时间：2023-05-30 09:59:31
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇腮腺肿瘤，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【中图分类号】R739.81 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0028-01
腮腺肿瘤的标准术式是通过对面神经进行解剖，同时切除腮腺腺叶与肿瘤。腮腺肿瘤患者中，80%的病发部位在浅叶，且肿瘤性质80%为良性[1]。临床手术治疗腮腺肿瘤的原则是在治疗疾病的基础上，尽量减少对器官形态与功能的损伤。近年来，随着功能性外科的理念在我国临床实践中不断深入，对于腮腺肿瘤切除的体现不再局限于尽力保存患者剩余的腮腺功能，还要降低术后并发症以及复发的可能性。我院为提高腮腺肿瘤的治愈率，总结了60例患者经手术治疗的临床经验，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1基本资料
选取2009年1月～2013年7月到我院进行腮腺炎肿瘤治疗的60例患者为研究对象，其中男性46例，女性14例，年龄17～80岁，平均年龄（46.7±4.3）岁，病程0.08～20年，平均病程（12.4±2.5）年，所有患者在性别、年龄、病程上差异不显著，均无统计学意义。其中良性肿瘤50例，恶性肿瘤10例。具体病理分型详见表1.
1.2临床表现
60例患者中，48例患者就诊前未感觉到明显症状，其中9例患者早期诉腮腺疼痛，经手术治疗后，病理诊断发现其中5例患者为恶性肿瘤，2例患者出现面瘫症状，1例患者为多形性腺瘤合并感染，1例患者为腮腺癌术后并发同侧淋巴结肿大，镜下观察呈现低分化粘液表皮样癌。
1.3临床诊断
60例患者中经临床诊断与病理诊断相符的共55例（91.7%）[2]，余下的误诊病例，多为将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，或是将良性肿瘤误诊为多形性腺瘤。
1.4手术方式
60例患者均行腮腺肿瘤切除治疗，其中25例行腮腺浅叶切除合并面神经解剖与肿瘤切除，27例行部分腮腺切除合并肿瘤切除，8例行全腮腺切除合并面神经解剖与肿瘤切除，其中1例同时行淋巴结清扫术。手术过程中通常要对病理组织进行冰冻切片快速诊断，以此来明确临床诊断。
2结果
2.1所有患者术后出现复发的情况，详见表2.
3结论
腮腺也称耳下腺，其主要功能为分泌唾液，利于食物的消化。腮腺肿瘤在口腔颌面部肿瘤中的发病率较高，通常达到80%以上。而该部位通常也容易发生炎症，故临床诊断中也容易发生误诊或漏诊。腮腺发生肿瘤病变时，通常面神经都会受到肿瘤的侵犯，所以患者容易出现面瘫或是面部感觉出现障碍。腮腺肿瘤的临床表现为耳垂周围出现包块，但患者并无自发感觉，早期对疾病的诊断应借助B超或是CT检查。对于良性的腮腺肿瘤，通常会在而耳垂周围长出一些无痛性、可活动、周围界限明显的包块，临床较易误诊为淋巴结发炎或是粉瘤[3]。而恶性腮腺肿瘤在腮腺部位生长的包块生长迅速，并伴随颌面部的麻木等现象发生。
由于良性腮腺肿瘤多为混合瘤，所以其发生恶变的几率高，需尽快对患者进行手术治疗，通常行腮腺手术治疗的原则都应在切除肿瘤的同时，尽量保持残留腮腺的功能。由于手术需对腮腺腺体及肿瘤完全切除，所以对手术医师的要求较高，需将面神经的解剖关系熟络于心，否则术中容易出现损伤神经的可能，造成患者术后出现眼斜口歪等现象。对于恶性肿瘤的手术治疗，则需根据术中观察肿瘤对周围组织的侵犯程度行手术方法，术后给予患者放化疗防止复发。
常规腮腺浅叶切除或是全叶切除是治疗腮腺良性肿瘤的经典术式[4]，可显著降低患者术后出现复发的几率，但也有明显的缺点，经其术后出现并发症的几率高，通常包括耳前后区凹陷、腮腺功能丧失、味觉出汗综合症、耳垂麻木等。近年来，临床上在对腮腺肿瘤行手术治疗的同时，对传统的腮腺术式进行了改良。根据腮腺良性肿瘤的多中心学说，腮腺浅叶或是全叶切除具有一定的必要性，但结合临床经验与病理切片研究发现，对腮腺多形性瘤的瘤体外多作0.5～1cm的切除[5]，不仅可以达到根治肿瘤的效果，还能保留残留腮腺的功能，避免术后出现并发症的发生。根据本次研究对象在治疗后的观察发现，腮腺部分切除术的优点包括手术切口短，最大程度的保留了腮腺组织与功能，术区不会出现明显的凹陷，由于只需对部分面神经进行解剖，所以减少了对患者面神经的损伤，降低术后出现面瘫的几率。经改良后的腮腺良性肿瘤切除术对术者的要求较高，不适合初学者使用。且手术仅限于直径较小且组织界限清除的千叶肿瘤，尤其是肿瘤位于腮腺后下部分的患者[6]；若肿瘤过大或是边界浸润，会导致术中对肿瘤的切除不够彻底。因此作者认为，对于过大且边界浸润的肿瘤，应使用传统手术方式进行切除。而腮腺恶性肿瘤、腮腺深叶肿瘤，不论体积大小都主张使用传统手术方式，若患者伴随同侧淋巴结转移，还应在术中进行淋巴结清扫术，根据病情进行放射治疗，将残留的肿瘤细胞最大限度的进行杀灭，防止出现术后复发。
参考文献
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[4]梁忠，郭良，赵坚强等.284例腮腺癌的临床治疗分析[J].肿瘤学杂志，2013，19（6）：466-469.
本文作者：奚广伟 刘影 单位：本钢总医院口腔科
腮腺肿瘤是口腔科常见疾病，其治疗以手术为主，术前影像学检查结果对疾病性质的判断和手术方案的选择非常重要。腮腺造影平片检查曾在腮腺肿瘤诊断中起到重要作用，但是漏诊率较高［1］。随着CT技术的发展，螺旋CT检查并重建技术得到广泛应用，但是，就腮腺造影螺旋CT检查并重建在腮腺肿瘤诊断中的应用研究较少见。近3年，我们将螺旋CT检查并重建技术与腮腺造影相结合，对51例腮腺肿物的患者行腮腺造影CT检查并重建，总结影像特点，探讨对临床工作的指导意义。
1材料与方法
1．1一般资料本组51例病例全部来源于我科门诊及住院病例，其中，男29例，女22例，年龄19～68岁，平均46．8岁。病例全部经口腔颌面外科手术治疗并经病理检查明确诊断。包括:腮腺多形性腺瘤20例，腺淋巴瘤17例，单形性腺瘤2例，脂肪瘤1例，淋巴结2例，肌上皮瘤1例，恶性多形性腺瘤3例，腮腺鳞癌1例，黏液表皮样癌2例，腺样囊性癌2例。
1．2方法选择临床查体及超声检查结果提示腮腺肿瘤者，造影检查前签订知情同意书，造影剂均采用45%泛影葡胺，用腰麻留置管自腮腺导管口置入1cm，后连装有45%泛影葡胺的注射器，推注造影剂，至患者有轻度胀痛感后停止注药。注射后立即采用西门子16排CT完成扫描，层厚为1mm。将图像重建为冠状、矢状和水平图像，得出诊断。结果与病理检查结果比对。
2结果
全部病例CT图像均能够准确地提示肿物的存在，结合肿瘤的形态特点和位置特征，对15例多形性腺瘤和15例腺淋巴瘤术前正确诊断;在8例恶性肿瘤中，有4例(恶性多形性腺瘤1例，腮腺鳞癌1例，黏液表皮样癌1例，腺样囊性癌1例)术前提出恶性诊断，另外4例误诊为良性肿瘤;有2例患者为腮腺区淋巴结误诊为腮腺肿瘤经手术治疗。其中以腺淋巴瘤、多形性腺瘤和典型的恶性肿瘤的影像有明显的特点。腺淋巴瘤多位于腺体后下部，在主导管近起始段深面或下方，深度一般为深浅叶交界。其边界清楚，与周围腺体间的低密度带很窄或缺失。在肿瘤周围有时可见不规则增厚软组织影，如发现多发病灶更倾向于腺淋巴瘤诊断。非侵袭性多形性腺瘤一般边界清晰，内部密度不均匀，肿瘤内无造影剂充盈，肿瘤多为结节状，较大者与周围腺体间常可见有明显增宽的低密度带(图1)。一些侵袭性肿瘤(如复发的多形性腺瘤)影像上表现出边界不清，腺体紧紧包绕肿瘤，与腺体间的窄的低密度带消失(图2)。低度恶性黏液表皮样癌边界不十分清楚，没有清晰的低密度带，但可以分辨边界。导管系统无明显破坏，形状为类圆形，肿瘤边缘密度稍高，近中央部密度减低，整个肿瘤内部密度不均(图3)。典型的恶性肿瘤图像表现为肿物边界不清，形态不规则，有的恶性肿瘤内密度差别较大，有的在肿瘤内近边缘处可以见有造影剂充盈，如腮腺鳞状细胞癌(图4)。
