时间：2023-05-30 09:38:15
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【中图分类号】R410.47 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0054-02
下腔静脉滤器植入术是预防下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞的有效方法，具有并发症少、损伤少、出血量少、恢复快等优点，在临床上得到了广泛应用并取得满意效果。现将有关护理情况报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:本组共5例患者，均有下肢肿胀、皮温升高腹股沟区压痛，部分患者有浅静脉怒张。患者均经超声检查诊断为下肢深静脉血栓形成，胸部CT及放射性同位素肺灌注扫描示肺栓塞。
1.2 手术方法:在数字减影下常规消毒铺巾，在健侧股静脉穿刺，导入鞘管做一次腔静脉造影，了解下腔静脉的直径等信息，如髂静脉、股静脉有栓子，应改用经颈静脉途径。将选定的入路皮肤切口开大，用扩张器扩张后，插入与输送装置相匹配的导管鞘。经导管鞘将滤器送入预定位置。撤出输送装置及导管鞘，压迫静脉穿刺部位10~15分钟，术毕立即摄取腹部平扫，观察滤器的位置情况。
2 护理
2.1 术前护理:
2.1.1 心理护理:由于腔静脉滤器植入术是开展的一项新技术，费用较高，病人担心疗效易出现焦虑和恐惧。护理人员应主动、热情地向家属解释本病发生的原因、腔内血管介入治疗的意义和必要性，以及手术经过及注意事项，消除紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。必要时用成功病例现身教育，以取得病人合作。
2.1.2 饮食:患者宜进食含低脂、粗纤维、清淡饮食，如青菜、豆制品等，多吃粗粮，排便困难引起腹腔压力增高，影响下肢静脉血液回流。此类手术均在局部麻醉下进行，因此术前1h可进食半流质饮食，不必强调禁食［1］。
2.1.3 及患肢的护理:由于下肢深静脉血栓形成患者患肢有不同程度的水肿疼痛，甚至活动障碍。对此，应给患者安排一个安静舒适的病室，采用上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝关节屈曲15°，使髂股静脉呈松弛不受压状态，同时利于患肢静脉回流，减轻肿胀。严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落致肺栓塞［2］。
2.1.4 术前的常规准备:术前常规备皮，备皮范围：上至脐部，下至膝上10cm，两侧至股外侧，并做碘过敏试验。服用抗凝剂的患者要测凝血酶原时间及活动度。对于不习惯床上排便者，嘱其练习床上排小便。适当休息，术前一日晚保证充足的睡眠，必要时可用镇静剂，保证良好的精力和体力以适应手术。
2.2 术后护理:
2.2.1 肢体护理:拔鞘管后局部压迫10～15min，弹力绷带加压包扎24h，沙袋压迫6h,穿刺侧下肢伸直12h，注意穿刺部位有无渗血、下肢远端皮肤温度及足背动脉搏动情况，每日3次用皮尺测量患肢足、踝、小腿、膝、大腿周径并记录，观察水肿消退情况。
2.2.2 溶栓抗凝治疗的护理:为预防术后血栓再次形成，术后常规抗凝治疗。出血是溶栓抗凝治疗的主要副作用，因此用药期间注意观察皮肤、黏膜、牙龈、大小便有无出血，并随时注意静脉穿刺点有无渗血或出血。尽可能使用静脉留置针减少穿刺，拔针头后帮助按压穿刺点4～6min，确定无渗血后仍需定时巡查。对于老年人，护士要注意经常与之交谈，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断有无脑出血的发生［3］。
2.2.3 促进造影剂排泄:造影剂对肾脏有害，术后应鼓励多饮水，并观察尿量、颜色及性状。术后常规应用抗生素预防感染。
2.2.4 早期下床活动:术后按时下床活动，以避免新的血栓形成，但近期避免过度弯腰动作和重体力劳动，以避免滤器移位。
2.2.5 出院指导:指导患者戒烟，少量饮酒或戒酒，进食低脂、多纤维素、多维生素饮食。经常更换，活动四肢。出院后坚持服用抗凝药物半年，定期来院复查。
参考文献
［1］ 李素玲.下腔静脉滤器植合消融器消融治疗下肢深静脉血栓的护理［J］.现代护理杂志，2002,8（8）：210
［2］ 王申.单侧下肢深静脉血栓放置下腔静脉的护理［J］.天津护理，2005,13（4）：200-201
关键词 下腔静脉滤器植入 围手术期 整体护理
2009年10月～2011年1月我科收治32例下肢深静脉血栓患者植入下腔静脉滤器后行溶栓治疗，为了配合这一介入手术的顺利开展，保证下肢深静脉血栓安全溶栓，我们提出整套护理方法，贯穿到介入术前后每一个细节，取得了良好的疗效，现将护理体会报告如下。
资料与方法
一般资料：共32例患者，其中男21例，女11例，年龄46～80岁，其中周围型19例，中央型6例，混合型7例，右下肢26例。左下肢5例，双下肢1例，急性发病22例，病程>1周6例，>2周4例。患者入院时患肢有明显肿胀疼痛，皮温增高及Homams征阳性，无呼吸困难，气促，胸疼等症状，均经彩色多普勒超声检查确诊下肢DVT。
手术方法：32例在溶栓治疗前均首先实施IVCF植入术，植入前超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下腔静脉无血栓形成，在数字减影血管造影监视下选健侧或病变侧股静脉穿刺，滤器植入，完毕后局部加压包扎。
治疗方法：术后给予水化，患肢溶栓抗凝治疗，并动态监测患者的凝血功能，我科在滤器植入后均按照我国DVT治疗指南正规用药。
术前护理：①心理护理患者因肢体突然肿胀疼痛，易出现不同程度的紧张，焦虑，在诊断明确后溶栓治疗前，行下腔静脉滤器植入，患者会进一步恐惧、担心，因此医护人员要向患者介绍下腔静脉滤器植入的必要性及所需做好各项检查和准备的目的，取得合作。②做术前准备：备皮。要准备双侧腹股沟区皮肤，以便选择股静脉。③药品准备：备碘海醇、利多卡因、肝素、尿激酶、止痛剂等。④与介入科联系好后，护送患者进介入室，与介入室护士交接并在出入科登记本上签字，做到无缝交接。
术后护理：①护理：从介入科把病人接来后，患肢抬高30°～40°。穿刺侧在加压包扎的基础上再压上1kg砂袋，并要求穿刺侧下肢制动24小时，要向患者及家属讲清楚这一的目的，以取得合作。②生命体征的观察：严密观察患者的生命体征，给予吸氧。③双下肢的观察：术后患肢足背静脉要泵入尿激酶，因患肢肿胀，足背静脉穿刺会较困难，必要时请经验丰富的护士穿刺，患肢肿胀会渐减轻，如果加剧要及时向医生汇报，观察穿刺处是否有血液渗出，并观察双下肢末梢血液循环情况及皮温。④应用溶栓抗凝药物的观察及护理：在应用溶栓抗凝药物期间，要随时观察评估有无出血倾向，如口腔黏膜、牙龈、全身皮肤及消化道，意识改变等。在采集血标本时要选好血管，争取一针见血，不要反复拍打血管，以免影响化验结果。⑤基础护理：要协助患者翻身，叩背，按摩骨突处，鼓励咳痰，预防压疮及肺部感染，进富含维生素，纤维素饮食，保持大便通畅。
出院健康指导：①用药指导：患者出院后仍需口服抗凝药物半年至1年。在服药期间防止剧烈活动，避免意外受伤，随时观察牙龈、鼻黏膜、皮肤、消化道等有无出血倾向，一定嘱患者定时化验凝血功能。②肢体功能知道：深静脉血栓病人溶栓治疗后，患者仍会肿胀，发生血栓后综合征的几率很高，因此尽量长期穿弹力袜，睡觉时尽量抬高患肢。
结 果
32例患者出院后疗效满意，均未出现PE症状。
讨 论
下肢静脉滤器植入降低了深静脉血栓形成患者在溶栓治疗中血栓脱落导致PE的可能性，保证了溶栓抗凝药物的有效使用，大大提高了治疗效果。我们实行以病人为中心的整体护理，对病人进行综合性，多层次的护理，从心里到基础，从专科教育到健康教育，做到无缝护理。加速了病人的康复。使我院在下腔静脉滤器植入这一介入术领域有了很大很快提高，也提高了我科的专业护理水平。
参考文献
1 李文静,赵维雄.中国血管外科杂志,2010,2（1）:53.
2 湛献能,杨澄宇.中国血管外科杂志,2010,2（1）:47.
