时间：2023-05-30 10:54:29
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇补充医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
第二条本办法适用于本市基本医疗保险统筹区域内已参加城镇职工基本医疗保险或住院和特殊门诊医疗保险（以下统称基本医疗保险）的单位及人员（不含享受公务员医疗补助的人员，下同）。
第三条补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接。用人单位、个体经济组织或灵活就业人员在参加基本医疗保险的基础上，可以以自愿为原则参加补充医疗保险。
第四条用人单位或个体经济组织（以下统称参保单位）参加补充医疗保险，应当以全体在职人员为整体参保；灵活就业人员可以个人身份参加补充医疗保险。参保单位或灵活就业人员应当按月足额缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费的缴费标准，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%。参保单位或灵活就业人员按照参加社会保险的规定办理补充医疗保险的参保、停保和人员变更手续。
第五条参保单位的补充医疗保险费可以由单位负担，也可以经参保单位与本单位职工签订集体合同，约定单位和个人共同分担比例；补充医疗保险费由参保单位统一缴交，属于个人负担的部分，由参保单位代收代缴。灵活就业人员的补充医疗保险费由个人缴交。
第六条足额缴纳补充医疗保险费的参保人员，在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇。
在一个社会保险年度内，参保人员按以下规定享受补充医疗保险待遇：
（一）参保人员从缴费的次月开始因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
（二）参保人员停止缴纳补充医疗保险费的，从次月起停止享受补充医疗保险待遇；补缴欠费后，补付基本医疗保险待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。
第七条从本办法实施之日起，已参加本市城镇职工基本医疗保险并符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员（不含享受公务员医疗补助的人员），可按本办法第六条的规定享受补充医疗保险待遇，所需费用从本市重大疾病医疗补助金中列支。按月缴纳过渡性基本医疗保险金的退休人员，因欠费停止基本医疗保险待遇的，同时停止补充医疗保险待遇；补缴欠费后，补付基本医疗保险待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。
第八条补充医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。
第九条补充医疗保险费的结算、支付办法及就医管理按**市基本医疗保险的有关规定执行。
第十条补充医疗保险缴费及待遇标准的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据补充医疗保险资金收支节余情况确定，报市人民政府批准后执行。
第十一条用人单位可以根据经济承受能力建立门诊医疗补助制度，以减轻本单位在职人员及退休人员的门诊医疗费用负担。用人单位的门诊医疗补助办法应当报市劳动和社会保障局及上级主管部门备案。
第十二条单位和个人缴纳的补充医疗保险费由地税部门负责征收，及时缴入社会保障基金财政专户。补充医疗保险费一经缴纳，不予退还。
第十三条补充医疗保险金纳入财政专户，与重大疾病医疗补助金统筹使用，统一管理。实行收支两条线管理，任何单位和个人不得挪用。
企业或自收自支事业单位缴纳的补充医疗保险费和建立门诊医疗补助的费用（以下统称“补充医疗保险经费”），在本单位上年度工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本；财政核补事业单位的补充医疗保险经费，由单位自筹解决，在本单位上年度工资总额4%以内部分，从事业支出或经营支出的社会保障费中列支，如财务处理与税收规定不一致的，按税法规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。
其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
第十四条市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施。市、区社会保险经办机构负责具体办理补充医疗保险事务。
关键词：
一、相关概念
（一）商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。
（二）社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别
（一）两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。
（二）保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。
（三）两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。
三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充
新出台的《医疗改革方案》明确提出了"加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系"和"积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式"等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。
社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。
由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种"公共理财"方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。
在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。
毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。
参考文献：
1、魏华林、林宝清。保险学。高等教育出版社，2005年
2、李政伦，李军。医疗保险。中国劳动社会保障出版社，2000年
3、卢祖洵。社会医疗保险学。人民卫生出版社，2003年。
一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求
为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工 92630入,男女职工比例为 8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。
(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占 85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。
(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。
(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1.时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。
3.补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。
一、前言与应用背景
随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。
二、企业建立补充医疗保险的关键点
一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。
三、企业补充医疗保险管理技术
一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。
四、管理技术主要创新点和效果