3讨论
3．1是否需要结合腮腺造影在对腮腺肿瘤患者行CT检查时，有些学者并不赞成应用造影剂［2］，认为CT对腮腺肿瘤已经有了足够清晰的显示，而另有学者认为［3］，腮腺肿瘤种类繁多，有些肿瘤在没有造影时与腺体密度接近，CT影像上肿瘤边界不易清晰分辨(图5)，而在注入造影剂后，使腺体影像密度增高而使肿物边界部分显示清晰。我们支持后一种观点。我们采用的腮腺造影螺旋CT检查并重建图像能够清晰地显示肿物位置、形态特点、与周围组织关系(特别是与主导管的关系)，为临床医生提供了大量和清晰的肿瘤及与周围组织结构关系的信息。
3．2三维立体图像与二维图像的比较曾有学者探讨腮腺造影后将图像进行三维立体重建来显示病变位置和周围组织的关系［4］，我们通过尝试认为，三维立体图像中主要通过造影剂缺如和导管系统的移位来显示肿瘤的部位，读片时面对的是一个连同肿瘤影像在内的软组织影像被去除后的多层重叠的影像，在显示肿瘤的存在及与周围组织关系上，其效果远不如冠状、矢状和水平图像(图6)。因此我们目前主张采用二维图像多角度结合观察的方法说明病变。
3．3关于造影剂的选择在传统腮腺造影中主要使用2种造影剂，一种是40%的碘化油，另一种是76%或60%泛影葡胺。有学者建议从图像质量考虑，应用碘化油造影可以取得较好的图像对比度和锐利度［5］，但是，40%碘化油粘滞度大，注药费力，且患者的疼痛程度明显高于应用泛影葡胺者。螺旋CT的灰度分辨率高，在检查中，使用45%的泛影葡胺作为造影剂完全可以满足腮腺相关结构造影的需要。同时，由于造影剂流动性加大，更容易在腺内流动、分布，能够实现更理想的检查结果(图7)。经过总结表明该项检查基本可以满足临床明确病变的部位和范围，对判断肿瘤良恶性有较大帮助。操作简单，费用明显低于增强CT检查，适合广大基层医院应用。
摘要目的：探讨腮腺肿瘤的治疗方式。 方法：对我院1979年～2005年收治的273例腮腺肿瘤进行了回顾性分析，按病理学分类，其中良性肿瘤214例，恶性肿瘤59例，所有肿瘤均行手术治疗，对恶性肿瘤术后酌情放疗。 结果： 273例腮腺肿瘤经手术治疗，5例良性肿瘤及17例恶性肿瘤术后复发，暂时性面瘫75例，涎瘘12例，耳颞综合症59例，1例出现角膜干燥症。 结论：腮腺肿瘤的首次治疗方式很重要，恶性肿瘤综合治疗可提高患者的生存率。
关键词 腮腺肿瘤 治疗方式 疗效
资料与方法
一般资料：收集1979～2005年在我院经手术治疗并有完整资料的腮腺肿瘤273例，其中男性159例，女性114例，男女比例1.4∶1；最大年龄77岁，最小年龄9岁，平均年龄42.7岁；20～70岁之间发病率最高，为89.4%（244/273）。良性肿瘤214例，恶性肿瘤59例。本组病例中病程最短2个月，最长超过13年。大多数患者无自觉症状，就诊时主诉为耳垂附近包块逐渐长大。其中15例出现局部疼痛，术后病理诊断13例为恶性肿瘤，2例为多形性腺瘤合并感染；12例出现面瘫症状,其中2例同侧颈淋巴结肿大,术后病理分型为低分化黏液表皮样癌和未分化癌；1例患者以咽侧膨隆影响呼吸和吞咽就诊；1例以面神经麻痹就诊，多次治疗无效果，后CT检查面神经主干部位有0.5cm肿瘤。
手术方式：①腮腺良性肿瘤均采用腮腺耳后颌下区“S”型切口，根据肿瘤部位及大小切口可适当调整。在214例良性肿瘤中，行肿瘤加腮腺浅叶区域切除67例，浅叶切除141例，腮腺全切6例，所有手术均保留面神经，可疑病例术中冰冻切片检查确诊。②腮腺恶性肿瘤的“S”型切口以完全暴露腮腺和肿瘤为原则，颈部的切口根据手术的需要设计。在59例恶性肿瘤中保留面神经45例，14例切除受累的面神经主干或分支。所有病例均有冰冻切片证实。
结果
273例患者手术后肿瘤复发22例，5例良性肿瘤均为多形性良性肿瘤，再次手术未见复发；17例为恶性肿瘤，其中14例行二次手术，2例放弃治疗，1例远处转移改行化疗。术后出现暂时性面瘫75例，给予营养神经药物治疗后，大部分在10～14天恢复，其余都在半年内恢复。术后出现涎瘘12例，经过加压包扎及小剂量放疗，均获治愈。出现耳颞神经综合症59例，大多患者都可忍受。1例出现角膜干燥综合症，建议到眼科治疗。
讨论
（1）我们用传统术式治疗147例腮腺肿瘤，术后5例复发，浅叶后下极3例，瘤直径大于4cm；深叶肿瘤2例。从复发的病例分析，越靠近深叶、体积越大的腮腺肿瘤的术后复发的几率越大，对这类肿瘤手术还是应该遵循传统术式。腮腺浅叶区域切除治疗67例腮腺肿瘤，术后无复发病例。我们认为肿瘤的复发和手术方式无关，而和肿瘤的大小、位置有关。另外，术中应保护好瘤体，以免包膜破裂导致术后复发。对复发的肿瘤可适当扩大切除区域，以减少肿瘤复发和恶变的机会。
（2）腮腺恶性肿瘤的治疗方式大多采用保留面神经的瘤体加腮腺全叶切除术，术后酌情放疗杀灭术中可能残存的癌细胞。2例术前考虑淋巴结转移的病例，行原发灶及颈淋巴清扫术后进行放疗，1例直到现在健在，另1例术后4年死于全身转移。经综合治疗5年随访生存率71.2%（42/59）。12例肿瘤合并面瘫的病例，手术按照无瘤原则，切除了粘连受累的面神经主干或分支，术后局部未见复发。丁鸿才等认为恶性肿瘤切除解剖面神经后，加用液氮冷冻，是彻底消灭癌细胞保留面神经的有效方法。我们遇到1例黏液表皮样癌的患者，术前无面瘫症状，术中见瘤体和面神经粘连，解剖面神经后切除瘤体，局部加用液氮冷冻，保留了面神经，术后2年局部未见复发，该方法对提高病人的生存质量有指导意义。
（3）腮腺手术常见的并发症是面神经损伤，本组261例保留面神经的患者，术后面神经损伤75例，多为颊支和下颌缘支，可能和手术者的操作有关，习惯从面神经分支向主干解剖摘除肿瘤和腺体，反复牵拉面神经造成损伤。我们应根据肿瘤的部位决定解剖面神经的方式，也可从主干向分支解剖，不应一律从分支向主干解剖。复发肿瘤再次手术病例面神经损伤明显高于首次手术，主要是由于复发肿瘤与周围组织及面神经粘连，解剖时容易损伤面神经。
（4）腮腺手术后涎瘘的形成主要是由残余腺体造成，发生在术后1周左右。本组发生率为4.4％（12／273）。我们预防涎瘘的主要措施是：①术中彻底缝扎残余腺体；②术后伤口加压包扎10～14天。③饮食以清淡为主，进食前半小时口服阿托品抑制涎体分泌。对于涎瘘不愈合者，可行局部放疗使残留腺体萎缩。
（5）本组273例中腮腺肿瘤发生耳颞神经综合症59例（21.7％），主要出现在腮腺咬肌筋膜外解剖面神经后，行腮腺浅叶或全叶切术后的患者。改用对腮腺良性肿瘤在腮腺咬肌筋膜内面神经解剖，耳颞神经综合症发病率明显降低，考虑腮腺咬肌筋膜起了屏障作用，阻止了支配腮腺分泌的副交感神经与促使汗腺分泌的末梢发生错位愈合。
（6）角膜干燥综合征的发生主要和面神经切除后，眼轮匝肌丧失功能，术后未注意眼球的保护有关。
参考文献
1邱蔚六,主编 . 口腔颌面外科学. 北京：人民卫生出版社 ，2003，295.
2马大权. 腮腺肿瘤治疗探讨.中华口腔医学杂志，2003，38(2)：151-152.
3赵运流，高远. 腮腺部分切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤.口腔颌面外科杂志，2007，17(1)：72-73.
