时间：2023-05-30 09:47:30
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗机构病历管理规定，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1病案管理员工作职责
负责全院病历资料的回收整理、检查装订、归档保管、借阅查询和复印；相关数据的统计分析；检查、指导有关医务人员进行规范化的书写，及时统计、反馈、上报缺陷并通知有关人员进行补充；保管各类病理标本、照片；负责病历的防霉、防虫、防尘、防火等工作；对病案、统计信息严格保密，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2制定病历上交流程
2.1 美容外科：经治医师完善病历的书写及整理（住院病历于出院24h内，门诊病历在诊疗活动结束后24h内完成）3日内将病历交于护士长，双方签字认可护士长审核完护理相关记录并按规定整理病历顺序交科主任科主任在72h内检查病历书写质量，对有明显缺陷的责令经治医师于48h内修改完成科主任签名一周内将病历送交病案室，双方签字认可。
2.2其他科室门诊病历：经治医师完善病历的书写及整理后（在患者诊疗活动结束后24h内完成）护士长（或指定病案管理员，双方签字认可）病案管理员每日到科室收取双方签字认可。
2.3科室在病历保管过程中，要做好相应的安全保密工作。
3病历书写质量检查制度
认真贯彻执行国家卫生部《病历书写基本规范》相关标准，结合我院《病历书写制度》做好病历的质量检查和指导工作。门诊病历实行单项抽查制，住院病历实行逐一检查制。存在书写缺陷的登记、上报并责令限期整改。
4病历编号管理规定
我院病案号在科室办理电子病历时自动获得，由字母及数字组成，医师获得病案号后登记在纸质病历上。
4.1自费顾客：由一位大写字母及11位数字组成。例如：美容外科病历以字母S开头，美容皮肤科病历以字母D开头，美容口腔科病历以字母O开头。前8位数字为顾客在我院治疗年、月、日，后3位数为当日科室累积病历份数。
4.2非自费顾客：由一位大写字母及7位数字组成。例如：嫣然基金病历以字母A开头，公益事业病历以字母P开头。前4位数字为顾客在我院治疗年份，后3位数为当年该类病历累积份数。
5病历归档规定
病案管理员应及时将科室上交的每一份病历与电子病历录入系统中相对应的信息进行核对，核对无误并按规定进行相关的处理后（已上交的病历须在是否上交栏点击“是”），按照病历号分科分日整理、抄袋、装盒、上架。
6病历借阅规定
借阅病历应严格按照以下程序进行：①明确借阅人有无查阅权利：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该顾客的病历。因科研、教学需要查阅病历的，报病案室负责人同意后方可查阅；②阅读和借出：借阅人登记好借阅日期、病案号、顾客姓名、用途、是阅读还是借出、借阅人签字，病案管理员核对无误后签字。阅读病历就在病案室进行；③归还：所借病历应在一周内归还病案室，有特殊用途需增加借阅时间者需先将病历归还病案室后再借出（按以上程序再次办理借阅手续）。病案管理员要对归还病历的完整性、真实性进行验收；每月对借阅情况进行检查，如有未按期归还者登记、上报处理。
7病历复印程序规定
严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行：①申请人：患者本人或其人；死亡患者近亲属或其人；保险机构；②申请人按规定提供有关证明材料；③申请后需由相关科室事先通知病案室，经病案室负责人同意后前往病案室由病案室档案管理员负责办理。除涉及对顾客实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅和为其复印病历资料；④为申请人复印或复制的病历资料内容按照《医疗机构病历管理规定》执行；⑤受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后（诊疗活动结束后）予以提供；⑥复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖医务科证明印记方具法律效益。
8病历标本保管规定
科室将处理好的病理标本在标本瓶上认真注明所属顾客的姓名、年龄、手术名称、手术日期、标本名称、手术医师，交病案管理员。上交者填写《病理标本入档登记》，病案管理员核查无误后签字，在标本瓶上注明标本号，做好电子登记，上架。定期检查标本情况，有特殊情况者立即通知相应科室进行处理。
9影像资料保管规定
对科室移交的顾客的影像资料进行妥善保管，由上交者填写《影像资料入档登记》，借阅时须详细登记，双方签字认可；对于电子病历系统中储存的照片由网络部负责运行和保管。
10 结果
我院按照以上病案管理运行办法实施3个月以来成效显著，全院门诊病历书写合格率及美容外科住院病历质量甲级率从2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；无丙级病历出现；保证了我院的医疗安全。
虽然国家卫生部《医疗机构病历管理规定》中明确了病历管理方面大的要求，但并未对医疗活动中所产生的文字、符号、图标、影像、切片等方面管理流程的相关细化。在实际的医院管理中，尚缺乏实际操作性。而作为民营医院又不能完全借鉴公立医院制定的相关规定或办法（ICD-10病历编号方法、软件使用等）。因为与公立医院相比较，民营医院与之既有相同之处又有很多不同之处，所以我院抓住整形美容医院专科性和特殊性，以卫生部《医疗机构病历管理规定》为依据，制定出更适合民营整形美容医院病案管理实施的运行办法。此运行办法和国家管理规定相比更具特色，主要体现在三个方面，第一：《管理规定》中要求设置专门部门或者配备专（兼）职人员具体负责本机构病历和病案的保存与管理。但在民营整形美容专科医院中，具体如何操作却没有明确的细解。而此运行办法中就确定了病案管理员这一职务，且明确了病案管理员具体的工作职责，更有实际意义。第二：病历的保存，《管理规定》中要求在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。而此运行办法则根据整形美容医院以外科手术为主的特点，将病历划分为门诊病历与住院病历，然后结合各自的特点因科而异进行管理。既保障了病案的安全，更不影响医院的运营。而像门诊病历和住院病历共有的美容外科就要求每月上交全部病历，并由病案管理员逐一进行归档前的审核；次月初，质控办人员对全院的住院病历依次审核，门诊病历单项抽查后存档；通过这两重把关，保证了每一份病案的书写质量。第三：整形美容医院是以通过外科手术的方式改变患者外在的形态来达到其对美的追求，所以医院会保留顾客术前及术后的对比照片、影像资料和病理标本，这也是最不同于公立或其他类型医院的一点。对这一特殊资料的保存及管理，国家管理规定中并无明确的相关要求。而在我院运行办法中就病理标本、照片、影像三类资料的保管做出了详细的规定，非常具有实际意义。经过3个月对病案管理运行办法的实施，相关数据表明我院病案管理的质量确实有了全面的提升，而且完善的文字记录与影像资料、病理标本也为我院医疗纠纷（投诉）的解决提供了重要的法律依据，促进医院更良好的发展。
在竞争日益激烈的医疗市场中，民营医院异军突起，以其独特的医疗方向在很多方面有赶超公立医院的趋势，这就要求在病案管理方面也不应落后。如果能够很好的进行病案管理，不仅能够保障医院的医疗安全，有利于医疗纠纷（投诉）的化解，同时还有利于医院数据统计工作，全方位提高医院管理的水平。医院管理者也能通过病案信息分析医院所处的现状，以便检查和监督全院的医疗工作，提高工作效率与医院质量管理的科学性，从而全方位的推动医院向更高层次发展。但目前存在的实际情况是，在众多此类医院中都无相关确切的病案管理执行办法，病案管理对于他们而言是一个薄弱之处。而事实证明，我院的病案管理运行办法却是全面、系统、切实可行。其是以国家卫生部《医疗机构病历管理规定》为基础，充分结合了整形美容医院的特点，以解决实际医疗工作中所面临的问题为目的。它从多个方面囊括了对病案管理能涉及的多方面的要求和规定，实现了整形美容医院对病案管理中实际的要求，值得在同类型的民营医院中推广实施。当然，本办法可能还存在一些不足之处，希望大家能在今后的实际工作中进一步完善和提高。
（致谢：本运行办法得到黄琪平先生、萧庆昌先生、杨江玲女士的指导，谨表谢意。）
[参考文献]
辖区各医疗卫生单位：
为加强医疗机构医疗文书的管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，防范因医疗文书管理疏漏导致的医疗纠纷，现就医疗机构医疗文书管理工作提出如下要求，请认真执行。
一、各医疗卫生单位要高度重视医疗文书管理工作的重要性和严肃性，加强对辖区乡村医生医疗文书管理工作的指导，定期不定期的对医疗机构医疗文书管理工作进行指导和检查，对发现的问题要及时予以指正，对情况严重的要在辖区内进行通报。
二、各医疗卫生单位要大力加强对《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》的培训学习，让所有医护人员人人知晓医疗文书管理的规范和要求，人人知晓违反医疗文书管理规定的危害性。要加强医疗机构内医疗文书的管理，完善相关工作制度并狠抓落实。要在院内广泛开展医疗文书点评、评价工作，大力促进医疗文书的规范和质量提高，从基础工作中保障医疗质量和防范各种隐患。
三、各医护人员，要按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定，字迹清晰易认地认真书写病历文书，确保书写的病历文书符合要求，提高医疗文书书写质量，避免因病历文书书写不规范导致的医疗争议和纠纷。
四、医师开具处方，应严格按照《处方管理办法》中“处方的开具”的条款执行，药师也要按照《处方管理办法》的相关规定认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，同时药师还应审核处方并签署姓名及时间。
五、医务人员书写的各种病历、报告、处方以及记录等，凡需签署姓名和时间的，必须按照有关要求及时填写，不得使用记号、缩写等不规范手段。医疗机构出具的电子病历文书打印件，应包含患者的基本信息，相关医务人员应签署姓名和时间。对于因书写或打印病历文书不规范导致的医疗纠纷，必须追究当事人责任。
六、医疗机构的上级医师必须按照卫生部《医院工作制度》的要求，对下级医师书写的病历文书进行审查修正，同时签署姓名和修正时间。上级医师审查修正下级医师病历后不签署姓名和时间的，可视为篡改病历。
七、各医疗单位必须在年3月6日前对本单位医疗文书进行一次全面自查，并将检查情况以文件形式报区卫生局医政科。区卫生局将在3月15日前对各单位自查情况进行一次全面抽查。发现医疗文书书写不规范或不完全现象，要对相关人员进行严肃处理，情节严重者要扣除当月津贴，责令其写出书面检讨，并在全系统通报批评。
20xx年安徽省新农合定点医疗机构管理办法全文一、定点医疗机构资格审定与管理
1、省级卫生行政部门与省农村合作医疗管理办公室负责审定省直医疗机构的定点资格;市级卫生行政部门与市级新型农村合作医疗管理机构负责审定市直医疗机构的定点资格;县级卫生行政部门与县级新型农村合作医疗经办机构负责审定县(市、区)直医疗机构的定点资格。
2、开展为公众服务的大型企业及解放军、武警驻皖部队所属医疗机构的定点资格，按照属地管理原则由市级卫生行政部门与市级新型农村合作医疗管理机构审定。
3、其它医疗机构，包括非地方医院、民营医院的定点资格一律按照审批《医疗机构执业许可证》权限，由相应的卫生行政部门与同级新型农村合作医疗管理经办机构负责审定。不应将符合条件的非地方医院或民营医疗机构排斥在定点医疗机构之外。
二、定点医疗机构申请与审批
1、申请对象及基本条件。凡我省范围内取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，按照自愿原则，均可向负责定点资格审定的新型农村合作医疗管理经办机构提出书面申请。
申请定点资格的医疗机构须具备以下基本条件：①符合区域医疗机构设置规划，持有有效的《医疗机构执业许可证》，达到同级《医疗机构基本标准》;②遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规范，有比较健全的医疗服务管理制度;③严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策;④严格执行新型农村合作医疗政策和医疗服务管理规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相关工作人员及相应的信息管理系统;⑤主动配合与自愿接受新型农村合作医疗管理或经办机构督查和考核;⑥医疗服务质量和服务态度较好，社会评价较高。
2、申请材料。申请新型农村合作医疗定点资格的医疗机构，在负责定点资格审定的新型农村合作医疗管理经办机构领取《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》(附件)，并提交《医疗机构执业许可证》副本复印件、遵守新型农村合作医疗管理的承诺书、参合农民就诊管理措施、医药费用控制措施以及负责定点资格审定的卫生行政部门与新型农村合作医疗管理经办机构规定的其它材料。