一是通过补充医疗保险管理技术，企业形成了以基本医疗保险为主，补充医疗保险为辅，资金多渠道、保障多层次，适应不同群体的医疗保险体系。二是采取门诊一般疾病与特殊疾病区别对待、分开管理办法，妥善解决了大病和慢性病人员医疗费额度不足的问题。三是应用IC卡技术，方便了医疗机构和基层单位对就医人员的身份辨识，加强了参保人员就医和报销费用的事前监管。四是自主研发应用补充医疗保险信息管理软件。不仅通过事中预警、事后追踪技术，加强了保险业务日常监管；同时实现了网上业务经办、费用时时结算、信息查询便捷，统计数据及时，更好满足了管理层决策需求，对方便基层与职工，大幅提高工作效率和服务水平发挥了重要作用。五是建立健全基金监管制度。通过完善内部管理制度，规范日常管理，加强外部监督检查，为确保基金安全奠定了基础。通过几年的运行，医疗保险管理和服务水平不断提升，有效遏制了职工医疗费用浪费现象，实现基金收支平衡，企业医疗保障能力不断增强，大大减低了参保人员特别是大病人员个人医疗费负担，得到了企业广大职工及其家属的理解与支持，企业医疗保障体系相继建立与完善，对促进企业发展、维护和谐稳定的环境创造了条件。总之，企业补充医疗保险管理技术的应用，不仅充分发挥了企业补充医疗保险的作用，是国有大型企业医疗保险管理工作与时俱进、不断创新和发展的必然要求，也是建立“多层次医疗保障体系”的一项有益探索。
作者:李建学 陈卫 单位:中国石油冀东油田公司
[关键词] 补充医疗保险；一体化；层级式管理；信息管控
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社会保障需求随着社会的发展日益上涨，近年来，看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险，是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容，与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励，企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，自愿建立或参加补充医疗保险，很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力，增强了职工抵御疾病风险的能力，是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险，重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题，在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下，进一步满足职工较高就医需求，以提高职工医疗保障水平。
1 企业补充医疗保险管理存在问题
1.1 企业管理职能未得到发挥
目前企业多以自主管理，基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中，存在以下突出问题：一是补充医疗保险管理理念滞后、保守；二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻，致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用；三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。
1.2 企业职工补充医疗保障能力不均衡
已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况，制定本企业补充医疗保险实施细则，基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐，在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异，导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。
1.3 岗位人员配备制约管理服务水平提升
企业因人力资源所限，未配置专人负责社保管理工作，多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验，在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求，致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。
1.4 企业信息化管理水平落后
主要体现在：一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求；二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享，单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。
2 内涵及主要做法
企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理，是以“统一管理、分级负责”为原则，以核心业务管控能力提升为基础，以规范补充医疗保险管理运作为核心，以强化风险防控、提升管理效率为目的，构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。
2.1 构建总公司、分公司两级管理体系，创新管理架构
2.1.1 确立“两级”管理目标
企业补充医疗保险一体化管理体系，是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系，提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度，通过延伸管理优势和技术优势，简化管理环节，对分公司补充医疗保险专业垂直管理，实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责，强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。
2.1.2 理顺“两级”管理职责
层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化，是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台，展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑，业务管理由过去的各自为政，改变为分层级管理。
2.1.3 优化“两级”业务流程
不同的组织层级，根据自身业务关注点的不同，形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程，建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理，完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道，完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配，优化总公司政策执行管控业务流程，明确分公司政策制定审批流程，实现总公司政策执行的一体化管控。
2.2 融合基本医疗政策，创新提升管理方式
企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对基本医疗保险报销后，职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时，应融合基本医疗保险属地政策差异化，在保证职工利益最大化的条件下，统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。
2.2.1 建立公司级部分统筹管理模式
2.2.1.1 公司级统筹的必要性
建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策，部分基金上缴总公司统筹使用，用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式，增强了基层单位补充医疗保险保障功能，提高了员工特别是大病员工的保障水平，对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡，营造企业和谐氛围。
2.2.1.2 科学制定政策，实现公司级统筹基金效用最大化
为发挥集约管理功能优势，促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上，将其有效的糅合，本着兼顾公平、提升保障的原则，制定统一的住院及门诊大病报销比例，提高企业员工，特别是患大病员工的医疗保障水平。
制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型，优先保障员工住院、门诊大病，以及患重病大病员工医疗待遇，剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估，年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数，用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。
