时间：2023-05-30 10:35:50
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇循证医学实践，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
0引言
随着社会的发展与进步，医疗事业也在不断的改革和发展，急诊是医院医疗服务的窗口，直接反映了医院医疗水平。所以，临床医护工作者应该在急诊过程中运用循证医学思维，结合临床实践，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，从急诊医学的发展角度来看，因其跨多个学科的特点，要求医护工作人员要具备较强的综合能力，引用循证医学思维、学习循证医学得理念、更加具体的了解目前急诊临床实践的应用方法的。本文通过对急诊临床实践诊疗过程中的理念及其具体措施来探讨急诊医学临床实践中循证医学的应用[1]。具体如下：
1资料与方法
1.1一般材料。
选取我院2014年7月至2015年9月的82例急诊患者作为研究对象，根据救治方法的不同随机分为观察组和对照组。观察组患者41名，男性23例，女性18例，年龄在8~58岁之间，平均年龄（25.36±4.24）岁。其中心脑血管疾病病23例，突发事故致伤11例，肾绞痛患者7例；对照组患者41名，男性22例，女性19例，年龄在10~59岁之间，平均年龄（26.16±4.32）岁。其中心脑血管疾病病22例，突发事故致伤10例，肾绞痛患者9例。两组患者在年龄、疾病类型、性别等方面均无显著差异，具有比较价值。
1.2方法。
对照组采用常规治疗，对照组在此基础上进行以循证医学的方法进行治疗，方法如下。成立循证小组，包括医疗人员和护理人员共同研究急诊医学临床实践中应如何应用循证医学的成果和理论。首先对患者类型进行分析，包括病史、体征、事业检测结果等，并提出问题，探如何提高急诊科患者的救治成功率、护理过程中如何加强患者的舒适度和满意度，进而提高患者的治疗依从性、怎样加强医师和护理人员的合作，提高医院整体的义务水平、心脑血管疾病患者应制定怎样的治疗和护理步骤、肾绞痛患者治疗的标准化流程、院前急救对整体急诊临床医学的提高等问题。在提出相关课题后，小组成员进行专项研究，共同对相关问题进行检索，总结相关治疗经验。本次共检索134篇文献，并分析了我院以往病理，得出如下几项理论成果：①肾绞痛患者应着重注意体征、症状方面的监测，并做好辅助检查；②院前护理能够有效的提高救治率，应作为急救的一部分在临床中推广；③医护人员应与主治医师加强沟通，并共同制定重症患者的护理计划；④舒适护理能改善患者的心理情绪，提高患者治疗效果和满意度[2]。此外还制定了相应的不同疾病急诊的标准化流程并在全员进行了推广。对我院的医疗设施、人员设置、科室分布都做了一定的调整。收集观察组患者的基本信息，着重对急诊患者进行了健康教育和心理护理。在治疗那过程中对先关流程和措施进行验证并改正。治疗结束后，收集两组患者在诊断准确率、治疗效果、护理及治疗满意度、治疗依从性评分方面的差异。满意度评价分为满意、一般、不满意三个级别。治疗依从评分包括健康知识掌握情况、患者用药依从性、检查配合度等24个项目，共100分。
1.3统计学处理。
采用SPSS18.0统计学软件统计相关数据，计量资料t检验，计数资料χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学价值。
2结果
经过本次治疗，观察组患者的治疗满意度为95.12%，治疗依从性评分为（91.57±3.22）分。诊断准确率为92.68%，治疗有效率为100.00%。对照组患者的治疗满意度为70.73%，治疗依从性评分为（73.64±5.63）。诊断准确率为75.60%，治疗有效率为85.36%。观察组数据优于对照组（P<0.05），两组对比差异具有统计学价值3讨论在传统医学中，医生一般是根据患者的临床症状以及自身所具备的医学知识、及临床经验来对病情进行诊断。而医生的临床经验往往带有主观性，凭借医生经验的治疗方法一般可能会影响临床疗效，耽误了正确的诊断延长治疗周期，增加病患痛苦，浪费医疗资源。而随着现代医学技术及科技的发展，一些新型的科学诊疗技术不断开展，并得到广泛应用，现代循证医便是其中之一。循证医学是近年来在医学的不断实践中发展起来的[3]。循证医学可以准确地应用当前最好的研究依据，并且结合临床医生的所具备的专业知识和临床经验，与此同时，了解患者的愿望，将三者完美的结合而得出的治疗方案。循证医学是一种以问题为基础的自我教育的学习方式。主要包含了以下步骤方法：首先要根据病人的病史及对患者的检查结果提出需要解决的问题；其次，根据所提出的问题，对其进行有价值的治疗方法匹配，找出最好的临床研究证据；再次，检测临床证据的真实性、合理性及其实用性；最后，可以结合病人的临床表现，对病人制定最有效的诊断及诊疗策略。循证医学的最大优势是可以诊断由于多种原因导致的疾病，并有良好的预后治疗方案[4]。综上所述，循证医学取代传统的经验医学，将会是临床医学发展的必然趋势。在急诊临床中引入循证医学的方法理念及其原则，是急诊医学临床的的有效手段，值得在急诊临床医学上广泛推广。
参考文献
[1]马利.中医药防治慢性乙型肝炎循证医学工作平台的构建和应用研究[D].湖北中医药大学,2012.
[2]杨德兴,李瑶,王碧成,等.急诊医学专业住院医师应用临床决策方法的探索与研究[J].重庆医学,2015,11:1524-1526.
[3]李婷婷,周光帅,陈侃侃,等.苏北三甲医院临床医生对循证医学的了解和实践现状[J].中华医学图书情报杂志,2013,01:9-12.
