时间：2022-03-04 15:13:21
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇农村医疗论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
1．1资料来源
资料来源于国家卫生计生委、各省级政府相关部门的官方机构网站，主要检索2010年3月－2013年11月出台的新农合重大疾病保障政策实施方案及相关意见，同时收集各省(市、自治区)卫生厅(局)上报的新农合大病保障工作汇报材料和相关统计报表。截止2013年11月，全国30个省(市、自治区)新农合大病保障实施方案全部纳入研究，天津市未检索到本研究相关的大病保障政策文件，故未纳入分析。
1．2研究方法
对收集的资料进行汇总、整理、分类，数据资料采用Excel软件进行统计。运用描述性统计和对比分析方法，从实施方案出台时间、试点病种数量、定点医疗机构级别的确定、医疗费用支付与补偿办法、救治申报程序与费用支付模式、管理与保障措施6个方面，对各省(市、自治区)新农合大病保障政策的主要内容和做法特点进行比较研究。
2结果
2．1实施方案出台时间
卫生部于2010年6月《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，到2011年6月，全国29个省(自治区、直辖市)出台了实施方案，虽然于2012年相关文件，但其儿童先心病免费救治工作启动时间较早。2011年4月，卫生部出台文件要求逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围(优先考虑妇女两癌、重性精神疾病等病种);2011年，全国共出台扩大病种实施方案及相关文件16份。2012年5月，卫生部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》要求推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6种大病保障，同时将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌12个病种纳入试点范围;2012年，各地共出台扩大病种实施方案17份。2012年11月卫生部出台《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(以下简称《意见》)，进一步明确了各省(市、自治区)大病保障的目标任务和工作要求。2013年9月国家卫生计生委文件进一步要求以省(市、自治区)为单位全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。
2．2实施方案覆盖病种
根据卫生计生委要求，2013年各地应全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。目前，8类大病中，内蒙古妇女两癌及艾滋病机会性感染尚未纳入，宁夏仅开展了儿童两病保障，仅出台了儿童先心病免费救治工作实施方案，其余省(市、自治区)全部纳入;12类大病中，吉林、重庆两地各有4类尚未纳入、陕西只将8类大病纳入，其余省份全部纳入。除国家规定优先纳入试点的20种大病外，16个省(市、自治区)新增了部分病种，其中安徽省新增病种数最多，达到了30种，以冠心病、白血病等心血管系统疾病为主;其余大部分省份新增病种为1－8种。同时，部分地区结合本地实际，将一些地方病或发病率较高的病种纳入大病保障范围，如内蒙古新增的布鲁氏杆菌病，新疆、青海两地分别增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定点医院的确定
卫生部《意见》指出:重大疾病实行分级诊疗制度，20种重大疾病中的大多数病种原则上尽可能在县级医疗机构诊治，复杂疑难病例转诊到三级医疗机构。各地定点医疗机构级别的确定主要包括4种类型。
2．4补偿机制
按照卫生部要求，新农合对相关病种的实际补偿比例原则上应当达到本省限定费用的70%左右，在此基础上，由医疗救助对符合条件的患者再行补偿。各省(市、自治区)在实施方案中对按病种付费的费用定额标准和支付方式进行了规定，一些地方探索利用新农合基金建立了大病补充补偿基金或购买商业大病保险。
2．4．1推行按病种付费为主的支付方式。根据国家要求以及各省实施方案的规定，重大疾病的诊疗费用支付主要采取按病种付费，包括按病种限额付费、按病种定额付费两种形式，其他支付方式有按病种限额与定额相结合、按床日付费、按人头付费等形式。
2．4．2费用定额和报销比例。先行试点的儿童“两病”多采取统一规定费用定额标准和报销比例的方式。对扩大病种在不同级别医疗机构就诊的费用定额标准和报销比例的确定大致分为3种形式。对于超出定额标准的费用，除海南省规定由定点医院和参合患者按1:1比例承担外，其余各地普遍规定由定点医疗机构承担。青海、河南、湖南、内蒙古等地对儿童两病等病种的报销比例规定有所不同。新疆、、湖南儿童先心病均推行免费救治政策。见表4。
2．5申报及结算程序
卫生部《意见》要求，各级新农合经办机构应按照便民、利民原则，简化并规范重大疾病的救治申报和结算报销流程，推行定点医疗机构即时结报和异地结报，推进新农合、医疗救助“一站式”服务。
2．5．1申报程序。对于大病患者救治申报程序的规定主要有以下两种形式:福建、贵州、海南、江苏、河南、湖北、湖南、广东、河北、江西等地要求患者到定点医疗机构确诊后开具相关证明，经新农合机构审批后再开展按病种付费诊疗;安徽、云南、四川、宁夏、则由定点医疗机构确诊并审查患者参合信息后，对确诊符合大病报销条件的患者按重大疾病类别进行管理，并做好相关材料备案和标注工作，患者出院后由医院向新农合经办机构提交申请补偿的材料。
2．5．2即时结报与“一站式”报销模式。各地大病诊疗费用基本实行即时报销。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山东、上海、甘肃等大部分省份规定，大病患者出院时只需按照规定的定额比例支付自付费用，由定点救治医院垫付其余全部费用，并由新农合经办机构将基金应付款和医疗救助垫付款“一站式”拨付医院。云南、河北、浙江、内蒙古等地新农合经办机构仅拨付基金应付款，医院垫付的医疗救助资金则需由医院向民政部门提出申请。贵州、青海两地即时结报则采取由新农合基金向医院预付报销定额的部分费用，医院垫付剩余报销费用，患者支付自付费用的方式。
2．6管理与保障措施
2．6．1申报管理。在重大疾病的救治申报管理方面，针对患者纳入大病报销的限制条件分别作出了规定，主要包括3方面:①参加新农合;②疾病诊断及主要治疗方法符合各省方案规定的保障范围;③在各省指定的重大疾病定点救治医院按规定的临床路径或诊疗方案治疗。同时，安徽、海南、河南等地还在实施方案中规定，在1个参合年度内，重大疾病住院患者同一种疾病限享受1次方案规定的重大疾病保障政策(方案另有规定的除外)，再次住院发生的医药费用不纳入大病保障。
2．6．2组织管理与保障措施。各地实施方案中对于大病保障政策的组织管理和保障措施，主要从加强组织领导、确保服务质量、提高管理水平、加大查处力度几个方面作出了要求。省、市、县各级卫生、民政、财政部门分别负责实施方案的制定和组织实施与监督;在确保服务质量方面，一般要求各救治医院要在临床路径基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用。同时要求各级卫生行政部门及经办机构组织对救治医院进行监督检查和考核评估，重点对诊断升级、分解住院、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等行为进行严肃查处。
3讨论
3．1大病保障政策目标
逐步缓解农村大病患者家庭的“因病致贫”问题是新农合大病保障政策的根本出发点。考虑到新农合基金稳定性和使用效率，优先纳入试点的20种重大疾病均为疾病负担相对较重、灾难性卫生支出发生率较高的病种，如儿童先心病、妇科和消化系统恶性肿瘤。目前，各地大病保障政策均能围绕缓解“因病致贫”问题的核心目标，绝大多数地区的试点病种范围和补偿水平达到国家要求，并有1/2的省份结合实际情况新增了部分试点病种。在保障机制方面，尽管仍有少数省份采取提高政策范围内报销比例的方式，但按病种限额补偿70%与医疗救助相结合仍然是各省大病补偿的主要形式，符合救助条件的患者自付费用不超过定额的10%，并且在按项目付费别强调了大病补偿不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录的限制，能够较好地满足重大疾病通常存在报销目录外费用高的特点。在救治申报与报销程序的制定方面，尽管各省份具体步骤存在一定差异，但都遵循“便民利民”的基本原则，特别是大病诊疗费用“即时结报”和“一站式”报销的普遍推行，能够方便患者即时获得补偿。
3．2大病保障付费方式
按病种付费作为预付费制度的一种，与按项目付费等后付制相比，在兼顾医疗质量与住院费用控制方面具有明显优势，也是新农合大病保障费用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病费用支付都适用按病种付费，因该支付方式通常以某个疾病治疗方法的主操作和/或主诊断为基础来确定费用定额标准，因此多适用于诊断清楚、疗效确切和费用离散度低的疾病，对于一些临床上诊断分型较为复杂的恶性肿瘤以及重型精神疾病等病程长短差异较大的病种则并不适用。目前仅内蒙、辽宁、新疆等少数省(自治区)在按病种付费的基础上，对部分病种探索推行其它支付方式改革。同时，有1/3的省份采取了按病种限额付费，在不超过费用最高限额的范围内，同类疾病的诊疗费用高低可以根据病情的不同按照实际提供的诊疗项目价格和数量而调整，但该种支付方式失去了严格意义上的预付费制度的控费能力，其本质上仍属于后付制，对大处方、大检查等行为的约束作用有限。出现上述现象的原因，一是由于目前国家层面出台的大病保障政策中，针对重大疾病的补偿形式主要强调了按病种付费，而未对不同病种的适宜性作出具体规定或要求;二是由于目前我国按病种付费制度的发展尚处于初级阶段，省级层面仍未建立起统一、细化的疾病分型分类标准，难以根据不同病种的实际需要合理测算预付费的费用标准［1－2］。
3．3大病分级诊疗制度
县级医疗机构作为我国基层医疗卫生服务提供网络的龙头，应当承担大部分重大疾病的诊疗服务，国家鼓励通过差别化医保报销政策、支付方式改革等措施引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制。从目前各省(市、自治区)制定的政策看，分级诊疗制度仍未完全建立，1/3的省份并未将县级医疗机构作为主要定点机构，仅有不到1/5的省份开展了重大疾病诊疗费用的差别化报销。即使是在已经推行差别化报销的省份，不同级别医疗机构之间报销比例差距相对较小，难以有效引导患者到县级医疗机构就医。导致差别化报销政策以及分级诊疗制度难以推行的重要原因，一方面可能是由于县级医疗机构诊疗能力有限、资源配置相对不足，难以成为大病患者就诊的首选［3－4］;另一方面，省级层面尚未制定不同级别医疗机构之间具体的双向转诊标准，大部分省份对于不同病种的首诊、筛查程序缺少明确的规定。
3．4医疗服务监管体制
国家要求各省(市、自治区)纳入试点的20种大病以循环、消化、呼吸系统恶性肿瘤和心脑血管系统疾病为主，这些疾病多具有病程长、诊疗费用高、临床分型较复杂等特点［5］。以儿童白血病为例，根据卫生部制定的费用标准，急性早幼粒细胞白血病标危组和中危组的定额标准分别为8万元和15万元，相差达到7万元;而对于妇女两癌及消化系统恶性肿瘤等大病，多数省份并未针对同一病种的不同分型或分期分别制定费用标准。在费用定额确定的情况下，容易发生诊断升级或推诿重症患者以及分解住院、放宽住院标准、不严格执行临床路径等各种逐利行为，建立完善的医疗质量监管和控制体制显得尤为重要。而目前尽管各省(市、自治区)在实施方案中提出要求各级卫生行政部门及经办机构对救治医院进行监督检查和考核评估，但并未对不同部门的监管职能进行细化并制定统一的考核评估标准，对于定点医疗机构内部质量监督机制的建立缺少强制性的制度设计。监管体制的缺陷，首先是由于在按病种付费制度下，医保经办机构尚未充分发挥其作为购买方的职能，未能与医院建立起基于合理的定额协商基础之上的外部监督机制［6］;同时，定点医院自身对按病种付费制度下的内部质量管理给予的重视不足。
4建议
4．1大病保障以定额付费为主，探索多种形式的支付方式改革
各地大病保障按病种付费的具体形式存在差异，为使其控费效果得到更好的体现，建议结合实际情况逐渐由限额付费过度到定额付费，对一些临床分型较为复杂的恶性肿瘤等病种，应分级制定费用标准，并根据重大疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。同时，大病报销工作应与新农合支付方式改革相结合，充分发挥不同付费制度的激励机制，克服单一付费方式的弊端。根据病种需要，对于一些不适用于按病种付费的疾病类型，如重性精神病、终末期肾病，以及一些临床分类较为复杂的恶性肿瘤等病种，应积极探索按床日、总额预付以及按项目付费等多种支付方式［7－8］。
4．2明确不同级别定点医疗机构的定位，加快推进差别化报销政策
应合理划分不同级别医疗机构对不同病种的诊疗功能定位，确立县级医疗机构作为大病救治定点医院的主体地位，并统筹推进差别化报销政策，合理拉开不同级别医疗机构的报销比例差距，引导患者到基层就医［9］。同时，以重大疾病的临床专科能力建设为核心，重点提升应主要在县级医疗机构得到治疗的终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌等疾病的诊疗技术水平，完善相应的设施和设备配置。省级层面应加快制定病种双向转诊标准，确保疑难重症在县级医疗机构初诊后，在必要的情况下及时转诊到三级医疗机构。
4．3建立明确的医疗服务监管职责分工和考核机制
论文关键词：农民工，医疗保障，对策
我国是世界上最大的发展中国家，农业人口仍然占到总人口的70%以上。套用舒尔茨的说法，中国经济可谓是典型的农业经济或农村经济对策，或者说是农民经济、穷人经济，农业、农村、农民、农民工问题在我国的重要性不言而喻，农民工的本质是农民问题，农民工是农民中比较先进的、比较积极的部分，他们是带头和开路的。解决农民工问题也就是解决农民问题。
对中国经济的建设和发展，农民工可谓功不可没。据中国社科院人口经济研究所所长蔡昉统计对策，改革开放以来，农民工对我国GDP贡献率达21%，目前我国农村劳动力外出务工的规模约为1．5亿人，在第二产业中农民工占全部从业人员的57.6％，其中在加工制造业中占68.2％，在建筑业中接近79.8％；在第三产业中的批发、零售、餐饮业中对策，农民工占到52％以上。
然而，长期以来，受人为的城乡二元社会结构的影响，中国的医疗保障制度远离了人口众多而又身处社会底层的农民。医疗保障制度的不健全是国家社会政策缺位的一个重要表现。农民工医疗保障程度低，相应的医疗保障机制和体系发育滞后，农民工群体近乎游离于现有医疗保障体系之外。
一、建立农民工医疗保障制度的必要性与可行性
（一）建立农民工医疗保障制度的必要性——价值分析
建立农民工医疗保障制度的必要性表现在以下几个方面:
