时间：2023-05-30 09:49:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床思维的培养，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 实习； 带教； 思维能力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
临床实习是医学教育必不可少的一个阶段，在这个阶段，实习生要把理论和实践结合，认识疾病，学习诊断和治疗技术，为成为一名合格医生打好基础。要想成为合格的医生，必需养成良好的临床思维能力。在以往的临床带教中，笔者发现许多实习生的临床思维能力不足，临床思维能力的培养已经成为医学教育的核心[1]，必需加强实习生思维能力的培养，现将带教体会总结如下。
1 临床思维的概念
临床思维是指医生把患者的症状和体征与必要的辅助检查结合起来，得出正确诊断和恰当治疗的过程，是分析综合、比较概括等多种思维的结合[2]。临床工作中，不具备良好的临床思维，就不可能成为一名优秀的医生。
2 提高思维能力的必要性
临床实习过程中，实习生要把在学校里学习过的理论与临床实践相结合，认识疾病的同时，学习临床经验和诊疗能力，为以后的临床工作打好基础。在实习过程中，临床思维能力的培养是非常重要的[3]。医生要想给患者正确的治疗，必须先做出正确的诊断，所以实习生必需学习正确的诊断方法，而正确的诊断方法来源于正确的临床思维。良好的临床思维体现于一名医生对患者的诊断和治疗过程，还体现在诊疗过程中的总结比较过程中[4]。良好的临床思维是成为一名好医生得必备条件，所以，实习生不仅要学好医学理论，还要在实习中学会正确的临床思维方法。
3 促进思维能力的发展
进入临床实习以后，实习生面对各种各样的患者，患者的症状不像书本介绍的那样典型，实习生初入临床，会感觉茫然不知所从，如何获取患者的症状及体征信息，然后得出正确的诊断，是一个反向的思维过程。带教过程中，笔者发现许多实习生思维片面，生搬硬套书本理论，不能正确地分析患者的信息，这就要求带教老师在带教过程中，要重视思维能力的培养，不仅要教会学生询问病史和查体，还要引导他们根据已有的理论知识由浅入深的分析病情，改变思维模式，促进学生从顺向到逆向思维的转变，促进学生思维能力的培养，提高临床分析和鉴别能力，避免工作中产生诊疗错误，为培养优秀临床医生打下良好的基础[5]。
4 加强临床实践教学
无临床实践就无临床思维的产生，只有多接触患者，多参加临床实践，不断地增加自己的感性认识，使思维建立在丰富的感性认识之上，才能提高自己的临床思维能力。病房是实习生最好的实践课堂，实习中要让实习生深入病房，去观察病情变化。笔者让学生每人分管3～5张病床，每个学生都要仔细观察病情变化，观察治疗效果，如果发现病情变化，要首先自己做出分析，养成独立思考问题的习惯，以提高实习效果。临床带教老师要加强床边教学，教学查房是培养实习生临床思维能力的最好途径。查房时带教老师要从患者的症状、体征以及辅助检查结果进行分析，引导学生正确地询问病史和查体，帮助他们由浅入深地分析病情，把基础理论同临床病例结合起来，在诊治患者的过程中，培养学生分析和解决问题的临床思维能力。教学中要结合患者症状及体征向学生提问，让学生主动思考，改变学生跟着看却不动脑筋的局面。教学中要提醒学生，一些细微的、不起眼的发现，也可能对明确诊断有重要意义[6]。
5 引导学生进行病例分析讨论
带教过程中，要充分利用疑难和死亡病例。这些疑难及死亡病例是很难得的教学资料，书本上是没有的。笔者每周都在固定时间，由带教老师选出科室里遇到的疑难病例进行讨论，让学生积极参与，大胆表述自己的见解，提出解决方法，这利于学生开阔视野，拓宽思路。由于受临床经验限制，学生们的分析往往停留在疾病现象的表面，带教老师应对疾病的病因病理、临床表现及诊治方法加以分析，并做启发式的讲评和总结，使学生从更深层次上认识疾病。通过疑难病例讨论，使学生增加了临床经验，改变了以往的定向思维，对培养良好的临床思维方式是有帮助的。通过病例讨论，实习生可以从高年资医生身上借鉴学习许多有益的思维方式，吸取教训，开阔眼界，提高了学生分析问题的能力[7]。
6 提高主动性，合理应用辅助检查
大量先进仪器已经应用到临床，使许多疾病能够得到快速诊断。由于医疗环境的恶化及医生自我保护的加强，临床上出现了过度辅助检查的情况，过度依赖辅助检查必然加重患者的经济负担，还会让实习生变得不动脑筋，认为只要有先进的仪器就能看病，而忽略临床思维能力的培养，这对培养学生的临床思维能力极为不利[8]。带教学过程中，带教老师不能让学生过度依赖辅助检查，要强调临床思维的重要性，要让学生认识到辅助检查只是手段，要正确地诊断疾病，必须做好询问病史、仔细查体、观察病情基本环节等，才能有效地用好辅助检查手段，提高自己的诊断能力和治疗效果。
7 搞好学术讲座
每周举办学术专题讲座，营造学术气氛，够激发学生的学习热情。为了提高实习生的临床思维能力，每周安排专家举办学术讲座，把能提高实习生兴趣又和临床实践密切相关的最新进展传授给学生[9]，帮助实习生了解医学动态，掌握医学新理论，对于掌握新知识，拓宽学生们的知识面，提高思维能力，均有极大的促进作用。
总之，临床思维能力是每一个医学生必需具备的基本能力，临床带教老师要不断探索，利用多种方法加强实习生的临床思维能力，使他们在以后的临床工作中能够减少片面思维，成为一名优秀的临床医生。
参考文献
[1] 杨波，王丽炳，彭泳涵，等.实习医生如何建立正确临床的思维[J].西北医学教育，2009，17(6):1267-1268.
[2] 王玉琦.注意培养良好的外科临床思维[J].中国实用外科杂志，2006，26(1):2-4.
[3] 江锦平，李雪松.实习医师外科临床思维能力培养刍议[J].白求恩医学院学报，2007，5(5):319-320.
[4] 汪建初，蒲涧，韦建宝，等.医学实习生外科临床思维的建立及意义[J].右江民族医学院学报，2008，30(6):1100-1101.
[5] 江毅，肖联平，田永刚，等.对学生进行临床逆向思维能力培养的探讨[J].中国高等医学教育，2006，1(1):47，78.
[6] 王挹青，施华秀，孙德军.加强医学生临床思维能力培养的几点体会[J].中医教育，2006，25(1):40-42.
[7] 王松，段春燕，王清.外科临床实习中存在的问题及教学体会[J].现代医药卫生，2010，26(6):948-949.
[8] 苏庸春，于洁.实习医生临床思维能力的锻炼与培养[J].医学教育探索，2009，8(4):420.
中图分类号：G642.0 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)03－0554－02
医生能力核心内容是临床能力，而临床能力培养是一个长期连续不断的学习、教育、实践积累过程。在临床实习阶段应重点关注专业知识及技能的培训，因为标志着临床水平高低的最重要、最基本的能力是临床思维能力。现就如何在临床实习阶段提高医学生的临床思维能力讨论如下。
1 树立科学的、系统的临床思维观
用系统的观点看待问题。在临床实习开始阶段的岗前培训阶段，应对学生所掌握知识进行岗前系统整理，即应用系统分层、分区、分片定点的方法，对医学生4年来在校学习知识(如图书馆)进行分类、梳理、储存记忆，以利于医学生临床应用时能及时快速准确地调用。所以提高临床医学生的知识存取效率，也就提高学生的思维效率。笔者认为十分有必要在医学生进入临床实践前有一个关于整理知识的思维训练指导课及知识的分类总结培训，让学生运用系统观对其所学的知识进行分类、总结，让学生大脑知识处于有序的待命状态，这样才能促进理论知识与实践的快速结合。笔者曾对卫校医士班1000名学生随机分成2组各500人，其中500人进行过类似的岗前培训，与未做岗前培训的500人对比，对学生实习鉴定评分进行统计，结果：培训组平均分92.2分，对照组只有85.7分，经统计学分析，两组间有显著性差异，说明培训组临床能力明显优于未培训组。在对广西医科大学实习生、桂林医学院实习生、右江民族医学院等本科实习生80人进行类似分组试验其结果相似。经过培训后的学生其临床思维能力(反应能力、诊断能力、鉴别诊断能力、医患沟通能力等)明显高于其他学生，经培训后的学生的病历书写质量明显好于对照组。每个学生抽一份病历按病历评分表进行评分，培训组平均分为96.7分，而对照组平均分只所有89.9分，经统计学分析，两组间有显著性差异。所以在实习前进行系统临床思维的培训，是提高医学生临床思维能力有效可行的办法。
2 灵活运用科学的思维方法，提高学生临床理解及临床沟通能力
2．1运用形象类比思维方法，增强学生对医学知识的理解能力及医学生对患者的沟通能力。笔者以三个类比去说明较复杂的医学问题，达到了较好的效果。
2．1．1 把人的免疫力与国家的武装保卫力进行类比就很容易理解免疫力了。如把白细胞比作士兵警察，把抗体及免疫因子比作武器弹药，把致病性病原微生物及内部变异的癌细胞比作外敌及内敌。学生就容易理解白细胞与细菌、肿瘤细胞之间的战争。
2．1．2用类比的方法说明心电图的导联。临床教学上很多学生不理解何为导联，从而影响其对心电图的判断。其实“导联”即相当于从不同角度看心脏，不同导联其心电图形态是不同的。所以看心电图时要先教学生辨认导联，再看基本成分，然后测量分析，学生就十分容易理解心电图了。实习期间做以下实验：在实习生选取100名进行随机分组，50名进行形象描述，50名只进行课堂式的讲述，再用实际心电图考核判断正确率。经统计形象描述组的判断准确率达92％，而对照组只有68.1％，经统计学分析，两者间存在显著差异。
