时间：2023-05-30 09:48:18
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇异常妊娠，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
影响妊娠期肝功能异常的因素
妊娠期出现肝功能异常与以下因素有关：
* 妊娠期，孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复；
* 妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；
* 胎儿的代谢产物需在母体肝内解毒，增加了肝脏的负担；
* 分娩时体力消耗加重肝损伤。
肝功能异常包括：丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（SB）、碱性磷酸酶（AKP）、凝血酶原时间（PT）、白蛋白（A）等指标的异常。
妊娠剧吐――肝功能异常的“主要凶手”
在妊娠早期，“妊娠剧吐”是引起肝功能异常的主要原因。多见于初产妇，停经6周左右会出现频繁的恶心、呕吐，导致体内环境紊乱，肝肾功能受损，出现黄疸、肝酶升高、蛋白尿、尿酮体阳性，严重的还可因肝肾功能衰竭而死亡。
药物性肝损也是造成妊娠期肝功能异常的原因，如果孕妇患有妊娠期高血压疾病，在其基础上出现的HELLP综合征及免疫性疾病也可使肝功能异常，但终止妊娠消除病因后肝功能可恢复正常。
对比自测，妊娠期肝功能异常疾病
1． 病毒性肝炎
病毒性肝炎在妊娠各期均可出现，以乙肝多见，其临床表现有以下几种：
A. 急性：分黄疸型和无黄疸型，前者有乏力、食欲下降、黄疸、肝脾大的表现，部分病人还会发热、关节痛、皮疹；无黄疸型症状较轻。
B. 慢性：患者超过半年或发病日期不明持续或间断出现肝炎症状，如乏力、食欲下降、肝大或伴脾肿大，肝功能指标异常（可持续或反复存在）：包括酶代谢，胆红质代谢与蛋白代谢，其肝外表现有面色暗、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张、腮腺肿大等。
C. 急性重型：出现肝浊音界进行性缩小，肝功能明显异常，黄疸迅速加深，胆酶分离，有肝性脑病、出血倾向，晚期还会出现肝肾综合征、消化道出血等症状，是妊娠期肝病孕产妇死亡的主要原因。
特别提示：除了乙肝外，戊型肝炎在妊娠期易转为重症，在妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15%~25%。
2． 妊娠期肝内胆汁淤积症
是妊娠中晚期期特有的疾病。患者有进行性加重的全身皮肤瘙痒，以手足心和腹部为主，有夜重昼轻的特点。无明显食欲下降、厌油、乏力等。肝功能以血清甘胆酸（CG），胆汁酸升高为主，可出现轻度黄疸，其高水平的胆酸会损伤胎盘，使胎盘功能失代偿，导致围产儿死亡率增高。
3． 妊娠合并急性脂肪肝
【关键词】 妊娠期糖耐量异常； 饮食控制； 妊娠结局； 巨大儿； Arpgar评分
Analysis of 210 cases of gestational impaired glucose toleran CUI Yue-qing.Third People's Hospital of Yancheng.Yancheng 224000,China
【Abstract】 Objective GIGT diet is good or not in patients with pregnancy outcome and neonatal Arpgar score of.Method Retrospective analysis of diagnosis 2008～2009, 210 cases of pregnant women GIGT, OK to actively diet, and hospital delivery, more satisfactory blood glucose control group （A group） and unsatisfactory blood glucose control group （B group） both groups Pregnancy outcome and neonatal Arpgar score.Results B group than in the A group of hypertensive disorders in pregnancy, fetal distress, great children, the high incidence of premature delivery,B group than in group A neonatal Arpgar score lower （P
【Key words】 Gestational impaired glucose tolerance; Diet; Pregnancy outcome; Great children; Arpgar score
近年来，随着人们生活水平的提高，妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量异常的发病率逐渐上升。笔者对2008～2009年间在笔者所在医院诊断为GIGT，并住院分娩的孕妇进行回顾性分析，观察GIGT患者饮食控制良好与否对妊娠结局及新生儿Arpgar评分影响。
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组以2008～2009年间在笔者所在医院住院分娩的210例孕妇为研究对象，全部患者孕前无严重内外科疾病，孕期诊断为GIGT，行积极饮食控制，并按饮食控制情况平均分为两组：血糖控制满意组（A组）及血糖控制不满意组（B组），随机分为110例和100例。
1.2 方法 GIGT诊断标准采用《妇产科学》第7版的诊断标准：妊娠期血糖正常或未监测血糖的孕妇，于妊娠24～28周在门诊常规进行50 g葡萄糖负荷试验（GCT），对空腹血糖正常，GCT≥7.8 mmol/L者，再行75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）。其上限：空腹、1、2、3 h分别为5.6 mmol/L、10.3 mmol/L、8.6 mmol/L、6.7 mmol/L，仅一项高于正常值，诊断为GIGT。
1.3 饮食控制方法 按GDM进行管理，实施饮食控制：妊娠早期，孕妇每日需要热卡与妊娠前相同，妊娠中、晚期每日应增加300 kcal（1256 KJ）。每日总热量按30 kcal/kg，碳水化合物占50%～55%、蛋白质占20%、脂肪占20%～30%，如果孕妇血脂高或肥胖者，减少脂肪摄入。施行少量多餐，每日分5～6餐，早餐占全天总热量的10%，中晚餐各占全天总热量的30%，其它为上下午及睡前加餐。多摄入富含纤维素及维生素的食物。控制血糖标准：空腹3.3 mmol/l，餐后2小时4.4～6.7 mol/L，夜间4.4～6.7 mol/L，三餐前3.3～5.8 mol/L。孕前体重正常的孕妇整个孕期体重增长控制在10～12 kg，孕前肥胖的孕妇整个孕期体重增长控制在8～10 kg。
1.4 统计学处理 对数据进行统计学分析，采用卡方检验。
2 结果
2.1 210例GIGT患者经饮食控制后，血糖控制满意者110例，发生高血压6例占5.5%;发生巨大儿12例占10.9%,发生胎儿宫内窘迫3例占2.7%，剖宫产35例占31.8%，新生儿Apgar评分
2.2 各种妊娠并发症及胎儿并发症、新生儿Apgar评分情况 见表1。
表1 2组妊娠妇女妊娠并发症的比较［n，n（%）］
如上表显示：血糖控制不理想的GIGT孕妇妊娠期高血压疾病、巨大儿、胎儿宫内窘迫发生率均较血糖控制良好的GIGT孕妇显著增高。二者比较，有统计学意义。
2.3 分娩方式比较 血糖控制不理想的GIGT孕妇其剖宫产率明显高于血糖控制良好的GIGT孕妇，具体见表2。
表2 两组分娩方式及新生儿Apgar评分的比较［n，n（%）］
3 讨论
孕前正常的妇女，妊娠后发生糖耐量异常，称妊娠期糖耐量异常（GIGT），是血糖正常与妊娠期糖尿病之间的发展过程，其发生机制与妊娠期糖尿病（GDM）一样。目前临床上分为两种：妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量受损。GDM是指妊娠期首次发生或识别不同程度的糖耐量异常，GIGT则指轻度血糖异常或轻度糖耐量异常，是介于正常血糖和GDM血糖之间的状态，此类孕妇血糖已高于正常水平但未达GDM诊断标准。李苹等（1999年）研究表明：在未经治疗的GIGT孕妇中，大于胎龄儿、剖宫产率等发生率均增加。由于医务工作者对妊娠期糖耐量异常对妊娠结局及新生儿影响认识的重视，使得妊娠期糖耐量异常患者得以检出并得到相应治疗，其预后得到有效改善。严红莲等研究表明：GIGT患者经积极饮食控制，其剖宫产率、巨大儿的并发症可明显减少。GDM患者滋养叶细胞第二次迁移受阻，且红细胞氧释放降低，易发生妊娠期高血压疾病，妊娠高血压疾病及血管损害使胎盘灌注不良，胎儿高胰岛素血症易使胎儿氧耗量增加导致胎儿宫内缺氧，而孕妇高血糖可致胎儿胰岛细胞增生，促进胎儿生长，巨大儿发生率高，胎儿血糖水平高还可导致高渗性利尿，可引起羊水过多。本研究发现GIGT患者经饮食控制良好者，其妊娠期高血压疾病、羊水过多、巨大儿发生率明显高于血糖控制不良者。所以，对于GIGT患者，应给积极治疗。
GIGT孕妇的治疗主要是饮食控制。理想的饮食控制标准：既能保证和提供妊娠期间热量和营养的需要，由能避免餐后高血糖或及饥饿酮症出现，保证胎儿正常生产发育。
GIGT孕妇的饮食控制主要在家庭中进行，饮食方案应与其家属共同制定，有计划、有步骤的进行，合理安排并固定进餐时间，避免误餐，尽量避免在外就餐，良好的就餐时间及就餐习惯有助于控制血糖及预防低血糖的发生。本研究表明：通过饮食控制可以使巨大儿发生率、剖宫产率降低。
巨大儿是GIGT的主要并发症，由于巨大儿引起头盆不称、产程延长及停滞，剖宫产率增加，予以阴道试产经阴道分娩的主要危险为肩难产及产妇严重会阴撕裂伤，增加了围生儿病率及产妇损伤率。本研究显示，饮食控制良好者巨大儿发病率明显降低，说明合理控制饮食对减少巨大儿发病率有重要临床意义。
GIGT是正常血糖与糖尿病之间的发展阶段，由于其所致巨大儿发病率增加以及由此引起的母婴并发症的增加，保健人员应予以重视，合理控制饮食、调整血糖。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：550.
［2］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民出版社，2008.150-154.
