时间：2023-05-30 10:16:40
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇肾结石手术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：开放性手术；复杂性肾结石；疗效
中图分类号：R692.4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）7-046-01
肾结石是泌尿外科中的常见病、多发病，其临床治疗方法多样，但所有治疗方法都是以取净结石、避免损伤肾脏血管、保护肾功能为目的[1]。为探讨开放性手术在复杂性肾结石中的治疗效果，笔者对48例行开放性手术治疗的复杂性肾结石病历进行了回顾性分析，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
选择我院在2012年1月～2012年4月收治的48例复杂性肾结石患者作为研究对象，男28例，女20例，年龄在20～65岁，平均（42.1±3.2）岁，结石直径在1.2～7.3cm，平均（4.2±2.5）cm，病程在2～15年，平均（6.8±3.1）年。其中19例为单发性结石，29例为多发性结石，均为鹿角型结石。
1.2 方法
针对本组患者，根据结石大小、位置、数量以及肾积水程度和肾盂类型，选择合理的手术方案。手术均在全麻下进行，术中均使用B超或X线检查定位，选择经腰部患侧12肋或11肋间做切口。对于普通的复杂性肾结石，可在肾盂做切口后，行肾后唇下部切开，然后取出结石；对于脓肾、重度肾积水、肾萎缩，但对侧无肾功能损害者，可行肾切除术；针对布满肾盏且伴盏颈狭窄者，需在低温下行肾实质切开术；对于马蹄肾合并肾畸形者，经手术取出结石后，还需要进行畸形纠正。
使用B超或C臂X线观察结石是否取净，判定未取出结石的位置，并将其取出。术后，使用氯化钠溶液反复清洗血凝块、结石和碎石。术后给予抗生素治疗，以免发生感染。根据患者术后的具体情况，在4～6周内选择拔出双J管的正确时机。在拔出双J管前若发现残石，应用体外冲击波碎石技术进行碎石。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行分析，数据比较进行t检验，P
2 结果
本组病例均顺利完成手术，术中出血量为（112.54±12.47）ml，手术用时（86.42±5.64）min，术后血尿时间为（2.74±0.43）d，住院时间为（11.87±1.42）d。
本组患者经手术治疗，有43例（89.58%）结石取净，3例（6.25%）有残留碎石，2例（4.17%）因感染发生并发症，经对症治疗后，症状消除，全部治愈出院。在1年的随访期内，本组患者均无复发者（详见表1）。
3 讨论
肾结石作为泌尿科的一种常见疾病，其具有发病率高、疼痛感强烈的特点[2]。对于复杂性肾结石，治疗难度较大，临床手术治疗的目的是为了清除梗阻结石，恢复、改善肾功能。近年来，手术方法以微创治疗为多，但有残石率及术后尿源性脓毒症发生率较高，费用昂贵。（包括经皮肾镜取石、体外震波联合经皮肾镜取石、输尿管软镜取石） [3]。开放性手术的治疗更彻底、净石率更高、治疗费用更低、后遗症少，故其在临床上的应用得到重新认识，尤其是在一些基层医院及对于一些经济条件较差的患者[4]。
虽然开放性手术治疗肾结石具有相对优势，但也不可避免地存在一些缺陷，其给病人造成的机体损伤较大，对术者的经验及开放手术技巧有一定要求，若术中操作不当，很可能引发各种并发症，所以该方法较适宜治疗复杂性肾结石。对于不同的肾结石患者来说，其结石大小、位置、病情程度都会有所差异，结石对肾脏损害的程度也会有所不同，所以在进行手术治疗时，要通过全面检查判定结石位置、大小、数量、肾盂形态及肾脏功能等，然后再选择适合的治疗方案。在开放性手术治疗过程中，一定要注意取净结石，以免发生结石残留。术前通过各种影像学检查（如X线、B超等），确认结石数目并查看结合有无重叠现象。在进行手术操作时，要合理使用B超或X线片，操作完成后一定要反复冲洗每个肾盏。
在本次研究中，48例患者经手术治疗，有43例（89.58%）结石取净，3例（6.25%）有残留碎石，2例（4.17%）因感染发生并发症，经对症治疗后症状消除，全部治愈出院。在1年的随访期内，本组患者均无复发者。由此表明，采用开放性手术治疗复杂性肾结石，疗效确切、并发症少，是一种安全、有效、廉价的治疗方法，值得推广应用。
参考文献：
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[2] 李勇，史强.复杂性肾结石手术治疗90例分析[J].医学信息（上旬刊），2011，24（5）：3071-3072.
入院后,专家对病人进行了一系列的术前检查,为患者制定详细的手术方案,分别进行了纤维肾镜体内配合钕激光无创取石手术、输尿管镜下双输尿管体内无创取石手术、微创纤维胆道镜保胆取石术,成功的施行手术后,通过住院期间良好的术后护理,仅仅6天时间,患者满意出院;而传统开放式手术需要一到两年的恢复期。
2008年9月25日,马建国先生携家人再次来到太原华晋医院,双手端持着红灿灿的锦旗,满脸洋溢着欣喜及感激之情,随后留下这张精彩的照片。
看到病人术后身体恢复的很好,华晋医院结石病治疗的专家、医生、护士脸上露出会心的笑容,从内心为康复的病人感到高兴。
近期,本刊记者走进对华晋医院结石病诊疗中心对无创微创体内取石的一些问题请这里的专家做了详细的解答。
1.是不是所有的胆结石患者都可以保胆取石?
保胆取石手术不是任何一位胆结石患者都适合,保胆取石必须由专家亲诊,看胆囊各方面的情况以及结石的情况是否达到保胆手术的要求才能定。
保胆手术是一个微创手术,首先用气腹针在患者腹部开1个1cm的小孔,然后置入腹腔镜,观察胆囊位置及外观,是否有粘连情况或其他病变;确认胆囊正常后,于肋缘下行约2~3cm小切口切开入腹,牵引胆囊,在胆囊底切开约0.5~1 cm的切口插入胆道镜,用负压吸引器吸净胆囊内胆汁,同时放入生理盐水冲洗胆囊腔,使视野清晰,在胆道镜直视下就可以看到结石,然后用取石网小心套住这颗结石将之取出。取出结石后,运用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留,并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有无结石嵌顿。确定胆囊内无结石后,用可吸收线细心地将胆囊分两层缝合,最后再逐层缝合手术切口。这就是保胆手术的大致过程,术后恢复很快,住院时间在一周左右。
2.体外冲击波碎石对什么样的结石有效果?
目前认为体外冲击波碎石可以作为大多数肾结石和输尿管结石患者的首选治疗方法。输尿管结石可行原位体外冲击波碎石,结石清除率达73%以上。 对于多发性肾结石,铸型结石或鹿角形肾结石,体外冲击波碎石效果不理想,推荐通过无创和微创腔镜技术治疗 。
3.得了肾结石不想开刀怎么取石?
纤维肾镜体内无创取石手术和经皮肾镜微创体内取石手术,根据病情的情况制定最好的手术方法。
4.经皮肾镜手术是怎么回事?
经皮肾镜取石术就是在患者腰部打一个钢笔粗细的“洞”,建立起皮肤至肾脏的通道,在肾镜下采用钕激光/气压弹道/超声联合碎石术,将结石击碎并吸出体外,故又称为“打洞取石”,可以治疗巨大肾结石、多发肾结石、输尿管上段结石等。
5.怎么预防泌尿系结石的复发?
