时间：2023-05-30 09:58:39
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇植皮手术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：烧伤切痂手术；喉罩；芬太尼；丙泊酚；氯胺酮
烧伤本身已经对患者身心造成重创，如果在切痂植皮手术中再出现痛苦经历势必不利于后续的治疗与恢复，这就对切痂植皮手术的麻醉提出较高要求。本研究通过比较采用喉罩吸入七氟烷复合芬太尼麻醉与丙泊酚复合氯胺酮麻醉在烧伤切痂手术中的效果，以寻求更加舒适有效的麻醉方法以供临床参考。现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：选取ASA Ⅱ～Ⅲ级择期行烧伤切痂手术患者40例，Ⅱ～Ⅲ度烧伤，烧伤面积占10%～45%，所有患者均无呼吸道烧伤、无严重心肺、肝肾损伤。随机分为七氟烷复合芬太尼组（SF组，n＝20），丙泊酚复合氯胺酮组（PK组，n＝20）。
1.2 方法：入室建立静脉通路，SF组单纯七氟烷诱导后置入喉罩，术中持续吸入七氟烷（浓度为1.5%～2%）复合静脉分次给予芬太尼维持麻醉，PK组术中持续泵入丙泊酚[速率60～70 μg/（kg·min）]与氯胺酮[速率35～45 μg/（kg·min）]维持麻醉。两组患者均保留自主呼吸，根据需要调整麻醉深度或者给予辅助呼吸。术中持续监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）和记录失血量、尿量、输液量。
1.3 观察指标：患者术中心动过速（＞100次/min）次数、体动次数、呼吸抑制次数与持续时间、患者满意度、术者满意度。满意评分（1分=很不满意、2分=不满意、3分=满意、4分=非常满意）。
1.4 统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组一般情况、烧伤总面积及手术时间的比较：见表1。两组年龄、烧伤总面积、体重和手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组一般情况、烧伤总面积及手术时间的比较（）
组别
例数
年龄（岁）
烧伤总面积（%）
体重（kg）
手术时间（h）
PK组
20
37±18
27±19
65±16
3.3±1.7
SF组
20
35±21
30±16
69±14
3.5±1.5
术中每个患者心动过速（＞100次/min）次数与持续时间、体动次数、呼吸抑制次数（RR＜10次/min或PetCO2＞45 mm
Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）与持续时间见表2。SF组患者心动过速次数、持续时间、体动次数、呼吸抑制次数与持续时间均低于PK组（P＜0.05或P＜0.01）。SF组苏醒期2例出现躁动，PK组为6例。
表2 两组术中情况的比较（）
组别
例数
心动过速次数（次）
心动过速持续时间（min）
体动次数（次）
呼吸抑制次数（次）
呼吸抑制续时间（min）
PK组
20
5±9
35±16
2±4
5±6
12±10
SF组
20
2±4①
11±20①
1±2②
3±3②
6±5①
注：与PK组比较，①P＜0.01，②P＜0.05
两组患者各时段血流动力学变化的比较见表3，与T0时刻比较，PK组HR值在T1～2时升高（P＜0.05），两组间比较，SF组HR
值在T1时刻低于PK组（P＜0.05）；但是两组各时段MAP值变化差异无统计学意义（P＞0.05）。
表3 两组患者各时段血流动力学变化的比较（）
指标
组别
T0（术前）
T1（手术开始后30 min）
T2（手术结束前30 min）
T3（术终）
HR（b/min）
PK组
85±9
105±13①
96±17①
89±12
SF组
87±6
89±10②
93±17
85±14
MAP（mm Hg）
PK组
78±12
82±11
83±13
75±11
SF组
80±13
84±15
86±11
73±10
注：与T0比较，①P＜0.05；与PK组比较，②P＜0.05
SF组患者满意度、术者满意度均高于PK组（P＜0.05或P＜0.01）。见表4。
表4 两组患者满意度、术者满意度的比较（）
组别
例数
患者满意度
术者满意度
PK组
20
2.3±0.9
2.9±1.0
SF组
20
3.4±1.5①
3.3±1.2②
注：与PK组比较，①P＜0.01，②P＜0.05
3 讨论
以往烧伤切痂植皮手术麻醉习惯采用丙泊酚复合氯胺酮不作气管插管的全凭静脉麻醉。选择氯胺酮，因其具有较强的体表镇痛作用，但氯胺酮促使交感神经后末梢释放儿茶酚胺有交感兴奋作用，使心率增快，增加心肌耗氧；血压升高，致创面渗血，影响手术的进行，也增加了发生心、脑血管疾病的风险，同时部分患者苏醒期出现躁动，乱语，而应用丙泊酚可易引起呼吸抑制[1-3]。
喉罩吸入七氟烷麻醉因其不抑制呼吸，苏醒快已广泛用于门诊日间短小手术。由于切痂植皮手麻醉要求强效镇痛，所以本试验中SF组又间断给予阿片类药物芬太尼。
结果显示SF组患者心动过速次数、持续时间、呼吸抑制次数与持续时间均低于PK组（P＜0.05或P＜0.01）；SF组患者满意度、术者满意度均高于PK组（P＜0.05或P＜0.01）；SF组苏醒期2例出现躁动，PK组为6例。这主要是由于喉罩吸入七氟烷复合芬太尼可以达到良好的镇静镇痛效果又便于气道管理。减少了心动过速、呼吸抑制、术中体动、苏醒期躁动的发生。从而提高了患者与术者满意度。
综上所述，在烧伤切痂手术中采用喉罩吸入七氟烷复合芬太尼麻醉并发症少，患者与术者满意度高，效果优于丙泊酚复合氯胺酮麻醉。
4 参考文献
[1] 陈艾芳,龚玉华,吴 莉.异丙酚-氯胺酮复合麻醉用于烧伤患者的体会[J].内蒙古医学杂志,2002,34(4):365.
方法：选取2009年1月至2012年6月期间，我院收治的120例深度手烧伤患者，其中83例为男性，37例为女性，年龄为17-47岁，平均年龄（29.2±8.5）岁，烧伤面积为5%-25%，平均15.1%。并对其植皮的临床情况进行了回顾性分析。
结果：观察组中，58只手植皮效果较为理想，2只手皮片下出现小片积血。对照组中，57只手植皮效果较为理想，4只手皮片没有成活而进行二次手术。两组患者的植皮成功率没有显著差异（P>0.05）。
结论：手深度烧伤早期削痂后立即植皮可以有效缩短治疗时间，然而又对实施手术者的技术要求相当高；而切削痂后3天植皮则对手术技巧的要求相对较低，利于医疗条件一般的单位开展。
关键词：手烧伤植皮
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）11-0028-02
手是人体的暴露器官，临床上手被深度烧伤的较为常见，采用手术植皮术能够有效缩短患者病程，提高愈合后手部的功能及外观，现阶段临床上比较倾向于早期手术[1]。现选取2009年1月至2012年6月期间，我院分别采用早期削痂后立即植皮与早期削痂3天后植皮治疗的120例深度手烧伤患者，并对其植皮的临床情况进行了回顾性分析，以探讨两种植皮术的临床疗效。现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料。选取2009年1月至2012年6月期间，我院收治的120例深度手烧伤患者，其中83例为男性，37例为女性，年龄为17-47岁，平均年龄（29.2±8.5）岁，烧伤面积为5%-25%，平均15.1%。根据治疗方法，将上述患者分为观察组和对照组，每则各60例，比较两组患者性别、年龄、病况等一般资料，没有显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。对患者行臂丛麻醉或全麻，行切削痂手术，手术时常规上止血带，对于混合度创面及深Ⅱ度则主要行削痂术，选用滚轴取皮刀对手背坏死组织进行削除，削到显现出浅筋膜层或创基磁白色为止，将止血带放松后可见创基上有丰富的针尖样出血点。对于Ⅲ度烧伤患者可采用切痂术，用手术刀直接将坏死组织切除。手术范围应选定在手背两侧到大小鱼际侧中线，手指背到第二指节远端，近端到腕横纹处。切除痂首选浅切痂，在行切除术时应尽量保留完好的静脉及相关组织，若静脉存在显著的淤滞则应进行切除，手术时防治暴露肌腱，非典型Ⅲ度烧伤指蹼者应予以保留[2]。采用电凝法对术区显著的出血点行止血治疗。用热盐水对渗血创面进行外湿敷。