3、审批与公布。各级新型农村合作医疗管理经办机构常年受理医疗机构定点资格申请。在接到申请材料后，及时进行资格审查，必要时组织专家现场评估，在30个工作日内签署审批或不予审批的书面意见。审批后及时通过媒体(含网站)向社会公布，并发给定点医疗机构资格证书和新型农村合作医疗定点医疗机构铜牌标识。省、市两级医疗机构定点资格的有效期为3年，其它医疗机构定点资格的有效期为2年，期满后，需再次申请与认定。定点医疗机构因违规行为处罚被取消定点资格的，1年内不得申请新型农村合作医疗定点医疗机构资格。
三、定点医疗机构实行协议管理
各县(市、区)新型农村合作医疗经办机构必须与本县(市、区)或者邻县(市、区)定点医疗机构签订服务协议，共同遵守服务协议。
各县(市、区)新型农村合作医疗经办机构根据本地参合农民的意愿和就诊流向、医疗资源等情况，原则上在省、市两级定点医疗机构中分别选择4所以上三级综合医院和专科医院作为本县(市、区)定点医疗服务单位，并与其签订服务协议，实行协议管理。
服务协议有效期为1年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，并向社会公布。
四、定点医疗机构新型农村合作医疗服务管理
各定点医疗机构要建立内部新型农村合作医疗管理组织和相关制度，配备相对稳定的专(兼)职人员和基本设备，提供相关服务;要对医护人员开展新型农村合作医疗相关管理知识和业务知识培训;要在显著位置悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标识，供参合农民识别;设置新型农村合作医疗宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新型农村合作医疗管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准;在就诊、结算窗口公布投诉、举报电话号码，对参合农民反映的问题，应及时安排专人了解情况，按相关规定进行处理;在参合农民住院期间，须认真核对相关证件，对其参合身份进行确认与登记;积极配合与支持各级新型农村合作医疗管理经办机构核查参合农民住院医药费用，提供各种原始医疗文书及相关资料。
五、定点医疗机构医疗质量管理
各定点医疗机构应严格执行卫生部制定的出、入院标准，根据执业范围以及自身医疗服务能力，合理收治参合农民。实行双向转诊，不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性，使用合作医疗专用处方。严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》，必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人(或家属)同意并签字，同时注明自费字样。各级定点医疗机构要严格控制目录外用药药品费用比例，省级医疗机构控制在30%以内，市级医疗机构控制在20%以内，县级医疗机构控制在15%以内，乡镇卫生院控制在10%以内。
六、定点医疗机构收费管理
各定点医疗机构要严格按照有关规定，加强住院和门诊收费票据的管理，确保票据的真实性和唯一性。民营营利性(经营性)医疗机构必须使用税务部门统一印制的医疗收费票据，不得虚开、假开收费收据。定点医疗机构要为参合农民提供出院小结和电脑打印的日医药费用清单。
七、定点医疗机构信息管理
县级以及县级以下定点医疗机构要为新型农村合作医疗信息管理配备相关设备，做好HIS系统与新型农村合作医疗信息管理系统衔接，并按县级新型农村合作医疗管理规定准确录入与按时传输有关医疗服务等信息。未在规定时间内上传的，所发生的补偿费用由定点医疗机构承担。
省、市两级定点医疗机构按省级新型农村合作医疗管理机构规定，及时将有关医疗服务信息上传省级新型农村合作医疗信息管理系统。同时，按季度向负责资格审定的同级新型农村合作医疗管理机构书面上报有关医疗服务信息，省、市级新型农村合作医疗管理机构有权将相关医疗服务信息通过媒体向社会。
八、定点医疗机构费用控制管理
各定点医疗机构要采取有效措施控制医药费用不合理增长。执行检验、医学影像检查结果互认规定;建立单病种定额或限额控制机制，逐年增加单病种定额或限额控制的病种数。严格对每门诊人次费用、出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等进行控制。
九、定点医疗机构专项考核管理与督查管理
各级新型农村合作医疗管理或经办机构要根据实际，将合作医疗服务、医疗服务行为、医疗服务质量、医药费用指标纳入定点医疗机构专项考核的基本内容，分级制定考核办法与标准，按定点资格的审定权限，组织定期检查和年度专项考核，并将考核结果作为下一年度定点资格确认的依据。
各级卫生行政部门分别组建由临床医、药学科专家组成的新型农村合作医疗定点医疗机构督查工作小组，制定督查方案。按行政管理范围，采取明查暗访等方式，对群众举报或反映强烈的定点医疗机构进行督查，重点对其医疗服务行为的合规性、合理性进行专家会审，不定期通报定点医疗机构督查情况与处理结果。
十、定点医疗机构违规处罚
各级各类定点医疗机构日常监督管理由负责定点资格审定的卫生行政部门和同级合作医疗管理经办机构负责。省、市两级卫生行政部门和合作医疗管理机构有权对本行政区域内所有定点医疗机构进行监督管理。
定点医疗机构发生违规行为，视情节轻重，依次给予通报、责令限期整改、暂停定点医疗机构资格、取消定点医疗机构资格等处罚。同时，对定点医疗机构违反合作医疗政策规定和医疗服务规定的主要领导及相关工作人员，依法依规给予严肃处理;构成犯罪的，移交司法机关处理。
定点医疗机构发生以下行为之一，由负责定点资格审定的卫生行政部门和同级合作医疗管理经办机构取消其定点资格，以及依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规进行查处，及时向社会公布处理结果。
1、为参合农民提供虚假发票、住院清单，篡改病历资料，以及采取其他手段骗取或套取合作医疗基金，造成合作医疗基金严重流失的;
2、为患者提供过度医疗服务且情节严重的;
3、违反新型农村合作医疗管理规定被媒体曝光，经查属实的;
4、连续2年新型农村合作医疗专项考核位于末2位的;
5、在定点医疗机构督查管理中，一年内受到2次以上通报批评的;
6、发生违规行为，拒绝整改或整改达不到要求的。
十一、相关要求
1、各级新型农村合作医疗管理经办机构受同级卫生行政部门委托履行新型农村合作医疗定点医疗机构的监管职责。
一、医疗损害责任中的过错概念
《侵权责任法》第七章在第五十四条明文规定了三种医疗损害责任的具体类型，即第五十五条和第六十二条规定的医疗伦理损害责任，第五十七条规定的医疗技术损害责任，第五十九条规定的医疗产品损害责任。①其中根据第五十九条的规定，医疗产品损害责任的归责原则为无过错原则，自然不涉及过错认定的问题;而医疗伦理损害的主要表现就是医务人员违反《侵权责任法》第五十五条规定的告知义务与第六十二条规定的保密义务，其过错是比较好认定的;而本文讨论的则是医疗技术损害责任的过错认定。
医疗技术损害责任，是指医疗机构及医务人员违反了其在医疗活动过程中所负有的医疗技术上的高度注意义务，存在违背当时医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。构成医疗技术损害责任，必须存在违背当时医疗水平的疏忽与懈怠的医疗技术过失。 对于过错的含义，有主观过错说与客观过错说。主观过错说认为，过错是一种可归责的心理状态，其核心是:过错是指行为人的主观方面，即过失或故意的心理状况，因而应当把过错与行为的不法性区别开来，以德国法为代表。与主观说相反，主张客观过错说的学术观点认为，认为过错不是主观意思之欠缺，而是从人的行为评价出发，认为过错系行为人行为没有达到一定标准，即行为对注意义务之违反。②因而将过错与不法性结合为一个责任要件，以法国法为代表。③主客观结合说认为，过错是一个主观和客观要素相结合的概念，它是行为人在故意和过失的状态，在该状态的支配下行为人从事了法律和道德上应当受到非难的行为。④我国采取的是主观过错说。
笔者认为，不能否认过错是一种心理状态的体现。虽然在认定过错的过程中，不可避免地要根据行为人的行为来判断过错的存在，在具体案件中，并不能把过错与不法行为完全区分开来，但是这是过错认定标准的客观性，不能等同于过错的客观性。例如，《侵权责任法》尽管沿袭了传统侵权法的过错原则，却为医务人员设立了系列注意义务，采取了客观过错的归责方法。笔者认为，这只是对过错认定标准的规定，过错是主观的，要判断主观上是否存在过错，当然要借助一些客观的认定标准。另外，过错可以分为故意和过失。本文中的过错仅指过失，因为在医疗损害责任中如果存在故意的话，则可能会构成故意伤害或者故意杀人等犯罪，适用刑法上的规定，不属于侵权法中医疗损害责任的调整范围。
二、《侵权责任法》中关于医疗过错认定的规定
医疗人员作为医疗过程中的专家，要尽到相应的合理注意义务，如果没有尽到相应义务，则可认定其存在过错，所以确定医疗人员应该承担什么样以及什么程度的义务是判断其是否存在过错的重要因素。我国《侵权责任法》规定关于医疗技术方面应该尽到的义务为与当时的医疗水平相应的诊疗义务。同时还规定一定条件下适用过错推定原则。
(一)医疗水平
医疗水平也就是医疗水准，是指医生进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医生于同一情况下所应遵循的标准《侵权责任法》第五十七条规定医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗水准说起源于日本，此概念在日本法学界首先由松仓丰治教授提出，他将医疗水准分为学术上的医疗水准与实践中的医疗水准，前者由学术界的一致认定而形成;后者是医疗界普遍实施的技术。
多数学者认为，医疗水准是以相同情形下具有一般医疗专业水准的医师所应具备的医师学识、注意程度、技术以及态度为准，也即一般医师标准。即医务人员的诊疗义务须与当时的医疗水平相符合。此处的医疗水平为实践中的医疗水平而非学术上的医疗水平;并且实践中的医疗水平应是医疗领域的合理人标准，即该医师所在技术领域中一名普通医师所具有的一般的技术和知识水平，而非该领域中最有经验、最有技术或最有资格的医师所具有的技术水平，自然也不是该领域中最没有经验、技术最差的医师所具有的技术水平。因而，作为判断标准的实践中的医疗水平具有高度概括性和抽象性。
(二)过错推定
我国《侵权责任法》第五十八条规定了满足一定条件下的过错推定原则的适用，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错: (1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。
1.推定还是认定
对于第五十八条采用了推定一词的做法也引来各种非议，张新宝教授在对侵权责任法二次草案第七章的修改意见中提出，应将第五十八条中的推定改为认定。所谓推定过错，是指在侵权法上，如果加害人不能证明自己没有过错，那么就从己知的损害事实推定其有过错，从而承担侵权责任，即举证责任的倒置。在五十八条第一款中，如果医疗机构违反了法律、行政法规以及其他有关诊疗规范的规定，则己经构成过错，应是认定而非推定。而后两款根据立法的本意，则是推定过错，即如果医疗机构存在隐匿或拒绝提供相关病历资料，或者伪造、篡改或销毁病历资料，则推定其有过错，这时举证责任转移到医疗机构一方，医疗机构需举证证明其在医疗过程中不存在过错，当然如果存在上述情况，医疗机构证明自己没有过错是非常困难的，但法律既然规定了推定而非认定，就说明医疗机构还有举证证明的机会。
2.实践中的适用
第五十八条在实践中适用较多，说明该条规定很有意义。实践中伪造、篡改病历由患者一方举证，患方基本上都是通过证明医院提供的病历、手术记录、病历记录等文件不齐全、自相矛盾，或者违反了卫生部颁发的《历书写基本规范》的规定来证明医疗机构存在五十八条规定的推定过错的情况。在司法审判中，大多数的过错认定都是根据鉴定结论作出，但是如果可以适用《侵权责任法》第五十八条，就无需依赖鉴定机构的鉴定结论。甚至于，有些案件是在鉴定机构不能做出鉴定结论或者一方不同意鉴定的情况下，适用第五十八条的规定，证明医疗机构存在伪造、篡改病历情况，从而无需进行鉴定，如河南省中级人民法院审理的济源市第二人民医院与贾军军医疗损害赔偿纠纷上诉案，⑥黄河三门峡医院与冯卉医疗损害赔偿纠纷案。⑦由这些案件可以看出，适用五十八条推定医疗机构存在过错是一条捷径。 三、医疗技术损害责任过错认定存在问题及建议
(一)医疗水平一刀切
在侵权责任法三次审议稿中曾规定，在判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素，但立法审议时被删除。由此，确定诊疗义务时是否需要考虑上述因素便成为司法实践中必须回答的一个问题。
否定的观点认为，删除说明我国立法对于医务人员诊疗义务的判断采取的是客观判断的标准，医务人员个人的学识、技术能力、个人的研究水平、从业经验的差异，不能成为减轻其注意义务的理由。⑧肯定的观点认为，侵权责任法考虑到诊疗行为的实际情况很复杂，删除了前述规定。地区、资质等因素能否在适用本条时考虑，应当结合具体情况。法律、行政法规、规章以及诊疗规范规定了具体要求和具体操作规程的诊疗行为，医疗机构和医务人员一般都应当遵守，不应当因地区、资质的不同而有差别。有的诊疗行为在有的情况下，可理解为包括地区、资质等因素。