通过碎石、排石或手术取石后,应想办法去除结石病因,同时重视饮食控制及药物治疗,以预防结石复发。
【关键词】 经皮肾微造瘘； 肾切开取石术； 复发肾结石； 疗效
中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）12-0045-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.024
肾结石病因非常复杂，各种各样的结石成分，是临床一种常见的泌尿外科疾病[1]。肾结石是造成其他部位出现尿路结石的根源，借助排尿期间结石通过尿道、输尿管等，导致相应部位出现结石[2-3]。肾切开取石术后复发率很高，使患者非常痛苦，而近几年不断改善临床治疗方法，尽可能降低患者的痛苦，其中发展较快、创伤小、清除率高、恢复快的经皮肾微造瘘术得到患者和医护人员的一致认可[4]。现报道笔者所在医院2013年2月-2014年8月采用经皮肾微造瘘术治疗复发肾结石的方法和临床疗效，现记录如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年2月-2014年8月收治的经肾切开取石术后复发肾结石38例患者作为研究对象，对其进行随机分组。研究组19例，其中男10例，女9例，年龄最小25岁，最大78岁，平均（43.5±9.1）岁，其中肾盂结石65例，肾下盏结石7例，肾中盏结石7例；对照组19例，其中男9例，女10例，年龄最小24岁，最大76岁。其中肾盂结石6例，肾下盏结石5例，肾中盏结石8例。所有患儿经入院诊疗之后均确诊为肾结石，两组患者年龄、性别、病症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均经检查确诊后，对照组给予开放性取石手术治疗，研究组实施经皮肾微造瘘术治疗。通过硬膜外麻醉，同时取截石位，再与输尿管相结合进行辅助治疗，输尿管逆行放置插管，与此同时不断灌注等渗盐水，慢慢使其改为全俯卧位，借助软垫将患者下腹部抬高，准确选择患者第11肋骨予以穿刺处理。再利用C臂机或者B超实施定位引导，借助肾穿刺针穿刺至肾盏，若发生外溢尿液则可知已成功进行穿刺[5]。将导丝在针鞘辅助下穿入，于穿刺针周围切大约1 cm的切口，然后将针鞘缓慢拔出，在通道扩张作用下保持几分钟，再逐渐全部退出筋膜扩张器。经皮建取石通道，借助灌注泵将通道反复冲洗几次，加大术中视野清晰度[6]。由肾盏将双J管插入至膀胱，再从套管将肾造瘘管置入，1周以后再次取石。
1.3 观察指标
对两组患者的临床疗效进行分析对比，包括手术平均时间、术中出血量、平均住院天数、并发症的发生率以及患者满意度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
研究组患者较对照组术中出血量及手术时间均显著减少，研究组术后住院天数、并发症发生率均明显少于对照组，并且研究组患者总满意度较对照组明显提高，两组比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
肾结石主要发生于肾盏、肾盂以及输尿管和肾盂连接处的结石，多数处在肾盂、肾盏中，肾自身发生结石的情况很少见，从平片结果能够看到肾区会出现几个圆形、钝三角形等致密影，高密度而且十分均匀，边缘往往十分光滑，不过偶尔也会有一些不光滑的桑椹状。导致肾结石致病的因素较多，包括常见的一些遗传性因素、代谢性因素、饮食因素、环境因素、解剖因素、感染性因素及药物因素等[7]。肾结石虽然属于良性疾病，不过出现尿路堵塞造成尿液排出受阻的可能性也很大，逐渐导致疼痛、肾积水，病情严重会诱发尿毒症及肿瘤等一些恶性疾病的发生。严重损害肾结石患者的身体健康，给其家庭也带来非常大的经济与心理压力。因此选择一种效果显著，安全无害的手术方案显得尤为重要[8]。
肾结石治疗的关键是去除结石，通畅尿路，最终使泌尿系统正常发挥生理功能。现阶段，治疗肾结石主要是通过外科手术措施，传统开腹取石手术比较常用，虽其疗效还可以，可是这种手术创伤非常大，结石清除也不是非常彻底，同时提高了疾病复发率。近些年来，随着医疗条件的不断发展改善，经皮肾穿刺微造瘘取石术开始逐渐在临床得到应用，这种术式借助的一些器械越来越精密，操作起来非常简单，对于大结石块能够发挥比较不错的效果[9]。经皮肾穿刺微造瘘取石术作为一项新型的治疗方式，其在经皮肾镜取石术基础上穿孔损害肾的概率明显减少，特别是血管被损伤的可能性变低，术中出血量降低，影响患者肾功能可能性减少[10-12]。这种手术过程全部可视，可靠性提高，还能够将碎石与取石同时进行，缩短术后恢复期，使肾结石病患排石痛苦大大减轻。另外，此种方法具备可重复性，术中患者发现不适时，能随时按照患者实际情况停止手术，待再次手术。对于脓肾在加强引流时，能够根据药敏，可以从肾造瘘管直接灌注敏感抗生素[13]。同时有报道表明该手术方式还可以有效避免形成肾皮质瘫痕，提高手术的安全性[14]。本研究结果显示，采用经皮肾微造瘘取石术治疗的研究组术中出血量、手术时间、术后住院天数、并发症发生率较采用开放性手术治疗的对照组均显著减少，患者满意度则明显提高，两组比较差异均有统计学意义（P
综上所述，在肾切开取石术后复发性肾结石中采用经皮肾微造瘘取石术治疗临床疗效更显著，具有手术时间短，住院时间及费用少，并发症少，可减少对患者重要脏器的损害，安全可靠，患者满意度也更高等优点，值得临床借鉴及推广。
参考文献
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【关键词】 输尿管镜； 气压弹道碎石术； 输尿管切开取石术； 输尿管上段结石
【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical effects of ureteroscopic pneumatic lithotripsy and posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 cases with Upper ureteral calculi were selected from June 2014 to March 2016，according the random table method they were divided into two groups，50 cases in each group.Observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with posterior laparoscopic ureterolithotomy，the clinical treatment effects of two groups were compared and analyzed.Result：The treatment success rate and stone clearance rate of the observation group were 100%，higher than the control group，observation group’s incidence of complications was 2.00%， which was less than the control group，the differences between the two groups were statistically significant（P
【Key words】 Ureteroscopy； Pneumatic lithotripsy； Ureterolithotomy； Upper ureteral calculi
First-author’s address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.018
泌尿外科各疾病中尿管结石是较为常见且发病率较高的疾病，患者患病后会出现尿绞痛、血尿和肾积水等表现，并导致其肾脏功能受到显著影响，所以确诊后需要及时治疗[1-2]。由于结石部位的解剖特点，输尿管上段结石手术治疗的过程中很可能损伤患者的输尿管，使得结石滑入肾盂口，最终导致结石的清除率不佳[3]。且输尿管上段结石患者的病情比较复杂，因此必须要根据不同患者的不同情况合理选择方案加以治疗。输尿管弹道碎石手术和输尿管镜碎石手术都是该病的常见治疗手段，且最近几年国内泌尿外科微创技术随着整体技术水平的提高，其技术和设备均有所发展，微创手术已经逐渐地取代了以往创伤性较高的开放性手术治疗[4-5]。本院为探究并分析输尿管镜气压弹道碎石手术和后腹腔镜输尿管切开取石手术两种手段治疗输尿管上段结石的临床效果，特随机选取2014年
6月-2016年3月100例患者临床资料进行分析，最终探究讨论的结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年3月期间本院手术治疗输尿管上段结石患者100例，根据随机数字表法分为两组，每组各50例。接受输尿管镜气压弹道碎石手术对照组采用后腹腔镜输尿管切开取石手术治疗。观察组男28例，女22例，年龄25～69岁，平均（34.7±5.2）岁；对照组男29例，女21例，年龄24～70岁，平均（35.2±5.6）岁。以上患者均符合以下入选标准：（1）患者无体外冲击波碎石术失败治疗经历或者手术禁忌证；（2）输尿管内结石存留时间已经超过8周，或者不足8周但已经出现了炎肉包裹；（3）单侧结石的直径大于15 mm；（4）患者的患侧输尿管无先天性的畸形，未曾患过严重泌尿系急性感染的情况；（5）自愿签订知情同意书后加入本研究，且两组患者一般资料比较差异均统计学无意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：（1）既往有输尿管手术或同侧肾脏病史者；（2）同侧肾结石合并者；（3）输尿管双侧结石者
