时间：2023-05-30 09:37:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇脑干出血护理措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
脑干出血是高血压性脑出血中最为严重的一种类型,该脑出血类型来势凶猛,多呈暴发性,生命中枢受累,病情笃重,进行性恶化,多在几小时内死亡,死亡率极高,预后极差,易致迁延性昏迷和植物状态。目前治疗脑干出血主要包括:维持生命体征平稳,降低颅内压,应用神经营养药物,支持治疗,对症处理,防治并发症,即主要是以内科保守治疗为主,那么其临床观察和护理尤其显得越来越重要。我科从2002～2008年治疗脑干出血60例,现将临床观察及护理体会,报告如下。
1 临床资料
60例脑干出血病人,男44例,女16例,年龄38～65岁,平均47.5岁,桥脑出血53例,延髓出血7例,入院时GIasgow计分(GCS)为4～8分。脑干出血量2～3ml 16例,3～5ml 30例,6 ml 左右的14例。56例行切开气管术,腰穿26例,发上消化道应激性溃疡出血25例。治疗均按常规给予止血药、脱水药、抗生素、适量激素、神经营养等药物。治疗结果:存活51例,存活率85%。1年后随访,存活病人中完全恢复12例,轻度功能障碍19例,重度功能障碍10例,呈植物人状态7例 ,死亡3例。6年后随访,完全恢复且未复发8例,轻度功能障碍25例,重度功能障碍7例,死亡8例。死亡原因,再次出血3例,死于合症5例。
2 临床观察
2.1生命体征的变化脑干出血病人生命体征的监测非常重要,它是能较早反映病情变化的指标之一。发病后几小时内,植物神经症状明显,多出现39℃以上的高热、呼吸异常、血压显著升高。脑干出血病人后组IX、X、XI颅神经常常受压、损伤,易出现呼吸极度困难,所以应及时报告处理,行气管切开术,本组60例病人发病后1小时、5小时、24小时分别行切开气管术40例、13例、3例。本组57例病人发病后48小时内血压均显著升高,有时高达240/130mmHg,这时必须采取降压处理,否则有诱发再次出血和心衰的危险,从而使病情更加恶化。
2.2意识和瞳孔的变化脑干出血病人发病出期,临床症状常常是不会说话,大汗淋漓,随即进入昏迷状态,呼吸困难。出血早期双瞳孔极度缩小,两眼球固定正中位置,本组有12例两眼球同向偏视(向病灶的对侧);有10例出血破入环池、蛛网膜下腔,引起幕上梗阻性脑积水、脑疝、双侧瞳孔散大,立即行侧脑室前角穿刺引流术。所以瞳孔的大小、形状变化对判断脑干出血病人意识状态的变化、昏迷程度是否加重有重要意义。
3 护理措施
脑干出血病人多数是病情危重,变化莫测,能否及时地使病人得到有效的多方位治疗和恢复到最佳状态,医生工作固然是关键,但在病人治疗和康复过程中,护理工作显得越来越重要。
3.1吸氧流量的监护脑干出血病人往往昏迷程度重,呼吸不畅,脑缺氧继发脑水肿,所以常规吸氧非常重要[1]。在基层医院,没有大型加压舱的情况下,我们应用血氧饱和度监护仪来监测血氧饱和度变化,以此来调整氧流量。氧流量的大小浓度、压力,可间接影响血氧饱和度的数值,当氧流量大、浓度高、压力大,在一定条件下,血氧饱和度可明显升高,当组织不缺氧时,过高的氧流量,可带来肺的轻度损伤,甚至氧中毒[2],以前我们仅根据临床症状来调整氧流量,只能是粗略的估计,不能及时正确调整氧流量。我们应用血氧饱和度监测发现,当血氧饱和度低于85%,应增加氧流量;当血氧饱和度在停吸氧5min时,也能保持在90%时,可改为低流量吸氧;当血氧饱和度在96%左右,可间断吸氧,最终不吸氧。
3.2气管切开病人的护理脑干出血病人常造成颅神经的后组神经受压或损伤,极易造成吞咽困难、痰多及通气受阻而行切开气管术[3]。本组60例病人中56例行气管切开,均采用急救吸氧头罩,注意放好头罩的位置,防止管道受压扭折,保持呼吸道通畅是有效吸氧的关键。吸痰管接负压吸引管道的压力表上一般不超过26.7kpa(200mmHg),以免吸力过大造成气管粘膜损伤。基层医院使用负压吸引器的应注意,因吸引器的吸力随舱内压力升高而加大,需缓慢打开阀门先由低压力调整到合适吸引强度,每次吸痰时间不超过15s,间断吸痰。定时翻身拍背,对有痰鸣音者及时吸出痰液,如果痰液粘稠时,要注意湿化气管,给予蒸气吸入或超声雾化吸入或气管内滴入雾化剂,雾入液中可加入适当抗生素。定期做痰液细菌培养及药物敏感试验,首选对药物敏感的抗生素。吸痰管用8～10号软塑料导尿管,尖端是盲端带侧孔的,吸痰时边旋转边上下抽动吸痰管,以利于痰液的吸出。
3.3并发上消化道出血的护理措施脑干出血病人并发上消化道应激性溃疡出血的机率较高,其死亡率也较高,一般在发病后5～15天出现。上消化道出血量少的其主要临床表现为柏油样黑便,出血量多的其主要临床表现为血压显著下降、颜面苍白、心率快,柏油样黑便中掺杂着红色血凝块。所以,在发病后20天之内,应特别注意观察血压的变化及大便颜色的改变,不定期复查血色素及便潜血化验。如果并发此症已明确,必须给予止血、补血等综合治疗,鼻饲管内注入云南白药(20g)和冰盐水(60ml)的混合液,每日3～4次;洛赛克胶囊,一次4粒,一日三次;同时应停止鼻饲进食,根据血色素的变化适量补血;常规静点甲氰咪胍或泮托拉唑钠等组胺H2受体阻滞药。本组并发此症25例,经对症治疗后22例痊愈。
3.4营养供应和鼻饲护理脑干出血病人昏迷时间往往持续较长,既使意识清醒后也常常因吞咽困难、呛咳而造成进食困难,所以鼻饲非常重要。一般在发病后5～6天开始鼻饲,我们使用在市场上购买的食物多功能搅拌机,把米汤、肉汤、菜汤、牛奶、鸡蛋、果汁等食物单独搅拌成浆,定时定量鼻饲。开始初期应少量,每天1000ml左右,随着治疗时间的延长,鼻饲逐渐增加,且静点液体应逐渐减少,鼻饲量和静点液体之和保持在3000ml左右。定期复查血中白蛋白总量及白球比例,必要时静点补充白蛋白。病人神志清醒、吞咽功能正常后方可拨鼻饲管。
3.5长期卧床的其他常规护理包括角膜护理,口腔护理,定时翻身拍背,导尿管护理等,均按常规护理。
4 康复护理
脑干出血病人,虽然在发病初期给予了脱水、抗感染、止血、激素,支持疗法等方面综合治疗护理后病情基本稳定,但大多数病人在心理精神方面,在语言、吞咽、肢体活动等功能方面尚未完全恢复,生活不能自理的情况下,给予康复护理非常重要。针对上述情况,我们对本组大部分病人进行了有计划的康复护理。
4.1心理康复情缘是人们心理上的一种表现形式,在心理活动中占有重要地位,具有很强的顺应性。它既然保证机体的正常运转,又有很大的破坏性,极易造成机体运转功能紊乱,伤害精神健康。因此,对于脑干出血经治疗已清醒的病人,护理人员应注意给患者创造条件的同时,尽量避免在患者与他人交谈后引起的情绪上的大幅度波动,善于做耐心细致的开导工作,对其情绪进行适当调控和引导,使患者长期保持情绪安定,心理上的稳定,主动配合治疗,始终保持乐观向上的心态。
4.2肢体功能康复当脑干出血病人出院后,常不能完全恢复肢体功能,因此,回家后要继续坚持锻炼及做些辅的康复工作,这便需要患者及其家属共同来完成。故而,出院时对患者及家属的指导和有关注意事项的交待工作尤为重要,甚至需教会一些必要的医疗护理方法。
4.2.1按摩按摩的手法较多,可向患者家属介绍易于掌握和便于操作的擦摩,尤其是对一侧瘫或肌无力的肢体按摩。作用是使皮肤与皮下组织血润丰富,改善营养。擦摩的时间为每个部位5分钟,每日1～2次。
4.2.2被动活动主要作用是促进肢体血液循环,维持关节韧带动度,减轻肌肉痉挛,防止肌肉韧带萎缩,主要操作包括患肢各关节各方向的被动活动。活动的顺序为先大关节,后小关节,运动幅度从大到小。根据不同部位,可取卧位、俯位或坐位作各种动作,如屈、伸、旋转、外展,内收,内翻、外翻、前弯、侧弯等。在练习时嘱病人用力发出神经活动,使瘫痪肌肉收缩,以促进周围神经的功能恢复。
4.2.3中医针灸辅助治疗主要对瘫痪侧肢体给予针灸治疗,肌力恢复较快,一般15天为一疗程。
4.3药物及其他指示对有高血压、糖尿病等疾病病史的病人,应定时测量血压、监测血压之变化,要努力进行血糖的控制和调节,给予低糖低脂高蛋白饮食,并做好降糖及降脂的处理。对易激动急躁的患者,应嘱家属在精神上给予安慰,在生活上细心照料,使患者心情舒畅,生活安逸,必要时,给予适量的安定剂。对吸烟和饮酒嗜好的患者,要劝其戒烟适量饮酒,做好防止剧烈的血管舒缩紊乱的处理,以防止脑血管意外的复发。对肥胖患者,要让其养成循序渐进的体育锻炼的习惯。
