时间：2023-05-30 09:15:12
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇大病统筹，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1新型农村合作医疗制度执行中存在的问题
1.1资金来源结构单一，数额明显不足新农合强调由个人缴费、集体扶持和政府支持相结合的筹资方式，但自2003年新农合实施以来，资金来源结构单一、数额明显不足已成为其运行的一大难题。新农合运行初期，中央财政每年对中西部地区除市区外参合的农民每年按人均10元的补助金，地方财政也提供不低于10元的配套补助，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，共同组成新农合基金。2008年3月卫生部、财政部联合《关于做好2008年新型农村合作医疗保险工作的通知》，规定从2008年开始各级财政对参加新农合农民的补助标准提高到每年80元/人，其中，农民个人缴费增加到20元。虽然新农合补助标准有所提高，但因部分地区农民参合积极性不高，以及当前农民看病需求相应的提高，新农合资金数额明显不足，筹集水平还很低。
1.2不能有效防止农民因病致贫、因病返贫现象的发生新农合自试点以来，在解决农民看病难、看病贵的问题上发挥了很大的作用。但与此同时，还有相当数量的农民因家庭贫困未能参加新农合，因医疗费用太高而不去医院就医或需要住院时放弃治疗的现象非常普遍。根据第三次国家卫生服务调查的结果，2003年我国农村两周就诊率达到45.8%，比1998年提高了12.6个百分点，2003年我国农村的自我医疗比例为31.4%。这说明农村的自我医疗比例相对较低，但未就诊率却在提高。由此可见，农村居民放弃治疗的现象比以前更为普遍[2]，“小病扛、大病拖”，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。
1.3农民参合积极性不高，参合率低自2003年试点以来，参合的人数已从2004年的0.8亿人上升到了2008年的8.15亿人，参合率也达到了91.53%（表1），取得了巨大成效。尽管如此，我国部分地区农民参合的积极性并不高，甚至有的农民在参合后由于种种原因又选择了退出[3]。尤其是在经济条件较为落后的地区，农民对新农合始终抱着观望的态度。作为农业大国，我国的农民人数约为9亿人，占全国总人数的60%以上。按91.53%的参合率计算，未参加新农合的农民人数仍不容忽视。新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策研究刘尚洪，苟亚宁兰州理工大学人文学院，甘肃兰州7300501.4存在受益面窄，保障力度不够的问题虽然新农合在运行以来取得了巨大成绩，其覆盖面不断扩大，但同时也应该看到，部分农民在得病后仍然得不到应有的保障，而这些疾病常是一些非大病却危害不轻的慢性疾病、常见病或多发病。农民长期受这些疾病的困扰既得不到有效医治，也得不到有效保障，便不会去参加新农合，致使新农合受益面窄，无法保障大多数农民的看病需求。除了受益的疾病有限制外，农民的补偿水平也是非常有限的，目前，新农合对住院患者进行补偿的受益面窄，对门诊和慢性疾病病人考虑较少，这样就不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，也不利于新农合的可持续发展。
2新型农村合作医疗制度执行中存在问题的原因
2.1“自愿参合”原则排斥了困难群体，导致了“逆向选择”目前中央政府推行新农合制度坚决贯彻农民“自愿”原则，主要考虑到新农合作为一个创新的制度，农民接受它会有一个了解、认识、理解的过程，避免出现旧的合作医疗失败的局面。这种体制选择上要求农民“自愿参合”，不强求，并要求参合农民按规定缴纳费用。但现实情况是，参合农民多为家庭经济条件比较好，或是年龄较小和较高的高风险人群，大部分青年农民和贫困农民因经济原因而不参合。这就导致了新农合实际运行中排斥了困难群体，产生了“逆向选择”，形成了“劫贫济富”的矛盾局面，加剧了不平等，违背了社会保障的理念，影响了新农合的保障能力与公平性，并与社会医疗保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的[4]。
2.2统一的缴费标准忽视了不同家庭的承受能力，有失公平性新农合试点初期采取的是人均负担10元或20元的基本缴费形式。这种缴费方式固然操作简单，方便管理，但并没有考虑到我国不同地区、不同农民家庭之间的收入差距，会造成农村低收入家庭的缴费负担相对较大。尤其是我国的西部地区，农民经济条件普遍较差，一些家庭人口比较多，收入较高的家庭一般愿意参合；但对于收入较低的贫困家庭，每人10元或20元的参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见效，考虑到承受能力和患大病的概率，这些家庭往往放弃参合，从而失去了参与新农合的积极性[5]。这样就影响了新农合的覆盖面，也使这些地区的筹资困难局面更加严重。
2.3报销手续繁琐，影响了农民参合的积极性新农合的就诊患者在完全自费后，拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销。新农合规定，参加合作医疗的农民需要在定点的市（县、乡）的医院去报销；农民办理住院医疗费用报销时，要提供合作医疗证、身份证、出院证明、转诊证明和交费单据等；对非定点医疗机构的发票审核更加严格，特别是区县以外就医报销手续十分繁琐，使外出务工人员难以感受到新型农村合作医疗政策的优惠[6]。
2.4以“大病统筹”为主的补偿方案导致新农合受益面小，影响了保障力度以“大病统筹”为主的新农合，重点是解决农民因患地方病、传染病等大病而出现的因病致贫、因病返贫问题，其在实际运行中也发挥了重要的作用。但片面强调“保大病”，而忽视基本医疗保障的制度执行中存在着明显的缺陷，具体表现在：①大病具有发生频率低的特点，这就必然造成新农合受益面小的问题。据统计，新农合受益人数占参保人数的比率仅为3%～5%[7]。②影响农民健康状况的一般是常见病、多发病和慢性病，甚至许多大病也是农民得了小病后不愿意或无钱医治而“扛成”大病。只以大病为主进行医疗补偿，事实上就是放弃了对大多数农民基本医疗保障的责任。③在部分试点县（区）尝试的对一般门诊的医疗费用补偿，并不是从预防疾病的目的出发，而是为了吸引更多的农民参加新农合，并且门诊费用的补偿水平低，门诊支出在合作医疗基金支出总额中也仅占20%~30%[8]，保障力度不够。
3完善我国新型农村合作医疗制度的对策
3.1逐渐变“自愿参合”原则为“强制参合”原则“自愿”式的保障，没有“强制型”的保障更加有力。唯有“强制”保障资金、管理体制才是健全的，才能有效防止新农合运行中的“逆向选择”困境，真正解决农民看病难、看病贵的问题[9]。当前，可考虑从两个方面入手，达到“强制参合”的目的。①可通过立法来实现，要提高我国医疗保险的立法层次，实现人大立法，制定全国统一的“社会保障法”或“新型农村医疗保险法”，将各级政府和农民在新农合中的权利和义务以法律条款的形式明确下来，尤其要强调农民“人人参合”，杜绝“逆向选择”现象的出现。②在当前立法还没有实现的情况下，应该根据各地实际情况，特别是在中西部经济发展水平较低的农村地区，政府可考虑逐渐采取政策上的“强制参合”原则，保证每个农村居民都能够参合，提高新农合的覆盖率，真正解决农民看病难、看病贵问题，防止贫困农民因病致贫、因病返贫现象的发生。