2．1．3把蛋白质的合成与建大楼进行类比。建大楼首先从设计图资料库选取施工图纸，然后组建建设系统(包括工人、机器等)，准备建筑材料(最基本的是砖头)。其实蛋白质的合成也一样，首先从基因库(DNA)调取图纸(mRNA)，组建合成车间(由各种RNA组成)，在各种酶作用下，把氨基酸(--十种)(相当于建大楼砖头)连接起来即成蛋白质了。这样一比较学生很容易理解：氨基酸一蛋白质一核酸(DNA、RNA)的关系了。
2．2运用系统的思维方法，增强医学生的全局观察能力及整体处理能力。学生在校期间学习是分阶段、分类、分系统、分科学习的。在临床教学中要善于运用系统的结构组成、系统的功能、系统的调节等方面进行分析，去解释病因、诊断、治疗等内容。如人体有九大系统，每个系统有九个器官，每个器官有什么功能，每个器官有几种性质疾病，每种性质疾病有几种类型，每个类型的典型表现有哪些。这样把知识归纳到一个人身上了，学生也就有一个整体观。这样通过从整体到局部层层分析，再从把层层片片的知识用一条主线串联折叠起来，把零碎的知识拧成一体，学生把知识分类清楚，其临床思路也就清晰了。
2．3运用横向、纵向思维方法，提高医学生的临床鉴别诊断能力及临床观察能力。运用横向思维，对不同人患同一疾病进行类比。拓宽学生的视野，从而提高学生对疾病的分类与鉴别诊断能力，预防漏诊。运用纵向思维引导学生学会对患者病情的连续观察，逐步增强医学生对疾病的分期认识，增强学生对疾病个性的了解，有利于提高临床医生的针对性诊疗水平。
2．4运用逆向思维引导学生对特殊情况(疑难病例)进行分析，培养学生发现问题的兴趣，提高处理问题能力。一些不符合常规的现象(如诊疗效果不佳、检验结果与临床不符合等异常情况)，往往是发现新问题的信号灯。如果引导学生进行深入分析查找原因，往往能促进医学生的学习兴趣及提高其处理临床问题的能力。
3 培养医学生良好的思维习惯
俗语讲“习惯成自然”，良好的思维习惯形成必须反复强调练习而形成，所以在医学生实习阶段要注重培养良好思维习惯。
3．1培养医学生的“专一”思维习惯。根据查房及病例讲座的规范要求，设计好实施方案，确定中心问题。每次查房(单个患者)或病例讨论时，归纳1～2个重点问题作为主题，然后围绕关键问题逐步展开提问及讨论(防止泛泛而谈或蜻蜓点水式的问答)。所以带教老师每次查房不能求全求大，抓住主要问题一问到底，既迫使学生思考，亦培养了学生锲而不舍的精神。
3．2培养医学生的程序化(规范化)思维习惯。医学是一门严谨的科学，医学诊疗活动十分强调操作规程。所以在临床带教过程中必须严格要求遵守各种“规范”。程序化(规范化)是确保医疗行为安全的重要保证，医生的医疗行为受到“国家的法律规范”、“卫生等行政部门的规范”、“医疗的诊疗技术规范”等的严格限制。所以一定要把“程序”“规范”二词深刻印入医学生的脑海中。可举出犯规或程序差错必定会付出代价的典型事例，违犯法律有可能坐牢，违反行政法规有可能被吊销执业证，违反诊疗常规可导致医疗事故而负相应责任。让学生熟悉各种应急预案的程序，引导医学生的行为逐步走向程序化、规范化、标准化，从而形成良好的思维习惯，提高医学生的抗风险能力。
1.医学科研能力存在不足
I1研究基础薄弱目前，我所研究生来源主要为应届本科毕业生，他们在大学学习期间很少或没有机会参与科学研究，科研经验几乎为零；临床实践不足，多不具备从临床上发现问题的能力，甚至不了解自己的研究方向和目标，在读研究生之前也没有详细了解过该方面的内容;选择导师时多根据导师名气和目前社会上的热点而选择;进入研究生阶段后，往往不能及时调整学习方法，仅被动按照研究方案的要求操作，缺乏主动思考和探索更好研究方案的意识。
1.2专业知识不足本科阶段的教学多为大众化的内容，涉及面广。医学生的学习内容多为通用的医学基础课程，如内科学、外科学、妇产科学、儿科学等。而研究生阶段学科分科较细，如内科学又分成了消化内科、呼吸内科、神经内科等，消化内科根据研究方向的不同又分为胃肠道、肝胆胰等专业，涉及的内容较专、较深。因而，研究生阶段的学习内容将由面转化为点，但多数研究生仅掌握了面上的结论性知识，而对有待探究的带有争论性内容知之甚少。在本科阶段，医学生很少阅读最新文献，知识相对陈旧，既不了解自己研究方向的过去、现在，更不清楚未来发展方向。
1.3阅读和分析文献的能力不足部分研究生主动阅读科研文献的欲望不强，少数甚至不知道应该阅读哪些文献，往往仅限于导师指定的文献范围，缺乏系统性阅读;缺乏阅读、分析文献的有效方法，难以得到有效的信息;缺乏自主思考，提不出问题，难以理解其他研究者的目的和进一步的研究方向；阅读完文献后不注重整理，忽视不同文献之间的对比，难以构建自己的思考体系。
1.4缺乏学术交流目前国内多数大学生所处的学习环境相对封闭，参加学术交流少，即使偶尔参加学术会议，更多的时候只是被动地接受诸多信息；如果事后不去梳理这些信息，则难以达到”平等交流”的效果。平时在课题组内很少向同行提问，多为向导师汇报近期的实验进展，而对实验过程中遇到的问题也只是按照导师的建议去调整，开展讨论较少，依赖导师较多，自主性尚待加强。
2.研究生培养科研思维的对策
科学研究的任务在于通过观察现象揭示事物的本质1。因此，通过观察实验所获得的感性认识须向理性认识过渡，唯此才能完成认识过程的飞跃，达到科学研究的目的。简单地归纳，科研思维就是发现问题、提出问题和解决问题的能力。因此，科研思维成为研究生培养的重点，合理严谨的科研思维也是判定研究生是否合格的标准之一。
2.1学习哲学课程科学研究是通过现象认识本质，也就是不断从生活中发现问题并解决问题的过程。研究生不仅要掌握广博而精深的专业知识，而且应具备一定哲学素养。学习一定的哲学知识，有助于建立辩证唯物主义的自然观、科学观和方法论。只有将唯物辩证的思想转化到自己的科研思维中，才能全面、客观、整体而又具体地看待事物，发现问题、解决问题，从而不断推动医学事业的进步。古希腊医学家希波克拉底认为，“医学家必须同时是哲学家”，哲学有助于打破传统思想的禁锢，多角度、多因素地看待问题，客观、系统地分析问题，提高科研能力。因此，研究生应掌握哲学这一工具，从而更好地开展科研工作。
2.2加强方法学的学习知识可分为两个方面，一是某一学科领域的系统知识，如医学、计算机、数学、工程学等带有专业特色的学科知识；二是有助于知识获取、加工、利用与产出，带有共同特征、工具性的方法学知识，如医学专业学生学习的医学文献检索、医学科研方法、医学统计学、实验动物学等课程。但遗憾的是，临床医学研究生常常过于重视医学专业课，而忽视方法学课程的学习，导致掌握了大量的既有知识成果，而对知识发现的过程知之甚少。如果不主动思考知识产生的过程，也就难以学习和应用方法学的知识。应通过方法学的学习，培养思考的习惯，从而提高研究中发现问题的能力。
2.3加强科研实践科研实践是一种面对“新的阻碍和不熟悉的情况”的探索性、尝试性认知活动。此过程是科研工作者科研思维的具体体现。对于研究生而言，基本的科学实践是在导师指导下完成对某一课题的研究，并据此撰写学位论文，这一过程包括文献查阅、选题、制定研究方案、独立解决研究过程中遇到的各种问题以及对课题后续研究的思考。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，只有自己亲自动手去做，积极主动地学习、思考，才能有所感悟，有所收获。
2.4加强研究生间的交流参加学术会议时，研究生由于自身水平有限，只能被动地当观众；与之相反，研究生之间的交流则更加直接和有效;此时，大家地位平等，可畅所欲言，虽然水平有限，不一定能把握学科的前沿动态，但能够解决在研究过程中碰到的多种问题，类似头脑风暴，大家同时在思考，思想的火花在碰撞。这是一个积极主动的参与过程，不仅能够锻炼研究生的组织协调能力，更能够激发科研灵感，大家相互促进，共同进步。
随身课堂是由肇庆医学高等专科学校自主开发的网络学习平台，它通过对微信和Moodle平台的二次开发，将Moodle上完善的教学功能和丰富的教学资源与微信公共平台相结合，用户可通过电脑、手机、平板等轻松访问平台，为建设网络资源库提供了坚实的平台基础。
现在国内医学生培养的主要方式是以学科为中心的课程体系培养方式，有部分医学院校已尝试对基础医学课程进行整合教学，试图打破传统的以学科为中心的课程体系，如按照器官系统为主线对基础医学课程进行整合，这种培养方式目前还在探索阶段，对于如何实施课程整合，以及整合后的教学大纲和教材还没有建立统一的标准，关于这一方面的资源库建设还不完善，因本校是专科院校，学生的在校时间只有2年，临床实习1年，时间有限，很多知识不可能在课堂上全部讲授，而且基础知识不牢固，导致学生学习临床课程时感觉难度很大，在学习临床课程时基础课程知识基本已经遗忘。如何去创建一个适合学生临床思维发展的课程体系很重要，参考某大学基础课程改革思路，整合课程主要分为四个模块，正常人体形态学、生命科学基础知识相关课程的整合、人体器官系统相关课程的整合、基础医学综合实验模块，创建基础课程整合教学电子资源库，资源库的使用人群主要是在校学生，具体改革内容、改革目标及具体实施计划如下：
1 具体改革内容、改革目标
以临床医学专业作为具体实施对象，整合课程主要分为4个模块：(1)正常人体形态学模块。由人体解剖学和组织胚胎学2 门课程组合而成，以系统为主线，从宏观到微观。(2)生命科学模块。由生物化学、细胞生物学、病原微生物与免疫学3门课程整合形成。(3)人体器官系统模块。由生理学、病理生理学、病理学、药理学4门课程整合而成，从形态到功能，从正常到异常，从疾病到治疗，每个器官系统以常见病、多发病为主要建设内容;(4)基础医学综合实验模块。把病理学、病理生理学、生理学、药理学实验综合起来设计相关实验，成立了一门单独的实验课程医学机能实验课，该实验课包括了空气栓塞、蛙类实验(不同刺激强度与频率对肌肉收缩的影响，期前收缩与代偿间歇)、呼吸运动的调节、有机磷中毒模型的复制与解救、失血性休克与解救、影响和调节血压的因素、影响和调节尿生成的因素、人体机能实验等实验。每个模块主要建设内容为电子教学课件、教案、习题库、试卷库、图谱库、教学视频、病历库等。
