时间：2023-05-30 10:37:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇内科医学，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1.1传统实习的组织方式
在以往的教学工作中，内科实习最常用的方式是传统的以小组为单位的实习方式。医学生在完成见习阶段之后进入临床实习阶段，以小组为单位进入各内科病房，每1～2名实习医生跟随1名住院医师进行临床工作，由病房主治医师担负主要的临床实习教学工作，而学生们日常生活和心理指导主要由班主任负责。
1.2传统实习方式的弊端
临床医学八年制学生的内科实习时间为12周，需在4个三级亚科的不同病房中进行轮转，更换至少4名以上指导教师。这种轮转方式虽然有助于学生了解内科不同亚科的相关疾病，但同时也带来了指导教师更换频繁的问题，由此导致师生之间难以充分沟通达到深入了解；而不同的学生有各自不同的性格特征和学习方式，深入了解的缺乏使指导教师难以有针对性地对每个学生进行辅导。这时的学习就更依赖于学生的主动性，对于学习主动性相对较差的学生，教学效果容易受到影响。由于参与教学的教师人数众多，教师的水平和教学能力就难免参差不齐。虽然大部分教师能够出色地完成教学任务，但少数教师责任感和教学意识不强，使教学效果相差较大。此外，这种教学模式下，1名主治医师需要同时管理5～8名学生，加上繁重的临床工作，就造成对学生的管理较为松散，因此教学计划在具体实施的过程中就可能不能得到充分的落实；同时也更难以对学生的科研、生活和思想等方面做进一步的关心和指导。
2在八年制医学生内科实习中实施导师制的具体方法
2.1实习生导师的选择内科实习阶段
导师全部来源于北京大学第三医院内科教研室，要求至少具备主治医师3年以上工作经验，医德高尚、医疗作风严谨、爱岗敬业、责任心强、热爱教学工作，同时具有丰富的临床经验和教学经验，并具有一定的科研能力。导师选聘以个人申请和专科推荐相结合，择优录用，最终经医院教育处审核批准。
2.2导师制的具体实施方案
实习生导师制由教学院长直接牵头负责、内科教研室具体负责组织实施。在实习开始前，组织导师进行统一培训，明确教学计划、导师的职责和工作方法。在实习过程中，定期召开导师经验交流会，使导师之间能够取长补短、共同提高。在实习结束后，组织导师和学生分别进行总结，评比教学效果。每名实习生导师在每个实习轮次负责指导1名实习医师；而每名学生在内科实习阶段始终由一名导师进行指导。学生每周书写大病历1份，由导师与学生面对面进行修改。在实习过程中，要求导师与学生每周至少见面2小时，由导师带学生在床边诊查患者、分析病情。导师着重对学生的临床能力、沟通技能、学习方法、科研能力和思想生活等方面进行个性化辅导，尤其注重对学生临床基本功的培训，从而促进学生综合素质的不断提高。
3实施八年制医学生实习阶段
导师制的意义与本科生不同，八年制医学生有专门的博士研究生导师指导其科研工作。虽然导师制的核心内容都是“因材施教”、“个体化”教学，但八年制医学生实习阶段施行的导师制与其在研究生阶段所施行的导师制存在明显不同，实习生导师制并不以培养、提高学生的科研能力和水平为主要目标。八年制医学生的实习生导师制的主要目标是在教学过程中最大限度地发挥导师的主导作用和学生的主体作用，充分调动导师教学的主动性和学生学习的积极性。导师的主导作用主要表现在对学生学习方法的指导和学生成长方向的引导。而学生的主体作用主要表现在做学习活动的主人、积极主动地学习。从而在导师与学生的不断互动中到达临床实习教学效果最大化的目的。实习生导师的具体任务主要包括：（1）引导学生树立正确的人生观、价值观，培养高尚的医德和严谨的医疗作风；（2）对刚进入内科实习阶段的学生给予学习方法的指导，培养学习兴趣，最大程度地调动学生学习的主动性；（3）重点加强对学生临床基本功的培训，如问诊、体格检查、病历书写、病例分析、基本临床操作等；（4）训练学生规范的临床思维方式，做好从书本到临床、从学生到医生的思维模式转换；（5）提高学生的医患沟通能力和技巧；（6）使学生初步接触科研，培训其查找和阅读文献的能力；（7）可为学生今后选择专业方向提供一定的建议；（8）掌握学生的心理动态，对不良心理状况及时予以疏导。与传统的八年制学生实习阶段的教学模式相比，导师制具有明显的优势。与传统实习方式的松散的管理模式不同，在实施实习生导师制后，学生虽然仍分散在各个不同临床科室、跟随不同的带教老师实习，但导师可与不同科室带教老师互相沟通，全面掌握学生的实习情况、发现学生的不足，从而全程督促学生积极学习，并对每名学生的具体问题提出有针对性的解决方案。每周固定时间的师生接触，使导师能够手把手地对学生进行言传身教式的个体化指导，这种方式尤其有利于强化对学生临床基本功和沟通能力的培养。同时，相比起八年制学生研究生阶段的导师，实习生导师与学生年龄上的差距较小且交流时间较多，因此能够更顺畅地沟通、交流，这种亦师亦友的关系使实习生导师更容易准确掌握学生的心理动态并加以干预。对导师而言，固定的师生关系更有利于激发导师的责任感和教学热情，并能够激励导师不断充实和提高自我；对学生而言，导师制的实施使学生有了归属感，带来的是更强学习主动性，从而获得更好的学习效果。
4八年制医学生实习阶段
导师制实施过程中尚需解决的问题导师制源于国外的研究生教育，近年来开始应用于临床医学本科生教育，但导师制在八年制医学生实习阶段中的实施目前还是一项新事物，尚处于起步探索阶段，仍未成熟。实习生导师的临床和教学能力如何、教学态度和理念如何、在教学过程中是否积极主动、师生之间是否能够真正有效沟通、如何对导师进行奖优罚劣等问题都会明显影响实习生导师制的实施效果。因此，在实行导师制过程中，最重要的是在各级领导和管理部门的充分重视下制定合理完备的导师选拔、监督、考核和激励机制，以及导师与学生的双向选择机制，从而使导师制在实施过程中能够充分发挥其“个体化”教学的有益作用。
5总结
关键词：循证医学 中医内科 教学实践
循证医学(Evidence―based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。
1、循证医学在中医内科教学的意义
循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。
3、利用循证医学实现教学相长
在中医内科教学中实践循证医学，有利于增强学生的中医内科临床专业技能训练。同时循证医学教学有助于提高教师教学水平。问题是创新的源泉，在教学中学生提出的每一个问题，教师要科学地、实事求是地回答，答案必须要有真实可靠的证据。对于更深层次的问题，师生可以共同查找资料探讨，这样不仅激发学生的兴趣和探索欲望，也是对教师能力的挑战，有助于教师更深入掌握循证医学思想的精髓，并将其切实地运用于自己的教学及日常医疗工作。
《内科学》是我校临床医学专业的一门专业核心课程，整体性较强，涉及知识面较广，重点阐述了临床工作中遇到的内科常见病、多发病，注重基础理论、基本知识和基本技能，提高学生的临床思维和防治常见病、多发病的能力。教学计划规定的临床医学专科《内科学》总学时是136学时，授课时间是在第三、四学期，授课内容多、过程长，时间跨两个学期，结业考试是在第四学期末进行，学校统一规定考试时间、地点、监考老师，一次性闭卷笔答考试，如果考试不合格，只有一次补考机会，毕业前进行补考，再不合格，影响毕业。考试内容包括两个学期学过的全部内容，但大部分学生对第三学期学过的内容印象已经不深刻，导致期末考试前出现了学生找老师划重点、复习任务繁重、开夜车、焦虑、紧张等现象，考试成绩不理想。
二、研究目的
