时间：2023-05-30 10:55:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇宫腹腔镜，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
对本院2008年1月至5月408例子宫肌瘤、不孕不育、卵巢囊肿、子宫腺肌病、意外怀孕等患者采用日本OLYMPUS宫腹腔镜技术进行治疗，取得了良好效果，现将术中配合体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 对象 2008年1月至5月，我院收治的408例患者中腹腔镜手术共55例，包括卵巢囊肿挖除术8例，子宫肌瘤摘除术18例，原发不孕、继发不孕输卵管通液术9例，子宫全切术10例，外阴成形术2例，子宫脱垂二度、膀胱尿道膨出修补术1例，输卵管探查3例，子宫腺肌症4例；宫腔镜取胚术及宫颈肿物摘除术共353例。本组育龄妇女占90%，中老年妇女占10%。
1.2 方法
1.2.1 仪器准备 采用日本OLYMPUS全套仪器，包括监视器、摄像机、冷光源、气腹机、盆宫机、电切机、高频电刀等，并配有国产的电动加压冲洗机、电动吸引器、二氧化碳气瓶、电脑图文处理系统等，确保性能良好。
1.2.2 器械准备 穿刺器、转换器、旋切器各1套，直角钳2把，拉勾、0度和30度窥镜各1支等，各种光源纤维导线及镜头，部分耐高温的金属器械，布类高压灭菌消毒，部分不耐高温的金属器械用2%的戊二醛浸泡消毒10小时以上。
1.2.3 患者准备 了解患者情况，说明术式优点，解除恐惧心理，以取得患者合作。提前将患者一般资料输入电脑图文处理系统中，以便术中采集图片及术后书写病例。
1.2.4 宫腔镜手术 病人麻醉后，医生通过患者阴道子宫颈管放入宫腔镜，通过微型摄像机连接到电视屏幕上，而后医生看着屏幕，通过宫腔镜的切割器械进行手术操作，最后用钳子将切除的肿块或者病灶经子宫颈口从阴道取出。腹部不留手术瘢痕。
1.2.5 腹腔镜手术 病人麻醉后，医生通过摄像系统在良好的冷光源照明下通过连接到盆腔内的腹腔镜体，将盆腔内脏器摄于监视器屏幕上，手术医师在腹腔镜外操纵插入盆腹腔内的手术器械直视监视屏幕进行的手术操作。
2 术中配合
2.1 用静脉留置针建立静脉通道，连接三通接头，配合麻醉医师进行气管插管全麻，麻醉成功后取膀胱截石位，电极板贴于右侧大腿肌肉丰厚处。
2.2 配合步骤
2.2.1 巡回护士正确安装仪器设备，调整好角度，并置于病人右侧脚端，电视屏幕面向术者。常规消毒铺巾后，与器械护士配合将熏箱中各种光源纤维导线镜头及戊二醛消毒液中的器械用生理盐水冲洗干净后置于手术台。
2.2.2 洗手护士将台上器械摆放有序，配合术者经尿道留置气囊尿管，排空膀胱尿液，安放举宫器，做第一穿刺点，递11号刀于脐下方弧形切一小口约1cm，递大布巾，气腹针，插入腹腔。套管针插入后将针芯拔出。拔出气腹针递三棱锥形套管插入，取下大布巾递腹腔镜头，放入连接光源，进行观察。在巡回护士的配合下建立人工气腹，压力达预定值12mmHg，气腹机连续充气。做第二、第三穿刺点，递11号刀及套管针，在腹腔镜的直视下与双侧耻脐连线中央稍低部位或中下三分之一交点处切两个小口，长约0.5～1cm，并插入套管针进行相应的操作，以钝形分离为主。递电刀、单极、双极电凝交替使用。肿物取出后仔细检查有无脏器出血，冲洗腹腔，吸净血块及冲洗液，取出器械，放掉余气，最后拔出套管，缝合皮肤或无需缝合，3张创可贴覆盖切口即可。
3 结果
408例患者，术后未发现空气血栓、内出血、感染等并发症。患者术后6小时就能自己起床活动，术后3～5天即可出院。宫腔镜术后1～2天即可出院或不需要住院。
4 讨论
4.1 腹腔镜手术依赖仪器设备，性能状态的好坏直接影响手术效果[1]。因此，确保机械运转良好。手术室护士需做好充分的术前准备，认真保管好器械，经常进行器械性能检查。器械护士应熟悉所有器械的性能及其拆装的方法，以及相互间的配套使用，做到快速准确传递器械。巡回护士熟悉掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法，清洗器械时要轻拿轻放，尤其注意镜头的保护，防止损坏镜面，清洗器械时要拆开关节，用小毛刷刷洗，注意磁片螺帽弹簧不能丢失。
4.2 严格操作规程，手术人员必须严格手术的无菌操作，减少术野中的微粒、棉絮等。严格核对制度，术中再次核对，确保用药准确无误。洗手护士、巡回护士必须备好所需物品和器械，默契地配合每一个手术步骤。
4.3 器械护士对手术台上的物品要做到心中有数，更换器械时仔细检查器械是否完整，避免小零件遗漏在腹腔。根据手术需要传递分离钳、剪子、双极电凝等，动作要轻柔，及时清除操作器械上的血迹、焦痂等，并注意勿将光导纤维折成锐角、扭曲，以免折断光纤，巡回护士应熟悉患者手术不同的阶段对及手术床倾斜度的要求，并及时调整，手术时间长的，应放置好肩托及注意患者上肢不能过度外展，以防引起臂丛或上肢其它神经的麻痹。摆截石位时，避免压迫腓骨小头，避免直接卡压腘窝血管[2]。应将支腿架垫厚柔软，骶尾部垫柔软的海绵垫，双膝上举一般不超过30cm，两腿分开80～90度，使髋关节屈曲90～100度，外展45度，小腿处于水平位，上肢外展。据报道截石位摆放不当，能够导致腓总神经损伤[3]，骶神经后支损伤[4]，下肢深静脉血栓[5]，腓肠肌骨筋膜综合征等并发症。
4.4 术中巡回护士应注意观察患者生命体征，血氧饱和度等监测指标，早期发现异常情况，配合麻醉医师及时处理。术中定时检查双足皮肤的温度、颜色、足背动脉波动，有异常时及时调整支托架，避免压迫腘窝。注意对二氧化碳气腹机的监视和调节。腹腔镜配合宫腔镜手术时，应在腹腔镜探查后可由垂头仰卧截石位调整为仰卧膀胱截石位。以缓解对心肺的压迫，减少发生肺水肿的危险。
4.5 手术结束后，先放下一侧下肢，观察变化，因手术时间较长，截石的手术病人，全身大量的血液汇聚在心脏，如突然双腿同时放平，血液快速流向四肢，易造成心肌缺血，外周循环系统淤血，导致心律紊乱，原有心脏病复发，所以要间隔3分钟，待心律平稳后再放平另一侧下肢，避免循环系统的并发症[6]。
参考文献
[1] 谭家驹，孙增勤，甄作均，等.微创外科手术与麻醉[M].北京：科学技术文献出版社，2003：18-19.
[2] 冷金花，郎景和，黄荣丽，等.腹腔镜手术并发症34例分析[J].中华妇产科杂志，2001，36（3）：148.
[3] 慧.膀胱截石位致腓总神经损伤5例[J].华北煤炭医学学报，2003，12（3）：200.
[4] 赵俐俐.一例截石位骶神经后支损伤的护理[J].护士进修杂志，2003，18（7）：672-673.