【关键词】 妊娠期 ；肝功能异常 ；护肝治疗 ；终止妊娠
随着产前检查的进一步完善，孕妇大多能完成系统的产前检查，肝功能的检查是一项非常重要的项目，它能评估出孕妇机体一般功能状况。妊娠中发生肝功能异常的概率可高达3%[1]。肝功能出现异常后都会引起产科医生的重视，因它可能表示机体并发了严重疾病。本文通过103例妊娠合并肝功能异常病例进行病因及母婴结局分析，准确判读病情尽可能找出引起肝功能异常的原因并及时处理，从而降低母婴病死率及改善预后。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我科2008年1月-2011年12月收治妊娠合并肝功能异常（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、胆红素TBIL、总胆汁酸TBA等）病例103例。孕周8一39周，其中初产妇94例，经产妇9例。新生儿正常87例，轻度窒息11例，重度窒息4例，死亡1例（胎死宫内）。
1.2 方法
根据不同孕妇的实际状况，了解其是否存在1）恶心呕吐、厌食、乏力、黄疸等其他异常不适的表现。2）异常的实验室检查结果。3）必要的B超检查。4）近期是否有服药史及非常规饮食史。5）病毒学检查是否有异常表现。6）妊娠合并其他肝病。综合患者产前检查的资料，给予个体处理，对处理后的孕妇病情的转归及新生儿的结局进行分析。
2.结果
2.1.总103例孕妇中，其中有2例为妊娠合并胆道疾病行保守治疗无效后手术，手术后肝功能恢复正常。3例为妊娠合并戊肝所致肝功能异常。其余原因见表1。孕早期发现肝功能异常者24例，占总数23.30%。孕中期发现肝功能异常者46例，占总数44.66%。孕晚期发现肝功能33例占总数32.04%。
3 讨论
3.1 妊娠期肝功能异常的原因
肝脏具有合成、代谢、分泌、灭活物质等重要生理功能，孕期肝功能的异常可分为妊娠相关性肝病和妊娠非相关性肝病两类[2]。在临床中往往要面临孕妇肝功能异常时需要作何诊断和需要哪种处理的思考。1）妊娠剧吐：妊娠剧吐本身发病原因不清，与HCG水平升高，孕妇的心理状态等有相关性。许多资料显示妊娠剧吐有将近50%的肝酶值异常率[3]，在我科收集的病历提示肝酶值异常低于20%，主要考虑患者就诊时间较早，在患者症状持续时间不是太长或程度不是太重时就进行了治疗。2）妊娠期肝内胆汁胆汁淤积症：该病为妊娠特有疾病，病因复杂，与遗传、环境、内分泌都有相关
性[4]。雌孕激素可直接引起胆汁淤积，可以认为此类孕妇对雌孕激素的敏感性增加而导致胆盐沉积，患者表现为皮肤瘙痒，理论上患者手掌及足底瘙痒明显，但如临床上接触到皮肤瘙痒孕妇时，尽管只是腹壁皮肤瘙痒，予进行胆汁酸的测定是有益的。一孕妇其胆汁酸升高具有家族性，其姐未妊娠但胆汁酸仍较正常偏高，经对症处理后38周终止妊娠，母婴结局良好。3）重度子痫前期：孕妇合并有重度子痫前期时其病理改变是全身性的，一旦出现肝功能异常提示疾病发展到了严重的阶段，其肝酶值升高已不是单一表现，而是伴随其他严重器官功能受损同时存在。因肝脏承担了分解代谢产物，产生凝血因子，合成蛋白等重要功能[5]。一孕妇就诊时血压为180/120mmHg，因未行系统产前检查，急查ALT提示320U/L，表现出酱油色样小便，溶血，肝酶值升高，血小板减少至50×109/L已是典型的HELLP表现，经急诊解痉降压后剖宫产处理后新生儿结局良好，不幸的是患者术中发生颅内出血，家属放弃抢救后死亡。4）妊娠期急性脂肪肝：可以说AFLP缺乏预见性及明显诱因，但如果孕妇表现出恶心呕吐上腹部不适等消化道症状的时候，排除胰腺炎等急腹症，排除病毒性肝炎及药物性肝损，及时血生化检查是必要
的[6]。一孕妇因胎儿窘迫可疑入院，笔者在查找胎儿窘迫原因时发现患者呕吐严重，反复询问入院前一周开始出现消化道症状，急查血生化提示酶值在ASL170U/L，ALT200U/L，血糖2.2mmol/L，但患者TBA63umol/L，当时考虑是否ICP，最后根据孕妇白细胞升高及高尿酸状态考虑为AFLP。5）妊娠合并病毒性肝炎：资料显示相对HAV、HBV及HCV，孕妇更容易感染戊型肝炎病毒（HEV），妊娠期急性肝功能衰竭最常见的病因即是HEV感染[5]。但我科发现肝炎病毒复制状态均为HBV，及HCV提示IgM阳性。一例因肝酶值一直在300-450U/L，孕5月患者要求终止妊娠后继续消化科治疗。6）不明原因的肝功能异常：在排除病毒学阳性及妊娠特有肝功能损伤疾病后，孕妇单一表现出AST、ALT稍偏高或伴有胆汁酸偏高的情况。一例从理论上讲因该考虑ICP，询问病史中得出患者一直服用孕妇配方奶及孕妇用多种维生素，但告知停用后3周，同时予降胆酸治疗后复查肝功能及总胆汁酸正常，考虑可能服用的药物加重了肝功能的负担导致肝功能出现异常，但多种维生素的安全性目前缺大样本研究。
3.2 妊娠期肝功能异常的处理
肝功能异常应及早发现，做好鉴别，排除引起肝功能异常的不同原因后及时处理。1）妊娠剧吐：对症支持治疗为主，补液充分，同时注意VITB1补充，监测尿酮体，维持水电解质平衡，一般1～3天可缓解。极少数病情严重，不能进食时间长者需要肠外营养（TPN）。2）妊娠期肝内胆汁淤积症：按疗程降胆汁酸，护肝治疗，可以联合使用中药，加强监护，因高胆汁酸可能诱发宫缩，加重胎儿缺氧，严密观察胎心及宫缩情况，如病情控制满意，可于37～38周处理。如控制欠佳，出现胎儿窘迫等表现于34-36周考虑终止妊娠。3）重度子痫前期：孕妇合并用子痫前期重度时，肝功能损伤不可能单独存在，同时一旦出现肝功能损伤，提示患者病情严重，在积极给予解痉降压治疗的同时，及时终止妊娠是必要的，值得一提的是，一例死亡孕妇，孕期未行系统产前检查，孕期血压出现升高时间不清为病情恶化提供了时间，而给医生抢救患者增加了难度。故仍需呼吁系统产前检查的必要性。4）妊娠期急性脂肪肝：因AFLP有母儿死亡的严重危险，一旦确定，急诊终止妊娠是关键。孕妇一旦告知存在消化道症状，应排除外科疾病，重视血生化检查为抢救患者赢得时间。5）妊娠合并病毒性肝炎：联合消化科给予对症支持治疗。终止妊娠并不能改善预后，HBV感染者有学者建议，在HBV载量>106copy/ml时，尤其是在之前的妊娠中曾经将HBV传播给孩子的孕妇，可考虑在妊娠32周后应用拉米夫定或Tenofovir[7] 。文献报道，HBeAg阳性孕妇的新生儿感染率为70%～90%，而HBeAg阴性孕妇的新生儿感染率为5%～10%[8]。HBV垂直传播的途径包括胎盘（宫内）、哺乳以及分娩过程中。经阴道分娩与剖官产术的传播风险是相近的。有学者主张在孕28周、32周及36周分别注射乙肝免疫球蛋白200U，但目前疗效不确定，有不同争议。6）不明原因的肝功能异常：单纯出现转氨酶升高但
参考文献
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[6] 丁慧，陈义森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析[J].中华妇产科杂志，1996，30（9）：558.
