时间:2023-05-30 09:27:45
开篇:写作不仅是一种记录,更是一种创造,它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感,将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇大病医疗保险,希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友,陪伴您不断探索和进步。
第一条为建立健全多层次的医疗保障体系,坚持政府主导和专业运作相结合,引入商业保险经办机构承办大病医疗保险的专业优势,提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量,充分发挥基本医疗保险和大病医疗保险的协同互补作用,形成医疗保障体系合力,切实减轻人民群众大病医疗费用负担。根据中、省大病医疗保险试点相关政策精神,结合我市实际,遵循“政策规定具有连续性、基金负担具有可及性、群众感受具有普惠性”的原则,特制定本办法。
第二条本办法所指的大病医疗保险是指全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后,个人自付部分达到1万元以上部分,起付大病医疗保险,按实际发生的自付医疗费用分段按比例报销,年度个人累计报销补助封顶线为30万元。
第三条大病医疗保险面向城乡参保参合居民,与基本医疗保险衔接,有效解决城乡居民看大病难和因病致贫问题。
第二章大病医疗保险对象和范围
第四条凡在本市范围内参加了新型农村合作医疗、城镇居民医保(含儿童、学生医保)的人员,因病住院,按相应的基本医疗保险政策规定报销后,符合大病医疗保险报销条件的均可享受大病医疗保险政策。
第五条城镇参保职工的大病医疗保险办法由市人力资源和社会保障局按现行规定执行。
第六条城乡“低保户”、农村“五保户”、城市“三无”对象(无劳动能力、无生活来源、无法定的抚养人和赡养人)和重性精神病患者,在享受基本医疗保险、大病医疗保险等政策规定后,再按照民政社会医疗救助相关政策享受相应补助。
第七条全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后,个人自付部分合规的费用达到1万元以上部分,进入大病医疗保险。但下列项目费用不能享受大病医疗保险:
1.门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等)、急诊医疗;
2.未经农合、医保部门批准,在非定点医疗机构的住院医疗(市域外突发性疾病除外);
3.各类意外伤害及因工(公)负伤类的医疗;
4.在零售药店购药;
5.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年)》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录(试行)》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品;
6.各类器官、组织移植的器官源和组织源;
7.人工器官和体内置放材料,超过基本医疗保险限量限价规定;
8.新型昂贵的特殊检查:如PET-CT、各类胶囊镜检查等;
9.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准;
10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救(国家、省、市另有规定的除外)。
第三章大病医疗保险报销比例
第八条全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后,个人自付部分达到1万元以上部分,按自付费用分段按比例报销。具体报销比例如下:
1.住院自付费用1万元以上到3万元以下按50%比例予以报销。
2.住院自付费用3万元(含3万元)以上到5万元以下按60%比例予以报销。
3.住院自付费用5万元(含5万元)以上到10万元以下按70%比例予以报销。
4.住院自付费用10万元(含10万元)以上到15万元以下按80%比例予以报销。
5.住院自付费用15万元(含15万元)以上按90%比例予以报销。
年度个人累计报销补助封顶线为30万元。
第四章大病医疗保险报销程序
第九条商业保险经办机构要加强与城乡居民医疗保险经办服务机构和医疗机构的衔接,提供“一站式”服务,患者出院时医疗费用即时结报,确保群众方便。城乡参保参合居民单次住院自付费用1万元以上部分实行直通车报销,患者出院时,医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算,剩余金额符合大病保险报销规定的,按照大病医疗保险报销比例进行结算,患者出院时只需交纳个人自费部分。商业保险经办机构于次月10日前,将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。
第十条城乡参保参合居民单次住院未达到大病医疗保险报销标准,但年内2次或多次住院累计自付费用达到大病医疗保险起付标准的,在结算年度次年第一季度内按规定比例给予一次性支付。由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料,经所在县(区)承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后,在15个工作日内予以结算。
第十一条 在市域外就医的城乡参保参合居民,基本医疗保险经办机构先按照基本医疗保险报销标准进行结算。剩余自付部分符合大病医疗保险报销规定的,由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料,经所在县(区)承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后,在15个工作日内予以结算。
第十二条 城乡参保参合居民在报销时,须提供以下资料:
1.被保险人身份证和医保、合疗证原件及复印件;
2.医疗费用结算清单原件及复印件;
3.异地就医需提供转诊转院审批表或异地安置登记表。
第五章大病医疗保险资金管理
第十三条大病医疗保险资金的筹措。首先从城乡参保参合居民年度筹资新增的政府补助资金中提取,其次利用城镇居民医保和新农合结余基金,结余不足时从城乡居民医保基金中按比例划拨(或额度)解决。具体筹资标准如下:
1.参合农民按照每人每年20元标准,从新型农村合作医疗年度筹资时新增的政府补助资金中提取。
2.城镇居民按照每人每年20元标准,从城镇居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。
第十四条大病医疗保险资金由市财政每年度筹措到市级大病保险财政专户,由承办大病医疗保险的商业保险经办机构提出用款计划,经市大病办审核后,市财政直接拨付大病商业保险经办机构。年初预拨25%,年内按进度拨付50%,其余25%年终结算后拨付。商业保险经办机构每月10日前,将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。承办大病医疗保险业务的商业保险经办机构对拒报的大病医疗保险案例应向市大病办说明理由,接受监督。
第十五条商业保险经办机构要规范资金管理,对承办大病医疗保险的资金实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力,接受财政、审计、监察部门和市大病办的监督检查。商业保险经办机构运行成本及利润超过保险合同规定部分划转到下年度基金使用,市财政在下年度预付时依次扣减。大病医疗保险资金的利息纳入大病保险基金结转至下一年度筹资额度内。
第十六条商业保险经办机构要积极探索大病医疗保险预付制度改革,简化程序,缩短资金拨付周期,减轻医院垫费压力。建立大病医疗保险信息系统,具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。
第十七条根据经济社会发展和实际运行情况,经市政府研究,可适当调整大病医疗保险筹资额度、保险范围和标准。
第九章责任与处罚
第二十八条经办大病医疗保险的工作人员有下列行为之一的,由相关行政主管部门给予批评教育,情节严重的依法依纪给予行政处分,构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
1.对不符合大病医疗保险的人员发放报销资金的;
2.虚报、克扣、贪污、挪用大病医疗保险资金的;
3.、造成严重后果的;
4.对符合大病医疗保险政策的参保人员故意推诿,私设障碍,使参保参合群众利益受到损害,造成不良后果的。
第十章附则
【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式
一、机制创新:全覆盖、高保障
在面临治疗大病需要高额医疗费时,居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验,拓展延伸居民基本医保功能,于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度,建立起解决参保居民封顶线(从2012年7月起,基本医保封顶线由7万元调高至10万元)以上的大额医疗费用风险的长效机制。
具体而言,以市社会保险管理中心为投保人,以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人,集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度,城乡居民大病保险每人10元/年,全部由居民基本医疗保险基金承担,参保居民个人不需缴费,不增加个人负担;参保居民发生封顶线以上的医疗费用,由大病保险赔付75%,个人自付25%,赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元,实际城乡居民的保障限额达到31万元,为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月,已有116位厦门居民(未包括城镇职工)获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付,有效降低了参保人大病医疗负担,基本解决了因病致贫、因病返贫问题。
二、模式创新:结算快、服务好
作为城乡居民大病保险的承办方,厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式,由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目,厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式,实现了厦门本地就医直接刷卡结算,大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来,医院的住院量明显上升,大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。
具体而言,参保人员进入大病补充医疗保险后,无需提前垫付大额医疗费,而是直接在医院刷卡结算,由医疗机构先行代垫赔付资金,之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算,整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外,通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口,厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔,并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务,免去患者为了报销来回奔波的时间。
