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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇神经纤维瘤病，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 纤维瘤
根据神经纤维瘤病Ⅱ型（neurofibromatosis type NF2）的临床特点，对1例家族性发病患者的临床诊断及治疗体会报告如下。
1 病历摘要
患者，男，37岁。因右下肢乏力伴刺痛2年于2007年6月28日入院。患者2003年因右腹股沟包块行手术治疗，病检为神经鞘瘤，后全身皮下出现多个包块，未予治疗。2005年因枕部麻木、刺痛。诊断右桥小脑角处占位，行手术治疗、病检为脑膜瘤，今拟“椎管内占位”收入住院治疗。查体：全身多处可扪及大小不等的包块，右小腿部可见大片无色素皮肤斑块。头颅形态大小如常，无口角歪斜，右侧听力较左侧差。右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，左下肢腱反射亢进，左踝痉挛阳性。反射及提睾反射未引出。MRI示右侧桥小脑角处占位（2cm）。颈椎、胸椎及腰椎各段椎管内及后纵膈内均有占位性病变。（同一病人NF2图1：A、B、C、D）于2007年7月4日在全麻插管下行胸11到腰2椎管内肿瘤切除术，术中见从胸11到腰2椎管内有十多颗大小不等颗粒样肿块与神经纤维粘连在一起，给予逐一剥离，标本见图2，术后病检报告为神经鞘瘤，病检见图3。术后双下肢肌力有所改善。
追问病史，患者同胞兄妹均有多发性皮下包块出现，其父母健在，爷爷死于肿瘤，具体不详。其兄长3年前行脑膜病手术史。遂建议其兄妹来我院体检。MRI发现其兄妹均有腰椎管内占位病变，但为单发，手术病检均为神经鞘瘤，嘱其每年行全面体检。
2 讨论
神经纤维瘤病（neurofibromatosis NF）最早由Demiel Friedrieh Von Reckhinghausen（1882）首先报道， Von Reckinghausen病，美国国家卫生研究所（Natronal Institutes of health NIH）将其分成两种类型，即神经纤维瘤病Ⅰ型和神经纤维瘤病Ⅱ型［1］，并于1987年将NF2的诊断标准及补充标准为：（1）双侧听神经瘤；（2）轻度相关的NF2和单侧前庭神经瘤或以下任何两种：脑膜瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、青少年后束膜下晶状体浑浊；（3）单侧前庭神经瘤或以下任何两种：脑膜瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、后束膜下晶状体浑浊；（4）多发脑膜瘤和单侧前庭神经瘤，或以下任何两种：神经纤维瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、白内障。上述一项表现即可成立［2］。
本病例特点：右侧单侧听神经瘤，脑膜瘤，多部位、多发性神经鞘瘤，考虑非典型的双侧听神经瘤，诊断符合神经纤维瘤Ⅱ型。
NF2是常染色体显性遗传，22号染色体基因突变造成的，其发病率1：210000，临床上以单侧或双侧听神经瘤为主，其颅内脑膜瘤或脊髓胶质瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤、皮肤神经鞘瘤约50%患者有家族遗传史［3］。
该患者家族兄妹表现为多发性皮下肿块，其兄患过脑膜瘤，根据多发性神经纤维瘤Ⅱ型的特点，把其兄妹作为患有神经纤维瘤病危险性的患者进行临床筛选，结果发现其兄妹均患有腰椎管内占位病变。病检为神经鞘瘤。而其它部位未发现病变。该病例表现为全身各器官及全椎受到侵害，比起兄妹要复杂得多，临床少见，治疗上对其危害较大的地方行手术治疗，但预后差。其兄妹临床表现暂时较轻，建议其兄妹做临床定期随诊，以便早诊断，早治疗。
对于多发性神经纤维瘤Ⅱ型，危害人体较大，目前以手术治疗为主，对家族成员作为高危患者进行动态筛选。早期诊断和治疗对提高患者的生活质量和生存率至关重要。目前对NF2发病的分子生物学机制正在不断深入研究，为进一步预防和治疗NF提供理论依据［4］。
【参考文献】
1 武思弼，杨光华.中华外科病理学，下册.北京:人民卫生出版社，2002，2525.
2 Bader Me，Friedman JM，Wallace AJ，et al.Eveduation of clinical diaguostic critera for necerofibromatosisⅡ.Neurology，2002，59（11）：1759-1765.
［关键词］ 周围型神经纤维瘤病；整形外科；切除；修复
Plastic surgery treatment of peripheral neurofibromatosis
［Abstract］ Objective To investigate the plastic surgery treating principle and methods of peripheral neurofibromatosis.Methods Retrospective analysis of the clinical date was carried out in 46 cases of peripheral neurofibromatosis admitted in our department from 1981 to 2005.Results 31 cases were excised totally，12 cases were excised partially，and 3 cases were excised radically.The wounds were repaired by suture in situ(10 cases)，skin graft(14 cases)，superficial skin graft of tumors(7 cases)，adjacent skin flap(11 cases)，and expanded skin flap(4 cases).Followed up for 1 year to 3 years，5 cases recurred in 30 cases.3 cases were excised again，and 2 cases were excised for three times，and the results were satisfactory.Conclusion Plastic surgical treatment of peripheral neurofibromatosis can yield good results with complete excision and better reconstruction.
［Key words］ peripheral neurofibromatosis；plastic surgery；excision；reconstruction
周围型神经纤维瘤病也称Von Recklinghausen病，属Ⅰ型神经纤维瘤病。神经纤维瘤是一种生长在皮肤和皮下的良性肿瘤，起源于神经主干或神经末梢的神经轴索鞘的雪旺细胞或神经束膜细胞。可发生在神经束膜或神经干的任何部位，当累及其他系统，如皮肤、骨关节、内分泌，并发全身症状时则称神经纤维瘤病［1］。神经纤维瘤病的临床表现比较复杂，可以分为中枢型、周围型、内脏型、不完全型。周围型最常见(占90%)，表现为多发性皮肤神经纤维瘤和丛状神经瘤，也可伴有皮肤色素改变及肢体畸形［2］。我科自1981～2005年收治周围型神经纤维瘤病患者46例，取得较好治疗效果，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共46例，其中男25例，女21例。年龄8～55岁，中位年龄26岁，其中8～12岁
少年儿童6例。病程范围6个月～20年，3年以上16例。肿瘤位于头面部24例，四肢15例，躯干7例。肿瘤面积18～1600 cm2。伴有牛奶咖啡色斑36例，巨指、多指4例，智力低下3例，脊柱侧弯1例，肘膝外翻1例，瘤体内继发血肿2例，肿瘤恶变3例，有家族史19例。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉方法 本组采用全身麻醉20例，控制性降压麻醉4例，硬膜外麻醉7例，臂丛阻滞4例，其余均采用局部浸润麻醉。肿瘤位于胸腹、头颈、背部者，可选用全身麻醉或控制性降压麻醉；位于下肢者，选用硬膜外麻醉；位于上肢者，选用臂丛阻滞麻醉；如瘤体不大可采用局部浸润麻醉，但应注意利多卡因的安全剂量，以免局麻药物中毒。
1.2.2 手术切除 完整彻底地切除瘤体是治疗的关键，但病变常系多发、散在分布，波及身体许多部位，并常侵犯深部组织，无明显清晰界限，或由于体积巨大，通常难以一一切除或完整切除。应根据具体情况拟定手术方案：（1）如瘤体较小、局限，在皮下和深筋膜之间生长者可沿肿瘤囊外分离边缘整块切除肿瘤，切口按整形外科原则，采用梭形切口，长度等于肿瘤长度，术中可根据需要适当延长。（2）对于部位深、侵犯重要组织部位的肿瘤可大部切除；如瘤体巨大，位于躯干、四肢、眼睑等部位，呈软疣状下垂，无法完全切除，证实无恶变者，则可做姑息性减症切除，以改善外形，减少瘤体体积。（3）对于丛状生长的神经纤维瘤，因其往往浸润至周围正常组织，边界不清楚，仅做边缘切除不能彻底切除肿瘤，应扩大切除；发现有恶变倾向者也应扩大切除。我们主张切除周围紧邻的正常组织1～2 cm。本组中肿瘤全部切除31例，大部切除12例，扩大切除3例。
1.2.3 修复方法 瘤体切除后遗留创面的修复覆盖是手术的另一个难题：（1）直接原位缝合：如遗留创面不大，皮肤条件好，一般可直接或将两侧创缘稍加游离后缝合。本组共10例。（2）全厚皮片移植：较大的瘤体切除后难以直接缝合，创面表浅，无神经、血管外露者，可采用全厚皮片移植修复缺损，供皮区多选在下腹部。本组共14例。（3）瘤体表面皮片回植：巨大的神经纤维瘤切除后，若瘤体表面皮肤正常或仅有轻度色素沉着，可将其表面皮肤反鼓取成中厚皮片或全厚皮片，覆盖创面。既克服了皮源不足，又避免另择供皮区。本组共7例。（4）邻近皮瓣转移：头面部的瘤体切除，或瘤体切除后创面位于关节活动部位，或伴有深部组织外露，为达到更好的外形及功能改善，可根据局部条件，设计皮瓣予以修复。本组共11例，其中滑行、旋转皮瓣7例，轴型皮瓣4例。（5）扩张皮瓣转移：主要应用于头皮巨大神经纤维瘤，手术分两期进行：Ⅰ期自瘤体与正常头皮交界处切开达帽状腱膜下，在正常头皮下潜行游离，将相应形状、大小适当的扩张器置入帽状腱膜下，根据需要可同时置入1～3个，术后1 周可开始注入无菌生理盐水，皮瓣扩张一般需1～3个月；Ⅱ期手术首先取出扩张器，继而行瘤体切除，用扩张的皮瓣修复缺损。本组共4例。
1.2.4 激光治疗 对于其他部位散在较小的皮肤神经纤维瘤结节，可用CO2激光切除。典型的1例患者全身可见20余个豌豆至拇指头大小的柔软小结节。常规消毒、局麻后，左手持齿镊提起瘤体（直径1～2 cm），右手持探头将光束对准瘤体基底部完成切除；直径小于1 cm的直接用激光束气化组织，直到瘤体消失，再把表面烧灼一次形成锅底状。激光凝固封闭细小血管，术中无出血，手术时间短，切口无需缝合。但激光治疗只适合瘤体直径＜2 cm者，过大易致增生性瘢痕。
2 结果
本组46例，除有2例旋转皮瓣尖端部分坏死外，其余均存活良好。30例获随访，时间1～3年，外形均明显改善，无并发症，效果满意。5例术后复发，3例行第2次手术，2例先后行3次手术，最终效果良好。
3 讨论
3.1 临床特点 周围型神经纤维瘤病较为少见，但又是神经遗传病中相对常见的常染色体显性遗传病，发病率为1/3000，男女无差异［3］。常见症状为发生于皮肤及皮下的多发性皮肤神经纤维瘤或纤维性软瘤，分布于躯干、四肢和面部，呈孤立结节状或串珠状生长，大小不等，肿瘤较大时因重力作用而下垂呈“囊袋”状。丛状神经纤维瘤常伴有皮肤和皮下组织的过度增生，引起面颈部或一个肢体的弥漫性肥大，质软，有弹性，可移动，又称橡皮病样多发性神经纤维瘤。90%以上的病例表现为多发性，数个到数十个不等，多者可达数百个以上，病变累及范围广泛，且具有随年龄增加而增大的倾向，青春期和妊娠期可加速发展［4~7］。牛奶咖啡色斑为本病的另一个重要体征，约40%～50%的病人于出生时即存在，随年龄增长而逐渐变大，颜色变深且数目增多，以非暴露部位多见，其大小不一，边界清楚，多呈卵圆或其他形状，不突出皮肤，色斑间皮肤正常。正常人约有10%可有1个或多个色素斑，但如超过6个，其中有的直径＞1.5cm时则应考虑本病的可能性［8，9］。除了皮肤表现外，可伴有橡皮病、骨骼畸形、中枢神经系统的肿瘤及畸形，某些器官的巨大发育(如巨阑尾畸形、巨指等)。短期内如瘤体迅速增大，局部疼痛，排除瘤体血管破裂，血肿形成后，应考虑恶变可能，如肿块固定，需高度怀疑，本病恶变率为7%［10］。
3.2 整形外科治疗原则 目前尚无一种有效的疗法能够预防或逆转此病的特征性病变，治疗以外科切除为主。手术是十分棘手的问题，巨大软组织肿块的安全切除和良好的体表轮廓和质地修复是关键。原则上应彻底或尽可能彻底切除肿瘤组织，应根据患者神经纤维瘤的不同部位、类型选择不同的术式切除肿瘤，如有神经纤维穿入，应尽可能将其从肿瘤内剥离出来，予以保留；切除后再进行皮肤缺损的修复或体表轮廓的整形和再造。如肿瘤过大，妨碍肢体功能或面部肿瘤影响容貌，或有压迫症状时，应尽早手术切除。若要等肿瘤长得很大，严重累及神经主干时手术则必将引起神经功能障碍，或因肿瘤太大而难以做到彻底切除。若肿瘤生长迅速并有剧痛时，应及时切除，以防恶变。
3.3 术中止血措施 由于肿瘤组织脆嫩，肿瘤血管壁内缺少平滑肌，瘤体内常形成血管窦，且窦腔壁薄、弹性差，手术出血常难以控制。以下措施有利于止血：（1）降压麻醉有利于减少术中出血，一般控制收缩压不低于80 mmHg或维持平均动脉压在50～65 mmHg，或以降低基础血压的30%为标准，并根据术中出血情况进行适当调节，时间以30～45 min为宜［11］。(2)肿瘤位于四肢者可用止血带，头颈部者可先结扎颈外动脉或行颈外动脉栓塞术。(3)在距肿瘤外围5 mm处用7号丝线环扎瘤体蒂部，两针缝线之间相互交叉，可阻断肿瘤与周围组织的血液供给。（4）手术过程中边切边止血是有效的方法，采取长皮肤切口，短距离推进，切开皮肤后整片压迫切口缘，控制出血，再逐渐暴露切口缘进行止血，在肿瘤组织深层切除肿瘤，一边切除一边缝合止血，切除肿瘤后深层缝扎数针，以免伤口缝合后内出血。（5）组织脆难缝合、难结扎可采用电刀剥离，边切边凝，亦能减少出血。（6）如创面渗血较多，难以控制，可做创面加压包扎，2～4天后行Ⅱ期手术修复创面。（7）术前可做动脉造影，了解肿瘤的血供情况，慎重考虑是否行暂时性血管栓塞或局部凝血术。
3.4 巨大头皮神经纤维瘤病的处理 对于巨大的头皮神经纤维瘤病，临床上处理起来较为棘手，切除瘤体后，头皮组织缺损面积较大，常伴有颅骨外露，植皮或皮瓣修复常难以取得满意效果，常常造成头皮毛发大片缺失，影响美容。我们采用预置扩张器，Ⅱ期手术切除病灶并修复缺损。本法无需供皮区，避免瘢痕生成。本组共4例，经验证明，头皮血运丰富、皮肤厚、韧性强，采用扩张器皮瓣，修复缺损后头发生长近于正常，容貌不受影响。头皮扩张过程中应注意：（1）置入前检查扩张器是否漏水，注水壶是否通畅，以防扩张器及注射壶漏液或阀门阻塞。（2）术中彻底止血，以防扩张器置入后形成血肿，必要时切口放置引流片，适当加压包扎，以减少腔内积血。（3）扩张器应放置在正常皮肤下，避免放置在切口瘢痕处，以防切口裂开至扩张器外露。（4）每次注水量不宜太多，以病人感到轻微胀痛，顶部略显苍白为度，以免扩张头皮瓣缺血坏死。（5）扩张头皮瓣仍有部分回缩，故总扩张量以超过缺损区20%～30%为准，以防皮瓣回缩，从而避免缺损切口张力大，引起感染、坏死或扩张器外露。
3.5 皮肤色质和面部轮廓的整形 面部神经纤维瘤造成色素沉着，皮肤质感的改变，皮肤及皮下组织肿块，使面部轮廓失去正常形态。整形外科治疗包括皮肤色质和面部轮廓的整形。没有侵及整个面部的神经纤维瘤，造成的畸形主要原因是面部组织松弛，面部轮廓形态的臃肿下垂，类似象皮肿，皮肤色素改变较轻，可进行肿瘤全部或部分切除，同时进行面部松弛皮肤提紧。肿瘤表浅仅有皮肤色泽改变，可部分试用激光、化学剥脱或皮肤磨削术，可取得一定的疗效。面部巨大神经纤维瘤切除前应对肿瘤组织进行超声波或核磁共振的检查，对了解肿瘤内部结构有所帮助，特别是伴有搏动性的面部神经纤维瘤，手术风险类似于面部高流量血管畸形、动静脉瘘的切除手术，术前应有充分的准备。
［参考文献］
1 张涤生.张涤生整复外科学.上海：上海科学技术出版社，2002，182.