2.2.2 创新补充医疗保险报销服务方式
为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化，创新引入“第三方”报销服务专业机构，通过专业机构的管理和服务，可有效设立防火墙，有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求，配置报销理赔及后续服务的专业团队，凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点，为员工提供专属化服务，使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。
2.2.3 提升素质，打造一支具有先进管理理念的管理队伍
坚持培训常态化、实用化，全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化，紧紧围绕队伍建设这个核心，制定年度培训计划，定期开展培训，将业务培训与思想教育、规范管理有机结合，改进工作作风，提高工作执行力，全面提升管理队伍素质；二是培训实用化，坚持学以致用，强化“在工作中学习，在学习中工作”的理念，有针对性、侧重点的进行培训。
2.3 创建一体化信息管控平台，实现管理流程与信息系统有力聚合
随着企业信息化技术的发展，创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控，员工可自行发起报销流程，形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接，形成人资各专业业务流程的闭环管理。
关键词:基本医疗保险;高校;保障型补充医疗保险
我国的医疗卫生体制改革已经取得了重要的进展,在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以多种形式补充医疗保险为补充,以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言,其医疗保障体系仍处于转型期,部分高校的事业编制人员参加了所在省市的基本医疗保险,部分高校依然实行公费医疗,地区差异较大。本文提出的发展高校保障型补充医疗保险体系主要是针对已经参加所在地城镇职工基本医疗保险的高校。
我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度,目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求,它的基本原则是“低水平、广覆盖”,也就是说基本医疗保险只能提供低水平、责任有限、普遍享受的医疗保障,难以解决不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步发展补充医疗保险,有利于基本医疗保险的顺利实施,有利于提高城镇职工的医疗保障水平,从而促进社会的稳定与发展,对于高校吸引和稳定人才、保障教职工的健康,减轻其经济负担,构建和谐校园也有重要的作用。
一、补充医疗保险的几种形式
补充医疗保险,顾名思义,首先具有补充性,在基本医疗保险的基础上,限定适当的覆盖范围,以补充基本医疗保险的不足,填补基本医疗保险的空白,以减轻或消除个人享受基本医疗保险时自付医疗费用的负担[2]。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是国家强制实施的,而是用人单位和个人自愿参加的。在实践中,主要有以下几种补充医疗保险模式:公务员医疗补助、商业保险公司的补充医疗保险、高校按照某一原则筹集资金自行管理的自保形式保险、工会等社会团体经办的职工互助保险等,这几种补充医疗保险模式各有其优势和局限性。
1.公务员医疗补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法,按照人均工资向社会保险机构缴纳一定比例的公务员医疗补助费用,由社会保险经办机构对其进行操作管理,对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。
优势:公务员医疗补助在国家公务员系统已运行多年,医疗补助待遇随基本医疗保险的政策进行调整,政策成熟,稳定性好,且涵盖工伤和生育保险。
局限性:参加公务员医疗补助需要按照人均工资的4%(以江苏省徐州市为例)缴纳医疗补助经费,相当于基本医疗保险费(9%)的一半左右,且随基本医疗保险基数逐年上调,对参保单位(非公务员管理或非参照公务员管理的事业单位)经济压力较大,在异地就医补助方面有欠缺。统筹地区执行同一补助政策,不能根据各单位的实际情况制订保险赔偿条款,缺乏个性和灵活性。
2.商业补充保险。通过谈判向商业保险公司支付定额的保险费,由商业保险公司来操作管理的补充保险。
优势:商业补充医疗保险灵活便利,自由选择性强,能够满足不同人群、不同层次的医疗保障需求。
局限性:我国商业医疗保险起步较晚,保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低。
3.职工互助保险。是由工会等社会团体经办的,按照自愿原则,个人缴费形成基金。如参加人发生基本医疗保险之外的医疗费用,由互助医疗组织按基金操作规定予以补助。
优势:一定程度上提高职工医疗保障水平,不受职工流动的影响,只要在经办机构的覆盖范围内就不会受到影响,因为经办机构是独立于各单位的。
局限性:对参加人员有一定要求,比如:工会承办的需要是工会会员,退休职工不能参加。医疗补助种类较单一,补助金额较少。
4.直接为其教职工支付或报销医疗费用。高校直接承担起保险公司或医疗保险机构的职能,参照商业保险或公务员医疗补助等政策制定自已的报销规则,为职工个人支付的医疗费用进行补偿。
优势:可以根据单位的具体情况制定政策,形式灵活。
局限性:既是保险人,又是支付人,缺乏专业知识和人员,无法实现对医疗费用的专业化监督管理和有效制约,无法有效监督医疗服务机构,实际产生的医疗费用将有膨胀趋势。
二、补充医疗保险对于高校的特殊意义
1.缓解退休教职工经济压力。随着人口老龄化,高校中退休职工人数增长较快。自1993年工改以来,退休人员收入增长较快,但总体收入偏低。以我校为例,截止到2009年11月,我校退休人员月平均收入为2653元。且随着年龄的增长,其医疗需求逐渐增加,而医疗服务价格和成本逐年攀升,仅靠基本医疗保险保障显然不足。因此在参加基本医疗保险的学校,退休教职工对医保待遇意见较大,通常是教代会和的主要内容。
2.填补基本医疗保险未覆盖的保障内容。高校属于财政全额拨款的事业单位,根据人力资源与社会保障部的文件精神,暂不参加统筹地区的工伤保险。其工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病有关费用,由单位自行支付。另外,生育保险也未涵盖在基本医疗保险之内,需要用人单位单独缴纳。高校为保障其教职工的工伤及生育待遇,此项费用或者由学校直接支付,或为规避可能的风险采用补弃医疗保险的形式加以解决。
3.缓解不同地区医疗待遇的差距过大。医疗保障虽然不属于能够调动职工积极性的激励因素,却是增加职工满意度的重要保健因素。各地事业单位由于推进医疗保险体制改革的力度不统一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公费医疗的体制,实报实销,医疗待遇较高;上海等社会保险推行力度较大的地方已经实行了基本医疗保险,个人需要承担一定比例的医疗费用。不同地区的不同政策造成高校教职工享受的医疗待遇差距较大,不同地区的高校教职工之间易于进行福利待遇的比较。因此作为隐性待遇的重要组成部分,医疗保障对于人才队伍建设有着重要的作用,成为人才引进及稳定的重要因素。
上述原因客观上要求高校在参加基本医疗保险的基础上,参加补充医疗保险,提高教职工的医疗待遇。
三、中国矿业大学及周边高校参加补充医疗保险的实践
中国矿业大学地处江苏省徐州市,由于学校医疗费支出压力过大,加之地方政府推行参加基本医疗保险的力度较大,在徐高校于2001年参加徐州市基本医疗保险。为了解决教职工的门急诊看病用药报销问题,也为退休教职工和低收入人群解除后顾之忧,2003年本校与当地一家商业保险公司签订了补充医疗保险协议。最初两年参保效果较好,教职工满意度较高。近几年,由于医疗费用不断上涨,退休教职工人数及年龄逐年增加,使得保险公司的盈利空间越来越小(见下表),为此保险公司曾多次提出提高保费或变更赔偿条款,由于学校经费有限,最终选择了变更赔偿条款,这在一定程度上使教职工享受的医疗待遇逐渐缩水,教职工尤其是退休教职工意见较大。