随着我校教学三项改革的不断深入，新的教学模式逐步确立，传统的考试内容、方式、方法已难以适应新的形势下对人才培养的要求，本课题通过对临床医学专科《内科学》课程考试模式进行改革，更好地适应应用型人才培养目标的要求，综合评价学生的知识、能力、素质水平，加强对学生学习过程的考核，客观完整的评价学生的学习效果，避免一张考试卷定成绩的现状，减轻学生最终一次性考试的压力。进一步推动教学内容和教学方法的改革，引导教师进行教学内容和教学方法的研究，授课过程中改变传统的授课方法，多应用先进的教学手段，提高学生在平时学习过程中的学习兴趣和自信心，变被动学习为主动学习，边学习，边复习，对重点内容强化掌握，加深记忆，提高学习成绩，降低不及格率，让学生真正听得懂、学得会、考得过。
三、研究意义和价值
通过加强学习过程的考核，客观完整的评价学生的学习效果，避免一张考试卷定成绩的现状，减轻学生最终考试的负担，把期末的考试压力转化为平时的学习动力[4]，引导学生注重平时的努力学习和积累，相应降低学生作弊动机，有利于学生对基础知识的理解、记忆和掌握，提高学生学习的效果。通过增加实践技能考核成绩，一是弥补《内科学》成绩无实训考核的缺陷，总成绩中实践技能强化培训成绩占一部分；二是使学生从思想上重视实习前实践技能强化培训，改变以往学生不重视培训过程，培训成绩用不上的状况，使学生认真对待整个实习前实践技能强化培训过程，促进学习实践技能的积极性、主动性。同时在整个实践技能强化培训过程中，培养学生科学严谨、一丝不苟、实事求是的工作态度[4]，为第三年的实习和以后的工作打下良好的基础。
四、研究对象
以2011级临床医学专科学生为研究对象，对该专业的《内科学》课程考试模式进行改革。将课堂提问、出勤、作业批改、期末考试、病历书写、实践技能考核等按一定比例纳入总成绩，变总结式考核为过程考核，改变原有一纸定成绩的考核评价方法，对学生进行综合评价，全面体现学生的知识、能力和素质水平。
五、研究内容
（一）编写《内科学习题集》
1.组织召开《内科学》任课教师座谈会，传达课题研究的目的和意义，征集建议、分配任务。2.依据教学三项改革新修订教学大纲要求，依照教材《内科学》（第6版，主编雷寒，人民卫生出版社）编写相对应的《内科学习题集》，将《内科学》授课内容按照任课老师分段授课章节进行分配，每人负责所讲章节的习题编写工作，题型包括名次解释、判断题、填空题、选择题、简答题和病例分析题，其中选择题分A1型题、A2型题、A3型题、A4型题、B1型题、X型题。学期初发给学生，学生边学习，边复习，内容重点与校内内科学考试及专升本考试相吻合，着重于提高学生分析问题、解决问题的能力，使学生更好地掌握《内科学》基础理论、基本知识和基本技能，为今后的临床工作打下坚实的基础。
（二）《内科学》多形式考核
采用多种形式考核，用综合成绩对学生进行评定。新的考试模式包括平时考核（占总成绩的10%），第三学期期末考试（占总成绩的30%），病历书写（占总成绩的10%），实践技能考核（占总成绩的20%），第四学期期末考试（占总成绩的30%）。1.平时考核：在日常教学活动中进行，主要包括出勤、课堂提问、课堂表现、作业批改等方面，百分制打分，优秀为90～100分，良好为70～80分，一般为40～60分，极差为≤30分。此项占总成绩的10%。2.分阶段考试：《内科学》为两学期的课程，按教学计划在第三、第四学期各进行一次期末考试，统一时间安排，进行闭卷考试，学什么就考什么，不重复考，每学期考试成绩各占总成绩的30%。3.病历书写：在第四学期开卷进行，讲完部分系统疾病后，规定时间，让学生写一份完整的大病历。此项占总成绩的10%。4.实践技能考核：为将实践技能与专业课知识有机结合起来，让学生在学习了专业课后再体会一下实践操作，并为下一步的临床实习奠定良好的基础。在第四学期，组织学生进行实习前实践技能强化培训，内容包括一般检查、头颈部检查、肺脏检查、心脏检查、腹部检查、神经系统检查、心电图、心肺复苏八个项目，培训结束后，将考核成绩计入《内科学》总成绩。此项占总成绩的20%。
（三）流水式阅卷
改变传统的分班级阅卷方式，期末组织教师，按照题型分配，流水式阅卷，严格按照评分标准进行评分，成绩确定后及时上报。这样就能较好地避免个别教师在阅卷过程中徇私情和个别学生在阅卷环节中存在的侥幸心理。
六、结果分析
1.问卷调查结果分析。随机抽取2011级临床医学专科600名学生进行问卷调查。发放问卷600份，收回问卷600份，通过对问卷调查内容进行分析，97.5%的同学认为目前的考试模式不能体现出知识掌握情况和能力水平，需要进行改革；98.3%的同学认为现代教学应该是综合考试模式，包括平时考核、理论考试、实践考核等，提高大学生综合能力的发展；96.8%的同学认为目前的考试制度存在以下缺陷：一是考试单一，一次考试就决定成绩不合理，二是考试内容多是死记硬背书上的知识，不利于综合能力的发展，三是考试形式多为闭卷考试，不利于多方面能力的培养。97.6%的同学希望考试改革对他们的影响是能提高上课积极性、提高学习兴趣、改变一次考试定成绩的方式、注重平时能力的发展。
2.通过加强学习过程的考核，把期末的考试压力转化为平时的学习动力，增强了学生在平时学习过程中的学习兴趣和自信心，变被动学习为主动学习，学习变的有方向感，知道学什么了，并且边学习边复习，加深记忆，提高了学习成绩，降低了不及格率。据统计，2009级学生《内科学》结业考试的及格率是81.3%；2010级学生《内科学》结业考试的及格率是83.6%；2011级学生《内科学》结业考试的及格率是87.4%。3.通过增加实践技能考核成绩，促使学生更加重视整个实践训练过程，练习双方扮演的就是医生和患者的角色，实践训练过程中，紧密联系理论知识，认真思考、认真练习、认真对待每一个操作项目，促进了学生知识、能力、素质的提高。据统计，2009级学生实践技能强化培训考核合格率为93.8%；2010级学生实践技能强化培训考核合格率为94.4%；2011级学生实践技能强化培训考核合格率为98.5%。
七、结论与展望
[关键词]循证医学；临床实践；消化内科
循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）又称实证医学，是近代新兴的一门学科，循证医学与传统医学的不同之处在于后者以医学经验为主，前者强调科学研究证据，并在最佳方案上建立医疗决策[1]。医生通过EBM准确、严谨地获取最佳医疗依据，结合自身临床专业知识和临床经验，从患者角度出发，制定出最适合的治疗方案[2-3]。将EBM思想引入消化内科临床教学中，可以培养学生循证医学思维，使得学生更好地掌握临床专业知识和技能，并将循证医学思维应用于实际工作中，为患者提供更好的诊疗措施。该研究对2015年12月—2016年12月在该院消化内科临床实践的2013级临床专业学生作为研究对象，旨在探讨循证医学应用于消化内科临床教学中的培训效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该研究选取2015年12月—2016年12月58名在该院消化内科临床实践的2013级临床专业学生作为研究对象，对照组29名实习生进行传统临床带教方法，其中男生16名，女生13名，年龄20～24岁，平均年龄（22.52±1.26）岁；观察组29名实习生进行EBM的临床带教方法，其中男生15名，女生14名，年龄19～24岁，平均年龄（22.34±1.37）岁。两组实习生在性别、年龄等基本资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
针对消化内科特点，观察组学生开展基于EBM的临床带教方法，具体步骤如下：①基础知识学习：带教教师详细讲解如何应用网络数据库查阅文献，让学生掌握查阅方法；②选择病例：选择消化内科经典病例，让学生自己提出问题，查阅文献，明确诊治思路；③小组合作：每五人一组，利用学校数据资源及科室临床病案，找出研究证据；④小组分析：以小组为单位汇报文献查阅情况，针对问题给出小组结论；⑤病例讨论：老师进行病例讨论、点评，并对所有问题进行总结，同时结合影像及具体案例对学生进行分析评价。对照组学生实施传统带教方法。
1.3教学效果评价