笔者认为，在我国现行条件下，地区、城乡发展极不平衡，地区之间的医疗水平、不同资质医疗机构、不同资质医疗人员的水平差距还是很大的，如果采取一刀切的判断标准，对于一些落后地区的医疗机构并不公平，所以还是应该考虑到不同地区、不同资质的医疗机构和人员的差别。
(二)医疗鉴定制度二元化问题
在司法实践中，几乎所有的医疗损害责任纠纷案件都涉及医疗事故鉴定，包括过错鉴定和因果关系鉴定，且司法判决都是依据鉴定结果作出，所以在医疗损害案件中鉴定结论至关重要，如何保证鉴定结论的专业性和公正性自然是保证案件判决公正的重中之重。
1.医疗鉴定的二元机制
2010年6月30日颁行的《最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知》规定，人民法院在审理医疗侵权案件中，可以依当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故鉴定，决定进行医疗事故鉴定的，应由《医疗事故处理条例》所规定的医学会进行，对于医疗事故以外的原因要求鉴定的，则按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》办理。可以看出医疗鉴定划分为医疗事故鉴定和医疗侵权司法鉴定。前者适用《医疗事故处理条例》，由各级医学会对是否为医疗事故进行鉴定;后者则适用《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》，由司法鉴定机构进行鉴定。
2.医学会鉴定与司法鉴定的比较
首先，医学会是一个非营利性团体，医学会鉴定即医疗事故鉴定在性质上属于行政鉴定，且其医疗机构存在利害关系，不能保证鉴定的公证性;而司法鉴定机构的对口管理部门为司法行政部门，其与卫生行政部门没有直接的行政管理上的利害关系，且由于司法鉴定机构的鉴定人主要是与医疗机构没有直接利害关系的法医，因而医疗侵权司法鉴定排除了医疗机构和医疗行政部门对鉴定结论的影响和干预。其次，参与医学会鉴定的成员往往也参加医疗活动，对于医疗鉴定方面的专业性较强;司法鉴定中的鉴定人为法医，缺少临床经验。最后，医疗鉴定的程序缺陷较多，透明度较低，如无法实行回避等。
[关键词] 知情同意；医疗告知；JCI标准；医院管理
[中图分类号]R197.32 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）11（a）-094-03
患者知情同意权是患者的一项最基本的权利，是指患者有权知道自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等全部真实情况，根据医生提供的医疗方案，在充分考虑方案的有效性和安全性的基础上，结合自身的特点，自行选择诊疗处理方案[1]。
知情同意包括医生的告知义务和患者的知情权和个人决定权利，它包含了知情和同意两部分的内容，知情是同意的前提，是患者在信息的充分告知后对所知道的信息的充分理解，同意是知情的结果，是患者在医师充分说明的基础上，表明除了接受因医疗行为所获的利益外，还将承受因医疗而伴随的风险。
患者知情的内容与医生告知的义务密不可分，可以说医生告知义务的范围也就是病患知情内容的范围。医师履行说明义务是患者自我决定权的基础，知情同意权不仅在于患者享有自主决定权， 更重要的是医生应该履行告知和说明的义务。
1我国关于患者知情同意权的相关法律条文
1946年在《纽伦堡法典》中首先提出了知情同意的概念，1957年美国将知情同意引入医疗诉讼领域，形成了知情同意理论。“知情同意”成为世界医学界共识的标志是在1964年的《赫尔辛基宣言》上[2]。以下是我国关于患者知情同意权的相关法律条文。
1951 年我国政务院批准的《医院诊所管理暂行条例》第十七条规定：“医院诊所对病人需要施行大手术，或在病情危笃，须施行特殊治疗时，须取得病人及其关系人同意签字后，始得施行；对不能自立之未成年病人，或病人已失知觉，且无关系人时，可不取得同意，但医院诊所负责人及负责实施手术的医师，应据共同签字鉴证之。”[3]此条文奠定了中华人民共和国医疗领域的知情同意基础。
1982 年卫生部颁布的《医院工作制度》第40 条附则(施行手术的几项规则) 第6 项：“实行手术前必须由病员家属或单位签字同意( 体表手术可以不签字) ，紧急手术来不及征求家属或机关同意时， 可由主治医师签字， 经科主任或院长、业务副院长批准执行。”[4]
1994 年国务院令第149号《医疗机构管理条例》第33 条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”[5]
1994卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第62 条：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时， 应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”[6]
1998 年中华人民共和国主席令第五号《中华人民共和国执业医师法》第26 条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”[7]
2000年卫生部卫医发184号《临床输血技术规范》第6 条：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。”[8]
2001年中华人民共和国卫生部令第14号《人类辅助生殖技术管理办法》第14 条：“实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。”[9]
2002年中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》第11 条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”[10]
2002年《病历书写基本规范(试行)》第十条：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系人签署同意书。”[11]
2005 年卫生部的《品、处方管理规定》第3条：“具有处方权的医师在为患者首次开具品、第一类处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》。病历由医疗机构保管。”[12]
2006 年卫生部的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》第24 条：“实施人体器官移植前，医疗机构应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书”；第27 条第2 款：“医疗机构用于移植的人体器官必须经捐赠者书面同意”；第30 条：“医疗机构在摘取活体器官捐赠者所同意捐赠的器官前，应当充分告知捐赠者及其家属摘取器官手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书”；第34 条：“医疗机构开展试验性人体器官移植应当履行告知义务，征得患者本人和其家属书面同意。”[13]
2006年中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第二十一条规定：“门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用品和第一类的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。”[14]
由以上相关法律条文可以看出，从1951年的《医院诊所管理暂行条例》开始，我国的卫生行政管理法规就涉及了知情同意的相关内容，经过几十年的临床应用和完善，签字决定权已由原先规定的患者关系人或者单位交还给患者本人，并明确规定了需要实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时知情同意权的移交，这充分保护了患者的权利。
2 目前告知和知情同意在临床实施中的缺陷
实施告知的方法是多种多样的，如有关的法律和政策、医院等级标志、医院制度、科室设置、诊疗流程、诊疗时间和有关诊疗项目、药品收费标准、健康宣教等，医院多采用公示的方法告知，如宣传墙板、网站、触摸屏等；诊疗过程中关于患者病情、疾病现状和治疗可能发生的预后等内容可以采用口头告知；涉及重大医疗行为和其他风险较大的医疗行为，按法规要求必须书面告知，取得患者或者患者指定委托人的签字同意。
随着医疗纠纷举证倒置规定的实施，对患者知情同意权关注程度的提高，在医疗实践中，很多医院越来越注意自己告知义务的履行。但哪些内容是可以口头告知的？哪些是属于书面告知的？哪些又是不需要告知的？医生向患者的病情交代程度如何？目前各个医院没有统一的、具体的规定，卫生行政部门也没有明确的法规要求。临床上，患者都希望医生能够明确地告知自己的真实病情以及可能的几种治疗方案，每种方法的利弊，医生首选的治疗方案及理由，由谁来实施，预期效果如何，有什么风险等等。但目前有一些医院在书面告知环节上，做法过于简单，只流于签字这一表面形式上。在知情同意书的内容设计上，没有提到此医疗行为的预期效果，只列举可能出现的意外及并发症，也不提供患者可选择的其他方案，以及如果不实施该项医疗行为可能带来的后果等患者最关注的问题。由于知情权的缺失，在患者看来，这个“签字同意”虽无法接受，但只能选择同意，否则医生不予治疗，给人的感觉就是签“生死状”，是医院在推卸责任。其实医生充分履行告知义务是对患者知情同意权的尊重和保护，并不能免除其在医疗过程中由于过失而对患者造成人身侵权损害的赔偿责任。
3 改进
3.1 借鉴国际标准，完善医疗告知的管理规定
我国现有的法律法规规定了医方的告知义务和患者的知情同意权，明确要求对患者的病情、医疗措施、医疗风险， 尤其是手术、特殊检查、特殊治疗要实施告知义务，但要求过于原则、笼统，患者进入医院后，应该告诉患者哪些信息，通过什么样的方式告诉患者，没有统一的规定，缺乏权威标准，不利于实施，也不利于保护患者知情同意权。
解决目前这一窘境的捷径就是借鉴国际通用的标准，完善医疗告知的管理规定，确保患者的知情同意权更加全面、充分地行使和实现。美国医疗机构联合评审委员会制定的《医院评审标准》（JCI标准），是世界卫生组织认可的评价医院服务质量和整体管理水平的全球最高权威标准，患者及其家属权利是 JCI 标准中核心标准比重最高的部分，共36条，其中30条为核心标准，要求非常细致具体，可操作性强。它要求医疗机构要以患者能够理解的方式，告知所有患者他们享有的权利，如告知患者及其家属如何获得医疗情况和治疗计划，如何参与治疗决策及就其家属参与的程度，拒绝或终止治疗的权利和责任，如何受理投诉、纠纷和对医疗的不同意见以及患者参与这些过程的权利，同时还规定“医疗机构要列出需要特别取得知情同意的治疗和操作的类目”、“有关风险、潜在并发症和备选方案都应与患者及其家属或可以为患者做决定的人员进行讨论”[15]。医院应参照JCI标准，对告知的内容、告知的时间、告知的方式方法等方面作出明确规定。
3.2 规范各类知情同意书
2003年中华医院管理学会制定的《医院知情告知系列规范文书（试行）》以及目前各医院使用的知情同意书，主要是告诉患者有关医疗行为的风险如何，缺失许多患者十分关心且非常重要的内容。医院应按JCI标准要求，规范知情同意书。各类知情同意书应包括病情、诊断、治疗情况；医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应证、禁忌证、并发症、疗效、危险性、可能发生的其他情况；预期的治疗效果；可供选择的其他治疗方法；拒绝手术可能产生的后果等。医院管理部门应将医疗告知行为纳入质量管理，尤其对书面告知、需签署知情同意书的诊疗项目进行梳理，设立审批制度，保障医患双方的权利。
3.3 加强培训，规范告知流程
知情权是法律赋予患者的一项基本权利，告知是医务人员必须履行的法定义务，医务人员应按相应规定全面、真实、准确、客观地履行告知义务，使患者在知情的基础上对医务人员提供的诊疗方案做出取舍的决定。要告知患者由于医学未知领域的存在以及医疗行为的风险性，有些损害后果在规范操作的前提下仍无法避免，在此情形下的患者知情同意书可以被视为“免责同意”，即患者愿意承担医疗行为本身的风险。
要通过不断地强化培训， 教育医务人员要以患者能够理解的方式，告知所有患者他们享有的权利，自觉维护患者的知情权。并通过培训让每一位医务人员都深刻认识到，不履行告知就有可能会面临法律的制裁，规范医疗告知行为，体现了对患者知情同意权的尊重，同时也提供了医疗行为合法性的法律根据。
4 体会
知情同意是尊重患者的人格、自、健康权的体现，是构建和谐医患关系的关键。但告知是知情的前提，在医疗活动中，由于医患双方医学知识水平的不同，对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异，患者往往处于被动的接受地位。要保障患者的知情同意权，必须明确告知内容，规范医疗告知行为。医院通过规章制度，梳理告知项目及内容，规范告知流程，使用统一的知情同意书等管理手段，不仅易于获得患者及家属的理解和配合，也有利于增加医师的责任感，构建和谐的医患关系，提升医疗质量，确保医疗安全，保障医患双方的权益。
[参考文献]
[1]赵静.医疗服务中的知情同意与告知义务[J].中国医院管理，2008，28(4):32－33.
