时间：2023-05-30 09:05:55
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇止血药物，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
有资料显示，现在我国每年使用止血药物的患者大约有900多万人，其中包括进行手术的患者、有外伤的患者以及患有出血性疾病的患者。虽然止血药物的使用十分广泛，效果也确切，但由于大多数人不熟悉药物的性能。所以，他们常常认为止血药适用于任何出血症状。殊不知，止血药必须有针对性地使用。这是因为，止血药是通过收缩小动脉及毛细血管，或增强血小板功能，或加速、加强血液凝固过程，或抑制血块溶解过程来达到止血目的的。而人体内的正常血液循环主要是靠凝血与纤溶系统之间的平衡来维持的，这种平衡又需要依赖凝血系统、抗凝血系统、纤溶系统、血小板等各相关系统的正常功能来维持。如果使用止血药不当而增强或减弱了其中某一环节的作用，就会破坏这种平衡，这样就会在原有疾病的基础上造成血栓形成或加重出血现象。因此，医生和患者必须根据止血药的不同作用机理和不同的出血原因，选择不同的止血药。
目前，临床上常用的止血药依据不同的作用机理大体上可分为以下三类：
一、促进凝血过程的止血药常用的该类药物主要有维生素K和止血敏。①维生素K，是参与肝脏内合成凝血酶原及凝血因子的重要物质。所以，当人体内缺乏维生素K时，便会引起凝血障碍而导致出血。因此，维生素K主要用于治疗患者因患有梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻，或长期应用广谱抗菌药致使肠道菌群失调、口服抗凝药引起凝血因子活性显著降低，或新生儿肠道无菌等导致的维生素K缺乏而引发的出血倾向。②止血敏(即酚磺乙胺、止血定)，是一种止血迅速且作用持久的促进血液凝固的药物。该药可通过促使血小板数目增加、增强血小板的功能和血小板的黏合力而有效地缩短凝血时间，同时，该药还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性。所以，临床上主要将止血敏用于预防手术前后出血，以及治疗各种血管因素导致的出血症状，如血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、脑出血及其他因血管脆弱而引发的出血。
二、抗纤维蛋白溶解的止血药常用的该类药物主要有止血芳酸(即氨甲苯酸)、止血环酸、(即氨甲环酸、凝血酸、抗血纤溶环酸)、6－氨基己酸等。该类药物主要是通过抑制纤溶酶原转变成纤溶酶，并保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而发挥止血作用。临床上主要将该类药物用于治疗妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。但该类药物对严重大出血，如癌症引发的出血则无效，且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病，如遗传性凝血因子异常引起的血友病等。值得一提的是，医生和患者在使用该类药物时要注意：使用剂量要准确合理，如过量应用会诱发血栓形成，甚至造成心肌梗死；肾功能不良者、进行泌尿科手术后出现血尿及有血栓形成倾向的患者应禁用或慎用此类药物；还有一些患者在使用该类药物后可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、嗜睡等不良反应。所以，患者在使用此类药物时最好有医生的指导。另外，6－氨基己酸由于在人体内排泄较快，且止血效果弱、作用持续的时间短而毒性反应较多，故临床上现已很少使用。
三、促进血管收缩的止血药该类药物简称缩血管药，主要是通过收缩血管而达到止血的目的，但其对凝血过程无明显影响。目前，临床上常用的该类药物主要有安特诺新和脑垂体后叶素。①安特诺新(即安络血、卡巴克络、肾上腺色腙)，可降低毛细血管的通透性并能缩短凝血时间。临床上主要将该药用于治疗小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出血等。另外，该药对痔疮引起的出血、产后出血、女性月经血量过多等也有很好的止血作用。②脑垂体后叶素(即垂体素、必妥生、催生针)，是一种缩血管作用较强的止血药。它可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、小静脉，减少内脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用。临床上主要将该药用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症，还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血症状。由于使用缩血管药物有时会出现不良反应(如面色苍白、心悸、出汗、恶心、腹痛等)，所以，静脉滴注此类药物时滴速宜慢，而且患有冠心病、肺心病、高血压及动脉硬化的患者应禁用此类药物。
由此可见，医生和患者在使用止血药时，一定要针对具体的病情和出血原因，以及止血药的不同功能和种类正确地选择止血药，这样才能收到理想的止血效果。否则，不仅无效，还可能导致严重的不良后果。
牙龈出血是口腔科的一种常见病症，出血部分可以是全部牙龈，也可以是部分牙龈；有的可自行停止，有的可在无刺激情况下出血，量多且无自限性。治疗方法上往往先采取应急止血的方法，再寻找相关的病因，以达到治愈的目的。在2008年6月-2009年08月期间，我院口腔科诊治牙龈出血100例，现将急性牙龈出血产生的病因和治疗效果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组100例，男65例，女35例，年龄最大的为65岁，年龄最小的为5岁，平均年龄32+-3.0岁。临床表现均以牙龈出血持续不止为主要症状，出血时间由数小时至数日不等，失血量约为10-200ml，除12例为住院病人急、会诊外，其余为急诊病人。
1.2 病因分析: 牙龈炎49例（49）；牙周炎16例（16）；拔牙后出血15例（15）；牙龈外伤7例（7）；洁牙术后3例（3）；维生素c缺乏1例（1）；贫血2例（2）；白血病2例（2）；重症肝病1例（1）；肾炎后期1例（1）；应用抗凝药物1例（1）；高血压2例（2）。可以看出，牙周组织疾病（包括牙龈炎、牙周炎）是引起牙龈出血的主要病因共65例，牙龈受外力创伤（包括牙龈外伤，拔牙和洁牙后出血）所致牙龈出血共25例，全身性疾病因素所致共10例。
1.3 止血方法: ①先用洁尔灭、双氧水冲洗后，再用敷料或棉球加压。②明胶海绵局部压迫止血法，剪一块明胶海绵到出血部位龈沟、牙间隙或牙槽窝内，对拔牙同时有牙龈裂伤的，应用明胶海绵蘸碘仿缝合于创口处。③另一种缝扎加压止血法，即用小圆针1号丝线穿过出血部位的颊舌侧牙龈后打结，敷料加压70.日后拆除缝线。④对于全身性疾病引起牙龈急性出血的除局部应急止血外，配合使用抗生素及止血药，同时对原发病或局部因素进行治疗。
2 结果
本组100例，单纯明胶海绵止血加压80例，结扎止血者18例，除白血病转院外，其余的均治愈。
3 讨论
3.1 牙龈出血病因较复杂，牙龈炎、牙周炎是牙龈出血的主要病因，牙龈受到细菌感染及局部结石刺激后，血管扩张充血牙龈质地变脆，稍受外力作用即可出血；牙结石可导致加重牙龈出血。假牙不合适、残冠、龋洞刺激、食物嵌塞、牙周损伤等，都可造成牙龈出血。因此，在确定牙龈出血病因前，就详细询问病史并仔细检查牙齿有无结石，以及牙龈色、形、质的变化。本组中90例患者是由于口腔问题引起的牙龈出血，如患者口腔卫生良好，牙龈无明显炎症，则考虑全身因素，此时应做必要地检查：血常规，出凝血时间，测血压或请内科会诊以排除全身因素。
3.2 由于牙龈出血多为局部毛细血管破裂，因此局部明胶海绵压迫止血法可收到良好效果。对于牙龈外伤和局部压迫止血无效者，应及时采用缝扎止血，使局部血管在缝扎压力作用下，中止血运，一般经上述治疗方法，均达到完全止血效果。本组中80例经单纯明胶海绵止血加压法和18例结扎止血者全部达到治愈的目的。
3.3 抗生素、维生素族药物、降压药、止血药物的应用，可起到协同止血作用。抗生素分为抗需氧菌和抗厌氧菌二类药物联合应用；维生素族包括VC和VB族；止血药物可酌情选用促进血液凝固过程的止血药，如VK和抗纤维蛋白溶解的止血药如氨甲苯酸，本组患者在局部控制出血后再酌情应用抗生素和止血药物近期疗效理想。
3.4 在确诊病因为全身性疾病因素后，应及时转科并配合内科治疗，应依据病因不同分别给补充Ⅷ因子或输新鲜血治疗，保肝，降压等以巩固止血效果。本组中10例患者经专科医生诊治得到有效治疗。
[关键词]聚桂醇；皮肤软组织扩张术；止血
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0184-02
Experimental study on the hemostasia effect of Lauromacrogol in skin soft tissue expansion surgery
WU Ming-rui,OUYANG Shan-bei,LIN Liang,REN Jun
（Department of Plastic Surgery,The Third Hospital in Wuhan,Wuhan 430060,Hubei,China)
Abstract: Objective To find an effective and safe method to avoid the hematoma complication, we aimed to study on hemostasia effect of Lauromacrogol Injection in the skin soft tissue expansion surgery. Methods We choose 40 cases,divide them into two groups randomly ,each one has 20 cases. We daub the Lauromacrogol injection in the lacuna which we have made dissection in the experiment group, at the same time daub the physiological saline in the control group, and observe the hemostasia and expansion effect. Results Both the amount of blood and the rate of haematoma in the experiment group are less than that in the control group, without the blood supply handicup of expansion flap,and the the speed of expansion is accordant. Conclusion Applying the Lauromacrogol Injection as a hemostatic agent in skin tissue expansion surgery is effective,and will not affect the expansion effect.