[关键词] 腮腺浅叶；良性肿瘤；部分切除；疗效分析
[中图分类号] R739.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0054-02腮腺良性肿瘤是涎腺最为常见的肿瘤，多发生在腺体前叶，外科手术是唯一有效的治疗手段，而采取何种术式以减少和避免术后并发症一直是学者们研究的热点，近年来应用较为广泛的是腮腺部分切除术，该术式仅需解剖面神经部分分支，术后复发率及并发症发生率大大降低。本院2005年2月～2011年11月采取腮腺部分切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤取得较为满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例腮腺浅叶良性肿瘤患者，男28例，女18例，年龄11～55岁，平均38.6岁，所有病例肿瘤直径均小于3.5 cm，且经病理确诊为良性，其中，多形性腺瘤32例，Warthin瘤11例，肌上皮瘤、腮腺基底细胞瘤及状囊腺瘤各1例。肿瘤生长部位位于耳垂下区25例，耳垂前区16例，耳屏前5例。病程1个月～4年，平均1.6年。入选病例均无自觉症状，肿瘤呈结节状、边界清晰、质地中等且生长缓慢，均排除边界不清或深叶肿瘤患者。
1.2 手术方法
在气管插管全麻或局麻下，视肿瘤所在部位和大小，以常规“S”型切口为基础加以改动，以充分暴露为原则，耳前区肿瘤的切口是由颞部发际内经耳屏前止于耳垂下，无需作颈颌下切口，耳垂下肿瘤的切口从耳垂前向后下作颌下切口，无需作颞部和耳屏切口。逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，于咬肌筋膜深面向前翻瓣后，解剖面神经颞支或下颌缘支、颊支，并追踪至颞面干或颈面干。将肿瘤及瘤体边缘0.5～1.0 cm正常腮腺组织切除，术中如暴露不足，可在确保面神经无损伤的前提下适当延长切口，尽可能保留腮腺主导管。术后结扎腺体残端及分支导管，逐层缝合创口，放置负压引流条，常规绷带加压包扎7 d。
2 结果
本组46例患者术后术区外观无明显凹陷畸形，无涎瘘发生，除1例术后术区发生局部积液，经穿刺抽液、加压包扎痊愈外，其余45例创口均Ⅰ期愈合。术后发生暂时性面瘫者，经肌注神经营养药物、改善微循环等对症处理，1个月后恢复，无一例发生永久性面瘫。1例术后发生味觉出汗综合征，经抑制汗腺活力处理后治愈。术后随访1～3年，无肿瘤复发病例，挤压患侧腮腺区均有清亮唾液溢出管口，分泌功能正常。
3 讨论
腮腺肿瘤约占涎腺肿瘤的80%，而其中80%发生于腮腺浅叶，以多形性腺瘤及Warthin瘤最多见[1]。腮腺肿瘤主要表现为耳前区、耳垂下或腮腺后下部的肿块，其显著特点是包膜不完整，尤其是多形性肿瘤包膜往往不完整，采取沿包膜剥离的单纯简单“剜除术”治疗，术后常有肿瘤复发。腮腺浅叶切除术是传统的治疗腮腺浅叶良性肿瘤的标准术式，该术式全面解剖并保留神经主干和分支，并将腮腺浅叶组织和肿瘤一并切除，虽然明显降低了术后复发率，但由于患者残留腺体功能丧失，且切口较长，术后并发症发生率较高[2]。近年来腮腺部分肿瘤切除术因其疗效确切、减少了传统手术并发症的优点，逐年得到临床医师的认可，该术式沿瘤体外正常组织进行钝锐性分离，仅游离部分神经分支，最大程度减少面神经损伤，本组术后1例发生暂时性面瘫，经对症处理后恢复，无永久性面瘫发生，同时术中保留了腮腺主导管，维持了残留腺体正常分泌，又减少了手术创面，减少了术后皮下局部积液、涎瘘的发生率，保持了面部外观对称、减少面部瘢痕，有利于提高患者的生活质量。
邱嘉旋等[3]通过对原发性腮腺多形性腺瘤的连续病理切片的观察，发现包膜外浸润及肉芽生长的最大深度或长度分别为0.211 mm和0.213 mm，且瘤体外0.628～1.256 mm组织PCNA阳性表达与正常组织无明显差异，但与肿瘤有显著性差异，提示腮腺多形性腺瘤瘤体外0.5～1.0 cm的切除范围为安全边界，可取得与腺叶全切相同的效果。张瑞林等[4]通过对比腮腺浅叶部分切除与全切术的效果，发现两种术式复发率分别为6.3%（5/79）和5.3%（2/38）；丁再颖等[5]得到相同的结论，两种术式随访2年中肿瘤复发率差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。基础研究及临床实践均表明腮腺部分切除术在不增加肿瘤复发率的基础上，有效保留了残留腺体分泌功能，且避免了大块组织切除后的面部凹陷畸形，为该术式提供了有了的理论与实践依据。
味觉出汗综合征（Frey综合征）是腮腺手术最为常见的并发症之一，有关其发生原因说法很多，目前较为认可的是迷走再生学说，即外伤或手术切断的分布于腮腺的副交感纤维断端，与分布于汗腺和皮肤血管的交感神经纤维断端，在一定时间后发生错向交叉再生愈合，当有味觉刺激或咀嚼运动，副交感神经兴奋引起相应区域皮肤出汗、潮红[6]。本组有1例术后发生味觉出汗综合征，均经汗腺活力抑制等处理后好转。
总之，腮腺部分切除术可在完整切除病灶、未增加术后复发率的同时保持了残留腺体的分泌功能，有效减少了面部凹陷畸形及术后并发症，术中应做到几点：（1）切除范围应包括瘤体外周5～10 mm的正常腮腺组织；（2）术后结扎腺体残端，保证分泌物仍可经分支导管汇入主导管，维持正常分泌功能；（3）腺体取出后应对创面进行全面冲洗后再缝合。笔者认为主要掌握好适应证，熟练掌握手术技巧，腮腺部分切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤可取得理想的效果。
[参考文献]
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【关键词】腮腺肿瘤多层螺旋CT体层摄影计算机
中国图分类号:R814.42 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-078-02
腮腺肿瘤类型较多,占全部唾液腺肿瘤的80%,从影像学角度来区分良恶性病变,对于指导临床治疗有重要意义,多层螺旋CT扫描已普遍的应用于腮腺检查,大大提高了腮腺肿瘤的检出率和诊断率。本研究对70例腮腺肿瘤的CT征象进行分析,探讨腮腺肿瘤的CT表现特征及诊断价值。
1 临床资料
1.1一般资料本组70例病例均经病理证实,男37例,女43例,年龄15岁~76岁,平均59岁;左侧39例,右侧35例。临床表现,36例以腮腺无痛性肿块就诊,34例肿块伴疼痛就诊,均经手术及病理证实。
1.2方法扫描采用Aqnilion64层螺旋CT机,层厚层距均为5mm,平扫加增强;扫描范围为颅底至锁骨上区,对比剂用优维显,总量按1.5ml/Kg体重,2~3ml/s高压注射,采用降主动脉触发扫描,阈值200,双期扫描,必要时加延期扫描。
2结果
2.1在70例腮腺肿瘤中,良性58例,54例单侧发病,4例双侧发病,双侧发病均为腺淋巴瘤,有3例脂肪瘤呈分叶状,边界清楚,密度均匀49例,边界不清楚,密度不均匀21例;5例有淋巴结转移。
2.1对本组中恶性肿瘤18例,腮腺混合瘤29例,腮腺腺淋巴瘤20例增强前后密度值测量见表1.。结果表明腮腺腺淋巴瘤早期病灶明显强化,延迟期下降;腮腺混合瘤和腮腺癌早期强化不如腮腺腺淋巴瘤,延迟期持续强化,腮腺混合瘤趋均匀。
表1腮腺恶性肿瘤、混合瘤、腺淋巴瘤
肿瘤类型例数 平 扫(Hu) 动脉期(Hu) 门脉期(Hu)
腮腺混合瘤2934±867±1781±18
腮腺腺淋巴瘤2343±2.598±1575±20
腮腺恶性肿瘤1842±975±2179±17
3讨论
多层螺旋CT三维重建及快速扫描,可以行多期扫描,来区分血管与肿块的关系,以及肿块的血供情况,通过多方位三维重建可显示腮腺肿块与临近组织器官的分界。多期动态扫描的要点是确定延迟时间、造影剂总量,注射速率。我们采用触发扫描可以很好的跟踪到动静脉期的肿瘤表现,最大限度地提高了血管和软组织间的对比度。
肿瘤的强化受很多因素影响,包括肿瘤血管化程度:如血管的大小、数量、病理新生血管、组织学细胞类型、组织构成比率等,扫描参数的选择也影响强化类型[1-3]。本组腮腺腺淋巴瘤早期病灶明显强化达98Hu,延迟期下降20Hu左右,腮腺混合瘤和腮腺癌早期强化不及腮腺腺淋巴瘤,相差约20~30Hu,而延迟期强化有所增加,与Choi[1]和Yerli[4] 等的研究观点相同。腺淋巴瘤与其他腮腺肿瘤相比,容易囊变,而恶性肿瘤常伴有坏死灶。这些囊变与坏死灶在动脉期表现为瘤内低密度影,延迟期低密度影无明显变化。而部分腺淋巴瘤在动脉期也可出现瘤内低密度影,这些低密度影在延迟期会进一步强化。所以,腺淋巴瘤动脉期瘤内局灶性低但腮腺混合瘤早期表现结节样强化,延迟期密度趋均匀,腮腺恶性肿瘤由于中心坏死区不均匀强化并且恶性肿瘤边界欠清晰,与邻近组织有粘连,增强后密度值的变化可对腮腺肿瘤中的恶性肿瘤、混合瘤及腮腺腺淋巴瘤进一步鉴别;腮腺腺淋巴瘤早期明显强化的特征明显有异于其他腮腺肿瘤,可作为鉴别要点。