2 章建林，江华.神经纤维瘤病的研究进展.中国实用美容整形外科杂志，2005，16(4)：240-242.
3 方炳良.神经系统遗传病的基因分析.国外医学·分子生物学分册，1992，14(1)：20.
4 Mackool BT，Fitzpatrick TB.Diagnosis of neurofibromatosis by cutaneous examination.Semin Neurol，1992，2(4)：358-362.
5 Mulvihill JJ，Parry DM，Sherman JL，et al.Neurofibromatosis 1 (Recklinghausen disease) and Neurofibromatosis 2( bilateral acoustic neurofibromatosis ).Ann Intern Med，1990，113(1)：39-52.
6 苏长海.神经皮肤综合病征.陕西：天则出版社，1998，8.
7 刘焯霖.神经遗传学.北京：人民卫生出版社，1988，157.
8 Erdi H，Boyvat A，Calikoglu E.Giant cafe aulait spot in a patient with neurofibromatosis.Acta Derm Venereol，1999，79(6)：496.
9 Colby RS，Saul RA.Is Jaffe-Campanacci syndrome just a manifestation of neurofibromatosis type 1.Am J Med Genet A，2003，123(1)：60.
[中图分类号]R730.26 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）01（c）-017-02
Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一种常染色体显性遗传病，发病率为1/3 500。Nf1基因突变导致Ⅰ型神经纤维瘤病，因此Nf1基因为肿瘤抑制基因，表达产物neurofibromin为肿瘤抑制蛋白。导致NF1疾病发生的一个重要机制是CU RNA 编辑。CU RNA 编辑发生在NF1 mRNA 的第3 916 nt，通过编辑使C 变为 U，使neurofibromin肿瘤抑制功能丧失。Nf1基因作为肿瘤抑制基因在控制细胞生长和分化过程中起着重要作用。
1 Nf1抑癌基因及其功能
I型神经纤维瘤病最初的临床特征是发生良性外周神经鞘肿瘤。通常，NF1疾病主要影响外周神经系统神经嵴起源的组织，因此NF1疾病又称为神经嵴病。NF1病也引起智力障碍、骨变形、虹膜良性损伤(Lisch节)、皮肤色素沉积等症状[1]。NF1是常染色体显性遗传病，Nf1基因突变导致神经纤维瘤，因此Nf1基因为肿瘤抑制基因，Nf1基因作为肿瘤抑制基因在控制细胞生长和分化过程中起着重要作用[2]。
Nf1基因于1990年由 Collins and White 试验室克隆。Nf1基因位于染色体17q11.2，基因组DNA为350 kb，转录形成11Kb mRNA，读码框架为8 457 bp，编码由2 818个氨基酸组成的neurofibromin蛋白，分子量约为327 kDa。此蛋白表达广泛，在成人的外周和中枢神经系统表达最高。该蛋白的一个由366个氨基酸残基组成的催化区与哺乳动物p120RasGAP 蛋白相似，与酵母Ras-GAP蛋白IRA1和 IRA2高度同源。neurofibromin蛋白的GTP酶激活蛋白（GTPase activating protein，GAP）结构域与Ras原癌基因产物相互作用，激活GTP酶，把GTP水解为GDP，抑制Ras的活性，从而使Ras介导的信号转导途径失活。neurofibromin作为肿瘤抑制蛋白，在体内和体外都表现出对Ras 的 GAP活性，利用Ras 抑制剂治疗NF1综合征可能成为重要的治疗策略之一[3]。
NF1疾病发生的一个重要的机制是体细胞或受精卵的Nf1基因突变导致mRNA 转录改变，另一个机制是CU RNA 编辑。CURNA 编辑酶于1987年被发现，CURNA 编辑酶可将ApoB mRNA 中编码第2 153位谷氨酸的密码子CAA转换为终止密码子UAA。ApoB mRNA编辑过程受多种蛋白质组成的编辑复合物作用，其中具有催化活性的亚基称为ApoB mRNA编辑酶催化多肽-1（ApoB mRNA editing enzyme catalytic polypeptide 1, apobec-1）。CU RNA编辑发生在Nf1 mRNA 的第3 916 nt，通过编辑使C 变为U，致使编码精氨酸的密码子CGA变为终止密码子UGA，结果产生在GAP 相关结构域的氨基端区域截断的蛋白产物，使neurofibromin肿瘤抑制功能丧失。恶性程度越高，CU RNA 编辑水平越高。Mukhopadhyay D等[4]发现外周神经鞘肿瘤Nf1 mRNA 编辑有两个特殊特征：一是这些肿瘤表达apobec-1 mRNA，二是在编辑碱基的下游，含有另外一种剪接外显子23A 的Nf1 mRNA优先观察到CU RNA 编辑。
3 NF1的形成
Ⅰ型神经纤维瘤包含神经鞘细胞、神经元细胞、成纤维细胞及神经束膜细胞。神经鞘细胞是主要的Nf1基因缺失的细胞，神经鞘细胞占Ⅰ型神经纤维瘤中所有细胞的40%~80%，而且有促进血管内皮生长和外侵的性质。另外，恶性外周神经鞘肿瘤表达神经鞘细胞标记物。最有说服力的是神经鞘细胞的Nf1基因位点出现等位基因杂合性丢失 (loss of heterozygosity, LOH) [5~8]。
最常见是皮肤神经纤维瘤，在真皮或表皮散在生长，直径在0.1至几厘米。丛状神经纤维瘤较少见，这些肿瘤一般较大，有时能损及整个神经束，而且大都有恶性发展的倾向。Nf1基因二次突变发生的时间决定肿瘤发生的临床表现，Nf1基因突变越早肿瘤的侵略性和恶化程度就越高。实验表明，只有在胚胎早期给小鼠导入Nf1基因缺失的细胞，NF1-/- 鼠才会长出丛状神经纤维瘤。Berner J等[9]发现NF1+/-和 NF1-/-两种细胞的嵌合体小鼠的多发性丛状神经纤维瘤在组织病理学上与人类的极为相似，这些神经纤维瘤组织完全有NF1-/-细胞起源。一些非遗传因素，如外伤、激素水平改变也引起神经纤维瘤的发生。如伤口愈合和神经再生可引发神经纤维瘤，外伤伤口处肥大细胞增多，它们可分泌生长促进因子，从而发生神经纤维瘤。激素对神经纤维瘤也有影响，神经纤维瘤经常在青春期出现，与怀孕也有关系，神经纤维瘤在怀孕期间增大，分娩后变小。
在神经纤维瘤恶性肿瘤中可检测到p53 突变和17p 染色体缺失[10，12]。恶性外周神经鞘肿瘤中INK4 位点突变使 p16INK4a 和P14ARF肿瘤抑制基因失活，在一些病例中也检测到INK4 位点的杂合丢失。p16INK4a是细胞周期依赖性激酶抑制剂，抑制cyclin D/cdk4 复合物。P14ARF 激活p53途径，P14ARF 失活导致神经纤维瘤恶化[13]。除恶性外周神经鞘肿瘤的这些遗传变化外，EGF 受体还在神经鞘细胞中表达增高。正常人神经鞘细胞相关的神经细胞不表达EGF 受体，而表达 EGF受体家族的其他成员Erb2和Erb3 ，与神经胶质生长因子结合。神经鞘细胞在良性神经纤维瘤中很少表达 EGF 受体，表明受体水平上调在神经纤维瘤恶化中起重要作用[14]。EGF 受体拮抗物抑制人神经鞘肿瘤培养细胞的增殖，所以可利用EGF受体拮抗物对恶性外周神经鞘肿瘤进行治疗。
从NF1病人表现的多种症状来看，Nf1基因突变引发的细胞异常表明，neurofibromin蛋白在很多组织和细胞中起重要作用。NF1病因非常复杂，近年来在神经纤维瘤发育和细胞基础研究方面取得了重大进展。neurofibromin蛋白在生长调控及发育中的作用将成为神经纤维瘤未来研究的重点。
[参考文献]
[1]Frahm S, Mautner V, Brems H,et al.Genetic and phenotypic characterization of tumor cells derived from m alignant peripheral nerve sheath tumors of neurofibromatosis type 1 patients[J].Neurobiol Dis,2004,16(1):85-91.
[2]Carroll S, Stonecypher M.Tumor suppressor mutations and growth factor signaling in the pathogenesis of NF1-associated peripheral nerve sheath tumors. I. The role of tumor suppressor mutations[J].J Neuropathol Exp Neurol,2004 ,63(11):1115-1123.
[3]Harrisingh M,Lloyd A.Ras/Raf/ERK Signalling and NF1[J].Cell Cycle, 2004 ,3(10):1255-1258 .
[4]Mukhopadhyay D,Anant S,Lee R,et al.CU editing of neurofibromatosis 1 mRNA occurs in tumors that express both the type Ⅱ transcript and apobec-1, the catalytic subunit of the apolipoprotein B mRNA-editing enzyme[J].Am J Hum Genet, 2002 ,70(1):38-50.
[5]Rutkowski J, Wu K, Gutmann D,et al. Genetic and cellular defects contributing to benign tumor formation in neurofibromatosis type 1[J].Hum Mol Genet, 2000 ,9(7):1059-1066.
[6]Sherman L, Atit R, Rosenbaum T,et al.Single cell Ras-GTP analysis reveals altered Ras activity in a subpopulation of neurofibroma schwann cells but not fibroblasts[J]. J Biol Chem,2000 ,275(39):30740-30745.
[7]Rosenbaum T, Rosenbaum C, Winner U,et al.Long-term culture and characterization of human neurofibroma-derived Schwann cells[J]. J Neurosci Res, 2000 ,61(5):524-532.
[8]Serra E, Rosenbaum T, Winner U,et al.Schwann cells harbor the somatic NF1 mutation in neurofibromas: evidence of two different Schwann cell subpopulations[J]. Hum Mol Genet, 2000 ,9(20):3055-3064.
[9]Cichowski K, Shih T, Schmitt E,et al.Mouse models of tumor development in neurofibromatosis type 1[J].Science,1999 ,286(5447):2172-6.
[10]Berner J, Sorlie T, Mertens F,et al.Chromosome band 9p21 is frequently altered in m alignant peripheral nerve sheath tumors: studies of CDKN2A and other genes of the pRB pathway[J]. Genes Chromosomes Cancer,1999,26(2):151-160.
[11]Kourea H, Cordon-Cardo C, Dudas M,et al. Expression of p27(kip) and other cell cycle regulators in m alignant peripheral nerve sheath tumors and neurofibromas: the emerging role of p27(kip) in m alignant transformation of neurofibromas[J].Am J Pathol, 1999 ,155(6):1885-1891.
[12]Vogel K, Klesse L, Velasco-Miguel S,et al.Mouse tumor model for neurofibromatosis type 1[J].Science, 1999 ,286(5447):2176-2179.
[13] You M, Castrillon D, Bastian B,et al.Genetic analysis of Pten and Ink4a/Arf interactions in the suppression of tumorigenesis in mice[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2002 ,99(3):1455-1460.