观察组患者接受立即植皮，对照组患者首先对术区加压包扎3天，再行二次手术植皮。采用气动取皮机取大张中厚皮片，皮片面积应较创面略大，将创面覆盖。缝合时纵向张力应较低、而横向张力则应较强。术后进行1周的常规抗生素预防治疗，将患肢抬高，1周后换药，并对皮片的成活情况进行观测和记录。
1.3统计学方法。采用SPSS18.0软件进行统计处理，采用t检验法检验差异，当P
2结果
观察组的60例患者中，共60只手接受治疗，其中58只手植皮效果较为理想，2只手皮片下出现小片积血，然而没有必要行补充植皮。观察组的60例患者中，共61只手接受治疗，其中57只手植皮效果较为理想，另有4只手皮下大量积血，皮片没有成活而进行二次手术，手术后手背瘢痕明显，外观较差，然而手部功能没有受到显著的影响。两组患者的植皮成功率没有显著差异（P>0.05）。详见表1。
3讨论
手是人体上一个较为重要的暴露器官，其被烧伤的概率较高。尽管手在所占的体表面积不足5%，然而因其结构相对精细，烧伤程度达到一定后会严重影响其功能，甚至部分患者可能丧失劳动能力，因此开展及时、有效的治疗对治疗手部烧伤具有积极的意义[3]。
目前，学术界普遍认可早期手术植皮的治疗方式，该法可以迅速将创面风波，促进功能的恢复。深度烧伤时，真皮层和皮下组织保留越多，手部功能及外观恢复情况就越好。所以，手术中应多保留存活组织。
削痂后延期3天植皮能降低各阶段手术的时间，首次手术后的加压包扎能够止血，延期植皮为创面的补充清创提供的条件，有效清除坏死组织及血肿，降低出血的概率，大幅度提升植皮的成活率，且二次手术时无须使用止血带，大大降低了损伤神经的概率。削痂后立即植皮要求术者技术熟练，削痂后对创基的判断全部依赖术者的个人经验，因在止血带施术，手术时间应控制在1.5h以内，若施术者经验欠缺，则会导致削痂不净，皮片成活率降低等[4]。
综上所述，手深度烧伤早期削痂后立即植皮可以有效缩短治疗时间，然而又对实施手术者的技术要求相当高，其应具备丰富的临床经验；而切削痂后3天植皮则对手术技巧的要求相对较低，利于医疗条件一般的单位开展。
参考文献
[1]蔡浩，李文婷，朱家源，等.早期削痂促进深Ⅱ度烧伤创面愈合的临床研究[J].中国医药导刊，2012（4）
[2]何勇，辛国华，曾元临，等.Ⅲ°烧伤创面早期削痂后保留健康脂肪组织大张皮移植疗效观察[J].重庆医学，2012（18）
【摘要】目的:观察手部深度烧伤实施延期植皮的治疗效果。方法:采取削切痂后用辐照氟银猪皮覆盖创面法1~3天后进行植皮手术。结果:51例手皮中47例成活良好,皮片成活率达92%,功能优良率达88%。结论:延期植皮术是手部深度烧伤创面修复的一个很好的选择。
【关键词】手部;深度烧伤;延期植皮
延期植皮是在烧伤的创面形成之后,不立即进行植皮手术,而是对烧伤的创面清创后用适当的敷料覆盖,经过几天的时间,使得创面的受床状况改善后,再选择合适的时间实施植皮手术[1]。手部深度烧伤是很常见的现象,因手部是身体的暴露部位,因此其功能恢复和外观恢复都显得十分重要,而深度烧伤后移植皮片的厚度和成活质量成为了很关键的问题,笔者对于51名手部深度烧伤的患者,采用早期切痂延期植皮的治疗方法,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组51例烧伤患者中男25例,女26例,年龄最大者52岁,最小者2岁,手部烧伤均为深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。存在Ⅳ度烧伤创面需皮瓣转移者不纳入本研究范围。致伤的原因:以火焰烧伤、热液烧伤为主,烧伤面积≤60%全身体表面积(TBSA)者36例,>40%TBSA者15例。
1.2 治疗方法:在上臂扎止血带之后,再用手术刀在浅筋膜层切痂,要尽量的保留健康的脂肪组织,创面依次用25%过氧化氢溶液、0.8%氯化钠溶液、洗必泰、0.8%氯化钠溶液冲洗后,结扎肉眼可见的血管断端或者电凝止血,用经过戊二醛处理过的猪皮来覆盖创面。外用厚敷料加压包扎手于功能位上。在手术1~3天之后打开双手包扎敷料,所有的静脉血管以及渗血点通过加压包扎已自行止血,一般无活动性出血的情况,用手术刀片轻轻刮除创面凝血块和渗出物,残留的坏死组织界限清楚,可以进行补充切除,发现出血点之后再次予以止血,取厚中厚皮或者是全厚皮行大张植皮后实施常规加压包扎。
2 结果
按皮片移植后全部成活为植皮成功,皮片植皮成功率为92% (47/51),无皮片下血肿形成,患者均未补充植皮。皮片成活过程中少有水疱出现,移植皮片表浅无坏死,对其中32例经过2个月~1年的随访,皮肤柔软,无遗留明显的浅表瘢痕,色素沉着轻,有1例患者因未进行及时的功能锻炼,屈指功能受限。
3 讨论
3.1 手部深度烧伤应该实施早期切痂植皮的观点已经被烧伤界所的认可。我国以往的大多采用切痂和自体植皮一次性完成的这种方法,因为术后容易发生皮下血肿和创面受床没有充分血管化等原因会导致部分皮片坏死的产生,同时由于扎止血带时间过长也会引起其他一些并发症(如肢体远端缺血、坏死神经损伤等)[2]。植皮片下血肿是导致植皮失败的最主要原因,血肿多发生在指背和指蹼等不容易包扎、血运丰富的这些部位。由于这些部位切痂后创面一般都会有广泛渗血造成止血困难,有时即使是加压包扎了,也难免有部分患者会出现皮下血肿的情况。如果是切削痂后就马上松开止血带实施止血后再植皮,不仅会导致出血量大的问题,而且在实际操作的过程中也很难达到彻底止血(尤其是全手切削痂)的目的,同时这样也会延长手术以及麻醉所需的时间。植皮片上筛状开孔、网状皮片移植是可以解决皮片下血肿的问题,但是这种方法会很明显的影响到手部的外观[3]。因为手部为身体的暴露部位,功能恢复和外观恢复都是非常重要的,所以对于皮片成活率及成活后皮片的质量要求很高。在实践中得知,对于容易渗血部位的切削痂植皮,预防血肿的最好方法是分为两次手术,也就是切削痂后用经戊二醛处理过的猪皮覆盖并加压包扎,在手术2~3 天之后实施延期自体植皮。因为第一次切削痂后通过加压包扎,绝大多数毛细血管断端已经闭塞,延期植皮只需要处理很少量的出血点,所以不用置止血带及用很大的压力包扎就可以达到满意的手术效果。同时,由于第一次止血带下切削痂所用的时间比较短,延期植皮时又不需要用止血带,所以止血带引起的并发症(如肢体远端缺血坏死、神经损伤等)就会减少很多[4]。
3.2 首次切削痂的时候要最大限度地保留健康的脂肪组织,不用担心残留的可疑坏死组织,因为第二次手术的时候残留的坏死组织界限清楚,可以给以补充切除手术,而且手部脂肪组织血运丰富,皮片成活率会比较高[5]。在脂肪组织上植皮成活后的皮片柔软度明显比在深筋膜上植皮的皮片要好,同时有利于功能和外观的恢复。
3.3 根据笔者在实际工作中积累的经验,二次手术间隔以2~3 天最好。一般来说,在创伤性皮肤缺损3 天之后,对创面施行植皮,皮片生长的情况会达到最好的状态。因为皮肤缺损3 天后,其创面受床已经充分血管化,如果再延长创面受床等待植皮的时间在临床上就意义不大。同时,创面肉芽组织增生已经很明显,如果再延长植皮等待时间其基底部纤维组织会更加增生,从而会严重影响皮片血运重建,另外这些因素还会增加创面感染的机会,反而对皮片的成活不利[6]。
3.4 皮片形成后成活与否,由皮片各部分组织代谢所需要的血液循环量,也就是皮片成活所要求的最低血流量是否存在来决定的。在皮片移植后的早期,皮片的大部分血供依靠皮片和受区间的血液循环和皮片内毛细血管反应性扩张短时地维持着。但是随着时间的延长,依靠皮片与受区间的血液循环和毛细血管扩张已不能维持皮片所需的营养,这样皮片就处于相对缺血的状态。这时候皮片的一部分血运就开始重建于皮片与受区之间,而且再生的血管数量和质量,在决定皮片成活方面起了很关键的作用。这种血管的再生与皮片的类型和皮片的缺血程度、受区的血供以及局部微环境中的各种细胞因子有关。非延期植皮的厚中厚皮、全厚皮片成活过程中常有表皮和浅层真皮的坏死,类似于浅Ⅱ度、深Ⅱ度创面的表现,就是因为皮片比较厚,早期皮片相对比缺血所导致的。Iehma等科学家的研究认为:延期植皮能够使受床有了足够时间来充分血管化[7]。Converse等也在小鼠的实验中对这一问题实施了研究:他认为在准备72 小时的受床上施行植皮,皮片的再血管化的速度会加快。因为创面形成72 小时后,毛细血管已经开始了发芽,因此向皮片内生长的速度会加快,缩短了皮片移植的血浆营养时间,这就使新植皮片血运重建的速度明显加快很多[8]。因此,延期植皮的厚中厚皮,已经全厚皮皮片成活过程中很少会有水疱的出现,愈合后表浅无坏死的现象,无遗留明显的浅表瘢痕,颜色和外观比非延期植皮要好得多,这对手部功能恢复和外观恢复要求都很高的手部深度烧伤患者来说是很重要的。