带教期结束后，通过消化内科学相关理论知识考试以及临床实践技能考核对两组学生进行临床考评，评估两组学生临床理论知识掌握、实践技能、病案分析能力和临床科研能力；通过问卷对两组学生进行调查，包括自学能力、文献查阅能力、临床思辨能力、医患沟通能力及对教学方法的认可程度等方面调查。
1.4统计方法
数据用SPSS21.0统计学软件分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计量资料采用[n（%）]表示，采取χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生临床考评情况比较
带教期结束后，观察组学生在实践技能操作、病案分析能力及临床科研能力上均优于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05），两组理论知识掌握上差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
2.2两组学生能力培养情况比较
通过问卷对两组学生进行调查，观察组学生在自学能力、文献查阅能力、临床思辨能力、医患沟通能力及对教学方法认可程度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
3讨论
循证医学是新兴的一种教育方法，目前虽然尚未十分完善，但其在医学教育中发挥巨大的作用[4]。医生结合自身临床专业知识和临床经验，通过检索工具搜集证据得出最佳医疗决策，为患者制定最佳治疗方案。消化内科是临床教学中的主干学科，不仅具有病种复杂、知识面广、知识点散等特点，同时涉及消化解剖、生理、病理等多门学科，是医学教学改革关注的重点与热点[5]。通过循证医学进行消化内科临床医学教育，能够提高医学生通过文献查阅分辨真假的辨别能力，并增强学生科研能力。循证医学临床实践教学中应遵循以下几点[6]：①提出问题，消化内科患病情况较为复杂，学生可从病因、治疗方案、诊断方法等方面提出问题；②收集相关证据，从问题出发，通过文献检索等途径搜集最新证据；③评估证据，对搜集证据的真实性和有效性进行客观、严格评价，做出最佳方案；④实施证据，临床治疗为患者选用最佳诊疗方案；⑤疗效评价，通过治疗后效果评价证据的价值，并提出改善建议。开展循证医学临床教育，带教教师对学生进行EBM相关知识培训，通过EBM实施步骤对学生进行指导和评价，保证EBM教学方法顺利实施。通过EBM教学后，研究发现，观察组学生在实践技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及临床科研能力（88.48±6.14）上均优于对照组学生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差异有统计学意义（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循证医学组学生的实践技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）较传统带教组学生（75.3±6.2、71.8±5.3）有显著提高，与该研究结果一致；两组理论知识掌握上差异无统计学意义（P＞0.05）。表明EBM教学方法在学生临床实践能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大帮助，能够提高学生分析问题、解决问题的能力，同时观察组学生在理论知识的掌握上与传统带教无差别，表明EBM教学能够同时兼顾理论知识的学习[8]。带教结束后，通过问卷对两组学生进行调查，观察组学生在自学能力（82.76%）、文献查阅能力（93.1%）、临床思辨能力（79.31%）、医患沟通能力（75.86%）及对教学方法认可程度（96.55%）均高于对照组（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明EBM教学方法能够提高学生学习兴趣、增强文献检索能力及发现问题的能力，能够在解决问题的过程中掌握大量最新的医学信息，大多数同学对EBM教学方法持认可态度，说明EBM教学方法在临床教学中更有利于学生职业发展。综上所述，循证医学教育有助于提高学生的思辨能力和学习主动性，并建立良好医学观念的建立。
[参考文献]
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EBM是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[3-4]，是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要实现现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。
2传统中医肝病内科教学方式的缺陷
近年来，中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在如下几点：（1）教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。（2）教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。（3）倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。（4）临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用[5-7]。
3实施EBM中医肝病内科临床教学的要求
EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有以下两点：（1）教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。（2）学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。
3.1基于教师的要求限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承中医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识，新证据，新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。
3.2基于学生的要求EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进，“以人为本”的时代精神[8-9]。
4EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用
教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照理、法、方、药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用EBM的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。综合“望、闻、问、切”四诊所收集的病因、证候、舌脉象等临床资料，对该患者进行辨病和辨证。以鼓胀（肝脾血瘀证）为例，在明确辨病和辨证后，我们所面对的问题就是如何论治：如鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法是EBM第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用EBM技能之第一步，且问题一定是有实质意义的、感兴趣的、排除繁杂无用的因素，以明确目的和方向。（IIntervention）-干预。针对第一步提出的问题，确定干预方法（治疗方案）。本病中医治疗的治法应为疏肝健脾、活血化瘀，方药选用调营饮。在确定中医治疗的基础上，拟定本病的西医治疗方案。