三、破解保本微利的实践难题
面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段,商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”,实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索,几经变更调整。2010年7月,厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式,创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式,统筹兼顾业务的政策性和商业性,成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。
平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码,确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先,建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制,反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次,根据医保政策的变动调整,加强与政府和相关部门沟通,不断完善公司风险管控的规则和流程。最后,专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍,在部分大型定点医院派驻驻院代表,加强医疗费用审核,严格剔除非医保费用,对大额理赔客户进行医疗全程管理等,减少了医保基金浪费。
四、厦门范本的成功经验
作为先试先行的地区,厦门的大病保险制度经过15年的摸索,形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法,真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程,有以下几点值得借鉴与参考。
一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性,并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府,应从调整筹资标准上想办法,按照《指导意见》的精神,小步起步,逐步提高,只有保费得到保证,居民的医疗保障才有稳定的资金支持。
二是坚持政府主导、市场化运作的原则,由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势,商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本,提高管理效率,而且能规范医疗行为,管控不合理的医疗费用,真正能保障老百姓的利益。
三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面,为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题,厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范,要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明,并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致,不以价格作为招标的决定性因素,以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面,引导保险公司提升服务水平,将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标,每年要求经办机构开展排查,并积极整改,其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。
参考文献:
[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究,西南财经大学,2012.
关键词:农民工;大病医疗保险;主要问题
党的十七大报告明确提出:“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局,必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出,争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人,并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划,但这些规定过于原则性,对在实践中可能出现的问题均未细化,尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题:
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题,对此,各地的政策也不尽相同。如,上海市外来从业人员综合保险政策实施后,要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险,而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工,应按照原有的方式继续参加医疗保险,不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定:“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的,继续按原办法执行,也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言,城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同,为降低用人成本,很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险,其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户,而且以前的缴费年限也不再计算,这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担,但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益,维护医疗保险关系的稳定性,劳动与社会保障部应出台相关的政策,明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题,各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定,做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制,只要他们愿意加入,新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为,一方面,允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平,另一方面,在现有条件下,了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难,很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险,以防止参保人的逆向选择,避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析,现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低,保障水平有限,而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以,即便允许农民工两地参保,也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外,农民工大多属于青壮年群体,相对于老人和儿童而言,发生疾病的概率较低,如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外,必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡,加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求,而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此,在现阶段,各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样,既可提高农民工的医疗保障水平,又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看,随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高,应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保,规定他们只能选择参加一地的医疗保险,即参加了新型农村合作医疗保险,就不能参加农民工大病医疗保险;反之,参加了农民工大病医疗保险,就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前,农民工的构成较为复杂,大致可分为三类:第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同,稳定就业的农民工;第二类是农闲时外出务工,农忙时回乡耕种的季节性农民工;第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲,第一类农民工除不具有城市户籍以外,与城镇居民不存在本质区别,应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系;第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题;而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此,《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定:有条件的地方,可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准,特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准,致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异,并呈现出如下三种不同的模式:
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外,而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表,2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定,包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险,而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位,由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险,还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方,既建立起了城镇职工基本医疗保险制度,又建立起了农民工的大病医疗保险制度,农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准,但差异较大。如,《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定:“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的,应当参加农民工医疗保险,用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的,应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式,参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出,划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准,具体而言,农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工,就应该参加农民工医疗保险,农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工,就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同,《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定:“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的,可按本办法选择参加农民工医疗保险,用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的,应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异,农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响,为避免各地在此问题上的差异,有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
为加强公费医疗、大病医疗保险管理,健全医患双方制约机制,规范职工和退休人员的就医行为,根据劳动和社会保障部等五部委下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)的精神,现就公费医疗、大病医疗保险有关问题通知如下:
一、进一步加强定点医疗机构管理
(一)各定点医疗机构要根据公费医疗、大病医疗保险有关规定,建立健全医疗保险管理机构,根据任务量配置必要的专职管理人员,做好公费医疗、大病医疗保险的管理工作。
(二)要加强血液透析、放化疗等危重症医疗费用管理,做到合理检查、合理治疗、合理用药。
(三)要严格执行用药限量有关规定,离退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、肿瘤(放化疗),且病情稳定需长期服用同一类药品,门诊开药量可放宽到不超过一个月量。
(四)要按规定使用公费医疗、大病医疗保险专用处方,实行双处方双划价,专用处方要单独管理。要使用全市统一制定的“公费医疗、大病医疗保险住院医疗费用结算清单”。
(五)各定点医疗机构要为公费医疗、大病医疗保险患者及时、准确地提供“住院医疗费用结算清单”,积极配合各区县公费医疗、大病医疗保险经办机构的管理,并提供有关资料。
二、下列费用公费医疗、大病医疗保险不予支付
(一)各种出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、手术加台费、优质优价费(含特需病房)、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。
(二)各种预防、保健性及非治疗必需的诊疗项目费用,如气泡浴、等动力康复治疗、光量子治疗、眼部人工骨植入等。
(三)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如止痛泵、止痛表、氧气发生器等费用。
(四)各种气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗费用。
(五)市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用和各种生活性材料费用。
(六)微量元素检查、APOP老年人痴呆基因分型检测、SW系列反射治疗仪、骨质疏松治疗仪等费用。大病医疗保险患者手术中使用一次性进口器材、器械,报销仍执行京劳险发〔1996〕201号文件。
厦门市人社局介绍,参加居民基本医疗保险的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生,都纳入了补充医疗保险的投保范围。
城乡居民补充医疗保险的保险费是每人10元/年,直接从居民基本医疗保险基金划出,个人不缴费,不增加个人负担。而且,它并不局限于大病,不设病种,在一个社会保险年度内,只要是发生封顶线以上医疗费的所有病种的参保人都可以进入补充医疗保险的理赔范围,享受大额医疗费的保障。
在基本医保部分的医疗费,参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定点医疗机构刷卡实时结算,无须先垫付再报销,补充医保也是如此。参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费,无需提前垫付,可凭本人的社会保障卡,直接在定点医疗机构刷卡结算,个人只需支付补充医疗保险自付部分的医疗费用。
参保城乡居民通过持卡即时结算,可以得到及时、足额的赔付,整个理赔服务实现“零垫付”“零资料”和“零等待”。
对达到补充医疗保险理赔资格的异地就医人员,由社保经办机构将其报销材料自动流转至保险公司,保险公司在社保经办机构设置受理窗口,直接提供现场理赔服务,既方便又快捷。
开创了全国大病保险的先河 全国首创“补充医疗保险”
早在1997年,厦门市实施职工基本医疗保险制度时,就同步为全体职工基本医疗保险参保人员建立了补充医疗保险制度,开了全国大病保险的先河。
2008年7月,厦门建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度,不论是城镇居民还是农村居民政府补助一致,个人缴费一致,享受待遇一致,真正实现了“全民医保”。
厦门高度重视大病保障,从2010年7月起在全国首创城乡居民补充医疗保险制度,采取“政府主导,市场化运作”的方式,通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务,建立了解决参保城乡居民大额医疗费用风险的长效机制。
补充医疗保险费每人10元/年 大病报销限额达到31万元
厦门市人力资源社会保障局局长李钦辉说,厦门解决大病医疗保障的创新办法就是“补充医疗保险”:通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务的方式,解决参保人员大额医疗费用的经济负担问题,“每个参保的城乡居民,每年由城乡居民基本医疗保险基金投入10元,一年大病医疗保障的报销限额达到31万元”。
补充医疗保险的具体做法是:厦门市社会保险管理中心作为投保人,以全体参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人,统一向商业保险公司投保补充医疗保险。
补充医疗保险费每人10元/年,全部由城乡居民基本医疗保险基金承担,个人不需缴费。在一个社会保险年度内,参保城乡居民发生封顶线以上的医疗费用,由补充医疗保险赔付75%,个人自付25%,补充医疗保险赔付的限额为21万元,远高于这次国家公布《意见》中城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%的规定。
城乡居民补充医疗保险制度建立后,参保城乡居民在一个基本医疗保险年度内,再加上城乡居民基本医疗保险报销限额的10万元,其综合保障水平达到了31万元,为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度可支配收入的26倍,均超过国家规定城镇居民的6倍,农村居民的8倍。
据统计,截至2012年7月,厦门市共有94.09万城乡居民参加了城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险。
既能“保基本”又能“保大病” 2012年度起100元就享“双保险”
大病保险是什么?
河北省承德市年仅2岁的宝宝(化名),因患先天性心脏病到北京住院治疗,花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现,由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险,医保基本基金报销了5.25万元,大病保险又报销了1.78万元。
从宝宝的例子可以看到,大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。
“国际上有一个通用概念――家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍,原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度,就可能导致家庭灾难性医疗支出,“这个病就是大病”。
意见规定,高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,研究细化大病的科学界定标准,具体由地方政府根据实际情况确定。
此前,我国大病保险试点工作已经在多地推开,截至今年4月底,分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作,覆盖人口约7亿。在界定大病保险的标准上,各试点地方有不同的做法,如河南省参加“城镇居民医保”的居民,只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元,就可在经过基本医保报销的基础上,获得大病保险的“二次报销”;甘肃省规定,只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后,都可以得到大病医保报销。
在前期试点的基础上,关于全面实施城乡居民大病保险的意见规定,大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。
和城镇职工医疗保险有什么区别?
大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言,大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”,也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”,其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。
首先,城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。
其次,面对人群不同。正如上述内容所述,城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。
另外,缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上,政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。
具体如何实施?
