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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇肺动静脉瘘，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 双侧肺动静脉瘘；肺叶切除术；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.361 文章编号：1004-7484（2012）-08-2699-01
【Key words】Bilateral pulmonary arteriovenous fistula；Lobectomy；Nursing care
肺动静脉瘘多为先天性肺血管畸形。1939年Smith应用心血管造影证实本病。肺、动静脉间的异常交通，分隔动脉和静脉丛的血管隔发育不完全或肺末梢毛细血管神经缺陷，形成动静脉之间短路，短路血管受动脉压力负荷的作用逐渐扩张，形成囊瘘，肺动脉低氧血通过瘘道不经氧合直接回流左心进入体循环，从而形成右向左分流.分流量大者可引起紫绀、气促、胸痛、头晕、晕厥等症状。本病容易误诊，并可引起咯血、胸内大出血及脑栓塞等严重并发症，因此，早期诊断，及时手术治疗尤为重要。现将1例双侧肺动静脉瘘肺叶切除术的护理体会总结如下。
1 病历介绍
患者，男性，50岁，入院日期：2011-2-28.入院情况：患者主因“发现肺动静脉瘘”10天入院。患者于入院前2月因胃部不适在当地医院就诊，诊断为“胃炎及十二指肠溃疡”，同时发现患者存在有低氧血症。经治疗后患者胃部症状逐渐好转。入院前10天在邯郸市医院行造影检查诊断为“肺动静脉瘘”，未特殊处理。入院前3天患者突发意识丧失，持续十分钟左右，自行缓解，但患者仍有言语不利并伴有饮水呛咳，到当地医院治疗，言语不利及饮水呛咳症状逐渐好转。现患者为治疗动静脉瘘来我院。入院后完善检查，于2011-3-1在局麻下行肺动脉造影，术中见患者双肺曲奇血管畸形，畸形血管较宽，且畸形处血流速度较快，单纯行血管封堵风险高，难度大。2011-3-21在手术室全麻下行右肺中叶及左肺上叶切除术。术中见右肺中叶表面及左肺上叶宽大迂曲畸形血管。予以切除右肺中叶及左肺上叶，手术过程顺利。术后带左右双侧胸管返病房，予抗炎、止痛治疗。术后动脉血气分析：氧分压13.3kPa，于2011-3-28出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 此患者为中老年男性，有较强的分析思考能力，且患者的性格较内向，因而对疾病本身及手术均存在较大的思想压力；存在着较大的焦虑和恐惧心理，担心手术的风险和疗效。为此，需耐心详细地做好术前宣教，介绍手术的必要性、基本过程和手术预后，护理工作主动、诚恳，并表示关心，使患者产生温暖、安全、亲切感。以娴熟的技术，沉着、稳重的举止行为，消除他们的心理疑虑，产生信赖感。使患者及其家属对手术有较全面的了解，增加对手术成功的信心。
2.1.2 完善检查 完善常规检查和血气分析、心脏超声检查、心电图、X线胸片和血常规等，进行药敏试验和术前备血、备皮等。
2.1.3 术前指导 术前禁食禁水6-8h，教会患者有效咳嗽和腹式呼吸，向家属和患者讲解呼吸功能的重要性以及可能出现的并发症，从而取得患者的积极配合。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 由于开胸，全麻手术的创伤，加之此患者手术复杂。回病房后立即给予多功能重症监测，包括心电监测、血压监测、血氧饱和度监测，每30min测量并记录1次，严密观察患者的病情变化。患者术后去枕平卧6h，待生命体征平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。常规给予面罩吸氧平稳后改为鼻导管吸氧。尤其是要注意观察呼吸的频率，节律和深浅度及呼吸音情况，注意患者有无气急、发绀等缺氧征象，注意有无呼吸窘迫现象，若有异常，及时处理。如果脉搏超过140次/min，常提示血容量不足使心脏代偿性加速[1]，必要时调整输液速度。另外，血压的波动，结合胸腔引流液的改变也是观察术后胸腔内是否有活动性出血的重要指征。认真听取患者有无胸痛、胸闷等不适主诉，做好预防性护理。
2.2.2 术后呼吸道的护理 由于手术破坏了胸部的正常结构，损害了其呼吸生理机制，使胸壁弹性下降，胸壁顺应性下降，从而使潮气量和肺活量较术前下降，最高达50%[2]；另外，气管插管、心胸手术后的病人易发生呼吸机相关性肺炎[3]；而呼吸系统的急性感染则是引发呼吸衰竭的常见诱因[4]。因此除合理应用抗生素外，术后保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的分泌物，是防止并发症的有效措施，也是术后护理的重点。麻醉及手术的刺激使肺泡分泌增加，纤毛运动受抑制，分泌物排出受阻，术后伤口疼痛抑制患者的呼吸和咳嗽[5]。咳痰时指导患者采取正确的咳痰方法，协助排痰方法有叩背法：患者取坐位，护理人员站在床边，将手成杯状，以增加共振力量，使痰松动。从患者肺底部开始。在胸部或背部行有力叩击，应自下而上，从边缘到中间，同时嘱患者咳嗽并用手按压手术侧胸廓，吸气时及时放松，咳嗽时加压，以减轻伤口疼痛。必要时给予气管外指压方法：即护士采用指压胸骨切迹上方气管的方法，刺激患者将痰液咳出。另外雾化吸入也可以协助排痰：术后常规雾化吸入5天左右，每次15-20分钟，有利于痰液的稀释。当患者咽干口渴而影响了咳嗽时，可酌情含漱或饮少量温开水。
2.2.3 胸腔闭式引流管的护理 肺叶切除术后留置引流管在于及时将患者胸腔内积气、积液、积血引流至体外，使余肺得以及时复张，有助于胸内残腔的消灭。因此，术后平卧6小时后则改半坐卧位，以利于引流。妥善固定好胸腔闭式引流管，保持引流装置的密闭和通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量并及时记录。因患者双侧肺叶切除故带有左右两侧胸腔闭式引流管，教会患者如何正确带胸管活动尤为重要。更换引流瓶时，严格无菌操作及保持胸腔的生理性负压。待引流液减少，24h少于100mL，X线胸片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难可拔除胸管。患者与术后第3天拔除左侧引流管，第5天拔出右侧引流管。
2.2.4 早期活动 开胸手术、长期卧床等都是下肢深静脉血栓产生的原因[6]。为防止下肢深静脉血栓的产生，鼓励患者早期活动，并告知患者早期活动的意义。患者因手术创伤大，术后切口疼痛剧烈，适当给予镇痛，常用的止痛方法有镇痛泵，肌注杜冷丁等。本患者术后第1天生命体征平稳，先协助患者床边活动，进行床边站立，原地踏步等运动，每次1-10分钟，每次活动间隔两小时以上。床边活动后患者无不适感，可协助患者进行室内及室外的活动，每次约100-200米，每日2-4次。双侧胸管拔出后患者可自主活动，未诉不适。
2.2.5 做好饮食护理 术后清醒后6小时给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，利于提高机体组织修复力及防御能力。术后第一天改为普食。
2.2.6 加强肢体功能锻炼 术后第1天鼓励患者自行用双上肢轮流梳头、端碗，漱口。胸管拔除后练习手指爬墙运动和从头顶触摸对侧耳廓等动作，其目的是锻炼患侧的胸大肌，预防患侧上肢费用性瘫痪。
3 小结
肺动静脉瘘是一种少见的先天性肺血管发育异常。手术是治疗此病最有效的方法。对于行双侧肺切除术后的患者，护士必须熟练地掌握相关疾病知识，做好术前宣教，重视心理护理，消除患者顾虑，并指导患者呼吸功能的锻炼，术后严密观察病情变化，加强呼吸道的护理，胸腔引流管的护理，加强肢体功能锻炼，注意饮食护理，促使患者早期下床活动。经过积极的治疗及护理，患者痊愈出院。
参考文献
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[关键词] 介入治疗；肾动静脉瘘；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）04（c）-0161-03
[Abstract] Objective To study the clinical effect of nursing intervention to patients with renal arteriovenous fistula after the interventional therapy. Methods 62 cases of patients with renal arteriovenous fistula receiving interventional therapy in our hospital from August 2010 to September 2014 were selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the control group received general nursing， the research group received nursing intervention combined with general nursing， and the mental state， survival quality and satisfactory degree were compared between the two groups. Results After nursing， the mental state in the research group was obviously improved compared with that in the control group， P
[Key words] Interventional therapy； Renal arteriovenous fistula； Nursing
