时间：2023-05-30 09:46:35
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇麻醉药物，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、丙泊酚的药效特性
(一)丙泊酚的抗炎特性
前炎性细胞因子(proinflammatory cytokine) 属于促炎症细胞因子类，主要包括肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL - 6、IL- 8 等， 主要介导免疫和炎性反应，使机体对创伤、应激产生全身适应性反应，由此触发的细胞因子级联反应可放大炎性反应，并成为机体防御反应不可缺少的一部分。感染、手术创伤、应激等因素引起前炎性细胞因子产生和释放过多，破坏了促炎症和抗炎症细胞因子的平衡，可能导致全身性炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能不全综合症(MODS) 等严重并发症。
中性粒细胞的免疫作用一方面体现在它是机体抵御感染的重要效应细胞，主要通过趋化、黏附、吞噬、细胞内杀伤等作用杀灭入侵的微生物，保护机体;另一方面，它可引起活性氧簇过量积聚，引发或加重多器官功能障碍。研究显示丙泊酚能明显抑制中性粒细胞的趋化作用、黏附和通过内皮细胞单层的迁移、吞噬作用和活性氧簇的产生，且呈剂量依赖性。多数研究证明丙泊酚不但能抑制自由基的生成，而且能清除自由基，表现抑制呼吸爆发(respiratory burst)的抗氧化特性。丙泊酚调节中性粒细胞表面的N-甲酰基-蛋氨酸-亮氨酸苯丙氨酸(N-formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine，FMLP)受体而抑制细胞内Ca2+浓度增加，也可直接抑制电压依赖性Ca2+通道或内质网储备的Ca2+释放而发挥作用。因此，丙泊酚的中性粒细胞抑制作用可能与细胞内Ca2+浓度降低有关。Fourcade等发现丙泊酚乳化剂(脂质载体)和单独的丙泊酚均能抑制前炎性脂质介质溶血磷脂酸、血小板活化因子(PAF)和血栓素A2(TXA2)引起的血小板聚集，而这种作用可能与细胞内Ca2+的浓度改变无关。
在丙泊酚乳化剂中加入依地酸二钠(EDTA)或次亚硫酸钠， 以作为细菌和真菌生长的抑制剂。研究证实丙泊酚-EDTA乳化剂中的EDTA成分也可减轻炎症和脓毒症的前炎性反应。Herr等在外科ICU病人中随机对照比较了丙泊酚和丙泊酚-EDTA的安全性和效能，发现与丙泊酚比较，丙泊酚-EDTA对钙或镁稳态以及肾功能和镇静效应均无影响，但丙泊酚-EDTA的28天死亡率明显降低(2%比17.5%)，推测这种作用可能与钙、锌或铁的螯合作用有关。研究发现在危重疾病动物模型中低钙、钙螯合或钙拮抗剂均具有重要器官保护作用。EDTA的保护作用可能与其调节钙内流有关。TNF-α转换酶(TACE)是一个多区域、膜固定蛋白，它包括一个锌依赖蛋白酶区域，TACE能从它的膜结合前体释放可溶性形式，因此EDTA引起的锌螯合能降低TACE的活性和减少具有生物活性的TNF-α释放。丙泊酚-EDTA中的EDTA成分也可通过铁螯合而产生有益作用，研究证实铁在氧化还原反应和细胞因子的释放中可能起着重要作用，铁在氧化还原敏感的核因子(NF)-κB的激活过程中发挥信号作用。
丙泊酚除了减少前炎性细胞因子的产生和释放外，还可通过调节NO生成而产生有益作用。研究表明在脓毒症时，许多炎性介质，尤其是IL-1，TNF-α，干扰素γ(INFγ)和PAF能单独或协同诱导iNOS的转录和翻译，同时原生型NOS(cNOS)的表达下调。丙泊酚对NO生成的影响是复杂的。在丙泊酚麻醉病人中，丙泊酚可能通过NO依赖(cNOS)和非依赖机制松弛血管平滑肌而使血管扩张。
(二)丙泊酚的抗氧化特性
丙泊酚包含有一个酚羟基(OH)，因而丙泊酚可能通过清除自由基而具有抗氧化活性。Murphy等用电子旋转共振分光镜证实丙泊酚通过与自由基反应形成苯氧基而起到抗氧化剂的作用。另外Kaharman等的研究也证实丙泊酚能清除过氧亚硝酸盐。在大鼠，丙泊酚能抑制肝脏微粒体、线粒体和脑突触体氧化应激引起的脂质过氧化。在心脏缺血再灌注模型中，丙泊酚能以剂量依赖方式抑制脂质过氧化作用，同时心脏功能恢复较好。在施行择期周围血管手术病人和在离体心脏缺血再灌注损伤模型中发现丙泊酚能减少脂质过氧化物的形成。Sayin等的研究显示丙泊酚能明显减轻冠脉搭桥手术期间心肌的脂质过氧化作用。在猪内毒素血症模型中，与对照动物比较，丙泊酚能明显降低脂质过氧化标记物的水平。在鼠模型中，丙泊酚能明显增强在体红细胞和组织的抗氧化能力。在实验性脊髓损伤模型中，丙泊酚能减轻脊髓组织的脂质过氧化作用。此外也有研究证实丙泊酚能恢复因氧化损伤引起的星形细胞内抗坏血酸(还原性维生素C)水平的降低。
二、丙泊酚配合芬太尼复合麻醉在骨科手术中的应用情况
丙泊酚因具有作用起效快、苏醒快及苏醒质量高等优点，已在临床广泛运用，但存在镇痛作用弱、呼吸和循环抑制等不足。本人将结合丙泊酚配合小剂量芬太尼复合麻醉用于骨折及关节脱位复位术62例，重点观察其麻醉效应、呼吸循环系统的影响，现将其临床应用情况总结如下:
(一)资料与方法
1 一般资料 选择ASA Ⅰ~Ⅱ级骨折及关节脱位复位术患者62例，包括肱骨、桡骨、胫骨等骨折复位和髋关节、肩关节、肘关节等脱位复位术，均为闭合性选择手法复位者，男48例，女114例，年龄20~55岁，体重45~75 kg。
2 麻醉方法 麻醉前常规禁食6h以上，复位术前肌注阿托品0.5mg。常规监测血压、平均动脉压、心率、呼吸频率和脉搏、血氧饱和度。先缓慢静注芬太尼1~2μg/kg，5min后，再静注丙泊酚1.5mg/kg，速度3mg/s，待患者入睡后行骨折及关节脱位复位术。
3 评判标准 以睫毛反射消失作为神志消失的标志。睁眼呼之能应作为意识恢复的标志。HR
(二)结果
所有患者用药后都能安静入睡耐受手术。麻醉效果优者，即术中无肢体活动者45例，占90%;术中略有肢动，不影响操作的肢体活动者17例，占10%，其中5例追加丙泊酚1.5mg/kg。没有出现复位术期间肢体活动而影响复位无法进行的问题。从注射丙泊酚到意识消失时间为(31.0±5.4)s，平均手术时间(5±2)min，从意识消失到恢复时间为(11.5±3.7)min。用药后HR、SpO2、MAP和RR均有不同程度变化，但与麻醉前比较，无统计学意义(P>0.5)。3例MAP下降1.30~2.60 kPa，未行特殊处理;4例术中HR减慢至54~58次/min.
(三)讨论
丙泊酚作为静脉麻醉药，具有起效快、镇静时患者感到舒适、镇静深度容易控制、停药后能快速清醒的特征而用于临床。同时，丙泊酚也存在推注过快及产生心动过缓及低血压、短暂的呼吸抑制，注射痛等不良反应及镇痛作用弱的不足，其与用量及注射速度成正相关。在临床工作中探讨在丙泊酚麻醉时加入不同的辅助药，利用其协同作用，尽量减轻丙泊酚的副作用，达到最好的麻醉效果。芬太尼为强效阿片类镇痛药，小剂量的应用对呼吸循环影响轻微，与丙泊酚联合用于静脉复合麻醉在骨折及关节脱位复位术时可增强镇痛作用而减少丙泊酚的用量。加用芬太尼后丙泊酚的诱导剂量和总量都明显减少。观察结果表明:丙泊酚复合小剂量的芬太尼，用于骨折、关节脱位复位术安全、有效，可减少丙泊酚的用量，麻醉苏醒快，无明显的不良反应，其效果优于单纯用丙泊酚。
【关键词】麻醉药品
麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性、能成隐癖的药品。此类药品一方面有很强的镇痛作用，是医疗上必不可少的药品；同时不规范地连续使用又易产生依赖性和成瘾性。
表1 麻醉药品用药金额构成比
讨论
我院是一所专科医院，麻醉药品主要用于肝癌病人癌痛的治疗。由表1可见，我院住院药房麻醉药品用药总金额为7819.56元。从处方上看，临床使用麻醉药品前三位分别是，硫酸吗啡控释片，枸橼酸芬太尼注射液，盐酸吗啡注射液。
芬太尼注射液为强效镇痛药，作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75-125倍。起效快，达峰时间短，一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和全麻复合。我院常将其与镇静剂咪达唑仑注射液一起用于icu病人使用呼吸机时的麻醉与镇静。吗啡注射液为强效镇痛药，用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术、晚期癌症等疼痛。由表1、表2可以看出吗啡控释片无论用药金额还是用药数量都排在第一位。吗啡控释片主要适用于晚期癌症病人的止痛，口服用药方便，维持时间长，安全性高，成瘾性小，不良反应少，长期口服吗啡控释制剂是公认的治疗癌痛的最佳方案。根据who《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于用药个体化的规定，对癌痛患者镇痛使用吗啡应由医生根据病情和耐受情况决定计量，国家药品监督管理局已经取消了癌症病人使用吗啡的极量限制。患者长期服用吗啡制剂可能出现耐受性或生理依赖性，但不应归类于药物滥用所引起的成瘾。临床主要采用控、缓释制剂，口服、按时给药，避免出现过高的峰值血药浓度，发生成瘾的危险性极小。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的。对初始镇痛效果不佳者应逐渐增加剂量，宜从每12小时服用10或20mg开始，视止痛效果调整剂量，而不是缩短给药间隔。用足剂量，防止用药次数过于频繁，不仅不利于疼痛的连续缓解，相反会形成药物的依赖性。规范和足量使用吗啡镇痛后，采用恰当的辅助用药，不仅能有效地缓解疼痛，还可以减轻吗啡的不良反应，改善癌症患者的生活质量。盐酸哌替啶注射液为短效镇痛药，药理作用与吗啡相似，镇痛作用仅相当于吗啡的1/10到1/8，主要用于各种急性重度疼痛，其代谢物去甲基哌替啶具有中枢神经毒性，不适于中重度慢性疼痛患者的治疗。近年来，晚期癌症疼痛患者的治疗已逐渐被吗啡缓、控释制剂所替代。由表2可见，我院哌替啶注射液的用量与吗啡注射液用量基本持平，存在不合理用药现象，不符合癌症三阶梯止痛治疗原则。临床医生应更新用药观念，改变处方习惯，进一步加强癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则的学习。芬太尼透皮贴为近年来发展的新剂型，其剂型独特，使用方法简便，止痛效果好，维持时间长达72h，不良反应发生率低，特别适用于进食困难，严重恶心、呕吐的癌症患者。经皮肤给药，避免了首关效应，减少了肝脏的不良反应，更适于肝癌患者的止痛，但目前因价格昂贵，在一定程度上限制了其广泛应用。可待因为弱阿片类药物，镇痛作用仅为吗啡的1/12～1/7，用于中度以上的疼痛。是强效中枢性镇咳药，用于各种原因引起的剧烈干咳，在我院主要用于肝癌肺部转移引起的干咳。
为解除癌症患者的痛苦，提高其生活质量，同时防止药物滥用，临床工作者需要提高对三阶梯止痛原则的理解和认识，更新用药观念，提高用药水平，遵循三阶梯治疗指导原则，首选口服给药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意用药的具体细节，对患者在治疗过程中较常出现的问题，要做适当处理。随着我院手术室的即将落成，新技术的不断开展，使用麻醉药品的种类、数量也将会不断增加，使用范围也会逐渐扩大。药学人员应不断更新麻醉药品用药知识，严格掌握麻醉药品的适应症，认真贯彻执行麻醉药品的管理条例，加强对麻醉药品临床应用的管理，为临床合理使用麻醉药品提供指导。
参 考 文 献
[1] 麻醉药品临床应用指导原则.