3.5 Yavuzer在额面部烧伤切痂的2 天后实施延期植皮,他们发现在创面形成2 天之后,受床的自凝功能明显增强很多,这就有效地减少了电凝等止血方法造成的额外组织坏死。创面延期之后血运丰富,免疫活性细胞增多,创基纤维蛋白和渗出的血浆纤维蛋白增加,抗感染能力强,有利于皮片与创面紧密粘贴从而提高皮片的成活率,这些都是延期植皮所具有的优点。当然,延期植皮手术也有一些不可避免的缺点,如手术次数和手术费用会增加很多,但从移植皮片的质量方面而言,这样的手术还是很值得的。同时,手部功能恢复也是非常重要的,而且外观的恢复也同样重要,我们应该高度的重视。如果病情允许,自体皮很充足,就应该在早期进行手术,延期移植会大张自体中厚皮片,将整形观点融入到烧伤后早期治疗过程中,可以使手术后的患部功能恢复良好,外观也获得满意的效果。
参考文献
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[2] 杨萍.手部深度烧伤早期植皮治疗分析[J].中国水电医学, 2008,(02):7
[3] 蒋章佳,沈辉,涂红波,刘友红,刘题斌,蒋东霞,卢秋成,涂赤辉,周阳,苏怡湘,杨磊,王利.磨痂保留变性真皮自体皮片移植修复手深度烧伤的研究[J].组织工程与重建外科杂志, 2008,(06):9
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[5] 齐秋长.真皮下血管网皮片移植修复晚期手烧伤畸形[J].中国修复重建外科杂志, 1992,(04):10
[6] 赵铁成.全手Ⅲ度烧伤的早期治疗[J].中国现代药物应用, 2009,(06):16
【关键词】负压封闭引流；面部烧伤；植皮；临床分析
【中图分类号】R644 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0078-02
负压封闭引流（vacllunl sealing drainage，VSD）近年来在手术外科诸多科室均有所应用，况且各大医院在治疗各种创面过程中都在大力推广，已广泛应用于临床。该种物质对于皮肤组织的缺损、感染及坏死后形成的腔隙起到了很好的保护作用，其主要充当保护创面和引流管的作用。将该装置再连接一个负压装置，使得引流管与VSD敷料处于一个完全封闭的状态。这样就可以使得面部烧伤表面的渗液和坏死组织等随着引流管而排至体外，从而保护创面的清洁，以利于肉芽组织的生长。
1、材料与方法
1.1 临床资料 分别调取2010年10月至2013年1月郑州大学第一附属医院整形烧伤科面部烧伤VSD术后病例128例，该组患者均采用同一厂家生产的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，患者年龄为4～65岁，平均28.7岁，男性72例，女性56例，其中有25人患有其他疾病，有2例为重症监护室患者；该组患者中有儿童患者18人。同期抽取常规手术治疗患者112例，患者年龄为6～63岁，平均30.7岁，男性65例，女性47例，其中有24例患有其他疾病，有2例为神志障碍患者；该组患者中有儿童患者23人。术前均为面部烧伤患者。统计学分析P>0.05，患者年龄、烧伤面积、手术史等均无统计学意义。
1.2 对象与方法 VSD组患者侧卧位均采用清创手术对面部皮肤进行清洗，将创面坏死组织及异物彻底清除。根据创面的大小和形态修剪泡沫材料，大创面可用多块泡沫进行引流。
最后充填和封闭创面，并用VSD敷料覆盖创面，必要时连接三通管，确保皮肤、VSD辅料与引流管处于负压封闭引流状态，并且保证导管的畅通。
并于术后长出新鲜肉芽组织时择期进行皮瓣植皮。常规对照组患者清创术后放置引流装置并加压包扎固定，定期换辅料。
1.3 统计学方法 本组实验采用SPSS17.0统计软件包进行数据处理，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验。
2、结果
2.1 手术情况 128例VSD患者手术顺利，其中46例为头部烧伤，34例为面部烧伤，48例为混合型烧伤；对照组手术中32例为头部烧伤，47例为面部烧伤，23例为混合型烧伤。
2.2 术后情况 两组患者术后在手术时间、手术方式和经济状况无统计学意义（P>0.05），而VSD患者在术后平均住院天数、创面愈合时间、植皮成活率、平均住院费用上则有较明显的统计学意义（P
3、讨论
3.1 VSD作为现代外科治疗中必不可少的新方法对于皮肤的大面积烧伤治疗方面发挥着不可替代的作用，不仅清除了坏死组织并保护了创面，而且在术后的抗感染治疗中引流管不堵塞，创口愈合快也发挥了重要作用，同时也为医务人员赢得了早期植皮的时间。
3.2 因头面部血液供应比较丰富，两组在创面愈合方面较早于身体其他部位。并且，面部烧伤术后换药次数的减少，创面愈合的加速以及患者住院时间的缩短使得家属对该种材料的满意度大大提高。
资料与方法
一般资料：本组烧伤患者184例中，男148例，女36例；年龄10个月～62岁；手部烧伤均为深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。存在Ⅳ度烧伤创面需皮瓣转移者不纳入本研究范围。致伤原因：以火焰烧伤、热液烧伤为主，烧伤面积≤50%全身体表面积(TBSA)者151例，>50%TBSA者33例。
治疗方法：上臂扎止血带后，用手术刀在浅筋膜层切痂，尽量保留健康的脂肪组织，创面依次用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液、洗必泰、0.9%氯化钠溶液冲洗后，结扎肉眼可见的血管断端或电凝止血，用经戊二醛处理过的猪皮覆盖创面。外用厚敷料加压包扎手于功能位。术后2～3天打开双手包扎敷料，所有静脉血管及渗血点通过加压包扎已自行止血，一般无活动性出血，用手术刀片轻轻刮除创面凝血块及渗出物，残留的坏死组织界限清楚，可予补充切除，发现出血点则再次予以止血，取厚中厚皮或全厚皮行大张植皮后常规加压包扎。
结 果
皮片移植后全部成活为植皮成功，本组皮片植皮成功率为96.2% (177/184 )，无皮片下血肿形成，患者均未补充植皮。皮片成活过程中少有水疱出现，移植皮片表浅无坏死，对其中72例经过2个月～1年随访，见皮肤柔软，未遗留明显的浅表瘢痕，色素沉着轻。有2例患者因未进行及时的功能锻炼，屈指功能受限。
讨 论
手部深Ⅱ度及混合度烧伤的修复，一直是烧伤外科领域研究的重点和难点。传统治疗方法是让其长成新的皮岛，但需要时间长，且因易感染而致创面加深形成增生性瘢痕，最终导致功能障碍。也有学者对偏深度或混合度烧伤采用切痂植皮方法治疗，但仍可形成继发性瘢痕挛缩爪畸形。
手部深度烧伤应进行早期切痂植皮的观点已为烧伤界所公认。以往大多采用切痂和自体植皮一次性完成的方法，由于术后容易发生皮下血肿、创面受床未充分血管化等原因，会导致部分皮片坏死，并且由于扎止血带时间过长也可引起其他并发症(如神经损伤、肢体远端缺血坏死等)。植皮片下血肿是引起植皮失败的主要原因，血肿多发生在指蹼、指背等血运丰富、不易包扎的部位。由于这些部位切痂后创面多有广泛渗血，造成止血困难，即使加压包扎，也难免有部分患者出现皮下血肿。如果切削痂后马上松开止血带进行止血后再植皮，不仅出血量大，而且实际操作中也很难达到彻底止血(尤其是全手切削痂)，同时也会延长手术及麻醉时间。植皮片上筛状开孔、网状皮片移植固然可以解决皮片下血肿的问题，但会明显影响外观。因为手部为暴露部位，功能恢复和外观恢复都很重要，所以对皮片成活率及成活后皮片的质量要求很高。