如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是颈静脉肝内门体静脉分流术（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）-对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、单纯西医治疗方案。每一种方案都有其优势和不足。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。O（Outcome）-治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循EBM的思维和方法进行系统评价。EBM有较完整的评价体系。要遵循EBM原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体言之，就以鼓胀为例。掌握了鼓胀的有关中医、西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的EBM原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，然后遵循EBM原则来评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，指出学生的优点和缺点，使其渐渐学会用EBM理念解决实际的临床问题。试验结果显示，所有接受EBM理念教学的学生均有过查阅文献的经历，在学习过程中遇到专业问题而老师又不能给出满意的答案时，有95%的学生能自觉去查阅相关文献，其中86%的学生能够查找到自己所需的相关知识；这反映出接受EBM理念教学的学生能掌握积极的、主动的、有效的学习方法，非常有利于学生后续的继续医学教育。
关键词：内科学考试方法 实践技能考试 理论考试 成绩分析 相关性分析
随着我国进入WTO，医学教育正面临全球化发展的新前景，通过对照《全球医学教育最低基本要求》（GMER）的具体内容，笔者发现我们的医学教育与国际标准仍有很大差距。当前我国医学生中普遍存在着动手能力不强、临床技能薄弱、不善于运用所学知识发现和解决临床工作中遇到的实际问题等现象。在医学教育中如何培养学生的临床思维能力，提高其临床实践技能，培养出高质量实用型医学人才是亟待解决的问题。考试作为教学中的重要环节，考试的方法和模式是否先进，直接影响着教学质量，以往的医学考试模式只注重理论考试，忽视对学生技能和操作能力的考查，已不能适应目前医学人才培养的需要。为此我们突破传统医学考试模式，对内科学考试进行了改革，在原有理论考试的基础上，增加了实践技能考试。本文就内科学实践技能考试成绩做了统计学分析，并与内科学理论考试成绩做相关性研究，从而发现内科学教学中存在的不足，进一步提高内科学整体教学质量。
一、研究对象与方法
1.研究对象：选取内蒙古医科大学2002～2006级临床医学本科610名学生内科学实践技能考试成绩和理论考试成绩作为研究对象。
2.研究方法：内科学实践技能考试分为两部分，分别为实践技能笔试部分和实践技能操作部分。笔试部分主要为写出疾病治疗方案、写出大病历格式和内容、病例分析、读心电图和读化验单，满分10分；操作部分主要为询问病史和做体格检查，选用学生为模拟病人，满分10分。内科学理论考试成绩满分80分。所有数据均使用SPSS13.0软件进行统计学分析，采用方差分析对内科学实践技能考试进行成绩分析；将内科学实践技能考试笔试部分和实践技能操作部分分数合计满分20分与内科学理论考试80分，采用Pearson方法进行相关性分析，以p
二、研究结果
1.2002～2006级临床医学本科内科学实践技能考试成绩分析结果见表1。2002～2006级临床医学本科内科学实践技能考试两部分成绩除2002级笔试部分呈正偏态分布外，其余成绩均为正态分布，具有统计学意义。
（1）2002～2006级临床医学本科内科学实践技能考试实践技能操作部分成绩进行比较（p>0.05）无差异；笔试部分成绩进行比较（p>0.05）无差异。
（2）2002级、2005级临床医学本科内科学实践技能考试实践技能操作部分与笔试部分成绩进行比较（p
2.2002～2006级临床医学本科内科学实践技能考试总成绩与理论考试成绩相关性分析结果见表2。2002～2006级临床医学本科内科学实践技能考试与理论考试成绩相关系数检验均显示（p
表1 2002～2006级临床医学本科
内科学实践技能考试成绩分析结果
* p
表2 2002～2006级临床医学本科内科学
实践技能考试与理论考试成绩相关性分析结果
三、讨论
1.内科学考试改革有利于提高实践技能水平和临床思维能力。2002～2006级临床医学本科新增的内科学实践技能考试总体上看是成功的，得分较高，但实践技能操作考试部分的成绩明显高于笔试部分的成绩，平均分较高；笔试部分，由于读心电图、化验结果判读和病例分析等内容掌握相对较差，故存在部分低分成绩，但也有部分学生的笔试部分与实践技能操作部分成绩相差不大。这一结果表明，此种考试模式大大提高了学生对临床思维能力训练的重视程度，大大促进了和提高了学生对临床思维的感受、体悟能力，但笔试部分成绩也反映出在下一步的教学中应进一步注重学生分析问题和解决问题能力及临床思维能力的培养。实践技能成绩较高，是与近年来我校在学生培养上注重了临床技能操作的培养分不开的，在下一步的教学中也应继续将此作为重点。
2.实践技能考试与理论考试二者相辅相成。2002～2006级临床医学本科内科学实践技能考试与理论考试成绩之间均有正的直线相关关系，说明学生基础理论知识直接影响临床实践技能水平，大部分理论知识掌握较好的学生临床实践技能成绩也较高；而临床实践技能水平也进一步影响理论成绩，临床实践技能成绩高的学生有更好的临床思维能力，能够帮助对理论知识的理解和掌握，其理论考试也容易取得较为优秀的成绩，二者相辅相成，有助于实现学生学习中的理论联系实际。
3.考试模式改革势在必行。作为一名当代的医学生和未来的临床医生，不仅要掌握扎实的基础医学知识，还应熟练掌握临床实践技能，更好的理论联系实际，培养临床思维能力，才能正确诊断和治疗疾病。但由于临床教学条件所限，大部分学生在毕业实习之前的临床实践技能水平较差，知识点还仅仅停留在书本上，尤其是医学生的临床技能水平，包括体格检查、各种浆膜腔穿刺、气管插管、电除颤等，关系着今后医生总体诊治水平，也关系着患者的安危，对今后的毕业实习和临床工作都有很大影响；同时，随着我国医疗卫生行业制度的规范化，医疗人员准入制度逐渐完善，每年的国家执业医师考试成为对高校教学效果的一项关键评估指标。临床实践技能培养这一教学环节的重要性显而易见。采用多种方式对实践技能进行培养和强化，目的不仅是验证医学理论、基础知识，更重要的是对医学生进行基本技能和临床实践能力的培养，而作为培养内容之一的考试模式改革是势在必行的。
4.改革后的内科学考试符合现代医学教育要求。21世纪以来，全球经济和科技进入飞速发展时代，由于人口的增长、社会保障制度的逐步完善、医学科技日新月异的发展和医疗技术手段的提升，人们对自身健康的需求和期待也在日益增长，同时医学模式的转变，疾病谱的变化等都对医学生的培养产生了巨大的冲击，现阶段医学生的培养更强调沟通能力、临床实践技能水平、临床思维能力、临床综合分析能力和危重急症病例处理能力。我们改革后的考试模式对于提高学生的实践技能水平、临床思维能力，更好的理论联系实际，达到二者的相辅相成是十分有效的。一方面，通过这种考试模式，发现了在教学过程中的薄弱点，改变了以往重理论、轻实践的教学模式。教师可及时调整授课重点，纠正授课中存在的不足，提高授课技能。另一方面，学生通过这样的考试，找到了正确的学习方法，能够进一步把握学习重点，理清学习思路，提高了对临床实践技能重要性的认识，增强了学习的主动性。