【摘要】 目的 观察不同时辰对小鼠腹腔注射异氟烷催眠半数有效量(ED50)和半数致死量(LD50)的影响。方法 昆明种小鼠90只，雌雄不拘，随机分为ED50组和LD50组，每组再分为3个亚组。分别于8∶00、14∶00和20∶00腹腔注射异氟烷，应用序贯法实验，测定并计算各时间点的催眠ED50和LD50。 结果 异氟烷在14∶00的催眠ED50低于8∶00和20∶00(P0.05)。结论 异氟烷的催眠ED50具有时辰依赖性。
【关键词】 时辰药理学;异氟烷;催眠半数有效量;半数致死量;小鼠
Abstract:Objective To investigate the effects of circadian rhythm on the median effective dose (ED50) and median lethal dose (LD50) induced by isoflurane.Methods 90 mice were randomized into ED50 group and LD50 group， with each group pided into 3 subgroups. Isoflurane was intraperitoneally injected at 8∶00， 14∶00 and 20∶00， respectively. The hypnotic ED50 and LD50 at different time points were determined by up-down sequential allocation in mice.Results The hypnotic ED50 of isoflurane at 14∶00 was significantly lower than that at 8∶00 and 20∶00 (P0.05).Conclusion The hypnotic ED50 of isoflurane was circadian-dependent.
Key words： chronopharmacology; isoflurane; hypnotic median efective dose; median lethal dose; mice
异氟烷(isoflurane)是临床常用的吸入麻醉药，诱导作用迅速、完全，具有很好的镇痛、催眠作用，是吸入全麻药的典型代表药物之一[1]。时辰对药物作用的影响近年来受到广泛关注。临床研究表明，于昼夜不同的时间给予同样剂量的药物，其药效学、药动学具有明显差异[2]。因此，探讨最佳给药时间及给药次数、剂量等，对临床用药极为重要。有资料显示，氯胺酮的催眠作用具有时辰依赖性[3]，利多卡因的局麻作用也具有时辰依赖性[4]。但是时辰对异氟烷催眠半数有效量(催眠ED50)和半数致死量(LD50)的影响鲜有报道。本实验采用腹腔注射方法[5]，观察不同时间单次腹腔注射异氟醚对小鼠的催眠ED50和LD50的影响。
1 材料和方法
1.1 实验动物 昆明种小鼠90只，清洁级，徐州医学院实验动物中心提供，雌雄兼用，体重(20±3)g。
1.2 实验药物 异氟烷为山东鲁南贝特制药有限公司生产(批号：060902)。
1.3 动物分组及处理 按分层随机区组设计，将90只小鼠随机分为ED50组和LD50组，每组再分为3个亚组。分别在每日8∶00、14∶00、20∶00进行实验。
1.4 方法 采用序贯法[6]进行实验。①以小鼠翻正反射消失10 s为睡眠的判断指标;②以小鼠呼吸、心跳停止为死亡判断指标。按Dixon-Mood法[6]分别计算出各组的ED50 、LD50值及95%可信区间。
1.5 统计学处理 两两比较采用t检验[7]，P
2 结 果
异氟烷在14∶00的催眠ED50低于8∶00和20∶00(P0.05)。见表1。表1 时辰对异氟烷催眠ED50 和LD50的影响与14∶00组比较：*P
3 讨 论
时辰医学是医学的一个分支学科，其中的时辰治疗学是根据时辰节律来选择最佳的用药时间以达到安全用药的目的。研究结果表明，人体功能存在生物节律性，疾病和症状的发生在昼夜24 h中也是非均匀分布的， 机体对药物的处置和反应呈现一定的时间依赖性[8]。同一种药物，同一种剂量，在同一天中的不同时间给药， 产生的效果不同， 甚至相差数十倍。其原因是择时用药顺应了人体生物节律的变化，充分发挥人体节律的生物学作用，从而有利于疾病的治疗。这对临床合理用药具有指导意义[3]。
但有关麻醉药的时辰药理学报道甚少，特别是异氟烷的时辰药理作用目前我们未见到相关报道，因此我们对异氟烷的时辰药理作用进行初步探讨。根据吸入麻醉药的体内过程及我们的研究证实，吸入麻醉药经腹腔注射给药同样能够达到麻醉的作用[5]。鉴于腹腔注射的可行性和方便性，本实验将异氟烷经腹腔注射给药。
本实验结果表明：异氟烷的催眠作用在14∶00最强，20∶00最弱。说明异氟烷的催眠作用具有时间依赖性。而时辰对异氟烷LD50 无明显影响。因此，在临床用药时，若按最佳时间来使用药物，14∶00左右应使用较小剂量，20∶00左右应使用较大剂量。
考虑到利多卡因、氯胺酮的作用均有时间依赖性，这是否是麻醉药的普遍规律?以及时辰对麻醉药作用影响的机制如何，都值得进一步探讨。
参考文献
1] 戴体俊.吸入麻醉药[M]//戴体俊.麻醉药理学. 北京: 人民卫生出版社， 2007: 66.
[2] 解斌，丛亚丽，丁淑芬.用药时间对药物作用的影响[J].中国医刊，2003，38(8):55-57.
[3] 刘凤歧，杨锦南，戴体俊，等.时辰对氯胺酮催眠半数有效量的影响[J].实用儿科临床杂志，2005，20(6)：582-583.
[4] 胡敦毅，王晖. 时辰对利多卡因碱化液药效影响的实验及临床观察[J]. 医药导报， 2001，20(4): 261-262.
[5] 戴体俊，叶妙，傅英. 注射挥发性麻醉药对动物的效应[J]. 临床麻醉学杂志， 1997， 13 (5) : 262 - 263.
[6] 孙瑞元.序贯法[M]//孙瑞元. 定量药理学. 北京: 人民卫生出版社， 1987: 204-206.
