时间：2023-05-30 10:17:09
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇典型病例分析，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
儿科学是一门专门研究儿童生长发 育、卫生保健及疾病预防和治疗的临床 医学课程，是为培养临床医学专业人才 设置的重要职业能力课之一，对于学生 的临床诊疗思维方式及儿科理论知识和 技能培训具有重要作用[|]。近年来，随着 医学科学技术的不断发展以及社会公共 卫生条件的巨大进步，社会对医学院校 培养的专业人才提出了新的要求，传统 教学模式已难以满足社会需求。针对儿 科学教学过程中存在的问题，本次研究 将临床典型病例视频及辅助检査随堂分 析应用于儿科学教学过程中，取得了满 意的效果，现报告如下。
资料与方法
选取2014级临床医学专业本科班学 生作为研究对象，随机抽取A、B两班， 其中，A班52人，男21人，女31人，年 龄 18~21 岁，平均(19.2 ±2.6)岁，B 班50 人，男22人，女28人，年龄18~21岁， 平均(18.9 ± 2.2)岁，两班学生的性别、年 龄及平常成绩等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P > 0.05)。
方法：B班采用传统的讲授教学方 法，A班在B班基础上应用临床典型病例 视频及辅助检査随堂分析方法，即教师 利用多媒体技术，将开发成熟的临床典 型病例视频应用到教学过程中，使课堂 教学做到图、文、声并茂，并根据学生 需求，随即进行课前预习及课后复习， 同时，针对教学内容，随堂分析辅助检 査方法，包括检査操作方法、步骤、要 点以及其他注意事项[2]。
观察指标：学期结束后向学生发放 调査问卷，就教学进度、重点突出、双向 互动、教学民主、启发激励、课堂氛围及 专注教学等内容进行1 ~ 10分评定[3]，并 同时比较两班学生的考试成绩。
统计学方法：采用SPSS 13.0统计学 软件处理数据，计量单位采用f ± s)表示， 组间比较采用t检验，计数资料组间比较经 X2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。
结果
两班学生调査问卷评分比较：两班 学生在教学进度及重点突出方面比较， 差异无统计学意义(P> 0.05)，A班在双 向互动、教学民主、启发激励、课堂 氛围及专注教学等方面的评分明显优 于B班，差异具有统计学意义(P<0. 05)，见表 1。
两班学生期末儿科学考试成绩比较： A班学生成绩明显优于B班，差异具有统 计学意义(t=6.899，P<0.05)，见表2。
讨论
近年来，随着医学服务模式的转 变，患者的自我保护意识增强，特别是 儿科学领域，更容易产生医疗纠纷，这 对临床专业技术人才有了更高的要求。 医学教育其目的主要是培养具备相关专 业技术的医学人才。在医学科技迅速发 展的今天，传统教学方法已难以满足现 代医学发展的需求，传统教学方法只注 重对学生传授知识，而缺乏对学生诊疗 能力的培养，导致学生只是机械化地接 受，缺乏积极性，无法发挥学生的主体 作用，难以适应现阶段医疗工作的需求。针对日益增大的就医需求和现有医 疗条件之间的矛盾、传统医学医疗方法 与现代医学新思路之间的矛盾等，如何 深化教学改革，顺应新的医学教育发 展，培养高素质、实用型人才，巳成为 现阶段医学院校需要认真思考的课题'近年来多媒体技术在教学应用中的 迅速发展，利用多媒体视频、音频技术 等开发成熟的电子课件，不仅可以将书 本内容系统地搬到计算机屏幕上，还可 充分发挥计算机的文本、音像、网上交 流等功能技术优势，突破了传统课堂教 学的局限性和单一性，能够充分调动学 生的学习兴趣，增加教学互动性，使学 生从原来的被动学习转变为自主学习。 在课堂上观看视频、展开讨论、总结、 分析等多种方式，活跃课堂气氛，提高 教学质量和教学效率。
在教学过程中，通过增加临床典型 病例视频及辅助检查随堂分析，能够充 分地模拟真实患病儿童的就医场景，在 讲解患儿疾病时，可以将疾病的典型症 状、体征真实地展现给学生，便于学生 理解，弥补了教科书的不足。同时，由 学生自主进行分析、诊断，授课教师为 学生提供必要的技术指导，这样的教学 模式能够使学生在学习时更具有真实 感，也与现实更为结合，充分发挥了学 生在课堂理论教学过程中的自觉性和创 造性，提高学生对疾病的诊疗能力[6。
病历摘要 患者,女,68岁,因反复喘咳20年加重伴气促3天就诊。患者反复喘咳20年,并多发于每年季节交替时,吸入花粉、油漆味亦可诱发本病,发作时活动量少,伴咳嗽,咳痰,喘憋、出汗,夜间常有憋醒,喘鸣,喘憋严重时可呈端坐呼吸,入院前诊断为过敏性哮喘,发作时采取口服哮喘灵,百喘朋、茶碱类、甘草片等药物治疗,均无明显疗效,且每次发作时持续时间为3～6天,9年前患者曾出现重症哮喘持续发作2次,并发Ⅱ型呼吸衰竭1次。
入院后查体:神清,一般情况尚可,呼吸困难,唇甲无紫绀,呼吸30次/分,气喘胸闷,胸廓前后径略增宽,呼气时间延长,双肺呼吸音减弱,可闻及散在呼气为主的哮鸣音,心率100次/分,各办膜末及杂音,BP 140/90 mm Hg,入院后诊断:支气管哮喘急性发作。给予静脉激素,磷霉素钠(因青霉素过敏)氨茶碱,5%碳酸氢钠,维生素K1的基础上,对症治疗,但效果不佳。
辅助检查 胸片显示:双肺纹理增粗,透明度稍增加,肋间隙稍宽;WBC 10.3×109/L,EOS 8%。肺功能显示FVC 1.83 L,占预计值的58.4%,1秒钟用力呼气容积FEVE 0.94 L占预计值的38.4%,支气管舒张试验显示FEVI增加200 ml,效果不佳时,必用β2受体激动剂万托林气雾剂。
方法 使用万托林气雾剂[葛兰素史克制药(重庆)有限公司生产,国药准字H10940001,规格100 mg:20 ml/瓶]的方法:在排除对其他β2激动剂、酒精过敏患者,予万托林气雾剂,每次吸入100～200 μg即1～2喷,严重时可隔4～8小时重复吸入1次,但24小时内不宜超过8喷,连续应用8周,观察万托林气雾剂对哮喘急性发作的疗效。自测最大呼气流量PEF,4周后进行1次ACT测试评估。若无病情反复,1个月后随访。
疗效判定标准
临床控制 哮喘症状完全缓解,即使偶有轻度发作,不需用药即可缓解或治疗后FEVE或PEF达预计值的80%～89%,PEF昼夜波动率(变异率)
显效 哮喘发作较治疗前明显减轻,或治疗后FEVI或PEF达到预计值的60%～79%,PEF昼夜波动率(变异率)
好转 哮喘症状有所减轻,或治疗后FEVI(或)PEF达到预计值的40%～59%,PEF昼夜波动率(变异率)>20%,仍需用糖皮质激素和(或)支气管扩张剂。
无效 临床症状和FEVI或PEF测定值无改善或加重。
结果
1个月随访 患者自述咳喘症状减轻,且无症状加重,活动耐量增加,夜间偶有憋醒。复查肺功能FEVI 1.80 L,占预计值73.5%;PEF变异率22%,占预计值75.6%,ACT评分升到19分。
2个月随访 患者症状得到进一步改善,夜间症状消失,活动及运动不受限,偶有轻度喘咳,
4个月随访 患者病情稳定,白天和夜间,均无喘咳症状不需便用万托林气雾剂,可正常工作和生活,测FEVI 2.10 L,占预计值86%,ACT评分25分,患者已达到并维持哮喘控制2个月,可以孝虑予求最低级别的控制治疗如激素或支气管扩张剂的应用。
讨论
万托林(硫酸沙丁胺醇气雾剂,葛兰素史克制药重庆有限公司生产)是β2受体激动剂中的一种,具有明显的支气管舒张作用外,还可抑制中性粒细胞聚集和活化,抑制肥大细胞,嗜酸细胞脱颗粒,使炎性介质释放减少具有明显抗炎作用,降低血管通透性,减少渗出以减轻气道的肿胀,促进支气管黏液分泌,和增加纤毛运动,减少过敏原引起的气道高反应性。
该病例给予万托林气雾剂8周后观察其对支气管哮喘急性发作的作用疗效,可知万托林气雾剂在治疗支气管哮喘急性发作、支气管哮喘时,临床控制好,显效率高,无明显毒副作用及不良反应,是治疗哮喘值得临床推广的有效药物。
【关键词】
典型病例;整形外科;教学
【Abstract】 Plastic surgery is a professional and wide-ranging disciplines. The application of typical case approach in the teaching process,can stimulate students interest, improve their self-learning initiative, active classroom atmosphere, and further to improve the students to think problem-solving ability,to explores the feasible mode1 of reformation in teaching.