总之,多层螺旋CT动态增强扫描可以为腮腺肿瘤的良恶性和为临床治疗提供有价值的信息。
参考文献
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【摘要】 目的 了解腮腺多原发肿瘤临床特点、病理类型及生存现状。方法 分析腮腺多原发肿瘤病理类型、患者性别、年龄、生活习惯等。结果 所分析病例中腺淋巴瘤占56%(30例)，其次为混合瘤占20%(11例)。单侧35例，双侧19例，同时性肿瘤44例，异时性肿瘤10例，男女比例为2.6∶1，平均年龄58岁(23～80岁)，34例嗜好吸烟，70%采用了保留面神经的瘤体及腮腺浅叶切除术。结论 腮腺多原发性肿瘤大多数为腺淋巴瘤，其次为多形性腺瘤，男性好发，吸烟是该病重要致病因素，保留面神经的瘤体及腮腺浅叶切除术为最佳治疗方式。
【关键词】 肿瘤；多原发肿瘤；腮腺；腺淋巴瘤
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics ，the type of pathology and life status of the multiple primary tumors in parotid gland.Methods To analyze the multiple primary tumors in parotid gland about the type of pathology， sex， age， smoking and drinking history，etc.Results Most of the multiple primary tumors in parotid gland are adenolymphoma accounted for 56 percent(30 case)，the following are pleomorphic adenoma accounted for 20 percent(11 case)， 35 patients were unilateral parotid， 19 patients were bilateral parotid.The tumors were found and diagnosed synchronously in 44 patients， and metachronously in 10 patients; the male: female ratio of the multiple primary tumors is 2.6∶1. The median age was 58 years (range 23 to 80 years).34 patients were heavy smokers， 70% of all patients are taken lateral parotidectomy.Conclusion Most of the multiple primary tumors in parotid gland are adenolymphoma， the following are pleomorphic adenoma.The multiple primary tumors were more common in men，smoking was a very important malgenic factor，and lateral parotidectomy was an optimal treatment of these tumors.
【Key words】 tumor， multiple primary tumors， parotid gland， adenolymphoma
多原发性肿瘤（multiple primary tumors，MPTs）是指同一宿主的单个器官或多个器官同时或先后发生两个或者两个以上原发性肿瘤，根据确诊先后顺序可分为先证肿瘤(index cancer)即第一原发肿瘤和第二原发肿瘤。随着人们生活水平的提高，就医条件的改善及人平均寿命延长，临床诊断技术水平不断增加，腮腺多原发肿瘤的发生有逐年增加趋势。本文对我院口腔颌面外科近20年腮腺多原发肿瘤临床资料做一回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1988—2008年我院收治腮腺肿瘤1102例，其中多原发肿瘤54例，占4.9%。其中男39例，女15例，男女比例2.6∶1，年龄23～80岁（平均58岁），以50～70岁居多，本组男性患者中31例为长期严重吸烟者，23例患者还有长期饮酒嗜好；女性患者中有3例为长期严重吸烟者，1例有饮酒嗜好。
1.2 临床表现 MPTs多为无痛性生长，质韧，多结节状，无触、压痛，活动，个体带瘤生长时间为2周～25年。腮腺下极为最好发部位19/54例（35%），瘤体直径1～8 cm，双侧19例，单侧35例，且多为右侧，占65.7%（23/35）。
1.3 诊断标准 MPTs的诊断以目前国际通用的Warren等的诊断标准为依据［1］。修订诊断标准如下:①所有肿瘤均具有明确病理诊断；②肿瘤在解剖学上是相互独立的，肿瘤之间应有最少在2 cm以上正常黏膜相隔；另外，在先证肿瘤的发生部位又出现肿瘤，但发生在5年以后的，亦是确诊的依据；③第二原发肿瘤的发生应完全排除是由第一种原发肿瘤转移或复发而来；④根据先证肿瘤即第一原发肿瘤与第二原发肿瘤确诊时间不同，可分为：同时性原发肿瘤：两者同时确诊或确诊时间间隔不超过6个月；异时性原发肿瘤：两者确诊时间间隔为6个月以上。本组所有病例术前均经全面的临床查体、B超、X线片、CT及MRI检查，术中均行快速冰冻活体组织检查，术后行常规组织病理诊断。
2 结果
2.1 肿瘤病理类型 腮腺MPTs病理类型分类根据1991年世界卫生组织唾液腺组织学分类标准［1］。54例中41例为同一病理类型，其中32例为腺淋巴瘤，13例为不同病理类型（见表1）。 表1 腮腺多原发肿瘤病理类型病理类型部位间隔时间例数相同病理类型 腺淋巴瘤
2.2 治疗方案及预后 所有病例中38例行保留面神经的腮腺浅叶及瘤体包膜外切除术，11例行保留面神经的腮腺全切术，2例淋巴瘤辅以化疗，1例合并腺癌行治疗性肩胛舌骨上颈淋巴清扫，3例粘液表皮样癌行单侧单纯性肩胛舌骨上颈淋巴清扫，术后辅助以放化疗2个疗程，所有病例在5个月至20年随访中（平均4.5年）未见复发。
3 讨论
涎腺肿瘤占头颈部肿瘤的3%，其中腮腺区肿瘤占80%［3］，国内外报道MPTs发生率从1.4%～5%不等［4，5］，我们认为MPTs发生率差别可能的解释为由于腮腺MPTs多数为腺淋巴瘤，而腺淋巴瘤具有多生发中心的特点，较小的瘤体在临床查体及辅助检查不易发现，再者腮腺肿瘤在排除肿瘤转移或复发时诊断不够明确。完善系统的临床查体及影像学检查是诊断MPTs的有效手段，采用多种不同影像检测方法可以进一步发现MPTs，特别是MRI［3］可以进一步鉴别诊断良恶性肿瘤。本组所有病例术前均经全面的临床查体、B超、X线片、CT及MRI检查，近3年来部分病例还采用了ECT检查，术中均行快速冰冻活体组织检查，术后行常规组织病理诊断。
转贴于 关于MPTs的发病因素至今仍不十分明确，一般认为环境因素如各种理化因素和生物学因素等起重要作用；也与患者自身因素如个体易感性、遗传、免疫功能低下、内分泌、肿瘤的多中心发生等致病因素有关，个人生活习惯如吸烟、饮酒、嗜好腌制食物者发生该病的风险要高。Peter等［6］通过研究分析了185例病人，研究数据包括临床表现、危险因素、诊断和手术方案，术后面神经受损症状、复发等，发现双侧腮腺腺淋巴瘤与吸烟具有显著相关性（P=0.003）。另外医源性因素如放、化疗等副作用的致癌性也已日益受到重视，有文献［1］报道肿瘤病人患第二原发肿瘤的机会高达正常人的11倍，特别是同一器官、成对器官或同一系统器官，这可能与肿瘤病人稳定内环境的机制衰退，对外界和内在刺激适应性降低，容易接受致癌因素作用有关，也可能与初次肿瘤接受手术及放化疗处理有关。