肾动静脉瘘以反复发生的血尿为典型症状，该病成因较为复杂，临床中少见，一般以手术进行治疗[1]。患者在进行治疗的过程中，由于患者对疾病本身及治疗存在着恐惧感，常产生较多的负面情绪，护理作为一种治疗的辅助手段，对于预后的影响举足轻重，但现有的护理模式已无法满足临床日益高涨的需要，该研究旨在为日后深入研究提供参考依据。现整群选取2010年8月至2014年9月间在该院进行介入治疗的肾动静脉瘘患者62例进行研究，其中31例在一般护理中结合护理干预，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究对象62例均为整群选取2010年8月―2014年9月间在该院进行介入治疗的肾动静脉瘘患者。所有患者按随机投掷法分为两组，对照组中男性13例，女性18例，年龄19～60岁，平均年龄为（45.2±5.6）岁，文化程度：小学及以下文化7例，中学文化8例，大学及以上文化16例。对照组中男性14例，女性17例，年龄18-61岁，平均年龄为（45.7±5.2）岁，文化程度：小学及以下文化8例，中学文化8例，大学及以上文化15例，入组前签署知情同意书，该研究经该院伦理委员会研究通过。上述资料差异无统计学意义，P>0.05。
1.2 方法
对照组：常规对患者进行生命体征的监护，定时对床单位更换，病室消毒，定期进行皮肤护理，术后常出现肾区的疼痛，根据医嘱给予止痛药，术前做好实验室检查，了解内脏及心电图变化等情况，为患者进行碘过敏实验，做好手术备皮工作。研究组：在一般护理中增加：①术前注意观察患者是否有血尿倾向，是否有尿潴留或血块的存在，酌情进行三腔尿管的留置，以生理盐水对膀胱进行冲洗，保证患者尿液的通畅，并根据病情及医嘱等进行补液、补血；②心理护理：护理人员应经常与患者进行沟通，通过评分了解患者的心理状态，根据所得结果对患者进行针对性干预，倾听患者的诉求，以眼神、手势等表示同情与理解，适时的沉默，运用鼓励及赞美的言语帮助患者树立治疗的信心，接受患者提出的合理建议；③知识宣教：对患者进行疾病知识的宣教，使其了解到发病原理，治疗的步骤、目的及必要性，通过宣传手册及宣传栏的方式增加患者的认知程度，自觉地进行治疗，提高后期的治疗质量；④高热护理：由于患者在接受介入治疗后，常出现1～3 d的高热状态，因而护理人员应对患者的体温进行密切的监测，每4 h测量1次，可进行冰敷以促进体温的下降；⑤生活护理：应告知患者多饮水，应高于3 000 mL/d，加速造影剂的排出，冲洗尿路，减少肾损害，并告知患者多进蛋白含量及维生素含量高的食物，注意铁的补充，防止出现贫血，合理膳食。减少晚间操作，尽量移至白日，保证患者睡眠时间及质量；⑥观察尿液：术后应对患者的尿液进行观察，以判断治疗效果好坏，正常情况下，患者在术后2～3 d内虽还存在着一定程度的血尿，但颜色会逐渐变淡，症状逐渐好转，护理人员应弹性安排巡视时间，在此时间内着重加强观察，若血尿情况持续，应及时与医师报告；⑦局部护理：由于穿刺部位需要以绷带进行加压半天，沙袋加压1 d，因而护理人员应加强对局部的皮肤的观察，注意有无出血、颜色、肿胀、温度、疼痛程度等，患者需要绝对卧床1 d，穿刺侧腿部需要保持伸直状态，忌弯曲，在观察过程中若发现紧急情况，应立刻通知医师处理。
1.3 观察指标
对比两组间心理状态、生活质量及满意程度。根据焦虑自评量表评分标准（SAS）[1]：①轻：50～59分；② 中：60～69分；③重：≥70分。根据抑郁自评量表评分标准（SDS）[2]：① 轻：53～62分；② 中：63～72分；③重：≥73分。根据世界卫生组织生存质量（WHOQOL100）测定量表[4]：评估包括精神、生理功能、心理健康、人际关系等方面，满分为100分，均为正向得分。根据自制满意调查表：得分范围0～60分，共20小题，①优秀：45～60分；②一般：30～45分；③差：0～30分。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1 心理状态
护理前研究组与对照组心理状态相比差异无统计学意义，P>0.05。护理后研究组心理状态相比对照组明显改善，P
2.2 生存质量
护理前研究组与对照组生存质量相比差异无统计学意义，P>0.05。护理后研究组患者在躯体健康、人际、生理功能、精神等生存质量方面相比于对照组明显提高，P
2.3 满意度
护理后研究组总满意率90.32%相比于对照组61.29%有所提高，P
3 讨论
肾动静脉瘘分为先天与后天性两种，先天性主要是由于肾动静脉之间存在着细小的交通支，以肾实质较为多见，后天性主要是由于创伤、炎症、恶性肿瘤等引起[5]。一般以手术治疗，但对患者机体损伤较大，随着科技医疗水平的不断提高，介入治疗逐渐被应用与该病的治疗中，通过导管对患者的肾脏进行给药，相比于手术更加的快捷、安全，对患者的损伤较小[6]。近年来介入疗法已被逐渐普及，但新的问题也逐渐涌现，由于对疾病的不理解，患者心理上常产生较重的负担，易出现不良情绪，且术后易发生高热及营养不良等并发症状，影响了疾病的预后，现有的护理模式存在着一定的不足，无法对患者的心理状态进行调节，较为笼统，无法针对性的进行调整，而优质的护理则可对以上漏洞进行弥补。相关研究证明[4]，精神上及心理上的负性情绪可造成内分泌紊乱，因而对患者实施护理干预有着重要的临床意义。
护理干预（nursing intervention）是一种较为科学的护理模式，相比于传统护理更加具有针对性，由护理人员根据患者的病情、年龄、性别、职业等相关资料进行评估，根据疾病的特点，结合自身的临床经验及专业知识作出的具体的干预措施[7-8]。通过表格可看出，由于患者对于治疗存在着一定的抗拒，心理上存在着负性情绪，因而有效的交流及沟通可对患者焦虑及抑郁情绪等不良情绪进行的疏导，降低心理压力，通过案例的讲解等能够树立患者的治疗信心，使患者心理上的支持，但受教育程度的限制，患者对于疾病知识了解水平有限，对于疾病本身的恐惧感被延伸，对治疗也有着不信任感，而知识上的宣教使患者了解到治疗的必要性及重要性，改善了治疗态度，帮助其做好了一定的心理准备，减轻了精神上的负担，生活上及高热护理则更加具有针对性，从饮食上入手，加速机体的愈合，鼓励患者多饮水，做好生理性的冲洗，始终维持尿液的通畅，高热护理有效防止了机体产生应激反应的几率，阻止了疾病的进一步发生发展，促进了患者的康复，由于患者术后存在肺栓塞的危险，因而护理人员应加强巡视工作，每小时进行一次的生命体征测量，若术后恢复良好，则可在第二天减少至每日两次，此外还应注意患者是否存在血便情况，遵照医嘱酌情给药，以防应激性溃疡的发生。但除了护理技术的增加外，护理人员自身的理论知识、专业技能等也是衡量护理质量好坏的重要标准，护理人员通过对自身水平的加强，巩固专业知识的同时给予患者更好的护理服务，掌握到疾病、手术等普遍存在的不足及特征，根据疾病及治疗的特点进行护理的局部的加强，促使预后质量进一步提高，该研究结果收效良好。
有研究显示[9-11]，对肾动静脉瘘患者实施优质护理能够有效改善患者的心理状态，护理后患者焦虑（43.42±10.41）分，抑郁（47.44±9.41）分，护理前焦虑（70.43±2.41）分，抑郁（69.56±4.32）分，相比对照组明显改善，P
综上所述，通过护理干预后，患者的预后质量得到提升，心理情绪得到好转，生活质量及满意程度得到明显改善，值得临床普及与推广。
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[关键词] 单心室;监测麻醉监护;全麻;栓塞术;先天性心脏病
[中图分类号] R614[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)03(b)-118-02
单心室属复杂性先心病,占先天性心脏病(先心病)的1.3%～3.0%,在临床上较为少见。我院在监测麻醉监护(Monitored anesthesia care,MAC)和全麻下为1例合并单心室的左侧大脑后动脉动静脉瘘患者实施了栓塞术,现报道如下:
1 临床资料
患者,女性,53岁,体重51 kg,主因“头痛3年,发作性晕厥7个月,加重伴复视1个月”入院,近3年来无明显诱因出现间断性头痛发作,7个月前出现突发晕厥,伴小便失禁,持续约3 h。1个月后,上述症状又出现,且逐渐加重,间隔时间变短,持续时间变短,发作次数增加,最多时3～5次/d。1个月前突然出现意识丧失,行头颅强化CT检查示脑内动静脉畸形。3 d后患者转醒,出现间断性头痛发作伴视物重影,幻视幻嗅。症状逐步好转后于半个月前行数字减影血管造影(DSA)检查示左侧大脑后动脉动静脉瘘。患者既往有先天性心脏病(单心室),一直就诊于心内科,行内科治疗,6个月前安装心脏起搏器(型号Medtronic Sigma SS303,起搏方式VVI),现治疗用药有华法林(3 mg,qd)、能全朗(10 mg,tid)、潘南金(2片,tid)、维生素(0.2 mg,tid)。体格检查:慢性病容,双侧颊部色素沉着,口唇发绀,神清,杵状指,胸骨右缘2～4肋间可闻3/6级收缩期杂音。胸片:两肺纹理增多、紊乱,心影呈主动脉型。超声心动图:房间隔缺损2.9 cm,右室未发育,心室肌增厚,可能为未发育右心结构。房室瓣为共瓣二叶瓣结构,瓣膜活动尚可,闭合差,CDFI示中度返流。主动脉、肺动脉位置结构异常,于长轴切面,主动脉在前(右),肺动脉在后(左),呈平行发出,肺动脉瓣上1.55 cm处存在一膜形狭窄,CDFI示膜上高速血流342 cm/s,肺动脉相对细小,于部分切面可见肺动脉分支宽约0.65 cm。结果提示先天性心脏病(单心室D型,房间隔缺损,肺动脉瓣上膜型狭窄,大动脉转位,肺动脉发育细小,心胸比例0.50,肺动脉高压)。心功能相关参数:SV 105 ml,CO 5.1 L/min,EF 68%。γ照相示大量右向左分流。心电图示起搏器心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。血常规:WBC 4.22×109/L, RBC 5.56×1012/L,Hb 187 g/L,Hct 54%,PLT 129×109/L。血凝四项:PT 37.3 s,APTT 56.3 s,Fbg 1.616 g/L。术前动脉血气分析:FiO2 21%,PO2 50.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PCO2 45.0 mm Hg,SaO2 85.1%,电解质结果正常。术前诊断为左侧大脑后动脉动静脉瘘,先天性心脏病(单心室,完全性心内膜垫缺损,肺动脉狭窄,大动脉转位,Ⅰ度房室传导阻滞)。