哮喘是临床上常见的疾病，麻醉手术中多种因素均可诱发哮喘发作，导致支气管痉挛，直接威胁手术病人的生命安全。虽然近十年来麻醉技术水平有了很大的提高，但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低。因此预防和处理围术期支气管痉挛的发生对于麻醉医师来说仍然具有重要意义。
1 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因
主要有以下四点：①气管插管不当。②麻醉深度不够。③药物选择不当。④分泌物等对气道的刺激。其他包括硬膜外阻滞平面过广、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。
2 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现
听诊肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失；气道阻力和峰压升高；自身PEEP；持续下降的血氧饱和度；PaO2下降而ETCO2升高。痉挛缓解指征：哮鸣音、湿罗音消失，气道压力96%，呼吸平稳，心率、血压在正常范围内。
3 麻醉前危险因素评估
术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术病人身体状况的影响。ASA分级高，有器质性心脏病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史患者术中支气管痉挛的发生率在10%左右。
一项研究结果提示术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有主要关系，与哮喘的严重程度和术前是否使用支气管扩张药及麻醉药物的选择无关。
抽烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，出现支气管痉挛的相对危险度是不抽烟人群的5.6倍。
呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加，近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素。
使用支气管扩张剂后FEV1必需超出正常15%才能认为支气管有显著扩张或气道梗阻可逆；对于控制良好的哮喘患儿其术后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患儿高多少[2]。
4 麻醉方法选择
能在局麻或椎管内完成的手术尽量选用局麻或椎管内麻醉。有资料提示对于目前无症状的哮喘患者，椎管内麻醉并不能降低术中呼吸系统的并发症，但对于有症状的哮喘患者椎管内麻醉是有益的[1]。有文献报道在硬膜外腔注入2%利多卡因可以有效地缓解支气管痉挛。 转贴于
为维持气道通畅应尽量减少气管插管，但对于哮喘发作频繁或较难以控制的病人，头颈部、胸部及上腹部手术仍以气管插管全麻最为安全。
5 麻醉药物选择
5.1吸入麻醉药 吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用，被推荐用于哮喘患者的全身麻醉中，吸入麻醉药在离体条件下舒张气管平滑肌的强度为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚。但活体情况会有所不同。
5.2异丙酚 异丙酚有气道保护作用，可抑制麻醉诱导和插管引起的支气管收缩，其作用机制和间接抑制迷走神经张力有关，在大于临床血药浓度时有直接舒张作用。
5.3氯胺酮 氯胺酮在哮喘持续状态及支气管痉挛治疗中所起的重要作用已得到国内外的一致认可。氯胺酮静脉给药仍主要靠兴奋交感神经和抑制迷走神经间接起到松弛气管平滑肌的作用，能否通过雾化吸入充分发挥其直接舒张气管平滑肌的作用，正在进一步研究之中。
5.4其他药物 很多围术期用药如安定、咪唑安定、异丙嗪、哌替啶、硝普钠、硝酸甘油在离体情况下均有舒张气道平滑肌的作用，可用于哮喘患者，但在活体很难达到舒张气道平滑肌的血药浓度，其缓解支气管痉挛的临床价值也有待于进一步研究。
6 麻醉中支气管痉挛的预防
哮喘病人的麻醉处理应将预防放在首位。术前加强肺功能锻炼，以使 FEV1提高15%；原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药；由于糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间，所以预防性给药尤为重要，采用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度；应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。采用区域麻醉时平面不宜超过胸6。防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。
7 围麻醉期支气管痉挛的处理
首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧，对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药，在使用β受体激动药时应常规预备抗心律失常药；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药；正确快速推注糖皮质激素；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱；调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时手控通气；利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)复合吸入可以提供更好的气道保护作用，效果优于单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。
参 考 文 献
1.厦门大学医院麻醉科，福建厦门 361005；2.厦门市妇幼保健院麻醉科，福建厦门 361000
[摘要] 目的 分析右旋美托咪啶对麻醉药物使用的影响以及在麻醉恢复期中的作用。 方法 选取2012年3月—2013年5月于该院行全麻下气管插管的患者52例，随机将患者分为观察组（26例）和对照组（26例），分析观察组和对照组丙泊酚、芬太尼用量、不同时间血流动力学。 结果 观察组与对照组丙泊酚用量为（2.91±0.72）mg/kg vs（3.75±0.38）mg/kg，芬太尼用量为（81.37±25.61）μg vs（129.39±37.23）μg，观察组的丙泊酚用量及芬太尼用量明显低于对照组（P<0.05)。气管导管置入时观察组与对照组患者心率为（74±7）次/min vs (86±8) 次/min，平均动脉压为（105±13）mmHg vs (116±15)mmHg；气管导管拔出时观察组与对照组患者心率为（75±13）次/min vs (87±12) 次/min，平均动脉压为（101±15）mmHg vs （115±18）mmHg，观察组患者各指标均较对照组有显著性降低（P<0.05）。 结论 右旋美托咪啶能够显著减少全麻患者麻醉药物使用量，且不会延长全麻患者的麻醉恢复时间。
关键词 右旋美托咪定；全麻；麻醉药物剂量
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（c）－0137-02
右旋美托咪啶属于α受体激动剂，其主要特点是具有高度的选择性以及特异性，能够镇痛、催眠、抑制交感神经活动，具有十分良好的镇静和抗焦虑作用[1]。目前研究认为右旋美托咪啶在中小手术中能够明显的减少丙泊酚、阿片类药物以及吸入性全麻药物的应用，是一种较好的全麻辅助药物[2-3]。该研究旨在分析2012年3月—2013年5月右旋美托咪啶对麻醉药物使用的影响以及在麻醉恢复期中作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究所选取的临床研究资料于该院行全麻下气管插管的患者52例，排除存在严重心血管系统疾病（如严重高血压、心律失常、心动过缓），精神障碍类疾病，严重肝、肾功能障碍，药物过敏史及临床资料不全的患者。将所有患者随机分为两组，分别为观察组（26例）和对照组（26例）。观察组：男性12例，女性14例，年龄21~63岁，平均年龄（47.39±7.13）岁，ASA I级~II级；对照组：男性13例，女性13例，年龄20~62岁，平均年龄（47.53±6.97）岁，ASA I级~II级。
1.2 方法
观察组：该组的26例患者接受使用右旋美托咪啶（国药准字H200090248），患者于全麻诱导前的30 min，将1 μg/kg的右旋美托咪啶稀释为10 mL，并静脉泵注10 min，然后于全麻诱导时泵注丙泊酚（国药准字J20080023），速度调整为0.4 mg/(kg·min), 之后静注枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H42022076）与罗库溴铵注射液（注册证号H20130486），芬太尼用量为1 μg/kg，罗库溴铵注射液用量为0.6 mg/kg，随后气管内插管，气管内插管操作完成后，停止注射丙泊酚，给予患者吸入异氟烷（批准文号H20080538）治疗，最后给予患者0.3 μg/(kg·h)的右旋美托咪啶直至手术完成。
对照组：患者于全麻诱导前的30 min，静脉泵注10 mL生理盐水10 min，之后于全麻诱导时泵注丙泊酚，速度调整为0.4 mg/(kg·min), 之后静注芬太尼与罗库溴铵，芬太尼用量为1 μg/kg，罗库溴铵用量为0.6 mg/kg，随后气管内插管，气管内插管操作完成后，停止注射丙泊酚，给予患者吸入异氟烷，最后给予患者0.3 μg/(kg·h)的生理盐水直到手术完成。
1.3 观察指标
观察分析观察组和对照组丙泊酚、芬太尼用量、不同时间血流动力学、呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间[4]。
1.4 统计方法
该研究所采用的统计学分析软件为spss 13.0，计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 观察组和对照组丙泊酚及芬太尼用量比较
该组研究显示，观察组的丙泊酚用量及芬太尼用量均显著低于对照组（P<0.05)，见表1。
2.2 两组不同时间血流动力学比较
该组研究显示，观察组进入手术室时与气管导管拔出后5 min心率、平均动脉压与对照组差异无统计学意义（P>0.05）；观察组气管导管置入时和气管导管拔出时显著低于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论
右旋美托咪定是美托咪定的右旋异构体，是一种新型咪唑类高选择性肾上腺α2受体激动剂，其主要作用机制是将中枢神经突触后的α2肾上腺素受体上G蛋白激活，抑制去甲肾上腺素的释放，起到抗交感神经作用，进而发挥抗焦虑、镇静、镇痛等作用[6]。
丙泊酚是一种新型、短效静脉全麻药，具有起效快、苏醒快、安全、镇静作用强等优点，是门诊短小手术理想的麻醉剂，但其镇痛作用非常弱，临床上麻醉医师为了增强麻醉效果往往加大丙泊酚用量，这样不仅会造成患者循环功能抑制加重增加手术风险，而且会造成患者苏醒延迟[7]。有研究显示，右旋美托咪啶能够显著减少丙泊酚引起的机体反应，如睫毛反射消失，并且减少丙泊酚的用量[8]。右旋美托咪啶应用于手术患者，能够显著减少丙泊酚、阿片类药物的用量，减少术中机体产生的应激反应，保持血流动力学稳定[9]。该研究中，观察组与对照组丙泊酚用量为（2.91±0.72）mg/kg vs（3.75±0.38）mg/kg，芬太尼用量为（81.37±25.61）μg vs（129.39±37.23）μg，观察组的丙泊酚用量及芬太尼用量明显低于对照组（P<0.05)，说明右旋美托咪啶确实能够减少全麻患者麻醉药物剂量，与文献[10]报道一致。
进一步研究表明，右旋美托咪啶作为术中使用唯一麻醉药物不会影响手术患者血流动力学稳定性[11]。该组研究显示，气管导管置入时观察组与对照组患者心率为（74±7）次/min vs (86±8) 次/min，平均动脉压为（105±13）mmHg vs (116±15)mmHg；气管导管拔出时观察组与对照组患者心率为（75±13）次/min vs (87±12) 次/min，平均动脉压为（101±15）mmHg vs （115±18）mmHg，观察组患者各指标均较对照组有显著性降低（P<0.05）。说明右旋美托咪啶确实能够抑制气管插管及拔管时产生的应激反应，不会影响患者的血流动力学指标。说明右旋美托咪啶不会影响到患者的麻醉恢复，这与文献[12]研究结果一致。
综上所述，右旋美托咪啶能够显著减少全麻患者麻醉药物使用量，且不会延长全麻患者的麻醉恢复时间。
参考文献
[1] 朱志华，刘 岩，高登宇.不同剂量右旋美托咪啶用于老年患者麻醉诱导应激反应的临床观察[J].中国实验诊断学，2012,16（5）:925-926.
[2] 李龙云,陶颖,赵国庆.右旋美托咪啶对全麻患者CSI及七氟醚呼气末浓度的影响[J].中国实验诊断学,2013,17(3):527-530.
[3] 施正元. 右旋美托咪定在全麻诱导中的镇静效应及对丙泊酚用量的影响[J]. 江苏医药,2012,38(7):827-828.
[4] 陈冰，刘昊川，陈鹏，等. 右旋美托咪定对全髋置换择期手术全身麻醉患者围拔管期血流动力学及苏醒过程的影响[J].吉林大学学报,2013, 39(4):804-809.
[5] Ryu JH,Lee SW,Lee JH,et al.Randomized doubleblind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy[J].Br J Anaesth,2012,108（3）:503－511．
[6] 贾继娥,陈佳瑶,李文献.右旋美托咪定对小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的影响[J]. 复旦学报,2012,39(3):293-296.
[7] 张咏梅，赵卫兵，吴嘉宾. 地佐辛复合芬太尼及丙泊酚应用于无痛人流术的临床研究[J]. 重庆医科大学学报,2011,36(7):888-890.
