37～78岁。均为失去手术机会或拒绝手术的晚期癌症患者，其中肝癌6例、胃癌8例、胰头癌2例、肾癌2例、结肠癌3例、宫颈癌9例。治疗前全部有原发部位剧痛，严重影响正常生活和休息，部分患者已出现人格和行为的改变。都须依耐哌替啶注射镇痛，人均日哌替啶注射用量为380mg。
治疗前准备 治疗前访视，向患者及家属解释治疗的可能效果，主要意外及并发症，取得患者及家属的理解并签具治疗同意书。治疗前常规禁饮食，肌注阿托品0.5mg、哌替啶50～100mg，开放静脉通道、吸氧、备好急救用具及急救药物。治疗过程中均以迈瑞PM9000监护仪监测患者血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸（R）。
治疗方法 根据疼痛部位选择硬膜外穿刺点，本组中穿刺点最高为T7～8、最低L1～2，均为1点穿刺。穿刺成功后缓慢注入1%利多卡因3～5ml，观察5min。无脊麻征象后缓慢注入10%酚甘油（phenol glycerin）4～7ml，注药完毕后边拔出穿刺针边缓慢注入生理盐水3～5ml边冲洗穿刺针。
结果
镇痛效果评价 以治疗后患者主观陈述及日均阿片类药物用量的增减评价镇痛效果。以自述疼痛明显减轻，日均阿片类药物用量明显减少为有效，余为无效。以有效例数占全组总例数的比例为有效率。
并发症 观察治疗后患者出现的与硬膜外阻滞有关的低血压、呼吸抑制、尿潴留、胃肠胀气、双下肢无力等并发症。
治疗后随访 全组病例最长随访3个月或随访至患者去世。
本组30例患者注药后1h以内均感阻滞区域麻木、无痛、精神顿感轻松，其中2例患者5h以后恢复到治疗前疼痛状态，治疗有效率为95.2%。治疗后患者单独出现一种或合并两种出现以上并发症的具体例数为低血压25例、胃肠胀气23例、尿潴留8例、双下肢无力6例，分别占全组的76.2%、85.7%、19.0%、14.3%。其中仅3例胃肠胀气，1例尿潴留长期未能恢复，余均在1周内得以恢复。全组未发现明显呼吸抑制、感染、出血等情况。治疗有效的28例中，有18例患者治疗前疼痛不明显或仅有轻微疼痛的患者在注射酚甘油后疼痛反而加重且日渐加剧，仍须依赖阿片类药物镇痛且用量渐增，1月后21例患者人均日哌替啶注射用量达到350mg，接近治疗前水平，占全部治疗有效患者的70%；另12例患者随访期内感疼痛明显减轻，阿片类药物用量较长时间内显著减少，日均哌替啶注射用量减少至160mg，占全部治疗有效患者的30%。全组有6例患者在随访期内去世。
讨 论
对于失去手术机会或放弃手术治疗的晚期癌症患者，有效消除恶性癌痛可改善患者生活质量，延长生存时间。椎管内注入神经破坏性药物应用于晚期癌痛的治疗已见报道[1][2]但疗效不一。杨旅军等将10%酚甘油注入蛛网膜下腔治疗癌痛，认为可明显减少大多数患者阿片类药物的用量【3】；刘小立等则认为硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞相比，可避免脑膜刺激和脑神经损伤，膀胱直肠受累的并发症也较少，适于C2～S5脊神经分布区的癌痛[4]。通过对本组30例的临床观察发现：（1）硬外腔酚甘油注射可在短期内有效消除相关部位的恶性癌痛，但长期疗效不能满意。癌性疼痛恶性肿瘤直接浸润、恶性肿瘤转移引起的疼痛，常为多个部位的疼痛。在本组中，尽管原发剧痛部位的阻滞有效率达95%以上，但治疗前被原发剧痛部位“掩盖”的转移部位疼痛在治疗后“显露”出来并逐渐加剧，内脏性癌痛未能被有效阻滞应为本组综合疗效不佳的原因。（2）硬膜外腔酚注射甘油未能在较长时间内明显减少多数患者日均阿片类药物的需求量。本组治疗有效的28例中，有21例患者1月后日均阿片类药物需求量接近治疗前水平，应与多数患者综合治疗效果不佳以及部分患者治疗前长期依靠阿片类药物镇痛，可能存在的阿片类药物依赖性有关。（3）硬膜外腔注射酚甘油治疗晚期癌痛的近期并发症及副反应的发生率较高，但远期并发症及副反应并不多见。在本组病例中，治疗后单独或合并出现低血压、胃肠胀气、尿潴留、双下肢无力的发生率分别达76.2%、85.7%、19.0%、14.3%，但多数在1周内消失。尽管本组没有出现呼吸抑制、感染、出血等硬膜外阻滞并发症的发生，但也应注意这些情况的出现。（4）本组30例患者治疗前均以哌替啶注射镇痛，为便于对比观察，治疗后亦选择哌替啶注射镇痛，并非主张癌症患者以哌替啶注射镇痛。总之，硬膜外注射酚甘油能有效消除阻滞区域的恶性癌痛，远期并发症也很少发生，可作为晚期癌痛治疗的选择之一，可在部分患者中应用。但对内脏性癌痛、以及有全身多处转移、治疗前长期依靠阿片类药物镇痛的晚期癌症患者，单纯应用本法治疗恶性癌痛难以取得满意的效果，亦不能在较长时间内显著减少患者日均阿片类药物用量。因此，综合治疗仍是晚期癌痛治疗的主要手段。
参考文献：
1 王连新，董明远，等. 蛛网膜下腔持续微量注入吗啡治疗晚期癌痛.临床麻醉学杂志，2001，10：023.
