时间：2023-05-30 10:56:20
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇护理诊疗常规制度，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[中图分类号]R473 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-089-01
随着医院的发展和病人医疗需求的变化，门诊护理管理的重要性越来越明显。可以说，门诊护理质量的高低在很大程度上影响着病人对医院的选择。因此，如何创新地做好门诊护理工作，为病人提供优质、快捷、安全、低廉的医疗服务，是医院护理管理工作的新课题。那么，门诊护理工作目前存在哪些问题？又应该采取什么样的对策呢？
1 存在的问题
1.1 门诊工作的不稳定性
门诊就诊病人多、就诊环节多、病人流动性大、应诊时间短、候诊时间长，医务人员也相对不稳定。门诊护理管理具有分散性、繁杂性和不确定性。
1.2 门诊护理人员整体素质不高
众所周知，门诊是接纳低学历、高年龄护士的地方。比如，有的护士在病区工作到一定年龄后，往往会被调整到门诊护理岗位，这部分人员专业知识与技能参差不齐。
1.3 门诊护理人员的服务观念相对落后
多年来形成的病人有求于医生、护士的观念仍然存在。特别是门诊护理人员往往是坐等病人，主动欠缺，也很少考虑门诊病人在医疗过程中的感受及心理需求，没有真正体现“以人为本”“以病人为中心”的服务理念。
1.4 门诊病人投诉增多
随着相应医疗法律法规制度的建立与完善，医疗过程逐渐透明化、规范化，人们的自我保护及法律意识逐渐增强，医务人员虽然了解相应的法规制度，但仍然重视不够，有时会忽视病人的权益，有的医疗服务还存在缺陷，导致门诊病人不满意，投诉事件增多。
1.5 门诊护理人员相对缺编，经济收入偏低
门诊部护理组由注射室、输液室、治疗室、医疗配合、导医咨询等组成。由于门诊服务理念的转变和病人需求的提高，使门诊护理人员的服务范围和服务量逐渐增大，导致护理人员相对不足或缺编。医院实行成本核算和绩效分配后，重点倾斜的是病区和医生，门诊护理人员的收入水平低于医院的平均水平，导致大批门诊护理人员心理不平衡，影响工作积极性。
1.6 门诊护理难度增大
随着城镇医保范围的逐步扩大和门诊业务量的提高，就诊病人的文化程度和层次差别较大。理解能力、接受能力较差的病人，特别是性格怪异的病人、被遗弃的病儿等，都会给门诊护理管理带来相当大的难度。
2 应采取的对策
2.1 加强医疗安全教育，增强医疗服务法律意识
我国出台的《医疗事故处理条例》以及最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释公布后，病人的医疗维权意识空前增强，加上现行的医疗体制、医保制度正面临新的形势，很容易发生医疗纠纷，这就需要教育门诊护理人员，要了解和掌握《护士管理办法》《消毒管理办法》《传染病防治法》《药品法》《医疗事故处理条例》等法律法规，准确履行自己的职责，依法从事门诊护理服务，切实把强化医疗安全和防范医疗纠纷放在工作的首位。
2.2 改善诊疗环境，提高门诊护理服务水平
门诊就诊环境的好坏、护理质量的高低，会直接影响病人对医院的印象和感受，同时也能体现出医院的整体服务水平，进而影响病人、家属及朋友对医院的选择。因此，门诊护理服务必须拓宽渠道、挖掘潜力，在就诊的各个环节上尽可能为病人提供方便和良好的诊疗环境。导医护士要为就诊人员提供更细致的服务。分诊护士要做到一室一医一患，尽量减少“三长一短”现象的发生。输液、抽血化验等护理性工作要打破常规，合理调整工作流程、作息时间和工作模式，提供无节假日、全天候服务及特色服务，不断提高门诊护理服务水平。
2.3 参照ISO质量管理要求，不断提高门诊护理服务质量
借鉴ISO9000质量标准管理要求，强化门诊质量管理意识，把“一切为病人、为病人一切、为一切病人”工作落到实处。对门诊护理服务实施全面质量控制，采取定期或不定期形式进行检查，针对发现的问题要及时找出原因并予以及时纠正。认真执行护理岗位责任制及各项规章制度，加强无菌操作，严格执行消毒隔离制度，克服以往门诊护理管理与服务工作的随意性，优化护理服务细则，培养良好的职业道德，建立良好的护患关系，增强责任感和质量意识，促使门诊护理服务质量得到不断提高。
2.4 适应新的理念和模式，建立门诊护理服务管理体系
随着社会的发展，医院的内外环境发生了很大变化。医院功能定位与依法行医、综合服务与专业发展、效能管理与绩效分配、人事制度与竞聘上岗等，都对门诊护理服务的理念和管理模式产生了很大影响。为了适应新的变化，门诊护理人员应以医疗需求为导向，把提升文化、学历和多学科知识作为当务之急。开通绿色通道，以确保急、危、重病人得到及时救治。门诊部要成立护理工作管理小组，每周都要对各责任岗位进行一次全面的护理质量检查，特别是护士长要经常深入到护理第一线，检查各项制度的执行情况，督促门诊护理人员积极主动地、出色地完成任务。
从新的观点中认识和自觉维护医患双方的合法权利，从而提高风险管理意识，对日常与护理有关的潜在法律问题加以分析研究，增强预见性，提高自我保护意识。
2提高个人素质是防范差错事故的前提
医院是个特殊的环境，护士是特殊环境下的特殊群体，作为护理人员，与患者接触最多，最密切，护士应主动与患者沟通，并注意沟通的方式、方法和技巧。在许多的医疗纠纷过程中发现，很医疗纠纷的发生并非医疗技术问题的原因，偏差往往出现在医务人员的言谈举止上，交流方式的不当，语言表达的不确切等都会造成医患沟通的阻塞，隔阂的加深。因此在和患者谈话时要有主题，要有针对性，不同性格选择不同的谈话方式紧紧围绕病人的病情及治疗，尽量用通俗易懂的语言表达疾病中的相关问题。因此，加强自身素质十分重要。通过素质培养做到“五心”：热爱本职工作，对工作有强烈的事业心；忠于职守，对工作有高度的责任心；刻苦钻研、精益求精不断创新的信心；保持高度的工作热情，做好服务工作，使服务对象舒心；发扬积极向上的团队精神，使领导、患者放心。
2．1护理道德规范是护士的具体行为准则，护士应严格执行。要求护士具有高度的责任心，以病人为中心，加强与患者的沟通，改善服务态度，规范语言行为，做到“十声”（接待病人有亲切称呼声、操作前有解释声、操作中有安慰声、操作失误有致歉声、配合操作有真诚感谢声、亲人来或节日时有祝贺声，走有送声）“四心”（实行关心、爱心、细心、耐心）服务，实施人性化护理。
2．2工作认真细心，对患者热情亲切。认真细心指的就是在操作过程中要严格三查八对，避免差错。还有就是在工作中对患者及其家属要热情亲切，患者因疾病的影响心情会有一些焦虑和紧张，甚至暴躁易怒，护理人员应给予必要的心理支持，理解和疏导病人。
2．3严谨求实，勤奋博学，热爱护理事业，刻苦钻研技术，适应医学观念向生物－心理－社会模式的转化，重视人的心理因素，坚持原则，不徇私情，树立整体观念，团结协作，互相支持，高尚的职业道德，良好的工作作风和服务质量是防范医疗纠纷发生的根本所在。要定期开展医德医风教育整顿月活动，教育他们遵守职业道德和职业纪律，自觉抵制各种不正之风的侵蚀。在日常的护理工作过程中，不仅要用医疗法规规范自己的医疗行为，又要用法律维护医务者的合法权益使之了解自己的权益的重要性是医务人员养成自觉遵纪守法的习惯，提高预防差错纠纷的警觉性和责任感以防范由于法制观念不强所造成的的医疗纠纷。
3加强护理责任心，严格执行操作规程，是防止差错事故的根本保证
严格落实各项规章制度，强化医疗安全教育。建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，综合目标责任制及各种防范措施。建立激励约束机制和奖惩制度，自觉遵守各项规章制度，严格执行技术操作规范。定期组织法律法规制度学习，使大家自觉遵守诊疗常规和工作守则，注意医疗活动中的动态分析，及时发现不安全因素的苗头。
3．1责任心不强，安全意识淡薄，护理人员在工作时没有强烈的责任感就不可能做到认真细致一丝不苟，就不可能有严谨的工作作风，就会出现作风粗暴、粗枝大叶，导致差错事故的发生。
3．2违反规章制度和技术操作规程，这是差错事故发生的常见原因，其中最常见和最主要的原因是不严格执行查对制度，如不严格执行医嘱查对制度造成抄错、漏抄医嘱，一直执行错医嘱；不严格执行服药、注射、输液、输血查对制度，不严格执行三查八对导致服错药、打错针、输错血，不严格执行手术患者查对制度造成腔内留有器械、纱布等，不严格执行交接班制度使病情、治疗交接不清而发生差错事故；在技术操作的某一个细节上违反了操作原则和规程造成了感染的机会发生差错事故。
院领导给予新型农村合作医疗管理工作高度的重视，鼓励大家积极参与到新型农村合作医疗的培训当中。根据实际情况，成立了新型农村合作医疗管理工作的领导小组，院领导担任领导小组的组长，专门设置了新型农村合作医疗的管理科，由医疗专业人员担任新型农村合作医疗管理科的科长和科员，且这些农村合作医疗管理科的科长和科员的个人素质都比较高，具有较高的业务水平，具有强烈的工作责任感。此外，根据实际情况，专门设立了医疗技术小组，该小组主要对参合患者住院治疗的医疗服务工作和危、重、疑难病人的会诊救治工作进行负责。
2建立健全相应的制度
根据实际情况，建立健全新型农村合作医疗管理制度，明确新型农村合作医疗管理人员的岗位职责。并将新型农村合作医疗管理制度设置在明显处，以增强大家对新型农村合作医疗管理制度的认识。
3对医院医务人员进行相应的培训，加强医务人员对合疗相关政策的学习和掌握
为了使全体医务人员全面、系统地了解合疗政策和知识，为参合农民提供更好、更优质的服务，积极组织全体医务人员参加农村合作医疗相关政策、知识的培训，将农村合作医疗相关政策、知识印成宣传册下发到各个科室，由各个科室组织科室人员进行学习。之后，定期对医务人员进行农村合作医疗相关政策、知识的考核，考核医务人员对农村合作医疗相关政策、知识的掌握程度，如果医务人员的考核成绩为不合格，则需要再次对其进行培训和考核，直到医务人员真正掌握农村合作医疗相关政策、知识，考核成绩为合格为止。通过采取这些做法，全体医务人员都熟练掌握农村合作医疗相关政策、知识，他们执行合作医疗政策的自觉性也均有所提高，且个人、科室的职责更加明确，确保了农村合作医疗工作能够畅通运行。