3.2根据各地经济发展水平，探索不同标准的医疗保险模式应因地制宜、区别对待，建立科学合理的医疗保险系统和筹资机制，可从3个方面实施。①经济发达的东部沿海地区，农民经济条件较好，可采取自愿原则，探索其他医疗保险模式，鼓励农民参加商业保险，提高其赔付率，减轻财政负担。②中部地区的农民经济水平高于西部地区，可适度采取强制原则，严格贯彻执行卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》中关于“农民个人缴费由每人每年20元增加到30元”的缴费标准，提高新农合筹资水平。③西部地区农民普遍比较贫穷，也是因病致贫、因病返贫现象最为突出的地区，必须采取强制原则，但需要加大财政补贴，尤其是中央财政的支持和帮助，做好特困家庭、“五保”家庭的参合工作；进一步发展农村医疗救助制度，可以尝试在新型农村合作医疗定点医疗机构中选择设立专门的医疗救助定点机构[10]，对于符合标准的贫困家庭，免费资助其参加新农合，减轻农民负担。
第二条 本办法所称市属国有破产企业和市属国有困难企业退休人员（以下简称破产企业和困难企业退休人员）是指下列人员：
（一）2001年基本医疗保险制度建立前经法定程序已经破产，没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；
（二）2001年基本医疗保险制度建立后经法定程序破产，无力按《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1999〕38号）规定缴纳10年基本医疗保险费、没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；
（三）已停产一个自然年度以上、职工已连续半年以上未发工资的市属国有困难企业的退休人员；
（四）在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。
第三条 破产企业退休人员认定，由人民法院指定的清算组或者破产企业主管部门向市劳动保障行政部门提出申请，并提供下列材料：
（一）法院破产裁定书；
（二）破产企业退休人员基本情况等有关材料。
困难企业退休人员认定，由困难企业持上年度及本年度本企业职工工资月报表、上报财政部门的有关统计报表等有关材料，向市劳动保障行政部门提出申请。
第四条 市劳动保障行政部门收到申报材料后，应当在30日内会同市财政、市国资委、市经委和企业主管部门共同审查核实，作出认定结论。对符合本办法第二条规定条件的退休人员，由市医疗保险经办机构为其办理《郑州市大病统筹医疗保险手册》，享受大病统筹医疗保险待遇；不符合条件的，由市劳动保障行政部门给予书面答复，并告知原因。
第五条 破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集。
第六条 破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供。
困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。企业确实无力还款的，由市国资委负责在企业改制或破产时，从企业资产或企业破产财产中扣除，归还市财政部门。
第七条 破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险专项资金由市医疗保险经办机构负责管理，单独建帐，独立核算。
第八条 享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员不建立个人帐户，门诊医疗费用由个人负担，在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。
第九条 享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员，应当按照《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》（郑政办文〔2000〕152号）的规定，缴纳商业补充医疗保险费，享受超过基本医疗保险封顶线的商业补充医疗保险待遇。
第十条 困难企业退休人员享受大病统筹医疗保险待遇期限暂定为一个自然年度。一年期满后仍符合享受大病统筹医疗保险待遇条件的，应当按照本办法规定重新提出申请，进行认定。
困难企业生产经营好转的，可向市劳动保障行政部门提出申请，按正常参保形式为其职工办理参保手续，市医疗保险经办机构为其职工和退休人员建立个人帐户，享受基本医疗保险规定的门诊和住院待遇。
第十一条 破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险工作，由市劳动保障行政部门、市财政部门负责组织实施，市医疗保险经办机构负责经办。
关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性
在中国经济高速发展的今天，仍然面临着因病致贫、因病返贫的问题。2012年 8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地政府纷纷筹划大病保险制度的具体实施方案。2015年8月，国务院办公厅又了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了要稳定资金来源、提高统筹层次、扩大覆盖范围，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。
一、大病保险异地结算的经济可行性
（一）经济发展水平提高
随着经济发展水平的提高，国家对医疗卫生方面的投入不断增加，为大病保险更高层次的发展提供了资金支持。2015年国家统计数据显示，2014年国内生产总值达636138.7亿元、人均国内生产总值达46629元、卫生总费用达35312.4亿元，其中2001～2014年卫生总费用平均增长速度为15.7%。从表1可以看到，2011～2014年我国卫生总费用不断增长，卫生费用占GDP比重也不断增加，为大病保险的异地结算提供了更稳定的资金来源。2014年，杭州市全市生产总值达9206.16亿元、人均生产总值129448元，全市保险收入3204138元、保险赔付1190338元。杭州市经济的发展成为杭州实现大病保险异地结算的基础和保障。
（二）医保基金和大病保险基金保障
随着大病保险制度的不断发展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城乡统筹的社会医疗保险制度，完善了“基本医疗保险+大病保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系。其中统筹基金和大病保险基金成为大病保险异地结算的主要资金来源，各省市相应建立了统筹基金和大病保险基金账户，并进行专项管理。杭州市基本医疗保障基金包括统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和个人账户基金。其中，统筹基金包括职工医保、大学生医保、少儿医保和其他城乡居民医保统筹基金；重大疾病医疗补助资金包括城乡居民医保重大疾病医疗补助资金和职工医保。医保基金的来源包括个人和单位的缴纳，基金的存款利息，政府补贴，法人、公民及其他组织的捐赠和其他收入。医保基金和大病保险基金为大病保险异地结算提供了基本的、稳定的资金保障。
（三）个人账户基金可按规定转移、清算
2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。