2 麻醉处理
患者于14∶15入导管室,入室后开放两路外周静脉通路,行桡动脉置管连续监测动脉血压,并行心电、SpO2、ETCO2监测,入室Bp 125/75 mm Hg,HR 68次/min,SpO280%。14∶20给予东莨菪碱0.3 mg静注,咪唑安定4 mg肌内注射,面罩吸氧(5 L/min),SpO2升至91%。患者逐渐入睡,14∶35开始经静脉持续泵入舒芬太尼(5 μg/h)。栓塞手术于14∶45开始,患者生命体征平稳,无明显体动,于注入栓塞剂前10 min将舒芬太尼泵速调至10 μg/h,15∶30术者于动静脉瘘口处经微导管注入栓塞剂(ONYX-8),此时患者出现明显体动,并诉有明显头痛,暂停操作,静注依托咪酯10 mg,患者意识消失,未再出现体动,手术顺利进行至术毕。术中生命体征较平稳,Bp 125～150/70～80 mm Hg,SpO2 80%～91%,HR 62～70次/min。术毕患者意识恢复,转入ICU。在ICU第1日:HR 68次/min,R 18次/min,Bp 106/64 mm Hg,SpO2 89%。在ICU第2日:HR 67次/min,R 20次/min,Bp 105/63 mm Hg,SpO2 88%。该患者于术后第8日出院,恢复良好。
3 讨论
单心室又称共同心室或双入口心室,是罕见的先天性心脏畸形,占先心病的1.3%～3.0%,常合并二、三尖瓣狭窄或闭锁、肺动脉狭窄或闭锁、大动脉转位,伴肺动脉狭窄者易发生严重低氧。根据单心室的发育程度可分为4种类型:A型为单纯左室型;B型为单纯右室型;C型为原始室间隔缺如型;D型为双侧窦部缺如。根据大动脉位置又分为4种亚型:Ⅰ型大血管位置正常;Ⅱ型大血管位置右移位,即主动脉瓣口在肺动脉瓣口右前方;Ⅲ型大血管左移位,即主动脉瓣口位于肺动脉瓣口左前方;Ⅳ型大血管为正常镜面像。本例患者为DⅡ型[1]。
该病在新生儿或婴儿早期即引起人们的注意。不经治疗的单心室患者寿命较短,自诊断之日起50%的A型患者平均死于14年内,C型患者预后更差,50%死于4年内。而本例患者已存活53年实属罕见。单心室患者早期不手术纠治,即便生存,随着心室负荷加重和发绀出现,心室功能进一步受损,将失去手术机会。
手术目的在于分隔体循环与肺循环,并使之有序,以使心功能恢复正常。最早的单心室根治术是心室分流术,但由于适宜此类手术的患者有限,手术死亡率和完全性房室传导阻滞发生率高,而且需再次手术修补残余室间隔缺损和房室瓣关闭不全,因此该术式已很少被采用。目前仅适用于左心室型单心室伴有左侧大动脉转位,心室腔足够大,两侧房室瓣以及未合并其他主要心脏畸形者。自Fontan等人提出了在心房水平分隔肺静脉和体静脉回流,以及通过提高体静脉压和降低肺血管阻力来达到满意肺血流的概念后,Fontan手术及其改良术式被愈来愈多地应用于单心室的治疗[2]。
单心室患者行矫正手术时麻醉处理的关键在于维护心血管功能稳定和控制肺血流。
维护心血管功能稳定的措施包括:①诱导时缓慢注药,一旦入睡或发生血压下降即停止,以免心肌抑制;②密切监测血压和中央静脉压(CVP)变化,及时补充血容量,转流前维持CVP在正常范围;③心脏上操作极易引起低血压,需及时提醒术者暂停手术,并给予正性肌力药;④不伴低血容量的低血压,及早给予正性肌力药;⑤加强心肌保护,心脏阻断期间每20 分钟复灌1次;⑥纠正心律失常,室性异位节律和心脏传导障碍多见,前者给予利多卡因,而严重心动过缓用阿托品往往无效,应静注异丙肾上腺素;⑦纠正酸中毒;⑧转流后将CVP提至1.5～2.5 kPa,以克服人工管道的阻力,同时并用正性肌力药物支持心肌收缩力。无低血压者,静滴小量硝普钠以减轻心脏负荷。
由于主、肺动脉同起于一个心腔,凡肺循环阻力增加或体循环阻力降低的因素均使肺血流减少。伴肺动脉狭窄者需防止肺血流减少,措施包括:①术前肌注吗啡和阿托品,以防漏斗部和肺血管痉挛;②麻醉诱导前充分吸氧去氮3～5 min;③吸入高浓度氧可缓解肺血管痉挛,但气道压不宜≥2.0 kPa,否则肺血减少;④维持PaCO2介于4.7～6.0 kPa,防止通气不足而致CO2蓄积;⑤纠正代谢性酸中毒;⑥适度输液,纠治低血容量和血浓缩,维持Hct 0.35～0.45;⑦纠正低血压并防止体循环阻力降低;⑧正性肌力药与硝普钠并用,以增进肺血流。不伴肺动脉狭窄者需防止肺血流增多,其措施有:①正性肌力药与血管扩张药(硝普钠)并用以降低体循环阻力;②适当增加通气压力(2.5 kPa左右)及吸气时间(≥2 s),必要时可用呼气末正压(PEEP);③过度通气使PaCO2降至3.3 kPa左右;④控制输血、输液量及速度,使CVP处于正常低值[3]。
对单心室患者行非心脏手术时其麻醉管理与常规情况完全不同,主要取决于单心室的自然病史、当前血流动力学状态和所行手术对心脏的影响。单心室患者,肺动脉高压及慢性低氧血症的持续存在对其心肌活动造成了负面影响。如果在麻醉中进一步出现心肌收缩力、全身血管阻力或心肌血流减少,则可导致血流动力学的风险增加或心血管功能衰竭。
麻醉处理的首要目标是维持血流动力学稳定,动脉氧合接近基础值,并避免心肌功能的严重改变。同时要保持肺和全身血流之间的平衡,维持患者的动脉氧合。影响动脉氧合的因素包括全身血压、携氧能力和肺血管状态。通过保证患者充足的血容量和充分的氧合,将物引起的全身血管阻力降低程度减至最小,可避免术中肺血流和动脉氧合的严重减少。该患者的基础氧饱和度只有80%左右,位于氧合解离曲线的斜线上,不适宜的气道相关事件会快速导致动脉氧合不佳。对麻醉方式提出的要求是将强烈气道刺激引起的血流动力学波动降至最低程度或避免,尽量避免术中知晓,并提供最理想的手术条件[4]。
本例患者预行脑血管栓塞术,该手术特点为微创介入手术,创伤小,对麻醉镇痛要求不高,所用栓塞剂ONYX为一种新型、非黏附性的液体栓塞材料,该栓塞剂具有不易粘连导管、容易操作、栓塞后畸形血管团比较松软、容易剥离等优点,但由于其主要成分二甲基亚砜具有血管毒性,注射速度缓慢,而且二甲基亚砜具有强腐蚀性,注射时可刺激血管和脑膜,患者可能出现头痛,一般需要提前加深麻醉,提高镇痛水平,以防患者出现明显体动或血压波动影响手术效果[5]。结合该手术特点以及患者的状况,经过权衡,麻醉方式上笔者首选MAC。若采用气管插管下全身麻醉,气管插管和气管拔管以及全麻诱导药物的使用均可造成血流动力学的明显波动,对患者的心脏是一个巨大的考验,有可能增加麻醉风险,而采用MAC,全麻用药量明显减少,避免了全麻诱导气管插管和气管拔管对患者可能造成的明显的血流动力学波动,但缺点在于麻醉深度较浅,患者术中可能出现躁动、不配合,加上可能出现吞咽、呼吸运动和体动,可能影响栓塞剂注射的精确程度,可降低手术成功率,而且由于未行气管插管,麻醉医生又往往远离患者,对患者呼吸管理的难度加大,且术中有临时改为全身麻醉的可能,存在一定的被动性。笔者最终决定选择MAC,备气管插管全身麻醉。本例患者麻醉过程中需要总结的是:①注入栓塞剂前麻醉深度应该提前加深,本例虽然提前加深了镇痛,但是程度不够,在注射栓塞剂后出现头痛和躁动,被迫给予依托咪酯全麻;②本例患者可以考虑使用喉罩,喉罩与气管插管相比,呼吸道刺激小,呼吸道机械性梗阻少,患者耐受程度较高,置入与拔出时心血管系统反应较小,故适用于该患者。与面罩相比,喉罩可提供更好的氧合,便于术中更好地管理呼吸。本例患者给予镇静、镇痛和全麻后呼吸道通畅,脉搏氧维持良好,为避免气道刺激,未放置喉罩和气管插管,必须严密监测和做好准备。
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关键词：复用透机器；预防；首次使用综合症
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0162-02
血液透析是各种原因导致的终末期肾病的病人赖以生存的主要方法之一，而因血液透析所发生的各种急性或慢性并发症是影响病人生存质量及预后的主要因素。首次使用综合征（first-use syndrome，FUS）是血液透析急性并发症之一，较少见[1]。总结我院2009年8月至2012年8月血透中心30例首次使用综合征发生病例的观察与护理。
1 临床资料
2009年8月至2012年8月本中心血液透析（HD）治疗大约15800例次，血液透析滤过（HDF）治疗280例次。HDF治疗时使用费森尤斯F60透析器、聚砜膜、环氧乙烷消毒，HD治疗时使用百特CAHP-170A可复用透析器、环氧乙烷消毒。发生透析器首次使用综合征30例次，其中男性21例，女性9例，年龄最小25岁，最大76岁，平均年龄51岁；慢性肾衰竭患者每周透析2～3次的患者24例，心功能衰竭急性肺水肿首次透析患者2例，急性肾衰竭首次透析患者4例；透析开始5～30min内出现反应20例（其中过敏性休克2例），30min～1h内出现反应10例，1h后尚没有发现透析器首次使用综合征。
2 临床观察要点
2.1 30 例患者中出现 A 型反应相关症状的有 20 例，发生于透析开始 5min 内一例，患者首先表现为全身烧灼感、胸前区闷，接着出现呼吸困难、胸腹剧痛、大汗淋漓、血压下降、休克、心跳骤停[2]。
有 18例患者发身在透析开始 10～30min，临床表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛、肌肉痉挛等。发生A型反应的主要原因与环氧乙烷 （ETO）消毒剂残留透析器有关，患者长期接触 ETO，人血清蛋白与 ETO 结合，形成具有半抗原的过敏原（ETO-HAS），当患者再次接触时产生过敏反应[2]。
2.2 30例患者中出现 B 型反应相关症状的有 12 例，患者在透析开始 20min～1h 内发生反应，表现为胸痛、背痛、血压下降、喉头水肿、恶心、呕吐等。B 型反应发生原因与透析器膜的生物相容性、透析器的黏合剂使补体系统（C3a、C5a）激活和白细胞介素释放引起有关[3]。
3 护理措施
3.1 透析前做好患者的首次宣教，仔细的告知患者及家属透析的原理、过程及透析中可能出现的不良反应，取得患者及家属的理解和信任，减少医疗纠纷的发生。
3.2 上机后严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化，对使用新透析器的患者重点观察、重点记录、重点交班，及早发现不良反应，及时处理。