Key words:Lauromacrogol;soft tissue expansion;hemastatic
皮肤软组织扩张术在整形外科的应用已有近40年的历史，但术后血肿仍是一常见并发症，严重者可造成局部或全身感染、皮瓣坏死[1]，甚至有诱发弥漫性血管内凝血（DIC）的报道[2]。尽管在手术严密止血的基础上局部和静脉可给予各种止血药物，但效果仍较为有限。聚氧乙烯月桂醇（商品名：聚桂醇），是由95%羟基聚乙氧基十二烷和5%乙醇组成是一种新型有效的国产血管硬化剂。目前在腔镜下对于内脏器官因炎症、溃疡、肿瘤所致出血以及止血、治疗静脉曲张以及预防出血方面有明确疗效[3]。但用在皮肤扩张器埋置术中在发挥止血效果尚不得而知。本研究对此进行了临床应用研究。
1 材料和方法
1.1实验对象及试剂：选择40个需要做皮肤扩张的患者，其中男性18例，女性22例，四肢埋植扩张器12例，头面颈部埋植扩张器18例，腹部埋植扩张器10例,每种扩张部位的病例随机分成两组，每组共20人。
试剂：1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司生产，批号：201000501，规格：10ml∶100mg），皮肤软组织扩张器（广州万和公司）。
1.2实验方法：患者采取合适后，常规消毒铺巾，局部用0.4%利多卡因盐酸肾上腺素盐水局麻，在深筋膜浅层按扩张器大小分离出腔隙，电凝止血，实验组涂抹聚桂醇注射液，对照组涂抹0.9%生理盐水，静待片刻至实验组腔壁组织变为灰白色，置入皮肤扩张器及负压管，注射壶埋置于皮下，直视下用丝线缝合皮下及皮肤。酒精纱布覆盖，加压包扎。术后行抗炎止血治疗两日[4]，从术后6～8日开始扩张器注水，每次注水量为扩展器总容量的10%～20%，待注水量足够后行II期手术。
1.3 统计学分析：分别记录对照组与实验组的负压引流量及血肿发生率，进行方差分析和P值检验，以P
2 结果
实验组的负压引流量及血肿发生率均小于对照组，经统计学检验有显著性差异，并且没有出现扩张皮瓣血运障碍，后期扩张速率与效果良好，2组患者基本都在30～45天完成扩张。典型病例使用情况比较如图1、2。
3 讨论
3.1 皮肤软组织扩张术是整形外科治疗软组织缺损修复瘢痕畸形的一种有效方法，并且此项技术的应用一直在不断完善[5]。虽然应用广泛，但术后血肿的发生仍是最为常见的并发症，尤其在头面颈部手术中血肿更容易出现。即使在术前、术中、术后尽管采取各项有力的止血措施包括电凝、结扎、压迫包扎、止血药物的应用等，但有时仍难以预防术后血肿的发生。因此，近年来局部应用止血药物的安全性和有效性研究日益受到重视[2]。
3.2 醇类药物已经比较成熟的用于血管外科内镜下食管曲张静脉出血的急诊止血及曲张静脉的硬化治疗。聚桂醇注射液（Lauromacrogol Injection），目前在止血、消除静脉曲张以及预防再出血方面有明确疗效，且副作用小[3]，但在术中止血方面应用非常局限。腔隙内涂抹聚桂醇的药理作用主要表现在两点：①涂抹聚桂醇后在血管旁能使血管周围纤维化，压迫血管，达到止血目的；②聚桂醇可损伤腔隙表面血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而起到止血作用[6]。有报导在腔隙涂抹肾上腺素盐水，虽然当时可以使血管收缩，起到止血作用，但是术后会有反跳出血，导致血肿，涂抹聚桂醇则避免了反跳出血。
3.3 根据本实验观察所得结果，在扩张器置入术中采取腔隙内局部涂抹的方式，与对照组相比，使用聚桂醇可以达到明显的止血效果，表现为在剥离创面涂抹后，创面迅速变成灰白色，几乎无明显出血点。这与目前文献报道相符合[7]，证明聚桂醇具有明显可靠的局部止血效果。并且，涂抹前并没有刻意以生理盐水冲洗创面，并非在保持创面相对干燥的情况下使用，这与一般局部止血药物的使用要求不同，更加简便易行；此外，聚桂醇对渗血创面有明确的止血效果，主要利用其快速收缩血管，使微血栓形成，并且造成血管壁周围纤维化的作用机制[8]，同时对于较粗的及知名血管也有止血作用，认为可能与聚桂醇造成血管内皮损伤，促进血栓形成，阻塞血管的作用机制有关[9-10]，而一般止血药物，如海绵明胶，止血酶等，仅对渗血创面有效[2]。而且不会影响皮瓣血运，对后期注水量和扩张速率也没有影响，因此聚桂醇相对有更广的应用范围。
综上所述，本实验在扩张器埋置术中局部使用聚桂醇达到良好的止血效果，皮肤扩张率和注水量跟对照组相比较基本一致，与对照组对比分析，证明聚桂醇可以作为一种良好的止血药物应用于皮肤软组织扩张术中。
[参考文献]
[1]Wedmore I,McManus JG,Pusateri AE,et a1. A special report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in current combat operations[J].J Trauma,2006,60(3):655-658.
[2]Ersoy G,Kaynak MF,Yilmaz O,et a1. Hemostatic effects of microporous polysaccharide hemosphere in a rat model with severe femoral artery bleeding[J].Adv Ther,2007,24(3):485-492.
[3]Sharara AI,Rockey DC.Gastroesophageal variceal hemorrhage[J].N Engl Med,2001,345:669-681.
[4]张旭东,郭树忠,韩岩,等.兔半侧颜面移植模型[J].中华整形外科杂志,2006,22(3):204-207.
[5]Alex JC,Bhattaeharyya TK.A histologic analysis of three-dimensional versus two-dimensional tissue expansion in the poreine model[J].CR Aead Sci,2000,323(l):49-56.
[6]Abhyankar A,Jenney M,Huddart SN,et al.Use of a tissue expander and a Polyglactic acid(Vicryl)mesh to reduce radiation enteritis: case report and literature review[J].Pediatr Surg Int,2005,21(9):755-757.
[7]Guex JJ.Indications for the sclerosing agent polidocanol (aetoxisclerol dexo, aethoxisklerol kreussler)[J]. Dermatol Surg Oncol,1993,19:959-961.
[8]刘小平,郭伟,贾鑫,等.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床观察[J].中国药物应用与监测杂志,2010,7（2）:9-12.
[9]罗克显,王大东,谭建荣,等.内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张28例分析[J].微创医学杂志,2010,5（6）：74-78.
【关键词】 前列腺增生 经尿道电切术 出血
经尿道前列腺电切术是目前治疗前列腺增生的金标准，得到广泛应用，术后出血是主要并发症。我院自2006年6月—2010年12月采用经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生患者共1572例，发生术后出血94例，发生率为5.97%。经积极治疗后预后良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 94例患者年龄59—85岁，平均年龄67.5岁；初次手术87例，因前列腺增生复发再次手术7例；合并尿路感染39例，尿潴留25例，肾功能异常12例，高血压病46例，糖尿病15例，肺心病11例，服用抗凝药物者9例，于术前3天停用，有合并症者术前均适当内科治疗控制；术后48h内出血者42例，3d—14d出血者7例，2周—3月内出血者45例；术前未经正规前列腺增生药物治疗者61例，正规治疗2周以内者24例，2周以上者9例。
1.2 治疗方法 经尿道前列腺电切术均采用持续硬膜外麻醉，手术器械为F24Storz电切镜，灌洗液为5%GS，合并糖尿病者采用3%甘露醇灌洗。术后均予持续膀胱冲洗、常规止血药物、气囊尿管牵引等处理。发生出血均立即加快冲洗速度（尿管已拔除者立即保留导尿），静脉及肌注止血药物，调整气囊大小及尿管位置、床旁注射器冲洗抽吸血块、直肠指检压迫等处理，无改善者行膀胱镜下冲洗血块及镜下止血治疗。本组无开放手术止血者。
2 结果
经保守治疗好转，出血停止者33例，其中术后48h内出血者12例。接受镜下止血者61例，其中术后48h内出血者包括前列腺包膜穿孔静脉窦开放导致出血19例；膀胱颈口及三角区渗血5例；小动脉出血6例；另外31例迟发出血者镜下表现为，前列腺窝粘膜糜烂出血27例，小动脉出血4例。经镜下冲洗血块、电凝出血点后出血减少，再经气囊压迫止血成功。接受输血者16例，输血量200—400ml。
3 讨论
3.1 术后出血原因。术后出血是前列腺电切术后主要并发症，分为早期出血和迟发性出血(术后48h以后)。本组术后出血发生率为5.97%，与文献报道结果接近[1]。
出血原因较多，早期出血主要与术中操作有关，供应前列腺血管十分丰富[2]，包括膀胱下动脉、动脉、闭孔动脉、直肠下动脉等，呈环状分布，膀胱和前列腺连接处任何部位均有动脉分支通过[3]，且这些动脉分支穿行于前列腺包膜下，显露困难，动脉出血应随时止血，但术中电凝止血后焦痂仍容易脱落导致出血，术中轻柔操作非常必要。手术结束前需仔细检查有无遗漏的出血点或重新开放的出血点[4]。术中切穿前列腺包膜开放静脉窦是导致术后早期出血的重要原因。静脉壁薄，电凝止血效果差，且易造成更加严重的出血，对于静脉出血应快速冲尽血块后以气囊压迫止血。预防静脉出血的关键是避免切穿前列腺外科包膜。包膜呈环状纤维排列，镜下可反光，表面光滑易于辨认。穿孔多发生于修整前列腺窝侧壁时，此时手术者操作电切环幅度不能过大，切忌追求速度。迟发性出血的原因亦是多方面的。包括过早过多活动、用力排便、前列腺窝感染、膀胱痉挛等。本组7例术后3d—14d内出血者均存在感染、不稳定膀胱因素。术后2周以上出血者有17例为用力大便后出血，13例搬重物后出血，9例久坐后起身时出血，有6例出血者有服用抗凝药物史。
3.2 术后出血的治疗。接受前列腺电切术患者多为老年人，身体素质不佳，合并症多，术后严重出血处理不及时有可能导致致命后果。术后早期应严密观察冲洗液颜色及尿管通畅与否，一旦发现冲洗液颜色加深应加快冲洗，并给予镇静、镇痛等治疗。当出现尿管堵塞，需立即床旁注射器冲洗，患者合并膀胱痉挛时尿管引流不畅，很容易在短期内形成大量血块，应积极解痉治疗，快速冲出膀胱内血块，保持尿管通畅。前列腺组织内富含纤维素酶影响血液凝固[4]，止血药物的应用应谨慎合理，且动脉性出血难以靠药物止血，应用止血药物后有可能加速血凝块形成造成膀胱填塞[5]。对于合并冠心病的患者使用过多止血药物可能加重相关内科疾病。通过调整气囊大小及位置，以及经直肠压迫前列腺能达到止血效果，但有反复出血可能。保守治疗无效或出现膀胱内大血块形成时应果断采取镜下止血，尽快冲尽膀胱血块，查看出血部位，动脉出血可再次电凝止血，静脉出血则在冲尽血块后以气囊压迫。对于迟发性出血者应立即保留尿管，冲洗膀胱，必要时镜下止血同时可了解有无其他疾病导致出血。积极去除诱因，如控制感染、治疗便秘等。
3.3 术后出血的预防。应从术前、术中、术后各个环节进行预防。术前积极治疗合并症，改善患者一般情况，停用抗凝药物，治疗尿路感染，控制血压、血糖等。术前正规药物治疗有助于减少术中出血[6]，而术中彻底止血是预防术后早期出血的关键，前列腺创面应平整，减少腺体残留、避免切穿包膜、防止遗漏出血点，避免组织碎块堵塞。术后早期应密切观察，尽早发现异常情况及时有效处理，避免延误。出院后应做好随访及宣教工作。
参 考 文 献
[1]Barbieri， Simonazzi M， Marcato C， et al. Massive hematuria after transurethral resection of the prostate: manafementhy intraarterial embolization [J]. Urol， 2002， 69(4):318-320.