【关键词】 腹腔镜下子宫全切除术； 腹腔镜辅助阴式子宫切除术； 疗效比较
The Curative Effect Comparison of Laparoscopic Total Hysterectomy （LTH） and Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy/ZONG Wei-wei.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：033-034
【Abstract】 Objective： To compare and probe the differences of therapeutic efficacy and the security analysis of treatment between laparoscopic total hysterectomy （LTH） and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. Method： The data of 50 patients who underwent hysterectomy in this hospital from March 2008 to January 2013 were retrospectively analyzed， according to the operation method， divided them into laparoscopic total hysterectomy group （LTH group） and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy （LAVH group）， 55 cases in LTH group while 63 cases in LAVH group，the time of operation， intraoperative blood loss， abdominal incision and vaginal incision healing time， daily life recovery time， hospitalization expenses between the two groups of patients were compared. Result： The operative time， intraoperative blood loss， abdominal incision and vaginal incision healing time between the two groups were no statistically significant（P>0.05）. The hospital stay time and postoperative recovery time in LTH group were significantly shorter than LAVH group（P
【Key words】 Laparoscopic total hysterectomy； Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy； Curative effect comparison
First-author’s address： The People's Hospital of Pizhou City， Pizhou 221300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.016
子宫切除术是子宫肌瘤最为传统和经典的手术，切除子宫体部和/或子宫颈，保留一侧或双侧附件，也可一并切除双侧卵巢，适合于任何需要切除子宫的疾病，特别是有宫颈病变的患者，可以减少宫颈残端癌的发生。根据女性生殖系统的生理结构，切除子宫有不同的方式，其中经腹及经阴道属于传统技术，随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜逐渐成为治疗子宫良性疾患的手段，腹腔镜下全子宫切除术指经过腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁切断，将子宫切除后自阴道取出，然后经腹腔镜下再次缝合阴道断端[1-3]。由于LTH和LAVH是目前子宫切除术的主要手术方式，为了比较腹腔镜下子宫全切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术疗效差异以及治疗安全性，笔者通过对本院118例接受子宫切除术患者进行观察治疗，具体情况汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将本院2008年3月-2013年1月118例接受子宫切除术患者纳入研究。行腹腔镜下全子宫切除（LTH组）55例，年龄24～42岁，平均（30±2.2）岁；其中子宫肌瘤33例、子宫畸形5例、宫颈上皮内瘤变3例、子宫腺肌症4例、子宫内膜不典型增生10例；腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH组）63例，年龄25～41岁，平均（29±1.9）岁；子宫肌瘤40例、子宫畸形6例、宫颈上皮内瘤变4例、子宫腺肌症3例、子宫内膜不典型增生10例。两组患者年龄、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 LTH组：在气管插管静脉复合全麻的条件下，采取截石，留置导尿管。脐部常规建立人工气腹；然后置入摄像装置（根据子宫大小来确定穿刺点）；经阴道置入举宫器；双极电凝双侧子宫附件、圆韧带，并用超声刀切断；切开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱；分离出子宫动静脉，并用双极电凝凝固；进一步切断双侧主韧带及骶韧带；环形切开宫颈阴道部组织，至此切除子宫；取出举宫器，自阴道将子宫取出；缝合阴道断端、双侧主韧带、子宫骶骨韧带断端；缝合包膜，包埋创面。
1.2.2 LAVH组 腹腔部分（宫颈以上部分）与LTH相同；不同的是宫颈以下部分是经阴完成的。阴式手术部分：经阴道处理双侧骶韧带、主韧带以及子宫动静脉，直至子全部切除，从阴道内向外牵拉子宫并经阴道取出。置镜冲洗盆腔确认无出血，排空腹腔内CO2，退钳，退镜，拔出各套管，缝合穿刺孔。
1.3 观察指标 观察比较两组患者手术时间、术中出血量、腹部切口及阴道切口愈合时间、恢复日常生活时间。药物-经济-效益学指标：住院天数：出院标准结合临床症状和实验室检查等指标综合判断。统计符合要求患者病历上的住院天数。均次住院费用：统计总住院费用除以住院天数[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
两组在手术时间、术中出血量、术后排气时间方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。LTH组在术后下床时间、住院时间、住院费用与LAVH组比较差异均有统计学意义（P
表1 两组疗效比较（x±s）
组别 手术时间
（min） 术中出
血量（mL） 术后排气
时间（h） 术后下床
时间（d）
LTH组（n=55） 98.3±9.2 65.2±11.7 12.7±3.5 1.2±0.7
LAVH组（n=63） 97.2±10.1 67.1±8.9 11.8±3.9 3.4±1.1
t值 0.62 0.98 1.31 13.12
P值 >0.05 >0.05 >0.05
表2 两组药物-经济-效益学指标比较（x±s）
组别 住院天数（d） 住院费用（元）
LTH组（n=55） 4.1±0.7 3800.0±234.5
LAVH组（n=63） 6.8±1.9 5600.8±546.9
t值 10.50 23.75
P值
3 讨论
腹腔镜手术是外科手术的“第”，无需开腹，对腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境的稳定。著名妇科医师Reich在1989年首次完成了腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术，经过几十年的发展，腹腔镜技术逐渐成熟，通过镜下观察可在术前术中详细了解子宫内部情况，与单纯阴式子宫切除术相比腹腔镜辅助下手术更直观，拓宽阴式手术的选择范围，适应证的种类随之增加。进行LAVH能够使黏连的盆腔组织分解，纠正盆腔内子宫内膜易位状况，切除病变的卵巢。在手术过程中及结束前通过腹腔镜观察盆腔内是否存在出血或者组织下血肿，如果发现出血或者组织下血肿在腹腔镜监测下可及时处理并避免不良反应。LAVH手术方式还能将附件包块完整切除，将圆韧带、骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带同时提拉处理，减少子宫术后松弛脱出的危险[5-7]。
LTH得到日益发展的基础是超声刀和子宫粉碎刀的发明和广泛运用，其手术途径避免了阴道这一生理结构，对部分无法通过阴道或者在阴道操作困难的患者。该手术术野清晰，且其缝合创面位于腹腔内，避免阴道残段切口肉芽生长对组织的影响。LTH与其他子宫手术相比能够降低子宫切除术术后的并发症譬如子宫颈残喘出血、感染、肿瘤扩散等的发生率。笔者通过查阅大量国内外文献和临床经验发现LTH适应子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔黏连、多次腹腔手术史、阴道狭窄/畸形等。但是LTH要求操作者熟悉掌握腹腔镜下缝合，其缝合状况直接影响术后愈合情况[8-9]。
结果显示两组患者在手术时间、术中出血量、术后排气时间方面上比较差异均无统计学意义（P>0.05）；LTH组在住院时间、术后下床时间、住院费用上与LAVH组比较差异均有统计学意义（P
总之，腹腔镜下子宫全切除术是一种安全有效的子宫切除术，建议推广运用。
参考文献
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[2]张卫红.腹腔镜辅助阴式子宫切除术85例分析[J].中国医学创新，2012，9（7）：157-158.
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[8]刘彦著.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999，160.