【关键词】妊娠；糖尿病；糖耐量减低；母儿预后
文章编号：1009-5519（2007）10-1449-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
妊娠期糖代谢异常是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，包括妊娠糖尿病（GDM）和妊娠糖耐量减低（GIGT）。妊娠期糖代谢异常会导致母儿并发症增加。经过孕期处理的GDM和GIGT对母、儿结局的影响如何，各学者报道不一。为此，收集5年间在我院分娩的妊娠期糖代谢异常以及同期妊娠期糖代谢正常的单胎妊娠孕妇、新生儿临床资料，对两组孕妇和围生儿的最终结局进行比较分析，评价通过及时诊断和规范处理GDM和GIGT对母、儿结局的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料：收集2002年1月-2006年12月，于我院妇产科诊断并分娩的糖代谢异常单胎妊娠孕妇108例作为试验组，其中GDM 55例，GIGT 53例，收集其临床资料，按统一设计的调查表格。对其糖尿病的高危因素、妊娠糖代谢异常的诊断、治疗时间和母、儿的最终结局进行逐项登记，选择同期糖代谢正常的单胎孕妇1 305例为对照组。诊断标准：具有明显糖尿病高危因素的孕妇，首次产前检查即行50 g葡萄糖负荷试验（50 g GCT），其他孕妇于妊娠24~28周亦行50 gGCT，若50 g GCT 1小时血糖≥11.1 mmol/L，查其空腹血糖（FBG）；若7.8 mmol/L≤50 g GCT、1小时血糖＜11.1 mmol/L，或50 g GCT 1小时血糖≥11.1 mmol/L，但FBG＜5.8 mmol/L者进行75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）。GDM诊断2次空腹血糖≥5.8 mmol/L或75 g OGTT 2项达到或超过下述标准：空腹以及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.80、10.56、9.20、8.10 mmol/L（NDDG的标准）。GIGT的诊断：OGTT 1项达到或超过上述标准。
1.2 治疗方法：确诊为GDM和GIGT的患者，即进行饮食治疗，饮食治疗后，进行血糖监测，如果3餐前半小时血糖≥5.8 mmol/L或者夜间、3餐后2小时血糖≥6.7 mmol/L，及时加用胰岛素，控制血糖。每周监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量。
1.3 观察指标：主要指标：巨大儿发生率、剖宫产（C-S）率、围生儿死亡率（PNM）和新生儿转诊率；次要指标：妊高征、早产、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿红细胞增多症、新生儿高胆红素血症的发生率。
1.4 统计学处理：采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，计数资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计量资料以百分率表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 糖代谢异常的发生率：妊娠期糖代谢异常的发生率高达7.64%，其中GDM的发生率为3.89%(55/1413)，GIGT的发生率为3.75%(53/1413)。
2.2 孕妇妊娠糖尿病高危因素的比较：试验组高龄产妇（年龄≥35岁）占13.89%（15/108），对照组为3.98%(52/1305)，两组比较差异有显著性（P
2.3 糖代谢异常孕妇的治疗方法：108例糖代谢异常的孕妇中，9例因诊断晚或转入我院较晚未予治疗。其余99例孕妇治疗情况如下：74.0%（37/50）的GDM孕妇仅需饮食治疗，26.0%(13/50)的孕妇需要加用胰岛素；93.88%(46/49)的GIGT孕妇仅需饮食治疗即能维持正常血糖，6.12%（7/98）的GIGT孕妇需要使用胰岛素，两组间孕妇胰岛素的使用率差异有显著性（P
2.4 糖代谢异常对母儿的影响：见表1、2。
3 讨论
近年来，由于孕妇饮食结构不合理、总热量摄入过多、运动量减少，以及国内学者重视孕期糖尿病的筛查等，使得GDM和GIGT的检出率明显提高。本资料显示我院妊检的孕妇糖代谢异常的发生率以高达7.64%，其中GDM的发生率为3.89%(55/1413)，GIGT的发生率为3.75%(53/1413)，与有关文献报道的结果相似[1]，显著高于既往的报道[2]。因此，应重视孕期糖代谢异常的筛查。研究表明：GDM和GIGT孕妇的母、儿并发症明显增加[3]。Hedderson等[4]报道即使轻型糖代谢异常，早产发生率也将增加。近年来，随着孕期50 g GCT的广泛开展，GDM和GIGT者孕期得到了及时的诊断，其孕期管理逐渐规范化。通过严格控制和监测GDM和GIGT孕妇血糖，加强胎儿监测，足月妊娠后终止妊娠等一系列临床措施的应用，目前GDM和GIGT母、儿的结局得到明显改善，胎死宫内、新生儿RDS已极少发生，PNM与糖代谢正常孕妇相一致。国外研究表明：血糖控制满意的GDM产妇，足月后终止妊娠者，其胎儿肺发育成熟极少受影响[5]。本文显示与糖代谢正常孕妇相比，GDM和GIGT组PNM和新生儿RDS发生率并无明显增加，但GDM组巨大儿和妊高征发生率明显增加，GDM和GIGT组新生儿红细胞增多症的发生率明显高于对照组。故应重视妊娠合并糖代谢异常孕妇血糖的控制以及监测，以减少母儿并发症的发生。
山东省青岛市胶州中心医院，山东青岛 266000
[摘要] 目的 通过对妊娠期孕妇的甲状腺功能进行检测，探讨亚临床甲状腺功能异常在妊娠期的患病情况，对甲状腺功能与甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的关系进行分析。方法 以2012年3月—2013年3月在我院进行常规产前检查的964例单胎孕妇为研究对象，从以上孕妇中抽取出200例妊娠早、中期孕妇，这些孕妇的TPOAb水平均在正常范围之内，其中妊娠早、中期孕妇各为100例。在空腹状态下取静脉血，对这些孕妇的甲状腺功能及自身抗体水平进行检测，并于产后对其进行随访。结果 以上述孕妇的促甲状腺激素(TSH)、总甲状腺素(TT4)和游离甲状腺素(FT4)等指标的正常值范围为标准分别将亚临床甲状腺功能减退者、单纯低T4血症患者、单纯TPOAb阳性患者筛选出来，检出率如下：4.14％(40／964)、1.87％(18／964)和8.09％(78／964)。从TSH异常所占的比例来看，TPOAb阳性组明显比TPOAb阴性组要高，差异具有统计学意义(P<0.001)；从FT4异常所占的比例来看，以上两组比较差异不显著，无统计学意义(P＞0.05)；从TSH、FT4与TPOAb水平的关系来看，前者与TPOAb水平呈正相关关系（P＜0.01)，但后者与TPOAb水平相关关系不明显(P＞0.05)。结论 妊娠期孕妇甲状腺功能异常与TPOAb阳性相关，因此此类孕妇产后应及时复查，对自身甲状腺功能的变化情况进行监测。
[
关键词 ] 妊娠期；亚临床甲状腺功能减退；研究
[中图分类号] R581
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0169-02
临床上，妊娠期亚临床甲状腺功能异常主要有甲状腺功能减退（亚甲减）、单纯低T4血症以及单纯TPOAb阳性等3种情况。而在诊断亚甲减的时候，建立TSH、TT4、FT4的正常参考值是其中的关键[1]。与非孕期人群相比较，妊娠期间的孕妇会受到很多种因素的影响，导致TSH、TT4、FT4的参考值范围具有其独特性，在检测方法以及实验室正常值等方面也具有一定的差异。本次研究首先明确了妊娠期甲状腺功能处于正常状态时的参考值范围，以此为依据，对引起妊娠期亚临床甲状腺功能异常的有关因素进行了分析，同时对甲状腺功能与TPOAb的关系进行了探讨。
1对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年3月—2013年3月在我院进行常规产前检查的单胎孕妇964例，这写孕妇的年龄19～40岁，平均年龄(27．58±3.49)岁。孕周为9～22周，中位周数为13。以单胎孕妇、无甲状腺病家族和既往病史、无甲状腺肿大、以往服用的药物不会对甲状腺功能产生影响等为入组标准。上述入组孕妇中，孕周为12周及以下的妊娠早期孕妇共有405例，占总数的42.01%；孕周为13～24周的妊娠中期孕妇共有559例，占总数的57.99%。
1.2 研究方法
研究方法及步骤如下：①标本采集。在空腹状态下抽取2 mL静脉血，对血清TPOAb和TSH、TT4、FT4进行检测；②使用酶联免疫法对血清TPOAb和TSH、TT4、FT4进行检测；③确定所研究对象甲状腺功能的正常参考值范围。从以上孕妇中抽取出200例妊娠早、中期孕妇，这些孕妇的TPOAb水平均在正常范围之内，其中妊娠早、中期孕妇各为100例。使用百分数法确定其正常参考值范围。当TSH值升高，TT4、FT4均正常时，为甲减；当TSH降低，TT4、FT4均正常时，为亚甲亢；而单项异常往往特指TT4异常[2-3]。④筛选。根据之前确定的甲状腺功能正常参考值将亚临床甲状腺功能减退者、单纯低T4血症患者、单纯TPOAb阳性患者筛选出来。
1.3 统计学处理
本次研究中的所有数据采用spss 12.0软件进行统计分析，定量资料以表示，采用χ2对分类变量进行检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
以本次研究中孕妇的促甲状腺激素(TSH)、总甲状腺素(TT4)和游离甲状腺素(FT4)等指标的正常参考值范围将亚临床甲状腺功能减退者、单纯低T4血症患者、单纯TPOAb阳性患者筛选出来，检出率分别为：4.14％(40／964)、1.87％(18／964)和8.09％(78／964)。从TSH异常所占的比例来看，TPOAb阳性组明显比TPOAb阴性组要高，差异显著，具有统计学意义(P＜0.001)；从FT4异常所占的比例来看，以上两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；从TSH、FT4与TPOAb水平的关系来看，前者与TPOAb水平呈正相关关系（P＜0.01)，但后者与TPOAb水平相关关系不明显(P＞0.05)。 TSH、FT4与TPOAb三者之间的关系见表1。
产后对964例孕妇进行随访，有检查甲状腺功能的有61例，占总数的6.33%。其中在孕期出现亚临床甲状腺功能减退的有2例；随访了8例孕期单纯TPOAb阳性者，发展为亚甲亢的有1例，甲减1例。产后，与孕期TPOAb阳性不变的比例相比较，孕期TPOAb阴性转阳性的比例很小，差异显著，具有统计学意义(P＜0.001)。
3 讨论
与普通人群相比，妊娠期孕妇的TSH、FT4、TT4的参考值范围不一样，亚临床甲状腺功能减退的患病率也有较大的区别[4]。因此，在对甲状腺功能异常进行诊断时采取妊娠期特异性的TSH参考值是合乎情理的[5]。在影响TSH的因素中，妊娠胎儿数量比较重要。有文献研究显示，在血清TSH水平方面，单胎妊娠妇女要高于双胎妊娠妇女[5]。因此，本次研究在建立参考值范围时选择的入组孕妇以TPOAb阴性、单胎为准，使用百分数法建立了相应的正常值范围，然后对入组的964例孕妇进行了检测，检测结果与其他研究报道的检出率大致相似[6]。
一方面，甲状腺功能减退与TPOAb阳性是显著相关的，此类孕妇产后应及时复查，对自身甲状腺功能的变化情况进行监测；另一方面，妊娠期孕妇的血清TSH水平会受到甲状腺自身抗体的影响。本次研究发现，在TSH异常所占的比例方面，妊娠期TPOAb阴性组（6.98%）要明显低于TPOAb阳性组（15.38）(P＜0.001)，从TSH、FT4与TPOAb水平的关系来看，前者与TPOAb水平呈正相关关系（P＜0.01)，但后者与TPOAb水平相关关系不明显(P＞0.05)。
[
参考文献]
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[5] 陈海平,宫建,杨传家,等.妊娠期亚临床甲状腺功能减退对血压的影响[J].现代预防医学，2012,39（15）：3822-3823.