论文摘要：介绍了循证医学的概念，阐述了循证医学实践中的知识管理，分析了知识管理在循证医学实践中的重要作用，提出了增强知识管理能力的措施。
1循证医学的概念
循证医学(Evidence—BasedMedicine，EBM)意为遵循证据的医学。是20世纪90年代初发展起来的一种临床医疗决策模式，目前已经成为世界医学领域关注的新热点。循证医学实践的过程必须基于现有的最佳证据，结合医生个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，从而保证患者得到最好的治疗效果。在循证医学的模式里，每一项临床决定都应该基于现有最佳的研究证据之上，证据就是知识，知识管理是循证决策系统的基础。要想顺利地推进循证医学实践，必须注重知识管理能力的开发。
2循证医学实践中的知识管理
知识管理是组织提高创造力的手段和过程，是对知识资源进行的一种全新的管理理念与方法。在知识管理研究中，根据知识外程度的不同，将知识分为性知识和隐性知识。显性知识是指存放在各种文件、报告、文章、手册、专利、罔形、图像、录音、录像、软件等文献中，能够用语言、义字、科学公式、公理、图像、计箅机程序等清楚地表达来，如期刊杂志上的论文、科研结果、门诊病历、药品说明等都属于显性知识。性知识易于编码、存储、交流和共享。隐性知识是指蕴藏在人的大脑中，未经系统化和正式化的知识，难以编码、表达和共享，属于主观个人化的知识，如医护人员与病人的交流能力、工作中积累的经验、体会等。
2．1显性知识管理
临床医生在每天的日常医疗工作中，会产生有关疾病预防、病阗、诊断、治疗及预后的信息需求，实施循证医学实践的第一步是将这些信息需求转化为医生要提的临床问题。其中提临床问题的依据包括：病史、实验室检查、体格检查结果以及医生的临床医学知识等。医生只有对这些性知识进行综合研究，才能找准临床问题，才能带着问题去寻找最佳证据。
循证医学实践中强调医疗决策要基于当前可得到的最佳证据．也就是说，并非所有的基础医学或临床医学研究都可以被视为循证医学的证据。应用于循证医学实践的证据必须符合真实性、重要性、实州性的特征。正规的统编教材及专业学术期刊是循证医学实践中比较可靠的证据来源。但是，面对浩如炯海的证据资源，寻找并判断…最佳证据，需要临床医生有较高的检索、评价和利文献的能力。他们必须做到制定合理的检索策略，熟悉数据库的结构特点，了解网络资源的分布，根据循证医学对证据的要求，在检索的文献中判断最佳证据。循证医学实践的对象是个体的患者，所以将证据应用于患者时要结合患者的实际情况，例如患者的病情、年龄、经济条件等。
2．2隐性知识管理
循证医学实践要求将个人经验与所获得的最佳证据与病人的意愿整合在一起，做…决策。这就需要临床医生有较好的交流能力和较强的责任心，以患者为中心去考虑问题，能够与患者建立和谐的医患关系，在耐心交谈的过程中，充分了解患者对治疗的顾虑及意见，了解患者的心理及所处的社会状态，同时也让患者了解治疗方案中的循证医学证据。正确的医疗决策离不开医生的临床经验。来自实践经验的隐性知识对提高医疗卫生服务质量、做正确的医疗决策十分重要。这些知识在书本中难以得到，不易表达和被模仿，包括临床思路、手术中的手法技巧、罕见的药物不良反应以及医疗失误中学到的知识等。
2．3知识整合
知识整合就是运用科学的方法对不同来源、不同层次、不同结构、不同内容的知识进行综合和集成，实施再建构，使单一知识、零散知识、新旧知识、性知识和隐性知识经过融合提升，形成新的知识体系。循证医学实践需要临床医生有较强的综合分析和判断能力，能在错综复杂的信息中去粗取精、去伪存真，在拟采用的诊治方案中权衡利弊，将现有的性知识和隐性知识整合起来，做最适合患者的医疗决策。
3提高知识管理能力的措施
3．1加强循证医学教育
为了更好地推进循证医学实践，医院应该为医生提供系统循证医学教育的机会，培养医生存循证医学实践时需要的各方面的能力，如文献检索和严格评价的能力。医生应该树立主动学习、终身教育的观念，对于医疗行业现的新成果、新技术能主动去了解和掌握。
3．2重视隐性知识的挖掘与利用
对于医院来讲，隐性知识是医院知识的主体，是保证医院工作质量的关键。隐性知识的挖掘和利．能力将成为个人和组织成功的关键。医院应根据隐性知识的特点，采取措施，提高隐性知识的利州水平。医院应为员T提供方便、快捷的沟通平台，建立有效的知识管理激励制度，鼓励医生进行知识交流与创新，激发他们的表达欲望和表达能力。而医生应该注重知识获取和积累，将自己的隐性知识总结、提升为理性认识，将性知识片断整理、归纳，存知识共享、知识交流和知识创造的过程中不断提高循证医学实践能力。
3-3创造知识管理的环境
对于要引入循证医学实践的医院来讲，应该有完善的网络环境、良好的数据库资源以及大量的针对临床医生的继续教育项目。通过日常例会、疑难病会诊、学术研讨会、家讲座等形式，为临床医生的知识交流创造机会。构建学术梯队，在日常医疗工作中使经验丰富的医生与年轻医生之问实现知识转移。同时，计算机网络为知识管理带来了新的契机。医院可以通过构建知识地冈、知识仓库来进行知识管理。利州BBS或Blog建立医院内部学术交流的空间，为临床医生总结经验和分享知识提供平台，临床医生可以交流工作中；到的问题；同时，他们也可以使用个人知识管理软件来管理自己的性知识和隐性知识。
3．4构建学习型医院文化
要提高知识管理能力必须形成学习知识、分享知识的医院文化。知识共享有利于整个学习型组织的共同进步。医疗队中成员的互相信任、团结合作是进行知识共享的基础。知识交流和知识共享不仅不会使知识拥有者的知识减少，反面可以使知识内容增值。在良好医院的文化氛围中，培养临床医生分享知识的价值取向；知识和信息在交流和分享过程中，使医疗队的知识得到融合和升华。
关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习
中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02
随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。
20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。
基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。
基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。
在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。
医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
参考文献：
[1]张建勇，齐素萍，李慧，等.引入循证医学理念改革儿科临床工作[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1138-1139.
[2]张莉，于莹，吴红梅，等.七年制儿科临床见习教学中的问题与对策[J].医学教育探索，2006，5（9）：856-857.
[3]万朝敏.对循证医学在儿科临床实践中应用的思考[J].中国循证医学杂志，2004，4（9）：591-592.
1 老年高血压的特点
随着社会老龄化，高血压患病率随年龄而递增，我国老年高血压的患病率已达38.2%～57%。老年高血压有一定特点。
1.1 患者多合并有动脉硬化、外周血管阻力明显增高，而心输出量减少，多属低肾素型高血压。
1.2 常伴有心、脑、肾等靶器官的功能衰退，故高血压致靶器官损害包括左室肥厚(LVH)、异位节律、冠状动脉储备减少均极常见，预后较差。
1.3 常合并糖、脂、尿酸代谢异常以及尿潴留（男性多见）、老年性痴呆等疾患。
1.4 老年单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压的一种特殊类型，约占老年高血压的50％，其发病机制、临床表现、治疗、预后等方面都有其独立特征[2]。
2 疗养院老年疗养员高血压罹患状况
在疗养院入住的疗养员当中，老年高血压占到很大的比例，本科室2006年7月至12月共有249名疗养员入院，老年人（年龄＞60岁）占155人，在155名老年疗养员中，患高血压病的72人，占46.5%，其中41人同时患有冠心病或糖尿病，占26.5%，37人存在血脂偏高，占23.9%。在上述患高血压的疗养员中，有31人入院时血压仍未得到理想控制。
3 循证医学临床证据在老年高血压治疗中的指导作用
在疗养期间，经治医师对患高血压疗养员的治疗中发现，应用经验治疗往往对血压控制不够理想，特别是收缩压的控制。因此在治疗过程中，根据不同类型，针对每位老年高血压患者，我们从循证的角度出发，首先明确一个目标：治疗的主要目的不仅仅使血压降至正常水平，更主要的是最大限度地保护靶器官和改善患者的生活质量，从而降低心血管事件的发生率和死亡率。因此，从非药物疗法到各种药物的选择、联合应用都参考了一些大样本试验结果和一些系统评价。
