时间：2023-05-30 10:56:01
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇阑尾炎微创手术后护理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：阑尾炎 腹腔镜切除术 传统开腹切除术
中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-131-02
随着时代的发展，科学技术的不断进步，我们已经迎来了微创手术时代，尤其是腹腔镜切除术技术，更是被广泛应用到临床实践中。由于阑尾炎是我们现实生活中比较常见的疾病，对于阑尾炎的治疗比较常用的都是传统开腹切除术，但是，整体的效果不是特别好，所以，腹腔镜切除术慢慢的进入了人们的视线。本文就腹腔镜阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术对阑尾炎的临床效果进行分析，比较哪种方法更适用于临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2010年7月至2012年7月在我院就诊的85例阑尾炎患者进行随机分组，进行腹腔镜阑尾炎切除术的39例阑尾炎患者为实验组，进行传统开腹阑尾炎切除术的46例阑尾炎患者为对照组，其中，在这85例阑尾炎患者中男性患者43例，女性患者42例，年龄在20岁至56岁之间。
1.2 方法
实验组采取气管插管全身麻醉，取头低脚高、右侧高倾斜位，在肚脐下腹壁做一个1.0cm的切口，用二氧化碳造成气腹，使腹壁与腹内脏器间出现空间，再放入腹腔镜摄像头，先对腹腔进行观察，看是否有其他种类的疾病，再在左下腹骼前上棘与脐连线中外的三分之一处穿刺10mmTroca为操作孔，耻骨联合上方大约4厘米处5mmTrocar为辅助操作孔，在操作孔置入阑尾炎抓钳，在辅助操作孔置入分离钳，分离粘液，提起阑尾，进行切断；
对照组采取硬脊膜外腔阻滞麻醉，经右下腹麦式切口入腹，切口大约长3厘米，常规切除阑尾。
1.3 标准
观察两组的手术时间、住院时间、切口是否感染、切口的疼痛程度等等，进行比较。
1.4 统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p
2 结果
2.1 通过表格比较两组的结果
2.2 具体描述两组对比后的效果
通过表格，可以清晰地得出结论：实验组的手术时间较长，但是，患者康复的时间较快，而且，疼痛程度也较轻，在医务人员进行护理的过程中，在39例阑尾炎患者中只有1例患者出现了情况感染的情况，经过换药治疗后，感染的症状消失，患者的整体满意度非常高；对照组虽然手术时间比较短，但是康复的时间却较长，而且疼痛的程度也较为严重，在医务人员进行护理的过程中，在46例阑尾炎患者中有4例患者出现了切口感染的情况，但经过换药治疗后感染的症状消失，患者的整体满意度较高；综上所述，就是对于阑尾炎这种疾病，腹腔镜阑尾切除术[1]的临床效果比传统开腹阑尾切除术的临床效果要好。
3 讨论
3.1 关于阑尾炎
阑尾炎（appendicitis），是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，腹部外科疾病。阑尾炎是一种常见病，其预后取决于是否及时的诊断与治疗。
急性阑尾炎的主要症状是逐渐的发生上腹部或者肚脐周围出现疼痛，一段时间后，疼痛由上腹部或者肚脐周围转移至右下腹部，常常伴有恶心、呕吐、食欲不振，若是不及时治疗，有可能发展成为阑尾坏疽或是穿孔；急性阑尾炎经过手术治疗后，遗留的阑尾壁纤维组织增生以及加厚，管腔狭窄、粘连，则称为慢性阑尾炎，复发的次数较多，但是，可以通过药物进行控制。
3.2 关于腹腔镜阑尾切除术
腹腔镜，是内窥镜的一种，就是在肚脐下腹壁做一个1.0cm的切口，用二氧化碳造成气腹，使腹壁与腹内脏器间出现空间，再放入腹腔镜摄像头，就可以从电脑屏幕上看到盆腔以及腹腔的具体情况。
腹腔镜阑尾炎切除术[2]的主要适应症：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性、坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎、小儿、老年性阑尾炎、妊娠合并阑尾炎、慢性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作以及阑尾周围脓肿等等。
腹腔镜阑尾炎切除术的注意事项：在手术过程中要保护好伤口，避免伤口感染；阑尾系膜必须小心结扎，以防阑尾动脉出血；阑尾穿孔者要尽量采取可吸收缝线缝合切口，对于腹腔内脓液要尽可能的吸干净，如果有必要，可以用生理盐水冲洗腹腔；在腹腔镜阑尾炎切除术手术之后，要注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发生；在腹腔镜阑尾炎切除术手术之后，要尽可能的下地走动，促进血液循环，伤口愈合。
3.3 关于阑尾炎患者护理
阑尾炎患者在手术之后，按照不同麻醉安置不同的，最好是半卧位；轻症阑尾炎患者在手术当天禁止食用任何食物，一天以后，可吃些流食；密切观察患者的切口部位，防止出现感染，一旦出现感染的现象，要立刻采取措施。
3.4 综合讨论
随着微创手术的发展，腹腔镜切除术被广泛的应用到了临床实践当中，再加上腹腔镜切除术[3]的不断改进，检查的范围更广，手术的时间在不断地缩小，减少了误诊率，降低了切口感染的几率，还在一定的程度上，减轻了患者的疼痛程度，降低了手术后出现肠粘连现象的几率。而且，腹腔镜切除术的创伤小、术后并发症少，深受广大患者的青睐。
总结：
通过对腹腔镜阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术的临床效果以及护理体会的分析，可以发现，对于阑尾炎这种疾病，腹腔镜阑尾切除术的临床效果比传统开腹阑尾切除术的临床效果要好，值得被广泛应用到阑尾炎临床实践当中。
参考文献：
[1] 潘秀贞，雷州满.腹腔镜与开腹阑尾切除术的护理比较分析[J].中国实用医药，2012，7（24）：230-231.