患者，女，34岁，以停经39+4周，全身浮肿2月余之主诉入院，平素月经规律，末次月经2010年5月17日，预产期2011-2-24,停经早期恶心,呕吐等早孕反应较轻。孕4+月自感胎动至今，孕中期无头晕，眼花及心慌气短史，孕期按时产检，胎位，胎心，血压均正产，2月前无明显诱因出现全身浮肿，在我院化验血常规：血红蛋白75g/L,给口服药治疗，(具体用药不详)，之后未复查，今（2-21）来我院产检，化验血常规：血红蛋白65g/L，门诊即以“1.G2P138+1周妊娠。2.妊娠合并贫血（中度）3.慢性胎儿窘迫''收住院。无腹痛，腹胀及下坠感，无阴道流血流水。入院查体:T36.1.C,P106次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。B超提示:单胎，头位，9月孕，存活儿，二级早期胎盘，脐绕颈一周。
2 诊疗计划
入院后完善相关检查，给予吸氧，监测胎心，胎动，给予输血，纠正贫血治疗，
严密观察胎动及胎心变化。并向家属说明存在母儿危害的因素。家属签字，并要求尽量自然分娩，因为是经产妇。
3 病程
2011-2-24，9:00查房孕40W，患者诉有少量阴道流血，自觉一般情况可，无产兆，自觉胎动可，未具体计数，胎心率140次/分，四肢活动好。复查胎心监护:NST反应型，复查血常规：血红蛋白85g/L,中度贫血，继续吸氧，监测胎心，胎动，纠正贫血治疗，注意产兆及胎心变化。
2011-2-24，21:30于20：40值班人员通知胎心不清，遂给行胎心监护仍听不清胎心，追问患者，诉下午未感胎动，且并未告知值班医护人员。由值班医生立即陪送至B超室检查，B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，足月孕，胎死宫内，二级早期胎盘，脐绕颈一周，羊水偏少。患者诉感下腹部发硬，未破水。
2011-2-25，晨查房患者生命体征平稳，中度贫血貌，给患者心里疏导，说明胎死宫内原因，让她接受现实，配合治疗，内诊检查；宫颈前位，质软，宫颈管未展平，长约0.5cm,宫口开大1cm,先露头，高位-3，胎膜未破。给急查凝血六项及肝功，给配同型红血球及血浆纠正贫血，今给静滴缩宫素2.5u引产，同时向家属交代引产过程中可能发生的各种风险。
2011-2-26晨查房患者生命体征平稳，轻度贫血貌，凝血六项及肝功回报示:基本正常，昨日输血顺利，无不适，内诊查：宫口开大2cm，先露头，高位-3，给人工破膜，继续静滴2.5u缩宫素引产。
2011-2-26，产妇于12：25自然分娩一死婴，身长50cm,体重3500g，脐绕颈2周较紧，脐带有假结2个，胎儿皮肤表面散在大水泡，胎盘胎膜剥离完整，阴道流血约200ml,产后给予预防感染，促子宫复旧，回乳及纠正贫血治疗，观察阴道流血情况。
4 讨论
上述病案表明，患者入院时因妊娠合并贫血，已经存在胎儿宫内窘迫的隐患，我们应该知道当孕妇患中重度贫血时，经过胎盘供氧和营养物质不足以补充胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限，胎儿窘迫，早产或死胎。加之脐带异常导致母胎间血氧运输及交换障碍，由于脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿氧的供应，导致胎儿窘迫。脐带缠绕，打结均可导致脐带血循环障碍，致胎儿缺血缺氧，急性胎儿窘迫致胎死宫内。
5 预防与处理
关键词：高频超声；常规超声；早期妊娠；临床诊断
超声检查是临床宫内早期妊娠诊断采用的主要检查方式，但是常规超声诊断的分辨力有限，对孕妇早期妊娠囊及卵黄囊的检查不够明确，特别难以发现假孕囊及宫腔积液等异常现象，容易造成早期妊娠检查中的误诊、漏诊等[1]。近年来，高频超声诊断作为一种新型的早期妊娠诊断方式，其图像分辨率高，并且检查方便，被广大孕妇和医疗患者所青睐[2]。本文选取我院120例待检孕妇为研究对象，进一步对比分析了经腹高频超声诊断和常规超声诊断宫内异常早期妊娠等临床诊断价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究所选孕妇均为2013年12月～2014年12月来院进行超声检查的孕妇，将其中经高频诊断为宫内异常妊娠的孕妇作为研究对象，另外，考虑到高频超声检查的穿透力较差，为了使检查结果更加准确有效，本研究特选取妊娠囊距皮下距离
1.2方法 所采用的诊断仪器为荷兰philips 公司生产的EnVisor HD 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头C5-2的诊断频率为1.9～3.3 MHz。高频探头L12-3，探头频率设置为3.5～12.0 MHz。
事先嘱咐孕妇在超声检查之前先应用适量水，使膀胱充盈，采用EnVisor HD 彩色多普勒超声诊断仪凸阵探头进行经腹高频超声检查，发现孕妇妊娠囊以后测量其长径，并观察是否有卵黄囊及胚胎组织回声，然后嘱咐患者排空膀胱。接下来采用常规探头进行检查，观察是否出现妊娠囊，并在原来的位置观察卵黄囊及其胚胎组织。所有检查完毕后将检查图像进行保存并存档。
1.3统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学处理，P
2 结果
经腹高频超声诊断结果的中发现妊娠囊108例，卵黄囊85例，胚胎组织46例，其诊断结果的平均诊断率为66.4%，而采用经腹常规诊断方式的结果中其妊娠囊94例，卵黄囊24例，无1例胚胎组织发现，平均诊断率仅为32.8%，两组对比差异具有显著统计学意义（P
3 讨论
早期妊娠是指孕妇妊娠12 w以前的时期，一般情况下，如果在临床超声检查中发现了妊娠囊和卵黄囊即可确认为早孕[3]。近年来，随着社会节奏的不断加快，人们的生活压力也在逐渐增加，早期妊娠发生率也逐渐升高。为了更加全面的诊断患者妊娠症状，为其提供较合理的治疗方案和建议，就需要采用更加快捷准确的诊断方式进行确诊。目前，经阴道超声检查早期妊娠是临床上较为认可的检查手段，但是由于该检查方式存在较多障碍因素，并且多数孕妇及其家属并不能从心理上接受此项检查。因此，经阴道检查方式在临床上的应用并不广泛。常规超声检查虽然操作方便，但是其分辨率远远不如高频超声检查，常规超声检查的图像检测较为模糊，并不能作为临床诊断早期宫内妊娠的理想方式。经腹高频超声该诊断方式也存在一定的局限，高频超声的穿透力有限，对于腹壁较厚的孕妇其图像显示结果较差，并且高频超声探头观察的范围较小，需要检查医师具有较为灵活熟练的检查经验。
超声检查中最早确诊宫内妊娠的诊断依据是发现妊娠囊，而妊娠囊的最早出现时间是在妊娠的第四周左右，采用高频超声检查可以较为清晰的观察到患者妊娠囊的位置及其大小，并且还能够提高卵黄囊及其胚胎组织的显示率。常规超声检查可以观察到部分胚胎组织，但是检查图像显示并不明确，不利于对胚胎组织进行精确测量。另外，超声检查的安全性问题在临床上逐渐受到重视，由于超声诊断的安全性与其照射时间有关，而高频超声检查的图像显示清晰，检查时间较短，因此，相对于常规超声诊断而言，高频超声诊断具有较高的安全性。而经腹高频超声检查中对胚胎组织边缘的显示较为清晰，可以较为准确的测量出胚胎的组织长度。刘桂霞[3]的研究结果显示，腹部高频超声在早期妊娠异常临床诊断中的特异性为8.89%，敏感性为96.97%，准确性为95.24%，采用高频超声诊断可以提高早期妊娠诊断的价值。本文的研究结果表明，采用经腹高频超声诊断早期异常妊娠的诊断结果明显优于采用常规超声诊断的对照组，两组诊断率对比差异具有统计学意义（P
综上所述，经腹高频超声诊断宫内异常早期妊娠具有显著的优越性，检查结果准确性高，易于孕妇接受，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]王春梅，沈醒杭.经腹与经阴道彩色多普勒超声在早期异位妊娠中的诊断价值的对比研究[J].中国性科学，2014，（12）：27-29.