个人账户的当年资金除了用于支付医保开支范围内的普通门诊（含急诊）医疗费，还可以在个人账户结余资金的年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息计算在其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。个人账户也可以随参保人员进行跨统筹地的流动而转移，只要按照规定办理个人账户清算和相关的转移接续手续即可。个人账户基金的转移、清算有利于盘活大病保险异地结算资金链，实现大病保险异地结算资金的有序转移接续。
（四）建立基本医疗保险调剂金
2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。
二、大病保险异地结算的社会可行性
（一）居民对大病保险的参与度提高
2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。
（二）大病保险异地结算的社会认同度提高
人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。
三、大病保险异地结算的制度可行性
大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。
（一）大病保险制度日益完善
目前，我国的城乡居民大病保险制度已经基本确立。自2012年《关于开展城乡居民大病保险指导意见》至今，我国的大病保险制度已经逐步确立完善。我国大病保险制度建立的相关文件见表3。
（二）大病保险基金制度日益完善
大病保险基金制度是大病保险异地结算的保障，完善的大病保险基金制度能够给大病保险异地结算提供更加稳定的资金供应和资金转移。杭州市大病保险基金主要来源于基本医疗保险基金的结余和多种方式的筹资。杭州市建立了大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基本医保基金承担10.5元，个人承担4.5元。区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门进行征收并上交到大病保险基金专户。大病保险实现市级统筹前，在大病保险基金产生赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。
（三）大病保险运行机制优化
我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。
四、大病保险异地结算的技术可行性
（一）信息化时代，大数据共享
信息共享是实现大病保险异地结算的基础。搭建信息共享平台有助于实现跨地区、跨机构的信息交换，有助于实现全国范围内的标准统一和信息共享。信息共享能够拓展医保卡的功能和使用范围，即在全国范围内使用统一的医保卡（社会保障卡）。一方面能够强化医保卡账户管理功能和个人身份证明，另一方面也能尽快完善医保卡的电子病历功能，提高参保人健康档案信息的可携带性。另外，在均衡考虑各方利益和合理诉求的基础上，统一信息标准和规范技术要求，确保相关信息系统尤其是医院信息系统和医保信息管理系统能够无缝对接，能够加强医保信息的可传递性。但是，应当注意维护信息系统的稳定性以及安全运行。因为信息平台的共享面越大、信息流量越大，其面临的风险也就越大，必须重点预防信息泄漏或系统瘫痪可能造成的严重后果。
（二）互联网+医疗
互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。
参考文献：
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[5]卢娜.大病保险中政府与市场关系研究[D].苏州大学，2014.
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。
（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（三）坚持区域内相对统一。省辖市所辖县（含市、区，下同）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线要基本一致。根据经济发展状况和农民医疗消费水平，各县具体补偿比例可适当浮动。
（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。
（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。
二、具体内容
（一）逐步规范统筹补偿模式
经过几年的实践探索，我省新农合已形成大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹、大病统筹加门诊统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿。
根据实际，我省应以大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式为主。
（二）规范基金使用
实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户、门诊统筹基金和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。
（三）明确基金补偿范围
合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。
（四）加强门诊补偿管理
门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。实行家庭账户的地区，要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金；实行门诊统筹的地区，要合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，尽可能引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。
（五）规范住院补偿
1、合理设置起付线和封顶线。住院起付线以乡级定点医疗机构50～100元、县级200～300元、市级及以上500～800元为宜。对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年实际获得统筹补偿金额累计计算，原则上应不低于3万元。
儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50％。
2、科学设定补偿比例。住院费用按比例补偿的，不再实行分段补偿，同级医疗机构只设一个补偿比例，原则上乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%左右，县级60%左右，市级及以上50%左右。
随着新农合筹资水平的提高，参合农民住院报销起付线、补偿比例、封顶线等作适当调整。
3、为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。
4、积极支持按病种付费改革。各新农合县要将参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围，并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。
继续探索新农合单病种限价管理。各地可结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。
5、为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
6、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。