1．维护社会安全和稳定的需要。据统计,目前农村有1 .7亿剩余劳动力,在利益的驱动下他们大部分来到城镇,而来到城镇的农民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。这些失业或没有工作的农民工因生活所迫,极易走上违法犯罪的道路。随着风险的增加和保险意识的增强,他们也要求有平等的医疗保障待遇,而从整个社会来看,也只有为农民工的基本生活提供保障,农民工才能安心工作,才能维护社会的安全和稳定。
2．市场经济条件下风险加大及体现社会效率和社会公平的需要。计划经济条件下,农民靠天吃饭,依赖土地保障和家庭保障。转入市场经济后,一切按照市场经济的规则进行,社会、家庭结构发生变化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且机械化大生产条件下伴随工业化、现代化出现的各种职业病,失业、养老等老弱病残问题都增加了农民工的就业风险和生活风险。这些市场化风险对他们构成严重的威胁,尤其是在转型的过程中,各种不确定性因素大量存在的今天,社会保障是必不可少的安全网,是保障公民合法权益的必要手段。长期的二元经济结构使得城镇居民可以充分享受医疗保障,而农村居民却相反,社会长期默认农民的医疗保障就是土地和家庭保障,而没有解决农民的医疗保障问题,这不利经济的发展,不利共同富裕目标的实现,为此把农民工医疗保障问题提到议事日程就成了必然论文开题报告范文。
（二）建立农民工社会保障制度的可行性分析
一种新制度的建立,是一个逐步完善和发展的过程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,农民工医疗保障制度的建立也一样,对其可行性必须认真论证。
1.农民工应该建立什么性质的医疗保障制度?对为农民工提供医疗保障这已取得了高度一致的认同,但对农民工提供什么样的医疗保障,应该由谁来提供,这是理论界一直有的争论。我认为单纯地把农民工医疗保障归入农村医疗保障体系内是不够的对策，因为农民工毕竟与纯粹的农民存在很大的差别,而且农村医疗保障制度还不健全,不能满足农民工的需要。我认为对农民工医疗保障应该是整体上归入农村医疗保障体系内,但同时应该根据农民工的特殊性,建立与农民工迫切需要相符的医疗保障,在发展到一定程度的时候实现农民工医疗保障与农村医疗保障的统一,然后再实现农村医疗保障与城镇医疗保障制度的统一,最终建立高度一体化的城乡医疗保障制度。
2.建立归入农村社会保障体系内的农民工社会保障制度符合我国目前的实际。农民工身份特殊,其迫切需要的是解决突出的基本健康保障问题,因此应根据农民工的实际情况走分阶段逐步完善的道路。其实际情况表现在:一是农民工虽然现在身在城镇,但仍是农民,他们中的大部分最终落脚点是农村。据北京市对农民工的调查,有89 .7%的外出农民工表示最终将回到家乡,吸引他们回家的重要因素之一便是土地,这是其生存保障和健康、养老保障的最后防线,因此把他们归入农村医疗保障体系内,这既符合人们的正常思维又符合目前农民工的实际。二是农民工是属于社会弱势群体,他们不具备像城镇居民那样的缴纳医疗保险金的能力,其医疗保障大部分是依赖政府和社会的救济。
二、构建农民工医疗保障制度的设想
建立农民工医疗保障是一项庞大而复杂的系统工程,涉及面广,难度大,在构建过程中要有周详的对策,应根据农民工的实际情况,从其迫切需要解决的基本健康保障入手,走“渐进式”发展的路子。具体对策有:
（一）建立多层次的农民工医疗保障制度。农民工数量庞大,流动性极强,不能进行有效的统一管理,建立统一的农民工医疗保障制度显然不合适,而应该根据农民工的实际情况建立分层次的农民工医疗保障制度。首先将农民工进行分类,可将其分成三大类:一类是经过在城镇的长期生活,有了一定的积蓄并打算在城镇长期定居的农民工,可将他们按富裕型农村医疗保障制度提供,使其接近城镇医疗保障,享受较高级的福利型的农村医疗保障待遇;一类是短期在城镇生活,到了一定年龄返回农村的农民工,这类农民工不好管理,需要建立一整套的配套措施来构建其医疗保障;另一类是临时在城镇打工的农民工,这类农民工的重心仍在农村,只是农闲时才到城镇打临时工,农忙时还得回去务农,对这类农民工可将其纳入相应阶段的农村医疗保障制度内。各层次的医疗保障应建立项目齐全的医疗保障内容。农民工医疗保障是一种基本保障,为了满足某些农民工基本保障之外的保障需要,可建立商业性保障作为辅助保障。
（二）加强配套改革。建立农民工医疗保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相关的阻碍农民工医疗保障制度建立和发展的制度和政策,只有为农民工医疗保障制度扫清了障碍,它才能得到顺利发展。因此,需要改革一系列相关制度和政策。主要有:一是改革户籍制度,放松对户口的管制。二是改革劳动力用工制度。我国劳动力市场不完善,对不同的劳动力有不同的态度,如对待农民工就有歧视,表现在工资收入上的歧视,工作分工上的歧视,子女入学的歧视等。三是改革土地制度。土地曾作出了历史性的贡献,解决了农民的温饱问题,但是随着经济的发展,这种土地分散的制度不利经济的发展。为了提高农村生产力,释放农村剩余劳动力,必须改革政策,让分散的土地集中起来进行规模化机械化大生产。集中土地的可行办法是让土地自由流动,甚至可以自由买卖。农民工转让土地所得的费用转入其个人账户用作医疗保险。四是改革计划生育政策。尽管我国的计划生育采用了严管政策并取得了成绩,但是仍有大批农民想方设法多生,这种现象归结其原因就应该是农村医疗保障不健全。只有解决人们的后顾之忧才能使他们放弃超生的念头。五是各实践部门应加强对农民工合法权益的监管工作。农民工属于社会弱势群体,依靠他们自身的力量还难以彻底维护其合法权益。如拖欠农民工工资就是侵犯其合法权益的典型,各实践部门就应该从工资、住房、工作条件等各方面维护农民工的合法权益。
（三）拓宽保障资金来源渠道。扩大基金来源渠道,设立个人账户并保值增值资金是医疗保障制度运行的“血液”,没有充裕的资金, 医疗保障制度就无法运行论文开题报告范文。为增加资金可考虑:一是把土地转让金转入个人账户。二是把买断“二胎”生育权的所得收入转入个人账户。（买断“二胎”生育权是指农户主动放弃生第二胎的权利,从而政府给予资金一次性买断生育权。）三是国家财政拨款。四是个人缴纳的费用。五是发行福利彩票。六是社会救济和救助等。
（四）建立和完善规章制度。目前, 医疗保障制度建设滞后,严重阻碍医疗保障事业的发展,对于刚刚起步的农民工医疗保障更应该加强制度建设。由于农民工医疗保障制度宏观上归入农村医疗保障体系,因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面要加强农村医疗保障制度的立法工作,尽快制定《社会保障法》。由于《社会保障法》的缺位使得现行法规缺乏约束力,导致制定和实行农民工医疗保障制度时没有法律依据,形成混乱局面。在立法的过程中,要从我国的实际情况出发,参照国际组织制定的规章和原则,借鉴各国医疗保障立法的经验制定一部确立医疗保障性质、目的、宗旨和原则的法律,规定国家财政部门、民政部门、司法部门、劳动部门等在内的国家、集体、企业和个人在医疗保障体系内的权利和义务,规范和协调医疗保障各参与主体之间的法律关系,以保证医疗保障制度能被公正、合理、有效地执行,并能达到医疗保障的目的。
总之，把农民工纳入医疗保障体系，既是对他们为国家发展做出的贡献的一种认可和回报，也是加快我国现代化和城市化的重要措施。只有公正地对待他们，给他们以平等的国民待遇，才能真正体现社会保障的本质。这也是一个社会公平公正与否的重要标志。
参考文献：
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2.刘斌等，《中国三农问题报告》，中国发展出版社，2004年版
3.吴忠民，〈社会公正论〉，山东人民出版社2004年版
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6.董理.我国农村非农产业群体的社会保障制度探析.武汉理工大学学报,2001,(5).
关键词：社会主义新农村建设，农村合作医疗，社会医疗保险
在我国工业化、城市化和现代化的过程中，对于如何解决占人口绝大多数的农民的医疗保障，如何建立适合我国国情的农村医疗保健制度问题，已越来越多地引起社会各界的普遍关注，各种对策和方案纷纭迭出。其中，最引人注目和让人称道的当属合作医疗保障了。作为我国农村卫生工作基本制度之一的合作医疗保障制度，是在各级政府支持下，按照参加者自愿和互助共济的原则组织起来、为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的一种医疗保健制度。[1]
合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容[2]。它是以农村居民为保障对象以群众自愿为原则以集体经济为基础以全方位服务为内容。
新型农村医疗保种制度是在2003年进行全国范围内进行试点的，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。新型农村合作医疗制度是具有中国特色的农村医疗保障制度，推广实施使农民因病致贫、因病返贫的状况得到了有效缓解，对构建社会主义和谐社会具有重大意义。[3]该村根据本村的具体情况作出相应的对策，解决了村民们看病难的局面。下面就是该村的相关情况。
一、戴汇镇童村的基本状况
（一）人口众多
该村人口众多，再加上受拆乡并镇政策的影响，该村与另一个村合并，如此一来，村民的数量明显增多，而卫生院的数量却没有增加，几千户人家共用两个卫生院，从而使村卫生院的工作任务更加繁重。
（二）医疗费用较高
这两个卫生院都分别属于私人所有，虽然政府会定期检查其卫生状况，但是政府管不了其医药的价格。毕竟是私人所有，在利益的驱使下，医药价格业就显得不那么便宜了。
（三）就医难
该村仅有的两个卫生院却分别主治外科和内科，所以村民们得根据自己不同的情况去不同的卫生院。如果有人不知道自己换了何种病，那么有可能他得跑完两个地方才能找到能够住址自己的医生。这样一来就造成了人们就医很困难的局面。免费论文。
（四）经济水平不高
就该村的经济发展状况而言，大多数人以在外地打工挣钱来养家为主，留在家里的农民大多以种田为生，而且村里面的副产业几乎没有，就最近一两年有人办起了养鸡场吸引了一些人回村就业。但是，村里大多数还是以外出务工为主，经济水平平均来说只能维持基本的生活水平。
而且，外出务工所带来的消极影响是留在村里的老人和孩子居多，而这两类人就医的频率也较高。但是这两类人更不舍得把钱花在就医这方面。
（五）需要照顾的孤寡老人较多
他们无儿无女，生活的十分艰苦。他们大多以政府的补贴为生，而这种补贴也仅仅只能维持其温饱问题，他们根本就不能花更多的钱在就医方面，即使是感冒，发烧等病情他们也都会强忍着，认为挺一挺就过去了。免费论文。这种情况也是造成农村医疗问题的重要原因之一。
二、戴汇镇童村合作医疗制度实践的境况及存在的问题
(一) 戴汇镇童村合作医疗制度实践的境况
针对以上情况，村委会采取了相关措施来解决村民们这种就医难的局面。村委会决定申请将原本两个私人所有的卫生院收归政府所有，而且将两所卫生院规划在一起，由政府统一管理。给予该两个户主相应的补偿措施，并且聘用他们为新医院的主治医师，给予他们一定的工资待遇。这样一来，方便了村民们就医的程序也减轻了高额的医疗费用。（私人所有诊所的治疗费用相对较高）
针对那些村民没钱治病或者担心费用太高的情况，村委会决定全面贯彻实施合作医疗保障制度，也就是采取“按服务付费”的后付制，村民先看病，然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销。免费论文。
具体而言就是，村民可以拿着在卫生院就医的发票单定期向政府申请“报销”百分之几十的医疗费用，不同的生活水平人家可以“报销”不同百分比的医疗费用。通常情况有以下几种“报销”百分比：65%、75%、85% 。如此一来，就大大减轻了村民们的就医负担以及生活负担，对提高村民的身体健康状况也起了不小的积极作用。
（二）戴汇镇童村合作医疗制度实践中存在的问题
1.农民的缴费能力有限与支付意愿不强。
因为政府和集体对合作医疗投入少，缺乏吸引力，难以对农民起到引导作用。医疗机构的等级性和交通的便利使农民的医疗选择有较多的自由，也是他们意愿不强的原因之一。再就是农村经济发展减速，农民收入增长缓慢，导致农民剩余较少和缴费能力低下。[4]
由于受知识水平、传统观念的影响以及考虑到风险的原因，村民们大多不愿意接受这种先支出后获益的政策。在这一问题上我个人认为村委会，甚至是政府应当加大宣传力度，努力解除村民们心中的疑惑。
此外，村民们仍然需要自己先掏钱就医然后才能获得政府补贴，对于那些没钱治病的人来说还是存在很大问题的。因此还需更进一步的努力全面提高村民的就医情况，使其更好的为人民服务。
2.满意度较低且存在的不公平现象。
人们医疗费用报销的多少是有农民自己决定的，由于农合制度的原因，有不同比例的报销政策。村民们交给政府关于医疗费用的钱越多那么他们所获得的报销比例也就越大。这样一来，那些贫穷的人所获得的政府补贴就越少，而那些稍微富裕一点的人就会获得的越多，这样显得似乎很不公平，也不能从根本上解决村民们就医难的局面。
此外，新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，而常见病和多发病通常涉及更多的社会成员，一些大病涉及的人员数量较少，致使受益面窄，部分农民患的虽然是常见病、慢性病等可仍旧花费很大，却可能因为不属于大病范围，无法得到高额报销，所以虽然得到了新农村合作医疗医药费报销，但由于花费巨额医药费，家庭仍旧十分贫困。这对不同的参保个体来说是不公平的。[5]
三、社会主义新农村建设中完善合作医疗制度的对策建议
（一）加强领导发挥领导作用
在全面落实和贯彻农村医疗合作制度的同时，我们要充分发挥领导的作用。对于该村而言，应当充分发挥村委会的作用，利用村民自治的优势以及村民们对其的依赖，努力起带头作用，鼓励和支持村民们不断参加到农合制度中去，努力帮助其解决疑问。
（二）加大宣传力度做好统一规划
在该村中，村民的只是水平和意识水平并不是很高，他们对农合制度也不甚了解，因此，村委会应当加大宣传力度，极力做好宣传力度，是村民们更进一步的了解，解开心中的疑问，使其毫无顾忌的、积极地加入到贯彻这一制度的伟大实践中去，使其不断地为村民们谋福利。
（三）加大投入缓解贫富差距
以上已经说明了该村中存在的不公平以及贫富差距现象，所以加大政府投入显得十分迫切。比如说提高那些无保户的福利待遇，给予他们更多的福利支持；还能适当调整农合制度的报销比例，给予那些贫困的人优厚 一点的待遇；除此之外，还可以努力提供一些工作岗位，让那些需要工作的人或者是贫困的人获得经济来源，拥有生活保障。
另一方面，应当加大卫生事业的投入，尽力减少村民们的医疗投入，比如说合理的调整医药价格。与此同时我们也要加大对卫生服务质量的改善，让其获得更好的医疗服务。
（四）加强技能培训，提高村民素质
要想从根本上解决该村存在的问题，我们还是脱离不了发展经济。所以，应当加大对村民的技能培训，提高其素质，使其更有资本去获得更高的经济收入。
参考文献：
[1] 宋士云 .青岛科技大学学报 (社科版), 2007 .(3): 60-66.