我们认为，对易渗血部位的切削痂植皮，预防血肿的最好措施是分两次手术，即切削痂后用经戊二醛处理过的猪皮覆盖并加压包扎，术后2～3 天延期自体植皮。由于第1次切削痂后通过加压包扎，绝大多数毛细血管断端已闭塞，延期植皮只需处理少量的出血点，所以不必置止血带及用很大的压力包扎即可达到满意的手术效果。另外，由于第1次止血带下切削痂用时较短，延期植皮时又无需用止血带，因止血带引起的并发症(如神经损伤、肢体远端缺血坏死等)大大减少。
初次切削痂时要最大限度地保留健康的脂肪组织，不必担心残留的可疑坏死组织，因第2次手术时残留的坏死组织界限清楚，可予补充切除，而且手部脂肪组织血运丰富，皮片成活率较高。在脂肪组织上植皮成活后的皮片柔软度明显优于在深筋膜上植皮的皮片，有利于功能、外观的恢复。
根据笔者的经验，二次手术间隔以2～3 天为宜。有学者认为，在创伤性皮肤缺损后3 天，对创面施行植皮，皮片生长情况最好。因为皮肤缺损后3天，其创面受床已充分血管化，再延长创面受床等待植皮的时间，在临床上意义不大；并且创面肉芽组织增生已很明显，如果再延长植皮等待时间，其基底部纤维组织更加增生，从而严重影响皮片血运重建；另外这些因素还会增加创面感染的机会，反而不利于皮片的成活。
一、资料与方法
1.1病例资料：男性131例，172只手；女性54例，70只手；年龄12~65岁，烧伤面积1%~35%。致伤原因：热液烧伤72例，火焰烧伤65例，电弧烧伤31例，化学烧伤12例，热压伤5例，单手128例，双手57例。
1.2治疗方法
1.2.1根据患者入院时创面情况、全身情况及患者自身要求，随机选择不同的治疗方案。
1.2.2换药或换药后肉芽创面植皮（45例，58只手）创面予以清创后外用碘伏消毒，外用磺胺嘧啶银乳膏包扎换药，包扎时手指置于功能位，各指分开，指端外露，每日或隔日换药一次，直到创面愈合或创面形成肉芽后植皮治疗。
1.2.3削痂+大张中厚自体皮移植（66例，85只手）手术在伤后5天内进行，臂丛或全身麻醉，上臂绑止血带，滚轴刀削除创面坏死组织，气动取皮刀取合适大小中厚皮片移植于创面，0#丝线边缘缝合固定，加压包扎，术后4天首次换药，7天开始功能锻炼。
1.2.4浅切痂+大张中厚自体皮移植（74例，99只手）手术在伤后5天内进行，臂丛或全身麻醉，不绑止血带，手术刀与浅筋膜层切除创面坏死组织，保留完好的浅静脉，出血点电凝止血，气动取皮刀取合适大小中厚皮片移植于创面，0#丝线边缘缝合固定，加压包扎，术后4天首次换药，7天开始功能锻炼。
1.2.5三组病例均根据全身情况及创面情况，选择抗感染、活血、患肢严格抬高、微波理疗等辅助治疗，后期予以弹力套及硅酮类药物等抗疤痕治疗手段。
二、结果
242只手治愈后随访观察，通过早期切痂植皮治疗患者皮片均成活良好，术后均取得了良好的功能及满意的外观，仅轻度线性疤痕增生。通过早期削痂植皮治疗患者大部分取得了较好的功能及外观，四例因皮下积血或坏死组织清除不彻底导致植皮未能完全成活，通过二次植皮或换药最终创面痊愈，虽无明显功能障碍，但疤痕增生明显，部分患者移植皮片与正常皮肤连接处形成“台阶”。通过换药治疗患者有16例后期因形成肉芽创面，创面不能自行愈合，通过后期植皮方治愈，大部分患者均遗留不同程度的功能障碍及疤痕增生，多数需通过后期整形才能完全或部分恢复功能。
三、讨论
手是人的劳动器官，且位于暴露部位。手深Ⅱ度烧伤治疗的目的，不仅是使创面愈合，外观恢复，更主要的是最大限度的恢复手功能。故治疗时需全面考虑，包括创面处理、手术时机、手术方式的选择及术后功能锻炼。
早期手术是取得良好愈后的关键。早期手术可以减轻创面感染，缓解组织水肿对手功能的影响，并可以缩短病程，尽早封闭创面，减少纤维化及瘢痕，所以深度手烧伤早期处理十分重要。
手术方式的选择主要根据创面情况、全身情况、手术时间及患者要求综合考虑。但笔者建议在条件允许的情况下首选浅切痂大张中厚自体皮移植术，可以彻底清除坏死组织，同时充分止血，利于皮片成活，因尽力保留表浅静脉及皮下脂肪组织，仍可取得良好的外观。削痂植皮虽同样可取得较好的外观及功能，但术中坏死组织的去除与术者经验有很大关系，容易出现清创不彻底，而且皮下易导致积血，影响皮片成活，往往术中为保证皮片成活率而对移植皮片进行打孔引流处理，这样势必会影响愈合后手外观。
早期功能锻炼是治疗手烧伤的重要措施。鲁开化等分析了100例手烧伤畸形再次整形手术的原因，术后未真正指导和帮助患者进行康复治疗就是其中之一。功能锻炼可在确定植皮成活后尽早进行，并贯穿整个治疗过程，循序渐进，在被动及主动锻炼的同时配合物理疗法及支具应用等，可以减轻水肿，预防肌腱粘连，关节僵硬及瘢痕挛缩，有利于尽快恢复手功能。
创面愈合后外用硅酮类药物联合弹力套综合抗疤痕，可较好的抑制疤痕增生，促进植皮区尽快软化，一定程度上可改善外观，利于功能锻炼及手功能恢复。
因此，通过及时正确的手术，配合早期功能锻炼，可以使深Ⅱ度手烧伤获得满意的治疗效果。
参考文献：
[1]陆树良，廖镇江等.烧伤后24小时内对深Ⅱ度创面局部炎症反应的影响[J].中华烧伤杂志，2005，21（1）：24-26
[2]陈璧.深Ⅱ度创面治疗与愈合后的关系[J].中华烧伤杂志，2005，21（1）：9-11
手是人体的重要器官之一，因其显露在外，容易烧伤，伤后对治疗要求极高，既要最大限度恢复手功能，同时要取得满意的外观，减轻患者的身体及心理障碍。我科从2003年7月到2009年12月，根据患者要求及创面情况分别采用换药或后期肉芽创面植皮、早期削痂大张自体中厚皮移植及早期浅切痂大张中厚皮移植治愈185例242只手深Ⅱ度烧伤。现将治疗及功能恢复情况报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料:男性131例，172只手；女性54例，70只手；年龄12~65岁，烧伤面积1%~35%。致伤原因：热液烧伤72例，火焰烧伤65例，电弧烧伤31例，化学烧伤12例，热压伤5例，单手128例，双手57例。
1.2治疗方法
1.2.1根据患者入院时创面情况、全身情况及患者自身要求，随机选择不同的治疗方案。
1.2.2换药或换药后肉芽创面植皮（45例，58只手） 创面予以清创后外用碘伏消毒，外用磺胺嘧啶银乳膏包扎换药，包扎时手指置于功能位，各指分开，指端外露，每日或隔日换药一次，直到创面愈合或创面形成肉芽后植皮治疗。
1.2.3削痂+大张中厚自体皮移植（66例，85只手） 手术在伤后5天内进行，臂丛或全身麻醉，上臂绑止血带，滚轴刀削除创面坏死组织，气动取皮刀取合适大小中厚皮片移植于创面，0#丝线边缘缝合固定，加压包扎，术后4天首次换药，7天开始功能锻炼。
1.2.4浅切痂+大张中厚自体皮移植（74例，99只手） 手术在伤后5天内进行，臂丛或全身麻醉，不绑止血带，手术刀与浅筋膜层切除创面坏死组织，保留完好的浅静脉，出血点电凝止血，气动取皮刀取合适大小中厚皮片移植于创面，0#丝线边缘缝合固定，加压包扎，术后4天首次换药，7天开始功能锻炼。
1.2.5三组病例均根据全身情况及创面情况，选择抗感染、活血、患肢严格抬高、微波理疗等辅助治疗，后期予以弹力套及硅酮类药物等抗疤痕治疗手段。
2结果
242只手治愈后随访观察，通过早期切痂植皮治疗患者皮片均成活良好，术后均取得了良好的功能及满意的外观，仅轻度线性疤痕增生。通过早期削痂植皮治疗患者大部分取得了较好的功能及外观，四例因皮下积血或坏死组织清除不彻底导致植皮未能完全成活，通过二次植皮或换药最终创面痊愈，虽无明显功能障碍，但疤痕增生明显，部分患者移植皮片与正常皮肤连接处形成“台阶”。通过换药治疗患者有16例后期因形成肉芽创面，创面不能自行愈合，通过后期植皮方治愈，大部分患者均遗留不同程度的功能障碍及疤痕增生，多数需通过后期整形才能完全或部分恢复功能。 转贴于
3讨论
手是人的劳动器官，且位于暴露部位。手深Ⅱ度烧伤治疗的目的，不仅是使创面愈合，外观恢复，更主要的是最大限度的恢复手功能。故治疗时需全面考虑，包括创面处理、手术时机、手术方式的选择及术后功能锻炼。
早期手术是取得良好愈后的关键。早期手术可以减轻创面感染，缓解组织水肿对手功能的影响[1]，并可以缩短病程，尽早封闭创面，减少纤维化及瘢痕，所以深度手烧伤早期处理十分重要［2］。