本文腮腺多原发性肿瘤多为腺淋巴瘤，其次为多形性腺瘤，且同时性肿瘤多于异时性，同时性肿瘤单侧发生率高于双侧，单侧MPTs多为右侧，手术方式多采用保留面神经的瘤体及腮腺浅叶切除术。Ghosh等［7］通过临床回顾研究发现多形性腺瘤切除边缘阳性者复发率高达20%。Stennert等［8］通过研究认为手术方式为保留面神经的瘤体及腮腺包膜外切除能够有效避免术后复发。此外由于腮腺MPTs多为腺淋巴瘤，为避免术后腺淋巴瘤复发，将吸烟作为手术设计方案考虑因素，考虑吸烟患者应扩大切除范围。总之，良好的生活习惯、健康的体魄可以有效避免MPTs的发生，完善细致的临床查体及系统的影像学检查可以提高MPTs的诊断率，手术是治疗MPTs的有效方案。
【参考文献】
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【关键词】 腮腺 肿瘤 围术期 护理
腮腺肿瘤以中青年患者多见，一般年龄20-55岁，男女性均可发生。目前临床上以手术治疗为主。我科自2007年1月-2009年5月共收治腮腺肿瘤手术患者11例，取得满意疗效， 现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组11例患者中男性4例，女性7例。年龄最大为63岁， 最小为17岁，平均年龄为38岁。临床表现为肿块固定8例，疼痛5例，面瘫4例。11例全部采用外科手术治疗，行腮腺浅叶切除术5例，全腮腺切除6例。术后2例患者出现面神经麻痹，经对症治疗后好转，1例发生切口出血，及时处理后无继发出血，对症处理后痊愈出院。
2 护理
2.1 心理护理
患者大多数有焦虑、抑郁心理， 心理因素与肿瘤的发生发展、预后有密切关系， 所以进行手术治疗的同时， 辅以良好的心理治疗和心理护理， 使患者心理-神经-内分泌-免疫轴趋于平衡， 对肿瘤患者的术后康复有重要的作用。本组4 例患者表现出抑郁心理， 住院期间进行耐心的解释， 讲解疾病的相关知识， 介绍成功的病例， 使其做好心理准备， 以改善患者术后不必要的焦虑和恐惧，使之能积极配合治疗， 尽早康复。
2.2 疼痛护理
本组有5例患者出现疼痛，影响患者的饮食、睡眠，术前应用利多卡因做局部注射，术后易出现反应性血管扩张性出血， 加上残留腺体仍会在一定时间内分泌涎液， 以及摘除瘤体及腺体后均有空腔存在，术后必须引流[1]。引流管要保持通畅， 翻身时健侧卧位，避免扭曲、折叠、压迫， 妥善固定; 同时密切观察引流量、色、性质的变化，一般12h引流液不超过250 ml，色泽逐渐变浅， 量由多到少。短时间内引流量较大且色泽鲜红， 要警惕切口内出血， 及时报告医生采取措施， 若引流液为乳白牛奶状时， 应考虑乳糜漏， 应报告医生拔除负压引流管， 局部加压包扎。
本组有1 例术后2h内引流量达300ml， 呈血性， 立即解除负压， 及时通知医生， 应用止血药物，更换术区敷料， 加压包扎[2]， 无继发出血。切口疼痛护理: 术后应该常规给予止痛药，而不是等到疼痛难以忍受时再给药[3]。同时告诉患者术前和术后疼痛的性质是不一样的，前者是随着肿瘤进一步的侵犯神经越来越痛; 而后者一般24h内疼痛比较剧烈，之后则会逐渐减轻，以减轻患者对疼痛的恐惧心理。
2.3 口腔护理
由于使用阿托品， 患者口腔黏膜干燥， 自洁能力下降， 易发生感染，因此术后鼓励患者多饮水，术后第1天由护士做口腔护理2次，进食后用口泰漱口剂漱口;术后第2天始指导其用软毛牙刷刷牙2次/d，进食后用口泰漱口剂漱口。5例张口困难者用注射器抽取生理盐水冲洗，整个操作过程动作轻巧、细致， 切忌粗暴， 以免引起伤口疼痛。本组未发生口腔感染。
2.4 饮食护理
充足的营养对患者早日恢复健康， 促进伤口愈合， 减少并发症有重要影响[4]。为保证患者每日合理的肠内营养摄入， 术后禁食6h后予流质饮食，提供高蛋白、高热量、高维生素流质饮食;术后4d起进半流质饮食;不足部分经静脉补充， 以保证机体营养的需要，促进伤口愈合。
2.5 面神经麻痹的护理
按医嘱给予VitB12、VitB1等神经营养药，同时指导患者进行表情肌功能训练。本组有2例发生面神经麻痹，予对症治疗后， 2例患者均在半年内恢复正常。
3 出院指导
3.1 饮食: 向患者说明每日摄取足够的水分、进食高蛋白及高营养饮食的意义， 避免吃过烫和有刺激性的食
物。
3.2 口腔卫生: 嘱患者饭后漱口，早晚用软毛牙刷刷牙， 保持口腔清洁。
3.3 定期复诊: 嘱患者定期来院检查。
3.4 休息与活动相结合: 过去常常告诉患者术后多休息、少活动， Schwantz报道体育锻炼与疲劳呈负相关，每天都进行有规律的、低强度的体育锻炼如散步等。
3.5 指导患者自我护理: 鼓励其自理生活饮食起居， 逐渐参与社会活动，家属关注、支持、照顾患者， 特别是心理支持尤为重要。
参 考 文 献
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[2]郑欣，石秀英，罗亦民，等.颞下咽侧区肿瘤患者手术前后的护理[J].南方护理学报，2004，11(10) :29-30.
【关键词】 腮腺肿瘤； 面神经； 下颌缘支
中图分类号 R781.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）24-0099-03
The Clinical Significance of Along the Mandibular Margin of the Reverse the Anatomy of the Facial Nerve in Parotid Neoplasms/NI Hai-lin，ZHOU Bin，WU Song.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（24）：99-101
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance of along the marginal mandibular branch of facial nerve anatomy method of reverse operation of parotid neoplasms.Method：86 cases of parotid neoplasms from June 2008 to December 2012 in our hospital were selected.The 86 patients were performed along the marginal mandibular branch of facial nerve anatomy operation reverse treatment，86 patients in 24 cases of parotid total resection，62 patients with superficial parotidectomy.After the operation，all patients would be followed up for 8 to 66 months.The postoperative recovery effect were strict and accurate recorded.Result：Effects of 86 cases of patients with the overall treatment were good.No recurrence occurred，4 patients with parotid fistula operation were cured in two to three weeks.Follow-up record shows that 86 patients had no serious infection，postoperative infections and permanent facial paralysis patients.Conclusion：Operation in the treatment of patients with parotid neoplasms along the marginal mandibular branch of facial nerve anatomy method of reverse operation method has a better clinical therapeutic effect.Treatment of this anatomical landmarks makes more easily to find accurate than that of traditional anatomical method.After treatment，patients with severe facial paralysis sequelae generally does not occur.