[2]合作医疗制度的建立与发展. 1998,08.
[3]方忠敬. 关于农村合作医疗保障制度的若干思考. 2009,4.
[4]宋士云 .青岛科技大学学报 (社科版), 2007 .(3): 75.
[5]王中政. 知识经济,论新农村合作医疗制度的共平性, 2008(08).
论文摘要：为了使农民脱离贫困，农村社会救助制度应运而生。本文对中国农村社会救助制度的主要内容进行描述，从而指出农村社会救助制度中存在的若干问题，并通过借鉴国外农村社会救助制度提出相应的改革措施。
贫困，是指一种人们缺乏满足最起码生活需要手段的状况，即人们缺少达到最低生活水平的能力。世界银行2001年1月对贫困进行了定义，即缺少机会参加经济活动、在一些关系到自己命运的重要决策上没有发言权和容易受到经济以及其他冲击的影响。在我看来，贫困是个人或者家庭无法满足基本生活需要的一种生存状态，不仅包括物质贫困，而且包括精神贫困。社会救助是指通过立法，由国家或者政府对由于失业、疾病、灾害等原因所造成收人中断或者收人降低并陷人贫困的人员或者家庭实行补偿的一种社会保障制度。相应地，农村社会救助制度是指针对农村中的贫困人口或者家庭进行救助的一项社会保障制度。
一、农村社会救助的主要内容
(一)农村生活社会救助。农村生活社会救助，主要是为了保障贫困农民的最低生活需求，由农村五保供养和农村居民最低生活保障制度组成。农村五保供养制度是指对符合《农村五保供养条例》规定的村民，在吃、穿、住、医、葬等方面给予生活照顾和物质帮助。它的供养对象是符合“三无”条件的老年人、残疾人和16岁以下的未成年人;供养内容为吃、穿、住、医、葬等方面;根据《农村五保供养条例》的规定，对五保对象实行集中供养(由政府兴办敬老院供养)或者分散供养(由亲属或邻居在家供养)的供养方式;经费主要来源于政府救助;供养标准不得低于当地村民的平均生活水平并适时进行调整。农村居民最低生活保障制度则主要是为了解决农村贫困人口的温饱问题。它的保障对象是家庭年人均纯收人低于当地最低生活保障标准的农村居民;保障标准由县级人民政府确定并进行动态调整;资金发放主要采取差额补偿的方式;资金来源以地方财政为主，中央补助为辅。
(二)农村生产社会救助。农村生产社会救助，主要是为了使有一定生产经营能力的农民脱离贫困。它的救助对象是有一定生产经营能力的贫困农民;救助内容主要包括政策扶持、资金扶持、科技和信息扶持等。值得一提的是我国农村中的扶贫开发。改革开放以来我国就在农村推行扶贫开发，取得了一定的成效，如贫困地区的经济发展速度明显加快等。
(三)农村医疗社会救助。农村医疗社会救助，主要是为了改善农村贫困人口的健康状况，为农村贫困人口中的患病者提供医疗保健服务。它的救助对象是贫困人口中的患病者在实施了医疗保险后仍不能支付医疗费用的那部分人;救助标准为满足贫困人口的基本医疗需求且要考虑当地政府的救助能力;救助方法是减免或者全部减免医疗费用、设立专项基金或是社会慈善组织的救助;资金主要来源于国家财政。
二、农村社会救助存在的问题
(一)农村生活社会救助存在的问题。保障对象的确定和全面覆盖比较困难;保障标准的合理制定困难，最低生活保障标准的测度方法各地存在较大差异;保障资金的来源较为单一，社会资金支持较少。
(二)农村生产社会救助存在的问题。农村中的绝对贫困人口较多，脱贫困难;扶贫标准过低，导致“维持贫困”;贫困农户自主参与的积极性不高，缺乏脱贫的主动性;社会各界的生产性救助活动开展的成效十分有限。
(三)农村医疗社会救助存在的问题。医疗救助水平较低，主要的大病并没有得到很好的治疗;资金的供求矛盾较为突出，需求明显的大于供给;管理体制不健全，各职能部门之间职能分工和责任分担不明确。
三、农村社会救助制度的改革措施
(一)农村生活社会救助的改革措施。对于救助对象和救助标准的确定，可以参照英国的社会救助制度。英国的贫困群体主要由国会确定。英国对申请社会救助有严格的程序，有关部门和机构根据贫困线标准对低收人者进行较为复杂的生活状况调查，包括家庭收人和资产状况。这就涉及到贫困线的制定，也就是最低生活保障线的制定。贫困线的确定有贫困发生率、贫困缺口率、恩格尔系数等指标，要对这些指标进行综合的考虑和参照。另外，要鼓励社会各界对农村生活社会救助进行捐赠和帮助，使救助资金来源多元化。
(二)农村生产社会救助的改革措施。坚持救助治本的原则，使贫困农户从根本上脱贫;坚持救助方式多样化;坚持生活社会救助和生产社会救助相结合，增强农民脱贫的积极性等。例如奥地利整合经济、就业和福利政策等就行社会救助;荷兰实施建立在就业和收人安全之上的政策，保证最低工资;芬兰在保留社会保障制度的基本框架的同时把就业放在首位;卢森堡则旨在建立一个积极的社会国家，提供给每个人足够的收人，在工作中孕育社会整合，防止潜在的贫困。可见，大多数欧盟国家都旨在提高就业来缓解贫困。
〔关键词〕 香港“关怀行动”，现实背景，创新实践，启示
〔中图分类号〕C916 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）05-0078-04
中国社会工作教育协会理事马洪路先生曾说：“只救命不救人的医疗是不完整的。生活的快节奏、突发事件、心理压力、就业危机、生活方式等问题，早在上世纪70年代即冲击了传统的生物医学模式，引发并促成了生理-心理-社会医学模式的诞生。医学模式的转变，需要有人实实在在去推动，医疗社工恰恰是这一模式转变的实践者和推动者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“关怀行动”作为最初由医疗专家组成的慈善医疗组织，没有仅仅停留于开展单纯的医疗救助，而是深刻认识到疾病作为一种复杂的社会过程的本质，多年来不断尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，积极推广现代“生物-心理-社会医学模式”，其创新实践对于慈善医疗事业的发展具有十分重要的启示意义。
一、香港“关怀行动”产生和发展的现实背景
香港“关怀行动”成立于1993年8月，是经香港知名骨外伤创伤矫形专家梁秉中教授发起，联络香港九龙、博爱等医院的医学专家与各界人士组成的慈善医疗组织，医学专家利用公休假日，义务前往贫困边远地区，一方面为孤儿、孤老、贫困家庭的肢体伤残患者实施免费医疗康复，另一方面透过医疗手术及康复辅导过程，培训边远地区的医疗人员。1995年，香港“关怀行动”与陕西省政府达成合作协议，依托富平县第二人民医院组建成立“秦港关怀行动”康复中心。中心以香港专家教授为主体，旨在对全省贫困肢体伤残患者进行免费医疗康复。2008年，香港“关怀行动”新农合救助项目启动，专业社会工作者开始逐渐进入富平县，策划、推动项目开展，并协调各项医疗服务工作的进行。
香港“关怀行动”的成立源于机构发起人梁秉中教授对于美国“微笑行动”的借鉴与反思。“微笑行动”是一支以整形救助为主的美国医疗团队，1993年第一次来到我国杭州为唇腭裂儿童进行免费修复手术。梁秉中教授作为技术顾问深受启发，同时意识到大规模医疗队需要庞大的资源，亦杜绝技术转移的可能性，对于国内偏远地区而言并不适合。他认为，对国内偏远地区的医疗救助而言，“持久服务”与“技术转移”才是必须坚持的原则。香港“关怀行动”就是这样一个致力于在国内贫穷落后地区开展持续性医疗救助与医务培训的非营利机构。目前，香港“关怀行动”已在陕西富平、山西太原、新疆乌鲁木齐、青海西宁、四川崇州、云南曲靖、贵州遵义、江苏无锡、浙江温州、湖南吉首十个贫困地区建立服务站，累计诊治病患25000多名、完成手术4500多例、提供了超过10300人次的物理治疗，装配4500多个康复支具。
香港“关怀行动”起步于我国改革开放中期，在此之前，医疗服务的发展远滞后于经济层面的发展，因此外来慈善事业获得了空前的欢迎，随着改革开放事业的全面推进，国内医疗服务体系发生了重大变革，医院开始各施奇谋增加收入，地方政府与医疗机构对于慈善事业的态度也大不如前，香港“关怀行动”的发展遭遇瓶颈。
1.救助对象选择出现偏离，救助功能降低。2008年以前，“关怀行动”贫困肢体伤残患者免费医疗康复资格的取得，建立在村民申请、当地医院审核的基础上，审核制度的不规范，使得许多并不符合相关条件的村民享受了免费医疗救助服务，而真正有困难、有需求的人群却被排除在救助范围之外，正如梁秉中教授所言：“选来病例趋向更复杂，贫困之外的病人也多来求诊……孤儿和贫困者倒少了下来”。新农合救助项目最初同样存在如上问题，部分村干部，将本应给有需要的困难户的名额给了自己的亲朋好友，在村级层面引发不同程度的矛盾，造成救助对象的偏离与救助功能的降低。
2.合作医院新奇感减弱，合作意愿降低。当乡镇医院已基本享有与“关怀行动”的合作经验后，它们对机构与技术的新奇感降低，随之陷入“公益化”与“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“领导和医护伙伴，新奇感降低了，产生明显的困扰与矛盾：是以国内发财致富的办法多经营，否决照顾贫困呢，还是继续支持‘关怀行动’，透过合作做点好事，以谋求技术的进一步改进呢？真难以取舍。”一所合作医院给“关怀行动”发出的讯息，说明了当时部分医院的态度：“沿用以前的慈善行动，把大批贫民引进来，扰乱了医院的正常运行，今天不能实行了。毕竟，旧院已拆除，重建成17层医务专科大楼，每年收入过亿。贫民集中求医，扰乱太大。到国外访问，从外地来做点示范手术，介绍新知，还是欢迎。”这一现实情况的转变，反映出我国农村地区医疗卫生服务的供给网络在“市场化”的过程中，没有得到相应的强化。部分乡镇卫生院在“效率优先”的原则下被“民营化”，部分保留“公家”身份的乡镇卫生院自觉或被迫选择“以药养医”的道路，在“村卫生室”的名义下追求经济利益的最大化，兼职的乡村医生日益成为“生意人”。
3.专业工作人员缺失，权力责任约束降低。“关怀行动”新农合救助项目村级层面的工作最初仅交由村干部与村医承担，而这两类人不属于机构工作人员，因此机构难以有效监督他们在宣传、审核、公示等方面的工作，更无法形成严格的权力与责任约束机制。村干部或许可以由上级部门加以监管，而市场经济条件下村医性质的改变，使其很大程度上游离于监管之外。计划经济条件下的村医是“专职人员”，服务村民是他的“天职”，其个人所得收入分配由生产队集中提供，他可以“专心”为村民服务。而市场经济条件下的村医是“兼职人员”，他们开办的村卫生室实质上类似于城市的“私立医院”，向村民提供医疗卫生服务是增加其个人收入的主要途径之一，村民委员会对其没有有效的制约手段。专业人员的缺失，导致“关怀卡乱象”与合疗补助金错发现象频发。
如上问题的产生，使香港“关怀行动”日渐清晰地意识到“医疗事务在变，‘关怀行动’也必须变了。与现实不协调的好事，不可能继续”。有感于香港社工在社会服务事业中发挥的显著功能，从2008年开始，“关怀行动”逐步尝试向各服务站派遣专业社会工作者，开展项目策划、协调、评估等工作，以期转变救助对象偏离、合作伙伴减少、专业人员缺失的现状，为真正有需要的人群提供卓有成效的服务。
二、香港“关怀行动”的创新实践
香港“关怀行动”的创新实践主要是：它将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务之中，实行自下而上的农村社区公共卫生服务模式。具体体现在以下四个方面：
（一）推动生物-心理-社会医学模式在农村医疗救助领域的发展。医疗工作者通常不会关注引起病人患病及痊愈的社会、心理、经济、文化以及环境等方面的因素，病人的需求与感受很可能在诊断和治理疾病的过程中被忽略，这些空白与灰色地带恰恰是医务社会工作的使命所在。每个病人都是社会的一员，而其所处的社会环境、社会角色与社会活动各不相同，但这些因素都会影响其康复与重返社会的进程，因此，现代的农村医疗服务应该将医务社会工作作为提高医疗质量和服务质量的重要方式，生物-心理-社会医学模式正是现代医学的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“关怀行动”富平服务站将医务社会工作嵌入农村医疗服务体系的尝试，是生物-心理-社会医学模式发展的必然需要，也推动了该模式在农村医疗救助领域的发展。
（二）推动农村社区公共卫生体系的发展。目前，农村医疗服务普遍采取一次性大型义诊或定期小型会诊的方式，没有充分发挥农村社区的资源与潜力。香港“关怀行动”富平服务站打破传统服务模式，社会工作者通过构建社区健康网络，健全以户为单位的社区健康档案制度，组织留守妇女与老人，利用农民喜闻乐见的文化载体开展娱乐文化活动，实施自我保健和疾病预防培训、健康检查、社区宣传，尝试构建农村社区卫生支持系统。医务社会工作在农村社区卫生支持系统的建构中发挥的作用，扩大了机构开展农村医疗服务的效果，使医院的工作效果对周边地区产生辐射作用，实现了医疗工作与福利工作有效结合的理想，在这个过程中，医务社会工作者可以协助医疗服务机构发展社区公共关系、利用社区资源、宣传疾病预防知识、组建社区志愿者队伍、开展社区疾病调查研究等，推动了农村社区公共卫生体系的全面发展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推动医务社会工作人才的培养。医务社会工作是现代社会工作的重要组成部分。随着社会工作专业化职业化发展的进程，将社会工作拓展到医疗扶贫领域是探索和加快现代社会工作专业化职业化的必要途径之一 〔4 〕。在发达国家，医院内部大都设有社会服务部，聘用专业的社会工作者，专门从事医务社会工作和医疗扶贫社会工作。目前，我国各类医院内基本没有设立类似的部门，也没有开展医务社会工作和医疗扶贫社会工作。 〔5 〕香港“关怀行动”从相对偏远落后的西部县城开始推广医务社会工作，将社会工作服务与农村医疗救助相结合，产生了强烈的示范效应，一定程度上推动了国内医务社会工作人才的培养。
