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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇免疫抑制剂，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】免疫抑制剂；临床应用；评价
免疫抑制剂是通过作用于机体的免疫系统功能，影响核酸及蛋白质合成或直接抑制淋巴细胞的一种制剂，大多数免疫抑制剂缺乏选择性和特异性，主要表现为抑制细胞免疫、体液免疫双重作用，还有除了抑制病理免疫反应外也影响正常的免疫功能[1]。随着科学技术的发展，免疫抑制剂的种类日趋增多，因其复杂的作用机制，临床上对于免疫抑制剂的应用缺乏统一的规范化标准，本文就相关资料分析，结合本院的部分病例探讨免疫抑制剂的临床应用，具体如下：
1免疫抑制剂的种类
免疫抑制剂在药理上被划分为8类，即中短效的糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼松、甲泼松龙等，烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥，抗代谢药：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、巯嘌呤、咪唑立宾核苷酸还原酶或酪氨酸激酶抑制剂：羟基脲、青霉胺、来氟米特，植物药：主要有雷公藤多苷、白芍总苷，钙神经氨基酶抑制剂：环孢菌素、霉酚酸酯（骁悉、MMF）；雷帕霉素靶分子抑制剂：西罗莫司、他克莫司、胍立莫司。我院免疫抑制剂使用情况占据前四位的分别为甲泼尼松龙、骁悉、环孢菌素、他克莫司[2]。
2免疫抑制剂各类药物的作用机制
免疫抑制剂各类药物的主要作用为免疫抑制作用、抗炎作用，主要作用机制为：抑制细胞免疫和体液免疫，缺乏特异性和选择性；诸如糖皮质激素类，部分免疫抑制剂能非特异性抗炎，抑制免疫炎症反应；作用于正处于增殖状态的免疫细胞效果较为显著，而非增殖状态下的细胞作用欠佳，对于初次免疫应答抑制较为有效；引起不能有效诱导抗原的免疫耐受性，不能根除仅能缓解症状；如激素、环孢素等药物不良反应较多，对机体各个重要脏器均造成不同程度的损伤。
3免疫抑制剂的临床应用评价
3.1糖皮质激素因其强大的抗炎及免疫抑制作用，能快速缓解症状，但是存在停药复发及长期用药过程中的诸多不良反应，诸如向心性肥胖、浮肿、满月脸、消化性溃疡、骨质疏松、座疮、感染及视神经损害等。相关报道激素联合其他免疫抑制剂如细胞毒性药物环磷酰胺，能有效增加疗效，减少激素用量减轻诸多副作用。
3.2烷化剂烷化剂常联合其他药物应用，临床多于糖皮质激素合用达到较佳的疗效，亦可替代抗代谢药物，避免其对肝脏的损害。因其细胞毒性作用，在妊娠哺乳期妇女及放化疗患者中禁止应用，患者合并有肝肾功能不全、感染、骨髓抑制等情况时慎用，定期监测病情变化，注意肝肾功能及血象情况。
3.3植物药雷公藤多苷等，对于炎性变应性自身免疫性疾病有强而有效的作用，效果痛糖皮质激素相当，但是无激素相关副作用，适用于糖皮质激素耐药及禁忌患者应用；联合激素应用能提高疗效，并降低激素用量。其主要不良反应有生殖系统功能障碍，因此对于未婚未育患者应慎用。
3.4钙神经氨基酶抑制剂环孢素，其主要的毒性反应是肾脏毒性，表现为肾脏组织弥漫性、条纹性间质纤维化。其毒性反应与药物浓度密切相关，因此临床应用环孢素应严密监测体内血药浓度，避免其毒性反应的产生。诸多研究表明，钙拮抗剂能延降低环孢素的肾脏毒性作用，延缓肾脏病变。霉酚酸酯，能显著抑制淋巴细胞增生，有强大的免疫抑制作用，联合环孢素及糖皮质激素类应用，对器官移植后排斥反应的防治效果显著。
3.5雷帕霉素靶分子抑制剂主要有西罗莫司、他克莫司、胍立莫司，联合环孢素、糖皮质激素应用，较环孢素、糖皮质激素单独应用明显降低器官移植后排斥反应，疗效显著。其中他克莫司，因其免疫抑制效果较高，且排斥率较低，感染率较低，不良反应较少，有可能作为器官移植术后的首选用药[3]。
免疫抑制剂在临床上作用，越来越凸显，但是因其作用机制复杂、诸多副作用、部分费用较高等相关问题，临床存在不合理、不规范应用，影响疗效。随着免疫学、循证医学等相关学科的发展，对于免疫抑制剂的研发会逐渐增多，更强的免疫抑制作用、更低的不良反应的新一代免疫抑制剂会出现，临床掌握免疫抑制剂的合理应用，能充分发挥其疗效，减少甚至避免相关不良发应的发生，更好的解决临床上的难题。
参考文献
[1]张爱琴，魏国义.免疫抑制剂用于器官移植排斥反应的临床应用评价[J].中国药房，2008，（02）：140-142.
【关键词】：血浆置换；血栓性血小板减少性紫癜；护理
血栓性血小板减少性紫癜临床上以血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、肾脏损害和发热为主征，称之为五联征[1]。我科从2007年1月至2011年2月对11例TTP急性期患者行了血浆置换联合激素等治疗，现将护理体会报道如下。
1临床资料与治疗
1.1临床资料11例患者均符合张之南主编的关于TTP的诊断标准[2]。男3例，女8例，病程为3天～9个月，1例妊娠期并发TTP，1例因腹泻而诱发，4例昏迷前有上呼吸道感染史。
1.2治疗对11例患者均采用CS-3000Plus血细胞分离机行血浆置换治疗，每天或隔天1次，并用ACD-A抗凝剂抗凝。补充新鲜冰冻血浆（FFP）约1000ml，直至血小板计数升至100X以上。
2结果
11例患者中，7列对血浆置换治疗敏感。1例因经济原因行了两次PE治疗后自动出院。2例患者血浆置换治疗效果欠佳，分别予以6次和8次的血浆置换后，给予大剂量免疫球蛋白冲击和长春新碱等治疗后，有较好的效果。4例过敏反应。1例复发。
3护理
3.1心理护理血浆置换是一种有创伤性的治疗，存在风险，费用又高，易产生紧张、焦虑等不良心理反应。因此行血浆置换前，对家属及清醒的患者讲解疾病的临床表现、血浆置换的重要性、操作过程、并发症及处理以防发生医疗纠纷。护士态度亲和，娴熟的技术，取得其信任。
3.2血浆置换（PE）的护理
3.2.1PE治疗前护理患者经谈话签字后，操作护士通常选择粗直、弹性好，充盈度佳的肘部静脉或踝部的大隐静脉，我科均用16G针头穿刺。对静脉差的患者行颈静脉或股静脉双腔管留置。根据患者的身高、体重、年龄、红细胞压积等情况设定血流速度、置换量，遵守置换液补充原则[3]。
3.2.2PE治疗中护里1、严格无菌操作，保证有效的循环通路。2、低血容量反应：PE过程中丢失了大量血浆，如果置换液补充不足，会出现胸闷、心悸、面色苍白、恶心呕吐，低血压甚至休克，立即减慢血浆滤出速度，加快血浆输入速度或进行补液，观察意识、生命体征变化。3、血流量不足报警：检查管路有无扭曲、折叠、渗漏；穿刺针有无堵塞、血肿；穿刺点上方加压。4、昏迷的患者：头偏向一侧，予心电监护、吸氧，密切观察。5、观察有无神经系统症状，烦躁不安的患者，四肢约束带固定，松紧适宜，定时更换约束位置，观察局部血流情况，切不可强行按压以免引起骨折。
3.2.3PE治疗后护理拔针后嘱患者按压穿刺处30分钟以上直至无渗血，24小时内勿用力提重物，观察有无不适及过敏反应。双腔管留置者用0.9%氯化钠25ml+肝素钠1支，在双腔管动脉端封1.1ml，静脉端封1.2ml。常规2～3天更换无菌纱布，有渗血及时更换，防止双腔管脱落。
3.4用药的观察与护理
3.4.1血浆过敏反应的预防与护理输新鲜冰冻血浆前严格遵守输血查对制度。密切观察有无皮肤瘙痒、荨麻疹、胸闷、寒战、发热、呼吸困难甚至休克等过敏反应。严重反应时配合医生立即抢救，抗过敏等治疗。
3.3.2枸橼酸钠反应的预防与护理在PE治疗过程中ACD-A抗凝剂短时间内大量进入体内，与体内游离钙结合使血浆钙浓度下降，表现为：口唇、指趾端麻木，四肢抽搐，等低血钙现象。
3.3.3糖皮质激素的护理激素转自dylw.net有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制IgG的产生。因此，采用PE或输血浆的同时，持续应用甲基强的松龙直至病情缓解。长期大剂量的服用激素易合并感染、糖尿病、高血压、消化道出血、低血钙等不良反应。在冲击治疗同时，服用胃粘膜保护剂，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、大便颜色等变化。
3.3.4长春新碱的护理长春新碱（VCR）能够改变血小板膜蛋白受体，阻止vWF多聚体的附着，从而抑制血小板聚集，还具有免疫调节作用。长春新碱有神经系统毒性反应，表现为感觉异常，肢端麻木，所以用药期间避免化疗药物外渗，防止便秘，避免进食胀气食物，避免受冷热刺激。
4出院指导坚持按医嘱定时服药，突然地停药或减量易引起反跳现象和停药综合征。使用激素易引起感染，指导患者注意保暖，避免受凉感冒，不去影院、KTV等公共场所。注意有无皮肤瘀点瘀斑、牙龈渗血，黑便等出血现象，定期门诊复查。
5小结
目前PE通过双盲对照试验被公认为疗效最好的方法，尤以FFP置换更优，PE治疗有效主要是因为清除了血浆中抗ADAMTS-13抗体和ULvWF多聚体，并提供特发性或遗传性TTP所缺乏的ADAMTS-13。对于特发性TTP需合并应用激素治疗，对难治性和复发性TTP可联合应用免疫抑制剂[4]。通过对11例患者的病例回顾，护理人员应全面系统的掌握疾病的发生发展，掌握PE相关技能，才能采取适宜的护理措施，促进患者早日康复。
参考文献
.Blood，2008，112（1）：11-18.