2 邓丽云，张勤，等.连续硬膜外输注芬太尼镇痛液治疗晚期癌痛. 中国疼痛学杂志，2005，02：095.
1疼痛与镇痛
1.1疼痛发生率
内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）。
疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛（B）。
诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）。
1.2疼痛的评估
推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测
（+1B）。
对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，疼痛行为量表（behavioral pain scale， BPS）和重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具。但将上述评估工具应用于其他ICU，或者将其翻译为英法之外的语言尚待进一步验证（B）。
不建议单独使用生命体征（或者包含生命体征的疼痛观察量表）对ICU成年患者进行疼痛评估（-2C）。
建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索（+2C）。
1.3疼痛的治疗
对ICU成年患者在胸管拔除之前，推荐使用预先的药物镇痛和/或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（+1C）。
对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和/或非药物措施以减轻疼痛（+2C）。
推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C）。
所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（C）。
建议考虑使用非阿片类止痛药，以减少阿片类药物的用量（或者避免静脉使用阿片类药物）和阿片类药物相关的不良反应。（+2C）。
对于神经性疼痛，除了静脉使用阿片类药物，推荐肠道给予加巴喷丁或卡马西平（+1A）。
对于腹主动脉瘤患者术后的镇痛，推荐使用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）。
对于腹主动脉瘤术后的患者，由于缺乏硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药的证据，因此对采用腰段硬膜外而非静脉使用阿片类药物镇痛不做推荐（0，A）。
由于缺乏充足证据或证据上的矛盾，对胸腔或腹部非血管手术患者实施胸段硬膜外镇痛不做推荐（0，B）。
建议对创伤性肋骨骨折的患者实施胸段硬膜外镇痛（+2B）。
由于缺乏证据，对内科ICU成年患者是否神经节/局部阻滞镇痛优于全身镇痛不做推荐（0，无证据）。
2躁动与镇静
2.1镇静深度与临床预后
ICU成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间和ICU住院时间）（B）。
维持轻度的镇静状态可以提高患者的生理应激反应，但是不会增加心肌缺血的发生率（B）。
对ICU成年患者的镇静深度与心理应激之间的关系尚不清楚（C）。
对于ICU成年患者，除非有临床禁忌，推荐调节镇静剂量以维持轻度而非深度镇静状态（+1B）。
2.2镇静深度和脑功能监测
Richmond镇静躁动评分（richmond agitation-sedation scale，RASS）和镇静-躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）是评估ICU成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具（B）。
对于ICU内非昏迷、非瘫痪的成年患者，不推荐将脑功能的客观评估指标[如听觉诱发电位（AEPs），脑电双频指数（BIS），Narcotrend指数（NI），患者状态指数（PSI），状态熵（SE）]作为监测镇静深度的首选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统（-1B）。
鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的ICU成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标 （如AEPs， BIS， NI， PSI， 或SE）作为补充手段（+2B）。