具体建设流程为：以器官系统模块为例，把每个器官系统常见病、多发病列出来，如以某一个疾病为一个点，把与之相关的解剖、组胚、生理、病生、病理、诊断、内科、外科等学科相关的知识点均找出来，以临床思维导图的形式表现出来，由点及面，实现多学科知识的交叉横向联系，并把这种资源投放到本校随身课堂网站上，学生只要有电脑、手机等任何一种移动设备，就可以随时访问本校随身课堂上的教学资源，与以往的资源库相比，访问途径更多，也更便捷，打破了时间和空间的限制，方便学生随时随地查阅学习，让学生对每个疾病的认识更深刻、更全面、更具体，以此来逐步训练学生的临床医学思维能力。
2 具体实施计划
主要思路：现今国内各医学院校学生的培养方法是基础课程和临床课程分开学，比如解剖讲组织器官结构位置，生理学注重生理功能，病理学重点阐述病理机制，西医诊断学注重技能操作，而内科学着重于疾病诊断及治疗，外科学注重疾病诊断及手术治疗。每门课程均是从一个系统到另一个系统，学科间的横向联系不紧密，知识点有时出现重复现象，为了加强学科间的交叉联系，使学生对疾病的认识更加全面具体，以器官系统模块为例，可以做如下改变：如学习消化系统中胃溃疡疾病，讲述的时候应先讲胃解剖结构位置，正常组织镜下结构，生理功能，胃溃疡时患者出现何种症状，然后引导学生怎么发现病变，可用到什么途径及方法(如钡餐、胃镜)，发现溃疡之后怎么确定良、恶性(在此补充良恶性溃疡鉴别方法知识点)，胃溃疡的并发症有哪些(出血、幽门狭窄、穿孔、癌变)，出血怎么发现(症状、大便常规、潜血实验、血常规等)，幽门狭窄会引起哪些临床症状(呕吐宿食引发碱中毒补充病理、生理碱中毒生化指标)，甚至出现穿孔，怎么发现胃穿孔(胃镜、症状等)，为什么会有癌变?最后引导学生怎么治疗(从溃疡产生的病理机制引导学生掌握用药原则以及怎么预防溃疡形成)，准备设计以这样一个临床思维导图方式来引导学生学习一个疾病，促进学生临床医学思维的形成。然后把每个疾病从正常生理状态、解剖结构、病理状态、临床症状、体格检查、影像B超检查及其他相关临床检查建立资源放在本校随身课堂网站上，以疾病为中心(如胃溃疡)，然后发散思维把相关的知识(解剖、组胚、生理、病理、诊断、内科、外科、药理、预防等)做一个链接，链接进去后会有相应的课程讲解，知识点介绍及习题演练等，把这种思路变成一个思维导图，让学生对疾病有更直观的感受，锻炼学生的临床思维能力。
资源库素材来源主要是图书馆电子资源，网络上各种医学资源，专业的医学网站资源，各医学名校国家精品课程网络资源，以及附属医院临床资料的收集整理等。本次教学改革是由学校基础医学部与临床医学系教研室共同承担，每个教研室教师负责对本学科资源进行建设把关，教研室主任及骨干教师做最后把关工作，确保上传的资源条理逻辑分明，知识点准确无误。
以本校随身课堂网站为平台，移动网络设备为载体，为学生提供便捷的学习途径。使知识的传授打破时间、空间局限，学生可以充分利用课余碎片时间来学习，因现在校学生并不是每人都有一台电脑，但每个学生基本都有一台智能手机，而学校随身课堂的访问途径丰富，包括手机微信平台。通过对随身课堂网络访问平台调查结果显示，手机的访问频率远高于电脑访问频率，说明学生更习惯从手机获得外部信息。与以往的资源库建设相比，访问途径增加了，并不局限于电脑，使用起来更方便。本资源库的建设主要是基础医学课程的整合，加强各学科的紧密联系，有助于尽早开发培养学生的临床思维。
3 实施中存在问题探讨
关键词：内科学；临床思维能力；课堂教学
临床思维能力是培养高素质医学专业人才的关键内容，在内科学教学过程中，老师要解放思想，不断转换教学方法，将学生的积极性、主动性充分发挥出来，才能增强其临床思维能力。
1 临床思维能力的内涵
所谓临床思维是指在临床诊断中面对复杂的临床症状进行的一系列思考的过程，整个过程包含了医学科学、自然科学、人文社会科学及行为科学的知识，在以患者为中心的基础上，通过病史采集、体格检查、实验室检查、与患者沟通等多种方式获取更为全面的临床资料，根据患者的症状、借助可利用的最佳证据及信息对疾病进行分析、判断、鉴别，最终形成诊断、治疗、康复、预防的个性化处理方案[1]。从某种程度上讲，临床思维是疾病诊治的核心要素，而思维方法正是导致误诊的重要主观因素，因此学生需要掌握科学的临床思维方法，才能适应复杂的临床工作。
2 学生临床思维欠缺的表现及原因
2.1学生临床思维欠缺的主要表现 学生临床思维欠缺的主要表现包括以下几个方面：①过分依赖辅助检查手段，一些学生认为进入临床工作岗位后，可以借助医院先进的技术设备进行鉴别、诊断，诊治过程中主要参考辅助检查结果，忽略了一些基本诊断方法的重要作用。②缺乏辨证诊断疾病的思维。中等职业医学专业的学生在分析疾病时，会出现诸如表面思维、片面思维、印象思维、惯性思维等临床思维上的缺陷，最终会对疾病的诊断与治疗产生不利影响。③临床思维过于狭隘。现代医学的发展使得临床医学的分工越来越精细，但是在工作中普遍存在“分科思维”，即在对疾病进行分析、判断时，习惯以本科的病种概念来进行，忽视了二级学科水平上的系统诊疗模式[2]。④先入为主思维。学生在进行疾病分析时，很容易对某种疾病的诊疗形成一种思维定式，在遇到类似情况时就会产生先入为主的思维，按照原有的经验进行思考与判断。
2.2学生临床思维欠缺的主要原因 分析而言，中职医学专业学生临床思维欠缺的主要原因包括以下几个方面：首先课堂教学模式落后，忽略了学生的主体性。内科学教学过程中，很多老师仍然延用“灌输式”的教学方法，老师占据教学过程的主导地位，学生仅是机械的接受老师灌输的知识，缺乏分析能力、独立思考的机会，因此其逻辑思维能力的开发也差强人意[3]。其次，缺乏实践。中职学校的教学资源本就匮乏，一些学校未能与医院加强合作，学生缺乏实践机会，动手能力较差，其所掌握的理论知识无法应用于实践中，导致理论与实践相脱节。最后，老师缺乏责任心，综合素质较低。中职学校的生源资质比较差，而老师的综合素质、专业素质也相对较低，不仅教学意识淡薄，而且对教学缺乏热情，对学生要求不严，更做不到启发引导，更谈不上临床思维能力的培养。
3 内科学教学中提高学生临床思维的策略
3.1强化理论基础知识的学习 临床思维能力必须以扎实的理论知识为基础，特别是中职学校医学专业的学生，更要注意拓展其知识面，巩固其基础医学知识，并在此基础上，加强社会科学、心理学等各方面知识的学习，以便于在诊疗时在与患者沟通过程中拓宽思路，且可以有效促进和谐医患关系的建设。当然，学生要掌握扎实的理论基础知识，对老师的要求也更高，不仅要求其具有高尚的道德素养、扎实的专业理论知识，还要具备丰富的临床教学经验，敢于创新，通过加强教育学、心理学的知识储备，真正做到教学相长，以适应高等医学教育发展的需求。
3.2加强实践教学 首先带领学生参加教学查房。教学查房的主要目的是促进课堂理论知识与实践操作的有机结合，以加深学生对理论知识的理解。老师要在学生参与查房时给予引导，首先分析患者的病情变化，查看检验结果，然后制定治疗主案，最后再对治疗效果进行评价，逐渐培养其临床思维能力。条件允许的情况下，坚持定期进行教学查房，由老师选择典型病例，老师不仅要了解患者的一般情况及病情发展，而且要具备相当的教学经验。可以鼓励学生尝试问诊，协助患者进行体格检查，提出自己对病例的见解与分析，由老师补充不足，再由教师采用传统LBL教学模式与PBL教学模式相结合的方法对学生的诊断、鉴别诊断、治疗等问题进行分析、总结[4]。由此可见，教学查房是强化临床思维训练、将理论应用于实际的重要方法。
3.3临床思维能力的评价 对于中职医学专业的学生而言，内科教学不仅要求其掌握一般的基础知识、基础技能，还要注意培养其临床工作能力。在教学过程中，是否达到预期的培养目标，需要采用量化的反馈标准对教学效果进行评价。内科学临床教学的评价体系包括病史采集的内容、体格检查的方法与结果、判读辅助检查的能力、病例书写的规范性、与患者的沟通能力、医德医风等，量化评价体系可以针对内科实践课程进行评价，也可应用于内科见习中，其主要目的是对学生的临床思维能力进行多次评价，使学生了解自身的不足，老师的临床教学指导也更具针对性。
3.4引导学生由顺式思维向逆向思维转变 传统的医学教学模式是根据学科安排，由基础理论课程的讲解开始，再到临床的病因分析、症状及体征分析，整个过程中学生在有条有理的教学框架中学习，其对疾病的认知也是从原因到结果的顺式思维，虽然这种"正向"的教学方法有助于学生掌握更多的理论知识，但是学生在学习过程中学到的理论是分散的，在进入临床应用后，其所面临的不再是课堂上老师所讲的单一疾病、单一的患者，而是一个体征不同、主诉存在差异的复杂的患者群体，这种情况下学生需要对患者形成一个综合的、高度集中的认知，其思维方面是"由果到因"的逆向思维[5]。在这种反向思维模式下，要求学生要高度集中之前所学的知识，从中做出筛选，针对患者的实际情况做出诊断及处理，因此老师在有意识的、有针对性的培养学生的逆向思维，从而增强其临床思维能力。
总之，临床思维的培养不是一朝一夕即可取得显著成效的，要求学生在脱离临床问题的状态下掌握临床推理技巧也是不现实的，老师需要引导学生在不同的时间、不同的临床环境中进行反复练习，以提高其思维能力的独立性、灵活性。实际教学过程中，老师要有意识的在传授理论知识时融入临床思维的训练，要求学生多预习、多思考、多提问、多复习，不断揣摩旧知识，掌握新理论，通过温故知新，促使理论知识向临床思维过渡，以取得更好的教学效果。
参考文献：
[1]杨作成，邓长柏，陈淳媛.临床见习所面临的困难与对策[J].实用预防医学，2015，12（1）：199- 200.
[2]黄凌瑾，陈胜喜.学生为主体的临床见习教学方法改革初探[J].中国高等医学教育，2015（3）：81.
[3]周昌菊，宋美玉.课堂教学与创新思维[J].实用预防医学，2015（6）：34.