1.2 方法 观察组：所有患者接受输尿管镜气压弹道碎石手术治疗，麻醉方式为腰硬联合麻醉，患者手术取截石位，经患者尿道置入输尿管硬镜（WOLF 8.0～9.8F）直至患者的膀胱。然后找到结石侧的输尿管管口，将输尿管沿导管插入，输尿管硬镜将沿着导管冲水进入到患者的输尿管内至结石。调节水压，沿着输尿管镜操作腔将气压弹道碎石至结石处，然后通过使用连续的脉冲模式击碎结石，如果碎石的直径小于3 mm则能够由水流冲出，对于直径较大的碎石或者一些伴有息肉的碎石则需要使用取石钳将其取出。最后，手术后常规留置5F双J管引流，持续引流4周左右。对照组：所有患者接受后腹腔镜输尿管切开取石手术进行治疗，手术前复查KUB并确认患者体内的结石部位是否发生改变。然后置入导尿管，麻醉方式为全身麻醉，手术取健侧位，于患者腋后线肋缘取长度15～20 mm的皮肤切口，钝性将肌层和腰背筋膜分开，食指稍加游离腹膜后腔置入自制气囊，给予400～600 mL充气，为保证保留后腹膜腔隙扩张充气状态持续5 min。然后分别于患者腋后线肋缘下、腋前线肋缘下置入1.0 cm和0.5 cm套管，构建出大约15 mm Hg气腹压的CO2气腹。然后通过套管插入后腹腔镜、分离钳以及超声刀等器材，沿患者的腰大肌、肾周筋膜外侧游离直至患者的患侧输尿管，然后使用分离钳将结石上段固定，再纵向切开输尿管，分离结石，若伴有息肉则一并切除，结石完全分离后常规留置腹膜后引流管，引流时间4～5周，使用可吸收4-0线缝合输尿管切口。手术接受后，两组患者均使用双氯芬酸钠栓剂缓解疼痛，并抗生素预防抵抗术后感染。
1.3 观察指标 统计并观察比较两组患者的平均手术时间、平均住院时间、手术治疗成功率、结石清除率，治疗后镇痛药使用次数和术后并发症的发生率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者的治疗情况比较 观察组患者治疗成功率、结石清除率均为100%高于对照组，而观察组患者并发症发生率2.00%少于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者手术、住院时间、镇痛药用药频次比较 观察组平均手术时间、住院时间和镇痛药用药频次明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
输尿管结石属于泌尿外科患病率较高的一种疾病，其发病原因也有许多种，一部分输尿管结石是由于细菌导致的，同时男性相比女性来说，发病率更高。由于尿路的蠕动作用，患者的原发性肾结石会进入输尿管，从而导致输尿管尿液淤塞，形成输尿管上段结石，重力作用也是原发性肾结石进入输尿管的成因之一[6-7]。患者发病时，面色苍白，状态虚脱，同时会有恶心、呕吐、便秘等症状伴随，对患者的正常生活起到了很大的影响。通常情况下，直径较大的结石不能自行排出，所以最终会导致患者的输尿管梗阻，而长期的梗阻则会引发一系列并发症，如尿路感染、甚至肾衰竭、肾萎缩等，对于输尿管结石患者而言尽快排石十分关键[8-9]。因此针对输尿管上端结石的治疗尤为重要，患病率较高且根据梗塞的发生部位和梗塞程度的不同，患者可选择的治疗方案不尽相同。目前，输尿管弹道碎石手术、开放性手术、输尿管镜碎石手术等都是较为常见的治疗手段。对于保守治疗不能清除输尿管上段结石的患者，临床治疗上首选体外冲击波碎石。体外冲击波碎石术是通过仪器设备产生冲击波，对准尿路结石，经过多次释放能量后，结石会被击碎，伴随尿液排出体外，虽然利用此方法治疗经济性好，对患者的p伤也小，但由于狭小的输尿管管腔以及结石周围液体空隙较小，冲击波空化作用较弱，体外冲击波碎石在直径小于1 cm的输尿管结石治疗后排净率约为69.3%，直径大于1 cm的输尿管结石体外冲击波碎石后排净率仅59.0%。尤其对于嵌顿停留时间长、较大、较硬，有肉芽组织包裹或合并息肉、狭窄等因素的复杂性输尿管上段结石，体外冲击波碎石治疗效果并不十分理想[10-11]。对于这类患者，传统主要以开放取石为治疗手段，但手术治疗周期长、创伤大。随着近年来微创技术和设备在泌尿外科的发展和应用，微创技术已经逐渐取代开放手术成为治疗复杂性输尿管上段结石的主要临床治疗手段。本次调查研究结果显示：观察组患者治疗成功率、结石清除率均为100%高于对照组，而观察组患者并发症发生率2.00%少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
目前，国内输尿管镜以及腹腔镜手术的临床应用范围比较广泛，技术水平也日渐成熟并逐渐成为治疗泌尿系统科输尿管结石治疗的重要手段[12-13]。输尿管镜气压弹道碎石手术治疗输尿管结石的主要优势在于这一手术方式能够利用人体自然腔道开展手术，所以手术的出血量少、手术创伤小、术后患者恢复快、且手术的操作简单、快捷，这一手术治疗手段主要适用于中下段输尿管结石患者的临床治疗[14-15]。由于输尿管上段结石通常会由于长时间的梗阻而致使输尿管上端扩张迂曲成角，并形成一种肉芽组织增生包裹，且通常患处距离患者的输尿管口比较远，所以如果进行输尿管弹道碎石术则可能会导致手术中造成患者出现输尿管撕脱、穿孔等较为严重的并发症[16-17]。另外，输尿管上段的结石部位靠近肾盂，输尿管呈现为漏斗形状，所以在进行手术过程中冲洗的碎石很容易进入到患者的肾盂肾盏，因此如果患者为上段结石则需要考虑使用其他手术方式进行治疗[18-19]。输尿管镜手术的重点在于手术操作者需要具有较为丰富的临床经验，手术操作熟练技巧。后腹腔镜输尿管切开取石手术治疗的最大优势为只需要进行一次手术即可将结石完整地取净，基本上不需要再联合其他治疗手段或者再次治疗[20-21]。而腔镜手术的关键在于主治医生是否能够准确地找到输尿管并对输尿管进行缝合。
综上所述，输尿管上段结石患者通过输尿管镜气压弹道碎石手术治疗结石清除率较高，并发症发生率较低且术后恢复较快，故临床治疗效果更为显著，值得推广其在临床治疗上的使用范围。
参考文献
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【摘要】目的 比较鹿角形肾结石几种治疗方法的临床效果，探讨鹿角形肾结石的首选治疗方法。方法 应用ESWL、开放手术、经皮肾镜取石术(PCNL)、微创经皮肾镜取石术（mPCNL）治疗鹿角形肾结石患者132例，并随访观察其疗效及并发症发生率。结果 EWSL者57例，3个月后结石排净率62%，结石未排出的23例改为PCNL；开放手术者36例，手术均获成功，无石率达96%；PCNL者39例，3个月后结石排净率92%。结论 PCNL加mPCNL加ESWL为鹿角形肾结石患者的首选治疗方法；ESWL适用于无肾盂肾盏扩张的部分鹿角形且硬度较低的结石；开放手术可作为其他治疗方法适当的补充术式。
【关键词】肾结石 经皮肾镜术 碎石术
【Abstract】 Objective：To review our experience on management of 132 complexity calculi cases.Methods：We performed extra eorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)。Percutaneous nephrolithotomy(PCNL)followed by ESWL and open surgery combined with ESWL for 57，39 and 36 staghorn calculi patients respectively。The therapeutic effect and complication we reanalysed. Results：Stone free rate was 62% in ESWL group after3 monthes follow up，92% for PCNL group and 96% for operation+ESWL group.Conclusions：PCNL+MPCNL+ESWL should be the first line therapeuticm ways for patients with staghorn calculi.ESWL can be used for part staghorn calculi cases with normal renal anatomy combined with low density．and open surgery is a appropriate way when the staghorn calculi can not be managed by PCNL or ESWL.
【Key words】kidney calculi percutaneous nephrolithotomy lithotripsy
随着泌尿外科诊疗技术的不断发展，复杂性结石的治疗手段愈来愈多。由于各个医院自身条件及医师水平的不同，采用的方法也不尽相同。我院2006年1月～2008年11月应用ESWL、开放手术、经皮肾镜取石术(PCNL)及微创经皮肾镜取石术（mPCNL）等几种方法或联合应用治疗鹿角形肾结石患者132例，并对这几种治疗方法进行比较，旨在探讨临床治疗复杂性肾结石的首选方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组132例，男76例，女56例，年龄18～83岁，平均45岁。左侧69例，右侧63例。完全性鹿角形肾结石20例(完全肾盂肾盏型，结石完全伸入所有肾盏内)，最大直径7.0cm，最小直径3.0cm。部分性鹿角形肾结石45例(部分肾盂肾盏型，结石分支伸入两个漏斗部)，最大直径6.4cm，最小直径2.7cm。结石并肾盂输尿管连接部狭窄者2例，结石直径分别为2.5cm和3.0cm。结石并马蹄肾者3例， 结石直径2～3cm。多发性肾结石40例， 其中双肾结石12例，异位肾并结石2例， 结石直径分别为1.5cm和2.5cm。孤立肾并结石5例。在132例患者中，并发肾积水者116例，伴肾功能不全者8例。患者均经KUB、IVP、B超确诊；行血、尿常规、尿培养、出凝血时间、肝肾功能及心电图检查。必要时辅助CT检查以更好定位，排除治疗禁忌证。治疗前3天常规应用抗生素治疗。
1.2 治疗方法
ESWL(ESWL组)治疗57例，采用HK-ESWL-VI 碎石机，取仰卧位或半侧卧位，冲击次数2000～4000次，能量级4～6级，脉冲间隔60～80次／S，工作电压9～13kV。每次碎石间隔时间为1周，ESWL后3～7d行KUB复查，观察碎石疗效，确定第二次碎石部位。
开放手术(开放手术组)治疗36例。3例巨大鹿角形结石采用肾窦内肾盂切开加肾后下部联合切开取石。肾实质切开取石术组18例均为肾内型肾盂肾结石患者，结石最大直径4.2cm。肾盂联合积水纤维化后肾实质切开取石组15例均为肾窦内肾盂肾结石患者，对手术后的残留结石，在术后1个月行ESWL。