（四）推动自下而上的农村社区公共卫生服务模式的建构。由于国内尚未形成专业的农村医务社会工作模式，对于如何定位医务社会工作者的角色与工作职能，并无成熟经验可资借鉴。因此，香港“关怀行动”在陕西省富平县7个服务点开展了问卷调查、焦点小组与个案分析，以了解农村卫生服务体系的现状与发展，进而确定医务社会工作者的工作突破点与重点。目前，香港“关怀行动”富平服务站的基本运作模式为：组建了一支由专业社会工作者带领下的小型工作团队，在富平各乡镇宣传“关怀行动”医疗救助事宜，并结合村医、乡镇医院及县级医院的医疗病历档案，审核需救助对象，配合富平县合疗办及基层医院发放救助款。工作着力点放在政府卫生医疗工作的死角，回应政府部门在九项基本公共卫生服务和六项重大公共卫生服务方面的不足与缺失，尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，构建自下而上的农村社区公共卫生服务模式，整合专业社会工作者、香港专业医疗人员、当地医院与村医等各方力量，一方面，继续深入传统医疗救助工作，为弱势群体提供手术治疗、物理治疗及职业治疗，通过技术转移提升县乡村医生的医疗水平，另一方面，引入社区工作模式，从改水改厕等硬件投入开始，以农村社区公共卫生为核心内容，开展村民日常卫生防疫保健宣传活动、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，催生社区自治组织，探索医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，自下而上的农村社区公共卫生服务模式。
三、香港“关怀行动”的启示
（一）以非营利组织为服务依托机构。我国的非营利组织正在发展之中。近年来政府机构、事业单位的社会化改革与社区建设的广泛开展，使得非营利组织作为公共治理主体之一，受到越来越广泛的关注与重视，逐渐成为建立公民社会，维护社会公平、支撑社会发展的第三条腿。 〔6 〕香港“关怀行动”在陕西富平的实践表明，以“秦港关怀行动”康复中心这一非营利组织为服务依托机构是其取得成功的关键。一要满足多元需求，提高农村医疗服务的供给效率。“非营利组织的产生和发展是社会需求与利益格局多元化的结果，它支持和体现了社会的“自由”和“多元化”价值，它所追求的也正是特定群体利益诉求的满足。” 〔7 〕在农村地区，不同年龄、家庭环境、身体状况和兴趣爱好的群人，对医疗服务的需求是有所差异的，而政府主导的医疗服务体系，受科层制积弊的影响，往往难以对多元化需求做出迅速回应，非营利组织凭借其灵活性、高效性，能够为医务社会工作提供最具有人文关怀的平台。此外，政府寻租行为，也大大降低了村民对农村医疗服务的信任感，而非营利组织的非政府性与非营利性便于公众监督，更具有亲和性。二要整合社会多方资源，提高农村医疗服务的供给质量。随着我国慈善事业的发展，非营利组织对社会资金的吸纳、管理能力，对专业人士、志愿者的吸引能力日渐增强。由于农村医疗服务事业的融资困难，政府在制定、实施相关政策时经常后劲不足，非营利组织可以在国内外更多慈善机构、基金会、企事业单位募集资金，实现对农村医疗服务事业的资金补助。同时，更多的社会工作专业人才、医务人员、志愿者可以借助非营利组织的平台参与农村医疗服务，提供医疗服务质量，促发全社会的“互助共济”精神。
（二）以公共卫生服务、医疗救助为服务着力点。一要改善农村公共卫生环境，强化农民健康意识。医务社会工作者积极争取社会资源，发动村干部、村医、村民，开展公共卫生环境优化活动，推动农村改水改厕，提高自来水与卫生厕所清洁率，实现集中处理垃圾与污水，严格控制有毒有害物质的排放。同时，利用村民喜闻乐见的文化载体（歌舞、戏曲、小品、露天电影等）开展娱乐文化活动，实现自我保健、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，以改善农村公共卫生环境，强化村民健康意识。二要促进农村医疗救助服务的可及性、专业性。处于偏远地区的村民由于交通因素或经济条件的局限，难以及时获得专业治疗，严重影响农村地区居民的身体素质。首先，医疗社会工作者可以依托非营利组织，在评估选定的服务点，建立由医疗社工、医务人员及志愿者构成的小型工作团队，在服务区域范围内宣传医疗救治事宜，对申请救助的贫困肢体伤残患者进行免费的手术治疗、物理治疗或职业治疗等康复训练，可采取专家赴服务点合作医院开展治疗或患者前往城市合作医院接受治疗等多种形式。其次，村卫生室作为村民看病最为方便、成本最低的医疗卫生服务机构，本应在农村医疗服务体系中发挥关键作用，然而现有的村卫生室普遍存在人员、技术、设备等资源严重匮乏，条件极为简陋等问题，与农民的实际需求相距甚远。因此，医务社会工作者一方面可以争取社会资源及政策支持，为村级医疗卫生服务机构增加硬件设施，另一方面，邀请部门当地医护人员赴医疗水平较高的合作医院接受短、中期培训，实现知识、技术的有效转移，提高基层医护人员的医疗水平。此外，对于无力承担新农合年费的村民，经审核后，代为支付部分年费，并针对大病住院者提供一定比例的医疗报销，以缓解新农合对大病报销比例较低，农民以因病返贫的现状。
（三）以社区工作、个案工作方法为服务手段。一要促发农村社区自治能力。农村社区成员关系普遍较为松散，缺乏社区自治的意识和能力，难以自发构建农村社区内部医疗卫生支持系统。社区工作方法的目的就在于促发居民自身力量，以形塑社区文化、倡导居民参与社区事务、增强社区归属感。医疗社会工作者可以再农村社区充当促进者、协调者、倡导者的角色，一方面，积极引导村医、留守妇女、老人成立社区自治组织，健全以户为单位的社区健康档案制度，构建社区社区健康网络，当村民与村医、村干部发生矛盾冲突时，及时介入协调，协助双方澄清事实，将伤害减弱到最低程度。另一方面，针对村民普遍缺乏医疗保健知识的现状，开展不同类型的互助小组，以增长知识、共享资源、增强互助共济意识、拓宽社会支持网络。 〔8 〕二要解决农村家庭实际困难。个案工作方法强调以个别化的方式感受遭遇困境的个人或家庭，为其提供物质和心理方面的支持，以协助其缓解压力、解决问题、挖掘潜能。当村民在治病过程中，正当权益受到损害陷入困境时，医疗社会工作者可以深入农民家庭进行介入，协助村民与医疗机构沟通协商或向相关政府部门反映，寻求支持，并针对因此造成生活苦难或心理创伤的村民，提供物质帮助或心理辅导。
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论文摘要:随着经济的发展和社会的进步，中医药的社会需求与中医药人才的培养很不协调，改变中医药职业教育的现状，加速发展中医药高等职业教育是满足社会需要，促进我国中医药事业和经济发展的重要途径。
随着经济的发展和社会的进步，中医药行业将逐步成为我国经济新的增长点，充分利用我国中医药资源，主动适应市场对中医药护各类专门人才的需求，是未来中医药高等职业教育的重要发展方向，下大力抓好中医药高等职业教育势在必行。
一、中医药高等职业教育的现状
到2002年底，全国有独立设置的高等中医药院校23所、民族医药院校3所、中医药职业技术学院(专科)3所、中等医药学校48所。呈现“二多一少”现象，即使本科院校多、中职学校多、高职院校少。随着高校的扩招，本科及本科以上的中医理论研究、中医医疗、中药研究与开发以及中医管理人才，无论是数量还是质量都得到了相应的扩充提高，但高素质的应用型技术人才，如中医护理、中药制药工艺、中药种植栽培、康复保健等人才奇缺。因此，有必要加速高职教育发展，以满足中医药事业对高素质应用型技术人才的需求。
中医药高职教育要面向农村基层及城镇社区，面向中医药行业各级医疗机构的医技岗位和各级各类康复保健机构，以职业技术和岗位培训为中心，培养技术应用型和劳动服务型德、智、体、美全面发展的中医药护专门人才。
二、对高素质中医药应用型人才的需求分析
1.中药产业雷要一大批高级技术型人才据全国中药资源调查表明，我国现有中药资源12 807种，是世界最大的药材生产国;中药产业拥有资源、劳动力、价格及知识产权等优势，在市场竞争中处于有利地位;我国加入WTO后，国内部分西药企业转产中成药，中药产业面临整体力量加强的极好发展契机。我国现有1 059家中成药制药企业，31家领先中药企业的产值就占行业产值的26%，中小企业有1 018家，占96%%。据不完全统计，在这些企业专业技术人员中，中专及中专以下学历者高达75.8%。一方面缺乏高素质的劳动者和专门人才，特别缺乏高级应用型的技术人才和管理人才;另一方面，大量新增劳动力还没有经过中高等专业教育或培养。可以预见，今后相当一段时间，我国中药行业对此类人才的需求量是很大的，如不采取有效的途径加大人才培养力度，势必制约整个中药行业的健康发展;同时，现有在职人员也急需接受在职继续教育，使他们更好地掌握实用技术，适应社会的发展。此外，为保证中药材的质量和规模经营的的需要，中药的种植、养殖、加工生产，也需要专门技术人才;通过职业教育，为农村培养这方面的高素质技术人才，对于中药材的产业化生产和边远山区农民的脱贫致富，也是一项有效的措施 转贴于
2，农村及城镇社区对应用型中医药人才蓄求旺盛长期以来，中医药以其疗效肯定、费用低廉、毒副作用小深受广大患者欢迎。我国是农业大国，经过多年建设，农村医疗机构网络粗具规模，但仍不能满足农村日益增长的医疗保健需要。在全国80多万个行政村中，约10%的村无医疗点;全国农村医生和卫生员100万人，每千人拥有医卫人员1.15人。据全国30个贫困县的调查，92%的患者在村医疗点和乡医疗点就诊，农村缺医少药的问题普遍存在。然而农村中医药人员现状更令人担优，数量偏少、学历层次和职称结构偏低，大专以上学历、中高等职称分别只占15%左右。因此，培养一大批适应农村医疗实际的应用性中医药人才，显的十分紧迫。随着城市医疗体制的改革，社区医疗作为城市医疗体系的基础，有着广阔的发展前景，统计显示，城镇居民的医疗保健支出呈逐年上升的趋势。社区医疗同样需要中西医并重，而且需要的是与综合医院专科医生有别的全科医生，这些医务人员必须能中能西、懂医懂药、能医能护、能防能治，有很强的动手能力，能深人居民家庭提供医疗预防保健服务。培养这种技术应用能力强、素质高、理论知识适度的具有高等技术应用特点的中医复合型人才，正是中医药高等职业教育的任务。
3.中医药康复保健事业的发展也雷要大批应用型人才21世纪，我国将全面进人小康社会，生活水平的不断提高、富裕时间的相对增加、老龄化社会的到来，使人们对生活质量的提高给予了更多的关注，休闲将成为一种时尚，养生保健方面的需求将快速增长，康复保健医疗作为预防医学和临床医学的结合体，其市场将迅速扩大。近10年来，我国康复保健机构每年以20%左右的速度增长，但其从业人员的80%没有接受过医学专业教育，对具有较高文化层次的高级技术应用型中医药康复保健人才的需求量将迅速增大。
三、积极发展中医药高等职业教育
国家中医药管理局提出:中医药教育在层次上要加强面向农村和基层的中医药人才的培养;在类型结构上，逐步实现中医药高等教育、职业教育、成人教育协调发展。2002年底我国高等中医药院校在校生41 336人，其中高职高专9 464人占23%;中专学校在校生51 260人。从目前社会需求看，在农村迫切需要大专学历以上医护人才。因此发展能医能药、能防能护、下得去、留的住、用得上的高层次实用人才势在必行。从中医药教育现状出发，笔者认为，应充分利用现有的中等医药教育资源，发展中医药高职教育，多种途径培养中医药高职人才。
1.调整院校结构选择具备条件的重点中专校改办高等职业技术学院或是举办高职班;同时鼓励、支持中医药大学与中医药学校合并或联合办学，成立校(院)属的高等职业技术学院，集高等中医药教育、成人教育、职业教育为一体，培养中医药高职人才。
关键词：新型农村合作医疗； 医疗保障； 补偿机制；弋阳县；医疗储蓄账户
中图分类号：C913.7文献类型：A文章编号：1001-6260（2008）03-0032-06