【Key words】
Typical case;Plastic surgery; Approach
在医学教育深化改革的今天，整形外科学的临床教学也同样需要不断地改变旧的教学方法，探索适合现代教学的新方法，提高教学质量。
1 整形外科教学的特点
整形外科学是一门专业性强、涉及面广泛的三级学科,它包括整形和美容两大部分,诊治范围涉及全身［1］, 与很多学科既有交叉又有联系。它不仅要求有扎实外科基础,而且要求理论知识与临床密切结合，可以因地制宜设计不同的手术、治疗方案。在整形科专业的教学中,其教学时间短,而内容繁多,尽量使学生在有限的教学时间里掌握更多的专科知识,培养适应新世纪的高等医学实用型人才,是我们一直为之努力的目标。
2 传统教学模式存在的问题
整形外科具有很强的实践性。既往的教学中多采用灌输式教学法，注重知识的传授、累积和记忆，学生在学习的过程中疏于思考，死记硬背，导致理论与临床实践的脱节，出现疲于背书而无法胜任解决临床实际问题的现象。
3 典型病例教学法
典型病例教学法是通过对典型病例进行分析、推理和判断，来学习医学知识的一种方法。这种方法是一种理论联系实际的教学方法，因而生动、易理解、便于记忆［2］。典型病例内容完整，形式多样，可以是多媒体、书面或电子文档等［3］。
3.1 目的
“典型病例教学法”就是在教学过程中，把我们选择、整理、加工后的典型病例，运用于课堂教学中，使学生虽然身在课堂，但是可以接触到临床中的实际病例，以加强学生对基本理论的理解和掌握，提高学习兴趣，培养学生理论联系实际、分析和解决临床实际问题的能力，使整形外科教学收到好的效果。
3.2 方法
在理论大课的适当位置典型病例，或作为教学举例，或用于提出临床问题制造悬念，或用于组织学生进行分析和讨论，以保障我们基本教学内容的高质量完成。它要求教师在教学大纲要求的范围内选择具有代表性的临床病例，进行整理和加工，突出“典型性”，以恰当的方式予以展示，并设计出高质量的临床问题，组织同学进行分析和讨论。其中最主要的形式是通过Power Point制作的幻灯演示插入文本、图片、声音和视频等教学媒体，使幻灯片变得具有艺术性、直观性和感染力，打破过去理论授课的传统模式
3.3 优点
3.3.1 一方面要求教师有明确的教学主题，对教师的个人素质提出了更高的要求。
在“典型病例”教学过程中，教师的作用至关重要。首先需要教师在教学大纲要求的范围内选择具有代表性的临床病例，进行整理和加工，使其突出病例的“典型性”和“实用性”，又要以最恰当的方式导入，并设计出高质量的临床问题。所以，教师不但课前要认真备课，熟知典型病例内容以及与病例内容相关的解剖、生理和病理等基础知识，还要有较丰富的临床经验，这无疑对教师提出了更高的要求。
3.3.2 另一方面提高学生学习的兴趣，将被动记忆转变成主动探索，是具有实效的教学方法。
“典型病例教学法”是教师选择已发生的典型病例为引导，病例真实、客观、生动，能够用于印证临床某个疾病的诊断标准、治疗原则、辨别诊断、辅助检查［4］。将讲授的理论与实践相结合，将事实摆在学生的眼前，更加能够激发学生的兴趣，引发学生的求知欲，提高教师和学生的“教”与“学”的主观能动性，活跃教学气氛，在课堂教学中营造出生动、活泼、愉快、和谐的良好氛围，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习效果。在2009年对“典型病例教学法”的评估调查中，有97％的学生认为这种教学方法很好，希望在以后的授课中能更多地应用。
3.3.3 利用典型病例培养学生的临床思维能力
这种教学模式从解决现实问题出发，提供给学生客观的病例作为讨论对象，有助于培养学生独立的临床思维能力，训练学生思考、解决临床问题的能力，使理论与实践更好地结合。能明显帮助学生更好地理解和掌握基本临床理论知识，促进理论联系实际，提高分析和解决临床实际问题的能力。同时，帮助学生认识到医生责任的重大，使学生竖立认真负责的工作态度，这也是一种职业素质教育。
4 存在问题
4.1 学生方面问题
由于个人素质、理解能力、基础知识及课前准备不同，故病例的接受程度及提出问题情况也不同，指导教师在该模式应用的初始阶段，可以适当引导，使同学了解这种授课模式，逐渐接受。
4.2 教师方面问题
这种教学模式对教师的要求非常高，如果病例的选取不具有代表性或者在课堂与学生没有充分互动,那么授课效果也不尽满意。这就要求教师不仅要有丰富的学科知识,而且还要具有良好的组织、协调能力，善于从学生的评论和观点中发现问题、提出问题,使课程进展顺利,保证良好的效果。请有该种教学经验的老师做介绍和示范，科内组织教师集体收集和整理典型病例，制成电子教学课件，都可以有效解决这些问题。
5 结论
综上所述，与传统的课堂讲授相比，典型病例导入法不仅可以圆满完成教学任务，而且有利于提高学生的兴趣并促进学生主动学习，也能培养学生临床思维能力和解决问题能力，从而提高学生的综合素质，是临床教学方法中的一种较好的形式，但仍有其局限性和需要改进、探讨的地方。为使“典型病例教学法”能够更好地实施下去，这就要求我们教师不仅要不断丰富自己的临床经验，更应该大力完善和推广应用。促进教师由“教会”到“会教”、学生由“学会”到“会学”的转变，符合现代素质教育思想的新特点［5］。
参考文献
［1］ 杨超，邢新，薛春雨,等.Seminar教学模式在整形外科硕士研究生临床教学中的应用.中国高等教育，2009,3：68-69.
［2］ 邵学谦，张文华，鲁砷，等.典型病例库的建立及其在普外科见习教学中的应用.齐齐哈尔学报，2009，30(18)：2305.
［3］ 黄文，郑健.“典型病例导入式”在临床医学八年制医学生神经内科见习中的应用. 重庆医学，2009，38(6)： 740-741.