[2]邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（6）：298.
[3]徐刚，张心男.前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术原因分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2008，2（2）：44-46.
[4]李初晓，甘为民.162例前列腺手术的临床体会.现代泌尿外科杂志，2006，11（1）：44-45.
文章编号：1003-1383(2010)02-0208-01 中图分类号：R 768.1 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.053
肺大咯血是呼吸内科常见急症之一，常见病因多为肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎和其他肺部感染性疾病。大多数肺大咯血经积极内科常规综合止血后咯血会很快停止，但仍有不少患者的大咯血难以控制，甚至窒息危及患者生命。因此，积极探索新的急诊止血方法和途径是目前呼吸内科临床急救所关注的方向。我院近期采取支气管镜下B52C微导管置入成功急救肺大咯血2例，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 ①例1，男，47岁，因咳嗽、咳痰3天，大咯血1天入院。患者入院前一晚于家中咯鲜红色血液数碗之多（每次出血量100 ml以上），入院后予以白眉蛇毒血凝酶1 ku 肌注q 6 h；止血敏2.0 g，止血芳酸0.4 g，维生素K1 10 mg静滴qd；善宁100 μg静推后再予以善宁300 μg持续泵入，经上述处理24 h后，患者仍有咯血，遂改用垂体后叶素5 u静推，后予以垂体后叶素30 u静滴24小时维持处理。仍再次大咯血。急诊床边胸片提示右上肺结核。②例2，男，28岁，患者于入院前一天夜间一次性咯出鲜红色血液量约500 ml，予以白眉蛇毒血凝酶1 ku 肌注q 6 h；止血敏3.0 g，止血芳酸0.3 g，维生素K1 30 mg静滴qd；善宁100 μg静推后再予以善宁300 μg持续泵入，经上述处理后，次晨患者仍有咯血，遂改用垂体后叶素5 u静推，后予垂体后叶素30 u静滴24 h维持处理，仍一再咯血。急诊胸部CT提示右上肺结核并空洞形成。
2.操作方法
（1）例1患者按照急诊支气管镜检查术前准备要求进行，术前30分钟肌注阿托品0.5 mg，同时肌注安定10 mg，并口服可待因30 mg，术后48 h可待因30 mg tid。术中严密监测生命体征变化，如心率、血压、血氧、呼吸变化，同时给予高流量吸氧，先以6 mm气管镜插入，由于其工作通道在2.8 mm以上不易形成血凝块堵塞和影响镜下视野观察，边插入边以镜下凝血酶和肾上腺素止血，直至寻找到目标支气管，随后，观察片刻以进一步确认是否为肺内出血所在支气管管口。在继续局部镜下止血同时，迅速更换5.3 mm气管镜，沿2 mm工作通道插入导丝。见右肺上叶尖亚段支气管活动性出血，支气管镜直视下予以“凝血酶、肾上腺素”止血3次后，仍见活动性出血，遂在支气管镜引导下，先下引导导丝于右肺尖亚段活动性出血部位，再沿导丝放入微球囊导管，气管镜下见球囊导管到达出血部位后，经球囊导管工作通道注入1.5 ml生理盐水，球囊完全扩张后堵住右上肺尖亚段支气管口，再观察几分钟确定出血完全停止后，退出导丝，气管镜观察仍未再见有出血后予以拔出气管镜，并固定导管于鼻梁处。记录放置时间及导管位置。术中患者无特殊情况出现，术毕安返病房。
（2）例2术前准备同上，为进一步明确病变部位，急诊胸部CT平扫后，在支气管镜引导下见肺尖段的两个亚段同时活动性出血，先下导丝于右肺尖一亚段支气管口，后以同样方式放置第二根B52C型导管封堵另一活动性出血支气管口，气管镜观察两亚段均未再见有活动性出血后予以退出气管镜，并固定导管于鼻梁处。记录放置时间及两根导管位置。术后患者无特殊情况出现，术毕安返病房。
（3）术后处理与护理。2例患者在术后安返病房8 h左右，经气囊导管回抽0.7 ml液体，目的为避免球囊长时间压迫支气管黏膜，造成黏膜坏死。观察15 min后，再注入等量液体以重新固定球囊位置。术后摄床边胸片了解球囊导管是否移位。第一例，观察24 h后摄床边片，球囊无移位；第二例，观察48 h以上摄床边片，球囊无移位。同时每隔2 h，通过B52C型导管的注药通道回抽吸，观察有无新鲜血液从而判断肺内出血是否停止。第一例，无血性液体回抽，无需注入药物。第二例，术后数天依然有新鲜血性液体回抽到注射器中，随后采取500 u凝血酶注入，每2 h一次，直至72 h后，回抽无血性液体，停止注入凝血酶。术后仍继续针对病因治疗和全身给予止血药物的应用。
结果
2例支气管镜下手术操作顺利，术时约30 min，术中出血量均在120 ml以上，第一例待球囊完全扩张时出血即刻停止。第二例术后出血即刻明显减少。第一例观察24 h顺利拔除微导管，未再出现出血。第二例48 h后拔除导管，仍见少量痰中带血并且持续3天左右，随后也完全停止。2例患者随诊半年至今未再次咯血。
讨论
随着医疗技术进步及新型止血药物的研究和开发，尤其是近10年来支气管动脉栓塞治疗技术的开展，已经使以往一些难治性肺大咯血得到有效控制，但仍有部分肺大咯血患者，尤其是碘过敏、难以耐受BAE手术和肺动脉血管破裂出血者处理较为棘手。内科综合治疗肺大咯血有效率在78%～81.4%［1］，但对于合并有高血压病、冠心病以及孕妇和明显前列腺增生患者，俗称为“内科一把止血钳”的止血药物――脑垂体后叶素的应用也同样受到了严格限制。近10多年以来支气管镜下冰盐水灌注止血、局部灌注肾上腺素、局部凝血酶等即刻止血有效率也仅在78.9%～89.4%［2］，但由于肺部纤毛运动的缘故局部应用止血药物存留时间很短，这种镜下止血对于大咯血的近期有效率较高，远期有效率则不太理想。支气管动脉栓塞术治疗支气管动脉损害所致的咯血成功率在80%～90%［3］，但是，如前所述对于肺动脉所致的大咯血及造影剂过敏者此项技术的应用必然受到限制，加之施术时需准确的造影技术支持，病人承受风险相应较大，术后几天至几年内的任何时候均有可能再次出血，其复发率为21.2%左右［4］。近几年来，随着微导管技术的进步，支气管镜下微导管置入已成功地用于治疗肺大咯血，被认为是一种安全、有效的方法，使用双腔球囊导管止血效果略高于动脉栓塞组，其有效率达到100%［5］。
为了保证手术顺利开展，在没有金属支气管镜情况下，笔者认为，首先必须备有工作通道在2.8 mm以上的支气管镜，以便开始时能顺利进行镜下止血和清除血凝块，保证病人的安全。其二，必须备有两根以上B52C型球囊导管，以免导管破裂或一根球囊导管不能完全封堵住较大支气管亚段管口，本组第2例患者在置入第二根导管封堵支气管另一亚段管口之后出血才逐渐减少。其三，适量回抽球囊液体，此型球囊最大膨胀直径为11 mm，最大注入液体量为1.5 ml，我们考虑到由于导管扭曲力和气道呼吸摆动的影响，对于球囊液体我们只回抽固定球囊液体量的一半即0.7 ml时就停止，从而避免了因放松球囊而导致导管在气道内移位的发生，2例行床边X线检查证实导管均没有移位，说明每隔6～8 h只抽半量球囊液体的方法可行并且安全。有报道［6］，此方法可能导致阻塞性肺炎和肺不张以及支气管黏膜压迫坏死的发生，但本组患者经术后摄胸片及纤支镜证实没有上述并发症发生。可能与我们定时通过注药通道注入止血药物和及时回吸病灶内血凝块，严格定时回抽一定量球囊液体从而避免球囊长时间压迫支气管黏膜有关，也可能与我们的观察例数较少有关。
综上所述，我们认为此方法安全性与有效性均较高，尤其是即刻止血疗效确切，值得推广。
参考文献
［1］张敦熔.现代结核病学［M］.北京：人民军医出版社，2000：448.
［2］刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学［M］.北京：北京大学医学出版社，2003：153.
［3］彭 理，王英年，肖成志，新编结核病学［M］.北京：中国医药科技出版社，2003：428.
［4］刘又宁.呼吸系统疾病治疗学［M］.北京：科学出版社，2005：733.