对于ICU内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（EEG）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发抑制 （+1A）。
2.3镇静剂的选择
对ICU内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右旋美托咪啶）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局（+2B）。
3谵妄
3.1谵妄和预后
谵妄增加ICU成年患者的病死率（A）。
谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间（A）。
谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关（B）。
3.2谵妄的评估与监测
推荐对ICU成年患者常规监测谵妄（+1B）。
ICU意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU） 和重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC） 是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具（A）。
临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的（B）。
3.3谵妄的危险因素
ICU内谵妄的发生与4个基本因素密切正相关：既往罹患痴呆，高血压和/或酗酒史，入院时病情重（B）。
昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素（B）。
ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据（B）。
苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素（B）。
丙泊酚的使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据（C）。
对于ICU内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右旋美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低（B）。
3.4谵妄的预防
对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间（+1B）。
由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐（0，C）。
由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐（0，C）。
不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄（-2C）。
由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU成年患者谵妄的发生，因此不做推荐（0，C）。
3.5谵妄的治疗
无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ICU成年患者谵妄的持续时间（无证据）。
不典型抗精神病药可能会减少ICU成年患者谵妄的持续时间（C）。
不推荐使用卡巴拉汀以减少ICU成年患者谵妄的持续时间（-1B）。
不建议对尖端扭转型室速的高危患者（即有QT间期延长的患者、服用可导致QT间期延长药物的患者，或者有尖端扭转型室速病史的患者）使用不典型抗精神病药（-2C）。
对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的ICU成年患者，建议持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间（+2B）。4处理疼痛、焦躁和谵妄以
改善预后的策略
对于机械通气的ICU成年患者，推荐常规实施每日镇静间断或轻度镇静策略（+1B）。
对于机械通气的ICU成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（+2B）。
对于ICU成年患者，推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期（+1C）。
对于机械通气的ICU成年患者，不推荐使用特殊的通气模式来改善睡眠，因为这些措施的有效性的证据还不足（0，无证据）。