3.1 单纯收缩期高血压(ISH)。根据老年ISH的特点，SHEP试验、STOP试验、ALLHAT试验均表明利尿剂可显著降低血压并减少心血管事件的发生，SYST-EUR试验、SYST-CHINA试验表明钙拮抗剂可显著减少周围阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质、血糖及血脂代谢，尤其适用于老年ISH。综合各项EBM证据，老年ISH首选利尿剂或长效钙拮抗剂，伴心力衰竭及肾病者宜用ACEI或ARB，伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI[3]。
3.2 老年高血压合并冠心病。高血压可促发冠心病，其机制尚不明确。JNC-VI报告指出：药物降低血压可有效降低心血管并发症的发生率和死亡率，并使脑卒中、冠脉事件发病率明显降低。合并心绞痛者宜选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂，其中β受体阻滞剂用于劳力性心绞痛者，钙拮抗剂多用于合并冠脉痉挛所致的变异性心绞痛者。合并心肌梗死者，在无禁忌症时，应服用β受体阻滞剂及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列临床试验中，ACEI用于心肌梗死患者显示出良好效应，心梗后长期应用可改善心室重构和降低再梗塞危险[4]。高血压不是导致冠心病唯一危险因素，在控制血压同时，扩冠治疗及其他危险因素的干预也是必需的，比如调整血脂、治疗糖尿病等。
3.3 老年高血压合并糖尿病。这类患者的降压目标应该是
3.4 老年高血压合并心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚者总心律失常发生率和室性心律失常发生率均高于非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常发生存在正相关关系。研究证明CCB、β受体阻滞剂、ACEI在使左室肥厚逆转同时可抑制室性心律失常的发生。
3.5 其他。改变生活方式，包括减轻体重、限钠盐、体力活动、戒烟限酒、改变膳食结构，对早期和轻度高血压有肯定疗效，是治疗高血压的基础疗法；无论是否合并慢性肾病，老年高血压患者均应注意保护肾功能；继发性高血压应积极治疗原发疾病；绝经期女性激素替代治疗(HRT)有利于降低高血压[8]。
在循证的基础上对高血压患者进行个体化治疗，使得患高血压的疗养员有所受益，血压得到了进一步的控制，31名入院血压未理想控制的出院时27人血压达标，占87%，疗养质量提高。同时，治疗中证据的积累也为以后的治疗提供了更为科学、客观的依据。
参考文献
1李强.循证医学临床证据的产生、评价与利用.北京：科学出版社，2001
2袁洪，杨侃.老年高血压.北京：人民卫生出版社，2002
3余振球，等.高血压科疾病诊疗规范.北京：科学出版社，2006
4刘国仗，胡大一，等.心血管药物临床试验评价方法的建议.中华心血管病杂志，1998，26(1)：57
5毛正宽.老年糖尿病与心血管疾病及其临床处理.实用糖尿病杂志，1995，5(1):14-16
6Misserli FH,Ventura HO,et al.Hypertension and sudden cardi-ac death:increased ventricular ectopic activity in left ven tricu-lar hypertrophy. Am J Med, 1984,77:18-22
7LevyD,Anderson KM,et al.Risk of ventricular arrhythmia in l-eft ventricular hypertrophy:the Framingham Heart Study.Am JCordial,1987,60:560-565
论文摘要:分析了医院图书馆在循证医学资源利用的教学与培训工作中的重要作用，重点介绍了池京大学第一医院图书馆开展循证医学资源利用教学的实践和特点。
循证医学(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循证据的临床医学。循证医学要求医务人员由以理论为基础加经验的医学模式向以科学证据为基础的模式转变，通过严格的检索、挑选和评价文献来回答临床医护人员提出的问题。使临床医疗人员认识循证医学在临床实践中的重要作用，更好地帮助并指导临床医疗人员检索并利用循证医学资源，是医院图书馆员的职责所在。北京大学第一医院图书馆针对临床开展了一系列的循证医学资源的教学与培训工作，取得了一定的效果。
1医院图书馆在循证医学资源利用的教学与培训工作中的重要作用
国外临床教学医院的图书馆员较早认识到了图书馆在医院开展循证医学资源利用的教学中所能发挥的重要作用。近年来在美国的医院图书馆中开展了基于医院临床的图书馆服务。例如，在克里斯蒂安娜医疗健康系统中，学科馆员通过参加临床查房，开展针对临床实践中的循证医学临床研究证据的查找，指导临床医师利用循证医学资源川;在田纳西州大学医学中心的临床教学医院中，图书馆在指导临床医师及实习医师学习利用循证医学相关资源也发挥了重要作用。目前，国内已开始认识到了医院图书馆在循证医学中的作用，通过收集、检索多种循证医学资源，将最佳的临床研究证据传递给临床医师等。
从国内外对医院图书馆在循证医学实践中的作用的探讨可以看到，医院图书馆员除了帮助临床医疗专业人员查找循证医学资源外，应让临床医疗人员体会到循证医学资源在临床实践中的重要作用，能自觉、主动、正确地查找与利用循证医学资源，这就需要对临床医疗人员开展相关循证医学资源的教学与培训。因此，该院图书馆组织临床学科馆员，开展了针对临床的循证医学资源利用的教学与培训工作。
2开展循证医学资源利用教学的特色
2.1由临床学科馆员担任相关的教学工作学科馆员制度是以学科为基础的对口服务模式，是图书馆为开展深层次的学科咨询而采取的最新服务措施。为更好地开展循证医学资源的教学，一方面图书馆组织有医学背景的图书馆员作为临床学科馆员深人到临床科室开办循证医学资源的讲座及培训等，根据临床科室的时间、不同层次的需求，结合科室的相关临床病例，讲授在临床实践中如何有效地查找并运用循证医学资源，开展与临床结合的循证医学资源的培训。另一方面由各个科室选出1一3名临床医师担任科室兼职学科馆员，对这些来自不同科室的兼职学科馆员进行包括循证医学资源在内的常用生物医学资源检索等技能培训，解决各自科室经常遇到的相关问题。至今，该院图书馆的临床学科馆员先后开展了近40次循证医学资源利用的培训。通过这些讲座，临床医师进一步体会到利用循证医学资源的重要性，并积极与图书馆配合，查找临床研究证据，开展循证医学实践。在开展循证医学资源利用教学与培训中学科馆员与临床科室的联系进一步加强。
2.2不断丰富循证医学资源利用教学与培训内容并进行科学组织除了网络上大量的免费循证医学资源外，该院还购买了一系列专门的循证医学数据库。循证医学资源的不断丰富为临床医疗专业人员提供了便利，但也对临床医疗人员了解和利用循证医学资源提出了更高的要求。为此该馆采取了以下措施。
2.2.1制作网络循证医学资源导航系统并指导临床医师使用。目前，因特网上与循证医学有关的网站已有5000多个，这些网站的内容新颖，且有很多是免费。为了便于临床医师使用，该馆将常用的几十种循证医学网络资源进行分类整理，并做成网络循证医学资源导航系统，放在图书馆主页上，供临床医疗人员检索利用。
2.2.2指导临床医师利用循证医学数据库。该院先后购置了专门的循证医学数据库，如美国临床医学事实型数据库(MICROMEDEXHealthcareSeries),循证医学评论数据库(EBMReviews)、临床实证全文数据库(ClinicalEvidence),MDConsult数据库等。这些数据库在临床实践中的应用价值较高，许多临床医师却未曾接触过。图书馆临床学科馆员结合不同科室的特点，将这些数据库介绍给临床医师并辅导他们使用。
2.2.3指导临床医师利用其他生物医学数据库查找临床研究证据。除了专门的循证医学数据库外，从常用生物医学数据库如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找临床研究证据。特别是当从专门的循证医学数据库中检索不到相关的循证医学证据或临床医师想更多了解相关临床研究证据时，可以考虑利用这些数据库。将利用这些常用的数据库检索循证医学证据的方法介绍给临床医师，指导他们查找临床研究证据。如介绍如何从CBM-disc,MEDLINE等数据库中检索系统综述、实践指南、随机对照试验、对照临床试验、有关诊断、治疗、病因、预后等循证医学证据。
2.3多种教学形式并重为更好地为临床服务，指导临床医师利用循证医学资源，该院图书馆根据需要采取了在全院范围内开展讲座，深人临床科室教学，举办临床医师短期培训班及面向临床医师的个性化咨询辅导等多种教学与培训形式。
2.3.1开展全院范围内的循证医学资源讲座。图书馆定期举办全院生物医学资源的相关讲座，通过讲座对全院医师进行循证医学资源检索与利用的宣传及培训。这种形式相对比较固定，参加人数较多。