新型农村合作医疗（以下简称新农合）是我国政府为了保证农村居民能够获得基本医疗卫生服务，减少社会不公平现象而建立的基本医疗保障制度。新农合的制度特征是：政府明确其政治承诺和政治意愿，为农村居民提供医疗保障；政府成立完全由财政负担经费的专门机构对新农合实行全面的管理，使其形成卫生服务提供者、参合农村居民、合作医疗基金以及政府行政机构之间相互作用和制约的关系；农村居民以家庭为单位自愿参合（毛正中 等，2005）。试点开展几年来，取得很大成效。从宏观数据看，与未开展合作医疗的地区相比，开展合作医疗试点地区的参合农民住院率提高了52.7%；农民就医经济负担减轻，2004年平均住院费用占农民纯收入的比例从补偿前的89%下降到补偿后的65%（卫生部，2006），一定程度上推进了城乡公平。为深入了解农村医疗保障体系的基层建设现状，从微观层面对新农合的实施效果作出评价，作者选择了江西省弋阳县进行实地调研，以此为个案，讨论如何完善新农合的制度结构，更好地借助新农合推进社会公平。
一、弋阳县新农合筹资及补偿机制
江西省的新农合试点工作自2003年开展，截至2006年年底，全省有40个新农合试点县，1221万参合农民。弋阳县位于江西省东北部，隶属上饶市，农业人口占总人口的78.4%，是典型的农业县。
（一）资金筹集和管理
2006年，弋阳县开始成为新农合试点县，参加合作医疗的人数为243587人，参合率达88.73%，略高于2006年全省的平均参合率84.95%。弋阳县农民参合以家庭为单位，农民人均缴费15元/年，各级财政共补助40元（年/人），全年筹资总额1339.73万元。新农合基金分三个部分，即风险基金风险基金是从新农合总基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。、住院(门诊大病)统筹基金和门诊家庭账户基金家庭账户指以家庭为筹资单位，按一定标准将每个家庭成员的应缴费用集合在一起建立的账户，用作支付该农户家庭成员的门诊小病消费。。农民个人缴纳的15元中有10元以家庭为单位建立家庭医疗账户，用于参合者门诊小病费用的补偿，超支自负，余额可结转到下年度，但不可抵交下年的自缴资金；个人缴纳的另外5元和各级财政补助的40元则纳入大病统筹基金，补偿住院及门诊大病发生的医疗费（参见图1）。2006年弋阳县确定的门诊大病指脑中风后遗症、精神病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血等4种疾病。
（二）补偿（报销）情况
2006年，弋阳县新农合给予参合农民的补偿方式包括住院（门诊大病）补偿、门诊补偿两种，从基金支出情况看，2006年全年基金支出总额为714.65万元，其中住院（门诊大病）补偿金额为635.14万元，门诊补偿金额为79.51万元，分别占基金支出总额的88.87%和11.13%，可以看到，绝大部分的基金支出都用在住院（门诊大病）方面，与新农合制度中的补偿理念“大病为主，小病为辅”相符合。弋阳县新农合起付线与补偿比例、封顶线的规定参见表1。
在不超过封顶线的情况下，参合农民因住院（门诊大病）实际获得的补偿费用=［总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非检查项目的检查费用-起付线］×补偿比例。该县2006年的资金使用情况详见表2。
二、分析与讨论
作者调查发现，弋阳县新农合的制度结构中，存在如下几个可能会影响新农合持续健康发展的问题，这些问题在欠发达地区具有一定的代表性，现一一提出，以作讨论。
其一，新型农合是一项自愿性的基本医疗保障制度，在自愿参合和低水平筹资的前提下，如何完善补偿机制，以提高农民对参合的预期收益，保证顺利地从农民处筹资，避免由于低参合率所引致的资金风险？
在新农合试点工作中，农民的自愿缴费一直是难度最大的环节之一。日前一项全国性调查表明，即使在政府补贴的情况下,不愿意参合者的比例仍然达29.1%（方黎明 等， 2006）。应该承认，不愿意参合的农民并不一定是因为其支付能力不足。可持续的个人缴费，归根结底靠新农合让农民认为可以以低于市场直接交易的代价获得高于市场直接交易的健康价值，在这当中，新农合的补偿机制对农民的参合意愿有很大影响。因此，可以对现行资金的补偿机制作部分调整，力争在参合农民的受益广度和受益深度方面取得平衡。
弋阳县新农合的补偿机制中存在如下问题：
（1）大病统筹基金结余量较大，资金使用效率低，新农合解决参合农民大病致贫的效率较低
在基金的使用方面，按照规定，应该遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。但是，2006年弋阳县全年基金支出总额为714.65万元，占当年筹资总额的53.34%， 相对于2006年全国新农合基金支出总额占当年筹资总额的比例72.95%来讲，结余量较大。
新农合最重要的目标定位是帮助农民抵御“大病致贫、返贫”风险，据此，我们着重分析弋阳县新农合对农民因大病发生的医疗费用的补偿效果如何。要衡量一项基本医疗保障制度解决“大病致贫”问题的成效如何，指标之一是看通过这项制度的实施所减轻的大病负担占制度本身所需要筹资费用的比例，李春芳（2005）将这一概念表述为该制度对大病致贫问题的关注程度。这一概念可以用某地区新农合实践中当地筹资总额中用来减轻大病经济负担的部分有多少比例E来表示，E实际上体现了一项医保方案对解决“大病” 致贫问题的针对性程度如何，该数值越接近1.0，说明该地区新农合解决参合农民大病致贫的效率越高，或者说该方案的针对性越强。因此，有：
E=D/F，
其中：E为对参合农民的大病补偿费用占筹资总额的比例；D为年度某统筹地区新农合对生大病的参合农民所做的经济补偿；F为筹资总额，有F=年度当地人均筹资额×参合农民人数。
依据这一公式，我们对新农合解决“大病致贫”问题的成效进行测算（参见表3）。测算结果表明，弋阳县新农合解决参合农民大病致贫的效率较低，低于全省和全国的平均水平，发达地区新农合对大病致贫问题的关注程度较高。
2006年，弋阳县新农合的大病统筹基金中，已补偿费用占可使用费用的比例为64.38%（参见表2），对照全省40个新农合县(市、区) 大病统筹基金的平均使用率（72.94 %），资金结余较多。为了吸引农民下年度自愿参合，需要新农合基金管理部门认真估算资金流量和农民患病风险，防止出现资金沉淀问题，以增强新农合对农民的吸引力。
（2）家庭账户资金沉淀较多，在帮助农民应对门诊小病方面作用有限
在门诊补偿资金方面，弋阳县2006年参合农户的家庭账户资金总额为243.59万元，2006年上半年核减门诊医药费4828人次，核减家庭账户资金13.33万元，全年共核减门诊医药费27114人次，核减家庭账户资金79.51万元，已核减资金仅占家庭账户资金总额的32.64%（参见表2），家庭账户资金沉淀较多，说明该县家庭账户资金的使用效率低下。这种情况在我国其他新农合试点县也有发生。由于沉淀的家庭账户资金只能结转到下年度，既不能提取现金，也不可转入大病统筹基金，所以，这部分资金既不能发挥分担疾病经济风险的功能，也没产生经济价值。已有研究（新型农村合作医疗试点工作评估组，2006）表明，不少地区家庭账户沉淀资金过多，导致的后果是，增加了向农民筹资的困难，增大了政府推动新农合的成本。
由于江西省各试点县均不设门诊（小病）统筹基金，表2中的门诊补偿部分实际上是参合农民家庭账户中自缴资金的储蓄，如果发生门诊小病，参合农户并没有得到外来的经济补偿。从性质看，新农合中的家庭账户与我国城镇职工医保中的个人账户相似，是一种医疗储蓄账户。家庭账户模式实际上是发挥了家庭内的横向共济功能对门诊进行补偿，但是，农民本身就是以家庭为单位进行生产和消费的，因此家庭账户分担疾病风险的功能并不明显。家庭账户的最大缺陷在于只体现家庭成员之间的互助，忽视全体参合者之间的横向共济，它在低筹资水平上弱化了新农合制度的共济功能。我国实行“大病统筹+门诊统筹”补偿模式的试点县主要集中在东部地区，中西部多数试点县实行的是“大病统筹+门诊家庭账户”的补偿模式。应对家庭账户资金沉淀过多的方法可以是，随着农民对新农合互助理念接纳程度的提升，中西部地区可以考虑改革门诊小病补偿方式，引入门诊统筹基金，这将会提高参合农民的门诊补偿受益面，更能体现合作医疗公平互济的特征。已有相关个案研究（左延莉 等，2006）表明，门诊的消费受补偿模式影响，门诊统筹相对于家庭账户而言，其参合农民更多地利用了门诊的卫生服务，门诊统筹的资金利用更显效率。门诊统筹基金的优点在于可鼓励身患小病的参合农民及时就医，缺点在于可能使基金超支。在实践中，可以用改革新农合基金对医疗服务供方的支付方式目前，新农合基金对医疗服务供方的支付方式普遍采用按服务项目付费（fee for service）的后付制，由基金管理机构根据病人接受服务的项目及其收费标准向医疗服务供方支付报酬，它的缺点是在道德风险和医患关系中供方主导性地位存在的前提下，容易出现供方诱导需求的现象――医疗机构有机会提供从医学角度看不必要的服务。他们是否会这样做，取决于他们面对的激励和约束机制。因此，在新农合第三方支付的医保模式下，对后付制的改革将有助于医疗费用的控制。的办法应对这一缺点。
其二，衡量新农合成效的标准是什么？显然不仅仅是参合农民从新农合中获得一定数额的医疗补贴，更重要的是农民健康水平的提高以及农村医疗卫生保障水平的进步。而这一目标的实现，既和补偿机制密切相关，更取决于定点医疗卫生机构能否为农民提供质优价廉的服务，真正提高农民的受惠程度。要实现这一目标，需要切实建立政府对县乡村三级公营卫生医疗机构的约束和激励机制，进行农村医疗服务机构的体制改革，以控制医疗费用。
2003年第三次国家卫生服务调查显示，被调查地区应住院而未住院的参合农民中，有76.6%是由于经济困难（卫生部统计信息中心，2004）。新农合作为我国在新世纪提出的一项国家卫生政策，终极目标之一就是减轻农民利用医疗服务的经济负担。
就新农合而言，为农民提供医疗卫生服务的医疗机构主要是县、乡、村“三级医疗服务卫生网络”，县属医院应该是新农合的制度设计中为农民提供廉价而有效的卫生服务的主力军。2006年，弋阳县有两所县级医院――县人民医院和县第二人民医院成为新农合的定点医疗机构，它们是当地农民住院的主要收治医院。但是，从2006年的情况看，该县的县级医院对参合农民大病医疗费用的控制能力尚待加强，参合农民住院次均费用达到2946.47元，在江西省40个试点县（市、区）中排名第三，远远高出全省40个试点县的平均值。
从门诊情况看， 2006年全省40个试点县（市、区）门诊对参合农民的次均补助为21.78元，门诊补偿的受益面为18.55%，而弋阳县对参合农民的次均补助为29.32元，门诊补偿的受益面仅为11.13%，由于农民看门诊小病多在农村基层医疗机构，说明该县乡镇卫生院和村级定点诊所对参合农民的服务能力尚待加强。
一项医疗保障制度的根本目的，就是要通过提供医疗卫生服务来满足人们的健康需求，尽最大可能来提高人们的健康水平。20世纪70年代美国进行的一个社会实验证明了消费者对医疗服务的需求与服务价格之间的关系――医疗服务价格上升10%会导致对医疗服务的需求下降2%（科尔奈 等，2003）。快速增长的医疗费用导致农民自付的医疗费用较高，阻碍了部分收入较低的参合农民对卫生服务的利用。2005年卫生部与世界银行的现场调查研究结果显示,对最低收入组来说,无论是否参加了新农合,一旦有家庭成员利用住院服务,则其中有40%以上家庭的人均收入将低于国家贫困线（顾涛 等，2006）。
因此，医疗费用高企必然会对新农合制度的持续健康发展造成负面影响。要提高农民在新农合中的受惠程度，促进农民健康水平的提高，需要政府给予政策和财力方面的支持，切实建立政府对县乡村三级公营医疗机构的约束和激励机制医疗费用高昂和当前“以药养医”的医疗服务体制有直接关系。在这种体制下，财政对医疗机构的拨款减少,医疗机构的主要收入来自业务收入。“以药养医”模式产生的根源是医疗体制改革过程中市场化改革推进与政府责任缺失的并存。公共卫生资金的短缺，成为政府对公营医疗机构缺乏约束和激励的重要原因。，控制参合农民的医疗服务费用，促进农村医疗卫生保障水平的提升。
其三，在大病补偿部分，如何降低参合农民的起付线和自付率，减轻农民利用基本医疗服务的经济负担，以利于实现新农合最重要的目标定位――帮助农民抵御“大病致贫、返贫”？
在中部地区，农村集体经济力量薄弱，新农合资金主要来源于农民的缴费和财政补助两大块，要提高新农合对农民的保障水平，一方面，在大病补偿标准方面，不可定得过于保守，另一方面，应通过增加财政补助提高人均筹资总额，切实减轻农民利用卫生服务的经济负担。
根据表2提供的数据，弋阳县新农合对大病的补偿金额较少，2006年参合农民次均住院需要自付的费用为2050.77元，约占当地农民人均年收入的2/3，收入较低的农民可能因为无力支付这2000多元而放弃治疗。因此，在经济欠发达地区的农村，降低起付线和农民的自付比例是非常必要的。