关键词腹腔镜；阑尾切除术；护理
阑尾炎是外科常见病，人一生中的患病几率为6％[1]。1894年McBurney开展了阑尾切除术（open appendectomy,OA），多年来已成为治疗急慢性阑尾炎的传统术式。随着现代医学技术的发展，微创观念和内镜技术越来越多的应用于临床。1983年德国的妇产科医生Semm K首次报道腹腔镜下慢性阑尾炎行阑尾切除术[2]，至20世纪90年代初，腹腔镜阑尾炎切除术（laparoscopic appendectomy，LA）逐渐被临床医师所接受，并有日益取代传统术式的趋势，该术式具有创口小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，被越来越多的病人所接受，且住院时间短，腹腔镜阑尾切除术已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选手术方式。2005年5月至2006年11月以来，我院共施行腹腔镜阑尾切除术86例,临床疗效满意。现将护理要点介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料
86例中男51例，女35例；年龄15～70岁，平均37岁；病程1～3天，病理报告示：单纯性阑尾炎37例，化脓性阑尾炎30例，坏疽性阑尾炎18例，其中1例阑尾粘液性囊腺瘤。
1.2手术方法
所有病例采用全麻，平卧，常规采用3孔法，气腹压力为12～14mm?Hg，结束手术前抽净残余脓液，腹腔污染较重时用盐水反复冲洗干净，必要时镜下放置引流管从耻骨上切口引出。
1.3结果
86例于术后2～5天痊愈出院，无切口感染及腹腔脓肿并发症，随访1～6月2例发生肠梗阻，予保守治疗后痊愈。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1心理护理
阑尾炎患者腹痛难忍，加上急症手术，故多有紧张、恐惧心理, 因为引进腹腔镜阑尾切除术时间不长，部分患者怀有怀疑和犹豫心理，甚至担心其治疗效果。护士应做好患者术前思想准备，主动给病人讲解腹腔镜的基本知识，与开放性手术的区别、优缺点，术中、术后应注意的事项；介绍相同手术的病人情况，以消除患者对手术的思想顾虑，取得患者理解，增强病人对手术的信心。如果患者对该术式思想顾虑较重而不愿接受时，则应及时向手术医师汇报，必要时宁可考虑改行常规开腹手术，也要让患者心情放松地进入手术室，这样有助于减少术后纠纷的发生，也可带患者去看已行LA手术后的患者情况，让其对微创手术的优势有具体的了解。
2.1.2完善术前检查
常规检测T、P、R、BP以及血常规、血型、凝血酶原时间、血糖、B超、病毒联检、胸腹部透视、心电图。了解病人基本情况，掌握有无手术禁忌证。
2.1.3作好术前准备
询问病人药物过敏史。备皮：剃去术区毛发，重点清洁脐眼，避免从脐眼污染腹腔而发生感染。病人术前应更衣、修剪指甲。胃肠道准备：术前禁食、禁饮，必要时予留置胃管及导尿管。必要时给予安眠药镇静。术前用药：术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，安定10 mg。
2.2术后护理
2.2.1全麻术后常规护理
观察记录意识、T,? R、BP、P,30min/次～60min/次，予心电监护，病情稳定后改为1h/次～2h/次。保持各输液管道及各引流管通畅，妥善固定，避免扭曲，滑脱。由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成，术中二氧化碳气腹高压使肠浆膜下血管扩张，加之二氧化碳弥散快、吸收快，可造成高碳酸血症，甚至酸中毒[3]。病人术后需通过呼吸的加深加快，才能排出积聚的二氧化碳。因此，术后要注意观察呼吸的频率和深度，发现异常，及时报告医生处理。
2.2.2观察腹部体征和伤口情况
腹部有无腹痛、腹胀，腹膜刺激征；切口有无渗血、渗液，观察引流液的量、色、质并记录。如病人出现面色苍白、血压下降、脉搏快速等休克表现，提示术后出血，要加快补液，立即报告医生，给予止血、抗休克处理。必要时手术止血，对腹痛较明显的病人，要注意有无脏器损伤。
2.2.3
因腹腔镜手术恶心呕吐情况发生较多，全麻清醒前病人应予去枕平卧，防止吸误。术后6h，血压稳定后给予半卧位，有利于呼吸和肠蠕动的恢复，防止形成膈下气肿。
2.2.4吸氧
术后吸氧3L/min～5L／min，持续3h～6h。促进二氧化碳的排出，纠正二氧化碳气腹引起的高碳酸血症、呼吸性酸中毒，尽快恢复血气平衡。
2.2.5输液途径
由于气腹可造成下肢静脉回流受阻，术中、术后宜选择上肢静脉输液。
2.2.6饮食指导
腹腔镜阑尾切除术对胃肠道干扰较小，肠道功能恢复快，肠道功能恢复后可饮少量温开水，而后可进食高热量、高蛋白、清淡的流质饮食,注意少食多餐。如病人有恶心、呕吐等适当给予止吐药物，缓解病人的不适，并应适当延长进食时间。术后第1天如无异常,通常给予半流质饮食。在饮食恢复前，患者要通过静脉输液维持每日所需要的水、电解质和热量的平衡。
2.2.7鼓励病人早期下床活动
术后6h在床上适当翻身，术后第1天可下床活动，减少尿潴留，以及预防术后肠粘连、肺部感染、褥疮等并发症发生。
2.2.8心理护理
巡视病房30min/次，主动询问病人，解决生活所需，满足其心理需要。
2.2.9出院指导
术后2d～3d无并发症,即可出院。嘱病人保持切口清洁,暂勿洗澡,术后1周内只能做轻微的活动,3周内不能提大于5kg的重物；出现肩部、后颈部、腹部轻微疼痛为正常现象,服用一般止痛药即可控制。如出现腹痛、腹胀、呕吐、发热等症状应及时就医。
3小结
腹腔镜下阑尾切除术的围手术期护理,除做好病人的术前准备外，术后加强生命体征的监测，并发症的监护，及进行饮食和活动的指导，做好出院的指导，对疾病的康复亟为重要。
参考文献
[1]Samelson SL,Reyes HM.Management of perforated appendicitis in children-revisited.Arch Surg,1987,122:691-696.