7、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。
（六）全面推行特殊病种大额门诊医疗费用补偿
为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，各地要结合当地发病情况，将部分特殊病种如恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期以上）、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、异体器官移植、结核病（免费项目除外）、精神病等门诊费用纳入大病统筹基金支付范围，按一定比例或按年度定额包干的办法给予补助。各地在制定具体管理办法时，要根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，积极探索简便易行的特殊病种鉴定办法和管理办法，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。
（七）提高基金使用率
当年筹集的合作医疗统筹基金结余（含历年累计结余的统筹基金）一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年统筹基金结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。在开展二次补偿时，应对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿。同时，要做好二次补偿的组织、宣传、公示等工作，确保参合农民能够公平、公正的得到补偿。
二次补偿是防止基金过多沉淀，提高参合农民受益水平的一项临时性措施，并非常规性补偿模式。各地应在认真分析测算的基础上，通过制定科学合理、相对稳定的统筹补偿方案提高基金使用效率。
（八）完善转诊和结算办法
1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。积极推行市级定点医疗机构对参合农民实行住院直接补偿。
2、简化县外就医转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，按照当地规定的转诊程序办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要及时与所在县合作医疗经办机构联系补办有关手续。参合农民转诊至省内经县及县以上合作医疗管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。属省辖市内县级及以下医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。
3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地报销，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外建新农合定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。
关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务
目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
城镇职工医保工作存在的问题
一、参保个人负担较重
20__年__市医保工作依据国发〔1998〕44号和省政府的有关文件精神，形成我市医疗保险的基本政策，即以20__年10月份的工资水平测算，按工资收入的8建立统筹基金。以年工资水平5150元确定二级医疗机构起付标准为500元，统筹基金最高支付限额为21000元。起付标准分为三档，分别为3000、10000、21000元，个人自负比例20__年分别调整为18、10、7。退休职工自费为在职职工的70。大病救助限额7万元，基金负担80。
对照江苏其他地区的政策，__政策制定倾向于保证医保基金的使用具有更大的安全性和抗风险能力，因此参保人员负担比例偏高，基金积累率较高。四年时间基本医疗保险基金的收入8300多万元，而积累3700多万元。四年来，政府对医保投入逐年加大，而参保人员的负担却没有降低。20__年__统计年鉴的工资水平8437元，那么人均缴纳的统筹基金比20__年增加了60，20__年政府进行基本医疗政策调整，其中二级医疗机构起付标准为400元，乙类药物自负比例下降为15，医保统筹部分个人住院费用有所下降。尽管如此，我市医保政策与周边地区相比仍有较大差距，具体表现在基金积累偏高，医保病人的负担也偏高。
二、大病医保矛盾突出：
我市20__年收入大病医保基金约260万元（人均72元）。20__年医保处以52元/人的保险费用交由太平洋保险公司实施大病救助商业保险。20__年大病救助商业保险由中国人寿保险公司实施，而参保额下调到32元/人，而保险处救助基金当年积累率高达56。由于20__年大病总量增加，大病救助商业保险需赔付250多万元，赔付率高达200多。人寿保险因赔付困难而拖延，病人垫付资金至今难以兑现，个别重病参保人员相当困难。因为商业保险出现的赔付拖延问题，20__年我市决定退出商业保险由医保处进行大病救助操作。带来的客观问题：一是重病参保人员负担大幅度增加，不仅大病救助最高限额从30万元下降到7万元以下，而且个人负担要增加十几个百分点，对大病患者无疑是雪上加霜；二是现行政策执行的难度加大，计算机软件没有及时升级，费用难以结算。
三、医保处软硬件建设薄弱：
首先，目前医保处领导机构缺员（缺少主要负责人），具有专业知识的工作人员严重缺乏，16名工作人员中只有一名熟知专业的人员，不能很好地行使检查监督的职能，更谈不上开拓性地开展工作。
其次，我市的医保计算机程序结算系统，设计时由于对政策的理解、20__年政策的调整、与保险公司的合作等原因，目前软件的支持程度较差，费用结算和原来的政策规定有较大的出入。如大病医疗救助个人自负基数随参保年限变化的问题；统筹基金最高支付限额的问题；大病救助对退休职工优惠的问题。
再次，面对众多的定点单位，监督管理难度较大。医院处于地区医疗资源价格的相对垄断地位，患者普遍反映我市定点医院的医疗护理费用和药物价格偏高，甚至高于上海和北京等地的较高等级医院。个别定点医院存在医疗服务费用名目繁多，使用价格高昂而效果雷同的药物、抗生素；大剂量、大处方问题突出；药品价格普遍接近国家指导价上限，或者是药品进价的好几倍；造成住院费用居高不下，既增加了医保基金和患者的负担，也助长了医疗行业的不正之风。
对城镇职工医保工作的建议
一、适时调整政策，进一步减轻参保人员负担。
1、调整医保费用结算系统，确保20__年政策的落实。20__年医保费用结算系统由于软件设计的差错，造成政策不落实，沿用至今。四年以来，既增加了参保病人的负担，也加大了医保处的工作量，造成了各方面的矛盾，特别在20__年矛盾尤为突出。建议本次结算系统软件升级时能把政策落实到位。同时应考虑以后政策再作微调时，能够人工调整参数以满足政策需要，而不需再花费几十万的升级费用，避免严重的浪费。
2、进一步降低医保个人承担比例，切实减轻参保人员负担。要统计分析三年来统筹基金使用情况和个人缴纳费用的增长，找出一般规律，在保证基金安全运行的前提下，结合参保人员缴纳费用的增长幅度和周边地区政策的变化情况，及时调整政策。