4.4定时复查或家访,为便于掌握患者的康复情况,可嘱其家属定期带患者到医院复查,在有条件的情况下,护理人员也可定期组织家访,或两者交替进行。这样,可以根据患者康复阶段的变化,随时给予具体而准确的指导,对坚持服药的患者,也便于及时调整药物剂量,在此期间,对病人及其家属存在的疑虑及合理而又可以解决的问题,要尽量予以解释和办理,办求达到各方面的满足。
【参考文献】
[1] 袁始纪,崔勤莉,王有存,等.高压氧治疗脑干损伤的护理.中华护理杂志,1997,6(4):339.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.240
CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描,由探测器接收透过该层面的X线,转变为可见光后,由光电转换变为电信号,再经模拟/数字转换器转为数字,输入计算机处理。图像形成的处理有如对选定层面分成若干个体积相同的长方体,称之为体素。扫描所得信息经计算而获得每个体素的X线衰减系数或吸收系数,再排列成矩阵,即数字矩阵,数字矩阵可存贮于磁盘或光盘中。经数字/模拟转换器把数字矩阵中的每个数字转为由黑到白不等灰度的小方块,即像素,并按矩阵排列,即构成CT图像。所以,CT图像是重建图像。每个体素的X线吸收系数可以通过不同的数学方法算出。
随着影像学的发展,特别是CT的普及,对脑干出血的诊断和预后认识不断提高。但脑干出血往往伴随障碍或出现昏迷,有明显的神经系统阳性体征改变者,具有病情变化多、并发症多、病死率高等特点。因此,要求医护人员及时准确地判断病情变化,采取有效的医疗和护理措施,积极预防并发症,降低致残率。护理要点如下。
意识观察
意识是判断原发伤程度和继发伤的发生、发展最可靠的指标。重点观察患者的睁眼反应、运动反应、语言反应,在观察过程中,护士应具备比较强的识别能力,认真负责的工作态度,做到定时观察、反复对比、认真分析,并向医师反映意识变化趋势。
瞳孔变化:正常瞳孔直径为3～4mm双侧等大等圆,直接与间接反射存在。脑出血患者早期瞳孔较小,系因大脑半球出血,动眼神经受到刺激所致。脑疝者病侧眼神经受压,该侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失。桥脑出血者,因血肿累及脑干内交感神经纤维,瞳孔持续针尖样小,眼球多向偏瘫侧凝视。是脑干出血中绝不可少的检查项目之一。
生命体征:严密观察血压、脉搏、呼吸、神志等。在头伤伤后或术后3天内常因组织反应或血性脑脊液刺激而出现中度发热属于正常反应,而伤后体温持续升高应考虑异常情况。为了准确掌握生命体征的变化规律,我们注意测定的顺序:以呼吸计数开始,继测脉搏,然后测血压,避免因刺激影响检查结果的准确性。如出现一侧瞳孔散大,血压升高,呼吸脉搏变慢,提示脑疝发生;如呼吸由深而变快而不规则或呈双吸气、叹息样、潮式呼吸,提示呼吸中枢受到严重损害。
保持呼吸道通畅
由于意识丧失后,吞咽、咳嗽和呼吸反射受抑制;或置胃管、气管插管诱发呕吐,从而导致误吸的发生。
护理中应及时清除口腔分泌物与异物等,保持呼吸道的通畅,同时使气道伸直。如严重意识障碍的患者即使解除上气道阻塞,也不能保证良好的气体交换和有效的氧合作用,需建立人工气道,施行气管插管或气管切开,纠正缺氧和二氧化碳潴留,在此应加强呼吸道管理,气道内湿化,每日用生理盐水、庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶配制成湿化液,行雾化吸入每日2～3次或者用沐舒坦15mg加生理盐水定时滴下气道,或使用人工鼻;在人工气道口覆盖双层湿纱布;以利于稀释痰液便于吸出。
【论文关键词】高血压；脑出血；临床
【论文摘要】目的：掌握高血压合并脑出血病人的临床特点，有效的预防脑出血的发生，提高治愈率，减少病死率。结果：患病高发年龄在48～68岁，死亡67例，占39.9%，病死率与年龄成正比。结论：脑出血是高血压病最常见的并发症之一，并有高致残率和高死亡率，避免脑出血的发生主要措施是防治高血压病。
脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，高血压是脑出血最常见的原因。据有关专家报道：近年来脑出血发病率有逐年增高的趋势，约为81/10万，脑出血的病死率为38.43%。该病的年轻化趋势促使我们重新关注。本文对我院收治的168例脑出血病人进行临床探讨分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选1998～2007年我院收住院的高血压脑出血病人，患者共168例，占全院住院病人的0.21%，男78例，女90例，男女之比为1:1.4；发病年龄48～68岁组最多，死亡67例，占39.9%。高血压性脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实。
发病季节以春秋季节较多。既往都有高血压病史者87例，占51.79%；有高血压家族史者10例，占5.95%。有一次性卒中发作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中发作史4例，占2.38%；有一过性脑供血不足发作史者6例，占3.57%。无高血压病史者81例，占48.21%。
1.2方法
对起病方式、患病年龄、并发症、病死率等进行分析。
2结果
2.1起病方式
①发病时状态和起病方式：一般活动中发病91例，占54.16%；剧烈活动中发病10例，占5.95%；睡眠中发病6例，占3.57%；安静时发病8例，占4.76%；起病不明原因者53例，占31.55%；3h内出现典型症状、体征者101例，占60.12%；3h以后逐渐出现典型症状、体征者67例，占39.88%。②有前驱症状者71例，占42.26%；前驱症状中，剧烈头痛、头晕分别为32例和23例，其他为肢体麻木、烦躁、听力下降等。无前驱症状者97例，占57.74%。从出现前驱症状至发病间隔时间在24h以内者61例，占36.31%；超过24h以上者10例，占5.95%。
2.2主要症状和体征：发病后检查出有高血压病者156例，占92.86%；其中血压维持在200/110mmHg以上者36例，占23.08%；在250/130mmHg以上者33例，占21.15%。发病后24h内体温达38.5℃以上者共20例，最高为41℃。意识不清者共76例，其中深昏迷12例，浅昏迷69例，嗜睡状态11例。
2.3颅脑CT扫描检查：内囊出血70例，占41.67%；大脑出血30例，占17.86%；脑桥出血80例，占47.62%；小脑出血17例，占10.12%。
2.4治疗：脑出血急性期的内科治疗包括降压、脱水剂、止血、抗生素和人工冬眠疗法等。
2.5转归：168例病人中，好转101例，占60.12%；出现肢体瘫痪98例，占总病例的58.33%；死亡67例，病死率39.88%；发病后24h内死亡者30例，占44.78%；24～72h内死亡者28例，占41.79%；3天～1周内死亡者7例，占10.45%；1周以上死亡2例，占2.99%。
关键词：脑出血；昏迷；护理
对于脑出血昏迷患者，观察病情，并积极抢救护理抢救成功率高，降低致残率和死亡率意义重大[1]。我院自2014年1月～2015年1月收治脑出血昏迷患者50例，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 50例脑出血患者。所有病例均采用CT检查以明确出血部位，患者排除脑干出血及血肿累及脑干，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）Q8点，也有不同程度的意识障碍。28例男性，23例女性，年龄48～80岁，平均年龄（56.2±5.9）岁。5。出血部位：5例大脑皮质，33例丘脑，9例壳核，3例小脑出血；21例破入脑室出血。出血量20～88ml。平均（42.1±22.1）ml，抢救时间为1～72h；19例浅昏迷，31例深昏迷。
1.2治疗方法 本组患者均经脱水处理，以降低颅内压，并结合脱水、抗炎、止血、神经营养，改善脑代谢等综合治疗措施。
1.3护理方法
1.3.1密切进行生命体征监测 观察患者的血压、脉搏、呼吸、瞳孔、体温、意识等。加强检验，不安患者30min巡视病房，患者常出现昏迷，如烦躁不安，除了围栏外，使用的腰带（腰带应制成棉布，不同部位有不同长度和宽度）等，以保证患者安全。同时安排家庭照顾者，防止患者从导管。观察肢体的安全状况、皮肤及肢体的血液循环，并记录在站立证上的安全带的使用情况。在两根手指可以插入到弹性约束是适当的，并定期释放，患者在睡眠后应解除，加强护理。
1.3.2颅内高压的护理 早期给予利尿剂、甘露醇等脱水药物，患者有清醒昏迷、血压升高，呼吸不规则，脉搏迅速增加，一侧瞳孔散，轻反应消失，提示疝，给予甘露醇[2]。