近年来,国外逐渐出现了一种新的外科模式一快速康复外科(fast track surgery,FST),它将术前教育、麻醉学、疼痛控制及微创外科手术等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合从而达到降低手术后应激反应,降低术后并发症及死亡率,缩短术后住院时间,减少住院费用的目的。FST在临床上的应用尚不普及,笔者在现有机制下在腹腔镜阑尾切除和腹腔镜胆囊切除手术中应用FST的理念进行了尝试,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组选择的63例阑尾炎患者中男36例,女27例;年龄14-66岁,平均30岁;病史4 h一5 d,平均15 h;体温高于38.5度 28例。单纯性阑尾炎38例,化脓性阑尾炎25例。慢性结石性胆囊炎病例56例,男31例,女25例;病史3个月一15年,平均26个月,均选择非急性发作病例。
1.2 方法
1.2.1 术前患者的教育包括详细告知康复各阶段可能的时间,对促进康复的各种建议,鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,通过术前教育可减少患者的焦虑与疼痛。FST的围术期处理措施与传统方法不同,如术前2 h可口服碳水化合物,不再常规行肠道准备,出院时间提前,这些均需要向患者及家属详细交代。常规术前半小时静点抗生素,一般选择一二代头孢类抗生素。
1.2.2 手术方法阑尾手术采用硬膜外麻醉或者全麻,两孔法或者三孔法,取仰卧头低位,左侧倾斜15度,术前不留置导尿管及胃管,先探查腹腔,排除胆囊炎、上消化道穿孔、附件炎、Meckel憩室等病变,助手牵引阑尾,术者靠近阑尾分离,电凝切断阑尾系膜及阑尾动静脉,距阑尾根部约0.5 cm处用套扎器套扎,残端粘膜用电凝钩烧灼处理,不包埋,检查阑尾系膜无出血后,经1 cm套管取出阑尾。.若阑尾体积较大,经套管取出困难,置入橡皮手套内经左下腹1cm戳孔取出,避免污染切口。渗液较多时,盆腔置引流管,经右下腹0.5 cm戳孔引出。体型较度,腹壁较薄患者,两孔法,钳夹阑尾后排气,右侧腹壁戳孔直接提出,阑尾,常规切除后还纳。脐上及左下腹切口皮下全层缝合1针,用创可贴封闭切口,术毕。胆囊结石采用全麻,单孔法11例,3孔或4孔法45例,单孔法采用脐上或脐下戳孔,同一切口内置入腹腔镜及电凝钩,胆囊抓钳,3孔或4孔法同常规腹腔镜胆囊切除术,胆囊管使用可吸收钛夹夹闭或用7号丝线打结,胆囊动脉一般电凝切断,胆囊创仔细电凝止血,如有出血,胆囊破裂,胆汁露出,术中生理盐水冲洗,仔细吸净冲冼液,包括肝肾窝及盆腔,胆囊一般自剑突下切口取出,破裂或炎症明显的放入取物袋中取出,如结石较大,质地坚硬,用大弯钳扩大切口,如单孔则自脐部切口用大弯钳取出,炎症明显,渗出较多者小网膜孔放置引流管。
1.2.3 术后处理合理镇痛,包括持续硬膜外止痛,自控止痛,多模式止痛等,术后常规使用抗生素1-2d,术后6 h鼓励患者下床活动,即可促进肠蠕动恢复,也可避免术后肠粘连发生,腹腔引流管在引流物少于10ml,体温正常,腹部无特殊体征后拔出,一般术后1―2 d即可。术后6～12 h恢复进食,切口换药1～2次,2―4 d出院。
2 结果
无死亡病例及其他术中术后并发症,均未中转开腹,手术时间20～60 min,平均32 min,术后6～12 h下床活动,住院2-4 d,平均3 d,无切口感染。术后至今无粘连性肠梗阻及切口疝发生。
3 讨论
【关键词】 腹腔镜;急腹症;护理
外科急腹症起病急,发展变化快,病情多较严重,如腹腔脏器的炎性反应、梗阻、出血、损伤、穿孔和破裂,血液循环障碍等,在临床诊断有手术指征后,为尽快明确病灶范围、性质及程度并及时治疗,多采用手术探查及处理。随着微创外科的发展,腹腔镜手术相较于开放手术具有明显优势:对闭合性腹部外伤用传统的剖腹探查,通常需要较大的腹部切口进行全面仔细的检查,而腹腔镜手术探查只要通过数个小孔则可对腹腔脏器进行广泛检查、并可进行相应处理,特别是阴性探查时避免更大的创伤[1,2]。因此腹腔镜在外科急腹症患者的使用范围不断扩大,但同时也对临床护理有了新的要求。我院2004年6 月至2008年12月对108例外科急腹症患者行腹腔镜手术,经过精心治疗和护理,取得了满意的效果,现将相关的围手术期护理经验报道如下。
1 临床资料