推荐采取跨学科的ICU团队工作模式以促进该指南在成人ICU患者中的实施，包括针对医护人员的教育、预先印制和/或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证质量的ICU查房核查表等（+1B）。
（收稿日期：2013-10-20）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.004
基金项目：2012年国家重点临床专科建设项目
一、老年病人的生理病理改变
老年的定义及其年龄界限迄今并无公认的标准。在我国定59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。从医学概念看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。老年人由于衰老过程所带来的生理改变，老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低；老年人心功能降低，心排血量可较青年人减少30%～50%；老年人有进行性的通气/血流比值失调，损害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率，老年人在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒；在老年人，阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、异丙酚、依托咪酯、大多数非去极化肌松药以及其他一些需经肝脏进行生物转化的药物，其血浆清除率降低；老年人的肾功能改变对药代动力学的主要影响是，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长；老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。老年人常有冠心病和高血压，要注意维持心肌氧供与氧需之间的平稳，避免一些引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。过高的血压容易引起脑血管意外，适当的镇痛也有助于减少呼吸并发症。
二、术后疼痛对老年病人的影响
术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等；有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。
对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症。良好的术后镇痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症；可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生；可以减轻疼痛引发的应激反应从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症、加速康复而减少住院时间，节约费用。
很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术镇痛会带来显著的益处。例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。
老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力下降。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生脑血管意外，镇痛处理不当又可使血压急剧下降而出现脑血管栓塞，老年人中呼吸功能常已有减退，对某些药物耐受性较差，呼吸容易受抑制，因此，术后镇痛在老年人中要特别重视。
三.老年病人术后镇痛是否必要
传统观念认为老年人反应能力差、痛觉不敏感，且全身状况差，不宜给予镇痛治疗。而实际上老年人术后疼痛的感知程度个体差异很大，如果不能因人而异地进行术后急性疼痛的处理，过度的应激反应可能导致重要脏器的功能损害，轻者影响术后恢复，重者可危及生命。因此，对老年病人术后给予适当的镇痛治疗，可以调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常；可以改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持正常免疫功能；可以减少腹部或胸部手术后肺部并发症；可以促进病人早期活动，减少深部血栓及其他并发症。