4加强组织监管，严格“四合理”管理，确保各项规章制度的落实
对全体医务人员进行培训，指导医务人员严格遵守各项诊疗常规制度，按照相关制度进行诊疗操作和护理操作，认真执行参合农民实行登记管理制度。一旦需要进行大型检查或者特殊治疗，则需要征得患者的同意，需要得到相关科室和领导的签字批准。严格按照相关制度，为合作医疗的农村患者提供合理药物，为其提供相应的住院服务，对合作医疗患者合理用药情况加强管理，对患者不合理使用药物进行严格的审查。需要合作医疗患者自费的药品和项目，要将具体情况告知合作医疗患者，争取他们的同意，并得到他们的签字。合作医疗管理科科员需要严格按照合作医疗各项管理制度开展工作，对合作医疗患者出入院加以严格审核，认真审核合作医疗患者的身份，出院当日要将合作医疗患者的住院费用等结算清楚，对补偿金额进行规范、准确、编辑报销。
5加强医德医风教育，不断提高医疗服务质量和医疗技术水平
定期对全体医务人员进行医德医风教育，使医务人员通过学习和教育可以更新服务观念，对工作作风加以改进，对服务行为加以规范，提高医疗服务质量。同时，定期对医务人员进行服务态度培训，组织他们共同学习服务礼仪方面的知识，使人人都可以掌握提高服务水平的方法，使人人都可以围绕“一切为了患者”的服务理念为患者提供满足他们实际需要的医疗服务，帮助患者解决急需解决的问题。定期向患者发放问卷调查表，调查患者对医疗服务的满意度，了解患者对医疗服务不满意的地方，并加以分析，找出改进不满意之处的方法，不断完善医疗服务，提高医疗服务水平，满足参保人员的医疗需求。
6加强沟通协调，及时发现和解决存在的问题
加强同合作医疗经办中心的沟通，及时向他们反馈存在的问题，加以咨询，根据合作医疗经办中心的指示对存在的问题进行及时的解决。合作医疗管理科的工作人员要对合作医疗患者的病历和申报资料进行认真审核，积极和其他科室进行沟通、交流，一旦发现问题，要将问题及时反映给相关科室领导，以便及时对不符合合作医疗政策的做法加以纠正，将问题消灭在萌芽状态。此外，每月要完成《医院合疗情况运行通报》，认真统计分析合作医疗运行情况，通过各种方式对存在的问题加以纠正，并对医务人员进行教育，指导医务人员在今后的工作中如何避免出现类似的问题。
7总结
首先在思想上明确“以病人为中心”的内涵。以病人为中心是指为了病人能完全满意自己的服务，综合而客观地评价病人的满意程度，并根据调查分析结果来改善服务及管理，它要建立的是病人至上的服务。“得理也让人”既是以病人为中心的观念，对职工服务行为的一种要求，也是职工素质乃至医院素质的反映。所以以病人为中心，必须遵循三条原则：①应站在病人的角度考虑问题，使之满意并成为忠实于医院的病人；②不应把对服务有意见的病人看成“讨厌的病人”，应设法消除他们的不满情绪，获得他们的好感；切忌病人发生任何争吵或争论。“病人总是对的”其真实含义是，病人在医院诊疗过程中得到绝对的尊重，权益受到了真正的保护。如果病人得到绝对的尊重，医院就提升了知名度，从而拥有更大市场、发展壮大。
给予人文关怀
人性化护理的人文内涵核心是：护理工作首先要尊重人、关爱人。如果抽掉人文关怀的核心，护理就可能在实践中流于形式，而无法达到优质护理的效果，进而阻滞护理工作向纵深发展。关怀是护理的核心概念及中心任务。南丁格尔说过：“护士是没有翅膀的天使。”护士是美好、善良、爱心、智慧的象征。有效的关怀能增强病人应对压力的能力，促进康复。病人在护理中感受的关怀越深，对护理的满意度就越高。护士必须注重人文关怀，主要表现在护士善于从病人的眼神、表情、言语、体态中读懂他们的需要。
实施人性化服务的几个环节：①人是需要情感交流的，刚进医院，病人因陌生而产生孤独感，因此需要情感交流，特别是不善交往、性格内向的病人。因此护士要认真了解病人的病情及有关情况，必要时与病人拉拉家常，在病房中营造一种相互关心、和谐的气氛，使病人在心理上保持一种慰籍感和充实感。根据病人的病情、年龄、性别、职业、地位、文化背景等，给患者一个合适的称谓，以表示对病人的尊敬；视情况让病人了解自己的病情，鼓励病人正确对待病情，用坚强的意志来配合治疗，主动热情与病人家属沟通，在病情许可的情况下，适当地安排探视，满足亲情需要。②将现代礼仪融入护理行为中：加强对护士进行礼仪爱心教育，进行日常礼仪、电话礼仪、上岗礼仪、交接班规范等严格训练，并将这些行为融入各项护理工作中，纳入护理质控指标，使护士的形象工程、爱心意识得到强化，护士的人文素质不断提高，使护士的精神面貌焕然一新。③ 开展“三无”病区创建活动，以良好的就医环境促进病人的康复。既无异味、无喧闹、无纠纷。a.加强环境和病人的卫生管理：做好危重病人清洁生活和基础护理，采用科学消毒方法，有效落实保洁制度，争取疗区病人清洁、环境卫生、空气清新无异味。b.严格病房秩序：加强文明宣教、提倡文明用语，提高文明素质、美化绿化室内空气、减少噪声污染、争取疗区环境安静无喧闹。c.完善规章制度，强化制度落实：实施护理人员常规制度考核验收达标活动，组织医疗护理听证会和“百日医疗护理安全”活动，防患于未然，争取病人满意无纠纷。④高度重视病人对服务的体验：病人对服务的体验是衡量护理质量的重要指标。他们接受各种类型护理服务过程中的不愉快体验，由此提出的意见和建议，对于提高护理质量至关重要。护士应采取多种形式和方法收集他们对服务体验的反馈信息，同时也给予病人一些有用的信息或提供快速的解决方法。⑤将关爱融入到护理全过程:服务周到、体贴入微、善解人意。操作的同时辅以富有情感的解释，操作完毕感谢病人的合作。工作中充满爱心、支持和安慰，使病人感到亲切和温暖。对临终病人，在做好各项基础护理的同时，加强舒适护理，减少病人的痛苦，提高生存质量，使病人安详、有尊严地度过最后时光。病人死亡后，认真做好尸体料理，让患者有尊严地死亡，并对家属进行照顾和安慰。⑥鼓励病人参与到提高护理服务质量的过程中：病人作为护理的“享用者，是护理服务 生存和发展的基础，因此他们不时被动的接受服务，而是自主的塑造服务和评价服务的参与者。要鼓励他们参与到护理服务中，与护士和其他专业人员一起共同讨论最后的服务输送 方式，才能够将其需求和专业的发展要求结合起来，使护理工作达到最佳的服务质量。
我们体会，实施人性化护理服务，使以任务为中心的护理工作模式转变为以患者为中心的工作模式，使只重视护理工作的完成变为更重视患者的需求，使被动的服从于整体护理转变为主动的应用整体护理。实践证明，有计划、有步骤、有目的实施人性化护理，有助于促进整体护理的健康发展，有助于整体护理的健康发展，有助于护理服务质量的全面提高和持续改进。
参考文献
1 宋月梅. 人性化护理对住院患者心理应激的作用.实用医技杂志，2004，11（11）：2316
2 胡立伟,吴玉琼.临床护理实践.护患关系. 2007(26) :2
河南肥胖少年高血压发生率高
（记者杨力勇 通讯员蔡建华 魏妍平）日前，河南省人民医院等对212名7岁至14岁学龄期肥胖少年儿童进行免费体检。统计结果显示：高血压、糖代谢异常、性发育迟缓严重危害着这些肥胖少年的健康，尤其值得关注的是，212名肥胖少年查出139名高血压。
体检数据显示，肥胖少年的年龄越大，高血压发生率越高，7岁时的肥胖儿高血压发生率为50％，13岁时的高血压发生率高达83％。此次血液检查，共为212名肥胖少年做了空腹血糖、餐后两小时血糖和胰岛素抵抗等检查，发现血糖代谢异常者70人，占被检人数的33.0％，其中有5人被确诊为糖尿病。
摘 要：在现代医院管理中，医疗信息统计能发挥出的多重作用，主要包括高效配置医务人员的参考作用，周密安排病房床位的依据作用，合理使用各种诊疗设备的参谋作用，系统规范医院日常事务的助手作用，科学进行医院管理决策的支持作用等。
关键词：医疗信息统计；医院管理；多重作用
中图分类号：F49 文献标识码：A 文章编号：16723198（2014）03018001
一般来说，医疗信息统计是指对有关医疗信息数据运用统计学的方法由点到面进行深入的、具体的搜集、整理、计算、分析、解释、表述等的活动。医疗信息统计是医院信息的重要来源，任何一家医院，无论是领导评价和总结工作，还是医院研究及制定政策和计划，都需要依托医疗信息统计才能正常进行。因此可以说，任何一家医院的正常运转，也都离不开医疗信息统计。而医疗信息统计具体包括三个方面的含义：一是医疗信息统计工作；二是医疗信息统计资料；三是医疗信息统计科学。随着医院信息化进程的不断发展，医疗信息统计中数据的收集必须越来越全面，整理必须越来越规范，计算必须越来越准确，分析必须越来越透彻，揭示必须越来越深刻，表述必须越来越严谨。扎扎实实地做好医疗信息统计工作，不仅能提升医院的信息化水平，而且能在现代医院管理中发挥出多重作用。
1 高效配置医务人员的参考作用
科学发展观的核心是以人为本。目前，许多医院的医务人员普遍紧狭，如果岗位配置不科学、不妥当，势必会影响到工作效率的高低。做细、做好了医疗信息统计工作，就能根据医院的规模、地域等差异，医院各个科室、部门人员需要的差异，以及患病者来院就医的季节性差异等，分析、了解哪些科室或部门什么季节的业务量更大，找出本医院医务人员安排上存在的缺憾，并根据具体需要调配更多的专业人员。
科学安排久了，就能优化区域内医院医疗、护理、行政、后勤人员的合理配置，优化业务人员岗位结构，并以此完善医院的人事编制和岗位规制。
2 周密安排病房床位的依据作用
床位资源管理是现代医院管理的一个重要内容。目前，许多医院的床位普遍紧张，尤其是三等甲级以上医院，一床难求的现象更为突出，在医院管理中必须将床位使用率、周转率以及出院患者平均住院日等作为反映医院工作效率的重要指标。以病床使用率为例，病床使用率过高，说明病床数量不足；病床使用率过低，则说明病床使用效率不高。还有，有的科室病床使用率虽然很高，但由于周转率低，占床现象严重，造成床位资源的浪费。
而开展扎实有效的医疗信息统计工作，就能根据医院病床的日常统计数据分析和调整床位分布，尽量配置适当的病床数量，合理安排病床的周转率，尽量缩短病人的平均住院日，通过病房床位的周密安排满足各个科室收治病人的需求，使床位资源得到充分合理的利用。
3 合理使用各种诊疗设备的参谋作用
诊疗设备是现代医院必备的物资基础，是医院现代化程度的重要标志。尤其是B超、CT和核磁共振（MRI）等现代诊疗设备，更是不断提高医院诊疗水平的重要条件。