[关键词] 医学;生理学;典型病例;教学
[中图分类号] G424.21[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(a)-147-03
生理学是医学中的一门非常重要的基础学科,是多门后续课程,如病理生理学、药理学、病理学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等的重要基础。然而由于多种客观原因,医学院校普遍存在着生理学成绩难以提高、学生认为生理学难学以及难以将生理学知识与后续的临床课程衔接等问题。将典型病例教学策略应用于生理学教学,可明显提高学生的学习热情,不仅可以有效地提高医学生对生理学知识的理解、运用能力,还可以通过生理学的学习,培养其在以后的临床及科研工作中正确分析、解决问题的思维方式和良好的素质。
病例教学法源于19世纪70年代美国哈佛大学法学院院长兰德尔首创的案例教学法(case method),是一种以实践为中心的教学模式,其特点主要是在教学过程中选择一个或若干个典型的具体病例,经教师精心设计一系列程序后,引入不同的教学环节,引导学生层层深入地展开讨论分析,从中概括出知识要点,从而加强学生对知识要点的理解和把握,并培养其运用所学的知识分析、解决问题的能力[1]。该方法近年来越来越多地被应用于医学教学,但在生理学教学中的应用尚不成熟。
1 医学生理学典型病例教学策略的提出
医学生理学是研究人体及其各组织器官正常功能活动规律的一门学科,它是关于疾病的理论研究、诊断、治疗的基础,反过来,临床实践中出现的各种症状、实验室检查结果、治疗原理、治疗效果也是对生理学知识的验证和引申。因此,对生理学的理解和掌握是做好临床工作的重要基础,对临床病例的分析则可有力促进对生理学的学习[2-4]。
同时,对医学院校教学规律的调查显示,生理学课程通常在二年级开设,此时学生刚刚结束公共课的学习,对人体、疾病的认识和理解还不完整,因此,在学习生理学时存在着较大的盲目性,具体表现包括:①由于缺乏对某一生理活动与整个机体活动关系的理解,在学习时很难把握重点;②由于缺乏对生理活动在病理因素存在时可能出现的变化规律的认识,难以在学习过程中培养临床辩证分析的能力;③由于缺乏对所学知识与临床工作关系的认识,难以对所学知识产生兴趣,而是代之以机械地死记硬背式的学习,学过之后容易忘记,在学习后续的临床课程时难以与生理学知识衔接。
基于以上教学现状,为了有效提高教学质量,我课题组提出典型病例教学策略,即:根据生理学重点教学内容和知识点,在资深教师的指导下,选择有代表性的典型病例,经整理、加工建立教学用典型病例库,在教学过程中,根据教学需要引入不同的教学环节。
2 生理学典型病例教学策略的制订与应用
在制订生理学典型病例教学策略的过程中,首先根据多年的教学经验和对学生的问卷调查,由资深教师组织教研小组确立生理学中拟引入典型病例的知识点和病例选择标准,之后由专管教师负责筛选病例,并根据教学需要对病例进行必要的加工整理,每个知识点准备若干可供选择的病例,形成教学用典型病例库。最后教师在课前准备导入的方法与课堂讨论的内容与重点。
在制订生理学典型病例教学策略的过程中,首先根据多年的教学经验和对学生的问卷调查,由资深教师组织教研小组确立生理学中拟引入典型病例的知识点和病例选择标准,之后由专管教师负责筛选病例,并根据教学需要对病例进行必要的加工整理,每个知识点准备若干可供选择的病例,形成教学用典型病例库。最后教师在课前准备导入的方法与课堂讨论的内容与重点。生理学典型病例教学策略研究路线见图1。
图1 生理学典型病例教学策略研究路线
生理学典型病例教学策略如下:
2.1 授课前悬疑病例导入法
授课前根据授课内容针对性地提出病例,引导学生带着悬念和疑问进入授课内容,激发学生对授课内容的兴趣,提高学生主动听课和思考的积极性。
例如在讲授第十一章第六节肾上腺内分泌时,可针对本次课教学重点糖皮质激素(glucocorticoids,GC),在课前简要介绍库欣综合征(Cushing's syndrome,即皮质醇增多症)和阿狄森病(Addison's disease,即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症)的临床表现,并根据GC的作用提出如下问题:
2.1.1 针对GC对物质代谢的调节作用提出问题为什么肾上腺皮质功能亢进时出现向心性肥胖、骨质疏松、多血质外貌、血糖升高,而肾上腺皮质功能减退时,出现不耐饥饿和空腹低血糖?
2.1.2 针对GC对水盐代谢的调节作用提出问题为什么肾上腺皮质功能亢进时出现血Na+升高,血K+降低,而肾上腺皮质功能减退时出现尿钠增多、血Na+减少、水中毒、血K+升高?
2.1.3 针对GC对血液系统的调节作用提出问题为什么肾上腺皮质功能亢进时红细胞、血红蛋白、血小板及中性粒细胞均增多,而淋巴细胞、嗜酸粒细胞减少?为什么GC可用于治疗多种血液系统疾病?
2.1.4 针对GC的应激作用提出问题 为什么实验中切除小鼠肾上腺皮质后,小鼠受到寒冷、感染等伤害性刺激会很快死亡?
“学起于思,思起于疑”。以上问题将抽象的GC的生理作用落实到实实在在的临床现象,学生很快消除了对教学内容的畏难情绪,并产生浓厚的学习兴趣,课堂气氛活跃。由于学习的主观能动性被调动起来,学生注意力集中,在分析解答上述问题的过程中很快抓住教学重点,并对GC的广泛、重要的生理作用形成深刻的理解和记忆。
2.2 授课中病例举例法
在讲授生理学基础理论过程中,引入相关病例,利用课堂所学知识探讨疾病发生、发展规律与治疗方法,促进学生对相关知识点的理解、记忆及运用能力。
如在讲授第十一章内分泌的第三节甲状腺内分泌时,可在授课甲状腺激素(thyroid hormones,TH)的作用过程中提出如下问题:
2.2.1 在讲授了TH的合成与代谢后,针对甲状腺过氧化物酶(TPO)的作用提问为什么可用硫脲类药物治疗甲亢?
2.2.2 在讲授了TH促进生长作用后,针对其促进生长作用的特点提问 为什么幼年时期缺乏生长素(growth hormone,GH)导致侏儒症,而缺乏TH导致呆小症?
2.2.3 在讲授了TH调节新陈代谢的作用后提问为什么甲亢患者会出现怕热喜凉及食量大却反而消瘦的症状?
以上问题可启发学生对相关重点内容进行深入彻底的思考,从而增强了学生对知识点的理解、记忆及基础理论联系医疗实践的能力。
2.3 授课结束病例提问法
理论内容教授结束后,根据课堂重点,选取1～2个病例,列举其临床症状和实验室检查结果,要求学生根据课堂所学知识解释临床现象发生的机制,并提出治疗原则,从而加深学生对所学知识的理解和记忆。
如在讲授第十一章第五节胰岛内分泌时,在讲授结束后针对重点内容胰岛素(insulin)的作用提问:为什么糖尿病患者可出现“三多一少(多食、多尿、多饮、体重减轻)”的临床表现?对该问题的解答需要全面掌握胰岛素对三大营养物质代谢的调节作用,因此,在讨论过程中行之有效地促进了学生对本次课的消化、理解、记忆,并拓展了学生的视野。
2.4 课下小组病例讨论法
有时由于学时限制,课堂上没有充足的时间对导入病例进行讨论,此时可在授课结束后,将课前选好的病例和要讨论的问题留给学生作为课后作业,引导学生用本节课所学到的知识、查阅参考书或通过相互讨论准备答案,教师在下次课前,或在课外兴趣小组组织学生进行讨论解答。
如在第八章第五节尿生成的调节讲授结束时,可根据重点内容抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)的作用,联系上一节的内容“尿液浓缩和稀释”提出思考题:为什么ADH分泌障碍可出现尿崩症?在对该问题的讨论过程中,学生不仅可加强对ADH作用的理解,并可将其与尿液浓缩稀释的机制联系起来,起到将尿生成及其调节的多个机制融会贯通的作用。
3 应用生理学典型病例策略的优势与问题
应用典型病例策略后,我院对生理学有畏学情绪的学生数量明显减少,生理学成绩显著提高,更主要的是学生对生理学产生了浓厚的兴趣,对人体的整体观形成了初步认识,同时激发了学生对于相关临床课程的求知欲。
3.1 生理学典型病例教学策略的优势
概括生理学典型病例策略的优势主要有以下几个方面:①将抽象的生理学理论与具体病例相结合,显著提高学生的学习兴趣,使学习过程由被动、茫然变为主动和有的放矢,有效促进学生对所学知识的理解和消化;②有效提高与后续课程衔接的效果,为后续课程打下良好基础;③通过对典型病例机制及症状的剖析,促进学生对生理学的理解、运用能力,培养其正确分析问题、解决问题的能力,为形成良好的医学思维方式以及临床、科研工作素质建立扎实的基础;④可促进教师理论联系实际的能力,拓宽教师的知识面,提高教师的教学水平。
3.2 生理学典型病例策略的问题与思考
由于多年来形成的教学习惯,我国的生理学教学与病例教学法尚有一些不相适应的方面,具体表现在:①在教学理念的层次上对病例教学的认识不够,因此在国内的生理学教学中病例教学法应用尚不广泛;②生理学学时数较少,对应用病例法教学的空间有一定的限制,如在西方国家,生理学的教学一般在一个学年内完成,理论课共计约200个学时,而国内生理学全部在一个学期内完成,一般理论课只有72个学时左右,这就使课堂上导入病例的时间非常有限,因此与国外相比,病例教学的比例仍然偏少;③在缺少系统的组织和规范的情况下,应用病例教学的过程中将不可避免地出现病例选择过于随意及导入的方法不尽合理的现象,因此,组织资深教师进行病例筛选、建立规范的病例库以及制订合理的病例导入策略是将典型病例法应用于教学的重要基础。
大学教育的特殊性就在于大学教育不仅在一般意义上重视学科知识的传播,还重现对某些问题的探究过程,培养学习者发现、创造新知识的能力[5]。典型病例教学法使学习者对知识的掌握不仅仅停留在记住一些概念、原理及应付课本上的典型习题等水平上,而是帮助学习者切入某个知识主题,根据已经具备的知识结构,对有关现象作出自己的解释、判断,作出合理的推论,形成自己的见解,从而对知识形成深刻的、真正的理解,并在此过程中培养学生依据自身的知识体系来学习探索新知识的能力。病例教学法是国际医学界倡导的一种教学方法[3],医学生理学的典型病例教学策略的研究和应用将对于提高生理学教学质量,提高医学生的素质和能力具有重要意义。
[参考文献]
[1]王光弟,马骥超,夏吉勇,等.典型病例教学法在临床神经外科教学中的应用[J].临床和实验医学杂志,2004,3(1):35-36.