[2]张之南主编.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998：279.
[关键词]免疫抑制剂；中药；儿童；再生障碍性贫血
[中D分类号] R725.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0119-04
[Abstract]Objective To explore the clinical effect of immunosuppressor combined with Bushen Yisui decoction in the treatment of children with aplastic anemia and its influence on peripheral hemogram immune factors.Methods Sixty children with aplastic anemia treated in Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from January 2014 to May 2015 were selected and randomly divided into treatment group and control group，wtih 30 cases in each group.In the control group，immunosuppressor therapy was used，while in the treatment group，Bushen Yisui decoction was added.After 6-months treatment，the clinical efficacy，the levels of peripheral hemogram and lymphocyte subsets（CD3+，CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD3+CD56+ and CD4+/CD8+）were compared between the two groups.Results The total effective rate was 86.67% in the treatment group and 70.00% in the control group，and the difference was statistically significant（P0.05）；the levels of all indexs in the treatment group after treatment were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P
[Key words]Immunosuppressor；Traditional Chinese medicine；Child；Aplastic anemia
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是比较常见且严重的儿童血液系统疾病之一，由于多种原因导致骨髓微环境破坏和造血干细胞功能受损，引起骨髓造血功能障碍。近年我国再障发病率越来越高，西医治疗以免疫抑制剂及雄激素治疗为主，治疗有效率为60%左右，治疗后3年随访总生存率为65%～70%，有关学者一直尝试采用中西医结合的办法对再障进行治疗。祖国医学无“再障”之病名，其临床表现与古籍所载“虚劳”“骨劳”“血证”“血枯”等证的表现类似，中医结合再障发病特点，将其命名为“慢性髓劳”，为多数医家所认同[1]。临床上多认为肾虚为其发病主要病机，临床也多以补肾为主要治疗原则，结合再障患者气血亏虚的特点，中医认为治疗上宜以补肾健脾、益气养血为主要原则，补肾益髓方由此而成，本研究采用免疫抑制剂联合中药补肾益髓方治疗儿童再障，探讨其临床效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象
选取我院2014年1月～2015年5月收治的60例再障患儿，诊断符合《血液病诊断及疗效标准（第3版）》[2]中慢性再障的诊断标准，中医症候诊断以《中药新药临床研究指导原则（试行）》为标准[3]。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组30例，其中男16例，女14例，平均年龄（6.34±2.64）岁，平均病程（9.32±6.35）个月；对照组30例，其中男18例，女12例，平均年龄（6.98±3.07）岁，平均病程（10.12±6.98）个月。本研究经我院医学伦理委员会批准实施，患者均知情同意。两组患者的性别、年龄和病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组：采用免疫抑制剂治疗。给予抗胸腺细胞球蛋白（ATG），3 mg/（kg・d），稀释500 ml后，静脉滴注12～18 h，连续5 d；环孢素A（CsA），5～8 mg/（kg・d），分2次口服，定时监控血药浓度，根据血药浓度调整CsA的剂量，整个治疗过程持续6个月。治疗组：在采用免疫抑制剂治疗的基础上联合补肾益髓方加减治疗，方剂组成：生晒参6 g、阿胶3 g、熟地10 g、当归6 g、山药6 g、山茱萸6 g、白术6 g、黄芪6 g、茯苓6 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g、巴戟天6 g、女贞子9 g、牛膝9 g、墨旱莲9 g。剂量要根据患儿具体症状及身体羁鍪实奔蛹酰1剂/d，可以分3次服用，疗程为6个月。
1.3疗效评价标准和观察指标
1.3.1疗效评价标准 基本治愈：贫血和出血消失，血红蛋白达120 g/L（
1.3.2观察指标 治疗前后对患者常规检查，采用流式细胞仪检测外周血象和淋巴细胞亚群，观察两组治疗前后血红蛋白、血小板、白细胞计数等，淋巴细胞亚群主要检测CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD56+细胞及CD4+/CD8+比值。依据《血液病诊断及疗效标准（第3版）》[2]，同时参考2007年全国小儿血液与肿瘤学术会议提出的《小儿再生障碍性贫血诊疗建议》[5]制定本研究疗效标准。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患儿临床效果的比较
治疗6个月后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.136，P
2.2两组患儿治疗前后外周血象的比较
治疗前治疗组和对照组患儿的Hb、WBC、PLT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组和对照组患儿的Hb、WBC、PLT水平均比治疗前所有提高，差异有统计学意义（P
2.3两组患儿治疗前后外周血液淋巴细胞亚群的比较
治疗前两组患儿的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD56+细胞及CD4+/CD8+比值比较，差异无统计学意义（P>0.05），且以上指标均低于正常健康值，差异有统计学意义（P
3讨论
再障是化学、物理、生物等多种原因所导致的骨髓造血功能衰竭和全血细胞减少性疾病，其主要临床表现为进行性贫血、出血和反复感染。其发病机制尚不清楚，现代相关研究普遍认为，Th1细胞和CD8+细胞过度增值活化分泌细胞因子损伤造血干细胞/祖细胞和间充质干细胞，同时间充质干细胞、调节性T细胞、NK细胞、NKT细胞及早期造血生长因子水平的下降使机体免疫调节和支持造血的能力下降所致[6-7]。多数再障患者外周血T淋巴细胞亚群的结构分布出现异常，王成红等[8]研究表明，再障患者的CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于健康人员的平均值，CD8+显著高于正常健康值，差异有统计学意义，认为再障患者在发病过程中同时有细胞免疫功能障碍和体液免疫机制异常，而且其变化与疾病缓急程度呈正相关。张婧瑶等[9]等研究结果显示再障患者T细胞亚群比值失衡，与正常对照组比较，Tc1、Tc1/Tc2、CD3+CD8+CD28+、CD8+CD45+RO+显著升高，CD8+过表达，T细胞活化比例增加，引发细胞凋亡亢进而导致骨髓衰竭。本研究结果显示与正常健康值比较，治疗前CD3+CD4+、CD3+CD56+细胞及CD4+CD8+比值显著降低，差异有统计学意义（P
目前对再障的治疗策略主要是造血干细胞移植免疫重建、免疫治疗或者雄激素治疗，在我国由于经济原因和大部分患者难以找到合适的HLA相匹配的贡献者，免疫抑制疗法成为再障患儿的首选治疗方法。再者根据欧洲骨髓移植协作组织的研究数据表明，HLA相匹配的再障患者移植5年生存率为80%，目前联合应用抗胸腺细胞免疫球蛋白和环孢素免疫抑制剂治疗总体生存率约为75%，可见两者疗效差异并不明显[10]。国内报告的抗胸腺球蛋白联合环孢素治疗儿童再障有效率为75%～80%[11]，本研究结果对照组总有效率为70%。尽管免疫抑制疗法对再障的治疗取得了很大的进步，但是目前仍有相当一部分患儿对免疫抑制疗法反应不佳，有学者从中医中药角度联合用药取得良好效果，中医认为再障属于中医学“虚劳”“血证”等范畴，脾肾亏虚，肾精亏虚，为再障发病的主要病机，所以治疗上宜以补肾健脾、益气养血为主要原则，补肾益髓方由此而成。古语有云“治病必求于本”，补肾益髓方以补肾健脾为基本原则，取无比山药丸补肾健脾之功，辅以归脾汤以健脾益气，二至丸以补肾滋阴，三方化裁，结合慢性再障以气血亏虚为主要表现的特点，加用生晒参及阿胶以增强补气补血之功效。方中生晒参大补久虚之元气，阿胶滋阴补血，气血同补，共为君药；山药补脾养胃、补肾摄精，当归养血填精益髓；黄芪益气健脾补中，女贞子滋肾阴益精，共为臣药；佐以白术、茯苓健脾化湿，山茱萸、菟丝子补肾固精，熟地、墨旱莲滋肾阴，枸杞子、巴戟天温肾阳；使以牛膝引药入肾，同时兼具补肾健骨之功，全方共凑补肾健脾，益气养血之功效。孙风等[12]应用中药补髓生血颗粒来治疗再障，结果显示治疗后慢性再障患者Th17细胞、IL-23和IL-23p19 mRNA表达水平较治疗前均下降，差异有统计学意义（P