[8] 王喜连，余守章，许学兵. 右旋美托咪啶对丙泊酚靶控输注患者呼吸抑制半数有效浓度的影响[J].临床麻醉学杂志，2010,26（11）：933-935.
[9] Kulikov AS，Lubnin AY.Dexmedetomidine: new opportunities in anesthesiology[J].Anesteziol Reanimatol，2013，32(1): 37-41.
[10] 斯妍娜，张媛，吕云落，等. 右旋美托咪定减少丙泊酚和芬太尼的用量及对麻醉恢复期的影响[J].吉林大学学报,2011,37(1):134-137.
[11] 曹福羊，李亮，赵海涛.右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术患者围术期血流动力学的影响[J].转化医学杂志，2013，2（5）:297-299.
1、资料与方法
1?1自2009年3月至2009年11月接受手术的患儿28例,男25例,女3例,年龄2?5~10岁。其中阑尾切除术2例,腹股沟疝气修补术15例,尺桡骨钢板取出术l例,尺桡骨内固定6例,肱骨内固定术4例。
1?2方法:患儿术前30分钟肌注苯巴比妥2mg/kg,阿托品0.01mg/kg,入室后给这28例患儿用24#Y型静脉留置针穿刺输注液体,一端口接麻醉靶控泵,输入快速,短效的全麻药物,连续监测患几的血压、心率、血氧饱和度。
1?3护理配合
1?3.1术前护理措施
1?3.1?1术前做好评估做好术前访视,要求巡回护士、麻醉师必须掌握患儿的病史,身心状况,术前准备和营养状况,有无麻醉禁忌症等。有些家属不愿暂停手术,会隐瞒患儿一周内呼吸道感染症状史,或没有执行禁食、禁饮制度,要详细向家属讲明这种危险性。确保患几安全。准确测量体重并记录作为用药、补液量的依据。
1?3.1?2减轻患儿和家属的焦虑程度患儿进手术室后面对陌生的环境和人往往会感到孤独恐惧而哭闹,针对不同的年龄心理特点,我们进行不同层次的语言开导,对精神紧张和恐惧的患儿要和呵护,对大龄的患儿要多给予鼓励。对于患儿的家长做好解释。避免接错患儿,所有手术的患儿都带上写有姓名、年龄、性别、住院号的“腕带”。
1?3.2术中的安全护理
1?3.2?1建立有效的静脉通路保证输液、用药及时,对手术顺利进行具有重要意义。由于小儿体表静脉隐细,穿刺上有一定困难。为方便静脉麻醉给药,我们采用Y型静脉留置针穿刺输液,穿刺部位一般选用易固定又少活动的大隐静脉,手背静脉,置于患儿血管内的是软管,比较容易固定,避免患儿躁动引起的液体外渗或穿刺针头脱落。穿刺时严格无菌操作,防止针头和穿刺部位污染。
1?3.2?2术中密切观察患儿生命体征小儿鼻咽部狭小,下呼吸道也相对狭小,肌肉发育不完全,易引起阻塞[1]。术中将患儿下颌抬起或将头偏向一侧,及时清除分泌物和呕吐物,密切观察血氧饱和度、血压、心率。注意保暖。根据出血量,调整液体量。
1?3.2?3术后保持呼吸道通畅麻醉恢复期,患儿易发生呼吸道并发症,如呕吐、误吸、喉痉挛等。巡回护士在术后要配合麻醉师密切观察患儿的病情。在患儿未清醒前将头偏向一侧,以防口腔分泌物流入气管引起窒息。并观察患儿的呼吸幅度,频率,甲床的颜色,出现异样及时配合医生抢救处理。
2、结果
28例患儿术中血压平稳维持在100~120/60~80mmHg,心率、呼吸平稳,血氧饱和度在98%~100%。手术时间为20~70分钟。无一例并发症发生,术后患儿均顺利度过麻醉恢复期。
3、讨论
［关键词］ 静吸复合；气管插管；全身麻醉；妇科腹腔镜；临床应用
腹腔镜手术以其微创、有效、术后痛苦小等独特的优势而成为一种标准术式。特别是在妇科领域中应用范围更广，近年来我院妇科腹腔镜手术发展迅速，已成功完成各类手术，其中包括腹腔镜多囊卵巢扎孔术，腹腔镜辅助阴式子宫切除术等10余种手术种类，特别是近1年来我院妇科又新开展了腹腔镜下广泛子宫切除并盆腔淋巴结清扫术，这在妇科领域又是一个新的突破。妇科腹腔镜手术的大量开展，对麻醉提出了新的要求，要求麻醉诱导迅速、镇静充分、镇痛完善、肌松良好、术毕患者苏醒迅速而完全等，我们采用静吸复合气管插管全身麻醉很好的满足了妇科腹腔镜手术的要求，取得了满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 腹腔镜宫外孕探查术、多囊卵巢打孔术10例，年龄22岁～34岁，ASAⅠ级～Ⅱ级。腹腔镜辅助阴式子宫切除术、子宫次全切除术、全子宫切除术10例，年龄35岁～60岁，ASAⅠ级～Ⅲ级，腹腔镜广泛子宫全切术并盆腔淋巴结清扫10例，年龄40岁～59岁。ASAⅠ级～Ⅲ级，其中高血压5例。
1.2 麻醉方法 患者于手术麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后采用DRIGE型监护仪常规监测BP、HR、ECG、SpO2。血压计袖带置于右上肢固定于手术床边，于左上肢开放静脉通道，连接三通延长管。麻醉诱导：腹腔镜宫外孕探查术、多囊卵巢打孔术采用异丙酚2 mg/kg、芬术尼0.2 mg、仙林6 mg静脉推注，麻醉维持：30 min左右追加仙林2 mg、芬太尼0.2 mg、安氟醚2 L/min吸入；腹腔镜子宫全切术、广泛子宫全切术等长时间手术诱导采用咪唑安定0.1 mg/kg、福尔利0.2 mg/kg、芬太尼0.2 mg、仙林6 mg静脉推注，麻醉维持30 min左右追加仙林2 mg，靶控输注泵恒速注入0.02％瑞芬太尼20 ml/h，安氟醚2 L/min吸入；气管插管成功后，呼吸机行间歇正压通气，潮气量(Vt)为8 L/kg～10 L/kg，呼吸频率(RR)14次/min，吸呼比(I∶E)1∶2。诱导完毕后左上肢置于左侧床旁固定，三通置于头部左侧，以便于术中追加药物。手术结束前20 min停止吸入安氟醚。
转贴于
2 结果
2.1 麻醉效果评价 短小手术采用异丙酚、芬太尼静脉诱导十分迅速，患者舒适，手术时间较长者采用咪唑安定、福尔利诱导平稳，循环稳定。辅以肌松药可以获得良好的气管插管条件。术中肌松满意能顺利充入CO2，腹腔镜视野清晰，术毕患者能在短时间内完全清醒，经使用新斯的明0.5 mg、阿托品0.5 mg、拮抗仙林残余作用后均顺利拔出气管导管。麻醉效果良好，术后无麻醉并发症。
2.2 对呼吸循环功能的影响 麻醉诱导后30例患者均出现心率减慢，血压下降，但气管插管后3 min内均能迅速恢复到诱导前水平，气腹后、拔管前、拔管后所有患者BP、HR、SpO2无明显波动。
3 讨论
妇科腹腔镜已广泛开展，手术时间长短不一，短时手术1 h内即可完成，长则4 h～5 h，尤其是妇科腹腔镜手术的特殊对呼吸、循环均有很大的影响，这无疑给麻醉提出了更高的要求，腹腔镜手术因气腹、患者、高碳酸血症、心律失常、迷走神经张力增高等对患者循环造成一定的影响［1］。因而选用气管插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全，但因手术时间的长短问题，麻醉药物的选择显得尤为重要，因此选择麻醉效果确切、安全苏醒迅速而完全的麻醉方式和麻醉药物是十分必要的。异丙酚为一新型静脉麻醉药，具有起效快、镇静充分、清除半衰期短、苏醒完全等优点，并有一定的镇痛作用。所以短时的妇科腹腔镜手术采用异丙酚诱导可使诱导迅速、苏醒完全彻底。瑞芬太尼为芬太尼家族中的新成员，临床上镇痛效价与芬太尼相似，注射后起效迅速，药效消失快，无蓄积作用，虽然瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停止输注后3 min～5 min自主呼吸便恢复［2］，因此对于长时间的妇科腹腔镜手术使用瑞芬太尼持续泵入维持麻醉，可使麻醉维持平稳，减少芬太尼用量避免芬太尼蓄积引起术后的遗忘性呼吸，但瑞芬太尼快速清除可导致苏醒时止痛不够，我们可采用静脉止痛泵术后持续止痛。腹腔镜手术对呼吸的干扰可持续到术后，包括高碳酸血症和低氧血症，尽管患者完全清醒，术后也必须常规吸氧。静吸复合气管插管全身麻醉可以产生良好的镇静、镇痛和肌松作用，根据手术时间的长短，可选择不同的静脉麻醉药物，以适应各种手术的要求，使患者在安全、舒适的环境下完成手术。
参考文献：
简阳市第二人民医院 四川省简阳市 641400
【摘 要】目的：观察右美托咪定用于全麻LC 患者的应用效果。方法：78 例实施全麻LC 术治疗的患者，随机平均分为两组，观察组39 例在麻醉过程中采用盐酸右美托咪定，对照组以同样的方式等速度和等容量的生理盐水泵人，比较观察组使用右美托咪定的麻醉实施效果。结果：实施麻醉后观察组患者的诱导插管及剥离胆囊时心率、血压变化，丙泊酚及芬太尼用量与对照组相比，均存在显著意义，P<0.05。结论：右美托咪定辅助全身麻醉用于LC 术中可以减少插管及术中剥离胆囊时的血流动力学波动，减少全身麻醉药物用量，为一种效果显著的麻醉药物。
关键词 右美托咪定；全身麻醉；LC；效果
临床采用麻醉手术方法治疗患者时，受疾病以及外界环境的影响，患者会出现一系列不良反应情况，不利于成功实施手术治疗以及临床预后。因此手术中选择合适的麻醉方法及药物，可有效保证手术的顺利实施。本次研究中，LC 全身麻醉患者采用静脉泵注右美托咪定实施麻醉，分析麻醉效果。
1 对象与方法
1.1 一般对象
择取我院在2013 年8 月到2014 年8月期间实施全麻的外科LC 患者78 例，ASA 分级1-2 级， 全部患者手术时间不超过2 小时；男45 例，女33 例，年龄为20-68 岁，平均年龄为（44±1.2）岁。78 例患者随机分为两组，对照组39 例，观察组39 例，两组患者的一般临床资料进行对比分析，P>0.05 无差异无统计学意义，可用作分析研究。
1.2 方法
麻醉前嘱患者禁食12h，禁饮4h。入手术室后常规监测患者生命体征，监测内容：血氧饱和度、血压、呼吸情况、心电图、心率等，建立静脉通路，实施全身麻醉。观察组麻醉诱导前持续泵入0.5μg/kg负荷剂量的盐酸右美托咪定，持续时间为10 分钟，之后按照0.3μg/kg/h 剂量维持，剥离胆囊后停药；对照组以同样的方式等速度和等容量的生理盐水持续泵入，后面处理方面与观察组相同。两组患者麻醉诱导药物为芬太尼、丙泊酚、维库溴铵，观察组适当减少全麻药物用量；术中给予患者吸入2% 七氟烷，静脉泵入丙泊酚，静注芬太尼、维库溴铵维持麻醉效果。若术中患者心率每分钟大于120 次，可静脉注射10mg 艾司洛尔；若每分钟心率少于50次，可静脉注射0.5mg 阿托品。