[2]刘宇,王北京,邓利强,等.医疗知情同意权概述[J].中国医院，2008，12（4）：2－3.
[3]医院诊所管理暂行条例[S].1951.
[4]卫生部.医院工作制度[S].1982 .
[5]国务院令第149号.医疗机构管理条例[S].1994.
[6]卫生部令第35号.医疗机构管理条例实施细则[S].1994.
[7]中华人民共和国主席令第五号.中华人民共和国执业医师法[S].1998.
[8]卫生部卫医发184号.临床输血技术规范[S].2000.
[9]中华人民共和国卫生部令第14号.人类辅助生殖技术管理办法[S].2001.
[10]中华人民共和国国务院令第351号.医疗事故处理条例[S].2002.
[11]卫生部、国家中医药管理局国中医药发[2002]36号.中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）[S].2002.8，23.
[12]卫生部.品、处方管理规定[S].2005.
[13]卫生部.人体器官移植技术临床应用管理暂行规定[S].2006.
[14]中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法[S].2006.
内容提要: 医疗管理损害责任是《侵权责任法》规定的医疗损害责任中的一种具体类型，与医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任一道，构成医疗损害责任的类型体系。医疗管理损害责任应当适用《侵权责任法》第54条的规定确定赔偿责任，但与该法第34条第1款规定的用人单位责任构成竞合关系，受害患者可以根据自己的利益选择法律。
我曾经将医疗损害责任分为医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任三种类型。这种分类有一个缺陷，就是将属于医疗机构及医务人员违反医疗管理的损害责任放在医疗伦理损害责任中，与医疗伦理损害责任概念混在一起，逻辑关系不当。经过研究，我现在认为应当将医疗管理损害责任列为一种独立的医疗损害责任类型，与其他三种医疗损害责任类型一起构成医疗损害责任的类型体系。
一、确立医疗管理损害责任的必要性及其概念界定
（一）确立医疗管理损害责任的必要性
有人曾经提出医院管理中的医疗事故损害赔偿责任的概念，但学者使用这个概念仍然是指医疗事故责任，而不是指医疗管理损害责任。也有人曾经提出过医政管理责任的概念，认可医政管理过错，值得借鉴。[1]
在《侵权责任法》起草过程中，我曾经提出对医疗损害责任类型化的意见，主张医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任的三分法意见。[2]这一意见基本上被《侵权责任法》所采纳，体现为第55条、第57条、第59条和第62条的规定。有些学者在解释《侵权责任法》规定的医疗损害责任时采纳了我的意见，也赞同这样的类型化划分。[3]
我在对医疗损害责任进行这样的类型化划分时，基本的思考是将在医疗机构发生的所有与医疗损害有关的责任类型全部包含进去，因而将医疗管理损害责任纳入了医疗伦理损害责任的概念之中，例如违反管理规范的损害责任，[4]组织过失损害责任[5]等。但这样的归纳是不正确的。在医疗伦理损害责任中，医疗机构及医务人员的过错是违反医生职业伦理道德，违反医生良知的过错，而医疗管理过错则是违反医政管理规范、管理职责的过错，属于医疗管理的过错，性质并不相同。当时将医疗管理损害责任并入医疗伦理损害责任，是为了将就三分法的完整性，而失之于分类的不科学。将医疗管理损害责任单独作为医疗损害责任的一个独立的类型，既有事实根据，也有法律根据，并且符合《侵权责任法》第54条规定的要求。同时，确立医疗管理损害责任概念，使医疗损害责任体系由医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任、医疗产品损害责任和医疗管理损害责任四种类型构成，既符合逻辑的要求，又符合客观实际情况。
实践也证明将医疗管理损害责任纳入医疗损害责任体系的正确性。某医院正在进行手术，因突然停电，手术被迫中断，欲接通备用电源继续手术，但值班电工擅离职守不知去向，致使手术耽搁，以致患者因衰竭而死亡。学者认为，患者死亡，既非医生的误诊，亦非医生不负责任，而是电工玩忽职守，作为后勤人员的电工因其行为直接导致了病人死亡的后果，电工就是这起医疗事故的直接责任主体。[6]这种意见是不正确的。这其实是典型的医疗管理损害责任，是医疗机构的工作人员违反管理职责，擅离职守，造成患者死亡的后果，符合《侵权责任法》第54条的规定，责任主体是医疗机构而不是工作人员，应当依照医疗管理损害责任追究医疗机构的赔偿责任。
（二）医疗管理损害责任的概念
1．医疗管理损害责任的定义。医疗管理损害责任是指医疗机构和医务人员违背医政管理规范和医政管理职责的要求，具有医疗管理过错，造成患者人身损害、财产损害的医疗损害责任。
医疗管理也叫做医政管理。[7]医疗管理损害责任的构成，不是医疗机构及医务人员的伦理过错或者技术过错，而是须具备医疗管理过错，即医疗机构及医务人员在医政管理中，由于疏忽或者懈怠甚至是故意，不能履行管理规范或者管理职责，造成患者人身损害或者财产损害，应当承担的医疗损害责任。
2．医疗管理损害责任与用人单位责任的联系与区别。医疗管理损害责任与《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任最为相似。二者都是用人单位（医疗机构）的工作人员（医务人员）因执行工作任务（在医疗活动中）造成他人（患者）损害，而由用人单位（医疗机构）承担损害赔偿责任。其中用人单位和医疗机构、工作人员和医务人员、执行工作任务和在医疗活动中、他人损害与患者损害的概念，都是相容的，后者都包含在前者之中。因此，医疗管理损害责任其实就是用人单位责任。
在医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任以及医疗产品损害责任这三个概念中，医疗机构、医务人员、诊疗活动中和患者受损害的要件都与用人单位的对应概念具有包容关系，但它们的内容具有技术的、伦理的以及加害物的区别，有较大的独立性。而医疗管理损害责任与它们有所不同，因为造成损害的原因是管理过错，这与用人单位责任的构成具有更大的相似性，如果不是《侵权责任法》第54条予以特别规定，本来就是可以纳入用人单位责任的范围中的。
之所以将医疗管理损害责任解释在《侵权责任法》第54条规定的医疗损害责任之中，是因为这种侵权损害的特点是发生在医疗领域，是在医疗机构担负的诊疗活动职责之中，因而与医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任并列在一起，作为医疗损害责任单独进行研究和法律适用。
除了上述区别之外，更重要的是，对医疗管理损害责任适用的归责原则不同。《侵权责任法》第54条明确规定，医疗损害责任适用过错责任原则，而不适用过错推定原则更不适用无过错责任原则，因而医疗管理损害责任与用人单位责任不同。用人单位责任的归责原则，一说认为适用过错推定原则，[8]一说认为适用无过错责任原则[9]或者严格责任，[10]没有人主张为过错责任原则。比较起来，医疗管理损害责任适用过错责任原则，医疗机构承担医疗管理损害责任的条件之一，是医疗机构及医务人员必须存在管理过错，才能够承担医疗管理损害责任，这显然对医疗机构更为有利。
3．医疗管理损害责任的特征。医疗管理损害责任的法律特征是：
（1）构成医疗管理损害责任以具有医疗过错为前提。医疗管理损害责任不同于适用过错推定原则的医疗伦理损害责任，也不同于适用无过错责任原则的医疗产品损害责任，而与医疗技术损害责任相似。医疗机构承担医疗管理损害责任必须符合过错责任原则的要求，无过错则无责任。
（2）医疗管理损害责任的过错是医疗管理过错。医疗管理损害责任应当具备的过错是医疗管理过错，既不以医疗技术过错为构成要件，也不以医疗伦理过错为构成要件，而以医疗管理过错为要件。判断医疗管理过错的标准，既不是违反当时的医疗水平的诊疗义务所确定的高度注意义务，也不是违反医疗良知和医疗伦理的疏忽或者懈怠，而是以医疗机构和医务人员的管理规范和管理职责为标准确定的医疗管理过错，因而与其他三种医疗损害责任均不相同。
（3）医疗管理过错的认定方式是原告证明。医疗管理过错与医疗伦理过错的认定方式不同，是采取原告证明的方式，由原告一方证明医疗机构的过失。例如救护车急救不及时致使患者受到损害，原则上应当由受害患者一方承担举证责任，必要时可以实行举证责任缓和，即患者一方只要证明存在过错的可能性，即可推定医疗机构有过错。
（4）医疗管理损害责任的主要损害事实是人格、身份和财产损害。医疗管理损害责任造成的损害，与一般侵权行为所造成的损害性质相同，是患者的人身损害和财产损害。在医疗技术损害责任构成中，损害事实只包括受害患者的人身损害事实，一般不包括其他民事权益的损害。在医疗伦理损害责任中，损害事实主要是精神型人格权或者人格利益损害。在医疗管理损害责任构成中，不仅包括受害患者的人身损害事实，而且包括患者的财产损害事实，甚至还包括身份损害事实，例如妇产医院给产妇抱错孩子，就是侵害了患者的身份权。
二、医疗管理损害责任的归责原则及构成要件
（一）医疗管理损害责任的归责原则
医疗管理损害责任适用的归责原则是过错责任原则。这是《侵权责任法》第54条的明确规定。
对于医疗管理损害责任，从形式上观察，也有适用过错推定原则的可能性。例如妇产医院给产妇抱错孩子的案件，完全可以就此事实推定医疗机构及医务人员具有过错，因而免除原告的举证责任。但这只是例外情况。第一，适用过错推定原则，依照《侵权责任法》第6条第2款规定需要有“法律规定”，并不因为情形的特殊而对没有“法律规定”的侵权责任类型主张适用过错推定原则。第二，《侵权责任法》第54条明确规定应当适用过错责任原则，适用过错推定原则有违法律的明确规定。因此，医疗管理损害责任的归责原则是过错责任原则而不是过错推定原则。
（二）医疗管理损害责任的构成要件
1．医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在违反管理规范或管理职责的行为。在诊疗活动中，须有医疗机构及医务人员实施的违法行为才能构成医疗损害责任。医务人员不仅指医生和护士，还包括与诊疗活动有关的其他人员。构成医疗管理损害责任，医疗机构及医务人员须具备在诊疗活动中实施了违反管理规范和管理职责的医政管理行为，这个行为须具有违法性。在这些活动中，医疗机构及医务人员违反管理规范或者管理职责，而非伦理性质以及技术性质的规范或者职责，就构成这种行为。其违法性在于，这些行为会造成侵害患者合法权益的后果，违反了法律规定的对患者权益的不可侵义务。
2．患者受到损害。患者受到损害，是构成医疗管理损害责任的客观事实要件。患者在医疗管理损害责任中的损害事实比较宽泛，泛指患者的一切权利和利益的损害，但主要还是患者的生命权、健康权、身体权、知情权、隐私权、亲权、所有权等权益。值得注意的是，亲权这种身份权也能够成为医疗管理损害责任的侵害客体。妇产医院将产妇的婴儿错误认作其他产妇的婴儿，交给其他产妇抚养，并将其他产妇的婴儿交给该产妇扶养，不仅侵害了该产妇及婴儿的亲子身份权，而且也侵害了另一位产妇及婴儿的亲子身份权。这就造成了严重的后果。
3．违反管理规范或者管理职责的行为与损害事实之间有因果关系。医疗机构及医务人员违反管理规范或管理职责的违法行为，须与患者的损害事实之间具有引起与被引起的关系。确定医疗管理损害责任的因果关系要件适用相当因果关系规则，通常依据事实就可以认定因果关系，并非需要医疗损害责任鉴定。受害患者只要证明自己在该医疗机构接受诊疗活动中，医疗机构及医务人员实施了违反管理规范或者管理职责的行为，自己因此受到了损害，就可以确认因果关系。例如，未经产妇同意医务人员将其胎盘擅自处置；救护车迟延到达，在此期间患者在等待中死亡，这些就能够证明因果关系。必要时可以采取因果关系的举证责任缓和，在原告证明因果关系的可能性后，推定有因果关系，医疗机构主张没有因果关系的，应当举证证明。
4．医疗管理过错。医疗管理过错，是指医疗机构及医务人员在诊疗活动中违反管理规范或者管理职责的不注意的主观心理状态。医疗管理过错的主要表现形式是医疗机构及医务人员对医政管理规范或者管理职责的疏忽或者懈怠，一般不表现为故意。疏忽是医疗机构及医务人员对待管理规范或者管理职责的不经心、不慎重的不注意心理，应当做到的却没有做到。懈怠是医疗机构及医务人员轻信自己不会违反管理规范或者管理职责，但却因为不注意而实际违反了管理职责和管理规范。特殊情况下，医疗管理过错也包括故意，例如，拒绝向患者提供病历资料，擅自将患者有价值的人体医疗废物赠送他人，等等，构成故意的医疗管理损害责任。