3.3 轻度反者给予上氧、抗组织胺类药，保持呼吸道通畅，将患者的头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。密切观察血压、心律（率）的变化，出现低血压症状时，立即将患者去枕取头低脚高位，减慢血流量至 100～150mL，透析液温度调至 35～36.5℃，利用低温刺激机体产生升压作用， 迅速给予50%葡萄糖50～100mL静脉推注，症状缓解后，再进行正常透析。
3.3 1 皮肤瘙痒者要注意保护动静脉瘘，动静脉瘘是维持性血透患者进行正常血透的生命线，其完好无损和充分充盈，直接关系到血液透析时的血流量及透析质量。为此我们嘱咐患者不要乱抓乱动，并加固动静脉穿刺针，在皮肤瘙痒处涂抗过敏软膏，必要时征求患者的同意给予绷带固定患者的手臂于床栏的两侧，防止抓伤皮肤及内瘘针脱出。
3.4 上机后5min内出现的过敏性休克的急救护理
3.4.1 立即停止血泵，通知医师立即组织抢救，给予肾上素0.5mg静脉推注，地塞米松10mg静脉推注，给予氧气吸入。
3.4.2 迅速结束透析治疗，弃去体外的血，切断过敏原，建立第二条静脉通道。
3.4.3 补充血容量：给予50%葡萄糖100mL静脉推注，密切观察患者的血压，如补充液体在500mL以上血压仍不回升者，可应用5%葡萄糖注射液250mL加多巴胺10～60mg缓慢静脉滴注。
3.4.4 熟练掌握心肺复苏的抢救流程，对心跳骤停患者就地给予心肺复苏，并做好复苏后的护理。
3.5 做好患者的心理护理，透析器首次使用综合征给患者心理带来巨大痛苦，思想负担重，担心再次出首次使用综合征，护理人员对其要更加细心护理，安慰患者，给其解释首次使用综合征发生的原理、治疗、预防的方法，消除其紧张、恐惧心理，积极配合治疗。
4 预防措施
4.1 发生首次使用综合征的患者，尽量不用环氧乙烷消毒的透析器，改用高压蒸气消毒的透析器，避免接触过敏原。
4.2 取本次透析管路，患者自身血液5-10毫升，下次该患者可复用透析器，生理盐水500毫升，连接循环5-10分钟。目的让该透析器纤维膜覆盖该患者蛋白膜，改善透析膜的生物相容性。再给予3.5%的伦拿林进行重新消毒储存下次使用。
4.3 增加预冲量，上机前先用0.9%生理盐水1500mL冲洗，再用500mL生理盐水循环20～30min，彻底清除透析器内的消毒剂，减少过敏原。
4.4 选用生物相容性好的透析器和透析器复用可减少透析器首次使用综合征的发生。
4.5 对采用以上方法处理后仍有反应的患者，在透析器预冲后循环时加抗组胺类药入管路内循环，预防过敏反应[4]。
5 结果
30例 FUS 患者， 经及时治疗护理后症状均消失或减轻， 9例因过敏反应较重终止透析。经预防处理透析器或更换透析器后，再次透析，均未再出现 FUS。
6 结论
透析器首次使用综合征的护理主要是针对患者出现的反应进行对症处理，关键是密切观察病情变化，准确及时处理防止病情进一步加重。对新透析器使用时，护士加强观察，重点交接班，发现透析器首次使用综合征时争取尽早治疗护理。选择生物相容性好的透析器和复用透析器，加强透析器的预处理可以减少首次使用综合征的发生。
FUS 一旦发生，对患者生活和心理均造成较大的影响。要求护理人员要熟练掌握 FUS 的临床表现和处理方法，对使用新透析器的患者， 一定按要求用 NS 充分冲洗再用， 并在透析开始后 1 h 内，应加强巡视， 密切观察，及时采取措施， 通过对患者进行心理疏导，消除不良因素，从而减轻患者的痛苦，取得最佳治疗效果。
参考文献
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[2] 王质刚.血液净化学[M].北京：科技出版社，2003：144
咯血与血有什么不同? 吐血有两类，属于消化道出血称为呕血，来源于呼吸道的吐血则称为咯血。呕血，顾名思义是在恶心、呕吐时呕出的血。它主要由于食道，胃和十二指肠等上消化道的出血所引起，因此，吐血前常有上腹部疼痛，泛酸、恶心、食欲不振、肝硬化等病史，血的颜色可以呈暗红色或鲜红色，也可是咖啡色或黑褐色，常和吃下的食物混在一起，并往往同时伴有黑便(或柏油样的大便)。
咯血，又称咳血，常咳嗽时咳出，因此，常和痰液混在一起，色鲜红。它主要是由于气管、支气管和肺组织等呼吸逋出血引起的，故常有慢性咳嗽、发热、略脓痰或心慌、气促、夜间呼吸困难等病史。
那些疾病可以引起咯血? 人们常习惯地把咯血病人称为肺结核病人，其实，引起略血的病很多，举其大者就有。1肺部感染引起的。最常见的如肺结核、支气管扩张、肺脓疡、肺部真菌病等。2肿瘤。如肺癌、支气管腺瘤、纵隔肿瘤、肺部转移癌等。3肺部寄生虫病。如肺囊虫病、肺吸虫病。4心血管疾病。最常见的是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，其次是肺部的肺动静脉瘘、支气管静脉曲张、肺梗塞。胸主动脉瘤和肺动脉瘤也可引起咯血。5先天性异常。如支气管囊肿、子宫内膜异位等。
痰中带血一定要就医吗? 一般人对大口咯血有恐惧感，对少量痰中带血都易忽视。事实上，在40岁以上的人群中，半数以上的痰中带血者，有可能是肺癌的早期症状，所以千万不要疏忽大意，或以为仅是感冒、气管炎而掉以轻心；尤其是反复出现痰中带血，更应作认真，全面的检查。
顺便还要指出有一类假咯血或假呕血，就是鼻咽部或口腔部出血经口吐出者。其出血原因也是多方面的，可能是一般的鼻出血、齿龈出血，也可能是口腔溃疡出血，甚至鼻咽喉部的恶性肿瘤引起的出血。因此同样要予以注意，并及时就医检查处理。
咯血病人应作那些检查? 胸部X线透视或摄片是咯血病人的首要检查方法。一般凡因肺部疾病引起的咯血，都能通过胸部X线检查而确立诊断。对少数不能明确诊断的，如支气管扩张，常需作支气管碘油造影检查；如少量痰中带血，怀疑有肺癌者，则应反复作痰的细胞学以及纤维支气镜检查。个别病人，通过上述检查仍不能明确诊断的，可以在咯血时作气管镜检查和肺动脉造影。凡因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄引起的咯血，一般都能通过心脏听诊、心脏X线检查、心电图、超声心动图等确立诊断。至于胸主动脉瘤和肺动脉瘤的诊断，则需作心血管造影检查。
发生大略血时怎样抢救? 对大咯血病人的最大威胁，是血或血凝块堵塞了气管而引起窒息，就好象溺水一样。遇到这种情况，应立即将病人的臀部抱起来，让血顺着气管向外流出来；也可用手从病人的嘴里把血凝块掏出来。如遇有牙关紧闭，应就地取材，用锶匙、竹片、螺丝刀等，先将牙齿撬开，再用手掏出血块。一旦血块被掏出，病人往往就能奇迹般地脱离险境。然后赶紧将病人送往医院进行治疗。
咯血有那些治疗方法? 各种止血药物对略血病人的止血都是有效的，目前常用的有脑垂体后叶素，安络血、止血敏、止血停、维生素K等。但除止血外，还应根据不同的疾病，进行不同的治疗。除了药物治疗外，外科手术治疗血是治疗咯血病人的重要手段。能够进行外科手术治疗的，有各种原因引起的支气管扩张、支气管囊肿、结核空洞、肺脓疡，肺肿瘤和各种心血管疾病等。
随着医疗水平的提高,深静脉穿刺的应用日趋广泛,我科2006-2008年间行深静脉穿刺115例,现将其应用及并发症发生情况报告如下:
临床资料
1.一般资料本组病例共115例,其中男76例,女39例;年龄11～82岁。其中接受内科治疗患者42例,目的分别为为神经内科等建立全胃肠外营养通道,为循环内科建立中心补钾通路,肾泌内科血液透析用中心静脉置管。接受外科手术治疗患者73例,目的主要是建立快速输血补液通道及中心静脉测压,以指导术中液体输注量,其中择期手术38例,急诊手术35例,病种分别为脑膜瘤、脑出血、颅脑损伤、心脏瓣膜置换、胸腹联合伤、消化道穿孔、肠梗阻肠坏死、急性化脓性胆管炎、旰破裂、股动脉断裂、肺癌、直肠癌、结肠癌、椎间盘突出椎板减压等。
2.材料和方法静脉穿刺包为进口的ARROW与国产的益心通两种。且均选择右侧颈内静脉入路,内科病例均在1%利多卡因局部浸润麻醉下完成,外科病例均在全身麻醉诱导气管插管后进行。操作方法为:调至略头低位,选右侧静内静脉,常规消毒铺无菌巾,按体表标志定位后,先用5ml注射器试穿,以捎回吸注射器就回血顺畅为试穿成功指标,然后用专用注射器循试穿针方向刺入,回吸血流顺畅为穿刺成功,置入导丝,循导丝置入中心静脉导管,再回吸确定,冲洗导管,留置12-15ml固定。测压用压力换能器接压力模块监护仪,可直接显示压力波形及数值,或连接三通导管,以第四肋间腋中线为零点,用刻度尺测量管中液面高度,即为中心静脉压(CVP)值。
全部病例中心静脉导管均留置3～14d,供输液及肠道外营养。随访且每日予常规换药一次。所有病例穿刺置管操作过程中均常规监护仪监测其生理指标,包括血压,脉搏、血氧饱和度、心电图监测。
结果
(1)穿刺置管115例中穿刺置管成功108例(94),失败7例(6)其中5例改行股静脉穿刺,1例放弃。成功的108例中一次穿刺成功85例(79)多次穿刺成功23例(21)。外科病例穿刺成功后术中均行中心静脉压监测,以指导术中输血补液,穿刺置管成功者均可顺利测量中心静脉压。全部病例中心静脉导管均留置3～14d,供输液及肠道外营养。
(2)并发症误伤颈动脉局部血肿9例,多为穿刺困难反复穿刺病例,经局部压迫后均止血,无气管压迫症状。另有1例胸外伤右侧胸腔开胸术毕回室后,输注脂肪乳时,自胸腔引流管有白黄色液体引出,疑深静脉导管误入胸膜腔,病房护士当即拔出导管,随诊观察3d无相关症状出现,半月后痊愈出院。留置导管后,局部发生感染者7例,表现为局部红肿并有少量渗出,监测体温无明显升高,此组病例多为内科穿刺患者,且多为反复穿刺病例。处置一般加强换药,给以抗生素,并尽早拔出静脉导管。
讨论