老年人由于年龄相关性生理变化，一方面由于循环和组织中药物转运和摄取过程改变、分布容积改变、清除过程改变、药物及其活性代谢产物的蓄积等因素影响药物代谢动力学的作用；另一方面也由于中枢神经系统对镇静、镇痛药受体敏感性增加、器官退行性功能变化引起的中枢神经系统病理生理改变而影响药物效应动力学的作用；加上多种药物在老年病人围术期联合用药产生的相互作用，致使对药物的敏感性增强。
老年病人术后因麻醉药物的残余作用或其他因素的影响，常常表现有焦虑，恐惧和躁动等应激反应，对此类病人给予必要的镇静治疗，可以提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于进行特殊诊治措施，如耐受呼吸机、吸痰、各种穿刺、导管等。
四.术后镇痛可减少老年病人的围术期不良事件
术前心动过速及心肌缺血与围术期心梗发生率增高相关。术后镇痛可使这些事件的发生率降低。Mangano的研究表明：连续静脉输注阿片类药物能降低冠脉搭桥病人心肌缺血的发生，但这种水平镇痛的同时需呼吸支持，故不能缩短1CU停留时间，同样，硬膜外阿片类药物镇痛可有效治疗心肌缺血和心绞痛。在高危人群中，Yeager和Class所进行的硬膜外镇痛有效地降低了心血管发病率。术后连续硬膜外镇痛本身可使术后心血管患病率、机械通气、肺部感染、ICU停留时间及住院费用大大降低。De-Leon-Casasola等对198例患有冠心病的急腹症病人的研究也证明：硬膜外镇痛与静脉PCA相比较，前者能更为有效地使心动过速和缺血发生率下降，并有使心梗发病率下降的趋势。
许多研究表明，充分的术后镇痛能降低肺部并发症的发生，特别是在硬膜外予阿片类药物的高危人群。Yeager和G1ass发现在他们所研究的高危外科人群中，硬膜外镇痛与静脉应用吗啡相比肺部并发症有统计学意义上的减低（呼吸衰竭8％：32％， 感染8％：52％）。
转贴于 五.老年病人术后镇痛的方法 口服仅适用于局麻或门诊小手术术后镇痛。
肌肉或静脉注射 为传统的术后镇痛常用方法。但应考虑到老年人肌肉萎缩，脂肪组织少，尽可能避免肌肉注射。
椎管内注射 阿片类药物通过蛛网膜下腔或硬膜外腔途径，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果好且持续时间长，可减少阿片类药物的某些副作用的发生机率和程度。硬膜外用药还可联合应用局部麻醉药和阿片类药物，二者具有协同作用，合用后可减少硬膜外阿片类药物的用量。因老年人药物清除率改变，应注意防止局麻药的蓄积作用。
硬膜外镇痛的优点在于镇痛效果好，有利于改善肺功能，有利于下肢血管手术后移植组织的存活，促进肠道排气，缩短住院时间，减少心肌缺血发生，加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。特别适用于心功能或肺功能不良的病人。
外周神经阻滞(Peripheral Nerve Block， PNB)可有效阻止疼痛刺激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。区域镇痛技术在提供满意镇痛的同时，可避免阿片类药物的使用，从而避免恶心等不良反应。由于高龄重危病人（ASAIII-IV级）接受四肢手术量的逐渐增加，门诊手术比例增加，医院加快临床周转的需要，PNB对机体病理生理影响小，无需严密监测，深受病人偏爱；便于有效的术后镇痛，尽早功能恢复，无需特殊监测；减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧;减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；外周神经阻滞（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采用长效局麻药（如罗哌卡因或布比卡因）可提供12小时以上的镇痛。全身副作用少，病人可早期下床活动，有利于病人尽快恢复出院。
新型镇静镇痛方法的研究进展 近年来镇静镇痛药物和技术的大量研究旨在探讨新的镇痛药物和新的给药途径及方式，力图改善镇痛效果、减少副作用。
超前镇痛：指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。临床应用的超前镇痛药物有阿片类药、局麻药、NSAIDs、钙通道拮抗剂等。给药途径可以口服、静脉、阻滞或椎管内给药。对虚弱的老年人，特别是对阿片类药物副作用高危的患者，可考虑超前镇痛。如术前区域阻滞可减少四肢手术术后镇痛药的需求量。预先使用阿片类药物不仅可减轻疼痛，而且能延长术后第1次需要止痛的时间。
病人自控镇痛（patient controlled analgesia PCA）：病人可以根据自己的镇痛需要自我控制给药，最小程度地减少药代动力学和药效学个体差异对镇痛药剂量的影响。PCA依其给药途径的不同可分为静脉PCA、硬膜外PCA和皮下PCA等，不同PCA的特征是其单次给药剂量（bolus）、锁定时间（lockout time）和选用药物有所不同。我院对65-85岁老年人应用术后镇痛（PCIA）188例分析，镇痛药应用芬太尼61例、曲马多50例、曲马多复合芬太尼57例，均取得满意镇痛效果，曲马多复合芬太尼可减少芬太尼的用量，减少副作用。