1.3.3外部环境的护理 在床上休息，减少病房的移动，保持安静，柔和的光线，要有防蚊的设施，齐救援物资，药品和安全产品。避免动，以免引起出血。插管动作应轻柔，避免脑反射造成，保持通畅，观察引流量，颜色和性格是否改变
1.3.4营养支持 昏迷患者的消化道出血，脑出血，早期给予鼻饲流质饮食，把床头抬高30°或45°及左卧位，在胃镜辅助下电子胃镜检查。在本病初应轻，后者需要保证充足的营养，并保持充足的水分。给患者高维生素，高热量，高蛋白饮食，以确保足够的营养和水。
1.3.5并发症的预防 呼吸道护理：取头部至一侧或头部，颈部后位，设吸痰期间，前1刻钟吸入气管内湿化，吸痰吸氧前后，保持呼吸道通畅。呼吸器官切开困难，喷射状呕吐，在侧卧位，清洁口腔和咽喉后呕吐，以免吸入导致肺炎。应特别注意口腔护理，并应清除口腔的分泌物，血凝块，以避免细菌感染引起的细菌传播的细菌。对细菌培养和药敏试验的气管分泌物，合理使用抗生素，以防止肺炎的发生。压疮：床、床、床、干净、干燥、严格无菌操作。在骨部位垫过程纱块，方形棉枕头下面的臀部，外用红花油按摩，定时翻身，2h/次，转弯的时候注意脖子不能自由，以避免意外窒息的发生[3]。泌尿系感染：每日尿袋，生理盐水冲洗膀胱冲洗，每2w更换导管1次，放置后尿收集器或留置导管并做好导管护理，密切观察引流管有无压迫、扭曲、保持通畅，观察引流液颜色、重量、每日更换引流袋，严格无菌操作。同时，防止逆行感染。下肢深静脉血栓形成：股静脉减少1次，每4h，被动运动；穿弹力袜。
1.4观察指标 记录本组患者在抢救的情况下，患者家属在出院前的护理满意程度，并随访观察预后。按GOS预后，标准是好的，中、重度残疾，重度残疾，植物生存和死亡。
2结果
50 例病情稳定31 例，自动出院13 例，死亡6 例。患者家属的满意度为92.0%。病情稳定的31 例患者经随访6 个月～1 年，GOS 良好率为67.8%（21/31）。50例患者，31例稳定，13例出院，6例死亡。92%的满意。
3讨论
脑出血是一种常见的临床脑血管意外，脑动脉中大部分脑动脉硬化严重的头痛、恶心、呕吐、有意识障碍、肢体无力或失语等症状的发生。脑出血的变化快，大部分患者年龄较大，身体功能较差，致残率和死亡率较高[4]。特别是对于脑出血昏迷的患者，随时有死亡的危险。如果及时抢救，有效的护理，大多数患者都能逐渐清醒。我们在50例脑出血昏迷患者中进行脱水降颅压，并结合止血和抗炎、脱水、改善脑代谢、神经营养综合措施，严格观察病情及在治疗过程中，注意保持呼吸道通畅、静脉通道及置管，主动预防呼吸道感染、压疮、泌尿系统感染等并发症，降低致残率和死亡率[5]。结果显示，31例患者病情稳定。所以，脑出血昏迷患者快速变化，死亡率高，需要积极进行颅内高压的控制，呼吸护理，营养支持等护理，以提高成功率，改善患者预后。
参考文献：
[1]Korovesis P.Baikousis A.Zachatos S.et bined anterio。pluposterior segment instrurnentation and fusion for lid1umbar burst fhctures[J].spine，2006，3l（8）：859-868.
[2]Sandvei R，Stoa KF，Ulstein M.Radioimmunoassay of human chorionic gonadotropin beta―subunit as an early diagnostic test in ectopic pregnancy[J].Acta ObstetGynecol Scand，2011，60（4）：389-391.
[3]Dvorak MF，Kwon BK，Fisher CG，et a1.Effectiveness of titanium mesh cylindrical cages in anterior cumn reconstmctionafter thoracic and 1umbar venebral body resection[J]Spine，2003，28（9）：902-908.
[关键词]高血压；脑出血；血肿清除术；手术室；整体护理
[中图分类号] R743.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0173-03
[Abstract]Objective To explore the effect of the whole nursing intervention in the operation room of hematoma evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 40 patients with hypertensive cerebral hemorrhage underwent hematoma evacuation in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group，20 cases in each group.The control group was given routine nursing intervention，the experimental group was implemented the whole nursing intervention in the operation room.The operation time，Glasgow coma scale （GCS） score，basic activities of daily living （BDAL） score and the incidence rate of complication in the two groups were compared.Results The GCS score and BADL score of the experimental group was higher than that of the control group，the operation time of the experimental group was shorter than that of the control group，with significant difference （P
[Key words]Hypertension；Cerebral hemorrhage；Hematoma evacuation；Operation room；Whole nursing
近年来，随着饮食习惯的改变，高血压的发病率呈现逐渐上升趋势[1-3]，本病若不及时控制，易使患者出现其他并发症，如脑出血。高血压脑出血具有起病急、病死率高、致残率高等特点，严重威胁患者的生命安全[4-7]。目前，临床主要对该类患者实施手术治疗，为确保手术效果，在治疗过程中应对患者实施一定的护理干预措施[8-9]。本研究选取我院的高血压脑出血患者作为研究对象，探讨整体护理干预的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月～2015年12月在我院接受血肿清除术治疗的40例高血压脑出血患者作为研究对象，所有患者均知情本研究的内容、目的并自愿签署同意协议，且本研究经本院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①经临床诊断确诊为高血压脑出血；②对本研究知情且同意；③排除其他原因导致脑出血、精神障碍的患者。将入选患者随机分为对照组和实验组，各20例。实验组中，男16例，女4例；年龄为36～65岁，平均（48.35±6.59）岁；发病至入院时间为35 min～4 d，平均（12.24±2.61）h；出血部位：基底节出血11例，脑出血6例，脑干出血1例，小脑出血1例，硬膜下出血1例。对照组中，男15例，女5例；年龄为40～74岁，平均（49.37±8.30）岁；发病至入院时间为40 min～3 d，平均（12.10±2.58）h；出血部位：基底节出血12例，脑出血4例，脑干出血3例，小脑出血1例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理干预方法
φ兆槭凳9婊だ砀稍ぃ护理人员按照主治医师的要求为患者做好相关术前检查，为患者营造温馨、舒适的病房环境，术后对患者实施病情以及生命体征指标监测，结合患者的实际情况以及喜好为患者提供相关的饮食建议等。
实验组在常规护理的基础上给予整体护理干预，具体干预措施如下。