方法：回顾性分析38例妊娠合并甲状腺功能减退症病人在孕期用电化学发光法监测（10：/3月）血清甲状腺刺激激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FL3）、游离甲状腺素（FL4）浓度，记录左旋甲状腺激素（LT4）剂量变化情况，分析妊娠结局和胎儿情况，包括剖宫产数、流产数、先兆子痫、新生儿体重以及孕周等。
结果：妊娠合并甲状腺功能减退症妇女妊娠中期和晚期TSH的浓度水平分别为1.9mU/L和1.3mU/L，与孕初相比差异均有显著意义（P
结论：对妊娠合并甲状腺功能减退症的孕妇应定期监测血清FT3、FT4、TSH浓度，妊娠期间甲状腺激素的需求量增加，应及时调整用药剂量，并密切关注各类并发症的出现，以减少不良妊娠结局的发生。
关键词：甲状腺妊娠胎儿影响
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0164-02
妊娠期妇女甲状腺功能异常因症状轻微而被忽视，但其对胎儿的不良影响却值得关注。有报道孕妇合并甲减的总发病率约占孕妇的1%～2%[1]，因此育龄期妇女和妊娠期妇女甲状腺功能异常的病例并不少见[2]。如果在妊娠期间得不到及时有效的治疗，对胎儿发育会产生较大的影响，可发生妊娠高血压综合征、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥等，并可影响胎儿神经系统的发育，造成后代智力水平降低[3]。本文回顾性分析了在我院就诊的38例妊娠合并甲状腺功能减退孕妇的临床资料，就其不同孕期甲状腺激素水平对胎儿和妊娠结局的影响进行了探讨。
1对象与方法
1.1对象收集。2006年至今来我院就诊的38例妊娠期妇女甲状腺功能异常孕妇的完整临床资料，平均年龄（28.5±4.6）岁。其中20例为自身免疫性甲状腺炎，7例为临床甲状腺功能减退症（甲减），10例为亚临床甲减，1例为甲状腺癌术后。随机选取同期正常妊娠妇女30例作为对照组。
1.2方法。
1.2.1监测方法。每一位列入研究对象的孕妇在孕期的不同阶段选取4个监测时间点，分别在妊娠早期（孕3个月）、妊娠中期（孕6个月）、妊娠晚期（孕9个月）以及产后1周取血，检测游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺刺激激素（TSH）浓度。取血后分离血清，-20℃保存，采用罗氏2010电化学发光免疫分析仪，以电化学发光免疫法检测（试剂盒由罗氏公司提供）。同时详细记录妊娠结局和胎儿情况，包括刹宫产数、先兆子痫、孕周以及新生儿出生体重等。
1.2.2治疗方法。当TSH值高于或合并FT4、FT3值低于正常值或出现临床症状时，调整左旋甲状腺激素（LT4）用量，每次增加12.5μg。在孕期的不同阶段详细记录甲状腺激素的需求量。
1.3统计学处理。用SPSS11.0统计学软件处理数据，对各组数据首先进行正态性检验，正态分布数据以i±s表示；非正态分布数据以中位数M及其5%-95%分布范围表示，非正态分布数据分析采用非参数统计方法，两组间比较用Mann-Whitney-U检验，率的比较采用卡方检验，P
2结果
观察组38例甲减病人中，有29例足月分娩健康婴儿，平均孕周为（39.0±4.2）周，新生儿体重为（3327.78±368.37）g；8例在妊早期自然流产，1例妊中期因胎儿畸形引产。发生先兆子痫3例。在29例足月分娩健康婴儿的妇女中，有20例为剖宫产。对照组30例病人中，有29例足月分娩健康婴儿，平均孕周为（40.5±3.8）周，新生儿体重为（3673.36±306.39）g；1例出现妊早期自然流产，发生先兆子痫1例。实施剖宫产的孕妇为15例，顺产13例，产钳助产1例。妊娠合并甲减组足月儿体重较正常足月儿体重要轻，但两组间差异无显著性统计学意义（P>0.05）。甲减组流产率明显高于对照组，正常分娩率明显低于对照组，两组比较有显著性差异（P
3讨论
目前国际上将亚临床甲减、无症状的自身免疫性甲状腺炎、具有甲状腺疾病家族史者、既往有甲状腺疾病史者定义为易发生妊娠低T4血症的商危人群。1999年对我国农村社区3761例普通人群的流行I良学调查显示，女性人群临床甲减的患病率是1.34%，亚临床甲减的患病率是3.36%。自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等）是引起临床甲减的主要原因，占76.92%（李晨阳等）[6]对610例产妇的产后甲状腺炎（PPT）的临床流行病学调查结果显示：临床PPT的患病率是7.17%，亚临床PPT患病率是4.71%。
综上所述，妊娠合并甲状腺功能减退症应引起临床医生，特别是妇产科医生的足够重视。提倡妊娠期，特别是妊娠早期常规检查TSH等指标，做到早期诊断。对有甲减的孕妇，使用甲状腺素治疗需贯穿整个妊娠过程，妊娠期用量要高于非妊娠状态，且在妊娠的不同阶段甲状腺素的需求剂量也有所不同。妊娠过程应密切关注流产、先兆子痫、胎儿发育异常状态等并发症的出现及处理。
参考文献
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【摘要】 【目的】 探讨甲状腺自身抗体阳性对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治疗后妊娠流产的影响。【方法】 回顾性分析2009年1月至2010年1月在中山大学附属第一医院生殖医学中心接受IVF治疗患者的资料，其中63名甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常者列入研究组，359名因单纯输卵管阻塞因素行IVF治疗者列入阴性对照组。【结果】 甲状腺自身抗体阳性的不孕患者的IVF-ET受精率、种植率、妊娠率及流产率分别为72.9%，17.5%，31.7%，52.6%，对照组的受精率、种植率、妊娠率及流产率分别为73.6%，17.1%，33.2%，26.4%，其中IVF流产率明显高于对照组，差异有统计学意义。 【结论】 甲状腺抗体阳性患者行IVF-ET治疗后妊娠流产率明显增高，IVF治疗前和治疗过程中调节甲状腺自身免疫功能可能有一定的临床价值。
【关键词】 甲状腺自身抗体; 体外受精-胚胎移植; 流产
Abstract： 【Objective】 To investigate the impact of antithyroid antibody on miscarriage rate of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) pregnancy. 【Methods】 To retrospectively analyze the data of patients receiving IVF treatments in Reproductive Medicine Center of the First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， From January 2009 to January 2010，including 63 euthyroid patients with anti-thyroid antibodies for study group， and control group consists of 359 patients undergoing IVF treatments for pure tubal occlusion. 【Results】 Respectively， the fertilization rate， implantation rate， pregnancy rate， and miscarriage rate of women with positive antithyroid antibodies were 72.9%， 17.5%， 31.7%， and 52.6%， and in control group the corresponding data were 73.6%， 17.1%， 33.2%， and 26.4%， among which the miscarriage rate was significantly higher in study group (ATA + group). 【Conclusion】 Our data show miscarriage rate after IVF-ET pregnancy is significantly higher in antithyroid antibody-positive patients， therefore， regulating thyroid autoimmune function before and during IVF programme may have some clinical value.
体外受精—胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET)后妊娠流产率较高，其影响因素众多，其中包括年龄，不孕因素，促排卵方案，不孕年限，移植胚胎数量及质量，子宫情况等，近年来有研究者[1]认为接受助孕治疗的甲状腺自身抗体(antithyroid antibody， ATA)阳性的不孕患者即使甲状腺功能正常时仍有较差的IVF结局，但目前国内未见相关报道。甲状腺自身抗体对IVF-ET的影响，及IVF-ET治疗前和治疗中是否应采取一定的辅助治疗措施以调节甲状腺自身免疫状态仍未达成共识。
1 材料与方法
1.1 研究对象
研究对象为2009年1月至2010年1月在中山大学附属第一医院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的患者，A组：为63名甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibody，TG-Ab)和/或甲状腺过氧化物酶抗体(anti-thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab)阳性但甲状腺功能正常的不孕患者，不孕因素包括输卵管因素和/或盆腔粘连，子宫内膜异位。B组：为359名因女方单纯输卵管阻塞因素不孕的患者，剔除输卵管积水患者。
1.2 方 法