3、确定统筹基金最高支付限额。我市的统筹基金最高支付限额应按政策规定实施并建议逐步提高。不能以20__年测算的医疗费用达到21000元，而以统筹基金支付21000元后进入大病救助。农村合作医疗的支付限额已经提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城镇医保每人支付近千元，基金支付限额不到21000元明显偏低。
4、退休职工大病医保也应享受规定70的自费政策。退休职工的医保政策是按低于本地在职职工年平均工资水平的30进行
测算的，基本医疗保险政策规定退休人员自费按在职职工的70支付。在大病医疗救助管理暂行办法中，没有明确规定退休职工不再享有70的照顾，那么退休人员的大病医保还是应该享受70的照顾政策。
5、推进和完善医疗保险政策措施，建立多层次医疗保障体系。要落实公务员医疗补助政策；尽快将工伤、女工生育纳入医疗保障范围，使我市的城镇职工基本医疗保险制度不断得到补充和完善。
二、实行商业保险，使大病基金得到良性循环。
大病医疗救助实行集体商业再保险是减轻重病患者负担的有效措施，体现了党和政府对弱势群体的关怀，也是国务院、省政府文件提出的大病救助指导意见。全省95以上、徐州其它各县（市）对大病救助实行了商业再保险的方式。
建议我市的大病救助政策要与全省的医保政策同步。20__年的大病救助商业保险遗留赔付问题要妥善解决，在此基础上，继续实行大病救助商业保险。建议：1．调整大病救助政策。以往我市大病救助商业保险的救助上限30万元明显高于全省水平，可以适当下调；个人自负部分适当增加。2、建立审查制度。对于大病外出治疗建立由医保处、卫生局、保险公司、医院、专家等参与的审查、监督机制，促进救助基金的有效使用。3、调整投保金额。总结大病救助费用的使用情况，虽不能把个人大病保险的72元全部投入商业保险，造成没有积累，但也不能形成过高的积累，这样有助于大病救助商业保险的健康运行，也体现对大病参保人员更多的关心。
三、加强与部门的配合，进一步强化监督管理职能。
医保处作为定点医院和定点药房的审批管理部门，工作的侧重点应该转移到对定点单位的监督和管理上。
加强对定点医院的监管，形成住院病人的医疗费用有统计、分析和预警机制。在住院总费用、单种病费用、人均床日费用、三类治疗药物费用比例、个人负担费用率等方面有原则的规定，以规范医疗行为，切实做到“因病施治、合理用药、合理检查治疗、合理收费”。
药价猛如虎是全社会的反应，保证医患双方合理的负担和利益体现了社会公平原则，也是医保基金安全运行的前提。应会同物价部门，根据国家政策、地区消费水平、医院的合理利润，制定地区性的常用药物的最高限价，外地已有采取此措施的先例。
扩大医保定点药房的网点。在规范医药市场的同时，通过引进民营平价药房作为定点药店，促进药品价格趋向合理，这样既能方便患者，又能减轻医保基金的负担。对定点零售药店，实行“准入准出”的优胜劣汰机制，抑制我市居高不下的药品价格。
进一步加大社会监督力度，鼓励患者举报医疗行业的不正之风，会同有关部门严厉查处医疗机构及医保人员的违法违规行为。
四、加强队伍建设，提供优质服务。
本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；
（二）有雇工的个体工商户及其雇工；
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：
（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；
（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；
（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。
第二条（目的依据）
为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。
第三条（基本原则）
大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条（部门职责）
市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
第五条（统筹模式）
大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
第六条（缴费标准）
参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。
符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
第七条（支付范围）
大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；
（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
第八条（支付标准）
参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：
城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
第九条（最高支付限额）
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。
第十条（待遇起始时间）
按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。
按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。
按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。
第十一条（结算管理）
参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。
医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。
第十二条（资金管理）
大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。
第十三条（政策调整）
本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。
第十四条（新老政策衔接）
本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。
第十五条（实施细则）
市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。
第十六条（术语解释）
本办法中下列用语的含义：
（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。
（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。
（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。
（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。
一、基本原则
坚持以收定支，新农合补偿方案的制定。保证适度，有节余；以住院弥补为主、兼顾受益面；坚持相对稳定，不时完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。
二、严格住院统筹基金使用范围
不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。住院统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（门诊特殊病种和本文规定门诊大病）医疗费用和孕产妇住院分娩的弥补。