2.3.2深人临床科室开展循证医学资源利用的教学。这是最为灵活，也是应用最多的形式。目前该馆已经25次到临床科室讲课。因为不同临床科室有各自的专业需求及时间安排，该馆根据不同科室的时间科学安排讲课时间和教学重点。在介绍循证医学资源当中，结合不同临床科室所熟悉的病例，让临床医师亲身体验通过查找循证医学证据来指导临床决策的制定。这样教学形式可以在授课过程中随时进行互动交流，既让临床医师认识到了循证医学在临床实践中的重要作用，又调动了临床医师学习利用循证医学资源的积极性。
2.3.3针对临床医师(含进修医师)举办短期培训班。该院临床医师较多，每年进修的医师也较多，他们大多对生物医学资源非常感兴趣，该馆每年分别为本院医师及进修医师举办4期生物医学资源检索与利用的培训。针对参加短期学习班的临床医师，有重点地介绍循证医学相关资源。如进修医师大多来自基层医院，当地数据库资源较少，因此以介绍网络循证医学资源导航系统中的免费循证医学资源为主，以便进修医师返回基层医院后，能利用自身的网络条件查找免费循证医学资源。新晨
2.3.4开展面向临床医师的个性化咨询辅导。循证医学资源的检索与利用要与临床实践紧密结合，仅靠课堂教学与培训是不够的。因此该馆在日常工作中根据临床医师提出的具体问题，开展面向临床医师的个性化咨询辅导。如临床医师想查找某方面的循证临床证据，该馆会根据其要求，直接指导临床医师先利用专门的循证医学数据库进行检索，如果对检出结果不满意，再对CBMdisc,MEDLINE,PubMed等进行检索，通过主题词、自由词检索该主题内容，然后结合循证医学筛选临床研究证据的标准，制定进一步的检索策略进行组配，并根据检索出的文献进行适当调整，从而制定出完善的检索策略，查找出相关的临床研究证据，使临床医师在临床实践中进一步学习掌握检索和利用循证医学资源。
3在临床循证医学资源利用的教学与培训中的发展方向
关键词：循证医学；食管小细胞癌；临床教学
循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。
1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义
食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。
此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。
最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。
在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2] 将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。 2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中
2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识
任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。
2.2 开展案例式教学
开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。
3、结语
循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。
参考文献
[1]王家良．循证医学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:127．
关键词：循证医学；先天性巨结肠；小儿；临床教学
循证医学理论之风已刮遍整个国内医学教育界，为进一步探索出更有效的临床教学改革方法，我们将循证医学理论引入了小儿先天性巨结肠的临床带教课程设计中，旨在促进医学教育观念的进一步更新，提高医学生各项综合素质，从而培养出更多有创造力的创新人才。
1 在小儿先天性巨结肠临床带教课程设计中引入循证医学的意义
1.1循证医学理念与小儿先天性巨结肠临床带教课程的设计目的一致
小儿先天性巨结肠的临床课程是一门理论与实践相结合的课程，同时也是在临床实践基础上深入理解医学理论的课程。这个课程开设的意义决定了临床带教课程设计必须要加强学生的相关医学理论知识的同时也要注重对其创新思维、科研素质等的培养，以为下一步深入临床实践打下坚实基础。而循证医学，其实质在于让学生主动参与、提出问题、分析并解决问题，在学生主动参与提高其学习积极性的同时也促进教学互动、教学相长。循证医学以问题为中心，通过循证、评价并决策的思维步骤进行启发式教学，不仅注重对学生临床经验、理论知识的传授，更注重对其思考并解决问题能力的培养，在学生主动解决问题的学习过程中有效地培养学生的科学务实求真的科研作风、医德医风。循证医学的这些思想与小儿先天性巨结肠临床带教课程的设计目的一致，因而将其引入到具体临床带教中具有重要意义。
1.2 引入循证医学理论是继续教育的需要
循证医学理念实质上即一个不断自我学习和提高的过程，是继续医学教育并不断完善和更新医学知识的需要。随着科学技术水平的不断发展，医学也从经验医学模式不断发展为生物社会医学模式，自觉运用循证医学的理念和方法[1]是社会不断发展向高质量的医疗服务、高素质的医学人才提出的最迫切的要求，因而只有真正掌握以问题为中心的循证医学理念、循证技巧及方法，医务工作者及医学生才能成为一个真正意义上的终身学习者，才能满足社会的需求。
2 循证医学理论在小儿先天性巨结肠临床带教课程设计中的具体应用
2.1 开设循证医学课程，使学生接受和建立循证医学理念
笔者认为在进行具体实践之前，完全有必要向医学生开设循证医学这门课程。通过这个课程，让医学生在接受传统医学教育的同时，对经验医学能从批判的角度进行思考。而且，循证医学课程能让医学生从复杂琐碎的实践问题中理出正确的头绪并在有限的时间、精力中抓住最新最有价值的信息，更新知识并有效利用这些信息进行正确适宜的判断[2]。
2.2 进行小儿先天性巨结肠案例式教学
在小儿先天性巨结肠的临床带教课程中，笔者提倡进行小儿先天性巨结肠案例式教学。
通过具体的案例学习和讨论，学生能具体进行以问题为基础的主动性自我教育的学习，并在理论联系实践学习和巩固先天性巨结肠医学知识的同时潜移默化地形成和培养了自己的循证思维方式，具体开展包括对案例病史、体征等进行分析，并提高关于疾病的诊断、治疗、预后、预防等相关方面待解决问题，再针对提出的问题进行文献检索，根据检索到的相关文献证据进行真实性、临床价值等评价，并在整个过程中充分运用相关证据、临床知识、病人选择进行医疗决策的选择，从而充分认识到科学评价的实践效果及效益[3]。笔者认为在临床具体案例的学习和探讨中，学生的阅读习惯、逻辑思维能得到极大的改善，学生的计算机检索能力也能得到极大的提高，在这个教学过程中知识的传播不再是教师的口口相授，而成为了一个学生主动学习和探索的目标和方向，学生主动吸收、主动寻求并掌握最科学有用的知识，从而优化了学习。
2.3 加强教师队伍建设，努力提高医学教育工作者的专业水平和综合素质
循证医学涉及文献检索、统计学、医学专业英语、计算机等各个学科，这就要求进行循证医学课程教导的教师不仅需有高水平的专业水平，而且还需熟练掌握其他相关学科的知识并能熟练应用。因此必须加强教师队伍建设，努力提高医学教育工作者的专业水平和综合素质。
3 结语
循证医学教育能有效的培养学生的循证思维、自主学习能力、创新思维及创新能力。循证医学教育与临床实践结合并有效指导临床实践，将是未来医学教育发展的方向。然而，将循证医学理论具体应用到小儿先天性巨结肠临床带教课程设计中，只是循证医学与临床实践结合的一个案例，而目前，我国的循证医学理论、实践研究还刚刚起步，将其引入临床带教课程并有效结合，也只是医学教育改革的开始。要真正意义上将循证医学理念与临床实践的有机结合还任重而道远，还有赖于我们对医学教育模式的不断探索和努力。
参考文献
[1]Malathi Srinivasan，Michael Weiner，Philip P.Breitfeld，etal. Early Introduction of an Evidence-based Medicine Course to Preclinical Medical Students[J].J Gen Intern Med，2002，17(1):58～65.
[2]Wilson ML. Education and training: practice makes perfect[J].Am J Clin Pathol，2002，118(2):167～169.
[3]Tomlin A， Dearness KL， Badenoch DS.Enabling evidence-based change in health care[J].Evid Based Ment Health，2002，5(3):68-71.