三、医疗管理过错的证明
医疗管理损害责任适用过错责任原则，其违法行为、损害事实和因果关系要件的证明并无特殊之处。唯有医疗管理过错的证明需要特别说明。
（一）医疗管理过错的表现形式
医疗管理过错的表现形式，是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，在与诊疗活动有关的医政管理活动中违反管理规范或者管理职责的故意或者过失。
1．医疗管理故意。典型的医疗管理故意如：（1）对患者人体医疗废物侵占的希望和放任。在一些妇产医院，医务人员对产妇娩出的胎盘采取的态度就是故意不告知，产妇不问就将其据为己有，转送他人或者自己留用。这里的故意不告知其实并不是医疗管理故意的内容，而是通过不告知而意图将产妇的胎盘据为己有的这种希望的心理状态。这是典型的侵占他人财产的故意形态，是希望患者发生这样的权利损害后果。（2）违反病历资料管理职责的希望和放任。医疗机构及医务人员都有可能对病历资料违反管理职责采取故意的态度。隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，医疗机构或者医务人员采取的都是希望损害后果发生的态度。即使医疗机构及医务人员拒绝给患者提供查阅、复制病历资料的，其主观心态也都是故意。如果并未造成医疗技术损害，仅有违反病历资料管理职责的过错，亦应认定构成医疗管理过错，承担赔偿责任。
2．医疗管理过失。在绝大多数医疗管理损害责任中，医疗机构及医务人员的过错表现为医疗管理过失，而非故意。在违反紧急救治义务、违反病历管理职责、救护车抢救不及时、违反管理职责致使产妇抱错孩子、违法处理患者人体医疗废物、违反安全保障义务等，其过错都表现为医疗管理过失。这些医疗管理过失都是医疗机构及医务人员对管理规范或者管理职责的疏忽或者懈怠，是对待管理规范或者管理职责以及患者权利的不经心、不慎重、不注意的心理，应当做到却没有做到；或者是医疗机构及医务人员轻信自己违反管理规范或者管理职责也不会损害患者的权利，但却损害了患者的权利。
（二）医疗管理过错的证明标准
医疗管理过错的证明标准，是医疗机构的管理规范和医务人员的管理职责。
管理规范，既包括国家及行政管理机关对医疗机构与诊疗活动进行管理的法律、法规、规章、规范、制度等规范性文件规定的管理规则，也包括医疗机构自己制定的与诊疗活动有关的管理规范。例如，违反医疗机构及医务人员对生命垂危状态的患者的紧急救治义务，不仅违反了《侵权责任法》第56条的规定，而且也违反了《执业医师法》第24条关于“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”的规定，以及《医疗机构管理条例》第31条关于“医疗机构对危重病人应当立即抢救”的规定。违反病历管理职责的行为，不仅违反了《侵权责任法》第61条的规定，而且也违反了卫生部、国家中医药管理局2002年8月2日的《医疗机构病历管理规定》的具体规定。凡是法律、法规、规章以及与诊疗活动有关的管理规范，都是确定医疗管理过错的证明标准。
管理职责，是指医疗机构与诊疗活动有关的工作人员保障诊疗活动正常进行的职责要求。医疗机构与诊疗活动有关的人员，都有各自的岗位职责。这些职责，是医疗机构各种岗位的工作人员为保障诊疗活动正常进行的规范性要求，必须遵守。一旦违反，造成患者的损害，就构成医疗管理过失。例如，在急救车救护不及时的医疗管理损害责任中，医疗机构对救护站的救护车配备、救护车的调派、救护车的管理、救护车驾驶人员的职责、救护车急救人员的职责等，都有必要、明确的规定和要求，其目的在于向求救者提供及时、适当的紧急救援。[11]这些工作人员的职责规定，是判断医疗管理过失的证明标准。
（三）医疗管理过错的证明方法
医疗管理过错的证明方法，适用《民事诉讼法》规定的民事诉讼证明的一般规则，即“谁主张谁举证”的原则，由受害患者承担举证责任。在医疗管理过错的证明中，既不适用举证责任倒置规则，在一般情况下也不适用举证责任缓和规则。
受害患者作为原告，应当证明医疗机构及医务人员的行为违反了医疗机构的管理规范或者医务人员违反了自己的管理职责，因而其主观上具有故意或者过失。证明成立者，认定医疗机构及医务人员存在医疗管理过失。证明不成立者，不构成医疗管理过错。
证明医疗管理过错应当参照《侵权责任法》第58条第（1）项关于“违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，“推定医疗机构有过错”的规定，受害患者能够证明医疗机构违反法律、法规、规章以及其他与诊疗活动有关的管理规范规定的，就推定医疗机构存在医疗管理过错。这种推定，其实本身就已经证明了医疗机构存在管理过错，这是由于医疗管理过错的客观性所决定的，因此是不可推翻的过错推定，医疗机构不得提出反证证明自己无过错，而主张自己不承担医疗管理损害责任。
四、医疗管理损害责任的类型
（一）违反紧急救治义务的损害责任
《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这一条文规定的是医疗机构对生命垂危的患者的紧急救治义务。这一条文只是从正面规定了紧急救治义务，但没有规定医疗机构违反紧急救治义务造成患者损害应当承担的侵权责任。
任何法定义务背后都必须有责任的支持，否则这个法定义务就成为不真正义务，无法保证这个法定义务被义务人所履行。同样，《侵权责任法》第56条规定的是医疗机构的告知义务的例外情形和紧急救治义务，医疗机构违反该义务，当然要承担责任。这个责任的依据就是《侵权责任法》第54条规定的医疗损害责任一般条款。只要医疗机构违反第56条规定的紧急救治义务，造成患者损害，符合该一般条款规定的责任构成要件，就应当承担侵权责任。可见，认为《侵权责任法》第56条规定的紧急救治义务没有侵权责任的约束，是不正确的。
构成违反紧急救治义务的侵权责任，须具备以下要件：（1）必须存在患者生命垂危等紧急情况。生命垂危，是指如果不采取必要的抢救措施，患者可能会失去生命的紧急情形。[12]除此之外，其他如果不采取相应的措施将给患者造成难以挽回的巨大损害的，例如患者被切断手掌，只有在某个特定的时间段内为患者进行缝合才能够接上，否则将成为残疾，也属于“紧急情况”。[13]（2）不能取得患者或者其近亲属的意见。不能既包括客观不能，如由于客观原因既无法取得患者的意见，也无法取得其近亲属的意见；也包括主观不能，如患者或者其近亲属不同意采取紧急抢救措施。（3）由于没有医疗机构的负责人或者授权的负责人批准而未采取紧急救治措施。实施紧急抢救措施须经医疗机构的负责人或者授权的负责人的批准，没有经过请示批准，或者经过请示没有批准，因此而没有采取紧急抢救措施。（4）患者受到严重损害，且与疏于采取抢救措施有因果关系。这种损害包括两种，一是死亡，因原本就生命垂危，未采取紧急抢救措施而致死亡；二是其他严重损害，如延误治疗而使断手不能再植，造成患者残疾。具备上述四个要件，就构成违反紧急救治义务的损害责任。例如李丽云案件，胎儿的父亲肖某拒绝在剖腹产手术单上签字，经请示卫生局领导，领导指示不签字就不能手术。在医生轮番药物抢救下，李丽云死亡，胎儿死于腹中。医疗机构负有紧急救治义务，面对可能要发生的死亡，必须尽全力进行抢救以保全患者生命。本案的医院并没有责任，但医疗机构向卫生行政主管部门请示而未被批准，因而应由卫生行政主管部门承担不作为的侵权责任。
在现实生活中基于费用问题而拒绝救助患者的情形经常发生，这不仅与医疗机构与医务人员救死扶伤的宗旨不符，而且也是对患者生命权的侵害。为此，应当从立法上对此进行规制。
（二）违反病历资料管理职责致害责任
《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”这是关于医疗机构对病历资料的妥善保管和提供查询义务的规定。
病历资料在医疗机构保管，有些医务人员甚至医疗机构将病历资料当成自己的私有财产，随意处置，拒绝提供，甚至进行隐匿、伪造、销毁、篡改等，这是严重的违法行为。《侵权责任法》直接规定医疗机构及医务人员对病历资料负有依规填写、妥善保管和提供查询的义务，并且规定这一义务属于强制性义务，医务人员和医疗机构不得违反。
在司法实践中适用这一规定，最重要的是确定违反该义务的后果。医疗机构及医务人员违反病历资料的填写、保管义务，法律规定有两种后果：（1）《侵权责任法》第58条在关于推定医疗过错的规定中明确规定“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为可以直接推定医疗技术过错，其基础在于该条规定的医疗机构及其医务人员对病历资料负有的义务，这种推定过错就是违反该义务的法律后果。如果上述行为不构成医疗技术损害责任，则可以构成医疗管理损害责任。（2）填写不当、保管不善、不允许患者查询复制病历资料等行为，不属于推定过错的事由，但侵害了患者的知情权，同样构成侵权责任，应当适用《侵权责任法》第54条来确定侵权责任。例如，某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历资料丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人账户、医药费等报销上损失很大，遂起诉要求医院赔偿损失，法院支持其判决，但判决赔偿的数额较少。[14]医疗机构在履行对患者病历资料的保管义务中未尽管理职责，造成病历资料丢失，具有重大过失，构成医疗管理损害责任，应当对患者的损失予以赔偿。
（三）救护车急救不及时的损害责任
救护站接到患者或近亲属的呼救，组织救护不及时，致使患者受到损害的，也属于医疗管理损害责任。医疗救护站接到求救应当及时进行救护，由于过失而延误时间，致使患者发生损害的，应当承担侵权责任。如果医疗机构救护及时，即使有损害，也不承担责任。[15]
（四）违反管理职责致使产妇抱错孩子的致害责任
妇产医院违反管理职责，将产妇生产的孩子抱错，造成亲属关系的损害，是一种典型的医疗管理损害责任。这种案件符合《侵权责任法》第54条规定的医疗损害责任的构成要件：（1）患者在诊疗活动中受到损害。患者的这种损害是失去亲人的损害，是将亲生子女弄错，将别人的亲生子女误作为自己的亲生子女抚养，造成亲属身份利益的损害。（2）医疗机构及医务人员有过错。在这类案件中，医疗机构及医务人员的过错十分明显，就是疏于管理，造成失误，属于重大过失。（3）造成损害的行为是诊疗过程中违反医政管理要求的行为，该行为违反了对新生儿的管理制度，造成了患者的损害。（4）该违法行为与患者的损害之间具有因果关系。如果医疗机构及医务人员严格遵守对新生儿的管理规则，就不会出现这样的失误，造成如此损害。[16]
（五）违法处理患者医疗废物侵害患者权利的责任
违法处理患者由自己的身体变异而成的医疗废物，侵害了患者对医疗废物的所有权，也构成侵权，应当适用《侵权责任法》第54条的规定确定侵权责任。人体医疗废物从患者人体变异而来，成为特殊物，所有权归属于患者。医疗机构及医务人员将其据为己有，或者未经告知患者而擅自处理，就侵害了患者的所有权。[17]
（六）医务人员擅离职守的致害责任
在医政管理活动中，医务人员以及其他工作人员擅离职守，其后果可能也很严重。例如不坚守岗位，工作时间睡觉、看书、请客吃饭，以及后勤水电锅炉等维修部门工作人员失职，导致供水供电中断、仪器故障等，造成患者损害。[18]
（七）医疗机构违反安全保障义务的致害责任
医疗机构及医务人员在诊疗活动过程中，对患者违反安全保障义务，在设施设备、服务管理以及防范制止侵权行为等方面存在过失，造成患者损害的，符合《侵权责任法》第37条规定的违反安全保障义务的侵权责任，同时也符合《侵权责任法》第54条的规定，构成医疗管理损害责任。患者可以选择第37条的规定请求医疗机构承担侵权责任，也可以选择第54条的规定请求医疗机构承担损害赔偿责任。
五、医疗管理损害责任的赔偿法律关系与赔偿责任
（一）医疗管理损害责任的法律适用
关于医疗管理损害责任的法律适用，存在下面几个需要解决的问题。