目前，基层医院的诊疗设备（尤其是现代化的诊疗设备）配备严重不足，而三等甲级以上医院的诊疗设备（尤其是现代化的诊疗设备）配备比较齐全，但使用却不尽合理。而通过开展医疗信息统计，就能对医院的各种医疗设备、仪器等的供应、使用和管理情况进行统计调查分析，准确判断医院的诊疗设备供应是否充足，使用是否充分，管理是否到位。
再根据病人诊疗需要及经济、实用的原则，通过正确选购为医院提供品种、性能、精度适当的各种诊疗技术装备，通过科学调配提高在用仪器的作用率，通过建立健全管理制度形成科学、先进的管理方法，进而使各种诊疗设备得到充分有效合理的利用。
4 系统规范医院日常事务的助手作用
医院大大小小的日常事务很多很多，也都离不开医疗信息统计。比如：对于医院门诊科室治疗的人数、急诊室治疗人数、病危人数、住院人数、手术治疗人数、医院研究成果、医院收入等诸多情况，医院的医疗统计人员只有每天进行这方面的数据整理和统计分析，得出准确的参数数据，才能为医院系统规范日常事务提供一个便捷方式，使医院工作更有效率。
同时，现代医院都必须面对两大挑战：一是生存；二是竞争。生存是竞争的基础，竞争是为了更好地生存。尤其是基层医院，本来生存压力就比较大，且由于医务人员素质不够高，装备水平不够高，在竞争中更处于不利地位。为了在生存和竞争中扬长避短，更应该重视医疗信息统计工作，在做好常规的日报、月报、年报和定期分析的同时，对医疗业务工作的剧增或锐减等异常现象进行跟踪调查，分析形成原因，提出应对方略。
比如：建立健全医院卫生统计信息系统，并通过该信息系统对医院日常管理中的相关数据进行对比整理，综合运用各种统计学知识，统计出月度、季度、年度的统计分析报表，对每个科室完成的业务指标和经济指标及其德、能、勤、绩情况等进行全面、公正、客观的评价，正确判断医院的运行状态，归纳成效，发现问题，提出解决办法，并上报给医院
管理者。可以说，规范、全面的医疗信息统计，既是医院领导掌握全院各科室工作状况的直观依据，也是制定合理的工作目标、充分调动科室工作主动性和积极性的理想助手。
5 科学进行医院管理决策的支持作用
俗话说，细节决定成败。医院管理又是一门多知识结构的综合学科。由于医院是一个非常特殊的民生服务行业，诊疗质量是医院社会经济效益好坏的生命线，任何一个细节疏忽或决策错误都可能给患者造成经济上、身心上的不良后果。经济上，管理疏漏或决策错误可能给患者造成不必多付的经济损失；身心上，管理疏漏或决策错误可能给患者造成痛苦、残疾乃至失去宝贵的生命。所以，详细记录、整理、分析、提炼、判断和监督医院的经营情况、社会影响力、经济效益及运行趋势的医疗信息统计，在医院管理中的作用是不可代替的，不断强化医院的细节管理，努力提高医院管理中的科学决策水平，显得尤其重要。
为此，必须要特别加强医疗信息的统计工作。因为随着医疗信息技术的快速发展，医疗信息统计已经成为对医院各项工作的数量、质量进行综合评价的重要手段，以及医院制定工作计划和发展规划的信息反馈中枢。只有医疗信息统计这一中枢手段发达了、健康了和畅通了，才能有效地开展医院的目标管理和绩效管理，有效地开发利用医院的人力、物力和财力资源。
具体说，医疗信息统计在医院管理中能发挥两方面的作用：一方面，医院自身建设方面，医疗信息统计有助于医院管理者掌握本院在本区域内、省内、国内所处的地位，有没有比较优势，重要学科和重点实验室、重点科室的建设该如何提升；另一方面，诊疗服务方面，医疗信息统计有助于医院弄明本区域内、省内、国内不同人群的健康状况和不同疾病分类结构及其变化趋势，及时了解本区域内、省内、国内卫生事业的发展及卫生资源的分布利用情况，掌握本区域内、省内、国内主要的社会问题和人民群众对卫生服务的要求及就医人员结构，并解决与本区域内相适应的医务人才培养、设备配置、技术引进等关键问题。
为此，必须要特别加强医疗信息的统计工作。通过医疗信息统计数据分析，把各种复杂的工作用量化的指标精确地体现出来，为医院管理者进行决策提供可靠的数据，促进医院管理的科学性和先进性，不断优化重要岗位的管理，加强薄弱环节的管理，优化工作流程，提高工作效率，提升服务水平，改善就医环境，均衡各部门人员资源配置，规避和防范出现无谓的失误和错误，从而更好地促进医院各项工作的又好又快发展。
参考文献
[1]刘英，廖玉华.医学论文统计学方法常见问题及对策[J].医学信息学，2010，（06）.
[2]王洪波.浅谈统计信息在医院管理中的作用[J].中国医院统计，2012，（05）.
[3]王玮，周锦明.卫生统计在现代医院管理中的地位与作用[J].中华医院管理杂志，2009，（12）.
[4]段丽萍.医疗统计信息在医院管理中的作用数据[J].2009，（05）.
[5]陈长城.关于加强医疗统计，促进医院管理的分析[J].医学信息，2013，（02）.
【关键词】 医疗卫生服务；人性化；医疗纠纷；医患关系
卫生部有关领导在《卫生部门如何为构建和谐社会作贡献》的专题报告中强调：针对卫生部制定的“医院管理年”的有关要求， 各级医疗机构都要把如何加强医务人员的思想作风、道德教育， 如何促进医患关系缓和， 如何构建和谐的医患关系作为头等大事和系统工程来抓。要求各级医疗管理部门研究并建立一整套行之有效的能满足人民群众日益增长的医疗和保健需求， 贴近广大人民群众的生活， 保障社区居民的切身利益， 从全方位多角度来审视医疗卫生机构 “人性化服务”的内涵， 形成平等、理解的医患关系， 营造文明、高雅的就医环境， 提供便民、利民的措施和设施， 无疑将为构建和谐社会， 保证社会稳定提供有力的保障。
1 医疗卫生服务的人性化
人性化服务是指在卫生服务领域中一切活动以病人的总体需求为根本出发点， 也是指在卫生服务过程中始终贯穿以人为本的理念， 主要包括了两层含义：一种是理念， 一种是目标， 并以服务作为载体得以实现[1]。
1. 1 医疗卫生服务人性化的内涵 医疗卫生服务， 是以提供人性化医疗服务作为自身的使命。人性化服务是医患关系和谐的“支点”和保证。人性化服务的核心是尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私。因为人是具有丰富思想和情感的高度情感化的智能生物体， 人不但需要关注， 更需要精神上的关爱， 所以在医疗服务和医疗行为中贯穿人性化显得格外重要。
1. 1. 1 如何正确理解医疗卫生服务的人性化 从理念上我们可以理解为：医务人员树立“以人为本”的核心理念，把关心人、尊重人、理解人的无私奉献精神放在首位。在具体实践中体现为：医患双方要有足够的沟通， 彼此理解、彼此信任、彼此合作；医务人员对患者不厌其烦， 对待患者热情周到， 有同情、考虑到患者各方面的需要， 重视人胜于疾病， 重视伦理胜于病理， 重视生命的质量胜于数量， 以满足患者的需要为目标。患者也好，医方也罢，虽然处于矛盾的对立面， 但是拥有人类共同的情感和社会价值观， 共同努力， 携手战胜疾病作为最大的基本点。
1. 1. 2 倡导有序和良好的服务品牌 医疗卫生服务有其独特性， 特别是强烈的服务意识、组织权限意识、管理文化和竞争意识等特征， 从而突显了卫生服务行业的功能定位， 充分体现出了公益性卫生服务事业和政府机构提供公共服务平台的优越性。包容以人为本的理念， 做好做强服务工作， 与此同时， 要与各类医疗机构错位服务， 创造自我， 突出优势， 才能取得良好的社会经济效益， 在服务中树立良好的品牌。
1. 2 医疗卫生服务人性化的表现 医护人员在工作中， 通过与患者的交流、沟通， 详细了解患者的身体、家庭、社会关系等各方面情况。当患者出现疾病时， 就可以从接触的自然环境、家庭状况、社会关系等各方面着手， 详细分析病因， 从而制定出适合患者的诊疗方案， 也可以防患于未然。
1. 2. 1 人性化的关键要表现在行动中 医生长期为患者服务， 对患者的情况有深入的了解， 不但容易得到患者的信任， 而且可以建立良好的医患关系， 让患者感到亲切和安全。医生不仅解除了患者在生理上、心理上的痛苦， 还可以监督、指导患者愈后情况， 提高生活质量。人性化服务还表现在医疗卫生服务机构的服务流程、环境和设施等方面。位置便利、环境熟悉、使用方便、价格合理、医治有效， 这些都是医疗卫生服务人性化特点的要素。
1. 2. 2 人性化要与当地文化紧密结合 在医疗卫生服务过程中， 要因地制宜地建立“卫生服务文化”， 提倡“人本精神”；建立广泛、高效的公共关系网， 营造和谐的社会环境， 积极合理地利用好各类资源， 从而多功能多渠道地调动、发挥与卫生服务有关联的社会各阶层的主观能动性和积极性， 促进卫生服务与文化建设的双赢[2]。
2 医疗卫生服务的理性
相对于人性化而言， 理性有其自身特点， 其对自然、事物、人是从有用性方面来考虑的。因此， 对于医疗纠纷的防范和处理， 如果仅仅依靠医疗卫生服务的人性化特点是不够的， 虽然在人性化服务的影响下， 医患关系是一种良性的关系， 但也需要理性化的法律规章制度等维护和保障。
2. 1 医疗纠纷的处理
2. 1. 1 健全医疗卫生服务法制系统 跨入二十一世纪， 我国医疗卫生行业医患矛盾更加突出， 医疗纠纷逐年上升， 在一定程度上阻碍了医疗卫生事业的长期健康发展。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）为医疗纠纷处理提供了一定法律依据， 但在目前的实际处理中， 《条例》存在着与其它法律的矛盾与冲突。正因为没有法律上的确实依据， 使得医疗纠纷在处理上缺乏权威性和专业性， 从而失去了应有的威慑力。可见健全医疗卫生服务法制系统是多么迫切和必要。因此， 在今后卫生服务法规制订过程中， 必须考虑与《民法》、《行政法》、《合同法》和其他法律的接轨问题， 不应存在矛盾与冲突， 医患双方的平等权利和义务才能得以保证。
2. 1. 2 成立医疗纠纷调解委员会 医疗纠纷人民调解委员会是调解医疗纠纷的群众性组织， 属于医院和患者以外的第三方， 具有较强的中立性。医疗纠纷人民调解委员会原则上在县（市、区）设立， 各医疗机构可以设立医疗纠纷人民调解工作室。医疗纠纷人民调解委员会受理本辖区内医疗机构与患者之间的医疗纠纷。受理范围包括患者与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等过程中发生的行为、造成的后果及原因、责任、赔偿等问题， 在认识上产生分歧而引起的纠纷。一旦出现医疗纠纷，第三方调解机构可以客观公正地对纠纷进行调解，简化纠纷处理程序。成立医疗纠纷第三方调解机构已经是医患双方的共同需求，搭建好医患纠纷第三方调解平台，让政府、法院、工商、消协、工会等多个部门参与到第三方调解中来，才能从根本上处理好医患纠纷[3]。