1.2.1 IVF-ET 所有研究对象均应用本中心常规IVF-ET垂体降调节长方案[促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist， GnRH-a)/促性腺激素(gonadotropin，Gn)/人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)序贯方案]进行促排卵[2]，药物剂量根据患者年龄，基础窦卵泡数及基础激素水平予以调节，阴道超声联合血雌二醇(estradiol，E2)水平检测卵巢反应性，至卵泡成熟(超声实时显像见双卵巢内有1个以上卵泡直径大于18 mm时)，予HCG 5 000 ～ 10 000 IU诱导卵母细胞最后成熟，36 h后行阴道超声介导下穿刺回收卵母细胞，卵母细胞于体外培养4 ～ 6 h进行体外受精，42 ～ 45 h后按本中心的胚胎评分系统选择1 ～ 3个优质胚胎进行新鲜胚胎移植。胚胎移植后14 d检测尿或血?茁-HCG，如结果提示妊娠(生化妊娠)则于胚胎移植后5周行阴道超声检查以确定妊娠。
1.2.2 临床资料收集
在治疗周期前月经周期第2 ～ 3天采血分离血清，测定血清基础促卵泡素(follicle-stimulating hormone，FSH)、基础促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、基础E2水平。检测技术为微粒酶标免疫分析法(Abbott Axsym System， 美国)。甲状腺抗体检测采用免疫荧光技术检测外周血甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体浓度，如甲状腺球蛋白抗体≥40 IU/ML和∕或甲状腺过氧化物酶抗体≥35 IU/ML即定义为甲状腺自身抗体阳性[1]。在IVF-ET治疗周期收集女方年龄，体质量指数(body mass index，BMI)，促性腺激素(Gn)使用天数，总促性腺激素(Gn)剂量，获卵数，促性腺激素(Gn)量/卵子数，平均每周期的鲜胚移植数(FET/cycle)，受精率，妊娠率，种植率，流产率。
1.3 统计学分析
数据分析采用SPSS 13 for Windows软件。两组定量资料的比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，定性资料的比较则采用卡方检验，确定检验水准ɑ为0.05，当P﹤0.05，认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料
两组患者的年龄、体质量指数、基础FSH、基础LH及基础E2均无统计学差异，详见表1。
2.2 两组超排卵情况及IVF妊娠结局比较
甲状腺自身抗体(ATA)阳性不孕患者与对照组比较其超排卵参数[促性腺激素(Gn)使用天数，总促性腺激素(Gn)剂量，获卵数及每个卵子的平均Gn用量]和IVF-ET的受精率、移植胚胎数、种植率、妊娠率无显著差异，但ATA阳性组的流产率明显高于对照组，差异有统计学意义，详见表2。
3 讨 论
3.1 甲状腺自身免疫与IVF-ET妊娠流产
我们的研究结果提示，甲状腺自身抗体阳性不孕女性的一般情况及IVF-ET治疗时的促排卵情况(促排卵天数，总Gn用量，获卵数及平均每个卵子的Gn用量等)、受精率、每周期的平均新鲜胚胎移植数目、种植率及妊娠率与甲状腺自身抗体阴性患者相比无明显差异，但甲状腺自身抗体阳性不孕患者妊娠后的流产率明显高于对照组。
我们的结果与近年来部分研究者的研究结果一致，甲状腺自身抗体与ART后的妊娠率无关，但妊娠后的流产风险明显增高[4-6]，患有甲状腺自身免疫疾病(autoimmunity thyroid disease，AITD)的女性妊娠后早期流产风险增加2 ～ 5倍[6]。Poppe等[7]报道AITD不影响胚胎种植，患AITD的不孕女性助孕治疗时的妊娠率与对照组无差异，流产率则明显增高。有研究认为TPO-Ab+和TPO-Ab-患者的妊娠率无差别，但甲状腺自身免疫异常对流产有显著影响[8]。甲状腺自身抗体阳性或促甲状腺激素释放激素(thyrotropin releasing hormone， TRH)刺激试验甲状腺反应低下等轻度甲状腺异常情况与较高的流产率相关，因此评估甲状腺自身免疫和甲状腺功能对反复自然流产患者尤为重要[8]。关于甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体与妊娠丢失相互作用的病理生理学机制可能为：①激素和甲状腺抗体的生化作用可能直接导致妊娠丢失;②甲状腺自身抗体并非导致妊娠丢失的真正因素，而是继发于自身免疫疾病的一项生化指标[9]。
3.2 甲状腺自身免疫与不孕
有研究结果显示近6%的育龄妇女出现甲状腺抗体阳性、近2%出现甲状腺功能低下、而约1.3%则表现为甲状腺功能亢进[10-11]。与年龄匹配的生育正常的女性相比，不孕女性甲状腺自身免疫异常者明显增多，尤其是患有子宫内膜异位症或多囊卵巢综合症的不孕女性[7]。甲状腺过氧化物酶抗体阳性妇女患不孕的风险会显著增高，尤其是子宫内膜异位症所致不孕，其可能的原因是TPO-Ab滴度越高，并发甲状腺功能异常的风险越大，主要表现为甲状腺功能低下，因此反复IVF-ET失败、反复流产、子宫内膜异位症的患者应系统性检测促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone， TSH)、游离甲状腺素(free thyroxine， FT4)及甲状腺自身抗体，明显的甲状腺功能异常和亚临床期的甲状腺功能低下与不孕有关，应予以处理[12]。甲状腺激素可能通过直接作用于卵巢，或间接作用于性激素结合球蛋白、泌乳素及GnRH分泌与凝血因子的生成而影响月经周期，治疗调节甲状腺功能可使月经恢复正常进而改善生育状况[7]。甲状腺自身免疫在不明原因不孕及种植失败上均产生了不利作用[13]。
3.3 辅助生殖与甲状腺自身免疫异常及其处理
有研究证实控制性促排卵(controlled ovarian stimulation， COS)对甲状腺功能有明显影响，尤其是甲状腺自身免疫异常患者。因此建议反复IVF-ET失败、反复流产、存在自身免疫疾病及其相关疾病(如子宫内膜异位症)，在助孕治疗前应评估此类患者的甲状腺功能和甲状腺自身免疫情况，虽然COS后的甲状腺功能变化不能预测妊娠结局，但仍应在控制性促排卵结束后及妊娠期间继续密切观察AITD患者的甲状腺情况，并在必要时予以处理[7]。同样，对于甲状腺自身免疫异常女性，甲状腺对卵巢刺激的反应也会发生改变，因此即使是亚临床期的甲状腺功能异常者在妊娠前和妊娠期间应予以相应处理[6]。
有研究认为高流产率与甲状腺的妊娠耐受力降低有关，甲状腺激素替代治疗可提高足月活产率，且较免疫治疗有效[8]。联合运用泼尼松龙、阿司匹林、黄体酮和叶酸对自发性习惯性流产患者有效，其活产率比空白对照组高，而且未发现明显不良反应，试验组活产胎儿的胎龄和出生体质量与空白对照组无显著差异[14]。甲状腺自身免疫异常患者联合运用泼尼松龙和低剂量阿司匹林可提高卵子质量、IVF种植率和妊娠率，可能原因是低剂量阿司匹林通过增加卵巢血流使更多的卵子生长成熟，进而提高妊娠率，以及低剂量阿司匹林 + 泼尼松龙可降低局部的血栓烷A2/前列环素比值以降低子宫血管张力，增加子宫血流、改善内膜容受性从而提高妊娠率。有研究提示应在促排卵同时使用糖皮质激素，而在ET后使用则不能充分改善内膜容受性[15]。
我们的数据显示甲状腺自身免疫异常患者IVF流产率明显高于对照组，因此建议助孕治疗前应检测患者的甲状腺自身抗体及甲状腺功能，尤其是反复IVF-ET失败、反复流产、存在自身免疫疾病及其相关疾病的患者(如子宫内膜异位症)，异常者在助孕前、助孕期间及妊娠期间予以相应处理。
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妊娠前和妊娠中为什么要查甲功？看完下面的介绍，你就明白了。
1.妊娠常见的甲功异常有哪些？
妊娠常见的甲功异常有：妊娠合并亚临床甲亢、妊娠合并甲亢、妊娠合并亚临床甲减、妊娠合并甲减以及妊娠合并桥本氏甲状腺炎。
2.妊娠合并甲功异常有哪些危害？
妊娠合并甲状腺功能异常可引起流产、早产、死胎、胎儿宫内生长迟缓、先天性畸形及婴儿甲状腺功能异常。
妊娠合并亚临床甲亢有时是因为孕期HCG（绒毛膜促性腺激素，是妇产科医生最常使用的“妊娠试验”激素）水平逐渐升高，在妊娠3个月时达到高峰。HCG对甲状腺细胞TSH受体（促甲状腺激素受体，是调控甲状腺细胞生长分化的主要受体）有轻度的刺激作用，导致垂体-甲状腺轴的抑制，血清TSH低于正常。虽暂不需要用药，但也需要定期复查甲功。
妊娠合并甲亢对孕妇和胎儿都有影响，易导致孕妇流产、早产、充血性心力衰竭、甲亢危象、感染等，可能会影响胎儿发育，引起新生儿甲亢、死胎等。所以一旦发现孕期甲亢应早治疗。
妊娠合并亚临床甲减可引起不孕不育、自发性流产、早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、妊娠期高血压、先兆子痫、妊娠糖代谢异常、贫血等。临床上孕妇可伴或不伴有甲减的体征。
妊娠合并甲减不仅仅有以上亚临床甲减的危害，更会影响胎儿的智力。有研究表明，孕妇在孕期甲减，胎儿智商会下降6～8分。在我国，妊娠甲减的患病率高，差不多每10名孕妇中就有1位患妊娠甲减，临床表现为精力不济、昏昏欲睡、体重增加、怕冷、便秘和记忆力减退等。
妊娠合并桥本氏甲状腺炎起初可能会表现为甲亢，但随着甲状腺破坏最终还是会表现为甲减，所以对胎儿的智力也会有影响，对孕妇来说也比正常人更易流产、早产等。
3.妊娠合并甲功异常为什么会影响胎儿？
因为胎儿的大脑发育需要甲状腺激素，妊娠早期即妊娠的前12周，为胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。
4.孕期甲状腺检查应在第几孕周？
孕期妇女应在12周之前进行甲状腺检查，最好在备孕期间提前检查。
5.如何避免妊娠甲功异常对胎儿的危害？
早筛查：育龄期女性在怀孕前到正规医院的内分泌科或相关科室检测甲状腺功能。通常，医生会抽取受检者一定量的静脉血进行检测，当天或次日即可获得检测结果。
早治疗：妊娠合并甲功异常的治疗是简单而有效的，在整个怀孕和哺乳期都可以用药。
辽宁省营口市中心医院妇产科，辽宁营口 115000
[摘要] 目的 探讨孕妇妊娠期糖耐量对妊娠结局的影响。方法 选取我院产科门诊进行系统产前检查并且拟足月在我院进行住院分娩的孕妇妊娠期糖尿病孕妇50例（GDM组）、妊娠期糖耐量异常孕妇50例（GIGT组）、无糖耐量异常及糖尿病孕妇50例（对照组），均在孕24~28周行50g葡萄糖筛查（GCT），异常者进一步行75g葡萄糖耐量检查（OGTT），确诊为GIGT或GDM，分析各组妊娠结局。结果 GIGT组与GDM组妊娠高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、早产、剖宫产率均高于对照组，与对照组组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），GIGT组与GDM组比较差异无统计学意义（P>0.05），产后出血发生率各组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）；GIGT组与GDM组新生儿低血糖、高胆红素血症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 妊娠期糖耐量异常增加了孕期并发症及新生儿并发症发生率，孕期应监测糖耐量情况异常者积极干预以改善妊娠结局。