1.3 指标观察
治疗后观察两组患者的临床指标：诱导插管时患者血压、心率变化；术中剥离胆囊过程中血压、心率变化。并统计患者麻醉过程中丙泊酚以及芬太尼的用量。
1.4 统计学处理
本次所选取的数据资料均采用spss13.5 软件分析处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t 检验，P<0.05 有差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察两组患者插管及剥离胆囊时血压心率变化，麻醉中丙泊酚及芬太尼用量。
对照组诱导插管时，收缩压、舒张压、心率分别为（95±12）mmHg、（63±9）mmHg 以及（63±15） 次/min， 剥离胆囊时收缩压、舒张压、心率分别为（110±9）mmHg、（67±12）mmHg 以及（67±11）次/min；观察组诱导插管时，收缩压、舒张压、心率分别为（90±6）mmHg、（61±5）mmHg 以及（61±8） 次/min， 剥离胆囊时收缩压、舒张压、心率分别为（93±6）mmHg、（62±5）mmHg 以及（64±8） 次/min，观察组在插管及剥离胆囊时血压、心率与对照组相比波动较小，存在显著差异，P<0.05 有统计学意义；对照组丙泊酚、芬太尼用量分别为（107.21±44.71）mg、（0.32±0.10）mg，观察组丙泊酚、芬太尼用量分别为（67.14±22.41）mg、（0.15±0.05）mg，观察对比，观察组的丙泊酚用量以及芬太尼用量均少于对照组，比较有统计学意义，P<0.05。
2.2 不良反应情况
对照组心动过缓1 例，观察组低血压1 例，统计不良反应无差异，P>0.05 无统计学意义。
3 讨论
麻醉手术实施过程中，因术中牵拉而造成的刺激疼痛以及患者自身对手术麻醉不了解而表现的紧张恐惧害怕等不良心理，会导致患者出现紧张、血压上升、心率加快等情况。这些不良反应的发生，均会影响手术的顺利进行，不利于术后患者身体健康的早日恢复。因此，手术中给患者实施麻醉，对于减少手术中的不良反应发生相当重要。右美托咪定为高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，其镇静、镇痛以及抗交感效果良好，为临床麻醉中首选药物。采用右美托咪定用于麻醉中，可有效减少麻醉用药，使患者血流动力学更趋稳定，降低局部心肌缺血情况。且右美托咪定联合丙泊酚用药，可快速发挥镇静作用，可通过抑制钙流失到神经末梢，减少递质释放而出现的突触前抑制，并有效激活患者体内细胞钾通道，并有效减少肾上腺素释放，降低突触后膜兴奋，且镇静效果显著优于其他麻醉药物。本次研究中，观察组实施右美托咪定麻醉后，患者在诱导插管及剥离胆囊时血压、心率变化较小，丙泊酚以及芬太尼用量明显下降，与对照组相比有显著差异，P<0.05。有利于顺利实施手术。
综上所述，在LC 术中使用右美托咪定辅助全身麻醉，有效减少插管及剥离胆囊时对血流动力学造成的影响，并且减少麻醉用药，应用安全可靠，效果显著。
参考文献
盘锦市中心医院，辽宁盘锦 124000
[摘要] 目的 分析研究舒芬太尼与芬太尼应用于甲状腺手术全麻中对患者苏醒质量的影响。方法 选取2010年6月—2012年6月采用全身麻醉方法行甲状腺手术患者108例，将其按数字随机表法分为观察组54例与对照组54例。对照组患者给予芬太尼+其他麻醉药物进行诱导插管；观察组患者给予舒芬太尼+其他麻醉药物进行诱导插管。将两组患者拔管时间、苏醒时间、拔管前患者躁动程度、术后疼痛评分、T1~T5点患者血流动力学变化情况等项指标进行对比。结果 观察组患者拔管时间、苏醒时间、拔管前患者躁动程度、术后疼痛评分等项指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者在T1-T5点的血压及心率检测值明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 将舒芬太尼应用于甲状腺手术全麻患者的麻醉中，能够在围拔管期内使患者血流动力学处于较平稳的状态，降低苏醒期患者躁动、疼痛的发生机率，可以缩短患者苏醒与拔管时间，并且患者在麻醉期间没有出现明显的不良反应症状，安全可靠，值得临床推广与应用。
关键词 舒芬太尼；芬太尼；甲状腺手术；全身麻醉
[中图分类号] R97[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）04（b）－0119-02
[作者简介] 金爱华，女，朝鲜族，辽宁盘锦人，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉及危重病人的抢救。
甲状腺为人体重要内分泌腺，其分泌出的甲状腺素对机体生长发育、代谢以及神经和循环系统均有重要作用[1]。临床对甲状腺疾病常常采用手术方法进行治疗，但由于其独特的生理特点，在麻醉用药时要兼顾镇痛与循环、神经及代谢功能的调控，手术结束后，给予患者拔管时，可引发其出现血压升高、心率加快、心功能不全等症状，躁动与呛咳会导致结扎线脱落，使手术区域血肿，导致患者窒息，而危及患者的生命[2]。该研究选取2010年6月—2012年6月采用全身麻醉方法行甲状腺手术患者108例，将其按数字随机表法分为观察组54例与对照组54例。对照组患者给予芬太尼+其他麻醉药物进行诱导插管；观察组患者给予舒芬太尼+其他麻醉药物进行诱导插管。将两组患者拔管时间、苏醒时间、拔管前患者躁动程度、术后疼痛评分、T1~T5点患者血流动力学变化情况等项指标进行对比，观察组麻醉效果较好，现汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取采用全身麻醉方法行甲状腺手术患者108例，将其按数字随机表法分为观察组54例与对照组54例。54例观察组患者中：男31例，女23例；年龄在27~54岁，平均年龄为（39.8±4.6）岁。患者的手术类型分为：甲状腺腺叶切除术42例；甲状腺癌根治术12例。54例对照组患者中：男29例，女28例；年龄在21~52岁，平均年龄为（38.4±4.3）岁。患者的手术类型分为：甲状腺腺叶切除术38例；甲状腺癌根治术16例。排除标准：患者有高血压疾病；患者有低血压疾病；患者有心脏节律或者是传导功能异常；患者有糖尿病；患者有肝、肾功能异常；患者有哮喘病史；患者服用过精神类药物；患者有语言交流障碍；患者的体质量指数低于18或高于25 kg∕m2。根据患者的意愿，将其随机分组，所以两组患者无论在手术类型、年龄、性别等方面相比，均无明显的差异，相关数据具有可比性。
1.2方法
对照组患者给予芬太尼+其他麻醉药物进行诱导插管：按千克体重计算，于插管前5 min静脉注射咪达唑仑0.05 mg；插管前3 min静脉注射芬太尼0.4 μg，行诱导插管；插管前2 min静脉注射维库溴铵0.1 mg； 插管前1 min静脉注射丙泊酚2 mg；切皮前静脉注射芬太尼0.1 mg，维持术中麻醉采用异氟醚吸入。
观察组患者给予舒芬太尼+其他麻醉药物进行诱导插管：按千克体重计算，插管前3 min静脉注射舒芬太尼0.4 μg，行诱导插管；切皮前静脉注射舒芬太尼10 μg，其他药物与使用剂量同对照组。
1.3评价指标
按Riker量表对患者镇静与躁动程度进行评分[3]：0分：患者能够安静合作；1分：在给予刺激时，患者的肢体可产生活动；2分：在没有给予刺激情况下，患者时有挣扎表现，但无需按压；3分：无刺激情况下，患者有剧烈挣扎表现，需要按压。分值超过2分即视为躁动。
按NRS量表对患者疼痛进行评分[4]：0分表示无痛；1~3分表示轻度疼痛；4~6分表示中度疼痛；7~9分表示重度疼痛；10分表示剧痛。
1.4统计方法
采用spss 17.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2结果
①观察组患者拔管时间、苏醒时间、拔管前患者躁动评分、术后疼痛评分等项指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
②观察组患者在T1~T5点的血压及心率检测值明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
患者在全麻苏醒期内，因麻醉减浅、体内二氧化碳蓄积、插管对气管产生刺激等因素影响，致使患者易出现呼吸、循环系统功能改变，如心率加快、血压升高、躁动、呛咳等，对机体的危害性较大，也会对患者术后康复造成不利的影响。
目前，舒芬太尼已经广泛应用于临床，因其脂溶性较高，易穿透血脑的屏障，因此在短时间内即可达到有效的浓度，发挥出最大药效，并且舒芬太尼的分子容积较小，机体内清除率高，反复给药后，产生的蓄积作用也较轻微[5]，有资料报道[6]，舒芬太尼的镇痛时间高于芬太尼6倍，能够有效抑制患者应激反应，降低皮质醇分泌量，减少患者术后躁动发生机率。另外，舒芬太尼能够有效抑制机体压力感受器敏感性[7]，所以在给予患者气管插管与拔管操作时，患者的血流动力学处于较平稳的状态。
从本次研究结果可以看出，观察组患者拔管时间、苏醒时间、拔管前患者躁动评分、术后疼痛评分、T1~T5点的血压及心率检测值均优于对照组，这一结果充分说明了将舒芬太尼应用于甲状腺手术全麻患者的麻醉中，能够在围拔管期内使患者血流动力学处于较平稳的状态，降低苏醒期患者躁动、疼痛的发生机率，可以缩短患者苏醒与拔管时间，并且患者在麻醉期间没有出现明显的不良反应症状，安全可靠，值得临床推广与应用。
参考文献
[1]万兰兰，张大奇.舒芬太尼与瑞芬太尼在甲状腺全麻手术苏醒质量中的对比[J].中国老年学杂志，2013，33（9）：35-37.