关键词 外科手术后深静脉血栓形成 腔静脉滤器 手术取栓 溶栓治疗doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.068
急性下肢深静脉血栓形成是周围血管外科的常见病，如果治疗不及时或治疗不正确，常导致下肢肿胀、疼痛、溃疡等血栓形成后综合征，甚至造成患者完全或部分功能丧失而致残、丧失劳动力，严重者可发生致命性肺栓塞[1]。2010～2011年采用下腔静脉滤器植入、药物溶栓及取栓手术个体化治疗外科手术后下肢深静脉血栓形成患者43例，并将不同治疗方法进行比较评价，现报告如下。
资料与方法
A组患者21例，男12例，女9例；其中左侧11例，右侧10例，双侧0例；年龄20～70岁，平均45岁；病程3天内16例，3天后5例。入院时患侧小腿周径髌骨中点下10cm，较健侧平均燧4±1.8cm；患侧大腿周径髌骨中点上10cm，较健侧平均粗9±1.6cm。B组患者22例，男10例，女12例；其中左侧12例，右侧10例，双侧0例；年龄23～75岁，平均48岁；病程3天内15例，3天后7例。入院时患侧小腿周径髌骨中点下10cm，较健侧平均粗4±1cm；患侧大腿周径髌骨中点上10cm，较健侧平均粗8±2cm。本组病例均经彩色多谱勒和实验室检查D-二聚体证实。两组一般资料具有可比性。
治疗方法：两组病例治疗期间均抬高患肢30°，绝对卧床休息2周。每天记录患肢大腿髌骨上缘10cm和小腿髌骨下缘10cm等平面周径。药物治疗溶栓药物采用尿激酶，一般采用每公斤体重2500～4000U加入50ml 0.9%氯化钠溶液用微量泵24小时持续泵入10～15天。抗凝药物一般采用低分子肝素钠每公斤体重80～150U皮下注射，2次/日，共10～15天，然后改用华发林口服，定期复查凝血酶原国际标准化比率并保持在1.5～2.5，半年后再改用肠溶阿司匹林口服。手术治疗局部麻醉或局部麻醉加基础麻醉，均为股浅静脉切开采用Fogarty导管取栓术，取栓后经股静脉常规注入尿激酶10万U，术后治疗与药物治疗组相同。手术取栓适用于髂股静脉血栓形成的早中期（一般不超过48小时）和出现股青肿者。滤器置入不常规放置，均为手术取栓前、伴有早期肺梗塞症状、右下肢深静脉血栓及恶性肿瘤患者发生急性血栓形成者等，采用永久滤器。
统计学处理：计量资料采用t检验或F检验，P
结 果
本组病例无死亡、严重出血、截肢等并发症发生。经下腔静脉滤器置入治疗患者无肺动脉栓塞并发症发生。取栓手术组3例患者未放置下腔静脉滤器发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。
两组治疗后1周、2周健、患肢髌上下10cm周径的差值，经应用方差分析及t检验，其结果显示手术前后差异有统计学意义（P0.05）。
手术组21例患者，术后1周17例完全消肿，其周径差
讨 论
近年来下肢深静脉血栓形成发病率逐年上升，是临床上的常见病，是指血液在下肢深静脉管腔内不正常凝结阻塞静脉腔导致的下肢静脉回流障碍，静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大原因，其根本原因是体内凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶系统之间失衡。普外科、产科及骨外科等各科术后均有较高的发病率多数患者因临床表现轻微而没有得到确诊，常见发病原因有：下肢静脉曲张、长期卧床、各种严重创伤、腹部尤其是盆腔手术后、肿瘤、以及血液高凝状态（如妊娠、产后、长期服用避孕药、肾病综合征等）等。下肢静脉血栓形成是妇科盆腔术后常见并发症之一，西方国家报道其发生率高达11%～29%，我国仅0.13～6.78%[2]。深静脉血栓是骨科患者常见的并发症之一 特别是骨科大手术后骨科大手术特指人工髋关节置换术人工膝关节置换术等[3]。我国未采取预防措施的骨科大手术术后深静脉血栓形成并发率高达35%～68%[4]。
下肢深静脉血栓形成急性期治疗不及时或不恰当，血栓脱落有可能发生肺栓塞而危及生命，或演变成后遗症影响患者的工作能力和生活质量。深静脉血栓形成最严重的并发症是肺梗死，而肺梗死的栓子95%来自下肢深静脉及盆腔静脉血栓的脱落。文献报道55%～60%的下肢深静脉血栓形成可以并发致死性肺栓塞。美国每年因深静脉血栓形成和肺梗死而住院患者300000～500000例，其中50000例患者因肺栓塞死亡。我国对致死性肺栓塞报道低于国外，可能与缺少特异的检测手段及我国尸检率低有关。本组取栓手术组3例患者发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。
目前国内外医学界对下肢深静脉血栓形成的基本治疗方法主要为取栓、溶栓、抗凝、放置腔静脉滤器等。但如何选择应用上述基本治疗方法上各家医院并没有取得完全一致的意见。对于治疗下肢深静脉血栓的药物方法，许多学者认为抗凝、溶栓疗效并不佳，要溶解髂静脉内成块的血栓似乎不太可能，有人认为1ml血可形成0.1274g血栓，需尿激酶99万IU方能溶解，且溶栓抗凝治疗有出血等严重并发症，另外效果较慢，受到血栓形成时间的严格限制，不能改善静脉瓣膜损害并使肢体恢复到正常状态，大部分溶栓治疗患者深静脉均无法再通，只能依赖侧支循环的建立且具有较高的血栓后综合征发生率。通过手术取栓能取出大量血栓，为主干深静脉的通畅提供了可能性，有助于侧支循环的建立，快速降低深静脉内压力和缓减下肢瘀血状态，并能有效避免血栓演进过程中对深静脉瓣膜的破坏，保护了部分瓣膜，对深静脉瓣膜功能不全的发生起到了较好好的预防作用[5]。本组病例手术组血栓形成后遗症发生1例，发生率4.76%；药物治疗组发生8例，发生率36.36%，两组比较统计学意义（P
既往人们试图通过下腔静脉结扎来预防肺栓塞发生，但由于手术死亡率高，术后肺栓塞再发生率高，以及出现严重下肢静脉回流障碍，该方法目前已被被临床废弃。此后，还有应用下腔静脉折叠缝合，或特制的塑料夹钳夹下腔静脉等方法来部分阻断下腔静脉血流，终因手术创伤大，并发症高而未能在临床广泛应用。直到1980年，Greenfield腔静脉滤器，特别是经皮血管穿刺植入的Greenfield滤器的问世，因其操作简便、安全、微创等特点方被迅速推广使用。
取栓手术和药物治疗前下腔静脉滤器置入能有效捕获脱落的血栓，阻挡血栓碎片，防止术中血栓脱落发生致死性肺栓塞发生。目前预防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高，对于股青肿手术取栓前是否需要为预防肺栓塞而使用下腔静脉滤器，目前尚有争议。本组取栓手术组3例患者发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。我们认为对于下肢深静脉血栓形成手术取栓患者，术前预防性的腔静脉滤器的植入具有重要意义，起到了保驾护航的作用，同时又对维持腔静脉血流起到积极有效作用。深静脉血栓并发肺动脉栓塞较高，但致死性肺动脉栓塞率低0.3～0.5%[6]，同时虽然下腔静脉滤器置入预防下肢深静脉血栓继发形成的肺栓塞操作简单，安全有效，操作时间短，但是也有可能带来一些并发症。这也是是否放置腔静脉滤器的争议点之一[7]，本组22例药物治疗患者无1例发生肺动脉栓塞，因此对溶栓抗凝治疗患者不主张常规放置，尽管其操作简便，并发症少，效果可靠，但由于其为异物装置且价格高，因此在放置下腔静脉滤器时一定要严格掌握适应证，防止滤器的不当使用而造成患者经济负担太重以及医疗资源的浪费。目前文献报道的绝对适应征为：已经出现肺动脉栓塞或下肢深静脉血栓患者有抗凝治疗的绝对禁忌，抗凝治疗失败及正规抗凝治疗过程中出现出血等严重并发症者。相对适应证有严重肢体创伤，特别是挤压伤伴血管内膜损伤，血液呈高凝状态，需卧床制动者。此类患者处于血栓高危状态，有出血，或需要手术，抗凝属禁忌，因此对于此类患者可预防性放置滤器。恶性肿瘤是深静脉血栓形成和肺栓塞的高危四素，已是不争的事实。有恶性肿瘤的患者发生急性血栓形成，可考虑放置滤器。其并发症常见有：①穿刺部位血肿或穿刺部位深静脉血栓形成；②释放位置不当导致的肾功能受损：如滤器覆盖了肾静脉开口致肾静脉血流回流受阻；③滤器倾斜或移位，文献报道滤器沿纵轴倾斜夹角>15°，会影响滤器拦截血栓的效果；滤器移位的发生率并不高，约为2%～3.5%。④滤器脱落，滤器张开不全，还有下腔静脉穿孔等其他比较少见的并发症。通过本组43例患者治疗分析：手术取栓前应放置滤器防止肺栓塞的发生。同时规范滤器的放置非常重要，必须严格掌握其适应证，规范化操作，方能在治疗下肢深静脉血栓、预防致命性肺栓塞中发挥更大的临床应用价值。另外腔静脉滤器费用高，并需行下腔静脉数字减影血管造影，一般基层医院难具备此条件。
这组临床观察表明：外科手术后并发下肢深静脉血栓采用放置下腔静脉滤器，在腔静脉滤器的保护下，采用手术切开取栓，术后应用抗凝溶栓药物，对急性下肢深静脉血栓形成的治疗是安全、有效的方法。经皮穿刺放置下腔静脉滤器术操作比较简便，可以有效地预防下肢深静脉血栓患者中致命性肺动脉栓塞的发生，但必须严格掌握其适应征，以保证此类患者近远期治疗效果，对单纯药物治疗患者并不把放置腔静脉滤器作为常规治疗手段，避免给患者带来不必要的经济负担和社会医疗资源的浪费。
参考文献
关键词：下肢深静脉；血栓；滤器；植入术
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是临床常见的血管性疾病，约30%患者因血栓脱落致肺梗塞 （pulmonaryembolism，PE） 而猝死[1]。随着下腔静脉滤器（IVCF）的临床推广，可有效预防腔静脉系统较大血栓脱落引起致死性肺动脉栓塞，使继发于DVT的PE发生率由
6O%～7O%降至0.9%～5%[2]。2010年12月至2015年3月，我院对22例下肢深静脉血栓患者植入下腔静脉滤器以预防肺栓塞，效果显著，现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组22例患者术前均均行血浆D--聚体检测结合彩超检查或下肢顺行性静脉造影确诊，其中男l5例，女7例，年龄52―79岁，平均61.8岁。临床表现：患者通常有可见下肢肿胀，皮肤暗红改变，肤温不高，部分患者下肢伴有静脉曲张。发病部位：双侧股静脉一胭静脉血栓4例，左侧髂外静脉一股静脉血栓11例，右侧髂外静脉一股静脉一胭静脉血栓4例。病因：长期卧床9例，近期外科手术史7例，无明显诱因3例。主要症状为突发的单侧或双侧下肢肿胀、疼痛、活动障碍。超声类型：中心型12例，混合型10例。