想要提高人均筹资总额，大幅度增加农民缴费额度并不是一种值得推荐的做法。2006年，弋阳县筹资总额为1339.73万元，其中中央财政拨付的补助（人均20元）为487.17万元、省财政补助（人均14元）为341.02万元，市财政补助（人均3元）为73.08万元，县级财政补助（人均3元）为73.08万元，中央财政补助在该县筹资总额中所占的比例仅为36.36%。按照“一国内部不同地区的居民都有权获得大体相同的公共服务”这一现代公共财政理念，中央财政应加大对中西部地区新型农村合作医疗的转移支付，均衡地区间财力差距，实现地区间公共服务能力的均等化，促进地区之间协调发展，扩大覆盖面,确保参合农民的医疗保障水平随着经济发展稳步提高。以程漱兰教授为首的中国人民大学农业与农村发展学院课题组（2005）提出中央财政更多的资助是中西部地区新型农村合作医疗可持续发展的前提，并验证了中央财政为中西部新农合承担更多的筹资责任，主要不是经济实力问题，而是财政分配的政治意愿问题。
三、结语
新农合属于医疗保障的范畴，而医疗保障是社会保障的一部分，它是国家为保证所有居民获得最基本的公共卫生服务和医疗服务而提供的制度保障。医疗服务和保障市场的特点导致的市场失灵以及社会追求公平的意愿，使医疗服务和保障领域不能完全由市场机制调节，需要政府的干预。用公共经济学的术语说，由于市场失灵的存在，市场可能无法使福利在社会范围内得以公平分配，政府的干预因此是必要的，以把收入分配引向人们普遍认为公正和公平的轨道上来（布朗 等，2000），而借助社会保障这一国民收入再分配的途径来实现社会公正是成熟市场经济体制所要求的做法。现代社会保障制度的发展实践表明，一国的社会保障制度越健全，社会保障水平越高，则国家干预分配的力度越大（郑功成，2000）。鉴于中国城乡之间医疗资源的分配没有发生根本改变，而市场化改革以来，在医疗卫生服务领域，政府的缺位饱受诟病。如果政府有意愿改变公共卫生投资的不公平性，应更多地借助医疗保障这种国民收入再分配手段将政府补贴投向农村，特别是中西部地区的农村。
因此，我国应加快建设农村基本医疗保障制度，使城乡之间享有水平大致相当的基本医疗和卫生服务。新农合的持续发展最终将帮助实现这一目标，使更多的农民享受医疗保障，分享国民财富增长的成果，这意味着农民福利的不断增进，社会公平程度的进一步提升，和谐社会的构建得到推进。
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An Analysis of Rural New Cooperative Medical System Structure:
Case Study of Yiyang County, Jiangxi Province
XIAO Sha
(School of Humanities, Donghua University, Shanghai 201620)
关键词：农村合作医疗；信息系统；审计
中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2011)30-7340-02
随着我国新型农村合作医疗的深入发展，加强新型农村合作医疗信息系统审计已经成为促进我国农村合作医疗发展的重要手段。虽然近几年来我国新型农村合作医疗信息系统审计已经取得了一定的发展但仍然存在着许多的问题，在这种情况下只有根据我国农村经济发展的状况进行医疗制度的改革才能推动我国新型农村合作医疗的发展和进步。这是提高我国农村医疗水平的必然要求。
1 我国新型农村合作医疗信息系统审计的现状
1.1 审计目标明确化欠缺，审计内容不够充实
我国新型农村合作医疗在发展的过程中要考虑到信息系统的建设，这是实现新型农村合作医疗发展的必然要求。但是在新型农村合作医疗信息系统审计的过程中还存在着许多问题，审计目标不明确和审计内容不够充实就是这当中的比较难以解决的问题。审计目标不太明确主要体现在，相关部门在进行审计的过程中主要以基础设施控制为重点审计目标而忽视了对运营维护控制的审计，这就使得新型农村合作医疗信息系统审计无法实现全面的审计，在对信息系统的审计中难以建立科学的审计制度从而导致相关工作无法正常的开展。除了审计目标没有明确外，审计内容不够充实也是我国新型农村合作医疗信息系统审计中的一大难题。审计内容不够充实主要是指新型农村合作医疗信息系统运行中出现的相关数据没有及时的进行审计。一方面是业务流程方面的控制审计没有从医疗体制本身的特点来进行审计分析，另一方面是数据控制本身还存在着相关的信息不全的问题因而审计难以进行。
1.2 审计方法较少，审计人才缺乏
对于新型农村合作医疗信息系统审计来说，合理科学的审计方法是促进审计工作正常开展的必要手段。但是，当前在合作医疗信息系统审计中存在着审计方法较少的问题。审计方法较少主要体现在对当前审计的特点没有充分的认识到位。座谈法是进行信息系统审计的一种科学合理的审计方法，但是其本身带有个人的主观思想倾向因而难以具有较强的说服力。系统文档审阅法是进行利用新型农村合作医疗信息系统本身的信息资料来进行审计的一种方法，这种方法考虑到了信息来源的可靠性但是难以通过联系实际和多方面的综合因素来进行全面的审计。审计人才缺乏则是新型农村合作医疗信息系统审计中出现的另一个难题。由于人才的缺乏审计工作无法有序高效的进行。审计人才往往需要对审计方面的多样的专业知识有比较清晰全面的认识，然而这正是大多数审计工作者所不具备的。由于人才的缺乏因而审计工作难以正常的开展。
1.3 审计技术落后，审计体系不太完备
我国新型农村合作医疗信息系统审计是一项非常复杂而又极其重要的工作。要做这方面的审计工作要特别重视审计技术，而我国的审计技术落后的问题却一直存在于审计工作的发展中。审计技术落后主要表现在审计没有充分的利用网络技术在信息和数据处理中的强大作用，由于在这方面的技术运用比较落后因而难以取得较大的发展。信息系统数据追踪分析法就是建立在对网络技术的运用的基础上形成的信息处理方法，这种方法在进行审计工作的过程中发挥了较大的作用，具有高效、安全、全面和自动化的优势。除了审计技术落后外，审计体系不太完备也是新型农村合作医疗信息系统审计工作中存在的一个十分重要的问题。审计系统不太完备是因为许多管理者对于审计工作并不重视而相关审计工作人员也没有积极的对审计工作进行科学的变革，因而难以形成较为科学的管理模式且存在着运行机制不合理的问题。审计系统不太完备还与审计目标不明确审计内容设置的不科学等因素联系在一起，由于审计系统不太完备因而新型农村合作医疗也难以有序的发展。
2 如何提高我国新型农村合作医疗信息系统审计水平
2.1 明确审计目标，充实审计内容
为了提高我国新型农村合作医疗信息系统审计水平应该要从明确审计目标入手。只有明确审计目标才能以合理化的手段进行有针对性的审计工作。基础设施控制方面的审计是审计工作中重点审计的目标但是对运营维护控制的审计也不容忽视，只有针对当前信息系统中审计的重要目标进行全面细致的进行审计才能促进审计工作的正常发展才能推动我国新型农村合作医疗事业的发展和进步。当然，在明确审计目标的过程中还应该要完善审计内容，只有通过运用多种手段对审计内容进行全面的分析才能促进审计工作的发展和进步。完善审计的内容首先要从业务流程方面的控制审计着手，要在审计工作的整个推进工作中对每个细节和每一种方式进行全面而又针对性的研究并加以充实。在推进新型农村合作医疗信息系统审计工作的过程中要以新农合管理文件为审计的核心内容要将模块维护控制审计作为审计内容不断充实的主要手段。只有通过审计目标的明确审计内容的完善才能促进新型农村合作医疗信息系统审计水平的提高。
2.2 改变审计方法，培养审计人才
针对审计方法较少的问题，相关人员应该要积极寻找科学且多样化的方法。对于比较常用的座谈法应该要利用其合理的一面，可以改善审计的思路并将审计的方向予以转换。观察法是一种比较基本的审计方法，其主要特征是利用对合作医疗信息系统的数据分析并根据经验来寻找审计的突破口。计算机系统文字描述法则是另一种比较理想的审计方法，其优势是利用了计算机强大的数据和信息分析能力对计算机的数据进行合理的分析并以此来开展审计工作。除了要改变审计方法外，培养审计人才也是非常重要的。在培养审计人才的过程中，一方面要加强对人才的专业知识的培养另一方面要对从事信息系统审计的工作人员进行具体的培训。高水平的审计人才往往要具备过硬的现代审计理论知识和丰富的审计经验。在培养审计人员的过程中还要结合我国新型农村合作医疗发展的现状来灵活的变通。
2.3 提高审计技术，重构审计体系
信息技术对于信息系统审计具有非常重要的作用。在提高新型农村合作医疗信息系统审计的过程中还应该要提高审计技术。特别是计算机技术对于审计水平的提高具有非常重要的作用。信息系统数据追踪分析法就是以计算机技术为基础的审计方法，这种审计方法在处理大量信息和数据方面具有极大的优势，相关人员在利用这种方法进行审计工作的过程中要有针对性的进行数据的分析。有些审计工作并不适合运用计算机技术进行操作，所以要灵活的变通。当然，重构审计体系也是非常重要的。重构审计体系要在各地形成相对统一的模式，不能使差异较大也不能过于僵化。在新型农村合作医疗的发展过程中，各地农村的实际情况是不同的因而信息系统审计也有着较大是差别，在这种情况下应该要合理的运用现有的信息与数据建立科学合理的信息管理系统以此来促进审计体系的完善和发展。
3 总结
总而言之，新型农村合作医疗信息系统审计是促进我国新型农村合作医疗发展与进步的重要手段，相关人员要积极采取措施根据我国农村医疗信息系统管理的特点来进行审计工作，只有这样才能促进信息系统审计工作的发展。虽然进行新型农村合作医疗信息系统审计工作面临着相当多的问题，但相信在相关人员的共同努力之下我国信息系统审计工作一定能去的较大的发展并推进新型农村合作医疗的发展。
参考文献：
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[论文摘要] 乡村医疗服务集团具有中观卫生管理功能、卫生资源整合功能和效率促进功能。在集团功能实现过程中，由于农村政治、经济、社会文化等因素的影响，乡村医疗服务集团内外存在着组织结构形式、管理能力和手段、利益分配方面的冲突，需要从政策、利益、管理、组织结构、文化等方面形成一个良好的协调机制。
20世纪90年代兴起的乡村医疗服务集团理顺了农村医疗服务竞争秩序，缓解了乡镇卫生院的生存困难，提高了乡镇卫生院的服务效率，为社会主义新农村卫生事业的发展奠定了较好的基础[1]。但是在集团运行过程中，由于集团本身存在时间较短，发育不够成熟，以及农村政治、经济、社会等因素的影响，集团内外存在着一些矛盾和冲突，影响了集团功能的实现[2]。在确立乡村医疗服务集团功能的基础上，分析乡村医疗服务集团内外的矛盾冲突及其产生原因，进一步揭示医疗服务集团矛盾根源，寻求建立冲突的解决机制，有利于解决乡村医疗服务集团发展的瓶颈，促进集团发展。
1 乡村医疗服务集团的功能
乡村医疗集团是在改革开放以后，在农村实行生产承包责任制基础上农村医疗卫生事业改革的产物，是政府为了改变当时农村医疗秩序混乱、农村居民卫生服务不足的状况而做出的重要决策。从政府的初衷看，乡村医疗服务集团应具备卫生管理、资源整合、效率促进的功能。
1.1 中观的卫生管理职能
在传统的合作医疗体系解体之后，农村个体行医、村卫生个人承包使得原有的乡镇卫生院对村级卫生机构管理的合法性和可能性丧失，此后村级卫生机构就处于缺乏管理的状态。村委会既不具备管理的能力，又缺乏管理的合法权力基础；县级卫生行政监督部门是村级卫生机构的法定监管机构，但限于其人力、物力条件，往往无法实施足够的日常管理。村级卫生机构处于宏观上有国家卫生政策调控、微观上有卫生机构自己的管理，缺少了中间的行业中观管理的境况。组建医疗服务集团，通过契约的形式，制定乡镇卫生院对村卫生机构的管理权限和管理手段，恢复了乡镇卫生院的管理职能。但是，在新的集团体制下，乡镇卫生院的这种管理职能和管理手段与传统合作医疗制度下的管理实现方式具有本质的不同：以前的是卫生行政部门授权管理，而现在应当是双方平等条件下的契约管理。
1.2 资源整合功能
乡村医疗服务集团的设立，是在区域卫生规划指导下，由集团的核心机构——乡镇卫生院主导，制定村级卫生机构设置的标准和原则，以1～1.5公里为服务半径，以3 000～5 000人为服务对象，对村卫生室的布局重新调整，对村卫生室的房屋建筑、仪器、设备等统一规范，对村医的业务能力、从业资格进行规范化管理，理顺乡镇卫生院和村卫生室的关系，避免无序竞争，使农村乡、村二级卫生资源重新纳入有序、规范的轨道。
1.3 效率促进功能
乡镇卫生院对村级卫生室的整合和管理，能够提高农村卫生服务的可及性和安全性。集团的人员共享、乡镇卫生院医技人员和村医的双向合理流动，提高了人才使用的效率。业务、药品的统一管理也有效降低了经济成本，为农村居民提供初步的、安全的医疗服务，促进了农村卫生服务效率的提升。
2 乡村医疗服务集团的冲突与原因分析
2.1 乡村医疗服务集团的冲突
在集团功能实现进程中，集团内部成员之间、集团与外部环境之间存在冲突和不协调，影响了集团的效能发挥。乡村医疗服务集团存在的矛盾和冲突主要集中在集团管理，包括组织结构、管理能力、管理手段、集团内外的利益分配和医防业务等。
2.1.1 组织结构形式和集团属性之间的矛盾集团不是一个独立的法人机构，其成员不都是乡镇卫生院的直接下属机构，而乡村医疗集团的组织机构大多数是在乡镇卫生一体化管理领导小组下，乡镇卫生院内部各机构直接履行集团的各项职能，混淆了集团与乡镇卫生院之间的界限，使得乡镇卫生院过多地替代了集团的职能。