[2]Toy EC. Case files: physiology [M]. Beijing: People's Medical Publishing House,2007:3.
[3]Cliff WH, Nesbitt CL. The directed case method: teaching concept and process in a content-rich course [J]. J Coll Sci Teach,2000,30:64-66.
[4]彭华,陈建军.以循证医学为切入点,提高生理学教学质量[J].中国现代医生,2009,47(4):131-132.
1方法
1.1带教方法对照组：采用传统带教模式对学生进行临床带教。观察组：采用案例教学法进行临床教学，首先带教老师选取皮肤科典型病例资料，采用幻灯片、影像资料等图文形式将典型病例制作成课件与光盘。其次组织学生集中学习，讨论皮肤科典型病例，提出问题由老师进行深入讲解。第三，老师在临床诊治病人过程中，注重向学生讲解典型病例，同时加强学生与患者之间的沟通，熟悉诊治疾病的过程，通过预留问题查找不足，将皮肤科专科知识深入化和扩大化，培养独立思考的能力，让学生尽快进入到临床医师的状态。1.2评价指标实习结束后由教研室统一命题进行理论知识考核，成绩满分为100分。同时从学习兴趣、学习效率、主动学习能力、分析与解决问题能力、逻辑思维能力、人际沟通能力、合作意识、医德修养、师生关系和课堂气氛等8个方面进行调查问卷，1分表示“差”，2分表示“一般”，3分表示“好”，总分为24分，得分越高表示对教学满意度越高。1.3统计方法使用SPSSl9.0统计软件对数据进行分析，计量数据使用均数±标准差(x±s)表示，组间资料比较用t检验。
2结果
观察组学生出科考试成绩高于对照组，学生对教学满意度优于对照组，经统计学分析比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组学生出科考试成绩和带教满意度得分情况，见表1。
3讨论
在我国大多数的医学院校仍采用传统的带教模式，实习学生一般处在被动学习的状态，常发生理论和实践相脱离，在过程上一般是程式化、僵硬化的教学方式，学生属于被动在吸收，对于学生创造力与求知欲望无法满足。在刚进入临床学习的学生其临床知识仍属于概念式的，常是抽象和笼统的，因此临床实习的教学目标应是如何将学生脑海中的抽象理论还原成真实的病例[2-3]。现代的临床医学教学理念是强调医学生的综合素质，让学生能够获得主动获取知识的能力与欲望，通过临床实践发现问题、解决问题。这需要临床带教不断的更新教育的理念，改进教学模式。该院实施了案例教学模式应用在皮肤科临床带教过程中，案例教学法可以让实习生对临床学习产生浓厚的兴趣，通过典型病例的还原，采用直观、生动的影像资料丰富学生对疾病的认识，让学生在病例的情景中主动思考问题，调动学习主动性和积极性，发挥不同层次学生的优势；案例教学模式还能够提高学生分析问题、解决问题的能力，通过开放式教学的方法，通过师生共同参与探讨最终让学生对皮肤科典型病例加深理解和掌握运用；此外，还能够增强老师与学生之间的互动，提高教学质量，学生在学习过程中积极主动，老师在带教过程中既是组织者，又是参与者，根据学生层次不同对教学的内容深浅进行调整，及时发现学生在教学过程中存在的问题，通过正确的方法和引导让学生可以正确分析问题[4-5]。案例教学模式的实施还对带教老师提出了更高的要求，带教老师要熟悉涉及的理论知识，对典型病例进行加工、分析，提出问题，教学方法基于情景，重视学习和教学的可视性与问题的解决，有助于提高带教老师的理论水平与综合素质，同时要求老师具备较强的责任心，深刻的认识带教工作中的重点与难点，可以让带教老师之间互相沟通交流，提高整体的临床带教教学水平[6-7]。案例教学法改善了老师和学生之间的关系，达到了教学相辅、师生互补的优点，学生在教学过程中积极地参与，老师按照教学的内容选择合适的典型病例，通过完整的病理将医学知识串在一起，让学生在实际的病例中找到学习的知识，通过皮肤可的常见病、多发病作为主线，尽量不选择疑难杂症或者罕见病例，老师通过案例教学提高了应变与判断能力，及时分析解决教学中心的问题，又可以对学生的分析方法与结论进行客观评定和引导，让学生充分发挥主观能动性。案例教学法让课堂教学更富有针对性与时效性，规范了皮肤科教学的流产，增强了教学内容系统性，有效的提高了临床教学的质量，同时也有助于提高带教老师综合的素质与学生独立获取医学知识的能力和临床思维能力。该研究显示，观察组学生出科考试成绩高于对照组，学生对教学满意度优于对照组，组间资料经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，采用案例教学法应用在皮肤科临床带教中能够提高教学效果，培养学生学习兴趣，是一种较好的皮肤科临床带教模式，值得在临床大力推广使用。
作者：罗丽 杨莹 胡洁 雷微 单位：贵州省遵义医学院附属医院皮肤科
关键词：川崎病；不典型川崎病；分析
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因不明的小儿急性发热出疹性疾病，1967年由日本的川崎富首次报道。其基本病理改变为全身性血管炎，主要侵犯大、中血管，冠状动脉病变是其严重的并发症，重者可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死。目前，川崎病已成为儿童获得性心血管病的主要病因[1]，在我国该病有逐年增多的趋势。该病严重影响儿童的生长发育，早发现、早诊断及早治疗显得尤为重要。但由于该病早期临床表现常不典型，容易造成误诊。本研究对我院2010至今收治的川崎病病例进行回顾性分析，为临床医师早期诊断该病提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料 我院2010年至今收治的典型川崎病例及不典型川崎病例临床资料，共19例，年龄在2月～7岁，平均年龄2.4岁，男12例，女7例，男女比例1.7：1。
1.2方法 回顾性分析这些病例的临床表现及实验室检查结果，总结川崎病的临床特点。
1.3川崎病诊断标准[2]：发热5d以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：①四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮；②多形性红斑；③眼结合膜充血，非化脓性；④唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌突起、充血呈草莓舌；⑤颈部淋巴结肿大。如临床表现中不足四项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。
2结果
在川崎病的各种临床表现中，发热及四肢改变最常见，其次是口及唇变化和眼睑结合膜充血，淋巴结肿大及多形皮疹相对少见，与报道相符[3]。详细结果见表1。
辅助检查中外周血白细胞、血沉及C反应蛋白升高均较显著，血小板升高病例也较常见；部分病例出现中性粒细胞比例、谷丙转氨酶及CK-MB升高；不同年龄按不同标准统计，有47.4%的患者发生贫血表现；心脏瓣膜功能异常、心房增大及冠脉扩张等心脏病变发生率为46.2%；合并肺炎、支气管炎者占52.6%。见表2。
3讨论
川崎病分典型川崎病及不典型川崎病，本研究中不典型川崎病例为4例，发生率为21.1%，与文献报道一致[4]。典型川崎病及不典型川崎病均以发热及四肢改变最常见，其次是口及唇变化和眼睑结合膜充血，淋巴结肿大及多形皮疹相对少见。本研究中虽然发热、四肢改变、口及唇变化及眼睑结合膜充血症状比较多见，但因病初表现不明显，入院后有13例被误诊为其他疾病，误诊率为68.4%。显然，只靠临床症状诊断川崎病是远远不够的。
临床出现较高误诊率的原因之一考虑与本病早期表现不明显，且常常合并呼吸道感染有关；另外，不典型川崎病的存在大大提高了早期诊断该病的难度。不典型川崎病的临床症状虽比典型病例较少，但其实验室诊断指标是一致的。2004年美国心脏病协会制定的不典型川崎病指南中提出C反应蛋白大于30mg/L，血沉大于40mm/h，以及病程7d后血小板大于450×109、谷丙转氨酶、血常规白细胞升高、贫血低于同龄正常值、血浆白蛋白小于30g/L及尿WBC10个/HP等都提示川崎病可能， 如同时具备上述实验室指标中3项以上对诊断不完全性川崎病更有意义。
既往川崎病心脏病变多指冠脉病变，但川崎病除可累及冠状动脉外，还可累及心包、心肌、心脏瓣膜等，本研究中除冠脉病变外，还有心房增大及二尖瓣、三尖瓣病变病例，总心脏病变发生率为46.2%，较以往研究中冠脉病变发生率高；三尖瓣反流多为轻到中度，是否与本病有直接关系，还需加大样本量进一步研究。
呼吸系统有丰富的血管和结缔组织， 是易患结缔组织病的部位。呼吸系统临床症状多数较轻，胸片结果多表现为类间质性肺炎样改变。推测川崎病呼吸系统症状可能是血管炎的一部分，并非感染；肺部体征多在2 w内消失，预后良好[5]。本研究呼吸系统受累率达73.3，与文献报道不一致[6]，考虑与样本量小及合并感染有关。
有文献报道，关节痛、肌肉痛、抽搐、皮肤黄染、腹泻、呕吐、腹痛、枕后淋巴结肿大、腋下淋巴结肿大、耳后淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大、卡瘢红等是川崎病的少见临床表现[7]。如果川崎病患儿以上述症状为首发表现，常常被误诊为其他疾病。有研究表明[8]KD 对冠状动脉的损害与治疗措施的及时与否，特别是与人丙种球蛋白的使用有密切关系。故此，只有做到早发现、早诊断、早治疗，才能有效预防并发症的发生。在临床中，即便患儿只出现一个川崎病的典型表现，甚至是不典型表现时，在排除其他疾病之后，都应考虑到川崎病的可能性另外，实验室检查中外周血白细胞升高、中性粒细胞比例升高、血小板升高、血沉增高、C反应蛋白升高、贫血等常可提供辅助诊断依据。
参考文献：
[1]焦富勇， 严晓华， 蔺婧 . 川崎病治疗新进展[J]. 中国医药科学，2012， 4（ 20） ： 9- 11.