【关键词】腹腔镜;阴式子宫全切术;疗效
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.106
作者单位:455000河南省郑州市妇幼保健院
随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)部分取代了经腹手术。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、后遗症少及全腹探查显示清晰等优点,逐渐成为妇科手术的主要方式。本院于2007年5月至2009年12月在腹腔镜下行LAVH手术65例,取得了满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例患者均行腹腔镜辅助阴式子宫全切术。年龄35~60岁;其中子宫肌瘤42例,子宫腺肌瘤21例,宫颈不典型增生和功能性子宫出血各1例;有下腹部手术史6例,其中剖宫产4例,附件手术和外科手术各1例;妇科检查子宫正常大小12例,增大如妊娠6~8周18例,8~12周30例,12~16周5例。所有患者术前均行B超、宫颈细胞学涂片和常规妇科等检查,排除恶性疾病。
1.2 方法 采用气管插管全身麻醉,术前置导尿管,患者取膀胱截石位。术中进行心电监护、血氧、气道内压监测,放举宫器、导尿。脐轮下缘10 mm切口,进气腹针,气腹压力维持在13 mm Hg,完成气腹后,脐部插入10 mm套管,置入腹腔镜,于左右下腹部插入10 mm或5 mm套管。使用超声刀切割及双极电凝止血,镜下处理圆韧带、附件,打开阔韧带前后叶及膀胱反折腹膜。盆腔如有粘连先分离粘连,双极电凝凝切双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及系膜,剪开膀胱腹膜返折,如有卵巢囊肿则凝断该侧漏斗韧带,剪开阔韧带后叶、分离宫旁组织,暴露双侧子宫血管、用双极电凝凝固子宫血管呈白色,转阴道手术。子宫动脉及以下操作均经阴道完成。阴道操作完成后重建气腹,腹腔镜下检查、冲洗盆腔各残端,盆腔留置灭滴灵50 ml,经套管穿刺孔置腹腔引流管。术后给予抗生素1~3 d,术后第1天拔尿管,第2天恢复正常饮食,同时取出阴道纱布卷并拔腹腔引流管,术后5 d拆线。
2 结果
本组65例患者均完成腹腔镜下阴式子宫全切术,无中转开腹,无周围器官损伤及手术并发症。平均手术时间(120+18)min。平均出血量60 ml。术后排气时间6~46 h,平均24 h。术后至出院时间5~7 d。所有患者腹部穿刺切口均甲期愈合。术后1个月复查,体温正常,均无阴道残端出血及愈合不良,恢复好。
3 讨论
3.1 随着腹腔镜手术技术的发展,腹腔镜子宫切除取代了经腹手术,并且腹腔镜手术的应用使阴式子宫切除比例大大增加,而传统的经腹手术比例降低。目前LAVH已经是一种比较成熟的手术方式,是治疗子宫良性疾病的一种理想术式之一。合理选择手术对象是手术成功的关键,严重的子宫内膜异位症及盆腔粘连广泛者不宜行腹腔镜手术。盆腔粘连越重,子宫越大,发生并发症的可能性越大。
3.2 手术方式的选择 传统阴式子宫切除术术野小,且须在盆腔无粘连,附件无异常情况下进行,易损伤邻近器官,因此其应用受到限制。腹腔镜辅助手术可在腹腔镜直视下检查腹盆腔脏器,排除恶性病变,完成粘连分离、附件肿瘤的处理,克服了传统阴式手术不能同时处理腹腔内病变,术野小,易损伤邻近器官等缺点,使经阴道子宫切除术的指征放宽,手术难度减小TVH的适应证主要为子宫脱垂,TVH术后切口疼痛轻,无需镇痛剂,术后恢复正常活动的时间较TAH短,是较理想的全子宫切除术式。但当子宫非脱垂时或盆腔内有粘连时或合并附件囊肿时,手术就会显得困难,风险也随之增大,此时最适宜施行LAVA。
3.3 通过观察本组65例患者均完成腹腔镜下阴式子宫全切术,无中转开腹,无周围器官损伤及手术并发症。平均出血量60 ml。术后排气时间6~46 h,平均24 h。术后至出院时间5~7 d。所有患者腹部穿刺切口均甲期愈合。术后1个月复查,体温正常,均无阴道残端出血及愈合不良,恢复好。这表明LAVH手术安全性高,时间短,创伤小,恢复快,并发症少,弥补了阴式全子宫和腹腔镜全子宫切除术的不足,既可探查腹盆腔情况,排除恶性病变,处理腹腔内合并病变,松解盆腔粘连,又可于阴道手术后检查手术质量,排除腹腔出血,清洗腹腔,减少术后病发率,适用于各种良性病变的全子宫切除术。总之,腹腔镜辅助阴式子宫全切术具有微创、术后疼痛轻、并发症少、恢复快、住院时间短等优点,值得临床应用。
参考文献
[1] 李玉玲.改良阴式子宫切除术临床效果分析.中华妇产科杂志,2003,38(9):572.
[2] 单丽芳.阴式与经腹子宫切除术的临床比较.中国微创外科杂志,2004,4(2):108.
【关键词】 腹腔镜；阴式子宫切除；优点
腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)因其具有损伤小、术中出血少、恢复快、内环境干扰小、住院时间短等优点广泛应用于临床,避免了腹部大切口,被越来越多的患者接受［1］。现对我科2008年6月至2010年12月行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)51例，取得了良好的效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为我科2008年6月至2010年12月收治的51例患者，年龄38～58岁；其中子宫肌瘤31例，子宫腺肌症10例，功能性子宫出血10例；子宫
1.2 手术方法 术前均常规备血，禁食，灌肠，留置导尿。麻醉方法采用连续硬膜外麻醉，必要时辅以静脉麻醉。脐孔上缘切开穿刺注入CO2至压力15 mm Hg，经脐孔下缘安放10 mm套管针，从此置入腹腔镜。下腹左右麦氏点、耻骨联合上3 mm左旁开4~5 mm或10 mm作处，置穿刺鞘及器械。常规检查子宫、附件及盆腹腔情况，阴道内置举宫器，探查盆腹腔，分离粘连,双侧下腹部于脐与髂前上棘连线中外1/3处分别插入5 mm、10 mm Trocor置入操作器械,双极电凝钳电凝切断两侧圆韧带,保留双附件,电凝切断输卵管峡部、卵巢固有韧带,有卵巢囊肿者先剥除囊肿,切除附件者则电凝切断骨盆漏斗韧带,打开膀胱子宫反折腹膜、下推膀胱至宫颈下2 cm,处理宫旁组织,暴露子宫动、静脉,双极钳电凝之,转阴道处理,沿宫颈上0.5 cm环形切开阴道穹窿部黏膜、打开膀胱及直肠宫颈间隙,剪开腹膜后进入腹腔, 钳夹切断双侧子宫骶、主韧带及部分宫旁组织，双重缝扎取出子宫，对大子宫可应用肌瘤剜除、子宫对半切开、削苹果皮等方式将大子宫取出。缝合盆腔腹膜及阴道残端，0号可吸收线连续缝合阴道前后壁再次充气，用腹腔镜检查盆腔各组织残端，确认无出血后冲洗盆腔，取出操作器械及套管，缝合穿刺孔，于阴道内置凡士林纱布压迫止血。
2 结果
本组手术成功率100%，无一例中转开腹；手术时间90～145 min，术中平均出血100～300 ml，术后住院5～7 d；术后全部患者得到随访,患者大多反应良好,未发现手术相关病症。
3 讨论
LAVH的优点是可放大手术解剖视野，清晰探查盆腔病变，避免了阴式子宫切除术时暴露术野困难的问题；LAVH弥补了单纯阴式手术不能充分了解盆腔情况的缺陷,可同时处理盆腔粘连、附件等病变,扩大了手术范围,解除阴式子宫切除时不能观察与预计到的困难,拓宽阴式手术的适应证；先在腹腔镜下处理了部分韧带、子宫血管及粘连，然后经阴道切子宫，手术难度极大地降低，提高了成功率，具有安全性高，损伤小，患者术后恢复快、并发症少、住院时间短的优点；手术结束前腹腔镜下检查、冲洗、止血,减少了术后发热,增加了手术安全性,阴道残端的缝合采用腹膜与阴道壁全层内翻缝合,可减少创面出血,防止腹腔与阴道壁间死腔与血肿形成,防止阴道顶脱垂［2，3］。
随着腹腔镜术式的开展和技术的进一步熟练,腹腔镜手术已成为妇科手术的主要方式,腹腔镜辅助阴式子宫切除的适应证也逐渐扩大,但仍不能完全代替开腹子宫切除术,如多次腹部手术史或盆腔子宫内膜异位症,致盆腔粘连相当严重,为避免脏器损伤,有时需中转开腹。腹腔镜子宫切除术具有其他经腹手术无法达到的优越性,术野不暴露于空气中,借助影像系统,手术野暴露比传统手术充分;切开、结扎、止血主要靠电凝完成,手术部位的异物明显少于传统手术;腹腔受到的干扰少,内环境保护相对稳定,患者受到的创伤远小于开腹手术，腹腔镜子宫切除术有助于稳定单核细胞免疫功能,为患者术后迅速恢复提供了良好的病理生理基础［4］。
总之，LAVH具有开腹手术的清晰视野,可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊端,扩大了阴式手术的范围,经腹腔镜将子宫、附件处理后,子宫活动度增大,降低了手术难度,增加了安全性,减少了并发症的发生。具有腹部创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。随着腹腔镜操作技术的不断进步，器械的不断改进和完善，腹腔镜手术的应用范围将越来越广泛，会有更多的开腹手术被腹腔镜手术替代。只要严格掌握手术适应证，熟练掌握手术技巧，LAVH将成为一种重要术式，值得临床推广。
参 考 文 献
［1］ 王世红.腹腔镜阴式子宫切除术与阴式子宫切除术比较.中国现代医生, 2007, 45(4):28.
［2］ 展爱华.腹腔镜辅助阴式全子宫切除51例.实用全科医学, 2006, 4(6):642-643.