2004年1月至2008年12月在我科行腹腔镜探查手术的外科急腹症患者共108例,患者均以急腹症入院,根据症状、体征以及辅助检查对患者进行临床初步诊断及鉴别诊断,手术指征确定后采取腹腔镜探查,目的为进一步明确诊断、对病灶进行处理。其中急性胆囊炎40例、胃十二指肠溃疡穿孔28例、急性阑尾炎18例、粘连性肠梗阻12例,闭合性腹部损伤10例,另有20例患者行腹腔镜探查后因病情需要直接改开放手术。本组108例患者均完全在腹腔镜下完成探查及手术,其中男78例,女30例,年龄28～69岁,平均42岁。手术器械:腹腔镜为日本Olympus电视腹腔镜OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳气体建立人工气腹,一般采用3孔或4孔法。术中采用头低脚高位,术中气管插管,机控呼吸循环监测。手术时间分别为( 45±258) min,平均90min。无术中中转开腹。2例患者因术后再出血急诊行剖腹探查止血,其余患者无近期严重并发症发生,顺利出院,住院天数( 5±4) d,平均4.2 d。
2 围手术期护理特点
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理有研究表明,护理干预有助于降低手术前患者的焦虑[3]。由于患者均以突发性腹痛,或进行性加重的腹痛急诊入院,且对腹腔镜手术缺乏认识,心存顾虑,认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠,易出现恐惧、紧张、不安等心理状态。针对患者及家属的此种心理状态,在护理工作中,迅速抢救治疗的同时,不失时机地详细向患者及家属介绍手术的优点及医生用此手术的可靠性。良好的心理护理不仅可缓解患者术前的紧张、焦虑情绪, 从而积极主动配合手术治疗,而且可以增加患者术后对疼痛的耐受性,促进患者的恢复,减少并发症发生。
2.1.2 术前准备 ①皮肤准备:由于腹腔镜手术第一穿刺孔多为脐孔,重点是对脐孔皮肤的清洁处理。用松节油棉签轻柔清除污物,再以75%酒精棉签擦洗干净,动作轻柔以尽量减轻对脐孔皮肤的摩擦刺激,可保证脐孔手术野皮肤无损伤及无菌性。下腹部常规备皮;②留置胃管:因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快,一般不留置胃管(如已诊断明确的阑尾炎、胆囊炎等),但遇到年老及有合并症时或者诊断尚不十分明确时,应留置胃管以胃肠减压;③留置尿管:对于诊断明确的估计手术时间较短时(如已诊断明确的阑尾炎、胆囊炎等),一般嘱患者术前排空膀胱,但遇到年老及有合并症或难以估计手术时间时需留置尿管,预防膀胱损伤或术时的延长。且最好在手术室麻醉生效之后留置导尿管,最大限度的减少对患者精神及身体的刺激;④其他常规准备:严密监测生命体征,及时与医生联系。协助患者做好必要的术前检查,询问病史,全面查体,做好抗生素试敏。术前指导患者深呼吸,教会患者正确的咯痰方法及咳嗽时如何保护伤口。向患者讲解术后早活动的好处及床上翻身和下床活动的技巧。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测 麻醉复苏期护理接受麻醉医师的交班,了解术中情况及术后注意点。并即测量血压、脉搏、呼吸。必要时给予低流量持续吸氧。椎管内麻醉患者给予去枕平卧位,6 h后改半卧位。要注意保持呼吸道通畅,头偏向一侧,防止舌后坠和痰液堵塞气道引起缺氧、窒息。并严密观察患者生命体征变化,做好呼吸、循环功能监测。因麻醉及气腹过久会使体温下降,因此还要特别注意保暖。观察穿刺孔有无渗液、渗血,因穿刺渗血、血压下降常是术后内出血的表现。若发现异常,及时报告医生。如有大出血需积极地配合抢救治疗。本组108例中有2例因手术时间过长,发生皮下气肿后CO2继续吸收排出较慢导致血压下降,给予心电监测,遵医嘱严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、及有无腹痛、穿刺点出血等症状,1 h后血压逐渐恢复正常,安全度过术后危险期。
2.2.2 导管护理 ①保持引流管通畅:术后置腹腔引流管可将腹腔内残留的冲洗液、血液及渗出液引流出体外,并能及时发现术后腹腔是否有出血。妥善固定引流管,防止脱落,并保持通畅。准确记录引流液的量、性质及颜色。正常情况下引流液淡红色并逐渐减少,一般2～3 d拔除,如有特殊情况可延长拔管时间。本组108例中有2例患者术后引流管短时间内引出较大量的鲜红色引流液,同时伴有心率加快、血压下降,考虑术后急性腹腔内出血可能,快速向医生汇报,及时再次手术止血,术后患者均恢复良好出院。②胃管在肠蠕动恢复后拔除,但若为胃十二指肠穿孔患者或者术后出现消化道梗阻症状者,应适度延长拔管时间。③保持尿管通畅:术后注意留置尿管观察,并记录尿量及尿液的性质,尿量过少应检查尿管,有无打折或堵塞。出现问题而原因不明时,应及时通知医生。由于输尿管、膀胱与消化系统脏器的解剖关系密切,术中有误伤膀胱和输尿管的可能,故术后应注意尿量和尿色。如出现淡红色或血尿应考虑泌尿系统是否有损伤。一般术后24h拔除尿管,如果有特殊情况可延长拔尿管时间。每天给予会阴擦洗1次,保持会阴清洁,同时注意观察阴道有无流血。④有中心静脉置管的患者,保持穿刺口的清洁及干燥,防止继发的导管性感染发生。