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[3]不典型川崎病早期误诊分析[J].中国民间疗法，2013，21（3）.
[4]申琰军，不典型川崎病诊疗进展[J].华夏医药，vol.26 No.1 Feb.2013.
[5]张宝红，陈晓波，杜军保.川崎病并多器官损害202 例[J].实用儿科临床杂志.2009，2（1）：31-32.
[6]郑代明，孟晓慧，高志伟，等.川崎病患儿多器官损害及其冠状动脉瘤的发生[J].医学研究杂志， 2008， 37（1）： 84-86.
关键词：病例导入法；外科护理学；应用策略
临床护理学科是护理学教育中的主干课程。随着社会对护理人才的能力和素质要求越来越高，传统的教学模式已经很难满足本门课程的教学需要。病例导入法以临床病例为中心，让学生通过自主解决问题来得到启发，能够使学生得到更多的学习体悟。
一、病例导入法在外科护理学教学中的应用步骤
1.确定病例，提出问题外科护理学的教材一般每一章节只会详细讲述某一种脏器的具体病例，因此，教师可以据此来确定某一脏器病种的典型临床病例，然后向学生提出问题，让学生依据书中的教学内容和案例分析来熟悉和了解病例。例如，教师在向学生讲述急性阑尾炎病例时，可以引入以下病例：“一位病人，性别为男，26岁。在吃完午餐后不久就出现了脐周隐痛的症状；到晚上后，腹痛逐渐转移到右下腹部，并且伴随着持续剧烈的阵痛和恶心呕吐症状，体检发现病人体温37.8℃，脉搏84次/min，且右下腹的麦氏点压痛明显，且有反跳痛。”据此病例，向学生提出以下问题：“该患者目前最主要的护理诊断是什么，依据是什么？如果你是值班护士，遇到这样的病人，对病人的临床初步诊断是什么，依据又是什么？在非手术治疗过程中应该如何观察病人的病情变化情况？”这种典型案例的引入，能使学生留有更深的印象，从而达到教学目的。2.布置病例，指导预习护理学涉及极为复杂的医学知识，因此，教师要积极引导学生进行课前预习。教师可以在新课教学的前一周，就将案例资料和问题发放给学生，让学生带着问题去看案例，并通过查找有关资料来寻找解决问题的办法。这种办法可以使学生对案例中涉及的医药知识有一个初步的认识，并且在预习过程中认识到自己的差距，从而更加努力地学习。3.导入病例，讲解分析在课堂学习过程中，教师要结合外科护理学的主要内容和具体病例，对学生进行讲解分析。首先，可向学生展示具体病例并提出具体问题，然后给学生分组，让各组学生经过讨论后总结自己的想法并与其他小组分享。在这个过程中，教师要鼓励学生提出不同的想法和意见，但暂时不予点评，要让学生带着疑问来听课学习，从而得到更多的感悟。4.学生讨论，教师总结通过上一环节的小组讨论，教师能够基本掌握学生的预习情况和学习程度。对于学生已经掌握的内容，教师可以略讲或不讲，而对于在学生讨论过程中出现的共性问题和难度较大的知识点，教师要围绕教学大纲，对病例进行详细分析，深入浅出地讲解，使学生更进一步掌握该部分知识内容。在讲授结束后，教师要再次组织学生进行讨论，并将之前的病例和问题重新展示给学生，让学生根据授课后补充的知识来重新解释问题，加深对知识的理解。5.布置作业，进行点评教师要在课后布置作业让学生完成，并通过学生作业中所反馈的信息来了解掌握其知识情况。在修改完作业后，教师可以对学生的作业进行点评，点评时不仅要肯定其成绩，也要对作业中出现的问题进行指正。另外，教师还可以让学生在课后查找疾病的相关资料和目前的诊治情况，让学生通过阅读资料和巩固知识来进一步提高临床诊断能力。
二、采用病例导入法时应注意的问题
在采用病例导入法开展教学活动时，教师要注意以下问题：首先，病例要和教学内容及目标紧密结合，不能偏离教学大纲，且案例要具有一定的典型性、真实性；其次，根据教学病例所提出的问题要合乎逻辑，且问题的内容要逐渐深入，循序递进，贯穿整个课堂教学活动；再次，要体现以学生为本的教学理念，积极发挥学生的课堂主体性，教师除了讲解分析、给出答案，还要注重培养学生的参与度。
三、小结
病例导入法是学生在外科护理学学习中的重要手段，是一种以学生为主，教师为辅的学习方法。教师要将教学从一个“设问”的过程转移到“解疑”的过程，从而激发学生的学习兴趣，使学生在课堂上能够更加集中精力学习，进而取得更好的成绩。
参考文献：
[1]张丽英,张红,尚少红.病例导入教学法在急诊医学理论教学中的应用探讨[J].继续药学教育,2015(9).