1.2器械及设备
用强生Cordis Europa N.V.两用型或国产先健科技（深圳）有限公司生产的Aegisy腔静脉滤器。所有患者均在西门子大型平板血管造影机器（DSA）上完成。
1.3治疗方法
常规消毒，局麻后，采用Seldinger技术，于DSA监视下经健侧股静脉穿刺，引入5F猪尾巴导管，在L2水平行下腔静脉造，明确同侧髂股静脉情况及血栓有无累及下腔静脉，当发现双侧股静脉血栓时，选择以颈内静脉人路。再行肺动脉造影以观察有无肺栓塞，然后行双侧肾静脉造影确认肾静脉通畅，并标记肾静脉开口部位，并做好标记，然后定位滤器释放位置，我们以腰椎及椎间隙为参照物，定位准确后，更换滤器释放专用长鞘，在透视监视下导人下腔静脉滤器，使其上端位于肾静脉开口以下1～2cm处，待其扩张并确保位置正确后释放滤器、分离回撤导引鞘管，结束手术。溶栓、抗凝术于术后即行，（尿激酶20万单位，4～6h一次），尿激酶用量80～120万单位/d，总量600～1200万单位（平均800万单位），导管保留时间5～8d（平均6.5d）。溶栓过程中采用低分子肝素（速避林4100U/支）皮下注射，一日两次，并予拜阿斯匹灵l00rag口服抗凝治疗。溶栓治疗24-48h采用造影复查血栓溶解情况，及时调整溶栓导管的位置，使其头端位于血栓的中心。患者症状完全消失，经造影证实下肢深静脉血栓已完全溶解后使用可回收滤器者进行滤器回收，如血栓溶解不理想或蔓延向近心端者放弃回收滤器。患者治疗后口服华法林6月、长期口服拜阿斯匹灵抗凝治疗，前6个月定期复查凝血功能，使国际标准化比值维持在2-3之间。
2 结果
2.1本组22例下腔静脉滤器置入全部成功，无穿刺部位血肿及血栓形成，滤器扩张好，无移位、倾斜，造影示下腔静脉通畅，随后进行溶栓治疗，2～3d后患肢肿胀逐渐减轻，皮温升高和色素沉着等症状消失或明显减轻，症状改善，其中经皮右侧颈静脉穿刺置入者恢复较慢，考虑与其人院时病情较重，病程长有关。16只可回收滤器中的l0只患者血栓已完全溶解而采用滤器回收套装取出，滤器回收时间9～12d（平均10.5d）；未取出6例，3例深静脉血栓溶解不理想，l例血栓蔓延至下腔静脉，2例患者要求作为永久性滤器使用。
术后随访时问为3～23个月，临床痊愈8例，病程在一周内、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一个月，均未发生肺栓塞，溶栓效果良好。随访期间未见置人滤器移位及倾斜。
2.2 22例下肢DVT患者治疗前后健、患侧下肢大腿周径差（均距髌骨上缘15cm处测量）分别为（5.1± 2.5）cm、（1.9±1.2）cm，小腿周经差分别为（4.2±1.3）cm、（1.4±1.4）cm，治疗前后比较均有统计学意义（P
3 讨论
血流缓慢，血液高凝状态，血管内膜损伤是导致下肢DVT的三大因素，而下肢深静脉血栓脱落又是导致PE的主要原因[2]。DVT是引起PE的最主要原因，DVT栓子脱落可沿血流进入肺动脉，约50%DVT患者可发生PE，80%以上PE患者来源于下肢深静脉血栓。E21。目前国内外对肺栓塞发病率高、误诊率高及病死率高已形成共识，并采取了极积有较的防控对策，下腔静脉滤器置入后溶栓治疗是有效方法之一。传统外科手术取栓创伤大，术中瓣膜易遭到破坏，无法解决髂静脉狭窄和闭塞问题，且破坏了已形成的侧支循环，具有一定的局限性[2]。综合性介入治疗，其疗效优于单纯全身静脉溶栓及手术取栓治疗，在临床上已有越来越多的应用[3-4]。置人IVCF可预防PE，但国内对其尚有争议，主要原因为IVCF是血管内的“金属异物”，长期置人血管的远期并发症有待于进一步观察。按照Greenfield所介绍的标准，目前普遍认同的下腔静脉滤器置人的手术指征[5]为：深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗有禁忌者；尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗死再发者；深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者；其他下腔静脉阻断手术失败，肺梗死再发者；相对适应征为：髂股静脉血栓伴有5cm以上漂浮血栓；肺梗死肺动脉取栓后；脓毒性肺梗死；慢性肺梗死伴有心功能不全；有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%以上的高危患者，不能耐受进一步的肺梗死。下腔静脉滤器置入前应选择合适置人途径。我们的经验是，如患者为单侧DVT，选择健侧；两下肢均有病变，选择股静脉穿刺点以上股髂静脉未受累侧；两侧股髂静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。滤器置人前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉造影，以明确导管走行段静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常；确认双肾静脉开口及髂总静脉分叉位置。一般以右肾静脉开口为定位点，以腰椎或体表放置金属物定位，确保放置到位，避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低进入髂静脉。下腔静脉滤器置入后，即可进行溶栓治疗，溶栓效果的好坏与病程长短有关，病程越短溶栓效果越好。同时要局部溶栓与患肢溶栓同时进行，如果术前患者知情同意，可经健侧股动脉穿刺置管至患侧下肢进行溶栓治疗，适用于下肢肿胀明显，足背静脉显示不清，穿刺有困难者。关于下腔静脉滤器置入术的并发症，主要有穿刺部位血肿，穿刺部位深静脉血栓形成，滤器位置不当、张开不全、倾斜，下腔静脉壁损伤穿孔等。随着介入器材的不断改进，只要熟练掌握操作要领，确保滤器放置到位，大多可避免发生。本组22例下腔静脉滤器置入全部成功，无穿刺部位血肿及血栓形成，滤器扩张好，无移位、倾斜，造影示下腔静脉通畅。术后随访时问为3～23个月，临床痊愈8例，病程在一周内、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一个月，均未发生肺栓塞，溶栓效果良好。综上所述，经下腔静脉滤器置人联合深静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓，在血栓急性阶段进行，临床疗效满意，值得临床推广。
参考文献：
[1]翟仁友，戴定可.下腔静脉滤器植入术预防致死性肺动脉栓塞的临床应用.中华放射学杂志，1995，29：448―451.
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关键词：下肢深静脉血栓；下腔静脉滤器；经导管综合性治疗；护理
下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种常见的血管疾病，其形成的原因有恶性肿瘤、创伤、偏瘫、手术后、重症疾病等长时间的卧床、制动，导致血液流动缓慢、血液处于高凝状态血栓形成[1]。深静脉血栓（DVT）形成后血栓脱落可发生肺栓塞（PE），其中50%～70%并发肺栓塞，其病死率高达20%～30%[2]。对于深静脉血栓形成的治疗，目前仍无统一的方法，如何找到一种有效而又安全的治疗方法，是目前医疗工作者的责任。我院对2009年01月～2012年12月收治的40例下肢深静脉血栓形成患者使用下腔静脉滤器植入术联合髂股静脉导管鞘取栓及接触性溶栓治疗，取得了满意效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例40例，其中男29例，女11例，年龄38～89岁，平均年龄61.4岁，临床确诊为下肢深静脉血栓形成，全部病例均经B超或MRI检查，显示髂股静脉狭窄或闭塞，临床无肺栓塞症状，患肢肿胀、疼痛；病情2d～2w。
1.2方法 首先在局麻下按seldinger法经健侧股静脉穿刺，行下腔静脉造影，了解下腔静脉及其引流静脉情况，无合并下腔静脉血栓情况下，于肾盂静脉下方1～2cm水平，透视下置放永久性巴德公司（商品名）伞形滤器。然后送入导管，于患肢髂总静脉造影，可见静脉呈双轨征，或静脉内充盈缺损，或静脉闭塞，确诊静脉血栓形成。遂于患侧股静脉穿刺，沿导丝引入10F-14F导管鞘至血栓段静脉，将导管鞘来回抽动，利用负压将血栓吸入导管鞘，经导管将大量血栓抽吸出体外，反复运用此方法抽栓，直至造影显示静脉通畅，无狭窄或充盈缺损。术毕于患侧足背静脉或经导管用尿激酶30～50万U/d，总量不超过800～1000万U，连用3d。3d后造影复查。
2结果
手术全部成功，顺利完成治疗计划，取得满意治疗效果。随访3～24个月，无肺栓塞发生，39例患者患肢疼痛、肿胀明显改善，1例患者2个月后复发，经再次取栓溶栓后，症状缓解，占2.5%。
3 护理
3.1心理护理 下肢深静脉血栓形成因患肢疼痛/肿胀和活动受限， 加上下腔静脉滤器植入术联合经导管综合性治疗下肢深静脉血栓是一项新手术，有一定的风险，而且价格昂贵，患者往往会产生很大的心理负担，担心治疗效果。我们护理人员主动、热情地向患者和家属讲解本病的有关知识、此种手术的优越性、目的、意义，手术过程、术中配合和注意事项，以及术中会产生哪些不适的反应；同时举一些治疗成功的例子，减轻患者的压力，消除紧张情绪，使之处于接受治疗的最佳状态，最大限度地减少因心理因素而导致的治疗负效应。
3.2术前护理
3.2.1病情观察 每日测量患肢与健肢的周径，动态观察肢体肿胀情况，以判断血管通畅情况。观察有无呼吸困难、咯血、胸痛及牙龈出血、皮肤瘀斑等，评估有无肺栓塞和出血倾向。
3.2.2休息与饮食 急性期患者绝对卧床休息，禁止按摩患肢，以防血栓脱落，抬高患肢15～30°，以促进血液回流，减轻患肢肿胀[3]。指导患者进食低脂、纤维素丰富的食物，保持大便的通畅。
3.2.3术前准备 术前做好各项辅助检查，出凝血时间，肝肾功能，心电图，胸透；训练好患者床上排便，以免术后卧床，不习惯床上排便而造成尿潴留。术区做好备皮，碘过敏试验，术前禁食4～6h，送介入室前协助患者排空大小便，避免术中膀胱充盈导致患者烦躁而影响手术操作，或因尿失禁而污染手术台。