2.2.3 腹部体征观察 腹腔镜手术创伤小,疼痛较轻,大多数患者能耐受,通过心理安慰或取舒适可缓解疼痛。但手术时抓钳等直接钳夹或牵拉可引起的肠道损伤,可以有穿孔、出血等,或因电凝手术烫伤引起肠道坏死、穿孔,导致严重后果。故如果出现腹痛时应注意疼痛的性质,有无合并腹胀、腹膜炎体征及生命体征变化,警惕腹腔内再出血或脏器损伤致腹腔内瘘的可能。在排除并发症后遵医嘱给予药物止痛,同时保持腹部切口干燥,观察敷料有无渗血,如敷料有渗血有及时更换敷料,并查明原因。本组有1例患者,术后伤口敷料渗血明显,考虑为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创口贴牵拉不牢所致,经及时更换敷料,并用沙袋压迫止血,效果不甚显著,与医生配合后再次严密缝合后症状缓解。因此,护士不能因穿刺切口小而忽略对创口的观察。
2.2.4 患者术后不适的护理 ①疼痛:在麻醉清醒后即有轻微的伤口疼痛,本组患者术后多有镇痛泵的辅助,故多数不需另用药,仅少数需要镇痛药,且一般在术后1 d以内。另外,本组患者有部分出现了术后肩部酸痛,应该是与二氧化碳气体刺激膈肌有关[3]。一般在术后1～2 d出现,数日可自行缓解,需做好患者解释工作。对于严重的肩部酸痛时指导患者采用头低脚高位,使下腹部和下肢抬高15°~30°,鼓励患者术后在床上进行活动四肢、翻身等轻微活动并尽可能早期下床活动,让CO2气体向盆腔聚集,以减少CO2气体对肋间神经及膈神经的刺激,以有效缓解患者腹胀及肩背酸胀减轻症状。如出现腹部疼痛应全面检查,警惕腹壁伤口感染、腹腔感染;②发热:腹腔镜手术创伤小,发热一般不超过38℃,且迅速下降,术后3d内多能恢复正常水平。否则应注意有无肺部、泌尿道及腹腔内感染等;③呕吐:手术后,由于胃管的刺激、麻醉反应、术后镇痛泵的应用及少数患者因胃内容物残留可发生呕吐[4]。反复呕吐或呕吐严重者可暂时关闭镇痛泵并按医嘱给予对症用药治疗,并协助坐起或头侧向一边,防止误吸;④其他: 本组1例患者术后发生严重的输液反应,出现嘴唇紫绀、血氧饱和度降低等临床表现,及时通知医生,遵医嘱予以更换输液、静脉推注地塞米松等对症处理后患者情况好转,恢复良好。另有2例患者术后出现腹部皮下气肿,此为腹腔镜手术的特有并发症,由于腹内压力增高,气从气孔处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致,压之有捻发音,可给予被动运动,增加血液循环。一般CO2气体能自行吸收,此2例患者均未经特殊处理,皮下气肿即自行消失。
2.2.5 饮食与活动 腹腔镜手术对胃肠道功能干扰较小,一般腹腔镜术后次日可进流质饮食,待肠蠕动恢复后,依次半流、普食过渡。但留置胃管或合并呕吐等暂不进食,对症处理,静脉补充营养。待肠蠕动恢复,拔除胃管后,依流质、半流、普食、少量多餐过渡。早期禁止食含糖量高、易产气的食物。如患者术前体质较好,一般术后6 h后即可床上坐起,12 h后可从下床活动。尿管拔出后协助患者下床活动,以利于身体的康复。
2.2.6 出院健康指导 腹腔镜术后如无特殊,3～5 d即可出院,如若有术后引流,时间略长。出院后注意保持切口局部的清洁,预防感染。保持心情舒畅,合理调节饮食,增强营养,适量活动,睡眠充足,避免劳累和受凉。定期随诊。
3 小结
腹腔镜手术是外科手术领域的一个飞跃,随着腹腔镜下手术仪器的改善和手术技巧的提高,腹腔镜技术在临床上将有更广阔的应用前景。通过总结我科108例行腹腔镜手术的急腹症患者的围手术期护理经验,笔者体会到:护理人员必须努力学习新业务、新技术、严格执行术前护理、尤其是心理护理,了解手术过程、熟悉各种术后并发症及相应的处理,更好地作好术后护理,这样才能有效地减轻患者的痛苦,改善和提高患者的生活质量,为腹腔镜手术的成功实施保驾护航。
参 考 文 献
[1] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.山东:山东科学技术出版社,2002: 144-147.
[2] 高永东, 秦维昌, 高海. 腹腔镜在腹部外伤中的应用体会. 腹腔镜外科杂志,2006,11(6): 501-503.