神经纤维瘤病(Neurofibromatosis，NF)是以多发性神经纤维瘤和皮肤色素斑为特征的遗传性疾病，起源于神经上皮组织，主要累及皮肤、周围神经及中枢神经系统，是神经皮肤综合征的一种，多伴有皮肤、内脏和结缔等多种组织病变。本病临床表现多种多样，病变可累及人体多个系统和部位。目前，现代医学治疗以手术切除为主，但仅限于单个巨大瘤体，以及引起疼痛、机能障碍和趋于恶性变的肿瘤群，且术后复发率较高，对多发性的更是束手无策。笔者近年来跟随北京中医医院皮肤科陈可平主任医师临证，陈师根据中医理论运用纯中药治疗本病数例，收效满意，现举1例介绍如下，供同道参考。
1 典型病例
患者，女，24岁，于2008年4月13日初诊。患者全身咖啡斑24年，伴结节12年。患者出生时即全身散布细小咖啡色斑片，斑块随年龄增长而增多、变大，12岁时腹部咖啡斑处出现小丘疹，逐渐增大至黄豆大小结节，数量增多。曾在某医院就诊，病理检查见多量肥大细胞，诊断为“神经性纤维瘤(非恶性)”。头部CT及MRI未见异常，排除脑内转移病变，未采取治疗措施。近年来结节遍布全身，经多家医院咨询均无有效治疗方法，遂来本院寻求中医治疗。既往无癫痫史，无家族史。查：神清，精神可，发育正常，无视力障碍，智力正常，面色黯，时有腹胀肠鸣，纳不香，夜寐安，大便1～3日一行，月经调，全身骨骼无畸变，肌力及肌张力正常。舌黯红，苔白腻，脉沉细。神经系统查体未见阳性体征。专科检查：除掌、跖外全身各部多发咖啡色斑片，呈不规则疏散分布，片状不规则，边界清楚，甲盖至手掌大小不一；躯干及四肢部密布污褐色无蒂结节，约数百个，呈圆锥形或半球形，直径约1～1.5 cm不等，质地较柔软，轻压结节可入皮内，放手后恢复原状，无痛无痒感，无其他自觉症状，腋窝或腹股沟区未见雀斑。中医诊断：黧黑斑。辨证为肝郁肾虚，脾弱湿困。遂治以疏肝补肾、健脾祛湿为法。处方如下：茯苓10 g，炙何首乌15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，墨旱莲30 g，菟丝子15 g，当归10 g，焦三仙30 g，枳壳10 g，益母草30 g，北柴胡10 g，续断15 g，杜仲15 g，桑白皮15 g，冬瓜皮30 g，生阿胶(烊化)10 g。每日1剂，水煎服。2008年4月27日复诊：患者结节有缩小趋势，大便每日1次，但仍时有腹胀，遂于上方去熟地黄、续断以减滋腻碍胃；加砂仁以健脾温中、化湿行气，枇杷叶清肺胃热。2008年5月25日三诊：患者结节明显缩小，变平，压之略有实性感，未诉腹胀，故改回首诊方，并加枸杞子、倍生熟地黄药量以滋补肝肾，续服35剂。2008年6月29日四诊：患者大部分结节已扁平，抚之仍不平，仍有色素沉着，咖啡斑明显转淡。患者对疗效满意，但因故不能坚持服汤药，遂改以除湿丸和滋补肝肾丸(本院制剂)长期服用，并嘱其日后每月复诊1次。
2 讨论
本病的中医诊断目前尚未统一，有“瘤赘”、“痰核”、“气瘤”等之谓[1-3]，治疗也因医家而异。赵氏[1]认为，本病多由先天缺陷或劳伤肺气，腠理不密，外邪所搏，气血不和，阻滞经络而发于皮肤，故治以中和气血、通经活络、软坚内消。吴氏[2]则以结者散之、顽痰软之、火者清之、痹者通之行之、虚者补之为治。赵氏等[3]认为，本病属肺气不宣、痰气凝结所致，故治疗以祛痰为主，兼以宣肺益气、散结通络。许氏[4]认为，本病乃风寒湿稽滞皮下、脉络，邪蓄日久，致津滞为痰，血阻为瘀，痰瘀互结，发为结节，治宜二妙散加减驱除风寒湿邪为主。吕氏[5]则以益气养阴、和胃降逆、活血化瘀为法，并结合局部取穴针灸止痛治疗。陈师认为，本案患者素体缺陷，年少发病，为先天肝肾不足之本，得病日久，情志不畅，则成肝郁肾虚之证。肾虚水亏不能制火，致肝郁生火，灼伤阴血，气血不和，发为黑斑，故辨为“黧黑斑”；肝克脾土，脾虚则运化无力，生湿生痰，郁阻中焦，以致摄纳不香、腹胀肠鸣、大便不畅；气血不和，加之湿浊外泛，痰瘀相阻，结于皮肤，则成“瘤赘”。故宜疏肝补肾以调其本，健脾祛湿以散其结。方以炙何首乌、熟地黄、续断、杜仲、墨旱莲、菟丝子滋补肝肾；柴胡、枳壳疏肝解郁、行气散结；生地黄、当归凉血活血、养阴润肠；益母草、生阿胶活血补血、补益精血；茯苓、焦三仙渗湿健脾化积；冬瓜皮、桑白皮走皮肤，利水消肿、泻肺胃之热。全方阴阳气血俱调，补中有泻，标本兼顾，证药相和，效如桴鼓。但因本病难以治愈，易复发，故应长期随访，观察长期疗效。
参考文献
[1] 赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学[M].北京：中国展望出版社，1983.231.
[2] 吴正本.右颈部神经纤维瘤治验[J].江西中医药，1985，(5)：30.
[3] 赵麦焕，刘卫华，张素珍.神经纤维瘤治验[J].天津中医，1994，11(6)：46.
“观色”胎记宝宝
和宝宝胎记有关联的疾病有40余种，妈妈们可以通过观察胎记颜色来发现宝宝疾病征兆，常见的是以下几种：
棕色胎记
胎记的颜色像咖啡里掺了牛奶，倘若在宝宝身上有5块以上，并且最大处直径超过1．5厘米，则要考虑将来有可能出现神经纤维瘤病，一旦皮肤或皮下纤维瘤压迫神经，就需要做切除手术。
需要特别注意：
咖啡牛奶斑
这种胎记颜色呈淡褐色，有点像咖啡再加上牛奶后所调出来的颜色。直径一般在0．5～5cm，呈椭圆形，斑与斑之间界线分明。除手掌及足底不受侵犯外，这种胎记可出现在身体的任何部位，大部分发生在5岁以前的婴幼儿，发生的几率约为1％左右。
咖啡牛奶斑若仅出现少数几个，一般无不良影响；但若出现6个以上，且每个斑直径均大于1．5cm时，则并发神经纤维瘤病的几率显著增加。神经纤维瘤病是一种同时侵犯皮肤与神经系统的遗传性疾病，并可能影响宝宝的智力发育，单纯的咖啡牛奶斑可不必治疗，若影响美观，可采用激光治疗。
疣状痣
疣状痣是因表皮发育异常所致的皮肤良性肿瘤。通常在婴幼儿期发病，随年龄增大而增长，表现为密集的淡褐色丘疹，排列成线状，影响美观，而且常并发中枢系统疾病，如癫痫、精神发育迟缓等。可采用冷冻、激光或手术切除。
白色胎记
在新生的宝宝身上，有时会发现有白色胎记，要注意宝宝可能发生的抽风、癫痫症，以及智力发展障碍。需要特别注意：
皮脂腺痣
皮脂腺痣是由皮脂腺构成的一种皮肤良性肿瘤，较为常见，为淡黄色隆起状，多见于出生不久宝宝的头皮，影响美观，可采用手术彻底切除，也可做电灼、激光等治疗，一般最好在青春期前进行治疗。
红色胎记
红色胎记常常可以在新生宝宝的前额部分或者颈背部看到，有的会凸起在皮肤之外，一般它没有什么危险，但是有一种称为面部血管痣的红色胎记却可以导致脑膜血管瘤。有这种病变的宝宝也往往会产生智力障碍，大约25％有这种现象的宝宝会得青光眼。
需要特别注意：
海绵状血管瘤
常见于头面部皮肤，可累及口腔黏膜或骨、肝等。皮肤海绵状血管瘤表现为皮下质软肿块，按压时如海绵一般，一般持续存在并有不断增大的倾向，须尽早手术治疗。
葡萄酒斑
葡萄酒斑是宝宝在胚胎期，由于部分血管畸形发育所造成的，新生宝宝的发生率约千分之三。多见于脸部，常常出现在半边脸，通常在出生时就已存在，不会突出皮肤表面，只在皮肤呈现出淡淡的粉红色，有时颜色很淡，以至于不易察觉，有时候只有在宝宝哭的时候才看得到。病变范围随宝宝生长而扩大，不会自行消退。有些宝宝会并发全身性异常，如青光眼等。
葡萄酒斑虽然在宝宝期影响不大，但随着年龄增大会愈来愈难看，且不会自己消退，建议还是早作治疗，可采用激光治疗。
黑色胎记
有的宝宝身上会有大量的黑斑花纹，可能会发生抽风、智力障碍、癫痫，而且女宝宝的发病率明显高于男宝宝。
需要特别注意：
会长毛的先天性色痣
毛痣是宝宝出生时即已存在的黑痣，大小不一，大则可侵犯整个背部、颈部或整个肢体。小的直径通常在0．6～2cm范围，大多呈深暗色且会有黑色粗毛。这类痣会随着宝宝的成长而增大，且有一定的恶变倾向。若痣的数目不多、面积不大，可以采用分期切除以达良好的美容效果。但若数目过多或痣的范围较大造成不能手术切除时，需定期去医院检查。
太田痣
太田痣是一种真皮层黑色素增多的疾病，多为蓝色、褐色、黑色或混合色，分布在面部的单侧，偶有双侧发生的，可能会波及到眼结膜、巩膜，部分宝宝的太田痣有缓慢增大的倾向。太田痣无遗传倾向，一般不恶变，但一旦发生，终生不退，严重影响宝宝美观。治疗可在太田痣皮疹稳定后采用Q开关激光治疗，该方法通过选择性光热作用破坏黑色素细胞，治疗结果较理想，成功率较高，副作用也相对较小。
色素痣
色素痣是由含黑色素的痣细胞所构成的皮肤良性肿瘤。好发于面、颈等部位，多数在婴幼宝宝期就出现。大多数色素痣生长缓慢，或持续多年没有变化。但一旦存在，就很少会自然消退。大多为点状小痣，很少成片出现。色素痣多为良性，爸爸妈妈不必过分担心。但极少数却可以恶变为恶性黑色素瘤，对于位于宝宝生殖器部位的色素痣或可疑恶变时，应及早作手术切除治疗。
【关键词】 神经源性肿瘤；CT学表现；临床
中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
神经源性肿瘤占胸部肿瘤的20%～47%，是最常见的纵隔肿瘤之一。其来源于胸腔内神经鞘、自主神经节及副神经节组织，其中以神经鞘瘤最为常见，约75%的纵隔神经源性肿瘤为良性。神经源性肿瘤多数位于后纵隔，少数可发生在前纵隔，而前纵隔内神经源性肿瘤以恶性为多见。纵隔神经源性肿瘤大多位于胸腔内椎管外，但有少数纵隔肿瘤可以突入到椎间孔和椎管内，导致脊髓或脊神经受压而出现或轻或重的脊髓或脊神经压迫症状。纵隔肿瘤的临床特点不尽相同，其治疗原则均为手术切除肿瘤。本文综述其临床表现、病理组织学特点，重点概括近年来影像学进展，以提高对其的认识。
1 胸部神经源性肿瘤的流行病学、临床表现及组织病理学
1.1 胸部神经源性肿瘤的流行病学特征。胸部最常见的肿瘤有原发性胸部神经源性肿瘤、畸胎类肿瘤和胸腺瘤，而神经源性肿瘤主要位于后纵隔，占后纵隔各类肿瘤的90% 以上，极少位于前纵隔或中纵隔。原发性胸部神经源性肿瘤以良性肿瘤多见中青年患者，恶性肿瘤多见于儿童，约占10%。纵隔神经源性肿瘤起源于神经鞘细胞或神经节细胞，根据肿瘤的细胞起源将其分成三大类[1]：①起源于神经鞘的肿瘤如神经鞘瘤和神经纤维瘤；②起源于交感神经节的肿瘤如神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤；③起源于副神经节的肿瘤如副神经节瘤（嗜铬细胞瘤）。
1.2 胸部神经源性肿瘤的临床表现。 临床上绝大部分患者无任何临床症状，也无阳性的体征。只是因体检或其他疾病进行影像学检查时偶然发现，部分患者可以有轻度的胸部不适、刺激性咳嗽、胸闷和气短等症状。当肿瘤较大时，患者可以伴有邻近的组织或器官受压迫症状，如压迫食管致进食下咽困难，压迫气管支气管致咳嗽和呼吸困难；纵隔肿瘤可以突入到椎间孔和椎管内，肿瘤压迫脊髓、脊神经及交感神经链时致肢体麻木或同侧Homer综合征，严重时出现大小便失禁，甚至不完全截瘫。
1.3 神经源性肿瘤的组织病理学特征。
1.3.1 起源于神经鞘的肿瘤如神经鞘瘤和神经纤维瘤 神经鞘瘤多见于中年患者，男女发病率相近，好发于肋间神经和脊神经后根，神经纤维瘤好发于肋间神经和交感神经干。病理上主要有Antoni A区和Antoni B区组成。Antoni A区细胞紧密排列成栅状结构，呈束状交叉成漩涡结构，或洋葱皮样结构。AntoniB区细胞呈星芒状，排列疏松而零乱，细胞内和细胞间有许多空泡或水样液体，形成微囊或较大的囊腔。各神经鞘瘤此2种细胞区的构成比可完全不同，从完全Antoni A区逐渐过渡到Antoni A、Antoni B区交错，甚至完全为Antoni B区所占，更有甚者可完全退变而形成一个大囊。在Antoni A、Antoni B区内都可夹有胶原、出血、微囊、钙化等改变[2]。神经纤维瘤多发生于男性患者，以20～40岁多见，病理学表现为增生的神经鞘细胞散布于粗大的波状胶原束间以及不同程度的粘液样变性[3]。
1.3.2 起源于交感神经节的肿瘤如神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤 节细胞神经瘤（ganglioneuroma） 又称神经节细胞瘤、节细胞神经纤维瘤，是一种罕见的良性神经源性肿瘤，起源于交感神经节，由分化良好的神经节细胞、神经鞘细胞和神经纤维组成，好发部位为后纵隔、腹膜后[4]及肾上腺[5]，其中以后纵隔最为常见[6]。目前国内外文献中以个案报道为主[7]。节细胞神经瘤可能由成神经细胞瘤或成神经节细胞瘤分化形成，且成神经细胞瘤经过化疗后可演化为节细胞神经瘤[8]。节细胞神经瘤大体病理标本均为实性肿块，包膜完整，质地较软。切面呈灰白色，可见钙化，可见脂肪样变性。组织学上由成熟的神经节细胞和梭形细胞混合组成，但发生在不同部位分化程度可不一样，如肿瘤主要由梭形细胞（神经纤维）成分为主，内含少量成熟型神经节细胞，则构成节细胞神经纤维瘤[9]；如肿瘤由较多成群的成熟型神经节细胞构成，则构成节神经细胞瘤（神经节细胞瘤、神经节瘤），此时节细胞常多核、成簇[10]。
神经母细胞瘤为分化极差的高度恶性肿瘤，是最常见的早期儿童纵隔内恶性肿瘤[11]，50%患者在2岁以内发现，90%以上患者在5岁以内发现。神经母细胞瘤恶性程度高，预后差，2年存活率为25%，神经母细胞瘤也有自行性退化或逐渐分化成熟为神经节细胞瘤的特点。神经节母细胞瘤为已经分化的神经母细胞瘤，其细胞学特点介于神经母细胞瘤和神经节细胞瘤之间。肿块呈多结节状，质地较硬、色灰紫。组织脆弱易破碎。剖切肿块时常有砂砾声，切面呈灰红色，有多处出血、坏死灶。镜检可见瘤细胞，胞浆少，核圆形或卵圆形，染色淡，呈瓣样摊列且有出血、坏死、钙沉积[12]。
1.3.3 起源于副神经节的肿瘤如副神经节瘤 副交感神经节细胞瘤分两类：嗜铬细胞瘤和化学感受器瘤。嗜铬细胞瘤有分泌儿茶酚胺的特点，化学感受器瘤只有感觉神经供给，不嗜铬，无分泌功能，此两种肿瘤均属APUD系统的肿瘤。嗜铬细胞瘤可发生在胸、腹内，纵隔异位嗜铬细胞瘤占全身异位嗜铬细胞瘤的1%左右，嗜铬细胞瘤的特点是分泌儿茶酚胺，但是肾上腺以外的嗜铬细胞瘤很少有分泌活性。嗜铬细胞瘤的特征为高血压，但也有血压正常的患者，所谓“静止”的肿瘤，未能测出有分泌功能的嗜铬细胞瘤，外科手术病死率明显增加，因此临床上应当注意在无症状的纵隔肿瘤中，应想到有嗜铬细胞瘤的可能。50%纵隔化学感受器瘤无症状，多为体格检查时发现上纵隔有阴影。副神经节瘤组织学呈巢状、腺泡样或弥漫实体性结构，间质富于毛细血管或较宽的胶原性硬化带，肿瘤细胞呈多边形或卵圆形，细胞质丰富、淡染或嗜酸性细颗粒状，肿瘤细胞巢周边多见扁平支持细胞围绕。在细胞学涂片中瘤细胞多失去胞质或仅见少量淡染嗜酸性胞质，呈单个或少量几个细胞的松散性串珠样排列，无明显上皮团巢样结构，细胞核呈卵圆形或长梭形，可见小核仁，偶见单个散在的明显的多形核细胞并伴有较大核仁，可见少量散在长松形支持细胞；刮片或压片细胞学中可见分枝状血管腔隙样结构，血管内皮细胞无增生，较宽的红染胶原性区域亦可见到[13]。