目前，笔者的考试改革还处在初级阶段，很多地方仍存在不足，还需要进一步的研究和探索。笔者将以此项研究为契机，不断找到改进办法，并逐渐将此种考试模式推广到其他临床主干课程，以此带动医学生临床实践教学的改革，真正实现学生临床实践技能水平、临床思维能力和临床综合分析能力的全面提高，培养出适应21世纪发展的实用型医学人才。
基金项目：内蒙古医科大学课题项目（编号：NYJGB201107）
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关键词高职高专；临床医学；内科学；慕课
在全球经济发展的大背景下，互联网已经深入民众生活之中，随着互联网的发展，运用互联网于各行各业已经成为不可阻挡的发展方向。随着现代信息化技术的发展，运用现代信息化手段进行教学的趋势，也正在逐渐形成。随着慕课风卷全球，临床医学专业中各课程慕课的建设也势在必行。但因为临床医学专业的严谨性、封闭性、实践性等特点，又决定了它的建设是不同于其他专业的课程。而我校是高职高专院校，又不同于普通高等院校，更不同于各大名校，且招收的学生为高职类学生，他们所具有的个性特征及学习特点，是不同于普通高等学校的学生的。
1高职高专临床医学专业“内科学”慕课建设定位
1.1学校定位
从2011年出现慕课开始，迅速在一年内传遍全球。自2012年哈佛、斯坦福等大学迅速加入网络课程建设，在网上提供免费课程，随后出现Coursera、Udacity、edX三大课程提供商，在这三大平台上，聚集了全球知名院校的课程，2012年被诸多学者认定为慕课元年。从2013年慕课传入我国，这一年被称为我国的慕课元年。[1]慕课（mooc）的英文为MassiveOpenOnlineCourse，即为大规模在线开放课程，这也就决定了它本身具有大规模、在线性、开放性和个性化的特点。因为慕课在学习时不受时间、地点的约束，学习者完全可以根据自己的时间来安排学习，也可以根据自己的学习效果，决定学习进度。[2]慕课在运行这几年中，吸引了大量的学者进行学习，分析慕课能吸引如此多的学习者的原因，主要的原因有免费性、名校等特点，而对于知名大学教师所讲的课程，被称为优质资源，常被众多学习者追捧。我校是高职高专的院校，在与我国各大名校的竞争中显然占据下风，我们在知名度上无法抗衡。因此，做为高职高专院校制作慕课，一定要立足高职高专院校，寻找符合高职高专院校慕课建设的方向。
1.2学生定位
众所周知，高职高专院校一般录取的都是最后一批次的学生，他们在初高中阶段经历的学习经历，甚或人生经历是不同于那些能考取清华北大学生的，因此也形成了他们所特有的一些性格特征及学习特点。研究表明，在慕课的学习中，因为慕课不具有强制约束性，学习者可根据自己的情况进行调整，但正是因为这一点，也导致完成慕课的人只占到总学习者的15%左右，而这15%的人通常具有较强的主动学习能力，具有持之以恒的品质，具有较强的自我约束力。而高职高专的学生，普遍学习目的缺乏，学习目标不明确，自我约束力不强，加上对学习缺乏兴趣，部分学生没有恰当的学习方法，导致学习效果不尽如人意，长期以往，导致学生放弃学习，放弃自己。高职高专的学生，自行完成慕课的学习，对于多数学生来说，是十分困难的。因此，高职高专的院校建设慕课时，一定要兼顾到学生自身的特点，适当给学生以约束，通过合理设计，调动学生学习兴趣。
1.3专业定位
对于医学专业来说，具有严谨性的特点。对于临床医学专业的学生来说，更需要严谨求实的作风。传统的医学教育都是由两部分组成，首先是在学校进行理论课的学习，其次到医院进行实习，也就是跟着临床老师进行实践，增强运用能力。临床医学专业的学生，学成后的最终目的就是充分运用所学知识于临床，治病救人，而其服务的对象是人，不是其他，人的特性就决定了在治疗过程中不能出错，因此对学生知识的掌握要求高，对学生分析病情的能力要求也高，这也是显著不同于其他专业的特点。
1.4课程定位
“内科学”是临床医学专业的一门临床课，也是一门核心课程。因高职高专院校培养的学生面向的是基层医疗机构，因此内科成为医疗工作的主要内容、重要内容，因此学生必须学好内科学，今后才能更好地胜任工作。而“内科学”主要由各个疾病组成，每个疾病包括临床表现、诊断和治疗几个部分，学生学习后的落脚点就在运用知识对患者进行治疗。内科学习的环节实际包括两个方面：一方面是对知识的掌握，一方面是对知识的运用。而对知识的运用，首先是建立在对知识掌握的基础之上的。对于高职高专专业的学生来说，因为在校总时长为三年，在校学习时间为两年，因此其学习过程不可能像本科、研究生那般学习理论课的同时上临床去学习，因此对高职高专的学生来说，要求在校期间要掌握尽可能多的专业理论知识，并能有一定的运用能力。
2高职高专临床医学专业“内科学”慕课建设的几点建议
2.1内容方面
在其他本科院校“内科学”慕课建设中，有学者建议内容方面以讨论疑难杂症为主，但基于高职高专的特殊性，这样的内容，对学生来说并不十分适合。[3]高职高专的学生自我约束力不强，学习能力差，高职高专学生很难在短期内掌握相关的知识，如果冒然以疑难杂症为主要的学习内容，学生们将难以接受，也无法将简单的内容掌握，因此在建设慕课时，在内容上，我们建议以各个疾病的知识点为主线，帮助学生掌握基本知识，适当安排病例讨论等内容，作为提高学生分析疾病、培养临床思维方式的一种补充。慕课在教学中，只能作为辅助教学的部分，不能代替课堂教学。
2.2教学材料上
良好的学习方法，是眼耳手等多器官使用，会使得知识更容易记忆。目前慕课平台上多数采用的教学材料都是视频、文字或PPT、练习题及讨论环节，以达到加强记忆及提升能力的作用。我们认为在这些环节中，增加单纯的音频文件，增加听的环节，对增强记忆力十分有好处，并且有部分学生习惯于通过听来强化记忆知识，同时也可以通过听的同时在心里默念相关的知识点，对增强记忆也十分有帮助。[4]
2.3教学模式上
我们在建设试用过程中，曾想采取在慕课教学中普遍采用的翻转课堂的教学模式来进行教学，却发现有一半的学生并不能在课前完成学习任务，分析其原因首先是因为高职高专学制所限，导致学生课堂外的时间很有限，很多学生并不能保证完成诸多课程的课前课外学习任务。其次是因为学生的主动学习性较差，在约束力不够的前提下，学生不能自行挤出时间进行课前学习。第三，部分学生自学能力较差，看视频后，并不能对相关知识进行记忆，导致看完就看完，达不到增加知识的目的。我们采用合作学习的模式进行，其学习效果明显好于翻转课堂学习。[5]
2.4结构上
常规慕课结构都是由四部分组成：视频、作业、讨论、考试组成，其中讨论多以病例讨论为主，当然病例讨论并非不可取，而是必要的部分，但鉴于高职高专学生缺乏学习兴趣，建议适当增加能提升学生学习兴趣的板块。研究表明，当一个人在获得他人肯定时，会得到喜悦，当这种肯定不断增强后，学生的自我肯定也会逐步增强，并在这种他人肯定和自我肯定中，逐渐喜欢上所学的课程。因此建议可根据所教班级学生情况进行安排。我们课题组采用的方式是合作学习模式，学生自行组建小组，以小组为单位进行学习，并相互进行考核，自己与考核者同时打分，两者综合作为考核一次的成绩。考核时制定考核标准，有基本分和嘉奖分，其分数旨在记录学生的进步，让学生看到、体会到自己的成长，明确努力后才有收获，并不定期在课堂、课下进行表彰，请学生进行自我赞扬，让学生形成自信心，贯穿表扬为始终，及时发现学生的进步，加以鼓励，使学生体验到学习的快乐，从而乐于学习。总之，现在慕课作为一种新的在线学习形式，在席卷全国甚至全球的大背景下，作为高职院校，在紧跟时代的前提下，要充分考虑到高职高专院校的特点，找好立足点，充分认清高职高专院校在开发慕课过程中，跟普通高校面临的环境不同，所采取的策略也应当不同。本文从高职高专的角度，从分析专业、课程和学生出发，给高职高专临床医学专业“内科学”这门课程进行了定位，结合学生特点进一步分析并实践，对本门课程的慕课的建设，提出了自己的看法。
参考文献
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[3]金佳.关于高职院校建设“慕课”的思考[J].会计教育,2017(1):121-123.