关键词：腹腔镜手术；损伤；原因；预防
腹腔镜手术是微创手术的一种，目前70%～80%的腹部手术是在腔镜下完成的。近年来，由于人民的生活质量不断提高，对医疗技术水平的要求也不断提高[1]。如果发生严重的并发症，而又处理不当，则会给患者带来极大的苦痛，甚至威胁患者生命安全。故笔者对我院472例腹腔镜手术患者的临床资料做了统计，并对数据结果做了深入统计和分析，现结果总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 从2007年6月～2013年6月，我院共完成妇科、胆囊及阑尾等各类腹腔镜手术472例。其中男213例，女259例，年龄16～72岁，平均45岁。患者类型为：宫颈癌37例，内膜癌19例，子宫肌瘤76例，宫外孕22例，卵巢良性肿瘤21例，胆囊结石者132例，胆囊结石合并胆管结石27例，直肠癌9例，急、慢性阑尾炎83例，胃癌3例，粘连性肠梗阻2例，胆囊息肉者41例。
1.2方法 患者均应用腹腔镜手术治疗，手术类型：其中宫颈癌和内膜癌根治术56例，子宫肌瘤剔除术76例，子宫（次）广泛子宫切除及盆腹腔淋巴清扫43例，腹腔镜胆囊切除术173例，腹腔镜胆囊切除同时胆管切开取右术27例，腹腔镜直肠癌根治术9例，腹腔镜阑尾切除术83例，腹腔镜胃癌根治术3例，腹腔镜肠粘连松解术2例。手术患者中无心、肺、肝、肾功能不全者，也无弥漫性腹膜炎伴肠梗阻者。
1.3统计学处理 对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P
2结果
腹腔镜手术中常见的并发症类型比较，在妇科、胆囊及阑尾等各类腹腔镜手术472例中，共有68例患者出现了不同程度的并发症，占14.41%。在手术中，手术并发症与各种类型的手术的有密切的关系，穿刺并发症有27例，占39.71%；气腹相关并发症有11例，占16.18%；能量器械相关并发症20例，占29.41%；术后并发症有10例，占14.71%。其中穿刺并发症和术后并发症发生率的差别有统计学意义（P
3讨论
在腹腔镜手术中，并发症的主要的类型有穿刺并发症、气腹相关并发症，其次为能量器械相关并发症和术后并发症，依次所占的比例为39.71%，16.18%，29.41%和14.71%，各并发症发生的原因不尽相同。
穿刺并发症主要会引起血管损伤、脏器损伤。由于穿刺时用力过猛或过大、进入腹腔过深，达后腹膜，或者由于血管辨认不清、穿刺点选择不当，操作不规范[2]。这需要加强腹腔镜医师的培训，提高个人的操作技巧。血管内膜损伤的程度主要跟气腹时间长短有关，气腹时间短时胆囊切除术后凝血纤溶功能变化小，血管内膜损伤不明显；但随气腹时间延长，凝血功能增强，纤溶功能受抑制，血管内膜损伤加重[3]。故应先明确气针进入腹腔内再充气，且形成气腹时充气速度不宜太快。能量器械相关并发症主要由腹腔镜医师在使用各种器械时不慎而引起的，这就需要腹腔镜医师正确使用各种能量器械。术后并发症主要由于感染引起，故在术前准备要充分，特别是脐部皮肤要彻底清理干净，避免造成皮肤及腹腔感染[4]。
综上所述，腹腔镜手术是安全的，术中的损伤和并发症的发生主要与术者的经验有关，故要加强腹腔镜医师的培训，提高个人的操作技巧，得当细心的处理可以有效地减少手术并发症的发生，减少患者的痛苦及负担。
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关键词： 腹主动脉瘤破裂 腔内隔绝术 开腹手术
腹主动脉瘤破裂为血管外科临床病情中最为凶险的情况之一。腹主动脉瘤破裂每年约造成超过15000人死亡。其中约59%至83%的患者于到达医院前已经死亡，且约30%至80%的患者经过现代医疗及护理的积极干预后死亡。【1】
该病死亡率极高的原因除了本身疾病凶险的原因外，该疾病首次误诊率高及该疾病治疗后死亡率高也是重要原因。根据美国的研究报告显示，腹主动脉瘤破裂后约只有一半的患者到达医院。且根据不同的治疗方案及开放手术治疗就腔内手术治疗在术中及术后发病率和死亡率也是存在明显差异的【2】。且在我国很多医院尤其是基层医院由于对于腹主动脉瘤破裂疾病本身的认识不足，导致首次误诊率高，延误了患者治疗时间也是导致该病死亡率高的重要原因。
首先我们应该知道，腹主动脉瘤是一种病理性动脉扩张症， 由于腹主动管壁局部粥样硬化或受外伤破坏， 特别是中内膜的破坏， 导致腹主动脉管壁局部弥漫扩张（ 径向扩张大于正常直径的1. 5 倍以上） ， 形成动脉瘤。该病以老年男性居多， 吸烟、创伤、高血压病、高龄、慢性阻塞性肺部疾病为腹主动脉瘤易患因子。在破裂性腹主动脉瘤的危险因素评价中，主要因素是瘤体直径、扩张速度、舒张压和慢性阻塞性肺疾患（COPD）等。腹主动脉瘤破裂发病后其典型临床表现为突发腹痛和（ 或） 腰背部痛、血压下降或休克， 腹部搏动性包块！三联征[ 3] 。但于多数情况下腹主动脉瘤破裂病人早期临床症状不典型且常常与很多普外科急腹症如急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、肾或输尿管结石等疾病相混淆，国外初诊误诊率达 25%【4】，而我国首诊误诊率更高可达30%～ 60% 。故根据上述，基层医院应加强对该病等认识，并做到认真病史询问病史及全面细致的体格检查从而排除普外科急腹症尽早的诊断病情，从而为患者治疗争取宝贵的时间。且对于曾经诊断为腹主动脉瘤（AAA） 的患者， 只要排除了腹部脏器导致的腹痛和（ 或） 腰背痛， 通常是血管瘤破裂的征象， 如果有剧烈运动等诱因更要考虑腹主动脉瘤破裂的可能。而对于诊断不明确断困难而患者一般情况尚可时， 及时作腹部B 超或腹部CT 检查， 尽快确诊。