徐州市另外三所省属高校,也面临着参加基本医疗保险后办理补充医疗保险的同样问题。其中两所高校与我校类似,经过谈判与商业保险公司签订了补充医疗保险协议,经过几年的运作,一所高校因保险公司要求提高保费、教职工意见较大,已停止办理,转由学校医保部门自行运作;另一所高校仍在坚持,希望在小幅增加保费的情况下,继续参加商业补充保险。另一所学校参加了徐州市公务员医疗补助,由于没有与商业补充保险的可比性,保险条款由徐州医保中心制订,全市统一,教职工意见较小。
四、高校补充医疗保险的发展策略
1.构建符合高校教职工特点的补充医疗保险方案。高校应该认识到补充医疗保险作为一种福利对于吸引和稳定人才、保障人才健康的功能,发挥商业保险的优势,在保险方案设计中与保险公司谈判,确定相应的费率及服务范围和质量,规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,形成完整的符合高校教职工特点的健康保障体系,而不只扮演支付保险金的角色[3]。
另外从既往工作中可以看出,高校在职和退休职工由于收入、年龄差异对医疗保障的需求也大不相同,因此能否根据两类人群的不同需求提供多样化的产品和个,是高校参加补充医疗保险时需要重点思考的问题。同时对于商业保险公司来说,提供多样化的产品和服务也是吸引客户,避免客户流失,维护资金平衡,促进其发展的重要手段。
2.做好参保前后的沟通工作。基本医疗保险加补充医疗保险是高校等事业单位医疗体制改革的必然趋势,和公费医疗体制相比,个人需负担一定的医疗费用,高校应对教职工特别是退休教职工做好政策解释工作,不能总向公费医疗看齐。为增加工作的透明度和教职工的满意度,对于参加何种形式的补充医疗保险,事前事后要充分听取教职工的意见及反馈。如参加商业补充医疗保险,建立合理参保流程,比如招标采购等形式,排除暗箱操作。同时高校要作为教职工的团体人来寻求更加专业化的保险机构,还可以适当联合同类型高校增加对商业保险公司的谈判力量。
3.发挥其“补充”作用。无论采用何种形式的补充医疗保险,补充性原则必须坚持,在基本医疗保险无法触及和覆盖面上多做研究,但要避免出现提供过度医疗保障的现象。政府应制定法律法规对事业单位购买商业医疗保险的行为进行管理,并加强监督审计,严禁已享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位用公款为职工购买意外伤害险以外的商业保险[4],保证高校补充医疗保险健康运行。
总之,高校的医疗保障涉及到广大教职工的切身利益,将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接,对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系,对于推进高校的医疗卫生体制改革,推动高等教育的发展大有裨益。
参考文献:
[1] 毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨[J].中国卫生事业管理, 2002,(4):218-220.
[2] 陈文,等.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志, 2004,(20):657-660.
关键词：大病统筹 补充医疗 角色定位
我国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善基本医疗保险制度，侧重于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。但近年来，我国心脑血管、糖尿病等慢性疾病，以及肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病的群体规模日益扩大，大病统筹的重要性日益突出。同时，企业补充医疗保险的定位仅仅作为基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，对参保员工罹患重特大疾病后，医疗负担重、经济压力大等难题的缓解作用不突出。与此相反，西方发达国家则侧重关注对国民个体罹患重大疾病后的医疗保障，更加凸显我国加快大病统筹体系建设的紧迫感。
“十七大”以来，我国构建的“职工保、城居保、新农合”三位一体的新型医疗保障体系已初具规模，基本上实现了覆盖全体国民的“病有所医”目标。针对基本医保“低水平、广覆盖、保基本”的承载水平，企业补充医疗保险作为补充，广泛参与到医疗保险体系建设中，为满足广大人民群众多层次医疗需求提供了可选的方式。现阶段，我国大部分医疗资源、医疗机构都是由政府主导并控制的，企业补充医疗保险的发展不够充分，覆盖群体小，特别是对重大疾病保障能力不足。面对当前“未富先老”、“未富先病”的社会主义初级阶段的社保国情，应对大病风险，即便是高薪阶层、富裕家庭，也常常是望病兴叹，因病致困返贫的矛盾非常突出。因此，在国家积极倡导大病统筹的背景下，企业补充医疗保险要如何定位自身角色，也成为迫切抉择的难题。
一、企业补充医疗保险在大病统筹体系中的新角色尝试
企业补充医疗保险的定位，不应该仅仅局限在对基本医疗的补充作用，还应该发挥自身的优势，在基本医保水平基础上，在提高待遇水平、解决基本医保难点热点问题等方面发挥更大的甚至是主导的作用。通过“基本+补充”的复合医疗保障，特别是在以解决重特大疾病问题为核心的大病统筹中，大有发展空间。企业补充医疗保险的定位，应当在以下几方面发挥突出作用。
1 弥补基本医保的不足。大病统筹是基本医疗保障制度的拓展和延伸，可以说大病统筹仍然是基本医保涵盖的范围，解决的是如何帮助民众抵御因病致贫返贫带来的威胁。所以，由补充医疗保险主导大病统筹体系建设，能更好地发挥其作为基本医保制度的补充作用。这也是发展企业补充医疗保险的立身根本。
2 缓解老年社会不断增长的医疗需求压力。人口老龄化压力使得我国公共财政支出不断扩大。基本医保支出在GDP中的比重越来越大。目前，我国老年人口已占总人口的12%以上，老年群体因生理机能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的几率也随之大增，客观上对医疗保障的需求也加大。通过补充医疗保险方式，弥补基本医保难以包揽所有大病的困境，是着重降低大病群体就医压力的现实选择。
3 保障项目的自主调整。相比基本医保只能满足国民普遍的基本医疗需求、注重大众化保障项目的政府主导角色局限，企业补充医疗保险可以在国家的指导下，对罹患重大疾病这一特殊群体的医疗需求，通过对医疗成本中个人自付费用、自负项目等进行一定补偿的方式，在涉保病种、待遇水平等进行政策上、制度上的安排，减轻大病群体个人经济负担。
4 筹资水平的灵活性。由于国家对企业补充医疗保险的缴费水平有明确的规定，参保企业的筹资成本具有可预见性、可控性，加上国家的税收鼓励政策，使得企业可以按照自身的经营状况、发展战略、人力资源管理等实际需要，自愿参保，自主选择投保的方式、投入的成本、待遇水平等。这样，企业参保的积极性就会被激发，参保员工在大病时能够在基本医保基础上，得到补充医疗保险的额外帮助。一方面，大大降低员工的就医成本，另一方面也有利于企业员工队伍的稳定，提高企业对人才的吸引力。
二、企业补充医疗保险的角色定位构想
1 大病统筹的提供者。企业补充医疗保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府主导的基本医保已无法满足人们就医需求的多样化，而发挥企业的作用，让更多的企业投保补充医疗保险是很好的一个途径。改革和开放三十余年，经济高速的发展与人民群众就医需求矛盾日益突出，“看病贵”现象的突出点，主要是由于重特大疾病的治疗费昂贵与个人承受能力的有限。基本医疗显然不能提供更高的医疗保障。虽然商业保险公司能够提供大病保险，但其盈利性质限制了其保障水平。因此，把大病统筹纳入企业补充医疗保险管理，有利于缓解大病群体保障的筹资压力。从国家层面看，应鼓励企业残疾补充医疗保险，并提供优惠政策，如税前提取、税率降低、税费减免等，鼓励企业投保，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。
2 大病统筹的管理者。目前，我国的医保体系的管理，由过去国家一统天下，已经逐渐过渡到多层次管理体系。社保经办的主体，依然在基本医保领域，政府主办居于主导地位。企业补充医疗保险，或是由社保部门经办，或是由企业委托商业机构代办，还有的是自主经办。管理模式的多样性，必然带来政策定位的复杂性、经办管理效率的低水平、保障水平的差异化。因此，对于大病统筹，主体经办力量应定位于补充医疗保险的管理领域。商业机构开展的大病保险，因其具有盈利性而只能是辅助、补充的角色。通过补充医疗保险去解决基本医保的弱点、难点问题，形成“基础医疗+大病保障”的医保管理局面。对于国家公共财政，支出压力得到一定的缓解，在基本医疗保障方面就有能力投入更大的力量。对于投保的企业，其员工得到更高层次的医疗保障，特别是罹患大病的员工，能得到巨大帮助。同时，还减轻了企业的压力，提高了企业的品牌形象和竞争力。