综上所述，免疫抑制剂联合中药补肾益髓方治疗儿童再障，可以有效地调节患儿机体免疫系统，促进骨髓造血功能的恢复，临床疗效优于单独使用免疫抑制剂。进一步评估中西医结合治疗再障的临床效果，需要大样本多中心研究。
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【摘要】 目的 观察MMF、强的松联合治疗难治性LN并对其疗效进行评价。方法 狼疮性肾炎患者60例随机分成治疗组和对照组，每组30例。两组均用强的松，狼疮活动者先用甲基强的松龙1g/d静脉滴注3天冲击治疗。在此基础上，治疗组加口服MMF 0.75mg；对照组用CTX 200 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，观察两组治疗后血清抗dsNDA、抗sm抗体、ANA滴度、24小时尿蛋白、血肌酐、尿素氮、中性粒细胞、肝功能变化，药物副作用及复发率。结果 治疗6个月后两组临床症状均有改善，免疫学指标转阴，尿蛋白减少，肾功能损害减轻，两组比较有高度显著性差异（P＜0.01）；治疗后组间比较也有高度显著性差异（P＜0.01）。治疗组药物毒副作用及复发率较低（P＜0.01）。结论 MMF联合强的松治疗难治性LN疗效显著，副作用小，明显优于强的松加CTX。
【关键词】 狼疮性肾炎；霉酚酸酯；强的松；环磷酰胺；联合治疗
难治性狼疮性肾炎（LN）的治疗目前在临床上仍有困惑，糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX)冲击治疗虽具有一些疗效，但仍不满意，同时存在药物的副作用、减量困难、病情复发等问题。除可能与病理类型有关外，尚与狼疮性肾炎的免疫发病机制有关系。新型免疫抑制剂霉酚酸酯（MMF）等在临床上应用，使得联合各种作用位点不同的免疫抑制剂治疗难治性狼疮性肾炎有了更多的选择［1］，有望能解决上述问题。现就我院用MMF联合强的松治疗30例难治性LN患者疗效报道如下。
资料与方法
1.一般资料 60例LN患者符合1997年美国风湿病协会LN诊断标准，均经糖皮质激素治疗无效或病情反复者。男性22例，女性38例患者，年龄16～52岁，血清BUN为7.86±2.32 ml/L，血Cr为151.9±30.92 ml/L。将60例LN患者随机分成两组，治疗组和对照组各30例。两组一般资料比较，经统计学处理无显著性差异（P＞0.05）。
2.治疗方法 两组均按传统方法用强的松1 mg/kg，每日早顿服；狼疮活动者先用甲基强的松龙1 g/d静脉滴注，连用3 d冲击治疗。治疗组在上述方法治疗的基础上口服MMF 0.75每日2次，8周左右根据疗效逐步减量。对照组采用CTX 200 mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，隔日一次，连用一周后改600～800 mg/半月一次，总量用至150 mg/kg。
3.免疫学检测及观察指标 检测方法采用免疫荧光生物法。观察两组治疗后患者血清抗dsNDA、抗sm抗体、ANA滴度变化；24小时尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、中性粒细胞、肝功能变化；治疗过程中的药物毒副作用及复发率等。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差（-±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。
结果
两组治疗6个月后，临床症状均有所改善，治疗组更明显，免疫学指标dsDNA 、抗sm、ANA转阴，尿蛋白、肾功能改善情况见表1。治疗组毒副作用及复发率均较对照组低，见表2 。
表1 两组治疗前后及组间检验指标比较（略）
注：组内治疗前后比较，P＜0.01；治疗后与治疗组比较P＜0.05，P＜0.01。
表2 两组药物毒副作用及复发率的比较（略）
讨论
难治性狼疮性肾炎的治疗，过去多采用强的松或甲基强的松龙加环磷酰胺冲击治疗，有一定的疗效，但仍不满意，同时存在药物毒副作用、减量困难、病情复发等问题。除可能与病理类型有关外，还与狼疮性肾炎的免疫发病机制有关。许多难治性狼疮性肾炎的免疫发病机制除了有体液免疫机制（B淋巴细胞介导）的参与外，同时可能有细胞免疫机制（T淋巴细胞介导）的参与，因此治疗上需要从不同的位点进行干预即联合治疗才有可能获得明显效果，这就使以针对体液免疫为主的糖皮质激素加环磷酰胺的治疗带来局限性。MMF作为一种新型的免疫抑制，是从青霉素真菌中分离出的具有抗代谢作用的霉酚酸（MPA）半合成物，具有免疫抑制活性，能高效、选择性、非竞争性、可逆性地抑制次黄嘌呤脱氢酶，阻断鸟嘌呤核苷酸的起始合成途径，使鸟嘌呤核苷酸耗竭，而阻断DNA的合成。能选择性地抑制与排异反应有关的T淋巴细胞和B淋巴细胞，并且有抑制动脉平滑肌增生的作用［1］。MMF尚可抑制白细胞、内皮细胞及靶细胞之间的黏附、降低淋巴细胞和单核细胞在慢性炎症部位聚集而发挥抗炎作用［2］。研究还表明［1］，肾脏病患者服用MMF，其药理作用不受肾脏病的影响，使得MMF治疗难治性LN效果较好，具有合理性。
本组观察也显示MMF联合组治疗难治性狼疮性肾炎6个月后，大多数患者临床表现明显改善，免疫学指标dsDNA 、抗sm、ANA转阴；尿蛋白明显减少，肾功能损害减轻，各组治疗前后比较，经统计学处理其有高度显著性差异（P＜0.01）；组间治疗后比较经统计学处理也有高度显著性差异（P＜0.01）；治疗组与对照组比较药物副作用发生率明显减少，治疗过程中无效或复发率明显减少，统计学处理有高度显著性差异（P＜0.01）。因此表明MMF联合强的松治疗难治性LN疗效显著，副作用少，明显优于强的松加CTX组，强的松撤药更顺利，易被患者接受。
参考文献
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肝脏功能有了改变，是何原因引起的呢？医生给她查了“乙肝两对半”，结果显示：“大三阳”，这提示李老师感染了乙肝病毒（HBV）。为了进一步了解情况，医生又给她查了乙肝病毒核酸（HBV DNA），结果为107拷贝/毫升，表明她体内的乙肝病毒复制活跃。医生告诉李老师，她的肝功能损伤不是药物引起的（尽管药物也可引起肝损伤），应当是乙肝病毒引起的。
李老师不明白了：“我治的是类风关，怎么会得乙肝？是不是医院的消毒措施不力，我才感染了乙肝病毒？”又气又急的她非得找医院讨个说法。
风湿免疫科的大夫们又请了传染科医生会诊，医生们达成共识：李老师确实是属于乙肝发作。
那么，李老师的乙肝是从哪儿来的呢？为何早不发作晚不发作，偏偏在治疗类风关时发作呢？
乙肝两对半
HBsAg（乙肝表面抗原）：（+）
抗-HBs（乙肝表面抗体）：（-）
HBeAg（乙肝E抗原）：（+）
抗-HBe（乙肝E抗体）：（-）
抗-HBc（乙肝核心抗体）：（+）
类风关的秘密
类风关是一种自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性皮肌炎、干燥综合征、硬皮症、成人斯蒂尔病等，医生们将这组疾病统称为“风湿免疫性疾病”。
治疗用药主要有以下三类：
第一类为非甾体抗炎药物，如阿司匹林、扶他林、芬必得、吲哚美辛等。这类药物可减轻关节炎症，达到止痛效果。其不良反应有恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、止血功能异常等，患者按医嘱服用，一般不会引起明显肝损伤。
第二类为糖皮质激素类药物，如氢化可的松、可的松、强的松、强的松龙等，有强大的免疫抑制作用。不良反应有胃肠道不适、高血糖、骨质疏松，还可能引起感染，导致明显的肝功能损伤。
第三类是改善病情的药物，也称非生物免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、氯喹、羟基氯喹、环胞素等。这类药的不良反应有恶心、胃口差、口腔炎、头发脱落、造血功能抑制等，可能发生肝功能受损。值得注意的是，第二和第三类药物都有抑制免疫功能作用。
乙肝从何而来
治疗类风关的三类药物都不能直接引起乙肝病毒感染，也不可能将乙肝病毒带入人体内。可以推测，李老师体内原来就存在乙肝病毒，也就是说，李老师原本就是一名慢性无症状乙肝病毒携带者。
我国乙肝病毒携带者有7300万（原来的流行病学调查占总人口的9.09%，近年通过接种乙肝疫苗，乙肝病毒携带者人数已下降到7.18%）。但大多数人并不知道自己在胎儿、婴幼儿期或童年期就已感染了乙肝病毒，一直携带着HBV，没有发病。这是因为，人体内的免疫功能将乙肝病毒暂时“管住了”，因此它们不敢闹事。李老师就是这些乙肝病毒携带者中的一员，她体内乙肝病毒发作的关键是因为在应用第三类药物（帮助改善病情）的同时，又联合应用小剂量的第二类药物（糖皮质激素类），而这两类药物都具有抑制人体免疫功能作用。免疫功能被抑制了，乙肝病毒就会变得无拘无束，且复制能力猛烈增加。换句话说，免疫功能被抑制后，李老师体内的乙肝病毒就“解放”了，它们为非作歹，最终导致乙肝发作。
可怕的“解放”
研究发现，患者在应用糖皮质激素后，即使激素没有抑制人体免疫功能作用，也能直接激发乙肝病毒复制（繁殖）。因为乙肝病毒DNA（病毒的遗传物质）有糖皮质激素的“效应元件”，所以激素成了乙肝病毒的“激活剂”。过去，人们多认为，糖皮质激素能激活乙肝病毒，对非生物免疫抑制剂关注不够，现在观察发现，单独应用非生物免疫抑制剂也可激活HBV，使其复制活跃，造成乙肝发作。
国外研究报告指出，生了肿瘤的乙肝病毒携带者应用非生物免疫抑制药物，有10%~50%的病毒会被激活，临床表现为从无症状到有严重肝脏炎症甚至死亡，死亡率为4%~60%。
李老师在应用小剂量糖皮质激素的同时又使用了非生物免疫抑制剂，虽然治疗类风关的效果的确不错，然而却使HBV的复制作用大大加强，因此，乙肝发病也就好理解了。
类风关是否能用
免疫抑制剂
对于风湿免疫性疾病，使用免疫抑制剂治疗几乎是免不了的。既然免疫抑制剂能抑制人体免疫功能，又可激活HBV，那么，治疗风湿性疾病能否应用免疫抑制剂呢？当然能。但要注意以下几个问题：