2.1.2 形式多样与管理手段单一的矛盾乡镇卫生院与村卫生室的联结纽带既有产权，也有契约，也有两者的混合体，乡村医疗服务集团形成模式具有多样式特征，这样就使内部成员之间的联系多样化。基于集团模式的多样化，其管理手段和方法也应当是多样化的，但目前实践中所有乡村医疗集团都存在管理手段单一的问题。
2.1.3 乡镇卫生院的核心地位与自身管理能力不足的矛盾 在乡村医疗服务集团中，乡镇卫生院居于核心主导地位，是技术输出者、医疗业务和行政事务的管理者，应当具备较强的管理能力和资源供应能力，但由于乡镇卫生院发展中各种因素的影响，乡镇卫生院自身大都存在着资源不足、管理能力不足、效率不高的问题和困难。乡镇卫生院院长也普遍缺少管理的系统知识和能力，更缺乏管理集团化组织机构的经验。
2.1.4 乡镇卫生院与村医之间的利益矛盾 由于体制落后、改革滞后的原因，乡镇卫生院存在着投入不足、补偿机制不合理、生存和发展困难的情况。在成立集团之后，在缺少足够约束的情况下，卫生院自然会产生一种用集团收益补偿卫生院的冲动，进而表现出降低村医收入、侵占药品的购销利润等倾向，与村医争夺利益。
2.1.5 医疗服务与防保业务之间的矛盾 农村卫生中防疫保健缺乏的状况在集团成立后依然没有得到多少改观，政府对预防保健和公共卫生投入仍然较少、乡镇卫生院专业防保人员奇缺、村医只有防保责任和义务，缺少报酬补偿、技术设备简陋，这些都造成了防保业务薄弱，与得到改善的医疗卫生服务形成鲜明的对比，“以医养防”的局面难以彻底扭转[3]。
2.1.6 集团与个体行医者的矛盾 在国家有关政策推动下，农村个体开业行医和私营诊所迅速增加，与集团的村卫生院形成竞争。医疗集团化中的村卫生院失去了“产权明晰、职责明确”的优势，费用有所上升，服务态度和质量、服务便捷性反而都有所下降，与个体开业者的竞争优势相比处于劣势[4]。于是，在一些地区，为了保护集团利益，出现了取缔或限制个体开业行业的状况，实质上阻碍了农村卫生的进一步发展。
2.2 乡村医疗服务集团产生冲突的原因
乡村医疗集团上述冲突是在社会主义市场经济体制变革过程中产生的，是农村社会转型过程中政治、经济、社会文化等多种因素共同作用的结果。
2.2.1 政策原因政府政策是医疗服务集团形成的主要推动力量，也是医疗集团出现冲突的主要原因之一。在政策上没有对乡镇卫生院本身的运行机制、产权制度、人事与分配制度等改革做出规定，使传统的乡镇卫生院管理机制与体制和市场经济条件下新型的农村卫生组织结构形态产生了矛盾，旧的机制无法适应集团组织的管理要求，无法处理好集团内外的管理问题。
2.2.2 经济原因在政府投入不足、医疗卫生机构补偿机制不合理的条件下，经济因素成为集团内部矛盾冲突的重要原因。乡镇卫生院占有职能管理之便，出于补偿经费的目的，侵占集团的服务经费结余，使得村医收入下降，服务热情降低。政府投入不足，集团的防保工作依然成为薄弱环节。
2.2.3 社会原因农村居民对医疗卫生知识的不了解会造成对医疗服务的逆选择；乡镇卫生院管理者狭隘的部门所有的意识也可能导致管理决策中对村医的不公平。乡镇卫生院人才选聘考核机制中权势因素也对乡镇卫生人员的结构产生不良影响。
3 乡村医疗服务集团冲突的协调机制
乡村医疗服务集团冲突的存在制约了集团功能的实现，也影响了集团的进一步发展，需要从根本上加以解决。在农村实行了新型农村合作医疗制度以后，农民医疗费用的支付能力和支付方式都发生了彻底的变化，乡村医疗服务集团冲突的解决有了新的契机。从深层次的原因着手，运用政策和利益手段；从外在因素着手，运用组织管理手段、社会文化手段，综合性地协调解决集团的矛盾冲突，形成冲突解决的有效机制。
3.1 政策协调
首先是要加大现有政策的贯彻实施力度，纠正基层卫生组织在执行政策中的不当行为。在“三制、四有、五统一”的约束下，明确乡镇卫生院的职责，防止乡镇卫生院过分追求经济补偿的倾向，杜绝借医疗集团的名义取得或限制个体行医的做法。其次是完善和修订现有的政策规章。医疗集团的地域性使得各地政府都出台了相应的一体化管理的规章，这些规章贯彻了国家的方针，考虑了地区的具体情况，具有较强的针对性，但也存在着缺乏严密的系统性、严格的科学性，对一体化组织的特征认识不够深入，需要在总结实践经验基础上，结合新型农村合作医疗制度的实施，加以完善和改进。通过政策的完善和实施，可以从根本上解决一些制约集团健康发展的矛盾冲突[5]。
3.2 利益协调
合理的利益分配机制是利益协调的基础，乡镇卫生院在分配集团收支节余时，首先要考虑到村医的收入与其作用匹配，收支节余分配与村卫生机构建设的关系，收入向村医和预防保健倾斜。合理制定药品购销的差价分配，对不同模式的卫生室给予不同的分配方法，乡镇卫生院举办的卫生室药品购销差价归卫生院，其他模式举办的卫生室药品购销差价可在收取手续费用基础上返还给卫生室。政府应当保证对公共卫生的投入，维持防保工作的正常进行。
3.3 组织协调
实行职能管理的委员会制，民主决策，约束乡镇卫生院和行为。乡镇卫生院院长仍然作为集团的行政负责人，保证在民主决策之下的统一管理。重新调整设立集团的组织架构，在人员精干高效的基础上，成立集团办公室，作为集团日常办公机构，与乡镇卫生院的职能部门和人员独立，全权实施集团的业务、财务、人事管理。
3.4 管理协调
建立集团内部有效的沟通、约束、激励机制，协调各成员之间的矛盾。建立定期的会议、通报制度，把集团的业务发展、建设成就、管理成果在集团成员间传播；通过职能管理，对乡镇卫生院卫生技术人员和村医诊疗行为、服务态度、质量进行有效的监控，对不符合政策规定的行为予以惩处和约束；强化卫技人员业务培训，选拔培养优秀的管理人才，奖励业务突出的优秀人员，用激励机制推进集团发展[6]。
3.5 文化协调
在产权、体制改革难以突破的情况下，通过文化协调是提高集团效率和效能的有效途径。改变乡镇卫生院注重短期效益分配的观念，建立乡镇卫生院与村卫生室共存共荣、共同发展的理念。树立群众观念，建立长期效益来自于就医方便、服务价格适当、服务态度较好的服务体系。乡镇卫生院和村医通过人员交流和互动，建立集团成员“一家人”的文化认同感和团结奋斗共同发展共同受益的集团文化观念。
乡村医疗服务集团产生于我国经济体制改革和社会转型的大环境中，它所承受的矛盾和冲突也是多种社会矛盾交织的产物，是我国农村政治、经济、社会、文化等多种因素作用的结果，这些矛盾和冲突的存在阻碍集团功能的实现和目标的达成，需要从政策、利益、组织、管理、文化等多角度，多层面进行协调。
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论文关键词：农村养老保障体系；问题；设想
中国农村正处于剧烈的社会转型期，农村原有的养老保障体系正在被打碎，而新的保障体系尚未形成。农村大部分老年人正面临着前所未有的生存困境，他们成为整个社会中最边缘化和最弱势的群体之一，这个群体的规模越来越大，已经开始影响农村社会的稳定和整个国家经济、社会的和谐发展。在这种情况下，构建科学合理的新型农村养老保障体系，是当前和今后一段时期内学界和政府共同面对的一个重大课题。
一、中国现行农村养老保障体系面临的问题
(一)目前农村家庭保障模式面临的困难
1，农村人口老龄化。从世界各国的综合比较来看，我国的人口老龄化有以下特征：未来老龄人口的规模庞大；人口老龄化速度较快；人口老龄化具有阶段性和累进性；人口老龄化阶段经济发展水平比较低；因此，未来老龄人口的规模和老龄化的速度，对农村家庭保障模式提出了巨大的挑战。
2．农村子女数减少和家庭结构简化。计划生育的推行在规模和结构上使家庭发生变化。规模上，家庭人口减少，意味着家庭收人减少，赡养老人的能力降低。结构上，核心家庭比例上升，家庭趋向小型化和核心化，农民大多数与老年父母分开生活，用于赡养老人的精力和时间减少，难以满足老年人的养老需求。
3．农村外流人口增多。随着城市化进程的加快，大量农村人口向城镇的迁移，直接导致农村老年父母身边子女数减少，虽仍能在经济上接济父母，但老人的生活照料和精神慰藉会受较大影响。
4．农民思想价值观念的变化。随着社会经济的发展，年轻人价值观念在变化，“孝”的观念的淡化，农村子女对老人不孝的比例在上升。此外，老年人独立意识在增强，老年人不愿意依附年轻人来养老。
(二)农村社会养老保险的局限性
1．农村社会养老保险不具备社会保险的特征。我国农村社会养老保险的《基本方案》中明文规定，农村社会养老保险在资金筹集上要坚持以“个人缴纳为主，集体补助为辅，国家给予政策扶持”的原则，这是由中国经济特别是农村经济发展的具体情况决定的。国家的财力有限，农村的资金筹集只能依赖集体和个人。不少地方政府在具体实施过程中甚至把“个人交纳为主”改为“由个人全部交纳”。这种完全由农民自己缴费的保险不具备“社会保险”的含义。
2．现行的农村社会养老保险难以保障未来的老年生活。由于农村的经济发展水平低，在大多数农村的社会养老保险中，农民大多选择了保费最低的2元／月的档次，按民政部《农村社会养老保险交费领取计算表》计算，农民缴费10年后，每月可以领取养老金4．7元，15年后每年可以领取9．9元。这点钱根本无法起到《方案》中所称的“保障老年人基本生活”的作用。
3．农村社会养老保险基金管理水平低。按国际上通行的做法，保险基金应该遵循征缴、管理和使用三分离的原则，三权分离，互相制衡，从而保障养老保险基金的安全性、流动性和收益性。但在大多数农村，养老保险基金是由当地民政部门独立管理的，缺乏有效的监控，这样保险基金被民政部门或政府挤占、挪用等，使农民的养老钱失去了保障。
二、构建新型农村养老保障体系的初步设想
(一)继续宣传家庭养老
1．家庭养老方式符合我国的现实国情
虽然家庭养老模式在社会转型过程中与新的社会现实产生了一定的矛盾，但总体上来说它仍具有相当大的保障作用。我国人口多，人口老龄化趋势快，农村经济发展落后，农民支付能力有限，多数农村地区尚处于温饱型阶段。在这种情况下，若完全依靠建立起统一完善的社会养老保障体系来解决农村老年人养老问题，显然是相当困难且极不现实的。因而，当前我们仍有必要依赖家庭养老方式来保障农村老年人的基本生活需求。
2．家庭养老作为一种文化模式不会退出历史舞台
文化模式是指各民族或国家具有的独特的文化体系，它是由各种文化特质、文化丛有机结合而构成的一个有特色的文化体系。家庭养老就是一种文化体系。围绕着这个文化特质，构成了养老的饮食文化、居住文化、制度文化、孝文化等文化丛。在本质上，它反映了家庭内代际问的互动，更反映了中国人的价值观和情感模式的继承。家庭养老的过程，不仅是一个简单地维系老年人生存和发展的过程，而且是一个强化和实践价值观的过程。家庭养老模式是政治制度、经济形态、思想文化等因素合力的结果，其稳定性决定了它不可能退出历史舞台。
3．家庭养老的实际保障效果不会有很大的削弱
首先，农村家庭结构简化对家庭养老并无重大影响。中国老年夫妇在绝大多数情况下是不会同时需要子女日常生活护理的，因而所谓的“4—2—1”的人口结构并不一定对老年人的日常照料构成重大威胁。其次，农村外流人口增多不会对家庭养老产生较大的影响。在农村，日常照料责任主要由已婚的女性承担。在农村流动人口中，最活跃的是中青年男性和未婚女性。再次，孝的观念虽有一定程度上的淡化，但尊老、敬老、爱老及赡养老人作为我国的传统美德在广大农村中仍然占据主导地位。最后，家庭养老的保障水平会随着农村经济的发展而提高。
(二)大力推广农村社会养老保险
养老社会化作为未来的趋势是不可避免的，推广养老保险首先要还其“社会养老”的面目，即养老资金来源应以社会为主，而不应以个人为主。在集体经济较发达的农村，资金筹集模式应改为“集体交大头，个人交小头，国家给予政策扶持”，而且应坚持社会保险的强制性原则；在集体经济发展水平较落后的地区，可直接称之为“农村养老保险”，资金筹集仍为“个人交大头，集体交小头，国家给予政策扶持”，并实行积极引导的“自愿性”原则。
(三)建立多层次的农村社会化养老体系
首先，要完善农村“五保”制度，为农村的“三无”老人提供基本的生活保障。其次，兴办农村养老院。为那些不属“五保”供养之列而又不愿意或无法在家庭中养老的老年人提供养老支持，此种养老院可实行低收费政策，集体或国家应该予以适当补贴。再次，完善农村社会救济制度。最后，开展一些社会补充养老方式，包括农村计划生育养老保险、农民退休金制度等。
(四)建设配套制度
农村养老保障体系建设，还必须有相应配套措施。一是增加农民收人，以刺激其种粮积极性。二是减轻农民负担。目前，我国旨在减轻农民负担的税费改革步履维艰，其根本原因在于县乡行政体制改革的滞后。三是改革医疗体制。农民高额医疗费用支出大大削弱了农民的养老保障能力，农民因病致贫屡见不鲜。
(五)积极发挥社区的作用
家庭生活困难往往是通过社区服务来解决，而目前的社区服务跟不上老人养老的要求。政府部门应尽快建立社会化的服务体系，出台优惠政策，推动和促进社区服务体系的建立，以利于农村老年农民养老和解决他们的生活实际困难。同时，改善农村医疗卫生条件，在社区建立老年人医疗联络网点，及时了解老年人的身体现状和不时之需。建立老年人组织，为老年人创办一些活动，丰富他们的闲暇生活，真正达到老有所乐的目的，并提倡邻里互助，扩大老年人的服务支持来源，提高老年人养老质量。