三、基金筹集
其中20元为门诊家庭帐户基金，年农民每人自缴参合经费30元。10元纳入住院统筹基金。
四、基金分配
即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金（以下简称家庭账户）新农合的基金分三个部分。
五、弥补模式
县实行“门诊家庭账户弥补＋住院可报费用按比例弥补＋门诊大病（门诊特殊病种和本文规定门诊大病）弥补”模式。
六、弥补设置
（一）住院起付线
乡级定点医疗机构为100元（含县红十字会医院、县皮防所）县级定点医疗机构为300元，设立四级起付线。县（区）外定点医疗机构为600元，县（区）外非定点医疗机构为800元。起付线以下为个人自付部分。一年内患同一种疾病连续转院治疗，只计算其中最高级别医院的一次起付线。
多次住院的每次住院都要计算起付线。年内非连续转院治疗。
（二）住院弥补比例
应用可报费用减去起付线金额后，同级医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构（含县红十字会医院、县皮防所）为70%县级定点医疗机构为65%县（区）外定点医疗机构为45%县（区）外非定点医疗机构为35%计算参合农民的实际弥补金额时。再按规定的弥补比补偿。
（三）住院弥补封顶线
以年内实际获得弥补金额累计计算（含恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院弥补规范弥补的金额）住院弥补封顶线为5万元。
（四）实行住院最低弥补额
农民的最低弥补额不少于30元，参合农民住院医疗费用达到起付线后。参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低弥补额待遇。
（五）其它
1坚持农业人口以户为单位参与新农合。不再接纳要求参合的农民。
2门诊治疗的大病（门诊特殊病种）纳入统筹基金弥补的范围。封顶线为1000元。
恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含VIII因子）器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院弥补规范进行弥补。
3参合农民在县（区）内定点医疗机构就医不须料理转院手续；县（区）外就医须到县农医局料理转院手续；急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗。否则不给予补偿。
4参合的孕产妇住院分娩弥补。剖宫产。以限价2000元规范计入可报总费用，按对应医疗机构级别的住院弥补规范进行弥补。除此之外，均按“省卫生厅、省财政厅关于印发《省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）通知”卫妇社字［2009］3号文）执行（包括参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术按限价1800元规范计入可报总费用的执行）
5县、乡定点医疗机构使用中药治病弥补比例同等级医疗机构比提高10%但参合农民住院总的弥补比不得超过80%
6参合农民急诊在门诊检查后随即住院。住院期间因病情需要，经批准到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的弥补比例计算，并列入补偿范围。
7统筹基金不予支付和支付局部费用的诊疗项目。
8对外伤进行补偿。外伤加重负担30%加重负担是指特殊资料等按原文件加重负担后。
为充分利用新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹基金，减少基金沉淀，提高新农合制度的保障水平，使参合农民最大程度受益，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔*〕253号)精神，现就开展新农合二次补偿工作提出以下指导意见：
一、正确把握开展二次补偿的有关条件和原则
新农合二次补偿是指利用新农合统筹基金结余，对已获得大病统筹补偿的参合农民进行的再次补偿；是针对统筹基金结余过多，在调整完善统筹补偿方案前采取的临时性调控措施，不作为常规补偿模式，不得在年初新农合基金分配时预提。当年统筹基金结余超过当年统筹基金15％（含风险基金，下同），历年统筹基金结余超过当年统筹基金25％的情况下，可进行二次补偿。二次补偿必须坚持公开、公平、公正原则，实行“阳光操作”，主动接受社会监督。
二、明确二次补偿的对象和实施时间
二次补偿对象为当年得到大病补偿的参合农民，以获得住院补偿的参合农民为主。统筹基金结余较多的地区可以对当年所有获得大病补偿的参合农民给予二次补偿；统筹基金结余较少的地区可以对当年获得大病补偿中个人负担医疗费用超过一定额度的参合农民给予二次补偿。原则上不宜只对某些特定人群进行二次补偿。二次补偿一般应在当年内完成，最迟于下一年度1月底前完成。
三、科学制定二次补偿的方案
（一）做好基础数据的测算。要及时统计出当年得到大病补偿的参合人数、每人医疗总费用、属于新农合补偿范围内的医疗费用、已补偿医疗费用等基础数据，并合理预测到年底前将增加的住院补偿费用、特殊病种大额门诊补偿费用和返乡参合农民的医疗补偿费用等，以此计算出年内统筹基金的结余和获得大病补偿的人数，确定二次补偿的可用资金和可补偿的人群数量。
（二）合理制定二次补偿方案。要根据二次补偿可用资金量，确定二次补偿办法。要把防止基金透支作为制定二次补偿办法的基本原则。要综合考虑是否设置二次补偿起付线，但不宜设置过高。二次补偿可不另设封顶线，累计补偿金额原则上不超过当地新农合统筹补偿方案确定的封顶线。对不同级别医疗机构、不同医疗费用段可采用同样的二次补偿比，以方便操作。
（三）确定二次补偿金额的计算基数。由计算基数乘以二次补偿比即可得到每个参合农民的二次补偿的实际金额。可以将二次补偿对象的新农合可补偿医疗费用（医疗总费用减去不属于新农合补偿范围的费用）作为计算基数，也可以将二次补偿对象在新农合可补偿范围内的自付费用（医疗总费用减去不属于补偿范围的费用再减去已获得的补偿费用）作为计算基数，也可直接将已获得的补偿费用作为计算基数。具体可由各统筹地区根据当地情况确定。
四、规范二次补偿资金的发放程序
要在保证基金安全的情况下，简化二次补偿手续，方便参合农民及时获得补偿。应先由统筹地区新农合经办机构把二次补偿的人员名单和补偿金额报统筹地区财政部门，财政部门将二次补偿资金拨付统筹地区新农合经办机构。统筹地区新农合经办机构将二次补偿人员、补偿费用登记表和现金支付凭证发放给乡级新农合经办机构（人员）或定点医疗机构，通过乡级经办机构（人员）或定点医疗机构将现金支付凭证分发给获得二次补偿的农民。参合农民领取二次补偿现金支付凭证时，应在二次补偿人员及补偿费用登记表上签字。参合农民持现金支付凭证到金融机构领取二次补偿资金。
卫生部日前表示，今年要全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右。
这对患者而言，无疑是一个利好消息。目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保已覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上，基本药物制度已在政府办基层医疗卫生机构全部实施。然而，依然有尿毒症等50余种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。