2. 2 医疗卫生服务中的医疗纠纷防范
2. 2. 1 增强法律意识， 提高职业道德素养 医务人员应增强法律意识， 健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度， 特别是医疗质量和医疗安全的核心制度， 进一步健全并落实医院各项管理制度， 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章制度以及诊疗护理规范、常规， 做到依法执业， 行为规范。明确医患之间的关系是一种法律关系， 只有学法、懂法， 才能自觉守法， 维护医务人员自身的正当利益。
医务人员的服务质量和技术水平直接影响到患者求医的权益和医院工作质量的整体水平。要提高医务人员的服务质量和技术水平， 关键是要提高职业道德素质， 特别是在市场经济环境下的今天尤为重要。因此， 必须加强职业道德教育和行业作风建设， 倡导良好的医德医风， 使广大医务人员牢固地树立“以病人为中心”的服务理念。
2. 2. 2 强化业务知识培训 医务工作者不但要有扎实的理论知识， 更要以精湛的技术、高质量的护理和服务水平赢得病人的信任和尊重。因此必须掌握丰富的医学理论知识， 提高自身业务素质。重点抓好在职教育， 搞好岗位培训。按不同层次、不同专业、不同职称， 从理论知识、技术操作、工作能力等方面， 制定统一的培训规划， 定期考核， 达到相应职称标准。同时， 加强继续教育学习， 更新观念， 更新知识结构， 抓住一切机会丰富和提高自己， 适应现代医院的需要。
2. 2. 3 加强沟通技巧， 广开交流渠道 医患关系是鱼水关系， 是相互依赖的两个方面， 沟通和交流是必不可少的。沟通具有交流信息、传递情感和调节行为三大功能。医疗服务是一个进行医患沟通的良好场所。沟通进行以前， 医生首先要营造一个良好的氛围， 如诊室的布置， 医生的衣着、姿势、态度等， 给患者一个良好的第一印象。医生要加强沟通技巧的训练， 加强医患沟通， 提高沟通能力， 建立和谐的医患关系， 才能避免或减少医疗纠纷的发生。医患沟通不仅仅是告诉患者患的是什么病， 怎么治疗， 更重要的是要体现出医务人员对患者的人文关怀。多一点同情， 多一些耐心， 多一份真诚， 让患者感到温馨、安全。只有这样， 才能建立起和谐的医患关系。
参考文献
[1] 李昌茂.人性化医疗服务.临床实践， 2008， 22（18）：133-134.
关键词：发达国家；医疗保险费用；过度增长
中图分类号：C913．7；F840．684文献标识码：A
文章编号：1000-176X(2009)03-0081-05
20世纪末以来，世界各国的医疗保险制度都面临一个共性问题――医疗费用的迅速增长。20世纪50年代，经合组织国家（OECD）的卫生总费用占GDP的比重仅为3．0%― 4．5%，20世纪末增长到7．0%― 9．0%；美国医疗费用占GDP的比重在1970年仅为7．1%，至2005年达到15%；德国医疗费用2004年是1960年的近31倍，远远超过了同期经济增长，占GDP的比重也从1960年的4．8%上升到近11%[1]。医疗费用迅速增长，导致医疗保险基金支付压力越来越大。因此，很多国家对本国医疗保险制度进行了改革，改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有牢固基础，有可持续性并有利于后代人。
作为全球第四大经济体，中国的卫生筹资与公平却排在世界卫生组织191个成员国的倒数第四位[2]。1998年底，我国颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了新的医疗保险制度的基本框架，并开始在全国范围内开展医疗保险制度的改革。截至 2007 年底，全国22 311万人参加基本医疗保险，改革取得了阶段性成效。同时，医疗保险费用也快速增长。因此，在医疗保险的改革和发展过程中，我们要借鉴发
达国家的经验，采取合理的制度和措施，有效控制医疗保险费用的过度增长。
一、医疗费用增长的背景
随着人类社会的发展和现代生活压力的加大，人们对健康赋予了越来越高的价值。基本医疗保险在保障居民基本医疗安全、提高居民人力资本水平、促进劳动力再生产和社会和谐等方面都发挥着重要作用。因此，如何实现既能保障居民的基本健康水平，又能防止医疗卫生费用的过快增长就成为当今世界面临的一大难题。无论是美国的市场主导型医疗保险制度还是西欧、北欧的政府主导型医疗保险制度都没有逃脱医疗卫生费用上涨过快和公共财政支出负担过重这一困境。
造成世界范围内医疗卫生费用负担加重的主要原因是居民对健康的日益重视、人口老龄化问题的凸显、高技术医疗产品的广泛使用、疾病流行模式的变化以及医疗保险制度安排本身的一些漏洞，尤其是医疗保险中第三方付费的制度安排无法克服道德风险，从而使参加医疗保险的消费者在患病时过度消费医疗服务产品[3]，进而造成了医疗费用的膨胀。如医疗技术进步对美国医疗费用开支上涨的贡献份额高达75%[4]，而保障体制的管理成本占美国医疗费用开支也达到13%[5]。
美国是世界上医疗费用支出最大的国家，无论是国家总体支出规模，还是人均医疗花费，或者占整个国内生产总值的比重，均高居世界首位。2004年，美国的医疗总费用达到了1．9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年医疗费用支出也高达6 280美元[6]。按当年价格计算，2003年美国医疗费用总开支是1960年的62．9倍，20世纪70―80年代，年均增长率都是两位数 (见表1)。且医疗费用支出的增幅大于总体经济增速，90年代后半期，由于以“管理保健”为核心的费用控制政策卓有成效，尽管医疗费用总量依然很高，但其占GDP的比重和增长速度均有所下降。
随着世界各国之间联系的日益紧密，三维立体健康观、动态健康观、群体健康观和道德健康观等现代健康观念逐渐被中国居民接纳和推崇[7]。人们对健康的追求越来越强烈，在时间、精力、经费等方面都有了空前的大投入，见表2。
改革开放后，我国医疗费用的支出快速提高。《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978―2005年，卫生总费用年均增速为11．47%，增长快于GDP增长速度。1978―1988 年，卫生总费用占国内生产总值的比重从3．04%上升到了 3．27%，10年间仅增加了0．23%；1988―1998年，卫生总费用所占的比重从3．27%上升到了4．7%，10年间上升了1．43%，增速明显加快；而1998―2003年，这一比重上升到了5．62%，5 年间增加了0．92%，增速远超过了过去20年。
二、发达国家控制医疗费用过度增长的主要措施
从世界总的发展趋势来看，享受医疗保险的人数不断增长，医疗水平不断提高，医疗费用无论绝对数字还是占GDP的比重都在增长。如果医疗费用增长过快，特别是当医疗费用的增长超过经济增长时，就会使医疗保险的发展水平与经济发展水平不相适应，最终对国家的经济发展产生负面影响。
20世纪后期以来，很多发达国家开始致力于法定医疗保险中的费用控制工作，取得了明显效果。如德国1970―1976年，医疗费用占GDP的比重从8．2%增长到11．2%，1977―1998年从11．2%增长到13．6%，涨幅已明显放慢。但是控制费用的结果同时又表明：没有理想的方法来控制医疗保险的费用增长，只有采取多种措施才能取得比较好的效果。
1．偿付制度改革
在医疗保险中，需求方和供给方的信息严重不对称，且信息偏向供给方，因此，费用的控制重点应放在供给方。从各国医疗保险改革的实践看，医疗保险偿付制度改革的核心是从后付制转向预付制。如德国医疗保险联合会和合同医生协会签订总医疗报酬合同，依据上一年度医疗费用总额，结合物价、人口等因素的变化情况，确定年度医疗费用总额，通过此种方式，形成一种自我约束机制。住院治疗，采取与效率挂钩的包干费用标准；荷兰医疗保险采取按人头预付制，即医疗保险费首先集中交纳到一个全国性基金会，这个基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费，支付给各个保险机构；美国在老年医疗保险中实行按病种进行定额预付。
2．医疗保险的“守门人”
在很多发达国家，社区和全科医生充当了医疗保障“守门人”的角色。德国医疗保险所通过将社区卫生服务的项目纳入到报销范畴，并建立严格的转诊体系，使病人首先利用价格低廉的社区卫生服务而不是成本较高的医院服务，不仅减少了医疗费用的支出，同时也使卫生资源得到合理的利用。
在丹麦，除急诊等特殊情况外，患者必须先和全科医生取得联系，而不能直接找专科医生或去医院看病。只有在全科医生认为有必要的情况下，由其推荐，患者才能接受专科医生诊疗或住院治疗。为了增加竞争性，激励全科医生提高服务质量，允许居民在居所10公里范围内自由选择全科医生，并且可以在6个月后自由更换全科医生。得益于全科医生的“守门人”作用，近二三十年来，丹麦的医疗保健服务发生了结构性变化，门诊治疗规模大幅增加，全科医生的诊治量在过去10年间增加了22％。与此同时，医院床位大幅下降，患者平均住院时间不断减少[8]。
加拿大强调患者在就医过程首先看家庭医生，并由家庭医生依据具体情况决定是否需要进一步接受专科医生的检查和治疗。没有家庭医生的允许，除非出现意外伤害等急诊情况，患者无法接受专科医生的治疗[9]。这种由家庭医生充当“守门人”的模式大大减少了一些小病大治的现象，同时缓解了一些高等级医院的工作压力，并被实践证明是一个行之有效的减少医疗资源浪费的模式。
3．有效的监督和管理
加拿大医院的总预算中日常运转费和基本建设费用严格分开，且资金的使用需经省主管机关（卫生局）批准，即使有时医院筹集资金为病人提供新服务，也要经卫生局批准，否则有关部门可拒绝支付补助费用，以此控制医院人员、供应和设备的增加。医生不拿固定工资，而是按劳取酬，其来源为医疗收费，因此，为防止医生多收费用，各省卫生局都专设了监督机构，通过电脑处理系统不定期地就每个医生在收费、治疗方面的情况进行抽查，并将检索记录寄给有关病人加以验证，一旦发现超出常规、违反规定的情况，则上报医疗审议委员会作进一步调查和处理。