1.2.1术前护理 ①心理护理：临床发现，大部分患者或家属对高血压脑出血的认知程度不高，再加上对手术方法的不了解，在治疗过程中，易出现不同程度的恐惧、担心、焦虑、害怕等心理负面情绪，严重者出现不配合治疗现象，因此，在手术前，护理人员可以向其讲解手术医师的相关信息，减轻患者的心理负担，必要时，可以向其讲述手术成功的病例，增加患者手术治疗的信心，使其积极配合医护人员的工作。②术前准备：手术开始前，护理人员应对患者实施常规头部备皮，对手术区域进行清洗并消毒，结束后，准备相关的急救药品以及急救器械，检查监护仪、吸氧装置以及吸引器是否能正常运行。
1.2.2术中护理 术中，护理人员应密切关注患者的生命体征指标，并结合患者的实际情况设置手术间适宜的温度和湿度，为避免患者出现压疮，应减少患者局部压力，避免摩擦力和剪切力，术中使用防压疮凝胶垫，保护易发生压疮的骨隆突处，并使用防压疮凝胶头圈将患者的头部进行固定保护；对于失血过多的患者，应随时了解其血红蛋白（对患者实施血常规检测）及血压情况，如血红蛋白低于70 g/L给予输血；对于局部麻醉情绪较激动的患者，护理人员应尽力安抚，必要时可以遵医嘱给予患者镇定剂，避免其发生意外坠床。同时做好相应的引流管护理，密切关注引流液的颜色和量，若发现引流液颜色由淡红色变为新鲜的血液时，应立即向手术医师报告，考虑患者是否发生再出血，若发现患者引流液的量减少且流出的是无色液体，应立即向手术医师报告，考虑其是否为脑脊液，并协助医师作出相关的处理措施；若发现患者存在意识障碍加重或出现血压不稳、呼吸节律急促等现象，应立即向手术医师报告，并协助其采取对症抢救措施。
1.2.3术后护理 ①护理：术后，对于选择全身麻醉的患者，应协助患者采取平卧并将头偏向一侧，同时对患者的口腔分泌物实施引流，避免其发生窒息。②并发症护理：为降低患者出现并发症的概率，促进患者预后，护理人员应对患者实施相应的预防措施。为避免患者出现压疮，应定期协助患者翻身，对受压部位进行按摩，保证床铺干净整洁，同时对患者的皮肤实施护理。为避免患者出现颅内感染，护理人员在护理过程中应严格执行无菌操作，对病房空气实施严格消毒，严格限制探视时间以及探病人数等。为避免患者出现消化道出血，护理人员应密切关注患者的生命体征指标，注意观察患者大便的颜色，若发现存在异常现象，应对其实施隐血试验；若证实患者存在消化道出血，应立即停止鼻饲，并遵医嘱从胃管内注入相关药物进行止血，若患者出血量较多，为避免其出现失血性休克，必要时可对其进行适量输血。为避免患者出现肺部感染，护理人员应对患者实施口腔护理，定时帮助患者翻身、叩背，指导患者咳嗽排痰，及时清理分泌物，必要时可对患者进行辅助呼吸，确保呼吸通道畅通。
所有患者在病房中均由同一组医护人员进行治疗和护理。
1.3观察指标
比较两组的手术时间、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、基本生活活动能力（BDAL）评分及并发症发生率。GCS评分使用格拉斯哥昏迷指数量表[10]进行评分，>14分表示患者处于正常状态，得分越高，表示患者的意识状态越好，恢复效果越好；基本生活活动能力（BDAL）评分选择BADL量表[11]进行评定，出院前1 d对患者进行评分，总分100分，患者得分越高，表示生活质量越高，护理效果越显著。
1.4统计学处理
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组手术时间、GCS评分、BADL评分的比较
实验组的GCS评分及BADL评分显著高于对照组，手术时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组并发症发生率的比较
实验组有3例（15%）发生并发症，对照组有9例（45%）发生并发症。实验组的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.2857，P=0.0384）。
3讨论
高血压脑出血属于临床较为常见的急危重症之一，该病的发病人群主要为中老年群体[12-14]。目前，临床治疗高血压脑出血主要采用血肿清除术，为促进患者预后，在手术期间应对患者实施相关的护理措施[15-20]。
整体护理干预主要在常规护理的基础上给予患者术前、术中以及术后护理，具体包括心理护理、病情监测护理、术前准备、术中配合护理、护理以及并发症护理，通过对患者实施心理护理可有效增加患者对疾病以及手术相关知识的认知程度，减轻患者的心理负担，使其积极配合医护人员工作；通过对患者实施病情监测护理、术前准备，可有效保证手术的顺利实施；通过对患者实施护理以及并发症护理，可有效降低患者的并发症发生率，促进预后。相比于常规护理，整体护理干预可有效改善患者的心理状况，提高护理服务质量，增加患者满意度，改善护患关系。
本研究结果显示，实验组的GCS评分、BADL评分显著高于对照组，手术时间显著短于对照组，提示对高血压脑出血患者实施手术室整体护理干预可有效提高患者的GCS评分、BADL评分，缩短手术时间。此外，本研究结果还显示，对照组的并发症发生率为45%，显著高于实验组的15%，提示手术室整体护理干预可有效降低患者的并发症发生率，促进预后。
综上所述，在对高血压脑出血患者实施血肿清除术的过程中，给予手术室整体护理干预可取得显著效果，缩短手术时间，减少并发症发生，提高患者的基本生活活动能力，预后效果较佳。
[参考文献]
[1]冯玉新.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察及术后护理[J].中国现代药物应用，2012，6（17）：108-109.
[2]童福梅.多指标评价微创术治疗高血压脑出血综合护理干预的效果[J].中国基层医药，2013，20（8）：1250-1251.
[3]陈旭凤，邓小艳，樊静静，等.老年人清晨血压与全天血压相关性探讨[J].实用心电学杂志，2016，25（4）：282-284.
[4]文珠仁，邓海梅，姚晓芬，等.心理护理对高血压性脑出血显微手术治疗术后疗效的影响[J].吉林医学，2013，34（13）：2537-2538.
[5]何柳，周小青，梁丽梅，等.常规护理联合愉快因子干预对老年高血压性脑出血患者微创穿刺术应激反应的影响[J].内科，2015，10（4）：593-595.
[6]南江，周演铃，蔡立春，等.神经外科锁孔技术清除高血压脑出血的手术配合[A]//中华护理学会第15届全国手术室护理学术交流会议论文集[C].2011：456-458.
[7]敖炜伟.储伟无创心功能检测在高血压患者中的临床应用[J].实用心电学杂志，2016，25（2）：106-108.
[8]肖亚飞，韩小云，潘霞，等.神经内镜辅助下小骨瓣治疗高血压脑出血的手术护理配合[A]//中华护理学会第16届全国手术室护理学术交流会议论文集[C].2012：1398-1400.
[9]熊瑛.微创穿刺治疗丘脑出血的手术后护理配合[J].中国保健营养，2012，22（1）：212.
[10]谢谦，刘新会.颅内动脉瘤夹闭术围手术期护理[J].河北医药，2012，34（6）：945-946.
[11]骆珠琴，彭玉兰，王岸冰，等.神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血患者术前家属心理需求[J].国际医药卫生导报，2016，22（12）：1799-1801.
[12]肖亚飞，韩小云，潘霞，等.神经内镜辅助下小骨瓣治疗高血压脑出血的手术护理配合[J].江苏医药，2012，38（12）：1484-1485.
[13]许瑛.护理干预应用于微创颅内血肿清除术的临床效果[J].中华全科医学，2016，14（3）：494-495，511.
[14]宋忠娟.高血盒阅猿鲅患者行血肿清除术后的护理观察[J].航空航天医学杂志，2011，22（3）：354-355.
[15]张宏兵，苏宝艳，王晓峰，等.高血压脑出血的入院急救[J].甘肃医药，2014，33（3）：216-217.
[16]盖春华.高血压脑出血患者的手术室护理体会[J].中国医学创新，2011，8（16）：99-100.
[17]王力伟，李学良，湛金梅，等.早期康复指导在高血压脑出血运动障碍患者护理中的评价效果[J].实用临床医药杂志，2015，19（16）：120-122，135.
[18]南江，周演铃，蔡立春，等.神经外科锁孔技术清除高血压脑出血的手术配合[J].南通大学学报（医学版），2011， 31（2）：144-145.
[19]罗霞，王娟，董俊，等.50例高血压脑出血患者手术室护理体会[J].按摩与康复医学，2011，2（12）：150.