手术方式的选择主要根据创面情况、全身情况、手术时间及患者要求综合考虑。但笔者建议在条件允许的情况下首选浅切痂大张中厚自体皮移植术，可以彻底清除坏死组织，同时充分止血，利于皮片成活，因尽力保留表浅静脉及皮下脂肪组织，仍可取得良好的外观。削痂植皮虽同样可取得较好的外观及功能，但术中坏死组织的去除与术者经验有很大关系，容易出现清创不彻底，而且皮下易导致积血，影响皮片成活，往往术中为保证皮片成活率而对移植皮片进行打孔引流处理，这样势必会影响愈合后手外观。
早期功能锻炼是治疗手烧伤的重要措施。鲁开化等[3]分析了100例手烧伤畸形再次整形手术的原因，术后未真正指导和帮助患者进行康复治疗就是其中之一。功能锻炼可在确定植皮成活后尽早进行，并贯穿整个治疗过程，循序渐进，在被动及主动锻炼的同时配合物理疗法及支具应用等，可以减轻水肿，预防肌腱粘连，关节僵硬及瘢痕挛缩，有利于尽快恢复手功能[4]。
创面愈合后外用硅酮类药物联合弹力套综合抗疤痕，可较好的抑制疤痕增生，促进植皮区尽快软化，一定程度上可改善外观，利于功能锻炼及手功能恢复。
因此，通过及时正确的手术，配合早期功能锻炼，可以使深Ⅱ度手烧伤获得满意的治疗效果。
参考文献
[1]陆树良，廖镇江等.烧伤后24小时内对深Ⅱ度创面局部炎症反应的影响[J].中华烧伤杂志，2005，21（1）：24-26
[2]陈璧.深Ⅱ度创面治疗与愈合后的关系[J].中华烧伤杂志，2005，21（1）：9-11
【关键词】 挛缩畸形
摘要：目的：探讨手部烧伤后瘢痕挛缩畸形较为有效的防治方法。方法：对2000年6月至2004年12月间74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因、整复方法及疗效进行回顾性分析。结果：74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形产生的主要原因为：①创面早期处理不当致感染加深；②深II度烧伤病人不接受植皮而形成增生性瘢痕；③深度烧伤创面手术时间晚或薄皮片移植及术后未进行康复锻炼。整复手术采用瘢痕松解植皮、局部成形、皮瓣转移、关节融合等方法，术后采用抗挛缩措施并加强功能锻炼。随访67例73只手，3例手指掌侧瘢痕挛缩松解植皮后再挛缩行二次手术；3例虎口、指蹼处缝线瘢痕挛缩，其中1例影响功能需二次手术；所有畸形关节完全或基本矫正；功能恢复满意。结论：手部烧伤早期正确治疗可有效预防瘢痕增生，对继发手瘢痕畸形者及早行瘢痕彻底松解，植皮或局部成形、皮瓣修复，加强术后康复治疗能取得良好疗效。
关键词: 手； 瘢痕； 挛缩畸形； 整复术
The Deformed Restitution of Hand Burn Scar Contracture
Abstract : Objective : To explore the effective prevention and cure methods in Deformed restitution of hand burn scar contracture. Method: To retrospectively analyse the main reasons restitution measures and curative effect in 74 cases with hand burn scar contracture from June 2000 to December 2004. Result: The reasons of hand burn scar contracture in 74 cases included deepened infection due to inappropriate treating the wound surface in the early stage， the form of hyperplastic scar due to failing to accept the dermoplasty in deep II burn and late operation or thin free skin graft in deep burn and inadequate rehabilitation exercise after operation. Restitution with solution dermoplasty， transfer of skin flap， fusion of joint， anticontracture measures and functional exercise were performed in the cases. 4 cases needed the second operations because of scar recontracture of the finger palm in 3 cases and dysfunction due to suture line cicatricial contracture in hukou and fingerweb in 1 cases. all of the deformed joints completely or almost become well . patients recovered satisfactorily after follow up the 73 hands of 67 cases. Conclusion: Hyperplastic scar can be effectively prevented in the early stage after hand burn， early scar solution， thoroughly and sking rafting， skin flap reparation strengthened rehabilitative treatment to the secondum scar contracture deformed do benefit in curative effect.
Key words Hand; Scar; Contracture deformed; Restitution
手部烧伤后易导致瘢痕挛缩，关节屈曲或过伸畸形，轻者手活动功能受限制，重者丧失劳动及自理能力，严重影响患者身心健康。为探讨手烧伤后继发畸形的有效防治方法，现对我院2000年6月至2004年12月收治的74例手烧伤后瘢痕挛缩畸形病例的治疗进行回顾性分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组74例，共81只手，其中男49例，女25例，年龄1～46岁，平均14.7岁。烧伤时年龄在10岁以下者47例，入院时间为烧伤后3个月～6年。烧伤原因：热液烫伤42例（10岁以下38例），火焰烧伤22例，抓握热物体3例，电烧伤4例，热压伤3例。手指掌侧瘢痕挛缩屈指畸形41例，手背瘢痕挛缩掌指关节过伸畸形22例（其中合并指间关节屈曲畸形15例），腕关节掌侧瘢痕伸腕障碍3例，腕关节背侧瘢痕屈腕障碍3例，虎口瘢痕挛缩5例，伴指蹼瘢痕挛缩粘连17例。手烧伤后治疗史：换药治疗愈合55例，其中暴露治疗40例，切削痂植皮6例，烧伤后期肉芽创面移植点状或邮票状韧厚皮13例。
1.2 手术方法：臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带控制下，切开挛缩瘢痕或切除瘢痕，手指掌侧瘢痕于挛缩关节部位做垂直瘢痕切口至内外侧指中线，牵拉指尖使指伸直，向近端及远端轻推瘢痕残端松解皮下，然后再于切口内外侧远近端各作与原切口成45°角之辅助切口，被动伸直指关节，并充分松解皮下，使手指无牵拉阻力完全伸直；手背瘢痕多数予彻底切除，部分扁薄无明显挛缩瘢痕予以保留；严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者酌情行侧副韧带切断，关节手法复位；指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者应作关节融合术；索条状瘢痕挛缩行多“z”成型。继发创面处理：全厚皮片移植16例，厚中厚皮片移植41例，脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植2例，局部皮瓣加全厚皮片移植9例，单纯局部皮瓣成型6例，皮瓣类型有“V-Y”成形、五瓣、局部旋转摧进、邻指皮瓣，胸腹部真皮下血管网皮瓣。