[2]王建强.舒芬太尼、芬太尼全麻苏醒期躁动的临床比较[J].健康必读，2011（5下旬刊）：147-148.
[3]李威，段春艳，张霞.舒芬太尼和芬太尼预防全麻后苏醒期躁动的临床观察[J].辽宁医学杂志，2012，26（4）：22-24.
[4]刘伟，张昀，马金孝.两种用药方式预防全麻苏醒期躁动的临床观察[J].宁夏医科大学学报，2010，32（3）：15.
[5]许先成，冯慧，柯昌斌.舒芬太尼联合曲马多对全麻苏醒期躁动与寒战的预防作用[J].湖北医药学院学报，2011，30（2）：29.
[6]傅丽英.舒芬太尼、芬太尼全麻苏醒期躁动的临床比较[J].当代医学，2010，16（21）：1032-1033.
【关键词】 高龄;全麻;麻醉深度;监测
0引言
脑功能监测是全身麻醉管理中的重要内容之一. 基于对原始脑电图处理方式的不同，应运而生的一系列监测技术，因存在一定的局限性，临床推广应用有限，理想的监测手段仍在探索中［1-2］. 麻醉深度指数（CSI） 是通过对脑电图的次参数进行分析量化处理而得到的综合指数，可反映麻醉深度，其值类似于脑电双频谱指数（BIS），在0～100之间变化，数值越大，表示越清醒，反之提示大脑皮质的抑制愈严重［3］. 本研究我们探讨了CSI用于高龄患者全麻期间麻醉深度监测的临床效应及可行性.
1对象和方法
1.1对象随机取200501/200511拟施气管内插管全麻的高龄患者(70岁以上)120(男78，女42)例.年龄(75.4±5.6)岁. 体质量(58.8±18.2) kg. ASA分级II～III级. 泌尿系手术18例、胸科手术17例、上腹部手术42例、骨科手术19例、妇科手术5例、脑科手术7例、其他手术12例. 其中合并心血管疾患者31例、肝肾功能不良者14例，全组无1例合并精神症状.
1.2方法随机分为非知情组(n=60，麻醉医师根据临床经验判断麻醉深度并调整用药)和知情组（n=60，以CSI监测数据判断麻醉深度并调整用药）. 所有患者均采用咪唑安定+芬太尼+丙泊酚+阿曲库胺诱导插管，丙泊酚、阿曲库胺靶控输注辅吸异氟醚维持麻醉. 麻醉深度监测采用UP8000C麻醉深度多参数监护仪（深圳科瑞康实业有限公司和丹麦丹密特有限公司联合研制开发）. 电极联接方法:先将患者相应部位皮肤用细砂摩擦、乙醇脱脂，而后将两个特制电极分别贴在前额正中(正极)、右乳突(负极)、前额正中偏右4 cm(参考电极)处. 非知情组关闭主机显示屏采用双盲监测CSI数据; 知情组主、子机监视屏同时显示，可随时监测CSI. 监测记录患者入室平静10 min(T0)、插管时(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、术毕(T4)、清醒(T5)、离室(T6)等各时点的ECG，MAP，HR，SPO2，CSI值. 记录两组苏醒时间. 术后随访患者是否存在术中知晓. CSI值与意识状态: 80～100为清醒状态、70～80为睡眠状态、60～70为浅麻醉状态、40～60为适宜麻醉状态、20～40为深麻醉状态、0～20为危险状态.
统计学处理： 采用SPSS 10.0统计软件，所有计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验比较分析，P
2结果
两组患者年龄、体质量、身高、手术时间、麻醉用药、基础MAP，HR，SPO2，CSI值相比无统计学差异(P>0.05). 非知情组自麻醉诱导至术毕的MAP，HR普遍低于基础值(P0.05)；与知情组比较，非知情组自麻醉诱导至苏醒前CSI值偏高，尤其在插管前后至切皮时差异具有统计学意义(P
3讨论
镇静、镇痛、良好肌松、适度控制应激是全身麻醉的四要素，也是达到“理想麻醉状态”的基本条件，在临床实践中，麻醉医师常把一些常规性的、间接的、非特异性的指征，如血流动力学、呼吸、肌肉和自主神经活动等指标，作为调整麻醉用药的依据，但这些指征的变化并不能准确地反映麻醉药物对中枢神经系统抑制的过程和程度. 根据脑电活动的变化与麻醉药物作用之间的变化规律，得到目前常用麻醉深度判断的方法（如双频谱指数、听觉诱发电位指数）与标准，均具有一定的应用局限性［4-6］. CSI是一个连续实时反映麻醉深度的监测指标，能预测患者意识消失或恢复的过程. 临床可依据CSI值的变化来调整静脉麻醉药物的输注速度或吸入麻醉药物的MAC，可有效防止术中知晓，避免不必要的麻醉过深，缩短苏醒时间，尤其对保证高龄患者的围术期安全、降低麻醉风险具有重要的临床应用价值. 麻醉医师全凭“经验麻醉”常认为术中的“高血压”因镇静不足，而加大镇静药用量或使用降压药，因此，往往造成患者麻醉过浅或过深，应激过度或应激不良，从而出现血流动力学不稳、术中知晓、苏醒延迟等现象. 非知情组自麻醉诱导至术毕的MAP，HR普遍低于基础值，且有7例知晓，术后苏醒延迟与上述因素相关. 知情组麻醉医师依据CSI用药，适时调整麻醉深度，血流动力学平稳，无一例发生知晓，且苏醒较快. 切皮、探查时刺激较强，依CSI值加深麻醉，手术结束前依CSI值及早减少镇静药或停用麻药，利于患者清醒和恢复，知情组无一例出现苏醒延迟、意外和合并症. 另外，对应激反应的控制是临床麻醉的一个重要内容，使用镇痛药物是一个较好的方法，但不能忽视麻醉性镇痛药的镇静作用，如芬太尼的镇痛作用时间较短，但通过胆肠循环，其残余镇静作用还会持续很长时间，因此，依据CSI用药，也应考虑该因素. CSI只能反映镇静状态或意识情况，不能代表控制应激适度，故应结合生命体征综合调控，以期达到“理想麻醉状态”.
【参考文献】
［1］ Paul G， Cullen BBF， Stoelting RK. 王伟鹏，李立环译.临床麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：602-604.
［2］ 陈斌，刘斌. 全身麻醉深度监测研究的新进展［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25（5）：298-301.
［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］. 北京：人民卫生出版社，2003：1893.
［4］ 王珊娟，刘万枫，杭燕南. 听觉诱发电位指数和脑电指数用于全麻恢复期麻醉深度监测的比较［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（10）：593-594.
［5］ 许学兵，佘守章，阎焱. 听觉诱发电位指数监测老年患者诱导气管插管期间麻醉深度的评价［J］.中华老年医学杂志，2004，23（2）：90-92.