1．适用《侵权责任法》第54条的理由。《侵权责任法》医疗损害责任一章并没有明文规定医疗管理损害责任，因此，不能直接引用明确的具体条文对医疗管理损害责任予以处理。应当看到的是，《侵权责任法》第54条并不是一个封闭的法律规范，而是医疗损害责任一般条款，具有宽泛的包容性。换言之，第54条除了将第55条、第57条、第59条以及第61条明文规定的医疗损害责任类型包括其中之外，还将第56条、第62条和第63条规定的行为对患者造成损害的责任也都包括在其中，甚至对“医疗损害责任”一章没有具体规定的医疗损害责任，都可包括在内。
医疗管理损害责任的特征符合第54条规定的要求：第一，受到损害的是患者，符合“患者在诊疗活动中受到损害”对主体的要求；第二，损害的发生是在“诊疗活动中”，也符合这个要求；第三，医疗机构及医务人员有过错，条文并没有说这个过错是何种性质的过错，管理过错应当包含其中；第四，医疗机构承担赔偿责任，无论医务人员由于何种过错，只要在诊疗活动中对患者造成损害，就应当由医疗机构承担赔偿责任。因此，可以适用该条作为医疗管理损害责任的法律依据。
2．不适用用人单位责任的理由。如前所述，医疗管理损害责任是一种特殊的用人单位责任，也符合《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任。对医疗管理损害责任为什么要适用第54条而不适用第34条第1款的规定，其理由是：第一，医疗管理损害责任发生在医疗机构的诊疗活动中，发生的环境具有特殊性；第二，医疗管理损害责任的违法行为造成损害的是“患者”，而不是一般的“他人”，这一点与用人单位责任有所差别；第三，在医疗管理损害责任发生之前，医疗机构与患者之间具有医疗服务合同关系，而用人单位责任并不作此特别要求，而通常是造成不具有合同关系的他人损害；第四，医疗管理损害责任已经符合具有特别法性质的第54条规定的要求，而《侵权责任法》第34条第1款规定与第54条规定属于一般法与特别法的关系，应当优先适用特别法的规定。
3．第54条能否作为请求权的法律基础。《侵权责任法》规定的医疗损害责任的请求权基础究竟规定在哪个条文之中？第55条、第57条、第59条和第61条都明确规定了受害患者的损害赔偿请求权，自不待言。而第56条、第62条和第63条都没有规定侵权请求权，这些条文无法作为请求的法律基础。
《侵权责任法》第54条就是为全部医疗损害责任提供请求权法律基础的规范。它的具体用法是：首先，当出现《侵权责任法》第56条、第62条和第63条这3个条文描述的医疗损害责任的情形时，应当以第54条作为请求权的法律基础，提出损害赔偿请求，依据该条文确定医疗损害责任。其次，当出现《侵权责任法》第7章没有明确描述的医疗损害责任，符合第54条描述的医疗损害责任的构成要件时，可以直接适用第54条，作为请求权的法律基础，向医疗机构请求损害赔偿，确定医疗机构的赔偿责任。医疗管理损害责任属于这种情况。
（二）医疗管理损害责任与用人单位责任竞合的处理
应当承认，医疗管理损害责任与《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任存在着竞合关系。因此，尽管其属于《侵权责任法》第54条调整的范围，但如果受害患者坚持以用人单位责任请求按照《侵权责任法》第34条第1款的规定确定侵权责任，也应当允许，因为毕竟医疗管理损害责任与用人单位责任具有一致性，形成了侵权责任竞合。
发生责任竞合，其后果是权利人选择对自己最为有利的请求权行使，在最大范围内保护和救济自己受到损害的权利。比较起来，以《侵权责任法》第34条第1款规定的用人单位责任的法律规范作为患者的请求权基础，比适用《侵权责任法》第54条规定的医疗管理损害责任在某些方面具有优势，因为用人单位责任适用过错推定责任原则，而医疗管理损害责任适用过错责任原则。不过，选择医疗管理损害责任也有有利之处，即因果关系证明存在举证责任缓和的可能性，证明比较容易，而用人单位责任不存在这样的可能性。根据自己的实际情况进行利益衡量，患者可以主张不选择《侵权责任法》第54条的规定作为请求权的法律基础，而选择第34条第1款的规定作为请求权的法律基础，对此法官应当准许。
（三）医疗管理损害责任的赔偿法律关系
医疗管理损害责任的赔偿责任形态是替代责任，即医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。具备上述侵权责任构成要件的，发生医疗管理损害责任替代责任形态。其表现为：医务人员在诊疗活动中，违反管理要求实施行为，造成患者损害，医务人员作为行为人，医疗机构作为赔偿责任人，由医疗机构承担赔偿责任。如果医务人员有过错，在医疗机构承担了赔偿责任之后，医疗机构有权向其进行追偿。不论是依照《侵权责任法》第54条请求医疗机构承担医疗管理损害责任，还是依照第34条第1款请求医疗机构承担用人单位责任，这个规则都不会变化，都是替代责任。
（四）医疗管理损害责任的赔偿内容
医疗管理损害责任的赔偿，适用《侵权责任法》第16条、第17条、第19条和第22条的规定，分别按照人身损害赔偿、财产损害赔偿和精神损害赔偿确定的方法计算赔偿数额。造成患者人身损害的，应当按照人身损害赔偿的计算方法，赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成患者残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成患者死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。造成财产损失的，按照财产的损失价值确定赔偿数额。侵害患者人身权益，造成患者严重精神损害的，还可以请求精神损害赔偿。
注释:
[1]参见定庆云、赵学良：《医疗事故损害赔偿》，人民法院出版社2000年版，第186页。
[2]参见杨立新：《医疗损害责任研究》，法律出版社2009年版，第120页。
[3]参见王利明、周友军、高圣平：《中国侵权责任法教程》，人民法院出版社2010年版，第596页。
[4]参见注[2]，第141页。
[5]参见杨立新：《侵权法论》，人民法院出版社2011年版，第449页。
[6]参见王喜军、杨秀朝：《医疗事故处理条例实例说》，湖南人民出版社2003年版，第6页。
[7]参见注[1]。
[8]参见杨立新：《侵权责任法》，法律出版社2011年版，第232页。
[9]参见张新宝：《侵权责任法》，中国人民大学出版社2011年版，第154页。
[10]参见王利明：《侵权责任法研究》（下册），中国人民大学出版社2011年版，第87页。
[11]参见杨太兰主编：《医疗纠纷判例点评》，人民法院出版社2003年版，第218页。
[12]参见孟强：《医疗损害责任：争点与案例》，法律出版社2010年版，第97页。
[13]参见注[10]，第434页。
[14]参见刘鑫等：《侵权责任法医疗损害责任条文深度解读与案例剖析》，人民军医出版社2010年版，第167页。
[15]典型案例参见注[11]，第212页及以下。
[16]典型案例参见注[5]，第375页。
第二条本规定所指植入性医疗器械是指借助手术，器械全部或者部分进入人体或自然腔道中，在手术过程结束后长期留在体内，或者留在体内至少30日以上的医疗器械。
植入性医疗器械按照《重点监管植入性医疗器械目录》实施重点监督管理。《重点监管植入性医疗器械目录》（见附件）由台州市食品药品监督管理局根据国家相关规定公布并调整。
第三条医疗机构采购使用列入《重点监管植入性医疗器械目录》的产品的，应执行本规定。
鼓励医疗机构按照本规定开展《重点监管植入性医疗器械目录》以外产品的采购使用过程的管理。
第四条医疗机构对诊疗必需的植入性医疗器械应事先确定拟使用的品种，按照《办法》第七条的规定查验并确定供货单位。
查验时，应核对拟采购的植入性医疗器械是否属于供货单位的经营范围，生产企业名称、生产地址、产品名称、型号规格、产品标准、产品性能结构及组成、产品适用范围等是否与《医疗器械注册证》及其附件《医疗器械注册登记表》或《医疗器械产品生产制造认可表》的规定相一致，并通过查询国家和省级食品药品监督管理局网站公开的基础数据等多种途径，确保拟采购产品和供货单位上述资质证明的真实性。
鼓励医疗机构采购使用以无菌形式提供的植入性医疗器械。
第五条医疗机构应当在确定供货单位后的15个工作日内，将供货单位的企业名称、医疗器械经营企业许可证编号、供应品种及其生产厂家和医疗器械注册证书编号、联系人、联系电话等信息书面报告所在地的县级食品药品监督管理部门备案。
县级食品药品监督管理部门应在10个工作日内对医疗机构报告的植入性医疗器械及其生产厂家、供货单位的资质证明进行核查，如发现疑问，应及时告知医疗机构。
县级食品药品监督管理部门的核查不能免除医疗机构按照第四条规定进行查验的责任。
第六条医疗机构应当索取加盖供货单位红印章的销售人员委托授权书和市食品药品监督管理局出具的植入性医疗器械销售人员登记表的复印件。
销售人员委托授权书应当载明授权销售的品种、地域、期限，注明销售人员的身份证号码，并加盖供货单位印章和企业法定代表人（或者负责人）印章（或者签名）。
医疗机构应当核实供货单位销售人员的委托授权书原件和身份证原件，并核对市食品药品监督管理局在网站公布的植入性医疗器械销售人员登记信息。
第七条医疗机构采购植入性医疗器械或通知供货单位供货，应当由负责采购的部门统一进行。其他部门和个人不得自行采购或通知。
负责植入性医疗器械采购的人员应当熟悉医疗器械监管法律法规和本规定，了解植入性医疗器械使用和管理的常识，经医疗机构培训考核合格后上岗。培训考核应作记录。
第八条医疗机构不得从超范围经营的企业采购植入性医疗器械，不得采购生产企业名称、生产地址、产品名称、型号规格、产品标准、产品性能结构及组成或者产品适用范围不符合《医疗器械注册证》及其附件规定的植入性医疗器械。
第九条进入医疗机构的植入性医疗器械必须附有产品原出厂包装和生产厂家或进口总商出具的中文说明书、标签、合格证、包装标识。说明书、标签、包装标识的内容应当符合国家食品药品监督管理局《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》，并与产品相一致。
第十条医疗机构应当随货索取并保存供货单位出具的加盖印章的植入性医疗器械的销售凭证。销售凭证应当至少标明供货单位、产品名称、型号规格、数量、价格、生产厂家、生产批号（生产日期）、产品编号（如果有）、销售日期。有产品序列号且不需打开完整包装能够识别的，销售凭证应标明产品序列号。
医疗机构在购入植入性医疗器械时，应当由供货单位出具销售发票。
第十一条植入性医疗器械包装、说明书、标签、合格证、销售凭证、销售发票标明的产品信息应当相互一致，符合《医疗器械注册证》及其附件的规定，并与产品实物相一致。
植入性医疗器械销售凭证、销售发票标明的供货单位应当相互一致，并与供货单位资质证明的规定相一致。
第十二条医疗机构必须在负责医疗器械质量管理或仓库保管的部门指定验收人员，对植入性医疗器械进行验收或预验收。
验收或预验收应做好记录，内容至少包括产品名称、型号规格、产品批号（生产日期）、产品编号（如果有）、生产厂家、供货单位、进货数量、进货价格、进货日期、验收日期、验收结论等内容；有灭菌批号、有效期的，应当记录灭菌批号、有效期；有产品序列号且不需打开无菌产品的完整包装能够识别的，应当记录产品序列号。
第十三条医疗机构必须设立植入性医疗器械库存。
库存应当由医疗机构的医疗器械仓库保管部门统一管理，并做好保管记录，内容至少包括产品名称、型号规格、产品批号（生产日期）、产品编号（如果有）、灭菌批号（如果有）、灭菌有效期（如果有）、生产厂家、库存数量、入（出）库数量及日期等内容。
植入性医疗器械可以暂存在使用科室的储存专柜。
第十四条未经验收（或预验收）、验收（或预验收）不合格的植入性医疗器械不得入库和使用。
第十五条对外请医师指定或接受捐赠的植入性医疗器械，医疗机构必须按照本规定第四条、第十二条规定查验和验收，并承担使用安全有效的责任。不能证明符合规定的，医疗机构不得使用。
医疗机构不得使用个人提供的植入性医疗器械。
第十六条医疗机构需要使用植入性医疗器械的，应当由使用科室向仓库领取。仓库应当按照《办法》第十四条的规定做好出库复核。
术后，使用科室将术中未使用的产品连同原出厂包装返还仓库。留存供今后手术再用的，仓库验收合格后重新入库；不再使用的，作退货处理并记录。包装破损的以无菌形式提供的植入性医疗器械，不得重新入库。