[关键词] 批判性思维；中西医结合；外科；护理；学生；教学
[中图分类号] R282.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0149-04
[Abstract] Objective To study the effect of critical thinking in integrative medicine surrgery nursing teaching. Methods 86 practice five-year undergraduates practiced in the Department of General Surgery of Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from July 2014 to July 2015 were selected， including 18 men， 68 women， aged 21 to 23 years， mean （22.2 ± 1.1） years. Students were divided into control group and observation group using random number table method， with 43 people in each group. The traditional teaching method was applied the control group， critical thinking teaching method was used in the observation group. The changes of two groups of students' critical thinking skills were observed. "Nursing Research" Teaching Evaluation Questionnaire （questionnaire independently researched by our hospital） was issued in late practice， two groups of nurses participating in the study were evaluated of teaching effectiveness analysis， including the conscious use of critical thinking， analytical skills， cognitive maturity degree， scientific thinking， reasoning， judgment， each contained 10 items （2 points per item）； every major item equaled to 20 points out of 100 points； ②Two groups of students graduation were compared， including theoretical results， nursing results，both full marks for 100 points. Results The difference between the two groups of students before teaching ability in general was not statistically significant （P > 0.05）， which was comparable； conscious use after teaching critical thinking， cognitive maturity， scientific thinking， reasoning， judgment and ability in both groups were improved（P < 0.05）， but the observation group of students improved more significantly（P < 0.05）； analytical capacity of observe group improved more significantly（P < 0.05）， control group had certain improve， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）； clinical results of theoretical knowledge， practical nursing skills scores of observation group were higher than control group， the results of the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The critical thinking philosophy and teaching methods in Chinese and Western medicine surgery clinical care can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.Western medicine surgery clinical care in critical thinking philosophy and teaching methods can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.
[Key words] Critical thinking； Integrative medicine； Surgery Nursing Student Teaching
批判性思维泛指人们对某一事物或现象长短利弊的评断，又称为评判性思维、解放性思维、辨证思维以及逻辑思维，要求人们对所判断的事物做出有意义的建设性、综合性、独立性的见解，不能依赖个人的喜好，思维过程要根据理性思考，简而言之就是提出恰当的问题与做出合理论证的能力。目前已有许多学者提出了情景教学、以问题为基础的学习、自学讨论、程序教学、概念形成、案例教学等各种教学方法[1]。目前，世界发达国家新西兰、澳大利亚、美国等在大学本科基础授课中，增加开设批判性思维课程。我国也自20 世纪末期，开始提出重视在护理教育中护理学员的批判性思维方面的培养，进行积极研究探索，但是对于中西医结合特色护理方面的研究相对较少，笔者结合所在的中西医结合外科临床护理的特点，根据批判性思维方法进行临床教学和带教，目的是提高学生的素质及解决临床实际问题的能力[2-3]，在临床工作中发挥其创造能力以及主观能动性，在实习后期进行理论知识、操作技能等成绩考核，对照两组护生情况，实验研究组护生在教学的各个方面都有不错的成绩，目前具体研究如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2014年7月～2015年7月期间在北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）普外科进行护理实习的五年制本科生86人，其中男18人，女68人，年龄21～23岁，平均（22.2±1.1）岁。采用随机数字表法将学生分为观察组和对照组两组，每组43人，对照组男护生8人，女护生35人；研究组男护生10人，女护生33人，对照组学生应用传统教学法，观察组学生采用批判性思维教学方法。两组参与实践教学研究的护生，教学前其年龄、性别、技巧运用能力、实操经验累计、相关专业知识等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 培养方法 对照组学生应用传统教学法，由授课老师使用PPT加教具进行授课，内容包括中西医结合外科临床护理的特点、特殊性、一些护理知识的基本概念、临床意义，特别是围术期相关护理的操作步骤、禁忌证，在教学中也提及批判性思维的概念和思考方法。授课结束后教师结合教具进行演示操作，增加学生感官认识，学生分小组在仿真模拟人上反复训练。观察组在对照组教学基础上采用批判性思维方法教学，具体方法有：①采用新的教学评价方式。观察学生的特长和不足，在基本知识、基本操作基础上增加个性化护理意见，根据批判性思维提出的合理措施来设立新的评分标准，启发学生根据患者具体情况制订个体化护理程序，同时可以发现临床护理中潜在的问题并提前加以纠正，在提高锻炼批判性思维的同时又可以发现一些新颖的护理方法，要注重批判性思维过程的培养，发现思考中的问题，而不是注重结果[4-5]；②采用新的教学方法。批判性思维其实是一个较为抽象的思考过程，不仅需要教师的教学和引导，更需要学生的亲身体会、实践以及主动参与。由教师提出4～5个问题，例如中西医结合护理的特点，怎样发挥中西医结合护理的优势，中西医结合外科疾病的特点等。由学生成组进行讨论，查阅资料、文献，进行总结分析来制订具体护理方案，解决教师提出的问题，若未达成预期目标，再进行新一轮讨论、学习以及分工。通过小组人员之间的互相评价以及自我评价来衡量学习效果[6]；③创造开放式学习氛围和环境。以往的传统教学中学习是在说-听的严肃环境中进行，学生是以一种严肃、毕恭毕敬的心态被动的去接受知识点，要提倡学生提出与课本知识不相同的问题和见解，了解学生的的兴趣点和想法，对于学生提出的任何问题都要耐心解答、引导、共同探讨，鼓励其发展好奇心来主动地思考问题，征求学生对课堂教学的想法和建议，通过与中西医结合理论相关的游戏、故事来活跃课堂气氛，增加学生的学习气氛，老师要放低姿态，以朋友、亲人的姿态去跟学生交流，鼓励其发展与教师观点不同的想法，促进学生对课堂内容用批判性思维进行性思考[7-8]。
1.2.2 观察指标 ①观察两组学生批判性思维能力的改变。实习后期，发放护理研究教学效果评价问卷（问卷由我院自主研究制订），对参与研究的两组护理人员进行教学效果评价分析，内容包括：自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力，每项含10小项内容（一项2分），每大项20分，总分100分；②两组学生毕业成绩比较。包括理论成绩、护理操作成绩，满分各为100分。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s ）表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组实习生批判性思维能力的变化情况
教学前两组学生在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；教学后观察组在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所提高，与之前比较差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组学生在自觉使用批判思维、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所提高，与之前比较差异有统计学意义（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但与教学前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组学生教学后在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比对照组护生提高程度更加明显且增幅较大，两组成绩比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组实习生理论、操作成绩比较
两组学生实习结束后成绩比较，观察组学生理论成绩、操作成绩分别为：（97.35±13.59）、（98.33±14.00）分，对照组学生理论成绩、操作成绩分别为：（93.11±13.21）、（93.07±13.03）分，可以看出理论基础知识、操作技能两方面观察组护生的成绩优于对照组护生，两组数据比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 小结
自20世纪60年代国外学者提出批判性思维概念并加以研究，近年来关于批判性思维在我国的应用领域被不断地发展扩大，特别在教育领域，更加重视为学生培养起批判性思维[9-10]。国际医学教育专门委员会制订的全球医学教育最基本要求中把批判性思维能力的运用规定为医学生具备的核心技能[11-12]。
批判性思维是一种可以进行培养和训练的技能，是21世纪医学生的重要素质之一，目前国内外护理教育系统，将学生批判性思维能力看作是护理教育重要的基本职能之一[13]。在日常教育教学中缺少批判性思维的理念，教学手段单一，以教师为中心，以考试为目的的教学理念贯穿在教师和学生的教-学活动中[14-15]。
在本研究中发现：教学前两组学生在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；教学后观察组在自觉使用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所增多和提高[16]，与接受教学前相比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；而对照组护生在自觉使用批判思维、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面比教学前均有所提高，与之前比较差异有统计学意义（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但与教学前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组学生在自觉地用批判思维、分析能力、认知成熟度、科学思维能力、推理判断能力方面与对照组的一定程度增加比较，使用的频率以及效果等更加出色明显。两组数据比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。促成此结果的主要因素：即教学方法的不同致使学生学习方式的不同，与传统教学方式相比，新的教学方法能够活跃教学时课堂气氛[17]，还有助于促进护生开放思想[18-19]，使护理学生的思维更加清晰、理性，认知得到发展，以发散的思维创造解决问题的条件[20]，通过反复的质疑与探究，从而促进了批判性思维能力的提高[21]。
综上所述，批判性思维教学法组得分均显著高于对照组，说明这种批判性思维教学法能够在日常工作学习中促进实习生的批判性思维的形成，同时，对其理论知识、操作能力的提高均有帮助，增加护理学生的临床工作能力和社会竞争力，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 毛秋婷，曾.护理人员批判性思维能力培训现状及发展策略[J].护理研究，2013，27（20）：2054-2056.
[2] 李丽端，魏碧蓉，郑建盛.护理专业实习生评判性思维能力及影响因素调查分析[J].中华护理教育，2011，8（9）：421-423.
[3] 陶巍巍，张新宇，丁淑贞.实习前临床护理综合训练对高职护理专业学生评判性思维及临床能力的影响[J].中华护理教育，2011，8（10）：452-454.
[4] 苏琳，黄银久，朱宁宁，等.植入批判性思维的护理技能教程实践[J].蚌埠医学院学报，2014，39（3）：367-371.
[5] 马晓璐，赵海平.护理本科生学习风格与批判性思维倾向性的相关性研究[J].中国误诊学杂志， 2012，12（4）：793.
[6] 张Z，王维利，洪静芳，等.护理管理者核心能力的调查分析[J].护理研究，2014，28（3）：290-292.
[7] 柳丽，付敏丽，张宇燕，等.本科护生临床决策能力的现状和培养策略探讨[J].全科护理，2015，10（8）：756-757.
[8] 吴英，任辉.护理本科实习生评判性思维态度倾向性与护理临床决策能力的现状及相关性[J].护理研究，2011， 25（1A）：20-23.
[9] 蔡晨佳，孙一勤，吴淑敏，等.本科护生评判性思维与共情能力的调查研究[J].护理与康复，2015，14（8）：715-717.
[10] 陈红涛，雷芬芳，邓翠珍，等.体验式教学对专科护生共情能力的影响[J].护理学报，2015，16（15）：4-6.
[11] 辛惠明，庞书勤，张琪，等.高等中医院校护生评判性思维能力与一般自我效能感相关分析[J].中国实用护理杂志，2015，17（30）：2268-2272.
[12] 肖惠敏，林雁，张旋.护理专业本科生科研能力与评判性思维的相关性研究[J].中华护理教育，2013，10（10）：468-470.
[13] 江月英，蒋红，由淑萍.基础护理教学中本科护生评判性思维能力的培养[J].中华现代护理杂志，2014，20（27）：3487-3490.
[14] 王桂敏，张新宇，尹兵.护理专业本科生一般自我效能感、评判性思维与自主学习能力的关系研究[J].中华护理教育，2014，11（1）：10-12.
[15] 喻丹，彭玉娇，黄丽，等.护理本科生科研能力与评判性思维态度倾向性的相关性研究[J].护理研究，2015，18（13）：20-23
[16] 林雁，肖惠敏，张旋.《护理研究》课程互动式教学对护生科研能力及批判性思维能力的影响[J].中华现代护理杂志，2013，48（34）：4284-4287.