关键词：病例式教学；临床寄生虫学检验；应用与实践
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）45-0148-02
当前，寄生虫病仍在严重危害人类健康和影响社会、经济的发展。就全球而言，寄生虫病在很多国家和地区仍未得到有效控制，甚至有的又出现再燃。我国是寄生虫病流行较为严重的国家。临床寄生虫学检验也称诊断寄生虫学，是人体寄生虫学与实验诊断学的有机结合，重点研究人体寄生虫的分类、形态特征、寄生虫病的实验诊断，为寄生虫感染与寄生虫病的诊断提供科学的实验依据。医学检验专业的学生要求在掌握寄生虫学相关理论知识的基础上，还要掌握常用的寄生虫病检验技术，从而提高实验诊断水平。培养严肃认真的科学态度和独立自主的工作能力，为将来的工作与学习奠定基础。传统的理论教学是以教师为主导填鸭式的授课方式为主，这样容易造成学生学习兴趣不高，主动性差。为激发学生的学习兴趣，加强课堂理论与临床实践的沟通，提高临床寄生虫学检验的教学质量，两年来，作者对该课程理论部分进行了病例式教学方法的应用与实践，取得了一定的效果和经验。
一、对象与方法
1.研究对象：医学检验本科学生2012级82人，2013级80人，共计162人。
2.病例选择：选取典型的肝吸虫病、肺吸虫病、细粒棘球绦虫病例，包括主诉、现病史、体格检查、实验室检查等，采用病例教学法的尝试，设为实验组。同时，在吸虫纲在日本血吸虫章节、绦虫纲猪带绦虫、牛带绦虫章节采用传统教学法，设为对照组。
3.研究方法：理论课上，教师先对按对寄生虫的生活史、形态、临床表现、实验室检查方法进行逐一讲解，然后引出一个由该寄生虫引发的典型病例，提出问题，让学生进行思考并分析该病例特点，针对所提问题进行回答。最后老师再对学生的回答做补充和纠正，然后就本节课的重难点和再加以总结分析，从而达到加深学生对教学内容的理解与记忆。
4.教学效果评价：（1）单元自测题：课堂上给学生发放10道自测题，当堂做完后将答卷交给老师，老师统计所得成绩，设立传统教学对照组和病例教学实验组。（2）发放学生问卷调查，对学生学习积极性、知识理解能力、分析解决问题能力、临床应用能力进行调查，回收调查表进行统计分析。
5.统计学方法：通过SPSS统计学软件进行两个样本的t检验，比较差异有无统计学意义。
二、结果
1.单元测试结果。如表1所示，通过单元测试成绩可以看出，病例教学成绩和传统教学成绩相比，差异有统计学意义，说明适当适时地采用病例教学方式，教学效果要好于传统教学方式。
2.学生问卷调查结果。我们通过学生调查问卷的形式想了解通过病例教学学生的感受和收获。由表2可以看出，大部分学生的学习兴趣明显高于传统教学，同时，对知识的理解力、分析问题解决问题的能力、临床运用能力都明显好于传统教学。
三、讨论
教学的目的不单是“授人以鱼”，更重要的是“授人以渔”，即培养学生分析问题和解决问题的能力。病例教学法是一种利用典型病例作为教学媒介的一种教学方法。在病例讨论的整个环节中，学生自己分析病例，对病例报告做出判断和决策，避免了由教师代替学生归纳总结的弊病，锻炼了自我综合运用各种理论知识和经验分析和解决问题的能力。老师在教学过程中通过典型病例启发学生积极进行分析和讨论问题，促使学生在具体的病例中积极思考，从而培养学生的综合能力。由于病例教学法具有生动、有趣、易理解，便于记忆的特点[1]，被应用到医学教育的多个教学领域，并取得了较好的教学效果[2-4]。临床寄生虫学检验是医学检验专业的主干课程之一，同时也是医学检验专业的必修课程。以往的理论教学采用传统教学模式，即从线虫纲、吸虫纲、绦虫纲、医学原虫到医学节肢动物，所有理论课都是以老师讲授为主，学生为辅，学生获得的是背诵、机械记忆、按标准答案答题的知识，并且长期下去，使学生学习积极性、主动性均有所下降。并且在多年的教学实践中我们还发现传统的教学模式下，学生的综合应用能力、知识的理解能力、分析解决问题的能力以及临床应用能力均所欠缺。鉴于此，我们把部分章节改为病例教学，通过单元测试和学生问卷调查的形式进行教学效果评价。通过单元测试成绩可以看出，病例教学成绩和传统教学成绩相比，差异有统计学意义，说明适当适时地采用病例教学方式，教学效果要好于传统教学方式。本研究我们还想获知这样的教学方式下学生自身感受如何，通过学生问卷调查结果显示大部分学生的学习兴趣明显优于传统教学，并且对知识的理解力、分析问题解决问题的能力都明显好于传统教学。另外，作为一门操作性很强的学科，临床寄生虫学检验不但要求学生掌握理论基础，更要求将理论知识运用到实际工作中；不但要能得到准确的实验结果，还要能给出相应的诊断以及治疗和进一步检验的建议。病例教学法把书本上枯燥无味的病史、临床表现、诊断与鉴别诊断以及防治等知识，与实际的病例联系起来，提高了学生的学习兴趣，丰富了教学内容；通过与病例的接触，拉近了实践与理论的距离，增强了医学检验知识与临床医学知识的衔接，为临床的实践打定了坚实的基础。总而言之，病例教学是一种非常有效的带启发性质的教学法，能够提高学生的综合运用知识的能力，对临床思维能力的培养也有着重要的意义，有广泛的应用前景，效果良好，可以加以推广。
参考文献：
[1]韦忠厅.病例教学法在高职血液学检验教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（13）.
[2]李玉萍，彭朗鸣，贾晓江，等.案例-学导式教学法在内科教学中的应用[J].第一军医大学分校学报，2002，25（2）.
肺癌是临床上常见的恶性肿瘤，有少数病例由于各种原因而不能及时做出正确诊断。肖长生［1］103例肺癌误诊中，误诊率为21.4％。闫培华［2］53例肺癌误诊中，误诊率为26．8％。张文华［3］16例肺癌误诊中，误诊率为12．4％。我院经上级医院CT、手术、活检等病理证明实的35例肺癌中，X线误诊10例，误诊率为28．6％。现将误诊情况分析如下。
1临床资料
10例中男7例，女3例，年龄40～68岁，病史短者7天~6个月，1～3个月者占70％。均经CT、手术、病理证实。鳞癌5例，腺癌4例，小细胞癌1例。中心型6例，周围型4例。误诊时间最短7天，最长两个月。误诊为炎症（包括肺脓肿）6例，肺结核3例，良性肿瘤1例。
2典型病例
病例 男，64岁，住院号2003024，因发热、咳嗽、胸疼、咳脓臭痰7天入院，胸片示，左上肺有一约8 cm×10 cm的巨大空洞，液平近一半，周围有炎性浸润，经抗生素治疗3周，症状明显减轻，体温正常，基本无脓痰，复查胸片左上空洞明显缩小，无液平面，周围无炎性浸润，但外下缘上移，左肺门上提，为肺不张表现，后经上级医院CT手术证实为鳞癌。
3讨论
根据以上10例病例，对肺癌X线误诊原因讨论分析如下：
3.1临床表现不典型肺癌一般有咳嗽、胸疼、咯血及全身恶病质等常见症状，但非特异性，也可是肺部其它疾病的症状，本组病例发热咳嗽者5例，占50％；胸疼者3例占30％；咯血者3例，占30％。一般情况肺癌早期并不发热，往往是在继发感染时发热。作为初诊者，除非X线表现很典型，否则是容易误诊为炎症，所以，对40岁以上患者反复咳血或胸疼者，应首先高度怀疑肺癌的可能。
3.2X表现不典型大多数肺癌具有特征性X线表现，故诊断不难。但少数病例X线表现很不典型是误诊的主要原因。
3.2.1片状浸润阴影本组5例，4例误诊为肺炎，1例误诊为肺脓肿。周围型肺癌直径在1 cm以内的斑片状阴影2例，1例误诊为结核，1例误诊为肺炎。中央型肺癌引起的阻塞性肺炎鉴别较困难，需动态观察，或体层、CT等检查。
3.2.2边缘模糊的肿块本文中有1例误诊为球形肺炎，经抗生素治疗两周复查，肿块不但不缩小，反而增大。因此，应结合临床，跟踪检查，尽早做出正确诊断。
3.2.3空洞性病变本文有1例误诊为肺脓肿，经抗生素治疗临床症状明显好转，胸片示空洞缩小，周围炎性浸润消失，并有肺不张表现，认为是肌化引起，其误诊原因是只重视了临床好转及病灶缩小，而忽略了肺癌的间接征象，如肺脓肿、肺不张等以致误诊。一般较大的空洞并不是肺癌液化坏死形成的，而是肺癌压迫堵塞支气管形成远端肺组织的化脓性空洞。
3.3肺癌与肺结核
3.3.1肺癌与肺结核并存肺癌与肺结核并存时很容易误诊。本文有2例在肺结核钙化的基础上又出现了增殖性结节阴影，因未能全面分析了解病情而出现误诊。因此，对已好转钙化的肺结核若出现新的小节阴影，应高度怀疑肺癌的发生。
3.3.2肺癌误诊为结核球本组有1例位于左肺门上方，约2cm×3 cm似多个病灶堆积且似钙化，因而误诊为结核球，在周围型肺癌的鉴别诊断时，首先想到结核球，结核球边缘光滑，有卫星灶，并有引流支气管纤维化及钙化影，而肺癌边缘不规则，有毛刺和分叶，很少钙化，这对鉴别诊断很有帮助。
肺癌在发展过程中，间接征象有时可掩盖直接征象，因而在分析X线片时，只抓住了次要矛盾，而忽视了主要矛盾，是误诊的重要原因。总之，肺癌的X线表现各种各样，典型者诊断不难，不典型者应全面利用X线检查手段，密切结合临床，综合分析，短期随访，是提高肺癌诊断水平的重要手段。
参考文献
［1］肖长生.103例肺癌误诊分析［J］.中华结核和呼吸系统杂志，1982，5：229.