〔论文摘要〕财政支持农村社会保障具有以下效应:提高边际消费倾向和政府转移支付、促进经济增长的乘数效应;引导其它社会资金进入农村社会保障领域、提高农村社会保障供给量和供给水平的供给效应;以直接或间接方式促进农民收入增长的增收效应。
一、引言
社会保障是国家为社会成员的基本生活提供保障的一种安全制度，主要包括社会救助、社会保险和社会福利。从产品性质上看，除社会保险具有部分私人产品性质外，社会救助和社会福利均具有典型的公共产品性质。按照公共财政的要求，社会保障应主要由政府财政供给，以弥补市场失灵和市场缺陷。农村社会保障是整个社会保障制度的重要组成部分，理论上与城市社会保障应均衡发展，并最终实现城乡社会保障的均等化。但长期以来，由于受二元经济结构等影响，我国农村社会保障覆盖范围、保障水平和社会化程度均低于城市，呈现明显的城乡二元分离结构和特征，因此更需国家政策扶持和财政投人。目前，针对农村社会保障，国内许多学者进行了许多研究，但大部分是围绕农村社会保障制度建设、投人机制进行，鲜有学者就财政支持农村社会保障所产生的效应进行理论和实证研究，因而在一定程度上也影响了政府财政对农村社会保障的投人和供给。本文在借鉴凯恩斯的乘数效应理论、挤人效应理论、哈罗德一多马经济增长等理论的基础上，以江西为例，对财政支持农村社会保障的综合效应和传导机制进行分析，并提出相应对策。
二、财政支持农村社会保障的综合效应
财政支持农村社会保障指政府运用公共财政对农民在年老、疾病、伤残和生活困难等情况下给予物质保障.以公共财政分担的方式分散和转移农民生存、发展风险。财政对农村社会保障的投人主要具有以下几种效应:
(一)提高边际消费倾向和政府转移支付乘数，对经济增长产生乘数效应。
凯恩斯主义认为，政府支出的增加会引起国民收人成倍的增长，这就是政府支出的乘数效应。政府支出既包括财政投资、政府购买，同时还包括政府转移支付等。财政对农村社会保障的投人属于政府转移支付，按照凯恩斯的乘数效应理论，财政支持农村社会保障将对经济增长产生乘数效应，这种乘数效应主要通过影响全社会边际消费倾向来实现。假定不考虑税率的影响，政府转移支付乘数可表示为:
政府转移支付乘数=边际消费倾向/(1-边际消费倾向)
可见，在不考虑税率影响的前提下，政府转移支付乘数大小完全由边际消费倾向决定，当边际消费倾向提高时，政府转移支付乘数也随之提高。通常而言，影响边际消费倾向的因素除了收人水平之外，主要就是社会保障因素。当社会保障健全有效时，人们对未来的预期相对乐观，因而敢于消费，边际消费倾向提高;当社会保障不健全时，人们对未来的预期相对悲观，预防性储蓄动机增强，不敢消费，边际消费倾向自然降低。因此，加大财政对社会保障的投人，建立和完善以财政为主导的社会保障体系，有助于提高边际消费倾向，扩大消费需求，带动国民经济增长。这在当前国际金融危机尚未完全消除.我国出口受到较大影响的形势下，对经济的恢复和发展尤为重要和关键。
由于我国农村人口占全社会人口的绝大多数，全社会边际消费倾向在很大程度上是由农村居民边际消费倾向决定的，因此，扩大全社会消费、提高全社会的边际消费倾向的关键和重点在农村。我国农村社会保障起步相对较晚，保障层次低、范围小、覆盖面窄，这在很大程度上制约了农村消费和农村居民边际消费倾向的提高。近年来，随着国家对“三农”问题的重视，财政加大了对农村社会保障的投人，农村居民边际消费倾向有所提高，两者之间呈现出明显的正相关。以江西为例，2002年以前财政对农村社会保障人均支出不到10元，全省农村社会保障基本只有农村社会救助、农村养老保险，覆盖面窄，保障水平低，因而农村居民边际消费倾向始终在较低的水平徘徊，最低的2001年甚至还不到0.1。2003年以来，江西加大了对农村社会保障的财政投入，先后建立了以财政为主的农村最低生活保障、农村五保户供养、农村新型合作医疗、农村社会养老保险等保障内容的社会保障体系，农村社会保障覆盖面有所扩大、保障水平稳步提高，农村消费和居民边际消费倾向也相应提高。从表1可看出，由于2003年实施了农村新型合作医疗试点、农村特困群众救助和五保户供养，当年农村居民边际消费倾向迅速提高至0.8，较上年提高0.18，政府转移支付乘数也提高至5.07，农民人均消费额增加99元，均比以前有大幅提高，财政投人的当期效应十分明显。虽然近年来随着农民收人的增长，农村居民边际消费倾向有所波动，但基本稳定在0.7左右，农民人均消费额更是保持较大幅度的增长。可见，财政对农村社会保障的投人经传导可转化为扩大消费、拉动经济增长的驱动因素，即财政对农村社会保障的投人可促进经济的增长。
财政支持农村社会保障对提高整个农村居民边
际消费倾向均具有正效应，但这种效应因不同人群而有所差异，其中效应最大的人群笔者认为主要是农村低收人者和身患疾病的农民。据笔者在江西部分乡镇、村的调查，农村低收人者在没有获得社会保障前，边际消费倾向基本在0.3左右，低于社会平均水平，而在获得社会保障之后，尤其是获得低保收人后，其收人相对有一块稳定的来源，具备了最基本的消费能力，绝大部分低保对象将低保收人的70-80%用于购买生产资料和生活资料，进行消费，因而边际消费倾向大幅提高。而新型农村合作医疗、农村医疗救助的实施，大大减少了患病农民医疗费用上的支出，使他们将没有保障前须自己支付的医疗费用部分转用于消费，从而大幅提高了这类人群的边际消费倾向。
(二)提高农村社会保障产品的供给量和供给水平，产生供给效应。
哈罗德——多马经济增长理论认为投资具有双重效应，即投资通过创造收入而产生对产出的需求效应，并通过投资增加资本存量、提高经济的产出能力而产生供给效应。财政对农村社会保障的投人，笔者认为也可视作一种“投资”，只不过这种投资不是投向经济领域，而是投向农村社会保障这种特殊的产品。按照哈罗德一多马理论，财政对农村社会保障的投人也具有供给效应，只不过这种供给效应不是增加资本存量产生的供给效应，而是通过增加农村社会保障产品的供给量、提高供给水平而产生的直接供给效应，并同时影响和引导私人资金对农村社会保障的投人而产生间接供给效应，也就是挤人和外溢效应。
1.直接供给效应。
如前所述，社会救助、社会福利等社会保障产品具有公共产品的性质，如仅靠市场进行配置和供给将不可避免存在市场失灵、供给不足等缺陷，农村经济不发达、农民收人低下及观念的相对落后决定了农村社会保障产品的供给主体必须是政府公共财政。财政对农村社会保障的直接供给效应就是通过财政投人提高农村社会保障产品的供给数量和供给水平，满足农民对社会保障产品不断增长的需要。江西农村社会保障自2003年以来随着财政投入的增加，供给量增加、供给水平提高，初步满足了农民的需求，直接供给效应比较明显。以全省保障覆盖范围较广的农村最低生活保障、农村五保户供养制度、农村新型合作医疗为例，随着财政投人的持续增加，农村五保户的供养数、集中供养率、集中供养标准分别由2003年的16.3万、25% ,800元/人.年，增长到2008年的22.6万、81%,1800 元/人.年;农村新型合作医疗参合数、人均年补助水平分别由2006年的1221万人、35.6元，增长到2008年的2930万人、80元;最低生活保障享受人数和月均补助水平分别由2003年的99万人、12元，增长到2008年的150万人、55元。可见，不论是保障范围还是保障水平均有较大幅度的提高。这些变化得益于财政投人的增加，体现了财政对农村社会保障的直接供给效应。
2.间接供给效应。
农村社会保障中部分产品如社会保险产品还具
有私人产品性质，在一定程度上具有竞争性和排他性，不应完全由财政提供，而应由政府、集体和个人共同提供。政府作为这类保障产品的提供者之一，对这类保障产品的财政投人不仅可产生直接供给效应，增加其供给量，满足农民的部分需求，而且还将产生间接供给效应。财政对农村社会保障的间接供给效应就是利用部分社会保障产品具有私人性质的特点，通过财政的投人缓解这类产品市场拥挤、供给不足，进而引导、带动和挤入民间私人资金的进入，以此增加农村社会保障产品的供给量，提高供给水平。以覆盖面较广的农村新型合作医疗为例，2006年一2008年江西各级财政(含中央财政)对农村新型合作医疗投人分别为4.35,9.97,21.52亿元，而同期引导和挤人的农民个人参保资金分别达1.42,3.02,5.38亿元，挤人效应比较明显。其它保障项目如农村养老保险，财政同样产生了挤人效应。可见财政资金在自身投人的同时还挤人了部分个人资金，提高了总供给量，产生了间接供给效应。
(三)以直接或间接方式促进农民增收。
财政支持农村社会保障不仅可以提高农村居民边际消费倾向和政府支付乘数，增加农村社会保障产品的总供给;而且还可以通过多种形式直接或间接增加农民收人，对农民具有一定的增收效应。
1.以国民收入在农村再分配的方式直接和间接增加农民收入。
财政支持农村社会保障实质上是国民收人在农村的再分配，这对绝大部分农民收人的增加都具有正效应。对于低保对象来说，相当于有一块稳定的收人来源，并可将这部分收人用于生产和经营，实现间接增收。对于身患疾病的农民来说，新型农村合作医疗或医疗救助可大幅减少其对医疗的支出，相当于间接增加了收人。2008年，财政对江西农村社会保障的投人大约39亿，相当于每位农民从社会保障的转移支付上平均获得近130元左右的收人，占农民收人的2.8%。今后随着财政投人的增加，农民从中获得的转移性收人将更多。
2.促进农村剩余劳动力转移而增加农民收入。
财政对农村社会保障的投入可解决农民生活、医疗、养老等后顾之忧，促进农村剩余劳动力向非农产业转移，增加农民务工性收人。据统计，江西近年来累计转移农村剩余劳动力64.0万人，其中仅2008年就转移160万人。国家统计局江西调查总队的调查表明，2006年江西农民外出务工性(包括外出务工和在本乡内企业务工)收人占农民人均纯收人的37.9%，务工性收入增长对当年农民收人增长的贡献率达50.7%，可见，劳动力转移外出务工有效地增加了农民的收人。农村剩余劳动力转移与农村社会保障的逐步完善是分不开的。此外，农村剩余劳动力的转移不仅减少了农村居民常住人口，增加农村居民人均土地等资源的实际占有量，提高农村居民从农林牧渔业等产业获得的人均收入。同时，农村剩余劳动力的转移还将增加城镇人口，而城镇人口的增加必然扩大对农村农产品的需求，缓解农产品销售难、价格低等现实问题，增加农民农业收人。
3.促进农民增加文化教育用品和生产等投资而提高收入。
当前，农民的保障主要还是以传统的土地、家庭保障为主，缺乏稳定性和持久性，且成本过高，农民对此还有很大的后顾之忧，不敢消费，不敢对以前不科学、不合理的支出结构进行大胆调整，而进行诸如文化教育、生产经营等最能影响农民增收项目的投资。以财政为主的农村社会保障体系的建立，尤其是农村社会养老保险和农村医疗保险的建立则可有效消除这种后顾之忧，促使农民对支出结构进行调整，如减少养老性储蓄和医疗支出等，增加用于文化、教育等用品的投资，提高自身科学文化素质和创收能力。2003年江西农民用于文化教育娱乐用品及服务上的支出为223元，而2004-2006年分别增长到237元、276元、288元。此外，以财政为主的农村养老保险还可改变当前农民传统的“养儿防老”的家庭保障观念，减少家庭抚育的时间耗费和资金支出，促使农民将更多的时间、精力和资金用于文化教育和生产经营，实现增收。
三、结论和建议
综上所述，财政支持农村社会保障具有三种效应:一是提高边际消费倾向和政府转移支付、促进经济增长的乘数效应;二是引导，其它资金进入农村社会保障领域，提高农村社会保障总供给量和供给水平的供给效应;三是以直接或间接方式促进农民收人增长的增收效应。这三种效应及传导机制如图1所示。
基于上述分析，为提高财政支持农村社会保障效应，建立和完善以财政为主导的农村社会保障体系，笔者提出如下建议和对策。
(一)调整国民收入分配政策和格局，提高社会保障支出尤其是农村社会保障支出在GDP和财政总支出中的比例。
由于目前我国农村社会保障尤其是农村社会养老欠帐较多，大大落后于城市，因此在确保社会保障财政支出在占据GDP和财政总支出一定比例的前提下，应逐步向农村倾斜，农村社会保障支出增长速度应高于城市社会保障支出增长速度，城乡社会保障人均支出和保障水平应逐步实现均等化。通过财政投人，拓宽农村社会保障的内容和范围，重点是推广农村社会养老保险，完善农村社会保障体系，消除农民对生活、医疗等的后顾之忧。鼓励农民消费，提高农村居民的边际消费倾向和政府转移支付乘数，以此扩大内需，带动国民经济的增长和农民的增收。
(二)加强宣传和引导，提高农民对社会保障的认识，帮助农民逐步抛弃传统的养儿防老、土地养老等不合时宜的观念，为个人、集体等社会资金挤入农村社会保障提供良好的氛围和环境，鼓励农民个人进行参保。
在提高财政的直接供给效应同时，充分发挥财政资金的挤人效应和外溢效应，引导和挤人更多资金进人农村社会保障领域，提高农村社会保障产品的总供给量和供给水平。