[
关键词 ] 妊娠期糖尿病；妊娠期糖耐量受损；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0153-02
妊娠期糖耐量异常（GIGT）及妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期以糖代谢异常为主要特征的并发症，临床研究显示妊娠期糖耐量异常会影响妊娠结局[1-3]。本文对我院系统产检的孕妇进行了糖耐量检测，并且对妊娠结局进行了追踪分析，旨在进一步探讨孕妇妊娠期糖耐量对妊娠结局的影响，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2012年1—10月期间产科门诊进行系统产前检查并且拟足月在我院进行住院分娩的孕妇妊娠期糖尿病孕妇50例（GDM组）、妊娠期糖耐量异常孕妇50例（GIGT组）、无糖耐量异常及糖尿病孕妇50例（对照组）为研究对象，入选标准：孕期20周不超过24周，单胎妊娠。排除妊娠前即存在糖尿病者、合并肝炎者、甲状腺功能异常者。孕妇年龄22~31岁，孕次1~5次，产次0~3次。GDM组平均年龄（27.31±4.35）岁，孕次（1.82±0.22）次，产次（1.11±0.16）次，GIGT组平均年龄（27.35±4.31）岁，孕次（1.84±0.20）次，产次（1.13±0.12）次，对照组平均年龄（27.28±4.37）岁，孕次（1.79±0.25）次，产次（1.10±0.14）次，各组孕妇在年龄、孕次、产次方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
孕妇均在孕24~28周时进行50g糖筛查试验（GCT），将50g葡萄糖粉溶于200 mL水中，嘱孕妇在5 min之内喝完，在1h后检测末梢血糖，血糖值如≥7.8mmol/L时提示GCT异常，在次日空腹进一步行75g葡萄糖糖耐量试验（OCTT），将75g葡萄糖粉溶与300 mL水中，5 min内喝完，检测空腹时、服葡萄糖液后1、2、3h时的静脉血糖，空腹血糖、1h血糖、2h血糖、3h血糖标准值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L,高于以上任何一项的标准即为OGTT受损。GDM诊断标准[2]：①OGTT检测2项或2项以上。②任何一次随机血糖≥11.1mmol/L而且再次检测空腹血糖≥5.8mmol/L。③2次空腹血糖≥5.8mmol/L。以上符合任何一项可诊断为GDM。
1.3 血糖控制
存在糖耐量受损或GDM者请内科会诊，根据孕妇饮食情况给予合理的饮食建议并且嘱孕妇执行，定期监测空腹血糖及3餐后2h血糖、尿酮体。根据血糖情况决定是否给予胰岛素注射，并且调整胰岛素用药剂量，尽可能血糖控制在正常范围内。血糖达标标准：空腹血糖＜5.6mmol/L,餐后2h血糖＜8.0mmol/L，糖化血红蛋白＜6.0%。
1.4 观察指标
观察各组产妇妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、胎膜早破、产后出血、新生儿低血糖、高胆红素血症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的发生情况。
1.5 统计学方法
采用spss 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用率表示进行χ2检验，检验值P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组妊娠期并发症及妊娠结局比较
GIGT组与GDM组妊娠高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、早产、剖宫产率均高于对照组，与对照组组间比较差异具有统计学意义（GIGT组与对照组：妊娠高血压疾病 χ2=13.28，羊水过多 χ2=4.40，胎膜早破 χ2=8.60，早产 χ2=4.40，剖宫产 χ2=14.97，均P<0.05）；GIGT组与GDM组比较差异无统计学意义（P>0.05），产后出血发生率各组之间比较差异无统计学意义（GIGT组与对照组：χ2=1.60，GIGT组与对照组：χ2=2.46，P>0.05），详见表1。
2.2 各组围产儿结局比较
GIGT组与GDM组新生儿低血糖、高胆红素血症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（GIGT组与对照组：新生儿低血糖 χ2=5.53，高胆红素血症 χ2=11.96，巨大儿 χ2=6.35，胎儿宫内窘迫 χ2=6.78，新生儿窒息 χ2=7.16，新生儿呼吸窘迫综合征 χ2=7.11；GIGT组与对照组：新生儿低血糖 χ2=11.11，高胆红素血症 χ2=7.11，巨大儿 χ2=10.98，胎儿宫内窘迫 χ2=9.00，新生儿窒息 χ2=9.49，新生儿呼吸窘迫综合征 χ2=4.40；均P<0.05），详见表2。
3 讨论
妊娠期糖耐量异常及妊娠期糖尿病并不少见，据文献报道妊娠期糖尿病的发生率为1%~14%左右[4]，在不同种族中发病率有所不同，在亚裔女性中发病率明显高于其他种族[5]。有研究显示孕妇的血糖水平与妊娠结局关系密切，因此孕妇血糖的变化对妊娠结局的影响为临床所重视。
目前在临床上对妊娠期糖耐量异常及妊娠期糖尿病的筛查诊断方法主要为“二步法”，即先行50g葡萄糖筛查，有异常者进一步性75g葡萄糖糖耐量筛查，如血糖异常符合诊断糖耐量受损或妊娠期糖尿病的诊断标准，则需要对孕妇给予饮食控制、胰岛素注射等控制血糖治疗。妊娠期糖代谢异常对妊娠结局的影响主要与血糖的水平有关，研究发现不仅存在妊娠期糖尿病孕妇及糖耐量受损孕妇容易发生不良妊娠结局，即使血糖水平在诊断糖尿病的范围以下变化其血糖值也与不良妊娠结局的发生呈现直线正相关性[6]，随着空腹血糖的升高，孕妇最终发生糖尿病、分娩巨大儿及首次剖宫产的风险性均会明显增加，而且即使未发展为糖尿病，血糖较高的孕妇分娩巨大儿的风险性也会较血糖低的孕妇高[7]。有研究显示如对妊娠期糖尿病孕妇或糖耐量受损孕妇给予血糖管理，其围产儿不良结局的风险性明显降低，而且妊娠期异常合并症发生率也会明显降低[8-10]。本文对孕妇妊娠期糖耐量对妊娠结局的影响进行了研究，研究结果显示GIGT组与GDM组妊娠高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、早产、剖宫产率均高于血糖水平正常的对照组，但是产后出血发生率在统计学上无差异性存在，GIGT组与GDM组新生儿低血糖、高胆红素血症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率高于对照组，研究结果也证实孕期血糖异常会导致妊娠并发症的发生率及围产儿不良妊娠结局发生率增高。孕妇在妊娠期糖耐量异常会对引起妊娠不良结局，其机制研究认为[8-10]是在存在高血糖的情况下血糖会随着胎盘屏障进入胎儿体内，引起胎儿胰岛β细胞分泌，出血高胰岛素血症，影响胎儿的生长模式，在分娩后新生儿脱离了高胰岛素血症存在则会发生低血糖，而且红细胞会大量破坏，也会出现高胆红素血症。高胰岛素血症的发生会引起机体代谢异常，出现高血脂等代谢紊乱及血管内皮受损，增加了妊娠期高血压疾病发生的风险性。
综上所述，本研究结果近一步证实了妊娠期糖耐量异常增加了孕期并发症及新生儿并发症发生率，因此在孕期应常规监测糖耐量情况，有异常者应积极干预以改善妊娠结局。
[
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【摘要】 目的 探讨在胎盘和胎儿发生病理性变化时，母血中胎儿有核红细胞(FNRBC)数量的变化，为母血中FNRBC计数在无创性产前诊断中的应用提供理论基础和实验依据。方法 对110例8～40孕周的妇女(60例正常妊娠，30例病理妊娠，20例胎儿异常)外周血进行单密度梯度离心，瑞氏染色和细胞计数，分析母血中FNRBC数量在病理妊娠和胎儿异常时的变化及其与孕周的关系。对有胎儿异常可能的病例，孕早期(8～12周)自然流产者行绒毛细胞核型分析，孕中期(13～24周)及晚期(25周以上)取流产儿和新生儿血进行染色体分析。结果 正常妊娠时，母血中FNRBC平均数量为(10.20±8.11)×103/L，病理妊娠和胎儿异常时母血中FNRBC平均数量为(23.09±12.42)×103/L和(38.93±14.87)×103/L，病理妊娠组和胎儿异常组与正常妊娠组相比差异有显著性(F=25.927，q=4.236、10.674，P
【关键词】 孕妇;胎儿有核红细胞;产前诊断
[ABSTRACT] Objective To investigate the changes of the counting of fetal nucleated red blood cells (FNRBC) and their relationship with pathology of fetus and placenta， and provide rationale and experiment evidence for the application of FNRBC in noninvasive prenatal diagnosis. Methods This study consisted of 110 women with 8-40 weeks of pregnancy (60 with normal pregnancy， 30 with pathopregnancy， and 20 with fetal disorder). Counting of FNRBC in the maternal blood and its relationship with gestational weeks， pathological gestation and abnormal fetus were evaluated by single density centrifugation and Wrights staining. For suspected cases， in early pregnancy (8-12 weeks)， chorionicvilluscell karyotype analysis was done in those with spontaneous natural abortion; in the midtrimester (13-24 weeks) and the late pregnancy (over 25 weeks)， the abortus or newborn blood was collected for chromosome analysis. Results Of normal pregnacy， the average quantity of FNRBC in maternal blood was(10.20±8.11)×103/L; of pathopregnancy and abnormal fetus， it was (23.09±12.42)×103/L and (38.93±14.87)×103/L， respectively. The differences of FNRBC count between normal pregnacy and both pathopregnacy and abnormal fetus were significant (F=25.927;q=4.236，10.674;P