第十七条医疗机构在使用植入性医疗器械前，主管医师应当提供多个使用植入性医疗器械的方案供患者或其授权人（或监护人）选择，应当向患者或其授权人（或监护人）说明拟使用植入性医疗器械的产品名称、型号规格、生产厂家、数量、禁忌症、可能的并发症及注意事项，必要时应当提供拟使用的植入性医疗器械实物供患者或其授权人（或监护人）核对，并签署知情同意书。
第十八条医疗机构的巡回护士必须做好植入性医疗器械的术中审核，按照《办法》第二十七条的规定准确登记使用产品的信息，并销毁已用产品的包装。
术中审核应当核对手术使用植入性医疗器械的名称、数量、型号规格、生产厂家、生产批号、产品编号、灭菌批号、灭菌有效期、产品序列号，发现与产品包装、合格证、标签注明的产品信息不一致的，不得使用。
植入性医疗器械使用登记不得由供货单位派出的技术服务人员代为填写。
第十九条医疗机构使用植入性医疗器械的每个产品都必须在手术相关记录中加贴所使用产品的由生产厂家或进口总商出具的合格证、标签。相关记录应当在植入性医疗器械采购部门、手术室和病历中各保留1份备查。
第二十条医疗机构应当在患者出院时以书面形式告知复查要求和使用植入性医疗器械的每个产品的名称、型号规格、注册证号、生产厂家、生产批号（生产日期）、产品编号（如果有）、序列号、材料名称（如果有）。书面告知一式二份，一份交患者，一份留存备查。
第二十一条医疗机构应当保存手术取出的植入性医疗器械备查。确实无法做到保存备查的，应当如实记录取出物能够反映的产品名称、型号规格、生产批号、产品编号、序列号、生产厂家、数量等信息和处理情况，必要时应当随病历保存能够反映取出物特征的照片。
对植入性医疗器械质量有争议的，应在病人或其授权人（或监护人）在场的情况下进行封存。
第二十二条医疗机构应当积极采用信息管理技术，对植入性医疗器械的采购使用全过程实行信息化管理。
对验收或预验收合格的植入性医疗器械，医疗机构应当将相关信息上传到浙江省食品药品监督管理局的安全信用管理系统。
第二十三条对植入性医疗器械的产品包装、说明书、合格证、标签、销售凭证、销售发票或外请医师指定产品的采购渠道存在疑问，或者存在其他质量可疑情形的，医疗机构必须立即停止使用、封存产品，并报告食品药品监管部门。
必要时，食品药品监督管理部门应当责令医疗机构暂停使用，并对剩余产品采取行政强制措施。查明事件原因后，食品药品监督管理部门应当对产品作出处理，并书面告知医疗机构。
第二十四条对无包装，无中文说明书、标签或包装标识，或者说明书、标签、包装标识的内容不符合国家食品药品监督管理局《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》的，医疗机构不得验收入库和使用。
说明书、标签、包装标识的内容与医疗器械注册证限定内容不同的，食品药品监督管理部门应当按照《医疗器械监督管理条例》关于无医疗器械注册证书的处罚规定予以处罚。其他不符合国家食品药品监督管理局《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》的，食品药品监督管理部门应当核查产品标准；不符合规定的，应按照不合格医疗器械处理。
【关键词】 ；抗精神病药物；正确区别
目前不仅社会上许多人，甚至不少医务人员不能正确区分与抗精神病药物，常常将二者混为一谈。为了临床合理用药，减少医疗差错，有必要将与抗精神病药物的相关知识加以介绍。
1 与抗精神病药物的概念与分类不同
《品和管理条例》［1］中规定，系指列入目录的药品和其他物质。分为第一类和第二类。国家最新公布的共130个品种，其中第一类52个品种，我国已生产并使用的有6种，临床常用的有司可巴比妥、哌醋甲酯、丁丙诺啡、三唑仑等。第二类有78个品种，我国已生产并使用的有26种，临床常用的有硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、苯巴比妥、劳拉西泮、扎莱普隆、麦角胺咖啡因、氯硝西泮等。抗精神病药物过去又称神经阻断剂、强安定剂等。主要用于治疗精神分裂症及其它精神失常的躁狂症状。抗精神病药物按化学结构可分为以下几类［2］：（1）吩噻嗪类。如氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等；（2）硫杂蒽类。如氯普噻吨、氟哌噻吨等；（3）丁酰苯类，如氟哌啶醇等；(4)苯酰胺类，如舒必利、泰必利；（5）二苯氧氮平类，如氯氮平；（6）二苯丁哌啶类，如五氟利多。抗精神病药物除以上几类外，尚有苯并异唑衍生物利培酮等。
2 与抗精神病药物的管理不同
属于国家管制药品，国家有具体的管理规定。从生产、经营、使用、储存、运输、监督管理等各个环节都有一整套严格要求，必须做到：专库（柜）加锁、专人负责、专用帐册、专用处方、专册登记，的处方至少保存2 a，专用帐册的保存期限应自药品有效期满之日起不少于5 a。还要求药品经营企业第一类不得零售，第二类的零售企业应当凭执业医师出具的处方，按规定销售第二类，禁止超剂量或无处方销售第二类，不得向未成年人销售第二类，医疗机构只能凭《品、第一类购用印鉴卡》向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点药品批发企业购买第一类［1］。具有第一类处方资格的执业医师开具第一类时，应当在病历中记录，医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具第一类处方［3］。在为患者首次开具第一类时，应亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，并要求其签署《知情同意书》。病历由医疗机构保管。为确保患者的用药安全，对处方限量进行规定，除特殊情况外，第一类处方注射剂为一次用量，其它剂型处方不得超过三日用量；第二类处方一般不得超过七日用量［4］。而抗精神病药物则属于一般性药品，在管理上无特殊要求。
3 与抗精神病药物的用途不同
临床使用的品种虽然有限，但临床应用比较广泛。主要用途有:(1)抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥等。如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、司可巴比妥等；另外，地西泮、氯硝西泮、硝西泮、苯巴比妥也可用于治疗癫痫，地西泮是用于治疗癫痫持续状态的首选药。（2）精神兴奋作用。如哌醋甲酯，主要是选择性地兴奋脑干以上的中枢神经部位，提高大脑皮层兴奋性。临床上用于治疗小儿遗尿症，对儿童多动症也有较好的疗效。（3）镇痛作用。如丁丙诺非，临床用于癌症、手术后、烧伤后和心肌梗死后疼痛等。丁丙诺非的镇痛作用强，作用时间长，其镇痛作用约为吗啡的100倍，其作用时间针剂可持续6 h～8 h，舌下含片可维持8 h～12 h。另外，丁丙诺非含片还可用于吸毒成瘾者的脱毒治疗。而抗精神病药物临床上主要用于治疗精神分裂症、偏执性精神病、心因性精神障碍和一部分情感性精神病及其他一些精神疾病。该类药物的药理作用与影响中枢多巴胺通路的多巴胺功能密切相关，它能有效地控制兴奋躁动，治疗思维障碍和行为障碍，改善接触，消除病人的敌对态度。而近几年迅速发展的非典型抗精神病药如利培酮还能减慢疾病衰退的过程，有效改善精神分裂症患者的认知功能障碍［5］，提高回归社会的能力。
4 与抗精神病药物的本质区别
和抗精神病药物虽皆为中枢神经系统药，但有着本质的区别。抗精神病药物除了发挥正常的药理作用外，长期用药不会产生精神依赖性。而则长期用药后可产生精神依赖性［6］，产生周期地或连续地使用某种药物的欲望，即产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感等，给用药者本人造成伤害。因此，对的使用，应严格按照国家有关的管理规定执行，必须严格掌握其适应症，按处方限量开具，不允许为满足病人需要开超量处方，杜绝开人情方。对不符合规定的处方，处方的调配人、核对人应当拒绝调配，严防滥用。
参考文献
［1］ 国务院.品与管理条例［S］.2005
［2］ 李瑞，殷明.药理学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2003：132～133
［3］ 卫生部.医疗机构品第一类管理规定［S］.2005
［4］ 卫生部.品处方管理规定［S］.2005
医疗纠纷的增多有深刻的社会和体制原因。人们对医疗服务质量要求越来越高的同时，对医院和医生的期望值往往也过高。而现有的医学水平有限，医疗过程本身风险很高，不确定因素也多。在患者及家属维权意识不断增强的情况下，一旦治疗不能达到他们所预期的效果，医疗纠纷发生的可能性就很大。
医院对策：预防为先
“现在的医疗纠纷处理难度大大增加了。”山东省立医院医务部的任勇说出了医院的普遍感受。面对新的医疗事故技术鉴定制度，为了省却事后处理的麻烦，各医院纷纷采取预防性措施。
各家都将医疗事故发生率作为考核奖惩的重要指标，与医生及其所在科室的利益挂钩。针对患方对医方在诊治前的告知不到位有很多不满的情况，医院将告知制度的健全作为预防医疗纠纷的重要举措，医院要求医护人员在治疗前一定要将可能出现的并发症、意外情况等全部向患者说明。山东省立医院还专门组建了医疗安全管理科，在医疗纠纷处理难度日渐加大的情况下，医院需要一批既懂政策法律、又懂医学，还要有人际关系协调能力的人来专门处理医疗纠纷。
病历复印：“保驾”病历安全
《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权复印或复制病历资料。依据条例制订的《医疗机构病历管理规定》也规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。这些规定使原本被医疗机构紧紧捂住的重要证据得以公开，医院想对病历恶意修改不再轻而易举。记者在山东省立医院医务部看到，一张指引病人前往复印病历的指示被贴在显要位置。其他一些医院也都为病人复印病历提供了方便。
举证倒置：一家欢喜一家愁
最高人民法院在关于《医疗事故处理条例》的司法解释中规定，医疗事故鉴定采用举证倒置原则。这意味着在医疗事故鉴定中，如果医方不能证明自己的诊疗与患者的损害后果没有因果关系，将承担事故责任。对此，医患双方的反应可谓“一家欢喜一家愁”。这一“紧箍咒”一时难以被医院接受。
“患者普遍对医院乱检查、医疗费用高不满意。可因为举证倒置，医疗机构不得不增加一些检查项目。比如说有的医院做个小手术还给患者做艾滋病毒检测等。医院的苦衷在于，万一病人真的有艾滋病而事先没有查出，事后患者再将病因推给医院呢?”山东省千佛山医院医务处处长刘志清说。
于群贤向记者介绍了一个案例。一位患者因颈部淋巴结肿大在当地县医院做活检，手术后感觉肩部疼痛，右臂不能正常活动。患者认为是大夫在手术中误伤腋神经所致。山东省医学会组织的鉴定会上，医院为了证明手术并没有给患者造成损伤，竟偷偷跟踪患者，并将其骑自行车买菜时右臂自如活动的画面录下。
评论：构建相互信任的医患关系
【摘要】利用病历复印申请登记本，对我院2013年1月~12月7 920份病历复印情况进行统计分析，了解我院病历复印的原因与目的，从而进一步加强病历质量的监管，加强病案归档管理，严把病历复印审核，规范病历复印流程，为患者及社会提供更优质的医疗服务。
【关键词】病历 医疗质量 管理
【Abstract】
By registration of a copy of the medical records， we analysis 7920 medical records copying case in Our hospital in January -Decembe 2013， and find out the reason and purpose that Copy hospital medical records， so as to further strengthen the supervision of the quality of medical records. We strengthen the medical record archive management， and Standardize medical audit Photocopying Standardized medical record copying process， and Provide better care for patients and society.【Key words】Medical records， Medical quality management