（1）在治疗之前要筛查乙肝病毒标志物。这是多数学者的共识。一定要检查HBsAg或者HBV DNA，主要了解患者是否HBV携带者，是否有HBV复制，这一过程不能省略。大多数HBV携带者不知道自己已感染HBV，如李老师就是这样一位患者，只顾治疗类风关，而忽视了HBV的存在。因此所有风湿免疫性疾病患者都应当知道筛查HBV的重要性。
（2）如果HBsAg为阴性，且没有携带HBV，就可按医生要求，常规应用免疫抑制剂，如果HBsAg为阳性，即使HBV DNA阴性，也提示风湿免疫性疾病患者已感染HBV，为了防止HBV被激活，可进行预防性治疗，并给予抗乙肝病毒药物，多采用拉米夫定。有了抗病毒药物保驾护航，就可以抑制HBV，防止乙肝发作。有的学者也主张，患者要在专科医生指导下选用免疫抑制剂。美国风湿病学会建议，合并HBV感染的类风关，且未经治疗的乙肝患者，无论其肝功能如何，都要禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤、米诺环素和柳氮磺胺吡啶；对肝功能分级为C级的（病情更严重）患者，禁止使用羟基氯喹；对合并HBV感染，且已接受乙肝治疗的类风关患者，无论肝功能分级如何，均禁止使用来氟米特、甲氨蝶呤。同时还指出，慢性乙肝如存在明显肝功能损害，肝功能分级为B或C级的患者，均禁用生物制剂。美国风湿学会建议，预防HBV再激活有指导性意义。
（3）提高警惕性，充分认识免疫抑制剂及其危害性。因为糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗风湿免疫性疾病必不可少的药物，即使HBsAg有一次为阴性，也应在用药过程中定期查一查HBV标志物，尤其是查HBV DNA。医生们发现，一些“乙肝二对半”阴性患者，在治疗出现了肝损伤，排除药物因素后，患者血清中HBV DNA却是强阳性，这也提示HBV被激活，肝损伤的罪魁祸首仍然是HBV，这种情况叫做“隐匿性HBV感染”。长期应用免疫抑制剂的患者，必须定期检查肝功能和乙肝病毒DNA，警惕这种隐藏性HBV感染带来的肝损伤。有报告指出，有3.3%的HBsAg阴性患者在化疗或应用免疫抑制剂之后可检测到HBV DNA，就需要考虑给予抗病毒药物治疗。
（4）有人提出，小剂量免疫抑制剂对HBV影响较小，这是一个很好的思路，但还需要进一步研究。
新版《乙肝防治指南》来解答
我国新版《乙肝防治指南》提出，“因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和转氨酶（ALT）正常，也应在治疗前一周开始服用拉米夫定或其他核苷（酸）类药物”。
过敏性紫癜性肾炎的肾病综合征型需要积极治疗，主要治疗药物为激素及免疫抑制剂。
激素
激素的抗过敏、抗炎、免疫抑制效应，可减少尿蛋白、减轻肾损害。
治疗时多采用标准激素疗法控制病情，具体分3个阶段：
（1）大剂量治疗阶段
泼尼松：每天1毫克/公斤体重，每天上午8～9时一次服完。连续用8周（治疗效果不佳者可延长至12周）后进入减量治疗阶段。
（2）减量治疗阶段
按原剂量每周减1片（5毫克），减至剂量为每天0.5毫克/公斤体重。如此时蛋白尿转阴则继续减量，改为每2周减1次，每次减半片（2.5毫克），直至减到剂量为每天0.2毫克/公斤体重时就不再减量，进入维持治疗阶段。
若剂量减至每天0.5毫克/公斤体重时蛋白尿仍未转阴，则维持每天0.5毫克/公斤体重的剂量，同时加用免疫抑制剂（见后述）继续治疗，直至蛋白尿转阴后（多为3～6个月），再用每2周减药1次的方法，直至进入维持治疗阶段。
（3）维持治疗阶段
以每天0.2毫克/公斤体重的剂量维持治疗，持续至少1年。
（4）撤药
如果维持治疗期间蛋白尿一直为阴性，用足1年者可以开始撤药，每月减半片，直至减完为止。但要注意，停药后应定期做尿检，以便及时发现疾病复发。
对于重症、难治性病例，多采用大剂量激素冲击疗法，能尽快控制病情，改善远期疗效。
在应用激素时，应注意用相应药物预防其毒副作用，如保护胃黏膜药物、钙剂等，注意观察血糖、血压等其他毒副作用出现。
免疫抑制剂
部分患者单用激素未取得预期效果，应在继续使用激素的同时，在肾脏病专科医师指导下及时加用免疫抑制剂，选一种或二种药物（均用小剂量）同时应用，以期尽快取得疗效。
（1）环磷酰胺：环磷酰胺联用激素可改善肾功能，有助于延长缓解期及减少复发，改善激素耐药者对激素的效应等，肾病综合征及重症过敏性紫癜肾炎患儿应首选使用。每天2～2.5毫克/公斤体重，分2～3次服，病情稳定后渐减药量，每天1次或隔天1次。总量不超过200～250毫克/天。必要时可采用大剂量静脉冲击法，但每天总量不可超过150毫克/公斤体重。
特别注意：口服者每2周检测肝功能及血常规，均正常时才能继续用药。用冲击治疗者应于每次用药前检测肝功能及血常规，若不正常，需用药治疗待其指标恢复正常后才能继续用药。如用药后有明显毒副作用，需改用其他免疫抑制剂。
（2）硫唑嘌呤（AZA）：通过抑制淋巴细胞增殖，产生免疫抑制作用，治疗紫癜性肾炎有效。
每天2～3毫克/公斤体重，每天1次。口服6～12个月，起效后可改为隔天1次，渐减药量50毫克，隔天1次维持。
服用此药应注意定期监测其肝毒性、肺毒性、骨髓抑制、感染、胃肠道反应等。
（3）环孢素A：与其他免疫抑制剂相比，较少诱发或加重感染，故常与糖皮质激素联用治疗激素耐药、频繁复发、糖皮质激素依赖、糖皮质激素毒副反应严重或对其他免疫抑制剂抵抗的过敏性紫癜性肾炎病例。
用法：每天2～8毫克/公斤体重，分2次服。6个月后渐减至每天1～1.5毫克/公斤体重维持。
应用此药需定期监测血药浓度在100～200微克/升左右，防止出现严重的毒副作用如肝、肾毒性等。肾毒性反应与环孢素的剂量和疗程有关。
（4）麦考酚吗乙酯：是一种较新型的免疫抑制剂，该药联合糖皮质激素治疗能有效控制血管炎性病变，明显减轻蛋白尿、血尿，缩短病程，改善远期疗效。不良反应发生率和复发率也低于环磷酰胺。
成人1.5～2.0克/天，分两次服（小儿每天15～25毫克/公斤体重，最大1.0克/天），服用6个月，病情明显改善后每3～6个月减药0.5克/天，直至病情稳定后，改为0.5～0.75克/天维持治疗1年左右或更长时间。
（5）他克莫司：是一种新型的免疫抑制剂。特点为起效快、缓解率高，不良反应少。
用量为每天0.05～0.1毫克/公斤体重（每天最大剂量不超过0.15毫克/公斤体重），需定期监测血药浓度，调整血药浓度为5～10微克/升，根据血药浓度调整剂量，给药3～6毫克/天，6个月后逐渐减量，治疗有效后，再逐渐减量至1～2毫克/天维持治疗，完全缓解后维持血药浓度为3～6微克/升。疗程12～24个月需注意监测血压、血糖及肝、肾功能（用药后血肌酐升高应调整剂量或停药）。
麦考酚吗乙酯和他克莫司的一大共同缺点是价格较高，限制了使用。
（6）来氟米特：具有免疫抑制及抗增殖作用，可减少免疫球蛋白形成。
成人：50毫克/天，服3天后改20毫克/天，维持6个月；
儿童：30毫克/天，服3天后改20毫克/天，服7天后改10毫克/天维持治疗；
服药中应注意监测肝、肾功能及血常规，出现则及时减药或停药，少数时候还可能发生肺纤维化，需注意。
（7）雷公藤多甙：有独特抗炎及多种免疫抑制效应，与糖皮质激素存在互补性。
按每天1毫克/公斤体重给药，多用20毫克/次，每日3次。再根据病情变化调整剂量，渐减量至停用。亦有用双倍剂量：每天2毫克/公斤体重，即40毫克/次，每日3次，以期尽快控制病情。治疗取得疗效后（多在1～3个月）再根据病情逐渐减药。
【摘要】
目的 探讨肝移植术后糖尿病(PTDM)发生及发展的危险因素。方法 回顾我院2005年1月至2006年12月间收治的66例肝移植受者的临床资料，对可能导致肝移植术后糖尿病的相关因素进行分析，筛选出在临床出现的高危因素。结果 本组PTDM发生率为36%(24/66)，多因素Logistic回归分析显示：术中腹水量、术中激素剂量、术后葡萄糖补充量、免疫抑制剂血药浓度、术后30 d内感染是肝移植术后发生糖尿病的高危因素。结论 移植术后糖尿病是肝移植常见并发症之一，针对以上危险因素及早采取有效、合理的防治措施是减少PTDM的关键。
【关键词】 肝移植 危险因素 移植术后糖尿病
ABSTRACT:Objective To study the risk factors of post-transplantant diabetes mellitus (PTDM) following orthotopic liver transplantation (OLT). Methods The sixty-six consecutive OLTs performed from January 2005 to December 2006 were recruited in the study. Their preoperative， operative and postoperative variables were retrospectively evaluated using multivariate logistic regression model to identify the significant risk factors. Results Out of the 66 OLTs， 24(36%) developed PTDM in our department. The risk factors for PTDM included the volume of acsites， dosage of steroid， supplement of glucose postoperatively， the blood drug level of immunosuppressive agent and the infections in 30 days postoperatively. Conclusion PTDM is a major complication following OLTx. Surveillance for the high risk factors and earlier treatment is the key to decreasing the incidence of PTDM.