2 结果
2例局部皮瓣远端少部分坏死，1例植皮皮片少部分坏死，换药后愈合，行“Z”成形病例一期愈合。67例73只手获得随访8个月至5年， 3例手指掌侧瘢痕挛缩松解植皮后再挛缩需二次手术；3例虎口、指蹼处缝线瘢痕挛缩，其中1例影响功能需二次手术；所有畸形关节得到完全或基本矫正；功能恢复满意。
3 讨论
3.1 手烧伤后早期治疗与后期继发畸形的关系：手为人的劳动器官并暴露在外，容易受损伤，钟德才等报道手部烧伤约占烧伤病例的45%～50%［1］，表明手部烧伤的治疗十分重要。对手部浅度烧伤采用换药，适当包扎保护创面，抗感染等治疗，创面一般愈合良好。但手部浅度烧伤后未给予足够重视，创面早期处理不当，发生感染，创面加深，则后期瘢痕增生严重，继发畸形且功能障碍。本组以手指烧伤多见，且以儿童期热液烫伤为主，大部分病例在基层单位或私人诊所治疗，创面暴露，由于儿童不能配合治疗，长期习惯性保持手指屈曲握拳位置，创面受压、摩擦或渗液引流不畅致感染加深而发生掌侧瘢痕挛缩屈指畸形。故对于儿童手部浅度烧伤，应予适当包扎保持功能位，重视手部创面换药观察，创面愈合后即进行功能恢复锻炼，手功能及外观均能达到正常。而对手部深度烧伤（深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤），现代烧伤治疗提倡应用整形外科观点及技术早期积极手术治疗。鲁开化等［2］分析手烧伤愈合后需再次整形原因为深II度主烧伤早期未植皮，早期切痂不充分，植皮面积不够大周边瘢痕畸形，早期植皮成活率低，采用邮票或点状植皮，烧伤深达肌腱、骨关节，晚期肉芽创面植皮和术后未真正指导和帮助病人进行康复治疗。从本组病例的治疗经过看，由于大部分深II度烧伤病人不接受植皮手术治疗，而采用换药保守治疗，治疗时间较长，部分病例创面脱痂后形成肉芽创面而不得已采用薄层皮片移植，愈合时间较长，随着创面愈合时间延迟，瘢痕的发生率更高，增生更严重［3］。因此，手部深度烧伤应予高度重视，在病情允许的条件下及早彻底切削痂植皮，及早封闭创面，对已溶痂和肉芽形成的创面也应及早扩创植皮，术中采用大张自体全厚或中厚皮移植，保证皮片良好成活是治疗和预防手部深度烧伤后瘢痕挛缩畸形的关键。
3.2 手术整形时机：由于手部烧伤后皮肤的瘢痕挛缩可继发肌腱、韧带及骨关节等深部组织的挛缩畸形，多数学者主张手术整形应及早进行，一般以创面愈合后3个月～1年内施行手术［4］。我们认为手术时机的选择应根据患者的具体情况及瘢痕部位，对于小儿患者，由于其生长发育较快，随时间延长挛缩畸形进行性加重，并影响患手发育。因此，应争取创面愈合后3个月～半年之内施术。手背部的瘢痕挛缩可在短时间内因组织的强烈收缩而造成拇内收及掌指关节过伸畸形，甚至造成关节半脱位或全脱位，继发骨关节畸形及影响功能远较手掌部瘢痕挛缩为重，时间越长整复效果越不理想，故也应在创面愈合后3个月～半年之内整复。而指蹼处瘢痕主要影响手指张开而对手指的伸屈活动影响较小，手术时间可推迟至瘢痕软化后（6个月或1年后），以免影响瘢痕增生期手术效果。
3.3 瘢痕挛缩畸形的处理及注意事项：对手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，手术的目的是松解瘢痕挛缩，矫正畸形，恢复手部功能。对于手指掌侧瘢痕挛缩，手术时不必将瘢痕全部切除，我们采用于瘢痕挛缩张力最大处切开，然后再于侧方作与原切口形成45°角切口，这样能逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，并形成侧方锯齿状切口以避免术后直线瘢痕的形成。术中切忌在同一部位切开过深过宽，应逐级切开充分松解挛缩，缓慢被动伸直关节，忌用暴力牵拉强迫伸直手指，以免创面处残存的少量皮下软组织受到强力牵拉而撕裂，使深层的肌腱或骨骼外露，甚至造成神经、血管等组织的撕脱损伤。对于松解后有小面积肌腱外露，注意保护腱膜的完整，并尽可能利用周围软组织缝合覆盖。如见瘢痕与肌腱、关节囊、神经血管束粘连，则在其上保留一薄层瘢痕组织，但需作横竖网格切开充分松解，对于病程长，合并有肌腱或神经血管束短缩者，不能强求完全伸直关节，以免影响手指血运，而应将瘢痕彻底松解切除，创面修复后即进行各种综合治疗及功能锻炼，畸形多能得到矫正。严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者多数需行侧副韧带切断，关节手法复位。对指间关节背侧伸肌腱缺损、关节脱位者可作关节融合术。小儿患者随着患手的快速生长发育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度复发，一旦影响功能，需及时再次手术整形。
3.4 继发创面的处理：手部进行的整复手术，应尽可能采用皮片移植修复［5］，以大张全厚或厚中厚皮片修复为宜。因其手术简单，供区损伤小，皮片成活率高，修复后不臃肿，功能恢复满意。全厚皮片后期收缩小，适合修复常受摩擦和易发生屈曲的掌侧创面，而手背侧植皮后较易对抗皮片收缩，若需皮面积大可选用厚中厚皮片。皮片移植面积应略大于创面，修剪缝合后无明显张力［6］，创面要彻底止血，缝合后适当加压包扎和固定制动是防止皮片失活的主要措施。本组全厚和厚中厚皮片游离移植共73只手，皮片成活率达98.6%，术后随访67只手中有64只手功能完全恢复。近年来，随着脱细胞异体真皮研制及复合皮在临床应用的成功，对于大面积深度烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，往往自体皮源有限，可选用脱细胞异体真皮+自体薄皮片移植，临床观察效果可与自体皮相媲美［7，8］。本组2例腕关节瘢痕挛缩畸形患者应用此方法修复，效果满意。对于索条状瘢痕挛缩或虎口瘢痕轻度拇内收畸形者，周围皮肤多为正常，弹性好，可选用单“Z”或双“Z”成形或作虎口瘢痕五瓣成形术。指蹼瘢痕粘连，可于指蹼背侧或邻指侧面设计梯形皮瓣或旗形皮瓣再造指蹼。有肌腱、骨骼裸露的创面需用皮瓣修复，首选局部小皮瓣或邻指皮瓣转移修复，剩余创面游离植皮，因局部皮瓣肤质与受区接近，且不用改变手术部位，固定较容易，尤其适合儿童患者。如局部皮瓣难以修复创面，可选胸腹部带蒂真皮下血管网皮瓣修复，其优点是皮瓣薄，修复手部创面后受区不臃肿，无需再手术修整，且其较传统随意皮瓣有一定限度的超长成活，形状设计灵活，可修复多个手指创面［9］。
3.5 术后康复治疗：由于伤口和皮片都有继发挛缩的特点，手术涉及的各部分也会在愈合过程中形成粘连，为巩固整复手术效果，防止瘢痕挛缩复发，必须加强术后功能锻炼。成人患者应加强用手的活动，进行主动和被动功能锻炼，牵拉关节和关节韧带，达到防止关节挛缩和强直的目的。本组有2例小儿手指掌侧瘢痕术后未能坚持术后固定和功能锻炼，导致指间关节再度屈曲畸形，对于小儿患者，应将康复治疗的重要性向家长讲明并教会使用，日间主动与被动活动相结合，佩带弹力手套或指套压力疗法，睡眠时应用可塑性夹板固定手指于对抗挛缩位置，持续3～6个月。有条件者可进行物理治疗，以软化所修复的皮片、皮瓣和周围组织。
参考文献
［1］ 黎鳌，主编.黎鳌烧伤学［M］.上海:上海科学技术出版社， 2001. 138.
［2］ 鲁开化， 张琳西. 手烧伤再次入院整形原因分析与治疗［J］. 中华整形烧伤外科杂志， 1999， 15(5): 383-384.
［3］ 蔡景龙，岳长路. 病因学研究. 见：蔡景龙，张宗学，主编. 现代瘢痕治疗学［M］. 北京：人民卫生出版社， 1998. 36-38.
［4］ 张涤生，主编. 张涤生整复外科学［M］. 上海: 上海科学技术出版社， 2002.660.
［5］ 李世荣， 王珍祥， 毋巨龙， 等. 412例手烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗［J］. 中华烧伤杂志， 2000，16(6):366.
［6］ 贺加明.植皮法治疗瘢痕挛缩畸形［J］.中国修复重建外科杂志，2000，14(1):63.
［7］ 陈璧， 贾赤宇， 徐明达， 等. 自体皮源奇缺条件下瘢痕挛缩畸形的晚期临床修复［J］. 中华烧伤杂志， 2003，19(6): 361-364.