江苏省新沂市中医院妇产科,江苏新沂221400
[摘要]目的探讨腹腔镜手术治疗子宫肌瘤的临床应用效果。方法选择32例子宫肌瘤患者行腹腔镜治疗，标记为A组；同时选择同期32例子宫肌瘤患者行开腹手术治疗，标记为B组。比较两组患者手术时间、术中出血量、术中剔除肌瘤数量、术后排气时间、住院时间等指标。结果A组患者术中出血量(186.5±36.3)mL较B组(146.2±25.2)mL多，术后排气时间(23.8±4.1)h、住院时间(4.7±0.4)d、手术时间(126.4±23.2)min分别较较B组（13.1±3.8）h、（4.1±0.5）d、（68.3±25.7）min长，住院费用(2615.5±124.2)元高于B组（1245.2±243.7）元（P<0.05）。A组患者并发症例数少于B组，两组患者均无肌瘤残留，术后6个月后A组患者无一例复发，B组复发2例患者。结论开腹手术与腹腔镜手术治疗子宫肌瘤临床效果相当，应根据患者具体情况选择最佳手术方式。
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关键词 ]子宫肌瘤；腹腔镜；经阴道手术
[中图分类号]R713.4 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）11（c）-0147-02
子宫肌瘤是女性常见且多发的妇科病，多为良性病变，但仍存在恶变的可能，且随着年龄的增长其恶变可能性逐渐增大，它还会引起患者内分泌紊乱、出血等并发症，因此确诊后需要积极治疗[1-2]。子宫肌瘤的治疗临床讲究个体化，根据患者的临床症状及肌瘤的部位、大小和数目等进行综合考虑，对于无生育需要的患者可行腹腔镜子宫切除术，对有生育要求的患者或不愿意切除子宫患者可行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，该术式创伤小，恢复快，受到人们的欢迎[3-4]。子宫肌瘤剔除术的主要术式有开腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术，该研究选取该院2008年1月—2013年12月间妇产科收治64例患者为研究对象比较开腹手术与腹腔镜手术治疗子宫肌瘤的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择该院妇产科收治的32例子宫肌瘤住院患者标记为A组，年龄21~49岁，平均年龄（28.7±5.1）岁，肌瘤直径1.9~5.8cm，单发肌瘤25例，多发肌瘤7例，已婚28例，未婚4例。选择同期32例子宫肌瘤患者标记为B组，年龄20~52岁，平均年龄（32.2±7.1）岁，肌瘤直径2.0~6.1cm，单发肌瘤24例，多发肌瘤8例，已婚27例，未婚5例。所有患者均已经病理学确诊，无腹、盆腔手术既往史，无心肺功能障碍。两组患者在一般资料上具有可比性。
1.2治疗方法
A组患者行腹腔镜(国食药监械(进)字2004第3220848号)手术治疗，患者行全身麻醉、取截石位，建立人工气腹，压力在10~13mmHg，在脐部上缘作1.0cm左右的切口置入腹腔镜，首先检查子宫肌瘤的大小、数目、位置及盆腔脏器是否有粘连。先将6U垂体后叶素溶入2mL生理盐水在肌瘤周围注射，然后使用单极电凝（上海手术器械厂生产，沪药管械(准)字2001第2020731号）进行子宫肌瘤剔除术。B组患者进行开腹手术。即对患者行开腹手术治疗，术前行全身麻醉，患者采取头低脚高仰卧位。常规开腹进入腹腔，肌瘤突出部位操作切开肌层，剔除肌瘤，缝合。
1.3评价指标
比较两组患者手术时间、术中出血、术中剔除肌瘤数量、术后排气时间、住院时间、住院费用及并发症等情况。患者术后定期进行盆腔彩色超声复查，若发现肌瘤2次或2次以上为子宫肌瘤残留，未发现子宫肌瘤为无残留，若患者术后6个月内发现子宫肌瘤则为复发[5]。
1.4统计方法
采用spss16.0软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2结果
2.1两组患者术中情况比较
与B组相比，A组患者手术时间长和术中出血量多（P<0.05），但肌瘤剔除数量两者相当（P>0.05），见表1。
2.2两组患者术后情况比较
A组患者排气时间、住院时间长于B组，住院费用多于B组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者并发症及子宫肌瘤复况
A组出现1例并发症少于B组（5例）。两组患者术后3个月均无肌瘤残留，6个月期间A组患者无一例复发，B组复发2例患者。
3讨论
子宫肌瘤多发生于生育年龄，青春期较少见，绝经后肌瘤逐渐萎缩或消失，因此子宫肌瘤的发生多认为与雌激素和孕激素有关，这两种激素综合作用可刺激肌瘤生长[6]。另外，妊娠期间服用雌激素、未生育、晚育、遗传因素等均与子宫肌瘤的发生有关[7]。多数患者子宫肌瘤并无明显临床症状，多在体检时偶然发现，患者的临床症状多与肌瘤的大小、位置有关。
开腹子宫肌瘤剔除术是传统上常用的治疗措施，但术后患者腹部遗留有较大的瘢痕影响美观，术中出血多，术后疼痛重，肠道功能恢复较慢，患者住院时间长等缺点，已经逐渐被腹腔镜手术取代[8]。由以上结果可知，A组患者采用腹腔镜进行治疗，B组患者行常规开腹手术进行，治疗，且比较两组治疗效果，A组患者术中出血量(186.5±36.3)mL较B组(146.2±25.2)mL多，术后排气时间(23.8±4.1)h、住院时间(4.7±0.4)d、手术时间(126.4±23.2)min分别较较B组（13.1±3.8）h、（4.1±0.5）d、（68.3±25.7）min长，住院费用(2615.5±124.2)元高于B组（1245.2±243.7）元（P<0.05）。A组患者并发症例数少于B组，两组患者均无肌瘤残留，术后6个月后A组患者无一例复发，B组复发2例患者。以上结果与王瑞敏等[7]在关于腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较中所得出的结论相一致，具有临床意义。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，而且在手术过程中若发现附件病变可同时处理。分析其原因可能是腹腔镜手术切口小，对组织损伤小，腹腔干扰少，对患者心理影响小，因为决定疾病术后转归体现在4个层次，包括分子、细胞、整体生理水平和心理水平，腹腔镜术后遗留疤痕小，符合现代女性的审美要求[9]。但是它尚有不足之处，如易遗漏小的壁间肌瘤。因此，该手术的适用指征需严格把握。无盆腔手术史、子宫小于3个月妊娠大小、无致密粘连的子宫肌瘤患者多是该手术的适应证[10]。该研究结果显示，腹腔镜手术患者术中出血量多，术后排气时间、住院时间、手术时间长，住院费用高，但是患者术后并发症少，肌瘤无复发，提示腹腔镜手术有利于减少肌瘤复发。
综上所述，腹腔镜手术与经阴道手术治疗子宫肌瘤各有优缺，应根据各自适应症选择手术方式。
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参考文献]
[1]潘家兴.经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析[J].吉林医学,2013,34(21):4228-4229.
[2]赵文方张良英教授学术思想总结和治疗子宫肌瘤临床研究[D].昆明：云南中医学院，2011.
[3]皮冰.两种不同肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较[J].中国妇幼保健,2010,25(9):1284-1286.
[4]吴素林.不同方法干预子宫肌瘤临床疗效比较[J].中国医学工程,2014,(3)：116-117.
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[7]王瑞敏，候懿.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较[J].重庆医学,2014,43(7):852-853.
[8]刘英姿,张靓,刘平,等.腹腔镜手术和开腹手术治疗巨大子宫肌瘤的临床对比研究[J].河北医学,2014,20(12):2009-2012.
[9]朱雪洁，史蓓蓓，曾林钗，等.曼月乐治疗子宫肌瘤的临床疗效研究[J].医学研究杂志，2013（10）：72-75.