深静脉穿刺技术最早应用于临床,主要是用于心内直视手术中,用来测量中心静脉压,为麻醉及体外循环提供重要参数。现今,随着医学的发展,深静脉穿刺技术已经更广泛的应用与临床各科,如重大或特殊手术麻醉、重症监护等,其作用除测量中心静脉测压,也用来建立全胃肠外营养途径,血液透析途径,快速输血补液途径,安置心脏临时起搏器,及自中心静脉导管置入漂浮导管测量肺小动脉压和心排血量等。经典的深静脉穿刺置管途径包括颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉等路径,其并发症主要有:心律失常、血肿、血气胸、心包填塞、感染和气栓等[1],其中心包填塞是其最严重的并发症,死亡率极高。近年随着对其并发症等风险的不断总结和评估,颈内静脉穿刺途径因其操作简单严重并发症较少而在临床的应用比率明显增高。误伤颈动脉局部出血和血肿是其最常见的并发症,主要因解剖及操作不熟练而反复多次穿刺所造成,一般经局部压迫多能止血,但也应密切观察,以防血肿压迫气管塌陷造成窒息。尤其是接受抗凝治疗的患者,凝血机制不良,更易形成血肿,同时亦应警惕有动静脉瘘形成[2]和静脉血栓形成[3]等严重并发症的报道。感染也是常见并发症之一,可发生局部甚至全身感染,反复多次穿刺,局部组织损伤出血增加局部感染机会。本组病例均为局部感染,且多为内科病例,可能和穿刺后每日换药更换敷料的质量和效果亦相关。误入胸膜腔是较严重并发症,多为误穿引起,亦有报道术后因变动质硬导管刺入胸膜腔。熟悉局部解剖,提高熟练程度,穿刺置导丝遇阻力时不强行推进是避免此并发症的关键,因此穿刺后两侧呼吸音听诊应列为常规,以及早判定和发现误入胸腔并发症的发生。一旦有误入胸腔的可能,立即自静脉导管回吸,若无血液顺畅流出,多可确定,应即刻拔出导管,必要时请胸外科会诊,行胸腔闭式引流术。
6家单位报告了CLKT 9例，我院于2006年1月进行1例肝肾联合移植，现将病例报告如下。
1 资料
患者，男，41岁,于5年前因患尿毒症行同种异体肾移植术，术后病情平稳。入院前6个月开始出现恶心，查肌酐达876 μmol/l，开始行规律血液透析治疗，辅助以升血、补钙、降压药物等综合治疗，病情尚平稳，乙型肝炎、肝硬化病史5年，1年前发作上消化道出血1次。2005年7月腹部彩超示右肝后叶内可见数个直径0．4~0．9 cm的高回声结节，提示肝硬化、脾大。后结节逐渐增大，肝右叶出现5．4 cm×4．1 cm混合性结节占位，考虑肝癌。入院诊断：①原发性肝癌;②肾移植术后移植肾功能不全（尿毒症期）;③乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢进。
2 手术过程
于2006年1月18日在全麻下行肝肾联合移植术。供体器官采取原位灌注整块切取技术，经腹主动脉插管灌注4℃肾保存液3 000 ml，同时经门静脉插管灌注4℃UW液1 500 ml。并用UW液冲洗胆道，将肝脏、肾脏浸没于4℃UW液中，热缺血时间2 min。术中采用右侧股静脉――左上肢动静脉瘘转流术，持续床旁血液滤过。常规法切取病肝，风病肝呈混合性结节性肝硬化，体积缩小，右肝叶内见球形肿块。肝门及腹膜示见肿大淋巴结，脾脏肿大，无腹水。原位吻合肝脏血管，开放血流后很快即有金黄色胆汁流出。肾脏置于右髂窝，与髂外动静脉行端侧吻合术。手术历时12．5 h，无肝期1 h。术中输红细胞12 U。术后病理示中分化肝细胞性肝癌，免疫组化HBsAg (-)。
3 术后处理
患者术后应用普乐可复、霉酚酸酯、抗胸腺淋巴细胞球蛋白及皮质类固醇激素抗排异治疗。于术后1周肝功能恢复正常。患者术后一直无尿，术后两周出现鲜血尿，经彩超、CT确诊移植肾破裂。经甲强龙冲击治疗，调整普乐可复浓度，应用抗胸腺淋巴细胞球蛋白及联合床旁持续血液滤过肾脏替代治疗后肾功逐渐恢复，至术后40 d肾功能
恢复正常。现患者生活已完全自理，并能参加适量劳动。
4 讨论
一般认为肝肾联合移植(CLKT)的适应证包括：①有某种因素引起的终末期肝衰和肾衰，如高尿酸血症、家族性淀粉样多神经病、多囊肝多囊肾等；② 与肝脏疾病有关的进行性肾脏疾病，如冷沉淀球蛋白血症引起的黏膜增生性肾小球肾炎、IgG肾病、终末期乙型肝炎相关性肾炎；③ 与肝脏疾病无关的进展期肾病，如糖尿病性肾病合并丙肝引起的肝硬化、神经钙调蛋白中毒引起的移植肝衰竭、终末期肾病合并乙肝或丙肝引起的肝硬化。
对于以上疾病作为肝肾联合移植的指征已无大的争议。但确定肝硬化患者肾功能不全是肾脏原发病引起还是与肝脏疾病有关的功能性改变较为困难。GRF30％或超过40％ 的肾小球硬化就有CLKT的指征。但若患者无原发的肾脏病变，只确诊为肝肾综合症，则仅可作为单独肝移植的指征。需要透析的患者，如l2周后仍需要透析维持，应注意排除影响肾血供的因素存在，考虑肾脏活检。关于CLKT患者生存率的报道较多，但差别比较大。Creput等报道肝肾联合移植患者1年、3年的生存率分别为85％、82％，与单纯肝移植的结果相似，但低于单纯肾移植。Fong等[1]分析美国器官共享网(UNOS)资料，CLKT患者的5年生存率低于单独肾移植(KAT)和胰肾联合移植(PKT)，5年的移植肾存活率CLKT为58％，KAT为65％，PKT为69％。但将患者死亡时尚存活的移植肾脏纳入统计后，三组的移植肾存活率没有差别。CLKT移植肾排斥反应的发生率低于后两组，显示移植肝对移植肾具有免疫保护作用，但其具体机制尚不清楚，可能与以下因素有关：肝脏释放可溶性HLA I类抗原中和抗体及细胞毒T细胞；供肝分泌有益于辅T细胞反应的免疫调节分子和细胞因子；供肝携带具有免疫调节作用的白细胞、干细胞以及未成熟树突细胞等。
总之，CLKT主要适用于终末期肝病伴有终末期肾病的患者；肝肾综合症不能作为CLKT的常规适应症，但如果肝肾综合症持续存在、活组织检查显示肾脏有明显组织结构异常者也应考虑。接受CLKT患者感染的发生率高于单独行肝移植者，功能性移植肾的生存率与同一供体的对侧肾脏相同，而CLKT移植肾排斥反应的发生率较低。本例患者肾移植术后移植肾功能衰竭，并肝硬化早期肝癌，为终末期肾病合并终末期肝病，只能依靠CLKT治疗。
连续性肾脏替代疗法(CRRT)能克服常规血液透析的某些缺陷，适应证不断扩大，在危重患者中常常应用[2]，并应用于围手术期的抢救。CRRT能缓慢、持续地清除毒素，使血液动力学保持稳定；能精确调节水、电解质和酸碱紊乱，便于营养支持治疗；能清除炎症介质和部分中分子毒素，其治疗适应证范围已扩展到严重创伤、感染、系统性炎症反应综合征、烧伤、急性胰腺炎。晚近，CRRT作为人工肝支持系统，治疗肝功能衰竭[3]，也有报道CRRT应用于复杂的心血管手术中[4]。肝肾联合移植术是治疗慢性肝、肾功能衰竭的有效方法，但手术复杂、时间长，患者缺乏肾脏的调节功能，手术期内环境稳定很难维持。本例手术术中采用右侧股静脉左上肢动静脉瘘转流术，持续床旁血液滤过。在手术过程中持续清除酸性代谢产物、钾离子、炎症介质，避免了在无肝期结束恢复门静脉血循环时，由于回心血量突然增多导致液体负荷过重，及大量酸性代谢产物、钾离子、炎症介质进入体循环，对心功能的影响，防止引起起循环不稳定。
本例患者于术后即发生肾功能不全，肾功能不全可发生于肝移植期间或肝移植后，早期的肾功能不全可由手术、术中出血、转流及治疗方法等引起，由于其对预后有显著影响因此必须处理好。移植后的肾功能不全可持续一段时间，有时需要一段时间的肾脏替代治疗。原位肝移植(OLT)患者移植后的肾功能不全也可由与肝脏疾病相关的肾脏疾病发展而来。Ojo等[5] 的分析显示，肝移植后5年慢性肾衰竭的发生率为18％，高于心脏移植、心肺联合移植及单纯肺移植后的发生率，但低于小肠移植。发生慢性肾衰竭后患者死亡的风险性增加，但在行肾移植后下降。该分析还显示使用环孢霉素A时慢性肾衰的发生率高于普乐可复。手术前的高血压、丙型肝炎以及糖尿病可增加肾衰的发生。钙调蛋白抑制剂的肾脏毒性作用是术后肾功能不全的重要原因之一，人们曾试图使用硫唑嘌呤替代钙调蛋白抑制剂，但结果不仅未能减少肾功能不全，反而增加了急性排斥反应的发生[6]。有报道认为将环孢霉素A转换成FK506的治疗效果越早越好，排斥反应的发生率也较低。如果肝移植后的肾功能损害不严重，可在使用骁悉(MMF)的同时应用小剂量的钙调蛋白抑制剂，但在肝移植1年之内以及有过激素抵抗性排斥反应的患者除外。在肝移植后的肾功能不全患者中，有6％～15％ 发展至终末期肾病。
除了变换免疫抑制剂，还要注意肝移植患者的血压情况，如果高血压病恶化或患者对降压药耐受，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。对慢性肾病的研究发现血管紧张素受体变异者更易发展为终末期肾病[7]，目前尚无研究证实ACEI或ARB能够阻止其发展。Gallon[8]等研究显示，患者的ACE基因D／D多态性在钙调蛋白抑制剂肾脏损伤方面具有重要作用。已有报道使用MMF及ARB治疗钙调蛋白抑制剂引起的肾脏损伤的实验研究，但尚未见有临床报道。Yang等[9] 用环孢霉素A建立的钙调蛋白抑制剂肾毒性小鼠模型证实，应用MMF与洛沙坦(一种ARB)能够改善功能性肾脏损伤、结构性肾脏损伤及表达钙调蛋白抑制剂基因的肾脏损伤。本例中CLKT后移植肾功不全移植肾破裂，除上述因素外还应考虑因患者曾行肾移植术，且因排扩反应发生移植肾功衰竭，体内高PRA状态。因此我们在术后除应用低毒性抗排异药物、抗胸腺淋巴细胞球蛋白外，还配合CRRT治疗。CRRT并不是单纯的肾脏替代，还通过其他机制发挥效应[10]。CRRT使用合成膜滤器，不但生物相容性好，血膜反应小，而且通透性好，还能持续清除各种大中分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、心肌抑制因子、缓激肽、血栓素等。上述物质在诱发移植器官急性排斥反应具有极其重要的作用，清除这些炎症介质，可阻止或减缓移植器官排斥反应。在移植肾功能延迟(DGF)的患者中，应用CRRT，疗效明显优于其他血液净化技术。CRRT可能对移植器官尚存在潜在的保护作用。
参考文献
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刘宏伟，中国人民总医院南楼心血管一科副主任医师，医学博士，毕业于第三军医大学，2005年在军医进修学院获博士学位，长期从事心血管病临床工作。擅长老年冠心病及周围血管疾病的介入治疗，曾承担国家级科研项目1项，获军队科技奖励1项，发表文章三十余篇，主编专著2部，参编专著4部。
周围动脉一般指除冠状动脉、颅内动脉以外的主动脉的分支，主要包括颈动脉、上肢动脉、肠系膜动脉、肾动脉、下肢动脉等。周围动脉硬化闭塞性疾病(PAOD)系指周围动脉由于粥样硬化病变引起管腔进行性狭窄或闭塞导致该动脉供血器官或组织出现急性或慢性缺血的一组疾病，不包括动脉功能性(血管反应性)疾病或动脉瘤疾病。由于PAOD涉及全身的周围动脉，而临床症状和病理生理因所累及的动脉而不同，在临床上最常见的是下肢动脉硬化闭塞症(LEAD)。