【关键词】急性大量脑出血；神经源性肺水肿；临床分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.148文章编号：1004-7484（2014）-05-2526-01神经源性肺水肿是指中枢神经系统疾患引起的急性颅内压力升高而导致的急性肺水肿，并排除既往心肺疾病等，是脑出血的严重并发症之一。具有起病急、病情凶险、病死率高的特点。我院自2011年07月――2013年07月共收治的176例脑出血患者并发11例神经源性肺水肿分析如下：
1临床资料
1.1一般资料共11例，其中男性7例，女性4例，年龄37-72岁，平均年龄50.3岁。出血部位及出血量，基底节区出血≥40毫升4例，脑叶出血≥60毫升2例，小脑出血≥15毫升2例，脑干出血≥2毫升2例，蛛网膜下腔出血1例。病后发生急性神经源性肺水肿时间6小时内3例，6-48小时6例，48小时后2例。
1.2临床表现①意识障碍，浅昏迷2例，中度昏迷4例，重度昏迷5例。②均有发绀及呼吸困难，呼吸频率>35次/分，口腔内有泡沫状或粉红色分泌物。③肺部体征：两肺满布湿罗音及哮鸣音。④其他伴随情况，中枢性发热10例，消化道出血11例，继发性癫痫2例。⑤影像学检查，均有肺纹理增多增粗，斑片状影9例。
1.3诊断依据①急性脑出血后突发呼吸困难，大汗淋漓，发绀，咳大量泡沫痰或粉红色痰，既往无心肺疾病。②两肺满布湿罗音及哮鸣音。③胸部X线片示增多增粗，斑片状影。④血气分析：PO2降低，PCO2升高。
1.4治疗效果除脑出血本身特殊处理外，其他治疗包括：高流量吸氧，利尿剂及脱水剂，大剂量激素，个别病例予无创正压甚至气管切开，加强基础护理，其中3例好转，8例死亡，病死率72.7%。
2讨论
神经源性肺水肿是脑出血特别是大量脑出血的严重并发症之一，起病急，进展快，病死率高，应给予高度重视。目前认为急性肺水肿发生机制可能是急性出血颅内压力升高，引起大脑、脑干受损，下丘脑功能紊乱，交感神经兴奋，周围血管收缩，血液从高阻力体循环大量渗到低阻力肺循环，同时体内前列环素、组胺、缓激肽等血管活性物质大量释放，使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增加，肺动脉内液体静压升高，液体渗出到肺泡内引起肺水肿。临床特点：①起病急，进展快。②突发呼吸困难，发绀，血压升高，泡沫状痰或粉红色痰。③两肺满布湿罗音及哮鸣音。④易并发中枢性高热和应激性溃疡。⑤预后极差，病死率高，本组达72.7%。治疗上应同时脑出血与肺水肿兼顾，严密观察病情，出血量大者积极手术治疗，一旦发生肺水肿，迅速降低颅内压，高流量吸氧，利尿剂，血管扩张剂，强心，大剂量激素，保持酸碱及水电平衡，预防感染，保证呼吸道通畅，必要时无创正压通气。脑出血量、有无其他并发症及救治是否及时是影响预后的关键因素。
总之，应提高对急性脑出血的认识，有效降低颅内压、控制感染，重视对病人的呼吸、监测，采取综合措施，维持水电及酸碱平衡，才能有效降低急性脑出血并发急性神经源性肺水肿的病死率。神经源性肺水肿的治疗涉及神经内科、神经外科、影像科等多科室，需多科密切协作，根据临床表现，采取相应的急救措施，早诊断，早治疗。
颅脑损伤是预后严重的急性脑血管疾病，致残率和死亡率都很高，其致死与致残均与并发症密切先关，在对颅脑损伤患者的救治过程中，其并发症的发生，给疾病的诊治带来一定得困难，这也是神经外科面临的重要问题之一。我院2008～2012年共收治121例颅脑损伤患者的诊治，我们发现若能及时防治，采取有效的预防与护理，可大大降低死亡率减少致残率，有利于患者的早日康复。总结其并发症，对今后的工作有所帮助。主要包括以下几个方面。
1脑疝
脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，也是导致死亡的首要原因，须高度重视脑疝的预防及紧急处理。颅脑损伤中最常见的为天幕裂孔疝，常发生在起病数小时至1w以内，多见于基底节区出血，与血肿量大小及脑水肿占位效应相关。其次为枕骨大孔疝，常见于脑干及丘脑下部损伤出血，与局部占位效应及脑脊液梗阻有关，预后较差。
2肺部感染
颅脑损伤患者的肺部感染是最常见的并发症之一，也是发生率最高的并发症，尤其是伴有意识障碍的患者或老年患者，很容易并发肺部感染，并且是导致死亡的主要原因之一。就老年患者而言，因为其机体免疫功能减弱以及呼吸道分泌型IgA下降，导致肺部容易遭受感染。患者肺部感染的主要特点是通畅为两肺感染，右肺更多见，痰培养提示病原菌以G-杆菌、球菌多见。其原因主要包括误吸、舌后坠、长期卧床等。当患者发生肺部感染后，身体上的多种器官功能就会受影响，继而给患者的生活质量与生命安全都造成了极大的威胁。临床防治上，除了常规应用抗生素外，术中与术后转运期间的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保障患者对自身温度的需求。在患者病情允许的情况下，可取侧卧或侧伏卧位，头偏向一侧，以防治呕吐物或口中分泌物外流。保持气道通畅，定时翻身拍背，改善肺泡通气量。舌后坠的发生率高，应使颈部抬高，必要时置口咽通气管。加强口腔护理，雾化吸入，防治误吸。如痰多不易咳出者，应行气管切开。患者应单人房间，谢绝探视，病室保持一定得湿度和温度。吸痰吸氧时严格无菌操作。注意观察痰液的性质、颜色、量及气味，定期痰培养。气道内持续滴入湿化液[1]，增加雾化次数，防止交叉感染。
3颅内感染及脑积水
颅脑损伤患者及术后出现发热时，要分析原因。在排除其他发热原因后，若体温持续5～7d不退，或下降后又上升，应考虑颅内感染。应严密观察热型及持续时间，在下降后又上升，应考虑颅内感染。影严密观察热型及持续时间，在应用抗生素的同时给予退热药物，配合物理降温，采取温水擦浴或冰袋大动脉处冷敷。必要时行腰穿或腰大池持续外引流及椎管内注入抗生素[2]。
脑积水为颅脑损伤常见的并发症，发生率为3.2%。其中由脑干、小脑出血引起者多见。是因血液破入脑室，堵塞脑脊液循环通路，如室间孔、中脑导水管及小脑延髓池。急性脑水肿主要临床表现为血压持续升高不将、神志逐渐昏迷、头痛呕吐等高颅压表现。
4癫痫发作
脑对急性损伤的反应主要为局部或全身痉挛，此症状临床上称之为癫痫症。文献报道显示，脑出血并发癫痫发生率为4.5%～12.4%，外伤性癫痫是颅脑损伤常见的并发症之一。是继发与脑损害引起的癫痫性发作的一种临床综合征。其频繁发作特别是大发作，可致脑缺氧而加重脑损害，使病情恶化。发病后容易产生血压与ICP波动、呼吸困难、机体能量消耗变多等后果。在癫痫症的防治上，应密切观察患者的面部肌肉与全身肌肉情况，注意误吸及窒息的发生，由专人看护，将头偏向一侧，防止舌咬伤及舌后坠，清除口腔内分泌物，保持气道通畅，吸氧，给予抗癫痫药物。另外，还要应密切观察呼吸、心率、血压。而在进行癫痫药物辅助治疗的过程中，要控制好注射的速度，以缓慢为原则，这是因为癫痫药物一般会对患者的心跳与呼吸产生一定的抑制，注射速度过快可能会出现心跳加快、呼吸困难等不良反应。
5泌尿系感染
颅脑损伤患者绝大多数需要留置导尿管，极易导致泌尿系感染，发生率较高，占11.6%，但均非致死性，其主要致病因素有：女性患者，曾有尿路感染史者；留置导尿时间较长者（>2w）；意识障碍、大小便障碍。应严格无菌操作，留置尿管3d后开始行膀胱冲洗，保持引流通畅，防止逆流。做好会阴护理，尿道口护理2次/d。长时间留置导尿者需行膀胱夹闭训练。注意观察有无真菌感染情况。定期尿液培养。
6消化道应激性溃疡及出血
消化道应激性溃疡及出血的诊断一般通过临床症状观察及其他辅助检查确诊。一般情况下，其早期现象并不典型，除了一般的腹胀、腹痛等现象外并无其他独特性，因此较不容易被发现。但如果出血量大时，就极易产生失血性休克，因此不容忽视。分析产生化道应激性溃疡及出血的原因，医学上认为与出血部位有关，丘脑、壳核出血及脑干出血，可引起胃粘膜病变或溃疡性出血；与出血量有关；研究认为，脑损伤后，内脏大神经传出的动作电位增多，并与损伤的程度有关，超早期支配胃肠的交感神经即强烈兴奋，使胃黏膜血管痉挛而缺血，防御能力下降。患者多有呃逆、呼吸异常，应常规用质子泵抑制制剂或H2受体阻滞剂，并早期给以胃肠减压。如出现出血情况，可给氢氧化铝凝胶或胃管内注入云南白药、凝血酶等止血药物，密切观察血压、脉搏的变化，并观察呕吐物及大便的性状，注意大出血导致的失血性休克的发生。如果以上的非手术治疗无效，则应及时采取手术给予治疗。
7褥疮
褥疮是颅脑损伤急性期最易出现的并发症，特别是肥胖者，发病因素主要为患者长时间卧床所致。应勤翻身，避免皮肤持续受压时间过长，保持床单元平整，使用海绵气垫或气垫，骨隆突及受压处给予按摩，促进局部血液循环，并加强营养，提高机体抵抗力。
8多脏器功能衰竭
发病因素主要有脑水肿、神经体液调节失常及高血压、动脉硬化、高龄等，患者存在不同程度脏器功能低下或潜在损害；胃肠道屏障的破坏，使毒素大量入血，脑组织内产生大量自由基入血，感染等均可促使多脏器功能衰竭启动，一旦发生多功能脏器衰竭，则预后差，病死率高。
9讨论
不管是哪一种并发症，对颅脑损伤患者的身体健康与心理健康都会造成一定的影响。因此，对颅脑损伤患者进行临床治疗与护理干预时，除了严密观察病情演变外，积极防治并发症已是至关重要。在治疗过程中，应医护积极配合，对有可能发生的并发症采取有效的预防治疗和护理措施，使并发症得到有效的控制，减少病情的恶性循环，颅脑损伤才能顺利恢复，达到有效的治疗目的，进而提高患者的生存质量，降低死亡率与致残率。