Theory of Evidence-based Medicine in Children with Hirschsprung’s Disease Clinical Teaching Course Design
关键词循证护理;临床实践
中图分类号:R473 文献标识码:A
1 循证护理的概念及内涵
循证护理又称为实证护理或求证护理,源于循证医学,是由加拿大McMaser大学在20世纪90年代初首先提出的一种学习策略[2]。顾名思义,它是一种寻求和应用证据的护理理念,要求护士自觉地、审慎地将现有的最佳证据应用于护理患者的各项决策当中。当前最具影响的是AlbaDicenso教授对循证护理的定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获取的最好的研究证据,为患者制定护理措施,做出护理决策,以实施最佳的护理[3]。循证护理的实践就意味着把护理人员的技能、临床经验与来自外部系统研究的最佳临床证据进行有机的结合[4]。最佳临床证据主要是指临床研究证据,特别是以患者为中心的有关诊断、预后、预防及康复等方面的高质量的临床研究证据。新的研究证据往往会纠正旧的结论并代之以更加真实和准确的结论。临床经验是护士长期积累对个体患者的护理经验。患者的选择是指患者对护理方案的特殊选择和需要。因为,每个患者可能有不同的需要。只有这三方面的恰当结合,患者和护士就会形成护患联盟,从而使患者获得最佳的临床预后和护理质量。循证护理的核心思想是:在护理实践中,对患者的护理决策都应以客观的科学依据为证据。它涵盖的内容非常广泛,涉及到护士对患者护理方案的确立、护理研究、卫生行政部门的卫生决策、卫生立法等各个方面。
Lang从三方面阐述了护士实施EBN的必要性:①促进在医学问题和医疗干预活动中护士的参与;②有益于护理问题和护理干预的确定;③加强用以描述问题、干预、结果的规范化语言在护理过程中的应用。他还提出解决病人健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。循证护理针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判的眼光来评价它是否取得最佳成效,或是否需要开展进一步的研究,如此循环,不断上升,达到持续改进护理质量的目的。
2 循证护理的实施步骤
2.1 问题的提出,即建立循证问题
为什么而寻求证据,要说明一个什么样的问题,如剖宫产术后能否进行早期进食?建立循证的问题应该是与病人的健康密切相关,且在传统的临床护理经验中不易解决的问题。
2.2 查找实证
根据所提出的问题进行系统的文献检索,找出护理研究领域中的实际证据。目前可供使用的证据来源较多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起发表有关应用循证医学证据的摘要;②英国医学会和加拿大医学会共同创办的《EVIDENCE Nursing Based 》杂志,1998年开始发表有关循证护理的证据;③Cochrane图书馆;④Mediline和Pudmed等医学文献数据库[5]。
2.3 评价实证
采用科学的评价方法对证据的真实性、可靠性及临床实用性等进行审慎、系统的评价;四是实践循证护理措施。将获得的实证与护理经验、患者的需求相结合,做出护理计划;五是实施护理计划,并通过动态评审鉴别效果。
3 证据的强度分级
循证护理的目的是进行护理决策,决策的依据是最多的相关信息,其过程是寻找、评价和利用目前的信息(证据)。因此,寻找、评价和正确使用证据构成了循证护理循证的三个基本要素。循证护理把目前所能获得的证据进行了强度分级,共分为五级[4]。一级:至少有1个基于多个设计良好的随机对照试验(RCT)并进行Meta分析的系统综述;二级:至少有1个设计合理的RCT;三级:设计合理的非随机研究,如单组护理前后对比研究、队列研究或配对病例对照研究;四级:1个以上单位进行的设计良好的非实验性研究;五级:权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会的报告。级别越低,使用的价值越大,可靠性也越大,级别越高,使用的价值越小。循证护理把专家的意见放在最低的级别,不等于否定专家的意见[6],专家的意见是前述4个级别证据的基石。通过对专家治疗好的病例,整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察,一些研究机构依据四级的分析提取护理措施,开展三级乃至二级的对照实验,最后通过RCT的系统评估,试验结果文献升级为一级证据。从证据发展来看,RCT评估其实是对专家意见汇总筛选后的证明。
4 循证护理在国内的开展情况
我国于1997年3月在四川大学华西医院成立循证医学Cochrane中心,成为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲惟一的循证医学中心[7],该中心对华西医院所有的在职护士进行了循证知识的基础培训,并邀请国外循证护理专家到医院讲学,为护理人员提供了掌握循证护理的有关理论与实践知识的机会。我国循证医学中心的成立促进了循证思想在我国护理界的传播及护理人员对循证护理的认识与实践。黄雪玉认为,循证护理的开展使护理活动由被动变为主动,提高了护理服务的质量[8]。李锐等认为循证护理在对大量的临床资料进行分析循证后,做出相应的判断,再根据判断来实施相应治疗护理,这一过程是严格以事实为依据的,在法律法规日渐完善的今天,循证护理也是保护护士自身合法权益的有利证据,为护士提供了有效的法律保证[9]。宋敏等在对肺组织瓣代气管行气管成形术的护理中,针对临床实践问题,运用循证护理,取得了良好的效果。也显示了我国护理人员能及时更新观念并有一定的循证实践能力[10]。
循证护理要求临床护士在临床工作中能自觉应用科学研究的证据进行临床护理决策。目前,我国临床护理界对循证护理的应用主要针对某一特定的护理问题,检索各类文献库获得相应的资料和证据,再对获取的资料进行分析和评价,根据病人的具体情况制定最合适的护理方案,使护理问题得以解决。张雪梅等针对老年褥疮患者的实际情况,提出临床问题,通过检索Cochrane图书馆、Medline等得到了最新的、科学的预防和促进褥疮愈合的系统评价、Meta分析及RCT相关证据,制定了针对病人最适合的护理方案,从而使该患者褥疮创面10天就愈合[11]。张德莲等将循证护理思想与ISO的管理理念相结合,将最新证据应用于临床前的评估和护理计划的控制,提高了护理质量[12]。陈国清等在护理重型颅脑外伤脑疝晚期患者[13]、李复华等在护理流行性乙型脑炎高热患者[14]、倪霞萍等在护理高血压病患者[15]、周颂华等在护理甲状腺功能亢进患者时均采用了循证护理[16],她们将可信的研究证据、病人的价值观和自身的专业技能及临床经验结合起来,制定了有针对性的、合理的护理计划,为病人提供了最佳的护理。此外,循证护理也在对脑梗死偏瘫患者、化疗患者、小儿出血性疾病、老年股骨颈骨折病人、各类手术的配合及手术后的护理中都得到了广泛的应用[17-20]。
5 阻碍我国护理临床应用循证护理的主要因素
虽然目前我国对于循证护理的研究与实践日益增多,但不可否认,我国护理人员实践循证护理的能力与国外同行相比还是有较大的差距。我国1997年才成立循证医学中心,大部分临床护理人员也是在这以后才了解到有关循证护理的知识,并进行循证护理的实践。就目前我国临床护理的实践来看,循证护理在实施过程中还存在着许多问题。
5.1 认识不足