关键词 腹腔镜 宫角妊娠 负压吸宫术
近年来，随着阴式B超及腹腔镜在妇产科临床的广泛应用及患者早期就诊意识的加强，宫角妊娠诊断的准确性大大提高。使宫角妊娠在发生严重出血之前即能诊断，从而得到及时治疗。采用在腹腔镜监视下行吸宫术治疗子宫角妊娠，取得较好的疗效，现总结报告如下。
资料与方法
2007～2011年收治宫角妊娠患者18例，年龄17～35岁，平均24±2.5岁；停经45～70天，平均50±9.1天；人绒毛膜促性腺激素1500～32400IU/L，平均16.450±3.285IU/L。
入选条件：①有生育要求，要求保留患侧输卵管；②要求行腹腔镜手术治疗；③未破裂型子宫角妊娠（除外术前阴道超声诊断为宫角妊娠而术中经腹腔镜排除的病例；术中经腹腔镜确诊为宫角妊娠，但在吸宫前已破裂的亦不列入研究对象）。
诊断标准：腹腔镜诊断为输卵管间质部内侧的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方，异位妊娠隆起部分位于圆韧带内下方［1］。
方法：①术前准备：遵循腹腔镜术前常规准备及术前抗生素预防性应用的原则进行。②麻醉方法 所有患者均采用气管插管全身静脉麻醉。③手术方法：患者取改良膀胱截石位，助手在腹腔镜监视下经阴道行患侧宫角吸宫术，用大号吸管对妊娠着床部位反复吸刮，腹腔镜下可清楚看到吸管的运动，吸刮过程中可见膨隆的宫角随着内容物的清除较术前明显缩小，甚至宫角凹陷，当感觉妊娠组织清除干净，阴道无活跃性出血时，停止吸宫。若吸宫过程中妊娠部位破裂或穿孔，或阴道活动性出血不止，可在腹腔镜下修复子宫并“8”字缝合宫角薄弱处至活动性出血停止。④术后处理：术后肌内注射或口服缩宫药3天，单次服米非司酮片150mg。
观察指标：手术时间、术中出血量、吸宫后血β-HCG下降至正常的天数、住院天数。
结 果
18例患者全部顺利完成手术，手术平均时间30±15分钟，术中平均出血量30±20ml，术后β-HCG均有不同程度下降，17例术后3周内下降至正常水平，1例术后发生持续性异位妊娠，经甲氨蝶呤50mg肌注后4周血β-HCG降至正常，平均住院4±1天。
讨 论
子宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，且妊娠组织的膨胀性生长给吸管的到达创造了条件，只要吸管能达到妊娠部位，就能利用负压吸宫的原理进行妊娠物的清除；腹腔镜监视下可准确将吸管送至妊娠部位，克服了盲视下吸管难以到达宫角妊娠部位的缺点。本研究18例患者全部顺利完成手术，也充分证明了腹腔镜监视下吸宫术治疗宫角妊娠是可行的。
宫角妊娠因孕囊种植部位的血液供应十分丰富，盲刮不能将吸管准确送入妊娠部位，不能快速清除妊娠组织，导致漏吸、吸宫不全、宫角处肌层薄容易穿孔，子宫穿孔时导致盆腔脏器损伤，若有子宫穿孔常需开腹手术。腹腔镜监视下吸宫术利用腹腔镜的直视优势将吸管快速、准确地送达宫角妊娠部位，并全程监护吸管的运动轨迹，能快速清除妊娠组织，从而避免了子宫出血、子宫穿孔、盆腔器官损伤的发生率，并且在宫角妊娠组织清除后若并发出血、术中穿孔是可直接进行缝合止血及修补，保证了手术的安全性。本研究结果也证实了该术式的安全性。
本术式结合负压吸宫的微创及腹腔镜的直视优点，达到与宫角切除术同样的疗效，还避免了宫角部楔形切除后宫腔形态的改变及输卵管破坏给女性生殖功能带来的影响。本研究中94.44%（17/18）均一次性治疗成功。
综上所述，腹腔镜监视下吸宫术治疗宫角妊娠安全可行，具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，值得临床推广应用。
参考文献
1 张晓燕，孙香兰，孙包峥，等.腹腔镜手术联合吸宫术治疗输卵管间质部妊娠及子宫角妊娠［J］.中国微创外科杂志，2009，9（7）：618-619.
致细胞内钙超载，复方丹参滴丸还可对心肌细胞内钙起到拮抗作用，这就发挥抗心肌细胞死亡的作用。本研究结果认为，复方丹参滴丸虽然不能改善血压及心率水平，但对疏通冠脉、抗心衰具有良好的辅助作用，值得推广应用。
参考文献
1 许尚峥，胡伟.缬沙坦在高血压病人防治心衰中的临床疗效研究［J］.当代医学，2009，15（36）：143-144.
关键词 腹腔镜 子宫肌瘤 临床应用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.080
资料与方法
2007年8月～2008年8月收治子宫肌瘤在腹腔镜下手术患者78例,其中子宫切除37例,肌瘤剔除41例;剖腹手术78例,其中子宫切除42例,肌瘤剔除36例,进行比较。患者均为育龄期妇女,术前常规体格检查,无手术禁忌证。
方法:①麻醉的选择:腹腔镜手术选用全身麻醉,剖腹手术选用硬膜外麻醉;②术前准备:常规阴道准备,腹腔镜用开塞露塞肛,剖腹用清洁灌肠作肠道准备;③手术方式:剖腹手术按常规进行,腹腔镜手术麻醉成功后,根据肌瘤的大小、位置、性质进行子宫切除术和肌瘤剔除术。
结 果
两组患者术中及术后比较:腹腔镜手术时间、手术中出血量,术后用止痛药例数,术后患者排气时间,住院时间均明显优于剖腹组,见表1。
患者术后恢复情况:腹腔镜较剖腹术后疼痛轻,下床早,恢复快,78例腹腔镜手术无1例盆腔脏器损伤,术后无明显下腹坠胀感及其他不适,无1例并发症。
护 理
术前护理[1]:①基础护理:患者术前须注意营养补充,鼓励患者摄入易消化的高营养、高维生素、低脂肪饮食,保证充足的睡眠。对有吸烟、喝酒的患者,嘱其术前禁烟、酒。对患者及家属进行知识教育,提供有关疾病治疗、康复知识及专业护理指导,根据有关护理问题,指导患者进行自我护理,帮助建立有效的知识体系,掌握自我护理技巧。②心理护理:做好患者和家属的心理,消除病患的紧张、恐惧心理,树立战胜疾病的信心。③皮肤护理:术前沐浴更衣,注意脐部的清洁,用石蜡油擦洗脐孔,动作要轻柔,避免损伤皮肤。④阴道准备:避开经期,术前3天,予臭氧水冲洗阴道,清洁阴道,每日1次。⑤肠道准备:术前晚、术晨给予清洁灌肠清洁肠道或予开塞露2枚塞肛。
术后护理:①心电监测生命体征:密切观察呼吸频率、节律,予去枕平卧位,头偏向一侧;保持呼吸道通畅,维持有效的低流量氧气吸入;观察生命体征,持续心电监护;注意膈疝、CO2潴留导致低氧血症、呼吸衰竭等并发症的发生。②疼痛护理:给予0.9%氯化钠液50ml加派替定100mg静脉泵入,流速为3～10ml/小时,疼痛剧烈时可推注5～15ml。呕吐剧烈者,及时报告医生,给予止吐剂治疗。③生活护理:患者可取平卧位,第2天半卧位,尿管拔除后可下床适当活动。麻醉清醒后6小时可进食流质,禁食糖、牛奶、鸡蛋、豆浆等胀气食物;排气后改为半流质饮食,大便后可进食营养丰富的普食。保持口腔卫生,协助洗脸、刷牙及皮肤清洁等生活护理。④术口护理:保持敷料清洁干燥,如有渗血、渗液、移位,及时报告医生给予更换,并用沙袋压迫止血,腹带加压包扎。按医嘱准确及时地给予抗生素及补液治疗,注意保持输液的速度和通畅。⑤保持会清洁:每日用10%日舒安液抹洗会阴2次,尿袋置于耻骨联合以下,保持尿管通畅,预防上行感染。
并发症的观察:①出血:除注意伤口渗血情况以及引流液的量、颜色、性质外,尤其注意观察阴道出血的量及颜色。②皮下气肿:观察有无咳嗽、胸痛、呼吸频率变化,最严重的是发生纵膈气肿,可危及患者生命,另外尚需注意有无气胸。③肩背部胀痛:仔细询问疼痛的性质、范围及程度,有异常时要汇报医生。④感染:观察伤口敷料有无渗液,保证伤口清洁干燥。按无菌操作技术做好腹腔引流管及尿管的护理。
讨 论
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,发生于25%～30%的育龄妇女[2],随着医学的不断发展,腹腔镜手术改变了传统妇科疾病的治疗模式,具有微创、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点[3];作为一种新的诊疗手段正在逐步被接受,现在已经发展到腹腔镜用于诊断及进行子宫的手术。目前欧美内镜技术先进的医院,70%的妇科开腹手术已由腹腔镜手术所取代。手术技术上日趋成熟,使当前的50%腹部手术及盆腔手术进行腹腔镜下手术,以后不断发展将扩展到更复杂行手术如盆腔淋巴清扫、盆底重建。
腹腔镜手术不仅减轻了患者的痛苦,同时也为临床护理带来了诸多便利,特别是术后,患者症状轻、住院时间短、恢复快,减轻了护士的工作负担。随着腹腔镜手术的日益推广,护士应针对腹腔镜手术的临床表现及特点,不断总结经验,掌握正确护理方法,使护理操作和护理理论在微创技术应用中有一个新的提高。
对术后并发症如出血、皮下气肿、腹部、肩背部胀痛和感染等观察是术后护理的重点内容,由于腹腔镜手术大多数情况创伤小、出血少、修复快、无开放性伤口,术后发热率低,易引起护理上麻痹,延误处理时机,酿成纠纷,及时发现并使之得到有效处理,才能确保术后的正常康复。出院前后的康复护理易被护理工作忽视,我们通过观察认为,康复护量是提高了护理质量的重要一环,对总结护理经验和提高护理质量大有裨益,应引起重视。
参考文献
1 谢微波.腹腔镜在妇科的应用及其进展.护理研究,2004,18(12):2167-2169.