[4]魏伦收,张祎捷,索智敏等.慕课在内科学教学中的应用探讨[J].中国继续医学教育,2017(31):4-6.
临床见习是医学生在完成内科学理论课程学习后进入临床实践的第一步。如何在临床见习阶段加强医学生的综合能力培养，是摆在内科学教育工作中的一个重要问题，我教研室主要采取了以下措施来保障教学质量。
1实施教师脱产教学制
选出2～4位具有多年临床经验、并具有中级以上职称的医师进行脱产教学。作为一名脱产的教师，必须热爱教学事业，具有高度的责任心和敬业精神；具有扎实的内科学理论知识和丰富的临床实践经验；具有内科学教学经验；具有严谨的工作作风和良好的医德医风；同时兼备自然和人文社会科学知识，才能培养出高素质的综合型医学人才。临床见习是医学生开始接触患者的阶段，也是形成良好医德医风的关键时期，带教教师的言行对学生的医学生涯有着重大影响。
2多种教学方法结合
2.1启发式教学法床旁带领学生在见习中，带教教师带领学生进入病房，以组为单位进行病史的采集和体格检查，教师在旁指导和启发，逐步强化内科学知识。如在上肝硬化的见习课时，教师给每组选好了患者，学生在床旁问病史及查体，启发学生肝硬化的常见病因，肝功能减退及门静脉高压分别包括哪些临床症状或体征，肝硬化失代偿期可能出现哪些并发症？肝硬化腹水的形成机制，肝硬化腹水的特点。教师应着重强调腹水及脾大的鉴别诊断，引起腹水的常见原因包括心源性疾病、肝源性疾病、肾源性疾病及恶性肿瘤性疾病，引起脾大的原因除了肝硬化外，还可能为血液系统疾病（如慢性粒细胞白血病）、感染性疾病（如伤寒）、寄生虫病（如血吸虫病）等。进一步可启发学生，虽然腹水及脾大可见于多种疾病，但只有侧枝循环的建立和开放才是肝硬化失代偿期的特征性表现。
2.2病例分析教学法在见习教学活动中，带教教师根据教学大纲要求，精心选择具有代表性和特征性的病例，通过病史特点分析，引导学生发表自己的见解，然后教师进行评述，重点评论疾病的诊断与鉴别诊断，从而促使理论知识与实践的结合，并利于学生逻辑思维能力的形成规律，尽可能使学生在有限的时间内掌握内科学常见病、多发病的诊治方法，学会分析问题，并提高其解决问题的能力[2-3]。
2.3以问题为基础的教学法（PBL）首先，学生针对具体医学概念或病例提出问题，确定自己的学习目标，随后进行独立资料收集、自学、研究等工作，最后回到小组中进行充分的讨论。
这种方法使学生在提出问题、解决问题以及寻找答案的过程中获取知识、培养能力。在进行PBL教学时要注意控制PBL小组人数，有的学生提的问题或见解很肤浅、幼稚，教师应积极鼓励他们，并且与传统教学法相结合，适当讲授与见习内容相关的医学知识网。
2.4多媒体教学法由于某些疾病的发病率低，某些疾病的住院率低，或某些患者及家属不配合教学工作，某些特征性的症状和体征在见习时不一定能见到，这时多媒体教学法可以弥补上述的不足。带教教师可以收集相关特征性体征的图片资料制作电子教学课件展示在学生面前。
2.5定期进行教学联系会在临床见习的期间，每4周进行1次教学联系会，即带教老师和见习同学进行座谈。座谈的内容包括：学生提出在已经完成的I床实践中教师做得好的方面、尚欠缺的方面、学生对以后见习的期望及意见；教师对学生提出的问题进行回答、教师认为学生在见习中存在的问题及需要改进的地方、教师对学生要求改进的地方作出承诺。通过定期进行教学联系会，加强了学生与教师之间的互动，促进了彼此之间的理解，更重要的是总结了见习教学中存在的经验和问题，及时加以改进，利于学生从临床见习中掌握系统的临床知识。
3加强医患沟通。正确处理与患者和家属的关系
工学结合是以学生为主体，以职业为导向，充分利用校内、校外教育资源，将课堂教学和岗位实际有机结合，让学生们在岗位接受职业训练，提高学生实践操作技能。我们在临床医学专业开展以基层岗位就业为导向、以能力培养为核心的教学改革，工学结合，以适应基层对高素质应用型卫生人才的需求。
一、内科学教学方法改革本文由收集整理
充分利用医院优质的教学资源，深化学校与医院的合作，建立岗位见习、仿真实训、真实训练、顶岗实习教学模式。医学生在理论课结束后到校内实训室进行基本技能的仿真训练，操作熟练后到医院内科进行岗位见习，毕业前到医院进行顶岗实习。根据内科教学的具体内容，灵活采用校内仿真教学、岗位现场教学、案例教学、角色扮演、启发式教学、pbl教学等多种教学方法。通过案例教学，大量穿插、复习医学基础知识，归纳诊断及鉴别诊断要点，使医学生置身于仿真的临床工作环境中，在医疗环境中学习内科学知识，熟悉临床诊治疾病的思维模式，有利于培养医学生分析和解决临床问题的能力。
二、内科学课程内容改革
根据临床医学专业面向基层工作的岗位需求，以基本理论够用，基本技能过硬，走上岗位能用，治疗与预防、保健、康复并重为原则，以乡镇和社区医生岗位能力需求为依据，结合助理执业医师内科考试大纲及基层常见病、多发病，由学校和教学医院双方共同制定教学大纲和计划，按照内科疾病发生的规律，调整授课顺序。内科教学中压缩部分理论课程讲授学时，增加临床见习和病案分析等临床实践教学内容，并由教学医院临床医师担任授课老师，在重点讲授城乡基层医疗卫生工作中所需的医学相关知识的同时，增加人文社科知识，如医学心理学、公共卫生法规、执业医师法规等内容，不仅传授临床知识，强化临床操作技能，还传授医患沟通技能、医患纠纷防范措施，增强医学生实际工作能力。
三、执业资格标准融入内科实践技能教学
在内科学实践教学中，遵循校内学习与医院实际工作的一致性的原则，按照医学生早接触社会、早接触专业、早接触临床的实践教学要求，形成实验—实训—见习—综合实训—毕业实习相结合的递进式实践教学模式，促进医学生专业知识、临床技能、素质结构的有效提升。根据医学生毕业后将进入乡镇卫生院和社区医疗单位工作的就业导向以及医学生必须要通过国家执业医师考试的要求，在内科实践教学中引入执业资格标准，将其贯彻在教学过程中，使学历教育内容与执业资格培训内容相互融合，使技能训练成为真正意义上的职业能力训练，促进学生职业能力和职业素质的养成，提高毕业生就业竞争力。增加内科临床见习和基本技能训练时间，把内科常见病、多发病作为实践教学重点，狠抓临床基本操作技能训练，利用双休日或晚上安排医学生跟随临床医生值班、现场观察医生接诊病人的全过程、学习医患沟通技巧。在做好病患家属解释和医疗安全的基础上，指导学生适当做一些小的技能操作，如为病人采集病史、进行体格检查等，了解他们的需要，增强保健预防知识。这既是对所学知识的复习和巩固，也增进了表达能力和沟通能力，使医学生的理论与实践得到同步提高。
四、改革内科学考试、考核方式，促进医学生职业素质的提高
内科学考试、考核应以就业为导向，以执业岗