按照收支平衡、保本微利的要求,原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险,保费实行单独核算,确保资金安全和偿付能力。
如果商业保险机构盈利率超过合同约定,需向基本医保基金返还资金。同样,如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损,由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。
对外经贸大学保险学院教授王国军解释,当地政府要做城乡居民大病保险的时候,就开始公开招标,各家商业保险公司就来竞标,设计投标文件,然而由专家来打分,确定哪家保险公司中标,或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签订合同,然后为当地的居民提供大病保险。
就医经济负担能减轻多少?
意见提出,2015年大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。
“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。
江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊,基本医保报销后,个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分,均纳入大病保险报销范围。以新余市为例,2013年,享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。
朱铭来说,意见在确定大病保险的保障水平时,还提出了两个要求,一是“根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制”;二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效,将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。
“双保险”还不能报销的部分怎么办?
“全面实施大病保险,并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人在对意见进行解读时表示,强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,才能更好地避免因病致贫和因病返贫。
江西省上饶市信州区的低保户鄂建英在丈夫车祸去世后又被查出患乳腺恶性肿瘤,治疗费用花了21万元。基本医疗保险和大病保险为她报销了一多半的花费,而除去基本医疗和大病保险报销,她还得到了5万元的大病关爱金和1.6万元的大病救助金。这些资金主要来源于财政拨款、社会捐助、慈善救助等,共同发挥托底保障功能。
关键词:农民工医疗保险;农民工;医疗;医疗服务
目前,全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法,重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述,试探求既适应农民工群体特征及现实需求,又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前,陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位,包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位),都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位,都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险,因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70%以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》,参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性,将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90%,个人承担10%”,对选择参加统账结合基本医疗保险,保费由用人单位和农民工个人共同缴纳,只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担,农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60%”,缴费比例分别为3.5%和2%。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4%缴纳医疗保险统筹基金,按0.1%缴纳大额医疗费互助保险资金,农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3%的费率缴费,要求2.5%左右划入基本医疗保险统筹基金,0.5%左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元,其中用人单位缴8元,劳务工个人缴4元,6元作为门诊基金,用于支付门诊医疗费用,5元作为住院统筹基金,用于支付住院医疗费用,1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外,要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”,按4元/人的月标准缴纳,用于建立大病医疗互助基金,此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数,缴费率控制在1%-3%以内”办法最为普遍,湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前,农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”,起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的,住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户,为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定,对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用,根据费用分段由大病医疗保险基金按50%~80%比例支付,最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用,由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元,超过此限额时,大额医疗费用互助资金支付70%,年度累计不得超过10万元,其余30%由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元,大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄,仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用,不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上,除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外,其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行,缴费当期享受相关待遇,期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成,根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上,南京、深圳市实行当年核算,基金结余部分结转下年度继续使用,不足支付时,在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定,每年公布一次。