3 大病统筹待遇的支付者。罹患大病的人员，通过基本医保得到的仅仅是基本医疗需求的满足。但对于超过基本医保规定支付限额部分、个人需要比例自负部分、基本医保不报销的项目等又是客观存在的事实。这部分费用往往是巨大的，疾病诊治周期具有长期性。尽管这一人群规模比较小，但其带来的医保基金支出却是巨大，致使企业和个人均难以承受。通过补充医疗保险，对这部分由参保人员自行负担的费用，再给予一定水平的医疗补助，有助于提高大病群体的整体医保支付水平。
4 大病统筹医疗行为的监督者。在医、保、患三方博弈中，医患之间最易形成同盟，通过过度医疗、虚假医事服务，套取、骗取医保基金。特别是大病患者，往往治疗时间长、诊疗项目多、医疗成本大，由此造成的基金浪费或流失数额巨大。通过企业补充医疗保险进行规范管理，加强对医疗机构、参保人群的监管，可以有效建立医患间的制衡机制，控制医疗行为成本支出，维护医保基金的安全与保障能力，提高管理效率与风险控制能力。同时，医保在紧密合作过程中，能够促进医疗单他提高就医水平，有效降低就医成本，为大病人群提供更好的医事服务，抑制医疗费用的快速增长等。
总之，在构建大病统筹体系过程中，积极运用企业补充医疗保险这一利器，能够为大病群体助困解忧，为构建和谐社会做出贡献。因此，企业补充医疗保险在大病统筹体系中角色需要重新定位，即，企业补充医疗保险绝不仅仅是基本医保辅助的、次要的补充，而是弥补基本医保的短板、解决大病统筹问题的最切实有效的途径，应该成为大病统筹体系的核心成分。
各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔18〕44号）确定的“低水平、广覆盖、统帐结合、共同负担”和“权利与义务对等”原则，为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，不断增强医疗保险筹资能力，确保医疗保险制度可持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，结合南京实际，现提出《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发〔2000〕25号）补充办法如下：
一、调整基本医疗保险单位缴费比例
基本医疗保险单位缴费比例由8％调整为％。个人缴费比例不变。
二、对退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位征收基本医疗保险调节资金
（一）凡退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位，须为超过在职职工人数33％以上部分的退休人员缴纳10年基本医疗保险调节资金。
缴费标准由市劳动保障部门根据上一年度社会平均工资测算后确定，并向社会公布。
（二）10年基本医疗保险调节资金原则上一次性缴清，全部纳入基本医疗保险统筹基金。
（三）依照部省、市有关文件进行改革改制的单位参加基本医疗保险也应当按上述办法办理。
三、本办法从2005年4月1日起执行。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指针，认真贯彻落实党的十七大、十七届三中、四中全会精神，深入贯彻落实科学发展观，建立我区城镇职工大病团体补充医疗保险制度，基本解决我区城镇职工基本医疗保险参保人员超职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用支付问题，提高职工基本医疗保险参保人员抵御患重大疾病风险的能力。各部门、各单位要从保障干职工的身体健康、维护干职工的切身利益和维护社会稳定的大局出发，认真做好全区城镇职工大病团体补充医疗保险工作。
二、基本原则
区城镇职工大病团体补充医疗保险应坚持以下基本原则：城镇职工大病团体补充医疗保险应与我区社会经济发展水平相适应；所有参加城镇职工基本医疗保险的区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体的在职和退休的干部、职工都要参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；实行属地管理原则，鼓励其他用人单位和个人参加区城镇职工大病团体补充医疗保险；区城镇职工大病团体补充医疗保险费由单位和职工（个人）双方共同负担；区城镇职工大病团体补充医疗保险资金实行“按年筹集、当期支付，结余结转使用、不足财政保底”的原则。
三、适应范围和对象
区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位的干部职工（离休干部除外）。
我区行政区域内的所有企业（国有改制企业、集体企业、中外合资企业、外商独资企业、私营企业等）、民办非企业社会团体等单位及其职工和个体工商户、灵活就业人员等。
四、管理机构
区人力资源和社会保障局为区城镇职工大病团体补充医疗保险的行政主管单位，其所属的区医疗保险管理局（以下简称区“医保局”）为区城镇职工大病团体补充医疗保险的经办机构，按区职工医保模式进行管理和业务经办。
城镇职工大病团体补充医疗保险基金全部转入区医保局在银行开设的基金专户，实行专项储存，专款专用，不得挤占挪用，所得利息并入基金。
五、参保登记和资金筹集
职工大病团体补充医疗保险费在每年1月31日前筹集，2011年度在5月31日前按以下标准和规定筹集。
1、各单位（含困难企业留守机构）负责在每年1月31日前到区医保局办理本单位职工本年度的职工大病团体补充医疗保险参保登记缴费手续。
2、其他人员在每年1月31日前到区医保局办理本人的职工大病团体补充医疗保险参保登记手续。
3、区城镇职工大病团体补充医疗保险费按每人每年75元筹集（个人负担30元，单位负担45元），应在每年1月31日前一次到区医保局（或区城镇职工大病团体补充医疗保险基金专户）。区城镇职工大病团体补充医疗保险费的具体参保缴费办法如下：
⑴区本级行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：
①区直行政机关、事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由区财政全额负担；
②差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位负责代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。
⑵各乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等参保单位：
①各乡（镇、街）机关事业单位等财政全额拨款的退休参保人员的职工大病团体补充医疗保险费由各乡（镇、街）财政全额负担。
②各乡（镇、街）义务教育单位负担的职工大病团体补充医疗保险费的筹集，仍按湘府由财政直接拨付。
③各乡（镇、街）机关、事业单位的差额拨款、自收自支等其他退休参保人员和在职人员的个人负担部分由各单位代收代缴，单位负担部分由各单位负责缴纳。
⑶国有关闭、破产、改制等困难企业职工由单位或留守机构负责代收大病团体补充医疗保险费统一到区医保局办理参保缴费手续；单位或留守机构撤消的，由个人到区医保局办理参保缴费手续。
⑷其他企业职工及灵活就业人员在每年1月31日前到区医保局办理参保缴费手续。
⑸年度内新增职工基本医疗保险参保人员要参加城镇职工大病团体补充医疗保险的，应在申请参加职工基本医疗保险的同时参加职工大病团体补充医疗保险，按年度职工大病团体补充医疗保险费筹集标准交纳职工大病团体补充医疗保险费，从享受基本医疗保险待遇之日起纳入职工大病团体补充医疗保险。
六、赔付范围和标准
1、职工大病团体补充医疗保险参保后超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用纳入职工大病团体补充医疗保险赔付范围，单位应协助本单位职工办理职工大病团体补充医疗保险的理赔事宜。
2、职工大病团体补充医疗保险医疗费用赔付范围按省、市、区城镇职工基本医疗保险规定的范围、项目、标准执行。
3、参保职工当年发生的超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（40000元）以上的医疗费用，由区医保局负责按规定审核赔付：①40000元以下（含40000元）支付85%，个人负担15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，个人负担10%；③80000元以上支付95%，个人负担5%；④每人每年区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额为100000元（含个人部分负担的自付费用和个人按比例负担的部分）。
4、个人垫付的补充医疗费用超过20000元以上时，可以凭经单位担保的借款证明向区医保局申请预付，借款在赔付金额中抵扣，不足抵扣的在一个会计年度内个人应及时归还，参保人未及时归还的，由担保单位负责归还。