PCNL(PCNL组)治疗42例。采用连续硬膜外阻滞麻醉，取截石位。以wol f8／9．8F输尿管镜经尿道进入患侧输尿管，留置5F输尿管导管达肾盂，如有结石阻挡则击碎部分结石，留置气囊尿管。改为俯卧位，腹部下垫一小枕使腰背部成低拱形。穿刺点选择在患侧第11肋间腋后线与肩胛线之间区域，在B超下，18G肾穿刺针与水平面呈30°～60°穿刺进入中后组肾盏，同时从患侧输尿管导管推注生理盐水，见尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺鞘，使用筋膜扩张器将通道扩张至16F，留置peel—away鞘作为工作通道行MPCNL。采用wolf8／9.8F硬质输尿管镜，用钬激光将肾盏及肾盂内结石击碎取净，摆动输尿管镜寻找上下组肾盏内结石，将其粉碎后冲出或取出，术毕留置14F造瘘管。若行PCNL，则进一步将通道用套叠式金属扩张器顺导丝逐步扩张至22F，采用20.8F经皮肾镜，推入镜鞘，插入镜芯寻找结石，采用钬激光或EMS第三代弹道超声碎石清石系统。根据结石硬度及位置，选择钬激光，单独使用弹道或超声碎石系统及联合使用两碎石系统，先取出穿刺肾盏及肾盂结石，再检查肾盏结石并清除，术毕留置16F造瘘管。2组患者均顺行置入5F双J管。术后5～7d复查B超或KUB，必要时行肾脏CT检查，若无结石残留，或残石直径
1.3 统计学方法
使用SPSS13．0统计软件包进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
2 结果
ESWL组多在门诊治疗，经2～6次治疗后，结石在3个月完全排净49例，排净率达62%。55例患者ESWL后有不同程度血尿，多于排尿2～4次后消失。肾绞痛6例。低发热(体温在38℃以下)4例。高热2例(39.5℃以上)，患者二次入院经消炎后行输尿管镜碎石术。22例石街形成，无结石碎块梗阻而并发感染及肾功能损害，无须造瘘引流。
开放手术组开放手术时间80～190min，平均105min；术中平均出血150ml，10例输血。术后1个月复查KUB，残余结石3例，占8%，住院15～20天，均在1个月后行ESWL治愈。无尿瘘及继发出血，无术后肾周积液感染。
PCNL组经PCNL一次取净结石13例，经MPCNL取净结石24例，二次取净3例，三次或四次各1例，1例二次取石后残留结石未继续治疗。PCNL组与MPCNL组均分别成功建立22F和16F肾穿刺通道。2组复杂形结石手术时间分别为(105±16)min和(120±15)min，P0.05。出血量分别为(150±15)ml和(105±16)ml.P>0.05.2组肾盏多发结石手术时间分别为(95±17)min和(110±12)min，P
3 讨论
肾脏复杂形结石对患者的最主要影响是造成肾功能的损害，结石取出较困难，无论采用何种治疗方法，治疗的主要目标是在有效清除结石，解除梗阻的同时最大限度保护肾功能，并提高术后无石率。
3.1 ESWL治疗复杂性结石
广义来讲，除结石以下有尿路有梗阻及全身出血性疾病患者外，均可采用体外冲击波碎石治疗，但实际操作中应注意ESWL的并发症。完全鹿角形结石一度被 认为是ESWL的禁忌证，随着经验的积累，现在采用ESWL对复杂形结石进行治疗已能取得良好效果，有报道[1]采用ESWL对鹿角形肾结石取得很好的效果。特别是对伴有感染石形成的鹿角形结石，效果尤好。本组采用分次ESWL，间隔时间不少于7～10d，且每次治疗放电不超过2500次，以免引起肾组织损伤.获得碎石率为72%、排净率为62%的较好疗效。再次碎石前应确保远端尿路结石完全排除，否则会导致远端梗阻加重，继发感染。依次行肾盂出口部、肾上中下盏的结石碎石，可减少石街的形成，取得最快的排石效果。对结石嵌顿时间长，近期无绞痛发作，肾积水严重或肾功能不良者，行逆行肾盂造影了解梗阻情况后再行ESWL。肾鹿角形结石多为感染性结石，结石体积愈大，蕴藏的细菌愈多，碎石愈彻底，释放的细菌愈多。加之治疗时肾盂内压力增高和黏膜的损伤，有可能发生泌尿系感染和败血症，有文献报道ESWL后出现败血症继而导致成人呼吸窘迫综合征病例。本组ESWL后7例发生发热，分析原因可能与碎石后结石梗阻导致尿液滞留，以及细菌通过损伤的黏膜进入淋巴管血液循环所致。我科有两例出现败血症症状，经过泰能联合头孢类抗炎10天左右，症状好转。因此，术前需严格控制尿路感染故术前应用广谱抗生素3～4d预防感染是非常重要的。如果化验证实有尿路感染时，应在控制感染的基础上，方可行ESWL治疗。石街形成是ESWL治疗鹿角形结石的常见并发症，石街阻塞输尿管，又易加重感染的发生率。单用ESWL治疗复杂形结石的方法仍有争议，因为有报道单用ESWL治疗，结石排净率为80%左右。本组ESWL排净率达62%，较文献报道低，与我们采用适当的方法及碎石机冲击波源的类型及其他技术方面有关。分析本组治疗结果，综合以上因素考虑，我们认为肾内型肾盂且体积较小的部分复杂形结石，肾盂输尿管轴与下组肾盏轴夹角>90°的鹿角形结石适宜ESWL治疗。对老年性或其他复杂性结石不能耐受手术治疗者也首选ESWL。ESWL治疗复杂形结石患者痛苦小，无需麻醉，恢复快，排石率高，对体积较小及伴感染石的鹿角形结石效果很好。但并发症较多，结石不能排尽还需要继续手术治疗。经ESWL后易引起周围组织粘连及纤维化，从而给开放手术带来难度。肥胖患者也不适宜ESWL治疗。根据第22届世界泌尿外科学会议，对ESWL治疗尿结石的适应症曾有规定:①肾盏、肾盂结石小于2—3cm，具有正常肾功能及泌尿功能的，单选ESWL。②结石大于2—3cm，结石坚硬或一侧肾功能差者，ESWL配合腔内技术。③结石3—4cm，硬性结石伴肾盂扩张时，宜作微创手术。
3.2开放手术治疗鹿角形结石
对复杂形结石的处理，尤其是巨大鹿角形肾结石及解剖结构异常患者的结石，开放性手术依然是目前的主要治疗方法。因手术治疗在临床上的复杂性，各家报道的方法各有千秋。无论采用何种术式，总的原则应为尽可能取净结石，避免损伤肾内血管，保护肾组织。肾窦内肾盂切开取石术对许多鹿角形肾结石疗效良好，为基本术式。对于肾内形肾盂尤其是既往有肾结石手术病史者，患肾与周围组织粘连较严重，经肾窦内肾盂切开取石，一般较难，又容易导致肾盏及肾实质撕裂或肾盂撕脱，甚至大出血，采用微创手术也更难，解剖结构不清，容易出血。这种情况下，很多人报道肾实质切开联合经肾盏气压弹道碎石术效果较好。创伤小，安全性高。我科就采取这种手术方式治疗了3例，效果很好。必要时可根据结石大小、数目和部位加用其他切口。肾窦内肾盂加肾后唇联合切开取石术治疗巨大鹿角形肾结石得到广泛认同，其优点为无需阻断肾血流，手术操作简化；术野暴露清晰，取石容易，出血少，在直视下取石对肾组织损害轻，对肾功能影响小。多发性肾结石开放手术取净结石并非易事，文献报道手术残余结石率为10～25%。本组残留2例，较文献报道低。残余结石是术后尿路梗阻和感染及结石复发的重要原因，甚至造成肾功能丧失等严重后果。ESWL开展后对术后残石的处理就容易了，术中对移动到某个小盏的结石内小结石可不必强取，以免引起损伤导致肾内大出血。一旦残余结石引起梗阻，应积极处理，加强术后抗感染措施及保持尿液引流通畅。本组有2例结石残留，其原因主要是结石数量多，术中肾内出血，不允许手术过多取石操作。最后行ESWL后结石都排出。术中使用双J管作内引流，保证术后尿路通畅，减少感染。根据经验及文献报道，认为肾鹿角形结石手术适应证为：①X线片显示单发结石面积>3.0cm×2.5cm。②鹿角形结石并盏内多发结石，盏口狭窄者。③肾盂出口或输尿管存在先天性或继发性梗阻因素者。④不宜行ESWL且能耐受手术者。⑤并发严重肾积水、肾功能明显损害或反复肾内感染者。⑥以前曾做过患肾手术.对于较大及肾脏有解剖异常的鹿角形结石尤适于开放性手术治疗，本组中复杂性结石合并马蹄肾，一般这类病人常合并肾盂输尿管梗阻症状，血管异常及肾旋转不良，增加穿刺的难度，行微创手术要求技术很高，一般采用开放手术治疗，术中取净结石的同时矫正畸型，治疗费用相对较低。但开放手术对患者创伤较大，出血较多，恢复较慢。根据患者经济情况，只要对侧肾功能正常，复杂性鹿角肾结石，有时考虑肾切除减轻病人经济负担。
3.3 PCNL治疗复杂形结石
随着微创技术的发展，国外多数学者主张ESWL+PCNL +ESWL“三明治”联合处理复杂形结石。从而减少对肾组织的损伤。对于很多非肾积水型鹿角形结石一直是个难题，传统采用肾蒂阻断肾实质切开取石术，创伤大，出血量多，术后常因迟发性大出血导致需肾切除，近年来多数学者[2-9]采用PCNL与MPCNL联合处理，成功率72%～89%，我科室成功率69%，几乎相同。能源的选择是微创手术的关键，钬激光因为有很小的组织穿透性成为最好的能量源，利用钬激光的热能钻孔效应，使结石气化形成细小颗粒。该能源提高了PCNL的成功率。采用新型经皮肾镜联合弹道超声碎石清石系统治疗肾结石具有碎石清石效率高的优点，特别是治疗直径>2cm的肾盂结石较MPCNL有明显优势；而MPCNL适合治疗直径
PCNL+MPCNL+ESWL适用上述绝大多鹿角形结石，是治疗该类结石的发展方向。但这种方法对于手术设备及技术均要求较高，费用较高，目前尚未完全普及。对于复杂性结石合并孤立肾者采用此种方法更好，但必须有丰富临床经验，否则将带来切除肾的后果.根据我们的经验，我们认为：PCNL+MPCNL+ESWL联合应用的疗法对于绝大多数鹿角形结石的治疗是最佳的选择；单一ESWL和PCNL适用部分鹿角形结石，PCNL和ESWL治疗小鹿角形结石，可具有相同效果。而对巨大鹿角形结石，需多次进行PCNL或ESWL治疗，及肾功能很差的鹿角形结石，适合开放手术，它可以一次取净结石。对巨大肾积水，已无肾功能的肾脏，可行肾切除。减轻患者经济负担。总之，随着泌尿外科诊疗技术的飞速发展，腔镜及微创技术的成熟，鹿角形结石治疗的成功率已大大提高，总的趋势向微创方向发展，联合ESWL，开放手术作为微创手术不能安全解决的一种最基本方法有效补充。
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【关键词】
经皮肾镜气压弹道;肾结石;护理体会