【关键词】 皮片移植术；颈部瘢痕挛缩畸形；护理
作者单位：528000广东省中山大学附属佛山市第一人民医院烧伤整形科
通讯作者：肖榕婵 Email:
颈部瘢痕挛缩畸形在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多，据统计占烧伤后全身各部位畸形的9.4％～13％［1］。并且颈部瘢痕挛缩畸形轻者可影响患者容貌，重者如颏胸粘连，可影响患者颈部活动，给患者造成极重的生理和心理负担，唯一的治疗方法是通过手术矫治。而颈部为活动部位，又是气管、食管、大血管等许多重要器官所在，术后难固定，易出血，如果制动不当容易形成血肿和感染，导致手术失败。我科自2006年1月至2011年5月共收治48例颈部瘢痕挛缩畸形病例，行中厚皮或全厚皮移植术，经过医护人员共同协作，采取一系列制动方法和护理措施，48例患者再植皮片全部成活，无一例护理并发症。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者48例，男33例，女15例，年龄3~48岁，平均22.4岁。手术切除瘢痕和松解挛缩后，行自体中厚皮或全厚皮大张移植术。游离皮片全部存活，外形基本接近正常。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于烧伤后遗症，颈部畸形，伴有整个面部或其他部位的畸形，故患者自卑心理严重，表现出精神异常痛苦，为家庭、婚姻、工作、前途担忧，对别人的眼光十分敏感，不愿交往，甚至产生厌世轻生的念头。故术前了解患者的心理状况，根据患者个体差异，进行有针对性的心理护理。深入病房与患者多交流，耐心解释患者提出的问题，消除其顾虑，并向患者说明手术的大致经过、术后注意事项、预期效果及可能出现的问题，让患者有充分的心理准备。另外，嘱咐家属多鼓励患者树立战胜疾病的信心，使患者消除顾虑，增强信心，使其心理调整至最佳状态，积极主动地配合治疗和护理。
2.1.2 术前准备 随同医生查房，了解病情及手术方案，明确术后观察和护理要点，便于配合术后护理。协助做好全身各项常规检查，做好口腔清洁，防止呼吸道感染。入院后即应注意颈部瘢痕区域的皮肤清洁，每天清洗，尤应注意皮肤皱褶与凹陷处，可用棉签消除其中的积垢，需防止擦破瘢痕的表皮。检查手术区域皮肤有无毛囊炎、皮疹等情况，如有及时报告医师处理。术前训练床上大小便，防止术后卧床便秘。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 患者回病房后取仰卧位，肩下垫一枕头，头部后仰，保持安静，尽量不说话，可利用手势示意或文字交流沟通。头颈部制动，减少皮片牵拉，防止皮片移位，保证皮片成活。
2.2.2 密切观察病情 术后48～72 h应严密观察呼吸道通畅情况，做好抢救准备，床边备好气管切开包、吸引器、氧气以及必要的抢救器械及药品。如患者有呼吸困难，应考虑皮下血肿压迫或喉头水肿，立即通知医师进行紧急处理。如皮下血肿压迫，应立即送手术室清除血肿，妥善止血包扎；如喉头水肿则应立即准备气管插管，或行气管切开术。
2.2.3 保持室温恒定 术后保持室温在28℃～32℃，避免室温过高或过低导致全身血管特别是皮片血管痉挛，影响血液循环。可予60W的烤灯持续照射，距离40～60 cm，或红外线治疗仪持续照射，距离60～80 cm，以保持供、植皮片局部温度恒定，改善局部血运。密切观察供、植皮片的情况，保温同时也要避免局部温度过高造成烫伤。
2.2.4 供、植皮区的观察护理 保持供、植皮区包扎敷料清洁干燥，进食时可在颈部外敷料上垫塑料布或干净纸巾，避免敷料潮湿污染而致伤口感染。术后7 d内应观察打包敷料有无渗出、臭味，体温是否上升，局部疼痛有无加剧，白细胞计数有无上升，防止感染。7 d后外敷料打开后，应严密观察皮片的色泽变化。颈部皮片完全成活并拆线后，应及时戴上弹力颈圈，并指导患者经常练习头部后仰和旋转，使颈部的功能运动恢复。
2.2.5 饮食及口腔护理 术后禁食3 d，第4天开始进食半流，一周后改为普通饮食，应给以高热量、高蛋白、易消化的饮食，但应防止口腔过度运动，以影响皮片生长。同时保持口腔清洁，每天用生理盐水为患者擦洗口腔2次，直至拆线。饮食后要漱口，并注意观察口腔黏膜变化，如发现有口腔溃疡，可做涂片检查，并相应改变清洁口腔的溶液。
2.3 康复指导 积极预防颈部瘢痕挛缩畸形，其重要性超过手术治疗［2］。术后为预防颈部皮片产生皱褶及发生挛缩，应告诉患者按医嘱用积雪甙霜或瘢痕止痒软膏外涂，3~4次/d，每次涂时局部用手指持续按摩5 min，坚持颈部经常练习头部后仰和旋转运动、睡觉时颈部采用过伸位，并戴弹力颈圈至少6个月至1年，确保取得远期疗效。由于移植皮片早期感觉迟钝，需告诉患者洗澡时注意水温，避免烫伤，避免搔抓及擦伤。
3 讨论
皮片移植术修复颈部瘢痕挛缩畸形是整形外科常见的手术之一，手术一般只是为患者局部功能的恢复创造条件，应向患者说明切勿将功能恢复完全寄托在手术上，如不进行功能部位的被动和主动锻炼，功能常不能获得满意的恢复。如何促进局部功能迅速恢复，患者应遵照医务人员的指导进行坚持不懈的颈部功能锻炼。
参 考 文 献
[关键词]耳垂缺损；皮瓣；修复
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0382-02
Repairing the earlobe with fold flap and "kite" flap on the mastoid region
DENG Jian-ping,HUANG Yan-Xiang,PEI Chun-yan,HUANG Wei
(Department of Plastic and Aesthetic Surgery,Gaozhou People's Hospital,Gaozhou 525200，Guangdong,China)
Abstract:ObjectiveTo discuss the new method and effect for reconstruct the earlobe with fold flap and "kite" flap on the mastoid region.MethodsFold up a double leaf flap behind the ear for ear lobe reconstruction,and close the secondary defects with a "V-Y" advance by the "kite" flap under the mastoid region.ResultsSince 2006,5 cases of ear lobe defect were repaired with fold flap and "kite" flap in one operation,restore a natural earlobe with hidden scar. And the secondary defects were no additional skin graft.ConclusionFold flap and "kite" flap on the mastoid region is a safe and ideal method of earlobe reconstruction. It's simple,minor invasive, and avoid skin pigmentation after the skin graft.
Key words:lobe defects; flap; repair
笔者在总结以往工作经验的基础上，对传统的耳后皮瓣折叠重建耳垂的方法法进行了改进，增加在耳后皮肤缺损下方设计“风筝”皮下蒂皮瓣作V-Y推进，以同期修复耳后缺损。自2006年5月～2010年6月共收治5例耳垂缺损的患者，采用此方法进行了耳垂重建术，均取得满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组病例5例，男3例，女2例，年龄16～34岁。先天性耳垂缺如3例，外伤致耳垂缺损2例。5例耳垂完全缺损，无伴其它畸形。以上病例均耳后皮瓣折叠并“风筝”皮下蒂皮瓣进行耳垂重建术，手术一期完成。
1.2 手术方法：术前参照健侧耳垂的大小及形态来设计术耳耳后双叶状皮瓣，为防止术后收缩，每叶均要比健耳稍大些，后叶比前叶稍大些（图1）[1]。皮瓣的长度至少是再造耳垂的宽度的2.5倍，宽度根据再造耳垂的高度来定。术中向前掀起皮瓣，向蒂部折叠成耳垂形状。切除耳廓下部缺损缘的瘢痕组织，将创缘与新形成的耳垂上缘缝合；再进行修整与健侧耳垂相近似。耳后遗留的缺损创面，则在其下方切取小于缺损部分的三角状皮瓣，沿皮瓣周围切开，保留皮下组织蒂，将皮瓣似“风筝”状向缺损部作V-Y推进，居于缺损部中央（图2）；然后将周围切口与皮瓣拉拢缝合（图3）。以上手术均一期完成任务，考虑耳后皮瓣切口张力，术后8～9天拆线。
2结果
本组5例耳垂缺损的患者，全部应用耳后折叠皮瓣并“风筝”皮下蒂皮瓣进行耳垂重建，重建耳垂形态与健侧对称，肤色正常，质地柔软。供区瘢痕隐蔽，耳后仅留下几条线状瘢痕，耳后无需植皮，避免了耳后植皮产生的凹陷及色泽明显。所有病例均一期手术完成。未出现皮瓣坏死、感染等并发症。术后患者均感到满意。典型病例治疗情况如图4。
3讨论
3.1 耳垂缺损造成的畸形部位暴露，难于用头发遮盖。患者一般强烈要求重建修复，而且外观上要求自然美观。临床上对于各种原因导致的耳垂缺损均采用手术方法整形修复，耳垂缺损修复方法较多，但均有一定的局限性[2]。目前临床常采用的方法有：
3.1.1 耳后皮瓣折叠法；在缺损的耳垂缺损下设计水平皮瓣，其面积相当于缺损耳垂皮肤面积，成形皮瓣后翻转形成耳垂，供区采用拉拢缝合或皮片移植加以修复。耳后皮瓣法适用于中等程度的耳垂缺损，对于耳后无明显瘢痕挛缩，皮肤松动性较好的患者。一般采用蒂在耳垂部分的耳后乳突区双叶皮瓣。以上方法耳后供瓣区缺损供区采用拉拢缝合植皮，该法形成的耳垂欠美观，皮瓣远端易出现血供障碍，耳轮及耳垂缘连接处臃肿不自然。乳突区皮肤张力较大，拉拢缝合困难，常需要游离植皮，供区外观欠满意[3]。往往出现局部张力过大致耳垂移位变形，且植皮术后易留下色沉或色减，影响美观，因此不易被患者接受，尤其是女性要求更高[4]。
3.1.2 耳轮滑行推进皮瓣法；适用于缺损面积较小的耳垂缺损的修复，在耳垂缺损下方游离缘切开，在耳轮处设计蒂在上方滑行推进皮瓣向下推进至耳垂缺损处，与缺损处切开后前后缝合形成耳垂[5]。
3.1.3 近年来有报道应用皮肤扩张法进行耳垂再造[6]虽然增加了局部皮肤供应量，避免了供区植皮，但是手术需分两期进行，不仅增加病人的麻烦还加重了病人的负担。在临床应用上常受限制。
3.2 耳垂缺损临床上比较少见，但明显影响美观，患者往往较强烈要求整复。目前只有手术才能使畸形得到矫正。在临床中，大多数患者不愿接受扩大范围或加重创伤的手术。包括为获取皮片和较大皮瓣而增加供区创伤，及遗留皮片植皮区畸形等。渴望通过简单的改形手术来消除畸形[7]。
3.3 我院选择的5例耳垂缺损病例，均具有中度以上的耳垂缺损，全部都采取的耳后乳突区双叶状皮瓣折叠法进行耳垂再造，我们对耳后折叠皮瓣术加以改进，同期在耳后缺损创面的下方切取三角状皮瓣，沿皮瓣周围切开，保留皮下组织蒂，将皮瓣似“风筝”状向缺损部作V-Y推进，居于缺损部中央；然后将周围切口与皮瓣拉拢缝合，无需植皮。愈合后皮片色泽、质地与邻近皮肤一致，且遗留的瘢痕隐蔽，不易产生植皮而导致的凹陷及色泽明显的缺陷。
3.4 综述采用耳后折叠皮瓣并“风筝”皮下蒂皮瓣进行耳垂重建方法，与传统手术方法相比具有以下几个特点：①手术方法操作简单，易掌握；②充分利用了耳后“风筝”皮下蒂皮瓣修复耳后缺损同时缓解了乳突区皮肤较大的大张力，使得局部缝合张力减小；③造成的创伤小，而且供瓣区隐蔽瘢痕隐藏于耳后；④避免了耳后植皮造成皮片色素沉着；⑤再造耳垂自然流畅，形态逼真，患者容易接受。是一种安全、理想的耳垂再造方法。值得临床推广。
[参考文献]
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[3]李俊,黄金龙.两瓣法耳垂再造治疗先天性耳垂缺损[J].中国美容整形外科杂志,2007，18（4）:246-247
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[5]王淑杰,高玉梅,任敏,等.耳垂缺损的不同方法修复效果观察[J].医学杂志，2008，33(3):308-310.