新加坡是以执法严格著称的。卫生部门明确规定：任何医务人员，绝对不许收取红包，否则将受到严厉的惩罚。法律的威慑力量相当强大，人们一般不愿冒严厉的惩罚而自我约束。
德国的医疗保险在确定药品标准方面有很成功的经验，医疗保险经办机构根据现行市场价格情况确定某一种药品的支付标准后，所有的药品制造厂商都把价格降至等于或低于这个标准。
丹麦药房完全由国家管理。内政和卫生部、药品管理局负责审批药房的经营资格，药房归私人所有并负责经营，所有拥有并经营药房的药剂师必须取得内政和卫生部发放的执业执照。药剂师的总利润水平由内政和卫生部与药品管理局协商一致后确定，每两年制定一次。药品定价由内政和卫生部负责。对于常规药品，一般参照欧洲平均价格水平确定，对于新药和罕见病药品，由制造商提出价格方案后经协商确定，投放市场一年后再根据实际情况重新定价。对于处方药，国家根据患者药品消费总额分段按比例给予补贴，对于非处方药，只有领取养老金的居民或遭受长期疾病困扰的居民才能享受补贴。
4．建立老年人医疗和护理保险制度
人口老龄化是各国医疗保险发展中最令人担忧的问题，随着人口日益老龄化，数量日渐衰减的劳动人口将要分担数目日益庞大的老龄人口的医疗费用。比如日本医疗费占国民收入的比重，2000年为8．0%。其中，老年人的医疗费占国民医疗费用总体的1/3以上。
为此，近年来一些国家采取了一系列针对人口老龄化的医疗保险计划。德国在1995 年引入有长期护理保险的新保险项目，以作为法定养老、健康、事故、失业保险系统的补充；日本在2000年开始实施新的长期护理保险计划，护理保险基金政府承担50．0%，其中，中央政府承担25．0%，县级政府承担12．5%，市、町、村承担12．5%。护理保险的对象分为40― 64岁人口和65 岁以上人口两类。他们分别承担保险金的17%和33%；新加坡虽然人口结构比较年轻，但政府未雨绸缪，于2000 年推出了老年护理基金，2001年又推出老年护理保险计划。
5．疾病预防控制制度
疾病预防是指所有应该采取的以防止疾病发生的措施。德国则把预防与治疗在医疗保险中有机地结合起来。首先把疾病预防纳入医疗保险范围，根据受保人的年龄、性别以及疾病类型确定一定范围内的疾病预防由医疗保险负责，保险基金承担预防费用；其次，强调个人预防责任与今后的医疗保险待遇挂钩。定期进行某些疾病的预防，如定期看牙医，则在生病时，治疗费用的报销比例就高，反之则低，鼓励个人预防，控制疾病源头。德国疾病预防主要体现在两个方面：接种和牙科治疗，尤其是后者，通过广泛的龋齿预防工作，在牙科治疗上节约了大量的费用[10]。
美国没有把所有国民纳入医疗保险体系，2000年，没有医疗保险的美国人达到4 050万，占美国人口的16．8%[11]。而在急诊医疗保险方面，美国拥有全民医疗保障体系。
近年来，日本政府加快了医疗保险改革的步伐，其核心内容之一就是在医疗保险制度中增添了鼓励个人疾病预防环节，主要措施有：（1）在全国范围内设立保健所，负责指导组织辖区内卫生保健工作；（2）以家庭与社区为中心，建立保健医疗和康复服务体系；（3）建立新的护理保险制度，把疾病预防纳入保险范畴。
加拿大由省、地区政府负责传染病控制、免疫、食品前期检测、健康教育、健康促进和疾病预防在内的公共健康计划的实施。
三、有效控制我国医疗保险费用过度增长的对策建议
单独依靠市场(责任、信息、公开、选择)不能解决医疗服务的合理性和公平性问题[12]。要降低医疗成本，提高医疗服务效率必须提高政府规制能力和公共政策能力，使医疗机构、患者和政府三者利益间合理平衡[13]。医疗保障制度改革要始终围绕着在不增加政府财政负担前提下如何提高医疗服务效率，增进民众身体健康。针对我国医疗费用不断增长，应借鉴发达国家经验，主要采取以下措施：
1．借鉴“守门人”作用，发展社区医疗服务
全科医生和基层社区能够在很大程度上防止患者滥用医院服务和过量药品消费，有效遏制了医疗保障公共支出的增长速度。我国的基本医疗保险要在资源有限的情况下，引导病人合理就医，保证职工基本医疗保险资金的合理、高效利用。社区卫生服务作为融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，进行有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，对职工基本医疗保险有着积极的作用。研究表明，目前在二级或三级医院就诊的常见病、多发病、慢性病中，80%的疾病可以在社区卫生服务中解决。
因此，我们要加强医疗保险制度与社区卫生服务的结合，促进卫生资源的合理利用。构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。病人必须首先在社区卫生服务站就诊，并且个人承担的费用比例最低，形成“小病在社区，大病进医院”的机制，从而充分、合理地利用现有的医疗卫生资源，更好地节省医疗费用。
2．实施第三方对医疗费用和医疗质量的控制
发达国家的医疗保障制度充分体现了对医疗费用和医疗制度的管理和监督。有利于提高质量、降低费用。而我国由于对医疗服务项目和服务质量缺乏相应的监管，过度医疗服务问题比较突出。目前的基本医疗保险，主要通过需方承担全部或部分医疗费用约束医疗服务提供方，达到控制费用、避免浪费的目的。但患者在整个医疗过程中，始终处于被动的地位，根本无法有效地约束供方一些不规范的行为。因此，应从多方面入手，不仅应从需方入手，更主要的是从供方入手，建立起有效的供方自我约束机制，适时引入第三方机制，加强第三方在服务定价方面的谈判权和服务质量方面的监督权，实现医疗保险制度的可持续发展。
3．完善药品价格形成机制
从表面上看，我国药品价格控制的程度似乎比发达国家更胜一筹，但在实际操作中，患者却总感觉药品价格难以承受。主要由于在整个价格形成过程中，作为患者利益代表的医疗保险部门对价格形成没有任何影响。而发达国家是由政府部门与药品企业协商制定药品价格，在价格形成过程中，政府作为付费方，是以全体患者代言人身份与药品企业、药房代表进行谈判，药品价格的高低，直接影响政府所能提供的医疗服务水平和数量。因此，付费方天然地具有降低药品价格的动机，又由于它代表广大患者，属于集团购买者，所以也具有通过谈判降低药品价格的能力。也就是说，付费方参与药品价格形成有利于将药品价格控制在一个比较合理的水平上，使国家能够接受、民众能够承担、药品企业能够享有适当的利润。
4．制定针对性的制度，应对老龄化
人口的老龄化，对收支的影响是双重的。一方面，它使得患病（尤其是慢性病）和失能人口在总人口中的比例上升，医疗支出增加，如德国法定疾病保险中，每个退休金领取者的年平均医疗费用开支是非退休金领取者的近2．5倍[14]；另一方面，老龄化对实行现收现付制医保体制的国家意味着赡养比例的恶化。
中国早在2000年就进入了老龄化社会，老龄化给医疗保险基金的收支平衡、医疗保险制度的顺利实施带来巨大的压力，面对严峻的老龄化趋势，必须提前准备，针对老人群体制定科学合理的医疗制度，提高基金使用效益。
5．加强疾病预防，促进身体健康
疾病的预防有利于费用的节约和人们生命的延长，而且还有利于改善身体健康状况以提高生活质量。发达国家对疾病预防工作非常重视，这一手段很有成效。我国医疗保险，基本上都用于疾病治疗，重治疗轻预防。随着经济社会的发展，主要医治对象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通过有针对性的健康检查，可以发现一些可能引发慢性病的危险因素，或在慢性病症出现之前即能发现其早期的活动情况。重视疾病预防，投入少收效大，不仅节约了费用，而且促进了人们身体健康。
参考文献：
［1］ 丁纯．德国医疗保障制度：现状问题与改革［J］．欧洲研究，2007，（6）：106-119．
［2］ World Health Organization． The World Health Report 2000――Health System: Improving Performance［R］．Geneva, 2000．152．
［3］ Cagatay K． The Effects of Uncertainty on the Demand for Health Insurance ［J］．The Journal of Risk and Insurance, 2004，71（1）：41-61．
［4］ Newhouse J P． An Iconoclastic View of Health Cost Containment ［J］．Health Affairs, 1993，（12）：154-171．
［5］ Docteur E, H Suppanz, J Woo． The U．S． Health System: An Assessment and Prospective Directions for Reform ［R］．OECD Economics Department Working Papers, 2003, No． 350．
［6］ Americas Health Care Crisis． Health Care, Americas Headache［J］．The Economist, 2006，（1）：112-123．
［7］ 黄永毅，李福民．现代健康观念面面观［J］．卫生职业教育，2004，（16）：112．
［8］ 劳动保障部丹麦考察团．丹麦医疗保障体制探析［J］．中国劳动保障，2007，（12）：10-11．
［9］ Clifford Krauss． As Canada’ Slow-Motion Public Health System Falters， Private Medical Care Is Surging［R］． February，2006．
［10］ 陈野．德国医疗保险制度及对我国的启示［J］．经济问题，2004，（6）：64-65．