经皮肤给药系统（transdermal therapeutic system TTS）：TTS芬太尼帖剂最近得到了美国FDA的认可，在急性疼痛领域的应用正进一步研究。TTS芬太尼贴剂含有枸橼酸芬太尼，药物释放速度与贴剂达到面积有关。
经口腔粘膜给药：口服吗啡的生物利用度只有15%，而药物经口腔粘膜吸收后可直接进入血液循环，生物利用度高。目前已用于临床的是经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼，应用15min后即可达到术后镇痛所需的最小有效浓度，生物利用度可达50%。
经鼻腔粘膜给药：阿片类药物喷雾剂喷鼻，药物经鼻粘膜吸收，具有经口腔粘膜给药相似的药效及优点。目前经鼻给药用于镇静镇痛的药物主要有舒芬太尼、芬太尼、咪唑安定等。经鼻给药的生物利用度高达78％。
（6）平衡（balanced）或多模式(multimodal)镇痛，应用不同类型镇痛药并通过不同部位给药以达到改善镇痛和减少不良反应的目的。
六. 老年病人术后镇痛的药物
1.阿片类药物：仍是治疗术后急性疼痛的一线药物。老年人应用阿片类药物后，不仅药效增强而且作用时间延长，因此应从小剂量开始、酌情缓慢增加药量。
2.非甾体类抗炎药：主要包括水杨酸类对氨基酚衍生物、吲哚衍生物、丙酸衍生物和吡唑酮衍生物等。在术后镇痛药物选择中，此类药物多与阿片类药物联合应用，以减少阿片类药物剂量及副作用，而加强镇痛作用。
3.非阿片类中枢性镇痛药：近年来合成的新型镇痛药曲马多，此药不产生欣，镇静作用较哌替啶稍弱，治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可引起呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。对心血管系统基本无影响，曲马多用于手术后中度至重度疼痛，可达到与吗啡相似的镇痛效果；由于不产生呼吸抑制作用，尤其适用于老年人、心肺功能差的病人以及日间手术病人。
七、老年病人术后镇痛与认知障碍
对老年人实施术后镇痛还存在交流、情感、认知、社会和观念上的障碍，与年青人相比，老年人通常生理储备能力下降，特别当术后疼痛严重或控制不良时，会导致谵妄等术后并发症增多。
手术后发生精神错乱在老年人群中非常常见。美国的研究人员近期指出，术后精神错乱与术后镇痛不足或镇痛方式有关。共有333名年龄在65岁以上的患者入组该项研究，平均年龄为74 ±6岁。分别于手术前和术后的第1-3天对患者进行了问卷调查，以了解和评估患者的精神状况，并应用疼痛视觉类比量表对患者休息时和运动时的疼痛情况进行了评分。结果显示，有46%的患者于手术后出现了精神错乱。研究人员指出，该研究结果表明，疼痛的控制情况及用药方式与老年人术后发生精神错乱密切相关。
八、老年病人术后镇痛的监测与实施
综合评估术后镇痛治疗的安全性和有效性，加强老年病人术后镇静镇痛治疗期间生命体征（ECG、SpO2、血气等）监测，严防致命性药物副作用(如呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症、低血压、心律失常等)发生。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。
在处理老年人术后疼痛时，对疼痛的评估和药物剂量的调整，都是具有挑战性的工作。治疗老年人疼痛注意以下几个基本原则：1、尝试联合多种镇痛方法：PCA + 区域神经阻滞联合应用；2、局部镇痛是一个有效的辅助方法：上肢-局部神经阻滞；胸部-肋间神经阻滞；
3、应尽可能使用非甾体类抗炎药，或非阿片类中枢性镇痛药曲马多，以减少麻醉性镇痛药的剂量，增加镇痛效果并减少炎性介质产生，以阿片类药物为基础的术后疼痛治疗可在老年人中应用，但必须随年龄调整剂量。
防复吸要找正规机构
宁波读者戴小姐：
我在网上看到一家戒毒机构说其在防复吸方面有“绝招”。声称采用他们的药物治疗时，其药物能每时每刻占领大脑阿片受体，阻断躯体对的依赖，再去吸毒就不会有欣、不会再上瘾，不会再有以前那种好的感觉，绝大部分患者再去吸毒还可能出现恶心、难受、骨头酸疼等惩罚性症状。请问真有这样能防复吸的药物吗？
分析与解答：
您在来信中提到的药物是阿片受体阻滞剂，这类药物进入人体后与脑内的阿片受体有很强的亲和力，可以阻断阿片类药物作用于这些受体。当经过脱毒治疗解除躯体依赖后，可以给予阿片受体阻滞剂治疗，此时如果再用阿片类，因阿片受体已被阻断，便产生不了。既然无，阿片类就失去了强化剂的作用，复吸的可能性由之减少。