2 胸部神经源肿瘤的影像学研究进展
胸部神经源性肿瘤影像检查有多种，根据临床上习惯以CT和MRI来确定肿瘤的部位、大小和范围，故在此仅介绍影像检查中的CT和MRI表现：
2.1 胸部起源于神经鞘的肿瘤
2.1.1 胸部神经鞘瘤 胸部神经鞘瘤的CT表现为界限清楚的圆形或椭圆形肿块。平扫时绝大多数肿瘤表现为密度均匀的低或等密度灶，13%的病人可见肿瘤内钙化；增强扫描后肿瘤的密度取决于组织学上Antoni A型组织的范围以及粘液变、囊变或出血的程度，可有均匀密度区也可有不均匀密度区[14]。增强扫描时的不均匀密度区是由于富细胞区（Antoni A型组织）、乏细胞区（Antoni B型组织）、脂化泡沫细胞、囊变区和出血等多种因素所致；均匀高密度肿块是由大片Antoni A型组织和少量Antoni B型组织构成，而均匀低密度肿块则主要由大片的Antoni B型组织和少量AntoniA型组织构成。10%的神经鞘瘤可经邻近椎间孔向椎管内生长呈“哑铃”状或“沙漏”状[15]。MRI上肿块在T1W上呈中等信号，T2W信号增高，瘤内钙化T1W、T2W均为无信号。若囊变则瘤内出现更长T1长T2信号灶，增强后有不均匀强化。MRI的多切面成像对显示肿块与脊神经根、椎骨及脊髓的关系尤有价值。可更清楚显示典型脊神经根起源的横跨椎间孔的哑铃状肿瘤[16]。
2.1.2 胸部神经纤维瘤 胸部神经纤维瘤CT表现为密度均匀、边缘光滑、境界清楚的圆形或椭圆形肿块。平扫时CT值范围在20～25 HU之间，极少钙化；增强扫描后强化的程度取决于神经鞘细胞、胶原束和脂肪变等肿瘤成分之间的比例，CT值范围在30～50HU之间或中心区早期强化。神经纤维瘤体积较大肿瘤的中心坏死囊变亦是形成低密度的一个原因[17]；增强扫描时的高密度是密集的胶原带引起。另有2.4%～29%的神经纤维瘤病可发生肉瘤性变，C T平扫时肿瘤表现为后纵隔椎旁或前纵隔锁骨下的低密度肿块，增强扫描时良性神经纤维瘤呈相对均一强化，而恶性者呈不均一强化。神经纤维瘤在T1WI上，信号强度呈低到中等，与肌肉信号强度相等或稍低；神经纤维瘤病C T平扫时肿瘤表现为后纵隔椎旁或前纵隔锁骨下的低密度肿块，增强扫描时良性神经纤维瘤呈相对均一强化，而恶性者呈不均一强化。丛状神经纤维瘤是von Recklinghausen 神经纤维瘤病的特殊形式，多发生于颈部、盆腔和四肢，少部分发生于其他任何部位包括胸部[18]。在胸部者最常见起源于后纵隔交感链，也偶见起源于迷走神经和隔神经。CT平扫表现为周围神经弥漫的纺锤形扩大或沿着周围神经形成多个肿块或呈不规则分叶状，其密度低于胸壁肌肉，CT值范围为15～20 HU，少数钙化。增强扫描时全部呈低密度或有周边强化。病灶的低密度与脂质性神经鞘细胞、高水含量的粘蛋白基质、囊变和神经周围脂肪组织的部分容积效应等因素有关。在T2WI上，表现为不均匀的高信号，增强后有不均匀强化[19] 。
丛状神经纤维瘤是von Recklinghausen神经纤维瘤病的特殊形式，多发生于颈部、盆腔和四肢，少部分发生于其他任何部位包括胸部。在胸部者最常见起源于后纵隔交感链，也偶见起源于迷走神经和隔神经。CT平扫为周围神经弥漫的纺锤形扩大或沿着周围神经形成多个肿块或呈不规则分叶状，其密度低于胸壁肌肉，CT值范围为15～20 HU，7%的患者可见肿瘤内钙化。病灶的低密度与脂质性神经鞘细胞、高水含量的粘蛋白基质、囊变和神经周围脂肪组织的部分容积效应等因素有关。增强扫描时全部呈低密度或有周边强化。
2.1.3 胸部恶性神经鞘肿瘤 恶性神经鞘瘤是罕见的神经肌梭细胞肉瘤，可伴或不伴神经纤维瘤病。男女发病率相等，多见于30～60岁，平均38岁。1/3的患者死于手术切除后肿瘤复发。其CT表现为圆形低密度肿块，病灶可侵犯纵隔结构和邻近胸壁，并可出现胸膜转移，表现为胸腔积液或胸膜结节。而低密度区是肿瘤内出血、坏死和透明变性所致。少数肿瘤内钙化。血行转移以肺内转移最常见，而淋巴结转移罕见。
2.2 胸部起源于交感神经节的肿瘤
2.2.1 胸部神经节细胞瘤 神经节细胞瘤的CT平扫肿块边缘清楚，呈均匀偏低密度，少数有散在的点状钙化，多数神经节细胞瘤血管并不丰富，增强扫描动脉期多表现为轻中度强化，甚至不强化[20]。后纵隔节细胞神经瘤的CT表现境界均清晰，有完整包膜，质地柔软，病灶多呈椭圆形 或梭形，大体病理切面多呈灰白色鱼肉状，质地较软。病灶内部分见钙化，部分见脂肪样变性。光镜下主要由增生的神经鞘细胞、神经纤维、散在分化成熟的神经节细胞组成，部分神经鞘细胞黏液变性明显。节细胞神经瘤通常被认为是良性肿瘤，然而Geoerger 等[21]统计 49 例发现 2 例局部淋巴结转移，1 例邻近软组织转移，因此转移征象的存在不能完全排除节细胞神经瘤的可能性。节细胞神经瘤平扫均呈较均匀低或稍低密度，其密度一般低于肌肉，很容易误诊为囊性病变，这与肿瘤内含有大量黏液基质、少许脂质、相对少量的神经节细胞和间质血管有关。节细胞神经瘤约 20% ～42% 出现钙化MSCT 薄层图像可清晰显示点状钙化，由此可见 MSCT 薄层可提高钙化显示率，并可显示有无少量脂肪组织，这对于诊断非常有价值[22]。增强扫描后病灶未见强化，这与肿瘤内含有相对大量黏液基质而其他成分含量相对较少有关。部分病例呈轻度延迟强化，这可能与部分肿瘤内细小血管含量相对较多、肿瘤细胞外间隙内含有的大量黏液基质阻滞了对比剂的灌注有关，这也可作为其重要的影像学征象之一。国内外文献报道后纵隔节细胞神经瘤增强后可见少量线条状强化[23]，本组研究中经 MSCT 薄层图像观察及手术后证实为肋间后动脉[24]。本组病例 MSCT 薄层图像可显示肿瘤内特征性血管（肋间后动脉主干及分支） 穿行其中，肿块推移并包绕肋间后动脉主干及分支，其走行、形态未见异常，血管腔未见变窄或闭塞，术中能顺利剥离血管。病变内的肋间后动脉主干及分支与肿瘤的滋养血管有着明显区别，滋养血管在肿瘤的边缘逐渐变细，而后纵隔节细胞神经瘤内的肋间后动脉主干及分支可达肿瘤的边缘，并延伸至周围组织内。后纵隔节细胞神经瘤的 CT 增强扫描强化方式与肿瘤间质成分、血管含量多少密切相关。MSCT MPR 能很好显示后纵隔节细胞神经瘤与周围血管及邻近结构关系。
2.2.2 胸部神经节母细胞瘤 神经节母细胞瘤是一种过渡性肿瘤，含有恶性的神经母细胞瘤和良性的神经节细胞瘤两种成分。胸部神经节细胞瘤CT表现为肿瘤具有完整或部分包膜的密度均一的实性肿块或为有薄壁的囊性肿块等复杂多样[25]，常见颗粒状钙化；儿童神经母细胞瘤CT上表现为无包膜的、形态不规则的分叶状密度不均肿块，密度不均为肿瘤内出血、坏死、囊变所致；而瘤体上可见呈云絮状、点状、环状或团块状，多为无定形的、杂乱而粗大的钙化。肿瘤发生椎管时，相应椎管被侵犯、邻近结构被浸润及包绕血管，并向脊柱内生长可使椎体高度降低并伴椎间孔扩大。根据影像学表现可进行神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤的临床分期：I期，肿瘤境界清楚，未侵犯邻近器官；II期，肿瘤侵犯邻近组织、骨骼或椎管但未越过中线和/或无同侧区域淋巴结受累；III期，肿瘤越过中线并侵犯双侧区域淋巴结；IV期，广泛的远处转移；IVS期包括I期和II期远处转移仅限于肝脏、皮肤和/或骨髓。胸部神经节母细胞瘤T1W呈低-等信号，T2W呈较高-高信号，信号欠均匀，可有斑片状或片状低信号，增强后不均匀强化[26]。
2.3 胸部起源于副神经节的纵隔肿瘤 副神经节的纵隔肿瘤即嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经源性肿瘤，起源于交感神经节和交感丛附近的副神经节细胞。典型的胸部嗜铬细胞瘤起源于心脏大血管根部附近、心包和心脏旁、房间隔或左房壁内以及椎旁沟的植物神经组织。其CT表现为主肺动脉窗或后纵隔等典型部位的软组织肿块，增强扫描明显强化[27]。典型的胸部嗜铬细胞瘤起源于心脏大血管根部附近、心包和心脏旁、房间隔或左房壁内以及椎旁沟的植物神经组织。其CT表现为圆形或椭形的软组织肿块，以囊实性为主。增强扫描明显强化，或因中心坏死而呈结节样或环形强化[27]。增强扫描明显强化是嗜铬细胞瘤含有较多的血管基质所所致。副神经节瘤的CT表现有一定特点： （1）肿瘤大多呈软组织密度； （2）平扫密度大多不均匀，边界大多清楚，呈圆形或类圆形；（3）增强扫描均有明显不均匀强化，甚至瘤内可见粗大血管影，无强化区多由液化坏死及囊变引起。发生于不同部位的副神经节瘤病理表现基本相同[6]。肿瘤的这些病理学特点在CT像上均有反映，即病理学上肿瘤为实性或囊实性，部分肿瘤中内见出血、坏死及囊变区，CT表现为呈软组织密度的肿瘤密度不均匀；包膜完整者，其边界清楚；镜下瘤内所见血管网以及扩张或呈“树枝”状的血管；为CT像上肿瘤明显强化及粗大血管影显示的病理解剖基础。良、恶性副神经节瘤CT表现和病理改变均相似，因此仅从形态学上难以判断肿瘤的良恶性。目前认为只有肿瘤侵犯周围结构和/或有远处转移才是判断恶性的可靠依据[28]。MRI表现：T1W呈等信号，T2W呈等高混杂信号，增强呈明显强化，其内部可见不规则无强化区[29]。
3 胸部神经源性肿瘤的诊断与鉴别诊断
3.1 胸部神经源性肿瘤的诊断。胸部节细胞神经瘤多爬行生长或沿器官间隙呈嵌入方式生长，质地软，境界清楚，密度低于肾脏，密度均匀，容易形成伪足样改变；位于脊柱旁的节细胞神经瘤，可紧贴于椎体，椎旁问隙消失。与大多数实质性肿瘤压迫血管并引起血管变形不同，节细胞神经瘤一般自身变形，部分包绕腹膜后大血管，而血管形态多正常[30]。与胸部节细胞神经瘤同源的胸部神经母细胞瘤倾向于完全包绕邻近血管及腹膜后脏器，肿瘤分叶明显，形态很不规则，肿瘤主体具有节细胞神经瘤密度低的特征，此外，病变内尚存在较高密度的其他实体成分；神经母细胞瘤钙化超过50%，出血、坏死、囊变常见。节细胞神经瘤和神经母细胞瘤实体密度很低，与肿瘤内黏液成分含量丰富有关。
胸部良性神经鞘瘤与神经相连，多呈圆形或椭圆形，境界清楚，肿瘤内常见两种不同密度的实体成分即细胞致密区（Antoni A区）和细胞稀疏区（Antoni B区）E43，可形成靶征；神经纤维瘤呈分叶或不规则，无包膜，但境界清楚；神经纤维瘤具有Antoni A区和Antoni B区，肿瘤密度与神经鞘瘤相仿，变性少见。恶性神经鞘瘤不与神经相连，呈类圆形或不规则形；由于恶性神经鞘瘤多为低分化梭形细胞瘤，肿瘤境界不清，边缘可见晕样改变和短毛刺，靶征出现的概率较低，少数恶性神经鞘瘤呈分叶状，类似于丛状神经纤维瘤。神经鞘膜来源肿瘤的密度与Antoni A区和Antoni B区的比例、分布和排列有关，Antoni B区的密度与节细胞神经瘤相仿，Antoni A区的密度较高；只出现其中之一的结构时可能引起误诊。与四肢软组织神经源性肿瘤呈梭形不同，腹膜后神经源性肿瘤很少呈梭形。
胸部副神经节瘤多呈球形，密度较高，囊变、坏死、钙化和出血常见[31]。良性胸部副神经节瘤境界清楚，囊变常见，坏死、出血相对少见。腹膜后恶性副神经节瘤的比例接近30%，与肾上腺恶性嗜铬细胞瘤只占10%不同。恶性胸部副神经节瘤境界不清，出血、坏死、钙化等变性显著，囊变相对少见。
3.2 胸部神经源性肿瘤的鉴别诊断。
3.2.1 食管病变 食管癌向腔外生长，除见软组织肿块外，食管壁呈环状增厚，其上方管腔扩大，周围有肿大的淋巴结，食管钡餐显示食管粘膜破坏，鉴别不难。食管平滑肌瘤和纵隔神经源性肿瘤鉴别较困难。食管钡餐均显示一食管外压迹，粘膜不中断。
3.2.2 血管性病变 主动脉瘤、主动脉夹层，尤其是主动脉夹层病变上下范围较长，增强时CT值明显增高，借此可与肿瘤鉴别。
3.2.3 脊柱病变 感染性脊柱炎、脊柱原发或转移肿瘤，都有其各自不同的椎骨破坏及相应的软组织改变。而神经源性肿瘤则以后纵隔及椎旁肿块为主，良性者椎骨呈受压改变，脊椎病变者以骨质改变为主，软组织改变较轻，而恶性神经源性肿瘤则相反。
3.2.4 肺内病变 神经源性肿瘤较大时，与肺癌、肺肉瘤鉴别有闲难。周围肺组织是受压改变，边缘光滑，无分叶、毛刺，肺门无肿大的淋巴结，肺肉瘤边缘清，往往有分叶，但无毛刺，密度可均匀，亦可有中心坏死，肺内病变中心点在肺内，纵隔病变中心点在纵隔内。
3.2.5 纵隔孤监性淋巴结 淋巴瘤和远处的淋巴结，平扫CT值偏低，增强扫描示病变边缘环行强化，结合临床化验和原发病史，不难鉴别。
4 展望
总之，胸部神经源性肿瘤在CT、MRI上有特征性表现相结合对于胸部神经瘤的诊断有一定的价值，但是对于良、恶性神经源性肿瘤的鉴别有一定的困难。CT与MRI能在术前明确肿瘤的位置、大小及与周边血管、肺组织的关系，对临床决定最佳的手术人路及手术方式有很大帮助，有利于提高肿瘤的切除率。目前，许多学者已着手研究特异性的肿瘤指标来区别节细胞神经瘤与成神经细胞瘤，这对于患者的预后评价以及治疗方案的选择有着指导作用。
参考文献
[1] 于长海，张连斌，孙玉鄂，等・原发性纵隔神经源性肿瘤的临床诊断和外科治疗・中华医学杂志， 2005，85 （19）：1360-1361.
[2] 年，沈铭昌，郭慕依，主编.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997，657-667.
[3] 方玲，周雯，戴鲁平，等・胸壁原发神经源性肿瘤CT检测结果及分析・中国基层医药，2006，13（3）：356-358
[4] 郭学军，刘鹏程，王成林，等.腹膜后节细胞神经瘤的影像学表现与病理分析.中国医学影像技术， 2009，25（8）： 1443.
[5] 任小波，徐国生，林强.肾上腺节细胞神经瘤 CT 诊断和鉴别诊断.临床放射学杂志，2008， 27 （10）： 1346.
[6] Forsythe A，Volpe J，Muller R. Posterior mediastinal ganglioneuroma. RadioGraphics，2004，24（2）： 594-597.
[7] Yam B，Walczyk K，Mohanty SK，et al. Radiology-pathology conference： incidental posterior mediastinal ganglioneuroma. Clin Imaging，2009，33（5）： 390-394.