关键词 腹腔镜 鞘内子宫切除术
腹腔镜子宫切除术是目前妇科腹腔镜手术中最受关注的代表性手术，我院从2002年1月～2007年12月，共完成腹腔镜鞘内子宫切除术120例，取得了满意疗效，现报告如下。
资料与方法
选择2002年1月～2007年12月行腹腔镜与经腹鞘内子宫切除术180例,其中腹腔镜组120例,开腹60例。所有患者均已婚且无心、肺、肝、肾、凝血功能异常等疾病，术前均经宫颈薄层液基细胞学（TCT）或诊刮排除子宫颈和子宫内膜恶性疾病。腹腔镜组年龄44.8±4.7岁，经腹组43.9±5.2岁；两组年龄及病种比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。
手术方法：①腹腔镜鞘内子宫切除术采用连续硬膜麻醉,取膀胱截石位,经脐孔穿入气腹针，待气腹形成后脐孔上缘作10mm 横弧开切口，穿刺并置入电子腹腔镜，下腹部两侧相应部位分别穿刺10mm Trocar、5mm Trocar，置入手术器械。经阴道置入子宫操纵杆至宫底部穿出并固定以便操纵子宫。超声刀经10mm穿刺孔进入腹腔，以钝面咬合并凝切圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，双侧同法处理。沿阔韧带前叶凝切开膀胱子宫腹膜反折。用1号Dexon肠线自制套扎宫颈峡部稍拉紧，助手根据宫颈大小选择相应宫颈旋切器，以操纵杆为引导自宫颈旋转推进锯齿刀至宫底并穿出，将宫颈旋切器及其中旋切组织经阴道向下抽出并拉紧套圈线，大抓钳经左侧10mm穿刺孔进入腹腔钳夹宫体，于套圈线上方1～1.5cm处用超声刀锐面凝切子宫峡部组织断离子宫，再次抽紧套圈线，保留的宫颈外鞘及两面侧子宫动脉升支即被扎住，再次加固两道套圈线结扎宫颈断端。用双极电凝钳电凝宫颈断端面。从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，连续缝合后腹膜，使盆腔保持光滑。将左侧10mm穿刺孔穿入20mm Trocar并置入子宫切割器，用10mm有齿抓钳钳夹子宫，经切割器取出旋切后组织，标本送病理组织学检查。生理盐水冲洗盆腔，置入甲硝唑200ml，放尽CO2，拔出手术器械及Trocar，缝合皮肤各1针。经阴道用Dexon肠线“8”字缝合宫颈外鞘2针，关闭颈管腔。②经腹部子宫切除术方法：采用连续硬膜外麻醉，常规手术步骤开腹及处理圆韧带、骨盆漏斗韧带（保留卵巢者处理卵巢固有韧带）、膀胱子宫腹膜反折及子宫血管，切除子宫体，经阴道将校正棒通过宫颈进入盆腔，用筒状旋切器以校正棒为中心，将宫颈移行带切除，可吸收线缝扎宫颈处鞘止血。从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，连续缝合后腹膜，使盆腔保持光滑。
观察指标及评估标准：①手术时间(分钟)。②术中出血量（ml）吸引器吸取液减去冲洗液量。③术后镇痛；因疼痛用静脉或肌注镇痛药物。④术后病率：术后24小时连续2次、间隔4小时体温超过38℃。⑤肠功能恢复时间：以排气时间计算。⑥切口拆线时间及愈合。⑦并发症。
统计学处理：采用统计软件，以均数±标准差（X±S）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
结 果
术中情况：腹腔镜组120例中，除1例因盆腔子宫内膜异位症广泛粘连行开腹全子宫切除术，其余手术均成功。经腹组手术均成功。手术时间、术中出血量比较，差异无显著意义（P＞0.05）；术后镇疼药物使用率及术后病率，腹腔镜组明显少于腹组，两组比较差异显著性意义（P＜0.05）；腹腔镜组术后肠功能恢复快、排气早，住院时间短，与开腹组相比差异有显著性意义（P＜0.05）。切口愈合情况无1例液化及感染。见表1。
并发症：腹腔镜组切口愈合率100%，开腹组有3例切口脂肪液化，1例合并感染，愈合延迟。
讨 论
鞘内子宫切除术由于不切断主、骶韧带，不损伤盆底，从而防止术后阴道及内脏脱垂，阴道长度无缩短，术后性生活质量高；同时切除宫颈癌好发部位，避免宫颈癌隐患，腹腔镜鞘内子宫切除术除具备上述优点，还有其手术特点，通过腔镜技术实现不开刀，从而达到创伤轻微，肠功能恢复快，术后疼痛轻微，并发症少，住院时间短，住院费用低，能更好的满足广大妇女患者，值得推广。
参考文献
1 郎景和.新实际的妇科腹腔镜手术.中国实用妇科与产科杂志,2003,9(11):641-643.
近几年腹腔镜手术技术迅速发展，在腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）与传统的经阴道子宫切除术相比，更安全，更精细，手术适应证更广。本院自2004-2008年间共施行LAVH 20例，现分析如下。
1 临床资料
1．1 对象 本组20例，平均年龄47岁，均为经产妇。其中子宫肌瘤10例，子宫腺肌瘤6例，宫颈CINⅢ2例，顽固性功血2例。
1．2 方法 取膀胱截石位，全身麻醉成功。腹腔镜检查及操作：取脐孔切口切开1 cm皮下组织穿刺成功形成气腹，置镜后，分别取右下腹及左下腹相当于麦氏点处各0．5 cm切口穿刺，置操作器械。探查腹腔，检查肝、胆、肾及肠管表面均正常，探查子宫大小（最大14 cm×13 cm×12 cm，最小7 cm×6 cm×5 cm），检查双侧输卵管，卵巢大小、形态、活动度有无粘连等，镜下钳夹切断一侧圆韧带，充分电凝止血，钳夹切断一侧卵巢固有韧带，充分电凝止血，钳夹切断一侧输卵管狭部及其系膜，充分电凝止血，同法处理对侧。阴道镜下操作：用宫颈钳钳夹宫颈向下牵引，充分暴露手术野，将凝血酶1 μl放入生理盐水200 ml释湿后注入宫颈前后结缔组织内，以减少出血，利于分离。于膀胱下钩下0．5 cm处环形切开宫颈浆膜层，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙进入腹腔，前后腹膜各缝1针留线作标记，钳夹切断右侧宫颈主韧带和骶骨韧带，10-0丝线缝扎一次，加固结扎一次，留线做标记，钳夹切断右侧子宫动静脉血管，10-0丝线缝扎一次，加固结扎一次，同法处理对侧，离断子宫。用腹膜标记线缝合前后腹膜，将各韧带翻于腹膜外，左右主韧带标记线分别加固结扎对侧断端，以加固盆底，钳夹阴道端断切口，用I号“GD”肠线“U字缝合阴道壁，充分止血后，用“0”号“GD”肠线连续锁边缝合阴道壁。腹腔镜下检查腹腔无出血，冲洗净腹腔，术毕。
1．3 结果 平均手术时间120 min（75~130）min，术中出血量80~220 ml，术后发热1~4 d，最高38．6℃，术后平均住院时间5 d（4~7） d，术后第1天可下床活动，第2天排气后进食。全部患者无膀胱、直肠、输尿管、神经损伤，无腹腔内出血。