咯血是内科呼吸系统的常见急症，必须及时正确处理，否则容易阻塞呼吸道引起窒息，致生命危险。垂体后叶素作为治疗咯血的首选药，能强烈地收缩血管作用以达到止血的目的，但同时它对内脏其他组织和器官也具有收缩作用，特别是老年人应用易诱发缺血性心脏病，甚至可发生心肌梗死等严重不良反应。因此我们对60例老年咯血患者采用凝血酶雾化吸入治疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2002―2005年我院内科收治的60例年龄超过55岁的咯血患者，按入院先后随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组应用超声雾化吸入凝血酶，对照组予以内科应用立止血、抗血纤溶芳酸和止血敏等，两组均同时行病因治疗及卧床休息以及镇静止咳、防止并发症等治疗。治疗组男24例，女6例，其中支气管扩张13例，肺结核8例，肺癌6例，尘肺3例。对照组男22例，女8例，其中支气管扩张14例，肺结核6例，肺癌8例，尘肺2例，所有病例均行X线、胸片、CT、纤维支气管镜、实验室检查等确诊。两组在性别、年龄、病种上差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2 咯血情况：一次咯血量超过200 ml，或24小时咯血量超过500 ml；或48小时内超过600 ml；或持续咯血需输液以维持血容量为大咯血。24小时内咯血总量100―500 ml为中量咯血。24小时内咯血总量小于100 ml为小量咯血。根据此标准治疗组30例，其中大咯血2例，中咯血14例，小咯血14例。对照组30例，其中大咯血1例，中咯血12例，小咯血17例。
1.3 治疗方法：治疗组采用凝血酶4 000―10 000 U加生理盐水5―10 ml超声雾化吸入，每日2―3次。对照组给予立止血、抗血纤溶芳酸和止血敏等。两组均同时行病因治疗及卧床休息以及镇静止咳,防止并发症等治疗。
1.4 疗效判定：显效：用药1―2天内咯血停止或未再咯新鲜血液。有效：用药3―4天内未咯出新鲜血液。无效：用药4天以上仍咯新鲜血液。
1.5 统计学处理：应用统计软件SPSS 11.5进行统计学处理，数据采用χ2检验，以P
2 结果（见表1）
3 讨论
无症状性血尿、蛋白尿也称作隐匿性肾炎,临床上以血尿和轻度蛋白尿为主要表现而无症状体征,且肾功能正常。通常包括无症状性血尿、无症状性血尿和蛋白尿、无症状性蛋白尿3种情况。它是一组病因、发病机制及病理类型不同的肾小球疾病的一个阶段［1］。一般常在体检或偶然情况下发现尿常规检查异常,其治疗效果差异很大。
1 无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路
1.1 确定是否真性血尿
排除某些食物、药物或经血造成的假象。一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起,月经期、剧烈运动后或病毒感染也可发生,通常无重要意义。如多次检查均为血尿应引起重视。
1.2 进行血尿的定位诊断
1.2.1 肾小球性血尿的特点
（1）尿沉渣中有管型,特别是红细胞管型;（2）血尿伴有严重的蛋白尿(肉眼血尿,蛋白＞1 g/l或1 g/24 h;镜下血尿,蛋白＞0.3 g/l或0.56 g/24 h);（3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型;（4）尿中畸形红细胞＞75%。且尿红细胞数＞8 000/ml;（5）尿红细胞平均容积＜7 lsl,且分布曲线呈小细胞性分布;（6）免疫组化染色:尿红细胞表面tammhorsfall蛋白阳性［2］。
如确定为肾小球性血尿,可进一步做免疫学方面的检查,以区别是继发性还是原发性肾小球疾病。如排除继发性肾小球疾病,诊断为原发性肾小球疾病,可进一步做病理学检查,以了解肾小球疾病的病理类型和病变程度，这对评估患者的治疗效果和预后很有帮助；常见的病理类型包括iga肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等。如为肾小球性血尿,则不必再行ivp、膀胱镜、ct扫描等有损伤或费用昂贵的检查。
1.2.2 其他定位诊断方法
（1）上尿路出血多呈暗棕红色尿,无膀胱刺激征,有时可见蠕虫样血块。如尿中出现血凝块,多为非肾小球疾病;（2）尿三杯试验对诊断下尿路出血有帮助;（3）根据症状体征判断:如血尿伴耻骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病;血尿伴腰痛提示肾脏疾病或尿路结石;血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或肾结核;血尿伴发热、腰痛、尿频尿急提示肾盂肾炎或肾周脓肿;（4）从发病年龄观察：小儿时期的血尿多见于急性肾小球肾炎、膀胱结石等;青少年或中年出现血尿,应考虑尿路一般细菌感染、结核、结石或肾炎等;40岁以上无痛性血尿多应考虑肾肿瘤。
1.2.3 非肾小球性血尿
针对患者的临床表现作相应检查:如有膀胱刺激征者,应做细菌定量培养和尿抗酸杆菌培养,以确定是否为尿路细菌感染或肾结核;如考虑有泌尿系结石、肿瘤、多囊肾等可能,可选择腹部平片或ivp、肾超声波、ct扫描、逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影和尿细胞学等检查。
1.2.4 不明原因血尿的诊断
经上述检查仍有5%的血尿原因不明,其根本性疾病多是微小的肿瘤或结石、肾的微小局灶性感染、隐蔽的肾小球疾病、早期的多囊肾、肾微小动静脉病变、小儿特发性高钙尿;若长跑后出现血尿,可能为运动性血尿。对不明原因血尿的患者,宜定期追踪观察。
2 无症状性血尿、蛋白尿的中医治疗
2.1 中医治疗优势
西医对无症状性血尿、蛋白尿的患者,在未明确诊断前,一般不予特殊治疗,患者以保养为主,可以从事轻工作,避免感冒、劳累。对有病灶者可祛除病灶,勿用肾毒性药物,以免加重肾损害。常用止血药一般无效。也不主张用糖皮质激素和细胞毒类药物。中医治病长于宏观论治和辨证施治,不受病理检查限制,对根底疾病不明的无症状性血尿、蛋白尿在治疗上有一定优势。如对该病在无明显症状和体征可寻的情况下,可从整体出发,根据患者的面唇舌色、口味喜恶、二便相关性、病史和用药史、脉象等及尿常规、尿蛋白电泳、尿中纤维蛋白降解产物(fdp)、血浆白蛋白等检测指标，结合中医对肾性血尿、蛋白尿的病机认识来进行辨证。还可结合微观辨证，如尿色鲜红为火盛迫血，尿色淡红为气不摄血，尿中夹有血丝血块为淤血内阻，尿混浊为湿热之证，尿蛋白以中大分子为主病在肾，以中小分子为主病在脾，尿fdp增高者为淤血阻络，病程长者多虚，病程短者多实，苔厚腻者为湿证，苔少舌红者为阴虚证等。
2.2 病机与治法
从病机而论:肾性血尿的形成多由热扰血分,伤及脉络而成,或阴虚火旺,迫血妄行;或脾肾气虚,脾不统血,血溢脉外;或久病气阴两虚,淤血阻络,血不循经。蛋白尿的产生与脾不摄精,精气下陷,和肾不藏精,精气下泄有直接关系。而风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的产生和病情加重过程中起到重要作用。常用治疗大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。临床常按以下分型论治：（1）下焦热盛证：宜清热泻火，凉血止血，用小蓟饮子加减(生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、炒山栀)；（2）阴虚火旺证：宜滋阴降火，凉血止血，用知柏地黄汤加减（知母、黄柏、生地、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、旱莲草、大蓟、藕节、蒲黄）；（3）瘀血阻络证：宜活血通络，用血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）；（4）脾气虚弱证：宜补脾摄血，用归脾汤加减（黄芪、白术、茯苓、人参、龙眼肉、炒枣仁、木香、当归、远志、甘草）；（5）肾气虚衰证：宜补益肾气，固摄止血，用无比山药丸加减（山药、肉苁蓉、熟地、山茱萸、茯苓、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝）。
2.3 具体治疗过程
首先要控制感染。如伴急性咽炎，可加用银花、连翘、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等；伴慢性咽炎者，可加用玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙参、制僵蚕、蝉蜕等；伴皮肤感染者，可加用野、蒲公英、紫花地丁、半边莲、半枝莲、连翘、赤小豆、土茯苓、苦参等；伴肠炎者可加用马齿苋、红藤、败酱草、地锦草、黄连等；伴尿路感染者可加用蒲公英、鸭跖草、车前草、栀子、黄柏、凤尾草、瞿麦、扁蓄等。治疗血尿虽有“水道之血宜利”的原则，但根据辨证酌情加用凉血止血、活血止血、收敛止血、养阴固摄止血药，可明显提高临床疗效。常用凉血止血药有仙鹤草、紫珠草、大蓟、小蓟、槐花、白茅根、荠菜花等；活血止血药有参三七、景天三七、生蒲黄、茜草根、琥珀等；养阴固摄止血药有赤石脂、金樱子、旱莲草、阿胶等；收敛止血药有藕节炭、血余炭、苎麻根等；中成药如茜草双酯、参三七粉、云南白药也可结合辨证酌情选用。治疗蛋白尿，辨证无外邪热毒，可加用补气药，如太子参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓、苡仁等，通过益气健脾，达到固摄蛋白。对于长期蛋白尿者，应考虑久病入络，内有瘀阻，酌用活血通络药，如丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍、益母草、泽兰等，甚至可用虫类通络药，如地龙、水蛭、全蝎等。如久治不愈而无湿热证者，可加用固涩药，如芡实、金樱子、莲须、覆盆子、煅牡蛎、柿叶等。对于蛋白尿较多、肾功能正常者，可考虑用雷公藤、山慈姑、昆明山海棠、蜀羊泉等。
尽管中医治疗无症状性血尿、蛋白尿有一定优势，但仍有一部分患者久治不愈，甚至在治疗期间病情逐渐加重。这时，有必要做肾病理学检查进一步明确诊断，对疾病的预后做到心中有数。如病理类型经循证医学证实适合糖皮质激素和（或）细胞毒药物治疗，尽早采用中西医结合方法治疗，以免延误病情。肾脏病理提示不良预后的特征有：弥漫性、增生性肾小球损害，尤其伴有节段性或弥漫性新月体形成；局灶性、节段性肾小球硬化或肾小管萎缩；微小动脉硬化；间质纤维化；末梢毛细血管iga，c3沉积；毛细血管壁特征性的弥漫性增厚。
【参考文献】
【关键词】 血凝酶；食管癌；结肠癌；凝血功能
【Abstract】 Objective To investigate the influence of hemocoagulase injection on blood coagulation function during the operation on carcinoma of esophagus and carcinoma of colon.Methods Forty patients of carcinoma of esophagus and forty patients of carcinoma of colon were randomly pided into two groups：hemocoagulase group and control group. Patients in hemocoagulase group received hemocoagulase 1u im 30min before operation and 2u iv 15min after operation. Patients in control group has the same dose of normal saline solution. We determined the blood coagulation function of PT、 APTT、PT(INR)、FIB、D-D level and the hematologic variables of Hb、RBC、PLT at the time of 24h before operation and 3h after the operation. We observed the blood transfusion volume、urine volume and the adverse reaction.Results There was no significant difference in blood coagulation function between two groups (P>0.05). Hemocoagulase group does not increase the adverse reaction.Conclusion Hemocoagulase is an effctive and safe hemostatic drug in patients during he operation on carcinoma of esophagus and carcinoma of colon.