KEY WORDS: liver transplantation; risk factor; post-transplantant diabetes mellitus(PTDM)
移植术后糖尿病(post-transplantant diabetes mellitus， PTDM)是肝移植术后常见并发症之一［1］，与受者预后密切相关。所以，研究与PTDM发生、发展相关的危险因素，对于预防PTDM尤为重要。本文通过回顾我院66例原位肝移植的临床资料，初步探讨了发生PTDM的术前、术中及术后的危险因素，为预防PTDM发生提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院2005年1月至2006年12月间施原位肝移植112例，排除术前糖尿病、肝肾联合移植、二次移植和统计缺失后，共66例纳入研究，其中男性49例，女性17例，平均年龄41.9(9-70)岁。术前诊断为肝炎后肝硬化38例、肝恶性肿瘤25例、酒精性肝硬化2例、肝豆状核变性1例。手术操作均为同一移植小组完成，供、受体血型均符合输血原则，手术方法为经典原位肝移植或背驮式肝移植。所有受体术后均置入ICU病房，免疫抑制方案选择CsA/FK506+MMF+MP，常规剂量。
1.2 诊断标准
根据1997年美国糖尿病协会(American Diabetes Association， ADA)对糖尿病的最新诊断标准［2］： 如肝移植患者有糖尿病症状，一天中任意血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或空腹至少8 h后血糖 ≥ 7.8 mmol/L 即可诊断为PTDM；如肝移植患者无明显糖尿病症状，则行口服葡萄糖耐量实验(oral glucose tolerance test， OGTT)，服糖后2 h血糖≥ 11.1 mmol/L 即可诊断为PTDM。以上结果须经另一天重复测量核实后方可诊断。参照以上标准，本组共有24例患者诊断为移植术后糖尿病。
1.3 试验分组与危险因素分析
66例患者根据是否发生 PTDM 分为PTDM组(24例)和非PTDM组(42例)。对患者围手术期及术中多个相关因素进行比较分析。术前因素：年龄、性别、丙肝、肝硬化失代偿等；术中因素：腹水量、手术时间、无肝期、出血量、术中激素用量等；术后因素：ICU住院时间、术后30d内感染、免疫抑制剂血药浓度、术后葡萄糖补充量等。
1.4 统计学处理
所有资料均采用 SPSS 13.0 进行分析。应用Logistic回归进行单因素和多因素分析，P
2 结果
2.1 PTDM的单因素分析
单因素分析患者围手术期和术中各相关因素对肝移植术后继发糖尿病的影响，结果显示：肝硬化失代偿、合并其他基础疾病、腹水量大，术中出血量多，术中激素用量大，术后免疫抑制剂血药浓度偏高，术后葡萄糖补充量，ICU住院时间，术后30 d内感染可能为PTDM的独立危险因素(表1)。表1 围手术期及术中危险因素的单因素分析（略）
2.2 PTDM 的多因素分析
应用 Logistic 逐步回归分析显示，术中腹水量、术中激素用量、术后免疫抑制剂血药浓度、术后葡萄糖补充量、术后30 d有否感染为肝移植术后继发糖尿病的高危因素(表2)。表2 PTDM相关危险因素的Logistic多因素分析（略）
3 讨论
肝移植术后糖尿病的发生率报道不一，范围在2%-53%，是正常人群(4%)的数倍［1］。本组调查PTDM的发生率为36%。鉴于PTDM是肝移植术后常见并发症之一，严重影响患者预后，因此有必要明确PTDM发生的相关危险因素，从而采取有效、合理的防治措施。
本研究对可能影响肝移植术后糖尿病的多个危险因素进行了多因素分析，结果提示术中腹水量、术中激素用量、术后免疫抑制剂血药浓度、术后葡萄糖补充量、术后30 d内有否感染为肝移植术后继发糖尿病的高危因素。
大量腹水患者常存在肝功能严重损害，机体全身状态差，可减少外周组织对葡萄糖的摄取，加重胰岛素抵抗［3］，术后应警惕PTDM的发生。类固醇激素一向被认为是导致PTDM的重要因素，它可通过两种机制增加胰岛素抵抗［4］：①在糖代谢途径多个环节上直接促进血糖升高，如抑制外周组织对葡糖糖的摄取和利用、促进糖原分解、增加糖异生作用；②减弱胰岛素与其受体的亲和力，导致外周胰岛素抵抗。因此，对于腹水量较大的患者，可酌情考虑适当减少术中激素用量和术后合理使用胰岛素。移植术后使用CsA、FK506等钙调素抑制剂，可引起糖代谢紊乱［5］。CsA对胰岛β细胞有直接毒性作用，可选择性积聚在胰腺组织中，使胰岛细胞含量下降并抑制其分泌。
FK506能高浓度聚集在胰岛细胞中，在基因转录水平抑制胰岛素的合成和分泌。Baltar等［6］认为应用FK506的患者PTDM一月内发病率比用CsA的患者高，Marchetti［7］也认为FK506比CsA更容易导致PTDM的发生。本研究中，两组患者FK506和CsA的应用无显著性差别(P>0.05)，但免疫抑制剂血药浓度有过偏高的患者发生PTDM的风险是血药浓度正常者的17.5倍(OR=17.532)。所以术后应定期检查免疫抑制剂血药浓度，及时调整剂量，制定个体化治疗方案［8］。近来重新调整对于“术后早期营养支持”的认识，应激患者在术后早期(1-3 d)处于高分解状态，存在对于营养支持的所谓“不应期”。因此，营养支持以避开这个阶段为宜。在保证充分供给热量的前提下，尽量减少高渗性葡萄糖的摄入。本研究中发现术后葡萄糖摄入过多可造成代谢紊乱，引起血糖过高，补充外源性胰岛素为有效的治疗方式。此外，高血糖可抑制免疫功能和继发感染，而继发感染则加重外周胰岛素抵抗、抑制胰岛功能，又促进高血糖的发生，这两者之间可能存在某种相互促进、互为因果的关系。本研究表明，术后早期感染者PTDM发生率是无感染者的9倍(OR=8.784)。故术后早期预防感染甚为重要，尽量缩短ICU住院时间；及早行细菌培养加药敏试验；选用有效抗生素，尽早肠内营养，避免细菌移位；避免长时间使用镇痛泵、留置尿管及颈静脉插管。
综上所述，PTDM是肝移植术后常见并发症之一，术中腹水量、术中激素用量、术后免疫抑制剂血药浓度、术后葡萄糖补充量、术后30 d内有否感染为肝移植术后继发糖尿病的高危因素。针对以上危险因素，采取切实有效的防治措施，如合理选用术中激素剂量和术后免疫抑制方案；严密监控免疫抑制剂血药浓度；术后在保证热量供给充足情况下尽量减少葡萄糖摄入；预防和控制各种感染；对于降低PTDM的发生率具有重要意义。
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【关键词】天疱疮;免疫球蛋白;糖皮质激素;免疫抑制剂;护理
【中图分类号】R758.63 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0298-02
重症天疱疮是自身免疫性疾病,多数患者需要长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。糖皮质激素因用量大、时间长,易引起水电解质紊乱或严重的不良反应,甚至导致死亡[1]。有报道将免疫球蛋白用于治疗自身免疫性皮肤病[2]。本科2005-2009年收治重症天疱疮36例,予糖皮质激素联合免疫抑制剂大剂量免疫球蛋白治疗,并辅以精心的护理,效果较好,现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:36例重症天疱疮均为本科住院病例,均经组织病理和免疫病理检查确诊。临床表现为全身散在分布密集红斑和水疱,出现糜烂、渗出和结痂,全身弥漫性潮红、水疱、渗出、脱屑和结痂,皮损面积大于体表面积的70%。其中男23例,女13例;年龄37～79岁,其中48～79岁32例。并发中、重度高血压、糖尿病和胃溃疡等严重内科疾病者除外。
1.2 治疗方法:予静滴甲泼尼龙或地塞米松,均8～20 mg/d,同时口服甲氨喋呤2～5mg/d 或静脉冲击环磷酰胺10～15mg/(kg・d),1次/w,免疫球蛋白0.4 g/(kg・d),连用3～5天,病情平稳或好转后停用免疫球蛋白,再根据病情改善情况逐渐减少糖皮质激素用量。
1.3 护理方法
1.3.1 皮损护理:用连柏煎剂1 000mL(自制,组分:黄连、黄柏、地肤子、蛇床子和马齿苋,加入50L温度为 38℃～40℃的水中,浸泡20min,1次/d)清除结痂和污秽。水疱予无菌低位抽吸,保留水疱的表皮,以保护创面,水疱充盈后,多次重复抽吸,水疱破溃处,表皮松解,不可清除松解的表皮,保持清洁,予0.1%利凡诺湿敷20min,2次/d,再用白炽灯照射渗出部位,每创面10min,距离30cm,防止烫伤,2次/d,保持皮损干燥。夜间用无菌甘草油纱贴敷创面上,并用支被架支起盖被。当皮损逐渐干燥结痂后,外涂红霉素软膏,每2小时翻身1次,避免局部皮损长期受压和渗出增加。油腻性结痂外涂无菌油剂浸泡,待自行脱落,不可强行剥离。间擦部位腋下、颈前部、腹股沟由于皮损互相摩擦,不能暴露,故不易愈合,给予双上肢或双下肢外展位,颈后垫小软枕使颈部后曲,充分暴露皮损。
1.3.2 黏膜护理
①口腔护理:口腔黏膜损害可引起疼痛,伴进食困难,进食后予漱口液(地塞米松注射液l0mg、0.1%利多卡因注射液0.1g、庆大霉素注射液l6万u加人生理盐水500 mL) 漱口,可减轻进食时口腔黏膜的疼痛,加速黏膜的恢复,抑制细菌生长。预防念珠菌生长,采用0.15%碳酸氢钠液每2小时交替漱口1次,并予生理盐水棉球口腔护理2次/d,唇部结痂清除后外涂红霉素软膏,口腔护理时应注意观察溃疡的部位、面积、深度及有无念珠菌感染[3],口腔念珠菌感染者皮损外涂制霉菌素。
②外阴护理:外皮损每日予1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴30min后,0.1%利凡诺湿敷2次,便后用33℃～36℃温开水清洗外阴,保持清洁、干燥、通风。并观察水肿后黏膜脱落和溃疡深度,有无念珠菌感染等。