［11］ Leiyu Shi，Douglas A． Singh． Essentials of the U．S． Health Care System［M］． Massachusetts:Jones and Bartlett Publishers，2005．10．
［12］ Norman Daniels, James E． Sabin, Setting Limits Fairly． Can We Learn to Share Medical Re-sources? ［M］．New York: Oxford University Press Inc, 2000．28．
［13］ 肖兴志．自然垄断产业规制改革模式研究［M］．大连：东北财经大学出版社,2003．189．
［14］ 乌日图．医疗保障制度国际比较［M］．北京：化学工业出版社，2003．134．
Medical Insurance Reform of Developed Countries
and the Inspiration to Our Country-Based on the Perspective
of Excessive Growth of Medical Insurance Expenses
Li-LaizhiZhao-Weiliang
(School of management, Liaoning Normal University, Dalian 116029)
Abstract:
内容提要: 医疗过失的本质在于对医疗注意义务的违反。注意义务阻却事由主要包括被允许的危险和信赖原则。鉴于医疗行为较之其他业务行为具有更高的风险性，因而更有必要在医疗过失犯的认定中适用注意义务阻却事由。在对医疗危险进行合理分配的基础上，被允许的危险和信赖原则通过对行为人注意义务的否定，阻却了行为人的过失责任。从价值理念来说，体现了刑法的谦抑性；从适用效果来看，就是医疗过失犯的限缩。
医疗过失犯罪是指从事医疗业务的人员在具备注意能力的前提下，因违反医疗注意义务而导致构成要件的结果发生的行为。由于过失犯的违法性根据在于违反注意义务和发生构成要件规定的结果这两个要素，而结果的有效性又是以注意义务的存在为前提，所以注意义务是过失犯的核心。通常认为，只要存在预见义务和避免义务，就产生了注意义务。但是，随着科学技术的发展，具有一定危害风险的业务活动大量增加，“如果绝对地坚持行为人回避危害结果的义务，从事风险业务的人员负刑事责任的可能性就会随着过失机会的增多而相应扩大。事实上，法律并非、也不可能禁止一切危险行为，不一定要求行为人认识到危害便要回避危害。”① 例如，医学的发展已经给人类带来了巨大的益处，但是伴随这些益处的是相当大的风险。如果我们让医院和医生对所发生的任何不幸事都承担责任的话，这将会导致医生更多考虑自身安全而不是患者的利益。因此，鉴于医疗业务对人类社会生活的必要性，可以认为在某种程度上违反回避危害的义务不是违反注意义务，不具有成立过失的条件。由此便涉及到下文拟探讨的注意义务阻却事由与医疗过失犯的限缩问题。
一、注意义务阻却事由与医疗过失
（一）医疗过失的判断
医疗过失是指医疗行为人在实施医疗行为时，没有履行自己应尽的注意义务，从而造成危害结果发生的主观心理态度。医疗过失的判断实际上就是对医方是否违背医疗注意义务的考量。而医疗注意义务是医方技术性注意义务、伦理性注意义务和组织性注意义务组成的诸多注意义务集群。② 由于刑法条文并不规定各种业务的注意义务，在司法实践中，主要依据业务人员遵守的相关法律、法规、规章制度的具体规定。具体来讲，在判断医疗过失能否成立时，主要看行为人是否违背了以下医疗注意义务：
1.依医疗卫生管理领域的法律、行政法规、部门规章和规章制度所产生的注意义务
医疗行为需要相当的医学专业知识，且具有高度的复杂性，为了保护病人的合法权益，国家法律、法令和规章制度对医务人员的注意义务作了比较详细的规定。例如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《消毒管理办法》等详细规定了各类医务人员应尽的职责以及对违反这些职责的处罚，这为认定医务人员的注意义务提供了较为明确的依据。
2.依习惯及常规所产生的注意义务
社会生活领域中的各种注意规则，特别是各种业务行为的注意事项，一般都由有关的法律和规章制度加以明确规定。但是，将导致犯罪事实发生的过失态度在法律上完全类型化是不可能的，是否具有注意义务和注意义务的范围，最终还是根据一般的道义习惯等社会规范来认定。③ 医疗领域存在大量的不成文习惯及常规，医务人员在实施医疗行为时，也要受它们的约束，否则，即为违反注意义务。
3.依据医学文献产生的注意义务
医学文献是指符合医学水准的医学、药学书籍、药典等，其中有关各种治疗方法的记载、医疗仪器的消毒要求、药品使用的说明等，是医务人员在实施医疗行为时必须遵守的。医学文献的记载作为一种科学的表现，既不同于卫生法律的规定，也不同于诊疗护理常规的规定，因而是医务人员注意义务的一种独立的根据。在有些情况下，医学文献的记载也会上升为卫生法律、法规等规范性文件的规定和诊疗护理常规的规定。例如，药典中明确规定了使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用。医生在给病人开注射青霉素的处方时，并不向护士下达必须先做皮试的医嘱，但如果护士不做皮试就给病人注射，因而造成病人死亡等严重后果的，则该护士主观上具有过失。
概括而言，在判定医疗行为人是否违反注意义务从而构成过失方面，法律所适用的是一个“合理医务人员”的标准，即以诊疗当时临床医学实践中通常医疗人员的正当技术水准为判断标准。但是，对医疗人员是否尽到“合理注意”从而达到“合理医务人员”标准的考察不是一个纯粹的理论演绎过程，它需要具体到医疗人员所在的具体情境和具体医疗行为，要根据医务人员的分工、职责、工作条件、紧急性等情况进行判断。也就是说，实践临床上的医疗水准并非固定不变的，而是具有动态性。
（二）注意义务阻却事由的界定
当前，随着科学技术的迅猛发展，高风险的医疗行为日益增多。在考察医疗行为人是否违反注意义务时，不应以行为人对医疗风险的一般认识为过失的认识内容，而应当考虑行为人、受害人、社会各自负担多少注意义务，也就是将医疗行为人的注意义务的一部分分配给社会或者他人。“分配给社会的那部分义务对行为人而言就构成被允许的危险，而分配给他人的那部分注意义务对行为人而言就成为信赖原则的基础。”④ 这种通过分担或者减轻行为人的注意义务，而使行为人的某些注意义务免除的法定规则就是注意义务的阻却事由。⑤
通常认为，被允许的危险是在目的行为论的基础上，为了弥补旧过失论的缺陷，在人的违法观以及社会相当性理论的基础上提出的。它强调既然某些危险势在难免，那么就只应当要求危险业务者集中精力注意最可能发生危险结果的事项，缩小或限定其注意义务的范围，不强求他对该危险业务可能导致的一切危险都有所注意，而将某些注意义务配置给社会或从危险业务中得益的人。因此，被允许的危险理论又被人们称为“解放的理论”，担负着缩小风险业务人员注意义务范围、缓和或减轻风险业务人员过重刑事责任的任务。
而信赖原则从理论上讲是被允许的危险在过失犯罪中的具体运用，当行为人实施某种行为时，如果可以信赖被害人或者第三人能够采取相应的适当行为，由于被害人或者第三人不适当的行为而导致结果发生的，行为人对此不承担过失责任。它强调，既然人们共同生活于一个社会空间，那么为了维持社会生活的和谐和有序，每个人都应当承担一些注意义务，而不能把注意义务只加于某一些人，而且人们还应当彼此信任。⑥ “在某种条件下，行为人虽然具有预见危害结果的可能性，但不一定就有预见的义务。信赖原则免除了行为人预见他人可能实施不正常的非法行为的义务。”⑦ 也就是说，信赖原则与被允许的危险一样，也具有缩小过失责任的功能。
二、被允许的危险与医疗过失
（一）医疗过失中被允许的危险之适用缘由
1.医疗业务活动是具有危险性的行为，这是在医疗过失认定中适用被允许的危险的首要原因。医疗行为是一种高风险的活动，如检查、手术、药物的应用等，都可能危害人体的健康或生命。另外因患者体质各异，病情千变万化，各种疑难病症不断出现，而医务人员对新开展的手术、新药的应用，都有一个认识过程，这就使其在认识、分析和诊治病情时可能发生判断上的错误。若因医疗行为具有危险性便停止业务活动或者不采取危险性较高的治疗方法，则不仅无法促成医疗技术的进步，而且对病人有害。因此，在医疗过失的认定中适用被允许的危险理论，可以将医疗行为人的注意义务转移一部分由社会来承担，从而使行为人不再负有预见以及避免这种危险发生的义务。
2.医疗业务活动是对社会有益且必要的行为。被允许的危险之所以被容许，是因为它们对社会生活起了正面效用，如果没有它们，现实生活将难以维续。换言之，人们为了追求一个更大的利益必须得接受危险行为的附带风险，这实际上是一种两利相权取其重而两害相权取其轻的道理。德国学者雅科布斯对此道理作了说明：刑法规范的存在，并不是为规范而规范，而是为了使社会生活成为可能而规范。其间，透过规范可以使人们有期待的可靠性。……为了维持各种社会接触的可能性，我们必须接受某些对于期待的挫折。⑧ 医疗行为附带的风险即为很好的例证。
3.在医疗过失认定中适用被允许的危险有助于医疗行为人进行创新活动。被允许的危险的实质在于主张理性冒险。“在现代多元的风险社会中，人类必须放胆行事，不能老是在事前依照既定的规范或固定的自然概念，来确知他的行为是否正确，亦即，人类必须冒险行事。”⑨ 实际上，被允许的危险理论既是人们在科技发展背景下作出的一种价值选择（即使作出部分牺牲也要优先保护科学技术的进步、保护社会的整体利益），同时也体现了鼓励人类对于未知领域进行探索的思想。
由于人类理性的有限性，致使人们对于医疗行为的发展不可能做到百分之百的预知和掌控，但只要是属于理性冒险的医疗行为，即使不幸造成了利益侵害，此行为也不违法。也就是说，对于被允许的医疗行为而言，不是由于行为不具有法益侵害的性质而阻却违法，而是因为此医疗行为在一定社会范围内具有容许的性质才对引起的具体危险不予追究。我们现在强调违法性的判断重在行为无价值，而不是结果无价值，这实际上是对医疗行为的实施采取了一种较以前更为宽容的态度。⑩ 毕竟宽容是多元风险社会的首要原则，“宽容必定能够使有责任感的人类勇于行事，而无须对行动失败的法律后果有所疑惧。”(11)
（二）医疗过失中被允许的危险之适用要件