【Key words】 hemocoagulase；carcinoma of esophagus； carcinoma of colon； blood coagulation function
注射用血凝酶（巴曲亭）是从巴西矛头蝮蛇蛇毒中提取的酶性止血剂，可用于各种出血疾病或出血状态，特别是毛细血管出血，可缩短患者的出血时间，减少出血量，保护凝血功能［1］。本文研究注射用血凝酶对食管癌及结肠癌手术患者凝血功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院择期行食管癌及结肠癌手术患者各40例，随即分为巴曲亭组和对照组各20例。年龄18～70岁，性别不限；ASAⅠ～Ⅱ级；术前肝肾功能正常；无血液系统疾病，术前未应用其他凝血或止血药物；血小板计数在75×109/L以上。
1.2 用药方法 患者入室后建立静脉通路，巴曲亭组：术前30min肌肉注射巴曲亭1u，切皮后15min静脉注射巴曲亭2u。对照组：等剂量生理盐水术前30min肌肉注射，切皮后15min静脉注射。两组患者麻醉诱导和麻醉维持方法相同。
1.3 观察指标 术前（24h）和术中（3h）检测血浆凝血酶原
时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间国际标准化比值［PT（INR）］，纤维蛋白原（FIB），血浆D－二聚体（D-D），血红蛋白（Hb），红细胞计数（RBC），血小板计数（PLT）各1次。记录输血量、输液量、尿量。观察有无不良反应发生。
1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计学处理，结果以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1 一般资料比较 巴曲亭组和对照组患者性别、年龄、身高、体重和手术时间等方面差异无显著性，具有可比性。
2.2 凝血功能比较 见表1、2。术中血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、D-二聚体较术前有所降低，但差异无显著性。术中凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间较术前有所延长，但差异无显著性。两组间比较，差异无显著性。
2.3 不良反应 巴曲亭组患者均未出现皮疹、寒颤、心动过缓等不良反应。亦未出现血栓等并发症。
注：组间比较，P>0.05
注：组间比较，P>0.05
3 讨论
巴曲亭的主要成分是矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物（FXA）。矛头蝮蛇巴曲酶能使适量的纤维蛋白原Aα链上的Arg16-Gly17链处降解，释放出纤维蛋白肽A（FPA），生成不稳定的可溶性的纤维蛋白Ⅰ单体（是凝血酶及纤溶酶的较好底物）。在矛头蝮蛇巴曲酶的持续作用下，血管破损口处的可溶性的纤维蛋白Ⅰ单体（FⅠm）聚合成纤维蛋白Ⅰ多聚体（FⅠp），后者能促进血管破损处的血小板聚集，加速血小板止血栓形成，从而促进血管破损处的初期止血效应；在血管破损处生理性止血过程形成的凝血酶作用下FⅠm迅速在Bβ链的Arg14-Gly15链处降解，释放出纤维蛋白肽B（FPB），从而生成可溶性的纤维蛋白Ⅱ单体（FⅡm），后者在凝血因子XⅢa及Ca2+作用下交联聚合成难溶的纤维蛋白（F）丝，交织成网，网罗血浆细胞覆盖在血小板止血栓及其邻近，从而加固血小板血栓，起到止血作用。FXA在血管破损处间接促进凝血酶形成，从而促进止血效应［2、3］。在正常的血管内注射用血凝酶没有血小板聚集作用，不存在血小板粘附，不会释放PF3，因此不会激活凝血酶原转变为凝血酶，故其在正常的血管内没有凝血作用［4］。
肿瘤患者多处于高凝状态，手术的创伤会加重这种状态。肿瘤手术中除精心操作减少出血外，合理应用止血药物也是关键。但部分止血药物有增强凝血功能的作用，导致血栓形成。本试验中，巴曲亭组术中凝血酶原时间和纤维蛋白原无明显变化，说明巴曲亭不影响正常的凝血功能，因而不会增加血栓的危险。另外，本次试验中，应用巴曲亭组亦未发现明显的不良反应。
综上所述，注射用血凝酶用于食管癌和结肠癌患者的手术中是安全、有效的。
1 张冬梅，雷庆红，朱红，等. 应用立止血对术中凝血功能影响的初步观察. 宁夏医学院学报，2002，24（3）：211-212.
2 朱明炜，曹金铎，贾振庚，等. 蛇毒凝血酶在腹部手术中的止血作用以及对凝血功能的影响. 中华外科杂志，2002，40(8)：581-584.
白芨葡甘聚糖(BSG)是由白芨(Bz以iz如s￡，．谊f口(Thunb．)Reichb．f．)的假鳞茎部分提取出来的生物多糖大分子‘1|。白芨中还含有淀粉、二氢菲类化合物嘲、芪类化合物等‰引。《神农百草经》中称，白芨“味苦平。主痈肿，恶创，败疽，伤阴，死肌，胃中邪气，赋风，鬼击。痱缓，不收。一名甘根，一名连及草。生川谷。……”民间常用白芨治疗痈疽肿痛、创伤止血、手足皲裂等症。白芨葡甘聚糖是一种由葡萄糖和甘露糖组成的中性杂多糖。不同来源的白芨样品中所含BSG的分子量有很大差别，分子中葡萄糖(Glu)残基和甘露糖(Man)残基的摩尔比也有所不同。芮海云等认为BSG是由p(1—4)一甘露糖、p(1—4)一葡萄糖和口一(卜6)葡萄糖残基组成，它们的摩尔比约为6．8s4．7t1．5，重均分子量约为99．658ku[5]。wang等通过高效液相色谱分馏，得到多糖含量达到96．9％(w／w)的BSG样品，分子量约为135kDa[6]。他们认为BSG分子中Man和Glu的摩尔比约为2．4：1，并推测BSP分子的可能结构为[一3)-口一Man户(1—4)廿Man户(1一]。4十1pGlu户悦随士等详细研究了BSG的毒性[7]。通过静脉注射、腹腔注射和灌胃三种途径，给昆明种小白鼠使用BSG。结果表明小鼠尾静脉注射的LD50为595mg／kg，腹腔注射的LD50为804mg／kg，灌胃的最小致死量>2000mg／kg。在家犬身上进行局部毒性试验，BSG对肝、脑、皮下组织等无明显刺激性，不诱发感染性炎症、不影响创口愈合，组织吸收较快，利于创口愈合。张卫明等对BSG的皮肤毒理学安全性研究也表明。BSG对皮肤无刺激，无变态性反应和光毒反应，对人体皮肤无明显不良反应[8]。因此，BSG用于医药和日化原料是安全的。随着中医药学的发展，白芨在临床上的应用范围不断放大，给药途径更加多样化。除了直接以白芨粉或白芨假鳞茎入药，还直接将BSG应用于医学研究和临床治疗。临床上，BSG具有止血敛创、抗菌消炎的功效；近年来的研究结果发现BSG是一种理想的中长期血管栓塞天然材料；此外，BSG还可以用作医用辅料。本文介绍了BSG在医药中的研究进展。
1止血
临床上的止血药物一般是通过收缩小动脉和毛细血管，增强血小板功能，加速血液凝固，或抑制血块溶解过程来达到目的的[9]。常见的止血药包括维生素K、凝血酶、氨基己酸、卡巴克洛，等等。在应用中，必须根据实际情况选择相应的止血药物，否则可能造成血栓或加重出血现象，产生严重后果。中药学中，按照药性的不同，将止血药分为四类：凉血止血药、化瘀止血药、收敛止血药和温经止血药[1“11]。白芨属收敛止血的药物，质黏，善于治疗肺胃出血。从白芨中提取的BSG可以直接作为局部止血剂，治疗上消化道出血[12]和应激性溃疡出血n引，其止血效果与凝血酶的效果相近。对中重度出血，BSG和凝血酶的止血时间相差不大。但是对轻度出血，BSG的止血时间明显快于凝血酶。BSG黏着在出血点或出血创面上，将伤口与外界隔开，接触伤口的一面迅速与创面融合，另一面保持原状；同时，BSG能够促进血小板聚集，加速凝血过程，达到止血的目的。当出血量较小时，BSG易于粘附在出血处。迅速产生物理阻塞作用，止血速度快；当发生中重度出血时，BSG可能被血液冲淡，不能发挥其物理阻塞的作用，止血速度略有降低。
2创伤愈合
创伤愈合是一个复杂的过程，是各种修复细胞增值、分化、迁移、凋亡和消失的过程[1“。BSG能够在伤口形成保护膜，而且具有抑菌、刺激肉芽组织生长的作用，有利于伤口愈合，提高伤口愈合质量。体外培养试验结果表明，BSG对大鼠皮肤成纤维细胞的表达有明显的促进作用，其作用强度与药物浓度有关[1引。在大鼠背部切割伤创面恢复过程中，BSG提高创面羟脯氨酸含量和细胞外基质胶原的水平；促进成纤维细胞和血管内皮细胞的增生；促进细胞外基质蛋白质成分的产生和分泌；提高伤口巨噬细胞的数量¨引。wang等发现，BSG有助于人脐静脉内皮细胞的扩散和血管内皮生长因子的表达[6】。为了进一步研究BSG促进伤口愈合的机理．他们用BSG处理小鼠巨噬细胞样细胞系RAW264．7，检测细胞产生No、肿瘤坏死因子口(TNF一口)、白细胞介素1卢(1L一1卢)和干扰素y(IFN—y)的情况。以及这些细胞因子相应的mRNA[1“。结果证明，BSG能够适度增强No、TNF一口和1L-1卢的表达，从而促进创伤愈合；但是对IFN—y影响不大。No是伤口愈合的关键因素之一。创伤愈合需要适量的NO，过量的No却会起到反作用。低浓度时，N0促进炎性细胞的趋化，刺激细胞增殖，增强胶原的合成和沉积，促进新生血管生成；而创伤部位NO高浓度聚积却会对肌体产生损伤作用，抑制细胞生长，并与瘢痕疙瘩的形成有关[17~19‘。用BSG处理过的小鼠巨噬细胞中，N0含量适宜，有助于伤口愈合。N0是由一氧化氮合成酶(nitricoxidesynthase，NOS)氧化精氨酸的胍基氮原子而生成的[171。造成创伤后24h，NOS的活性达到高峰，然后稳定下降[2…。用BsG处理RAw264．7细胞后，细胞释放N0的量在48h后减少，满足伤口自动愈合的时间要求，并符合炎症阶段血管舒张、消炎抗菌、对血管通透性的诱导和调节其它细胞因子的需要[1“。TNF一口对不同来源的成纤维细胞有不同的生物学作用，对正常的成纤维细胞的活性是促进生长，对增生型瘢痕中的成纤维细胞则呈抑制作用[211。Frank等的工作证明，在局部施用TNF一口明显促进全层皮肤切口的上皮化和血管新生[2引。用BSG处理过的细胞中，浓度为25肛g／mLBSG溶液在伤口愈合初期诱导产生的TNF一口因子较阴性对照组高2．5倍。且不会使TNF一口因子过量产生，有效避免了对伤口愈合的不利影响¨¨。lL-l口是由巨噬细胞分泌的多肽类细胞因子[2钉。它与细胞表面的受体结合后，有趋化角质形成细胞的作用，过量可能导致瘢痕过度增生。BSG处理过的细胞中产生适量的1L-1口。有利于体内创伤的愈合[1“。但是。实验结果表明BSG对T淋巴细胞分泌的IFN—y的作用不明显。IFN—y也是一种重要的抗肿瘤、抗病毒的细胞因子[2川。Wang等的工作说明，BSG通过调节细胞因子的含量，达到促进伤口愈合的目的。尽管已经有大量的I临床病例说明BSG具有止血敛创的功效，但是人们仍然不能从分子结构的角度解释其原理。近年来，已有几种生长因子被直接应用于创面治疗，显出独特的效果[24。。但是生长因子在各类损伤愈合中的作用很复杂，目前仍然不能确定长期应用局部吸收的重组细胞生长因子对人体的安全性。在创伤愈合过程中，白芨葡甘聚糖能够适度调节细胞生长因子的活性，促进创面愈合，安全可靠，具有很高的应用价值。基因工程制药的生产和应用时间较短，许多药理和毒理问题尚未完全解决。而传统中医药注重纠正机能紊乱和重建机体自我调节，疗效安全可靠，易于被广大患者接受。