但是，阿片受体阻滞剂并非“万能之药”，称其为独有的“绝招”有夸大之嫌。这类药物使用有很多讲究，故务必在正规戒毒机构专业医生指导下使用。使用时需要注意的其他问题有：①服用时应避免使用阿片类物质，以免产生戒断反应；②服用前应进行纳洛酮诱发试验，目的是检查患者是否存在阿片依赖，在确保患者无打呵欠、寒战、焦虑不安，甚至烦躁或腹痛等阳性反应时才能使用；③阿片受体拮抗剂本身具有副反应，故应在医生指导下用药。④心瘾戒断是一个长期过程，除了药物治疗，还需要配合心理治疗。
纳米戒毒药，是否真存在
广州读者费小姐：
我朋友染上毒瘾。最近了解到一家戒毒机构用纳米生物技术将高山雪域的名贵药物进行生物提纯，研制出适合吸毒患者服用的药品，能加快吸毒患者戒除毒瘾的速度。同时配合其他的治疗手段，能有效地消除患者的心瘾。请问这种纳米技术戒毒效果是否真的很好？
[关键词] 癌痛;镇痛药;健康教育
[中图分类号] R473.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)08(b)-096-02
癌痛是癌症患者一个常见的、主要的症状。晚期癌症患者中有60%～90%有不同程度的疼痛,而且70%以上的患者以疼痛为主要的症状[1]。疼痛已被确认为是继呼吸、脉搏、血压、体温4个生命体征后的第5个生命体征。世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯镇痛原则指出:重度疼痛首选强阿片类药(如吗啡即释片、控释片)同时合用非甾体类抗炎药。阿片类药物是目前临床最重要、使用最广泛的治疗癌痛药物[2]对阿片类镇痛药物可能出现不良反应的过度恐惧,是干扰临床合理使用阿片类镇痛药的主要障碍因素。为了让患者正确认识和应用阿片类药物,提高其治疗依从性,从而提高疼痛控制效果,我科2008年10月1日～2009年3月31日对60例口服强阿片类镇痛药治疗癌症疼痛患者进行有针对性的癌痛宣教,收到良好效果,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
经病理学证实的恶性肿瘤患者60例,未使用过阿片类止痛药物,估计生命至少可维持2个月以上,可清楚地与医务人员交流疼痛情况,有疼痛主诉,根据0～10分的数字等级评分方法(NRS)判断疼痛程度[3],疼痛评分4～6分以上的患者给予强阿片类药物治疗,根据患者经济条件及病情选择口服盐酸羟考酮控释片或硫酸吗啡控释片,根据药物剂型,每12小时给予口服1次。
1.2 观察指标
疼痛分级:采用NRS评分法将疼痛分为0～10分,0分为无痛;1～3分疼痛影响睡眠为轻度疼痛;4~6分无法入睡为中度疼痛;7～10分剧痛为重度疼痛。让患者自己选择出一个最能够代表其疼痛程度的数据,治疗期间每日记录两次疼痛评分。
口服止痛药前按自行拟定的问卷调查表进行问答及互动式问答,内容主要为疼痛评分及止痛药物的常识、用药情况等,进行系统干预后2周,再次重复问答以及记录疼痛评分与用药情况。
2结果
2.1癌痛宣教前后认识与行为比较
干预前60例患者存在着不同的错误认识与行为,干预后都得到显著的改善。见表1。
表1 癌痛宣教前后认识与行为比较情况[n(%)]
与教育前比较,*P
2.2干预前后疼痛程度比较
干预前NRS评分4～6分及以上达100%,干预后NRS评分4～6分及以上的患者只有11%。见表2。
表2 癌痛宣教前后患者疼痛程度比较[n(%)]
与教育前比较,χ2=44.93,P=0.000
3疼痛教育的方式和内容
3.1评估患者的学习需求
通过交谈、体检、查阅资料等方法,评估患者的个体化学习要求,找出患者最需要了解和掌握的内容。
3.2 制订并不断完善教育计划
根据患者情况确定教育内容、方式,如口头讲解、书面讲解、发放宣传单与小册子、个别指导。应恰当应用沟通技巧评估患者对疼痛治疗的态度,制订有针对性的教育计划。
3.3实施教育计划
3.3.1指导患者正确应用镇痛剂 准备服药前用通俗易懂的语言,制订个体化的指导方案,介绍药物的基本知识、服药后可能出现的不良反应及出现的时间、程度、发生率和应对措施。并告知患者反应为可逆性的,停药后可自行缓解。督促患者按时服药,做到发药到手,服药到口,避免漏服、错服。嘱患者吞服该药物,控释片捣碎后迅速释放,因此应整片吞咽,使之持续被肠黏膜吸收,持续发挥药效。对于恶心呕吐严重、虚弱患者不能吞服,无直肠损害及腹泻者,也可以将该药品经塞入直肠。
3.3.2指导按时服药 告诉患者按时服药对于疼痛持续缓解的重要性,改变传统患者的耐受为主,延长给药间隔,减少用药剂量,防止药物成瘾的观念。癌症疼痛如同其他慢性疾病一样,需要常规药物控制,不能等到疼痛无法忍受或疼痛发作时再用药,不得提前或拖后。规范化的给药方法是:对于持续性疼痛的控制,应按时给予控/缓释制剂,辅以必要时增加剂量。即按时服用控/缓释制剂止痛药控制基础痛,因为只有这样,才能使止痛药物在体内保持稳定的血药浓度,保证疼痛得到持续缓解。出现突发疼痛时给予即释制剂止痛药,才能使突发疼痛迅速缓解。观察药效及时准确评估药效,并反馈给医生调整药物剂量,注意个体差异。