很多调查研究显示,多数护士对EBN并不是十分了解[21],实际护理工作中也很少应用。周敏等的调查显示[22],被调查的400名护士中只有40%知道循证护理,大部分护士在工作中处理问题时通常还是根据护理常规等,循证护理的应用率低,而且临床护士对其相关知识掌握的也不够好,61.2%的护士对流行病学仅有所了解,另外多数护士对循证护理也仅限于对其概念及产生背景的了解,对循证护理的证据等级、Cochrane协助网等内容都不甚知晓。李亚洁等对第一军医大学附属南方医院护士开展EBN的认知调查显示[23],313名护士中对EBN一无所知的占47.6%,听说过的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。万丽红等对参加广东省护理学术年会的210名在职护士进行问卷调查,结果显示在职护士循证护理知识的知晓现状及实践现状也不尽人意[24]。
5.2 医疗管理体制的制约
循证护理的开展需要大量的人力、物力和时间,而在我国的大部分医院,护理一般都只处于辅助或从属的地位,护士人员不足,缺乏时间,加上缺少领导和同事的支持,要随时掌握最佳证据在实践中比较难以做到。
5.3 护理教育相对滞后
循证护理以临床实践中的问题为基础,寻找与问题相关的研究文献作为证据,然后就这些证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做出评判性的评价,最后挑选出最佳的证据,上述一系列的过程需要护理人员具备较高的专业知识水平,而目前我国在职的护理人员所受的教育基本上以中等职业教育为主,即使以后通过各种方式取得了专科甚至本科学历,但在整个护理教育过程中,文献回顾、科研设计的课程不足,不能为护士提供基于研究的护理实践能力、循证护理价值的整体判断能力以及实施循证护理所需的技能,限制了循证护理在我国的发展。
5.4 护理科研方法缺乏创新
受传统观念和经验护理的影响,加上护理人员文献检索、科研设计、科研评价等方面知识的相对缺乏,总体来说我国护理科研的质量不高,回顾性研究多于前瞻性研究,调查研究多于实验研究,研究手段也较为落后,缺乏对临床护理的指导性和实用性,可重复性差,阻碍了循证护理在临床的开展和应用。
5.5 实证资源的贫乏[25]
循证护理关键的步骤是检索文献,查找可靠的证据。而我国目前的现状是论文的数量与质量都难以满足循证护理的需求。侯晓静等通过计算机检索中国科技期刊数据库中6种主要护理杂志2000年1月至2006年3月刊出的文献[26],初检纳入循证冠名的相关护理文献104篇,经进一步阅读全文,剔除与循证护理无关的文献8篇,最终纳入相关文献96篇。这与我国100多万护理人员相比,尚有待很大的提高。在发表的文章中,90.9%的临床研究文献没有说明检索证据的路径与策略,63.6%没有说明所遵循的研究证据的来源途径。93.9%未说明研究证据的质量等级。表明以循证冠名的中国护理文献的内涵和质量还有待提高。
6 循证护理在我国临床实践的展望
循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[27]。循证护理能使病人获得最佳的治疗方法,它的应用过程同时也能提高护理实践的科学性,促进护理人员素质与能力的提高,加快护理观念及护理模式的转变,为护理学的发展提供了新的机遇[28]。循证护理的倡导者Nancy说[29],临床护士如果关心的是临床工作,那么必须涉及循证护理。护士发现和使用科学文献,可以减少护理决策的不确定性。
近年来,世界循证护理研究的迅猛发展及我国临床护理实践的现状也迫使护士要及时更新自己的知识,采用当前最可靠的研究结论指导护理实践,以确保病人获得有效的护理。所以说,开展循证护理势在必行,而且比以往任何时候都重要。随着我国高等护理教育的普及,研究生教育的发展以及临床护理人员的继续教育与在职教育越来越受到重视,循证护理在我国必将得到迅速的发展,护理人员也将逐步改变传统重视经验和直觉的护理观念和行为,开展以科学为依据的循证护理,将护理研究与护理实践有机地结合起来,为病人提供高质量的护理服务。
参考文献
[1] 张瑞红.循证护理在国内的研究进展[J].家庭护士.2007. 8 (5):6-7.
[2]SchlomerRG.Evidence-basednursing:amethodfornursingpractice[J].Pflege,2000.13(1):47-52.
[3]BonellC.Evidence-basednursing:astereotypedviewofquantitativeandexperimentalresearchcouldworkagainstprofessionalautonomyandauthority[J].JAdvNurs.1999.3(1):18-23.
[4]SackettDl,StraurSE,RichardsonMs,etal.Evidence-basedmedicine:how topracticeandteachEBM(secondedition)[M].Edinburgh;chrillLivingston,2001:1-24.
[5] 翟金国、赵靖平.循证医学及其在精神科的应用[J].上海精神医学.2004.16(5):292.
[6] 曾宪容、刘鸣、杨友松 等.临床实践中如何正确应用循证医学[J].四川医学.2004.25(6):722-723.
[7] 王 艳、成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志,2003,18(1):4-6.
[8] 黄雪玉.循证护理在多发性骨折急救护理中的应用[J].中华现代临床护理学杂志.2006.1(5):470.
[9] 李锐、刘之超.循证护理的实施现状与分析[J].上海护理.2005.5(3):52.
[10] 宋敏、王鸿雁、王微.循证护理在临床的初步实践[J].实用护理杂志.2002.18(6):57-58.
[11] 张雪梅、薛岚、郭菊红.老年褥疮的循证护理[J].中国循证医学杂志.2003.3(1):54-55.
[12] 张德莲.ISO管理在循证护理中的应用[J].护理研究,2002,16(10):606-607.
[13] 陈国清.重型颅脑外伤脑疝晚期患者的循证护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2003,24(8):950-951.
[14] 张德莲.ISO管理在循证护理中的应用[J].护理研究,2002,16(10):606-607.
[15] 倪霞萍、李凌霄、郑彩娥.循证护理在老年高血压病人中的应用[J].护理研究.2007.21:410-411.
[16]周颂华、石凤群、黄雪飞.循证护理在甲状腺功能亢进病人护理中的应用[J].护理研究,2007,21:1553-1554.
[17] 钟美容、莫海花、刘海兰 等.脑梗死偏瘫病人的早期康复循证[J].护理研究.2006.20(2B):393-394.
[18] 王春贤、姜丽英、齐桂兰.循证护理在老年股骨颈骨折病人护理中的应用[J].护理研究、2006.20(12C):3314-3315.
[19] 侯燕、冯萍.循证护理在减少小儿出血性疾病中的应用[J].国际护理学杂志.2007.26:760-762.
[20]张丽青、陈惠男、顾一吾.循证护理在腹腔恶性肿瘤手术的无瘤技术配合中的应用[J].中华护理杂志.2007.42:510-511.
[21] 傅蓉、程云.临床护理人员循证护理认知水平的调查与分析[J].上海护理.2005.5(2):19.
[22] 周敏、夏晓清、陈丽莉 等.护理人员循证护理认知现状调查与启示[J].护理研究.2006.20(8):2093.
[23] 李亚洁、蔡文智、李瑛 等.护理人员循证护理认知现状调查与启示[J].中华护理杂志.2004.39(8):627.
[24] 万丽红、林细吟、梁嘉定 等.广东省循证护理现状分析及对策[J].中华护理杂志.2004.39(4):270.
[25] 邓小梅、张静平、黄海珊.国内开展循证护理的困境况分析[J].中国实用护理杂志.2006.22(10A):57-59.
[26] 侯晓静、徐丽华.循证冠名的中国护理文献发表现状[J].中国循证医学杂志.2007.7(7):542-546.