2 讨论
经阴道子宫切除术胃肠道基本不受干扰，具有痛苦少、恢复快，术后病率低及住院时间短，创口小等优点，但不能全面探查腹腔，不能在镜下切断子宫圆韧带、固有韧带及输卵管，手术适应证相对局限。腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术，保留阴式子宫切除的优点。通过腹腔镜全面探查盆腔腹腔，对疑有恶性肿瘤患者，可镜下检查取样诊断。在腹腔镜监视下，剪开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，避免损伤膀胱和直肠，使进腹简易安全。在腹腔镜下切断园韧带、卵巢固有韧带、输卵管狭部，电凝止血，使切除子宫简化，扩大阴式子宫切除适应证。术毕腹腔镜检查，可了解手术质量，排除腹腔镜活动性出血，并可在镜下冲洗清除盆腔积血，减少术后发热。
腹腔镜辅助下经阴道子宫切除的适应证为：子宫肌瘤、小于3个月妊娠、顽固性功血、子宫脱垂、CINⅢ。禁忌证：生殖道恶性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症、慢性盆腔炎引起的广泛粘连，诊断不明肿块、有肠道手术史估计有广泛粘连。
总之，随着腹腔镜手术技术的提高，LAVH将在基层推广使用。
[关键词] 子宫切除；腹腔镜辅助阴式子宫切除术；临床分析
[中图分类号] R713[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-159-02
子宫全切术是对于子宫内的各类良性病变的一种切除性手术形式，属于妇科中较常见的手术之一。传统的子宫全切术包括阴式子宫切除（LAVH）术和经腹子宫切除（TVH）术两种，阴式子宫切除术具有损伤小、不开腹、住院时间短、费用低、术后恢复快、腹壁无瘢痕等特点，且扩大了阴式手术的适应证，因此得到临床的青睐。腹腔镜取代开腹手术已成为一种趋势[1]。本院2007年7月～2009年9月对共计100例患者行LAVH治疗，临床疗效良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共100例，年龄最小36岁，最大57岁，平均45.2岁。子宫肌腺病23例，单纯子宫肌瘤50例， 子宫肌瘤合并子宫肌腺病5例，子宫内膜息肉及不典型增生7例，子宫脱垂合并阴道前后壁膨出10例，合并卵巢囊肿者5例。所有患者于术前行常规宫颈细胞学检查，排除患者中既往有多次腹部手术史、严重心肺疾病者、子宫活动受限、子宫过大、盆腔严重粘连、妇科恶性肿瘤等疾病。患者随机分为LAVH组与TVH组，各50例。两组患者基本资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
LAVH组：常规备皮、灌肠、留置尿管、禁食水，对该组患者采用气管插管及静脉全麻。患者取膀胱截石位，根据其子宫大小于脐下或脐上部做穿刺点1，对于子宫大于10周孕者穿刺点在脐上，小于10周孕者穿刺点在脐下；在患者右麦氏点处做穿刺点2，于下腹正中耻上约5 cm位置做穿刺点3，使用气腹针在脐孔部位进行穿刺注入CO2气体以建立气腹，再得用10 mm套管针穿刺将腹腔镜置入患者体内，进行盆、腹腔脏器的全面检查，以确定是否采取腹腔镜下子宫切除术。患者置头低脚高位，于阴道内置入举宫器，取脐轮下、右下腹麦氏点及左下腹相当于麦氏点处作穿刺孔，双侧下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3处分别置入5、10 mm操作器械，利用腹腔镜进行两侧子宫圆韧带、输卵管峡部以及卵巢固有韧带的逐一处理，牵拉宫颈出阴道，并在宫颈阴道交界处、与膀胱沟水平的阴道黏膜下分别于3、9、12、6点处注入去甲肾上腺素溶液，比例为1∶250，如果患者患有合并高血压则使用缩宫素10 U与100 ml 0.9%氯化钠溶液的混合液，环形切开宫颈阴道交界处黏膜，沿宫颈上0.5 cm环行切开阴道黏膜，剪开膀胱返折腹膜下推膀胱后切断处理两侧子宫血管、主韧带及骶韧带，于阴道穹隆顶部在近宫颈外口处切开阴道壁游离子宫并将子宫从阴道取出，缝合盆腔腹膜和阴道壁，腹腔镜下检查盆腔有无出血，冲洗腹腔，术毕，镜下使用可吸收肠线缝合阴道前后壁。最后腹腔再次充气作盆腔检查，查看有无出血，冲洗腹腔，完成手术。TAH组采用持续硬膜外麻醉，手术操作方法与文献[2]相同。
1.3 统计学方法
软件使用SPSS 11.0进行统计。采用χ2、t检验，当P
2 结果
LAVH组与TAH组两组均无术中并发症发生，其中，LAVH组1例宫颈肌瘤术中发生了膀胱损伤，及时发现并立即修补，术后未用止痛剂。2例因合并盆腔子宫内膜异位症，粘连致密而中转开腹，故LAVH成功率为96.0%。开腹组发生切口脂肪液化2例，现局部换药或二次清创缝合均治愈。术后随访6个月，腹腔镜组有1例有阴道残端息肉形成，而开腹组有2例发生。LAVH组在手术时间、术中出血量、排气时间、住院天数、术后最高体温方面又显著优于TAH组，P
3 讨论
20世纪60年代在妇科的良性病变如子宫内膜异位症、子宫肌瘤病、子宫内膜病变、宫颈病变、子宫脱垂等需切除子宫的患者主要行TAH手术，约占全子宫切除术的75%[3]。随着近年来微创技术的发展，腹腔镜取代开腹手术已成为一种趋势。传统的子宫切除术操作难度相对较低，TAH均经开腹完成，其适应证广，不受子宫大小的限制，也无需特殊仪器设备，但其存在腹壁切口长、术中肠道干扰多、患者术后恢复时间长、盆腔粘连机会多等缺点[4-6]。本文结果表明，LAVH组手术成功率为96.0%，其在手术时间、术中出血量、排气时间、住院天数、术后最高体温方面显著优于TAH组，P
[参考文献]
[1]商九香,张红梅,刘彦,等.腹腔镜辅助次全子宫切除手术与传统开腹手术的比较研究[J].中国微创外科杂志,2005,5(10):803-804.
[2]苏应宽,刘新民.妇产科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1994:87.
[3]韦妙成.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术30例临床分析[J].微创医学,2006,1(5):403-404.
[4]王华莉,张小霞,杨会君.腹腔镜辅助下阴式子宫切除276例临床分析[J].医药产业资讯,2006,3(20):53.
[5]张红.三种子宫切除方法的临床效果比较[J].广西医学,2008,30(2):180-181.