【Key words】 Parotid neoplasms； Facial nerve； Marginal mandibular branch
First-author’s address：The People’s Hospital of Jurong City，Jurong 212400，China
根据相关医学统计研究结果，涎腺肿瘤患者中，80%为腮腺肿瘤患者，并且普遍为良性肿瘤，仅有不到20%的患者为恶性肿瘤，其临床治疗一般采用手术治疗，治疗原则为最大限度的彻底清除肿瘤组织[1]。但是在目前手术治疗后，患者比较容易出现暂时性或者永久性的面部神经损伤等术后并发症[2]，这对患者的术后日常生活带来严重的影响，给患者的心理造成阴影。因此如何安全有效的将腮腺肿瘤患者面神经进行解剖分离是腮腺肿瘤患者手术治疗的重要环节。临床中，面神经解剖分离基本有两种方法，一是顺行法，即由主干开始直至末梢；一是逆行法，即由末梢开始直至主干[3]。颈支、颧支、颊支以及下颌缘支是目前逆行解剖方法中比较常见的方法[4]。为了探讨腮腺肿瘤手术中采用沿下颌缘支逆向解剖面神经方法的临床治疗效果意义，文章选取2008年6月-2012年12月笔者所在医院收治的腮腺肿瘤患者86例作为研究对象进行分析，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2008年6月-2012年12月笔者所在医院收治的腮腺肿瘤患者86例，86例患者手术前无一出现口角歪斜症状。86例患者中男36例，女50例；年龄23～66岁，平均46.6岁；病史为3～42个月。根据临床检查，58例患者为耳垂下肿块，6例患者为耳后肿块，22例患者为耳前肿块；26例患者局部触痛，60例患者肿块无痛觉；42例患者为右侧肿瘤，44例患者为左侧肿瘤；24例患者肿瘤处于深叶，62例患者肿瘤处于腮腺浅叶；16例患者肿瘤直径超过4 cm，46例患者肿瘤直径为2～4 cm，
24例患者肿瘤直径不超过2 cm。
1.2 手术方法
86例患者全部进行沿下颌缘支逆行解剖面神经方法进行手术治疗。24例患者进行腮腺全部切除治疗，62例患者进行腮腺浅叶切除治疗。术前86例患者全部进行气-静复合全麻。术前患者头部转向无肿瘤一侧，垫肩仰卧，等麻醉成功后，采用S型切口切开患者耳屏前皮肤，将皮下组织和颈阔肌切开后，借助电刀将患者皮瓣向前后翻，后侧要使得皮瓣达到患者胸锁乳突肌前侧边缘，前侧则要翻瓣至腮腺前侧边缘。进行皮瓣翻开操作时，可以清楚的看见关键的解剖标志，即胸锁乳突肌表面行走的耳大神经。接下来要先切断且游离出深入腺体的耳大神经分支，保护好该神经后再将胸锁乳突肌前侧边缘和腮腺后极进行分离。下颌缘支具体寻找方法较简单，其具体走向与下颌骨下缘平行，处于咀嚼肌表面，可以在咀嚼肌表面的腮腺前侧边缘和下颌骨下侧边缘垂直交点下方和上方5 mm左右部位进行寻找。找到下颌缘支后，逆向解剖会较容易的看见患者面神经主干和分支，将腮腺峡部切断，合并清除肿瘤和腮腺浅叶，一般肿瘤会处于腮腺浅叶内，所以两者可以一起切掉。但是如果患者腮腺肿瘤为恶性肿瘤或者肿瘤生长于腮腺深叶内，那么肿瘤和腮腺深叶要在切除腮腺浅叶后在明视下再进行手术切除。手术完成后，充填好患者胸锁乳突肌（主要是带蒂转移上段部位），这样能够避免患者术后出现凹陷，导致面部畸形，术后患者面部恢复效果更加理想。
1.3 观察指标
严格准确记录86例患者手术治疗效果，对术后患者进行8～66个月的术后随访，严格记录患者是否出现味觉出汗综合、面部神经恢复状况以及其他术后并发症。
2 结果
根据手术后病理学确认，本次试验86例患者中，78例患者腮腺肿瘤为良性肿瘤，其中4例基底细胞腺瘤、68例腮腺多形性腺瘤、6例嗜酸性细胞瘤；8例患者腮腺肿瘤为恶性，且为高分化黏液表皮样癌。86例患者经手术治疗后，4例患者手术后出现腮腺瘘病症，给予引流管延迟拔除和换药治疗，4例患者经过2～3周的治疗后全部治愈。
手术后8～66个月随访记录统计显示，86例患者无一例出现味觉出汗综合征或者肿瘤复发病症。86例患者面神经均接受解剖，术后仅有4例患者发生面瘫症状，经过4周的维生素类药物、神经营养药以及激素类药物的治疗，全部治愈，剩余82例患者手术后恢复效果较理想，未出现严重的术后并发症。
3 讨论
腮腺手术包括腮腺腺叶和肿瘤切除两种形式，因为腮腺良性肿瘤也具有恶性病变的危险，所以应尽早摘除。但是单纯的肿瘤剜出，可能导致复发率的增加。所以，临床中基本采用手术方式进行腮腺腺叶及肿瘤切除，而腮腺与面神经之间密切关联性是手术治疗效果好坏的关键[5]。腮腺肿瘤往往会与患者面部神经在一定程度的发生粘连，甚至是肿瘤包膜包裹或者紧贴神经分支，这种状况在面神经鞘瘤中普遍可见[6]。所以，如果不能够完全彻底将面神经解剖和保护，患者术后很容易出现面瘫症状，这将对患者的心理和日常生活造成严重的损害。根据相关研究结果，由于手术中对患者面神经误伤、钳夹或者牵拉过度，导致患者出现术后面瘫的病例达到26.0%～51.0%[7]。另外。有研究表明，腮腺肿瘤手术操作过程中，如果面神经外血管失血过多，也容易使得患者面神经受到损伤而出现面瘫症状[9]，因为由于缺血，会导致乙酰胆碱水平下降，而这种成分是合成神经元的重要成分之一，最终导致神经元凋亡过度，从而面神经损伤，患者出现面瘫症状。
面神经及分支与腮腺的关系在治疗腮腺肿瘤上有着极其重要的意义。腮腺由颈深筋膜浅层所形成的筋膜鞘所包绕，临床上据此将腮腺分为深、浅两叶。临床上也认为，腮腺肿瘤的发生和生长是否影响面神经取决于腮腺肿瘤的性质以及腮腺肿瘤与面神经的位置关系[8]。换种角度来说，恶性肿瘤会直接侵犯面神经，而良性肿瘤仅进行面神经的压迫，却不会直接侵犯面神经。而临床中认为，在治疗腮腺肿瘤过程中，应尽可能的进行面神经的解剖，并最大限度的保留面神经[9]，这样才能最大限度的保证患者日后生活质量。
通常来说，解剖面神经有两种方法：（1）先寻找面神经总干；（2）先寻找下颌缘支，再寻找面神经总干[10]。临床应用中，第二种方法应用较为广泛，其优点是因为下颌缘支位置较浅，其分支较少、变异较少，手术更加方便[11]。在手术过程中，应保持动作轻缓，防止随意进行盲夹，造成面神经的损害，同时在术中也要求医生仔细进行血管的分辨和神经的辨别，防止对患者造成损害。另外，在术中也要及时进行止血，保持创面的清洁，但吸力不宜过大，且吸引不宜直接接触患者神经，防止医源性面神经损伤。
沿下颌缘支逆向解剖面神经方法，主要选用由末梢至主干顺序进行，具体而言即是先将患者下颌缘支准确找出，然后再将主干和其他分支依次找出[12-13]。这种手术操作方法，医护人员能够清楚而准确的找到解剖标志，神经分离容易，而且能够安全保护好患者面神经，手术整体创伤微小、手术术野清晰、手术操作简单可行，能够使得术后患者面瘫发生率显著降低。
面神经在腮腺内行走，腮腺手术中最常见的并发症就是面神经损伤，造成损伤的原因有很多，包括手术过程中人为操作不当，同时也包括手术结束后缝合出现问题，甚至手术中过度牵拉和挤压也会导致面神经的损伤，然而根本原因还是在于面神经的解剖和显露不清，造成手术的失败或并发症的发生。而本研究中，采用沿下颌缘支逆向解剖面神经进行腮腺肿瘤手术，86例腮腺肿瘤患者中，仅有4例患者术后出现暂时性面瘫，经过1个月的治疗后全部治愈，而剩余82例患者无一例出现面瘫症状。所以，腮腺肿瘤患者手术治疗中，沿下颌缘支逆向解剖面神经手术方法是一种临床治疗效果较好的方法，这种解剖治疗方法的解剖标志要比传统的解剖方法更加容易准确找到，治疗后患者一般不会发生面瘫等严重的后遗症。
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【关键词】 腮腺良性肿瘤；口腔修复膜；味觉出汗综合征
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.22.055
为了观察和分析腮腺良性肿瘤术中采用口腔修复膜预防味觉出汗综合征的效果， 本文特选择2009年3月～2014年2月在本院进行腮腺良性肿瘤手术治疗的91例患者， 观察组患者术中给予口腔修复膜， 对照组患者术中未给予口腔修复膜， 术后随访， 并对患者是否发生味觉出汗综合征进行主观和客观评价， 比较评价结果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次研究运用随机抽样的方法选择91例2009年3月～2014年2月在本院进行腮腺良性肿瘤手术治疗的患者作为研究对象， 术后均经病理确诊。36例患者术中给予口腔修复膜， 作为观察组， 其中27例， 女9例；年龄34～74岁， 平均年龄（47.8±8.8）岁；肿瘤直径均>3 cm；按照病理分类， 21例多形性腺瘤， 13例腺淋巴瘤， 2例基底细胞腺瘤；按照术式分类， 行全叶切除4例， 行腺体部分切除12例， 行腺体浅叶切除20例。55例术中未给予口腔修复膜， 作为对照组， 其中男42例， 女13例；年龄35～76岁， 平均年龄（48.4±9.3）岁；肿瘤直径均>3 cm；按照病理分类， 33例多形性腺瘤， 19例腺淋巴瘤， 3例基底细胞腺瘤；按照术式分类， 其中行全叶切除10例， 行腺体部分切除15例， 行腺体浅叶切除30例。本次研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意， 自愿参与， 并已与院方签署知情同意书。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组患者腮腺良性肿瘤术中未给予口腔修复膜， 观察组患者腮腺良性肿瘤术中给予海奥口腔修复膜（烟台正海生物技术有限公司）， 规格有3 cm×4 cm， 5 cm×5 cm， 4 cm×6 cm， 6 cm×8 cm， 规格的选择根据手术区域面积大小选择。手术方法为：逐层将患者的皮肤、皮下组织及颈阔肌切开， 腮腺筋膜下翻瓣， 在手术解剖过程中注意保护面部神经， 按照相应的术式来进行切除手术。观察组在切除后选择合适的海奥口腔修复膜充分覆盖手术创面区， 修复膜规格的选择以手术创面区域大小为依据， 将边缘修剪整齐， 然后在手术创面上， 在边缘缝合固定， 并常规放置1根橡皮引流管， 接负压引流， 缝合并包扎。