[17] 朴元林，孙华，梁晓春，等.改善中医院校实习生临床实习效果的教学实践经验[J].世界中医药，2010，5（5）：355-356.
[18] 蒋冬花，赵琼兰，吴艳平，等.护理本科生评判性思维与自我导向学习能力的相关性[J].护理管理杂志，2014， 14（04）：258-260.
[19] 曹慧.专科护生批判性思维与心理韧性的相关性研究[J].护理研究，2014，17（23）：2841-2843.
关键词：循证医学；研究生培养；科学思维；创新
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。
当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。
一、以循证医学思想加强理论知识的培养
拥有扎实的基础理论知识是临床型研究生培养的前提条件。目前由于受到各种因素的干扰，新入学的临床型研究生的质量参差不齐，高分低能的现象较为普遍。因此，研究生入学后，要更加重视基础知识的学习与积累，重视知识结构学习的广度和深度，特别是充分利用学校的各种有利条件，如图书馆、校际资源等，学习掌握一些跨学科的综合知识，尤其加强循证医学理论知识的培养，提高个人综合水平与能力。通过把临床所面临的问题进行归纳总结并进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据，从而深刻理解循证医学思想指导临床实践的科学性。以循证医学思想为指导，加强理论知识的培养，可快速提高研究生的临床综合能力，培养科学的思维意识，为今后利用循证医学知识提高临床医学研究生的综合素质与能力，以及发现、分析和解决临床科学问题奠定坚实的知识基础。
二、以循证医学思想拓展医学研究生的临床思维和创新能力
临床科学是一门基于实践的科学，而临床思维能力是临床实践科学中决定临床医生医疗水平高低的关键，也是医生对疾病理性认识的过程。临床思维能力包括临床观察、判断、分析、综合和预测能力，这种能力往往通过分析病例、解决具体问题等方面表现出来。临床思维的质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力。循证医学作为基于临床证据的医学，其本质是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼、整合，进行二次应用的过程。循证医学可以把临床思维的模式科学化、系统化，可以更好的为临床思维的创新提供动力。将循证医学引入医学教育是临床医学发展的必然趋势，有利于培养具有人文精神、综合能力、创新能力强的合格医学生。一般认为，临床思维能力的培养最有效的方法是让临床型研究生通过临床见习和实习以及遵循循证医学研究的思维模式，把理论知识与临床实践紧密结合起来，把临床实践的精华与理论知识有机系统的掌握扎实并系统地应用循证医学思维模式加以指导，同时尽可能多地参加各学科的临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论及术后总结等，进一步扩大知识面，理解并掌握许多书本上学不到的知识，从而开拓思路、提高临床思维能力和创新能力。
三、以循证医学思想改变传统的教学模式，创新教学机制
传统的教学模式禁锢了临床型研究生的创造性思维，培养的绝大部分是知识型人才而非创造性人才。因此，在临床型研究生培养过程中，积极采用循证医学的手段和观念改革传统的教学模式，实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段。通过对临床实践中遇到的典型病例，凝练出科学问题，运用循证医学思想进行系统的文献检索，分析汇总相关的解决科学问题的证据，并客观评价研究证据的真实性和临床重要性；通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，同时，根据患者的具体情况与临床专业课知识组织研讨，归纳总结病例并进行系统的分析与思考。带教老师通过让学生利用各种数据资源查询相关临床的研究证据，审慎、客观地寻找出最可信的证据，提出最佳的治疗方案。通过利用循证医学的思维模式对案例进行深入剖析，进一步提高研究生提出问题、思考问题、解决问题的能力，全面提高研究生的科学思维与创新能力的培养。
四、以循证医学思想加强临床型研究生科研能力的培养
（一）重视培养医学研究生的科研意识和创新能力
临床型研究生经过系统科学的培养与训练，是未来临床学科带头人和学术骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的综合素质，牢固树立创新意识，培养创新精神和科研能力。临床型研究生在科研选题时，需要遵循循证医学的理念。即要求其研究选题一定要结合临床实践，并将科学训练与创新思维能力的培养贯穿临床实践的全过程，通过培养研究生敏锐的科研思维洞察力，不断在临床实践发现问题、提出问题、运用科学手段与方法解决问题，从而达到培养临床型研究生科研创新能力；通过运用循证医学的思想与方法对待现有的医学理论，敢于质疑与挑战现有的学术观点，通过寻找各种科学证据，解决自己遇到的疑问，提高科学思维与综合能力，提高自己的专业知识水平。因此，临床型研究生在进行科学选题时，以循证医学的科学思想为指导，发现提出和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和创新能力的重要途径。
（二）加强研究生文献阅读的能力
循证医学是利用新的最佳证据指导临床实践，是科学、系统的思维研究方法论。医学研究生对于专业文献的阅读是提升专业素质不可或缺的关键一环，医学研究生对于专业知识和综合能力的提高除了在临床实践中通过学习获得以外，还可以通过大量阅读相关专业文献，汲取他人宝贵的经验，丰富自己的阅历与知识，提高自己的业务水平。临床型研究生在进行科学选题时，在导师的指导下，也要经过大量阅读相关文献，找到自己在临床实践中的突破口，找到解决问题的思路与方法。目前很多医学研究生缺乏提出自己科学问题的能力，主要与知识面狭窄、阅读文献过少、不善于总结有关。通过大量调研阅读相关文献，以循证医学的科学方法找到提出科学问题和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和能力的重要途径。
（三）重视培养医学研究生科研写作能力
现代的科学文化知识是人类智慧的结晶，也是人类所特有巨大精神财富，而科研论文的撰写与发表是科学文化知识的承载与传播。人类的医学知识具有传承性，科研论文的撰写需要丰富的专业知识和一定的写作能力。在研究生临床实践过程中，导师通过指导学生撰写个案报道、病案分析、文献综述等，逐步提高学生的阅读总结与科研写作能力。因此，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强，从而真正达到研究生培养的目的，为社会输送合格的人才奠定基础；在科研论文的撰写过程中，以循证医学思想指导科研写作的全过程，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强；通过协助导师进行各项基金课题的撰写，根据导师提出的思路进行相关资料的收集与知识凝炼，进一步锻炼学生的综合科学思维和创新思维能力，从而真正达到研究生培养的目的，也为社会输送合格的医学研究生奠定坚实的基础。
循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，是提高临床水平的重要途径。利用循证医学的手段进行教学改革并加强医学研究生综合素质能力的培养，对临床研究生的综合能力的提高是十分必要的。一名合格的医学生不但应具有精湛的医术，还要具有严谨的科学态度，并能及时产出高水平的科研成果。将循证医学知识运用于临床教学以及临床实践是一个漫长的过程，因此，在教师和临床研究生中应进一步普及循证医学理念和知识，在研究生学习期间树立终生自我教育的意识，树立科学严谨的思维意识，从根本上促进临床决策的科学化、合理化，为推动医学科学的发展提供不竭的动力。
参考文献：
[1]马宽生.循证医学思想与临床研究生科研[J].循证医学，2003，3（1）.
临床实习是整个医学教育的重要部分，既是医学生全面巩固基础理论知识的重要环节,又是培养医学生临床思维能力，使其顺利转变成为一名合格临床医师的重要过程［1］。实习的主要目的是培养学生的临床思维和动手操作以解决实际问题的能力。麻醉专业涉及基础医学和临床多学科。如何根据麻醉专业的特点，培养麻醉实习生的临床思维能力尤为重要，笔者就此探讨分析如下。
1 临床麻醉的特点
1.1 临床麻醉所涉及的知识面广
临床麻醉学现已发展成为一门的独立学科，已由单纯的手术麻醉，发展成为以临床麻醉、icu和疼痛诊疗为主的综合性的临床围术期医学［2］；临床麻醉的医学基础涉及到解剖学、生理学、生化学、药理学、病理生理学、生物物理学及医学生物工程学等，同时又与内、外、妇产、小儿、眼耳口鼻喉科等各临床专科密切相关［3］，专业发展不仅拓宽了麻醉学的业务范围，同时也促进了麻醉学科发展。在临床实习中把麻醉学的基础理论与临床实践有机结合，是实习生从理论学习转入临床思维的关键环节和必要过程。
1.2 麻醉前访视患者的重要性
临床麻醉的基本工作思维模式是麻醉医生通过术前访视了解患者的一般状况、获取病史、实验室和特殊检查，对病情进行全面评估、再根据手术方式等进行综合分析判断，正确选择实施麻醉方法。从麻醉前访视患者入手，培养麻醉实习生学会正确评估围术期患者、选择麻醉方法和如何保证术中安全性，是临床思维能力培养的重要环节。因此，每天早交班均以学生为第一报告人，让其以医生的角色报告围术期手术患者错综复杂的病史和现况，实习生导师辅以补充和指导。这样既锻炼了实习生对病情的观察和病史收集的能力，以及提出问题、综合思考、解决问题的能力，更是培养学生理论联系实际的临床思维的有效手段。
2 实习生的临床思维特点
2.1 主动性不够
麻醉是一门实践性、操作性极强的学科，麻醉专业实习学生既要掌握基本概念、基本知识，又要有临床的逻辑分析和思维能力［4］。目前,我国高等医学院校的教学方法大都是传统的、灌输式教学［5］，学生被动听课，缺乏感性认识。进入临床实习阶段，学生的思维模式仍处在被动状态，总是被动地执行老师的指令，很少问“为什么，怎么做”。譬如在早交班过程中，当老师问及“高血压与心前区不适和气难喘有何关系、心功能几级？”这些问题时，学生往往没有自己的见解，表现出茫然或不加思索地回答“不知道”，学生这种遇到问题自己不去考虑、翻书查资料的被动思维模式，是一种过分依赖老师的非创造性被动思维。有学者认为，在误诊病例中70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的［6］。由此可见，临床思维的培养是医学生实习教学的核心。