3.3术后护理
3.3.1及穿刺部位的护理 术后回病房，患者取平卧位制动6～8h，保持髋关节伸直，避免膝关节弯曲，以免固定敷料的弹力绷带松脱。注意观察敷料有无渗血，穿刺部位有无血肿，肢体的颜色、温度以及有无瘀斑。
3.3.2病情的观察 加强生命体征的监护，术后6h每小时测血压、脉搏、呼吸1次至平稳，防止因出血引起低血压休克。询问疼痛有无转移，防止栓子脱落栓塞其他部位，及早发现，及早处理。密切观察有无肺栓塞的表现：患者有无呼吸困难、气促、胸痛、烦躁不安、惊恐及濒死感等。每日测量患肢和健肢的周径，动态观察肢体消肿情况，同时观察患肢的皮肤颜色、温度、感觉，评估治疗效果。
3.3.3溶栓治疗的护理 出血是溶栓治疗的主要并发症，包括皮肤、粘膜出血和颅内出血，尤其是颅内出血，是溶栓治疗最严重的并发症，发生率是1%左右，且与尿激酶的用量成正比[4]。用药期间应密切观察皮肤、口腔粘膜、牙龈有无出血点和瘀斑，有无持续性头痛、视力模糊、恶心、呕吐、神志不清等情况，预防脑出血的发生。按医嘱定时检查凝血酶原时间，如果超出正常的3倍以上，应警惕出血的发生，按医嘱减少或停止尿激酶的用量。指导患者用软毛牙刷刷牙，进食流质、半流质清淡饮食，保持大便通畅，防止皮肤、粘膜出血。输液穿刺点加压止血5～10min以上，禁止动脉穿刺和肌肉注射。溶栓导管的护理：溶栓导管引出部皮肤每天用0.5%碘伏消毒，定时更换敷料，防止局部感染和菌血症的发生。在治疗过程中保持导管的妥善固定，指导患者在咳嗽、侧身及需要用力时用手压住导管，防止导管脱出。
3.3.4饮食护理 进食易消化无刺激性、富含维生素的食物，保持大便通畅，防止便秘导致腹压增高而引发穿刺处出血；鼓励患者多喝水，促进造影剂的排出，减轻造影剂对肾脏的损害。
4 讨论
下腔静脉滤器植入术联合经导管综合性治疗下肢深静脉血栓术具有安全性高，疗效确切，并发症少的特点，临床上应用越来越广，系统专业的护理能消除患者紧张情绪，提高患者治疗的依从性、，保证治疗计划顺利完成及减少严重并发症的重要措施。
参考文献：
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【关键词】 下肢深静脉血栓； 腔静脉滤器； 溶栓； 围术期护理
下肢深静脉血栓（DVT）是血管外科常见病之一，传统的手术治疗方法创伤大、风险高，存在全身抗凝药物剂量过大易导致出血可能等一系列并发症[1]。下腔静脉血栓滤器置入术及溶栓治疗DVT，是经外周静脉途径，利用特制的传送装置将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生[2]。具有创伤小、血栓溶解完全和风险低等诸多优点。自2006年1月-2011年10月，本科针对46例行下腔静脉金属滤网置入术的DVT患者实施围术期护理，取得较为满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年1月-2011年10月急性DVT住院患者46例，男30例，女16例；年龄32～86岁，平均57.3岁。致病因素：外伤及骨折27例，产科术后8例，长期卧床5例，肿瘤5例，原因不明1例。所有病例均经过彩色多普勒检查确诊，单侧38例，双侧8例。经颈静脉穿刺40例，股静脉穿刺6例。置永久滤器24例，临时滤器22例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备及健康宣教
1.2.1.1 术前准备 术前做好碘过敏试验和凝血功能测定。术前1 天穿刺部位备皮，4 h禁食，0.5 h用镇静剂。术前0.5 h湿式清扫手术室各物体表面，保持室内整洁安静，空气消毒，调节温度18～20 ℃和湿度50%～60%为宜。物品准备介入手术包、5F溶栓导管、5F单弯导管、交换导丝、超滑导丝、穿刺针、6F和10F动脉鞘、对比剂、尿激酶和抢救药械等。
1.2.1.2 术前健康宣教 对新入院的患者，发放健康宣教手册，介绍相关疾病的基本知识，内容包括本病的发病原因、治疗方法、疾病预后、护理知识、患者和家属的配合等。让患者知道本病可以治疗，但要求患者的积极配合，家属的支持。嘱患者卧床休息，注意身体保暖防止呼吸道感染。抬高患肢30°以利血液回流，并禁止按摩、热敷、针刺、挤压等。注意饮食调理，保持营养和大便通畅，避免屏气用力的动作，防止血栓脱落发生肺栓塞[3]。
1.2.1.3 心理护理 笔者针对患者的不同层次需求，耐心解答患者提出的问题，对患者进行针对性地心理护理，介绍所患疾患的相关知识，以及溶栓治疗的重要性，并简单介绍治疗的方法及安放滤器的作用等。笔者用真挚的态度同患者交流，尽量减轻和缓解患者的心理负担和压力，以便更好地配合治疗。
1.2.2 术中护理
1.2.2.1 术中配合 术中保持手术室内适宜的温湿度，开通静脉通道，确保发生意外时抢救之需。帮助患者仰卧于手术床上，达到患者满意的舒适。熟练操作积极配合医生，供给术中所需物品，注意维护患者的尊严，尽量减少躯体和隐私部位的暴露。
1.2.2.2 观察病情 术中患者始终处于清醒状态，大多精神较紧张，因此必须多多询问患者的感受，倾听患者的主诉，并密切观察监测神志、呼吸等生命体征的变化，及时发现问题给予相应处理。
1.2.3 术后观察与护理
1.2.3.1 一般护理 术后密切观察患者生命体征的变化，观察患者的神志清醒或有无意识障碍，有无恶心呕吐等。积极与患者沟通以此判断是否有颅内出血。术后24 h绝对卧床，12 h内颈部制动，其后在24 h内可以在颈椎围领保护下轻微活动，防止因大幅度活动造成导管扭曲或受压。
1.2.3.2 术后出血观察 术后最早出血的并发症是出血，应密切观察穿刺点是否渗血、皮肤是否有瘀斑、出血点，有无鼻衄、便血或尿血、足背动脉搏动异常，否则及时处理。
1.2.3.3 患肢护理干预 术后为减轻下肢水肿及疼痛，嘱卧床抬高患肢，以增加静脉血液回流，约高于心脏水平20～30 cm，膝关节置于屈曲30°位置。对于术前和未安装滤器的肢体可以进行下肢的等张肌肉收缩锻炼，轻轻地伸屈膝关节和足踝关节，但要避免剧烈活动，以防栓子脱落，发生严重的并发症。对已安装滤器的患肢，为了有利于静脉血液回流，可以轻轻按摩小腿及足部。注意下肢保温，但不要温度过高。患肢肿胀基本消退后，可以应用循环减压弹力袜、间歇充气压力泵，有效促进下肢静脉血液回流，减少DVT形成，但应松紧适宜[4]。
1.2.3.4 饮食护理干预 术后嘱患者多饮水，以促进造影剂的排泄，12 h内要达到1500 mL，但要记录出入量是否相当。进食高蛋白、高纤维素、低脂肪、易消化食物，防止发生胃肠道不适。
1.2.3.5 术后肺栓塞的护理干预 术后要密切观察患者有无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血、呼吸急促等症状，以防止有无肺栓塞的发生。邢维珍[5]报道，95%的肺栓塞栓子来自下肢深静脉，下腔静脉滤器置入可预防肺栓塞的发生，但小于3 mm的血栓仍可通过滤器而造成肺动脉栓塞。
1.2.3.6 尿激酶溶栓的护理 （1）静脉溶栓静脉的穿刺：因为静脉血栓形成后，静脉瓣损伤，血液倒流，患肢反复肿胀，出现血栓后综合征[5]。静脉穿刺非常困难，因此要求需谨慎选择血管，务必1次穿刺成功，同时采用留置针，减少静脉损坏和患者痛苦。（2）留置溶栓导管的护理：导管直接溶栓是利用介入技术将带有侧孔、端孔可封闭的特制导管置于血栓内，经导管向血栓内灌注溶栓药物，起到直接溶解血栓以提高疗效、减少出现等风险[6]。严格执行无菌操作，用碘伏消毒穿刺点，1次/d，无菌纱布覆盖。颈部或穿刺侧的肢体应保持伸直不要弯曲，保证留置溶栓导管的畅通。翻身时应水平侧翻，防止导管移位、扭折弯曲不畅。患肢抬高20°～30°，避免剧烈运动，不能热敷。注意观察穿刺区渗血等情况发生与否。对留置溶栓导管的患者，每次用药前应先抽回血证明溶栓导管通畅后再予给药。（3）拔除导管后的护理：拔除导管后仍需卧床休息，并抬高患肢。为了促进下肢血液循环，第2天可以下床活动，穿松紧度适宜的袜子。活动量不宜太大，循序渐进，活动是身边留有陪护。认真听取患者主诉，密切观察足背动脉搏动及活动有无受限等症状，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感、应警惕发生DVT的可能[7]。
1.2.4 出院后延续性护理指导 DVT有后遗静脉瓣膜功能不全的可能，为了防止复发，患者出院后仍要坚持长期的康复训练。但是由于每一位患者的社会活动、文化层次、生活习惯各不相同，对疾病的认识和预后有很大的局限性，这样就在某些程度上影响患者自觉地遵医行为。因此，笔者加强院外的延续性护理，指导出院患者每周电话随访1次，进行有关DVT的健康教育。在出院3个月内，继续适量锻炼，多饮水，进食低盐、低脂肪、高蛋白、高纤维素、易消化的食物，同时做好出院后药物服用指导[8]。进食动物肝脏、花生、芝麻等富含维生素K的食物，以提高抗凝剂的应用效果。合理膳食，保持大便通畅，禁烟禁酒。指导患者正确使用弹力袜，避免久站、久卧及长距离行走，逐渐恢复正常的生活和工作。如患肢出现肿胀不适时及时卧床休息，并抬高患肢30°～40°，平卧或抬高患肢仍然无明显消退时应及时就诊。提高遵医正确及时服药的行为，服药期间并观察皮肤黏膜情况和大小便的颜色变化。出院后3～6个月门诊复查血常规和凝血功能，下肢血管彩超检查等。
2 结果
所有患者手术顺利，在术后2～6 h内有6例患者皮肤发现了小的出血点，经查凝血功能出现PT时间显著延长；1例患者在肘部穿刺点出现渗血，近端肢体肿大，腋下淤斑，立即汇报医生，认为与抗凝药物剂量有关，立即予以绷带加压包扎，并重新调整抗凝药物剂量，局部出血点很快消失，患肢肿胀吸收，穿刺部位出血停止。经过精心护理，均未发生肺栓塞及滤器移位等并发症及其他不良反应，恢复良好。
3 讨论
DVT是临床常见病，易发生肺栓塞等严重并发症，下腔静脉滤器的置入对下肢静脉溶栓治疗犹如安放置了一道屏障，极大地减低了发生率。崔艳峰[9]、周筛兰等[10]认为，下腔静脉滤器置入为近年发展起来的有效拦截下肢深静脉血栓脱落，预防肺动脉栓塞的方法。笔者在其围手术期给予精心护理和正确的健康指导，46例下腔静脉滤器置入术治疗的患者均恢复良好。对于深静脉血栓介入治疗的患者，在其治疗过程中护理显得尤为重要，护理的是否得当，决定了患者是否会最大限度减少并发症的发生。因此，做好围术期的护理，还要有很强的责任心，还要加强相关知识的学习，才能保证患者顺利完成溶栓过程，康复出院，提高生活质量。