3抑菌
白芨具有较强的抑菌作用，对多种皮肤病有良好的疗效。将霉菌和酵母菌直接平皿涂布于30℃恒温培养；并对细菌采用试管稀释，37℃下恒温培养。结果表明，BSG对最易于侵染人体皮肤的金黄色葡萄球菌和絮状表皮癣菌有极强的抗菌作用，对白色念珠菌和石膏样癣菌也有较强的抗菌作用[1]。由于BSG具有很好的止血、促进伤口生长和抑菌作用，可以用来治疗水火烧伤。使用后，BSG在伤口表面形成一层保护膜，不仅抑制葡萄球菌和链球菌的生长，同时缩短血凝时间，减少出血，刺激肉芽组织增生，有利于创面愈合嵋引。
4作为栓塞剂介入治疗恶性肿瘤
有控制地将人工栓塞材料注入到病变器官的供应血管内或病变血管内，使之发生闭塞，中断血供，可以达到控制出血、治疗血管性病变、肿瘤以及消除病变器官功能的目的。对不同部位，不同性质的病变，需要用不同的栓塞材料。中药影响肿瘤血管生成的机理主要是抑制VEGF、bFGF等生长因子和突变型p53、ras等癌基因表达。影响血管生长因子与其受体的结合，抑制内皮细胞迁移等[2引。作为栓塞剂介入治疗恶性肿瘤，是自芨应用的亮点之一。1985年，冯敢生等首先报道了用中药白芨进行肾动脉栓塞阳引。之后，他们对白芨胶和白芨粉在介入治疗中的应用进行了大量的相关研究。到现在为止，白芨作为栓塞剂，已经被用于肝肾恶性肿瘤、骨母细胞肉瘤、软骨母细胞肉瘤、骨肿瘤、脊索瘤、血管平滑肌瘤等恶性肿瘤的动脉栓塞治疗中旧8。。在治疗ACI大鼠肝细胞癌的过程中，以BSG为肝动脉栓塞剂，并结合化疗药物和肝动脉结扎术能明显抑制肝细胞癌的生长，其疗效优于免疫反应调节剂、抗血管生成药物以及传统的单纯肝动脉化疗栓塞术口引。对健康猪的肝动脉栓塞试验结果表明，BSG有良好的血液和组织相容性，可以被降解吸收，无致热源性和毒副作用Ⅲ]。BSG作为栓塞剂。同时具有栓塞末梢小动脉和抑制肿瘤侧枝循环形成的双重作用，栓塞牢靠，维持时间长。而且不易形成侧支循环，与其它常用栓塞剂相比，优势明显。此外，BSG不会栓塞肝窦及门静脉小分支，不会引起肝细胞坏死，安全性较高；不能透过X射线，便于操作。白芨是一种集“载体、导向、栓塞、缓释、自身抗肿瘤作用”于一体的末梢性血管栓塞剂。BSG是一种粘稠流体，能够缓慢渗透到肿瘤周围血管。进入血管后，BSG机械性阻塞小血管，造成血管内膜损伤；并促进局部红细胞聚集．缩短凝血时间及凝血酶原时间，从而促使形成继发性血栓[3…。与此同时，BSG通过与类肝素蛋白多糖(HSPG)竞争性结合血管生成因子或干扰HSPG的中介作用，影响肿瘤血管生长因子与其受体的结合，从而抑制内皮细胞生长，抑制肿瘤血管生成[31|。BSG是一种广谱抗肿瘤成分，对肿瘤的发生发展都有显著抑制作用；并可用作化疗药物的载体。是一种具有显著疗效的抗肿瘤药物。BSG可能通过抑制肿瘤血管内皮生长因子与其受体的结合而抑制肿瘤血管的生成。其止血、敛创、杀菌作用使得它更适用于肿瘤患者的栓塞治疗。
5作为医用辅料应用
BSG的溶解度较大，可以形成高浓度、低黏度的水溶液，其特性与阿拉伯胶、西黄耆胶类似。可以用作医用辅料。BSG在延长主药的滞留时间。降低主药毒性的同时，具备抗菌消炎、止血敛创的药效。用聚乙烯醇(PVAl7—88)和BSG混合制成氢溴酸马托品药膜，质地柔软、散瞳效果好。不易流失，透明度高[32|。BsG作为滴眼药的添加剂，不仅延长了药物在结膜囊内停留的时间，而且可以提高药效，长期使用没有任何副作用。彭锐等用BSG和明胶为支架材料，复合黄连和丹参提取物，应用冷冻干燥技术制成海绵状多孔敷料阳3~36]。其中。白芨具有止血抗菌和促进伤口愈合的作用，黄连具有广谱抗菌、局部麻醉和镇痛作用，丹参具有促进组织修复及再生的作用。该载药材料无细胞毒性，有良好的细胞相容性；pH值为6．02，对人体无刺激；具有明显的止血镇痛、抗菌消炎和促进伤口愈合等功效；对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌均有一定的抑制作用。药物浓度越高，抑菌作用越强。邵景范等用BsG作为神经生长因子(NGF)的载体，观察鸡胚背根神经节突起和大鼠10mm长坐骨神经缺损的影响[371。结果表明，单纯使用NGF和用BSG载神经生长因子(BSG+NGF)都能够促进神经再生，而BSG+NGF的效果优于单纯NGF。BSG对NGF的活性无影响，不影响硅胶管内再生神经通过，且组织相容性好。以BSG作为NGF的载体，操作方便，NGF不易流失，而且避免了NGF在水中降解．NGF随着BSG的逐渐吸收而持续缓慢释放。作用时间长。将BSG作为外源性高分子神经生长因子(HMw—NGF)的载体。观察其促进大鼠伤口愈合的作用，也能得到相似的结果[38。。BSG、HMw—NGF及BSG+(HMw—NGF)都能促进伤口愈合和增加创面渗出多形核白细胞、单核细胞和成纤维细胞，尤以BSG+(HMW—NGF)的效果最为显著。将BSG作为外源性重组人表皮生长因子(rhEGF)的载体，两种药物的作用相辅相成，作用于伤口，可以得到更好的疗效。仇树林等用家兔模型研究单用BSG或rhEGF和同时使用BSG+rhEGF三种处理方式对伤口愈合影响一91。结果表明BSG+rhEGF组的伤口愈合速率优于单用BSG或rhEGF组．伤口愈合率和伤口愈合时间与单用一种药相比较有显著差异(P<O．05)。HE和Masson染色光镜组织学观察证明．BSG+rhEGF能促进炎症细胞渗出，肉芽组织、新生毛细血管和胶原纤维的形成。在伤口使用BSG+rhEGF，还能促进创面中羟脯氨酸含量的显著增加。缩短创面愈合时间，提高愈合质量H0|。rhEGF是利用基因重组技术制备的外源性表皮生长因子(EGF)。EGF有广泛的生物学功能，主要是促进上皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞等的分裂、增值，加速创面愈合。rhEGF外用于烧伤创面的治疗。对肝、肾功能及血、尿常规均无明显的影响和致敏作用，未见局部组织过度增生或瘢痕增生现象，是创伤修复的有效药物。但是，作为蛋白质，EGF在体外的性质非常不稳定，其临床疗效受到剂型的影响。在创面修复中使用rhEGF水剂。水剂很快从创面上流失或被创面分泌物稀释．随分泌物排除，得不到应有的效果。BsG可以用作EGF的载体。而且BSG对动物肝、脑、皮下组织等无明显刺激性，不诱发感染性炎症、不影响创口愈合，组织吸收较快。利于创口愈合；对皮肤无刺激．无变态性反应和光毒反应，对人体皮肤无明显不良反应。因此，将BSG应用药物载体，使用安全。EGF能加速创面的再上皮化，但必须对清洁的伤口才能发挥作用；而BSG虽不能加速伤口的再上皮化，却有收敛伤口，祛腐生肌的作用[411。以BsG载rhEGF用于创伤愈合，增加EGF与创面接触的时间和面积。使BSG和rhEGF的功效都得到了良好的发挥，治疗效果比单用BSG或rhEGF的效果好。
[关键词] 肺结核咯血;肺部影像学;合并症;治疗
[中图分类号] R521 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)02(b)-161-02
Clinical analysis of 90 cases of pulmonary tuberculosis hemoptysis
LI Yongqi1, GU Zhiyi2
(1.Department of Emergency, the Third People's Hospital of Kunming, Yunnan Province, Kunming 650041, China; 2.Department of Emergency, the Transportation Central Hospital of Yunnan Province, Kunming 650041, China)
[Abstract] Objective: To analyze the related factors and the harm of pulmonary tuberculosis hemoptysis to further deepen the understanding, and standardize its diagnosis and treatment. Methods: 90 cases of pulmonary tuberculosis hemoptysis were analyzed about the sex, age, clinical manifestation, lung radioactivity, complications, sputum bacteria analysis and treatment. Results: Pulmonary tuberculosis hemoptysis occurred most in the young adults, and occurred most severely in the seniors. The males were more than the females. The radioactivity change seeped out the shadow by the spot piece primarily, most had cavity. The seniors always had complications, and showed positive results of sputum bacteria inspection, and was prone to secondary infection, often united antibiotics. United medicines were used to stop bleed. Conclusion: Pulmonary tuberculosis hemoptysis is related to sex, age, pathological change type, blood vessel damage spot and the scope, complications. The use of medicine to stop the hemorrhage is the most common treatment.