针对基金安全问题,各地多采用“单独建账,专款专用,收支两条线,纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本,而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取,其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出,“有条件的地方,可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看,城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式,一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险,要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度,实行统一政策,属地管理,分级执行。具体而言,由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施,医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付,医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异,特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法,而是由商业保险公司委托,这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式,在减轻政府负担的同时,强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点,目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则,保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看,农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距,主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定,门诊费用由个人帐户开支,必须与个人缴费基数挂钩,即农民工必须个人承担保费,或部分承担、或全额承担,现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进
行管理,基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道,全部由农民工个人承担,这种个人账户等同于个人存款,以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资,在目前工资水平普遍低下的状况下,无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因,目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法,基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明,目前进城农民工平均年龄为28.6岁,从生命周期规律来看,这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低,而常规疾病则不可避免。因此,农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外,在农民工频繁流动的环境下,用人单位缴费且只保当期大病,意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止,随时都可能重新被排除社会保障网之外。
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来,我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天,这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示,农民工患病后25.4%的人选择城镇医疗机构就诊,73.2%的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示,目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁,且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定:“农民工达到法定退休年龄时,用人单位不再为其缴纳医疗保险费,农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后,医疗保险将随用人单位缴费停止而终止,如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系,农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作,慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重,更需要老年医疗保障,尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下,如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇,不仅是政府职能的缺失,同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体,城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异,同一种医保制度安排很难满足所有需求,有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工,可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系;流动频繁、收入低下的农民工,基于其经济能力和其它条件的限制,可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险,重点保当期住院医疗,有条件的地方可同时参加大额医疗救助;对回乡务农的农民工,应督促其参加原籍农村新型合作医疗;个体经营等灵活就业农民工,则可按照目前灵活就业人员医保办法,以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然,不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面,由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的,可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限,达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇,也可对此期间医保保费进行补缴,基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资,补缴比例稍低于基本医疗保险标准,补缴后可累计缴费年限,但不能补记补缴期间个人账户;在运作模式方面,鉴于农民工流动频繁的特点,可建立相应的账户中断与复效制度,对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工,可保留其医疗关系,经补缴后,保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