复杂性肾结石传统的治疗方法是开放取石，传统开放性手术治疗肾结石创伤大、并发症多、术后复发率高；而体外冲击波碎石适用范围小，效果相对欠佳［1］。随着腔镜技术完善和发展，腔内碎石已经成为多数尿路结石的首选治疗方案。经皮肾镜气压弹道治疗肾结石具有创伤小痛苦少，出血少，结石取净率高，能保存或改善肾功能优点，而得到广泛应用。对我院采取经皮肾镜气压弹道治疗肾结石85例护理措施进行总结，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2009年2月至2011年3月收治的经皮肾镜气压弹道治疗肾结石85例。其中男60例，女25例；年龄24~68岁，平均52.3岁；其中单肾结石70例，双肾结石15例，合并同侧输尿管上段结石46例。
1.2 护理措施
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理护理 增加与患者沟通的时间，使患者了解手术方式，经皮肾镜下气压弹道碎石是一种新的治疗方法，具有手术创伤小，痛苦少，术后恢复快等优点［2］，以减轻患者对手术的恐惧心理。由于术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管等，可能引起一定的不适，鼓励患者积极配合，以利于术后恢复。
1.2.1.2 术前准备 术前进行B超、静脉尿路造影确诊，静脉血做生化、肝肾功能、凝血功能检查，并查心电图、胸片.了解心肺功能，确认患者能否耐受麻醉及手术。高血压患者将血压控制在正常范围。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前2周停药。尿培养尤其重要，药敏试验可指导围手术期抗生素的应用。
1.2.1.3 训炼 患者在术中分别要采取截石位、俯卧位，术前护士要指导患者练习这两种，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长(需1~3 h)，故术前指导患者从俯卧30 min开始训练，最后达到可以俯卧3 h。
1.2.1.4 皮肤准备与肠道准备 术前1 d进行手术:区皮肤准备，女性患者注意会的清洁，术前晚清洁灌肠1次。
1.2.2 术中护理
1.2.2.1 膀胱截石位时，巡回护士应将患者的胴窝部垫以棉脚套保护，以免损伤胭窝血管和腓总神经；俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，腹部及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢的血液循环，踝关节保持功能位，多次摆放中巡回护士应注意患者的安全及保暖。
1.2.2.2 配合 准确连接摄像系统、光源机、电视荧屏、液体灌注泵，待消毒敷巾后，置光源线、摄像头、泵用输液管于无菌区域。套用无菌保护套使用，当插入窥镜时，打开冷光源，并按需要调节亮度；开动灌注泵，以高压冲开输尿管开口，扩张输尿管腔，以利窥镜插入，置入输尿管导管；观察病情，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸，观察引流液的多少和颜色，以便及时发现失血过多、麻醉意外等并发症。
1.2.2.3 灌洗液管理 术中为保持术野清晰，需大量的脉冲灌洗液，术中灌注液大量吸收引起血容量过多和稀释性低血钠。吸收的程度与灌注液的种类、手术时间、灌注液流速密切相关。应随时调节脉冲灌洗液的流量和压力，流量200~400 ml／min，压力10~30 kPa［3］。
1.2.2.4 术后事项 术毕取出软枕垫等用物，将患者改置平卧位，翻身时注意防止坠床，及时观察患者生命体症和自觉症状，检查管道有否脱落，并观察引流液的色和量，擦净患者身体，护送患者回病房并做好床头交班。
1.2.3 术后护理
1.2.3.1 生命体征的观察 术后24 h严密观察生命体征变:化，按医嘱及时监测血压、心率、心律、血氧饱和度，每30 min记录1次，特别是血压和呼吸变化。
1.2.3.2 肾造瘘管的护理 术后常规留置肾造瘘管，既能提供充分的引流，也有压迫止血作用，也是二期取石通道［4］。引流期间妥善固定引流管于床旁，防止管腔受压、扭曲、堵塞或脱落，引流袋位置不可高于造瘘口平面，经常由上向下挤压造瘘管，以利于小血块及碎石颗粒排出，防止堵塞。注意引流液颜色、质、量，并做好记录。定时挤压以避免血块堵塞，如果出现造瘘管引流不畅时，可用一次性注射器10 ml抽生理盐水注射液5~10 ml冲洗引流管，注意压力不要过高，以免造成肾脏损伤。肾造瘘管一般留置5~7 d，当尿液颜色清亮、患者体温正常，可先夹管24 h，若无肾区胀痛、漏尿、发热等症状，腹部平片检查无残石即可拔管。
1.2.3.3 留置双J管的护理 经皮肾镜碎石术后，肾、输尿管黏膜均有一定程度的水肿、出血或脱落，留置双J管起到引流、支撑的作用，小结石还可沿管下滑，有利于结石排除，一般术后留置1~4周［5］。留置双J管，患者常会出现患侧腰部不适等症状，主要与双J管刺激及双J管置入后输尿管开口抗反流机制消失及尿液反流水平增高等因素有关。留置双J管期间嘱患者避免剧烈运动，尤其避免作四肢与腰部同时伸展的动作或突然下蹲动作，以防止双J管上下移位或滑脱。
1.2.3.4 留置导尿管的护理 妥善固定导尿管，其高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染；鼓励患者多饮水，3 000 ml／d以上，以便有足够的尿液持续自然地冲洗尿道；保持会清洁卫生，患者在留置尿管期间，用0.05％碘伏棉球清洁尿道外口2次／d。
1.2.4 出院指导 出院后嘱患者适当休息，多饮水，每日2 000~3 000 ml以增加尿量稀释尿液，可减少尿中结晶沉积。不憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染，腰部勿做剧烈运动，以免引起血尿或支架管移位。观察尿色，如有异常，及时来医院复查。合理膳食，根据结石成分调节饮食，含钙结石者宜食用富含纤维素的食物，限制含钙、草酸成分的食物，避免大量摄入蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸虽高，奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高，均不宜食用。尿路结石者不宜多食动物内脏。
2 结果
85例经皮肾镜气压弹道治疗肾结石手术均成功，其中5例有碎石块残留均行二期取石治疗成功。无严重并发症，无出现尿路感染，肾造瘘管引流通畅，未出现双J管脱落，对护理满意度98.5%。
3 结论
经皮肾镜气压弹道治疗肾结石是一项新兴医学，需要护理人员加强学习掌握设备的操作，术前的精心准备，术后的严密的护理，减少并发症发生，促进手术的成功。
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［3］席兰.经皮肾镜气压弹道起声碎石术治疗复杂性肾结石护理体会.齐鲁护理杂志，2005，11(2):105.
关键词：经皮肾镜气压弹道碎石术 手术室护理 术后并发症 护理效果
肾结石（renal calculi）是泌尿系统常见病，是晶体物质于肾脏内异常聚积所致。临床中，此类疾病发病率一直较高，其中，男性患者占比较高，且青壮年阶段人群占比较高。在患病情况下，多数患者存在腰痛表现，根据结石较大等情况，部分患者有明显的腰部酸胀不适、身体活动增加时有隐痛等表现。小结石引发的绞痛，主要集中在腰腹部，呈刀割样疼痛，发生具有明显的阵发性特点。泌尿系统结石常始发于肾，肾结石形成多位于肾盂/肾盏，会排入输尿管、膀胱。另外，肾结石形成与某些因素所致的尿中晶体物质浓度升高有关。分析影响结石形成的因素，包括患者的年龄、性别、环境因素、饮食习惯等。同时，皮质醇增多症、高血糖等机体代谢异常以及长期卧床、营养缺乏、尿路的梗阻等也有关系。临床研究工作中发现，泌尿结石有32种成分，其中草酸钙最为常见。肾结石很少是由单纯一种晶体组成，多数为两种或更多种，以一种为主体[1]。流行数据调查指出，泌尿外科中肾结石疾病患病率一直居高不下，疾病反复发作特点明显，易造成肾功能损伤。目前随着微创技术的进步，经皮肾镜气压弹道碎石术开始广泛应用，具有手术创伤小、疼痛感低、术后恢复快等优势，手术效果获得肯定。为了提高手术治疗效果，需不断优化手术护理工作。基于此，本文就我院2019年8月至2020年2月期间86例患者为例，评价手术室护理干预整体效果。1 资料与方法1.1 一般资料
研究对象均为泌尿外科肾结石疾病患者，经超声等影像学检查确诊，时间选自2019年8月至2020年2月，总计86例。纳入标准[2]:(1)患者与家属签署经皮肾镜气压弹道碎石术知情同意书。(2)患者手术耐受，具有配合能力。(3)获得医院伦理委员会批准。排除标准[3]:(1)严重心肝肾疾病患者。(2)精神、意识障碍患者。(3)中转开腹手术患者。(4)凝血功能障碍患者。(5)恶性肿瘤疾病患者。进行86例肾结石手术患者分组护理，采取随机数字表法。对照组患者中男性23例、女性20例；年龄26～73岁，平均年龄（43.50±6.60）岁；患者文化程度：小学2例，初高中20例，大专以上21例；结石部位：左肾患者20例，右肾患者13例，双肾患者10例。观察组患者中男性25例、女性18例；年龄23～72岁，平均年龄（43.52±6.63）岁；患者文化程度：小学1例，初高中17例，大专以上25例；结石部位：左肾患者19例，右肾患者16例，双肾患者8例。观察组与对照组肾结石经皮肾镜气压弹道碎石术患者年龄、性别、结石位置、文化程度比较，具有可比性，P>0.05。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
予以肾结石患者术前检查、入院宣教、生命体征监测、遵医嘱用药、造瘘管护理等常规护理。
1.2.2 观察组