[Key words] Pulmonary tuberculosis hemoptysis; Lungs radioactivity; Complications; Treatment
自20世纪80年代中期以来,结核发病呈回升趋势,且发病高峰向老年人推移。咯血是肺结核的主要并发症,大咯血可致患者窒息死亡。现对我院2005年1月~2009年6月90例肺结核咯血住院患者进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组90例中,男性76例,占84.4%;女性14例,占15.6%。年龄18～82岁,平均50.3岁。其中,60岁及60岁以上27例,占30%;18～59岁63例,占70%。病程数小时至45年不等。
1.2肺结核诊断标准
①痰菌阳性。②胸部X线符合肺部影像,并经抗结核治疗有明显吸收好转。③结核菌素(PPD)试验阳性。④有结核病密切接触史。具备其中3个条件或仅符合①、②者即可认为肺结核。
1.3临床表现
以发热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦为主要临床表现。咯血量可由痰中带血到每天数百毫升以上。一般认为,咯血量100 ml为大量咯血,介于两者之间为中量咯血。
1.4合并症
90例中合并其他疾病33例,其中,肺部感染17例,慢性支气管炎8例,肺心病6例,支气管扩张4例,肺癌2例,高血压3例,冠心病2例,糖尿病2例,艾滋病1例,肝硬化1例,妊娠1例,真菌感染1例,营养不良5例,电解质紊乱4例。肺外结核8例。
1.5影像学检查
病灶类型:浸润型76例,占84.4%;慢性纤维空洞型11例,占12.2%;血型播散型3例,占3.3%。
1.6 痰菌检查
90例患者中痰菌阳性33例,其中,小量咯血20例,中量咯血7例,大量咯血6例。痰培养阳性1例。
1.7 治疗方法
采用联合止血药物治疗止血,同时强化抗结核及对症处理,加用抗生素预防感染。初治患者抗结核首选异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等,复治患者加用左氧氟沙星等或选用二线抗结核药结核清、利福喷丁、对氨基水杨酸钠等。
2结果
90例中有典型结核中毒症状者72例,而老年人比青壮年盗汗、乏力症状明显少,且PPD阴性率高。50例为小量咯血,占55.5%;25例为中量咯血,占27.8%;15例为大量咯血,占16.7%。15例大咯血者≥60岁9例,占60%。
病变性质以渗出、增殖改变为主,多见于中上肺。有空洞者50例,其中,1个空洞者40例,2个空洞者8例,≥3个空洞者2例。老年人涉及1个肺野者4例,2个肺野者6例,≥3个肺野者17例,且老年人慢性纤维空洞型者明显多于青年人。
33例痰菌阳性者中老年人13例,占48.1%。
抗生素多使用氟喹诺酮类和头孢菌素类。止血药物单用一种者7例,二联用药38例,三联用药23例,四联及四联以上22例。
3讨论
咯血是呼吸系统常见急症,病死率高。在我国,52.9%的咯血由肺结核引起[1]。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张,病理基础是压力高的支气管动脉破裂。咯血量的多少与受损血管部位和血管损伤程度有关,而与病灶大小和多少即肺部原发病变程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛细血管扩张及损伤所致。而病变侵蚀小血管,管壁破坏时引起中量咯血。如空洞壁肺动脉分支形成的肺动脉瘤破裂则引起大咯血。
本组收集肺结核咯血共90例,以青壮年好发,且男性明显多于女性,考虑与吸烟有关。而老年人合并症多,PPD阴性率高,且大咯血比例和慢性纤维空洞型者及病灶≥3个肺野者明显多于青年人。病变均以浸润型为主。老年人常有慢性阻塞性肺部基础疾病,易引起呼吸功能不全,多继发感染,而免疫功能低下是主要原因。此外,年老体弱、营养不良、长期消耗等引起的贫血、全身衰竭等,均使肺结核咯血患者易混合感染,需积极控制感染,因而强有力的抗结核和抗感染治疗是保证和巩固止血效果的关键。
肺结核咯血治疗以药物为主,主要有,①影响血管舒缩运动的药物:有垂体后叶素、普鲁卡因、酚妥拉明及其他血管活性药物,如硝酸甘油、钙离子拮抗剂硝苯地平、抗胆碱药阿托品、山莨菪碱等。②止血药物:A.促进血液凝固药,如维生素K、鱼精蛋白、酚磺乙胺。B.抑制纤维蛋白溶解药氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸。C.巴曲酶:含有类凝血酶及类凝血活酶。D.作用于血管药物卡络柳钠(安络血)。E.凝血酶:使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,促进血液凝固。③糖皮质激素:可抗感染、抗过敏、降低毛细血管通透性。④镇静剂:如异丙嗪及浅冬眠疗法。⑤其他:如H2受体阻滞剂可阻断组胺引起的血管扩张。中药:云南白药、龙血竭等。药物选择一般选用止血敏、安络血、云南白药、阿托品等。中等量以上咯血者加用垂体后叶素或垂体后叶素联合其他药物。目前治疗大咯血最有效的药物是垂体后叶素[2],有“内科止血钳”之称[3]。内含催产素与加压素(又称抗利尿激素),后者直接兴奋平滑肌,使小动脉收缩,从而减少肺循环血量及肺血管收缩而止血。其收缩作用无明显选择性,可收缩胃肠平滑肌、子宫平滑肌、全身小动脉包括脑动脉等,因而冠心病、心衰、高血压和妊娠为禁忌证。与山莨菪碱、酚妥拉明、普鲁卡因、硝酸甘油、硝苯地平等扩血管药物联用可抵消各自的升压和降压作用,减少副作用。咯血停止1周后方可停用静脉止血药,以免复发[4]。
目前难治性肺结核咯血的治疗方法有外科手术切除、经纤支镜下止血、支气管动脉栓塞止血等[5]。对中到大量咯血且内科保守治疗效果差的顽固性咯血患者,急诊肺叶切除止血率可达90%～100%[6]。
咯血造成死亡的原因是窒息和休克,但患者多死于窒息而非失血本身[7]。发生窒息的原因与咯血量、咯血速度及患者精神、咳嗽反射等气道功能有关。老年体弱、咳嗽无力、不当、不适当使用可待因、因恐惧而憋气、使血液不能咯出、血液淹溺全肺等均可致窒息发生。应采用引流法排出血液,并用吸引器吸出堵塞的血块。排出积血后可给予气管插管或气管切开机械通气,维持有效的呼吸支持。慎用强烈的镇静剂或安眠药,尤其对心肺功能不全的患者。尽量消除患者恐惧、紧张的心理,嘱其不要憋气,尽量将血液咯出。
对肺结核患者应按早期、规律、联合、全程的督导治疗原则以减少复治病例,阻止病情迁延、耐多药菌株产生和结核性支气管扩张的发生,可有效减少咯血的发生。
[参考文献]
[1]时启标,张子彤.现代临床整体序贯急诊救护治疗学[M].北京:军事医学科学出版社,2003:242-247.
[2]严碧涯.端木宏谨结核病学[M].北京:北京出版社,2003:1239.
[3]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].北京:中国医药科技出版社,2003:426.
[4]李字文.酚妥拉明与垂体后叶素同用治疗大咯血[J].中国防结核杂志,1995,17(3):134.
[5]曹瑛.肺结核咯血的治疗原则与进展[J].中原医刊,2006,33(2):53-54.
[6]Kraungen KW, Kraungen AC, Zimmerman M, et al. Management of hemoptysis in a third world city hospital: a retrospective study [J]. Tubercle and Lung Disease,1995,76:344.