[6]Mowlavi A,Meldrum DG,Wilhelmi BJ.Earlobe morphology deline-ated by two components the attached cepholic segment and flee caudal segment[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(3):1075
【关键词】
多指软组织缺损;邻指皮瓣;修复
近年来因苏南地区纺织业较发达，机器导致的患者一手多指损伤情况也较多见，笔者对相邻多指末节软组织缺损伤行并指式邻指皮瓣修复，取得较为满意的效果。总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均为同手示中环小指中相邻多指末节指腹或指端缺损，伴有指骨外露。其中男7例，女5例；年龄18~56岁；示中指末节组织缺损4例、中环指末节组织缺损5例、示中环指末节组织缺损2例、中环小指末节组织缺损1例。采用并指式邻指皮瓣修复创面与单指邻指皮瓣所需住院时间基本相同，一般为8~10 d。
1.2 手术方法 以中环指末节掌侧组织缺损为例：臂丛神经阻滞麻醉生效后，上臂上止血带，压力30 kPa。予以清创，一般将创面修整成矩形，根据创面大小分别于食指及中指中节指背设计侧方带蒂的邻指皮瓣，皮瓣切取范围为中节指骨背侧，远近端不超过指间关节，侧方不超过侧中线，皮瓣内要求保留指背静脉，注意保护伸肌腱腱周组织。将皮瓣翻转后缝合覆盖创面，食中指指背供区取前臂内侧全厚皮片打薄成中厚皮片[1]后分别游离植皮，打包加压包扎。术后处理：示中环指并指包扎，指间均用纱布隔开，手背短臂石膏托固定一周，术后8 d拆除植皮线包，术后3周左右断蒂。
2 结果
本组12例病例断蒂后皮瓣均成活，植皮全部成活，2例皮瓣断蒂后蒂部少许皮肤缺损，予以减张缝合后经换药瘢痕愈合，术后10例患者获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。皮瓣外形、质地良好。末次随访时，皮瓣感觉恢复达S2+ 3例，S3 6例，S3 +1例；1例患者握拳活动稍受限，其余病例均手指屈伸及握拳功能活动良好。
3 讨论
手指远端皮肤软组织缺损合并骨外露后，一般手术方案有残端修整或行皮瓣修复创面尽可能保留指体长度。对于单指的末节掌侧组织缺损有较多手术方法，常用的如：邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、腹部或锁骨下带蒂皮瓣[2]等等，但对于多指的特别是示中环小指中相邻的多指末节掌侧组织缺损，行指动脉逆行岛状皮瓣存在手术较复杂、对供区损伤大(需牺牲一侧指动脉)[3]；行腹部或锁骨下带蒂皮瓣则手术操作时不便、患者不舒适、皮瓣外观感觉较差等缺点。笔者对此类指体损伤予行并指式邻指皮瓣修复，均有较好的治疗效果。认为此种手术方案有以下优点：①手术操作较为简单、难度不高，能熟练掌握单指邻指皮瓣手术的外科医生均能操作。②对供区损伤较小、外观影响小，部分皮瓣供区指本来就是损伤的手指，而且一般不形成跨关节的瘢痕，瘢痕挛缩畸形可能性小[4]。③操作时较方便，手术范围小、术野清晰。④患者术后肢体活动较舒适，固定范围小，不影响腕、肘等大关节活动，皮瓣3周断蒂后，患指加强功能锻炼均能较好的恢复抓伸、握拳等功能。⑤皮瓣成活率高，注意皮瓣蒂部勿受压一般均能成活。
对于患指掌侧软组织缺损超过远侧指间关节或合并有背侧组织损伤时，不适合用此种方法。需注意的问题：①多个手指屈曲后用力方向不一致，皮瓣蒂部易撕裂，因此于蒂部旁边正常皮肤与创面旁正常皮肤缝合两针加强、术后短臂石膏托临时固定一周有较好的保护作用。②植皮靠近皮瓣蒂部易形成皮下积液致植皮坏死，需在植皮皮片上打数个小孔防止积液。③皮瓣的长宽比一般不超过2∶1，过长皮瓣远端易缺血坏死[5]。其余一般注意事项同单指邻指皮瓣。因此，对于多指的特别是示中环小指中相邻的多指末节掌侧组织缺损，并指式邻指皮瓣修复有较好的推广价值，适合基层医院开展。
参 考 文 献
［1］ 顾玉东,王澍寰,仕德.手外科手术学.上海:复旦大学出版社,1998,8:150-151.
［2］ 郑延贵,高博文,历文华,等.锁骨下带蒂皮瓣修复创伤性手指皮缺损的临床应用.淮海医药,1998,04:16.
［3］ 凌洲,吴建伟,缪道一.指动脉逆行岛状皮瓣修复指端软组织缺损的临床应用.临床医药实践,2010,04:173.
[关键词]包皮系带过短；阴囊全厚皮片
[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)07-1113-02
包皮系带过短是临床中常见的一类问题，外科手术是主要的治疗方法，且效果确切，我科在2008年1月～2011年11月应用阴囊全厚皮片游离移植矫正包皮系带过短取得良好效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：2008年1月～2011年11月，我科收治11例包皮系带短缩患者，年龄23～38岁。3例为先天性包皮系带过短，8例为包皮环切术后引起，患者主诉主要为疼痛，疼痛，系带撕裂，皮肤缺损量较多的患者合并蹼状，严重者导致对性生活有恐惧感，下降。
1.2手术方法：常规洗手、消毒会、铺无菌巾单。行人工试验，于系带下方、包皮环切术原切口处以美蓝标记切口，0.5％利多卡因局部浸润麻醉后，切开皮肤及皮下组织，充分松解筋膜组织，彻底止血后测量皮肤缺损范围。于阴囊中隔处以手术刀切取相同大小全厚皮片备用，创面充分止血后以5-0单丝尼龙线对位缝合。再次对创面进行止血，3-0丝线缝合留长线，生理盐水冲洗创面后，以碎纱布打包固定。插入导尿管，保留导尿。创缘周围覆盖油纱，纱布缠绕加压包扎。术毕。
1.3术后处理：静脉应用抗生素预防感染1～2天，术后7天拔除导尿管，10天打开植皮包，11天拆线，术后2个月避免性生活。
2结果
术后1个月及3个月随访，本组¨例患者，植皮均成活良好，切口愈合良好，术后痛性消失，系带处无出血，术前伴有蹼状者术后皮肤牵拉感消失。患者对形态及功能结果均满意。
3典型病例
某男，27岁，2002年行包皮环切术，术后患者出现痛性症状，结婚后对性生活有恐惧感，查体见静态长度6cm，牵拉后80m，周径8cm，系带处皮肤紧张，牵拉可见阴囊处有牵拉带。全麻下于系带下方沿原包皮环切切口切开皮肤及皮下组织，取阴囊中隔全厚皮片2.5cmx3cm，游离移植于创面，留长线打包包扎，术后11天拆线，切口愈合良好，术后3个月随访，植皮成活良好，阴囊处牵拉带消失，患者自述痛性消失，术后性生活满意(见图1～6)。
4讨论