一、住院医疗救助
1、城镇“三无”人员因病在本市、乡(镇)两级城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗(以下统称“基本医疗保险”)定点医疗机构住院,凭“三无”人员证和基本医疗保险证,可免交医疗用,其医疗费用由定点医疗机构先行垫付。各定点医疗机构与相关单位结算垫付资金时,先通过基本医疗保险报销医疗费用,不足部分再凭有关资料复印件(三无”人员证、基本医疗保险证、发票、出院小结、费用清单)并加盖报销部门公章到市民政局报销;
2、城乡低保全额享受家庭成员因病住院所发生的医疗费用,经基本医疗保险等其他相关单位报销后,符合规定的个人自负部分救助比例提高至60%;
3、其他城乡低保对象、重点优抚对象(含参战参试人员)、精减退职人员、因见义勇为而致病致残造成家庭生活困难者、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休干部、1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵,因病住院所发生的医疗费用经基本医疗保险等其他相关单位报销后,符合规定的个人自负部分救助比例提高至50%;
4、住院医疗救助全年累计救助最高限额提高至30000元。
二、“低保边缘户”大病医疗救助
“低保边缘户”大病救助比例提高至40%,救助最高限额提高至20000元。
三、贫困家庭儿童大病医疗救助
(一)救助对象。申请贫困家庭儿童大病医疗救助的家庭必须同时符合以下条件:
1、持本市户籍的14周岁以下(含14周岁)儿童;
2、患有规定病种内的重大疾病;
3、经民政部门按规定程序认定,患者属于本市低收入家庭。属城乡低保家庭儿童或“三院”供养孤儿的,优先予以救助。
(二)救助病种
1、恶性肿瘤(含白血病);
2、血友病;
3、尿毒症(肾衰竭);
4、脑瘫;
5、经市政府研究认定应救助的其它重大疾病。
(三)救助标准
贫困家庭儿童大病医疗救助比例在现行医疗救助政策规定的基础上提高10%,全年累计救助最高限额为35000元。
(四)救助方式
贫困家庭儿童大病治疗费用经基本医疗保险按规定补偿后,再予以医疗救助;若仍有较大缺口的,民政部门应及时启动“青苗关爱工程”,通过慈善基金给予慈善援助。
关键词:城镇居民 大病保险 医疗费用 基金风险 建议
一、基本情况介绍
2009年扬中市医疗保险通过统一政策制度,统一保障待遇,率先将原先推行的农村合作医疗保险与城镇居民保险进行无缝对接,并轨运行,打破了城乡二元分割的保障模式,合并为城镇居民基本医疗保险。目前扬中市人口达28万,17万人参加城镇居民基本保险,全市60%的人享受城镇居民基本保险待遇。
从这几年实践过程来看,城镇居民基本保险多次进行医保政策的调整,采取“提高门诊报销比例、降低住院起付线、扩大慢性病门诊范围、提高年最高封顶线”等措施不断提高医保待遇,满足了参保者的基本医疗需求。但同时也暴露了一些问题,特别是医疗费用随着物价的上涨呈不断增加趋势,参保者患病时发生的医疗费用在享受正常保险待遇后个人仍然需要支付高昂医疗费用,增加了整个家庭的精神压力和经济负担,导致了这部分人不愿意继续就医。从2010-2013年城镇居民基本保险全年医疗费用个人支付段来看,超5万元以上的人数分别为83人、141人、142人、213人。虽然我市每年年底会根据全年城镇居民基本保险基金结余情况给与超5万元以上的人群以一定金额的医疗补助,但年最高补助金额仅有1万元,对于他们来说只能是杯水车薪,并不能真正减轻大病参保者的医疗负担。从近期国家政府出台的大病保险指导意见中可以看出,该矛盾已经具有普遍性,原有的城镇居民基本保险政策改革势在必行。今年在这种大背景下,我市结合自身情况,开始着手推行城镇居民大病保险政策。
二、我市城镇居民大病保险制度的特点
试点初期,我市为了积极稳妥的推行这项制度,事前做了大量的准备工作。领导高度重视,带领相关科室人员采用“集体参与、反复讨论、数据测算、异地借鉴”等途径开展一系列工作,于2014年上半年出台了该险种政策的相关内容。
(一)筹资标准
每人每年30元,居民个人暂不缴费。今后,逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制,实行动态调整。
(二)保障范围
本市范围内参加居民基本医疗保险的城乡居民为居民大病保险的实施对象。主要保障参保者在定点医疗机构发生的住院费用,经居民医保、医疗救助、住院医疗保险补偿后,当年个人负担超过规定起付线以上的合规医疗费用。
(三)补偿标准
根据扬中市近几年大额费用发生情况与大病保险筹资金额,大病保险支付起付线标准暂定为20000元。具体报销比例为:0-5万元以内的部分大病保险支付50%,5-10万元以内的部分大病保险支付60%,10-20万元以内的部分大病保险支付70%,纳入大病保险报销范围的合规医疗费用年度最高封顶线为20万。
(四)经办方式
根据国家和省文件要求,大病保险采取向商业保险经办机构购买服务的方式实施。我市已于7月份通过镇江市招标办统一招标,确定由中国人寿保险公司镇江分公司中标,由其经办居民大病保险业务。
结合2012与2013年城镇居民基本保险医疗费用结算的原始数据,如果采用以上报销方案,2012与2013年大病保险基金分别应支付226万元、255万元,具有可操作性。(见表一)
年度起付标准支付段基金支出预测
大病保险享受人数(人) 大病保险报销基数(万元) 报销比例基金支出(万元)
2012 20000元/人 0-5万元 355 342 50% 171
5-10万元 11 71 60% 37
10万元以上 2 30 70% 18
合计 368 443226
2013 20000元/人 0-5万元 424 407 50% 204
5-10万元 11 66 60% 34
10万元以上 2 29 70% 17
合计 437 502255
从2014年1-12月份城镇居民基本保险结算数据来看,全市共有373人享受该政策,大病保险基金支付284万元,单人最高支付12.5万元。报销比例提高36%,实际补偿率达66%。大病保险在减轻患者医疗负担方面开始发挥成效。
三、大病保险运行过程中出现的问题:
因为城镇居民大病保险具有筹资标准低、报销比例相对较高、基金赤支风险较大等一系列特点,运行过程中将面临着多方面的问题,所以对我市居民大病保险的风险进行严格的防范和控制,对大病保险制度能否稳定运行起着至关重要的作用。
由于医疗信息的不透明,一些定点医疗机构为了追逐利益,利用自身的优势,诱导患者进行不合理的医疗消费。
由于居民大病保险是对居民符合条件的可结算住院费用中个人承担部分进行再次补偿,一些患者利用医院管理的漏洞,通过不正当的关系把原本不属于大病保险补偿的高额医疗费用纳入大病保险补偿范围,套取大病保险基金。
由于大病保险是采用再保险的形式,与商业保险机构合作运行。大病保险基金相对较少,商业保险机构为了防止利润过低或亏损,往往在实际运作中,制定各种门槛来降低参保人员的待遇。
在医疗费用第三方付费的情况下,如缺乏有效监管,医患合谋套取大病保险基金,从而实现各自利益最大化,成为影响居民大病保险基金正常运行的一种道德风险。
四、实施居民大病保险制度的政策和建议
我市居民大病医疗保险刚刚起步,对大病保险的认识还处在摸索探究阶段,本人只能根据实际工作中遇到的情况提一些浅薄的建议:
(一)筹资标准方面