1 瑞芬太尼应用于老年人麻醉的药理学特性
老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差。并存其他疾病的发生率高，如慢性肾脏疾病 、慢性肝脏疾病 、代谢性疾病等。因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。肌体的增龄老化过程必然对药代动力学和药效动力学产生影响。老年人在药代动力学方面的改变主要是药物在体内的分布和消除速率，而这两者又主要取决于肌体的构成成分和肝肾功能情况。许多药物在体内进行生物转化，肝脏是代谢麻醉用药的主要场所 ，老年人肝血流和肝组织的减少将降低那些依赖肝脏进行肝代谢的药物的清除率，如吗啡 、芬太尼、丙泊酚等[4]。老年人体内脂肪比例增加，脂溶性麻醉药的分布容积增加，加之肝肾功能减退 ，对药物代谢排泄功能下降，药物半衰期显著延长[5] 。
1.1 药代动力学
瑞芬太尼是哌啶衍生物 ，化学名为3-4 (L-2氧丙基) ]苯胺-1-哌啶 ，为甲酸甲酯盐。容易被血液和组织中的非特异性酯酶水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸，水解的廓清终末 T1/2 为8.8～40min，是纯粹的μ受体激动剂 ，药代动力学符合三室模型。起效快 ，分布容积小 ，清除速率快。血脑平衡时间短 ，T1/2 Keo(血药浓度和效应室浓度达到平衡时的半时值)为1±1min ，而舒芬太尼为 6.2 min ，芬太尼为 6.6 min。瑞芬太尼单次给药后 1.5 min 即达作用高峰 ，芬太尼需3～4min ，吗啡则要 20 min。瑞芬太尼的 t1/2cs(时-量相关半衰期)为3～5min ，与持续输注时间无关[6]。 而且不论输注时间长短， 全血浓度下降 80%所需时间不到 15m in [7]。阿芬太尼在输注 1 min 时 t1/2 cs 为 1 min ，4h 后则为 60 min。REM代谢不受器官功能的影响 ，肝肾功能衰竭时 ，药物的敏感性并不升高 ，剂量应用如常 ，苏醒也无改变。由于代谢产物瑞芬太尼酸(GI90291)的作用微乎其微 ，其活性和对脑电图的影响相当于母体的1/4600 ，即使连续滴注 24 小时 ，代谢产物也不会产生临床有效浓度[8] 。.在老年人中REM起效较慢 ，对药物较敏感 ， 老年人的分布容积较小 ，廓清率也低 ，年龄大于65 岁者初始剂量应减50 %[9]。
1.2 药效动力学
所有μ受体激动剂均有相似的作用，REM的止痛作用呈剂量依赖型的 ，与其他止痛药一样，具有封顶效应。当瑞芬太尼血浆浓度达到 5～8μg/L 时 ，作用达到顶峰 ，相当于成人剂量 0. 2～1. 0μg/（kgmin），而芬太尼为 2～3μg/L 为顶峰 。以剂量作比较 ，瑞芬太尼的止痛作用为阿芬太尼的20～30倍。Jhaveri[10]等 报告 REM引起意识消失的ED50为12μg/kg，而阿芬太尼为176μg/kg。在 66 %氧化亚氮麻醉下 ， 瑞芬太尼的 ED50为 0. 1μg/(kgmin) ， ED80 为 0.5μg/(kgmin) 。瑞芬太尼的切皮 Cp50(指在此血浆浓度时 ，50 %病人对切皮有血流动力学、交感和躯体反应)为2μg/L ，而芬太尼为4.12μg/L 。以减少异氟烷的50 %肺泡气最低有效浓度(MAC)计算 ，瑞芬太尼为阿芬太尼的 60 倍 ，为舒芬太尼的1/10 ，略强于芬太尼(1.2∶1) [11]。
2 瑞芬太尼对老年人机体的影响
2．1对血流动力学的影响:
有资料表明，合成的阿片类药物对心血管的主要影响是心动过缓，同时瑞芬太尼具有的较强地抑制神经—内分泌系统应激反应的作用，使皮质醇的分泌减少[12] ，瑞芬太尼还能直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，导致内皮依赖性血管舒张产生低血压[13]。瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持、镇静可引起血压下降，心率减慢，且它对血流动力学的影响呈剂量依赖型[14]。文献表明，瑞芬太尼对血流动力学的影响主要是通过兴奋迷走神经 ，同时松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的目的[15]。当剂量为 2μg/kg 时 ，收缩压和心率有轻微的变化。当REM ≤10μg/kg 作麻醉诱导时 ，可使血压下降10 %～40 %，心率轻微减慢。REM和其他药物共同应用时 ，血压有较大幅度的降低和明显的心动过缓。REM≤5μg/kg 时，无组胺释放，在作胸骨劈开时，滴注 REM 0.1μg/(kgmin)可化解应激反应。与芬太尼相比，瑞芬太尼可以使术中血流动力学变化更平稳 ，同时达到较柔和的降压效果[16] 。因此，老年患者特别是患有心血管疾病的在应用瑞芬太尼和丙泊酚作麻醉诱导时，由于瑞芬太尼对高龄患者敏感性增强和清除率下降以及起效减慢等特性，负荷剂量应减1/2，推注速度减慢，维持泵人速度应减慢2/3[17]。在给于阿托品纠正心动过缓的同时往往血压也得以改善，而无需用升压药。
2．2对呼吸的影响
瑞芬太尼对呼吸的抑制也呈剂量依赖型。在无外界刺激的情况下，以 0. 05～0. 1μg/（kgmin）滴注，每分钟通气量(MV)下降 50 %[18] 。REM对呼吸的影响还取决于诸如年龄、内科总体情况、疼痛和其他刺激等因素。发生轻度呼吸抑制时，减少用量或停药后3分钟内呼吸恢复到正常。若有呼吸深度抑制时，停药后10分钟内自主呼吸有合适的恢复，必要时可用纳络酮对抗。
2．3对中枢神经的影响:
瑞芬太尼对脑电图(EEG)的抑制也是剂量依赖型的，没有发生过惊厥的报道。静滴 REM后EEGβ波活动降低，α波活动明显增强。它对脑血流、颅内压和脑代谢的作用与其他μ阿片受体药类似 ，可用于颅内压轻度升高的病人[18] 。老年人的生理特点是重要脏器 的功能 有不 同程度的退化，在中枢神经系统表现为神经元减少、大脑萎缩、重量减轻等，由此引起的药代动力学和药效学改变使老年人对麻醉药的反应异于中青年人。
2．3对认知功能的影响
老年人术后常出现中枢神经系统并发症 ，表现为精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称术后认知功能障碍 (postoperative cognitive dysfunction ，POCD) [19] 。术后认知功能障碍的病因还不十分清楚，可能与年龄、酗酒、术前认知功能低下、缺氧、低血压、手术种类等因素有关[20]。因为残留的麻醉药可影响中枢神经系统的功能，所以不同的麻醉药对术后认知功能的恢复也有不同程度的影响。瑞芬太尼与异氟醚均可引起老年患者术后短暂的认知功能障碍，但瑞芬太尼较异氟醚恢复更快，对老年人术后认知功能障碍的影响小于异氟醚[21]。芬太尼和瑞芬太尼与阿芬太尼对老年人术后认知功能障碍的影响并无区别[22] [23]。
2．5不良反应
瑞芬太尼麻醉剂量较大并与其他麻醉药共同应用时可引起血压降低和心动过缓，并可引起恶心 (42 %～50 %) 、呕吐(17 % ～30 %) ，超过丙泊酚引起恶心、呕吐的发生率。而芬太尼麻醉后恶心、呕吐分别为34 %和19 %。小剂量的咪唑安定(2mg)可以减少瑞芬太尼恶心、呕吐的发生率。还可引起其他不良反应，如瘙痒(16 %)及焦虑(2 %) 。瑞芬太尼引起肌僵也呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更易观察到肌僵的发生，但等强度剂量时 ，瑞芬太尼和阿芬太尼的肌僵发生率和严重程度是相似的。当REM剂量小于2μg/kg，注射速度大于1分钟，不会发生肌僵。REM的初始剂量不应超过 1μg/kg，注射速度应大于1分钟。
老年手术患者术后并发症发生率随着年龄增大而上升，直接影响患者的预后。由于老年人对麻醉药物的敏感性增高和代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸情况不满意者多见。瑞芬太尼因其药代动学特点可安全地用于老年患者，但同时术后伤口疼痛生率高，表明瑞芬太尼的镇痛作用时间短[24]。由于老年患者多并存高血压、冠心病等心脑血管疾病，疼痛的刺激可导致心肌缺血 、心律失常的发生，所 以要尽早开始术后镇痛[25]。
3瑞芬太尼在老年人麻醉中的应用
3．1麻醉诱导和维持
老年病人的心脏储备功能低下，因此喉镜窥视和气管插管时的强烈刺激，引起交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺分泌增加，易导致心律失常、心肌缺血、脑卒中等意外。多项研究表明，REM作为诱导药中的镇痛药可有效抑制插管引起的血流动力学反应[26]。REM是具有良好可控性的阿片类镇痛药，用于麻醉维持，即使长时间给药也不影响麻醉恢复。用于老年人手术具有术中生命征平稳、无术中知晓、术毕患者苏醒快、可早期 拔除气管导管等优点， 是老年人较为理想的麻醉镇痛药，临床多采用REM和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用，这种联合用药增强了麻醉效果，拔管时间缩短，安全性高，可获得更迅速的术毕清醒。
脑电（ECG）数字化分析已广泛用于麻醉中大脑皮层的功能监测，应用单一的数字化EEG参数分析麻醉药的中枢效应更为直观、方便。已知EEG信号起源于高度非线性系统，近年来EEG的非线性分析对围术期限脱离危险功能监测发展很快。以下就脑电非线性参数之一近似熵，对麻醉尝试的监测基础和临床研究作一综述。
1 概述
EEG反映脑细胞群自发而有节律的电活动，一般用波幅、频率和相位等特征来描述。麻醉药进入脑内产生效应时，EEG的基本特征随着麻醉加深或变浅呈顺序性变化，并与麻醉药浓度呈函数关系，因而可用来反映麻醉深度。根据现有脑神经生理学EEG产生机制的研究，EEG信号起源于一个高度的非线性系统，不仅在中枢神经系统每个分层发现许多的反馈环路，而且单个神经元自身也表现出高度非线性因素。在神经细胞膜上可以观察到混沌行为，神经放电转化遵循分叉规律，而混沌和分叉行为属于非线性科学的范畴。因此EEG信号是大量神经细胞的非线性耦合，是一个高度非线性多单元连接的复合体，EEG活动具有确定性混沌（deterministic chaos）特性，大脑是复杂、自组织（self-organization）的非线性动力学系统［1］。
1.1 基本的EEG非线性参数［2］ 混沌研究中，数值分析和统计量分析应用较为广泛。常用分析方法包括:（1）相位一相轨迹图，是系统在相空间的解曲线图；（2）关联维数（correlation dimension，D2），体现EEG信号的动力学特征，是描述混沌自由度信息的参数；（3）点关联维数（point-wise correlation dimension，PD2），与D2相比，更适于有限数据的分析，并能追踪数据中出现的不确定性；（4）相互维数（mutual dimension，Dm），用于评价动力学不同部位配对改变，可以定量评估不同脑区的动态耦联性；（5）李亚普诺夫指数（Lyapunov exponent，L1），描述混沌系统对初值敏感程度，反映相空间两个相邻轨道发散和收敛情况；（6）柯尔莫哥诺夫熵（Kolmogorov entropy，K2），表明混沌系统信息丢失的速率，为了解系统预测能力提供了一种测量方法，K2的倒数反映了平均预测时间。K2和L1越大，表明系统的可预测性越小。