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【关键词】中职院校内科临床医学教学多媒体结合
随着教学改革的不断深入，内科临床医学教学工作面临着新的挑战，传统的依靠教师讲解及一面黑板开展教学工作的模式已经不满足现代内科临床医学教学发展的需要，积极进行教学模式的创新改革是现代教育的需要，也是提升学生内科临床医学能力和素养的需要。中职院校内科临床医学教学与多媒体技术实现结合，能够使抽象的临床医学内容形象化，能够有效激发学生学习的积极性和主动性，这种教学模式创新，直观性很强，较为深奥内科临床理论内容可以通过多媒体方式进行生动直观的呈现，复杂问题简单化，对于提升内科临床医学教育效果是一种极大的促进。
一、多媒体技术应用于内科临床医学教学的必要性
内科临床医学教学的理论性很强，并且很多医学理论，学生理解起来有很大的难度，而中职生的基础较差，学习意识不坚定，遇到问题很容易逃避，这样，就导致中职学校的内科临床医学教学效果普遍不是很理想，导致所培养的人才，在进入社会后，由于专业技能不够硬，而找不到合适的工作。
在中职院校内科临床医学教学中，积极引入多媒体技术，实现内科临床医学教学与多媒体技术的结合，就能够通过多媒体的声音、色彩、图片、动画等多种表现形式对相关抽象的医学概念进行直观的展示，这种生动化直观的展示，能够使学生对各种抽象的医学理论知识有直观的认识，这对于激发学生探究学习医学知识的积极性，对于降低学生学习的难度，提升内科临川医学的教学效果都是一种促进。
二、多媒体技术应用于内科临床医学教学的策略
1.利用多媒体技术对内科临床医学教学内容进行处理
在内科临床医学教学中，教师应用多媒体技术开展教学活动，实现课程教育内容与多媒体技术的融合，首先需要树立全局意识，能够利用多媒体技术对内科临床医学教育内容进行处整体处理，通过多媒体引导学生进行系统的内科临床医学专业知识学习，这样，才能达到理想的教学效果。比如，在教学消化系统的疾病内容时，教师需要利用多媒体技术对相关内容在整体上处理一下，首先，利用多媒体对教学重点难点内容进行展示。其次，要能够利用多媒体对消化系统的疾病的具体内容进行展示。再次，要能够利用多媒体展示一些实际的临床案例。通过这三个层次的设置，要能够使学生对消化系统疾病的整体内容有全面的了解，同时使学生对重难点内容，有正确的认识，并通过案例的展示，为学生实践素养的积累提供有效的支持。最后，教师还需要利用多媒体技术设置一些相关练习题，对教学内容进行进一步的巩固。
2.利用多媒体技术进行动态化的教学
在内科临床医学专业的传统教学中，学生参与实践的机会少，对相关知识技能领悟的不够深刻。并且，内科临床医学教学中有很多内容涉及到患者生理活动的变化，而传统教学活动，很难对将相关疾病的发展过程进行动态化展示，这不利于学生实践素养的发展。而利用多媒体技术开展内科临床医学教学，可以利用动画模拟方式对患者生理活动的变化过程直观地模拟展示出来，这样，学生对疾病发展过程就会有全面的把握，这对于学生理解相关教育内容是一种促进。不仅如此，利用多媒体，还可以通过多种视频方式实现内科临床医学的动态化教学，通过动态化教学，为学生创设立体化的教学环境，使学生能够亲身体验内科临床知识及其应用，这对于提升使学生的知识素养和认知素养是一种促进。
3.利用多媒体开展实验演示
在内科临床医学教学中，涉及到的有很多实验内容，通过实验，可以加深学生对内科疾病发病原因的认识，并能够提升学生的动手操作能力，提升学生的医学实践素养。但传统教学中，由于医学教育资源不足，不可能保障每一项临床医学教学内容都可以开展相应的实验活动，这就影响到学生实践素养的提升。而利用多媒体手段教学，可以有效解决这种问题，利用多媒体能够根据教学需要，进行各种实验演示，通过实验演示，使学生对相关理论知识进行有效的认识。在日常教学中，作为教师要能够多到医院进行实际拍摄，能够多搜集一些医学实践过程的图片资料，多搜集相关视频，并把这些内容有效地整合到自己的课堂教学内容中去，通过多媒体进行实践教学内容的生动展示，以这种方法使学生能够真实地感受到实际的内科工作过程，对内科临床有较为深入的了解和认识。
作者：李恒
参考文献：
关键词：神经内科；实践教学；循证医学；教学模式
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）06-0119-02
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据科学指导临床实践。具体包括五个步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）全面、准确地收集证据；（3）找出当前最佳证据；（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。
一、在临床医学教学过程中实行循证医学理念教育的重要性
站在医学教育的角度来看，循证医学与我们传统的医学教育模式有许多不同之处，循证医学是为了解决临床发现的重要问题、去寻求已有的最佳证据，并通过评价分析这些证据，最后利用评价结果来指导临床对各种疾病进行诊断、治疗的理论及方法，在医学生中开展循证医学教育可以帮助医学生建立科学的、正确的医学观念，并为其今后所从事的临床工作夯实基础。临床医学专业医学生进入临床工作首先接受的就是临床实践时期，包括临床见习和临床实习。临床实践的教学模式、教学理念、教学方法、教学内容、教学手段等对临床专业医学生临床思维模式的形成有着先入为主的作用，更有着重要的引导意义。循证医学的教育理念及思想提倡进行独立思考，并尽量调动个体的求新和创新意识，具有挑战性、主动性及终生性的特点。因此，很多国内外的教育专家提倡应尽快将循证医学理念引入临床医学教育体系，让它成为提高临床医学教育教学质量的一条有效途径。因此，从临床实践即见习及实习阶段开始渗透循证医学的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多医学教育者们因此也注意到此种契机的重要性，在临床医学课程学习中积极贯以循证医学观念。发达国家的临床医生、护士已基本形成根据临床研究依据来处理临床问题的观念。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生的必修课程。国内四川大学华西医学院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的教育中，但国内医学教育尚未引入循证医学课程，仅在医学临床课程中有一些循证教学方法探讨。如杨新玲等将循证医学引入神经病学进行教学改革初探，收到了良好的教学效果。昆明医学院游晶等人将循证医学引入新形势下的传染病学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，大大提高传染病学教学的效果和医学生的能力。重庆第三军医大景涛在见习教学中培养医学生循证医学思维方式，在教学过程中针对典型病例疾病的发生、发展情况，引导医学生去发现问题、解决问题。设想一下，如果在医学生刚刚接触临床医学课程时就贯穿循证医学理念，在循证医学教学模式的基础上，有意识地提出问题、解决问题，效仿循证医学具体实施步骤，那么当学生进入临床工作时，不就有更加良好的基础去应用循证医学模式解决临床问题吗？