被允许的危险在刑法领域里主要体现为利益保护的相对性，即刑法对于生命利益、身体健康利益、财产利益等的保护不是绝对的，否则医生给病人动手术的行为就可能构成故意伤害罪。可以说，生活利益随时随地在接受或多或少的侵害。但关键问题是，应该接受侵害的程度有多大。(12) 通常我们认为，这个应该接受侵害的程度不是固定不变的，而是随着侵害行为的必要性和相对利益的大小而浮动。具体来讲，医疗行为必须满足相应条件才认为是被允许的危险，笔者将其归纳为以下四个要件：
1.主体条件：医疗行为必须是由医师、护士或者其他医疗关系者所实施。
2.客观条件：实施的医疗行为必须适当。对被允许的危险理论作出重大贡献的Exner认为，行为是否可以认为是被允许的危险，应以该行为是否适当或无错误为准。(13) 容许危险的行为要求行为人必须已遵守各项危险业务所定的规则及实施危险行为时所应有的注意，另外还得斟酌当时的实际情形，看行为是否符合一般社会生活观念的相当性。实施医疗行为须遵守当时医学所承认的学理及技术。若行为人不具备其所从事的医疗行为所要求的医学知识和技能，则不能适用被允许的危险。
3.主观条件：医疗行为的实施者须尽医学上必要的注意义务，“在风险的程度和注意义务，特别是注意标准之间存在一种清晰的关系。任何拟行的治疗措施所涉及的风险越大，医疗执业人员在决定诉诸此种拟行治疗方案之前就应越加谨慎和勤勉地去权衡和考虑其它可能的替代方案。”(14) 因此，如果一位麻醉师处置的是一种高度易燃的物质，而他知道手术室中静电火花产生的危险，则他必须相应地负很高的注意义务，采取特殊的预防措施以避免对患者造成伤害。
4.目的／益处条件：具体的判断标准主要包括四个方面：（1）被害法益的重要性；（2）急迫危险的重大性；（3）侵害法益的盖然性；（4）行为目的的正当性。(15) 医疗行为的实施要以治疗或预防人的伤病为目的。医疗行为对患者所带来的益处越大，法律对风险漠视行为的容忍度就越高，哪怕是较大的风险。例如，在Battersby v. Tottman一案(16) 中，医生给一位精神疾病患者开了非常高剂量的药物，此种药物会导致严重的和永久性的眼部损害。但医生认为如果不这样治疗，该患者会有自杀的危险，显然药物对患者的益处超过了它所带来的风险。最终法院认同了医生的看法，认定医生明显超过正常建议剂量开药的行为并不存在过失。
上述条件体现了被允许的危险理论的核心不仅在于“容许”，更在于“容许多少”，在于法规范必须为“容许”确定限度，(17) 即宽容中更需谨慎。概括而言，某种风险业务对社会越有益、越重要，目的越正当，被免除注意义务的可能性就越大。(18) 由其所产生的危险，才能成为被允许的危险，也才能阻却行为人的过失责任。
（三）医疗过失中被允许的危险之适用结果
现在，被允许的危险理论已广泛应用于医疗行为中，成为医务人员免责的重要事由之一。一些医疗行为虽然造成了不良后果，但依据被允许的危险理论，行为人的结果避免义务被免除，因而不承担过失责任，这在探索性、试验性等高风险的医疗行为中表现得尤为突出。例如，为了挽救人的生命，允许采用危险的医疗方法救治病人。(19) 如果医务人员在医疗行为中严格遵循医疗规章制度和诊疗护理常规，由于无法抗拒的原因而致患者伤亡，未能履行结果避免义务，医务人员不承担过失责任，按意外事件处理。还有器官移植手术，因其本身具有相当的危险性，只要是为挽救病人生命所必需，且不违反操作规程，纵然手术失败，医生也不存在过失的问题。
但是，适用被允许的危险的医疗行为，必须在合理的范围内行使，如果超出了一定范围，那么该医疗行为很可能受到刑法的否定评价。例如行为人若以杀人或伤害的故意实施了危险的医疗行为，导致患者死伤的，毫无疑问构成故意杀人罪或故意伤害罪。然而，理论上对医疗过失行为能否用刑法进行规制存在争议。有学者认为，假若以刑法作为医疗过失行为的制裁手段，则免不了遭受医疗人员的抗议，将会造成防御性医疗，最终会阻碍医学的进步与发展，并且严重损害病人的应有权益。(20) 笔者认为，肯定刑法对于医疗工作的调整，并不意味着只要发生医疗事故就一味地追究医务人员的刑事责任。刑法调整的目的在于合理地划分正当医疗行为与医疗过失的界限，同时通过对过失行为的惩治促进医疗事业的良性健康发展。我们要做的是，一方面通过制度建设来鼓励医疗创新，另一方面通过改善医疗条件、提高医疗水平等方式以减少或避免医疗事故的发生。另外，对于某些高风险医疗事业，我们可以通过设定特殊的法律制度如意外事故保险等来保障创新医务人员的合理权益。因此，刑法的干预不是为了鼓励防御性医疗行为，而是鼓励医务人员在自身业务活动中正确地履行自己的注意义务，谨慎地从事医疗工作。
具体来讲，医务人员实施具有危险性的医疗行为，是否具有过失，应从以下方面进行判断：第一，从现有医疗水平来看，该医疗行为是否确实具有危险；第二，实施该医疗行为是否确实必要，并具有目的的正当性；第三，是否具有科学根据，存在着成功的可能性；第四，行为人在医疗行为中有无违反规章制度。只要医务人员有违反规章制度的行为，且这一行为本身就足以造成危害结果的，纵然所实施的医疗行为具有危险性且目的正当，也不能免除行为人的过失责任。
三、信赖原则与医疗过失
（一）医疗过失中信赖原则之适用范围
肇始于交通运输业的信赖原则能否适用于医疗过失，在理论上存在否定说与肯定说之争。否定说认为，信赖原则是针对交通事故的特点并经过长期理论与判例的发展逐渐形成的，医疗事故在性质上与交通事故未必相同，考量的重点也不一致，并没有适用信赖原则的余地，可以考虑医疗行为的特点，经过理论与实践的充实以形成其它的一些原则。(21) 持肯定说的学者认为，医疗行为与交通行为同属于为改善民众生活、提高生活质量所必需的行为，既然在交通事故中可以发展并适用信赖原则，就没有理由在医疗行为中排除信赖原则的适用。(22) “从容许信赖的基本原理来看，所适用的范围应该不仅及于交通事件的范畴。基本上，社会生活的参与者有权信赖其他的参与者会遵守社会生活的规范。”(23) “如果仅因信赖原则产生于交通运输领域而排斥其他领域的适用，未免显得教条。信赖原则完全可以适用于其他领域。”(24) 德国有学者认为，原则上，人们承认信赖原则可以扩展到由参与工作人共同作用的案件之中，尤其是在医生行为的领域内（例如在一个手术队伍之中）。联邦最高法院也已经承认，在一种手术活动中，“参加这个手术的专业医生，在原则上能够信赖来自其他专业方向的同事的共同工作是没有错误的”。(25)
另外，有学者认为，医疗过失中能否适用信赖原则不能一概而论，笔者将其称为限定说。如日本刑法理论界大多赞同在医疗事故中适用信赖原则，(26) 但他们同时认为，医疗过失常因个案的不同而有不同的条件或后果，如果一概适用信赖原则，未必符合社会的需要。“医师具有专业知识、掌控医疗之必要人员、器具、设备；而患者方面大多缺乏医学知识，且处于身心衰弱状态，期待其遵守注意义务以回避危险之可能性低，故医师对患者不宜适用信赖原则。”(27) 台湾有学者认为，信赖原则除了团队医疗此特殊情形外并不能适用。(28)
笔者原则上赞成肯定说，但在适用上要符合相应的条件（适用条件将在下一个问题讨论）。医疗行为与交通运输行为同属具有高度危险性而又对社会生活不可或缺的业务活动，二者都具有组织型的特点，都有适用信赖原则的余地。信赖关系的存在不仅是医疗工作的起点，也是医疗行为得以顺利开展的关键性因素。在现代高度分工的医疗体制下，医师分工越来越细，每一个医师仅在自己所从事的医疗工作领域内具有相应的医疗能力，对于自己专业领域之外的事项不得不求助于其他医疗人员的判断与治疗。特别是在组织性医疗行为中，医务人员只有密切配合才能保证该医疗工作的顺利完成。每一个医疗行为人没有必要也不可能对其他医疗行为人的具体医疗行为进行详细的复查，所以医疗行为人之间的信赖是必需的。如主治医师对其他参与辅医疗工作的医务人员的信赖；医师、护士对麻醉师、药剂师的信赖；医师对检验人员的信赖等。
同时，笔者认为“医师对患者不宜适用信赖原则”这一观点值得商榷。因为不管我们是否愿意承认，医疗人员之间以及医疗人员与患者之间存在信赖关系是一个不争的事实。医疗行为的成功实施除有赖于医疗行为的参与者共同协力外，还有赖于就诊人的配合诊疗。对于这种信赖关系，蔡墩铭教授称其为实质的信赖关系。(29) 在现代社会中，只有强调作为社会活动参与者的相关人员之间的责任心以及社会连带责任感，“只有在只对自己的缺欠行动承担责任而不对可以预料的他人的缺欠行动承担责任这种信赖受到保护”(30) 时，才能做到实质的公平，保证社会生活平稳有序地发展。医疗行为作为一项危险事业，必须基于危险分配的原理，在医生与患者间进行合理的危险分配，这样才能促进医疗行为的健康发展。当然，由于医师具有专门知识，并经过专门训练，其相对患者而言拥有较多的医学知识，因此，在危险义务的分配上应适当考虑患者的弱势地位，在义务的承担上应给予患者适当的减轻，但是这并不能成为否定医师和患者间适用信赖原则的理由。
（二）医疗过失中信赖原则之适用条件
信赖原则作为认定行为人是否具有过失的一个基准，对于合理地缓和过失犯的成立范围，限制刑罚权的发动具有积极意义。但其适用必须具有一定的界限，概括来讲，医疗过失中适用信赖原则必须符合主客观条件。
1.客观条件
在医疗事业领域，适用信赖原则的客观要件具体表现为以下三点：第一，医务人员具有相关医疗知识，患者也知晓配合医生工作的重要性。只有医务人员接受了正规的医学教育和训练，并取得主管机构颁发的资格证书，同时患者知道自己有义务协助医疗行为时，才可能期待其参与医疗行为时采取合适的行为，也才有适用信赖原则的可能。因此，在无资格和无能力人员参与医疗行为时，由于他们作出合适医疗行为的可能性低，故不能适用信赖原则。第二，医疗设备必须完备。(31) 医疗设备不完备，如医疗器材、消毒设备、安全设备等欠佳，就没有信赖原则的适用或信赖原则的适用程度就低。第三，行为人遵守了医疗行为的一般规则，或即使违反了医学规则，但其违反医学规则的行为并不是该医疗事故发生的原因。(32) 该行为人就不因此而承担过失责任。
2.主观条件