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[关键词] 下肢深静脉血栓；抗凝治疗；溶栓治疗；进展
[中图分类号] R654.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（b）-0027-02
深静脉血栓形成是临床常见的血管外科多发病，其中又以下肢深静脉血栓形成最为常见，常常由于患者手术、分娩、肿瘤晚期以及长期卧床等因素引起。LDVT患者最常见的并发症为血栓形成后综合征（post thrombosis syndrome，PTS），Kahn SR和Ginsberg JS报道指出有近50%LDVT患者将并发PTS[1]。LDVT最严重的并发症将会形成PTE，1999年Alexander P研究指出美国DVT有大约10%的患者最终发展成致命性肺栓塞[2]。PTE患者起病急，致死率较高，采取及时有效的下肢深静脉血栓形成深受临床工作者的重视，本文将从LDVT患者的临床表现与诊断、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗等几方面进行综述。
1 LDVT患者的临床表现与诊断
下肢深静脉血栓形成早期，出现静脉阻塞，静脉血液回流障碍。后期出现静脉内血栓机化，静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜以及交通支静脉瓣膜遭到一定破坏，深静脉血液倒流向浅静脉出现下肢静脉淤血，静脉压增高，组织缺氧，下肢长期处于淤血状态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝织炎、丹毒等疾病[3]。临床上出现PTS，常继发丹毒反复发作，高热39～41℃，患部粗厚、硬韧，形成慢性淤血重症，不易治疗[4]。
LDVT患者早期起病隐秘，症状不明显，容易漏诊，临床上需要通过临床表现结合相应的辅助检测手段，如下肢深静脉彩色多普勒超声，作为临床诊断LDVT的首选方法，准确率可以达到95%[5]。下肢静脉造影术是诊断LDVT的金标准，可以准确判断血栓的位置、范围、形态和侧支循环等，但具有创伤性而不常用[6]。其他方法还有D-二聚体含量检测，磁共振静脉造影和螺旋CT等。
2 LDVT患者的治疗方法
LDVT患者在治疗前应首先采取一般处理，使患者卧床休息，患肢抬高，保持血栓黏附于患肢静脉内膜来缓解局部疼痛，排便时避免血栓脱落形成PTE，减少PTS形成等。临床上常用的治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗以及介入治疗等。
2.1 抗凝治疗
抗凝治疗可以通过降低血液的凝集状态来有效抑制血栓的发展和再次复发，同时可以降低患者PTS和PTE的发生率，有报道指出[7]可以使PTE的发生率控制到1%，是目前临床上治疗LDVT患者最常用的方法之一。同时可以作为溶栓介入治疗的辅助措施。目前较为常用的抗凝药物有普通肝素、口服抗凝药华法林、低分子肝素等，临床肾功能较为常用的为低分子肝素，已逐渐取代了普通肝素的应用。
2.1.1 普通肝素 普通肝素（UFH）是临床抗凝治疗LDVT患者的经典药物，作用机制主要是通过与血液中的抗凝血酶结合来起到抗凝血作用，进而来抑制血栓的发展，通过激活自身纤溶系统去除血栓。但是临床上容易引起患者血小板减少和出血的不良反应而逐渐被低分子肝素取代。
2.1.2 低分子肝素 低分子肝素是指分子量小于6.5 kD的肝素，从普通肝素提取而成，目前已成为早期临床抗凝治疗的首选药物[8]。相较于普通肝素，低分子肝素使用范围更广，因为不会通过胎盘屏障，可以应用于孕妇患者，使用时无需监测凝血时间而可以早期长期使用；对血小板和其他凝血因子影响较少，具有选择性抗凝血因子Ⅹa的作用，相当于普通肝素的3倍，在保持抗血栓形成的同时具有低出血副作用；同时血中半衰期要长于普通肝素，有较高的生物利用度。报道指出，低分子肝素是一种更安全、有效的口服抗凝药物[9]。
2.1.3 华法林 华法林属于一种后期的抗凝药物治疗，抗凝作用机制是通过抑制维生素K依赖的凝血因子而发挥作用，而对已经形成的凝血酶没有作用，因此效果发生缓慢，需要在用药后3～5 d见效，早期使用过程中须要结合低分子肝素使用。华法林起始药物剂量一般为5 mg来延长凝血酶原时间，并每周监测国际标准化比率INR，使其处于2～3倍较好[10]。
2.2 溶栓治疗
采用药物溶栓治疗LDVT患者的方法得到有效的发展，溶栓治疗也有30多年历史。溶栓药物可以快速溶解静脉血栓而恢复血流，减少PTS的形成。目前临床上的溶栓药物众多，常见的有尿激酶（UK）、链激酶、巴曲酶、纤维蛋白溶解酶以及重组组织型纤溶酶原活化剂（r-tPA）等药物，其中最经典的药物属于尿激酶，近些年采用r-tPA进行溶栓治疗效果被更多地认可。国外使用尿激酶标准首先是4400 U/kg冲击治疗，继之以2200 U/（kg·h）的剂量维持12～24 h。在我国，以每日用量不超过1 000 000 U为宜[11]。溶栓的给药途径选择也有所不同，有全身给药的传统途径通过全身外周静脉输注随血液循环全身达到溶栓；比较常用的静脉给药途径是从患肢外周静脉给药，药物由静脉直接达到血栓部位，操作简单，溶栓效果好。股动脉注射给药，药物在极短时间内到达血栓部位进行溶栓[12]。
2.3 介入治疗
随着血管腔内微创治疗技术的不断发展，近年来诸如介入导管溶栓术、下腔静脉滤器置入术、球囊扩张及支架成型术和静脉腔内机械性血栓消融术等用于治疗LDVT。介入治疗迅速发展，作为一种微创技术，进一步拓宽了LDVT患者的治疗空间。
2.3.1 介入导管溶栓术 介入导管溶栓术置管途径包括颈内静脉、股静脉及大小隐静脉等，可以将溶栓导管直接插入血栓中，直接注入溶栓药物进行溶解血栓，同时通过导管注入低分子肝素来阻止血栓的进一步发展。这种技术不但降低了全身药物浓度，也降低了出血副作用，同时可以有效提高溶栓效果，患者患肢静脉回流一定程度上得到改善，降低PTS的形成，介入导管溶栓术可以使绝大部分血栓可以完全或大部分溶解[13]。
2.3.2 下腔静脉滤器置入术 下腔静脉滤器置入术主要用于LDVT患者在手术治疗前行下腔静脉滤器置入术，LDVT患者具有抗凝治疗禁忌并有发生PTE的可能性，采取抗凝治疗的情况下，血栓栓塞反复发作患者，伴有肺动脉高压的慢性反复发生PTE者[14]。下腔静脉滤器置入术手术风险小、易操作，可以有效减少PTE发生率，但是远期并发症可能出现深静脉血栓复发，在滤器处出现血栓等，使用时要考虑周到。
2.3.3 球囊扩张及支架成形术 患者在经历手术、创伤、肿瘤、陈旧性的附壁血栓等容易造成静脉管腔狭窄，相应的治疗效果难以奏效，此时可以通过静脉球囊扩张成形、置入血管内支架等来保证静脉流出道通畅，防止血栓复发。目前球囊扩张及支架成形技术还在起步研究阶段，国内外相关文献报道较少[15]，还需要相应的临床研究来做出合理评价。
2.3.4 静脉腔内机械性血栓消融术 主要包括超声溶栓术主要是通过一些生物学效应诸如低频高强度的机械震动、空化作用等来选择性地作用于血栓，使血栓消融[16]，另外还有Amplatz血栓消融器（ATD）溶栓术等，这类方法均具有创伤小、无痛苦、疗效显著和疗程较短等优点而受到临床医生的重视。
3 小结
下肢深静脉血栓形成作为一种临床常见病，随着临床诊断方法的发展，为DVT患者的诊断准确性及早期发现提供了重要支持。下肢DVT的治疗是一个综合过程，正规的抗凝治疗和溶栓治疗疗效确切，应用较为广泛。介入治疗也得到了快速发展，如介入导管溶栓术、下腔静脉滤器置入术以及囊扩张及支架成形术等微创技术，为LDVT患者的治疗拓展了空间。
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摘要目的：探讨下腔静脉滤器置入联合导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成（DVT）的术后护理方法。方法：对本院2010年11月~2013年12月22例下肢深静脉血栓置入下腔静脉滤器联合导管溶栓治疗的患者做好术后护理。结果：22例经滤器置入联合导管溶栓治疗的患者均得到有效治疗，患肢肿胀消退，在溶栓过程中，1例患者月经量过多，4例患者出现创面渗血较多，予调整抗凝药用量并及时换药，加压包扎，2 d后好转，1例患者出现痰中带血，调整抗凝溶栓药用量，2 d后好转。无1例出现获得性PE，22例患者均随访6个月以上，所有患者未再有血栓形成现象。结论：滤器置入联合溶栓治疗下肢深静脉血栓具有安全、高效、创伤小、恢复快等优点，有效的术后护理是决定治疗成功与否的关键。
关键词 滤器置入；导管溶栓；下肢深静脉血栓；术后护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.029
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉系统内部不正常地凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍，以下肢静脉多见［1］。其形成的三大因素是血流缓慢、血管内膜的损伤及血液粘滞度增高，为临床上常见的一种周围血管疾病。常发生于长期卧床及长时间坐位的患者，如骨折后、髋关节手术、产后及脑血管病等。如治疗护理不当可导致致命性的肺动脉栓塞或血栓后综合征［2］。DVT全身溶栓效果不佳，局部溶栓治疗及抗凝等综合治疗效果满意，近年来介入性溶栓方法-导管接触性溶栓（CDT）广泛应用于治疗急性期DVT。本院于2010年11月~2013年12月对 22 例下肢深静脉血栓患者行下腔静脉滤器植入并经小隐静脉置管溶栓治疗，取得了较好的疗效。现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者22例，男15例，女7 例。平均年龄 61.8 岁。临床症状主要为单侧下肢肿胀，疼痛，行走时加剧，浅静脉扩张，色素沉着。其中分娩后1例，合并肿瘤3例，原因不明18例。左侧19 例，右侧 3例。全部病例均经血管造影确诊，无CDT治疗禁忌证。