关键词 循证医学 医学发展 信息服务
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003
循症医学的起源和发展
（1）关于循证医学：循证医学(EBM)是20世纪80年代在医学实践中发展起来的新兴学科，是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学，也称为实证医学、有证医学、求证医学。有专家总结出，循证医学的关键在于两个方面：一是查找大量的医学信息资料；二是对资料进行筛选和识别，寻找最佳的临床证据。
（2）循证医学的起源与发展：笔者查找了大量资料表明，循证医学是20世纪80年代以来国际上迅速发展起来的一种新的临床医学模式。据有关报道称早在1972年世界上就已有人提出并倡导了实施临床随机比较实验。而我国也是近10年来才开始开展的循证医学研究。1997年7月卫生部批准在华西医科大学成立了中国Cochrane中心，1999年3月被国际Cochrane协作网批准正式注册成为国际上第15个Cochrane中心。
笔者通过重庆维普中文科技期刊数据库以及CNKI中国期刊全文数据库查询，从另一个侧面了解循证医学的发展状况。以“循证医学”为检索词搜索有关循证医学的文献，结果从《重庆维普中文科技期刊数据库》看1989~2006年共有2762篇有关循证医学的文献，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的统计结果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。从而可以看出从20世纪80年代初期循证医学的研究论文寥寥无几，从2000年以来循证医学研究论文的数量迅速增长，这充分表明了国内科技人员对循证医学的研究日益重视并迅速发展。
（3）循证医学数据的来源和获取：证据是循证医学不可缺少的重要组成部分，目前可为循证医学提供证据的数据库经许多专业人士归纳总结出主要有：互联网在线数据库、公开发行的CD、EBM中心数据库等。有原始研究证据的Medline数据库，它收录了世界上70多个国家和地区的4000多种医学杂志，是国际上公认的检索临床证据的主要数据库之一。其次是Embase数据库和CBM中国生物医学文献数据库，以及二次研究证据Cochrane图书馆，和有关网站等等都是获取信息资源非常重要的途径。特别是Cochrane图书馆，它是目前最具权威的循证医学资料库，包括(CDSR)系统评价资料库、疗效评价文摘库（DARE）、临床对照试验资料库（CCTR）等多方面文献，都可以作为收集循证医学证据的辅助工具。要想获取科学的、准确的证据需要参照大量的科学依据，这些科学依据的获取就需要以上的第一手资料。
循证医学的获取主要分以下几个步骤：①根据临床表现提出问题；②结合具体情况检索证据；③检索出证据后进行证据评价；④将研究出的准确证据应用于实践；⑤最后进行后效评价。在这5个方面中提出问题并不难，难的是循证证据的检索。如何轻松自如地利用图书馆的信息资源，掌握获取循证医学的途径与方法，如何在浩如烟海的信息文献中筛选出最恰当的和最优化的证据，就是临床医务人员和图书馆人员需要解决的问题了。
如何为循证医学的发展提供信息服务
（1）开展循证医学教育：作为医学院校的图书馆员应是循证医学最佳证据提供者之一，因此图书馆应在提高人员认识的基础上开展EBM的基础知识教育。首先要提高对循证医学的理解和认识，掌握应用的手段，同时也帮助临床医务人员、医学科研人员了解EBM在国际和国内实践的概况，证据的检索方法、检索途径、检索步骤和检索技能，教他们如何利用医院图书馆、医学资源数据库、重要EBM数据库进行证据检索，寻找最佳临床解决证据的方法。
（2）提高为循证医学服务的技能：循证医学要求临床医生不仅要掌握专业知识、外语知识还要掌握计算机文献检索和临床研究评价的能力。要具备为循证医学提供信息服务的能力。首先要加强自身修养，充实自己。不能仅停留在传统的信息服务方式上，随着计算机技术、通信技术、多媒体技术在医学信息领域的普及和应用，因此医学图书馆员要具备良好的网络信息技术，掌握各种数据库的分析与检索等技术，这样才能全面快速、准确地找到临床医务人员所需要的最好的证据信息。
（3）为循证医学的开展提供信息服务：为了满足临床医务人员使用最好证据的需求，就必须在浩如烟海的文献信息中寻找和发现精华。图书馆工作人员应利用有效的方法更好地满足临床医务人员的信息需求。信息技术的迅速发展对信息管理人员提出了更新的要求，在文献服务中不能仅停留在传统服务方式上。要改变以往的服务模式，循证医学的开展要求图书馆人员不断为临床医务人员提供新的循证证据。循证医学证据被淹没在繁杂的医学文献中，因此如何帮助从事繁忙医学工作的临床医务人员在广泛、繁杂的医学文献中快速地获取不同类型的证据，对循证医学的发展尤为重要，也是医学信息工作者需要深入循证医学领域探究的新课题。
医学院校图书馆应充分发挥其优势，充分利用图书馆网络信息资源来获取数据源。因为循证医学证据资源分散，检索系统过于复杂，医务工作者又没有充足的时间来图书馆检索，很难快速地查到自己需要的可靠证据，而要对所获取的文献进行严格评价则需要消耗更多的时间，繁忙的临床医师根本无法也不愿意花费如此多的时间消耗在文献的检索、评价与合成上，因此他们碰到具体问题更愿意求助于图书馆的工作人员。这就要求图书馆员要有强烈的信息意识，能够鉴别、筛选、合成文献，还必须具备主动收集、加工传递信息的意识，对信息要敏感，这样才能具备为循证医学服务的基本要求。
总之， 循证医学的开展与图书馆有着密不可分的关系， 循证医学的发展也需要图书馆的信息支持，两者互相依托才能得到更迅速、更深入的发展。
参考文献
1 胡虹.从SCIE版收录的系统评价看循证医学的发展.中华医学图书情报杂志，2007，16(5)：27-30.
2 冉玫.循证医学与医学信息服务.中华医学图书情报杂志，2007，16(4)：48-50.
3 邹德凤.运用循证医学方法解决医疗纠纷的思考.医学信息学，2007，28(3)：213.
4 周祖文.循证医学与临床医学科研关系的几个问题.医学信息学，2007，28(3)：210.
5 卢燕.循证医学与循证医学信息资源.图书馆学刊，2006，(6)104-105.
关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学
收稿日期：2011-12-18
作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。
教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献：
[1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.
[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.
[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[j].医学教育探索,2006(1):63-64.
循证医学（EBM）近年在医学领域中的迅速兴起，为以个人经验为主的临床医学注入了新的活力。循证医学理论基础上形成的循证检验医学，是检验医学发展过程中的一次飞跃，是21世纪检验医学发展的必然趋势。循证检验医学的发展将改变检验医学的现状，面对循证医学检验带来的挑战，检验人员应积极开展循证实验室医学的应用研究，探索循证检验医学实践的途径，提供以患者为中心的最佳实验医学技术及实验医学服务。
循证医学与循证检验医学的基本概念
循证医学于1992年由美国医学会杂志首先提出，其定义为“应用最佳证据，通过谨慎、准确而明智的确认和评估，作出医学决策的实践活动”。循证医学的本质就是将最新的研究成果应用到各自的专业领域中，认真明确与合理地应用现存的证据，决定对具体患者的诊断方法。也就是，任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究数据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
医学检验是一门以试验为基础的学科，诊断试验的设计是否科学、操作过程是否规范、结果判读是否准确都将直接影响到检测结果的可信度，而每一项检测结果都是临床诊断决策的直接证据来源，其可信度和等级的高低直接影响到临床诊断决策和患者的健康。长期以来，检验人员只满足于简单的技术操作，对检测结果的临床价值、可信度及诊断试验方法的科学性缺少合理的评估；对许多临床上难以理解或解释的检测结果很少做出正面的回答，常常过多的依赖或相信权威和惯例，与临床缺少有效的沟通。循证检验医学的出现给检验人员带来了新的挑战。循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和文献评价，用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，任务是向临床医师提供反映患者真实情况的证据。