［2］闫培华.53例肺癌误诊分析［J］.沂蒙医药杂志，1983，7：248.
[关键词]病例教学法；儿科；临床教学
[DOI]1013939/jcnkizgsc201615167
临床病例教学法，又称病例教学法（Case-based Study，CBS），起源于1910年，是在教师指导下，根据教学目标，学生运用所学知识对标准化病例进行讨论，并提出初步诊断依据及治疗计划，是引导学生进行自主学习和研讨的教学方法。[1-2]该方法于20世纪80年代引入我国，其教学对象多为具有一定实践经验和理论素养的应用型专业硕士研究生。在本科儿科专业临床教学中的应用研究寥寥无几，研究深度还有待加强，特别是如何建立儿科临床病例教学法体系，以及该教学体系如何在实践中的合理应用，还没有形成完整的成果以供参考。
1病例教学法在儿科临床教学中应用的必要性
我院为辽宁医学院附属第一医院，作为临床教学医院，本科儿科学临床教学仍以传统的填鸭式、灌输式教育为主。根据笔者对本院2011级30名学生和儿科教研室任课教师的问卷调查和座谈，绝大部分学生和教师认为，儿科临床教学以任教老师讲解为主，学生处于被动接受状态，学习主动性和积极性较低，缺乏独立的临床思维过程和主动参与意识，造成教与学的脱节，并无法满足对学生创新能力、适应能力和应变能力的培养，在这种教学模式下，学生只能发展成为知识型、经验型和模仿型人才，与培养具有独立工作能力和创新思想的专门人才的目标偏离较远。
临床病例教学法以典型病例为基础，教学过程以学生为中心，教师只需负责引导和协助，学生通过与患儿及其家长面对面的交流，逐步提升医患沟通能力，通过病史询问、体格检查等了解疾病的发生发展过程，在此基础上，教师鼓励学生大胆思考、发散思维，最终解决问题。其优势主要表现在以下几个方面：
①教学过程以学生为主体，可以充分调动学生学习的主动性和积极性；②病例均是真实临床病例，学生学习兴趣浓厚；③一个完整的病例有利于与临床结合，典型症状及体征直观地呈现在学生面前，印象深刻，有利于其对疾病特征和治疗过程的掌握；④有利于培养学生的医患沟通能力和良好的医德医风；⑤在保障临床教学质量的同时，能有效缓解临床教学医院任课教师的工作压力。
2儿科临床教学应用病例教学法存在的问题
现阶段，病例教学法在儿科临床教学应用中存在问题主要表现在如下两个方面。
21教学资源不足
教学资源不足是采用病例教学法（CBS）进行儿科临床教学主要限制因素之一，主要表现在师资队伍建设滞后和临床典型病例缺乏两个方面，其中：首先，学生规模与师资数量矛盾突出。由于历史原因，儿科医生缺口较大，加之高等医学院校招生规模扩大，学生人数增多，而师资队伍建设进程缓慢。临床教学医院教师在承担繁重医疗任务的同时，还需增加教学任务以满足教学需求，师资数量与学生规模的矛盾日益突出；其次，临床典型病例缺乏。一方面，某些疾病季节性较强，而临床教学时间与内容安排较固定，授课时，病房没有与课程内容相符的典型病例。另一方面，随着儿童保健工作的广泛开展、健康教育知识的普及、基层社区医疗服务水平的提升，儿科典型病例也在逐渐减少，给临床病例教学法在儿科临床教学中的应用造成困扰。
22教师擅长领域不能涵盖儿科临床教学全部内容
通常情况下，一个教学班级的儿科临床教学任务由一名教师承担，受限于知识结构，任课教师擅长领域并不能涵盖儿科临床教学的全部内容，在擅长领域，教师专业优势突出，教学效果好，教学质量得以保障；而在其他领域，虽然也能完成教学任务规定内容，但教学效果和质量均达不到其擅长领域水平。
3完善儿科临床教学病例教学法的途径
针对现阶段病例教学法在儿科临床教学中存在的问题，笔者提出以下几点意见和建议。
31加强儿科临床教学师资队伍建设
随着本科儿科专业逐步恢复招生，儿科临床教学师资队伍的建设首先要加强人才的引进，只有师资数量与学生规模协调一致，才能使临床教学医院的任课教师在不影响正常医疗任务的同时较好完成临床教学任务。另外，临床教学医院的任课教师具备丰富的临床经验，但在现代医学教学方法的掌握及运用方面与专业教师相比存在着较为明显的差距，可以通过规范化培训、教学能手传帮带等方式，逐步提高临床教学医院带课教师的教学能力，使之成为具有扎实的基础理论、娴熟的临床技能、丰富的教学方法的临床教师。
32不断完善临床教学病例库建设
病例教学法（CBS）实现的最经典的模式是典型病例床旁示教[3]，但受限于上述典型病例的缺乏，难以保障教学质量，而多元化临床教学病例库的建设及其在临床教学上的应用，是对典型病例床旁示教的重要补充。临床教学病例库建设可通过典型病例影像资料收集和多媒体课程资源开发建设两种途径得以实现，其中又以典型病例影像资料的收集最为主要，在患儿家属同意的基础上，通过录像或拍照，记录患有典型疾病、少见疾病和传染性、原发性等不适宜进行床旁示教疾病的患儿各个阶段典型体征，并将每一典型病例的影像资料按时间顺序进行编号，辅以文字说明，存储于同一位置。临床教学病例库的建设不仅是临床病例教学的一个有效补充手段，还可为教师的科研工作提供基础数据。
33改单一教师授课为教学团队授课
根据临床任课教师知识结构将本科室师资分成若干教学团队，每个教学团队由一名临床工作和教学经验丰富的高年资、高职称教师负责，成员专业特长覆盖临床教师内容。根据教学计划，将教学任务分解给教学团队成员，在同一班级教学中，教师各自承担其擅长领域，并收集所承担部分的典型病例。改单一教师授课为教学团队授课，既能提高教师工作效率，又能保障教学质量，同时可有效降低教师劳动强度。
4结论
随着我国二孩政策的放开，儿科医生缺口将进一步增大，在承担繁重的医疗任务的同时，要保障和提高临床教学的质量，必须在加强儿科临床教学师资队伍建设的基础上，积极探索新的临床教学模式，而临床病例教学法在儿科临床教学中的运用将逐步取代传统教学模式，再辅以多种教学模式，将为儿科临床教学的改革发展提供有效的途径。
参考文献：
[1]尹飞，彭镜，郑湘榕，等在儿科教学中开展以病例为基础的循证医学教学实践[J].中国医学工程，2006，14（6）：663-665
【关键词】
不典型葡萄胎；超声诊断
葡萄胎亦称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。葡萄胎的发生率有明显地域差异，东南亚国家葡萄胎的发生率较高，约500~600次妊娠中有1次葡萄胎，而欧美国家则1500~2000次妊娠中才有1次。患过一次葡萄胎，1%~2%病例可第二次发病，较第一次葡萄胎的发病率几乎高40倍 ［1］。不典型部分性葡萄胎为仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性的妊娠滋养细胞疾病，胎盘的水泡样变性程度较完全性葡萄胎轻，由于不典型部分性葡萄胎的病理状态较复杂，常无典型的临床表现和实验室检查特征，常被误诊为不全流产。现对本院诊断为不典型葡萄胎的15例病例进行分析。
1 资料与方法
11 一般资料
对本院2006年1月至2010年12月检查的不典型葡萄胎15例进行回顾性分析，患者年龄20~38岁。其中6例为第一次妊娠，9例为第二次妊娠，临床均以闭经伴阴道不规则流血病史就诊，尿妊娠试验阳性，或血HCG升高。
12 仪器及检查方法
使用Acuson Sequoia和Acuson Aspen彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为40 MHz，阴道探头频率为50~70 MHz。经腹扫查时嘱患者平卧位，膀胱适度充盈，于耻骨联合上做多切面扫查子宫、附件情况，必要时嘱患者排空膀胱，经阴道行二维超声检查，常规扫查子宫及附件区情况。如发现异常病变，则观察病变部位与正常结构的关系，使用彩色多普勒，显示病变部位血流情况。