予以肾结石患者手术室护理干预，包括：(1)术前护理干预。术前根据肾结石患者的文化程度进行多种形式的健康教育，包括发放宣传手册、安排教育讲座、PPT等，以增加患者疾病认知。根据其理解能力，尽量以通俗易懂的语言向患者和家属介绍肾结石疾病，帮助其能够系统的了解肾结石疾病的发生与发展过程，强调多饮食对结石疾病治疗的重要性，多饮水可以增加尿量、排尿次数，起到冲洗尿道的作用。提前向患者和家属讲解肾结石疾病手术治疗优势以及相关注意事项，包括术前准备，术前禁食、胃肠道准备工作，以提升患者的遵医行为，促进手术开展和患者预后。指导患者深呼吸、有效咳嗽的具体方法，提前说明目的，以提升患者的遵医行为，可以减少和预防术后肺部感染风险，提高患者的安全性。另外，介绍术后饮食、活动、置管的价值，告知相关注意事项，提升患者的配合行为[4]。(2)术中护理干预。以静脉留置针连接三通延长管，维持输液通道畅通，麻醉成功后帮助患者保持结石位，患侧输尿管逆行插管并转为俯卧位，行肾穿刺、碎石、取石处理。建立皮肾通道，B超下选择穿刺点，穿刺成功后置入斑马导丝操作，传递筋膜扩张器建立皮肾通道。碎石前，装好碎石撞针、碎石手柄，探查碎石并行取石、碎石操作[5]。术后置入肾造瘘管引流，密切监测患者的病情、生命体征变化情况，做好保温护理。(3)术后护理干预。为患者提供舒适的休息环境。根据患者情况，遵医嘱吸氧，氧气吸入2 L/min，可以提升患者的疼痛耐受力。另外，结合肾结石患者的喜好，指导患者分散注意力的方法，包括听音乐以及深呼吸、冥想等。同时，观察患者的面部表情变化情况，进行患者心理安抚，结合患者主诉进行疏导，对患者表示理解，予以其安慰，遵医嘱应用镇痛、镇静药物。患者病情稳定后，辅助其半卧位以提高舒适性，指导患者手轻放于伤口，减轻咳嗽所致的疼痛感，减轻患者的心理负担。患者术后有疼痛感主诉，需根据患者疼痛表现、主诉进行合理镇痛，如疼痛轻微患者以聊天等方式减轻患者疼痛感，疼痛严重者可以遵医嘱应用药物镇痛。密切观察患者尿液量、颜色变化情况，术后6 h多喝水以促进结石碎石排出，24 h内减少运动以避免伤口出血等问题，妥善固定肾造瘘管，引流袋位置应低于肾盂，以保持引流管通畅[6]。术后12 h尝试流食，并逐渐过渡到普食。明确拔管指征，合适时机拔除肾造瘘管。
1.3 观察指标
记录经皮肾镜气压弹道碎石术肾结石患者的生活质量、术后并发症、疼痛状况评分，并自制86份护理问卷进行护理满意度调查，总有效率为100%。其中，采用SF-36生活质量评价量表评价肾结石患者的生活质量，包括社会功能、情感、生理功能、精神4个指标，各个指标总分百分制[7]。采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评价肾结石患者的疼痛状况，疼痛状况与评分呈正相关[8]。
1.4 统计学方法
以软件包spss19.0建立数据分析模型，对86例肾结石患者的研究数据进行统计处理。其中，肾结石患者护理满意度等计数型指标以例（率）、n（%）的形式描述，肾结石患者生活质量等计量型指标以均数±标准差（±s）的形式描述，对应指标差异检验值为（χ2）以及（t）检验。P<0.05，表示指标结果差异显著，有统计学意义。2 结果2.1 并发症发生率及护理满意度比较
观察组：本组患者术后出血1例、引流不畅1例，并发症发生率为4.65%(2/43）；护理满意度问卷调查结果显示，非常满意28例，基本满意14例，不满意1例，护理总满意度为97.67%(42/43）。对照组：本组患者术后出血6例、造瘘管口周围感染2例、造瘘管移位3例、引流不畅5例，并发症发生率为37.21%(16/43）；护理满意度问卷调查结果显示，非常满意18例，基本满意15例，不满意10例，护理总满意度为76.74%(33/43）。两组术后并发症、护理满意度经统计学处理，有显著性差异，P<0.05。
2.2 生活质量评分、VAS评分比较
观察组：本组患者术后生活质量指标社会功能评分为（88.50±5.60）分、情感评分为（89.50±6.00）分、生理功能评分为（86.50±5.60）分、精神评分为（90.00±4.50）分，术后VAS评分为（2.30±0.50）分。对照组：本组患者术后生活质量指标社会功能评分为（70.00±4.50）分、情感评分为（73.50±4.50）分、生理功能评分为（75.50±4.30）分、精神评分为（80.00±3.50）分，术后VAS评分为（5.30±0.80）分。两组手术患者术后生活质量评分、疼痛评分比较，差异显著，P<0.05。3 讨论肾结石发病率持续呈明显的递增趋势，虽然不是严重疾病，但是对患者的基本生活也造成了一定的影响。所以，主张尽早诊断、治疗，以提升患者的生活质量。肾结石疾病患者症状表现有所不同，多数患者有明显的疼痛主诉，患者的症状取决于结石的大小、形状等情况。部分患者有恶心、呕吐、腹胀、血尿等症状表现。合并尿路感染情况下，部分患者可能会出现畏寒发热等现象[10-11]。在急性肾绞痛情况下，患者疼痛难忍。若结石为表面光滑的小结石，会伴随尿液排出，所以症状表现并不典型。较大的鹿角结石在未引起肾盏、肾盂梗阻以及感染等情况下，患者也可长期无明显症状或有轻微不适感，对基本生活影响并不明显。肾结石所致的疼痛感按照性质划分，主要表现为胀痛、钝痛、绞痛。胀痛及钝痛主要是大结石在肾盂/肾盏内压迫、摩擦等所致。绞痛主要是小结石于肾盂/输尿管内移动等所致。另外，临床工作中发现，患者的疼痛症状具有明显的突发性特点，始于背、腰/肋腹部，沿输尿管向下腹部、、外放射，部分患者有排尿困难、恶心呕吐等症状表现。肾结石患者多伴有血尿，血尿常伴随疼痛出现。有时候患者无疼痛感，只有血尿或者血量极微，所以仅凭肉眼是根本看不出来的。此类情况的患者体检时大多包含尿液检查，通过予以患者显微镜检查尿液离心后的沉渣，如果看到红细胞数目过多即证实受检患者有血尿，有时正是肾结石的早期征兆[12-14]。
患者在疼痛和血尿发作时，可有沙粒或小结石随尿排出。结石通过尿道时有尿流堵塞及尿道内刺痛感，结石排出后排尿立即恢复通畅，患者顿感轻松舒适。合并感染时可出现脓尿，急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。一侧肾结石引起梗阻，可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退；双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻，可发展为肾功能不全。双侧肾结石可引起两侧尿路梗阻，孤立肾或唯一有功用的结石梗阻可发生尿闭，一侧肾结石梗阻时对侧可发生反射性尿闭。结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块[15]。
【关键词】 肾结石 外科手术 治疗
开放手术适用于结石体积太大或轮廓太复杂，通过合理次数的经皮肾镜碎石（PCNL）或者外冲击波碎石（ESWL）治疗而不能取得满意效果的病人；或采用PCNL治疗穿刺不成功者；异位肾并结石或肾内部解剖异常；过度肥胖、骨骼畸形等难于通过微创手术进行治疗者。选取2008年1月至2009年12月我院肾结石开放手术患者80例进行了回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组90例中男性69例，女性21例，年龄23～58岁，平均41.5岁。结石直径1.8cm～5.6cm。左肾结石48例，右肾结石42例，合并肾功能不全（血肌酐208～427umol/L、尿素氮8.6～12.4mmol/L）6例，一侧肾无功能4例，2例伴有寒战高热（体温＞39℃）。
1.2 诊断 肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的X线照片，化验检查，多数病例可以确诊。B超及X线泌尿系统平片是诊断肾结石最常用的检查方法。90％以上的肾结石X线平片上显影，显影的深浅和结石的化学成分、大小、厚度有关。不同成分的结石，按其显影的满意程度依次排列为草酸钙、磷酸钙和磷酸镁、胱氨酸、含钙尿酸盐，纯尿酸结石不显影。B超检查有助于对积水、结石等病变诊断，特别是对无症状结石及X线不显影的尿酸结石意义更大。
1.3 治疗 对感染性结石术前应留尿，行细菌培养，根据药敏试验术前应用敏感抗生素。对估计手术有困难的、尤其是肾内型肾盂伴鹿角状结石的，应备血300～600 ml。正确的选择手术切口。
如单纯的肾盂结石，可以选择腰背直切口，对组织损伤相对较小，操作简便；对多发结石同时肾脏位置较高的，可选用11肋间切口，暴露较好，一些意外情况容易处理。取石根据结石的大小、数量、部位及形状选用不同的手法，动作要轻柔，勿钳夹肾盏黏膜，尽量避免夹碎结石，以防止肾内创伤导致肾内大出血。必要时可配合机器碎石或应用凝块法取石。凝固法取石的方法是肾盂内注入比肾盂容量略少的冷冻血液制品，再注入10%氯化钙1 ml，注入前应吸净肾盂内尿液，注入后5～7分钟即可凝固成块，然后再切开肾盂，将黏有大小结石的血凝胶块完整地取出。多发性肾结石或咬碎后的结石，应注意取石后仔细检查有无残余结石，尽量取净，然后反复冲洗。
2 结果
无症状者首次治疗就选择了开放手术。手术时间116～190 min，平均150 min。手术出血120～500 mL，平均200 mL。结石一次性取净64例，伴肾功能不全，手术后肾功能不全治疗有效率为100%，治愈率83.3%。 3 讨论
近十余年来，尿石症的治疗有突破性进展，ESWL是适合多数患者方便、安全、有效的重要治疗方法，已在临床广泛应用。治疗后特别是石街形成引起的严重梗阻，不及时解除，会带来严重后果。腔内手术具有创伤小，除石率高，恢复快等优点，符合外科手术日趋“微创化”的发展方向。存在结石形成的梗阻因素，手术中应一并解除。积极寻找结石形成原因，采取预防复发措施。手术取石约有3%～10%的结石残留，多不影响肾功能。术后结石复发率较高，达18%～60%，ESWL次数不宜超过5次，两次治疗间隙必须大于14天，否则影响肾功能。结石大于1cm，表面粗糙，经中西医结合治疗未见移位，估计自行排出可能性小；合并尿路狭窄、畸形、梗阻者：合并长期和反复的泌尿系感染，抗感染治疗无效；频繁发作肾绞痛，保守治疗效果不佳；继发肾功能不全者；结石梗阻引起无尿者。外科治疗包括肾切开取石，肾盂切开取石等。肾盂切开取石术适于肾盂结石，尤其是肾外型肾盂内的结石。凝块法肾盂切开取石术适于多发肾盂、肾盏的小结石且肾盏漏斗部有明显扩张者。肾实质切开取石术：适于取出上述方法不易取出的结石。切口选择在肾脏后外侧，肾动脉前干支和后干支的临界线，即肾外侧缘线(Brodel线)后侧约1cm处，出血最少，组织损伤也较轻微。尤其用于取出肾脏的鹿角样结石。肾部分切除术适于处理局限于肾脏上下极或一个肾盏的多发性小结石，常规手术难以取尽；或者有肾盏漏斗部狭窄，局部肾盏明显扩张，引流不畅。肾切除术患肾功能严重受损或无功能，已无保留价值，而对侧肾脏功能良好。
肾结石的手术较一般手术损伤大，加之肾周围组织器官较多，结石引起的肾周围炎或多次手术等因素，术中常常遇到各种各样的情况，如处理不当或不及时，会增加手术的难度，严重的可以危及脏器的功能，增加术后可能出现的术后并发症，影响手术效果，所以作为手术医生应熟悉肾脏及周围的解剖结构，术中仔细操作，尽可能地避免可能出现的并发症。