1.3.3 治疗中的护理:密切观察和记录病情变化情况和药物不良反应,包括新发水疱的数量、部位和性质,原有水疱及渗出的变化,是否感染为脓疱,为医生调整用药剂量提供依据。糖皮质激素是目前治疗天疱疮的首选药,与环磷酰胺联用可提高疗效,但是长期服用糖皮质激素会出现消化道症状,大便隐血阳性,因此要观察大便颜色,每隔3～7天查大便隐血。出现鼻出血时,轻症者予01.%盐酸肾上腺素棉球填塞,出血较多予膨胀海绵或碘仿纱条局部定位压迫,并监测血压、血糖,加强巡视,了解患者睡眠状态,有无精神兴奋、失眠、幻觉、幻视,有无腹胀、乏力, 防止低钾、低钙。静滴环磷酰胺时需大量饮水,每天饮水2 500-3 000mL,必要时记录排尿情况,有无血尿等;有无出现骨髓毒性:如白细胞减少、贫血和血小板减少等。中医认为本病急性期辨证以脾虚湿盛为本,湿热、毒热、血热为其标;根据该原则,急性期应清热除湿、清热解毒、凉血解毒上[4];口服中药煎剂治以泻心凉血、清脾除湿、活血化瘀为法,用清脾除湿饮加减内服。早饭前、晚饭后30min,热开晾凉后服用。人体对免疫球蛋白的耐受性较好,不良反应包括:头痛、肌痛、面红、恶心、血压变化和心动过速,常在应用免疫球蛋白后1小时内发生,宜视患者不良反应程度停止或减慢输注免疫球蛋白速度。
1.3.4 心理护理:患者大部分皮肤黏膜破溃,且病情易反复,经久不愈,皮损疼痛,经济负担较重,会出现悲观、沮丧烦和躁等消极情绪,护士应尊重和关心患者,建立良好的护患关系,主动与患者交谈,缩短护-患距离,增加信任感。解除解除患者顾虑,使其树立信心,积极配合治疗及护理。
1.3.5 饮食护理:患者皮损面积大,渗液多,机体消耗较大,宜给予营养丰富的高蛋白、高维生素饮食,伴口腔病变者,鼓励其进冷流质或软烂饮食,如鱼汤、蔬菜汁、水果汁、牛奶、豆制品、鸡蛋糕、瘦肉粥等,避免进食粗糙纤维及尖硬的食物,忌食辛辣、过酸、过甜等刺激性食物,可少食多餐[5]。病情好转时可以逐渐进易消化、质软的食物。进食困难时由静脉补充营养,以保持机体的营养需要和水、电解质平衡。多食薏苡仁、山药、绿豆、红枣以祛湿健脾,清热生津祛燥。
1.3.6 保护性隔离:对病人实施保护性隔离,住单间,避免与带状疱疹等病毒性疾病同居一室,因患者长期大量应用糖皮质激素和免疫抑制剂,免疫力低下。保持病室空气新鲜,每日用1 000 mg/L(0.02%)的含氯清洁消毒液擦拭地面和桌面,紫外线床单位消毒2次/d,并每日更换无菌床单、被套、病号服。渗出较多时,随时更换,病室温度24℃ ～26℃为宜。保护好患者的浅静脉,扎止血带时,应垫上纱布或包扎在患者的衣服上,固定输液敷贴时,应避免固定至水疱上。
1.3.7 出院指导:天疱疮患者好转或治愈出院后,多数需继续口服糖皮质激素和免疫抑制剂,应指导患者严格按医嘱用药,不可擅自停药或减量,定期随访。
1.4 疗效判定标准[8]治愈:皮损全部消退或原有糜烂面干燥结痂,无新皮损出现;显效:皮损消退>70% ,或原有糜烂面基本干燥;有效:皮损消退70%-30% ,或有个别新皮损出现;无效:皮损消退70%所需时间。
2 结果
36例患者均未发生皮肤继发感染;无外阴念珠菌感染;2例出现口腔念珠菌感染,对症护理后,一周后治愈;治疗8～12天后,糜烂面干燥,11～18天后可见红色新生表皮,21～24天后逐渐恢复为正常皮肤。复查IgG和C3均正常。住院时间19～28天,平均住院日23天,36例患者全部治愈出院。大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素和免疫抑制剂辅以皮肤护理,有效控制皮肤感染;间擦部位暴露辅以白炽灯照射,加速皮损干燥;口腔护理、外阴护理防止念珠菌感染;饮食护理补充大量渗出丢失的蛋白质;及时监测体温、血压、血糖的变化为治疗提供依据;保护性隔离减少交叉感染的机会。
3 结论
大剂量免疫球蛋白联合冲击治疗重症天疱疮的护理关键是皮肤护理,防止皮肤感染,保持皮损局部干燥,给予恰当的外用药物,及时发现血压、血糖升高等糖皮质激素和免疫抑制剂的副作用,可以加速治愈,减少并发症。
4 讨论
苏海丹等[6]29例皮质类固醇加环磷酰胺冲击治疗寻常型天疱疮的观察及护理,住院时间29～102d,平均住院时间65.5d;褚利娟[7]68例寻常型天疱疮护理体会,采用免疫抑制剂和糖皮质激素,平均住院时间28天。在治疗重症天疱疮的过程中,予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的同时,若早期联合应用大剂量免疫球蛋白,与单纯应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗相比较,平均起效时间、皮损明显消退时间以及住院时间明显缩短[8],显示免疫球蛋白能迅速抑制免疫性损伤,辅以有效的护理措施:皮肤护理、黏膜护理、饮食护理、心理护理、保护性隔离和出院指导,皮损渗出明显减少,皮损恢复加速,缩短病程和住院时间,减轻了糖皮质激素的用量及不良反应本研究中未见静滴大剂量免疫球蛋白后出现不良反应,这可能与联合应用糖皮质激素有关[8]。虽然免疫球蛋白价格较贵,但是治疗重症自身免疫性疾病时效果较好,改善天疱疮患者的长期预后。
参考文献
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[3] 孙艳,毕轶霞,徐艳红.l例重症多形红斑的护理体会[J].中国麻风皮肤病杂志,2007,23(1):15
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什么是免疫检查点抑制剂？
“免疫检查点”早在多年前就提出了，由于是直译，多多少少让人有些不太理解，实际上“免疫检查点”就是人体自然存在的抑制免疫系统的方法。“免疫检查点”如果被激活，就会抑制免疫细胞功能。癌细胞为了躲避免疫系统的攻击，一般都会激活“免疫检查点”，以抑制免疫系统对其攻击。
如果能阻止癌细胞对免疫检查点的激活，就可以让免疫系统保持正常功能，攻击和杀灭癌细胞。在这种思路引导下，便产生了免疫检查点抑制剂这类新药物，而且临床试验效果令人鼓舞。免疫检查点抑制剂类新药的机理在于，它们并不直接作用于肿瘤细胞，而是通过作用于T细胞等免疫细胞来杀灭肿瘤细胞。同时，它们是系统性地增强全身的抗肿瘤免疫反应。
美国食品与药物管理局（FDA）已经批准了三种免疫检查点抑制剂类药物。一种是特异性结合T细胞表面的细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）受体的抗体类药物，叫作易普利姆玛（ipilimumab，ipi），于2011年获得批准。另外两种是特异性结合T细胞表面PD-1受体的抗体类药物，分别是潘布陆利珠（pembrolizumab，pembro）和纳武（nivolumab，nivo），于2014年得到批准。
在临床Ⅲ期试验中，易普利姆玛让约20%的病人存活期超过3年，一些人在10年或11年后仍然活着。纳武治疗转移性黑素瘤的有效率为32%，其中95%的患者对药物治疗具有持续反应。潘布陆利珠与纳武类似，有效率较高（24%），并且该药对大多数患者有效（86%的患者对药物具有持续反应）。
为何免疫检查点抑制剂对肿瘤有如此高的疗效但同时又较少产生副作用（不攻击和杀伤人体正常的细胞）呢？这类药物的研发思路给出了答案。
疗效高副作用少
首先获得批准的免疫检查点抑制剂药物是易普利姆玛，是一种单克隆抗体，能有效阻止细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子，后者会影响人体的免疫系统，削弱其杀死癌细胞的能力。易普利姆玛的作用机制就是帮助人体免疫系统识别、瞄准并攻击黑素瘤细胞，这个机理就是该药物能解除人体的免疫抑制，让T细胞的功能发挥出来。
但是，易普利姆玛也产生了一些毒副作用，让一些服用它的人无法耐受，例如其副作用包括肺炎和肝炎，甚至一些病人因服用它而死亡。于是，研究人员的研发眼光转向另一类免疫检查点抑制剂，这就是PD-1抑制剂潘布陆利珠和纳武。
1992年，京都大学的免疫学家本庶佑在研究T细胞有时如何和为何自杀时发现，一些T细胞表面上产生了某种蛋白分子，于是猜测它参与了T细胞的死亡过程，由此把这种分子称为程序性死亡分子-1（PD-1）。本庶佑对小鼠进行试验发现，如果在小鼠体内让表达这种蛋白（PD-1）的基因失活，则小鼠会患自身免疫疾病，包括轻度关节炎、心脏退化和关节病。
也就是说，免疫系统没有受到抑制也会攻击自身的组织和器官。这意味着，PD-1有助于阻止免疫系统运转失控。免疫系统需要制动器和加速器，PD-1就是一种制动器。在这个发现引导下产生了一个思路，如果有一种药物阻断PD-1是否能够激活免疫系统抵抗癌症。这显然不同于过去的常规化疗和放疗，即利用药物和放射线杀灭肿瘤细胞，但这两种方法不可避免地会杀伤正常细胞。
治癌的更多新线索
在这个思路引导下，潘布陆利珠和纳武的研发相继进入快车道，并获得美国食品与药物管理局批准。潘布陆利珠和纳武也被视为PD-1抑制剂的两种开路先锋。
比起易普利姆玛，潘布陆利珠和纳武能让免疫系统更多地攻击癌细胞而不是健康组织，在迄今为止开展过的临床试验中，潘布陆利珠和纳武的效果要优于易普利姆玛，而且比现存最好的化疗和放疗的效果更好，表现为病人的肿瘤缩小率和存活率成倍增加，同时产生的副作用更加温和。
现在，研究人员意识到，易普利姆玛这种免疫检查点抑制剂打开了生物体一种主要的免疫制动器后，可能让整个免疫系统过度活跃，让健康细胞和癌细胞同时遭受攻击，这还是与标准化疗产生的副作用差不多。而人们需要的是只杀伤癌细胞但保护正常细胞的靶向疗法。