参考文献：
【关键词】 原发性脑内出血 诊断 治疗
15％～40％的脑出血的患者(甚至可达50％的脑出血患者)死于急性期。多死于第1个月内，通常在第1周，由于幕上较大出血导致天幕疝，或后颅凹出血。满4年的累计生存率50％～80％。急性期呈意识障碍的死亡率超过1/4，肢体无肌力障碍的预后最好。死亡原因在急性期主要为脑疝，在慢性期为心肌梗死和呼吸道感染。脑出血并发脑干出血或脑出血出现并发症(心力衰竭、心律不齐、肺水肿或肺炎、上消化道出血等)，预后严重。脑出血的预后有5％取决于丘脑下部和脑干是否受损，及脑水肿的程度、有无肺部感染和有无上消化道出血等。
一 临床资料
收集我院2007年2月－2010年10月在我院住院的原发性脑出血患者，并经头颅CT证实。年龄40－75岁的患者358例。进行回顾性分析。
二 诊 断
原发性脑内出血(PICH)通常不能单独从临床上与由脑梗死引起的卒中相鉴别。对临床上确定的脑卒中患者，首先最好是根据临床描述脑卒中综合征和损害的部位，然后做CT以确定诊断为原发性脑内出血。在用抗凝剂前，甚至在用阿司匹林前必须查 CT以除外原发性脑内出血。
脑内出血的部位可提示出血的原因。高血压性原发性脑内出血多发生在基底节区、丘脑：脑干和小脑。其他疾病引起原发性脑内出血不只在这些区域而且也在大脑半球的周边区(脑叶出血)。
1．诊断要点
(1)50岁以上，有高血压病史。
(2)突然起病，有较多的全脑症状，病情进展快，伴局灶性神经症状者。
(3)腰穿为血性脑脊液或CT扫描示高密度改变。
具备第1条与第2条可考虑诊断，如同时具备第3条则可确定诊断。
2．辅助检查
(1)血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等。
①头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80 Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。
②头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但 MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。
脑CT、磁共振扫描对诊断最有帮助，不仅可以早期确诊，而且能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。
三 治 疗
主要的治疗要点是：
1．脑卒中患者的一般支持性治疗。
2．停用各种抗凝剂。
3．降低颅内压，如出现脑积水的症状则可行脑室引流。
4．对引起患者意识障碍进行性加重及神经系统功能损害进行性加重的脑浅表血肿，则行手术切除。这可使患者临床病情恢复(如额叶出血、小脑出血等)。
5．根据病因防止复发，特别是针对囊状动脉瘤、血管畸形和高血压病的治疗。
处方选择
20％甘露醇注射液250ml，静滴(由出血量、颅压定次数)。甘油果糖注射液250ml，静滴。l周后可加三七总苷类药物，如路路通注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中缓慢静滴，1次/d。 脑损害症状在起病半年后迅速好转，至第4年有所进步。平均随防3年，发现1/4的患者完全依赖他人护理，1/3的患者生活部分自理，不到一半的人可独立自理生活。糖代谢正常者的功能预后相对为好。急性期肢体肌力0级者预后最差。
脑出血稳定后，应注意患者肢体功能恢复，轻症脑出血偏瘫可以完全恢复或明显恢复，多数恢复不完全，重症可遗留永久性残废。偏瘫恢复越早预后越好，病后7天偏瘫开始恢复者，3个月后可独立行走；1个月以上偏瘫仍未开始恢复者，3个月后多不能独立行走；病后2～6个月仍可见到恢复，6个月以上恢复慢而少。
脑出血后在第1周早期加重，可能与脑梗死的原因相同，其神经方面的原因包括：
(1)复发性出血。
(2)如血液进入脑脊液(见蛛网膜下腔出血)，或小脑、脑干的血肿阻塞脑脊液向导水管和第四脑室的流动，则可出现脑积水。
(3)脑水肿引起局灶性脑缺血、颅内压增高、脑移位和天幕疝。
(4)癫痫发作。
四 经验指导
1．既往有高血压病史的中老年患者，突然出现神经功能缺损症状，并伴有头疼、血压升高，应首先考虑脑出血，立即行头颅CT，明确病变部位及出血量，制定治疗方案。
2．出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
3．血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
4．严密观察病人的临床情况，特别是意识状态、血压、血糖等，一旦发现情况异常， 应尽早复查头颅CT，以便及时采取措施阻止病情进一步恶化，为抢救生命赢得时间，以尽最大努力降低病死率和残障率，提高病人的生活质量。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005，3：874.
关键词：院前急救；脑出血；预后
脑出血是临床上常见的也是比较严重的一种脑血管疾病，病发的原因主要是由于小动脉或小静脉破裂，造成脑内部实质性出血[1]。由于该病的突发性比较高，病情发作的症状非常严重并且死亡率也颇高。因此，科学有效的采取治疗措施对脑出血患者的预后具有积极的意义。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2003年5月～2013年5月我院收治的98例脑出血患者，均经脑CT检查确诊，病变部位均选择在基地节区及脑叶，出血量在20～48 ml，均伴有不同程度的头晕、目眩、意识模糊等常见症状。其中，49例患者使用院前急救措施，将其作为治疗组，包括男29例，女20例，年龄39～78岁，平均（62.6±5.7）岁；49例由于各种原因自行送来的患者在入院前未进行急救措施，将其列为对照组，包括男30例，女19例，年龄40～79岁，平均（62.9±5.6）岁。两组患者在性别、年龄、发病的状况方面对比，排除小脑或脑干出血，严重贫血，营养不良等内科疾病，无显著性差异（P
1.2院前急救的方法 院方在接到120急救电话后，我院派出正规培训过，有丰富经验的急救人员快速赶赴急救现场实行救治。采用的急救措施主要包括：根据患者的症状快速进行常规检查及根据经验进行初判，了解患者的病史；让患者平躺，保持患者的呼吸能够畅通平顺；对患者施行面罩供氧，控制氧气的气流量保持在3～4 L/min，检测控制血压在150/190 mmHg左右，氧气浓度控制在30%～40%；检测控制血糖，对头痛、呕吐的患者给以20%甘露醇125静脉快速滴注，或推注速尿25 mg；对舌后坠或呼吸困难者给予上口咽通气管，严重者机械通气：并做常规心电图相应的处理，争取最快时间到达医院。并积极采取其他急救措施；急救措施施行之后，尽快将患者转移到就近的医疗机构做进一步的治疗，并针对情况的变化，采取积极有效的抢救措施，保证患者的生命安全。院前急救时，按照医生的口头医嘱核对准确方可用药。在转运患者的途中，让患者平卧头偏向一侧，便于口腔分泌物流出和避免呕吐物回吸，注意患者的保暖，减少转运期间的颠簸，避免加重患者出血的状况。对于体温超过39°的患者用采取冰块等物理方式降温，警惕抽搐、吐血等症状出现。严密观察患者的生命体征，注意换u、患者瞳孔的变化、脉搏、血压的变化，随时采取积极的相应措施[2]。
1.3诊断的结果评价 患者能独立完成日常生活，属于临床上的显效。患者的日常生活还需要家属做些简单的照顾；在临床上属于有效；如患者的日常生活完全依赖家人或护理人员进行照顾，在临床上诊断为无效。
1.4统计学方法 采用SPSS 13.0软件分析，对比两组患者临床疗效，采用t检验，P
2结果
2.1两组患者临床治疗效果的对比 治疗组患者的临床疗效明显优于对照组，治疗组患者治疗的总有率为 88.89%，对照组患者治疗的总有率为77.56%，两组患者之间的对比差异明显（P
2.2治疗组、对照组，两组患者并发症情况的比较 对照组患者治疗后出现消化道出血、坠积性肺炎及中枢高热等并发症的例数明显高于治疗组，两组患者对比的差异具有统计学意义示（P
3讨论
人们社会生活的节奏加快，社会生活的压力也加大了，脑出血的发病率及死亡率成逐渐增加的现象，使得脑出血疾病病发的严峻状况越发突出，严重影响了患者的生活质量。因而，对脑血管患者实施科学有效的院前急救措施显得尤为重要，为入院后的进一步抢救工作的展开赢得了更多的时机。
本研究探讨了院前的急救对脑出血患者预后实质性的影响，回顾了49例进行了院前急救脑出血患者的临床资料，并与为进行院前急救的患者的疗效做了对比分析，结果发现：治疗组患者的临床疗效的总有效率为88.89%，而对照组患者治疗的总有效率为77.56%，两组患者之间的比较差异显著（P
参考文献：
[中图分类号]R743 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（c）-167-02