二、将循证医学理念引入到《神经病学》实践教学的重要性
随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
三、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
综上所述，从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此，在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革，引入循证医学理念和模式，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心，以学生主体实践为主的教学氛围，对于培养医学生的自我学习能力和创新精神，提高医学教学水平有着极其重要的意义。
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1.研究对象与方法
1.1 研究对象
(1)入选标准：髙等医学院校，五年制毕业且获得学士学位的临床医学毕业；（2)排除标准：已从事消化科临床工作者、无效问卷。
1.2 一般资料
选择研究对象为广西中医药大学医学院2010级本科临床医学专业56名学生，其中女30名，男26名，年龄19～23岁。按照随机数字表将其分为观察组和对照组，各28名。观察组男12名，女16名；年龄平均为（20.19±1.43)岁；对照组男14名，女14名；年龄平均为（19.97±1.24)岁。两组学生性别、年龄、入科成绩等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＜0.05)。
1.3 问卷表
调査问卷通过査阅文献，结合医学院校学生的实际情况定制问卷调査表。问卷内容主要包括：消化科基本理论知识和临床技能知晓情况（百分制）；毕业时消化科考试成绩（百分制）及评价消化内科教学方法等。
1.4 数据分析
运用SPSS13.0对数据进行统计分析，计量资料比较进行t检验，计数资料比较进行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 五年制医学生毕业5年内消化科理论与技能掌握情况
共发放60份问卷，剔除无效问卷（漏填、缺填、多填等)，回收有效问卷56人份。性别平均年龄差异无统计学意义；其中观察组中的学生平均基本理论知识与临床技能得分58.3±6.47分，毕业成绩82.1±3.55分。对照组问卷基本理论知识与临床技能得分及毕业时成绩均低于观察组，差异有统计学意义。
2.2 比较两组学生对各种能力认同度的提高比较
观察组中的学生在培养临床思维能力、提高学习兴趣、提髙交流能力、提高病历书写能力等方面的认同度均明显优于对照组的学生，差异有统计学意义。
2.3 对在校时消化科教学方法的评估
调查确定的教材均为人民卫生出版社的全国高等学校教材。理论课和临床见习主要的教学方法多以老师授课、学生听讲为主。大部分学生学习成绩仍必须接受以测试为教学目的是考试，问卷调查结果显示对“应试教育”有排斥反应。主要教学方式包括多媒体（课件）教学、典型病例（病案）分析、“以问题为中心的教学（PBL教学法）”；其中“实体胃镜图片图解法”是学生评价最好的理论教学法；印象最深的知识来源于PBL教学法；评价较差的是“照本宣科”教学法。笔者从以下几个方面讨论。
(1)消化内科的教学目的
大部分教学目的考核仍是考试。教师则基于本学科的自身状况，指导学生掌握更多的消化科专业知识。然而仅有小部分学生可能以后从事消化科专业。教师传授专业知识非常重要，但并不利于培养高素质的医学人才所需要的扎实的基础和综合临床思维能力。
(2)消化科教学应和多媒体教学相结合
目前大部分医学高校均使用人民卫生出版社的全国高等学校教材《内科学》为教材，故大部分学校制定的教学计划内容相似的。教师、教学计划过分强调重点内容、重点部分或重点知识。大部分医学院校仍然基于传统的考试型教育，往往抹煞对消化科有兴趣的同学的积极性和创造性思维。
近年来，内镜下诊治技术发展迅速，如在内镜下胃出血、胃溃疡、肝硬化出现的食道胃底静脉曲张的内镜下治疗等，单纯课堂教学法无法为学生提供生动的胃镜下诊断和手法操作，所以学生只能凭想象记忆所学内容，不能真正掌握相关知识及技能，因此消化内科临床教学更适合多媒体与多媒体教学法相结合。消化科临床思维的基础是消化病分类，而多数教学大纲规定的内容是单种“经典病”，不利于临床实践。目前文献己记载的病种己超过3000种，且同一种消化病临床变异极大。
因此，经典病例学习临床指导意义有限。在教学内容的准备上除严格执行教学大纲外，更要注意知识的更新，另一方面是提高学生自我学习的能力，作为课堂教学的延伸。消化科专业知识、临床技能、综合临床思维方法需要花费一定量的时间去培育，临床消化性病教师应多开展以学员为中心的多种学习方式、方法，提高学生的学习兴趣，培养学生被动接受消化学科知识变为主动学习消化学科知识。
(3)消化科教学方式
教学方法分为两个部分，一是教学任务需要指教师在教学进程中为完成而采取的工作方式和教师指导下学生的学习方法。虽然目前消化内科教学手段、工具己经有了较大提高，但仍然存在很多教学弊端，仍以老师在讲台上教学为主。教师应是指引和引导学生学习为关键，主体是学生。消化科有别于其他学科，消化病常见而多发，兼杂症较多，需和外科疾病相鉴别。比如将消化内科常见病在胃镜下的图片与病理学一起对比，在胃镜室让学生记忆深刻，激发学生提出问题，而老师则可以随时调出胃镜下图片进行解答。消化内科教学既不同于基础学科，也与其它临床学科的教学有较大的差异，因此消化科教学非常适于以问题为中心的教学法，学生很容易提出问题。通过临床的真实病例所呈现出的病情及变化，引导学生从复杂的病情中可以培养学生自主学习、发现问题及解决问题的能力。
3.结语