[8] Lonergan GJ，Schwab CM，Suarez ES，et al. Neuroblstoma，ganglioneuroblastoma. and ganglioneuroma： radiologicpathologic correlation. RadioGraphics，2002，22（4）：911-934.
[9] 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1997.980-981.
[10] 张熙曾.纵隔肿瘤.见：张天泽，徐光炜主编.肿瘤学（中册）.第1版.天津：天津科学技术出版社， 1996.1219-1240.
[11] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.实用儿科学（下册）.第6版.北京，人民卫生出版社.1996：2233-2236.
[12] 李果珍，戴建平主编.临床全身CT诊断学.北京：中国科学技术出版社.1994：505-506.
[13] 秦建兵，解建军，马广贞，等.副神经节瘤的细胞学诊断及鉴别诊断[J].中国实验诊断学，2011， 15 （8）：1300-1303.
[14] 熊海・原发性纵隔神经源性肿瘤的临床诊断和外科治疗・中国医师进修杂志，2006，29（3）：6-8.
[15] 李红伟，柴秀芹，蔡志超，等.纵隔神经源性肿瘤的CT诊断价值.辽宁医学杂志，2008，22（3）： 155-157.
[16] 曹作平.纵隔神经源性肿瘤的影像诊断[J].医学临床研究，2004，21（5）：478-480.
[17] 李红伟，柴秀芹，蔡志超，等・纵隔神经源性肿瘤的CT诊断价值・辽宁医学杂志，2008，22（3）： 155- 157.
[18] 吴礼高，刘德纯.丛状神经纤维瘤12例临床病理分析.蚌埠医学院学报，2007，32（2）： 156-158.
[19] 王志涛，张志远，朱凯，等.MR弥散加权成像在纵隔肿瘤中的应用研究[J].宁夏医科大学学报， 2010，32（3）：363-366.
[20] 谭晔，杨正汉，周诚，神经节细胞瘤的CT诊断.实用放射学杂志，2008，24（6）：768-701.
[21] Geoerger B，Hero B，Harms D，et al. Metabolic activity and clinical features of primary ganglioneuromas. Cancer，2001，91（10）： 1905.
[22] Duffy S，Jhaveri M，Scudierre J，et al. MR imaging of a posterior mediastinal ganglioneuroma： fat as a useful diagnostic sign. AJNR，2005，26（10）： 2658-2662.
[23] Forsythe A，Volpe J，Muller R. Posterior mediastinal ganglioneuroma. RadioGraphics，2004，24（2）： 594-597.
[24] 管彬，钟唐力，刘启榆，等.后纵隔节细胞神经瘤的MSCT表现与病理分析，临床放射学杂志， 2011， 30（3）：425-427.
[25] 谭晔，杨正汉，周诚.神经节细胞瘤的CT诊断.实用放射学杂志，2008，24（6）：768-770， 774
[26] 韩月东，魏梦绮，龚雪鹏，等.骶前间隙肿瘤的MRI诊断[J].放射学实践，2002，17（4）：348-450.
[27] 张立华，卫才永，杨宁，等.副神经节细胞瘤的影像诊断.中华放射学杂志，2007，41（5）：514-516.
[28] Pacak K， Eisenhofer G， Ahlman H， et al.Pheochromocytoma： recommendations for clinicalpractice from the First InternationalSymposium.NatClin PractEndocrinolMetab，2007，3（2）： 92-102.
[29] 王淼淼，伍建林，李智勇，等.纵隔内异位嗜铬细胞瘤一例[J].中华放射学杂志，2003，37（4）：294.
[关键词]神经纤维瘤；肿胀技术；皮肤软组织扩张术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）01-0154-03
Application of tumescent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique in resection of gaint epicranium neurofibroma
LIU Wei, ZHANG Hai-xia, LIU Rui-ming, AN Gang, GUI Lai
(Department of Plastic Surgery, Qianfoshan Hospital of Shandong, Jinan 250014, Shandong, China)
Abstract:Objective To study the effective way to reduce the loss of blood and the method of repairing epicranium defect in resection of gaint epicranium neurofibroma.MethodsEight cases of gaint epicranium neurofibroma were resected using tumecent technique around neurofibroma and skin soft-tissue expansion technique from April 2003 to April 2008.ResultsThe epicranium neurofibromas of all the 8 cases were resected completely and the defections of epicranium were repaired with the expanded flaps. The loss of blood during operation reduced distinctly with amount from 100ml to 300ml. The follow-up period ranged from 3 monthes to 1 years. The expanded flaps survived well and no recurrence was found.ConclusionTumecent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique can be used in resection of gaint epicranium neurofibroma.
Key words:neurofibroma; tumecent technique; skin soft-tissue expansion technique
头皮巨大神经纤维瘤手术切除术中出血多，切除后常形成巨大的皮肤软组织缺损，治疗困难。临床上需解决以下两个难题：①术中止血问题：瘤体内血管丰富，术中出血常难以控制；②术后创面修复问题：因瘤体较大，术后创面常难以直接闭合。2003年4月～2008年4月，我们应用瘤周肿胀技术配合皮肤软组织扩张术治疗头皮巨大神经纤维瘤8例，术中出血大大减少,扩张皮瓣修复创面，手术效果满意，报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：2003年4月～2008年4月，我们应用瘤周肿胀技术配合皮肤软组织扩张术治疗头皮巨大神经纤维瘤8例，其中男1例，女7例，年龄18～33岁，平均21.6岁。瘤体15cm×12cm～25cm×20cm大小，瘤体表面头皮呈不同程度的灰褐色，局部头皮枯黄或花白。1例患者有神经纤维瘤病全身皮肤表现。均未发现家族史。
1.2 手术方法：Ⅰ期扩张期植入术。采用局麻或局麻＋基础麻醉。灰褐色瘤体外0.5cm处设计切口，在头皮帽状腱膜下植入皮肤软组织扩张器。术后第5天开始向扩张器内注入生理盐水，以后每周2次，每次注水量以患者感到轻度胀痛感为度，并仔细观察局部扩张头皮的血运。平均注水2～3个月。经测量，组织扩张达手术设计要求（总扩张量以超过缺损区20%左右为度），行Ⅱ期手术。采用局麻或局麻＋基础麻醉或全麻。先行瘤周肿胀麻醉（肿胀麻醉液配制方法：生理盐水500ml+2%利多利卡因30ml+1‰的肾上腺素0.5ml），注射范围：瘤体周边，约1.0cm宽。注射层次：头皮皮下组织层。注射量：注射肿胀液至头皮变硬、色泽发白为止；一般用量约200～300ml。于瘤体外0.5cm设计切口，先将扩张器取出，然后于头皮帽状腱膜下锐性分离至瘤体下，继而彻底切除病变。如侵及骨膜，一并切除。最后，应用扩张皮瓣旋转、推进法修复头皮缺损创面。术中无需使用头皮夹，明显出血予以电凝止血。术毕放置负压引流管,加压包扎。术后常规抗感染治疗。引流管一般放置2～3天。
2结果
2.1 8例患者均一次性完整切除瘤体。术中视野清晰，出血量100～300ml，术后未出现头皮下血肿。随访3月～1年，肿瘤均未复发。扩张皮瓣成活良好。并发症：皮瓣扩张过程中，局部疼痛不适1例，未发生扩张器外露等明显并发症。1例头皮切口瘢痕较明显，脱发区约1cm宽。
2.2 典型病例：某女，19岁，因头顶枕部肿物7年入院。患者7年前，无意中发现头顶枕部皮肤肿胀，局部头发变白。当时未予特殊处理。后患者头皮肿胀范围逐渐增大，有麻木感，无疼痛。在我院神经外科行“头皮下肿物活检术”，术后病理示“神经纤维瘤”。转入整形外科。入院检查：头顶枕部可见20cm×20cm大小肿物，高出皮面，表面灰褐素沉着，局部头发花白，肿物质韧，无压痛。诊断：头顶枕部巨大神经纤维瘤（图1）。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，在局麻下行“头颞顶部皮肤软组织扩张器植入术”。术后定期注水扩张（图2）。3个月后，在局麻＋基础麻醉下行“头颞顶部扩张器取出，头顶枕部巨大神经纤维瘤切除局部皮瓣转移修复术”。术中行瘤周肿胀麻醉，出血量约200ml。扩张皮瓣旋转、推进法修复头皮缺损创面。术毕放置负压引流管，加压包扎，术后常规使用抗生素3天，术后第2天拔除负压引流管，术后第9天切口拆线，愈合良好（图3）。术后6个月，电话随访，局部无复发，毛发生长良好。
3讨论
头面部是神经纤维瘤的多发部位，由于瘤体巨大，营养血管丰富，瘤体内常形成血管窦；加之肿瘤血管壁内缺少平滑肌，收缩性差，术中止血困难。在手术过程中如何有效的控制出血成为临床上需解决的难题。在肿瘤巨大且营养血管丰富的情况下,可采用以下措施减少出血[1]：①低血压麻醉；②深部或外周结扎营养血管以减少肿瘤出血；③在头枕部采用交叉缝扎止血方法；④边切边止血；⑤术前应用含肾上腺素或缩血管药物注射；⑥使用氩气刀电凝止血。柳大烈等[2]应用向瘤体内注射肿胀麻醉液的方法，减少了术中出血，增加了手术的安全性。我们行头皮巨大神经纤维瘤手术切除时，先行瘤周肿胀麻醉，大大减少手术切口的出血；瘤体外约0.5cm处设计切口，在不进瘤体的情况下完整切除瘤体。这样，既可减少术中出血，又可防止复发。同时，不进行瘤体内肿胀液注射，缩短了手术时间，减少了局麻药物的用量，提高了手术的安全性。
头皮皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层紧密相连，其中，皮下组织层含有丰富的血管网，血管断裂后不易收缩，出血较多，临床上头皮切口常用头皮夹止血。同时，连接头皮与腱膜间的致密纤维束将皮下组织间隔成许多密闭小腔，可限制出血的扩散。因此，在行瘤周肿胀麻醉时，应注意将肿胀液注射到皮下组织层，而非帽状腱膜下。因其纤维网格结构，注射时应感到注射阻力很大。注射肿胀液至头皮变硬、色泽发白，张力作用将血液被迫挤出，同时肾上腺素使小血管收缩。这样，不必行瘤体边缘交叉缝扎止血，不需使用头皮夹，亦达到了减少出血的目的。本组患者均一次完整切除瘤体，术中出血量约100～300ml。
头皮巨大神经纤维瘤手术切除后，常形成巨大的组织缺损，术后创面常难以直接闭合。陈文斌等[3]应用瘤体皮肤回植修复巨大神经纤维瘤切除后创面，取得良好外观。但是，因为毛发的存在，上述方法并不适合于头皮创面的修复。随着皮肤软组织扩张器的广泛应用，术后创面修复问题得到很好的解决。既可彻底切除瘤体，又保持了头皮毛发及外形美观。但皮肤软组织扩张术也存在着疗程较长、并发症较多的缺点。鲁开化等[4]强调：只有认真掌握这一技术的规律与细节，设计、操作得当，才能减少并发症，达到理想的效果。
扩张器植入及扩张过程中应注意：①术前检查要充分，注意患者头皮局部情况及出凝血时间等全身状况，排除手术禁忌；②置入扩张器前，要认真检查扩张器是否漏水，注水壶处是否通畅等；③帽状腱膜下层为疏松结缔组织形成的潜在间隙，此层血管粗而少，容易剥离；术中明显出血予以止血，术后适当加压包扎，保持引流通畅，一般即可预防术后血肿的发生；④头皮扩张发生感染几率较低，多发生在注液扩张期间。因此，在注液扩张期间，应严格无菌操作；⑤扩张器外露是最为严重的并发症，应积极预防：剥离层次要正确；剥离腔隙要足够大；扩张器要展平，避免尖角形成；注液时张力不要过大；避免感染的发生等；⑥头皮有大量的毛发，而毛发是不能耐受长期缺血、缺氧的，否则容易脱发；因此，扩张压力不能过高，扩张不能过急过快；每次注水量以患者感到轻度胀痛感为度，并仔细观察局部头皮的血运；⑦扩张要充足，总扩张量以超过缺损区20%左右为度，以防修复创面时，切口缝合张力过大。本组患者，在皮瓣扩张过程中，局部疼痛不适1例，未发生扩张器外露等明显并发症。扩张皮瓣修复创面缺损，完全成活。随访3月～1年，毛发生长及外观良好。1例头皮切口瘢痕较明显，脱发区约1cm宽，主要与瘤体较大及扩张不足，切口张力较大有关。
值得注意的是：瘤周肿胀麻醉在扩张技术配合下可以很好地完成头皮巨大神经纤维瘤的完整切除及修复。但是对于病变范围广泛或者巨大的体表神经纤维瘤无法行根治性手术切除者不适宜本方法。
[参考文献]
[1]陈育哲,马勇光，毕洪森,等. 神经纤维瘤的整形外科治疗探讨[J].中华医学美学美容杂志,2007,13(7): 329-331.