影像学检查对腹主动脉瘤破裂（RAAA）的确诊有重要价值， 目前有螺旋CT 动脉造影（ CTA） 、彩色多普勒超声、磁共振血管造影（ MRA） 、数字减影血管造影（ DSA） 等多种检查可供选择， 其中又以CTA 和彩色多普勒超声应用方便、快捷， 对腹主动脉瘤破裂的诊断敏感而准确。CTA 对血管破口的位置和腹膜后血肿的范围能提供更多的信息 ，可为下一步治疗方案的选择提供依据。彩色多普勒超声可在床边进行，较为常用，能有效地了解腹主动脉瘤的大小、范围及腹腔内和腹膜后腔出血的有无及程度，且可用于快速鉴别诊断，对于一般的基层医院都可办到。CTA或彩色多普勒超声检测中，瘤体直径被认为是决定性因素，据报道瘤体直径在5～6cm的年破裂率为6.6%，直径达7cm时为19%;有人报道最大瘤径为4cm的腹主动脉瘤的5年破裂率为10%～15%，5cm时约20%，6cm时约33%，7cm以上时为75%～90%，提示瘤径达6cm以上时破裂的危险性很大，是手术绝对适应证。瘤体扩张速度根据CT和B超追踪观察提示横径在6cm以下的为0.21～0.52cm/年，而6～7cm时为0.69cm/年，如果腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手术。
破裂腹主动脉瘤破裂根据出血部位、扩展范围、全身状态等情况，可分为3种情形：1.开放型：腹主动脉瘤破入腹腔中，迅速出现休克者。2.限制型：腹主动脉瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血肿，造成暂时填塞状态者。3.封闭型：腹主动脉瘤破裂孔较小，出血被后腹膜组织或形成的纤维组织被膜局限、封闭者。对于开放行患者大多数在前往医院的转运过程中就已死亡，根本来不及抢救。故对于成功得到救治的多为限制型或限制型患者。
根据国外文献报道腹主动脉瘤破裂如不及时行外科治疗，患者死亡率高达 100%，急诊手术死亡率为 40% ～ 60%【5-8】，故腹主动脉瘤破裂一旦确诊，无法行保守治疗，需积极的准备手术治疗。目前治疗破裂腹主动脉的方法约有开发性手术治疗及血管腔内治疗。
破裂腹主动脉瘤治疗的发展史：过去的经验可以帮助我们选择更好的选择治疗破裂腹主动脉瘤的方法。1951年，Dubost 年描述了一种旨在开腹手术除病变瘤体，并移植自体或者异体血管重建技术，该技术可从治疗上彻底根治腹主动脉瘤，标志AAA 切除人工血管重建术获得成功及AAA 可以真正被手术治愈时代的开始，并有强烈的证据表明，开腹修复主动脉瘤的可行性。1953年3月份，Bahnson做了同种移植物置换腹主动脉治疗破裂腹主动脉瘤的第一个报告。【9】1954年，Cooley和DeBakey发表第一个关于同种移植物治疗破裂腹主动脉瘤的案例系列报道，6例破裂腹主动脉瘤患者经该手术治疗后3人存活。【10】Cooley于Shumacker’s paper上讨论并强调了成功的手术修复破裂的腹主动脉瘤所有的必需关键元素。【11】Cooley建议迅速手术修复，避免术前及手术中途的拖延。对于血流动力学不稳定的患者，肾上及隔膜下方段动脉的控制是优先于血肿的解剖，因为这样做可以控制出血，直到血管吻合完成。术前输血是禁忌，因为它提高了血压并导致大量出血。术中使用自体输血设备和无孔的涤纶移植血管材料是提倡的。Cooley的个人系列手术病例研究包括为43例破裂AAA病人行同种移植物置换腹主动脉，其中36例患者术后存活（84%）。1991年，Crawford的研究注意力主要集中在宽容的低血压和减少液体复苏对于术中主动脉破口关闭之前上的影响上。【12】他解释说，低血压是非常重要的自然体内平衡机制，可减缓出血和促进凝块的形成。Crawford在的系列87例破裂AAA，67例患者幸存下来;其中58%的患者有低血压幸存下来，94%没有低血压幸也存下来。在发生心脏骤停的患者，只有33%活了下来。而对于80岁以上有心脏骤停的患者中，有73%的幸存下来。
对于破裂腹主动脉瘤的治疗笔者认为，最主要的是在动脉瘤未破裂前行预防性手术治疗。尤其是对于直径大于6cm，及腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，条件允许着，应当及早手术治疗。对于未破裂及即将破裂的动脉瘤患者，血管腔内修复（EVAR）与传统开放性手术相比在降低围手术期死亡率和更快的术后恢复上有明显的优势【13 - 14】EVAR在美国已经成为主要的治疗未破裂腹主动脉瘤修复的主要方法【15】。