3.3.3调整情绪,树立战胜癌痛的信念 鼓励患者之间的交流,互相介绍抗癌经验,许多患者在病友的帮助下能正确面对疾病,消除了其对止痛药物的顾虑。鼓励患者参加社会活动,争取亲属、朋友及社会的支持。
3.3.4给药途径 指导患者尽量首选口服给药,告诉患者口服是无创伤的给药途径,相对安全,另外,口服给药患者自己可以控制,增加患者在治疗中的主动性。应尽量避免肌内注射,注射药物不仅会给患者带来疼痛,而且出院后用药不方便,另外,吸收也不可靠。
3.4药物副反应的防护
3.4.1观察用药反应 尤其是首次应用强阿片类镇痛药的患者,应嘱患者切勿独自外出,若有头昏、头痛、站立不稳时,应立即卧床休息,放松肢体,不适症状可随血药浓度下降而缓解。
3.4.2便秘护理 由于药物影响胃肠蠕动功能,迫使食糜在肠道停留时间延长,水分重吸收,使粪质干燥造成的。便秘是阿片类药物最常见的不良反应,发生率为90%～100%。鼓励患者养成规律的排便习惯;鼓励患者平时多饮水,多吃水果和富含纤维素的蔬菜,在病情许可的情况下,适当活动,可通过顺时针方向轻揉腹部有利于肠蠕动和排便;每个患者在开始镇痛治疗同时给予缓泻剂(乳果糖口服液或者果导片剂)通便治疗。
3.4.3恶心、呕吐的护理 恶心呕吐一般发生在用药初期,用药后4~7 d可缓解。首先,应为患者创造良好的休养环境,保持空气清新;其次,可分散转移患者的注意力,如听音乐等;再次,可遵医嘱给予肌注甲氧氯普胺10～20 mg,如呕吐较严重时可给予格拉司琼等强止呕药,同时,还要做好患者的口腔护理等。
3.4.4疲乏、嗜睡的护理 应注意用药的剂量,剂量调整以25%~50%幅度逐渐增加;同时应密切观察患者的病情变化,尤其是意识状态;可适量用茶、咖啡等饮食调节。
3.4.5消除“成瘾”恐惧 癌痛患者在使用阿片类止痛药一段时间后出现的药量增加的现象为躯体依赖(耐受)或病情进展疼痛加重,而非精神依赖即所谓的“成瘾”。有调查资料表明,麻醉性止痛药用于缓解癌症疼痛,其成瘾率低于4%[4]。生理依赖性是阿片类药物的药理特性之一,一般出现在突然停用药物或使用阿片类药物拮抗剂纳洛酮时。其典型症状有焦虑、易怒、寒战、出汗、鼻涕、恶心、呕吐、腹痛等,也称戒断症状。应告诉患者无需担心停药带来的不适,因为按照阿片类药物规范化的撤药方案,戒断症状完全可以避免。阿片类药物的耐药性是指为了维持镇痛效果,需不断增加药物剂量。产生耐药性的最初表现是一定剂量的药物作用时间缩短。很多患者担心现在增加止痛药物剂量,以后再增加就不起作用了,因此在需要加量时而不愿意加。护士应告诉患者合理调整用药剂量,药物的镇痛作用将随之增加,因为阿片类药物的特点是它的镇痛作用没有极限。应主动与患者讨论阿片类药物成瘾性和耐药性问题,并给予正确的解释,以消除患者的顾虑,提高他们的治疗依从性。
3.4.6准确评估疼痛程度 教会患者准确评估疼痛强度并及时向医护人员汇报。用药后注意患者的实际疗效,为调整给药剂量和给药间隔时间提供依据。应加强不良反应的观察。呼吸抑制为严重副作用,危及患者生命,一旦出现,应立即抢救。
4讨论
癌症患者对应用镇痛药物最大的顾虑是担心产生成瘾性和耐药性以及担心使用止痛药时会产生副作用。健康教育的最根本目的是改变患者不健康的行为,建立积极向上的健康行为,而行为的改变过程要经历服从、同化、内化的态度转变阶段,遵循健康教育知、信、行的行为改变模式[5]。通过对癌症疼痛患者开展有效的教育项目[6],纠正对止痛药物的成瘾性、耐受性等概念的误解,减轻患者对药物不良反应的顾虑,提高其遵医行为,进而提高疼痛控制效果。观察病例中只有1例患者胃肠道反应严重,通过干预仍无法缓解,改用其他剂型止痛药,提高了依从性,明显减轻了疼痛,提高了生活质量。
[参考文献]
[1]张天泽,徐光炜.肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,2005:2725-2737.
[2]刘坤,徐海春,孟凌新.阿片类药物在癌痛治疗中的应用[J].日本医学介绍,2007,28(3):137.
[3]中国抗癌协会.新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼痛控制与姑息治疗分册[M].北京:中国协和医科大学出版社,1999:12-13.
[4]周际昌,宋三泰,徐建明,等.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:29,30,218.
[5]李仲廉,安建雄.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科技出版社,1994:315.