2.2 临床思维混乱
经过长期临床带教，笔者发现在临床实习中确实存在学生临床思维能力差、思维混乱的现象，盲目服从教师的安排，对自己所负责的患者无法形成清晰的思路。例如，有的学生不是从患者的一般情况、主要病史、将要施行的手术和患者目前所存在的主要问题进行病情报告，而是一会讲症状，一会说年龄或性别，一会把所有的检查资料念一遍，一会又说到要做的手术，汇报了半天却没有抓到主要问题，当老师问，患者主要存在的问题是什么、你怎么解决这个问题、对于这个患者应选择的麻醉方式和术中应注意那些问题时，学生却找不到答案。可见，培养实习生创造性临床思维的重要性。
2.3 操作机会少
目前随着医疗法制化进程的加快，出现了特殊的医疗制度和医疗环境，受新型复杂紧张的医患关系影响，患者及其家属过分强调人权、隐私权和知情权等等，许多患者不接受实习生的相关操作；再有随着外科手术学的发展，麻醉方法多采用全身麻醉，而传统的硬膜外麻醉、颈丛、臂丛阻滞等麻醉大为减少，使学生失去很多实践机会，这对培养临床思维能力形成了较大的负面影响。如何增加实际动手机会，探索新型带教方法，培养学生的临床思维能力成了需要解决的重要问题。
3 注重临床思维和综合能力的培养
3.1 改进教与学的方法
在带教过程中，我们始终抓住临床麻醉其理论与实际紧密相连、操作性极强的特点，注重对实习生临床思维及技能的培养。首先要求实习生认真观察领会指导教师是如何从术前访视患者、与患者及其家属交流，询问病史、体检以及查阅实验室资料等方面，并学习如何综合分析判断患者的状况及耐受麻醉的分级等，使学生从中领悟与患者及其家属的交流，争得患者及其家属对自己工作的理解、支持和配合的临床实践技巧，为今后的临床工作积累了经验；二是要求实习生主动收集病史、体检和实验室结果，与手术医生交流，依据手术的要求和方式选择麻醉方法和监测措施，强调术中认真仔细观察患者生命体征的变化，对一些危重特殊患者或手术时间长的患者进行血气分析或血糖等特殊监测，最终培养学生判断和处理问题的能力；三是强调一个“练”字，众所周知，临床麻醉是一门操作性极强的学科，过硬的临床技能不是看得会的，而是靠勤学苦练、反复实践练出来的，例如除术前访视患者时需要学生掌握诊断学的各种体检外，在放手不放眼的原则下，注重麻醉方法的基本操作技能(气管插管、硬膜外、臂丛等阻滞)的练习以及麻醉机、监护仪和一些特殊仪器的使用；另外，带教老师尽可能为实习生创造临床操作机会，尽量让他们多实践深静脉、动脉穿刺这些麻醉医生必备的基本操作技术。第四，要求学生按照临床麻醉所需的上述程序、操作过程和术中对患者的监测，书写术前访视记录、术中麻醉记录及术后记录，由带教老师批改及点评，经学生思考消化，反复书写练习加深印象，使实习生的临床思维能力和技能切实得到了提高。
3.2 注重横向思维的培养
纵向思维即是麻醉实习同学通过课堂学习已具备了一定的专业理论基础知识，例如解剖、药理、生理、病理生理以及临床麻醉学理论知识，同学对这些知识只是单一的认知和理解，很难综合应用这些知识来分析解决实际工作中所遇到的手术麻醉问题；横向思维是指在临床实践中应用上述所学知识逐个贯穿起来分析解决围术期所遇到的问题。比如胆囊切除术中探查腹腔或处理胆囊蒂时，患者突然出现低血压和心率减慢，若不及时处理或不知道如何处理，患者很可能出现心跳、呼吸停止而危及患者生命，问学生是什么原因造成，有的同学可以答出来是胆心反射，但当进一步问为什么、如何处理时，却无法做答；而有的同学则不理解为什么出现这种胆心反射现象，因此，横向思维能力的培养是十分重要的。当然教与学是互动的教学, 临床思维也是教师与学生互动的教学, 老师对一些问题的想法可以告诉学生, 学生也可以将自己的一些看法和老师探讨, 老师可以问学生为什么, 学生理所当然也可以问老师, 将两者的思维相结合, 才能在思维方式上有所突破, 才能产生最好的教学效果［5］，使之既能纵向思维又提高和培养了横向思维能力。
3.3 综合素质的培养
作为附属医院，职业道德建设不仅对于提高本院医务人员的职业道德素养具有重要的约束和促进作用，对实习同学更有着毕业前培训的效果；“教书育人，立德为先”，作为一名教师不仅要有精湛的医术，更要有为人民服务的崇高职业道德和良好的医德医风［6］，对每个患者都做到和蔼可亲、认真负责、关心体贴、一视同仁的风貌，并能针对不同患者的心理特点，理解患者的痛苦，细心、耐心地与患者和家属交流沟通，取得患者及其家属对手术麻醉的理解和配合，保证麻醉正常进行。通过带教老师的言传身教，让每一名实习生都能感受到教师良好的医德医风、高超的医术及对每个患者所表现出来的真诚、爱心和耐心，从而培养实习生的爱心、信心和责任心。正所谓“言传不如身教”，带教教师必须具有更高素质修养来影响和带动学生，以培养实习生良好的职业道德和医德医风。
4 临床思维能力培养的效果观察
通过上述探讨与实践，麻醉实习生的临床思维能力和综合素质得到了明显提高，表现在：（1）能够针对具体的患者查阅相关文献并找出问题；（2）能够对不同患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料；（3）能够较规范地做好麻醉前准备工作及对患者的病情进行综合判断分析；（4）能够对不同的手术方式制定较为合理的麻醉方案；（5）能够与手术医生和巡回护士进行术前协调，使整个手术过程有一个完整的计划。
总之，良好的临床麻醉思维能力和综合素质是一名优秀医生应具备的基本素质，通过上述4个方面在学生实习阶段的探索实践，使麻醉实习生具备了良好的基本素质，取得了预期效果。
【参考文献】
1 刘旭红，沈通桃，孙建宏.妊娠合并重度血小板减少症剖宫产的麻醉处理［j］.实用临床医药杂志，2008，12(9):04105.
2 金毅,邵芹,李伟彦.快通道麻醉在加速康复外科中的作用［j］.实用临床医药杂志,2007,11(5):1520.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［j］.第2版.北京：人民卫生出版社出版,2000.18.
4 杨学锋,陈桂英,李忠田.瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉中肌松剂应用的临床观察［j］.宁夏医学院学报,2007,29(5):500502.
1建立医学意象库
1.1临床医学学习中视觉意象的分类临床医学视觉意象是进行临床医学思维的基本元素。只有当我们的头脑中有了丰富的临床医学视觉意象时，我们在学习新的临床医学概念和规律、解决临床医学问题时，头脑中才会产生连续的、清晰的临床医学情境。因此，引导、帮助学生建立丰富的临床医学视觉意象库就显得非常重要。我们知道，临床医学知识本身就是非常丰富的，而且已经按照不同的领域有了明晰的分类，比如解剖学、病理学、药理学等，我们建立临床医学视觉意象库的时候，将从另一个角度来进行分类，把临床医学视觉意象分为临床医学时空意象、临床医学情景意象、临床医学模型意象和临床医学图形意象。
1.1.1临床医学时空意象。生理现象、病理现象、生理过程、病理过程总是在一定的时空中发生，也就是说总要涉及人体结构中各个生理器官在某时刻的空间位置并随着时间变化，这种在学生头脑中形成的有关临床医学问题的时空形象就叫做时空医学意象。
1.1.2临床医学情景意象。生理器官、病理现象、病理状态，都是客观、具体、生动的，这样每一个临床医学情景都可以形成一个意象，我们把这种具有生动具体性的临床医学情景称为临床医学情景意象。
1.1.3临床医学模型意象。在临床医学中，为了得出明确的临床医学概念或规律，常在临床医学问题的研究中，抓住问题的主要特征，忽略次要因素，建立有关问题的一个清晰简洁的理想化模型，即临床医学模型。我们头脑中对这种临床医学问题的新形象就叫做临床模型意象。
1.1.4临床医学图形意象。在临床医学中，从医学概念、规律的学习，到临床医学实验结果的分析，到临床问题的解决，作草图或示意图、列表格、画曲线图是经常运用的方法。利用这些图形，学生可以进行分析、得出结论，从而更好地理解临床医学概念、规律和解决临床医学问题。面对这些图形，学生经过观察、想象、构绘，最终内化为他们大脑中的临床医学图形意象。
1.2建立医学意象库的策略与方法
1.2.1积极创设观察的情境，丰富视觉意象贮备。视觉意象是视觉思维的“细胞”，视觉意象的积累是视觉思维的基础。在临床医学教学中应尽可能多让学生感受到各种具体疾病发生发展的“真实”过程，丰富学生的视觉意象贮备。
1.2.2增强特色记忆，强化医学意象。记忆是学习的基础，没有记忆谈不上学习。教学中须让学生明白每一个医学概念、规律的特点以及它是怎样抽象出来的。同时要培养学生掌握如下记忆技巧：抓住特征重点记，相似视觉意象对比记，关联意象联系记。
1.2.3重视图像表述，强化视知觉的理。用图像对临床医学概念、规律进行表述是训练学生视觉理解力的一种基础方法，也是培养学生多层次视觉思维的一个重要环节，因此应着重做好以下三点：(1)养成用图像表述的习惯；(2)读懂图像；(3)灵活运用图像法说明医学概念和诊疗过程。
1.2.4注重临床医学过程分析，培养视觉思维习惯。视觉思维能力的培养应从培养学生视觉思维习惯着手，在讲解医学规律时，要重视静态图的描绘。
1.2.5让学生身临其境。让学生亲身体验各种医学情境，各种感知觉并用，是建立临床医学意象库的最佳方式。在临床医学教学中，教师不但要有意通过各种手段丰富学生的视觉意象库，还要定期“激活”这些意象，增强学生已有意象的活性，才有可能真正提高他们的视觉思维能力。
2构建临床医学视觉思维方式
2.1临床医学视觉思维方式分类
2.1.1网络型医学视觉思维方式。网络型医学视觉思维方式就是从整体出发，全方位、多视角、多层次去看待医研对象的思维方式。[4]这种思维方式具有如下特点：一是系统性。它把每一个医研对象都看成是一个系统，而每一个系统就是一个网络，系统内部的各要素就如各网点。而系统与它所处的环境又构成更高一级的系统，即组成更大的网络。如人体本身是一个系统———网络，而它又与家庭、社会生物圈等组成更大的系统———网络。二是交错性。系统与系统之间、系统内部各要素之间，即网点之间都是相互联系、相互交织、纵横交错的复杂的网状结构。三是互动性。网点之间、网点与大网络之间是互相影响、相互制约、互相作用的。在医学诊治和研究中，运用网络型思维方式，就能够从整体出发，注意分析和正确协调处理部分与部分、部分与整体之间的关系，达到整体的最优化结果。