5、年度内超区城镇职工大病团体补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费用按原享受医疗待遇的途径解决。
七、医疗服务管理和费用结算
1、区城镇职工大病团体补充医疗保险的医疗服务管理按城镇职工基本医疗保险医疗服务管理规定执行。所有城镇职工基本医疗保险管理制度和有关规定，均适应区城镇职工补充医疗保险。
2、区城镇职工大病团体补充医疗保险费用结算年度以公历1月1日—12月31日为一个会计年度。
3、参保职工申请大病团体补充医疗保险医疗费用的赔付，应持个人医保卡、身份证、单位证明和有关医疗凭证到区医保局办理理赔事宜。
八、责任与处理
1、单位或职工个人拒缴或拖欠城镇职工大病团体补充医疗保险费的，区医保局以书面形式发出催缴通知，单位或职工个人应自催缴通知送达之日起10日内，必须按照通知要求及时缴纳欠缴的职工补充医疗保险费，超时不缴的按国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定自欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。
2、单位或个人出具虚假票据，冒领城镇职工大病团体补充医疗保险金的，经办机构应当如数追回已支付的补充医疗保险金，并视情节报请有关部门追究相关责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
3、医务人员明知就医人人证不符，仍为其开具医疗保险单据或协助城镇职工大病团体补充医疗保险对象弄虚作假冒领和骗取职工大病团体补充医疗保险金的，卫生行政主管部门或单位应当给予相应的处分，情节严重的，应当取消执业资格；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4、城镇职工大病团体补充医疗保险经办机构，有下列行为之一的，由城镇职工大病团体补充医疗保险的主管部门责令改正，并追究责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
①未按规定及时将职工补充医疗保险费转入专户挪作他用的；
②、索贿受贿，贪污职工补充医疗保险费的；
③擅自减免单位或个人应缴职工补充医疗保险费和擅自更改职工补充医疗保险待遇的。
九、其他
1、财政、审计、人力资源和社会保障等部门应加强区城镇职工大病团体补充医疗保险费使用情况的监管，确保资金专款专用。卫生、物价等部门应大力支持、协助职工大病团体补充医疗保险经办机构在医疗服务质量和医疗服务收费等方面的监督检查。
2、区、乡（镇、街）行政机关、事业单位、社会团体等单位干部职工没有参加区城镇职工大病团体补充医疗保险的，超城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额的医疗费用一律自行解决，单位和财政均不予补助。
3、参保人、参保单位、经办机构之间发生有关城镇职工大病团体补充医疗保险争议时，由当事人协商解决，协商解决不成的，可以申请仲裁解决，或依法向人民法院提出诉讼。
4、本办法实施满一年后，经办机构可根据区城镇职工大病团体补充医疗保险运行情况，对区城镇职工大病团体补充医疗保险费筹集标准、赔付标准、年最高赔付限额等提出调整意见，经区政府批准后执行。
[关键词]基本医疗保险 商业补充医疗保险 人口老龄化 社会保障
[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2012）12-0045-01建立城镇居民基本医疗保险制度是直接关系广大群众切身利益的重大民生工程。从1993年开始，我国开始在部分城市进行改革试点。按照国家、省市的要求部署，白城市于1999年初针对医疗保险制度改革进行各项准备工作，于2000年11月14日正式出台了《白城市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《白城市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过10多年的发展，建立了白城市城镇基本医疗保险的基本框架，先后实施了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度，截至2011年，城镇基本医疗保险参保人数总数达80余万人。
目前，城镇基本医疗保险的覆盖范围也越来越大，由原来的城镇职工基本医疗保险到城镇居民基本医疗保险，不仅保障了职工的医疗权益，城镇非从业人员，特别是学生儿童、老年人、低保户、重度残疾人等特殊群体看病就医问题得到解决。从我市的运行情况看，城镇职工补充医疗保险制度自2001年启动以来，较好地解决了患重病参保人员超限额以上医疗费个人负担过重问题，有效的缓解了广大职工的后顾之忧，对社会稳定起到了积极作用。十年来，由于我市社会经济发展和医疗消费水平不断提高，社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大，补充医疗保险也发挥了相当大的作用，解决了高额医疗保障问题，更好的满足了参保人员的医疗需求，切实解决了参保职工看病难，看病贵的问题，减少了因病致贫、因病返贫现象的发生。
一、基本理念
城镇基本医疗保险是社会保障的重要组成部分，具有强制性，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，建立城镇职工、城镇居民基本医疗保险，当参保人患病住院或门诊治疗时，由社会医疗保险机构按照药品目录、诊疗目录标准按相应比例进行医疗支付的一种社会保险制度，对于保障城镇职工、居民身体健康，提高身体素质发挥了积极作用。相对而言，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额之上的医疗费用，属商业医疗保险范畴，即为补充医疗保险支付范围。补充医疗保险切实减轻参保人员大额医疗费用负担，促进了我国医疗保健事业的快速发展，
基本医疗保险属政府行为，有强有力的保障，得到人们的认可。而随着社会不断发展，人口老龄化趋势加剧，国家财力的限制，发展补充保险成为合理而有效的选择，商业医疗保险市场化运作，无论从管理方式还是工作效率上都得到认同。
二、医疗保险人口趋势
我国已进入人口老龄化阶段，加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，医疗保险将面对较为严重的保障问题。按照国务院规定，关闭破产国有企业退休人员也全部纳入职工医疗保险，也就是说医疗保险参保人员中退休人员的比例在不断的快速加大，而这部分人大多身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群，人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。对于这部分人群，基本医疗保险已经不能满足他们的医疗需求，补充医疗保险显得尤为重要。
三、商业医疗保险相对于基本医疗保险的辅助作用
首先，相对于医疗保险而言，补充医疗保险是基本保险的必要补充和保障需要的衔接，目前，人们面对的医疗风险不断增加，而基本的社会医疗保障还远远不足，所以，从降低风险的角度来说，补充商业性医疗保险是必要的，它体现了医疗保障水平的差异性、权力与义务在更大程度上的统一性和保险方式的多样性。近年来，国家不断扩大基本医疗保险医疗报销范围，将绝大部分治疗用药及心脏支架等高精尖医疗卫生材料和治疗项目纳入职工医保报销范围，现在心脏支架、恶性肿瘤、肾透析、器官移植的患病率较高，医疗费用不断上涨，在制定具体的社会医疗保险措施时，都加以考虑和利用。
其次，商业保险虽然不可能代替政府承担起社会保险的责任，然而，商业保险具有其独特的功能，都是为资本所有者谋取最大利润，既可以保证投保者疾病得到及时医疗，并减轻投保人及其家属的医疗负担，同时也具有分散风险的能力。补充保险对稳定社会、维护社会成员的生活水平能起到很好的作用，对互相保障则给予必要的组织扶持，允许集体投入，但不强制推行，使社会成员能够以正常的代价来换取所需的风险保障。