概述
周围动脉血管造影检查是利用导管技术对周围动脉进行放射影像学检查，属介入性诊断技术，是一种有创检查方法，它和心脏的介入检查方法一样，都需要在心导管室完成。在局麻后，通过穿刺血管，送导管至靶血管，注入造影剂显示血管形态和血流。检查过程中，患者几乎无明显疼痛或不适感。
适应证和禁忌证
超声、螺旋CT、核磁共振等无创性检查方法，能够初步诊断周围动脉血管病变的部位和性质，但要进一步明确血管病变，确诊并了解病变的性质和范围，需要行血管造影检查。血管造影检查能全面显示血管的二维连续图像，然后通过计算机数据处理，进行二维图像重建，并可进行精确的测量和评估。因此，与无创性检查相比，血管造影检查的图像清晰度及准确度高，能提供血液流动信息，可反复注射造影剂以获得最满意效果，为下一步治疗提供可靠的诊断，是其他任何检查都不能替代、临床上必不可少的诊断方法。
周围动脉血管造影的适应证比较广泛，临床上考虑有颈动脉、锁骨下动脉、肠系膜动脉、肾动脉、下肢动脉等有明显狭窄以及相应的缺血症状者，为了进一步明确诊断，或需要进行介入治疗和手术者，都可进行血管造影检查。
原则上没有绝对的禁忌证，但是由于是有创检查，如下情况应当慎重进行：严重心肺疾病不能平卧者，严重肝肾疾病而未进行透析者，高热及重症感染未被控制者，凝血功能障碍者，碘剂过敏者。
术前准备
周围动脉血管造影虽然不像心脏血管造影检查那样风险大，但毕竟是一种有创检查，若术前对病情了解不够，准备不充分，就有可能给手术带来一定的隐患，甚至可出现意外的严重并发症。
详细进行术前检查，全面了解患者的情况，包括住院的常规检查。一般要作三大常规、血生化、传染病抗原抗体、凝血指标、心电图、胸部x线检查；特殊检查如颈动脉的狭窄病变应作颈动脉多普勒检查以及颈动脉核磁共振检查，大体了解病变的情况；肾动脉的狭窄病变除要作B型超声波检查外，更应全面了解心、脑、肾脏的受损情况；下肢动脉的病变术前要了解高位动脉是否已经完全闭塞，以便估计穿刺的部位以及能否进行股动脉穿刺。此外，重要的是术者一定要亲自检查患者，了解双侧股动脉、足背动脉、肱动脉及桡动脉的搏动情况，以便选择插管部位。
周围动脉血管造影一般无需术前用药，但是对部分容易紧张的患者，可给予少量镇静剂。虽然目前用的非离子型造影剂，但术前仍常规进行碘过敏试验。周围动脉血管造影以经皮动脉穿刺为主，很少以动脉切开的方法进行，多从股动脉入路，部分从桡动脉和肱动脉。预定的穿刺部位做局部皮肤准备，如股动脉穿刺做腹股沟区备皮，备皮应双侧进行。
术前要与患者及其家属进行谈话，以便让其了解检查的必要性和主要的检查过程，也应当让患者和家属充分理解检查可能带来的风险，如术后穿刺部位的出血、血肿、假性动脉瘤、造影剂过敏、动脉内斑块意外脱落引起的重要脏器栓塞等。在患者和其家属充分了解和同意后，常规办理手术所有必要文件的签字，文件具有法律作用。
患者本人术前要训练卧床排尿，部分患者特别是有前列腺肥大的老年患者，术后不能卧位排尿，需进行导尿。由于长时间平卧，术前应当少食或禁食。使用降糖药物者短时间应停用降糖药。临近检查前要排便。
并发症及处理
1 穿刺局部动脉血栓形成及栓塞
术后应观察下肢动脉的搏动情况，如果出现明显的搏动减弱或消失，出现疼痛和皮肤颜色改变时，要进行血管多普勒检查。确定股动脉以下血管急性闭塞时，立即进行溶栓治疗，股动脉以上血栓闭塞时，应进行血栓除去治疗或血管外科手术。
2 重要器官栓塞及处理
主要有脑血管栓塞、肾脏栓塞及肠系膜动脉栓塞等，其中最多见的是脑血管栓塞，一旦发生应尽早溶栓和对症治疗。
3 动脉夹层及处理
动脉夹层以降主动脉、髂动脉处多见，股动脉很少发生。多由于导管或导丝损伤了原有的粥样硬化斑块，使斑块破溃，引起急性动脉夹层。这种夹层的走行和动脉血流方向相反，因此治疗上只需对症处理，引起完全闭塞者要进行血管外科治疗。
4 局部出血及血肿
穿刺部位的出血和血肿是最常见的并发症，少量的出血和小血肿一般不需要处理，短期内可自行吸收。血肿太大或腹膜后血肿发现太晚，或出血过多引起血压低者应立即进行处理。首先重新压迫止血，必要者给予输液和输血，如确定有腹膜后血肿者，请外科协助治疗。
5 假性动脉瘤
假性动脉瘤主要与术后压迫止血不当或动脉穿刺部位过低有关，表现为穿刺部位的搏动性血肿和血管杂音，局部彩色多普勒检查可发现自股动脉到血肿内的通道。直径在3 cm以下的小假性动脉瘤，只需进行局部压迫加压包扎，限制活动即可以消失，较大的假性动脉瘤需要外科手术。
6 动静脉瘘
穿刺部位偶尔可引起动静脉瘘，多数是由于穿刺针贯穿动静脉后，没能充分地压迫止血所引起，可见局部搏动性包块和血管杂音。明确诊断要靠彩色多普勒检查。多数需要进行外科处理，部分经过局部压迫可以消失。
7 血管迷走反射
血管迷走反射多数发生在术后进行股动脉压迫止血或突然终止压迫时，患者表现为突然面色苍白、大汗、气促，心动过缓或心率增快，血压下降等。对于这种情况要立即进行处理，心动过缓者静脉注射阿托品1 mg，血压降低者给予2～5 mg多巴胺。
8 造影剂肾病
随着现代造影技术的广泛开展，造影剂肾病日益受到人们的关注。造影剂肾病指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重[血肌酐(SCr)升高>25％或者绝对值升高>0.5 mg/dl]，一般在用造影剂后24～48小时发生，5～7天后SCr达到高峰，7～10天内可恢复正常。为防治造影剂肾病，造影前应尽可能停用ACEI及非甾体类抗炎药等不利药物，应尽量选择等渗造影剂，减少造影剂用量。水化是目前使用最多、被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生的方法。
术后管理
单纯的周围动脉血管造影术后，可以立即拔除动脉鞘管，股动脉穿刺部位放沙袋压迫6小时，撤去沙袋后继续平卧12～24小时，一般次日解除绷带，下床活动。桡动脉的止血较简单，压迫止血后不限制患者的步行活动，一般2小时以后，可逐渐解除压迫。
股动脉途径是动脉血管造影和介入治疗常采用的血管人路，术后通常采用人工压迫止血的方法，但卧床时间延长给患者带来不适感以及可能增加住院费用，为减少人工压迫止血和缩短患者卧床时间，多种血管闭合装置逐步进入临床以期降低局部并发症。采用血管闭合装置后，沙袋压迫2小时，撤去沙袋后继续平卧6小时，即可下地活动。
术后要定期查看患者的心率、血压，个别情况由于加压包扎力度失当，或患者下肢制动不够，而发生出血、渗血，应及时发现及时处理，以免大量出血。对足背动脉的观察可以了解下肢供血情况，与术前相比，股动脉搏动明显减弱或消失，伴有肢体温度、颜色改变时，应考虑到可能有股动脉血栓形成，需要立即进行确诊检查和治疗。术后鼓励患者多饮水，使造影剂迅速排出，个别不能在平卧状态下排尿者，应进行导尿，术后患者可正常进食。
总之，周围动脉血管造影检查是一项有创的介入检查手段，是诊断PAOD的“金标准”，也是周围动脉血管介入治疗前必须完成的操作过程，要严格掌握其适应证和禁忌证，也要了解可能发生的并发症及处理措施。
举例
1老年ACS 的临床特点
1.1高龄者病死率高。
1.2老年人身患多种疾病易发生并发症：易并发肺、肾、脑等其他重要器官的功能不全， 心性猝死及住院死亡率高。
1.3老年人心血管病理生理的改变： 老年人血管硬度增加，使心脏后负荷增加，心排血量减少， 左心室舒张功能不全；老年人血管再生功能下降，侧枝血管形成不良；老年人对B-肾上腺刺激反应减弱，使交感神经系统在急性心肌损伤维护心脏功能中代偿作用减弱；老年人多存在冠状动脉多支病变。
1.4对造影剂、抗血小板及抗凝等药物耐受较差，易出现恶心、呕吐、上腹不适、消化道出血、血细胞减少等。
1.5术后压迫穿刺局部易形成下肢血栓、淤血、迷走神经反射及假性动脉瘤。
1.6由于下肢静脉曲张发生率高及术前长期卧床者较多， 术后易发生肺梗死。
1.7老年人常常有前列腺肥大易发生排尿困难。
1.8老年人发生ACS会不同程度的产生各种不良的心理反应，如恐惧、思想顾虑重重、失眠、焦虑、抑郁、易怒、自卑、固执、依赖性强、自我中心意思、要求苛刻等。
2护理
2.1心理护理 李梦芳等的研究表明对于老年冠心病接受PCI 治疗的患者给予有效的心理护理，能使其主动配合诊疗和护理，这对改变患者的心态增加治疗信心，从而延长寿命，以及提高生存质量具有重要意义。
2.1.1术前心理护理 及时向患者说明手术目的、意义、方法、术式及预后效果，防止因担心而引发焦虑。做术前准备时， 用通俗易懂的语言向患者讲解手术配合的注意事项。
2.1.2术中心理护理 对严重精神紧张、恐惧、焦虑的患者术中护士除与患者沟通交流外，还可嘱患者深呼吸减轻焦虑，轻轻握住患者的手或轻轻拍拍患者的额头以减轻恐惧和焦虑。
2.1.3 术后心理护理 对于忧郁的患者，护士应针对负性情绪进行解释性心理治疗，并配合松弛疗法和生活指导。对偏执易怒的患者，应帮助其意识到必须改变自身的行为方式，学会控制情绪，减少心理因素对疾病的影响，注意调整心态，正确处理各种应急事件的方法，增强心理防御能力。
3围手术期的护理
3.1术前急救
3.1.1迅速评估高危险度的ACS 必须迅速地评估患者是否有高度危险的ACS，根据老年患者的主诉、病史、心电图准确评估，对临床症状不典型的老年患者，除急查心电图外，更应加强血清心肌酶学、肌钙蛋白等相关指标的监测，在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。
3.1.2快速处理和有效干预 高龄是ACS死亡最强的预测指标之一。高龄也增加心力衰竭、心源性休克、心房颤动和心肌穿孔的危险。一旦老年患者明确了ACS 的诊断，快速和有效的干预即迅速开始。吸氧，保持呼吸道通畅；尽早建立有效静脉通道；持续的心电监护；止痛、镇静。
3.1.3术前准备 急诊PCI支架置入术必须在患者急诊入院后90～ 120 min 完成，应迅速建立有效的静脉通道，一般选择左上肢或左下肢的静脉置入留置针，立即心电监护，吸氧，给予镇静、止痛。予腹股沟和会备皮，导尿。AM I 患者通常在入科30 min 左右入导管室行急诊PCI，部分心源性休克患者于床旁置入主动脉内囊反搏术后入导管室，或于急诊室置入临时起搏器及IABP 后直接入导管室，由CCU 病房医生及护士连接好除颤仪、携带急救药品护送至导管室。
3.2术中抢救