主观条件是行为人对于他人实施合法行为能产生信赖、并具有信赖的相当性。主观条件的适用以客观条件的满足为要件。第一，信赖的存在。指行为人有信赖其他医疗参与者能实施适当行为的事实。如医生信赖患者能如实提供自己的既往病史，也能信赖制药公司在说明书上所说的药物功能，而不必亲自进行有无副作用的调查。第二，信赖的相当性。这是适用信赖原则的主要依据。为了确认信赖是否具有相当性，需要以一定社会的伦理秩序为根本判断标准，只有在一定社会中具有社会相当性的行为，才能肯定信赖相当性的确立。在具体案件中，主要看行为人是否履行了相应的业务规则，如医疗规则等。对于那些不具备相应医学资格的医疗参与人或不能充分理解相应义务的年老年幼患者，原则上就没有信赖的相当性。
3.限制条件
关于医疗行为中信赖原则适用的例外情形，主要有：第一，容易预见参与医疗行为的医疗人员采取不适当行动的；第二，其他参与医疗行为的医疗人员不具备合法资格的；第三，该医疗行为产生医疗过失频率较高的；第四，行为人本身违反医学规则，或违反诊疗当时所谓临床医学实践的医疗水准；第五，其他情形，例如设有急诊处的医院或施行急治的医师因负有特别注意义务，不得主张信赖救护车与警察或消防人员的急救措施而免责。(33)
笔者认为，信赖原则的限制条件可以归结为两个方面：一是医疗行为人自身违反注意义务，应当采取特别措施避免结果发生的，不能适用信赖原则。如医师未履行诊察、检查、告知等义务的。二是对方由于特定原因容易采取异常行动的，或医疗行为人有充足的时间采取措施回避结果发生的，也不能适用信赖原则。
（三）医疗过失中信赖原则之适用效果
1.医疗人员与患者间适用信赖原则的法律效果
（1）医师已尽其适当的问诊、检查义务，但由于患者没有如实提供信息而导致诊断错误造成伤亡结果的，医师不承担过失责任。问诊是医疗行为的逻辑前提，也是后续医疗行为的基础，患者对于医师所提问题有义务给予充分回答，例如是否具有特异体质或过敏性体质、在接受治疗前是否自行服药等。但要注意的是，问诊过程中适用信赖原则的前提是医师别无他法知悉患者的有关信息，如果医师能通过检查或其他手段得知患者有关信息时，即使患者违反了诊断协助义务，若医师怠于知悉该信息时，则其不能主张对患者的信赖原则而免除自己的责任。
（2）医师已尽其指导义务，因患者不遵守医嘱导致伤亡的，医师可以主张信赖原则免除自己的过失责任。如日本富山地方法院昭和36年12月13日就一起患者因大腿骨折，在接受骨移植手术的愈合期内多次外出、饮酒等引起右下肢短缩后遗症，作出如下判决：在医疗行为中，医师的治疗方法及过程，技术上并不存在问题，医师已尽一般医师所应有的注意义务，该牵引不足并非由于医师处理不当所致，而是由于患者在接受骨移植手术后的愈合期间（约需3个月）内，不遵守医嘱，经常外出、饮酒的行为妨碍了牵引效果，致右下肢短缩，对此，医师不需承担过失责任。(34)
2.组织性医疗人员适用信赖原则的法律效果
在组织性医疗行为中，各主体的地位与作用不同，因此，信赖原则对他们的适用条件也存在差异。下面仅以主刀医师为例说明在组织性医疗行为中信赖原则适用的效果。
（1）免除监督义务，在组织性医疗过程中，主持医疗的行为人对于其他参与辅助医疗工作的护士、检验人员等行为人的监督义务可因合理的信赖而被免除；
（2）免除指示义务，在合理的信赖的场合，行为人对参与辅助医疗工作的行为人的工作可以不必详细加以指示说明，由他们自行处理；
（3）免除检查义务，对于参与辅助工作的行为人的医疗工作的结果，行为人没有必要检查其是否正确。(35)
但是，假若在滥用信赖原则的情况下，主刀医师对于参与辅助工作的医务人员的过失应承担监督过失的责任。(36) 也就是说，在参与人（例如指导手术的医生）具有特别的监管义务（例如面对还没有经验的助理医生）或者其他监督任务时，信赖原则必须退居次要地位。(37)
结语
随着医疗科技的发展，医疗危险随之增多，较之其他业务行为具有更高的风险性，但人类对医疗行为的依赖也越来越广泛。因此，注意义务阻却事由在医疗过失的认定中显得尤为重要。在对医疗危险进行合理分配的基础上，被允许的危险和信赖原则减轻或否定了特定行为人对于该风险实现的义务承担，从而阻却了行为人的过失责任。从价值理念来说，体现了刑法的谦抑性；从适用效果来看，就是医疗过失犯的限缩。同时应当看到，在我国目前的刑法理论中，注意义务阻却事由的地位还没有得到形式上的肯定，但事实上，它们在我国社会生活的各个领域正发挥着作用。(38) 由于我国不存在德、日等国的多层次犯罪论体系，也没有独立的违法性和有责性判断阶层，我们可以将被允许的危险和信赖原则作为过失构成中的消极要件看待，与注意义务的肯定即过失构成的积极要件相对应。笔者相信，注意义务阻却事由不仅会在学理上被广泛地探讨，更会在司法实务中越来越多地被引用，其在医疗过失犯的认定中将发挥日益重要的作用。
注释:
① 姜伟著：《罪过形式论》，北京大学出版社2008年版，第297页。
② 技术性义务要求医方负有谨慎诊断、谨慎治疗、严格遵循操作规程等诊疗护理义务和对患者及其家属尽告知、说明义务，劝告患者转诊的义务和保密义务等；伦理性义务有不得拒诊的义务、危机情形的救护义务、创新治疗的义务等；组织性义务包括围绕诊疗活动而完成的组织结构问协调一致、高效服务患者的义务。参见郭升选、李菊萍：“论医疗注意义务与医疗过失的认定”，载《法律科学》2008年第3期。
③ 参见［日］西原春夫主编：《日本刑事法的形成与特色》，李海东等译，法律出版社、日本成文堂1997年联合版，第257页。
④ 刘守芬、林岚：“注意义务履行之探讨”，载《甘肃政法学院学报》2008年第3期。
⑤ 参见张小虎著：《犯罪论的比较与建构》，北京大学出版社2006年版，第345页。
⑥ 参见周光权著：《注意义务研究》，中国政法大学出版社1998年版，第159页。
⑦ 姜伟著：《罪过形式论》，北京大学出版社2008年版，第302页。
⑧ 参见Jakobs， AT7/35，转引自黄荣坚著：《刑法问题与利益思考》，台湾元照出版有限公司2003年，第235页。
⑨ ［德］考夫曼著：《法律哲学》，刘幸义等译，法律出版社2004年版，第426页。
⑩ 旧过失论注重结果无价值，新过失论强调行为无价值，认为违法性的实质并不在于具体危害事实，而在于违反避免结果义务的行为，如果已采取避免结果发生的行为，即使发生了危害结果也不负过失责任。被允许的危险使行为无价值的观念更加具体化。
(11) ［德］考夫曼著：《法律哲学》，刘幸义等译，法律出版社2004年版，第427页。笔者认为，此处所说的“宽容”与被允许的危险在本质上是一致的。
(12) 参见黄荣坚著：《刑法问题与利益思考》，元照出版有限公司2003年版，第241－242页。
(13) 参见周治平：“可以容许的危险概说”，载台湾《刑事法杂志》第9卷第2期。
(14) 赵西巨：“医疗诉讼中的医疗专家意见和法官自由裁量：谁主沉浮？”，载《法律与医学杂志》2007年第3期。
(15) 参见蔡振修著：《医事过失犯罪专论》（增订一版），作者2005年版，第149页。
(16) Battersby v. Tottman(1985)37 SASR 524.
(17) 参见方泉著：《犯罪论体系的演变》，中国人民公安大学出版社2008年版，第314页。
(18) 参见姜伟著：《罪过形式论》，北京大学出版社2008年版，第300页。
(19) 1997年7月17日，华西医科大学附属医院接诊了一位罕见的急性中毒患者，年近60岁的徐某因服用大剂量精神类药物“氯氮平”中毒而导致深度昏迷。对该患者无法按照对一般中毒病人的常规抢救方法进行治疗，医院决定用血浆交换的方法除去患者身上的毒素，但这种利用进口血浆交换仪所进行的“换血疗法”是一种危险性极大的治疗方法，国内外医学界极少采用，西南地区更无人尝试。医院经过经心组织实施了此种解毒疗法，经过几个小时抢救病人终于苏醒。本例中，医务人员对该医疗方法的高度危险性已经清楚地予以预见，但在法律上却可以因该疗法的高度危险性而免除医务人员的结果避免义务。详细报道见《成都商报》1997年8月14日第5版。
(20) 参见邱清华：“医疗过失能免除刑责吗？”，载《医学法学》第3卷第3期。
(21) 参见曾淑瑜著：《医疗过失与因果关系》（下册），台湾翰芦图书出版有限公司1998年版，第565页。
(22) 参见曾淑瑜：“信赖原则在医疗过失中之适用”，载台湾《月旦法学》1997年第9期。
(23) 黄荣坚著：《刑罚的极限》，台湾元照出版公司2000年版，第160页。
(24) 游伟、谢锡美：“信赖原则及其在过失犯罪中的运用”，载《法律科学》2001年第5期。
(25) ［德］罗克辛著：《德国刑法学总论》（第1卷），王世洲译，法律出版社2005年版，第718页。
(26) 参见臧冬斌著：《医疗犯罪比较研究》，中国人民公安大学出版社2005年版，第191页。
(27) 许世贤：“信赖原则于医疗过失之适用”，台北中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第175页。
(28) 参见郑淑屏：“医疗过失之刑事责任”，载《现代刑事法与刑事责任》，刑事法杂志社1997年版，第412页。
(29) 参见蔡墩铭：“医疗与信赖原则”，载台湾《刑事法杂志》第39卷第3期。
(30) ［德］格吕思特·雅科布斯著：《行为·责任·刑法——机能性描述》，冯军译，中国政法大学出版社1997年版，第126页。
(31) 参见赵慧著：《刑法上的信赖原则研究》，武汉大学出版社2007年版，第170页。
(32) 日本神户地方法院姬路分院昭和43年9月30日就一起有关护士为患者静脉注射鞍基比林镇疼解热剂后，因患者本身为过敏性特异体质而引起休克死亡的案件中，作出了如下判决：在该案例中，虽然医师违反了法规而任由护士为静脉注射，没有特别就注射要注意注射速度等向护士作出指示，但由于该护士为具有约14年经验的老练护士，对于静脉注射的知识、技巧应该比较熟悉，并且事实上医师不可能对日常医疗活动中的所有静脉注射都逐一加以注意，况且在该案件中，该护士的注射方法并没有错误，不论由医师亲自注射或又护士为之，都无法避免患者因药物过敏而死亡的结果，因此不能认定医师具有过失。
(33) 参见曾淑瑜著：《医疗过失与因果关系》（下册），台湾翰芦图书出版有限公司1998年版，第569页。
(34) 参见赵慧著：《刑法上的信赖原则研究》，武汉大学出版社2007年版，第173－175页。
(35) 臧冬斌著：《医疗犯罪比较研究》，中国人民公安大学出版社2005年版，第199－200页。
(36) 参见蔡墩铭著：《医事刑法要论》，景泰文化事业有限公司1995年版，第300页。