中国虽然初步形成覆盖城乡居民医疗保险制度体系，但城乡医疗保险制度差异较大[2]。城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三种医疗保险制度的差异主要体现在筹资机制、管理制度等方面。就筹资机制而言，城镇职工基本医疗保险明确规定缴费主体是用人单位和职工，单位负担工资的8%，个人负担工资的2%，而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都是以政府财政补助为辅以个人缴费为主。其中，城镇居民基本医疗保险根据不同的人群政府有不同的补助标准，新农合的政府补助在不断上升，各地区的标准也不一，2013年要求各级政府补助不得低于280元。从医疗保险的基金账户来看，城镇职工采取“统账结合”，个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹账户基金支付住院或大病医疗费，城镇居民基本医疗保险和新农合则不设立个人账户。就管理机制而言，三种医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城镇职工基本医疗保险统筹基本为地市级以上，并纳入单独的社会保障基金财政专户，而新型农村合作医疗一般实行县(市)统筹，基金在国有商业银行设立专用账户，农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权力。显然，与城镇职工基本医疗保险相比就存在一定的基金风险。城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理。由于上述制度安排的差异，三种医疗保险保障水平也相差很大。城镇职工基本医疗保险的住院报销比例约在70%，城镇居民基本医疗保险的住院报销比例约50%，新农合的报销比例约75%。报销比例还只是名义保障水平，而实际补偿比例则更能体现真实保障水平[3]。根据国家卫生服务调查结果显示，2011年城镇职工医疗保险实际补偿比例52.28%，新农合实际补偿比例49.20%，城乡居民基本医疗保险实际报销比例仅44.87%。与此相关的医疗救济社会福利水平也存在较大差异（表2）。虽然医疗救济金额在不断上升且农村的医疗救济支出始终大于城市地区，但人均医疗救济金额农村地区远低于城镇地区。显然，虽然按照人群分别设计的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度有其历史原因，但如果长期并行，既违背社会公平原则，也必然导致待遇攀比与群体矛盾，给医疗管理工作增加难度，造成医疗卫生资源浪费。整合城乡医疗保险制度势在必行。那么，城乡医疗保险制度整合的内涵和目标是什么？笔者认为，所谓城乡医疗保险制度整合，就是要将城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度“合三为一”：建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。具体包括参保原则、保障范围、缴费主体、筹资机制、医疗保险基金管理、缴费时效、统筹层次、管理部门等方面趋同和统一。城乡医疗保险制度整合的总目标应当是：中国城乡居民平等享有医疗保险参保权利、公共医疗卫生资源、医疗卫生服务。也就是要从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度基础上，逐步建立由区域性统一而全国统一的国民医疗保险制度，确保人人享有比较充分的基本医疗保障。
二、城乡医疗保险制度整合的主要约束
将城乡三种医疗保险制度整合为统一的城乡医疗保险制度，实现全民社会基本医疗保险均等化是一个巨大的系统工程。由于中国经济社会发展不平衡，三种医疗保险制度整合无疑存在一系列制约因素。笔者现进行可能存在的主要制约因素予以分析，以有助于制定有针对性的政策措施。
（1）经济贫困地方政府的财政约束。城镇居民基本医疗保险，根据不同人群，不同地区地方政府给予不同比例补助，新农合中地方政府也给予不同比例的补助。当前，各地区基本医疗卫生服务所需的经费主要来源于地方财政，上级政府的拨款金额相对较少。这导致各地区的经济发展水平和财政收入状况决定了当地的基本医疗卫生服务的实际供给水平，尤其给经济贫困地区地方财政带来严峻的挑战。财政转移支付制度的不完善使得城乡之间、地区之间的经济实力存在着显著差距，经济实力强的省份和地区能够有更多的财力投入到医保领域中，而经济相对贫困的西部地区、民族贫困地区和农村地区，没有足够的财政资金投入医疗卫生建设。所以，城乡医疗保险制度整合过程在一定程度上受经济贫困地方政府的财政约束。
（2）经济困难群体个人保险费问题。中国现有的三种城乡医疗保险制度都需要个人缴纳一定比例的医疗保险费用。个别地方根据参保人所缴纳的不同缴费档次，实行不同的财政补贴标准，并且个人缴费档次越高，政府财政补贴越多。这在一定程度上忽视了经济困难群体的个人医疗保险缴费能力，甚至有些家庭经济条件特别困难的人，他们甚至连基本的温饱问题都不能得以解决，更谈及不到缴纳医疗保险。经济困难的群体由于营养状况差，生活条件恶劣，卫生医疗知识缺乏，所以患病的可能性增大。这些人一旦生病，由于负担不起医疗保险费用，不能得到及时治疗，容易将小病拖大病，最后花费高额的医疗费用，从而导致在困难群众中因病致贫、因病返贫的现象不断发生。所以，在城乡医疗保险整合中如何根据经济困难群体的贫困程度制定个人保险费用的缴纳比例，财政补贴的标准如何界定都是必须面对的现实问题。
（3）户籍制度的阻碍。由于历史原因，长期以来形成的城乡二元结构，一元是由市民构成的城市社会，另一元是由农民构成的农村社会[4]。这种二元社会结构是以二元户籍制度为核心，包括就业制度、二元福利保障制度、二元医疗卫生制度和二元公共事业投入制度等在内的一系列社会制度体系。医疗保险制度的城乡分割不利于公民基本健康权利的实现，由于户籍制度引起的身份差异，在城市打工的农民由于户籍制度问题不能享受和城市居民同等的医保待遇。目前以户口性质和就业来最终确定居民参加城镇基本医疗保险还是新农合的做法，容易造成许多矛盾，促成制度的不公平。随着城乡一体化进程的不断加快及就业结构的优化升级，使得城乡居民的身份界定日渐模糊，但如何真正打破城乡二元户籍制度对城乡医疗保险制度整合的阻碍，真正实现全民社会医疗保险制度，也成为城乡医疗保险制度整合的重要问题。
三、城乡医疗保险制度整合路径与策略
郑功成认为应从整合城乡制度入手建立公平普惠的全民医疗保险[5]；申曙光认为城乡居民医疗保险制度和城职医疗保险制度整合应走一条渐进式的改革与发展之路，应根据城乡居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度差异所导致问题的影响程度以及问题的轻重缓急，优先解决眼前急需解决的问题，再逐步实现制度的完全统一[6]；王红漫认为在经济发展水平不同地区，应将三种医疗保险制度转化为统一制度下的三种医疗保障水平，允许居民自由选择，建立开放型医疗保险可提高百姓满意度[7]；秦立建、蒋中一认为将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险进行合并是实现城乡医疗保障统筹的基础[8]。《中国新型农村合作医疗发展报告》一书中对如何整合三大医疗保险制度提出了两大思路。一是先将新农合和城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，再与职工医疗保险整合为全民医疗保险制度；二是先将城镇地区的职工医疗保险和居民医疗保险以家庭为单位整合为城镇基本医疗保险制度，随着城镇化的推进，城镇医疗保险参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医疗保险制度。报告也指出，这种整合路径必须正视城乡之间的差距，“整合进度不能操之过急”，采用“分步走”的战略整合医疗保险管理体制，是现实和有效的途径。因此，城乡医疗保险制度的整合将是一个循序渐进的过程。
1.建立贫困地区城乡医疗保险财政资金转移
支付和经济困难群体医疗保险资助机制短时间要改变受地区经济发展水平程度的影响而产生的各地区基本医疗服务供给不均衡现状，不能单存依靠贫困地区自身经济发展水平的缓慢提升，必须加大中央政府对贫困地区政府财政转移支付力度，逐渐增强贫困地区政府财力与事权的匹配度。根据中央与地方政府财政收入水平确定贫困地区城乡医疗保险财政转移支付资金的负担比例。合理划分贫困地区地方政府在基本医疗保障方面的财政职责。同时，对贫困地区城乡医疗保险财政转移支付必须依靠制度化的程序才能得以规范实现，透明、高效的财政转移支付程序是防范财政转移支付过程中权力滥用和资源浪费的重要保障。此外，对于经济困难群众来说，建立困难群体医疗保险资助机制，保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。政府应安排专项救助资金，对城乡困难群众的医疗保险费用给予补助。各地区充分动员和发动社会各界力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集医疗救助资金。财政部门应加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督与检查，落实安排救助资金，确保救助资金的利用效率。
2．成立城乡医疗保险制度整合专门机构
城镇职工医疗保险在参保政策、筹资政策、保障水平等方面都与其他两种医疗保险制度存在很大差异，所以很少有地区将三种医疗保险制度完全并轨，必须正视城乡之间客观存在的差距，采取循序渐进的方式进行整合，整合医疗保险管理体制是现实和有效的途径。城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险都是由劳动和社会保障部进行管理，而新型农村合作医疗主要是由卫生部管理，在制度的并轨中必然会遇到谁来管理的问题，因此为使三种制度顺利合并，需要成立一个机构负责三种医疗保障制度的并轨工作，这个工作可以由劳动与社会保障部专门成立一个专门部门来管理，主要负责制定三种医疗保险制度的整体并轨规划，解决在并轨过程中遇到的各种问题，监督并轨工作的顺利进行[9]。在并轨规划中，主要任务是要计划出具体的时间段需要完成的工作，如第1～3年之内，完成城镇居民医疗保险与新农合的合并工作，在第1～4年内，完成城镇职工医疗保险与其他两种医疗保险的的合并工作，逐渐实现县级、市级、省级的医疗保险统筹，最终实现全国统筹，建立全民社会基本医疗保险制度。