在脑出血的急性期，给予脱水、降颅压、营养神经细胞治疗，对脑卒中的治疗效果产生较高的期望。尽管如此，脑出血的致残率和死亡率仍较高，病后30 d内死亡率为35.52％，半数以上的死亡发生在病后2 d内，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死亡的主要原因，其预后与出血量、部位病因及自身状况有关。可恢复生活自理者，在1个月后约为10％，6个月后约为20％，部分患者可恢复工作。因此，早期检测和预测神经功能恶化，弄清病因及予以纠正是成功治疗的基础。
1 不可干预的预测因素
1.1 年龄
是显著影响脑卒中预后的因素之一，可能是由于老年人中并发症的发病率高和其他创伤性疾病的发病率也高所致。年龄越大预后越差，60岁以下死亡率为33%，70岁以上死亡率为68%。
1.2 即往病史
冠心病和糖尿病也是神经功能变化的一个预测因素。这两个情况均是颅内和颅外动脉粥样硬化的标志，与侧支循环较差有关。血糖较高影响预后，血糖>12.0 mmol/L是预后的指标之一。心房颤动也与预后不良有关，并与死亡率的升高有关。
2 可干预预测因素
2.1 脑出血急性期的临床表现对预后的影响
2.1.1 意识状态 是判断预后的首要因素，一般来说发病后意识障碍程度越重，恶化速度越快，昏迷持续时间越长，则预后越差。入院时意识清楚或轻度意识障碍者预后较好。
2.1.2 颅高压 颅内压越高预后越差。视水肿者死亡率59%，视水肿出现越早死亡率越高，在发病后3 h内出现者100%死亡，在72 h内出现者50%死亡。
2.1.3 血压 发病时血压明显增高者预后恶劣，血压超过26.6/16 kPa(200/120 mmHg)是与死亡密切相关的因素。血压在26.6/16 kPa以上者死亡率46.5%，在22.7/14.7 kPa (170/110 mmHg)以下者死亡率为30%。
2.1.4 癫痫发作 癫痫发作可加重脑水肿，尤其是频繁发作者预后较差。有发作者死亡率40%左右。
2.1.5 神经体征 两侧瞳孔不等大者死亡率64%，瞳孔对光反应消失者死亡率88%，角、结膜反射消失者死亡率92%。有眼球分离性（散开性）斜视或眼球浮动的去大脑僵直者大多数死亡。偏瘫完全或四肢全瘫，肌张力低下者，预后较差。
2.1.6 生命体征 体温持续在39℃以上的中枢性高热者死亡率为80%，脉搏持续在100次以上者死亡率为75%，中枢性呼吸障碍者死亡率为76%。
2.1.7 呕血与黑便 脑出血并发上消化道出血的发生率为25%左右，病情越重发生率越高。有上消化道出血者死亡率80%，出现越早预后越差。
2.1.8 酸碱及水电解质失调 是预后不良的重要因素之一。由于中枢性过度大呼吸，CO2丢失过多，导致PaCO2降低，如病变累及下部脑干，呼吸节律紊乱或浅表呼吸则引起通气不足，导致PaCO2降低。故脑出血时间可出现不同形式的酸碱失衡。由于脱水剂的应用和补液不足加之酸碱失衡，极易引起电解质紊乱，严重威胁患者生命预后。
2.1.9 周围血白细胞 死亡率随发病时白细胞数增高而显著上升。当白细胞>1.4×109/L，N>0.91时预后不良。
2.1.10 多器官功能衰竭 成为脑出血致死的重要原因，脑出血并发多器官功能衰竭致死者中3个器官以上衰竭者占91%。
2.2 脑出血的CT特征与预后
2.2.1 出血部位与预后 多项研究发现，幕上出血不是脑出血短期（≤1个月）或远期（≥3个月）死亡的独立预测因素，但脑干出血是1年后死亡的独立预测因素，幕上出血与死亡无独立相关性，脑干出血是远期死亡的独立预测因素。
2.2.2 出血量与预后 多项研究表明，出血量与预后独立相关。
2.2.3 血肿周围水肿与预后 一些研究发现，脑出血后不久血肿周围即可出现水肿带，多于2~3 d达高峰，且水肿可能与预后相关。
2.2.4 中线移位与预后 由于中线移位往往提高预后不良，且中线移位易于通过CT测量，故临床研究常常用这一指标预测预后，中线移位与脑出血的预后独立相关。
2.2.5 继发脑室出血与预后 一些研究表明，继发脑室出血者病死率显著升高。
2.2.6 脑积水与预后 脑出血后脑积水的发生率为38%~50%，多项研究表明，目前脑积水与脑出血预后的关系尚不明确，有待进一步研究。
3 脑出血的处理
急性期的治疗原则是：保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿，减轻颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。其中控制再出血，防治血肿扩大量是最关键的措施。
3.1 血肿增大的有关因素
血肿增大的相关危险因素主要包括：①入院前有明显的高血压、肝病及慢性饮酒史；②超早期（≤6 h）尤其是2 h以内入院；③首次CT显示血肿体积≥30~50 ml或血肿呈不规则状；④入院时收缩压>26.3 kPa，降压无效；⑤起病24 h症状进行恶化；⑥凝血功能障碍，肝、肾功能异常或空腹血糖≥7.8 mol/L。
3.2 血肿扩大的防治
3.2.1 控制血压 对血压急剧升高的病人降压不宜过低过快，目前推荐的方法是使收缩压每天降低10%，直到200 mmHg以下或出血前水平。我们可采用半量甘露醇与速尿、甘油盐水交替使用的方法。
3.2.2 止血以往认为脑出血在数分钟内很快停止，故不主张用止血药。目前，有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见，因而发病后3～4 h内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减少出血量，改善预后。越早开始治疗患者预后越好。在可选用的药物中，最有潜力的是重组活化因子，因其对凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部的止血，而且起效快，作用时间短，半衰期2.5 h，恰与急性期持续出血的高危期一致。目前正在进行其安全性、有效性和最佳量的试验。
3.2.3 超早期手术治疗持续出血主要发生在脑出血最初数小时，如早期手术处理出血血管就有可能避免血肿扩大。研究表明，超早期手术尽管有效，但再出血比例的过高抵消了其治疗效果。
3.2.4 并发症的防治 注意维持水电解质及酸碱平衡，防治感染，消化道出血等。
综上所述，脑出血后血肿扩大较为常见，发病后6 h为血肿扩大高发期。血肿扩大与凝血功能异常有一定关系，血压过度升高也可能有促发作用。脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的主要原因，发病早期要密切观察病情变化。早期止血治疗和控制血压可能有助于降低血肿扩大发生率，而超早期手术治疗有再出血危险性，临床不宜推广。
[参考文献]
[1]阳洋.小脑出血50例临床疗效分析[J].中国神经精神疾病杂志，2005，9（3）：49-51.
[2]宗秋.再发脑出血的临床特征[J].中华老年心脑血管病杂志，2006，8（6）：11-15.
【关键词】 脑出血；急性期；糖尿病；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.289 文章编号：1004-7484（2014）-03-1429-01
脑出血急性期合并糖尿病死亡率比较高，在抢救的过程中能否平安的度过急性期是抢救成功的关键，在这一时期先进的治疗手段固然是必不可少的，但是良好的护理工作也是非常有必要的。研究通过我院从2011年8月到2013年8月收治的50例出血急性期合并糖尿病患者急性期的护理工作进行分析，现将研究结果回报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院从2011年8月到2013年8月收治的50例出血急性期合并糖尿病患者座位研究对象，所有患者均经过CTT确诊为脑出血，同时均为合并糖尿病患者。男性30例，女性20例，患者年龄在44-73岁之间。其中，基底节区出血35例，丘脑出血10例，小脑出血2例，脑干出血2例。
1.2 护理方法
1.2.1 意识障碍护理 患者入院以后均呈现出不同程度的意识障碍，在意识障碍的护理当中，护理人员严密的观察患者的瞳孔、血压、呼吸、脉搏等基本生命体征情况，同时要立即测定患者的血糖，密切观察患者的血糖变化情况，分析导致意识障碍的原因，争取抢救、治疗的最佳时期。在护理当中如发现患者出现双侧瞳孔不等大、呼吸不规则、脉搏减弱、血压下降等情况，提示脑疝发生，应该在主治医生的指导下紧急使用脱水药物，持续、快速、大量，在最佳的时期内挽救患者生命。如患者脉搏细数、皮肤湿冷、脸色苍白，往往提示为低血糖症，要及时测量血糖，确诊后使用高渗糖应用。如患者出现呼吸加快、呼气当中有烂苹果味，但是血压等没有明显变化，则提示为糖尿病酮症酸中昏迷，应该通过尿常规确诊使用胰岛素及补液改善病情。
1.2.2 感染护理 在护理的过程中应该根据患者的病情对患者进行口腔护理，要求家属与患者一起做好护理工作，由护理人员及其家属每小时翻身拍背一次，轻柔适时进行吸痰护理，让患者的气管内的分泌物能够及时排出，如痰液比较粘稠不易排出，可以雾化吸入实话呼吸道稀释痰液，然后再帮助患者排出。在治疗的过程中一般不要进行泌尿道插管，如非常需要留置导管导尿，要帮助患者及时清洁尿道口，每天冲洗膀胱2此，4h一次，以预防泌尿系统感染。在病情好转的情况，应该及时拔掉导尿管。同时在护理的过程中要密切观察患者的尿液情况，如发现异常要及时通知主治医生处理。