[KEY WORDS] Pregnant women; Fetus nucleated red cell; Prenatal diagnosis
利用母血中胎儿有核红细胞(FNRBC)进行胎儿遗传疾病的产前筛查是近年来新发展的一项非创伤性产前诊断技术，母血中FNRBC是目前最适合产前诊断的胎儿细胞，当胎盘解剖结构和功能的完整性破坏或母儿免疫异常时，其数量会发生异常。本文检测了不同孕周母血中FNRBC数量的变化，探讨病理妊娠时和胎儿畸形或(和)染色体异常时母血中FNRBC的变化情况，为母血中FNRBC计数辅助应用于产前预测病理妊娠和产前筛查胎儿畸形提供理论基础和实验依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象
本院产科门诊及住院孕妇110例，孕周8～40周，年龄28～40岁。包括正常妊娠60例;病理妊娠30例，其中子痫前期19例，胎儿宫内发育迟缓3例，妊娠期糖尿病5例，妊娠心脏病1例，习惯性流产2例;胎儿异常20例，其中死胎5例，神经管畸形6例，胃肠道畸形4例，肢体畸形3例，18/21三体2例。病理妊娠诊断按《妇产科学》(第6版)教材标准进行，胎儿异常诊断参照产前B超诊断及染色体检查结果。排除贫血(HGb>100 g/L)及其他血液病。3组孕妇年龄和产次差异无显著性(P>0.05)。见表1。 表1 各组孕妇年龄、孕周、产次比较
1.2 FNRBC检测方法
所有病人均在创伤性检查前采集外周静脉血10 mL，置于EDTA抗凝管，室温保存， 6 h内室温下检测。用密度为1.085、1.075 kg/L的Percoll细胞分离液在离心管中制成密度梯度，然后将外周血10 mL用生理盐水等倍稀释后，缓慢加入。室温下以3 000 r/min离心30 min，分别收集上、中层分离界面细胞，以生理盐水洗涤后，制成涂片，瑞氏染色。在光学显微镜下观察FNRBC并计数。
1.3 胎盘绒毛细胞核型及胎血染色体分析
对有胎儿异常可能的病例，孕早期(8～12周)自然流产者行绒毛细胞核型分析，于孕中期(13～24周)及晚期(25周以上)取流产儿和新生儿血进行染色体分析。另取脐血1份、正常未育未孕妇女外周血标本2份分别作为阳性和阴性对照。
1.4 统计方法
应用SAS 10.0统计学软件进行数据处理[1]，结果以±s表示，数据间比较采用方差分析，相关性检验采用Pearson相关分析。
2 结 果
2.1 正常妊娠、病理妊娠和胎儿异常时母血中的FNRBC计数比较
正常妊娠时，母血中FNRBC平均数量为(10.20±8.11)×103/L，病理妊娠和胎儿异常时母血中FNRBC平均数量分别为(23.09±12.42)×103/L和(38.93±14.87)×103/L，病理妊娠组、胎儿异常组与正常妊娠组相比较，差异均有显著意义(F=25.927，q=4.236、10.674，P
2.2 各组孕妇不同孕期母血中FNRBC计数比较
在正常妊娠组，随着妊娠时间的延长，母血中FNRBC检出数逐渐增多，但各期之间比较差异均无显著性(P>0.05)。病理妊娠组孕中期和孕早期相比FNRBC数量差异无显著意义(F=17.325，q=2.112，P>0.05)，但与孕晚期比较差异有显著性(q=9.827，P
2.3 母体外周血中FNRBC数量与孕周的关系
正常妊娠组和病理妊娠组的母血中FNRBC数量与孕周呈正相关(r=0.491、 0.500，P0.05)。
2.4 胎儿异常组胎盘绒毛细胞核型及胎血染色体异常与母体外周血中FNRBC数量的关系
子痫前期病人的胎盘绒毛切片中可见明显的滋养细胞脱落现象，而此类病人母血中FNRBC数量则较正常妊娠时明显升高。此外，光学显微镜下可见胎儿生长受限(FGR)病人胎盘绒毛滋养细胞数量减少，且细胞外基质沉积增多，说明其增殖活性明显降低。正常核型胎儿母血中FNRBC的数量相对较少，大约每毫升有1～3个。在核型异常胎儿母血中FNRBC数量则明显增多。胎儿异常时，母血中平均FNRBC的数量约为正常胎儿组的2～3倍，2例孕18/21三体胎儿病人达正常妊娠的6～9倍。
3 讨 论
3.1 母血中FNRBC的进入方式及数量
正常成人外周血中不存在FNRBC，妊娠后由于母体与胎儿之间有母胎输血，FNRBC有可能通过胎盘进入母体循环。胎盘在母体胎儿间作为机械屏障和免疫屏障起着重要作用。由于FNRBC需通过胎盘屏障进入母体循环，所以它在母体循环中的数量与胎盘解剖结构和功能的完整性密切相关。此外，胎儿本身产生红细胞的多寡，以及母体全身免疫和对胎儿的局部免疫状态，都是影响母体循环中FNRBC数量的重要因素。胎盘解剖结构遭破坏，通透性增高，胎儿细胞滤过增多;胎儿由于低氧等因素造成红细胞生成增加，母体血循环中FNRBC的数量也可能升高;胎儿细胞表面抗原与母体差异大，不能被母体耐受，导致母体对胎儿细胞的破坏和清除增加，母血中FNRBC的数量则可能减少。本文结果也反映和验证了这些理论。
胎儿细胞在母体循环中出现的时间有个体差异，文献报道母体外周血中检出FNRBC的时间不一，但大多在7～12周[2]。从理论上讲，胎儿细胞进入母血的最早时间是妊娠5周末，此时胎儿胎盘循环建立。此后大量绒毛生长，使母儿循环间的物质交换面积大大增加，进入母血的胎儿细胞数量明显增加。在本研究中，我们最早在孕8周母血中发现FNRBC，较上述文献报道的时间略微提前，可能与本实验仅用了单密度梯度离心法及瑞氏染色，操作步骤少，减少了细胞丢失，更多地保持了细胞形态的完整性有关。但我们在正常妊娠组仍有3例未发现FNRBC，占4.41%，分析可能与样本个体差异以及实验中的各种影响因素有关。
3.2 母血中FNRBC数量与胎儿、胎盘生理性变化的关系
有学者认为，母血中FNRBC数量在孕12～14周左右最多[3]，其后随孕周增长而逐渐减少。也有报道提出，母血中FNRBC数量与孕周无关[4]。本实验中，我们对正常妊娠组、病理妊娠组和异常胎儿组孕妇孕早期、孕中期、孕晚期母体外周血进行检测，结果显示，正常妊娠组和病理妊娠组的母血中FNRBC数量与孕周呈正相关，母体循环中胎儿细胞的比例随孕龄而增加。我们推测，虽然随着胎儿发育成熟，胎儿血液中FNRBC在全血细胞中所占比例逐渐降低，但同时胎儿的血容量逐渐增加，与母体交换加快;而且随着胎盘体积增大，使母儿间循环物质交换面积大大增加;此外，胎盘血流量随妊娠进展而逐渐增加，这些可能是母血中FNRBC数量随孕周显著增加的原因。异常胎儿组母血中FNRBC数量与孕周无明显相关性，可能与胎儿、胎盘发育异常，或样本数量较少有关。
3.3 母血中FNRBC数量与胎儿、胎盘病理性变化的关系
KADA等[5]研究显示，在子痫前期时，母血中FNRBC数量较正常妊娠时增加。我们的实验结果与其一致。子痫前期病人妊娠生理免疫抑制反应减弱，胎盘绒毛滋养细胞有脱落现象，从而增加了胎盘屏障的通透性，使胎儿细胞进入母体增多。同时，子痫前期时，由于胎母间免疫平衡失调所导致的一系列胎盘绒毛和胎盘床血管的病理改变，导致胎儿宫内缺血低氧。因而， FNRBC也可以认为是一个慢性低氧的指标。低氧时，胎儿对氧和血红蛋白的需要增加，促红细胞生成素增加，产生并释放不成熟红细胞，胎儿血液循环中的FNRBC增多。所以，子痫前期时，胎儿由于宫内缺血低氧产生FNRBC增多;胎盘通透性增高，FNRBC由胎盘漏出增加，导致母血中FNRBC数量上升。
此外，本文的研究结果也显示，在FGR时母血中FNRBC数量明显增加，在孕中期平均(45.04±16.02)×103/L，远远高于同期各组水平。这可能与胎儿生长受限时，伴随的慢性低氧和血红蛋白增高，引起胎儿红细胞生成和分化增强有关。另外，本文研究显示，FGR时胎盘存在严重的滋养细胞数量降低，细胞外基质沉积增多。这种异常胎盘也可在子痫前期时发现，可以导致母胎运输增加和更多的FNRBC进入母血。
本文结果还显示，FNRBC在正常核型胎儿母血中数量相对较少，大约每毫升有1～3个。在核型异常胎儿母血中FNRBC数量则明显增多。胎儿异常时，母血中平均FNRBC的数量约为正常胎儿组的2～3倍，2例孕18/21三体胎儿病人达正常妊娠的6～9倍。这可能与异常胎儿时，胎儿胎盘免疫损伤重，导致胎母血液交换明显增加有关。此外，也与畸形或三体胎儿本身可产生更多FNRBC且寿命更长有关。PCR定量分析结果表明，非整倍体胎儿母血中胎儿DNA含量明显增加。也有报道显示孕13三体胎儿的母血中FNRBC增加[6]，与我们的实验结果一致。提示母血中FNRBC计数可以作为预测胎儿染色体异常的一个辅助指标。
综上所述，病理妊娠和胎儿异常时孕妇母血中FNRBC数量会发生明显改变，母血中FNRBC计数可辅助应用于胎儿异常的产前筛查。建议有条件的地方可在孕8周开始对孕妇外周血FNRBC进行检测，如每毫升大于20个时应加强对病理妊娠和胎儿发育异常的相关检查， 做到及早预防。
【参考文献】
[1]周晓彬，纪新强，徐莉.医用统计学软件PPMS 1.5的组成和应用特点[J]. 齐鲁医学杂志， 2009，24(1):2932.
[2]周云，翟志敏，刘雨生，等. 孕妇外周血FNRBC富集的孕周选择[J]. 临床输血与检验， 2008，10(4)：99102.
[3]邹丽，朱剑文. 孕妇外周血中FNRBC的出现频率及其与孕周的关系[J]. 中华围产医学杂志， 2000，3(4):199201.
[4]仇姝， 李芹， 王建军. 孕妇外周血中FNRBC数量与妊娠高血压综合征的关系[J]. 中国优生与遗传杂志， 2008，16(8):7172.