3．整合城乡医疗保险制度信息系统
现存三种医疗保险制度是按城乡、就业与非就业划分的，因此在并轨后要一视同仁即不分身份差异，例如近几年热议的取消户籍制度，取消城乡间的身份差异，虽然在一些大城市开始试点，但在全国实施还需要一定的过程。因此，可以借鉴美国社会保障改革的经验，建立完善统一的医疗保险信息系统，采用社会保障号，参保人可以根据自己的参保号及有身份信息在全国任何地区都可以使用，每个参保人都拥有一张参保卡，作用相当于身份证一样，看病就医时可以刷卡。所以城乡医疗保险信息制度整合主要从两个方面着手：一方面，为实现社会保障卡的通用，必须运用互联网，借助现代信息化技术的优势，将并轨后的各级医疗保险机构全部联网，这样才能使参保人走到任何地方，只要采取刷社会保障卡或输入社会保障号就可以查到就医、报销等个人全部医疗保险信息；另一方面，加快医疗保险信息化建设步伐，逐渐建立覆盖全国的城乡居民医疗保险信息管理系统，加强网络监管，逐步实现与电子病历系统、居民健康档案等对接，实行医疗救助和商业保险经办一站式服务，逐步推进医疗保险异地结算制度，方便群众就近就医。
4．合理分配医疗卫生资源
中国现存看病难、大医院挂号难、排队难等现象不是因为缺乏医疗资源的匮乏引起的，而是医疗资源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及体制等因素的制约，城乡卫生事业发展不均衡，医疗卫生资源分配不公平，尤其是乡镇卫生院数量少、医务人员业务水平低、医疗设备陈旧使得农民的基本医疗服务得不到满足，而县级以上的医院医疗卫生资源则相对集中。因此，必须合理分配城乡医疗卫生资源，促进城乡医疗卫生资源的合理流动。首先，政府应加强对医疗公共卫生资源的宏观调控和监管职能，不断加强基层医疗卫生机构建设，改变城乡卫生资源配置不均衡状态。其次，完善城乡卫生人员资源配置机制，促进城乡卫生人员数量的均衡，鼓励一些业务水平拔尖的医生和优秀大学生到基层医院、小医院工作[10]。此外，城市医疗机构应充分发挥其拥有的优质资源的作用，建立城乡医疗机构医疗卫生资源整合、技术逐渐指导的城乡医疗机构对口关系。最后，加大对农村地区医疗卫生资源的分配力度，加强对农村医护人员的培训，提高农村医疗卫生人员的待遇水平，提升基层医院、小医院的医疗水平。城乡医疗卫生资源的合理分配，有利于促进城乡医疗保险制度整理，建立全国统一医疗保险制度。
5．引入多元化补充医疗保险体系
关键词 企业补充养老保险 企业年金 补充医疗保险政策 弹利制度
一、企业参保现状和所存在的问题
作者所在的企业目前依法为全员缴纳社会保险费，五项社会保险：养老、医疗、失业、工伤、生育保险覆盖率达到100%。在企业保险制度方面一直以国家及天津市的社会保险征缴管理办法为蓝本，严格遵守有关规定，依法缴纳社会保险费。社会保险缴纳一直作为我们企业管理的高压线，在严格按照标准执行的基础上，充分考虑员工及全体社会成员的公共利益，在社保缴费基数确定过程中，将个人全年工资性收入全部纳入其中，尽量提高员工养老保险和医疗保险待遇。这一做法是企业社会保险管理规章制度的原则，从制度上引导员工正确合理看待个人职业生涯过程中的总体薪酬问题，长远考虑个人退休养老问题，最大程度上为个人储备养老金。
但目前的问题是，由于国家管理政策的整体要求和养老保险所开始的时间，造成绝大部分员工退休后养老金水平和在职时工资相比差距较大，难以顺利地完成过渡，造成员工退出工作岗位后由于收入差距造成的心情压抑和生活质量的下降，从企业社会责任角度来讲这是一个亟待解决的问题。
自实行基本医疗保险制度以来，员工看病所产生的医药费就实行了社会化管理，同时由于社会医疗事业整体调整，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过分析可以看出：职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。职工反映看病贵、看病难问题是真实和客观存在的。对于一些有特殊大病的员工来讲企业负担的确减少，但员工负担急剧加大，甚至使某些员工对生活失去信心，对未来失去信心，在一定程度上影响着企业和社会的公平、正义、稳定、和谐。
二、分析相关问题并提出解决思路
笔者所在的企业采用了补充养老保险（企业年金计划）、补充医疗保险和弹利制度，它的重大突破在于深深地印证了以人为本的现代管理理念，让员工拥有了主动权，尊重了员工自我需要的价值。
企业补充养老保险、企业补充医疗保险、弹利制度势在必行，针对企业参保职工的问题，适时调整企业补充养老保险、医疗保险政策及福利政策，充分利用基本社会保险与企业补充保险政策的互补性，依靠企业补充保险的强大保障作用，积极努力解决参保职工的后顾之忧，缓解参保职工的养老、就医压力，有效拉动保险统筹基金支出，盘活保险统筹基金，促进企业职工队伍稳定，体现企业补充养老保险、补充医疗保险、弹利制度的重要作用。
三、企业补充养老保险的建立
企业补充养老保险是企业为职工建立的旨在补充基本养老保险不足的一种养老保险形式。企业按规定缴纳基本养老保险费后，在国家政策指导下，根据本单位经济效益情况，为职工建立补充养老保险并为员工建立企业年金保障。企业补充养老保险采用年金制。企业年金指由政府提供优惠政策，实行劳动权利与义务相结合的原则，由企业为主，个人为辅供款，实行积累制筹资方式。对象为企业职工，执行保障和储蓄功能。实行激励机制，保证缴费者退休后有更高的生活水平和更为充分的保障。目前较为普遍的补充养老保险操作方式一般为：企业以员工所确定的当年基本养老保险缴费基数为基础，确定一个全员的缴费比例，由此计算每位员工全年应得的企业年金，即补充养老保险。这种做法实际上将补充养老保险作为了一种基础福利，与全年工资性收入和基本养老保险费的缴纳完全相关。笔者所在的企业在补充养老保险的操作上更多体现了激励机制，以年度绩效考核结果为基础确定员工奖励梯次，每个梯次人员获得相应比例奖励，金额注入个人企业年金计划账户。这种做法相对公平一些，可以使考核优秀的普通员工获得更多收入，拉小企业内部贫富差距。但是也存在弊端就是绩效评价的公正性。
笔者所在的企业采取的是对外投保，这种方式下企业养老金的支付风险转移到了保险公司，因而它可以克服“直接承保”方式下没有第三方承担支付风险的缺点。在对外投保方式下，企业和职工向保险公司缴纳保费。
四、企业补充医疗保险的特点
笔者所在的企业实施的企业补充医疗保险政策有如下特点：首先是进入企业补充医疗保险的门槛低，没有起付限制，规定在一个自然年度内，参保职工只要在定点医疗机构就医，不论是符合医限报销的支出还是自付费部分，均给予企业职工补充医疗保险补助。其次是自付统计范围大，包括职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。第三是补助金额高，符合基本医疗保险的自付费用最高补助10万元，并对当年统筹累计超过20万元者给予超大额企补。最后是补助比例大，补助采取分段补助，自付医疗费累计在0～50000元，补助50%；自付医疗费累计在50001～100000元，补助60%；自付医疗费累计在100000元以上，补助70%。针对企业部分员工的特殊情况，单位特设置了爱心救助基金，专门帮助患有大病的员工，支付标准没有上限。企业职工补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对企业补充医疗保险政策的不断修改，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。
五、试行弹利制度
弹利制度，又称为自助餐式的福利制度，指在固定的福利费用预算内，企业针对不同层次员工的个性化福利保障需求，有针对性地设计和实施多样化的福利项目供员工选择，使每个员工的福利保障需求得到最大满足的福利项目组合。简而言之，就是员工从企业提供的一份列有各种福利项目的“菜单”中选择其所需要的福利项目，还包括工作条件弹性化。每位职工都可以选择适合自己的福利项目，每个福利项目一一定价，职工可以根据企业福利规定，结合自己能够享受的福利总额自由选择所需要的福利项目。
弹利制度政策需随时调整，为了达到随时为每位员工提供有吸引力福利的目标，需要不断调整企业的福利政策以适应环境条件的变化。我们首先诊断福利体系是否需要改变，要看福利制度总体的状况是否有效。其次，在这个基础之上对一些福利项目做出评价，对核心福利应定期评审一次以保持其有效性。第三，我们还需要诊断员工对现有水平的满意度。因为员工的积极性与其期望有很大的关联，如果与外界的福利无法获得平衡，必然引起员工的不满和失望，从而导致劳动生产率的下降。所以应该定期将本企业的福利政策进行合理调整。
六、结语