2 结果
所有患者均经手术治疗，超声检查结果与病理结果相对照。在41例诊断为葡萄胎病例中，26例经超声诊断为典型葡萄胎，均由病理证实；15例为不典型部分葡萄胎，其中5例误诊为不全流产，均有病理证实。不典型葡萄胎的声像图特点为：①子宫略大于或等于正常妊娠月份，形态略饱满，肌层回声尚均匀；②宫内均未见典型葡萄胎之水泡状暗区，宫腔内可见不规则的等回声团或稍高回声团，大部分周围伴圆形、条形液性暗区，轮廓不规整(积血)，类似不全流产或宫腔内积血，未见孕囊及胎心搏动；③经彩色多普勒检查异常回声团内无明显彩色血流，病灶相邻肌层内可探及丰富的彩色血流，可见五彩血流信号，可记录到高速低阻的动脉血流频谱，其阻力指数RI：025~057，以及静脉性频谱。
3 讨论
葡萄胎是胎盘绒毛发生水泡状变性的妊娠滋养细胞疾病。由于绒毛膜滋养层细胞不规则增生，绒毛间质水肿变性，呈大小不等的水泡，相互连接成串，形状极似葡萄，故名葡萄胎。因其增生的程度、有无绒毛及其侵蚀能力等情况，分为完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、葡萄胎与胎儿共存、恶性葡萄胎等。完全性葡萄胎绒毛全部受累，失去吸收营养的功能，胚胎早期死亡，经自溶被吸收，水泡充满整个宫腔。超声声像图表现为子宫增大，明显大于该孕月应有大小；子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集的小短光条、光点及大小不等的小暗区。前者为众多水泡界面反射，后者为水泡液或水泡间血液［2］，呈均匀小水泡的“蜂窝样”［3］或中等水泡的“筛网”状及大小不等水泡状。部分性葡萄胎系指胎盘部分绒毛水肿，未受累的绒毛形态正常，肉眼观仅见部分绒毛呈水泡状，散布于肉眼观大致正常的胎盘组织中，且水泡状绒毛为梭形或分支状与正常绒毛夹杂在一起［4］。超声表现常为子宫略大于或等于正常妊娠月份，形态略饱满，肌层回声尚均匀，宫内均未见典型葡萄胎之水泡状暗区，宫腔内可见不规则的等回声团或稍高回声团，部分周围可见圆形、条形液性暗区，未见孕囊及胎心搏动。经彩色多普勒检查异常回声团内无明显彩色血流，病灶相邻肌层内可探及丰富的彩色血流，可见五彩血流信号，可记录到高速低阻的动脉血流频谱，由于不典型葡萄胎的病理状态较复杂，常无典型的临床表现和实验室检查特征，在清宫之前，常先被诊断为过期流产或不全流产或稽留流产，同时也须与子宫肌瘤变性、子宫肌腺症、子宫内膜癌等进行鉴别，需结合血清BHCG生化检查和宫腔诊刮病理综合分析及随访，才能作出正确诊断，提高超声诊断水平。
参考文献
［1］ 乐杰妇产科学，第5版北京：人民卫生出版社，2001：348.
［2］ 吴钟瑜实用妇产科超声彩色图谱，第2版天津：天津科技翻译出版公司，2001：259264.
1教学方法
1.1搜集病例
课前由教师搜集典型的、特别是教师亲身经历的病例。要求选择病例时，必须紧紧围绕教学大纲和教学目标，病例要求诊断明确，病种单纯，病例内容完整，包括相应的影像学检查图像，要有适当的复杂性，适于学生讨论和推理，有助于其理清疾病的诊治思路，提高综合运用知识的能力[1]。
1.2课前集体备课，学方法
授课前行全体教师的集体备课，讨论教学内容，逐一筛选病例，对入选的病例进行分析、讨论，最终选出最适合的病例。针对入选病例，设计能突出重点和难点的问题，确定课堂讨论方案[2]。
2教学实施
2.1课前引入典型病例
课堂教学以病例为引导，采用启发式课堂教学方法，提出本节讲授内容和重点，开始即引入典型病例并提出相关问题，引起学生的兴趣并充分调动他们的积极性。例如讲有机磷农药中毒，首先引入真实病例：男性，23岁，在家里被发现昏迷，口吐白沫，身边有呕吐物和敌敌畏药瓶。由急救车送入急诊科。既往健康，1天前曾与家人争吵。查体：T35℃，P120次/分，R26次/分，BP160/105mmHg。昏迷，皮肤湿冷。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝。口唇发绀。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及多量湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无肠型及蠕动波，肝脾肋下未及。四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。配合一些图片、化验单、心电图等。介绍完病例后引出本章内容。
2.2病例分析贯穿整个教学过程
结合病例，讲授本章节知识，将病例贯穿到整个教学过程当中，引导学生通过真实病例，理解疾病的发生发展过程和临床诊疗思路。例如有机磷农药中毒的病例，和学生一起讨论该患者可能的诊断有哪些，如果是中毒，可能是什么中毒，哪些临床资料提示该中毒，哪些资料不支持诊断。例如该患者瞳孔4mm，与有机磷中毒的小瞳孔不符，引导学生仔细追问病史，了解到急救车医生曾给予阿托品治疗。然后再由教师系统讲解有机磷中毒的临床表现、辅助检查、诊断。再次组织讨论，为明确诊断，该患者应做哪些检查，需要和哪些疾病鉴别、如何急救。对于口服农药中毒患者，首要的是洗胃，这时由教师引导学生，讨论昏迷患者洗胃时应注意什么，怎样判断洗胃是否合适，洗胃后还要做什么。药物治疗方面如何达到阿托品化，观察病情应该注意什么。最后教师就本节知识进行梳理，就急诊特色讲解这样的急危重症患者，临床医生如何边诊断边抢救，边稳定患者生命体征边寻找更多支持诊断的证据——这才是临床医生实际工作的状态。培养学生在面对危急重症患者冷静处理，忙而不乱，这样能够调动学生的学习兴趣，完成学生到医生的角色转变。
2.3及时总结归纳
教师在课程过程中要及时总结归纳，分析讲解教学重点、难点，对讨论过程中出现的难点问题进行重点解答，以帮助学生理清这部分知识内容，理解性记忆。课程最后可以向学生介绍本章节的最新研究进展和成果，鼓励学生在对相关研究进展进行查阅，从而调动学生的研究兴趣，加深对本节内容的理解[3]。
2.4课后再次思考讨论
通过本章的学习，课后由学生对病例进行再次分析，如有疑惑或不理解及时提出，由老师和同学通过讨论，得出结论，从而加深对知识的理解，理论和实践知识全面提高[4]。
3病例导入式教学法的思考
3.1掌握好理论和病例的平衡关系
结合教学大纲，重视重要的理论知识的讲授，不能过于偏重临床而忽略重要理论和重要概念，必须兼顾理论与病例讲授。掌握好理论和临床病例的平衡。
3.2认真选择熟悉的典型病例
教师必须对教学内容深刻理解与掌握，对选择的病例熟悉，最好是亲身经历的病例，能够引导学生对疾病本身及疾病背后隐含的知识进行思考。
3.3有一定的课堂掌控能力
要求教师有一定的课堂掌控能力，合理安排教学时间，把握课堂节奏，控制好课堂教学时间，把握好问题讨论的具体环节和进度，合理引导学生，能够在预计的时间内完成授课内容。
3.4及时总结归纳
教师对教学内容要注意及时总结归纳，强调本节重点和难点，帮助学生掌握本节重点内容，理解难点内容，及时消化课堂知识。
3.5师生互动，注重临床思维的培养
教师和学生共同讨论，课堂讨论可增强学生的参与意识，活跃课堂气氛，可以在讨论中培养学生的创新思维和解决问题能力，培养团队合作精神。教师要合理引导学生，激发学生的求知欲和思考问题的能力，培养学生的创新思维和解决问题能力[5]。
4结语