1. 3 观察指标 术后对患者进行12个月的随访， 味觉出汗综合征发生率可从主观评价和客观评价两方面来比较， 其中主观评价是询问患者是否有出现进食时术区皮肤出汗或者潮红等症状；客观评价主要是通过碘-淀粉实验进行检测， 方法为[1， 2]：取3 g碘， 20 g蓖麻油， 将其加入200 ml无水酒精中制成涂布碘溶液， 将其涂于患者手术区域以及对侧相应皮肤， 等待3 min左右， 待其干燥后， 在上面撒少许干淀粉， 取0.3 g维生素C片， 使患者口服并咀嚼， 这主要是为了使患者产生催唾反应， 3 min后， 对患者局部皮肤反应进行密切观察， 如果皮肤表面的淀粉呈蓝紫色， 则表明患者出汗使淀粉溶解并与碘发生化学反应， 可确定有味觉出汗综合征， 如果皮肤表面的淀粉没有变色则表明患者没有出汗， 那么可确定无味觉出汗综合征。
1. 4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者涎瘘、复发、术后暂时性面瘫等发生情况比较 观察组患者中2例出现涎瘘， 1例出现复发， 6例出现术后暂时性面瘫， 发生率为25.0%（9/36）， 对照组患者中3例出现涎瘘， 2例出现复发， 9例出现术后暂时性面瘫， 发生率为25.5%（14/55）， 两组比较差异无统计学意义（χ2=0.942， P>0.05）。
2. 2 两组患者味觉出汗综合征发生率的主观评价和客观评价比较 观察组患者味觉出汗综合征的主观评价发生率为0， 客观评价发生率为2.8%， 对照组患者味觉出汗综合征的主观评价发生率为10.9%， 客观评价发生率为16.4%， 观察组的主观评价结果和客观评价结果均明显低于对照组， 且两组比较差异具有统计学意义（P
3 讨论
味觉出汗综合征的发病机制是手术对腮腺筋膜及其副交感神经纤维造成了损伤而引起的， 主要表现为手术区域皮肤在受到刺激时出现出汗、潮红等不适症状[3]。现在阻断支配皮肤汗腺的交感神经纤维与术后暴露的副交感神经纤维之间的错联是临床上公认的能够有效预防味觉出汗综合征的最佳方法[4]。腮腺多形性腺瘤属于腮腺良性上皮肿瘤， 大部分患者发生在腮腺后下极和腮腺浅叶这两个部位， 手术切除是临床常用的一种有效防范[5]。味觉出汗综合征多发于腮腺肿瘤切除术后， 尤其是直径>3 cm者， 因直径>3 cm的腮腺良性肿瘤其手术创面更大， 更容易发生交感、副交感神经的错联， 其发生时间一般在术后3～6个月。
在本次研究中， 观察组患者中出现涎瘘、复发以及术后暂时性面瘫的发生率与对照组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）， 而观察组患者味觉出汗综合征的主观评价和客观评价发生率均明显低于对照组（P
综上所述， 口腔修复膜应用于腮腺良性肿瘤术中可有效预防味觉出汗综合征的发生。
参考文献
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【关键词】腮腺 腺淋巴瘤 手术方式
腮腺腺淋巴瘤来源于腮腺上皮及腮腺内和腮腺周围淋巴结[1]，又名状淋巴囊腺瘤，该肿瘤95 %以上发生于腮腺， 极少数见于颌下腺，男女比例在1.6∶1 到10∶1[2] ，有多灶性和双侧涎腺发病特点，在腮腺肿瘤中，腺淋巴瘤发病率仅次于腮腺多形性腺瘤， 约占涎腺良性肿瘤的6% ～10%[3]。腮腺腺淋巴瘤生长缓慢， 一般体积不大， 周界清楚， 与皮肤无粘连， 面神经不受累， 因此手术易于剥离， 很少复发， 恶性变者， 极罕见。腮腺腺淋巴瘤的治疗方法以手术切除为主。为了分析两者疗效的差别，现将我院2003年10月～2010年10月于腮腺腺淋巴瘤手术治疗共24例作一比较，结果如下。
1 材料与方法
1.1一般资料
选择2005年10月～2010年10月于潮州市人民医院头颈科行腮腺腺淋巴瘤手术治疗共24例，男性22例，女性2例，男女性别比11:1；年龄岁50～68岁，中位年龄56岁。肿瘤发生部位：24例中，10例发生于左侧腮腺，12例发生在右侧腮腺，8 例为腮腺多发性腺淋巴瘤，占33.3% ，其中2例为双侧腮腺腺淋巴瘤，占8.3 % ，6 例为同侧腮腺多灶性腺淋巴瘤，其中2 个者2 例，3 个者1 例，4 个者1 例。24例均发生在腮腺浅叶；发生在腮腺后下极22例(91.7%)，发生在腮腺中上极2例(8.3%)。入院常规B超检查，未行CT或MRI检查。
1.2治疗方法
手术24例，其中10例B超检查考虑单发，行肿瘤单纯切除；14例B超考虑肿物周围有淋巴结或多发，采用肿瘤加腮腺部分切除（6例采用肿瘤加腮腺浅叶切除术，8例采用肿瘤加腮腺区域切除）。
1.3随访及统计方法
全组病例随访时间12～60个月，中位随访时间30月，无失访，应用SPSS 13.0 统计软件包进行统计，取P
2 结果
2.1术后并发症的比较
10例采用单纯性切除者及8例采用肿瘤加腮腺区域切除者，术后切口均一期愈合，无出现并发症，采用肿瘤加腮腺浅叶切除术6例，1例术中误断面神经降支，致永久性下部面瘫，肿瘤治愈无复发。1例误断耳大神经引起外耳廓及周围皮肤的麻木、刺痒、痛温觉丧失，1例面神经暂时性损伤，术后3个月面麻痹恢复，1例出现涎瘘现象，经换药1个月后治愈，均无发生味觉出汗综合征。
2.2复发率的比较
总复发率8.3 %，肿瘤加腮腺部分切除14例全部无复发，复发率0；单纯性切除10例复发两例，复发率20%，1例1年后复发，1例19个月后复发，再次行腮腺浅叶切除随访2年以上无复发，
3 讨论
3.1 并发症的比较
选取我院近5年来腮腺腺淋巴瘤手术患者24例，行肿瘤加腮腺部分切除组并发症明显多于单纯切除者，腮腺大部分切除甚至于全切除者，术后并发症多，常见有面神经损伤（可致患侧表情肌瘫痪，表情动作丧失，额纹消失，不能皱眉、闭眼，鼻唇沟变浅，口角下垂并偏向健侧，发笑、说话时尤为明显，鼓腮时漏气，进食时液体易从口角外流，固体易嵌塞于齿颊间隙。）；耳大神经及其分支损伤（可引起外耳廓及周围皮肤的麻木、刺痒、痛温觉丧失等症状，现已成为患者术后复查时较为突出的主诉，不同程度地影响了患者的生活质量。）；腮腺主导管的损伤（处理不妥当可致涎瘘，增加病人的痛苦及费用）；术区出现凹陷，明显影响美观尤其对于年轻未婚患者 。90年代后，国内外许多学者报道，对于腮腺肿物的腮腺的良性肿瘤或低度恶性的腺癌，行完整切除肿瘤和必要的尽量少的正常腺体组织，具有简化手术和减少术后并发症等显著优点，而不会增加肿瘤复发的机会[4，5]。李扬等也已经通过动物实验证明，保留腮腺主导管的腮腺部分切除术，术后残余腺体具有强大再生能力及代偿作用，腺体功能得以保存或部分保存[6]。Zhao等用锝放射自显影的结果显示，保留主导管的浅叶部分切除后剩余腺体的功能完全正常[7]。小区域手术可保留腺体的功能，明显减少并发症。
3.2 复发率的比较
单纯切除肿物者有2例复发，2例病例术前未行常规CT或MRI检查，B超报告为单发，其他B超提示多发或者可见增大淋巴结者均行区域切除，无复发。腮腺腺淋巴瘤是少数可以单纯切除而不复发的腮腺肿瘤，关键是掌握其适应症，应根据肿瘤的位置、大小是否多发等而采取不同的术式。
腮腺腺淋巴瘤在临床上属于比较特殊的一种良性肿瘤，一般都认为是唾液腺组织迷走到淋巴结或淋巴组织中所致[3]。多发生于腮腺，好发于腮腺后下极，位置较浅，可以单侧发病，也有双侧同时发生的病例：大部分为单个肿瘤，亦存在多个病变发生在同一腺体的情况。本文资料显示，单侧发病居多，左、右侧无明显差异，其中仅2例患者双侧同期出现肿块。手术方式分为单纯手术切除、肿瘤连同周围部分腺体切除;腮腺浅叶或腮腺大部分切除，文献均有介绍[8]。根据本组治疗结果看，无论初治者还是复治者采用腮腺浅叶切除及腮腺后下级大部分切除者术后无1例复发。术中偶发现肿瘤周围有肿大的淋巴结，资料显示在显微镜下发现这些淋巴结已部分或全部变成肿瘤，因此腮腺腺淋巴瘤如术前检查发现有肿大淋巴结其治疗方法应是肿瘤加周围腺体部分切除[9，10] 同时切除肿大的淋巴结，我们认为，鉴于腺淋巴瘤多位于腮腺后下级，多数为单发，加之肿瘤体积不大，如经术前B超及MRI证实为单发，可行单纯切除，如为多发或有肿大淋巴结须行腮腺后下部切除才能保证有足够安全缘，尽量避免过大范围切除腮腺，可保留腮腺主导管及腮腺的功能。减轻了面部的凹陷畸形，同时，手术只需解剖面神经下颌缘支或颈面干，既减少了面神经的损伤，也大大缩短了手术时间，对于复发性腺淋巴瘤，则主张行腮腺浅叶切除为妥，以增大安全缘，避免再次复发。