为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。2010年启动了提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。一些地区将重性精神病、结核病、妇女宫颈癌、乳腺癌、尿毒症、艾滋病机会性感染等6种重大疾病纳入保障范围，超过20万名患者已获补偿。
此前8月30日，卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确了居民大病负担比例，今后，当参保患者个人负担的医疗费用超过标准时，大病保险对个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%，以减轻城乡居民的大病负担。这在中国医疗体系和医疗改革过程中迈出了重大的一步，也是政府切实解决公众看病难、看病贵和“一病返贫”现象的积极举措，一旦付诸实施，将大大缓解公众看病负担。这次卫生部再次细化尿毒症等8类大病保障补偿水平，可谓是又一次庄重的承诺，一定程度上有助于缓解大病患者支付高额医疗费的压力，也可以看出新医改在关注老百姓的切身利益方面，更为务实。
有分析指出，上述惠民政策的实施，阻力和困难仍然不小。对于民间保险机构的参与和监管、因地区发展不平衡地方政府财政投入和补助部分的落实、以及资金供给的有限性和医疗需求的无限性存在矛盾，都将是不可回避的现实问题。同时，还需警惕好政策在运行中发生走样，患者难以享受到大病保障政策的阳光。
改革总是知难而进的，投鼠忌器不是明智的选择。政府需要进一步加强医疗服务的监管，既要给医院相应的政策，又要切实加强政策执行上的监督管理，特别要使医疗过程尽量公开透明，不断完善相关配套措施，从根本上解决问题，让医改真正成为民生保障的福音。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，以全面建设小康社会、提前基本实现现代化为目标，坚持统筹城乡经济社会发展的方针，建立并完善政府推动、农民互助、社会参与的工作机制，积极引导农民参加以大病统筹为主要形式的新型农村合作医疗制度，提高农民的医疗保障水平，促进农村经济社会协调发展。
二、基本原则
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互相共济制度。新型农村合作医疗制度遵循以下原则：
㈠低点起步，积极推进。新型农村合作医疗制度要与我乡农村现阶段经济社会发展水平和农民的医疗保障需求相适应，重点减轻农民患大病的经济负担，要根据农村实际情况，积极推进新型农村合作医疗制度试点工作。
㈡政府推动，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；有条件的村集体可以给予一定的资金扶持；市乡财政按有关规定安排专项补助资金。
㈢市级统筹，保障适度。农村大病统筹合作医疗以市为单位统一筹资，统一管理，以收定支，收支平衡。随着农村经济社会的发展和农民收入的增加，逐步提高保障水平和社会化程度。
㈣保证比例，健全体系。全乡农业人口投保率达80%以上，村覆盖率达100%。逐步完善以村为单位的农村大病统筹合作医疗制度，形成以农村大病统筹合作医疗为主体，其他医疗保障形式为补充，多形式、多层次的农村医疗保障体系，使农民人人都享有医疗保障。
三、资金筹集
实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。我乡新型农村合作医疗的筹资标准为每人每年30元，其中市乡财政给予每人每年20元的补助，农民个人每人每年缴费10元。根据我乡的实际情况，今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高筹资额度和保障水平。
农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其合作医疗个人出资部份由市、乡政府负责解决。
鼓励单位和个人捐赠资金支持农村大病统筹合作医疗，拓宽筹资渠道。
四、补偿标准
农村合作医疗经费的补偿核销坚持“以收定支，量入为出、收支平衡”的原则，采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法，真正把群众受益放在首位。在补偿机制上，以大病统筹为主，实行共同承担原则。
农民医药费补偿标准：全年住院费用1000元起报，1000到5000元段按10%标准补偿；5000元到10000元段按20%标准补偿；10000元以上按30%标准补偿，全年个人累计补偿金额不超过20000元。
门诊特殊病种限定为恶性肿瘤、精神病、白血病、器官移植的后续治疗、尿毒症等五大病种，特殊病种门诊费用不设起报线，统一按20%标准补偿，全年每人累计最高补偿5000元。
对参加新型农村合作医疗的农民，每3年由所在地的卫生院安排一次常规性的体检，并建立个人健康档案，体检成本费用在合作医疗基金中支出。
如年末合作医疗基金有较大节余的，可提取一定比例的节余资金用于对一些特大额医疗费用农民的医疗补助，最后的节余资金作为风险金储备并入下一年度使用。
视基金的收支情况，必要时可对大病医疗住院费用的补偿标准做适当调整，报市政府同意后实行。
五、组织与管理
㈠组织机构
*乡农村合作医疗管理委员会作为我乡合作医疗工作的领导机构，要加强对我乡新型农村合作医疗制度工作的领导和组织协调。负责并做好合作医疗资金的筹集，合作医疗证卡的发放，宣传引导和报销补偿农民的初步审核等工作。要在日常业务工作中不断加强自身的发展，逐步完善自己，最终成为农民信任、符合《新型农村合作医疗经办机构规范化建设标准》(浙卫发[2004]23号)的规范合作医疗业务机构。
各村要建立相关的组织机构，并确定专职联络员，定期汇总本村参保农民的补偿核销有关材料，定期送乡合作医疗管理委员会办公室审核上报，最大限度的方便参保农民，使其不用出乡就可及时拿到补偿金。
㈡监督管理
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指针，认真贯彻落实党的十七大、十七届三中、四中全会精神，深入贯彻落实科学发展观，建立我区城镇职工大病团体补充医疗保险制度，基本解决我区城镇职工基本医疗保险参保人员超职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用支付问题，提高职工基本医疗保险参保人员抵御患重大疾病风险的能力。各部门、各单位要从保障干职工的身体健康、维护干职工的切身利益和维护社会稳定的大局出发，认真做好全区城镇职工大病团体补充医疗保险工作。
二、基本原则
区城镇职工大病团体补充医疗保险应坚持以下基本原则：城镇职工大病团体补充医疗保险应与我区社会经济发展水平相适应；所有参加城镇职工基本医疗保险的区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体的在职和退休的干部、职工都要参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；实行属地管理原则，鼓励其他用人单位和个人参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；区城镇职工大病团体补充医疗保险费由单位和职工（个人）双方共同负担；区城镇职工大病团体补充医疗保险资金实行“按年筹集、当期支付，结余结转使用、不足财政保底”的原则。
三、适应范围和对象
区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位的干部职工（离休干部除外）。