此后，美国达纳-法伯癌症研究所的弗雷曼等人与日本研究人员合作研究，发现PD-1只是一种仅在免疫系统表面上产生的受体分子，可能还有其他东西与它结合，才会开启免疫制动器。这个物质就是一种被称为程序性死亡配体-1（PD-L1）的分子。
由于这个发现，未来的免疫检查点抑制剂药物研发不仅指向PD-1分子，而且会指向PD-L1分子，或者同时作用于PD-1和PD-L1分子。因此，在未来10年或更长时间，免疫检查点抑制剂（疗法）将与手术、放疗、化疗和靶向治疗并驾齐驱，甚至可能独占鳌头。
免疫相关副作用也存在
尽管现有的动物试验和临床试验表明免疫检查点抑制剂有调动人体免疫系统抗癌的作用，而且副作用较少，但实际上这类药物也有副作用。因为，无论是治疗转移性黑素瘤的抗细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）单抗药物易普利姆玛，还是靶向PD-1/PD-L1通路的免疫检查点抑制剂，都是在重新激活免疫系统对抗癌症。与此同时，又会导致新的免疫毒性作用，即免疫相关副作用的产生。
免疫相关副作用涉及许多器官组织，也有多种症状和表现。不过，目前的研究表明，如果处理得当，免疫检查点抑制剂导致的免疫相关副作用是可以得到纠正的，例如可用糖皮质激素（肾上腺皮质激素）、肿瘤坏死因子α抗体等来进行处理，因为糖皮质激素具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。
最常见也是最早发生的与免疫检查点抑制剂有关联的免疫相关副作用是皮肤毒性。近50%易普利姆玛使用者会发生皮疹并发（或）皮肤瘙痒，常表现为网状模糊不清的红斑和斑丘疹，通常发生于躯干与四肢，也会引起皮肤白斑/白癜风，通常在检查点抑制剂使用数月后出现。
对待这种情况可外用糖皮质激素乳膏治疗，口服止痒药物（hydroxyzine HCl或盐酸苯海拉明）可以治疗免疫检查点抑制剂引起的皮肤瘙痒，严重皮疹（3级以上）需口服糖皮质激素来处理。
PD-1和PD-L1阻断抗体（免疫抑制剂）也可以引起皮肤/黏膜毒性，有的病人会出现口腔黏膜炎和口干症状。在用一种属于PD-1和PD-L1阻断抗体的药物Nivolumab进行的大规模一期临床试验中，6.5%的患者出现口干症状，1例患者出现了3度口干症状。对出现这类副作用的患者可口服糖皮质激素或含漱利多卡因，疗效显著。
此外，接受免疫检查点抑制剂治疗的患者也会出现腹泻和结肠炎等副作用。使用抗细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）靶点免疫抑制剂比使用PD-1/PD-L1靶点免疫抑制剂后腹泻发生率要高得多。对此情况，临床医生有必要鉴别是否由其他疾病引起的。如果确认是免疫检查点抑制剂所引发的副作用，可口服或静脉给予糖皮质激素。病情严重，口服糖皮质激素不见好转时，必须住院静脉给予皮质类固醇并进行补水和保持电解质平衡。
关键词 肾移植严重肺部感染护理
肺部感染是肾移植术后最主要的并发症，亦是造成肾移植受者死亡的主要原应之一。由于应用免疫抑制剂，肾移植受者肺部感染具有不同于一般人群的特点。本文通过对近年来北京大学第一医院SICU收治肾移植后严重肺部感染患者临床资料的回顾性分析，探讨患者临床表现特点及护理的有效性，以提高对肾移植受者严重肺部感染治疗的成功率。
一、临床资料
（一）一般资料。
我科2002年10月至2010年3月因肾移植术后严重肺部感染收住SICU治疗的患者15例，全部患者均为首次肾移植。其中男性11例，女性4例，年龄22-62岁，平均(46.5±12.8)岁。其中>40岁11例，>60岁3例。入SICU第1天时最差急性生理学与慢性健康状况评分系统2(APACHE2) 评分为11-18，平均14.6±2.1。其中6例(40.0%) 为ARDS，6例(40.0%) 为ALI。治疗期间气管插管6例(40.0%)，无创呼吸机辅助呼吸7例(46.7%)。 5例(33.3%) 在SICU治疗期间发生AKI。
（二）临床表现。
均有不同程度的发热，一般体温在38-40度；多主诉胸闷，憋气且发展迅速；咳嗽，但早期多数患者无痰或少痰，随着病情进展可出现黄白色粘稠痰液，不易咳出；常见体征有肺泡呼吸音低，少数伴有干、湿性音；早期可出现低氧血症，常发展成ARDS，死亡率高；胸片可有肺纹理增粗、紊乱，双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变，严重者有肺实质病变。
（三）治疗方法。
入住SICU后均采用综合性治疗：1.抗生素及抗病毒治疗：根据降阶梯原则常规采用四联药物治疗，包括静脉给予美罗培南、氟康唑、更昔洛韦，口服复方新诺明等；2.免疫抑制剂的调整：停用吗替麦考酚酯（MMF），根据血药浓度情况尽量使用环孢素A和他克莫司，减量使用泼尼松或泼尼松龙。在肺部感染控制1周后在恢复三联免疫抑制剂的应用；3.呼吸机支持治疗；4.全身支持治疗，强调营养支持，纠正低蛋白血症；5.做好翻身，拍背，雾化吸入，促进患者康复。
二、护理
（一）药物护理。
1.抗生素的使用护理。
合理使用抗生素，掌握抗生素的抗菌谱、理化特性、药代学、药动学、作用、副作用及配伍禁忌、联合用药等知识；在使用过程中现用现配，科学的安排给药间隔时间，可使用微量泵控制给药的速度，以保证抗生素最大限度发挥疗效；给药过程要规范，严格无菌操作；严密观察用药后的不良反应；对病人进行用药的健康教育。
2.免疫抑制剂的使用护理。
免疫抑制剂的毒副作用比较复杂，因此在用药过程中应加强观察和护理。观察患者有无胃肠道反应、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻；骨髓抑制作用，可发生白细胞减少；出血性膀胱炎；水钠潴留作用致高血压；情绪不稳定、失眠、躁狂、精神错乱；寒战、高热等。
（二）气道护理。
1.呼吸机的护理。
（1）呼吸机的管理。
为避免呼吸机使用的医源性感染，注意呼吸机使用中各环节无菌操作是关键。呼吸机管道每日应更换消毒一次；加温湿化器专人使用；呼吸机管道应及时检查并倾倒管道内接水缸内的冷凝水，避免冷凝水返流入气管内。
（2）气管插管患者的护理。
气管插管损害了呼吸道自然防御功能，容易引发感染。因此按需吸痰，戴无菌手套，动作轻柔，单次吸引时间不超过15s，负压不宜过大，避免气道粘膜损伤。吸痰用品专人专用，每日更换高压消毒。加强气道湿化，防止痰液干结，促进痰液排出。每日更换气管插管位置，并口腔护理tid。
（3）气管切开患者的护理。
保持气管切开处的清洁，每日用无菌生理盐水清洗内套管3次并用无菌棉球清洁气管切开外套管；每日用无菌生理盐水清洁气切周围皮肤3次，并覆盖无菌纱布；每日检查气切勒绳的松紧，并在勒绳下垫纱布保护皮肤。
（4）无创面罩患者的护理。
带无创面罩呼吸机辅助呼吸的患者，开始无法和呼吸机同步，往往感到憋气烦躁，所以护士要指导患者呼吸的配合，正确判断患者的需要并给予满足；在病情允许的情况下协助患者饮水，口腔护理；因无创面罩长期加压勒于面部，面部皮肤极易破损，因此在带之前给予贴保护膜保护皮肤，病定时放松面罩观察皮肤；餐后接无创呼吸机时，要观察患者有无呛咳，勿吸；备好急救用品和紧急插管物品。
2.肺部的护理。
护理人员应协助患者至少每2小时翻身拍背一次，如病情允许可床旁坐起或床旁下地活动；病情允许时鼓励患者多饮水，保持口腔黏膜湿润；超声雾化稀释痰液，呼吸机持续气道湿化。
3.生命体征的观察。
患者24小时持续多功能监护，至少每半小时记录一次患者的生命体征，观察患者有无呼吸急促，心律增快，血压升高，血氧降低，等临床表现，并遵医嘱及时给与处理；每4小时测1次体温，并记录。依据患者的发热情况给予物理降温，并遵医嘱抽血培养化验；准确记录患者的尿量，因感染会引起肾功能损害，加重心肺负荷，因此每8小时测量CVP1次，总结出入量，保持出入量的平衡。
4.消毒隔离制度。
患者入住监护室内保护性隔离病房，医护人员专人监护，初期禁止探视，减少感染机会。做好房间的消毒；医护人穿隔离衣；操作注意无菌原则，注意手的消毒；及时更换各种穿刺敷料、导管及引流管，引流袋；做好物品的消毒处理等。
5.基础护理。
由于免疫抑制状态下，正常寄宿在胃肠道和皮肤的微生物可变成危险的致病菌，导致肺部、皮肤、尿道、口腔等感染。因此要做好基础护理。晨晚间护理，并注意保暖，防止受凉；会阴冲洗或尿管护理，每日2次，并观察尿液性状；饭后用生理盐水或漱口水漱口，观察口腔黏膜情况；协助患者床上或床旁活动，预防压疮，增强体质；补充营养和水分，少量多餐，防止肾血流量灌注不足、贫血、低蛋白血症等。
6.心理护理。
肾移植术后肺部感染的患者忍受着各种如持续高热，憋气，胸闷等躯体不适的同时，还担心肾移植的失败，经济费用的增加。容易产生烦躁，情绪不稳定，失落等情况，应给予患者心理护理与支持。多与患者及家属进行有效的沟通，鼓励患者倾诉，认真倾听，详细讲解疾病的情况和进展，在病情稳定后可适当的允许探视，增强患者战胜疾病的信心。
三、小结
肾移植术后为了避免排斥反应需使用大量免疫抑制剂，因此引起抗感染能力下降，感染发生率增高。其中肺部感染是最为常见。肾移植患者肺部感染的早期症状不典型，病情隐匿但发展迅速，短时间容易出现呼吸衰竭、ARDS。因此肾移植术后，在整个护理过程中要注意抗生素用药的准确安全，严格监测免疫功能，及时调整免疫抑制剂用药及剂量，采取综合护理：重点是加强肺部护理，避免各种感染、营养支持、纠正贫血、低蛋白血症等，是救治成功的关键。
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摘要：目的：了解皮肤真菌感染临床误诊特点。方法：回顾性分析5年来我院收治的32例皮肤真菌感染误诊病例。结果：32例皮肤真菌感染误诊病人多见于长期应用激素或免疫抑制剂的病人，误诊为湿疹最多见，病灶多见于臀部皮肤，病原体以癣菌多见。结论：皮肤真菌感染误诊在临床应予重视。
关键词：皮肤真菌感染；误诊
中图分类号：R751