1.2治疗方法先行患肢深静脉顺行造影，明确诊断，了解血栓部位和类型。从健侧穿刺股静脉行下腔静脉滤器置入（可回收滤器）。然后在患肢外踝与跟腱连线的中点作切口找到小隐静脉，置入鞘，造影在路图引导下超选进入深静脉，将溶栓导管置入血栓部位，固定导管和鞘。术后行经溶栓导管以微量注射泵持续泵入尿激酶溶栓，配合全身抗凝等治疗。
2结果
本组22例患者均成功置入可回收腔静脉滤器及溶栓导管，经抗凝溶栓治疗后症状消失，9例发现cockett综合征行球囊扩张、支架置入。在溶栓过程中，1例患者月经量过多，4例患者出现创面渗血较多，予调整抗凝药用量并及时换药，加压包扎，2 d后好转，1例患者出现痰中带血，调整抗凝溶栓药用量，2 d后好转。无1例出现获得性PE，22例患者均随访6个月以上，所有患者未再有血栓形成现象。
3护理
3.1常规护理患者术后由导管室护士护送回病房，与病房护士认真床边交接班，交清术中及穿刺部位情况，监测心率、SpO2及生命体征的变化，并观察有无腰背部疼痛等下腔静脉穿孔症状，发现异常立即汇报医师处理。禁烟，因为香烟中尼古丁能使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉着，不利于血液循环［3］。鼓励患者多饮水，增加尿液，以加速造影剂的排除，达到内冲洗的作用。指导患者多进食富含纤维素、维生素的食物，如各种蔬菜、水果等。保持大便通畅，以免便秘腹压增加，影响下肢静脉回流及造成血栓脱落。必要时可服缓泻药。做好生活及基础护理，满足患者身心需要。
3.2心理护理患者因为治疗费用较高、对疾病认识不足、担心预后加之术后肢体制动，舒适度会有不同程度地改变，均会对患者的生理及心理产生诸多不良影响。故及时对患者认知能力及心理状态进行个体化评估，向其介绍病区内治疗效果较好的患者，增强其信心，并给予心理疏导，使患者积极配合治疗和护理。
3.3溶栓导管护理术后溶栓导管的护理是治疗中最关键的一步，直接关系到溶栓的效果［4］。导管应妥善固定，加强巡视，防止导管扭曲或脱出影响溶栓效果。一般需保留导管5~7 d。期间每天清洁换药，保持切口敷料及导管周围皮肤清洁、干燥。注射器、延长管和输液管每24 h更换1次，为确保两管通畅，每4 h用10 U/ml肝素生理盐水脉冲式封管1次。操作过程必须严格遵守无菌原则。防止感染和静脉炎的发生。经导管造影显示血管再通满意后可拔除导管，局部加压包扎24 h 。本组患者导管留置期间无导管脱出及阻塞现象。
3.4肢体护理置患者于平卧位，保持穿刺侧肢体伸直位制动8 h，充分压迫穿刺点，以免穿刺点出血。患肢抬高15°~20°，注意观察切口情况，尽量避免膝关节和髋关节屈曲，注意防止溶栓导管滑出或扭曲，同时限制患者下床活动。鼓励患者做下肢踝泵运动。每天定时测量两侧大、小腿中部及踝部同一水平周径进行左右肢体及术前术后比较，以判断疗效。
3.5用药护理为确保溶栓药物定速、定量注入，使用微量注射泵输入。在明确用药路径、剂量、时间、方法后方可用药。鞘管、溶栓导管应分别做好醒目标识，防止给药错误。泵入尿激酶后密切观察患者的意识状态、生命体征的变化，以便及早发现脑出血及内脏出血等并发症的发生。在微泵输入药物过程中，及时调整导管位置，并加强巡视，以防发生药液渗漏。如药物渗漏时，采用局部封闭疗法。本组患者治疗期间无药物渗漏现象。在溶栓的同时仍需配合全身抗凝治疗，如皮下注射低分子肝素钠或肝素等，在注射此类药物时，选脐周U状区域，左右交替更换注射部位，左手示指、拇指以5~6 cm捏起患者注射部位的皮肤及皮下组织成一褶皱，无需排气，垂直进针，注射完毕后停留5 s再迅速拔针，可使针头残余药液全部滴完，避免残余药液在拔针时滴至皮下引起出血。
3.6并发症的观察及处理
3.6.1肺栓塞肺栓塞（PE）是下肢DVT急性期最严重的并发症，特别是血栓形成1~2周内，危及患者生命。下腔静脉滤器置入是预防急性DVT并发肺动脉栓塞的必要手段，可使肺动脉栓塞的几率明显下降，但仍有2％~6％的患者可发生。故术后告知患者卧床休息5~7 d，严密观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、气急等表现，并观察心电监护有无SpO2进行性下降及明显波形改变等。若出现上述症状，应警惕肺栓塞，立即置患者于平卧位，嘱患者勿深呼吸、咳嗽及剧烈翻身，予高浓度吸氧，通知医师，配合抢救。本组无患者出现PE。
3.6.2出血出血是溶栓治疗的主要并发症，包括穿刺点、皮肤黏膜、内脏和颅内出血以及女性患者月经量增多、经期延长等。在治疗期间应观察患者有无出血倾向。密切监测凝血检验各项指标的动态变化，为随时调整抗凝溶栓药物剂量提供依据。本组1例患者月经量过多，4例患者出现创面渗血较多，予及时换药，加压包扎并调整抗凝药用量，1例患者出现痰中带血，调整抗凝药用量，2 d后均好转。
3.7功能锻炼DVT患者经过急性期的治疗，导管拔除后可以指导患者进行功能锻炼。先鼓励患者在床上进行踝泵运动，逐渐过渡到床上屈伸患肢，直至下床活动，循序渐进。在活动时，密切观察患者的生命体征并倾听患者主诉，有异常情况及时处理。
3.8出院指导（1）为促进下肢静脉回流，减少后遗症的发生，指导患者术后3个月内避免负重劳动，避免久站、久坐、跷二郎腿，活动时需穿弹力袜［5］。（2）指导患者遵医嘱定时、按量服用华法令3~6个月，服药的前1个月每周复查凝血功能，以后视凝血功能逐步减为每2周至每月1次，动态调整用药剂量维持凝血酶原时间国际标准比值（INR）在1.5~2.0，并告知患者自我评估监测及调整用药剂量的方法，如发现皮肤黏膜有出血点、牙龈出血、女性患者经量增加或经期延长等，立即停药，返院诊治。（3）指导患者适量运动，定期复查血管彩超，了解周围血管情况。
4小结
DVT给患者造成了一定的痛苦，严重影响了患者的健康，其最大的危害是致命性的肺栓塞，滤器置入术是防止血栓脱落的有效措施。CDT可以使溶栓药物直接到达病变部位的深静脉，与血栓持续接触，溶栓比较充分，是治疗下肢DVT安全有效的方法，由于导管介入的方式增加了溶栓治疗的复杂程度，因此，严密的病情观察、有效的用药护理、妥善的溶栓导管护理、个体化的心理疏导及详细的出院指导是保证治疗成功的必要因素。
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【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0625-01
下肢静脉血栓形成（DVT）是较常见的血管外科疾病，近年来呈上升趋势，老年患者更为常见。急性期可威胁患者的生命，而其后遗症则严重影响患者的生活质量，故应积极预防和治疗。采用小剂量尿激酶行局部溶栓，配合抗凝等综合治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组深静脉血栓患者20例，男11例，女9例，年龄31～78岁，平均52岁。病变部位为下肢髂股静脉及静脉、腓肠肌静脉丛血栓。左下肢13例（65%），右下肢7例（35%）。外科手术后2例，长期卧床者1例，下肢深静脉炎1例，肥胖、长期静脉曲张1例，无明显原因者16例。血栓形成时间6小时～15天。
1.2诊断
（1）临床症状和体征：患肢水肿、疼痛、皮温升高，浅静脉怒张，腓肠肌挤压征（+），股三角区压痛；（2）彩色多普勒超声检查：本法无创性，可以确定栓塞部位，栓塞程度，管腔狭窄，可反复检查，方便、有效；（3）必要时下肢静脉造影：分上行性和下行性静脉造影术，前者显示浅静脉由下而上充盈，检查下肢静脉有无阻塞，后者检查静脉瓣膜功能。
1.3治疗方法
1.3.1一般处理
（1）卧床休息：通常卧床7～14天，过长时间不仅不能减少肺栓塞的发生，而且可能导致其他部位静脉血栓形成；（2）抬高患肢：20°～30°，有利于静脉血液回流，减轻肢体肿胀，避免过度伸展；（3）硫酸镁或芒硝、大黄外敷，理疗；（4）保暖，避免室温过低导致血管痉挛。
1.3.2药物治疗
（1）溶栓治疗：尿激酶20万u溶于生理盐水或5%葡萄糖液250ml静滴，在30～60min内滴完。每日2次，疗程7～10天。剂量依患者年龄、体重状况及体重指标进行调整，注射部位选患肢远端扩张浅静脉、小隐静脉分支，大腿中上1/3处加压60mmHg.（（2）抗凝治疗：用低分子量肝素钠（克赛4000u）每12h皮下注射，连用7～10天。使用时必须测定凝血酶原时间，超过正常1倍停用。（3）华法令：待溶栓治疗效果明显改善后，改用口服华法林，第1天5mg，第2天5mg，第3天2.5mg维持量。每周2次测定凝血酶原时间，国际标准化比值（INR）在2～3之间、凝血酶原时间是正常测定值的1.5～2.5倍为标准。抗凝时间待病人症状完全消失，恢复正常生活，一般1～3个月左右，方可停药以防止复发。（4）祛聚治疗：低分子右旋糖酐500ml加丹红注射液10～20ml静脉点滴。（5）出院后不能按时检测INR者改口服拜阿司匹灵0.1qd加波立维75毫克qd。治疗期间测量患肢周径（膝关节上、下15cm处）。
1.3.3康复护理
慢性期适当锻炼，有计划下床活动，避免久站及劳累，患肢穿弹力绷带或弹力袜，保护患肢，防止碰撞、挤压。
1.4治疗效果
根据患者自身症状，王博鸣等[1]患肢周径变化标准及多普勒超声检查。经6个月的随访，16例完全治愈（其中2例行下腔静脉滤器置入），占80%，因发病时间短，症状和体征消失较快，复查彩超血栓消失，血运通畅。2例下肢仍有不同程度水肿。2例病人有皮下淤斑及出血点，经调整抗凝药物剂量后症状消失。
2讨论
下肢深静脉血栓形成的主要原因与血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁受损有关。右髂动脉横跨左髂静脉是左下肢多发本病的解剖学因素。所以，我们对高龄、肥胖、大手术后尤其是盆腔手术后、高血压、糖尿病、动脉硬化、长期卧床、瘫痪等病人应严密观察。外科手术后卧床病人几乎完全符合构成下肢静脉血栓发生的上述三要素，手术后机体凝血的活性被激活，本组2例均为大手术后发生DTV、HULL等将下肢关节大手术及腹部盆腔的恶性肿瘤手术的病人列为高危人群[2]。如病人出现下肢水肿、疼痛或伴有凹陷性水肿、活动受限、淤血、静脉曲张时，提示有可能发生DTV。