【Author′s address】Department of Quality Control， Affiliated RuiKang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， 530011， PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.065
病历作为重要的医疗文书，其功能也随着卫生体制改革及国家医保、新农合和城镇职工医保政策的不断发展而延升，它不仅仅用于临床、科研及教学，其作为法律证据和医疗保险的凭证等作用也逐渐突显，复印病历的需求也随之增加，病历也日益受到人们的重视［1］。为了解我院病历复印的原因与目的，对我院2013年全年7920份病历的复印情况进行了分析。
1资料与方法
资料来源于我院2013年1月~12月病历复印室病历复印申请登记本中病历复印的数据及复印原因，逐项统计分析，数据准确。
2结果
2013年1月~12月复印病历共7 920份，其中复印出院归档病历6 219份，占78.52%，运行病历1 694份，占21.39%，院前急救病历文书7份。由患者亲属前来复印的有3 936份，占比率为49.70%；由患者本人前来复印的有2 571份，占比率为32.46%；由保险公司、公检法等机构前来复印的有1 413份，占比率为17.84%。
以医保报账为目的要求复印病历的有3 868份，占比率为48.84%。我院地处省会城市，较多异地医保、新农合住院患者在出院后复印病历回当地作为报销医疗费的凭据。病历复印目的位于第2位的是申请特殊慢性病医疗保险卡的需要，有2 017份，占比率为25.47%。由于基本医疗保险制度不断完善，对于特殊慢性病患者进行门诊治疗医疗费补贴，较多符合条件的患者需要相关疾病证明材料进行申办。病历复印目的位于第3位的是商业保险理赔，有1 375份，占比率为17.36%。保险机构为了解投保人健康及住院情况，通过病历资料作为投保人理赔的重要依据，并核保赔付［2］。复印病历作为疾病治疗参考的占第4位，有447份，占比率5.64%。部分病人住院期间转院需要检验互认，或者因慢性疾病需要反复多次住院留存上一次住院资料作为参考等情况。排序位于后面几位是办理病退42份，处理医疗纠纷17份及办理出生证明、办理遗产、公检法部门因案件需要等复印病历共计213份，占比率为2.69%。
3讨论
按照《侵权责任法》的要求，患者具有病历知情权，医疗机构负有书写、保管并提供病历的义务［3］。由于病历功能的扩展，病历复印要求日益增加，对病历的准确性、及时性、真实性及完整性也提出了要求。
3.1加强病历书写质量的监管
病历作为具有法律效应的文书，其法律地位决定了对病历质量的高标准及高要求。我院病历质量监管实施三级质控管理，分别由主管医生、科室质控小组、医院质控部组成。主管医生是病历质量的直接责任人，科室主任是科室病历质量第一责任人，要对每份病历质量进行把关，即使患者提出复印运行病历，也能确保病历内容的完整性、准确性及病历复印的及时性。质控部设立病历质控专家小组，每月抽查运行病历质量及全部出院病历质量，发现问题及时反馈到临床科室进行纠正，并对检查结果予以奖惩［4］。每年组织病历质量评比，并加强病历书写及安全的培训，提高医生病历质量及安全意识。到我院复印急诊院前急救病历的主要是遗产办理、交通意外及死亡证明等本身涉及法律因素的事由，故我院对于急诊病历及相关登记文书也加强了监管，确保急诊病人每个环节有登记有记录。通过质量监管，不仅做到病历中病人基本信息的准确性，更保证病历质量，有效发挥其信息作用［5］。
3.2加强病案归档管理［6］
从统计数据来看，复印归档病历占主要数量，所以病案室制订了《病案管理制度》，对病案归档、病案借阅等做出了详细要求。医院规定出院病历3天内必须归档，其中死亡病历7内归档，要求临床医生及时完成病历书写，科室及时整理病历资料，病案室每天前往病房收集出院病历，与护士当面交接并登记，确保病历资料的完整性。对病历迟归档的主管医生予以通报批评及经济处罚。对于病案借阅，要求借阅人通过申请、审核、登记等程序方能借出病案，并规定借阅者身份、借阅数量及借阅期限，未按时归还者不能继续借阅。严格病案管理，杜绝病案资料遗失，保证患方及时完整的复印所需的病历资料。
3.3严把病历复印审核，规范复印流程
随着病历复印需求的增加，病历复印室工作量也大量增加，我院严格按照国家《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《侵权责任法》中的规定， 对前来办理复印病历的申请人证件进行严格审核［7］。为让医务人员及患者知晓病历复印相关信息，医务部通过多种渠道告知相关要求，印发病历复印制度，张贴国家病历复印管理规定、办理医保报销或特殊慢性病办理所需要的病历要求及病历复印收费标准等，让医务人员及患方及时全面的知晓，以免患方因信息不对称而来回奔走，避免不必要的纠纷发生［8-9］。复印病历申请者身份审核之后，还须填写病历复印申请表，提出具体复印内容，前来复印者签名确认。复印工作人员将患者或亲属或人的身份证明与申请表一同复印归入病案中存档，工作人员再进行登记以统计备查，病历复印件逐页加盖医院病历复印鲜章，最后按规定收取费用。由于我院已实施电子病历系统，在患方复印申请审核通过后，复印室及时通知病案室查找纸质病历档案，在患方等待过程中即打印电子部分病历资料，尽量缩短患方等候时间。若遇患方要求复印运行病历，则通知相关科室派专人及时将纸质病历送达病历复印室，以满足患方复印的需求。对于证件不符合要求或者运行病历部份资料尚未完成的时候， 特别是涉及纠纷的病历复印，我们都耐心的向对方解释，争取得到对方理解与配合。
病历复印是病案管理工作中一项重要内容，我们必须遵守一切以病人为中心的服务宗旨，严把质量关，提高服务意识，提高病历管理的法律意识，使病历复印规范化，充分发挥病历资料的功能，为患者提供优质服务，为社会提供更全面的服务。
参考文献
［1］尤德军.病案管理人员如何做好病历复印工作［J］.哈尔滨医药，2011，31（3）：201-202.
［2］刘欢，郭志超，吴新竹.2006年~2010年住院病案资料复印情况浅析［J］.中国病案，2011，12（7）：13-14.
［3］刘鑫，张宝珠，陈特.侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析［M］.北京：人民军医出版社，2010：148.
［4］郭银珠，刘蕊.病案复印常见的问题及改进措施［J］.中国病案，2014，15（2）：14-16.
［5］王宏，王斌.病案复印的管理［J］.中国病案，2011，12（11）：12-13.
［6］杨晓慧，史慧，曾春梅.提高病历回收质量的探索与体会［J］.现代医院，2013，10（13）：143-144.
［7］陈梅，热汗古丽，谭雅允.病案复印的管理［J］.中国病案，2011，12（12）：7-8.
随着医学科学的发展及心得医疗制度不断深化改革,病案作为医疗信息的重要资源,为临床、教学、科研、论文提供了第一手的资料,卫生部关于《医疗事故处理案例》及其相关配套文件的实施,自2002年9月开始实行举证责任倒置,病案的大部分内容已向患者公开。前来医院查询及复印病案的人员大幅度增加。病案管理人员要每天除本院临床医务人员提供大量的教学、医疗、科研、论文病案资料外,还是接待大量的医保、公、检、法等人员,这就要求病案管理人员就加强完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服务于医院和社会,使医院在日益激烈的市场竞争中立于不败之地,并且不断壮大发展,是每个病案管理工作者值得深思的问题。
病案借阅中存在的问题
借阅病案,人员复杂,有病人的亲朋好友、当事人、肇事者、公检法及保险机构人员。
无借阅手续、证件及委托书而要求复印病历的。
院内人员以工作职务之便,替院外人员借用病案,使不应外借的病案借出。
借出后有涂改或重新书写出/入院记录、病案首页及其他病程记录等,使病历有失真实。
要求出具不真实病案证明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。
要求更改受伤情况,以便能划分在社会医疗保险、合作医疗及商业保险赔偿范围内的。
借出后有丢失现象的,如部分临床医师将病案借阅后随手乱放,之后病案工作人员催要时,找不到病案。
部分医护人员不遵守规定,将自己的病案借出后,自己保存不再归还。
讨 论
鉴于以上现象,我们根据《医疗机构病历管理规定》,提出了以下改进措施:加强病案借阅的制度建设,对借阅复印病案的人员资格及借阅手续做出了明确的规定。①可查阅或复印病历的相关人员:患者本人;死亡近亲属或其人;保险机构;公检法机构受理申请时,要求提供有关的身份及资格证明材料。②有信息科(病案室)负责受理复印病历资料的申请。信息科专人负责核准、注明复印内容及相关人员所需复印的份数,签字后由病案室人员核对、登记后予办理。③可以复印或复制的病历资料包括:门诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。④复印或复制病历时,在申请人在场的情况下复印或者复制。⑤复印或复制的病案资料经申请人核对无误后,信息科加盖公章。⑥病案室对于复印或复制病历的做好登记,并保留有关证明材料。⑦病案室要严格管理出院病案,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案。⑧除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。⑨因教学、科研需要查阅病案的,需经过信息科同意,签字后方可在信息科阅览室查阅。阅后应立即归还,不得泄露患者隐私。⑩本院医师借阅病案,信息科同意签字后,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。
病案室加强对返还病案的检查:发现病案有更改内容后及时上报信息科及医务科,对当事人应给予行政处理或负法律责任。
[关键词]病案管理；新形势
病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。
医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。
随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。
一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。
要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加
二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。
病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。
定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。
同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。
三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度
《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。
四、完善网络管理，明确职责
医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。
五、强化病案质量控制
成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。
变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。
抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。
六、环境适宜，设备完善
为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。
参考文献：
[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.