1.2.3 褥疮护理 脑出血急性期合并糖尿病患者需要长期卧床治疗和休息，护理不当可能出现褥疮。在护理的过程中要求患者家属要定时为患者翻身，对于重点部位要采取相应的减压措施，比如说垫海绵全、气垫床等等，患者家属也要为患者进行必要的按摩。非万不得已的需要不能移动患者，如需要移动则需要避免推、拉等动作，保持患者床单衣物的平整，防止损害到患者。及时清理患者的大小便，定期为患者清洗肛周、会阴，保持这些部位的清洁干燥，每次清理以后可以涂抹一些爽身粉、松花粉等，保持这些部位的干燥。对于已经出现的褥疮，要及时进清理，并采取消炎等措施，避免其感染。
1.2.4 药物治疗护理 脱水剂是抢救治疗的过程中必不可少的，常使用的脱水剂是甘露醇，但是这种药物非常容易引起肾功能衰竭，在使用和抢救的过程中，护理人员要密切观察患肾功能情况，观察患者的尿液颜色、数量，每日测定一次尿常规，了解患者尿液当中的水、电解质等情况，一旦出现肾衰的症状，要及时采取治疗措施。糖尿病患者如果使用大量的甘露醇，会加重患者的高渗性昏迷症状，在急性期的护理当中也要密切观察患者的意识状态变化。脑出血急性期患者血糖应激性会明显升高，进一步加重脑出血脑损害。入院以后要立即测量血糖值，根据患者血糖值制定治疗方案。对于重度昏迷不能进食的，要推迟给药的时间，预防低血糖。注射胰岛素治疗的，要定期变化注射部位，促进药物吸收、减少对注射身体损害。需要注意的一点是在注射消毒的时候一定要使用酒精，而不能使用碘酒、碘伏，避免影响到胰岛素的吸收。
2 结 果
本组50例患者当中，经过精心的治疗与护理，治愈20例，占本组患者的40%，好转26例，占本组患者的52%，死亡4例，占本组患者的8%。治疗和护理期间没有发生一例并发症，达到了良好的护理效果。
3 讨 论
脑出血是指非外伤性的脑实质内出血，是一种神经科急症，具有致残率、死亡率高的特点，导致死亡的主要原因是抢救不及时出现严重的脑疝。脑出血急性期合并糖尿病患者的病情更加复杂、凶险，给治疗及抢救增加了难度，急性期的抢救和治疗期限比较长，一般都在一个月以上。在这么长的时间当中，除了治疗以后，良好、细致的护理工作对于治疗及康复都具有重要意义。要求护理人员必须具有高度的责任感和同情心，耐心、细致的做好护理工作，要选择经验比较丰富的护理人员作为脑出血急性期合并糖尿病患者的责任护士，以便于能够及时发现异常情况通知一声采取积极的抢救措施。同时，入院治疗期间，家人的精心照料和护理也是非常有必要的，在护理期间要指导患者家属学会必要的护理知识，比如说如何翻身等等，还要教会家属学会观察一些异常症状，发挥家属在护理工作当中的作用。同时，不管患者意识程度如何，都要要求家属多与患者进行交流，即便是患者无法表达含义，也能起到增进患者治疗的信心，增进患者的意识清醒度，利于治疗和恢复。
参考文献
【关键词】 脑出血急性期；观察；护理；预防并发症
脑出血是目前发病率、致死率、致残率较高疾病，严重危害人类的健康和生命。此病发病急，病情危重，易发生并发症。及时采取有效护理措施，使脑出血病人死亡率及致残率明显降低，并发症得到有效控制，提高病人自理生活能力，现将脑出血病人护理体会总结如下：
1 临床资料
本组自2010年6月-2012年6月共收治脑出血病人38例，男30例，女8例，年龄46-82岁，平均64岁，住院天数最短7天，最长52天，有高血压病史28例，头部CT扫描显示：基底节区出血26例，脑室出血6例，脑干出血3例，丘脑出血3例。38例脑出血病人中好转32例，死亡3例，放弃治疗3例。
2 病情观察
2.1 意识观察 是最早反映脑损害程度的指标。是观察病情变化、判断病情进展一个重要指标。通过简单问话、角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、压眶反射等，了解病人意识障碍程度与出血量多少及出血部位有关。如果意识逐渐转清，提示出血停止，病情好转。如果患者有清醒转入昏迷，提示有再度出血和病情加重，或有脑疝发生的可能。
2.2 瞳孔观察 正常瞳孔直径约2-5㎜，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。如患者出现瞳孔忽大忽小或双侧不等大，病灶侧一过性缩小，光反射迟钝或消失。提示有小脑幕裂孔疝形成的可能。如果患者双侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失，呼吸深慢而不规则，四肢及张力减低，说明已发生了枕骨大孔疝。
2.3 生命体征的观察 生命体征是病情变化最早反应，应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化并详细记录，以便及时发现病情变化。生命体征每30-60分钟监测一次，待病情平稳后延长监测时间。如果病人出现剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重，是脑疝先兆表现，应立即报告医生及时抢救。
2.4 呕血及便血的观察 脑出血易发生应激性溃疡而引起消化道出血。临床多于发病数小时发生，主要呕血、便血，应严密观察病人的呕吐物及大便颜色、性质、量多少。如患者呕吐物为咖啡样胃内容物或排柏油样大便，则提示有上消化道出血。
3 护 理
3.1 急性期 应绝对卧床休息，头偏向健侧，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。要防止舌后坠，尽量避免移动患者和不必要操作，如必须更换或做治疗护理时，动作要轻，少搬动头部，翻身的角度不宜太大，要保持室内安静，减少探视。
3.2 眼角膜、口腔护理 对昏迷病人眼不能闭合的，每日采用1%氯霉素眼药水滴眼二次，并用生理盐水纱布遮盖双眼，以防止眼角膜受损。由于鼻饲、昏迷、中枢性高热等原因，再加上抵抗力低下，极易发生口腔黏膜感染，每日给予生理盐水棉球口腔护理2次，并随时观察口腔黏膜变化情况。口唇涂石蜡油并盖湿纱布以防干燥。
3.3 饮食护理 清醒和无吞咽困难者给予高蛋白、高热量、高纤维、低脂肪易消化饮食。意识障碍者应禁食24-48小时，按医嘱给予静脉补液。对于3天不能进食者给予鼻饲，在插入胃管后应先抽胃液观察有无出血，如出血量较多则继续禁食，出血量较少给予流质饮食，第一天给60-80ml，分4次注入胃内，同时可注入止血药（冰盐水100ml+去甲肾上腺素4-8㎎，在胃内保留30-60分钟）；第二天150-200ml，分5次给予；第三天400-700ml，分5次注入；这样可逐步增加胃张力，减少胃出血。鼻饲后，避免搬动病人，以防引起呕吐。
3.4 呼吸道护理 昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，颈部略抬高，头稍后仰。舌后坠者将舌拉出，及时清除口腔内及气管内分泌物，吸痰管一般经鼻腔插入15-20㎝，经口腔插入10-15㎝，每次吸痰约10秒，一次换一根吸痰管。每2小时翻身一次，翻身时动作要轻，尤其注意头部，翻身同时给予扣背。痰液粘稠而不易咳出，可给予雾化吸入（20ml生理盐水+庆大霉素4万U+a-糜蛋白酶4000U+地塞米松5㎎）每日3次，使痰液稀释后吸出。本组有25例患者采用上述方法，保证呼吸道通畅，改善了肺功能，均取得良好效果，避免了气管切开。
3.5 用药护理 脑出血病人常用降压药，脱水降低颅内压，应用肾上腺皮质激素等治疗，护士应了解各类药物的作用及不良反应、注意事项，按医嘱给药。给药时应严密观察血压及尿量变化，由于甘露醇结晶易阻塞肾小管，引起血尿或无尿等肾脏损害，应注意尿常规检查，心、肾功能不良者慎用。使用地塞米松等糖皮质激素时，应警惕继发感染和上消化道出血。脱水剂和激素输入应合理安排在24小时内，不可全部集中在白天。
3.6 高热护理 脑出血所致中枢性高热，对解热药不敏感，但物理降温效果良好。降低颅内压也是降温关键。一般用35%酒精擦浴，并结合使用冰袋或冰帽降温。在使用冰帽时，用棉花或纱布遮盖耳廓，以防冻伤，冰袋一般放于大血管走行处，如颈部、腹股沟及腋窝处。在物理降温同时间断用20%甘露醇脱水，体温一般控制在36℃-38℃之间，开始降温时每15-30分钟测体温一次，体温稳定后，每4小时测一次。在物理降温时不要降得过快过低，以免发生寒战反应，使病情加重。
3.7 心理护理 神志清醒者有恐惧、紧张等复杂心理，尤其失语病人表现更为突出，护理人员要有高度责任心，精心照顾，与病人多接触，多询问，多安慰多鼓励，耐心细致地照顾病人生活，并通过各种基础护理与病人交谈，取得病人信任和合作，调动病人自我护理的主观能动性，使病人心理健康处于疾病恢复的最佳状态。
3.8 大小便护理 脑出血患者出现便秘时禁忌灌肠，可用缓泻剂-开塞露。排便时避免用力，以防颅内压增高，加重病情。对大便失禁者，要及时清除排泄物，清洁肛周皮肤，及时更换被褥，保持床铺清洁、干燥，每2小时翻身一次，检查受压部位是否红肿、破溃，按摩受压部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生。对尿失禁和尿潴留患者，应及时导尿并留置尿管，尿管应保持通畅，注意观察尿液颜色、质、量，每日在无菌操作下更换引流袋，尿管位置不能过高，以防逆行感染。每日用0.1%碘伏棉球擦洗尿道口2次，留置尿管应定时开放（输液时2-3小时开放一次，但使用脱水剂后，应及时，其他时间4-5小时）以增加膀胱收缩力，防止挛缩，训练膀胱的自律性。