国家六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定:“各地结合当地经济社会发展水平,医疗保险筹资能力,患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保障水平以及大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准”。筹资标准不外乎采取固定金额和挂钩居民基本医疗保险筹资比例两种方式。固定金额简单易行,目前我市大病保险每人缴纳30元就是这种模式,这种固定金额的筹资方式形式比较单一,对居民大病保险基金支付会产生一定压力。而挂钩居民基本医疗保险筹资方式比较灵活,它的支付总额会随着居民基本保险每年医疗待遇的调整而有所变化,这种筹资方式一方面能将大病保险与基本医疗保险进行有机结合,另一方面能及时动态的反映医疗费用的上涨与居民医疗待遇的变化。我个人认为探索此种筹资方式对缓解大病基金压力会有一定的帮助。
(二)探索起付线的制定模式和标准
目前我市城镇居民大病保险政策实现单一缴费,单一报销比例,这种制度体现社会的公平性,同是它也存在一叶障目的弊端。如果一户多人患大病,按单笔算往往享受不到大病保险待遇。在某种程度上,尽量减少家庭灾难性医疗费用的支出,也是考核大病保险制度运行绩效的重要依据。当家庭成员的单一医疗支出费用较低,而整个家庭的医疗支出总费用较高时,这部分家庭中的中低收入家庭尤其是贫困家庭难以承担大额医疗费用而放弃享受医疗服务,而根据我市现行的大病保险政策就不能享受大病保险待遇。所以,在以后的实际操作中,可以根据大病保险基金的实际情况,逐步探索大病起付线的制定标准,尽可能细化起付线,可以对中低收入人员和一些低收入的家庭进行政策上倾斜,让他们在合理的范围内享受大病保险的待遇,避免家庭灾难性医疗费用的发生,让他们实实在在体会到这类政策的利民、惠民特点。
(三)多渠道创新大病保险筹资方式
为了实行大病保险的可持续发展,我们应根据本地区的实际情况为社会化大病保险基金探索出多渠道筹资方式。政府、社会以及个人都必须对大病保险做出自身应有的贡献。政府不仅可以提供预算性财政支出,这些支出必须是长效的、稳定的,而且也可以以大病保险为目的征收特种税等方式创新大病保险基金的筹资形式。目前我市城镇职工基本医疗保险累计结余较多,城镇职工连同家庭成员可以按照以家庭为单位集体参加大病补充保险,同时可以考虑让他们把基本医疗保险基金累计结余部分拿来补充城乡大病保险,这样不仅能有效防范大病保险筹资的风险 ,也能促进我市医保的一体化建设。
(四)加强管控大病医疗费用
大病保险制度的建立有助于满足患者合理的医疗需求,一定程度上可以解决他们因病致贫的问题。可是由于医疗机构、医保、患者三者之间不对称的信息从而引发医疗资源浪费,进而可能导致患者医疗费用的非理性增长。由此可见,建立和完善大病保险制度必须对医疗费用进行科学合理的管控。
首先,大病由于具有致病机理复杂、就诊时间相对较长的特点,而且在诊疗技术和项目上存在更多的未知性,因此,我市医保中心可以在有限的医疗资源和大病保险基金情况下,利用和商保合作的关系,进一步加强审核管理。在日常工作中我们发现一些新型药品、诊疗项目和医疗器械耗材往往在大病医疗费用中占有较高的比重,所以以后的工作重点就是要对大病诊疗技术和医疗服务行为进行强有力的监管,必须规范他们的大病诊疗过程,有效防范医疗风险,控制不合理的医疗费用支出。继续坚持和完善已形成的审核、稽查、现场检查等一系列行之有效的管理监控制度,同时由事后才监督逐步过渡到事前管理,也就是对合理检查、合理治疗、合理用药等进行综合管理,形成一整套的综合管控体系。
其次,全国各地也对医保支付方式进行改革 ,从而发现此类改革也是对医疗费用的增长进行控制的有效途径和关键举措。目前我市正逐步向总额预付、按人头付费和按病种支付方式转变,但由于大病往往具有病程长,费用相对高等显著特点,如果实行后付制的支付方式将会很难控制其费用。所以在未来建设大病保险,就必须对医保支付方式进行合理的改革,应逐步从粗放的单一控费向集约性控费迈进,在此基础上确保患者的切身利益。
最后,应该对年终大病保险补偿人员进行综合分析,分析他们的病史、年龄、就诊机构等一系列因素,我们虽然要确保大病保险人员应有权益,但也要防止大病保险基金被不合法的套取,为确保大病保险基金的安全,建议对大病保险设立分级诊疗制度,不同的补偿比例应根据不同级别的医疗机构来实施,在级别越高医疗机构就诊,获得的补偿比例就越低,从而实现参保人员在诊疗后期随着疾病症状的减轻,逐步转诊到下级医疗机构。
(五)实行阶梯式缴费
我市医保行业在1998年推行的住院医疗保险,可以好说是大病保险的雏形。2011年由于制度的整合,取消该险种增加新参保人员。但一部分城镇居民参保者还是希望自己多缴费,从而享受更高的医疗待遇。今后我市可以在大病保险运行成熟后,实现阶梯式缴费模式,让参保者有更多的选择。
(六)加大政策宣传力度
由于信息的不对称型,一些城镇居民参保者在年度发生的医疗费用达到限额时,往往不知道将超限额的医疗费用到医保中心结算,导致自身利益的损失,因此我们必须加大政策的宣传力度,保障每位参保者利益的最大化。同时需加快信息化手段实现各地联网结算,提高大病保险的运行效率。
参考文献:
[1]朱铭来于新亮宋占军我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金能力评估保险研究 2013年5期
[关键词]健康风险;重大疾病;商业性补充医疗保险
随着国家对教育事业的不断重视,教育改革的不断深化,给高校教师带来身体上和精神上的双重压力增加,健康风险加剧。目前教职工主要依靠社会基本医疗保险来分散部分风险,但风险覆盖面不足。这就需要重大疾病商业性补充医疗保险提供更高层次的保障,一方面,将商业性医疗保险作为教职工福利,在病前做好警示预防,在病后缓解经济压力;另一方面,也是高校保持长期高效生产力的有效途径。目前,国内学者基本上都认同商业重大疾病保险在补充社会医疗保险中的积极意义。
1教职工补充医疗保险的必要性分析
1.1教职工健康状况严峻
本文收集了2012—2013年,共1616份高校教职工的体检报告,分析教职工存在的健康风险。根据教职工体检多项指标统计结果,不难看出教职工存在各类重大健康风险。这些疾病和指标异常状况并不能立即发展成为重大疾病,而是各种慢性病和特殊疾病形成的潜在隐患。其中,心电图异常者占比9.03%,高血脂占比高达50.37%,肝功异常占5.32%,肾功异常占12.68%,患有脂肪肝的教职工达19.87%,高血压、胆结石、存在指标异常的教职工也不在少数。这类疾病的特点:病程时间长,耗费大,自负比例相对较高。迫切需要重大疾病商业性补充医疗保险发挥辅助作用,全部或部分分担社会性医疗保险范围外的自付费用。
1.2重大疾病个人自付额度较大
截至2013年年底,云南省城镇职工基本医疗保险费用政策范围内平均报销比例已达到83.26%,基本医保充分发挥了主体性作用。尽管如此,重大疾病所产生的巨额费用仍难以分担。大病的定义并不是几种疾病,而是个人负担的医疗费用达到城镇居民人均可支配收入。当自付费用高于人均可支配收入,也就高出了职工个人大病风险的自付能力线。2013年,云南省城镇居民人均可支配收入为23236元,根据基本医保实际报销比例,自付比例为16.74%。由此可推算出职工由基本医保和自付共同承担的大病风险总费用为138805元(23236÷16.74%=138805)。按照基本医保83.26%的报销比例,基本医疗保险统筹基金可支付的大病保险费用为115569元(138805×83.26%=115569)。由此可以得出,当大病风险总费用超过138805元,基本医疗保险支付大病费用超过115569元,那么大病风险产生。云南省基本医疗保险统筹共付最高限额为8万元,慢性病统筹支付比例为80%,自付比例为20%。大病保险是对超出基本医疗保险封顶线以上的自付费用进行支付。大病保险的年度起付线是1万元,年度最高支付限额为15万元。大病医保还会根据基本医保外的自付累计费用按比例进行支付(见表1)。根据云南省人力资源和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作的通知和高校教职工存在隐患的重大疾病情况,表2对10种重大疾病的治疗康复费用和自负的平均额度进行测算。
2我国商业性重大疾病保险产品概况