皮肤真菌感染在临床上很常见，但皮肤真菌感染的误诊并不少见。为此，我们回顾性研究5年来我院收治的32例皮肤真菌感染误诊病例，以揭示皮肤真菌感染误诊的临床特点。
1．资料与方法
1．1一般资料
病人均为我院门诊2002年1月～2007年2月收治的皮肤真菌感染的病例。纳入标准：首诊不能明确为真菌皮肤感染而主要基于真菌病理或培养诊断，或应用抗真菌药物治疗后病情好转。有32例皮肤真菌感染误诊病例进入本研究，男13例，女19例，年龄6～92岁，平均(42.1～17.8)岁。
1．2方法
回顾性分析病人的临床资料。以临床指征或实验室检查结果表明为活动性真菌感染已消退为治疗有效。真菌培养与鉴定及药敏采用沙保的培养基培养，部分采用为粉吐温80琼脂培养基培养，真菌鉴定使用YBC鉴定卡。
2．结果
2．1皮肤真菌感染误诊的基础疾病
32例皮肤真菌感染误诊中，24例具有的基础病变为：肾病综合征9例，糖尿病7例，白血病3例，类天疱疮2例，系统性红斑狼疮1例，皮肌炎1例，甲亢性突眼1例。病程由82d～5年不等，23例病例均应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；合并存在其他器官细菌感染6例。
2．2皮肤真菌感染误诊疾病
32例皮肤真菌感染误诊病人中，被误诊为下列疾病：湿疹10例，皮肤细菌感染7例，过敏性皮炎5例，皮脂炎3例，基底细胞癌2例，性皮肤改变1例，脓疱疮1例，黏液性水肿1例，接触性皮炎1例，神经性皮炎1例。
2．3皮肤真菌感染部位分布
32例皮肤真菌感染误诊病人中，其病灶分布为：臀部皮肤8例，躯干皮肤6例，头部皮肤4例，腰背部皮肤4例，指缝隙3例，趾缝隙2例，颜面皮肤2例，四肢皮肤2例，颈部皮肤1例。
2．4皮肤病灶病理或真菌培养检查
32例皮肤真菌感染误诊病人中，经行病灶真菌培养提示：红色毛癣菌7例，絮状表皮癣菌5例，石膏样毛癣菌5例，须癣毛癣菌4例，紫色毛癣菌3例，羊毛状小孢子菌3例，白色念珠菌2例，热带念珠菌1例，其他多种真菌合并感染2例。
3．讨论
随着近年来激素及免疫抑制剂等广泛应用，皮肤真菌感染也呈增高的趋势，但是在临床中常因各种因素存在而导致误诊。
摘要：为探讨系统性红斑狼疮（SLE）患者医院尿路感染的相关危险因素，回顾性分析了2000年1月~2004年12月某院住院的316例SLE患者。结果显示，SLE患者发生医院尿路感染共28例(8.86%)，感染菌以革兰氏阴性菌为主(75.00%)。强的松用量＞10mg组尿路感染发生率明显高于激素用量≤10 mg组(29.68％ vs 9.86%， P＜0.01)。合并应用免疫抑制剂患者尿路感染发生率明显高于单用激素组（33.56% vs 13.25%， P＜0.01)。留置导尿管患者尿路感染的发生率明显升高。另外，住院时间越长，累及的脏器数越多，越易发生尿路感染。尿路感染组C反应蛋白（CRP）水平明显高于未感染组（P＜0.01)。因此，尿路感染是SLE患者医院感染的常见形式之一，SLE患者医院尿路感染的相关危险因素为性别、住院天数、激素及免疫抑制剂的应用、是否留置导尿管、累及的脏器数等。CRP是区分SLE是否发生尿路感染的一个有用指标。
关键词：系统性红斑狼疮；医院感染；尿路；危险因素
近年来，医院感染呈现上升趋势。SLE因其本身免疫功能紊乱，使之较其他疾病更易发生医院感染，SLE并发尿路感染后不仅增加了患者的经济负担，也增加了SLE患者病情的复杂性，从而也影响了患者的预后。本研究回顾性分析了我院收治的316例SLE患者发生医院尿路感染的情况，旨在探讨SLE患者医院尿路感染的相关危险因素，从而为SLE患者医院尿路感染的防治提供理论依据，现报道如下。
1资料与方法
11资料
2000年1月~2004年12月在我科住院的SLE患者，共316例。
12方法
采用回顾性分析方法，将一切与医院尿路感染有关的因素逐一列表登记。分别记录其一般资料、病程、尿培养结果、住院天数、是否留置导尿管、激素及免疫抑制剂的应用、受累及的脏器数及C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等实验室指标。
13诊断标准
SLE的诊断采用1982年美国风湿病学会（ARA）的诊断标准［1］，医院感染的诊断参照卫生部医政司医院感染监控协调组的诊断标准［2］。
14统计学处理
计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验。
2结果
21一般情况
316例SLE患者中，男性28例，女性288例；年龄15~64岁，平均年龄38.64岁。入院前病程为10天～18年，其中病程＜3个月 152例，4个月～1年75例，1年～5年53例，＞5年36例。SLE患者发生尿路感染共28例(8.86%)，其中男性1例(占所有男性的3.57%)，女性27例(占所有女性的9.38%)。女性并发尿路感染率明显高于男性(P＜0.05)。感染菌中革兰氏阴性菌为21株(75.00%)，其中绝大多数为大肠埃希氏菌；革兰氏阳性菌为5株(17.88%)，其中绝大多数为葡萄球菌；真菌2株(7.14%)。
22住院时间与医院尿路感染的关系
按住院时间的长短分为＜15天、16天～30天、＞30天3组。随着住院时间的延长，SLE患者尿路感染的发生率逐渐增加（表1）。同时，SLE患者一旦出现尿路感染，其平均住院天数明显长于未合并尿路感染患者(41.05±7.63 vs 18.25±4.56 d， P＜0.01)。表1SLE患者住院时间与医院感染的关系
23激素及免疫抑制剂的应用与尿路感染的关系
强的松用量＞10mg组尿路感染发生率明显高于强的松用量≤10mg组(29.68％ vs 9.86%， P＜0.01)；合并应用免疫抑制剂患者尿路感染发生率明显高于单用激素组(33.56% vs 13.25%， P＜0.01) 。
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24留置导尿管与医院尿路感染的关系
316例SLE患者中因急性尿潴留等原因而需要留置导尿管共33例，发生尿路感染20例（占需留置导管者的60.61％）；而未留置导尿管的283例患者中，发生尿路感染仅11例（3.89％），留置导尿管患者医院尿路感染的发生率明显高于未留置导尿管的患者(P＜0.01)。
25累及的器官数与医院尿路感染的关系
在SLE最常累及的脏器，如肾脏、血液系统、神经系统等脏器中，随着受累的脏器数的增多，医院尿路感染的发生率明显增加，见表2。表2累及的脏器数与医院尿路感染的关系
26ESR、CRP与尿路感染的关系
SLE患者CRP水平（mg/L）在尿路感染组明显高于非感染组（68.59±25.68 vs 19.35±9.86， P＜0.01)，而ESR水平（mm/h）在两组之间差别无显著性（63.22±28.64 vs 60.88±29.69， P＞0.05）。
3讨论
近年来，随着医学科学的发展、抗生素在临床上的广泛使用，医院感染呈现上升趋势，全国医院感染监测网提供的数据显示1998～1999年医院感染率平均为3.92%［3］。SLE患者因其疾病本身的免疫功能紊乱或低下，故极易发生医院感染，同时，糖皮质激素及免疫抑制剂仍是目前治疗SLE的基本用药，这些药物的应用使SLE患者发生医院感染的比例大大增加。因此，SLE患者为医院感染的高危人群。尿路感染是临床上常见的感染部位，本组资料中SLE患者医院尿路感染的发生率高达8.86％，同样说明SLE患者合并医院尿路感染十分常见。SLE患者并发医院尿路感染的病原菌与单纯尿路感染的致病菌大致相同，以大肠埃希菌为主。
从我们所总结的资料中可以看出，SLE合并医院尿路感染的相关危险因素为：①性别：女性易患SLE，同时女性为尿路感染的高发人群，因此女性SLE患者易并发医院尿路感染，本组病例亦显示女性SLE患者医院感染的发生率高于男性。②住院时间：住院时间超过30天的患者尿路感染的发生率为28.13％，明显高于住院时间低于15天（4.00％）的患者。③糖皮质激素及免疫抑制剂的应用：糖皮质激素的用量大或合并应用免疫抑制剂的患者尿路感染的危险性增加。④留置导尿管：留置导尿管的患者尿路感染的发生率明显增加。⑤SLE累及的器官数：随着受累的脏器数的增多，医院尿路感染的发生率明显增加。
感染占SLE患者死亡直接原因的第一位，约31％左右［4］，说明及早识别并有效控制感染对降低病死率十分重要。SLE患者本身伴有免疫功能低下，即使合并有感染其临床表现亦不明显，加之疾病本身伴有血白细胞的降低及尿常规的异常，实验室检查不典型，故极易漏诊。临床上对高度怀疑SLE合并尿路感染的患者应及早作尿培养，以明确感染的有无。在尿培养结果出来以前，CRP水平对SLE患者是否合并有感染帮助很大［5，6］，CRP水平超过50mg/L仅见于感染组病例［5］。本组病例中亦发现ESR水平在SLE合并有尿路感染组与未合并尿路感染组之间差别无显著性，而CRP水平在尿路感染组明显高于非感染组。
因此，对SLE可能合并尿路感染的高危人群，需早期诊断，并早期治疗，从而避免严重并发症的出现。CRP水平对监测SLE患者是否合并有尿路感染有一定的诊断意义。
参考文献
1Tan EM， Cohen AS， Fries JF， et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum， 1982，25:1271~1277
2卫生部医政司院内感染监控协调小组. 医院感染的诊断标准. 中华医院管理杂志， 1990， 6:306~311
3吴安华， 任南， 文细毛， 等. 全国医院感染监测网1998～1999年监测资料分析. 中华医院感染学杂志， 2000， 10:401～403
4陈盛， 陈顺乐， 顾越英， 等. 系统性红斑狼疮患者18年随访. 中华风湿病学杂志， 2000， 4:27~30