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共10例,年龄37～54岁,平均46岁。子宫肌瘤1例,子宫腺肌瘤3例，功能失调性子宫出血2例, 子宫脱垂4例。其中有下腹部手术史6例(其中剖宫产3例,外科手术3例),妇科检查子宫正常大小6例,增大如妊娠6～8周3例, 8～12周1例。术前均经宫颈细胞学检查或诊断性刮宫,排除恶性病变。
1.2 手术方法
采用德国STROZ电视腹腔镜及手术器械,手术采用膀胱截石臀高头低位,待全身麻醉后，经阴道放置举宫器操纵子宫。手术步骤为：用手术刀尖横形切开脐孔皮肤1 cm,两把布巾钳钳夹脐孔腹壁,经脐孔安放10 mm Trocar,置入腹腔镜, 注入二氧化碳气体3 L,形成气腹压力12 mmHg，于下腹两侧相当麦氏点水平无血管区各进一5 mm Trocar进器械操作,分别用单极电凝电切圆韧带,输卵管峡部及卵巢固有韧带。如需切除附件时以同样方法处理骨盆漏斗韧带。如有粘连时,先钝锐性分离粘连,游离出子宫。如合并卵巢囊肿先行卵巢囊肿剥出。剪开膀胱返折腹膜,钝性下推膀胱,其余部分则行阴道操作。宫颈钳钳夹前唇牵拉宫颈,在膀胱沟稍下方处环形切开阴道粘膜,将膀胱从宫颈附着处向盆腔方向推开至返折腹膜处,剪开子宫膀胱腹膜返折,牵拉宫颈,暴露骶主韧带钳夹,切断, 0号微乔线缝扎并留线,钳夹切断子宫血管,双重缝扎。游离子宫至阴道取出。若子宫大取出困难时,旋切器旋切子宫，分块取出或剔除肌瘤后取出。0号微乔线连续锁边缝合阴道残端,两侧与骶主韧带留线对扎。重新注入二氧化碳气体,置入镜头探查手术残端有无出血,生理盐水冲洗盆腔,放尽二氧化碳气体,拔出Trocar,手术结束。
2 结果
10例手术均成功，无中转开腹，无医疗纠纷发生，病人术后恢复良好，手术时间90-160分钟，平均110分钟，术中出血100ml-150ml，平均120ml，术后1～2天均能下床活动,恢复通气并进食。术后置尿管24 h,无需镇痛,住院4～7天。术后3～6个月复查,阴道残端无息肉, B超检查盆腔无异常。
3 讨论
近年来,随着腹腔镜手术技术的发展,各种腹腔镜下子宫切除技术相继出现,包括CISH、LSH、TLH、LAVH等[2]。对于适用于阴式手术(如子宫脱垂等),但既往有盆腔手术史或子宫内膜异位症可能引起手术部位粘连的患者,采用LAVH术式,在腹腔镜下分离粘连、切除附件及子宫内膜异位病灶等,扩大了阴式手术的适应证,使阴式手术更加安全实用[3]。传统的阴式子宫切除是利用阴道这一天然通道进行子宫切除,与腹腔镜子宫切除术一样同为微创手术。但阴式子宫切除术野小,部位深,暴露不良,尤其是合并盆腔粘连时,手术难度大,易发生邻近脏器损伤、内出血、阴道脱垂等并发症,限制了其临床应用。辅以腹腔镜后,可根据盆腔情况,对子宫大小、形态、病变性质进行评估,决定手术方式及手术范围,对有盆腔粘连者或合并有卵巢肿瘤者,先行粘连分解、卵巢肿瘤剔除,也可通过腹腔镜进行单侧或双侧附件切除,并可电凝子宫内膜异位症的病灶,使阴式手术的难度大大降低,扩大了阴式手术的适应证范围;手术结束前的再次镜下检查、止血,使手术更加安全。先进的手术设备也是减少手术并发症的关键。双极电刀相对较为安全,处理韧带、血管效果满意。而在处理主韧带、宫骶韧带、切开阴道穹隆时,则选择更为安全的超声刀、等离子刀。手术设备的不断更新也将推动腹腔镜手术的发展,使难度更高的手术能安全顺利地进行。
参考文献
［1］刘彦·实用妇科腹腔镜手术·北京:科学技术文献出版社,2000: 159～163。
[关键词] 子宫切除术；阴式；腹腔镜；效果
[中图分类号] R713.4+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-153-02
随着妇科肿瘤疾病的不断增多，子宫切除成为妇科常用的也是最基本的治疗方法，尤其是微创手术的兴起和推广以及医疗设备和技术的更新，选择子宫切除来排除疾病困扰的患者有增无减。腹腔镜作为一种先进的诊疗技术，在妇科领域得到广泛应用，有60%以上的手术均能在腹腔镜下安全、有效地完成[1]。由于腹腔镜具有剖腹和阴道手术的双重优点，创伤小，恢复快，住院时间短，并且切口小，被广大患者所接受。本院采用腹腔镜辅助阴式子宫全切，疗效确切，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择本院106例行阴式子宫切除术，为A组，年龄31~74岁，平均（52.8±6.2）岁，经阴道分娩次数0~3次，平均2次，其中，子宫肌瘤63例，子宫腺肌瘤20例，卵巢肿瘤15例，子宫内膜异位症8例；子宫＞3孕月44例，≤3孕月62例；110例行腹腔镜辅助阴式子宫全切术，为B组，年龄28~79岁，平均（50.6±6.4）岁，经阴道分娩次数0~3次，平均2次，其中，子宫肌瘤68例，子宫腺肌瘤22例，卵巢肿瘤13例，子宫内膜异位症7例；子宫＞3孕月46例，≤3孕月64例。两组患者年龄、分娩次数、病症、子宫孕周差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者在手术前进行禁食、灌肠和备血准备，B组留置导尿。A组：采用联合腰麻，取膀胱截石位，用丝线固定两侧，将阴道口于术野，宫颈周围注入水垫（由1∶ 20万肾腺上素0.9%NaCl溶液组成，若有高血压，则换成100 ml 0.9%NaCl溶液加缩宫素20 U），然后在膀胱横沟下做环切口，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙；在腹膜反折处打开子宫前腹膜，并用丝线做好标记，自膀胱子宫间隙向前翻出子宫，依次处理子宫各韧带及血管，取出子宫，子宫≤3孕月的可直接取出，而＞3孕月采用对半切开后取出。取出后检查双侧附件，关闭盆腹膜，缝合阴道壁，若有阴道前后壁膨出或张力性尿失禁或会阴裂伤者，进行修补。B组：采用静吸复合麻醉，于脐孔作小切口，并建立CO2气腹，在患者形成气腹后，取臂高头低位，放置腹腔镜，在下腹麦氏点及反麦氏点插入Trocar置器械。检查盆腹腔，并分离粘连，若附件区有囊肿，对其进行处理。用单极依次电凝电切双侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带及阔韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，转为阴式操作。宫颈周围注入水垫（由1∶ 20万肾腺上素0.9%NaCl溶液组成，若有高血压，则换成100 ml 0.9%NaCl溶液加缩宫素20 U），然后在膀胱横沟下做环切口，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙进入盆腔，依次切断缝扎双侧骶主韧带、宫旁组织和子宫血管，从阴道取出子宫，子宫≤3孕月的可直接取出，而＞3孕月采用对半切开后取出缝合阴道残端，冲洗并止血。
1.3统计数据处理
本组研究统计数据采用t检验，P
2结果
2.1两组治疗结果
两组术中出血及手术时间差异无统计学意义（P>0.05），而住院时间、排气时间、体温升高差异有统计学意义(P
2.2中转开腹比较
B组中有21例（19.09%）中转开腹，其中，17例为盆腔重度粘连，3例为肌瘤过大而伤及输尿管，1例为子宫＞3孕月术野不理想，A组中仅有2例因合并肌瘤而选择中转开腹。
2.3体温升高比较
术后7 d内，A组有39例体温曾超过38℃，B组有17例体温曾超过38℃，两组比较差异有统计学意义(P
2.4并发症比较
两组均未出现严重并发症，无切口感染和出血症状，只有极少数出现了膀胱和输尿管的损伤，两组并发症差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
子宫切除是治疗妇科疾病的常用方法，经历了从传统的腹式子宫切除到阴式子宫切除的发展道路，其效果不断优化，创伤不断减小，安全性和有效性也得到明显提高，尤其是在腹腔镜的应用下，进一步降低了对组织的损伤，减少了术中出血，同时疼痛轻，并发症少，被临床广为应用[2-3]。
3.1阴式子宫切除术
以传统腹式子宫切除术比较，阴式子宫切除术避免了腹壁切口和术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腹腔粘连机会多等弊端[4]，通过阴道进行手术，让体表无瘢痕，对于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等并发症的患者更是理想的选择，主要用于子宫小和无粘连的患者，对于盆腔粘连和子宫较大的却不是理想的选择。
3.2腹腔镜辅助阴式子宫切除术
兼备了开腹手术和阴式手术的优点，通过腹腔镜可清楚地进行粘连分离、附件处理和切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带及阔韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，清楚的术野避免了单纯阴式手术不能进行粘连分离的缺点[5]。一般手术对于大血管的止血是一个难题，而笔者采用经阴道缝扎止血，提高了止血效果，降低了手术出血量。此外还能够突破单纯阴式的局限，可以同时进行双侧附件切除和分离子宫与附件、周围脏器的粘连，提高手术的顺利度。
腹腔镜辅助阴式子宫全切术主要适用于子宫≤3孕月者，过大时会影响术野，但对于能够顺利进行结扎子宫血管和无严重盆腔粘连的患者，子宫＞3孕月也能够通过对半剖开的方法，分次取出子宫。对于盆腔粘连严重的患者，为了避免损伤器脏，必要时可中转开腹[6]，B组中就有17例因盆腔粘连过重而选择中转开腹。
3.3治疗结果分析
从表1中可以看出，两组方法术中出血及手术时间无显著性差异（P>0.05），但B组住院时间、排气时间短于A组，体温升高患者明显少于A组，由此可以看出B组治疗效果优于A组。
对于手术的并发症，主要是对膀胱和输尿管的损伤，笔者认为，要避免这些并发症，可先在镜下处理妨碍手术的肌瘤结节，对于碎取的子宫，将膀胱和直肠拉开，降低误伤，而在处理膀胱时，打开阔韧带前后叶，充分游离子宫血管并切断。
[参考文献]
[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:159-163.
[2]单丽芳,范作升.阴式与经腹子宫切除术的临床比较[J].中国微创外科杂志,2004,4(2):108-109.
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[5]韦修娟,农小珍.腹腔镜辅助阴式子宫全切术与经腹子宫全切术的临床研究[J].中国现代医生,2009,47(34):157-158.