[2]李万同,柳大烈,刘晓燕,等. 肿胀技术在头面部神经纤维瘤切除术中的应用[J].中华整形外科杂志, 2003,19(6): 476-477.
[3]陈文斌,张喜成,成玉花,等. 巨大神经纤维瘤的手术切除及瘤体皮肤回植[J].中国美容医学, 2005, 14(4): 425-426.
眼眶肿瘤由于发病率不高很容易被人忽视，它是一种不太常见却非常复杂的肿瘤，除了会导致视力下降，最重要的症状是眼球明显凸出，这在80%以上的眼眶肿瘤患者中都有体现。
眼眶具有特殊性，其周围有一些重要的结构如鼻窦、鼻咽腔、颌面、颅腔等，这些部位病变可直接或通过血管蔓延至眶内导致肿瘤的发生；另外一些全身疾病如内分泌系统疾病、神经纤维瘤病、组织细胞病、造血系统疾病等常侵犯眼眶，引起眼眶肿瘤的发生，所以绝对不能忽视眼眶周围的系统检查。
眼眶肿瘤分多种
眼眶肿瘤分类有很多种，常见的良性眼眶肿瘤有血管瘤、脑膜瘤、视神经胶质瘤等，恶性眼眶肿瘤包括泪腺囊性癌、淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤等。眼眶肿瘤以良性居多，但因为眼眶的特殊结构，导致即使是良性肿瘤也会引起较为严重的后果如视力丧失、眼球运动障碍、上睑下垂，因此应引起重视。
常见表现莫轻视
眼球凸出 可突然发病，数分钟或数小时内即有明显眼球凸出，且伴有急性眶压增高症状，如疼痛、呕吐、视力丧失等；也可数日内及数年后出现眼球凸出。一般来说，两侧眼球凸出度差值大于2毫米时，即可能是病理性眼球凸出，应引起注意。
疼痛 肿瘤压迫可以引起疼痛。一般来说，眶区锐痛多是由急性炎症、眶深部出血和海绵窦区非特异性炎症等所致；慢性钝痛则多因慢性炎症和肿瘤引起。
肿块 眼眶前部肿瘤可摸到明显肿块。一般来说，良性肿瘤多为类圆形，表面光滑，无压痛感，可推动；炎症或恶性肿瘤多形状不规则，边界不清，有压痛，不能推动。
视力下降和视野改变 眶内良性肿瘤早期不影响视力，但位于眶尖和接触眼球壁的肿瘤会导致视力下降；若恶性病变或急性炎症常引起视力下降；视神经肿瘤或较大的眶内肿瘤常引起视野缩小。
眼底改变 视水肿或萎缩，眼底静脉扩张等。
眼球运动障碍 炎症、恶性肿瘤压迫或浸润眼外肌及运动神经，早期引起眼球运动障碍，晚期出现眼球运动不全。
若怀疑眼眶肿瘤要及时到医院进行眼眶CT、眼眶磁共振、眼部B超等检查，必要时作眼部彩超。这些检查有利于进一步明确肿瘤的性质、范围、位置，从而选择治疗方案及手术方式。
（肖利华教授每周一上午有专家门诊，杨新吉副主任医师每周三下午有专家门诊）
1.1 釉质结构异常（Enamel structural abnormality） 常染色体显性牙釉质发育不全是常见型，与定位于4q21的相关enamelin基因突变有关［1］；常染色体隐性釉质发育不全，其与位点于19q13.4的Kallikrein4基因突变有关［2］；此基因产物可在牙发育成熟期降解釉蛋白酶，导致釉质矿化异常；x-连锁性釉质发育不全，其相关基因位于Xp22.3的amelogenin基因突变［3］。临床表现：釉质发育不全表现为釉质发育早期釉质厚度减少，牙冠黄色或褐色光滑，锥形牙冠；釉质成熟不全表现为釉质呈毛玻璃样白垩状，硬度低于正常釉质，主要发生于第三磨牙或第一磨牙，X线影像可见牙呈长方体和短根，髓室在根-颌方向长，颈部收缩，因此种牙根像有蹄动物，故称牛牙样牙（taurodontism）［4］。遗传性釉质钙化不全，表现为釉质软，易碎，探针探之可划成沟，牙呈暗褐色。釉质发育不全晚期，此期具有钙化不全，表现为釉基质形成的量正常，但质软透明，釉质较快成片脱落，易着色，上颌切牙发展成台阶状形状。有时釉质发育不全和成熟、钙化不全同时存在。
1.2 遗传性牙本质发育不全（dentinogenesis imperfecta typeⅡ，DGI Ⅱ） 又称乳光牙本质Ⅱ型，是一种常染色体显性遗传病，其基因定位于人类染色体4q21，目前认为与牙本质唾液酸焦磷酸蛋白基因（Dentin sialophosphoprotein，DSPP）突变有关，但存在遗传异质性［5］。临床表现：在一家族中连续几代出现，可累及乳牙、恒牙，牙呈乳光色或兰灰色，釉质正常，但由于釉牙本质连合处结合薄弱，故易磨损和分离而破裂，暴露黄色牙本质，冠呈球形；因之较正常牙短小。X线影像可见根短而呈圆锥形，早期髓室宽大而成壳状牙（Shell teeth）,到晚期则髓室变窄或完全阻塞，常伴有釉质发育和钙化不全，牙冠可见透明区，牙呈影样牙（ghost teeth）［4］。
1.3 先天性缺牙 （Congenital absence）
1.3.1 非综合征型先天牙缺失 多数牙缺失是常染色体显性遗传病，是与定位在14q12-13上Pax9(paired box9)基因突变有关；少数牙缺失［6］是常染色体显性遗传，定位于4p16.4上的homeobox基因(Msx1)的突变［7］；中国学者命名了一种“何-赵缺陷症”是先天恒牙缺失病，其基因定位于10q11.2，是一种家族遗传性遗传病［8］。临床表现：缺牙是以上颌第二双尖牙缺占多数，再次是上颌侧切牙。
1.3.2 综合征型先天牙缺失
1.3.2.1 少汗型外胚叶发育不全综合病（hypohidrotic ectodermal dysplasia，HED） 分常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X染色体隐性遗传3种，以X染色体隐性遗传常见。与定位在Xq 12-13.1的基因EDA有关［9］。临床表现：无汗腺和皮脂腺，缺毛，少泪，皮肤干燥，体温升高，鼻梁塌陷，前额突出，乳牙或恒牙部分缺失。
1.3.2.2 先天性中胚叶发育不全（Congenital dysplasia） Rieger’s syndrome（雷氏综合征） 为常染色体显性遗传，由同源异型盒转录因子Pitz2基因突变引起，其基因定位于4 q25-26［10］。临床表现：面部宽、下颌前突，上颌发育不良，前牙缺失或部分无牙畸形。
2 牙龈及牙周组织的遗传病
2.1 遗传性牙龈纤维瘤病（Hereditary gingival fibro matosis，HGF） 为常染色体显性遗传，其相关基因位点有二。位于2p21-22的Son of Sevenless-1基因(sos1)、位于5q 13-22 的编码钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶基因突变有关［11］。临床表现：龈呈弥散性增生、肥大，呈结节状，色正常，有时可覆盖牙冠或达到牙合面。
2.2 侵袭性牙周炎(agressive periodontitis，AgP) 根据1999年国际最新分类法将早发性牙周炎（包括青春前期牙周炎、青少年牙周炎、快速进展期牙周炎）归类于侵袭性牙周炎［12］。根据遗传学和家系分析显示，遗传因素影响牙周炎的发生，Marazita等［13］对149个核心家庭（631个人）进行分析，结果发现早发牙周炎的黑人和非黑人种中具有常染色体显性遗传特征。Long 等［14］提出为常染色体隐性遗传及Fretwell等［15］对青少年牙周炎分析为X染色体隐性遗传。最近维生素D受体基因（VDR）多肽性与早发性牙周炎的关系已证实，具有t 等位基因的个体易患早发性牙周炎［12］。牙周炎发病与遗传因素有关外，环境因素也起一定的作用，是一类多基因的遗传易感性疾病。临床表现：牙龈炎症、有牙周袋形成，附着丧失，牙槽骨吸收、牙松动，丧失咀嚼功能。青年女性多见，牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例，好发部位为第一恒磨牙或切牙，对称性破坏，进展快，有家族聚集性。
3 牙齿和皮肤或骨组织的遗传病
3.1 掌跖角化牙周病综合征(hyperkeratosis of palms and soles-premature periodontal destruction of teeth syndrome) 又称Papillon-Lefèv re综合征（PLS），本病为常染色体隐性遗传，掌跖角化与角质素基因突变有关。有人称为类牙周炎变性病。临床表现：手掌和足跖部皮肤过度角化，多为弥漫型，早年牙周病（4岁前即可发生），异位钙化（颅内），伴有外胚叶发育不全。
3.2 家族性巨颌症（Cherubism） 又称家族性骨纤维异常症，常染色体显性遗传，致病基因定位于4P16.3，基因编码SH3结合蛋白SH3BP2［16］，通过SH3结构域与C-Abl结合时发生突变。临床表现： 颌骨对称性、无痛性膨胀畸形，主要是下颌，有家族史，X线影像示为多房性。
3.3 颅锁骨发育不全（cleidocranial dysostosis CCD） 是常染色体显性遗传，致病基因定位于6P21的runt相关转录因子2基因（Runx2）所编码的转录因子Al（CBFAI）发生突变［17］。临床表现： 骨和牙均有畸形，锁骨缺失，颅骨横径发育过大，鼻根宽、鼻梁低平，因长骨发育不全，故身材短小，上颌骨发育不良而有腭弓高拱，下颌前突，双肩有不同程度的并拢。
4 口腔黏膜和其他组织共同发生的遗传病
4.1 多发性神经纤维瘤病（Maltiple Neuofibromatosis） 为染色体显性遗传，美国Collins报告神经纤维瘤基因NF1定位于17q11.2，NF1有高突变率，其编码的蛋白产物为神经纤维瘤素（neurofibromin）［18］，参与细胞的生长和分化调节［19］。临床表现: 皮肤出现牛奶咖啡色素斑，口唇、皮肤可见大小不等的半球状，软结节性神经纤维瘤，有时可以从皮肤处悬垂，表面光滑而软，压迫时有的皮肤疝气退回感，此病多位于神经干沿线。
4.2 普茨综合征（Peutz-Jegher’s Syndrome） 又称黏膜皮肤色素沉着和胃肠息肉症，本病属常染色体显性遗传，色素和息肉可能有单一基因引起［20］。临床表现：唇、口周、口黏膜黑色素沉着，肠息肉可分布于全肠道，可见于婴儿及30岁者，有复发性腹痛，特点是早饭后10～15min有间歇痛，有直肠出血，唇部色素沉着，口周雀斑可作为诊断此综合征的提示。
4.3 无过氧化酶血症（Acatalasemia） 又称Takahera病［21］，常染色体隐性遗传，过氧化酶基因定位于11p13，至今已发现5种变异型。Takahera（1946）发现11岁女孩做鼻腔及上颌窦肿瘤切除术，在术区用双氧水冲洗时，流出的血液立即变黑褐色，此过程重复，仍有同样结果，以后更进一步对其家族的6个孩子中的4个进行研究，结果是因为没有触酶之故，牙龈及牙槽骨出现疼痛性溃疡，牙槽骨坏死，口腔疾患类似走马疳，或急性坏死性龈炎症状。
4.4 白色海绵痣（White sponge nevus） 又称Carnon综合征，为家族性常染色体显性遗传，在K4和K13基因发生突变［22］。临床表现：口腔黏膜有特殊白色乳光海绵斑，多发于颅、唇、舌等处，其他黏膜亦可发生。
【参考文献】
1 Seedorf H,Springer IN,Grundne-Culemann E,et al. Dent Res，2004，83(8):608-612.
2 Hart PS,Hart TC,Michalec MD,et al. J Med Genet，2004，41(7):545-549.
3 Kim JW, Simmer JP,hu XY，et al. Amelogen:n PMIT and pw4s mutations underlying hypoplastic x-linked amelogenesis imperfecta.J Dent Res，2004，83(5):378-383.