3.2.1准备抢救仪器、药物；严密观察病情。
3.2.2配合插管、扩张 当引导管或扩张管插入冠状动脉时，很可能因机械刺激冠状动脉导致痉挛，而引起心肌缺血，诱发心律失常时，给予相应的抗心律失常药物护理。
3.2.3术中及时肝素化，当放置引导管后，立即静脉推注肝素6000U～8000U，如手术时间超过1h，应每隔1h静脉注射肝素1000U，防止血栓的形成。注意患者有无因冠状动脉血流被短暂中断引起胸闷、气短、心前区疼痛，一旦出现，即按医嘱给肌肉注射度冷丁50 mg 或静脉推注吗啡稀释液。
3.3术后护理
3.3.1 术后一般护理 患者回CCU 病房，严密心电监护，监测激活凝血时间，严密观察有无术后心绞痛、穿刺局部有无出血、淤血、血肿、足背动脉搏动情况。外周血管并发症较为常见，包括血管损伤、出血及血肿、动静脉瘘以及血栓性并发症等。血管并发症可能导致永久的损伤和致残甚至发生死亡，因此，应引起临床的重视。
3.3.2心血管并发症的护理 严重心律失常是老年急诊PCI 术后死亡的重要原因；PCI术后易发生低血压，应动态观察血压变化。急性冠脉闭塞是最严重和最常见的并发症，术后应经常了解和观察患者有无胸闷、胸痛症状，并动态观察心电图表现，如有异常变化，立即通知医生。
3.3.3造影剂反应的护理：造影剂过敏所致的过敏性休克，也可能在应用造影剂几小时后发生。告知患者对比剂对肾脏有损害，早期适量多饮水，勤排尿，可减少造影剂在肾脏内的储积。
3.3.4穿刺局位及鞘管的护理 行股动脉入路的患者应保持平卧位，穿刺术肢自然伸直或微微外展，防止鞘管扭曲或断裂。密切观察鞘管处有无渗血，发现渗血及时处理。
3.3.5抗凝、抗血小板治疗期间的护理 老年急诊PCI 患者血管脆性增加，易发生出血，因此要注意患者有无出血倾向，如有异常及时与医生联系，调整术后抗凝药物的剂量，同时还要确保抗凝、抗血小板药物应用到位，防止急性或亚急性血栓形成。
3.3.6 生活护理 对于老年急诊PCI 患者术后应给予舒适卧位。床头可摇起20～30b，术侧下肢自然伸直或外展，可适当侧卧，但避免暴力性屈伸动作。为防止下肢静脉血栓形成，可于术后做下肢活动操饮食方面应予以低盐、低脂饮食，进食不可过饱。有糖尿病及肾功能不全的患者更应调整好饮食。
3.3.7康复指导 向患者说明继续服药和定期复查的重要性，介绍植入血管支架和抗血小板治疗可减少再狭窄及血栓形成。抗血小板治疗目前采用的治疗方案有： 服用波立维75 mg，1次/d，要1a左右；长期服用， 阿司匹林0.1g～0.3g ，1 次/d，每月复查APT T1次。嘱患者如发现有出血征象及其他不适及时到医院就诊。
参考文献：
资料与方法
2001～2006年收治结核性支气管扩张患者25例，男16例，女9例；年龄29～43岁。主要临床表现为咳嗽、咳痰、低热、盗汗、反复小量咯血，其中2例有中大量咯血，6例无咯血。18例病灶相应部位可闻及局限性湿性音，其中8例伴有干性音，其他患者未闻及干湿性音。18例既往有肺结核病史，并经过抗结核治疗，大多数患者在治疗疗程结束后发病，有3例为活动性肺结核治疗期间发病。
实验室检查 血沉增快3例，均为合并活动性肺结核患者，2例血沉＜30mm／小时，1例＞60mm／小时。10例白细胞轻度升高(10～15)×109/L，10例轻、中度贫血，痰涂片抗酸杆菌阳性3例。
影像学检查 均摄正、侧位胸片，9例同时行支气管碘油造影检查，5例行胸部CT检查。
结 果
本组中18例为反复小量咯血而来本院就诊，既往有结核病病史者18例。25例结核分型：浸润型6例(24％)；慢性纤维空洞型5例(20％)；支气管内膜结核5例(20％)：肺门、纵隔淋巴结核4例(16％)；结核性胸膜炎5例(20％)。
25例正侧位胸片中，21例胸片异常，主要表现为条索状、斑片状、卷发状阴影，或仅表现为肺纹理增多、胸膜肥厚或肺不张，4例无异常发现；3例胸部常规CT片，2例能明确显示病灶，1例无明显病灶显示；9例支气管碘油造影片中6例能显示病灶部位，表现为花束状、佛手状、鸡爪状等形状，另外3例未显示病灶。本组中，患者支气管扩张病变与结核病灶的部位有关，支气管扩张位于结核病灶内14例，其他11例位于结核病灶附近6cm内或远端支气管。以上肺支气管扩张病变为主16例，以下肺病变为主4例，以中肺为主5例；以右肺为主14例，左肺为主11例：病变累及1个肺叶15例，同时累及2个肺叶7例，3个或3个以上肺叶2例。
讨 论
肺结核是引起支气管扩张的常见原因之一，在肺结核病演变过程中，并发支气管扩张可达50％以上。按形成原因可分为以下几类：①胸膜粘连影响肺的发育，使支气管屈曲，扩张：②肿大淋巴结压迫支气管壁，造成远端支气管扩张；③支气管内膜充血水肿，干酪性分泌物及瘢痕挛缩，或由于结核病本身造成支气管结构破坏或引起继发性炎症，造成气道阻塞；④支气管管壁结构改变，弹性下降而塌陷，另外周围病灶纤维化对支气管产生牵拉作用，也是支气管扩张形成的原因之一。伴随扩张的支气管动脉可产生栓塞、肥厚、扩张或扭曲，常与肺动脉终末支发生吻合，形成动静脉瘘，易破裂造成咯血。本组中患者咯血以反复小量咯血为主，与其他报道不完全一致。
结核性支气管扩张在X线片主要表现为条索状、斑片状、卷发状阴影，或仅表现为肺纹理肥厚或肺不张。亚段以下支气管的轻微扩张，在一般x线片甚至常规CT扫描片上难以发现，故需结合支气管碘油造影，才能得以明确诊断。支气管碘油造影呈念珠状、花束状、佛手状、鸡爪状等形态，为较理想的诊断方法之一，但由于需患者较长时间暴露于射线下，以及检查后碘油长期存积于支气管内和存在碘过敏可能等原因，患者有一定的心理顾虑，需做好解释工作。
结核性支气管扩张与其他类型支气管扩张相比，继发于支气管一肺组织感染性病变的支气管扩张常有先天性发育缺陷或幼年时患麻疹、肺炎、百日咳或慢性支气管炎等病史，表现为咳大量脓性痰或反复咯血，可有杵状指，常见于下叶基底支。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫，引流不畅，易发生感染，故左下叶支气管扩张更多见，呈网状或卷发状阴影，很少有支气管狭窄，扩张往往位于至少4级支气管。而结核性支气管扩张好发于两肺上部，尤以右上叶为多，这与肺结核好发部位有关，主要表现为反复少量咯血，少数患者出现中大量咯血，并在支扩部位可闻及局限性水泡音或干鸣音，部分患者无阳性体征，继发感染时，可有发热、咳脓性痰、胸闷、乏力等症状。除支气管扩张外，如肺内游离结石病变致血管破裂或结核空洞内Rusemuseen氏瘤动脉破裂等也可引起咯血，仅凭病史与支气管扩张咯血难以鉴别，故应及时行胸片、CT或支气管碘油造影等检查，同时，还应与肺癌相鉴别，以免漏诊。
咯血是呼吸系统常见的症状之一，也是呼吸科常见急症之一。轻者痰中带血，严重者大咯血（咯血量>600ml），死亡率最高达50%[1]，是临床危及患者身心健康的常见疾病。但因引起咯血的病因复杂多样，在临床诊治过程中往往难以诊断。
现将我科收治的一例疑难复杂、反复咯血的高龄病人的诊治经过汇报如下：
1 病历资料
患者XX，男，79岁，因“咯痰伴痰中带血5天”入院。5天前患者无明显原因出现咯痰，痰少，痰中带鲜血，每日2-4次，无畏寒、发热、咽痛、胸痛，无潮热、盗汗、乏力、纳差、消瘦，无心慌、胸闷、气紧等不适。患病以来，精神、进食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：有高血压病史20+年，口服“络活喜、安博维”降压，血压控制佳。有糖尿病病史10+年，未使用胰岛素或降糖药，监测血糖可。6+年前行“结肠癌切除术”，术后定期复查，未见肿瘤复发及转移。7+月前行腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术，左肾动脉球球囊扩张加支架植入术，术后服用“波立维”抗血小板聚集。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。吸烟60年，每天20支。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：134/78mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿音及胸膜摩擦音。全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。入院后查血常规提示红细胞4.17*10^12/L，血红蛋白128 g/L，白细胞 5.89*10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率77.6%。肝肾功、电解质、凝血常规正常。心肌酶谱、肿瘤标志物正常。大小便隐血为阳性，尿红细胞17/HP；C-反应蛋白5.80 mg/L，PCT 0.03ng/ml，血清淀粉样蛋白 46.00 mg/L。体液免疫及细胞免疫未见异常，ANCA（―）。心脏彩超提示主动脉瓣钙斑，余心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常，舒张功能降低。胸部CT（见图一，2012-8-2）提示双肺纹理增多紊乱，双肺透光度增强，双肺散在可见淡薄密度影及小条索影，以右肺中叶外侧段明显，双肺散在亦见小结节影，约0.1-0.3cm，气管及叶段支气管开口通畅，纵隔淋巴结未见增大，心脏未见增大，心包少量积液，双侧胸腔未见积液，主动脉瓣、左右冠状动脉及主动脉壁钙化。腹部CT提示腹主动脉瘤术后，腹主动脉及双侧髂总动脉内见支架置入，支架外腔内见大量血栓形成，未见造影剂漏出，左肾动脉近段见支架置入。结合病史、体征以及辅助检查入院时考虑咯血原因可能为：1、肺部感染；2、肺部肿瘤？；3、药物因素；4、其他因素（支气管扩张、心脏原因、血管畸形等）。因患者出血量较少，每日不足50ml，不排除咽喉部出血可能，行纤维喉镜检查提示未见异常，排除了咽喉部疾病所致出血，而结合胸部CT、心脏彩超检查心脏疾病所致咯血可能性小，主要考虑肺部感染或者肿瘤、药物因素可能性大，给予特治星抗感染、止血药物治疗，并停用波立维，同时筛查特殊病原菌感染，痰涂片查分枝杆菌、痰培养以及PPD皮试均为阴性，痰脱落细胞未查见肿瘤细胞。抗感染治疗2周后，咯血无好转，同时复查胸部CT较前加重，右肺中叶外侧段淡薄密度影、磨玻璃影明显增多（见图二，2012-8-16），停用抗生素，考虑到心血管风险同时停用止血药物。进一步行纤维支气管镜检查提示左肺正常，右肺中叶支气管外侧段少量血迹，吸出后见右侧各级支气管粘膜光滑，管腔通畅。纤支镜刷片未查见分枝杆菌及肿瘤细胞。胸部血管CT三维重建增强扫描示：双肺散在可见淡薄密度影及小条索影，以右肺中叶外侧段明显，双肺亦见散在小结节，约0.1-0.3cm；双侧肺动静脉显示清晰，未见充盈缺损。行PET-CT提示右肺中叶糖代谢增高，恶性肿瘤不排除，右肺中叶间质性改变，肺泡内积血可能。但结合患者一般情况及多次脱落细胞学检查结果，以及三次胸部CT短期内改变明显（淡薄密度影、磨玻璃影及实变影病灶明显增多）的特点（图一，图二，图三），暂不考虑恶性肿瘤复发转移。经多科会诊讨论，患者知情同意后，行支气管动脉造影（图四，2012-9-14）提示双肺慢性感染后肉芽组织增生所致右侧支气管动脉远端小分支出血，予明胶海绵栓塞治疗。行栓塞治疗后，患者咯血颜色转为咖啡色，一周后咯血完全停止。