2.1.2前导型医学视觉思维方式。所谓前导型视觉医学思维方式，是指在观察、分析医研对象时，要立足现在，面向未来，注重医研对象的发展及其动态变化。这种视觉思维方式，把医研对象看成一个动态发展的过程，对未来的多种可能性有足够的分析和准备，注意在对象变化之前采取行动。
2.1.3创新性医学视觉思维方式。创新视觉思维具有这样的特点：一是思维的发散性，即依据一定的思维原点，注意从正向、反向、逆向、平面、立体、纵向、横向等尽可能多的途径进行思考，从而探求尽可能多的答案或解决方案。二是思维的新奇性。它是指在医学实践中，要注意发现和探求反常现象，繁中求简，简中求繁；合中求分，分中求合；同中求异，异中求同；长中见短，短中见长；正中见反，反中见正。三是思维的辩证整合性。这是指超越事物原有的系统，突破原有的限制，把思维的触觉从本系统拓展到其他系统，从不同体系、不同领域、多维视觉寻找最佳结合点，从更高层次、更广阔的背景和关系中去认识医研对象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循证医学视觉思维方式。循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据(成果)，将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。采用循证医学思维方式必须遵循下面几点：①证据的来源强调临床的人体实验结果；②证据的收集强调系统和全面；③疗效的指导强调终点指标即患者的生存质量和最终结局；④治疗的依据强调当前能够得到的最好临床依据；⑤医疗模式强调以患者为中心。
2.2视觉思维方式的引导策略与方法
2.2.1眼、手、脑三位一体
临床医学视觉思维的培养和训练，需要实现眼、脑、手三位一体的协作与配合：眼的训练在于培养视觉的认识能力、辨别能力、判断能力以及接受信息的能力和对事物特征的把握能力，即培养学生的视觉思维能力；手的训练在于培养对技能尤其是信息技术支撑下技能的掌握能力、适应能力以及对视觉信息的传达能力，即培养学生的操作能力；脑的训练在于培养对事物的分析、理解和富于理智的认识能力，即培养学生的创新思维能力。从视觉要素的角度来看，是培养对临床医学形态的准确描绘能力，对人体生理结构、病理结构的分析能力，以及对临床医学形态解构与重构的组织能力。
2.2.2观看、想象、构绘三位一体
美国心理学家麦金指出，“视觉思维借助三种视觉表象进行”：其一是“人们看到”的表象；其二是“我们用心灵之窗所想象的”；其三则是“我们的构绘，随意画成的东西或绘画作品”[2]。在临床医学教学中，要培养学生细心观察、积累医学表象，学习应用医学意象思维展开想象，能对所学医学知识在脑海里播放“心灵电影”，使所学医学知识历历在目，能利用各种表达工具将医学表象表达出来。
2.2.3视觉思维与言语思维的协调
在临床医学教学过程中，要引导学生将所擅长的语言思维移植到视觉思维当中，利用语言思维的成熟性为视觉思维服务。例如，手术操作的教学过程当中，通过一些词汇、一段文字对画面进行较为完整的描述后，再将其一一转换为相应的画面或者录像。随着外科视觉想象能力的加强，可以慢慢跳跃这一辅助手段。其次，可以给学生提供一个较为清晰明确的视觉目标。外科手术的实施不是某几个元素的简单拼凑，它需要建立在理解元素之间的相互关系之上，依靠想象力将他们彼此集合成一个有机的整体。如果学生有了一个比较明确的视觉目标，他们会在一定程度上充分挖掘现有方案的潜力，努力使画面的效果朝着预定目标前进。这种尝试性的挖掘活动带有明显的目的性，对于学生而言是非常有益的。
2.2.4静态思维与动态思维的结合
静态思维是以静为主的思维过程,是趋于定型化、稳定性的思维。它要求我们从固定的概念出发,循着固定的思维程序来进行。人体各组织、器官的形态、结构、特性及代谢变化都是以“静态”的物质为基础和前提的。在教学中,我们首先需要从静态思维开始,把定义、结构、分类等规范化、设计化。为增加直观性、可见性,还需要灵活应用模型、标本、投影、表格乃至多媒体等直观式、比较式教法,使知识形象化、具体化,目的是从静态开始启发学生的正确思维,激发学生的学习兴趣,提高观察问题、分析问题、解决问题的能力。动态思维是以动为主的思维,是运动的、调整性的、不断优化的思维活动。它要求思维者根据不断变化的条件、环境来改变自己的思维方向、程序,从本质上认识、分析、掌握事物的内在联系和必然规律。人体是完整的有机体,人体内的物质是不断运动、变化、更新的,并和年龄、性别、环境等密切相关,即人体是不断地进行新陈代谢并高度完善的自控系统。我们必须以变化的、运动的思维形式综合认识、全面分析。因此,在教学实践中,我们必须抓住“动”的核心,去引导学生积极的正确思维。如体内物质的反应大都是动态的可逆反应,在一定的条件下可达到动态平衡。条件一旦改变，原来的平衡必将发生移动,在新的条件下又要实现新的平衡。所以,我们不能孤立静止地看待某一个问题,否则就无法认识人体,更谈不上医治疾病。静态思维和动态思维的结合是医学教学的关键。静态思维和动态思维是对立的统一,两者既对立又相成，在同一思维过程中互补互促。静中有动,动中有静。只有动静结合,才能使我们的思维更具体、更完善,这是搞好医学教学的关键。如人体的各个组织、器官或各个分子,它们各自的结构不同、性质不一、功能各异,但物质之间又是不断转化、不断变化的,所以其性质、功能又是可以改变的。因此,只有将两者有机地结合起来,全面认识,综合分析,才能正确掌握身体内部各物质的内在反应规律。既要静态认识,又要动态分析,两者的完美结合才是正确、有效的科学思维方式。
2.2.5鼓励视觉化的表达
1 课程任务和建设基本思路
护理临床思维的过程一般可分为4个阶段：临床资料收集、通过分析资料做出护理诊断、根据诊断制定护理计划、观察病情变化及治疗对护理诊断及计划的应验或修正。课程组对专业经过深入分析后，根据课程教学内容结构特点及其在护理人才培养体系中的定位，本课程的功能和任务定义为：帮助学生形成临床思维活动所需的关于人体生命活动及其规律相关的知识体系，并具备一定的综合分析、科学表达的能力。
以此为基础进一步确定课程建设的基本思路为：以生理、生化知识为基础，以病理生理为切入点，突出应用型知识的学习，构建临床思维所需的人体功能知识体系；并以综合实训项目为载体，利用动物病理模型模拟临床诊治过程，指导学生进行与工作过程相吻合的学习与实践，突出职业能力和素养的培养，逐步实现医学基础课程由传统的理论学习型向“理论学习+职业能力培养”的综合型课程转化。
2 具体实施
2.1 更新教学观念重视临床思维能力的培养 人体机能课程综合了生理、生化及病理生理3学科的基本知识，知识面广、内容复杂，具有较强的理论性。在传统教学中生理等课程是典型的学科型教学模式，以基础理论学习为核心，偏重于理论认识的深度，而忽略与专业学习及临床工作的联系，与实际脱节，且由于教学进程普遍安排较紧张，课堂教学也以教师理论讲授为主，案例分析、讨论环节较少[7-8]。对此，课程组及教师要及时转变和更新教学观念，将临床思维能力的培养融入到课程教学中。在教学内容的选取上，实现课程知识学习、能力培养与临床思维能力要求相对应，在教学实施过程中，将理论教学、实践教学与临床实际工作要求紧密联系起来，在基础课程的教学中不断渗透临床知识。在指导学生学习基础医学知识、完成相应的实训项目时，引导其形成科学严谨的思维习惯，能熟练应用机能知识分析和解决临床实际问题，从而使课程教学满足应用型护理人才培养的要求。
2.2 根据临床思维活动的逻辑性组合课程 根据临床分析问题时从生理生化变化着手，分析病理改变的基本思路。课程组将生理学、生物化学及病理生理学3门传统的医学基础课程进行有机组合，形成了综合性的人体机能课程。课程教学以细胞水平的活动介绍为先导，包括细胞的基本功能、物质代谢、能量代谢及与能量代谢密切相关的体温和发热等；继之以系统为单位展开对各系统正常、异常功能活动的学习，将各系统正常的生理生化活动和与之相关的病理生理知识有机综合起来。
通过以上整合，形成以解决临床实际问题为出发点的相关知识体系的总体安排，加强了相关学科知识之间以及基础与临床之间的横向联系，有助于学生应用基础知识分析、解决临床问题，为临床思维能力的培养搭建了一个良好的平台。
2.3 根据临床思维活动的需要选取教学内容 护理临床思维能力的基础包括相关的知识体系及综合分析等方面的基本能力，因此课程组在专业协同下，分析了临床思维活动对机能学科知识的要求，并结合护士执业资格考核的要求，精心选取教学内容，以突出应用型知识的学习和综合能力的培养。
课程理论教学内容包括：重要器官的活动，常用机能评定指标，影响因素及主要的调节机制等核心理论；临床常用操作、常用设备的工作原理及相关基础知识等岗位技能所必需的理论支撑；职业生涯持续发展所需的知识补充等。实践教学共设计两大类项目：一是各器官、系统生理特性观察及常用机能指标测定，二是模拟临床过程的综合性实训项目。课程在引导学生构建临床实际工作中思维判断相关基础理论体系的同时，加强实践教学（实践教学比例从原来的29.4%上升至35.1%），通过拟临床过程对学生的指标监测及其判断分析进行训练，固化、内化临床思维活动所需的基础知识，促进学生基本临床思维能力的形成。
以循环系统的教学内容为例，理论教学部分包括正常心血管活动，阐述心血管活动的基本过程及其特点、功能评价指标、活动的影响因素及调节机制，再通过临床常见的病理生理改变-休克、心力衰竭的学习引导学生利用本章知识对临床现象进行综合分析。在实践教学部分（具体项目见表1），重点通过模拟临床实际的训练，针对临床可能出现的问题进行讨论，开展模拟临床工作的思维活动。
2.4 探索教学方法的改革以突出临床思维能力培养 在教学过程中，在基本概念和基本原理的理解基础上，更注重学生知识应用能力的培养，即能应用人体机能知识分析和解决临床问题。教学中，广泛采用以问题为中心（PBL）的教学方法，根据各章节的内容精心选题，配合多媒体技术，创建临床问题情景，以临床实际问题为先引组织教学，指导学生逐步深入分析，从而介绍相关知识和分析方法。教学中，笔者还加强了案例讨论等教学方法的应用，如缺氧的学习，首先选取典型病例作为学习任务，要求学生在课前以小组为单位开展查阅资料等形式的自主学习，在课堂上教师针对病例提出系列问题，再以小组为单位进一步讨论深入剖析，并派代表汇报，再继以教师的总结点评。这些教学方法不仅激发了学生学习的主动性和积极性，更是有效促进了学生分析问题和解决问题的临床思维能力的培养，在提高临床思维能力方面明显优于传统教学方法[9-11]。