4 Bhasker SN.Synopsis of Oral Pathology 6th Mosby Co，1981，98-109.
5 拜红霞，崔英霞.遗传性牙本质发育不全2型的基因研究综述.中国优生与遗传杂志，2006，1：115-116.
6 Klein M L，Nieminen P, Lammi L,et al. J Dent Res,2005,84(1):43-47.
7 Vieira AR, Meira R,Modesto A,et al. J Dent Res,2004,83(9):723-727.
8 Liu W,Wang H,Znao W, et al. J Dent Res,2001,80:1716-1720.
9 Ker J,Srivastava AK.Nature Genet,1996,13:409.
10 表林天.国外医学·口腔学分册，2004，31:1-18.
11 Hart TC, Zhang Y,Gorry MC, et al.J Hum Genet，2002，70(4):943-954.
12 曹采方.牙周病学，第2版.北京：人民卫生出版社，2003，24.
13 Marazita M,Burmeister JA,Gunsolley JC, et al. J Periodontol，1994，65(6)：623-630.
14 Long JC，Nance WE，Waring P，et al. Genet Epidemiology，1987，4:13-24.
15 Fretwell LD, Leinbach TE, Wiley DO, J Am Dent ASS，1982，104(6):1022-1025.
16 Uleki Y, Tiziani V, Santanna C, et al. Nat Genet，2001，28(2):125-126.
17 Bergwitz C, Prochnau A,Mayr B, et al. Inherit Metab Dis，2001，24(6):648-656.
18 Ars E, Kruyer H, Morell M, et al. J Med Genet，2003，40(6):82.
19 李璞.人类基因组制图1993年国际研讨会概况.医学生物学通报，1994，4（1）：1.
20 Shklar G, Mccarthy PL. The Oral Manifestations of Systemic Disease.London Butterworths，1976，198.
[中图分类号]R726.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（b）-117-01
巨趾症为少见的先天性畸形，表现为患指的所有结构均发生肥大，可引发关节畸形和活动受限，其中足趾巨趾更罕见，尤其是大龄患者。我院近期收治1例大龄巨趾患者，现将其资料报道如下，并作一简单讨论。
1病历资料
患者，女，45岁，因左足第一、二趾进行性肥大畸形多年来院就诊。患者自幼（4岁）即发现左足第一、二趾比其他趾粗大，并随年龄生长，十余岁后畸形逐渐发展缓慢，近5年来，又逐渐增大，伴第二趾行走时疼痛，影响行走，左足鞋号要比右足大两号（图1），故来我院就诊。体格检查：左足第一、二趾肥大畸形，第二趾偏向跖侧外侧，跖骨头处有异常胼胝形成，关节活动尚正常，皮肤感觉轻度过敏，跖侧一二趾间压痛阳性，趾端血运正常。X线显示：第一、二趾各趾骨明显肥大，跖间角约30°，跖趾关节相对侧出现大量增生骨赘，周围软组织阴影巨大（图2）。
手术设计：考虑患趾肥大畸形已严重影响病人日常行走，且伴有近期异常增大和疼痛，拟行第二趾截除矫形术并第一、二趾相对侧趾间神经切除封闭术。尽管跖侧为手术，手术设计仍要满足第二趾截除及趾间神经探查的目的，采用拇趾外侧并环绕二趾基底部的梭形切口，尽量保留跖侧皮肤长度，不做过多的皮下游离。骨骼方面为彻底解除二趾对三趾的压迫，拟切除二趾跖骨至近远1/3处，同时为维持足部横弓，紧缩一三趾的跖骨间韧带。神经方面，完全游离一、二趾两侧趾间神经至趾总神经分叉处，肉眼观察神经组织正常后，保安刀片截断，近端趾总神经利多卡因封闭，并用软组织包埋。软组织方面，切除拇趾多余皮肤及围绕趾神经大量增生的脂肪组织，重塑拇趾外形。术中所见：第一、二趾相对侧趾神经异常粗大，直径约1 cm，周围包裹大量脂肪组织，呈弥散性或结节状，无包膜，界限不清，夹杂纤细毛细血管网增生。取少量组织送病理检查（图3）。术后3周拆除缝线，跖侧仍有未愈征象，前足加压包扎1周后，扶拐下地行走。3月后复查，行走正常。
2讨论
巨趾症（Macrodactyly of the foot）是1个或1个以上足趾肥大，与相邻足趾相比，体积明显增大，属于一种少见的先天性畸形，病因不明，有学者认为与神经纤维瘤病有关。临床多见发生于足趾神经的分布区域，婴幼儿期发现并行矫形手术治疗，成人患者病例报道较少[1-3]。查阅相关资料，国内尚无大龄巨趾症的报道。曾有巨趾症报道，均为儿童或少年患者，采用的手术均为趾神经切除矫形手术，考虑患者年龄较小，后期自我塑形能力较强，故预后较好[4]。本例患者，忍受巨趾畸形40余年之久，其中两次畸形加重，第1次为较常见的巨趾症病理改变，即趾神经异常生长引起的周围组织异常增殖，且正好赶上发育期，故生长迅速，多数患者此时就医治疗。第2次为趾神经瘤样病变，引起趾神经瘤样的足趾疼痛，皮肤感觉改变，故患者不能忍受前来就医。病理检查示大量成熟的脂肪组织和神经纤维组织增生，其间充填不等量的胶原纤维。神经细胞的低度未分化改变，未支持脂肪细胞的变性（图4）。从治疗上，结合患者病情和年龄，果断采用截除第二趾是最正确的选择，既解除了患者的疼痛和畸形苦恼，又防止病情复发。问题是手术时面临手术入路选择，截趾范围，足横弓恢复等较为棘手的地方需要我们在兼顾患趾可疑留组织完整切除的原则下，仔细修复足横弓韧带，较少做皮下游离，术后适当加压包扎，截除的组织面要彻底止血，趾总神经断端封闭后做好软组织包埋，这些细节对日后的康复都很重要。同时此例病人使我们对巨趾症的病因病机有了更深入地考虑，即中晚期神经瘤的瘤恶变问题[3]。也为今后我们在处理大龄巨趾（指）患者时提供了借鉴。
[参考文献]
[1]Kumar K. Kumar D. Macrodactyly of the hand and foot[J].International Orthopaedics,1985,9:259.
[2]顾玉东,王澍寰.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002.840.
[3]Sisto T.Macrodactyly of the food associated with plexifoem neurofibroma of the media planzar nerve[J].J Pediatric Orthopedics,1986,6(4):489-491.
[4]姚栋,苏巍,张邵军,等.巨趾症1例报道及文献复习[J].山西医科大学学报,2005,36（4）：520-521.
【关键词】 产前超声； 胎儿颅脑畸形； 诊断； 价值
中图分类号 R714.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）15-0065-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.15.034
胎儿颅脑畸形与数百种基因和染色体异常有关，常与多种非神经系统畸形联合存在，是最常见的致死性的畸形之一，同时也是产科超声检查的难点[1]。因此，超声诊断医师必须认真加以对待，并熟练掌握各种颅脑畸形的声像图特征和超声影像的诊断方法。对2013年1月-2015年6月来笔者所在医院就诊的孕妇进行产科常规检查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月-2015年6月来笔者所在医院就诊的孕妇为研究对象，年龄20～41岁，平均（27.6±3.5）岁；孕18～42周，平均（23.8±2.7）周。
1.2 方法
所选孕妇进行产科常规检查。采用ALOKA1400、ALOKA3500、GEE8超声诊断仪，探头频率为2.0～5.0 MHz。产前超声检查使用实时B型超声及彩色多普勒超声诊断仪，经腹部和/或阴道（经阴道仅能满足早孕期或须观察前置胎盘时使用）进行检查。对产前检出畸形胎儿者进行跟踪随访。
2 结果
经产后随访或引产证实的20例胎儿颅脑畸形包含10种类型，无脑畸形4例，脑积水4例，脑膜膨出或脑膜脑膨出4例，露脑畸形2例，Dandy-Walker综合征、Galen静脉瘤、前脑无裂畸形、小头畸形、脉络丛囊肿及胎儿颅内肿瘤各1例。单纯颅脑畸形12例，8例合并其他畸形，10例羊水过多。
3 讨论
人类神经系统胚胎发育是一个循序渐进的过程，经历了背侧诱导发育、腹侧诱导发育、神经元增殖、移行、组织发生及髓鞘形成等过程，在此期间的任一阶段若发育不全，均可造成神经系统的发育缺陷，形成先天颅脑畸形[2]。通常将脑先天性疾病分成三类：器官形成障碍、组织发生障碍、细胞发生障碍。其中器官形成障碍主要包括神经管闭合异常、脑憩室脑泡形成障碍及神经元移行障碍等。组织发生障碍主要以神经皮肤综合征为代表，包括结节性硬化、神经纤维瘤病及Sturge-Weber综合征等。细胞发生障碍主要包括先天性代谓异常如氨基酸尿症、黏多糖沉积病、脂质沉积病等，脑白质营养不良如神经元变性及轴索营养不良等[3]。胚胎早期原始脑血管内膜胚芽逐渐形成管道，构成原始毛细血管网，然后分化出动脉、静脉和毛细血管，原始动、静脉并行并紧密相连，仅被两层内皮细胞隔开。两者若发育异常，即发生瘘道，形成短路。由于动静脉瘘不经过毛细血管，当血液通过时缺乏阻力，血液流入静脉增多，使静脉逐渐扩大、变粗、迂曲，形成静脉动脉瘤样扩张。VGAM是真性Galen静脉动脉瘤样畸形，正常的Galen静脉已不存在，取而代之的是胚胎时期遗留下来的中线静脉即中线前静脉（即Galen静脉胚胎发生的前体，median prosencephalie vein），其供血动脉可以是一支或多支小动脉，这些动脉起源于Willis环或椎基底动脉[4]。出生后发生中枢神经系统异常约占1%，其中75%脑畸形可于胎儿期死亡，全身畸形累及中枢神经系统约占1/3。约10%的颅脑畸形由染色体异常所致，其中20%与遗传有关，10%因有害的宫内环境如感染、缺血等因素所致，余下的原因不明，可能与胚胎时期神经管发育不良，中胚叶发育停滞，使颅骨、脑膜形成缺陷有关。还可伴有颅脑其他发育异常，如脑小畸形、胼胝体发育不良等。脑膜膨出和脑膜脑膨出是胚胎时神经管闭合缺陷引起的先天性颅脑畸形。颅内容物经筛骨、蝶骨等部位突出于颅外，形成颅外、眶内、鼻咽腔内软组织肿块。临床表现可见位于上述部位突出的先天性肿物[5]。
胎儿神经系统畸形与数百种基因和染色体异常有关，常与多种非神经系统畸形联合存在，是最常见的致死性的畸形之一，同时也是产科超声检查的难点。超声产前评估胎儿中枢神经系统畸形必须遵循一些基本原则，这些原则对于明确胎儿预后，对于胎儿父母决定相应的措施和临床医师决定临床处置方案很有帮助。这些原则包括：（1）超声检查一旦发现胎儿脑内结构异常，则应明确哪个结构异常，有多少结构畸形。需注意的是，往往多种脑内结构畸形合并存在，如Dandy-Walker畸形和胼胝体发育不全就常合并存在。（2）有无合并其他系统的相关畸形。脑内结构畸形常常伴随多系统和多脏器和/或多部位畸形，应该仔细地对胎儿进行全面的检查，以找出其他系统的相关畸形。
胎儿脑部发育的每一阶段都有严格的时限，某一段时间发育障碍势必影响本阶段及下一阶段的发育，终致先天性畸形，其中60%原因难定，20%为遗传因素，10%为染色体突变，10%由感染、中毒、缺氧所致。先天性颅脑畸形有多种分类法，以DeMyer分类应用最广，分为两大组：（1）组织源性病变，较少而重要，多为遗传病，如神经纤维瘤病、结节性硬化、sturge-Weber综合征等；（2）器官源性病变，多而杂，包括神经管闭合障碍、憩室形成性疾病、神经元增生障碍、神经元移位症及破坏性病灶。产前超声检查的目的是确定胎儿生长发育情况、观察胎盘羊水等胎儿附属物、筛选高危胎儿、诊断胎儿畸形，超声检查的结果是提供给胎儿父母和产科医生的一个重要的遗传咨询依据，对于高危胎儿来说进一步检查和密切的随诊观察是十分必要的[6]。第一次超声检查：6～8周期间，主要是观察是否为宫内孕，是单胎或多胎，是否有胎心，胎芽长度（头臀长CRL）；第二次超声检查：11～13周期间，主要测量胎儿NT值；第三次超声检查：16～19周期间，为唐筛检查提供超声数据，估算风险率；第四次超声检查：22～26周期间，本次检查主要为检测胎儿是否患有重大畸形；第五次超声检查：28～32周期间，本次检查为二次筛畸检查；第六次超声检查：36～38周期间，主要为测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长来估算胎儿体重，另外结合羊水指数、胎位、胎盘位置及成熟度的描述来为临床大夫提供决定生产方式的依据[7]；晚孕时应每月进行一次超声检查，以估计胎儿体重、确定胎位、评价胎儿血供、胎盘羊水变化情况等[8]。现阶段我国产前超声检查的发展有助于提高整体人口素质、减轻社会及家庭的负担[9]。在满足穿透力的原则下，尽量使用较高频率，以提高分辨力。观察胎体结构应从头到脚、从里到外，对胎体各部位各器官做详细扫查。一般情况下，早孕末期及中孕早期（12～14周）经腹扫查已可以较好地显示胎儿颅骨的环形强回声、双室及脉络膜丛、脑中线、脊柱的连续性、有无肢体及其大体结构、腹部体表的大体轮廓，可以较好地表现无脑儿及严重脊柱畸形，部分患儿还可在这一期间存在颈项皮下软组织水肿；14周后羊膜绒毛膜未融合者，应注意复查并仔细检测。妊娠16～22周为超声观测的一个重要阶段，这一时期胎儿各器官相对发育较为完善，羊膜腔内相对空间较大，胎儿活动范围较大，比较适宜进行全面观察；也适于在超声下行羊膜腔穿刺术抽取羊水，培养羊水中的胎儿脱落细胞进行胎儿染色体核型分析，故全面观察和测量十分重要。妊娠超过22周，则只能做脐带穿刺取脐带血查染色体，其创伤性、风险性及费用均高于羊膜腔穿刺术。孕16～22周，如发现2项以上与染色体异常相关的超声标记和/或胎儿无原因的发育迟缓，尤其未进行母血筛查者，应进行系统观察和全面分析；超声获得的信息可科医生参考是否建议孕妇行羊膜腔穿刺术进行染色体核型分析。
本组资料显示，胎儿颅脑畸形种类繁多，大部分畸形可在产前超声检查时发现，认识各种颅脑畸形的声像图特征对诊断、鉴别诊断至关重要。
参考文献
[1]高艳娟.产前超声检查对胎儿神经系统畸形诊断的临床价值分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（1）：187-188.