1.2 近似熵（approximate entropy，ApEn） 熵可以描述系统的随机性和预测性，熵值越大表明系统有较大的随机性和较小的规律性。近似熵是由Kolmogorov-Sinai熵计算公式推导而得新的非线性参数，可对数据的规律性进行量化［3］。ApEn并非为特定的模型（如确定性混沌）而建立的测试，它是通过测量系统规律性，对数据进行区分经相应公式推导而得，具有广泛的应用范围［4］。与其他熵计算公式相比具有三个优点［3］：（1）ApEn不受低于过滤水平的“噪声”波幅影响，排除大量偶尔发生的伪差对计算机的干扰；（2）以合理的数据推导出有意义的信息；（3）ApEn以随机和确定性过程进行的分析是有限的（如EEG等生理指标同时包含了随机和确定的特性）。ApEn已用于内分泌研究中对正常和非正常的激素波动分泌特性进行分析［5］，也用于分析ECG中心率变异性（HRV）的确定复杂度［6］。
2 ApEn对麻醉深度监测的基础研究
2.1 不同药物间的差异 不同麻醉药脑部作用部位不同，产生的脑电抑制方式有其特异性。Anthony等［7］观察大鼠吸入氟烷、异氟醚，测量脑部ApEn的变化，研究发现在吸入麻药浓度0.3%～2.1%间ApEn可产生浓度依赖性下降，但在两种吸入麻药之间变化不同，氟烷达0.4%前可引起ApEn增加，随着吸入浓度再增加而减小，而异氟醚无此效应。吸入氟烷与异氟醚ApEn的下降速率相似。在0.3%～0.8%的浓度间，氟烷的ApEn值较异氟醚高。当吸入尝试做完1.5%时两组ApEn值相同，在0.9%～2.1%浓度间，两组ApEn值无统计学差异。研究最后提示ApEn是吸入麻醉药效应的可靠指标，尤其在麻醉剂的吸入浓度>1%时。
2.2 意识水平和疼痛反射监测 麻醉深度包含了意识和疼痛抑制两个方面，Anthony等［8］将大鼠分二组分别吸入1%和0.4%异氟醚，1%组ApEn较0.4%组减少54%，与大鼠自主肢体和口面活动消失呈平行，但夹尾反射依然存在。在脑室注入微量胆碱酯酶抑制剂或毒蕈碱受体激动剂促醒后，1%组大鼠的ApEn恢复至0.4%组水平，自主肢体和口面活动重现。提示ApEn与意识水平有很好的相关性，但缺乏对疼痛反射的监测能力。
2.3 药物麻醉效能评价 最近有研究证实大鼠静脉注射褪黑素可产生催眠和抗疼痛效应［9］。EEG参数常用于麻醉药效应的检验，非线性的分析方法可对EEG做出更好的描述［10］。Naguib等［11］对大鼠注射大剂量的褪黑素（312 mg/kg）、异丙酚（14.9 mg/kg）和硫贲妥钠（23.8 mg/kg）后，观察EEG总功率谱（TP）、95%边缘频谱（95%SEF）和ApEn的变化，发现褪黑素产生的EEG效应与效应与异丙酚和硫贲妥钠相似，通过特异性减少95%SEF和ApEn，证实大鼠静注褪黑素后产生麻醉效应。
3 ApEn对麻醉深度监测的临床研究
与其他EEG指标间的比较，传统的EEG分析手段可分为时域（time domain）和频域（frequency domain）分析。时域分析表现EEG信号随时间变化的规律和所反映的信息（主要是EEG的几何性质），频域分析表现EEG信号随频率变化的规律和信息，其核心是基于快速傅立叶变换的各频段功率谱估计。傅立叶变换要求信号是确定和平稳的，而EEG信号中存在着许多突发的、瞬态的信号（如棘波等），这种情况下谱分析较差。目前临床应用于麻醉深度监测的数字化EEG指标较多，如双频指数（BIS）、95%SEF、TP、中频谱（MF）等。非线性的EEG分析方法是近来发展起来的，对原始记录的EEG进行不同于传统的分析，因而有必要将非线性EEG参数与其他的数字化EEG指标进行比较。
3.1 吸入性麻醉药 监测病人吸入异氟醚（MAC 0.6%～1.3%）麻醉后至手术开始前的EEG，计算EEG爆发抑制的出现率，将ApEn、MF、95%SEF与异氟醚的效应室浓度分别进行Pearson相关分析，结果随着吸入浓度的增加，EEG爆发抑制出现率增加，将ApEn、MF、95%SEF与异氟醚的效应室浓度的相关系数（r）分别为0.94、0.34、0.29。随着麻醉药效应的增加，EEG的活动的规律性趋于增加，但麻醉药剂量增加可引起EEG出现爆发抑制形式，爆发抑制在功率谱分析中表现为高频率，因而如MF、95%SEF等参数不能分析较高剂量麻醉药的EEG效应，而ApEn可以区分出爆发抑制是麻醉加深的EEG表现形式［12］。Jorgen等［3］观察地氟醚麻醉妇科手术开腹到关腹间，最小肺泡浓度（minimum alveolar concention，MAC）在0.5～1.6，ApEn、95%SEF和BIS三个数字化脑电指标对地氟醚浓度的预测概率（prediction probability，PK）值分别为0.86±0.06、0.86±0.06和0.82±0.06，三者无统计学差异。但ApEn对地氟醚浓度的PK值大于MF的PK值（0.78±0.06），统计学差异显著。笔者认为ApEn可作为对麻醉药物作用效应的可靠监测。
3.2 静脉麻醉药 现在由于新型静脉麻醉剂在体内具有无蓄积、代谢快等特点，短小手术应用较多。监测的术中EEG变化可以有效地指导用药和及时调整用量，有助于可靠维持麻醉、患者术后及早清醒。Sleigh等［13］在异丙酚和芬太尼麻醉的短小手术中意识消失、插入喉罩或气管导管、切皮、手术结束、意识恢复时记录BIS、ApEn、95%SEF，应用Logistic回归分析，认为在意识水平监测上ApEn较BIS无明显的优越性，但较95%SEF好。Jorgen等［14］观察健康志愿者在异丙酚复合雷米芬太尼靶控输注（target controlled infusion，TCI）静脉麻醉下，维持特定的效应室浓度10 min，逐步增加刺激强度（OAA/S等级评分）时的BIS、ApEn、95%SEF的变化。分析BIS、ApEn、95%SEF和麻醉药的复合效应室浓度在不同麻醉深度下对不同强度刺激的APEn的PK较BIS、95%SEF和麻醉药的复合效应室浓度的PK值高，但统计学差异不显著。在清醒刺激和气管插管时较95%SEF有较高的预测能力，PK值的统计学差异显著。笔者认为ApEn能较好监测异丙酚复合雷米芬太尼麻醉时的镇静和镇痛水平。
4 ApEn自身的变异性
在EEG的不同参数的稳定性和个体变异性研究中［15］，ApEn在临床中监测麻醉深度的能力至少与BIS相一致，较EEG的谱参数具有更好的抗干扰性，而且个体自身和个体间的变异系数小。
5 小结
通过ApEn应用与基础和临床麻醉深度监测研究，确定它可有效的监测意识变化水平，但缺乏疼痛刺激反应的监测能力。对于麻醉深度的监测能力至少与BIS一致，明显较ECG谱分析参数好。虽然有研究提示ApEn的不同麻醉深度下的PK值略高于BIS，但无统计学差异。非线性的ECG分析方法刚刚起步，对包括ApEn在内的非线性的EEG参数有必要进一步进行广泛深入的研究，尤其在术中对疼痛刺激反应监测。
参考文献
1 Jelles B，Van-Birgecn JH，Slacts，et al.Decrease of non-linear structure in the EEG of AlZheimer patien compared to healthy controls.Clin Neurophysiol，1999，110（7）：1159-1167.
2 吴东宇，董伟.非线性动力学分析在脑电图中的应用.临床神经生理学杂志，2003，12（1）：46-51.
3 Jorgen B，Heiko R，Andreas H.Approximate entropy as an electrocencephalographic measure of anesthetic drug effect during desflurane anesthesia.Anesthesiology，2000，92（3）：715-726.
4 Pincus SM.Approximate entropy as a measure of system complexity.Proc Natl Acad Sci USA，1991，88（6）：2297-2301.
5 Roelfseama F，Pincus SM，Veldhuis JD.Patients with cushings’disease secrete adrenocorticotropin and cortisol jointly more asynchronously than health subjects.J Clin Endocrinol Metab，1998，83（2）：688-692.
6 Makikallio TH，Ristimate T，Airaksinen KE，et al.Heart rate dynamics in patiens with stable angina pectoris and utility of fractal and complexity measures.Am J Cardiol，1998，81（1）：27-31.
7 Anthony GH.Effect of Volatile anesthetics on interhemispheric EEG cross-approximate entropy in the rat.Brain Research，2002，954（1）：123-137.
8 Anthony GH，James D，Wood RLAT，et al.Cholinergic Reversal of isoflurane anesthesia in rats as measured by cross-approximate entropy of the electroencephalogram.Anesthesiology，2002，99（1）：1125-1131.
9 Naguib M，Hammond DL，Schmid PG，et al.Pharmacologic effects of intravenous melatonin：comparative studies with thiopentanl and propofol.BRJ Anaesth，2003，90（2）：504-507.
10 Elbert T，Ray WJ，Kowalik ZJ，et al.Chaos and physiology：deterministic chaos in excitable cell assemblies.Physiol Rev，1994，74（1）：1-47.
11 Naguib M，Phillip G，Schmid PG，et al.The electroencephalographic effects of IV anesthetic doses of melatonin：comparative studies with thiopental，and propofol.Anesth Analg，2003，97（2）：238-243.
12 Jogen B，Heiko R，Benno R，et al.Electroencephalogram approximate entropy correctly classifies the occurrence of burst suppression pattern as increasing anesthetic drug effect.Anesthesiology，2000，93（5）：981-985.
13 Sleigh JW，Donovan J.Comparison of BIS，95 spectral edge frequency and approximate entropy of EEG，with change in heart variability during induction of general anaesthesia.Br J of Anaesthesia，1999，82（5）：666-671.