2.5 以综合实训为载体加强临床思维能力的培养 实践教学是学生对基础理论、基本技能进行拟临床应用的主要训练阶段，是培养实际能力的重要手段，也是当前基础医学教育改革的热点[12-15]。本课程的实践教学项目分机能代谢特性观察及常用指标测定、综合实训两大类，并以综合实训项目为主，模拟临床过程，指导学生进行与工作过程相吻合的学习与实践。课程目前开设的主要综合项目包括：胰岛素低血糖反应及急救、影响血液凝固的因素、离子浓度等因素对离体心脏活动的影响、运动等因素对血压的影响、急性失血的代偿反应、缺氧及其影响因素分析、药物对离体回肠的作用、影响尿生成的因素等。
其中如胰岛素低血糖反应及急救、运动等因素对血压的影响、药物对离体回肠的作用、影响尿生成的因素等项目在运用经典实验技术方法的基础上，引入临床因素，在综合分析等方面训练以临床意义、临床运用为主。急性失血的代偿反应、药物对离体回肠的作用等实验模拟常见疾病情况，进行病理现象观察、发病机制分析及诊断等环节的实践。各类项目的教学以引导学生在高度模拟临床实践的基础上进行观察、分析、推理为重点，并要求学生以科学论文的格式书写报告，促进学生对基础知识的应用和思维能力的提高，同时提高科学表达能力，为今后的职业发展奠定基础。
3 成效与问题
一、资料与方法
(一)研究对象。
选择2010年7月-2011年6月我科轮转实习生80人为观察组,男23人,女57人,年龄19-22岁,平均年龄(20.85±1.17)岁,学历大专21人,本科59人。
(二)设立对照组。
将2009年7月-2010年6月我科实习生78人为对照组进行常规妇产科临床教学。与观察组比较两组年龄、性别、学历差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
(三)观察组临床教学。
以妇科临床教学大纲为依据,进行理论及临床实践教学,重点培养实习生妇产科临床思维。
1.整体系统教学:对刚入科的实习生统一进行临床前培训,由带教老师介绍科室规章制度,使实习生入科时能对今后的实习工作及安排有了解和准备,更好的进入到妇产科实习过程中,适应临床工作的内容和管理。结合教科书及临床实际介绍基本病种及操作规范,作为妇产科临床实习前的准备,让每位学生的能事先了解妇产科的诊疗特点,有利于在日后学习过程中抓住重点;围手术期的治疗流程及规范等,妇产科是手术科室,手术及围手术期的处理是临床的重要工作,要让每位学生能在进入实践工作之前对复杂的围手术期处理流程有一个整体的认识,从而更好的进入妇产科实习医生的角色中去。整体系统教学的目的是为实习生从课堂进入临床做好铺垫,能对妇产科临床工作有整体系统的认识,为日后各项工作的具体学习做纲领,有助于形成系统的思维体系。
2.典型病例床边教学:临床诊疗是一个由表象到本质的推理过程,在教学中针对某一种具体的症状和主诉,对实习生进行诊疗思维的引导。例如阴道出血的症状,带教老师事先根据临床实际分别准备与妇科有关及与产科有关的疾病如流产、异位妊娠、子宫内膜癌、宫颈癌等具体病例。先分组问病史,讨论临床特点提炼主诉及临床表现,培养实习生抓疾病表现重点及鉴别能力,在此过程中带教老师引进行适当的引导;在此基础上讨论进行哪些体格检查和辅助检查,培养实习生以证据证明观点的科学思维能力,在此过程中带教老师根据临床规范给予提示,让实习生在诊疗初期即掌握正确的思维方向。结合讨论结果进行体格检查及辅助检查的教学,在操作前先经由患者同意,并向实习生强调操作过程中对患者隐私的保护及尊重,端正操作的专业态度,培养学生以患者为本的服务意识和职业道德;根据实验室辅助检查的结果,对正常及异常项目进行分析讨论,进一步明确诊断并讨论治疗方案,培养学生由证据支持推导结论的能力。
3.病例讨论教学:利用科室病例讨论的机会,由实习生参与旁听学习。由带教老师给实习生发放病例讨论的材料,并嘱实习生针对病例进行自学,再由分组讨论,阐述对病例诊断、治疗及预后的看法,培养实习生临床自学、分析能力,通过讨论培养实习生交流及表达能力,提高实习生的自信心,带教老师控制讨论的方向并进行总结。讨论后参加科室的病例讨论,并嘱实习生关注自己的思路与临床思路之间存在哪些异同,并进行总结。在此过程中能使实习生的思路与临床思路进行近距离的接触和对比,让其充分了解已掌握知识和技能运用情况及自身存在的不足,树立自信,激励进一步学习的热情。
4.PBL教学:引入目前流行的PBL教学方式,以问题为基础进行进一步临床思维及思辨思维的训练。根据典型病例向学生提出诊疗全过程的相关问题,问题存在开拓性和发散性,需要学生进行探讨和鉴别,通过实习生查找资料寻找答案的过程,巩固对妇产科疾病的临床诊疗思维。在此过程中问题还可以涉及如何制定有效而又能最大限度降低患者经济及时间负担的治疗方案等卫生经济学方面的知识;寻找答案的过程需要实习生与患者进行交流沟通,培养人际交往和语言表达的能力;对鉴别相关问题的解答,培养实习生思辨及发散思维的能力,从而扩展其临床视野,避免僵化思维。
(三)统计学处理。
数据采用SPSS13.0软件包进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用χ2,P<0.05为差异有统计学意义。二、结果两组实习临床思维考核的成绩对比,两组间差异有统计学意义(P<0.05),见附表。附表两组实习临床思维考核的成绩对比(x±s)组别疾病特点总结(10分)诊断能力(10分)治疗方案(10分)服务态度及交流能力(5)观察组8.87±1.238.93±1.328.67±1.253.99±0.23对照组6.12±1.127.22±0.986.98±0.892.56±0.45t4.4683.6324.3283.492P<0.05<0.05<0.05<0.05
1 病例教学法概述
临床医学中的病例教学法源于现实生活中的实际病例，也被称为案例教学法，是对客观案例的真实情况进行客观叙述和诊断。现如今，很多专业的学习过程中都会用到各种案例，如医学案例、管理案例和法学案例等。这种教学法最初起源于美国的哈佛大学，在1870年该校的法学院正式运用这种方法教学。虽然最初这种方法遭到了各方面的质疑，但经过实践证明这种方法确实取得了实效，是一种行之有效的教学方法。在1915年，其他大学都效仿这种教学方法，很多管理学院的校长与教师都开始采用此法，并将这种方法正式命名为案例教学法。我国引入案例教学法的时期是上世纪90年代，一开始在北京和上海等高校实施，现如今这种教学方法已推广开来，在全国各地的高校中广泛使用，并且在其他很多领域和专业中都取得了很好的教学效果。
2 临床医学教学中引入病例教学法的必要性
现阶段，我国很多高校依然采用灌输式的教学模式，大多是教师讲学生听，无法充分调动学生的积极性与创造性，仅仅依靠死记硬背来学习知识，并且丧失了思考的积极性。在临床医学的教学实践中也是如此，很多理论知识无法与临床实践相联系，如此一来，临床医学的学生就仅仅学习到一些理论知识，难以在走向工作岗位后加以实践，在面对复杂的临床病情时感到无能为力，很难展开有针对性的诊疗。因此，很多学生进入临床后缺乏实践经验，经常看到病人都感到“心虚”，感到束手无措，在毕业后走向工作岗位后更是感到无从下手，在书写医疗文件和病例时也经常出错，需要经过多年的实践才能胜任医生的工作。
针对上述问题，现在很多高校的中西医结合专业应用了案例教学法，病例教学法可以充分发挥病例的作用，以病例为问题提出的切入点，充分组织学生参与讨论，让学生的积极性与主动性得到充分发挥，既锻炼了学生的思维能力，也培养了学生分析问题和解决问题的能力，让学生能够真正应用自己的所学理论，对“真实”病例产生兴趣。通过研究和讨论，可以让学生初步作出诊断结果，并且要提出诊断依据和下一步的检查措施，还要给出具体处理意见，最后教师可就这些病例进入疾病的常规讲解中，学生有自己的切身体验，自然就会进行积极的思考和学习。由此看来，病例教学法与传统的教学方法相比有更强的启发性与实践性，可以更加明确具体地指导教学，也可以充分发挥学生的主体作用，有助于提高临床医学课程的教学质量，也利于提高学生的实践能力，可以培养学生分析与解决问题的能力，对于提高学生的综合素质有重要意义。
3 病例教学法在临床医学教学中的应用策略
3.1培养学生的思维能力，让学生掌握知识内在规律 在临床医学教学中应用病例教学法可以培养学生的思维能力，让学生在实践学习中发现并掌握知识，促进学生的能力形成。病例教学法可以通过病例分析和研究的过程，让学生主动发现内在规律，并起到举一反三的作用，实现知识迁移的作用，让学生更加全面地掌握临床医学中的内在规律，运用多种思维方法思考问题。例如，在病例教学中，教师可以指导学生运用逆向思维方法和辩证思维方法，让学生更加全面地考虑问题，还可以运用由点到面的分析方法和发散思维方法，培养学生的思维能力与创新能力。
3.2形成科学的思维方法，提高学生分析问题的能力 只有运用科学的思维方法，才能真正掌握科学的学习方法。学习方法是思维方法的一个分支，包含在思维方法之中，二者密切相关。要指导学生运用创造性的思维方法，培养学生良好的思维习惯与思维品质，逐步形成学生的创造性思维。临床医学教学有很强的实践性，需要学生掌握丰富的实践性知识，需要学生记忆的东西也比较多。鉴于此，病例教学法运用所选用的病例，对已发生的典型病例进行详尽分析，具有形象、客观、真实的特点，便于学生理解与掌握。这样可以充分激发学生学习的主动性，并且可以培养并提高学生的思维能力，让学生形成分析问题和解决问题的意识，将理论与实践联系起来，提高教学效果与学习质量[1-3]。
3.3促进从知识到能力的转化，有针对性地指导学生解决实际问题 病例教学需要精心选择典型病例，并且要结合临床实践指导学生解决问题，从而帮助学生形成临床实践经验，让学生认识到理论与实践的关系，帮助学生从理论走到实践中，树立解决问题的意识，培养良好的思维习惯与思维方式。同时，学生通过分析和研究病例，就可以完成知识到能力的转化，有助于学生综合分析临床病例，提高学生的能力与素质，帮助学生顺利实现知识到能力的转化。
3.4适应临床医学发展需求，提高医学生书写技能 在临床医学教学实践中，如何书写病例也至关重要，也是衡量一个医生医疗水平的重要标志。作为一种重要的医疗文件，病例的书写质量必须提高，这一直是临床医学教学中最基础和最重要的内容。病例教学法能够培养学生的书写技能，满足临床医学发展的需要，有助于培养医学生的综合素质，为医学生正确规范地书写病例打下了坚实基础。
临床医学教学是高等医学教育中的重要门类，也是培养高级医务人员的重要途径。临床医学课必须适应社会发展的需要，为临床医生创设更多的实践机会，打下坚实的基础。因此，学生在学习临床课时，不仅要全面掌握理论知识，更要积极参与到实践学习中，在病例教学中培养自身的实践能力和临床思维。病例教学法是一种实践性很强的教学方法，可以提高中西医结合内科学的教学质量，有效提升学生的综合素质。