[2]肖迎聪，何鸳，姚秀芬，等.彩超检测正常胎儿大脑中动脉血流参数的临床研究[J].现代诊断与治疗，2015，26（2）：248-250.
[3]曾雪玲，唐莉，李坤.产前超声诊断胎儿后颅窝池扩张的临床意义[J].现代诊断与治疗，2015，26（10）：2319-2321.
[4]陈艳玲.产前超声诊断胎儿神经系统畸形的应用价值[J].现代诊断与治疗，2014，25（8）：1817-1818.
[5]何伟璇，庞大.二维和三维超声联合应用对中孕胎儿畸形的诊断价值[J].中国医学创新，2015，12（26）：136-139.
[6]方燕璇.三维超声成像技术在诊断胎儿脊柱裂的应用价值[J].中国医学创新，2014，11（33）：145-147.
[7]杨存珍.三维彩声与核磁共振在胎儿畸形诊断中的研究对比[J].中国医学创新，2015，12（7）：126-128.
[8]郑海宏，叶风.孕早期超声筛查胎儿心外畸形的可行性和有效性[J].中国医学创新，2015，12（9）：49-52.
目的：探讨面神经全段减压术和垂直段减压术治疗面神经垂直段损伤所致周围性面瘫疗效。方法: 按House和Brackmann评分法对63例面神经垂直段损伤致面瘫患者进行术前、术后的面神经功能评估。所有患者皆行耳后切口，26例经乳突一上鼓室进路全段面神经减压术；28例仅行垂直段面神经减压术；5例行面神经端端吻合术；4例行面神经移植术 。结果:术后1年评估： 垂直段减压术28例，Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例。全段减压术26例，Ⅰ级恢复者9例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者6例。两者比较差异无统计学意义（P>0.05)。术后面神经功能恢复程度与病程有密切的正相关关系。面神经吻合和移植术后，面神经功能恢复多不理想。结论:垂直段面神经损伤性面瘫，术后功能恢复与减压术式无明显关系，而与病程和损伤程度有关。
【关键词】 垂直段面神经；损伤；减压术
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effects of whole facial nerve decompression and vertical segment of facial nerve decompression on peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries. Methods: Function of facial never in 63 patients with vertical segment of facial nerve injuries pre and post operation were evaluated with House and Brackmann scales. Twenty six cases underwent whole facial nerve decompression by mastoid attic approach， 28 underwent vertical segment of facial nerve decompression， 5 underwent
facial nerve anastomosis， and 4 underwent facial nerve transplantation. Result: Assessment of facial nerve function one year after the operation showed: 11 of the 28 cases that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as grade Ⅰremission， 10 as grade Ⅱ remission and 7 as grade Ⅲ，9 of the 26 patients that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as gradeⅠremission， 11 as grade Ⅱ， and 6 as grade Ⅲ， showing no significant difference between the 2 groups. However， the remission degree was correlated with the disease course. For those underwent facial nerve transplantation haven't obtained satisfactory facial nerve function.
Conclusions: For peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries， postoperative recovery status was not correlated with decompression method， but with the injury severity and disease course.
［KEY WORDS］ Vertical segment of facial nerve; Injury; Decompression
头面部外伤、颞骨内疾病可引起面神经损伤，导致完全性或不完全性面瘫，其中颞骨骨折是面神经损伤最为常见的致病原因［1］，各类中耳乳突手术所致医源性面瘫亦偶有所见。面神经损伤按部位可分为颅外段、颞骨内段和颅内段，按外伤类型又可分为穿透性、闭合性或医源性。对颞骨骨折或医源性引起者，多主张手术探查。我科1989年3月～2009年3月分别采用面神经全段减压术和垂直段减压术治疗面神经垂直段损伤致面瘫63例，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者63例，男性49例，女性14例。年龄15～53岁，平均28岁。左侧面瘫34例，右侧面瘫29例。63例患者自受伤、发病至接受手术时间为6d～9个月，其中31例患者曾于外院就诊，但未行任何治疗。致病原因为: 各类医源性损伤6例，头面部外伤致颞骨横行骨折39例、纵行骨折14例，3例面神经鞘膜瘤者和1例面神经纤维瘤病变部位均位于面神经垂直段。所有患者术前均行中耳乳突CT扫描、泪液分泌试验、味觉试验和镫骨肌反射，确定面神经受损部位为面神经垂直段。纯音听阈测听结果:患侧传导性聋11例，混合性聋3例。鼓室压图检测显示：C型曲线13例，提示中耳鼓室积液；A型曲线42例。
1.2 手术前面神经功能评估
术前评估记录面神经功能级别对于了解伤情及预后具有重要意义。采用House和Brackmann评分法对63例患者进行术前面神经功能评定，结果提示：Ⅱ级6例，Ⅲ级7例，Ⅳ级32例，V级11例，Ⅵ级7例。同时，采用面神经电图(ENoG)对39例伤后2～3周内就诊者进行辅助评估，结果提示：面神经变性纤维>70℅者5例，>80℅23例，>90℅11例。
1.3 手术方法
63例患者均采用全身插管麻醉，由耳廓后沟切口进路，完成单纯乳突凿开、轮廓化后，28例行单纯垂直段面神经减压术，即面神经锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。术中磨开后鼓室，进入面隐窝，在砧骨窝以下平面磨薄面神经乳突段骨管，逐渐向下延伸，暴露乳突段面神经主干直至茎乳孔;术中找到骨折线后，于骨折处向近端钩除面神经骨片至锥曲段，向远端钩除面神经骨片至茎乳孔，清除骨折处血块、碎骨片，用锋利的小镰刀纵行切开面神经鞘膜。26例经乳突一上鼓室进路行面神经全段减压，即膝状神经节、面神经水平段、锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。为暴露锥曲段以上部分面神经骨管，术中分离砧镫关节，剪断砧蹬上、后韧带，将砧骨推向鼓室但不游离，轻轻挑开鼓室段面神经外侧骨壁，直到膝状神经节，术毕将砧骨复位。5例行面神经端端吻合术，4例行面神经移植术，均采用耳大神经进行移植。
1.4 统计学处理
计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术中所见
本组患者63例中颞骨骨折患者53例，探查发现：面神经管骨折13例；骨折断端移位19例；骨折伴碎骨片崁顿12例；面神经撕裂5例；面神经完全断裂4例。手术损伤部位6例：鼓索神经分支与锥曲间损伤1例；鼓索神经分支远端损伤5例。
2.2 两种减压术式术后面瘫恢复情况比较
采用House和Brackmann评分法评定疗效，行垂直段减压术28例，术后1年Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例；术后1年6个月：Ⅰ级恢复者13例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者4例。全段减压术26例，术后1年：Ⅰ级恢复者9例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者6例；术后1年6个月：Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者13例，Ⅲ级恢复者2例。两种减压术术后评分差异无统计学意义（χ2=0.0019，P>0.05）。
2.3 术后面神经功能恢复与面神经损伤病程的关系。
选取损伤后1个月以内手术者30例，1个月以上者24例。手术后1年6个月随访提示：损伤病程1个月以内者30例，面神经功能恢复到Ⅱ或Ⅱ级以上者27例;病程在1个月以上患者24例，术后1年6个月面神经功能恢复到Ⅱ或Ⅱ级以上者10例。两者比较差异有统计学意义(χ2=6.2735，P
2.4 面神经端端吻合术、面神经移植术疗效分析
面神经撕裂1例和面神经完全断裂者4例行端对端吻合术；面神经鞘膜瘤3例和面神经纤维瘤1例切除瘤体后，因面神经神经干短缺，行神经移植术。术后1年6个月：吻合术患者5例，Ⅲ级恢复者3例，无恢复2例；面神经移植者4例，Ⅴ级3例，无恢复1例，且都伴有面肌痉挛及面部不自主运动。
3 讨论
Seddon将周围神经损伤分为3级：神经生理性阻断、轴索断伤和神经断伤。Sutherland分为5度：压迫、轴浆和髓鞘断裂、内膜和束膜崩解以及神经横断。1985年，House和Brackmann将面神经损伤分为5级：神经生理阻断、轴索断伤、神经断伤、部分横断及完全横断，此分类法被较多采用。神经纤维生理解剖结构特殊，对各类损伤甚或局部压迫尤为敏感，轻则出现神经生理功能紊乱、重则出现神经对电刺激的兴奋性逐渐下降到零。这解释了临床较多发生面瘫的原因。外伤性面瘫多出现于侧颅底骨折、侧面部暴力伤，也可出现于颞骨内手术损伤。面神经功能评定对于术前评估伤情、术后评价手术效果具有非常重要的意义。1985年，House和Brackmann建议将面神经损伤程度分为6级，得到了国际上多数人的认同。该标准中的Ⅰ、Ⅱ级均可称为临床恢复满意，Ⅲ、Ⅳ级为恢复不满意，Ⅴ、Ⅵ级为恢复差。
3.1 手术进路和减压术式的选择
既往有学者认为，外伤性面瘫约70%～90%可自行恢复，并由此认为手术治疗并不重要。目前，大多数学者则认为积极的手术减压治疗［2］对于面神经功能恢复十分重要。而恰当的手术进路以及减压范围也是每个术者必须解决的问题。部分学者认为面神经膝状神经节减压术，能有效暴露膝状神经节，避免开颅［3-5］；另有学者认为经上鼓室进路即可暴露迷路段面神经［6］；House则采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段和膝状神经节减压，均收到良好疗效。经乳突或乳突—上鼓室进路可有效暴露膝状神经节及迷路段远端，对绝大多数损伤性面瘫病例均可行有效减压，但过于强调全段减压（膝状神经节至茎乳孔减压），扩大颅内进路手术指征，易增加手术创伤且不被患者接受。
关于减压的范围（术式）即磨削面神经骨管的长度，目前标准并不统一。既往文献报道中，发生于面神经锥曲段以下的损伤，既有行垂直段减压，也有行膝状神经节至茎乳孔减压，甚至采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段、膝状神经节、水平段、垂直段到茎乳孔减压。在保证手术疗效的前提下，对于不同部位损伤性面瘫采用适宜的减压术式，既可促进面瘫恢复，亦可最大程度减少手术创伤。本组垂直段面神经损伤性面瘫患者54例，采用锥曲段以下面神经减压术28例，术后1年：Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例。术后1年6个月：Ⅰ级恢复者13例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者4例。采用全段减压26例，两者疗效无显著差异。
3.2 手术时机
对于损伤性面瘫患者，面瘫发生后手术减压应是越早越好。有学者认为，面神经损伤后10d内神经纤维变性达90%以上时，面神经功能极少能够完全恢复。Kennelly等研究表明，面神经纤维变性达95%以上时，面神经功能不能完全恢复，而损伤发生后3周内，是手术治疗的最佳时机［7］。Humphrey等认为，损伤发生后1个月内接受手术者其疗效明显好于2个月内手术者，病期超过2个月则疗效较差，同时易出现面肌痉挛、面肌挛缩及鳄鱼泪等并发症［8］。本组患者发病至接受手术时间为6d～9个月，面神经撕裂1例和面神经完全断裂者1例，术前面神经功能评估分别为IV级和Ⅵ级，皆于损伤后10d内行端对端吻合术，术后1周面神经功能即恢复至Ⅱ级。损伤病程1个月以内者30例，经减压术后，面神经功能恢复到Ⅱ级或Ⅱ级以上27例（90%）。我们认为，损伤性面瘫患者应尽早接受手术治疗，而垂直段面神经损伤性面瘫患者，锥曲段以下采用面神经减压术临床效果较好。龙孝斌等.垂直段损伤面神经减压术式选择。
参考文献
1 黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008，9467.
2 Ulug T， Ulubil SA. Management of facial paralysis in temporal bone fractures: a prospective study analyzing 11 operated fractures［J］. Am J OtolaryngolHead Neck Med Surg，2005，26:2308.
3 Halperin JJ， Shapiro ED， Logigian EL， et al. Practice parameter: treatment of nervous system Lyme disease［J］.Neurology，2007，69:91102.
4 Hato N， Yamada H， Kohno H， et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell′s palsy: A multicenter，randomized， placebocontrolled study［J］. Otol Neurotol，2007，28:408413.
5 武文明，韩东一，王嘉陵，等.110例中耳和乳突术后迟发性面神经麻痹的临床观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004， 18 (4):200201.
6 GuntnnasLichius O， Streppel M， Stennert E.Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair［J］. Am J Surg， 2006， 191(1): 6167.