参 考 文 献
【关键词】 微创双导管碎石术；复杂肾结石
肾结石是临床常见的良性疾病病症， 可将患者尿路堵塞， 造成肾积水， 患者排尿时会感到疼痛。若不及时治疗， 严重时可发展为尿毒症， 甚至是肿瘤， 严重影响患者生活质量。肾结石成分复杂， 临床症状表现也比较多样。因此， 临床医学针对复杂肾结石相关治疗方法具有较强专业性。微创双导管超声碎石术属于目前治疗复杂肾结石比较先进的手术方法， 具备手术时间短、结石清除率高等优点。为了进一步探讨和证明微创双导管超声碎石术治疗复杂肾结石的临床效果， 本文选择本院2010年10月～2013年12月47例复杂肾结石患者作为研究对象， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2010年10月～2013年12月47例复杂肾结石患者作为研究对象， 并对其临床资料进行回顾性分析。其中男25例， 女22例， 年龄31～65岁， 所有患者均符合泌尿外科肾结石相关诊断和治疗标准[1]， 并确诊为肾结石， 结石大小为0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×4.5 cm， 属于复杂肾结石范畴。KUB、IVP、B超及CT显示有21例患者为多发性结石， 肾铸型结石9例， 单侧结石10例， 双侧结石7例。所有患者均伴有不同程度肾盏积水， 合并尿路感染4例。曾做过开放性手术3例， 治疗效果均不明显。
1. 2 治疗方法 术前均要接受全面肾功能、血常规、尿常规及泌尿系统CT和彩超检查， 了解每例患者输尿管堵塞、肾功能以及肾积水情况， 并对结石部位、数量、形状、大小等予以确认。术前要向患者充分告知积极参与治疗的益处， 同时也要将手术存在风险告知患者和家属。准备双导管超声碎石设备、输尿管镜、肾镜、取石钳以及电视摄像系统。取患者结石位， 在输尿管镜下结石位置留置F4输尿管导管。然后改变患者为俯卧位， 并垫高患者腹部， 在11（或12）肋下进行穿刺， 并置入导丝， 通道扩张到F20时置入Peel-away鞘作为手术通道。连接电视摄像系统， 将肾镜经过鞘插入患者体内。术后经肾盂插入斑马导丝， 留置F7双J管， 30 d后拔出。注意若术前出现尿路感染者， 应先将感染控制， 再行手术。若患者肾功能严重不全， 先改善肾功能， 可采用穿刺引流方法。术后对患者肾功能、尿路平片、B超造影进行随访。
2 结果
本组47例患者手术过程中均未发生大出血、休克及其他脏器损伤， 也未出现高热和脓尿等并发症。一期手术取净结石44例， 结石清除率为93.6%。手术时间（58.4±10.9）min， 术中出血量（176.3±8.9）ml， 3例患者在一期手术治疗基础上配合二期手术治疗， 1例患者需行三期手术。患者术后肾结石碎石成功率为100%。术后出现血尿3例（6.4%）， 经过相应治疗， 1～4 d后症状消失， 2例（4.3%）发生伤口感染， 处理后感染消除。术后随访2～25个月， 其中1例患者出现肾盂输尿管狭窄， 并伴有严重肾积水， 通过镜检再次安置双J管， 逐渐恢复健康。详见表1。
3 讨论
肾结石是临床常见良性疾病， 结石可将患者尿路堵塞， 造成肾积水， 患者在排尿时会感到异常疼痛。肾结石成分复杂， 临床症状表现也比较多样。若不及时治疗， 严重时肾结石可发展为尿毒症， 甚至是肿瘤， 降低患者生活质量[2]。解除肾结石梗阻， 逐渐改善和恢复患者肾功能， 最大程度减少创伤， 是治疗肾结石基本原则[3]。
治疗复杂肾结石方法很多， 但学术界对此存在很大争议。主要包括药物治疗、开放手术治疗、腹腔镜手术、经皮肾镜取石等。药物治疗适用于直径
本组47例复杂肾结石患者一期手术取净结石44例， 结石清除率为93.6%。手术时间（58.4±10.9）min， 术中出血量（176.3±8.9）ml， 3例患者在一期手术治疗基础上配合二期手术治疗， 1例患者需行三期手术。患者术后肾结石碎石成功率为100%。术后出现血尿3例（6.4%）， 经过相应治疗， 1～4 d后症状消失， 2例（4.3%）发生伤口感染， 处理后感染消除。术后随访2～25个月， 其中1例患者出现肾盂输尿管狭窄， 并伴有严重肾积水， 通过镜检再次安置双J管， 逐渐恢复健康。虽然手术过程中所有患者均未发生大出血、休克和其他脏器损伤， 也未出现高热和脓尿等并发症。但术后仍然有3例（6.4%）患者出现血尿， 2例（4.3%）患者发生伤口感染， 说明微创双导管超声碎石术虽然具备多种优点， 但也要考虑到可能引致的术后并发症， 其中预防术后出血是关键。作者认为：①要严格控制术中和术后出血， 并采取切实有效方法预防感染。若出现术中严重出血导致视野不清， 要考虑是否改变日期再行手术；②术前发现尿路感染患者， 要先控制感染蔓延再行手术， 避免术后出现败血症等并发症；③若患者伴有严重肾功能不全， 要对其进行穿刺引流， 改善肾功能之后再行手术；④针对合并其他脏器功能不全者， 术前要评估好患者承受手术能力， 目的是进一步保障手术安全性和可靠性。
参考文献
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【关键词】护理告知；经皮肾镜碎石术；作用
经皮肾镜碎石手术作为一种微创手术，它具有创伤小、病人痛苦少、恢复快、并发症少而轻等优点[1]。2012年，我们对26例经皮肾镜碎石手术病人进行护理告知，效果满意。
1 临床资料
本组26例复杂性肾结石，男性20例，女性6例。年龄在40-68岁，平均30岁。左肾结石14例，右肾结石12例，单发结石11例，多发结石15例，铸形结石8例。轻度积水6例，中度积水18例，重度积水2例。有一次或多次体外震波碎石史11例。结石大小0.8cm×1.0cm～3.0cm×4.0cm。结石均经B超、KUB、IVP、CT等方法证实。手术时间30-240分钟，平均90分钟，11例造瘘管内引流液颜色深红，夹闭造瘘管2～4h后，引流液颜色变淡，3-5天逐渐变为清亮尿液。全部病人术中、术后均未发生严重并发症，术后3-5天复查B超及KUB。造瘘管于5-7天拔除。15例有不同程度结石残留，均留造瘘管进行二期清除残留结石。双J管于2-5周内拔除，住院天数3-14天，平均10天左右。
2 护理告知
2.1 入院告知 患者入院时由接诊护士负责告知，其内容包括主管医生、专业护士、科主任、护士长、病区环境、同病室病友的介绍，注意安全，防止摔伤，以及医院的各项规章制度；不得擅自离开医院，离院要得到主管医生的同意。同时对患者的基本情况进行评估，为下一步的护理措施提供依据。
2.2 入院后检查告知 告知检查肝、肾功能，凝血功能，胸片，心电图，腹部平片，B超检查的目的意义；IVP检查以确定结石部位、大小、形状、肾盂扩张及肾积水的程度，为明确诊断、确定治疗方案，提供依据。
2.3 疾病相关知识告知 肾和输尿管结石是泌尿外科常见疾病，好发于20-50岁，男多于女，肾结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石大多来自肾脏，常停留在输尿管的三个狭窄处，常见的临床表现为活动性血尿、疼痛，当合并感染时可出现脓尿。双侧结石梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果，所以应尽早治疗。
2.4 手术方法的告知 告知患者目前治疗上尿路结石的主要手术方式有：传统的开放手术、体外震波碎石术、输尿管镜下碎石术、经皮肾镜碎石术；各种手术术式的适应症、禁忌症、可能出现的并发症。
2.5 经皮肾镜碎石术的告知 该项技术适用于肾结石的患者，其方法是：在连续硬膜外麻醉下，经皮肤穿刺建立与肾脏的通道，结合钬激光直视下碎石碎石。具有创伤小、损伤少、碎石效率高、术后恢复快等优点。
2.6 术前告知 告知患者术前各项准备的必要性，请患者如何配合；还可请同手术的成功者现身说法，使其更直观地了解手术，缓解术前的焦虑，增强其信心，保证术前的休息，以平静良好的心态接受手术，以提高机体对手术的耐受性。
2.7 术后告知 去枕平卧6小时的意义，进食进饮时间，大量多饮水的作用，如何防止腹胀，如何跟医护人员配合，保持肾造瘘管及尿管通畅、防止引流管脱落，防止尿液返流及感染[2]；注意观察碎石排出量，必要时收集排出碎石，以判断结石排除情况。术后要卧床休息3-5天，待引流液清亮后，逐渐离床活动；因留有内引流管[3]，要告知患者，不要做增加腹压的动作，要注意防止便秘。拔管时间根据病情而定，一般10天左右。
2.8 出院告知 多饮水，不憋尿，避免剧烈活动及突然下蹲或起立等动作，术后一月复查腹部平片[4]后取出双“J”管；注意观察尿量及尿色；如有异常或腰部有酸、胀、痛等不适，及时就诊。
3 讨论
3.1 护理告知是现代护理模式赋予临床护理的新内容。要履行好护士职责，要求护士必须牢固树立以人为本的服务理念，在患者住院的有限时间内，帮助患者了解、掌握以健康需求为目的的、特定疾病的预防、治疗、护理的相关知识。
3.2 实施护理告知，有利于建立和维护良好的护患关系，是预防护患纠纷的前提。通过护理告知可调整或改变患者的观念、情绪、心态，了解患者的真实感受，以达到缓解患者精神及心理压力的目的；避免因沟通不畅、告知不细而引发的护患冲突，甚至于纠纷。
3.3 尊重和维护患者的合法权益，是实施护理告知的根本出发点。医护人员必须充分尊重患者的权益，履行自己的义务。
3.4 掌握告知技巧，保证质量，是提高护理质量的重要环节。护士在为患者做各项护理操作时，是进行护理告知的最好时机，以与病人“聊天”的形式把治疗和护理的建议和方法传递给病人，从而获得应有的治疗和护理效果。
3.5 实施护理告知，有利于护理人员综合素质的提高。要求护士不仅要有牢固的专业知识及熟练的操作技能，还应具备心理学、语言学等边缘学科相关知识，在不断学习、提高专业知识的同时，拓展知识面，才能满足不同患者的健康需要，主动提高自身的综合素质。
护理告知贯穿于护理工作的全过程，护理告知的实施，对充分体现患者合法权益，指导护士依法履行责任和义务，不断提高综合素质，提高护理质量，建立和围护和谐的护患关系，减少甚至是杜绝护患纠纷起到了重要的作用。
参考文献：
[1] 梅卫玲，张玉兰，等.微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（3）：291.