尿激酶溶栓治疗是目前比较成熟的方法，尿激酶是一种胰蛋白酶，可直接作用于纤溶酶原，使它转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解。整个溶栓治疗应包括低分子右旋糖酐祛聚、尿激酶溶栓、肝素抗凝3大治疗作用。因此在治疗过程中，机体处于凝血系统和纤溶系统不平衡状态，纤溶系统活性增高，所以每天应进行凝血时间监测，既要保持纤溶系统活性高于正常，又要防止全身其他系统出血。给药前应了解病人有无出血性疾病，活动性消化道溃疡、咯血、肝肾功能不全、先天性凝血因子缺乏等病史，合并左心有附壁血栓、未得到控制的高血压病人、大中型手术不足2周，分娩期及产褥期、近期中风等病人不宜抗凝溶栓治疗。用药后应严密观察有无临床出血倾向，观察牙龈、皮肤黏膜、大小便颜色，有无不明原因关节肿痛、痰中带血，特别注意有无意识障碍、头痛、呕吐等颅内出血迹象。本组无一例消化道出血，但有2例病人有皮下淤斑及出血点，经调整抗凝药物剂量后症状消失。
对伴有严重溶栓治疗禁忌证、正规抗凝治疗仍发生DTV的患者，行下腔静脉滤器置入术可有效防止血栓脱落造成肺栓塞，但价格较昂贵，同时亦存在新血栓形成、滤器固定钩穿破血管、滤器移位、折断等并发症。总之，非手术溶栓治疗下肢深静脉血栓形成，早发现、早溶栓治疗效果较好，
【关键词】 介入治疗；急性下肢深静脉血栓形成；肺栓塞
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.125
临床上急性下肢深静脉血栓形成是较为常见的血管疾病， 主要表现为：继发性静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着、皮炎等。该疾病是由于多种原因造成的下肢深静脉内血液异常凝固、血液回流障碍以及管腔阻塞， 严重影响患者日常生活[1]。相关研究资料证实， 介入治疗不仅能消除静脉血栓、促进血液恢复， 且可有效保护静脉瓣功能[2]。为探究介入治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床效果， 本文选择于2013年2月～2015年4月在本院治疗的急性下肢深静脉血栓患者74例临床资料进行研究， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2013年2月～2015年4月在本院治疗的急性下肢深静脉血栓形成患者74例， 上述患者均与急性下肢深静脉血栓形成临床诊断标准[3]相吻合。将上述患者随机分观察组和对照组， 每组37例。观察组男20例， 女17例， 患者年龄23～77岁， 平均年龄（55.3±7.2）岁， 病程1～6 d， 平均病程（3.2±1.5）d；对照组男21例， 女16例， 患者年龄23～79岁， 平均年龄（56.3±7.4）岁， 病程1～6 d， 平均病程（3.5±1.6）d。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采用单独溶栓抗凝治疗， 抬高患肢， 经患肢足背静脉滴注尿激酶、皮下注射低分子量肝素、静脉滴注低分子右旋糖酐， 连续治疗7～10 d。皮下注射低分子量肝素3～4 d后， 给予患者华法林口服治疗， 两者连续应用4～5 d， 连续2 d国际标准化比值（INR）达到2.0时， 停用低分子肝素， 单服华法林不少于半年， INR比值维持在2.0～3.0；观察组采用介入溶栓治疗， 局部麻醉下经健侧下肢股静脉穿刺置入导丝导管， 进行下腔静脉造影， 观察下腔静脉通畅后于肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器， 然后导管导丝开通患肢深静脉内血栓， 于患肢深静脉内留置溶栓导管， 术后由溶栓导管持续泵入尿激酶进行溶栓。在溶栓期观察患者是否有出血倾向， 监测患者的凝血情况， 注意调整导管顶端的位置， 使其保持在血栓之内。泵注尿激酶4～5 d后予复查下肢静脉造影， 如血栓仍存在， 可再溶栓3 d， 然后造影拔除溶栓导管停止溶栓。再予患者皮下注射低分子肝素钠， 每12小时1次， 连续治疗7 d， 服华法林不少于半年， INR比值维持在2.0～3.0。
1. 3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者肺栓塞发生情况、住院时间。②比较两组患者临床治疗效果[3]：痊愈：患者下肢周径差3.0 cm， 静脉闭塞。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者肺栓塞发生情况、住院时间比较 观察组1例发生肺栓塞， 肺栓塞发生率为2.7%， 对照组5例出现肺栓塞， 肺栓塞发生率为13.5%， 观察组患者肺栓塞发生率显著低于对照组（P
2. 2 两组患者痊愈情况比较 观察组痊愈25例， 显效11例， 无效1例， 痊愈率为67.6%；对照组痊愈13例， 显效18例， 无效6例， 痊愈率为35.1%；观察组痊愈率显著高于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
急性下肢深静脉血栓形成是一种较为常见的多发病、常见病， 血栓脱落导致的肺栓塞是其最严重并发症。若得不到及时治疗， 会导致患者深静脉功能不全， 进而严重威胁患者工作、生活能力甚至导致残疾。对于急性下肢深静脉血栓形成的治疗， 临床上尚未形成统一意见， 目前主要有单独抗凝治疗、手术取栓+溶栓、置入下腔静脉滤器等方式。部分学者主张， 与传统抗凝溶栓治疗相比， 手术取栓临床治愈率高、远期后遗症发生率低[4， 5]。置入腔内滤器进行导管溶栓治疗属于一种全新的微创技术， 该治疗方法使药物和血栓进行近距离接触， 局部药物达到最大浓度， 使血栓快速溶解， 患肢静脉回流得到尽快恢复， 并有效降低溶栓药物剂量， 减少出血并发症。介入治疗是在放射诊断学设备指导下通过人体腔道或微小创口， 将特定器械导入病变位置进行治疗， 该方式不开刀、局部麻醉、无痛苦、安全有效、损伤小、恢复快、能最大限度保护正常机体组织[6， 7]。
通过本文研究证实， 观察组患者肺栓塞发生率（2.7%）显著低于对照组（13.5%）， 观察组患者平均住院时间为（14.2±2.5）d， 显著低于对照组的（20.0±2.6）d， 观察组痊愈率（67.6%）显著高于对照组（35.1%）（P
综上所述， 介入治疗急性下肢深静脉血栓形成效果显著， 能全面改善患者临床体征， 改善患者生活质量， 值得临床推广。
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[关键词] 下肢深静脉血栓；碎栓溶栓；介入溶栓
[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）11（c）-052-02
Curative effect comparison of broken bolt thrombolysis and intervention thrombolysis in lower limb deep vein thrombosis
HE Zhijian
The First People′s Hospital of Foshan City, Guangdong Province; Foshan 528000, China
[Abstract] Objective: To explore curative effect of broken bolt thrombolysis and intervention thrombolysis in lower limb deep vein thrombosis. Methods: The clinical data of 64 cases with lower limb deep vein thrombosis were analyzed from June 2006 to March 2010. According to the different methods of our treatment, they were divided into in the control group and the observation group. 40 patients in the control group were given broken bolt thrombolytic, 24 cases in the observation group were given intervention thrombolytic. The clinical curative effect, complications, and length of hospitalization of the two groups were compared. Follow-up 1 year, the recurrence rate and complications of the two groups were compared. Results: Compared with the control group, the cure rate and effective rate of the observation group were higher (62.50% vs 37.50%, 95.83% vs 82.50%; χ2=53.94, 90.65, all P＜0.01), no efficiency and complication was significantly lower (4.17% vs 17.50%, 9.38% vs 37.50%; χ2=22.95, 37.28, all P＜0.01), the hospital stays and the recurrence rate of observation group was significantly lower than those of the control group [(7.9±3.8)d vs (15.3±5.9)d, 0 vs 12.50%; t=2.854, χ2=12.96, all P＜0.05]. Conclusion: The clinical curative effect of intervention thrombolytic in treating deep vein thrombosis is distinct, less complications, the recurrence rate is lower, so it is worth popularizing widely in basic-level hospitals.