商业性重大疾病保险的种类多种多样,承保期限、承保年龄、承保大病种类,存在诸多差异。根据承保的重大疾病病种,商业性重大疾病保险可分为3类。A类保险为专属防癌险,主要针对恶性肿瘤这种重大疾病,具有高龄可保,专属防癌,缴费期短等特点。B类保险为6~10种重症疾病保障保险,主要针对恶性肿瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等。C类保险所承保的病种更多,在30种以上,除包含A、B类保险中的病种外,还包含多个肢体缺失、慢性肝功能衰竭代偿期良性肿瘤、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪等。最多承保的病种多达60余种,能够满足不同人群的需要。根据承保年龄大致分为两个阶段,30天~45岁(或30天~55岁)、50~75岁。承保年龄第一阶段(Ⅰ)的重大疾病保险一般为多种重疾的保险,承保年龄第二阶段(Ⅱ)的重大疾病保险主要是专属防癌险,具有一定的针对性。此外,还有专为女性设计的重疾险,承保乳腺癌、妇科癌症、女性原位癌等重疾(见表3)。
3基于重大疾病商业性补充医疗保险分散高校教职工健康风险的建议
根据体检结果统计状况,教职工不同年龄阶段人数与健康比例,随年龄的增加,健康比例下降,教职工年龄多集中在30~60岁,而目前的重疾险承保年龄能满足大多数教职工需求。基于对教职工健康风险和年龄构成与健康比例分析,本文认为可以从以下两个方面考虑对其健康风险进行分散。
3.1可购买的重大疾病商业性补充医疗保险
根据高校教职工的健康风险状况和当前存在的商业医疗保险种类,本文认为高校教职工可以通过以下四类对其健康风险进行分散:第一类是低价保障型重大疾病商业性补充医疗保险。这类保险具有可续保、价格低廉、承保病种较为广泛的特点,适合较为年轻、健康状况良好的教职工。例如:中国人寿—中民健康保障计划,承保癌症、脑肿瘤等10种重疾,每年保费为480元,保额为10万元。第二类是专保特定型重大疾病商业性补充医疗保险。这类保险一般适合年龄较大的退休教职工,为其投保专属防癌险。年龄较大的退休教职工,往往健康状况较差,为患癌的高发人群。高龄退休教职工为学校的发展做出自己的贡献,为其提供专属保障,是对其工作的肯定,也是对知识财富的重视与珍惜。此外,应为高校女教职工投保女性专属重疾险,女教职工同时承受家庭与工作的双重压力,再加上生理与心理上的差异,使得女教职工的患病风险加大,高校应对女教职工给予特殊保障,一方面是对女教职工的认可,另一方面是对社会与家庭和谐的贡献。第三类是长期保障型重大疾病商业性补充医疗保险。通过对城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险保障水平的测算,教职工由慢性病引发的重大疾病费用自负较重,主要是特定治疗手段和进口药品等。此类保险的投保要依据教职工易患重大疾病的体检状况与年龄分布和教职工家族病史与自身意愿。第四类是储蓄返还型重大疾病商业性补充医疗保险。高校为教职工购买的重大疾病商业性补充医疗保险是作为一种福利,应满足教职工的需求。对于健康状况较好的教职工,更希望得到直接的资金补助,而不是隐性的健康保障;对于存在一定健康隐患的教职工,更希望根据自身情况投保,造成了资源浪费的现象。比如:招商信诺的安享康健重大疾病保险,期满保险金按128%返还。既满足了投保人的医疗保障目的,同时又满足了被保险人的差异性需求,实现了福利与保障的平衡。
3.2高校教职工购买重大疾病商业补充医疗保险的额度
由于重大疾病的基本医疗保险和大病医疗保险的支付比例较低,限制过多,导致自付比例较大,根据前文中对10种重大疾病的自负费用分析,可以看出恶性肿瘤的支付费用的一般水平为2.5万元~27万元,由于CT、伽马刀、核磁共振等不能报销的医疗项目费用,同时考虑护理费用,长期检查费用,实际支出应高于这一水平。因此购买防癌险,对于存在家族病史,对癌症风险敏感度强的教职工,可选择保额为20万~30万元的重大疾病保险。对于存在心脏血压方面指标异常的教职工,容易引发急性心肌梗塞、冠状动脉病变、心脏瓣膜手术,其自负费用基本都为1.5万元~7万元,因此所投保的重大疾病保险的保额在10万元较为合适。肝肾脏指标存在异常的教职工,易引发终末期肾病,重大器官移植术等,这类疾病的自负费用较重,自付费用很可能在30万元左右,由于还需要长期服用抗排异和透析,投保的重大疾病保险保额应在40万~50万元。
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医保分为城乡居民医保和职工医保,城乡居民医保是为没有工作和未成年人设置的医疗保险,职工医疗保险则主要以上班族和灵活就业人员为主。
城乡居民医疗保险的费用由各地统一规定,分为高档和低档。
比如:成都2019年城乡居民医保高档的费用(包括重特大疾病医疗保险36元)是436元/年,低档的费用是236元/年;还可自主选择缴纳大病互助保险,同样分为520元、260元高低两个档次,缴纳大病互助医疗保险的居民不再缴纳重特大基本互助保险。
职工医疗保险缴费比例各地规定也不尽相同,由个人和单位统一缴纳。
比如:成都职工医疗保险以3255为最低缴费基数,16274为最高缴费基数,单位缴纳6.50%,个人承担2.00%;大病医保由单位缴纳1.00%,个人不缴费,单位与个人每月最高缴费1415.84元,最低缴费309.23元。其中,个人每月最高承担325.48元,最低承担65.1元。
灵活就业人员医保费用成都市统一规定为412.3元/月(含大病)。
(来源:文章屋网 )
从今年9月1日起,全市学生、儿童开始享受大病医保政策。据市劳动和社会保障局相关负责人介绍,7月初开展孩子的信息采集工作,8月底将有关数据进行登记、录入,9月5日起,学校和幼托机构前往区县社保中心办理参保手续。
从今年10月1日起,全市老人也开始享受大病医保政策。从9月1日至11月30日,参保人员(或家人)可前往社保所缴纳2008年度的保费。由于老人大病医保年度为自然年,2007年10月1日至2008年12月31日将视同一个保险年度。“也就是说,今年10月1日至12月31日的保费由政府替各位老人缴了,参保老人今年可享受‘免费’医保。”]
缴费报销老人每人每年1400元
根据北京市6月21日下发的《关于实施本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》规定,城镇老年人大病医保缴费标准为每人每年1400元(其中个人缴纳300元,财政补助1100元),报销的起付标准为1300元,超过部分按60%的比例报销,在一个医疗保险年度(缴费次年1月1日至12月31日)内,累计支付的最高限额为7万元;学生及婴幼儿大病医保缴费标准为每人每年100元(其中个人缴费50元,财政补助50元),报销的起付标准为650元,超过部分按70%的比例报销,在一个医保年度(缴费当年9月1日起至次年8月31日)内,累计支付的最高限额为17万元。
执行范围参保人员可到异地就医
“投奔”外地儿女的老人或跟随父母在外地的孩子,还可以办理异地就医手续。他们可选择居住地两家县级以上定点医疗机构和一家本市定点医疗机构就医,孩子的选择范围还包括儿童专科医院,医疗待遇按照本市大病医保支付范围的规定执行,申请异地就医手续或报销费用仍需前往本市的户口所在地社保所办理。
报销项目主要支付住院医疗费用
老人、学生儿童大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药。此外,孩子的大病医保还包括血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。
缴费方式现金或银行代扣可任选
参保人员可以现金或银行代扣形式缴纳大病医疗保险费。参保人员办理参保缴费手续后,选择3家定点医疗机构,领取《医疗保险手册》。参保人员超过办理参保缴费期限的,不再办理次年或当年的参保缴费手续。
据了解,享受最低生活保障和生活困难补助待遇的老人孩子,以及参照特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员和离退休居委会老积极分子,可凭相关证件免缴个人负担的大病医保费。
参保人员已缴纳次年医疗保险费,在当年(缴费年)死亡的,由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。
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