[2] 蔡珊玲，金华娣.泌尿外科引流管的护理[J].中国实用护理杂志，1999，15（2）：36.
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】C 文章编号：1004-7484（2012）-04-0461-01
泌尿系结石在泌尿系统疾病中较为常见，包括肾结石，输尿管结石，膀胱结石，及尿道结石，我们喀什地区为结石病高发区，2009年在援疆医生的带领下我科利用四个月时间对我县13个乡镇1899名居民进行了泌尿系结石的流行病调查，并对结石直径大于1cm,经常发生绞痛，非手术不能排出，合并严重梗阻，感染的患者实施手术，我在对结石病患者手术的几年护理工作中总结了一些体会总结如下:
1.术前护理
心理护理:我科收治的手术患者大多为农民，由于对手术不了解怕疼痛，担心手术有危险，常常产生紧张，恐惧心里，护士针对病人的心里特点，向病人讲解手术方法的优越性，手术后的注意事项，指导病人自我放松，并介绍手术成功病人，让他们相互沟通，使病人进入最佳的心理状态。
2.术后的护理
泌尿结石手术的患者在术后常留置各种引流管，引流管的护理十分重要。
2.1 长期留置导尿的男病人每日用0.2%的碘伏溶液擦洗尿道口，女病人进行会阴冲洗，并保持尿道口清洁干燥。
2.2 术后患者平卧6小时后护士协助其翻身更换卧位，在更换时，避免因翻身活动过大造成尿管、引流管脱出，所以护理人员要认真讲解翻身的要点，指导和协助患者翻身及入厕，如果是膀胱结石手术的术后要行膀胱冲洗，在冲洗过程中要经常挤压导尿管防止尿管扭曲受压，防止有血块堵塞尿管，并观察冲洗引流是否通畅，冲洗液的温度，引流出尿液的颜色性质，冲洗速度随引流颜色调节。
2.3 有引流管的患者护士应30分钟一次对病人进行巡视，观察引流液的颜色，性质，有无血块，组织等沉淀物，引流是否通畅，管道是否扭曲受压，引流不畅时可挤压，交待患者翻身幅度不宜过大，以免造成引流管脱出，每日对引流连接口消毒并更换引流袋。
2.4 观察尿液的量，颜色，鼓励病人多饮水，日饮水2000ml以上，起到内冲洗作用，忌辛辣刺激性食物，瞩进食粗纤维，高维生素食物。
2.5 为防止感染，留置导尿管期间预防性使用抗生素。
2.6 鼓励患者早期下床活动。
【关键词】复杂性肾结石，经皮肾镜
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0032-01
复杂性肾结石是指肾多发性结石、部分鹿角型肾结石和完全性鹿角型肾结石，其治疗一直是泌尿外科的难题之一。随着腔内技术的发展，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石，取得了较为满意的效果，具有安全性高、疗效好、创伤小、恢复快等优点。自2005年2月-2010年12月我院对143例复杂性肾结石患者进行MPCNL治疗，取得较好疗效，现报告如下
1 资料与方法
1.1 资料
本组患者145例，男性80例，女性65例，年龄22―76岁，平均40岁，临床表现主要为患侧腰部疼痛和血尿，少数患者为体检发现。术前行超声、KUB、IVP检查，均为复杂性肾结石，其中右肾结石73例，左侧结石66例，双侧肾结石6例，较大结石长径2.0-6.2cm，B超及IVP提示肾中度―重度积水100例，轻度积水38例，无积水7例，尿常规提示合并尿路感染112例，肾功能不全（血肌酐140～304μmol/l）12例。曾行肾开放手术取石术4例，70例曾行体外冲击波碎石术治疗但效果不佳
1.2 方法
患者均采用硬膜外麻醉，先取截石位经尿道置入F5-7输尿管导管做注水用，退镜后留置F16导尿管，并妥善固定，改俯卧位，腋下和上腹部垫枕，男性耻骨上以U型软垫保护，开放导尿管，术野消毒铺巾，输尿管导管开放持续注入生理盐水，形成人工肾积水[1]，选取十一肋下腋后线和肩胛下线为穿刺区，在B超引导下以G18穿刺针穿刺进入肾盏、肾盂，见有尿液流出，置入斑马导丝，扩张工作通道至F16-20，留置相应管径的peer-away鞘，在“李逊镜”或输尿管镜下以钬激光将结石击碎，尽量将结石击碎呈砂粒状，冲洗取出，仔细检查各肾盏、肾盂、输尿管上段，取尽结石。留置输尿管内双J管，退镜后留置相应管径的肾造瘘管，缝合固定，如果有出血则夹闭肾造瘘管2-4小时。如术中出血较多导致视野不清，则中止手术，待5～7d后进行二期取石处理，必要时另辟工作通道。术后3-6d复查腹部平片，了解结石取出情况，术后5-8d拔除肾造瘘管，术后1～3个月拔除双J管。单用PCNL效果不理想者术后联合ESWL治疗
2 结果
本组145例，均采用超声定位。2例因穿刺失败而放弃手术，改行ESWL治疗。I期均为单通道取石，I期完成手术110例占75.8%，一次结石清除率（无结石残留或残留石直径
3 讨论
肾结石是泌尿外科常见疾病之一，复杂性肾结石发病也占相当的比例，尤其在南方地区发病率比北方要高，寻找一种创伤小、安全、有效的治疗方法是泌尿外科医师追求的目标。由于微创泌尿外科技术的发展和成熟，特别是微创经皮肾取石术的应用，微造瘘（仅F16-18）对肾实质造成的损伤更小，术中和术后出血更少，而且直径更小的窥镜更易在肾脏集合系统中活动，结石的清除率较传统的经皮肾取石手术更高，并发症也更少[1]，这使肾脏复杂性结石的微创、有效治疗成为可能
我们通过143例复杂性肾结石MPCNL的实施，体会如下：一、有效性方面：除2例穿刺失败外，143例均实施了MPCNL，效果较为满意。据报道PCNL治疗复杂性肾结石的平均无石率为78%[2]，我们采用了李逊等[3]主张的采用肾中后盏入路，可以更大范围地处理合并同侧更多肾盏的结石，加上多通道微创经皮肾镜取石术的应用，我们的一期二期取尽率大大提高。而钬激光碎石时我们一般从结石的边缘开始，采用虫蚀法，即光导纤维的顶端应靠近结石侧面，通过碎石在边缘表面产生一个腔隙，而后反复移动光纤顶端进行碎石，将腔隙扩大，这种方法可减少结石碎片进入各肾盏造成的结石残留[4]。二、安全性方面：⑴传统PCNL由于扩张通道达F30，术中大出血和肾皮质撕裂的发生率较高，加上国人的肾脏较西方人为小，故这些并发症发生率也较高，采用微创经皮肾穿刺取石，只将穿刺通道扩张到F16-18，并且以输尿管镜代替肾镜手术，可显著降低术中大出血、肾皮质撕裂的危险性[5]。⑵本组需要输血者25例，占17.4%，术后继发性大出血4例占2.7%，无死亡患者。我们认识到术后严重出血应及时行肾动脉造影，切勿侥幸；而近年来，我们采用丹麦BK彩超定位系统，选择肾盏穹窿部穿刺，定位准确，出血少，同时可主动避开大血管，从而大为降低术中术后出血的风险，我们认为该定位系统值得推广。⑶本组因感染并发严重肺损伤1例，此例因术前抗炎治疗时间短，术中发现有脓苔，手术操作时间较长。故术前控制感染是保证手术安全性的重要环节之一，若术中发现肾内积脓、脓苔，应留置肾造瘘管后留待II期取石
参考文献
[1] 李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2004.19（7）：388-390.
[2] 邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006.21（2）：82-83.
[3] 李逊，曾国华，刘建河，等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志.2005.20（3）：147-149.