而对于rAAA危重患者是否也可受益于EVAR，对于此项研究近年报道不断增多，但结果莫衷一是。一项来自美国医保病人的rAAA研究提示：10998例患者，其中1126例rAAA患者接受EVAR，9872年进行了剖腹手术修复。而其中 1099对患者匹配成功。病人的平均年龄是78岁，其中72.4%为男性。围手术期死亡率开放修复手术和EVAR分别是33.8%和47.7%（P < .001），且这种差异持续> 4年。在36个月内， EVAR患者相对于开放手术患者有较高的AAA相关的再次介入手术比（血管内再次介入手术，10.9% vs 1.5%;P < .001），而开放的病人有更多的剖腹手术相关并发症（切口疝修复，1.8%比6.2%，P <.001;手术并发症，4.4% vs 9.1%;P < .001）。在2001年到2008年，使用EVAR治疗rAAA病人比例，从6%上升至31%，而在相同的时间间隔内，总体30天死亡率rAAA从55.8%下降到50.9%。故EVAR rAAA是降低围手术期和长期死亡率在医疗保险受益人。在过去的十年中，对于美国的住院治疗rAAA医保病人，增加采用EVAR 治疗rAAA与总体死亡率下降正相关。【16】
但另一些研究报道则有着不同的结论：部分学者认为，尽管EVAR已经在选定破裂AAA患者被证明是有效的，但对于大多数病人的治疗选择事实并非如此。他们认为，目前以人群为基础的研究使用大量美国的数据库数据，显示EVAR死亡率（30.4% ――57.7%）与开放修复（40.7% ――56.4%）存在显著的减少;然而，在这些研究中，分析这些数据时，由不受控制的因素过多，导致研究可信度降低，且缺乏临床风险的描述，以及存在选择性偏差。在这些研究中，只有2.5%到12%的病人接受了EVAR治疗【17】。死亡率的统计差异可由很多因素导致，而不能仅仅归因于过程本身。一项研究显示美国国家的治疗趋势：2009年，用于74%择期AAA患者，但仅24%的rAAA患者接受了EVAR治疗。2009年，美国的rAAA患者接受开放修复治疗的患者是接受EVAR的两倍。而且在一个国家中，对于不同的医院治疗rAAA的结果是不同的，这种差距在在教学医院和非教学医院之间存在显著不同，在教学医院，rAAA患者EVAR死亡率是21%，开放手术为39%;然而对于非教学医院，EVAR死亡率上升至55%，高于开放手术（46%）。与非破裂AAA 比较，发生rAAA 的患者年龄偏大，瘤体较大，瘤颈情况复杂，统计分析有1/3 ～ 1/2 者术前CT 检查发现并不适合做EVAR，部分患者甚至术前已经出现循环不稳定，合并有腹腔间室高压综合征等，这些患者通常会被分配到开放手术组，这样就造成了开放手术组患者病情较重，死亡率偏高，例如循环不稳定的患者无论行EVAR 还是开放手术，其死亡率都比稳定的病例高。由于这些差异的存在，对于目前的统计数据的可信度我们产生怀疑。目前并无大型的循证医学数据支持，对于rAAA患者，EVAR优于开放性手术。2013年出版的阿姆斯特丹的临床随机试验结果提示，EVAR在治疗rAAA中，面临诸多紧急情况下开展起来是十分的困难的【18】。该研究结果提示，EVAR相对于开放手术在治疗rAAA在死亡率和并发症发生率上没有显著优势。然而，这和其他的研究应用均加速表明，协调中心护理可以减少死于AAA与破裂，修复的方法。
总的来说rAAA危重患者是否也可能受益于EVAR;从表面上看，EVAR过程避免了全身麻醉，避免了获得近端控制出血使用主动脉阻塞气球，减少失血的同时，避免了远端肢体缺血，避免了需要在生命垂危的老年病人剖腹手术。同时也可大大避免剖腹手术后的如：伤口感染，呼吸功能衰竭，心衰或心率失常，肾功能衰竭，消化道出血，多器官功能衰竭，术后切口疝等诸多并发症。对于年老体弱的患者无疑是为福音。但rAAA危重患者是用EVAR时也存在诸多限制。如EVAR必要的术前成像和特定的解剖学（肾动脉下大于2cm的锚定点）上的需求，故对于生命体征不稳的危重患者，EVAR不适合紧急使用。且EVAR对于医院设备条件，医师技巧和经验，支架储备，对于麻醉科、影像科、血管外科等诸多科室之间的配合要求较高，我国很对医院在软件及硬件方面都无法到达，也对于我国EVAR治理rAAA危重患者的研究带来了一定困难，需要我国医疗技术、管理及体制上继续突破。
讨论：对于诸多西方发达国家如英国、美国、西班牙、德国等，由于医保制度相对完善，均提示对于非破裂腹主动脉瘤治疗，在经济方面已然优于常规手术治疗。但对于破裂腹主动脉瘤患者是否可受益更多，由于许多表现为血流动力学不稳定或解剖不合适的患者，使用EVAR 不是可行的。故目前技术来说EVAR-first策略可能会拖延治疗导致血流动力学不稳定加剧，增加病人风险的风险似乎不可避免。但对于大部分年老体弱，无法承受开放手术患者，EVAR似乎又为其提供了生存的曙光。由于EVAR治疗rAAA仍存在诸多因素的干扰，并为研究带来一定难度，且未有得到绝大多数人信服的循证医学数据支持，故对于rAAA危重患者是否也可能受益于EVAR仍无法做出结论。但笔者相信，由于目前EVAR技术、影像技术、支架材料的不断进步，对于人体微创的EVAR技术，最终会占据主要地位，并对rAAA患者带来福音。
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