我区行政区域内的所有企业（国有改制企业、集体企业、中外合资企业、外商独资企业、私营企业等）、民办非企业社会团体等单位及其职工和个体工商户、灵活就业人员等。
四、管理机构
区人力资源和社会保障局为区城镇职工大病团体补充医疗保险的行政主管单位，其所属的区医疗保险管理局（以下简称区“医保局”）为区城镇职工大病团体补充医疗保险的经办机构，按区职工医保模式进行管理和业务经办。
城镇职工大病团体补充医疗保险基金全部转入区医保局在银行开设的基金专户，实行专项储存，专款专用，不得挤占挪用，所得利息并入基金。
五、参保登记和资金筹集
职工大病团体补充医疗保险费在每年1月31日前筹集，2011年度在5月31日前按以下标准和规定筹集。
1、各单位（含困难企业留守机构）负责在每年1月31日前到区医保局办理本单位职工本年度的职工大病团体补充医疗保险参保登记缴费手续。
2、其他人员在每年1月31日前到区医保局办理本人的职工大病团体补充医疗保险参保登记手续。
3、区城镇职工大病团体补充医疗保险费按每人每年75元筹集（个人负担30元，单位负担45元），应在每年1月31日前一次到区医保局（或区城镇职工大病团体补充医疗保险基金专户）。区城镇职工大病团体补充医疗保险费的具体参保缴费办法如下：
⑴区本级行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：
①区直行政机关、事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由区财政全额负担；
②差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位负责代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。
⑵各乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：
①各乡（镇、街）机关事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由各乡（镇、街）财政全额负担。
②各乡（镇、街）义务教育单位负担的职工大病团体补充医疗保险费的筹集，仍按湘府由财政直接拨付。
③各乡（镇、街）机关、事业单位的差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。
⑶国有关闭、破产、改制等困难企业职工由单位或留守机构负责代收大病团体补充医疗保险费统一到区医保局办理参保缴费手续；单位或留守机构撤消的，由个人到区医保局办理参保缴费手续。
⑷其他企业职工及灵活就业人员在每年1月31日前到区医保局办理参保缴费手续。
⑸年度内新增职工基本医疗保险参保人员要参加城镇职工大病团体补充医疗保险的，应在申请参加职工基本医疗保险的同时参加职工大病团体补充医疗保险，按年度职工大病团体补充医疗保险费筹集标准交纳职工大病团体补充医疗保险费，从享受基本医疗保险待遇之日起纳入职工大病团体补充医疗保险。
六、赔付范围和标准
1、职工大病团体补充医疗保险参保后超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用纳入职工大病团体补充医疗保险赔付范围，单位应协助本单位职工办理职工大病团体补充医疗保险的理赔事宜。
2、职工大病团体补充医疗保险医疗费用赔付范围按省、市、区城镇职工基本医疗保险规定的范围、项目、标准执行。
3、参保职工当年发生的超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（40000元）以上的医疗费用，由区医保局负责按规定审核赔付：①40000元以下（含40000元）支付85%，个人负担15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，个人负担10%；③80000元以上支付95%，个人负担5%；④每人每年区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额为100000元（含个人部分负担的自付费用和个人按比例负担的部分）。
4、个人垫付的补充医疗费用超过20000元以上时，可以凭经单位担保的借款证明向区医保局申请预付，借款在赔付金额中抵扣，不足抵扣的在一个会计年度内个人应及时归还，参保人未及时归还的，由担保单位负责归还。
5、年度内超区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费用按原享受医疗待遇的途径解决。
七、医疗服务管理和费用结算
1、区城镇职工大病团体补充医疗保险的医疗服务管理按城镇职工基本医疗保险医疗服务管理规定执行。所有城镇职工基本医疗保险管理制度和有关规定，均适应区城镇职工补充医疗保险。
2、区城镇职工大病团体补充医疗保险费用结算年度以公历1月1日—12月31日为一个会计年度。
3、参保职工申请大病团体补充医疗保险医疗费用的赔付，应持个人医保卡、身份证、单位证明和有关医疗凭证到区医保局办理理赔事宜。
八、责任与处理
1、单位或职工个人拒缴或拖欠城镇职工大病团体补充医疗保险费的，区医保局以书面形式发出催缴通知，单位或职工个人应自催缴通知送达之日起10日内，必须按照通知要求及时缴纳欠缴的职工补充医疗保险费，超时不缴的按国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定自欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。
2、单位或个人出具虚假票据，冒领城镇职工大病团体补充医疗保险金的，经办机构应当如数追回已支付的补充医疗保险金，并视情节报请有关部门追究相关责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
3、医务人员明知就医人人证不符，仍为其开具医疗保险单据或协助城镇职工大病团体补充医疗保险对象弄虚作假冒领和骗取职工大病团体补充医疗保险金的，卫生行政主管部门或单位应当给予相应的处分，情节严重的，应当取消执业资格；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4、城镇职工大病团体补充医疗保险经办机构，有下列行为之一的，由城镇职工大病团体补充医疗保险的主管部门责令改正，并追究责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
①未按规定及时将职工补充医疗保险费转入专户挪作他用的；
②、索贿受贿，贪污职工补充医疗保险费的；
③擅自减免单位或个人应缴职工补充医疗保险费和擅自更改职工补充医疗保险待遇的。
九、其他
1、财政、审计、人力资源和社会保障等部门应加强区城镇职工大病团体补充医疗保险费使用情况的监管，确保资金专款专用。卫生、物价等部门应大力支持、协助职工大病团体补充医疗保险经办机构在医疗服务质量和医疗服务收费等方面的监督检查。
2、区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位干部职工没有参加区城镇职工大病团体补充医疗保险的，超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用一律自行解决，单位和财政均不予补助。
3、参保人、参保单位、经办机构之间发生有关城镇职工大病团体补充医疗保险争议时，由当事人协商解决，协商解决不成的，可以申请仲裁解决，或依法向人民法院提出诉讼。
4、本办法实施满一年后，经办机构可根据区城镇职工大病团体补充医疗保险运行情况，对区城镇职工大病团体补充医疗保险费筹集标准、赔付标准、年最高赔付限额等提出调整意见，经区政府批准后执行。