循证检验医学在医学检验中的应用
循证检验医学要求实验室人员提高自身素质，更多地致力于诊断方法的评估、诊断试验精确度及诊断结果对临床健康结局的影响，要加强与临床的联系，这也是循证实验室医学要研究和解决的问题。循证检验医学要求检验工作者更多地关注检验方法评估、检验与临床的沟通以及检验结果对健康结局的影响。循证检验医学要求检验人员在从业过程中要始终学习检验基础理论，不断更新知识和提高实验操作技能，要用最先进、最可靠的检验结果（证据）为患者服务。对于医学检验日常工作中的实验项目，如果检验结果不能对临床诊断起到决策性的影响作用或者两者根本没有相关性的话，即使试验方法科学、检验操作过程简单规范、结果准确也不能用于临床诊断。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原发性肝癌诊断中的价值，测定116例晚期原发性肝癌患者AFP，发现升高104例（89.6%）；对照组是没有肝癌的其他患者，他们多数AFP水平较低。因此血清AFP测定灵敏度高，特异性强，是一项筛选原发性肝癌的重要指标。
开展循证检验医学的重要性
评价诊断试验方法的科学性：随着检验医学的不断发展，检验项目不断增多。这么多的检验项目对临床究竟能起到什么作用，其临床价值如何，就需要检验医学工作者依据循证医学的方式，对各个检验项目作出客观的评价。循证实验室医学通常从以下4个方面考察一个诊断试验的科学性与否：试验是否与金标准试验进行了“盲法”比较；是否每个被检者都经过金标准试验检查（金标准是指目前医学界公认诊断某疾病的最佳方法，有金标准对照研究的试验可以获得诸如敏感性、特异性等方法学评价指标）；所研究患者的样本是否包括临床实践中将使用诊断试验的各种患者，即试验中病例的纳入和排除标准要充分考虑病例的代表性，否则样本资料得出的结论不能适用于所研究的群体；诊断试验的精确性和重复性，即在试验条件完全相同的时候获得相同结果的稳定程序。例如：通过大量的临床实践及统计资料显示BT试验和玻片法的CT试验虽然操作简单，但缺乏预测外科出血的诊断价值，不应使用，我国卫生部已经明文淘汰这2个检测项目。
剔除不适当的实验室检查：有报道，现在的诊断技术有很大的浪费和滥用，通过对实验室项目的系统评价发现，34%～95%的时候使用不当，甚至是不必要的，对于不适当的实验检查造成的经济损失是明显的。因此，优秀的实验室服务除了提供快速、准确的结果外，还需保证提供的信息对临床决策有用。该怎样为临床提供有用的信息，需要循证检验医学的方法筛选诊断疾病的最佳决策。
评价新的检测仪器、项目、指标的实用性，指导检验新技术、新方法的应用：医学检验发展迅速，新的检测仪器、项目、指标不断涌现，检验人员必须了解和研究这些新项目、新仪器的优越性，以便向临床医生推荐和帮助医生选择，如血糖计的出现是否可取代传统的实验室血浆葡萄糖检测；幽门螺旋杆菌的诸多病原学检测方法中，孰优孰劣；谷胱甘肽S转移酶（GST）检测与常规肝功能检测（ALT、AST、ALP）比较在反映肝细胞损害的敏感性和特异性如何等临床常见问题都是循证实验医学的应用研究范畴，也是解决这些问题的必由之路。循证实验医学可以对这些指标进行系统回顾，通过随机对照试验（RCT）和荟萃分析对其进行分析。很多新技术通过循证后已广泛应用于临床，对临床非常有价值。同时，如果没有证据地拒绝某项新技术、新项目，也将阻碍新技术的推广使用及检验医学的发展。
检验人员如何应对循证检验带来的挑战
传统医学教育模式偏重于学生的基础知识和学习成绩,而不注重思维能力的培养,不利于提高学生自主获取知识的能力。临床医学要求医生具备不断更新和提高临床知识及专业技能的能力,以适应学科的发展和患者的需要。在临床工作中,如果不能够自主获取临床医学的新知识、新技能,而仅靠临床经验来指导医疗实践或用疾病发病机制和病理生理机制来推断诊疗过程,将捆缚医疗水平的进一步发挥和提高[2]。部分医生仅凭经验和理论上推论可能有效的医学经验,或者依从上级医师、专家的诊治习惯进行决策;不愿主动搜寻当前的最佳医学证据。在临床实践中就会表现为,一些实际上无效甚至有害的疗法被长期、广泛使用,而真正有效的疗法却因知之甚少而未被采用。加拿大流行病学家DavidSackett教授把“循证”的概念引入到临床实践中,并把循证医学定义为:明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制定出每个患者的最佳治疗方案[3]。国外的多数医学发达国家规定临床医生必须接受循证医学教育,而且在日常医疗工作中已引入循证医学。基于流行病学、现代信息学并与医学相互交融的循证医学及其教育模式是解决以上传统医学教育模式缺陷的有力武器,是消化内科学教育发展的趋势所在。
消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的方法
循证临床实践主要包括五个方面的内容,具体做法如下:①提出临床实践中需要解决的问题。结合临床工作中所遇到的病例,组织学生进行分组讨论,就该病例提出需要解决的问题。如对于临床上遇到胃、十二指肠溃疡的病人同时又有类风湿性关节炎,长期服用非甾体类抗炎药,针对病人的状况,可相应提出长期服用非甾体类抗炎药是否为胃、十二指肠溃疡发病的危险因素?如果是其危险因素,如何预防?老师“以问题为中心”开展教学;②寻求解决问题的最佳科学依据。针对所需解决的问题,指导学生通过万方数据库、PubMed网站及其他文献检索途径,查寻最新、最佳的证据,尤其注意检索临床随机对照研究的结果和系统评价;③严格评价证据的真实性和可行性。指导学生参照循证医学方法评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性、临床重要性和适应性,并结合具体病例,阐述自己的诊断和治疗思路;④将评价结果用于临床实践,作出临床决策。指导教师组织学生集中进行点评和小结,提出最终的临床处理原则;⑤对进行的临床实践作出后效评价。密切观察和随访患者,及时总结临床经验,进一步评价已经进行的临床实践。
为评估上述教学效果,对学生进行问卷调查以了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够将基础理论知识与临床实践相结合,是否有利于拓展知识面、增加学习的兴趣,是否有利于提高临床思维能力等。问卷结果显示,大多数学生对循证医学教学模式满意,认为该模式有利于促进理论知识与临床实践相结合,能提高文献检索和阅读能力、拓宽知识面、培养临床思维能力。
消化内科临床实习中实施循证医学教育模式的体会
首先,在实施循证医学教育模式时,要处理好与传统教育模式的关系。我们认为循证医学教育模式与传统医学教育不同,其更加注重“学生为主体、教师为主导”的教学理念,但是循证医学教育并不是完全摒弃传统教育,而是对既往传统医学模式的有益补充。通过在教学中实施循证医学的批判性思维和科学的方法论,可以启发学生善于发现实际问题,促使学生主动学习,培养学生的自学能力和创新意识,使学生的思维得到良好的锻炼。循证医学教育是一种更加注重培养学生终身学习和主动学习的新的高效的医学教育模式,是临床医学教育模式的发展方向[4]。
其次,循证医学教学能进一步提高教师教学水平。学生在学习过程中提出的每一个问题,教师都应科学地实事求是地回答,答案必须要有真实可靠的证据,这就要求教师不断学习,不断更新知识,立足于学科前沿;而对于更深层次的问题,师生可以共同查找资料探讨,这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望,也是对教师的挑战,起到相互促进的作用。
第三,循证医学教学有助于学生充分利用图书馆和互联网收集有关的最新证据,更新总结教材中尚未涉及的知识内容和治疗新技术。如通过检索文献发现长期使用NSAIDs患者内镜下溃疡发生率可高达40%,有系统评价对前列腺素类似物(PA)、H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)进行了研究。结果显示,米索前列醇800μg/d比400μg/d预防内镜下胃溃疡的效果好,标准剂量的H2RA仅减少十二指肠溃疡而非胃溃疡的发生,PPI和双倍剂量的H2RA对两者均有效[5]。因此,通过对如何预防消化性溃疡的临床循证医学教学,可指导学生应用循证医学的思维方法主动更新知识体系。
最后,循证医学教学有助于学生良好医德的培养。循证医学要求以患者为中心,在学生与患者的沟通交流过程中促使其养成良好的医德。在传统医学中,由于知识的不对称性,医生是绝对的权威,病人只能被动地接受,二者缺少必要的沟通促使医患纠纷层出不穷。而在循证医学中,在医务人员与患者良好的沟通过程中,患者参与科学化的诊治决策中,使医疗资源得到合理利用,从而可以减少医患之间的矛盾。
总之,在消化内科临床实习教学中,通过循证医学教学新模式,可以充分调动临床医学生学习的主动性和积极性,培养学生具备批判性、创造性的思维能力,使其运用现代化信息资源学习掌握最佳客观证据,并科学地解决临床问题,达到循证医学教育的效果,有助于消化内科人才的培养。