2 讨论
咯血是一种临床症状， 其病因复杂， 不仅可由呼吸系统疾病引起， 也可由循环系统或全身性疾病引起， 咯血的常见病因包括呼吸系统疾病如急慢性支气管炎， 支气管扩张， 肺癌， 肺炎， 肺结核， 肺脓肿， 肺寄生虫病， 肺囊肿， 肺动静脉瘘等； 循环系统疾病如二尖瓣狭窄， 急性左心功能衰竭， 高血压病， 先天性心 脏病等； 全身性疾病如白血病，血友病， 血小板减少性紫癜， 再生障碍性贫血， 弥漫性血管内凝血， 钩端螺旋体病， 流行性出血热， 白塞病， 肺出血肾炎综合征， 子宫内膜异位症等[2]。
判断咯血的严重程度及引起咯血的原因非常重要， 涉及如何采取有效的治疗措施及对预后的正确判断。一般根据体格检查、胸部 X 线片、 胸部 CT 、支气管镜检查结果等对咯血病因进行判断。就理论上而言， 任何咯血均是由于肺部血管破裂导致出血进入支气管而引起， 往往由压力高、循环血量少的体循环支气管动脉破裂所引起， 由压力低、循环血量大的肺循环动脉引起的咯血少见。引起支气管动脉破裂的疾病包括支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺病、肺部感染性炎症、支气管肺癌等， 这些疾病在 HRCT 上均有特定表现， 而肺血管畸形、肺栓塞在增强扫描时有特定表现[3]。尽管如此， 仍有7% ～ 25%的咯血找不到原因。
本例患者年龄大，病史复杂，合并症多，咯血病因难以确定。入院后结合病史以及症状，安排了心脏彩超检查排除了循环系统疾病，安排纤维喉镜检查排除了咽喉部疾病，停用波立维排除药物因素所致，另外患者既往无全身免疫系统疾病症状以及疫区接触史，免疫相关检查阴性，排除了结缔组织疾病、传染病等少见病所致咯血。咯血原因集中在肺部疾病，结核相关检查排除了肺结核，CT检查排除了支气管扩张，而肺部炎症、肺部继发肿瘤以及肺部支气管血管病变可能为此次反复咯血的罪魁祸首。最终行支气管动脉造影证实此次咯血为右侧支气管动脉远端分支血管出血，予明胶海绵行支气管动脉栓塞治疗后咯血好转。
对于咯血的临床治疗，目前分为传统内科药物治疗，介入治疗以及外科手术治疗三大块。内科药物治疗包括垂体后叶素、酚妥拉明、普鲁卡因、H2受体阻滞剂、奥曲肽以及常规止血药物等等，其联合应用有效率可达到73.6-94.6%[4]，本例患者出血量不大，且受合并疾病的限制，未使用垂体后叶素、酚妥拉明等药物，经卡络磺钠、云南白药、安络血等止血药物和抗感染治疗后效果不佳。介入治疗作为近20年来发展最快的学科，在咯血治疗中占据了非常重要的地位，其主要包括经气管镜药物治疗和支气管动脉栓塞治疗，尤其是支气管动脉栓塞治疗因其高效、安全、微创的特点在大咯血以及反复咯血治疗中起到了重要作用。而手术治疗仅适用于大出血经保守治疗无效，有窒息风险者或者经保守治疗止血后需进一步治疗原发疾病的患者[5]。
文献报道支气管动脉栓塞术治疗咯血有效率达75.5 ～ 90%， 复发率 21.4%[6]。支气管动脉栓塞术后复发的原因主要与栓塞剂的选择、供血动脉的漏栓以及原发疾病的进展有关。引起咯血的主要血管为支气管动脉常发自胸主动脉，但也可异常起源于胸廓内动脉锁骨下动脉、头臂干、甲状颈干、心包隔动脉、隔下动脉和 腹主动脉。另外支气管静脉、肺动脉、肺静脉和肺泡毛细血管等也可为出血血管。因此在术中应尽可能找出所有供血血管即使支气管动脉造影没有明显的对比剂溢出征象也可将其栓塞以降低复发率，另外积极治疗原发疾病也可降低其复发[7]。本例中患者经支气管动脉栓塞术治疗后咯血症状消失，治疗效果明显。
通过对本例患者的诊治，我们认识到咯血病因复杂，很多时候诊断困难，其治疗方法多样，要依据患者情况合理制定治疗方案；支气管动脉栓塞术是治疗咯血的一种有效、安全的方法，可作为内科治疗无效患者的首选方案，另外在治疗咯血症状的同时，要注意原发疾病的治疗，防止咯血反复发生。
参考文献
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[5] Jean BE. Clinnical assessment and management of massive hemoptysis[J]. Crit Care Med， 2000，28（5）：1624-1627.
[关键词] 肱动脉;冠状动脉;介入术;并发症;护理
[中图分类号] R473 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-100-02
经皮冠状动脉血管重建术包括经皮冠状动脉成形术及支架术,给冠心病的治疗提供了新的方法[1]。经肱动脉和桡动脉穿刺基本上取代了股动脉穿刺,桡动脉仅适用Allen实验阳性部分患者且常引起动脉痉挛或闭塞等[2]。故经肱动脉PCI 研究已成为热点[3]。本文中笔者对本院2007年5月～2009年12月218例冠心病患者实行经肱动脉穿刺介入术(PCI),对治疗及护理资料进行回顾性分析,总结穿刺口并发症发生及护理情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2007年5月～2009年12月PCI患者218例为研究对象,男172例,女46例,年龄34～81岁。其中,稳定型心绞痛106例,不稳定型心绞痛88例,心肌梗死24例。
1.2 治疗方法
患者均在常规应用阿司匹林、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等药物的基础上,术前3 d给予氯吡格雷75 mg,每天1次或噻氯匹啶250 mg,每天2次。急诊手术术前立即嚼服氯吡格雷300 mg。术前做青霉素、碘过敏实验及常规测量双上肢血压波动范围、触摸肱动脉搏动情况。导管室局麻下于右上肢肘关节肱动脉搏动最强处进针,置入鞘管,将导管送达冠状动脉入口,进行冠状动脉造影及PCI。术毕,压迫穿刺口止血,绷带加压包扎。
2 结果
218例患者均手术成功。术后3例患者出现不同程度的出血,1例形成血肿;2例发生迷走神经发射;5例患者感到术侧肢体有不同程度的疼痛。给予及时对症处理均恢复良好,痊愈出院。
3并发症及其护理
3.1并发症的预测因素
3.1.1 年龄、疾病状态近年来介入技术已取得很大进步,通过观察发现75岁以上高龄患者发生并发症概率明显高于年轻患者,尤其是合并脑血管意外、周围血管疾病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等患者,因此,术前选择病例时要严格把关,以免手术失败。
3.1.2技术熟练程度 肱动脉路经介入术操作难度小于桡动脉路径,和股动脉路径等同。术者技术熟练程度与并发症发生呈正相关。并发症发生多由于器械选择不当和操作不当及抗凝药应用过量等有关。
3.2 并发症护理
3.2.1 穿刺部位出血、血肿肱动脉位置表浅、易于压迫止血,所以大出血者较少见。但是如果术后压迫时间过短或压迫不够用力、不注意肘部相对制动或术期应用大量抗凝剂等均易引起局部皮下出血,出血较多者可在局部形成血肿。因此术后要保持术侧肢体相对制动,穿刺部位压迫止血30 min后用弹力绷带加压包扎,每2～4小时根据血运情况松绑绷带,注意观察术侧肢体皮肤颜色与温度以及尺动脉和桡动脉的搏动情况,如果患者术侧肢体发麻、颜色青紫,提示包扎过紧,立即调整绷带松紧度;如果穿刺处出血或血肿,提示包扎过松或移位,立即重新加压包扎。皮下出血一般于2～4周吸收,必要时予理疗促进吸收。上述3例出血有1例压迫时间过短,1例肘关节活动绷带位置下移,1例血肿可能与抗凝药物应用有关。经过及时处理均恢复良好,痊愈出院。
3.2.2 肱动脉痉挛 Goldberg等报道桡动脉路径PCI动脉痉挛发生率为30%,可能与桡动脉细小、患者有高血压、周围血管病等有关。而肱动脉较桡动脉粗大,对技术熟练穿刺者基本上能避免此并发症发生。
3.2.3 肱动脉闭塞 由于上肢的尺动脉、桡动脉均是肱动脉的分支,所以肱动脉闭塞是该手术最严重的并发症,发生原因可能与穿刺插管时器械损伤血管内壁,使血小板在局部聚集或术后加压包扎时用力过大、时间过长致血流阻断有关,故术者不仅要熟练掌握穿刺技术,且操作时要避免损伤血管,所用导管及患者进行肝素化处理,同时还要注意术后压迫穿刺口时力度适宜,加强术侧肢体的观察,并注意患者的主观感受,必要时可行超声多普勒了解血供情况。
4 讨论
PCI作为检查、治疗冠心病的一种重要方法,已在临床上广泛应用,在很大程度上取代了冠脉旁路移植术。经股动脉穿刺患者术后需卧床12～24 h,且有较多的穿刺部位并发症,如出血、血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘。经肱动脉穿刺具有创伤小、易止血、痛苦少等优点[4],现已被绝大多数医护人员和患者所接受。强化操作者专业技术,加强术中及术后病情观察,及时给予对症处理,是保证手术成功的重要措施之一。
[参考文献]
[1]虞准,彭晓玲,,等.经肱动脉、桡动脉及股动脉途径行冠状动脉PCI术的比较研究[J].中国全科医学,2006,17(9):1417-1418.
[2]林英忠,黄从新,王风,等.经皮肱动脉穿刺冠状动脉腔内成形术100例临床观察[J].右江民族医学院学报,2006,28(6):945-946.
[3]廖志勇,虞准,,等.经肱动脉行经皮冠状动脉介入术的临床研究[J].岭南心血管病杂志,2006,1(12):22-24.