[Key words] Lower limb deep vein thrombosis; Broken bolt thrombolysis; Intervention thrombolytic
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一种周围血管病，为临床上常见和多发病，常发生于长期卧床的患者[1]。目前国内外尚无满意的治疗方法，而清除静脉内血栓的有效方法是介入溶栓和手术取栓治疗[2]，两种方法各有其优缺点。目前治疗下肢深静脉血栓多采用介入治疗，为了更好地治疗下肢深静脉血栓，我院自2006年6月将下肢深静脉血栓碎栓溶栓与介入溶栓的疗效进行比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2006年6月~2010年3月收治的64例下肢深静脉血栓患者，均经临床症状、体征和彩超给予确诊。根据我院采用的治疗方法不同，将其分为对照组和观察组。对照组40例中，男17例，女23例；年龄26~72岁，平均（50.4±6.5）岁；病程2 h~5 d，平均（2.1±0.5）d；诱因包括外伤10例，长期卧床18例，手术12例。观察组24例中，男10例，女14例；年龄25~72岁，平均（50.8±5.9）岁；病程为3 h~5.5 d，平均（2.2±0.8）d；诱因包括外伤5例，长期卧床12例，手术7例。两组患者性别比、年龄、病程及诱因比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组给予碎栓溶栓。术前常规放置下腔静脉滤器。局麻后，患者取仰卧位，经同侧大隐静脉穿刺，置入8F短鞘管，内置入6F长鞘管，吸取髂股静脉内血栓，再用球囊捣碎髂股静脉内血栓并扩张成型，远端小腿大腿的血栓经挤压患肢，大部分血栓及部分碎栓子脱落掉落在滤网内后，再经过同侧足背静脉给予尿激酶溶栓总量100万~200万U，分2~3次给药。
观察组给予介入溶栓治疗。术前常规放置下腔静脉滤器。经健侧髂静脉穿刺，经鞘管置入5F多侧孔溶栓导管，然后置入患侧髂股静脉管腔内，经溶栓导管和鞘管泵入尿激酶100万~200万U，肝素30~50 mg/d（体重0.5~1.0 mg/kg），持续静滴，溶栓时间12~15 d，期间每4天经溶栓导管及导管鞘造影，根据血栓溶解的程度适度地调整溶栓导管的位置，并加以固定。
1.3 随访
门诊复查或电话随访。随访间隔为1年，随访项目包括复发及后遗症。
1.4 疗效评价标准
根据参照文献[3]制订下肢DVT的疗效评价标准。治愈：症状消失，无水肿，下肢对应部位周径差≤0.5 cm，造影或多普勒超声证实静脉通畅。显效：症状明显减轻，水肿减退但周径差为0.5~3.0 cm，造影或多普勒超声显示有血栓残留。无效：症状无明显减轻，水肿明显，下肢对应部位周径差>3.0 cm，造影或多普勒超声证实患肢静脉仍闭塞。总有效=治愈+显效。
后遗症：主要包括色素沉着、静脉曲张及间歇性跛行等。
1.5统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料进行χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较
本研究结果显示，与对照组相比，观察组的治愈率和总有效率明显高于对照组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。无效率及并发症明显低于对照组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表1。
2.2 两组的住院时间、复发率及后遗症比较
本研究结果显示，与对照组相比，观察组的住院时间和复发率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组间的后遗症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
3 讨论
下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的周围血管疾病，从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间，任何部位都可能发生血栓形成。其临床表现主要是下肢深静脉内血液出现非正常凝固，急性期出现下肢肿胀、青紫，甚至股青肿、肢体坏疽，慢性期出现皮炎、郁滞性溃疡、色素沉淀等，站立后行走时局部疼痛甚至加重，更严重的会导致截肢丧失劳动能力，在我国此病并不少见，其发病率近年有逐年上升的趋势。为了更好地挽救患者生命及提高患者的治疗质量，广大的医务人员不断地努力寻找更合理、有效的治疗方法和护理措施。
目前，DVT的临床诊断已无困难，但在治疗方面始终存在分歧[4-5]。介入碎栓术是DVT的导管介入治疗，早期介入碎栓可使髂股静脉血栓迅速溶解，血流动力学稳定。介入碎栓术虽取得一定成绩，但存在手术时间长、直接破坏瓣膜、挤压破坏血细胞及股静脉血栓溶解效果不一的缺点。介入溶栓是近年兴起的，其技术不断成熟，利用溶栓导管直接将溶栓药物注入血栓中，溶栓管可通过造影调节位置，可到达静脉远端，达到手术时间短，消除血栓效果好和减少损伤深静脉瓣膜的目的[6]。
尿激酶为酶类溶血栓药，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原转为纤溶酶，有效降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，还能提高血管碱性磷酸酶（AOP）的活性，抑制AOP诱导的血小板聚集，预防血栓形成[7-8]。使用抗凝剂普通肝素或低分子肝素7~10 d后口服华法令3个月为DVT的经典标准治疗方案[9]。但因为DVT患者静脉瓣功能失调和静脉阻塞，运用传统肝素抗凝治疗和随后的口服抗凝剂对已形成的血块作用较小，且部分患者会导致慢性静脉功能不全。采用溶栓疗法，能通过溶解血凝块进而保护静脉瓣功能，且治疗效果提高平均3.7倍，是美国FDA批准用于静脉血栓的方法。
本研究结果显示，与对照组相比，观察组的治愈率和有效率明显高于对照组（P＜0.01）。无效率及并发症明显低于对照组（P＜0.01），观察组的住院时间和复发率明显低于对照组（P＜0.05）。因此，笔者认为介入置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓，临床疗效显著，并发症少，复发率低，值得在基层医院推广应用。
[参考文献]
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【关键词】 下肢深静脉血栓 ; 治疗体会
深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常凝结，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响日常生活和工作，甚至致残。下肢静脉血栓(DVT)是临床上常见的疾病，有50%～70%并发肺栓塞，其中20%～30%因未接受正确治疗而死亡。我科自2006年起，共收治下肢深静脉血栓患者20例，均采用患侧肢体的浅静脉建立静脉通道，并运用止血带或血压计袖带间断包扎患者小腿处的方法，在临床上取得了理想的疗效，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 自2006年起，我科共收治下肢深静脉血栓形成的患者共20例，男18例，女2例，年龄 35～70岁，平均52. 5岁。均为左下肢发病，病史中有可能致病原因为：长期高原生活、长期卧床、吸烟、肾病综合征、骨折、静脉损伤为主。全组发病时间均大于72小时。
1. 2 临床表现与诊断 全组患者均以左下肢肿胀、疼痛、和浅静脉曲张为主诉入院。所有患者均通过临床表现和血管多普勒超声证实为血栓形成。分三型：(1)中央型：即髂-股静脉血栓形成;(2)周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成;(3)混合型：全下肢深静脉血栓形成。本组中央型 1例，周围型 16例，混合型2例。
1. 3 治疗方法 患肢远端静脉穿刺，并应用留置针，0. 9%NS 48ml+肝素钠注射液 2ml，400～600u/h，止血带或血压计袖带间断包扎于踝关节上10～20cm。连用 3～7天停用;监测APTT，控制在60～80s之间。另配合低分子右旋糖酐 500ml+丹参注射液 40～60ml。香豆素衍化物中，选用华法林，开始剂量为 10～15mg 口服 1/日，第二日为5mg，维持量为2. 5mg左右。严密监测INR，使INR控制在2. 0～3. 0之间。维持6月。
1. 4 疗效评价 (1)痊愈：症状消失，与健侧肢体对比肢围小于1cm;彩色多普勒检查深静脉壁光滑、无血栓。(2)显效：症状明显缓解，与健侧肢体对比肢围小于2cm;彩色多普勒检查深静脉通畅，但壁不光滑，血管内径>70%。(3)有效：症状缓解，肢体略消肿，彩色多普勒检查深静脉有血栓残留，血管内径
1. 5 治疗结果 本组20例中，治愈5例，好转 14例，无效1例，总显效率 95%。无一例发生肺栓塞。
2 讨 论
2. 1 治疗机制 根据深静脉交通支生理解剖功能，加压包扎小腿后，药物从交通支进入深静脉，而深静脉的血流则由于交通静脉瓣膜的作用不能反流进入浅静脉。从而通过抗凝药物流经血栓部位，促进侧枝循环开放，维持患肢血流。