参 考 文 献
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关键词 耳大神经 胸锁乳突肌瓣 腮腺良性肿瘤 味觉出汗综合征
腮腺肿瘤是颌面部常见肿瘤，约占涎腺肿瘤的80%，其中良性肿瘤又约占腮腺肿瘤的80%，手术是治疗腮腺良性肿瘤的有效手段，常规腮腺切除术术后遗留有较大的组织缺损，并且容易出现味觉出汗综合征及耳周麻木等并发症，目前尚无有效的治疗方法治疗味觉出汗综合征［1］。2008年4月～2009年10月对35例腮腺良性肿瘤患者行肿瘤及腮腺部分或全叶切除术，术中保护耳大神经同期转移胸锁乳突肌瓣填塞切除区，随访3～24月，效果满意。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年2月～2009年10月收治腮腺良性肿瘤患者35例，其中男20例，女15例，年龄27～64岁，平均38岁。均腮腺良性肿瘤行腮腺部分或全叶切除术，肿瘤直径＞2cm术中冰冻切片排除恶性后，行胸锁乳突肌瓣转移填塞术区。
手术方法：采用常规腮腺S形切口切开，腮腺咬肌筋膜下翻瓣，注意保留完整的腮腺咬肌筋膜。采用先暴露面神经干的腮腺区肿块切除术，游离并保护面神经总干及分支，切除腮腺肿块及部分腺体送术中冰冻病理检查。根据术中冰冻病理检查结果及腮腺肿块部位决定下一步手术方案。腮腺深叶良性肿瘤行腮腺及肿瘤全切除［2］。沿原切口下后部位颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌，解剖游离出耳大神经后支并注意保护，耳大神经前支也尽量保留。同时注意覆盖耳屏前于颞浅动静脉之间的耳颞神经分布区域。将肌瓣与深层组织断段及咬肌筋膜缝合固定充填腮腺切除区。分层缝合创口，放置负压引流，缝合皮肤切口，术后面部加压包扎。术后3～5天拔除负压引流管，5～7天拆线。
随访复查：分别于术后1、3、6、12及24个月复查，询问患者术后情况，观察双侧面部形态，双侧颈部运动检查，耳周麻木以及碘-淀粉实验，了解有无并法术后味觉出汗综合征。
结 果
35例患者术后均无伤口感染、涎瘘、肌瓣坏死等情况，切口均一期愈合。均无明显面瘫症状，腮腺区外形良好，面部形态基本对称，双侧颈部运动对称、外形正常，无患者出现耳周麻木及味觉出汗综合征。
讨 论
耳周麻木及味觉出汗综合征是腮腺术后常见并发症，腮腺的主要感觉神经是耳大神经及耳颞神经，耳大神经自颈丛发出，在胸锁乳突肌浅面行向前上，其前支分布于腮腺区皮肤，后支分布于耳垂，术中一旦损伤即出现耳周麻木。手术切断了分布于腮腺的副交感神经纤维和分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维，两神经断端经过一段时间后发生迷走或错向的交叉再生联合。受味觉刺激并有副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗及潮红现象，即味觉出汗综合征［3］。由于目前尚无有效的治疗方法，预防是手术的重要环节。
本研究采用保留耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺区缺损取得满意疗效，笔者认为其具有以下优点：①耳大神经走行于胸锁乳突肌表面，易于解剖游离及保护，能很好地避免术后耳周麻木的发生；②胸锁乳突肌为多源节段性供血，主要血供有枕动脉、颈外动脉的胸锁乳突肌支，甲状腺上动脉及颈横动脉等，胸锁乳突肌肌瓣血供丰富，不易坏死［4］；③使用临近胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺术区缺损，手术难度小，时间短，易于掌握；④胸锁乳突肌肌瓣解剖结构清楚，能使用组织量大，可有效修复缺损，消灭死腔，防止涎瘘；⑤使用胸锁乳突肌肌瓣，并在腮腺筋膜下翻瓣，将筋膜完整包含在皮瓣内，能阻断分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走神经再生，从而防止味觉出汗综合征的发生。
综上所述，应用保留耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺区缺损，既达到了面部凹陷畸形的整复，又减少了耳周麻木、味觉出汗综合征等并发症的发生，符合整形修复原则，是一种比较理想的临床修复方法。
参考文献
1 邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：296.
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【关键词】 腮腺肿瘤；耳大神经-胸锁乳突肌肌瓣；修复
腮腺肿瘤是颌面部常见肿瘤，约占涎腺肿瘤的80%，其中良性肿瘤又约占腮腺肿瘤的80%，手术是治疗腮腺良性肿瘤的有效手段，常规腮腺切除术在局部遗留较明显的凹陷畸形，并且容易出现味觉出汗综合征（Frey综合征）及耳周麻木等并发症［1］。我科采用保留耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺区缺损，能有效修复畸形，减少并发症发生，取得了良好的疗效，现报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例中男性17例，女性11例，年龄17～68岁，平均39岁，左侧15例，右侧13例。其中多形性腺瘤20例，warthin瘤4例，海绵状血管瘤2例，嗜酸性腺瘤2例。
1.2 手术方法
行常规腮腺区S形切口，深达腮腺咬肌筋膜，在腮腺咬肌筋膜深面进行翻瓣达腮腺咬肌前缘，以逆行解剖法解剖面神经，注意保护面神经各分支达主干。腮腺浅叶肿瘤行腮腺浅叶及肿瘤切除；腮腺深叶肿瘤行腮腺及肿瘤全切除。在胸锁乳突肌前缘行一长约3 cm辅助切口与S形切口相连，在颈阔肌深面进行翻瓣，暴露胸锁乳突肌，解剖游离出耳大神经后支并注意保护，耳大神经前支也尽量保留。制备蒂在上方的胸锁乳突肌肌瓣，腮腺全切除术从肌肉中下份横断前1／2，对腮腺浅叶切除病例取肌肉的前1／2宽度和表面1／2深度即可，将肌瓣向缺损区旋转覆盖面神经，与缺损区周围组织严密缝合，放置负压引流，缝合皮肤切口，术后面部加压包扎。
2 结 果
所有患者术后经1～2年随访无复发，术侧无凹陷，双侧腮腺区对称，无耳周麻木，仅3例患者进食时出现腮腺区皮肤潮红。
3 讨论
耳周麻木及味觉出汗综合征是腮腺术后最常见并发症，腮腺的主要感觉神经是耳大神经及耳颞神经，耳大神经自颈丛发出，在胸锁乳突肌浅面行向前上，其前支分布于腮腺区皮肤，后支分布于耳垂，术中一旦损伤即出现耳周麻木。而耳颞神经损伤后，分布于腮腺的副交感神经纤维以及分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维产生两组神经断端，经过一段时间后，发生迷走或错向的交叉再生联合，当味觉受刺激并咀嚼时，副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗及潮红现象，即味觉出汗综合征［2］。对病人的生活质量有较大的影响。同时腮腺区术后的组织缺损影响面部外观，患者不易接受，多要求整复。
我科采用保留耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺区缺损取得满意疗效，笔者认为其具有以下优点：（1)耳大神经走行于胸锁乳突肌表面，易于解剖游离及保护，能很好地避免术后耳周麻木的发生；（2)胸锁乳突肌为多源节段性供血，主要血供有枕动脉、颈外动脉的胸锁乳突肌支，甲状腺上动脉及颈横动脉等，胸锁乳突肌肌瓣血供丰富，不易坏死［3］；（3)使用临近胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺术区缺损，手术难度小，时间短，易于掌握；（4)胸锁乳突肌肌瓣解剖结构清楚，能使用组织量大，可有效修复缺损，消灭死腔，防止涎瘘；（5)使用胸锁乳突肌肌瓣，并在腮腺筋膜下翻瓣，将筋膜完整包含在皮瓣内，能阻断分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走神经再生，从而防止味觉出汗综合征的发生。
可见，应用保留耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺区缺损，既达到了面部凹陷畸形的整复，又减少了耳周麻木、味觉出汗综合征等并发症的发生，符合整形修复原则，是一种比较理想的临床修复方法。
参考文献
［1］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1995.296.