【关键词】 经皮肾镜； 肾结石； 术中术后出血； 栓塞
中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）28-0127-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.061
经皮肾镜（PCNL）具有直视下碎石取石、创伤小、清石率高等优点，已成为治疗大体积复杂性肾结石和输尿管上段梗阻性结石的首选方法，术后急性或迟发性出血为其严重并发症[1-2]。选取2009年9月-2015年3月笔者所在医院行标准通道经皮肾镜碎石取石术的585例患者作为研究对象，6例患者术后反复出血，经输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后出血自行停止；4例患者术后严重出血，患者术后DSA造影示假性动脉瘤3例，动静瘘1例，均行肾动脉造影并介入栓塞止血治疗，超选择性肾动脉介入栓塞技术治疗经皮肾镜并发的严重出血是安全、有效的方法[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年9月-2015年3月笔者所在医院采用B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石取石术治疗肾结石和输尿管上段结石585例患者的临床资料。出血患者10例，男7例，女3例，年龄28～61岁；肾多发结石7例，肾铸型结石2例，输尿管上段结石1例，术前凝血功能均无异常。
1.2 方法
全部患者术中均先取截石位，膀胱镜下患侧留置F6输尿管导管，经导管注水造成患肾“人工肾积水”，改为俯卧位，均在B超引导下行目标肾盏穿刺，穿刺成功后用筋膜扩张器扩至F16通道，然后用套叠式金属扩张器继续扩至F24通道，用EMS第三代碎石清石系统行超声或气压弹道碎石取石，术中均留置输尿管内F6双J管，穿刺通道留置F14气囊肾造瘘管，气囊注水3 ml，术后夹闭肾造瘘管2 h后开放，留置三腔导尿管，可行膀胱冲洗。手术时间40～75 min。患者术后出现迟发性出血的时间为3～12 d。
2 结果
几乎全部患者术中、术后均有不同程度出血，绝大部分患者经气囊压迫并夹闭肾造瘘管后自行止血，26例患者术中或术后出血超过600 ml，均予输血；7例患者因术中出血较多，手术视野模糊，生命体征不稳，被迫终止手术，留置肾造瘘管5 d后行二期碎石取石治疗；6例患者术后肾反复出血，经输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后治愈；4例患者术后严重出血，肾造瘘管和导尿管流出鲜红血液，血色素进行性下降，膀胱内血块填塞，行膀胱镜下血块清除，经反复输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后仍继续出血，患者行DSA造影示假性动脉瘤3例，动静瘘1例，均行肾动脉造影并介入栓塞止血治疗后治愈。
3 讨论
经皮肾镜碎石取石术是治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一，操作通道较大，利用EMS碎石清石系统进行超声联合气压弹道碎石，手术时间短，吸出细碎结石，清石率高，因有负压吸引，可使肾盂低压，细菌入血机会明显减少，因此标准通道PCNL应用越来越广泛[4-5]。但是术后大出血仍然是最严重的并发症之一[6]。何永忠等[7]回顾性分析3812例PCNL患者的临床资料，发现术后迟发性出血发生率为0.31%。PCNL术后严重出血危及生命，应高度警惕。
PCNL术中出血常见的主要原因：（1）理想的穿刺通道是通过目标肾盏穹窿部沿肾盏长轴方向通向结石，穿刺通道方向偏离或穿刺位置选择不佳都会增加术中、术后出血风险；（2）穿刺过程中穿刺针损伤小血管或针尖在肾实质中，抽吸时为鲜血，可重新穿刺；（3）筋膜扩张器扩张通道过程中切割肾实质，肾实质损伤致出血；（4）穿刺和扩张时过深，损伤对侧肾实质血管或肾蒂血管，导致严重出血，因此扩张时应“宁浅勿深”；（5）碎石清石过程中对肾实质损伤和集合系统黏膜损伤致出血；（6）碎石取石时过度摆动肾镜对盏颈的严重撕裂伤致出血；（7）对周围脏器损伤引起的出血，应警惕肋下血管的损伤出血。PCNL术中出血处理：（1）术中发现穿刺通道或盏颈处小动脉出血，可用电凝或激光止血。（2）盏颈或肾实质静脉出血，可试行电凝或激光止血，降低灌注流量和压力，减少冲洗液吸收；止血困难时，手术视野模糊，立即中止手术，放置肾造瘘管并夹闭，使肾盂内压力上升后静脉出血自行停止，密切观察导尿管引流颜色，可3～5 d后二期取石。（3）穿刺通道出血，尽快结束手术，留置气囊肾造瘘管，轻轻牵拉造瘘管，气囊压迫，使通道内压力上升也可达到良好的止血效果。（4）术中出现血压下降，心率增快，出血较多，短时间内不能完成手术，应立即终止手术，开放静脉输液通道，积极输血、抗休克治疗，保守治疗不佳可首选超选择性肾动脉栓塞治疗。
PCNL术后出血常见的主要原因：（1）肾造瘘管或双J管摩擦粘膜导致轻微血尿；（2）肾损伤后静脉出血，尿液引流，肾盂压力下降，静脉压迫解除后出血；（3）因结石伴有肾感染或脓肾患者，患肾的质地较脆，集合系统粘膜充血，碎石取石后黏膜易损伤并广泛渗血；（4）肾造瘘管拔除后穿刺通道压力下降，损伤的肾实质血管压迫解除后出血或通道小静脉擦破出血；（5）术后因患者咳嗽、便秘、活动增加等导致血痂或微血栓脱落，出现血尿；（6）术后或出院后突然出现严重血尿、大量血块，膀胱血块填塞，出血量>600 ml，甚至出现血压下降，失血性休克症状，行DSA造影检查绝大部分患肾有假性动脉瘤或动静脉瘘形成，导致大出血，危及患者生命。PCNL术后出血处理：（1）因导管摩擦所致轻微血尿或肾损伤引起的少量出血，以及患者术后过度活动致血痂脱落出血，经卧床休息，适当使用止血药，出血可逐渐停止；（2）静脉出血较多，肾内没有明显感染，可夹闭造瘘管，使肾盂内压力上升，小静脉出血自行停止；（3）有肾感染或脓肾患者术后粘膜广泛渗血，应选择敏感抗生素治疗，联合使用止血药物，1～2 d尿液逐渐变清，切勿冲洗肾造瘘管，以免感染扩散；（4）肾造瘘管拔除时出血，迅速重新置入肾造瘘管，压迫止血，适当延长拔管时间，再试行拔管。如果置入肾造瘘管困难，绝对卧床，可予造瘘口加压包扎，给予止血等对症保守治疗，密切尿液颜色及出血量。若保守治疗仍大量出血，尽早行超选择性肾血管栓塞治疗；（5）术后迟发出血的原因与术中反复穿刺或扩张通道时筋膜扩张器边缘切割损伤血管有关，形成动静脉瘘型和假性动脉瘤[8]。术后因假性动脉瘤或动静脉瘘引起反复出血或一次出血量>600 ml的患者，甚至出现失血性休克症状，应尽早首选超选择性肾动脉栓塞治疗，有明显止血效果。术后保持尿管引流通畅，冲净膀胱内残留血块，便于观察栓塞后止血效果。
笔者的体会：（1）术前积极治疗基础疾病，如糖尿病、高血压等；常规行中段尿培养+药敏，术前治疗尿路感染，可降低术中术后大出血或严重感染风险；（2）术中尽可能在Brodel线范围内穿刺，穿刺目标肾盏穹窿部，筋膜扩张器旋转扩张建立通道，碎石取石时尽量避免大幅度摆动肾镜，采用低压灌注，负压吸引清石，术中出血较多，应迅速结束手术，对于较大结石，估计手术时间较长，可分期取石，术中留置气囊肾造瘘管；（3）术后常规夹闭肾造瘘管2 h后开放，密切观察导尿管尿液颜色，一般可自行止血，若尿液鲜红色，持续膀胱冲洗，避免膀胱血块填塞。术后因双J管或肾造瘘管摩擦创面，长时间缓慢出血，应适当提前拔除双J管或造瘘管；术后突然出现严重血尿，大出血，肾血管造影示假性动脉瘤或动静脉瘘，尽早行超选择性肾动脉栓塞治疗。本研究4例患者经反复输血、止血药物及绝对卧床保守治疗后仍继续出血，造影示假性动脉瘤3例，动静瘘1例，均行肾动脉造影并介入栓塞止血治疗后治愈，介入栓塞前后肾功能未见明显变化。
综上所述，PCNL是处理肾结石或输尿管上段结石首选方法，术后急性或迟发性出血为其严重并发症，出血量少者可保守对症治疗，患者大出血非常凶险，超选择性肾动脉栓塞是治疗经皮肾镜术后严重出血首选安全有效的治疗手段。因此需不断地总结经验教训，分析出血原因，制定合适的手术方案。
参考文献
[1]徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（7）：456-459.
[2] Lee K L，Stoller M L.Minimizing and managing bleeding after percutaneous nephrolithotomy[J].Curr Opin Urol，2007，17（2）：120-124.
[3] Vikas J，Arvind G，Jigish V，et al.Management of non-neoplastic renal hemorrhage by transarterial embolization[J].Urology，2009，74（3）：522-526.
[4] Amy E K，Andrew J L，David E P，et al.Long-term outcomes of Percutaneous nephrolithotomy compared to shock wave lithotripsy and conservative management [J].J Urol，2008，179（6）：2233-2237.
[5]李炳勋，陈雪磊，孙嘉伟，等.超声引导下标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的经验总结：207例报告[J].中国医科大学学报，201l，40（9）：861-863.
[6] Solarikos A，DE LA Rosette J.Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy[J].Curr Opin Urol，2008，18（2）：229-234.
[7]何永忠，刘建河，曾国华，等.微创经皮肾镜取石术后迟发性出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：371-373.
作者：李晓娟 侯颖 金葵花 杨媛
【关键词】 肝血管瘤
关键词: 肝血管瘤;射频治疗;护理
1 临床资料
1999-01/2001-12在B超引导下经皮肝穿刺射频治疗肝血管瘤患者18（男16，女2）例，年龄30～68岁.经CT检查均为肝脏海绵状血管瘤.15例系无症状查体中发现，3例有肝区闷胀不适等感觉.该组患者血管瘤直径均≤5cm.采用美国RF-2000型射频治疗仪及多弹头射频电极针，在B超引导下将多弹头射频电极针经皮肝穿准确插入病灶，然后打开电极进行治疗.能量从20W开始，6min内升至60W经8～10min阻抗可升至999Ω，此时局部温度可达100℃～120℃完成治疗.根据病灶大小更换治疗点继续同上治疗.18例患者共有病灶26个，治疗后1mo复查B超，瘤体缩小幅度均超过50%，18个病灶血供完全消逝，8个病灶中的6个经2次治疗血供消失.1例患者有2个病灶经治疗后血供仍很丰富（射频电极未能直接插入瘤体）.
2 护理
术前消除紧张和顾虑.本组18例患者均存在思想紧张或顾虑，护理人员必须要给患者讲解该治疗的作用、原理及治疗过程，并表明此治疗方法反应小，术后恢复快.告知患者积极愉快的心情、稳定的情绪可降低治疗的反应.术前8～12h禁食，以防止术中恶心呕吐.以静脉补充液体为主.同时做好应急，如心电监护仪、氧气、镇静止痛药、心血管类药物、止血药、液体及局部降温用的冰袋等.术中患者常规吸氧，心电监护，保持液路通畅.术中严密观察心电监护仪的动态变化，观察生命体征变化及不良反应，及时给予必要的对症处理，以确保治疗顺利安全地完成.本组患者中有5例术中出现疼痛、全身燥热，给予肌注杜冷丁50mg，头枕冰袋降温后症状缓解.1例血压升高，给予舌下含化心痛定后症状缓解.术后密切观察生命体征的变化，观察穿刺点伤口情况，注意有无出血倾向，注意不良反应及并发症的发生.嘱患者术后平卧6h，常规给予静脉注射抗生素及止血药物.
不良反应有发热为热凝区域组织坏死所产生的致热源吸收引起.术后次日均有不同程度发热，T37.3℃～38.5℃，最高39.5℃.T>38.5℃时，可用物理降温，鼓励患者多喝水.疼痛是由于治疗后肝组织炎症、水肿、肝被膜张力增加所致，疼痛程度与血管瘤部位、范围有关.疼痛明显时可给予镇痛药物.本组有8例患者出现疼痛，2例疼痛明显，给予镇痛药物后缓解.出血:肝血管瘤瘤体血运丰富，射频针穿入肝组织易引发出血.因此，术后应密切观察生命体征变化，观察伤口渗出及腹部情况.本组有1例患者术后2h出现血压下降，伤口有渗血，即给予止血药物，绝对卧床休息，1d后血压平稳.转贴于
